事故案例学习总结(推荐4篇)
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单位:抽放二区
日期:2012年2月8日
安全是永恒的主题,安全责任重于泰山;安全是共同的期盼,是妻子的心愿,是父母的牵挂。为促进我工区安全生产工作,提高职工自身安全意识,特组织学习了集团公司汇编的全公司范围内近两年的26起事故案例,开展了安全反思活动。前车之鉴,后事之师。开展事故案例教育,是我单位深刻吸取兄弟单位教训,提高自身素质,避免类似事故发生的有效手段和方法。
结合我单位的工作性质及工作环境,有针对性的重点学习了机电事故案例、运输事故案例、通风瓦斯事故案例、水害事故案例。在学习结束后以个人和班组形式进行了安全反思、讨论活动,并写出了学习事故案例后的心得总结。通过学习,我工区职工普遍反映提高了自身辨识危险源的能力,增强了按章作业的自觉性。
“出事吓一跳,事后不久淡忘掉”。这是大多数职工的自然心态。实际上,再惨痛的事故也会随着时光的流逝和新老交替而在职工头脑中淡望,甚至消失。而进行事故案例教育的好处在于居安思危,把用职工鲜血生命换来的事故案例摆到职工面前,通过查事故原因,论“三违”危害,找出了事故的症结,这样反思事故案例就能使职工收到事半功倍的宣传教育效果。
安全是一项长期的工作,各项方针和措施也在不断完善和更新。通过职工集思广益的深入反思,就会从意想不到的冷枪冷炮中发现蛛丝马迹,从见怪不怪的习惯违章中找出事故发生的必然性和潜在隐患的危险性;进而唤起警觉、层层设防,从源头上堵死引发事故的时间和空间,促进煤矿生产长治久安。
安全发展,预防为主。要把关爱生命、防患于未然当成单位发展的首要任务,要在单位内营造“时时讲安全,处处讲安全,事事讲安全”的良好氛围,要树立全员安全思想意识,变“要我安全”为“我要安全”,夯实安全生产工作基础。要改变我工区职工的安全观念,要让职工用违章可耻、遵章光荣的工作理念指导自己的行为习惯,把安全生产当成自己最体面的劳动,最光荣的追求。
进行事故案例教育是一个举一反
(2012年10月18日)总第211期
广州油罐车追尾起火20人死亡
1、事故概况:2012年6月29日凌晨四点,广州沿江高速南岗段发生一起货车与油罐车追尾相撞重大交通事故,到当天 10时止,事故造成20人死亡,14人受伤,其中1人重伤、13人轻伤。
2、事故原因:6月29日凌晨4时34分广州沿江高速黄埔、萝岗交界处一辆货车与一辆装有40吨汽油的油罐车发生追尾,油罐车泄漏起火,并引燃桥下的工棚和木材厂,木材厂工人正在睡觉。接警后,经过29台消防车现场抢救。
典型事故案例分析
主要讲事故类型,共分8类,一是顶板事故,二是瓦斯事故,三是机电事故,四是运输事故,五是放炮
事故,六是水害事故,七是火灾事故,八是其它事故。
第二部分 顶板事故类案例
按采煤工作面(局部、大面积冒顶;压垮型、漏垮型、推垮型三类)、掘进工作面和巷道分类案例分析警示教育。
顶板事故是指在地下采煤过程中,因为顶板意外冒落造成的人员伤亡、设备损害、生产中止等事故。在实行综采之前,顶板事故在煤矿事故中占有很高的比例,高达75%。随着液压支架的使用及对顶板事故的研究和预防技术的深入,顶板事故所占的比例有所下降,但仍然是煤矿的主要灾害之一。因此说顶板事故预防仍显重要。
〈一〉巷道顶板事故多发生在掘进工作面(迎头)和巷道交岔口
〈二〉采煤工作面顶板事故多发生在:采煤工作面的局部冒顶是指作面两端的局部冒顶、放顶线附近的局部冒顶、靠煤壁的局部冒顶
案例一:巷道交岔口顶板(冒顶)事故案例
2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故(顺槽交岔口)
一、事故发生时间:2000年8月15日13时25分
二、事故地点:4324下顺槽交岔口
三、事故发生单位:兴隆庄煤矿综掘队
四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况:
2000年8月15日上午10时20分,兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会,安排现场工作,出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作;其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。13时25分,4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落,将赵庆华等5人埋住。在场的通防队通风工路忠新发现后,立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。通防队值班人员又迅速汇报给调度室。
调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。同时,矿领导作了具体分工,并向团公司调度室作了汇报。到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展,副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。
为了使抢险工作能够安全顺利进行,我矿立即组织了抢险队伍。停止了综采一队等较近工作面的生产,将人员投入到抢险工作中;通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险;并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。
在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。
早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。
五、事故原因分析和性质: 〈1〉事故现场概况: 4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m,高3.0m;使用锚网联合支护。顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m,排距80Omm,每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网;另外,在巷道中间位置布置一路长6.5m的锚索,步距3m。要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。
该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。
因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布置4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。
进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵,正中一棵垂直顶板布置,两肩锚索分别向两侧偏斜300布置,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。
事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位置上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:顶板为泥岩,厚度为0.3m,巷道最大冒高为7m。
经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。该处煤层倾角变大,由正常的6。增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体,且大部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落,其余锚杆及锚索均随煤体落下。
本次事故直接经济损失97644.8元。〈2〉事故原因分析
1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。
在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。
2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中,锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据;采取的多项支护措施不力。
3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。
该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。
六、防范措施:
1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选择合理的支护参数,确保其安全有效。坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。
2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。
3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布置溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。
4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。
5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。
6、加强宣传教育,强化安全意识。深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。
案例
二、掘进工作面冒顶事故案例 济宁二号井2001.5.08冒顶事故
