宜昌市城镇居民大病保险实施办法

宜昌市城镇居民大病保险实施办法（共8篇）

宜昌市城镇居民大病保险实施办法 篇1

第一条

为进一步完善城镇居民医疗保障制度，提高城镇居民大病保障水平，根据《湖北省关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（鄂政办发[2013]6号）、《关于贯彻落实<湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）>有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17号），结合本市实际，制定本办法。

第二条

本市行政区域内参加城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。

第三条

本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民因病住院或大病门诊治疗发生的医疗费用，按城镇居民医保政策报销后，再由商业保险机构对参保居民年内累计个人自付合规医疗费用超过起付标准以上的部分给予一定补偿的制度。

本办法所称合规医疗费用，是指符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的医疗费用。

第四条

本市城镇居民大病保险按照政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办城镇居民大病保险。

第五条

城镇居民大病保险实行市级统筹、分级管理。具体业务工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。

第六条 2013本市城镇居民大病保险筹资标准为25元/人。

第七条

城镇居民大病保险资金根据确定的筹资标准，从上城镇居民医保资金中提取，医疗保险经办机构于每年第一季度统一向商业保险机构投保，每月新参加城镇居民医保的人员，大病保险投保时间为其参保缴费后的次月。

第八条

城镇居民大病保险结算和待遇享受期与城镇居民医保一致。

第九条 2013年城镇居民大病保险起付标准为8000元，内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用在8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一个保险内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准。

第十条

今后城镇居民大病保险筹资标准、起付线标准、分段赔付比例及个人自付医疗费用赔付范围按规定根据大病保险运行情况进行适当调整。

第十一条 市政府通过公开招标确定承办大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）。

第十二条 市人力资源社会保障部门应当与中标承保机

构签订保险合同，合同期限原则上不低于3年。

第十三条 承保机构应当依托城镇居民医保信息系统建立大病保险结算信息系统，为参保对象提供一站式即时结算服务。

第十四条 承保机构应当充分发挥全国网络优势，对异地就医患者提供异地结算和异地核查服务；配合城镇居民医保经办机构推进城镇居民医保支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。

第十五条 城镇居民医保经办机构和承保机构要建立健全信息公开制度，采取多种形式定期将城镇居民大病资金运行情况、协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和收支情况等向社会公开，广泛接受社会监督。

第十六条

宜昌市城镇居民大病保险实施办法 篇2

近日, 上海出台关于开展城镇居民社会养老保险试点的实施意见, 力保今年年底前实现制度全覆盖。按照规定, 只要是上海市城镇户籍, 年满16周岁 (不含在校学生) , 不符合职工基本养老保险参保条件的城镇非从业居民, 都可以在户籍所在地参加城镇居民养老保险。城镇居民养老保险个人缴费标准设定10个档次, 参保人员可自主选择缴费档次。城镇居民社会养老保险待遇的领取年龄无论男女都是60周岁。

制度实施后, 原来享受城镇老年居民养老保障待遇的人员, 将统一纳入城镇居民养老保险范围, 原待遇高于城镇居民养老保险基础养老金的部分继续享受。

宜昌市城镇居民大病保险实施办法 篇3

我国国务院六部委于2012年8月共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，本文将其简称为《指导意见》，目前各地政府正在积极筹划大病保险制度的具体实施方案。本文以指导意见中关于大病保险补偿模式的规定为切入点，从起付线、报销比例、封顶线等方面分析河北省石家庄市城镇居民大病保险补偿模式，希望为河北省各地区制定和完善大病保险政策提供合理化建议。

【关键词】

大病保险补偿模式；基金平衡

0 引言

就补偿模式问题《指导意见》指出，大病保险在以下情况下给予参保人经济保障：当病人患大病产生高额度医疗费用，经过新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用。保险金额起付线的评判标准以以下条件为准：当地统计部门公布的上一年度农村居民年人均年纯收入和城镇居民年人均可支配收入，而保险具体金额是由地方政府制定的。对于大病保险的补偿水平与方式，《指导意见》规定要根据各地实际情况制定合理地保险补偿政策，其政策规定实际支付比例不可以低于50%，参保人可以依据医疗费用补偿或按照病种补偿两种方式进行选择。对于大病保险的封顶线，《指导意见》没有给出明确规定，各地区可自主设计大病保险封顶线的有无及高低。为保证河北省大病保险可持续发展，本文对石家庄市城镇居民大病保险补偿模式研究将具有深远的意义。

1 河北省建立城镇居民大病保险制度的背景介绍

根据《中国统计年鉴2013》相关数据可知，2012年年末河北省的人口数已经达到7288万人，在7288万人中城镇人口数占总数的46.80%，人口数为3411万人，而乡村人口占总人口数的53.2 %，其人口数为3877万人。其中老年人口的抚养比是12.46%，儿童的抚养比为24.60%，总抚养比为37.06%。在经济发展上，2012年河北省生产总值16011.97 亿元，城镇居民人均可支配收入为20543.44元，农村居民人均纯收入为8081.39元。

