重庆市基本医疗保险市级统筹宣传资料

重庆市基本医疗保险市级统筹宣传资料（精选3篇）

重庆市基本医疗保险市级统筹宣传资料 篇1

高新区社保局制

一、就医流程：

参保职工应携带医保证、医保卡、医保病历前往医保定点医疗机构就医，就医时请出示医保证，结算时请使用医保卡，相关病情请记录在医保病历上。凡是符合政策规定应由医保基金支付的费用医院不会向患者收取，患者只需支付应由个人支付的费用。发票上应注明统筹基金支付了多少金额，个人账户支付了多少金额，个人现金支付了多少金额，请仔细核对。门诊及住院医疗费用医院都应该提供明细清单，出院结帐时医院还应提供《重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表》。如有疑问，可到就诊医院的医保办咨询。如果发现医院有明显违反医保政策之处可向医院所在地的医保中心或市医保中心投诉（目前市医保中心与各医院之间签定的定额结算协议不涉及参保职工个人待遇，医院以超过定额金额拒不收治病患或要求患者短期内出院再入院治疗增加患者自付等均为医院违反医保政策的行为）。高新区辖区内的定点医疗机构可向高新区社保局投诉，投诉电话为：68633901。

二、常用词语：

起付线：一级医院400元，二级医院640元，三级医院880元。（各类社区卫生服务机构在此标准上降低100元）

支付限额：基本医疗保险基金最高支付限额32000元/自然。大额医疗保险基金最高支付限额300000元/自然。

医保费：完全符合医保政策可以直接进行报销比例计算的费用。

甲乙类：

1、甲类药品、诊疗费或服务设施是指完全符合医保政策的收费项目（100%属于医保费）。

2、乙类药品、诊疗费是指部分符合医保政策的收费项目（最常见的分担比例是80%属于医保费，20%为自费）

3、自费药品、诊疗费或服务设施是不符合医保政策的收费项目（非医保费）

三、普通门诊及药店购药：

普通门诊及购药应使用本人医保卡进行结算，符合医保政策的费用优先用个人账户中金额支付，余额不足时才需缴纳现金。超过医保规定范围外的费用不能使用个人账户中的资金（例如：自费药品及检查治疗项目、美容、预防保健、体检、咨询、医学鉴定、打架、酗酒、戒毒、生育、交通事故、工伤、自杀等均不能使用个人账户中的金额进行结算）。相关文件：渝劳发【1999】179号文。

四、特病门诊：

特殊疾病种类：恶性肿瘤、肾功能衰竭透析治疗、（肾、心瓣膜、骨髓、肝）移植后抗排异、糖尿病、系统性红斑狼疮、高血压、冠心病、风心病、脑卒中后遗症、慢支伴阻塞性肺气肿（支气管哮喘）、肺源性心脏病、肝硬化（仅限失代偿期）、慢性再生障碍性贫血、精神病（精神分裂、抑郁狂躁症、偏执性精神障碍）、结核（不限部位）、血友病。

申报办证：请在每月20日前（注意：遇节假日不顺延）将申报表1份、清晰的有效身份证复印件1份、1寸近照2张交至社保局，并于申报当月的23-24日（遇节假日顺延）拨打68633901（待遇二科办公电话）、登录高新区社保局网站查询集中体检的具体时间和医院以及本人体检序号。体检为上午，一般早上8点半开始（申报糖尿病及肝硬化的人员须空腹前往），请自带检查所需费用（体检时需用现金缴款）。参加体检时尽可能携带齐全既往相关病历资料及证件（含：既往就诊的原始门诊病历、与申报病种相关的检验/检查资料的原件和原片、二级以上医院的住院病历复印件须医院加盖鲜章、以及身份证、医保证、医保卡）。体检必须是本人前往，年迈体弱者应由家属陪同前往，异地就医人员或因病重卧床不起而不能亲自参加体检的人员须在申报时提供居住地医保定点医院的病情证明，经核实后可以由家属携带相关资料及证件代为办理。体检次月的15日（遇节假日顺延）合格人员即可凭身份证在社保局领取特殊疾病门诊医疗证。原来已办理了特殊疾病证又新增病种的人员，领取新证同时要收回旧证销毁。指定医院：

原则上一个人只能指定一家定点医院为其特病的就医医院，特殊情况下可以再增加一家：

1、既办理了精神病、结核同时办理有其他种类特病的人员可以额外选择一家精神病或结核病的专科医院，但申请时需由本人或监护人出具承诺书，承诺只在该院进行精神病或结核病的治疗，另一家医院则只进行其他特殊疾病的治疗，否则发生的费用自行承担。

2、恶性肿瘤患者如果原来选定的医院无中医科（需医院出具证明），则可额外选择一家中医医院，但申请时需由本人或直系亲属出具承诺书，承诺只在中医医院进行中医药治疗，另一家医院则只进行西医药治疗，否则发生的费用自行承担。（此规定系市医保中心于2008年4月16日在主城九区医保业务培训会上口头提出，目前尚无相关文件规定，如与其他文件规定冲突则以文件规定为准。）