2001年5月8日17时40分,兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故,共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。
一、事故简介:2001年5月份该队在4301轨顺施工,为沿空掘巷,净煤柱4米,煤厚2~5米。掘高3.0米,宽4.3米,锚网梁联合支护。顶采用¢20³2200mm锚杆,间排距800³800mm,¢10焊制的钢筋梯,顶帮使用金属网。¢15.24³6米锚索,间排2.1米,距迎头不大于3米。5月份地质资料提供,顶板泥岩厚度1.5~4m。
5月8日17时43分出现迎头外1.7m~7.4m处的冒顶事故,埋住5人,3人死亡、1人重伤、1人轻伤。现场观察冒落长度5.7米,冒高3米,宽5米,冒落体积85m3,迎头空锚索7.6米。
冒区锚杆全部坠落,冒落矸石为泥岩,发现该区内有0.9~1米的断层一条且有少许淋水。
二、原因分析:掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工,违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因;安全管理不到位,安全生产责任制不落实,安全办公会布置的工作贯彻不力是事故发生的主要原因;业务保安不落实,安全监督检查不力是事故发生的重要原因;安全教育不到位、质量差,也是发生事故的重要原因。
三、主要教训是:
1.违章作业,空锚索7.6米(3排6根)。2.发现有少许淋水,未按规定支设工字钢棚。3.工人违章作业,干部违章指挥。
四、思考:
1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》?
2、地质条件发生变化(断层、淋水),现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施?(应知应会、信息反馈)案例三:采煤工作面大面积冒顶事故案例 单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故
2001年4月5日6时40分,山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故(溜尾向上5米—13米,共8米),死亡1人。
原因分析:单体支柱迎山角度不够,工程质量差;工作面初采没有制定专项安全技术措施;现场管理混乱,重生产轻安全,在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产;各级管理人员思想麻痹,安全第一思想树立不牢。
案例四:掘进工作面(迎头)顶板事故案例 泗河煤矿“5.13”顶板事故
2003年5月13日4时30分,微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。
事故的直接原因:通过现场勘查和对有关人员的询问,查明这起事故的直接原因是:放完开帮炮后,死者王浩图违章作业,在排顶帮松动的喷体时,没有使用长把工具,没有坚持一人监护、一人操作的制度,由于站立的位置不当,被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。
事故的间接原因:
1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。
1)工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。
2)提前贯通后,未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。
3)贯通处隐患多,未安排专人跟班负责,在放炮后未排险的情况下,多人穿越危险区。
4)工区班前班后会交接记录不详细,区队管理混乱。
2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。
1)对贯通后存在的安全隐患认识不足,没有采取有效安全措施。2)技术人员匮乏,掘进二工区没有配备技术人员。
3)矿对职工安全培训不到位,职工专业技能差,安全意识不强,自保互保意识差。
3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。1)《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细,可操作性差。由于测量不准确,导致提前贯通。
2)贯通后没有及时制定安全技术措施。
3)没有严格执行作业规程贯彻学习制度,部分参加施工的工人没有学习签字。
4、矿安全检查部门检查不到位,对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施,也是事故发生的重要原因。
案例四:综放工作面端头顶板事故案例
2005年5月4日4:10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故 A、事故经过:
1303综放工作面位于一采区中部,西临13下02采空区,东临13下04采空区,南至开切眼,北至设计停采线。地面标高+34.4~±40.0m,平均+36.6m,井下标高-402m~-476m,平均-436m,工作面推进长度长面847.9m,短面715.6m,面长分别是190.4m、135.6m,煤厚平均5.12m,倾角平均3°~5°。
胶顺超前支护采用3.8m花边钢梁垂直巷道支棚,棚距0.6~0.8m,超前支护长度不小于60m。胶顺端头特殊支护方式为跨前后部机头间使用花边抬棚,抬棚一梁三柱均匀支设,将跨转载机的花边梁托起,托住花边梁长度不小于200mm,前后部机头之间柱距0.8~1.0m,后部机头后侧单体不少于2棵。经过中国矿大教授对1303工作面冲击地压评估,正常顺槽内冲击指数为0.5,属中等冲击危险,缩面处小煤柱段冲击指数为0.6。
为确保1303工作面安全快速推进,矿采取了一系列的安全技术措施:
1、调整管理水平较高、职工素质较好的综采二队在1303工作面回采,在转面前进行了全员的规程培训考试,及格率100%。
2、根据矿压显现规律,及时改变了两巷支护方式,由1.0m双楔铰接一字梁改为5.0m花边一字梁。
3、坚持用电磁辐射仪和钻屑法,每天由专门人员对1303工作面进行监测。
4、矿专门安排了工作组跟班,现场指导,每个小班安排两个安监员现场跟班。
5、坚持每天下午3:00,由分管采煤的副矿长卫建清同志主持召开采煤专业平衡会,重点平衡、协调安全生产过程中存在的问题。
2005年5月4日夜班班前会副队长宋培田主持,有针对性地强调了井下安全,班长佘令军分工,由胡正华负责机头维护工作。由于副井治理,工人23:20现场交接班,接班后由各组长进行了安全检查,验收员对支护情况进行了检测,共抽检十棵单体,合格率100%。正常割煤至4:10时割煤一刀60节,当煤机进机头返机至15#架时,前部运输机司机李伟在前部运输机5#架处发现有一根锚杆,随即通知煤机司机南风祥停止采煤机运转并闭锁前部运输机。此时听到一声较大的煤炮声,抬棚一字梁游动,砸在1#架处观察顶板的端头维护工胡正华的头部,端头司机李伟看到倒后,立即组织人员抢救,并通知调度室,4:40分升井后立即送往三院。矿副总工程师李学武、技术科副科长岳之顺、调度室主任崔庆林、安监处采掘科长于延岭、设计室主任刘保月立即到现场调查取证。5:00到三院进行紧急救治,随后矿长李位民、党委书记吴刚到达三院。7:30左右集团公司党委副书记孟宪昌、煤业公司副总工程师王振平、调度室主任陈得俊到三院,同时安监局处长王学军、生产部副部长孙洪江到1303面查看现场。
B、事故原因分析: 1、1303面为济三煤矿第一个孤岛工作面,现已推进165m,距1303工作面泄水巷为30m,从145m开始压力显现明显增大,煤炮频繁,顶板最大移近量1.2m,两帮最大变形量1.0m左右,当煤机割完溜头回割到15#架时,空顶面积较大,造成端头应力集中,瞬间压力显现,随着顶板的震动,使煤壁前的第四棵单体压断,同时造成跨前机头抬棚向1#架游动,使抬棚南端一字梁位移崩弹,是砸伤胡正华的直接原因。
2、技术装备不高,现有的支护技术手段对孤岛采煤工作面两端头顶板管理未能实现完全有效控制,是造成事故的重要原因。
3、为了加快1303工作面的推进速度,确保河堤的治理,矿决定从5月2日中班由综采二队进入1303面进行回采,工人对作业场所的环境不熟悉,也是造成事故的原因。
4、一字梁端头安全余量小,受动压影响端头滑出,是造成事故的又一原因。C、防范措施:
1、煤机割两端头到达20#架支架或拉移排头支架时,必须停电闭锁,由班组长及现场跟班人员仔细观察端头支护情况,确认无误后,由班长安排所有胶顺超前支护段内的人员撤至3#架以上方可开机。
2、端头及超前支护单体必须支设规范,杜绝受侧压。所有在用单体必须保证可靠完好,严禁使用缺爪、短爪和自卸的单体。3、1#架侧跨前后部机头抬棚必须使用合适的花边工字钢,保证一梁三柱,刚性接触面必须增加木垫板防滑,并且一字梁到花边工字钢抬棚边缘不能低于100mm。
4、积极进行科研攻关,研究适应孤岛工作面回采期间的端头和超前支护方式。
第三部分 瓦斯(煤尘)事故类案例
事故类有瓦斯爆炸、煤尘爆炸、煤岩与瓦斯突出、中毒窒息。案例一:煤仓瓦斯爆炸事故案例
山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸
2001年11月18日9时50分,山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸,死亡4人、重伤1人。
原因分析:煤仓内长期滞留煤炭造成煤炭自燃,释放出以甲烷为主的多种可燃(爆)气体,并达到爆炸浓度,煤炭自燃火源引起爆炸,是事故发生的直接原因;在煤仓使用过程中,矿通防管理存在漏洞(明知矿井煤炭自然发火期较短,对仓内长期积煤易自燃而未采取措施),是事故发生的主要原因;在初步设计修改时,设计部门没有对其中一长期不用的放煤口防积煤自燃的措施是事故发生的重要原因。
案例二:煤尘爆炸事故案例 济三煤矿“2.8”煤尘爆炸事故
2004年2月8日21时57分,兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿43下04综放工作面发生一起煤尘爆炸事故,死亡2人,受伤16人,事故造成直接经济损失29.4万元。
直接原因:跟班副队(区)长公衍臣违章指挥,放炮员张兴国违章放炮是事故发生的直接原因。
1、煤尘爆炸指数41.15%,具有爆炸危险性。
2、据调查,16时左右在43下04工作面40#架附近放下一块矸石(2³1.5³0.5米左右),矸石放下后用溜子拉到3号架附近。16时20分左右,班长海利向副队长公衍臣提议放糊炮(裸露爆破)将石头崩碎,被当班安检员刘庆风制止。约21时50分左右,公衍臣再次督促放炮员张兴国将石头处理掉。张兴国在石头上部中央位置放了三块炸药,用炮泥糊上,准备好后撤至七十号架附近,拧动放炮器放炮,随即工作面发生爆炸。
3、国家煤矿安全监察局颁布的《煤矿安全规程》第328条规定“严
禁裸露爆破”。
4、事故现场勘察发现的表象符合煤尘爆炸特征。
5、兖矿集团济宁三号煤矿43下04综放工作面“2.8”爆炸事故专家技术报告。
间接原因:
1、综合防尘措施不完善,矿排查出的隐患不能得到监控和整改落实是事故主要原因。
通过查阅济三煤矿“每周专业隐患排查”资料发现,济三煤矿自2004年1月7日—2月11日(共六个周)“济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”中每周都提出了如下隐患“43下04工作面煤尘大,用好煤机内外喷雾、架间喷雾和放煤喷雾,加强工作面煤尘冲刷。”煤尘爆炸事故的发生说明了隐患没有得到整改落实,没有做到时间、人员、项目、监督四落实,工序控制、过程控制存在严重问题等。
《济三煤矿43下04综放面作业规程》第32页中规定:“工作面进行煤层超前注水”,矿实际没有按照作业规程规定对工作面煤层进行超前注水。
兖矿集团有限公司制定的《煤矿安全规程执行办法》第25条规定:采煤工作面有特殊情况报公司批准后可不采取煤层注水措施。但该矿在没有上报集团公司批准的情况下擅自决定43下04综放工作面不进行煤层注水。
2、矿安全管理、安全教育培训不到位是事故发生的又一主要原因。“济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”连续六周提出了43下04综放工作面的综合防尘工作存在问题,没有引起矿管理人员的重视,隐患没有得到整改;区队干部违章指挥,职工违章作业,充分反映了济三煤矿存在重生产轻安全、重生产轻安全教育培训、干部职工安全意识差的现象。工作面违章放糊炮,现场的区队干部及工人意识不到不安全行为所带来的事故隐患,也没人制止这种严重违章行为;此外,放炮时工作人员也未按照《43下04综放工作面过断层响震动炮安全措施》的规定撤出工作面,放炮安全距离不够,这些都反映出济三煤矿安全管理不到位、职工互保联保意识差、在职工安全教育方面存在漏洞,从而导致了本次煤尘爆炸事故的发生。
3、安监人员配备不足、安全检查人员缺位是事故发生的重要原因。济三煤矿现有3个采煤面、15-19个掘进迎头,现有安监人员数量不足(61人),不能做到跟班检查,违反了《矿山安全法实施条例》第二十九条第(三)款的规定。当班安监员刘庆凤曾于事故发生当班的16时20分左右、16时40分左右两次阻止了班长海利、放炮员张兴国等人的违章指挥、违章放炮的行为。但在21时40分左右,安监员为了按规定到井底车场维持秩序,离开了工作面。安监人员配备不足、安全检查缺位是事故发生的重要原因。
4、《43下04综放面作业规程》中没有规定采煤工作面出现大块矸石时如何处理,是事故发生的一个原因
案例三:煤尘爆炸事故案例
七台河东风煤矿“2005.11²27”特大煤尘爆炸事故 伤亡人数:171人(井下169人,地面2 人)矿井概况:龙煤集团七台河分公司东风煤矿于1956年建井,1972年建矿,年核定生产能力50万吨,实际生产能力50万吨/年。该矿为高瓦斯矿井,绝对瓦斯涌出量为每分钟22.28立方米。通风方式为中央分列式,共5条井筒,4个风井,矿井总入风量6442立方米/分。
该矿是高瓦斯矿井,各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%~35.2%、具有强爆炸性。
事故经过:11月27日21时40分,龙煤集团七台河分公司东风煤矿发生井下爆炸事故,事故发生时共有244人在井下作业。据东风煤矿值班领导总工程师姜恒本介绍,当晚21时许,他听到一声巨响,随即便与井下通讯中断。派人查看发现,皮带机房已被摧毁,井颈塌陷。同时,主扇已停止运转,防爆门及反风设施严重破坏。经过紧急抢修,22时40分,地面供电系统恢复供电,由于主扇受爆炸冲击,风门及防爆门受损,经过修复,28日3时25分矿井主扇正式启动。
事故原因:
一是关于采掘部署。该矿事故发生前的实际生产安排反映出重产量、抢进度、轻安全的问题,年产能力仅50万吨的矿井,布置了3个采区、6个采煤工作面和16个掘进工作面。采掘失调、接替紧张,下山采区没有形成正规生产系统,为了多出煤,在一个采区内布置多个采掘工作面同时作业,事故发生后,大量人员被困,伤亡惨重。
二是关于“一通三防”。该矿是高瓦斯矿井,各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%~35.2%、具有强爆炸性。面对这样灾害严重的矿井,忽视了“一通三防”方面的重大隐患。经过初步分析,这起事故可能是煤尘爆炸,而且伤亡人数多,有些采区的矿工全部遇难,说明防尘工作不到位,措施不落实,井下煤尘浓度超标,隔爆设施不符合要求,没有起到隔爆作用。三是关于劳动管理。矿井劳动组织管理极其混乱,职工考勤制度不规范、执行不严格,提前升井现象十分普遍;下井登记、检身和矿灯发放管理混乱,甚至有的职工不经过检身就下井。井下一个班作业人员高达近三百人,造成事故的扩大。
四是放炮管理混乱。违犯了放炮管理制度 五是矿井综合防尘管理不到位
案例四:掘进工作面局部煤尘爆炸事故案例
微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头生局部煤尘爆炸事故
2005年6月20日19时40分,微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头,发生局部煤尘爆炸事故,造成1人死亡,2人重伤,7人轻伤。
1、温州第二井巷工程公司驻鲁工程处欢城一号井项目部现场违章指挥、违章放炮引起局部煤尘爆炸是事故发生的直接原因。
(1)3上煤层煤尘爆炸指数为38.45%,具有爆炸性。
(2)综合防尘措施不齐全。32405运输巷迎头煤电钻钻杆,一根长2米,为实心;一根长1.1米,为空心,煤电钻无连接水装置,干打眼。联络巷内刮板运输机转载点、耙矸机出矸口无喷雾装置。放掏心眼、掏槽眼前后均未冲尘。
(3)《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定“起爆顺序为:先掏槽眼,后起爆周边眼,利用毫秒延期电雷管的性能,一次性联连线放炮。”《
煤矿安全规程》第三百二十一条规定“在掘进工作面应全断面一次起爆,不能全断面一次起爆的,必须采取安全措施。”而事故发生时,迎头共打了17个眼,全部装了药,先放掏心眼1个(作业规程中未设计该眼),又放掏槽眼4个。掏心眼装了5块药,掏槽眼装了4块药。放掏槽眼时发生了事故。发生局部煤尘爆炸事故是因为放完掏心眼后,放掏槽眼时掏槽眼最小抵抗线不足造成炸药爆燃,引爆原、次生煤尘。
2、现场放炮管理混乱是事故发生的主要原因。(1)有7个已装药的炮眼,雷管脚线均未扭结。
(2)《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定:“放炮母线必须使用导电性能好的绝缘双线”而现场采用的是普通电话线。
(3)装药量与炮眼//和《32405运输巷掘进工作面作业规程》爆破说明图中规定的不符。作业规程中未设计掏心眼。掏槽眼装了4块药,而作业规程中规定为2块药。(4)《32405运输巷掘进工作面作业规程》中规定警戒距放炮地点直巷不少于100m,拐弯巷不少于70m。而现场警戒线距放炮地点直巷80m,拐弯巷35m。
(5)在同一工作面两种炸药混用。第四部分 机电事故类案例: 按触电、设施(设备)伤人分析
案例一:触电(井下电钳维修)事故案例 北宿煤矿“8.8”触电事故
2001年8月8日3时20分,兖矿集团北宿煤矿开采工区7702上中巷一井下电钳工违章带电处理溜子开关时触电死亡。
一、事故时间:2001年8月8日夜班3时20分
二、事故地点:7702上中巷
三、事故经过
2001年8月8日夜班,开采工区值班人员21:00召开班前会,学习了矿有关文件,并结合文件精神强调了劳动纪律,下达了严禁坐皮带和加强火药雷管管理的规定,结合工作面上的具体情况,强调了安全生产的重要性。3时20分,值班人员接井下电话,汇报维修工颜培会在7702上中巷处理溜子开关时触电,情况严重,正在抢救。4时30分抢救人员将颜培会抬出,中途与前来抢救的医生相遇,医生又进行了就地抢救,经抢救无效死亡。
四、原因分析
1、死者本人违章带电作业是造成事故的直接原因。颜培会身为维修电工,违反电器维修规定,无视停送电制度,带电作业,导致触电身亡。
2、矿井机电管理制度落实不严格是造成事故的主要原因。安全生产管理工作薄弱,对职工安全教育不够,特殊岗位工种用人不严格,矿井安全监督检查不够,未给职工创造出一个自觉遵章守纪的氛围。
3、区队安全管理不到位,是造成事故的重要原因。区队对重要岗位工种缺乏约束机制,特殊岗位人员任用制度混乱,对职工安全教育不力,职工业务素质和安全意识较差,自主保安意识淡薄。
4、有关业务科室对业务指导不到位,是造成事故的重要原因。
五、预防措施
1、加强领导,统一思想,吸取教训,紧急行动,查找不足,整顿作风,坚决遏止各类事故的再次发生。
2、按照分门别类、分布实施的原则,立即对瓦检工、维修工、电钳工、绞车司机、放炮员等特殊工种和专业人员重新登记造册,进行集中培训,全面整顿,严格考核,确保培训质量,对考核不合格者,坚决不允许上岗。
3、按照矿井质量标准化标准、山东省矿井安全整顿40条要求,认真排查顶班、机电、运输、一通三防、火工放炮、防治水等方面存在的薄弱环节,不断规范机电秩序,对照岗位责任制的规定和存在的问题,逐条落实整改,确保实现安全生产。
4、加强现场安全监督检查。各级安监部门和专群安监员,加强矿井各项安全制度的落实情况,并严格按照规定,加强对薄弱环节、薄弱时间、薄弱环节的监督检查。
案例二:供电系统(地面电气试验)触电事故案例 鲍店煤矿“7.7”机电事故(张立勇触电死亡事故)