一般办证一年以上才能申请变更指定医院，当月已在原定点医院就医则不得办理变更，需要变更的人员在每年的12月底将本人特病证及1寸近照一张交单位经办人，1月1-10日由单位经办人统一前来办理变更手续。药店购特病药：市级统筹目前指定有4家药店（和平药房渝中区中心店、昌野药房重庆市九龙坡区德善药房、重庆琪宏医药器械有限公司宏声桥大药房陈家坪店、重庆市沙坪坝区同生药房连锁有限公司连锁总店）。患者凭特病证上指定的医院出具特病处方及病历，持有效证件可在上述药店使用医保卡购药，视同在指定医院就医，可以享受特病门诊待遇。

注意事项：审批合格并领取了特病证后，就医时必须出示特病证，缴费时必须使用医保卡结算。持证者本人因审批合格的病种并在指定的特病定点医院门诊就医并且符合政策规定范围的费用才能享受待遇（各病种报销范围详见渝劳社办发【2002】166号文）。结算完毕请仔细核对发票及处方上有无特病标识。

如果特病证遗失，请持一寸近照、本人身份证或单位证明前来补办。报销比例：符合政策的特殊疾病门诊医疗费用在起付标准以上至基本医疗保险基金最高支付限额以下的，恶性肿瘤、肾功能衰竭透析治疗、器官移植后抗排异这3种疾病基金按90%支付，其余按80%支付。基本医疗保险基金最高支付限额以上至大额医疗保险基金最高支付限额以下基金按100%支付。符合政策需由个人按比例自付的的医疗费用优先使用个人账户中金额支付，个人账户余额不足时才缴纳现金，而不符合政策规定应全额自付的医疗费用则只能用现金支付。报销示例：某职工特殊疾病为恶性肿瘤，指定医院为三级，全年特病门诊就医总费用50000元，其中自费药品和检查治疗费 1000元，乙类药品和检查治疗费19000元，甲类药品和检查治疗费30000元。那么他的报销金额见下表： 医保范围发生额（单位：元）内比例 医疗费 自费金额 医保费

甲类药品诊疗费 100% 30000.00 0.00 30000.00 乙类药品诊疗费 80% 19000.00 3800.00 15200.00 自费药品诊疗费 0% 1000.00 1000.00 0.00 合 计 — 50000.00 4800.00 45200.00

医 保 费 用 结 算

分段额 支付额 医保费 报销比例 个人自付 基金支付 起付标准以下 880.00 0% 880.00 0.00 起付标准至基本医疗保险基金支付限额以35555.56 90% 3555.56 32000.00 下

大额医疗保险基金支

8764.44 100% 0.00 8764.44 付

合 计 45200.00 — 4435.56 40764.44 费用分类

那么他的医保费为：45200.00元

实际个人自付为：4800.00﹢4435.56+＝9235.56元 基金支付40764.44元

因基本医疗保险支付限额为32000.00元，所以超过部分由大额基金支付。

五、住院：

报销比例：符合政策的费用按以下比例报销

统筹基金支付比例 个人自付比例

在职 在职

住院医疗费用

45岁45岁以退休 45岁以45岁以上退休 以下 上（含）下（含）

起付标准以上至5千元（含）70% 75% 85% 30% 25% 15% 5千元至1万元（含）75% 80% 90% 25% 20% 10% 1万元至基本医疗保险最高支

80% 85% 95% 20% 15% 5% 付限额以下

基本医疗保险最高支付限额以上至大额医疗保险最高支付限100% 100% 100% 0% 0% 0% 额以下 注意事项：就医时请务必出示医保证并使用医保卡进行费用结算，否则将无法享受到医保待遇。美容、打架、酗酒、吸毒、生育、车祸、工伤、自杀等均不属于医保支付范围。应由医保基金支付的费用医院不会向患者收取，患者只需支付应由个人支付的费用，出院结帐时请仔细核对费用清单、发票及《重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表》。医院使用医保政策规定为自费的收费项目为患者治疗时，应事先告知患者或患者家属此项目所需费用金额，并由患者或患者家属签字确认愿意自费使用（抢救等紧急情况除外）。相关文件：渝府发【2001】120号文、渝劳发【1999】179号文。

报销示例：某退休职工因冠心病住院，医院为三级，住院总费用50000元，其中自费药品和检查治疗费 5000元，乙类药品和检查治疗费15000元，甲类药品和检查治疗费30000元。那么他的报销金额见下表：

医保范围发生额（单位：元）内比例 医疗费 自费金额 医保费

甲类药品诊疗费 100% 30000.00 0.00 30000.00 乙类药品诊疗费 80% 15000.00 3000.00 12000.00 自费药品诊疗费 0% 5000.00 5000.00 0.00 合 计 — 50000.00 8000.00 42000.00

医 保 费 用 结 算

分段额 支付额 医保费 报销比例 个人自付 基金支付 起付标准以下 880.00 0% 880.00 0.00 起付标准以上至5千元

4120.00 85% 618.00 3502.00（含）

5千元至1万元（含）5000.00 90% 500.00 4500.00 费用分类 1万元至基本医疗保险最高支付限额以下 大额医疗保险基金支付

合 计

25261.05 95% 1263.05 23998.00 0.00 6738.95 3261.05 38738.95

6738.95 100% 42000.00 —

那么他的医保费为：42000.00元

实际个人自付为：3261.05﹢8000.00＝11261.05元 基金支付38738.95元

1万元至基本医疗保险最高支付限额以下段金额25261.05元是推算出来的数据，因基本医疗保险最高支付限额为32000元，前两段已分别支付了3502.00元和4500.00元，那么32000.00元﹣4500.00元﹣3502.00元＝23998.00元，由此推算出报销比例95%段医保费应为25261.05元。超过限额的由大额基金支付。

六、异地就医：

长期异地居住人员应填报异地就医申报表。一个人最多可填报三家异地医院。特殊疾病门诊只能在三家之中选定一家，三家医院都可以住院。待遇享受标准与在本地定点医疗机构一致。如因病情需要要求转回本地就医的，应由单位提供情况说明及异地医院的转院证明，可为其暂时取消异地就医信息，待治疗完毕后由参保人提出书面申请恢复异地就医。

临时外出在异地突发疾病住院的，需在入院后10个工作日内通过电话向社保局申报登记，登记时应提供该职工的身份证号码、姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊断、入住医院名称、医院级别、是否当地医保定点医疗机构，登记的内容在报销时需提供由医院盖章的书面证明材料。如登记情况与事实不符，根据实际情况是否符合医保政策来决定本次临时异地就医费用是否报销。

职工在异地就医需全额垫付费用，保留原始发票，处方，检查或检验单据，费用清单，诊断证明书，出院证，住院病历复印件等相关资料（注意所有资料上均应有医院加盖鲜章，无法证明来源的印刷品或白条不能作为报销凭证）。每月20日前由单位填报手工报销医疗费用结算表并将相关资料报送社保局。经审核应报销的金额在次月划拨到单位帐户上，职工在单位领取现金。

每年的医疗费用最迟请在次年的1月31日前交社保局报销，注意不要错过报销时限以免导致不必要的损失。

七、急诊抢救：

重庆市基本医疗保险市级统筹宣传资料 篇2

时间：2014-12-09 信息来源互联网,仅供参考

我市将建市级统筹“出院即报”结算平台

昨日，记者从市人社局获悉，2015年1月1日起，《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》开始实施。新政取消医保缴费终身制，明确了职工医保最低缴费年限为男满30年、女满25年，符合缴费年限规定的退休人员不再缴纳医保费，享受退休人员医保待遇;建立了参保人员个人账户正常增长机制。退休人员按本人上基本养老金的4%划入个人账户。市人社局医保处负责人详细解读了新政的主要内容。

●取消缴费终身制明确缴费年限

新政中，明确职工医保最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满15年。符合缴费年限规定的退休人员不再缴纳医保费，享受退休人员医保待遇。

需要提醒的是，参保人员缴纳职工医保费的年限(以下简称缴费年限)包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指当地基本医疗保险制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指当地基本医疗保险制度实施后实际参保缴费时间。

因我市2001年启动职工医保，距现在不足15年，所以同时规定自医保制度实行起连续缴费的参保人员，退休时实际缴费年限不足15年的，以当地医保运行年限为最低实际缴费年限。

●在职职工缴费基数及比例略有提高

城镇职工基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金。用人单位以上全部在职职工工资总额为缴费基数按7.5%缴纳;在职职工个人以本人上工资总额为基数按2%缴纳，由用人单位代为扣缴。

需要提醒的是，职工工资收入高于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以实际工资总额作为缴费基数;低于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以全市上城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数。

新政中，单位缴费基数最低为全市上城镇单位在岗职工平均工资，缴费比例6.5%调整为7.5%。比之前略有提高。

●简化计算方法提高报销比例

参保人员首次住院的起付标准为：三级定点医疗机构900元，二级定点医疗机构600元，一级定点医疗机构300元。

参保人员在一个内多次住院的，第二次住院的起付标准减半计算;第三次及以上住院的起付标准为三级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构200元，一级定点医疗机构100元。

政策范围内报销比例为：一级及其以下医

疗机构92%，二级医疗机构90%，三级医疗机构88%。退休人员相应提高三个百分点。

●建立参保人员个人账户正常增长机制

参保人员的个人账户，按本人职工医保缴费基数的比例划入。45周岁以下(含45周岁)的按本人缴费基数的1%划入;45周岁以上的按本人缴费基数的2%划入;退休人员按本人上基本养老金或退休金的4%划入。

此外，随着新政的实施，我市也将建设市级统筹“出院即报”结算平台，通过结算平台实现全市范围内看病就医“即时结算”。郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

2016全文

《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》已经市政府第26次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

第一章 总则

第一条 为加快推进我市城镇职工基本医疗保险制度建设，提高保障能力和服务水平，方便参保人员就医，规范城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，根据《中华人民共和国社会保险法》和省政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见》(冀政办函〔2014〕57号)以及市政府《关于印发<邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案>的通知》(〔2011〕156号)等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 本市辖区内国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位作为用人单位，均列入城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)实施范围。