一、事故时间:2003年7月7日9时40分
二、事故地点:鲍店煤矿机电设备库
三、事故经过
2003年7月7日7时30分,机电科副科长杜开岗主持全科班前会,要求各专业组分别安排本组工作,并强调了有关安全事项。科班前会结束后,电气试验组组长刘西国安排对设备库内5台待下井的BGP²9L²6G高防馈电开关进行电气试验,并简单布置了工作任务。在准备试验仪器时,发现缺少一个交流接触器,刘西国便联系去材料房领取。
本组工人赵晓东、毛义仁、刘夫军、张立勇、王广强(见习生)5人按照组长刘西国安排,先后将试验用仪器运到设备库后,分别进行试验前的接线工作。设备库内有一配电盘,用配电盘上的备用空气开关DZ10T-100/300控制BQD20-80N开关,试验电源从BQD20-80N开关上接线。配电盘总开关停电后,赵晓东和刘夫军先从BQD20-80N开关接好去调压器的380V电源线,两人又从调压器的输出端接出110V负荷线,张立勇从调压器的电源侧输入端子引出380V的电源线,接在升流器上。由刘夫军和见习生王广强调整调压器输出电压到110V后,停电。由赵晓东将110V 电源接到高防开关互感器二次侧的保险座上,作为试验的操作电源,然后送电,赵晓东作开关面板自检试验,毛义仁记录。先后做了漏电、过流、短路、分段手动分合旋钮等自检试验。9时15分左右,上述自检试验完成后,赵晓东喊停电,刘夫军也跟随喊了一声停电,王广强便去停墙壁上的空气开关。9时40分,刘希国拿着交流接触器走到设备库房门口,发现张立勇被电击倒,立即拉下空气开关电源,刘希国带领赵晓东、毛义仁立即进行现场抢救,实施人工呼吸;同时,刘夫军向机电科汇报,机电科立即向矿调度室汇报。经矿医院、集团公司医院的努力抢救,于11时17分抢救无效死亡。
四、原因分析
(一)张立勇本人自主保安意识差,没有严格按照操作规程和矿“关于加强停送电管理的规定”进行验电,在没有确认是否停电的情况下,用双手同时拿起两个线头,导致触电,属违章操作。
(二)经现场调查和分析,由于见习生王广强是2003年4月底才分配到电气试验组见习,本人没有独立操作能力,在听到“停电”的喊声后,即去操作空气开关,在操作过程中,没有将墙壁上的空气开关真正分离(现场所有人员都没有听到空气开关断开的声音),电源并未真正切断,是造成
事故的主要原因。
(三)组长刘西国违反“电气试验工操作规程”第五条“试验前工作负责人应对全体人员详细布置试验内容和安全注意事项,试验人员要有明确分工,坚守岗位,各行其责”的规定,对试验工作没有进行布置和分工,也没有安排安全注意事项,本人根本没有去工作现场检查和安排布置,属于严重的失职,对事故应负有重要的现场管理责任。
(四)现场管理混乱。
1.现场各种试验仪器、设备摆放混乱,各种电缆明接头裸露较多。2.现场缺乏有效的监护,职工自保、互保意识淡薄,在见习生王广强进行停电操作时,没有人进行监督和监护。
3.现场设备未安设漏电保护。
(五)职工的安全教育培训不到位,操作规程在现场落实不力。
(六)机电科放松了现场的安全管理,技术管理不到位,没有按照本矿供电管理办法制定相应的安全技术措施,电气试验无针对性的措施。
五、预防措施
一.深入开展一次反事故、反“三违”斗争和安全整顿活动,首先从班子成员思想上、管理上认真查找问题和差距,召开民主生活会,反假揭丑。对存在的问题和不足之处,采取行之有效的手段和措施立即整改和完善,进一步转变工作作风,踏踏实实抓好安全管理工作。
二、在全科范围内开展“五整顿”活动。整顿班组长的工作作风;整顿劳动纪律;整顿现场管理;整顿作业行为。
三.重新组织全体职工认真贯彻学习各专业工种的管理制度、操作规程,严格按操作规程中的规定程序进行操作;加强职工应知应会的教育,提高职工技术素质和按章作业的自觉性;四.制定和完善地面工种的安全用电管理规定,并及时贯彻落实到每个职工。五.从严管理,严格各项管理制度,对“三违”人员决不姑息迁就,同时做好对不放心人、不放心岗的排查、管理工作,发动干部职工,举一反三,认真查找思想上、工作上、现场上存在的各种不安全隐患、不规范操作,切实转变工作作风,规范作业行为,将安全生产工作落到实处;六.加大安全教育的力度和深度,提高干部职工对安全生产工作重要性的认识,教育职工牢固树立安全第一,永远第一的思想观念,把安全教育做到职工心上,切实做到入脑入心,避免类似事故和其他事故的再次发生。
案例三:设施(设备)伤人事故案例(综掘)古城煤矿“2.27”机电事故
2004年2月27日13时55分,临沂矿务局古城煤矿发生一起机电事故,综掘机在清扫底板积煤时将锚杆钻机风水管缠绕连人一同卷入截割头下,造成1人死亡,直接经济损失3万元。
事故发生的直接原因:
综掘机司机路纪昌违章作业,在未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机,将在左帮没及时离开的职工史桂来、巩玉果拉倒,史桂来连同锚杆钻机一起被卷入截割头下,是事故发生的直接原因。
综掘机司机路纪昌在喊了声“开机了,快出来”,未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机处理煤帮及底,综掘机截割头右移时,卷住锚杆钻机风水管将在迎头左帮从事收尾工作的史桂来拉倒,连同锚杆钻机一起卷入截割头下,致使史桂来死亡。
路纪昌违反了国家煤矿安全监察局颁发的《煤矿安全规程》第七十一条第四款“开动掘进机前,必须发出警报。只有在铲板前方和截割壁附近无人时,方可开动掘进机”的规定。也违反了《2106皮带顺槽作业规程》第57页第七项第四款关于“开动掘进机前,必须发出警报。只有在铲煤板前方和截割壁附近无人时,方可开动掘进机”的规定。事故间接原因:
1、区队安全管理不到位,是事故发生的主要原因。跟班区长辛全玉、班长孙学营知道路纪昌没有经过矿综掘机司机培训,对其开综掘机掘进行为没有制止。违反《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得特种作业操作资格证书,方可上岗作业 ”的规定。
2、矿安全教育培训不到位,干部职工按章作业的意识差、职工自保、互保意识差是事故发生的重要原因。副班长路纪昌无特殊工种安全资格证也未经矿进行的综掘机司机培训,但跟班的副区长、班组长和安检员都没有制止,安全教育培训不到位,干部职工按章作业的意识差。综掘机司机路纪昌,未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机;掘进工史桂来、巩玉国在掘进机司机喊话迎头撤人及掘进机开动的情况下,史桂来、巩玉国没有及时撤出,也没有制止综掘机司机的违章行为,职工自保、互保意识差。
案例四:设施(设备)伤人事故案例(普掘耙装机伤人事故)济三煤矿“3.14”机电事故
2004年3月14日20时40分,中煤第三十一工程处济宁三号煤矿项目部在五采区泄水巷施工时发生一起耙装机伤人事故,死亡1人。事故造成直接经济损失6万元。
事故的直接原因:带班班长违章指挥,耙装机司机违章作业,在耙矸过程中,耙斗连接螺栓脱扣造成耙斗翻转将在耙斗运行范围内指挥耙矸的刘希群砸伤致死是事故发生的直接原因。
1、带班班长刘希群(已死亡)在耙装机没有照明的情况下,违章安排操作人员卢可强开耙装机作业;而且在耙装机正常作业的过程中,在耙斗运行范围内用矿灯照明,指挥耙矸作业。
2、耙装机司机在耙斗运行范围内有人的情况下,违章开耙装机作业。事故间接原因
1、区队安全管理、现场安全管理差是事故发生的主要原因。
(1)耙装机耙斗连接不规范,在运行过程中连接螺栓撸丝造成扒斗翻转。2)耙装机照明在耙装机后部,距耙装机较远但没有余线,不能实现迎头耙矸照明。
2、三十一处对济三矿项目部管理不到位、职工安全意识差是事故发生的重要原因。1)三十一处没有很好地履行安全生产责任制、安全管理不到位。三十一处安全管理制度中规定每月对各项目部的安全生产检查一次,但对济三矿施工的项目部在事故前的2个月没有处领导组织来矿检查安全工作。
2)通过调查发现,这种作业方式多次采用,而职工意识不到危害性,安全意识差。
3)项目部和施工区队对职工的安全教育不到位,职工遵章作业,安全自保互保意识差,职工在现场作业时班长违章指挥,工人违章作业时,身边的工人也没有互保意识进行制止。
3、济三矿对外包队伍
监督管理不到位是事故发生的重要原因。
“2.8”煤尘事故发生后,矿加强了安全管理,在双方签订的安全管理协议中明确了济三矿的安全管理责任,但事故调查组调查中发现济三矿存在以下问题:(1)对现场存在的隐患检查不严不细,在每班评价表中有耙装机照明一项的评估内容,但对现场存在的不能够实现耙矸照明没引起重视。(2)对耙斗联接方式矿没有及时发现,安全检查员发现后也没有盯住整改。
案例五:触电事故案例
鲍店煤矿35kV变电所电抗器残余电压触电事故
一、事故时间:1986年4月6日11时10分
二、事故地点:35kV变电所1#电抗器开关室
三、事故经过:
4月 6日供电队安排维修组清理电抗器卫生,没有具体安全措施,也没有办工作票。10点50分,值班员停掉1#电抗器,维修组长姚德敏即到电抗器开关室放电,因地线短又到配电室放电,姚德敏等人认为电已放完,(实际因刀闸开关已拉开,放电无效)既安排开始工作,当清扫到电抗器开关室时,因刀闸距地面高,副队长任存元和姚德敏决定用梯子(铁的),于是由杨文全和姚德敏扶梯,毛义仁登梯作业,因工作前未验电,毛义仁伸手抓电抗器开关刀闸,造成毛义仁触电,杨文全触电,姚德敏因穿绝缘靴而幸免,毛、杨触电后,由于抢救及时,措施得当,毛、杨均脱离危险。
四、原因分析:
此次事故是一次违章指挥和违章作业造成的责任事故,科、队领导安全理念不强,个别领导指挥不当。
1、科、队在安排工作时没有安排具体安全措施,没有办理工作票手续;
2、副队长任存元在工作现场对违章现象没有制止,且主观使用铁梯子;
3、工作前没有验电。
五、预防措施:
1、工作人员按劳动保护穿戴;
2、认真执行“两票三制”,认真执行停送电制度和操作规程;
3、工作班成员增强责任心,坚决杜绝违章。第五部分 运输事故类案例
按提升运输、轨道运输、输送机运输等案例进行分析。案例一:提升事故(矿车坠井)案例 济三煤矿副井上井口矿车坠井事故
一、事故时间:2003年4月28日上午9:50分。
二、事故地点:副井上井口。
三、事故经过