第三条

属于第二条中用人单位的在职职工、退休人员(包括按国发〔1978〕104号文件规定办理退职的人员)及灵活就业人员，均为职工医保的实施对象。进城务工农村居民有就业单位，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的，应参加职工医保。

第四条 灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。未办理就业失业登记的未就业人员暂不列为本辖区职工医保实施对象。

第二章 参保登记与管理

第五条 用人单位应当自成立之日起30日内向属地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时，须填报《邯郸市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《邯郸市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》，并提供以下证件和资料:

(一)营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件;

(二)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;

(三)财务报表、职工工资发放名册、退休人员养老金(退休金)发放名册和批准退休文件;

(四)用人单位开户银行、户名及账户。

第六条

用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

第七条 工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向当地医疗保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向医疗保险经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

第八条 用人单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的，应自人员发生变动之日起30日内，凭有关证件和资料，到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险变更登记手续。

第九条 常驻外地职工及异地居住退休人员办理职工医保登记时，应同时办理异地居住就医登记备案手续。

第三章 基金征缴与管理

第十条 基本医疗保险基金由下列项目构成：

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费;

(二)职工缴纳的基本医疗保险费;

(三)基本医疗保险费的滞纳金;

(四)基本医疗保险基金的利息;

(五)财政补贴;

(六)依法纳入职工医保基金的其他资金。

城镇职工基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金。

第十一条 用人单位以上全部在职职工工资总额为缴费基数按7.5%缴纳;在职职工个人以本人上工资总额为基数按2%缴纳，由用人单位代为扣缴。

退休人员不缴纳基本医疗保险费。

第十二条

职工工资总额按统计部门统计口径计算。

第十三条 职工工资收入高于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以实际工资总额作为缴费基数;低于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以全市上城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数。

第十四条 全市上城镇单位在岗职工平均工资以统计部门公布的数据为准，上半年仍按原公布的全市城镇单位在岗职工平均工资计算，下半年调整为按新公布的上全市城镇单位在岗职工平均工资计算。

第十五条

领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由失业保险经办机构按照全市上在岗职工平均工资为基数缴纳，个人不缴纳基本医疗保险费。失业期满后，重新就业并建立稳定劳动关系的由单位为其缴纳职工医保费，其他人员可按灵活就业人员缴纳。

第十六条 市、县两级财政应将所负担的党政机关、社会团体及相关事业单位医疗保险费列入财政预算，并按期足额拨付。

第十七条

职工医保费由用人单位以按月、季度或半年的方式向医疗保险经办机构缴纳。

第十八条

新参保单位及参保职工从缴纳职工医保费的下月起享受基本医疗保险待遇。

第十九条 用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，其单位参保缴费人员暂停享受统筹基金支付待遇和个人账户划拨，并自欠缴之日起按日加收0.5‰的滞纳金，补缴欠费和滞纳金后，按规定补划个人账户，欠费期间经登记备案的住院医疗费准予报销，滞纳金并入职工基本医疗保险统筹基金。

第二十条 用人单位因不可抗力因素按时足额缴纳职工医保费确有困难的，可向参保地医疗保险经办机构申请办理缓缴手续，经参保地医疗保险经办机构批准后方可缓缴，但缓缴期最长不得超过3个月。缓缴期满仍未缴纳的，按欠缴职工医保费的有关规定处理。

第二十一条 用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳职工医保费，补缴欠缴的职工医保费及滞纳金。

重庆市基本医疗保险市级统筹宣传资料 篇3

实施细则》的通知

巴人社发〔2011〕151号

各县（区）人力资源和社会保障局、财政局：

根据巴中市人民政府办公室《关于印发〈巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法〉的通知》（巴府办发〔2011〕73号），巴中市人力资源和社会保障局、巴中市财政局制定了《巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则》，现印发你们，请遵照执行。

巴中市人力资源和社会保障局

巴中市财政局

二〇一一年十二月二十一日

巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则

为切实做好职工医疗保险市级统筹管理工作，根据《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》（巴府办发〔2011〕73号，以下简称《管理办法》)，制定本实施细则。

第一章 参保缴费

第一条 本市行政区域内所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业、个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工，应当依法在所在地医疗保险经办机构参加职工医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个人）可以直接向户籍所在地医疗保险经办机构申请参加职工医疗保险。

第二条

各级医疗保险经办机构负责审核所属用人单位（个人）提交的参保资料，对符合《管理办法》规定的，予以登记并办理参保手续。

第三条

职工参保登记需提供的资料。

（一）用人单位初次申请参保应提供的资料：

1、单位营业执照或登记证书，组织机构代码证书，工商、税务登记证，法定代表人身份证等有关证件；

2、劳动合同用工备案登记表；

3、职工本人二代身份证和二代身份证标准照片的电子文档，退休人员还应提供退休文件。

（二）个人初次申请参保应提供的资料：

1、个人参保申请；

2、户口簿、二代身份证原件、复印件和本人二代身份证标准照片的电子文档。

第四条

有下列情形之一的用人单位（个人）应持相关证件和资料及时到当地医疗保险经办机构办理有关变更手续。

（一）用人单位发生更名、分立、合并、重组、转让、终止等变化情况的；

（二）用人单位职工个人信息发生变更或调入、调出、退休、出境、死亡等情况的；

（三）用人单位工资总额、银行账户发生变化的；

（四）用人单位职工（个人）年龄变更的，应按《管理办法》相关规定对其参保缴费情况予以清算。

第五条 用人单位（个人）应逐年到所在地医疗保险经办机构申请续保，申请续保时间为次年一季度内。

第六条 职工医疗保险最低缴费年限。

（一）参保人员连续缴纳职工基本医疗保险费年限不得低于20年。参保人员在本市职工基本医疗保险制度建立前的连续工作年限视同缴费年限。

（二）国有（集体）改制、关闭破产企业的下岗失业人员和机关事业单位机构改革分流人员，参加职工基本医疗保险的最低缴费年限为15年，其中，改制、关闭破产或机构改革分流时的“4050”人员，最低缴费年限为10年。

（三）国有（集体）改制、关闭破产企业的下岗失业人员和机关事业单位机构改革分流人员，自政府批准改制、机构改革分流、关闭和宣告破产之日起，未在规定时间内办理参保续保的，从2002年11月起建立医疗保险关系，补缴医疗保险费。补缴的医疗保险费年限计算连续缴费年限。

（四）按《管理办法》规定参加职工医疗保险的人员，从参保之日起到法定退休年龄止，连续缴费年限低于20年的，在初次参保时，应一次性补缴不足年限的医疗保险费。

一次性补缴不足年限医疗保险费的计算方法：以申报参保时本市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数，按7%的增长系数逐年递增，按4.5%的比例计算一次性补缴不足年限基本医疗保险费，补缴年限不建立个人账户。

（五）军龄视同缴费年限。本市用人单位或个人参加职工医疗保险的复员、退伍、转业军人，其军龄视同职工基本医疗保险缴费年限，视同缴费年限不计算个人账户。

（六）参加职工医疗保险后，达到规定的缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳职工基本医疗保险费。达到规定的缴费年限，但未达到法定退休年龄应继续缴纳职工医疗保险费。

（七）《管理办法》实施前参加职工医疗保险的，达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，按退休时当年职工医疗保险费征缴基数清算并补缴不足年限的基本医疗保险费。

第七条 职工医疗保险缴费比例及基数。

（一）职工医疗保险费包括：职工基本医疗保险费，职工补充医疗保险费，职工商业补充医疗保险费，公务员医疗补助，特殊人群医疗保险费。

（二）职工基本医疗保险费由用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。职工基本医疗保险费个人缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。用人单位职工缴费工资低于本市上年度全部单位职工年平均工资的，以本市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数。

个人参加职工基本医疗保险的，按本市上年度全部单位职工年平均工资的8%缴纳。

（三）职工补充医疗保险费由用人单位按全市上年度全部单位职工年平均工资的2%为本单位职工（含退休人员）缴纳。个人参保的由个人自行缴纳。

（四）下列单位的参保人员，由同级财政按《管理办法》预算公务员医疗补助。

1、符合《公务员法》规定的国家行政机关工作人员和在编工勤人员（含退休人员）。

2、经省委组织部或中共巴中市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大机关、政协机关、审判机关、检察院机关、民主党派和工商联机关以及列入参照《公务员法》管理的其他机关工作人员和在编工勤人员（含退休人员）。

3、经省人力资源和社会保障厅、省公务员管理局批准列入参照《公务员法》管理的事业单位工作人员和在编工勤人员（含退休人员）。

（五）国有（集体）改制、关闭破产企业的下岗失业人员和机关事业单位机构改革分流人员实现再就业的，随用人单位参加职工医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳医疗保险费；未实现再就业的人员，个人参加医疗保险的，按本市上年度全部单位职工年平均工资的6.5%缴纳基本医疗保险费和职工补充医疗保险费，不建立个人账户。

（六）濒临破产或应破未破、确属无力参加职工医疗保险的困难企业，经县（区）人民政府批准，其职工及退休人员也可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第八条

职工医疗保险费征缴程序。

（一）职工医疗保险费的征缴按照《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《四川省人民政府关于贯彻实施<社会保险费征缴暂行条例>的通知》等规定，由用人单位向所在地医疗保险经办机构提交本单位上年度职工工资决算报表，按月（或季）申报并缴纳职工医疗保险费，不得由财政代扣代缴。个人参加职工医疗保险由个人自行申报缴纳。

（二）新成立的用人单位，应于批准成立的次月依法申请参加职工医疗保险。

（三）用人单位分立、合并、重组、转让时，承接的用人单位负责缴清欠缴和继续承担应缴的职工医疗保险费。

（四）用人单位破产、撤销、解散、终止时，医疗保险经办机构应参与资产清算，按法定程序优先清偿职工医疗保险费。

第九条 参保人员中断缴纳医疗保险费6个月以内申请恢复缴费的，须补缴其中断期间（领取失业金期间除外）的职工医疗保险费。中断缴纳医疗保险费6个月以上的，中断其医疗保险关系。中断医疗保险关系后重新参保的，连续缴费年限重新开始计算。