28日早班运输工区上井口岗位工接班后正常提升。8:20分绞车房通知双罐停止提升对液压泵站临时检修,9:35分绞车房通知检修完毕恢复提升。大约在9:40分双罐北钩第一钩提至上井口,空、重车交换后,北钩下井。9:50分双罐南钩提至上井口,信号工武瑞钦观察罐笼到位自停后,依次操作,落摇台,提起安全门,打开阻车器,用推车机填车。在南钩推车机启动的同时,井口东侧的把钩工张安江发现北钩推车机同时启动推车,西侧把钩工也发现北钩摇台、安全门与南钩同时动作,两人都大声呼喊,但由于存车地点距摇台距离过小,且北钩摇台无罐笼支承下垂,两个1.5吨空矿车顺坡而下坠入井内。事故发生后信号工电话汇报调度室,矿长李位民、机电副矿长任毅等有关领导立即赶到现场组织事故处理。
大筒工从上井口沿梯子间进入井筒现场勘察,发现一个矿车落到距上井口193米处的单罐顶部,造成单罐悬挂装置轻度损坏,另一矿车落到仰井双罐侧防撞梁上。经对井筒检查没有发现罐道、管线、钢丝绳明显损伤。
四、原因分析
1.副井操车计算机控制系统设计有缺陷,软件程序设计存有问题。南北两钩同时到位信号不闭锁;操车系统设计没有硬件闭锁;两罐操作台共用一套按钮控制两套操车设备;操车计算机系统突发性程序紊乱造成误动作;是事故的直接原因;2.上井口信号工只注意对南罐的操作,对相邻北罐偶然发生的到位信号、摇台、安全门、阻车器异常动作观察不细,没有及时发现;东侧把勾工与信号工配合不好,监护不到位,没有及时发现摇台、安全门、阻车器状态异常;是造成事故的主要原因;3.机电技术人员长期依靠自动化,过分相信计算机控制系统的可靠性,导致思想麻痹,预防措施进展缓慢,是事故的重要原因;4.上井口的存车方式存在缺陷,罐笼未到位,推车机运行段阻车器前不应提前放入矿车,这也是事故的重要原因;5.重大事故隐患排查方面考虑不周全,排查深度不够,对副井提升西屋系统出现的通讯故障,没有及时从更深层次上采取措施加以解决。
五、预防措施:
1.副井操车控制系统,在原西屋计算机系统的后面增加继电器硬件闭锁保护,确保在计算机程序紊乱时不会造成误动作。本项工作已经完成并通过测试投入运行。
2.改进了上井口存贮车方式,推车机运行段在罐笼未提升到位前严禁存车。只有当罐笼到位的情况下,才能允许车辆进入推车机运行范围。
3.增加单罐阻车装置和专用掩车用具,防止意外停压风导致的阻车装置失效。
4.举一反三接受事故教训,4月30日下午召开全矿干部事故分析通报会,严格要求各级领导干部强化责任和安全意识,防止类似事故发生。
5.5月1日开展了全矿的安全大检查,参加人员45人,分采煤、掘进、机电、运输、通防、火工品、防治水七个专业组,对井上下进行检查。对查出的问题以整改单落实了整改措施、责任人和时间,并对重要问题在会议上进行通报。
6.尽快组织对西屋计算机控制系统的更换工作,争取年内完成。系统更换前制定专门可靠的安全技术措施,确保安全运行。
7.按照公司领导4月30日的要求,针对副井提升系统的现状,重新制订严密的安全技术措施,严格传达贯彻到区队。
8.对西屋计算机控制系统继续进行试验、分析、研究,隐患进行整改,同时将设计不合理和缺陷通报给ABB公司。
9.加强业务技术学习,尽量掌握各计算机控制技术和软件编程,强化隐患排查工作,力争从深层次上
分析解决问题。
10.认真落实机电日常检修工作,确保日检修的时间、项目、内容按计划完成,详细填写记录。管理科室定期进行检查。
11.严格执行信号工、把钩工技术操作规程和监督监护制度,信号工操车前必须对相邻提升设备设施详细观察,确认无误,并得到把钩工允许操作信号后才能操车。
12.进一步强化“四级”事故隐患的排查制度。对主副井提升系统及其它机电、运输系统进行全面落实排查,确保机电设备的各种安全保护、斜巷运输安全设施、胶轮车的刹车及闭锁装置的稳定、可靠性。
13.加强职工安全教育,强化安全管理,严格执行各项操作规程,继续强化学习新版《煤矿工人技术操作规程》,从而提高职工的业务水平和安全意识。
案例二:提升事故(电瓶车坠井)案例 南屯煤矿混合井电瓶车坠井事故
一、事故时间:2000年2月19日
二、事故地点:混合井下井口
三、事故经过
2000年2月19日中班3点50分运搬工区运输队电瓶车司机王奉进在混合井下井口开八吨电瓶车负责接运下井设备车时,注意力不集中,电瓶车行驶超过停车位置后,由于慌乱在操作控制器调速手把不调零,紧急制动不到位的情况下,王奉进弃车跳出,致使电瓶车冲破安全门坠仰井,电瓶车完全报废,混合井副提尾绳及井筒内横梁不同程度受损,造成重大非人身侥幸事故。
四、原因分析
1、安全意识淡薄,司机注意力不集中,未能严格执行劳动纪律。是主要原因。
2、人员误操作,应急能力差。
3、井口安全设施不齐全,现场管理不善。
4、制度措施不具体。
五、预防措施
1、加强安全教育,提高技能和安全意识。
2、加强现场设施管理,保证安全可靠。案例三:提升事故(人员坠井)案例 北宿煤矿1#副井北勾坠井事故
一、事故时间:1991年2月8日中班13时47分
二、事故地点:1#副井北勾
三、事故经过
2月8日13时40分(在矿规定的13时~13时50分为1#副井绞车日检时间),因一水平底车场需更换推车机钢丝绳,大同工工长唐荣冉到绞车房提出走勾送人下井的要求,后又到上井口与信号工王春南联系,均得到同意。大同工陈克顺和巷修工张仁义进入罐内并放好罐帘,王春南就发出了四响行车信号(时间为13时45分)。此刻绞车尚未启动。上井口安监员顾克新看到罐内已进入2人,井口又有3人准备乘罐。便从井口西侧过来与信号工王春南联系,要求再进几人,王春南同意后立即打了停车信号,随即井口3人进罐。顾放行的7人相继进罐。走在前面的蒲彬章等4人已进入罐内,在后边的张甫新托起罐帘,李子忠和公茂富分别从张两侧进罐,李刚刚进入罐内尚未站稳,公的头部已伸入罐内身体倾斜的情况下,罐笼开始下行,致使李、公二人坠入井底身亡。(时间是13时47分)
四、原因分析
1、直接原因
⑴信号工王春南在把勾工不在现场和矿规定的绞车日检时间内不正常提人的情况下,擅自同意走勾升降人员,且发出行车信号后,又同意井口安监员顾克新提出的再进几人要求。虽又发出停车信号(但未正确发出停车信号)而面部没有转向操作台,没有集中精力目视井口罐笼,也没有做到手不离停止按钮,致使绞车启动。罐笼下行时未能立即发出紧急停车信号,是造成此次事故的直接原因。
⑵绞车操作司机王达在听到行车信号后未立即开车,后由于精力不集中没有听到停车铃声,便继续启动绞车,也是造成此次事故的直接原因。
2、主要原因
⑴监护司机孙成柱听到行车信号后,又听到一声铃响?,认为是催车信号未提醒开车司机,是造成此次事故的主要原因。
⑵井口安监员顾克新在把勾工不在现场和矿规定的绞车日常检修时间内不准提升非检修人员的规定情况下,既不制止乘罐下人,还擅自与信号工联系再进几人,他的违章行为是造成此次事故的主要原因。
⑶当班把勾工邹大柱、张衡怀,严重违反劳动纪律,擅自脱岗,不进行现场交接班,造成上井口无人把勾。
3、重要原因 ⑴井口安全门与罐笼是联动的,未实现与信号系统的电气闭锁。这就造成了安全门在信号发出前不能关闭,在升降人员时起不到保护作用。
⑵对岗位工的安全教育和业务技术培训不够,部分岗位工技术素质差,责任心不强。
⑶安全第一的思想树立的不牢,现场管理乱,制度执行不严。
五、预防措施
1、加强职工教育培训工作,提高职工安全意识、技术素质和现场正规操作能力。凡是特殊工种人员,必须按要求进行培训,做到应知应会,熟练操作,经严格考试合格后方准上岗。
2、完善提升运输系统安全装置。迅速对主、副井提升安全设施进行认真检查、整改。矿专门成立了以机电副总为组长的检查整改小组,制订了施工方案和安全技术措施,落实资金,集中力量解决1#副井安全门与提升信号的闭锁。
3、以严治矿,突出抓好岗位责任制、现场交接班制度的完善和落实。
4、充分发挥各级安监人员的作用,从各方面堵塞安全漏洞,5、深入广泛地在全矿范围内开展“六查三整顿”活动,进一步建立健全各项安全生产责任制,并认真组织落实,形成有效的自我约束机制;进一步整顿思想、整顿纪律、整顿工作作风,增强干部职工抓好安全生产的责任心,认真贯彻“安全第一,预防为主”的方针,将安全生产的各项制度落实到基层,到班组,到个人。
案例四:运输事故案例
山东宏河矿业集团横河煤矿“9.30”运输事故
2003年9月30日5时20分,山东宏河矿业集团横河煤矿-160水平1234W工作面运输顺槽第一部刮板输送机机头处,采煤二区刮板输送机司机张栋运送刮板输送机过渡节时,被过渡节顶伤,经抢救无效死亡。
直接原因
死者张栋违规站位操作,在操作过程中精力不集中,停车不及时,使运送中的过渡节继续运行并被固定挡煤板的斜拉钢丝绳刮倒,顶在其胸部,是事故发生的直接原因。
1、死者张栋违规站位操作
通过询问有关人员及查阅有关资料,该部刮板输送机的操作,要求是在人行道一侧。
2、死者张栋在操作过程中精力不集中,停车不及时。间接原因
一、人身安全事故
1.1月11日22时38分,南宁局柳州机务段DF4D7011号机车机班,担当牵引67801次货运列车运行至湘桂线白山站时,该机车非操纵司机进入机械室检查作业,工作服右衣袖及手臂被传动轴绞伤,发现后抢救无效死亡,构成铁路交通一般B类事故。柳州机务段责任。
2.1月14日18时46分,哈尔滨局京哈线L7081次客运列车运行至哈尔滨站,在部分旅客及列车乘务员没有上车的情况下,助理值班员盲目向司机显示发车信号,导致一名女性旅客从11-12硬座车连结处掉入线路,被启动的L7081次列车碾轧致死,构成铁路交通一般B类事故。哈尔滨站全部责任。
3.1月23日12时43分,沈阳局通让线45261次本务机车(锦州机务段DF4C-4070号)在太平川站担当调车作业时,推进1辆棚车运行至南头岔区时(速度20km/h),因连接员未确认信号,且没有按“停车键”和拉简易制动阀,越过关闭的调车信号机,与下行7道正在进站的83651次货运列车侧面冲突,造成推进车辆脱线并报废,连接员受伤;83651次机车中破,机车乘务员死亡,构成铁路交通一般B类事故。白城车务段主要责任,白城机务段重要责任。
4.2月12日0时39分,广铁(集团)公司汕头车辆段龙川客列检车间一名检车员,在龙川站内8道K2099+740处作业时侵入限界,被通过的K636次列车碰撞致死,构成铁路交通一般B类事故。汕头车辆段全部责任。
5.2月23日7时41分,广铁(集团)公司株洲站一名当班上水员,被株洲站7道开车的K181次客运列车当场撞轧致死,构成铁路交通一般B类事故。责任待定。
6.2月26日12时45分,北京局唐山车务段玉田县站一名司炉工,自该站锅炉房行至货场7道,钻车时被调车车列辗轧死亡,构成铁路交通一般B类事故。唐山车务段全部责任。
7.2月28日17时02分,成都局凯里车务段玉屏站大龙康铁装卸有限公司1名装卸工,接完行包后拉平板车通过Ⅰ道平过道时,被通过的K79次客运列车撞伤,经抢救无效死亡,构成铁路交通一般B类事故。凯里车务段全部责任。
8.3月3日16时09分,上海局皖赣线25033次货运列车(合肥机务段DF4B3334号牵引)运行至休宁~岩前间K259+017杨村道口(地方监护道口)处,撞上一辆抢越道口的桑塔纳轿车(赣EW5315,工商执法车)停车,造成轿车内4人死亡、3人受伤,机车受损;事发时道口监护员脱岗,栏杆未处于定位关闭状态,经处臵16时50分开车,构成铁路交通较大事故。轿车驾驶员主要责任,道口监护员重要责任。
9.3月10日9时48分,青藏公司格尔木车务段察尔汗站一名调车长,在调车作业过程中侵入I道限界,被通过21003次货运列车刮碰,经抢救无效死亡,构成铁路交通一般B类事故。格尔木车务段全部责任。
10.4月17日11时54分,太原局太原南工务段上湖线路车间马首线路工区一名线路工,在石太线下行马首~芦家庄间K161+655处进行补修作业时,由于防护不到位,被通过的TD12541次货运列车撞伤,经抢救无效死亡,构成铁路交通一般B类事故。太原南工务段全部责任。
11.4月24日0时20分,济南局青岛电务段临沂车间平邑信号工区一名副工长,在兖石线鲁舒~泉林间K65+127处配合工务大机捣固施工作业时侵入下行线限界,被通过的5025次客运列车碰撞致死,构成铁路交通一般B类事故。青岛电务段全部责任。
12.5月13日14时26分,成都局成都工务机械段在成昆线共和~杨旋间桥上进行大修清筛施工时,因桥梁步行板托架质量存在缺陷,承载力严重不足,加之施工安全措施不落实,在桥梁步行板上大量堆放桥梁护轨、石碴等路料,造成步行板脱落垮塌,4名作业人员从13米高的桥上坠落,造成1名职工和1名劳务工2人死亡,另2名劳务工重伤,构成一般A类事故。中铁十五局主要责任,追究成都工务机械段同等主要责任。
13.5月15日1时54分,由哈尔滨开往上海K57/58次的车底停留在哈尔滨站客车库4道时,因哈尔滨客运段客车底看守制度管理存在严重漏洞,1名保洁员在第8位软卧车厢9号包房吸烟,致使该车着火,并蔓延至第9位硬卧车厢。造成哈尔滨客运段1名炊事员和1名售货员死亡,构成一般A类事故。哈尔滨客运部门全部责任。
14.5月20日0时07分,青藏公司西宁供电段在青藏线上行线K20+100至K25+470处,进行接触网设备检修作业,两辆供电作业轨道车(JW-4型)在封锁区间返回连挂作业时发生冲突。原因是轨道车司机连挂作业时违章超速运行、间断瞭望,未按规定输入作业区间限速等监控数据,造成两辆轨道车正面冲突,车上6名作业人员受伤,其中1人重伤,车辆破损,于4时39分区间开通,中断行车4小时19分,构成铁路交通一般B类事故。西宁供电段全部责任。
15.5月30日9时,上海局上海通信段杭州通信车间一名通信工,在杭州机务段乔司整备库内,对停在16道的DF4D—4195号机车进行机车无线电台天线整修作业时,盲目登顶被高压电弧击伤,抢救无效死亡。上海通信段责任。
16.6月7日9时20分,青藏公司青藏线57097次货运列车(西宁机务段HXD1C620号牵引)运行至连湖~欧龙山间K582+740处,因工务作业人员违规在天窗点外上道,现场防护员离岗参与作业,机车司机间断了望,造成列车撞上3名作业人员和两台捣固机,导致3人死亡,构成铁路交通较大事故。德令哈工务段主要责任,追究西宁机务段同等主要责任。
17.6月16日17时,北京局石家庄南站获鹿站支部书记,在检查该站9道护栏向线路内侧倾斜情况时,被突然倾倒的护栏砸中头部,抢救无效死亡。石家庄南站责任。
18.7月2日7时40分,北京局衡水工务段一名工班长,在京九下行线K245+900处整理道床作业时盲目上道,被通过的CD10169次货物列车碰撞死亡,构成铁路交通一般B类事故。衡水工务段全部责任。
19.7月9日16时25分,上海局金温公司温州铁龙餐饮有限公司一辆油罐车,在温州站2号站台对K328次列车发电车加油作业倒车时,将该列车一名发电车乘务员(广州车辆段)撞死,构成铁路交通一般B类事故。金温公司全部责任。
20.7月22日1时50分,青藏公司西宁车辆段一名检车员在格尔木站到发线11道对48052次列车技检作业后,横越该站客场5道返回车间时,被调车机撞死,构成铁路交通一般B类事故。西宁车辆段全部责任。
二、行车安全事故
1.1月26日13时, 北京局丰双线10050次货运列车运行至小红门~大红门间K19+524有人看守道口处,当班道口工下行接车后,盲目打开栏门放行车辆,来车时关闭栏门不及、疏导不力,致使列车撞上一辆侵入限界的小轿车,构成铁路交通一般C类事故。丰台工务段全部责任。
2.1月28日22时45分,哈尔滨局与佳富线双鸭山站接轨的黑龙江省龙煤集团专用铁路7001次货运列车运行至尖七线长安站~秃顶山站间K5+925处,因线路日常巡检不到位,41号钢轨右股接头夹板双侧裂纹、折断,致使机后第18位车辆脱轨,经处理29日4时10分复旧,构成铁路交通一般B类事故。黑龙江省龙煤集团全部责任。
3.3月9日12时44分,青藏公司青藏线56067次路用列车(格尔木工务段JY400-151502号+平车2辆+JY400-151501号)运行至望昆站,因轨道车司机未执行调度命令,在ITCS报警提示停车时盲目取消、臆测行车,造成列车冒进2道关闭的虚拟出站信号机,挤坏2、4号道岔后停于K959+279处,经处理14时35分开通线路,构成铁路交通一般C类事故。格尔木工务段全部责任。
4.5月4日2时27分,广铁(集团)公司京广线70008次超级超限列车运行至源潭站5道停车时,机后第5位装载的变压器将3道下行矮柱出站信号机刮倒,原因是广铁工务处没有按规定提供完备的超限列车运行径路上曲线技术资料,致使该列车在通过半径300m及以下曲线时侵限,将信号机刮坏,构成铁路交通一般C类事故。广铁集团工务处主要责任,货运部门重要责任。
5.5月19日3时46分,上海局萧甬线调车车列运行至洪塘乡站时,因宁波港务局DF7C-5216号牵引机车两名机车乘务员打盹睡觉,未确认信号,且错误操作监控器和机车信号载频开关,致使监控装臵失去监控作用,造成车列冒进关闭的上行进站信号机,冲上安全线土挡,机车及机后1至6位车辆脱轨,侵入萧甬下行正线,9时21分下行恢复行车,构成铁路交通一般B类事故。宁波港铁路有限公司主要责任,追究宁波车务段同等责任。
6.5月31日5时07分,沈阳局京哈线11004次货运列车(苏家屯机务段SS4-6054号牵引)运行至长春南站4道进站停车时,因司机未确认地面信号,且错误操作,造成机车轮对滑行、监控距离误差,导致列车越过关闭的S4信号机进入安全线、冲出土挡,机车和机后1位车辆脱线,并侵入下行正线,处理后6时03分开通,构成铁路交通一般B类事故。苏家屯机务段全部责任。
7.6月15日19时45分,成都局襄渝线D5188次动车组运行三汇镇~达州间K617+370柳河大桥处,两次撞上因加固不良、被大风掀起的电缆槽盖板停车,构成铁路交通一般C类事故。重庆电务段责任。8.6月26日22时44分, 成都局成渝线K1052次客运列车(重庆机务段HXD3C0178号牵引)运行至双石桥~长河碥间K324+790处,撞上因连续降雨从堑坡上滚下的一块落石停车,机车排障器变形,经处理22时57分区间开车,构成铁路交通一般C类事故。重庆工务段主要责任,重庆机务段次要责任。
9.7月4日22时49分, 成都局成昆线87001次货运列车(西昌机务段SS3B5340号牵引)运行至小高~乐跃间K632+696处,撞上因持续降雨,坡面土体突发溜坍后滚入道心的一块落石停车,经处理23时40分开车,构成铁路交通一般C类事故。西昌工务段主要责任,西昌机务段次要责任。
10.8月5日18时10分,哈尔滨局嫩林线哈尔滨工务机械段PZ09号配碴整形车在乌鲁布铁站1道转线时,由于司机未确认调车信号显示状态,盲目动车,越过上行1道关闭的调车信号机,将1号道岔挤坏,构成铁路交通一般D类事故。哈尔滨工务机械段全部责任。
三、施工安全事故
1.2月9日14时48分,广铁(集团)公司京广线51081次单机运行至安口~梅村间K2016+263处,因广州工务段违章利用列车间隔进行重伤钢轨加固,且防护不到位,致使列车撞上钢轨钻孔机支架停车,构成铁路交通一般C类事故。广州工务段全部责任。
2.2月29日11时05分,昆明局南昆线10880次货运列车(南宁机务段SS7004/002号牵引)运行至施家嘴~永丰营间风鸣村1号隧道内K747+768处,撞上因防护联络中断未及时撤出线路的轨道检查仪停车,造成本务机车Ⅰ端右侧砂管折断,经处理11时25分开车,构成铁路交通一般C类事故。昆明工务段全部责任。
3.3月14日11时40分,南宁局桂林工务段在无施工计划、未签订单项施工安全协议及共用维修天窗协议的情况下,私下同意中铁建电气化局利用工务段当日线路维修天窗,进行湘桂线K235+850处10KV电力电缆护管(直径100mm镀锌钢管)下穿牵出线及正线施工,12时50分施工结束,构成铁路交通一般C类事故。桂林工务段全部责任。
4.3月16日11时24分,济南局京沪四线K492次(济南机务段HXD3446号牵引)运行至济南南站二接近K498+206处,撞上提前上道的钢轨打磨机停车,机车前排障器底部有撞痕,经处理11时38分开车,构成铁路交通一般C类事故。济南工务段全部责任。
5.3月19日8时40分至11时40分,郑州局郑州桥工段在陇海线民权站更换下行正线11#道岔可动心辙叉施工时,可动心辙叉上道后,道岔不能正常转换、锁闭,工务、电务在未查明原因的情况下,盲目销记开通使用,接发列车,后经与厂家联系才得知辙叉的连接铁装反,又登记11#道岔反位停止使用,构成铁路交通一般D类事故。
6.3月23日22时33分, 北京局京沪高铁G142次动车组(北京局CRH380A-6029号)在廊坊站开车后,8车2位转向架挂上一块因安装不牢,从二站台西侧风雨棚上刮落侵入线路的彩钢装饰板(5500×180mm),司机听到异响后停车,处理后23时02分开车,构成铁路交通一般C类事故。中铁建工集团有限公司主要责任;上海先行建设监理有限公司重要责任,天津站同等责任。
7.3月28日10时40分,西安局宝成线X288次货运列车(新丰镇机务段SS417号牵引)运行至观音坝站XN信号机处,撞上换轨施工结束后未及时从道心撤除的停车信号牌停车,事故发生后车站未及时上报,构成铁路交通一般C类事故。汉中工务段主要责任,汉中车务段重要责任。