第十条

企业在生产经营中如遇到自然灾害或严重困难，暂无能力缴纳职工医疗保险费的，经企业职代会或工会委员会讨论通过，可提出部分缓缴的书面申请，经主管部门确认，订立补缴计划，由市人力资源和社会保障局批准，可以部分缓缴，但时间最长不得超过12个月。缓缴期间不加收滞纳金，其职工的医疗保险待遇不变。

第十一条

各级财政部门应逐步加大职工医疗保险基金征收工作经费投入，确保同级医疗保险经办机构正常运转。

第二章 医疗保险关系转移接续

第十二条

参保人员市内跨县（区）转移职工基本医疗保险关系的，缴费年限连续计算，办理职工基本医疗保险关系转移手续。参保人员调离本市的，转移个人账户余额，并办理职工基本医疗保险关系转移手续。

第十三条

因工作调动转入本市的参保人员，其原参加职工基本医疗保险的连续缴费年限与在本市续保后的连续缴费年限合并计算。合并计算后连续缴费年限仍不足本市最低连续缴费年限的，以本人首次参保时我市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数一次性清算补缴。

第十四条

流动就业参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地职工医疗保险的，由新就业地医疗保险经办机构通知原就业地医疗保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地职工医疗保险待遇。其在原就业地参加职工基本医疗保险的缴费年限可合并计算。个人账户余额随其医疗保险关系转移划转。

第十五条

参加新型农村合作医疗的农转非居民可依照《管理办法》参加职工医疗保险或按照《巴中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》参加城镇居民基本医疗保险。

第三章 医疗保险待遇支付和结算 第十六条

下列医疗费用不纳入职工医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤、生育保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的;

（五）初次参保，自参保缴费之日起未满6个月的。第十七条

参保人员因病住院（含第二类门诊特殊疾病）治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用扣减住院起付标准后，按《管理办法》规定的职工医疗保险费报销比例计算报销。第十八条 一个自然年度内，第二类门诊特殊疾病医疗费用的报销只计算一次住院起付标准。

第十九条

参保人员在本市内定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次即时结算。应由职工医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构在次月10日前凭出院证、住院费用清单、结算收据等原始资料和住院费用结算表向确定的医疗保险经办机构申请结算。

第二十条

参保人员在市外就医和异地居住人员在市外选择的定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，由个人全额垫付，出院后凭出院证、住院费用清单、结算收据等原始资料和患者本人身份证复印件（身份证复印件由所入住医院确认并签章）、转诊转院手续（急诊、抢救病人除外）到参保地医疗保险经办机构申请结算。

第二十一条

患门诊特殊疾病的参保人员在市内选择的医疗服务单位（以下简称服务单位）发生的特殊疾病门诊医药费用实行即时结算。

门诊特殊疾病服务单位在季度末次月10日前凭复式处方、费用清单、结算收据等原始资料向确定结算的医疗保险经办机构申请结算。患门诊特殊疾病的参保人员在市外定点医疗机构治疗所发生的特殊疾病门诊医疗费用，由个人全额垫付，于每年11月30日前凭复式处方、费用清单、结算收据等原始资料到参保地的医疗保险经办机构申请结算。

第二十二条 参保人员持社会保障卡在市内定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，发生的普通门诊医疗费用由定点医疗机构、定点零售药店在次月10日前凭医疗费用消费记录到确定结算的医疗保险经办机构申请结算。

参保人员在市外选择的定点医疗机构或定点零售药店就医、购药发生的普通门诊医疗费用，由个人全额垫付，凭结算收据等原始资料到参保地医疗保险经办机构冲减其个人帐户。

第四章 职工商业补充医疗保险

第二十三条

享受职工补充医疗保险待遇的参保人员享受职工商业补充医疗保险待遇。

第二十四条

市医疗保险经办机构按不超过上年度职工补充医疗保险费征收额的30%为参保人员建立职工商业补充医疗保险，统一向商业保险公司投保，所需投保资金从职工补充医疗保险基金中列支，用人单位和个人不再缴纳职工商业补充医疗保险费。经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司的确定，要按照公开、公平、公正的原则和有关规定产生，并报经市政府审定。

第二十五条

职工商业补充医疗保险的赔付应符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和《管理办法》规定。

应由职工商业补充医疗保险赔付的医疗费用，随同职工医疗保险费用报销时一并办理。

第二十六条

市医疗保险经办机构与经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司就双方的权利和义务签订当年1月1日至12月31日的保险期协议，保险期满未续签协议则保险责任终止。

第五章 职工门诊慢性特殊疾病

第二十七条

职工门诊慢性特殊疾病分为第一类门诊慢性特殊疾病和第二类门诊慢性特殊疾病。

第一类门诊慢性特殊疾病病种：

（一）再生障碍性贫血；

（二）精神病（稳定期）；

（三）帕金森氏病；

（四）肺心病；

（五）脑血管意外后遗症；

（六）糖尿病；

（七）肝硬化；

（八）原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ级）；

（九）甲亢病；

（十）乙、丙、丁型肝炎。第二类门诊慢性特殊疾病病种：

（一）肿瘤病人的补充放、化疗；

（二）慢性肾功能衰竭的透析治疗；

（三）肝、肾、心脏移植术后抗免疫排斥药物治疗；

（四）慢性白血病；

（五）红斑狼疮。

第二十八条

患门诊慢性特殊疾病的参保人员，由本人向参保地医疗保险经办机构申报，经市、县（区）医疗保险经办机构统一组织检查、鉴定，建立门诊慢性特殊疾病人员档案。市医疗保险经办机构要加强各县（区）门诊慢性特殊疾病检查、鉴定的监督管理。