8.4月5日21时04分,上海局陇海线K378次客运列车(兰州机务段SS7E0054号牵引)运行至杨楼~沙塘间上行K250+269处,撞上一块被人为放臵道心的减速终点标停车(该减速终点标原插设在下行线K252+020处外侧),构成铁路交通一般C类事故。上海大机运用检修段非责任。
9.4月10日13时13分,成都局成昆线25494次货运列车(西昌机务段SS34075/5199号牵引)运行至铁西~越西间越西一号隧道内K370+786处,撞上工务作业时遗留的移动灯具(重约5kg)停车,构成铁路交通一般C类事故。西昌工务段全部责任。
10.4月21日17时40分,中铁十六局在未与青藏公司办理相关手续的情况下,擅自在青藏线K437+150处进行公跨铁连续梁现浇施工,被青藏公司安全检查人员发现并勒令停工整顿,构成铁路交通一般C类事故。中铁十六局全部责任。
11.5月9日3时45分, 南昌局向乐线41061次货运列车运行至三江镇~抚州北间K21+418处时,因中铁五局违反临近营业线施工管理规定,在相邻的向莆线工程线卸轨枕侵入营业线限界,被列车撞上,构成铁路交通一般C类事故。中铁五局全部责任,追究向莆铁路股份有限公司重要责任。
12.5月12日10时5分, 上海局新闵线47929次货运列车运行至新桥站内7道处, 因中铁二十局邻线人工抬运轨枕作业的抬绳拉断,轨枕滑落侵入7道限界,被47929次撞上,构成铁路交通一般C类事故。中铁二十局全部责任,追究金山铁路有限公司重要责任。
13.5月28日13时03分, 上海局京沪线1227次客运列车运行至曹村站时,撞上徐州维管段天窗修施工结束后漏撤的停车防护牌,构成铁路交通一般C类事故。中铁电化局徐州维管段全部责任,追究徐州供电段重要责任。
14.6月4日10时5分, 济南局蓝烟线32012次货运列车运行至莱阳~马格庄间K69+500处,撞上青岛工务段施工结束后放在道床上侵限的防护牌停车,构成铁路交通一般C类事故。青岛工务段全部责任。
15.6月15日8时50分,上海局沪昆线杭州工务段轨道车在江山站3道收料作业,在调车转线时,操作员违章操作吊车,转动吊臂杆,致使吊臂撞上接触网047号硬横梁立柱,接触网塌网,构成铁路交通一般C类事故。杭州工务段全部责任。
16.6月23日18时59分,中铁一局在南昌局鹰厦线角美站接轨的工程线,推送4辆车卸砟作业时,越过未启用的信号机,压上轨道绝缘,将鹰厦线K651线路所信号顶起。原因是施工单位无计划施工,工程线与国铁接轨处未设臵安全防护措施,未执行联控制度,车站监控不力,构成铁路交通一般C类事故。中铁一局主要责任,漳州车务段重要责任。
17.7月2日0时24分,太原局石太客专Z53次客运列车(西安机务段SS7E109号牵引)运行至K224+650处,撞上作业人员避车时丢弃在砟肩上的运料小车停车,处理后0时30分开车,构成铁路交通一般C类事故。太原工务段全部责任。
18.7月8日13时46分,乌鲁木齐局乌将线57403次货运列车(乌鲁木齐机务段DF8B5134号牵引)运行至米泉~甘泉堡间K31+715处,刮上人工匀枕作业后侵限的一根灰枕停车,机车燃油箱底部护板铁皮开裂,经处理14时02分开车,构成铁路交通一般C类事故。乌鲁木齐工务机械段全部责任。
19.7月14日7时20分,广铁集团沪昆线K492次客运列车(株洲机务段SS7C0109号牵引)运行至辰溪站2号道岔处,因工务作业人员违章利用列车间隔更换岔后接头失效的施必牢螺栓,在来车时螺栓已全部拆下还未安装,造成未紧固的夹板在列车震动下上翘被车轮碰撞,导致机后7位CA25G893198车辆脱轨停车,无人员伤亡,不影响下行线行车。经救援12时47分恢复行车,中断沪昆上行线行车5小时27分,构成铁路交通一般A类事故。怀化工务段全部责任。
20.7月17日5时50分,中铁十局在济南局京沪线枣庄西站1号道岔更换施工封锁点前,提前组织人员上道搬运作业机具,造成48105次列车紧急停车,构成铁路交通一般C类事故。中铁十局主要责任,济铁监理公司重要责任;追究枣临铁路工程建设指挥部重要责任,兖州工务段同等责任。
21.7月17日3时50分,北京局京广线11521次货运列车(丰台机务段HXD3356号牵引)运行至定州站内下行K194+950处,撞上工务处理翻浆作业时遗留在线路上的一台小型捣固机停车,处理后4时8分开车,构成铁路交通一般C类事故。石家庄工务段全部责任。
22.7月24日9时18分,呼和电务段配合呼和工务机械段在集二线阿贵图站2道大机清筛捣固施工作业完毕后,因未将轨道接续线连接,9时26分大机清筛车由2道转1道后,2道出现红光带,9时50分经电务处理设备恢复正常,90502次(DF8B5631、司机王海军)列车9时19分土牧尔台站停车,9时59分开车。构成铁路交通一般D9事故。
23.7月30日12时57分,鄂尔多斯市联创煤炭有限责任公司在包西线罕台川北站6道与11道机待线(对应包西线K81 + 040处)两线间,用装载机取土回垫因下雨造成的洼坑时,将一个信号电缆盒铲断,造成18/20#道岔无表示,18DG、IBG红光带,影响上行接车,下行发车。13时52分57051次(SS30158)到达罕台川北站,13时52分凭绿色许可证开车,19时15分经电务处理设备恢复正常。构成铁路交通一般D9事故。
24.8月1日10时20分,因中铁建电气化局集包第二双线项目部施工作业时,误将信号电缆盒损坏,导致包头站二场包西线上行进站方向三接近红光带,12时01分客车K220次(HXD30558,司机侯耀强)运行至包西线包头南站-包头二场站之间K3+42处停车,经电务处理,12时30分恢复正常,12时55分开车。构成铁路交通一般D9事故。
25.8月12日18时28分,铁道第三勘察设计院集团有限公司在京包上行线孤山至堡子湾间K386+900线路左侧钻探取样施工作业时,将电务一根区间轨道、信号机电缆钻断,造成孤山至堡子湾区间上行3890G、3878G红光带,3878信号机灭灯,下行3873G、3861G红光带,19时32分经工务检查线路正常,19时56分该区间停基改电,42003次(SS41090)18时29分孤山站停车,20时17分开车,经电务处理下行线22时28分恢复正常,上行线13日0时06分恢复正常。构成铁路交通一般D9事故。
26.8月20日9时05分,中铁六局集包增建第二双线第五项目部在京包下行线萨拉齐至公积坂间K759+820处左侧,进行集包第二双线5T探测机房安装地线施工作业时,将电务一根区间轨道、信号机电缆挖断,造成下行2个(7637G、7623G)轨道区段红光带,3架(7637、7623、7595)信号机灭灯,上行1个(7614G)轨道区段红光带,9时12分33001次运行至K757+282处停车,9时38分工务检查线路正常,9时49分开车。经电务处理,13时34分上行线恢复正常,15时27分下行线恢复正常。构成铁路交通一般D9事故。
四、设备质量事故
1.4月8日3时21分,上海局宁芜线36177次货运列车(合肥机务段ND5285号牵引)运行至芜湖东站V场,因45#道岔尖前基本轨侧磨,尖轨尖端枕底空吊,造成机后47位P64AK3425022脱轨停车,未影响正线行车,经救援7时30分起复,构成铁路交通一般C类事故。芜湖工务段全部责任。
2.4月12日19时09分,广铁集团武广客专郴州西站1、2站台雨棚因建设、设计、施工质量不高,11块铝镁锰板(约70㎡)被强风刮落影响行车,构成铁路交通一般C类事故。中铁工程设计院有限公司、成都西南交大工程建设咨询监理有限责任公司、中铁建工集团有限公司主要责任,武广铁路客运专线有限责任公司重要责任。
3.5月2日16时42分,南昌局沪昆线32035次货运列车运行至鹰潭Ⅲ场3110#至3116#岔区,因工务线路水平三角坑超限,造成列车机后27、28、29位车辆脱轨,构成铁路交通一般B类事故。鹰潭工务段全部责任。
4.5月9日18时25分,成都局内六线28008次货运列车运行至小儿坪~横江间K162+600青龙背隧道内,碰撞脱落的10KV贯通线电缆停车,原因是六盘水工务段进行隧道病害整治时,拆卸电缆支架未采取固定措施,造成电缆脱落,被28008次撞上,构成铁路交通一般C类事故。六盘水工务段全部责任,追究成都供电段次要责任。5.6月12日10时24分,广铁集团京广线86697次货运列车运行至株洲北Ⅵ场688/602号复式交分道岔处,因道岔尖轨侧磨、掉块,道床板结、空吊,零配件失效,造成机后36位车辆脱轨,并挤坏602号道岔后自行复轨,构成铁路交通一般C类事故。长沙工务段全部责任,追究株洲北站事故应急处臵不当的重要责任。
6.6月16日10时02分,哈尔滨局嫩林线C30304次货运列车运行至蒙克山~盘古间K517+364处,因线路轨道框架强度不足,轨距扩大,造成机后第21-25位车辆和尾部补机脱轨,经救援17日6时29分开通区间,中断正线行车20小时33分,构成铁路交通较大事故。加格达奇工务段全部责任。
7.7月3日17时20分,上海局京沪线南京站普速场雨棚因设计标准不高、施工质量存在缺陷,在大风和强降雨天气下,1#站台西侧天桥上方雨棚吊顶板脱落,18时30分封锁南京站
1、II、3道,经抢修20时27分开通,构成铁路交通一般C类事故。中铁第四勘察设计院集团有限公司主要责任,合肥中铁钢结构有限公司、上海华东铁路建设监理有限公司同等主要责任;追究南京房产建筑段重要责任。
8.7月5日1时36分,北京局邯济线86333次货运列车(石家庄电力机务段DF49550号牵引)运行至冠县站内K97+394处,因新顶进的旅客通道箱体处路基回填质量存在缺陷,路基下沉严重,造成机后34位车辆脱轨、9辆车的脱轨自动制动装臵排风停车,经处理3时04分整列退回冠县站,中断邯济线行车1小时28分,构成铁路交通一般C类事故。中铁二十一局主要责任,上海天佑工程咨询有限公司重要责任;追究邯济铁路有限责任公司、北京局同等主要责任。
9.7月5日5时35分,昆明局昆河线20005次货运列车(昆明机务段DF21003号牵引)运行至禄丰村~糯租间K127+594处,因线路左股钢轨被落石撞击变形,线路几何尺寸严重超限,造成机后1~3位车辆脱轨停车,经救援10时12分恢复行车,中断昆河线行车4小时37分,构成铁路交通一般B类事故。开远工务段非责任。