第二十九条

符合第一类门诊慢性特殊疾病的参保患者从申请之日起享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇；符合第二类门诊慢性特殊疾病的参保患者从确诊时享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇。

第三十条 符合门诊慢性特殊疾病的参保患者，由医疗保险经办机构统一组织检查发生的医疗费用纳入门诊慢性特殊疾病支付范围。

第三十一条

纳入门诊慢性特殊疾病管理的参保人员，凭“社会保障卡”到选择的服务单位就医购药。

第三十二条

服务单位由各县（区）医疗保险经办机构在医疗保险定点医疗机构、定点零售药店中确定，并报市医疗保险经办机构备案。

第三十三条

建立第一类门诊慢性特殊疾病定期复查制度。已经确定为第一类门诊慢性特殊疾病的人员，经二至三年治疗后分病种进行复查。复查发生的医疗费用由职工补充医疗保险基金支付。

第六章 城市医疗救助

第三十四条

各县（区）医疗保险经办机构负责所属参保人员中救助对象的审核并报市医疗保险经办机构审定。

第三十五条

市医疗保险经办机构根据当年医疗救助资金筹集、滚存结余及救助对象实际情况确定救助人员和救助金额，报市人力资源和社会保障局、市财政局审定后执行。

第三十六条

医疗救助基金实行信息披露制度，医疗救助基金的收入、支付、结余以及医疗救助基金的筹资渠道、受益人员和受益金额等情况定期向社会公布，接受社会监督。

第七章 职工个人账户

第三十七条

职工个人账户的建立。

（一）职工基本医疗保险个人账户实行社会保障卡管理，全市辖区内实行“一卡通”。医疗保险经办机构对用人单位和个人申报的基本医疗保险基础信息进行审核和记录，建立职工个人账户。

（二）用人单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后，医疗保险经办机构按照规定比例逐月为参保人员计入个人账户资金。

（三）用人单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，45周岁以下职工按个人缴费基数的1%、45周岁以上按个人缴费基数的1.5%计入职工个人帐户。退休人员按本人年退休金的3.5%计入个人帐户，本人年退休金低于本市上年度全部单位职工年平均工资的按本市上年度全部单位职工年平均工资的3.5%计入个人帐户。

个人参加职工医疗保险的，45周岁以下按本市上年度全部单位职工年平均工资的3%、45周岁以上按上年度全部单位职工年平均工资的3.5%计入个人账户。

第三十八条

职工个人账户的使用。

参保人员因病治疗发生的普通门诊医疗费用，由参保人员个人账户支付，个人账户余额不足支付时由个人自付。个人账户也可以支付住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用中应由个人自负的部分。

第三十九条 职工个人账户的管理。

（一）职工个人账户的本金和利息归参保人员本人所有，当年结存资金可结转下年度继续使用并按规定计息。

（二）职工个人账户资金不得提取现金、挪作他用或转借他人使用。

（三）用人单位和个人未及时足额缴纳医疗保险费的，医疗保险经办机构暂停计入个人账户资金，但个人账户资金余额可继续使用。

（四）参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金由法定继承人或指定受益人凭有效证件一次性领取，无法定继承人或指定受益人的，个人账户余额并入统筹基金。

第八章 医疗服务管理

第四十条

参保人员在市内定点医疗机构就医，凭本人社会保障卡办理住院手续。定点医疗机构将参保人员的住院信息录入医疗保险信息管理系统并实时传输。

第四十一条

参保人员因病在市内定点医疗机构住院治疗后需在市内转院治疗的，由所住定点医疗机构签署意见，并报参保地医疗保险经办机构备案（危重、抢救病人除外）。

第四十二条

转市外定点医疗机构就医治疗的参保人员，由二级及以上定点医疗机构或专科定点医疗机构签署意见并报参保所在地医疗保险经办机构备案。未办理转诊转院手续发生的住院医疗费用，医疗保险基金不予支付。危、急、重症患者可先行转诊治疗，但应在入院48小时内向参保地医疗保险经办机构申报，并将其入院证传真到参保地医疗保险经办机构。

第四十三条

参保人员外出期间因急诊、抢救可就近就医，入院后应在48小时内向参保地医疗保险经办机构申报。

第四十四条

异地居住人员须在参保地领取并填写《巴中市医疗保险参保人员异地居住登记表》，经居住地医疗保险经办机构确认签章并报参保地医疗保险经办机构备案。异地居住人员在居住地因病需住院治疗的，应在48小时（节假日顺延）内向参保地医疗保险经办机构申报。