10.7月13日17时14分,青藏公司兰青线86812次货运列车(西宁机务段HXD1C0631号牵引)通过西宁站34/36号道岔时,因34号道岔存在剥离病害影响密贴,工、电联合整治不认真,在轮对作用下尖轨顶部崩离形成缺口,造成机后7~12位车辆脱轨,7月14日8时05分起复,中断兰青上行线行车14小时51分,构成铁路交通较大事故。西宁电务段、西宁工务段同等主要责任。
11.8月14日2时20分,包头北站三调执行第6号计划:“IV场10+26辆,IV场22-26三号洞翻车”,当调车列推进运行至包钢3号翻矿洞前55m时,因线路质量养护维修不到位,车列前端第6位车辆(C16K4170891)脱轨,7时05分起复。构成铁路交通一般D(D2)类事故。
12.7月4日22时49分,成都局成昆线87001次货物列车(西昌机务段SS3型5240号机车牵引)运行至小高-乐跃站间K632+500m处,撞上一块约0.4立方米落石停车,造成机车排挡器受损,构成一般C类事故。列西昌工务段主要责任,西昌机务段次要责任。
五、火灾事故
1.1月7日6时13分, 武汉局京广线83079次货运列车运行至卫家店站,因装载的煤炭未采取相应安全防范措施,造成机后13位车辆运行中煤炭自燃,构成铁路交通一般C类事故。陕西红柠煤炭运销有限责任公司全部责任,追究西安局装车单位延安车务段重要责任。
2.4月10日5时49分,北京局京哈线G86727次货运列车(唐山机务段HXD3899号牵引)运行至玉田县站,因机后8位C62BK4640551装载的煤炭自燃停车,甩车后7时55分开车,构成铁路交通一般C类事故。开滦(集团)蔚州矿业有限公司主要责任,追究河北沙蔚铁路有限公司重要责任。
3.6月2日15时25分,武汉局京广线25801次货运列车运行至武昌南二场,商检作业发现机后25位车辆装载的煤炭自燃冒烟,构成铁路交通一般C类事故。平顶山电煤联合销售有限公司主要责任,郑州局龙门车务段重要责任。
4.6月2日21时36分,哈尔滨局平齐线88777次货运列车运行至泰来站通过时,助理值班员发现机后12位车内遗留残煤自燃,构成铁路交通一般C类事故。乌兰浩特兴安热电有限责任公司主要责任,白城车务段重要责任。
5.6月9日21时44分, 82018次货运列车运行至沈阳局京哈线扶余站时,发现机后11、12位哈尔滨局装运的煤炭自燃,构成铁路交通一般C类事故。华能扎赉诺尔煤业公司、哈尔滨铁路燃料煤炭工业集团有限公司同等主要责任,追究海拉尔车务段重要责任。
6.7月23日22时57分,哈尔滨局滨洲线C28014次货运列车(哈尔滨机务段HXN50041号/齐齐哈尔机务段DF4B7197号牵引)运行至宋站~尚家间K91+973处,机后55、56位车辆装载的煤炭发生自燃停车,23时37分退回宋站6道,甩车处理后0时45分开车,构成铁路交通一般C类事故。呼伦贝尔铁路煤炭运销总公司主要责任,海拉尔车务段重要责任。
六、集团公司管内2012年发生的事故
1.“5.2”施工人员违章作业造成轨道电路红光带耽误列车一般D类事故。2012年5月2日9时24分,集中修施工指挥部计划在牙拉盖图站至呼尔吉音站间K289+330至K290+700(含下行进站信号机至1#道岔前间线路)进行成段更换钢轨封锁施工,因临时取消施工封锁后,施工单位河南木兰建筑工程有限公司施工人员在呼尔吉音站下行进站信号机处连接新轨,违规使用无绝缘装臵的工具,导致呼尔吉音站下行接近轨出现红光带,造成57001次列车被迫区间停车,构成铁路交通一般D类事故。列河南木兰建筑工程有限公司主要责任,集中修施工指挥部重要责任。
2.“5.3”大板工务段作业人员在刁家段站固定新轨作业造成轨道红光带耽误列车一般D类事故。2012年5月3日12时07分,大板工务段查布嘎线路车间刁家段工区作业人员在刁家段站下行进站信号机处固定待换P60钢轨时,未确认轨道绝缘节,盲目在轨道绝缘节处使用自制的无绝缘装臵小拉杆将线路两侧新轨与既有钢轨连接在一起,构成轨道电路短路,导致刁家段站XJG及ⅡAG出现红光带,造成12时10分JT121次列车区间停车,构成铁路交通一般D类事故。列大板工务段全部责任。
3.“7.11”集通线K35+469施工挖断信号电缆一般D类事故。2012年7月11日13时35分,中铁二十一局集通复线指挥部第一项目部第三架子队在大东沟站至商都间K35+469处使用挖掘机拆除道口平整路基施工作业时,将大东沟站上行预告至进站信号机间接近轨电缆铲断,造成TM702B次列车商都站晚开24分,构成铁路交通一般D类事故。列中铁二十一局集通复线项目指挥部主要责任,追究大板电务段同等主要责任,集通复线项目管理部重要责任,天津路安监理公司次要责任。
4.“7.14”集通复线新建路基途卸轨枕侵限耽误列车一般D类事故。2012年7月14日,中铁十六局集通复线项目部使用汽车在平哲段新建路基上运送轨枕,倒车过程中后轮压上堆高的石砟,车体发生倾斜,导致装运的轨枕滑落,侵入营业线限界,15时19分现场防护员将39123次货物列车(机车DF4D4175、司机王振忠、编组54辆、总重2582吨、计长67.9)拦停于K911+755处,区间停车9分钟。构成铁路交通一般D类事故。列中铁十六局集通复线项目部主要责任,追究大板工务段同等主要责任,集通复线项目管理部重要责任;甘肃铁一院监理公司集通复线监理部次要责任。
5.“7.27”集通线乌力吉尔线路所上行接近轨出现红光带耽误列车一般D类事故。2012年7月27日14时44分,大板工务段林东线路车间查干哈达线路工区作业人员在乌力吉尔线路所上行接近轨K669+400处进行配轨作业,将钢轨从下行方向左侧拨往右侧时,因钢轨两端压在轨距杆的非绝缘部位,造成乌力吉尔线路所上行接近轨区段出现红光带,致使计划在达日其嘎站通过的Y412次列车临时站内停车4分钟,构成铁路交通一般D类事故。列大板工务段全部责任。
七、段管内2012年发生的事故
1.“2.24”集通线K434+775处白旗工务段作业机具侵限耽误列车一般D类事故。2012年2月24日,白旗工务段好鲁库线路车间蒙根塔拉线路工区作业人员,在集通线蒙根塔拉至白音乌拉间K434至K438间进行保养修作业,11时23分,62656次列车运行到K434+775处,与未随人下道侵限的丁字扳手刮碰,停于K434+531处,机车车辆无异状,11时38分开车,区间停车15分,构成铁路交通一般D类事故。列白旗工务段全部责任。
2.“4.20”白旗工务段线路巡视检查员下道不及时耽误列车一般D类事故。2012年4月20日,白旗工务段商都线路车间线路巡视检查员巡视检查大东沟至三介海子间线路设备时,未严格执行防护和瞭望制度,1814次旅客列车(机车DF4DK3323,司机李正茂,编组15辆,总重822吨,计长35.7)接近时未及时下道避车,被迫停于大东沟至三介海子间K25+523处,14时59分停,15时05分开,区间停车6分,构成铁路交通一般D类事故。列白旗工务段全部责任。
八、段管内2012年发生的设备故障
1.4月9日10:14分开往锡林浩特方向的TJT103次列车从桑根达来站4道发车后,10:18分34#、40#道岔同时出现红光带,车站立即通知桑根达来线路工区,工长李海军接到通知后立即派驻站防护员于10:20分在车站进行了登记,作业人员于10:30分到达现场,经现场检查,工务线路设备良好,于10:54分销记。现场经过电务整修后红光带消除。此次红光带的主要原因是桑根达来站34#道岔导曲部分电务接入线的绝缘皮磨损后与工务设备支距拉杆接触直接导通两股钢轨产生的联电红光带。
2.5月4日13时00分二道沟站值班员报告:12时34分二道沟站准备DGJ231B次列车Ⅰ道接车进路时,5#道岔„挤岔报警‟无法操到定位(反位正常)。重新准备3道接车进路,DGJ231B次列车12时57分二道沟3道通过。13时54分工务、电务人员销记,设备恢复正常使用。因5#道岔曲基本轨与曲尖轨间道岔限位器无缝隙,尖轨尖端距基本轨轨缝中间4378mm(标准为4395 mm)道岔尖轨爬17mm,造成5#道岔转换中别劲,无法转换到定位致使道岔不能落槽是造成此次设备故障的原因。
九、段管内2012年典型的甲Ⅱ类问题 1.1月5日9时35分在白旗站场检查发现,白旗工务段聘用职工李银凤单独一人在II道道心检查线路、北咽喉岔区,没有携带对讲机,头戴羽绒服帽子,车站行车室没有驻站防护员,当时40906次列车正在进站内3道,4道T10325次准备调车作业。属于甲Ⅱ类问题工务系统现场作业第10条。
2.4月16日9时42分检查商都站12#道岔工电联合整治施工现场发现,行车调度员9时30分下达4118号调度命令“商都站12#道岔因施工自接令时起至10时10分止12#道岔停止使用,停止3、5道通辽方向上、下行线接发列车及经过12#、L2#道岔的调车作业”,工务开始对12#道岔利用小型机械进行道岔转辙部分捣固作业,工务施工防护员9时40分把3、5道下行方向停车标插设好,封锁施工作业现场对施工安全防护、措施存在漏洞及安全隐患,属于甲Ⅱ类工务系统现场作业第12条。
3.5月27日10时55分检查k178+350处巡检员张秀才、巡检防护员郭占胜,发现巡检防护员在钢轨外侧轨枕头上走行防护,未执行对标作业。属于甲II类问题工务系统安全管理第4条。
4.6月16日9时50分检查集通线三营图至二道沟间K83+700处路基附属施工现场发现:中铁二十一局第二项目部编号为67#装载机在无防护员的情况下,距既有下行线4.5m范围擅自进行清除附属料,工务监管人员在距装载机200m处监管人工骨架护坡施工,对装载机违章作业不制止。属于施工建设甲Ⅱ类问题第16条。
5.7月17日6时55分检查道仑1#、3#道岔作业现场时发现:驻站防护员在客车1820次列车邻站开车后,未及时通知现场防护员组织人员机具下道避车。违反了《白旗工务段驻站联络员管理办法》(内集白工〔2012〕69号)第十九、二十一条内容规定。属甲Ⅱ类工务系统现场作业类第14条。
6.7月23日9时40分检查蒙根塔拉站内线路设备发现,K440+5#铁接头高低20mm,并且列车通过时接头空吊严重,工区未及时检查发现处理,造成线路高低超出静态检查临时补修标准,存在严重安全隐患。属于甲II类问题工务系统设备质量第47条。
7.8月9日10时20分调阅贲红站电务监测机发现,8月6日8时17分至18分间,工务在218-220DG轨道区段进行维修作业,造成该区段轨道瞬间产生红光带2次,所幸未影响行车,存在严重安全隐患。属于甲Ⅱ类工务系统现场作业第1条。