第四十五条

建立职工医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理考核制度和激励与退出机制。市、县（区）人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议等情况进行监督管理和年度考核，并根据考核情况给予奖惩。

第四十六条 定点医疗机构、定点零售药店弄虚作假和参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，医疗保险经办机构有权拒绝支付；已经支付的，按照《社会保险法》的规定，依法责令退还；拒不退还的依法进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章 职工医疗保险基金管理

第四十七条

职工医疗保险基金收入管理。

（一）征收计划。职工医疗保险费年度征收计划，由市医疗保险经办机构根据上级下达的职工基本医疗保险扩面、征收目标任务以及全市参保人数等因素编制，经市人力资源和社会保障局、市财政局审核报市人民政府批准后下达执行。

（二）收入缴存。职工医疗保险费征缴按属地管理原则，由同级医疗保险经办机构负责征收，存入医疗保险经办机构在本城区内国有商业银行开设的“医疗保险基金收入过渡户”，各县（区）医疗保险经办机构月末将当月征收的职工医疗保险费全额上缴市医疗保险经办机构在国有商业银行开设的“医疗保险基金收入过渡户”，由市医疗保险经办机构汇总缴入市财政“社会保险基金专户”，市、县（区）“医疗保险基金收入过渡户”月末无余额。

第四十八条

职工医疗保险基金支出管理。

（一）支出计划。由市医疗保险经办机构按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，根据当年实际参保人数和有关政策规定并结合上年度支出情况编制职工医疗保险基金支出年度计划，经市人力资源和社会保障局、市财政局审核报市人民政府批准后下达执行。

（二）基金划转。各县（区）医疗保险经办机构根据基金支出计划和支出户结余情况分月向市医疗保险经办机构报送用款计划，由市医疗保险经办机构审核后向市财政局报送用款计划，经市财政局审核后将职工医疗保险基金划入市医疗保险经办机构“医疗保险基金支出户”，并转拨各县（区）医疗保险经办机构 “医疗保险基金支出户”。

（三）周转金管理。市医疗保险经办机构年初拨付一定数额的医疗保险基金作为周转金到县（区）“医疗保险基金支出户”，年终清算并滚存使用。

第四十九条

收支计划如遇特殊情况需要调整时，医疗保险经办机构要编制收支计划调整方案，经市人力资源和社会保障局、市财政局审核报市人民政府批准后下达执行。

第五十条

职工医疗保险基金的监督管理。

（一）职工医疗保险基金纳入市财政专户统一管理，实行“收支两条线”，专款专用，单独列帐，分别核算，任何部门、单位和个人不得截留，挤占和挪用。

（二）市、县（区）医疗保险经办机构要按照职责分工和相关财务制度规定进行会计核算和编制会计预、决算报表，按季进行基金运行分析。

（三）市、县（区）人力资源和社会保障、财政等部门要定期或不定期对职工医疗保险基金收入、支出、结余和存储情况，以及医疗保险经办机构与经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司履行合同情况进行监督检查，确保基金安全。医疗保险经办机构要建立健全内控制度，接受有关部门的监督。

第五十一条

职工医疗保险基金的内部审计。医疗保险经办机构应建立内部审计制度，制定审计方案，加强对职工医疗保险基金预决算管理和基金征收、支付、存储以及与职工医疗保险基金相关的其他业务的审计、监督、检查。

第五十二条

医疗保险经办机构要建立稽核制度。对参保单位和个人申报职工医疗保险的参保人数、缴费基数、缴费情况等进行稽核。被稽核对象少报、瞒报缴费基数和缴费人数的，医疗保险经办机构应当责令其改正；拒不改正的，医疗保险经办机构应当报请人力资源和社会保障局依法处罚。被稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料,致使迟延缴纳医疗保险费的，医疗保险经办机构应当报请人力资源和社会保障局依法处罚。医疗保险经办机构工作人员因滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，给医疗保险基金造成损失的，按照《社会保险法》规定处理。

第十章 附 则

第五十三条

本实施细则在实施过程中，缴费比例、报销水平、最高支付限额、起付标准等的调整，由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出具体方案，报市人民政府审定。

第五十四条

本实施细则中下列用语的含义：

（一）本实施细则所称“以上”，均含本数。

（二）本实施细则所称“最高支付限额”，是指在一个自然年度内，医疗保险基金为参保人员个人支付的医疗费用最高额度。

（三）本实施细则所称“年度”、“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日。

（四）本实施细则所称“急诊”和“抢救”是指对突然遭受意外伤害者或病情严重危急者所进行的紧急救治。

（五）本实施细则所称“参保人员”是指依照本实施细则规定参加职工医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费，由医疗保险经办机构为其建立了职工医疗保险关系的单位职工和个人。

（六）本实施细则所称“连续工作年限”是指参保人员在我市职工基本医疗保险制度建立前，在国家机关、事业单位、社会团体和国有、集体企业按照国家相关政策规定办理了招工、招干录用手续人员的连续工作年限。

（七）我市职工基本医疗保险制度建立时间是指《巴中市人民政府办公室关于企业职工参加医疗保险的补充通知》的执行时间（2002年11月11日）。

第五十五条

本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。