据相关数据显示河北省于2012年底购买基本医疗保险的人数达到1644.4万人之多，在这1644.4万人城镇职工参保基本医疗保险的人数为908.6万，其累计基金高达268.7亿元，而城镇居民购买基本医疗保险达的人数为737.6万，累计基金结余25.8亿元之多， 新型农村合作医疗参合人数为5037万人，参合率为96.24%，人均筹资294.7亿元，补偿受益人数达到12406.7万人。医疗救助累计708249人次。河北省城镇居民住院医疗保险主要包含以下两部分内容：大额医疗费救助险和城镇居民基本医疗保险，在购买基本医疗保险的情况下，城镇居民住院医疗费用的额度上限为12万元，大额医保赔付由原来的65%提高到70%，赔付医疗费用的限额为每年每人由原来的8.5万元提高到15万元。

2 分析河北省城镇居民大病保险的补偿模式

大病保险的补偿模式主要包括以下几部分内容：保险起付线、补偿比例和额度上限（封顶线），其中保险起付线的高低设定、补偿比例幅度的调整以及封顶线的有无问题，不仅与每个参保者享受医疗保障水平的切身利益有关，还会对大病保险基金的收支平衡和保险公司运营风险产生直接的影响。当病人患大病产生高额度医疗费用，经过新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用

2.1 保险起付线的设计 《指导意见》针对于大病保险的起付线问题没有明确的规定

但规定了大病保险的保障范围，其保障范围指出“病保险在以下情况下给予参保人经济保障：当病人患大病产生高额度医疗费用，经过新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用”。高额医疗费用即指个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入判定标准，是《指导意见》提出的大病保险的起付线。这样确定的河北省城镇居民大病保险的起付线为2.3万元。

2.2保险补偿比例设计

根据《指导意见》关于大病保险补偿模式的要求，河北省在设计补偿比例上，按照医疗费用高低分段支付比例，医疗费用较低区间设置较低的支付比例，较高区间设置较高的支付比例，有利于有利于解决“因病返贫、因病致贫”的问题。下表为河北省石家庄市城镇居民大病保险的补偿比例。

表1 2013年城镇居民大病保险按费用分段补偿比例

费用段补偿比例

2.3万（不含）-3万（含） 50%

3万（不含）-6万元（含） 53%

6万元（不含）-9万元（含） 56%

9万元（不含）—12万元（含） 60%

12万元（不含）-18万元（含） 65%

资料来源：河北医改办网站

2.3 保险额度上限（封顶线）的设计

《指导意见》针对于大病保险的封顶线问题没有作出明确的规定。地方政府可结合当地大病保险的统筹层次、筹资水平和风险管控能力的差异，决定是否设置封顶线和封顶线的合理水平。但根据各地区实践可知，太仓模式没有设置封顶线，而湛江模式的封顶线为30万。河北省城镇居民大病保险的封顶线为18万元。

3 完善河北省大病保险补偿模式的建议

3.1具体细化大病保险的起付线

石家庄市城镇居民大病保险制度以人均可支配收入作为起付线标准，有可能还是高于中低收入家庭尤其是困难人群的灾难性支出，建议我省实施城镇居民大病保险制度，根据城镇不同收入等级家庭来厘定不同的标准，合理确定大病保险的起付线，扩大大病保险的覆盖人群。

3.2 大病保险报销比例分析

根据石家庄市城镇大病保险实施情况，若按照医疗费用越低，报销比例越高的补偿方案，基金支付总额会多于医疗费用越高，报销比例越高的的基金支出，即能实现高的保障水平，这种补偿方案对参保人员的保护尤其是中低收入家庭的保护更有效。但这种方案对基金产生很大的支付压力，尤其现在河北省各地区医保基金参差不齐，偶尔政府补贴和个人缴费还有拖延的情况下，《指导意见》规定的“按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高”还是比较科学合理的。

3.3 不设封顶线提高大病统筹层次

根据石家庄城镇居民大病保险的实施情况，有没有封顶线对基金支付不产生太大的影响。因为住院花费极高的人比较少，所以即使没有封顶线，这些极高费用的基金支付也对基金总额产生不了实质性的影响。从大病保险对参保人员的保障效果出发，不设封顶线的支付模式能够更大程度的化解参保人员的高额医疗费用支出风险，同时由于上不封顶对于大病保险基金影响不大，因此不设封顶线应是我省大病保险制度应该采取的一种补偿模式。不过，不设封顶线的的前提条件是提高大病保险的统筹层次，这样利于大病保险风险分摊，实现大数法则，建立较大范围的风险分散机制。否则，不设封顶线将有可能发生部分参保人员的重特大医疗费用报销导致大病保险基金支付规模过高，影响大病保险基金的可持续性。

【参考文献】

[1]国家发展改革委讯： 孙志刚同志就开展城乡居民大病保险工作答记者问，http： //www.Sdpc.gov.cn /xwfb/t20120830_502860.htm.

[2]朱铭来，宋占军.大病保险补偿模式的思考[J].保险研究，2013，（1）.

[3]曾耀莹.太仓： 大医保独领风骚[J].中国医院院长，2012，（ 20）.

[4]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[J].北京：中国经济出版社，2013.

[5]陶四海.灾难性卫生支出分析方法研究[J].中国卫生经济，2014，（4）.

【作者简介】

宋盼，（1989-）女，汉族，河北邯郸人，河北经贸大学金融学院保险硕士，研究方向：大病保险。

宜昌市城镇居民大病保险实施办法 篇4

第一章 总则

第一条 为加快建立城镇居民社会养老保险制度，实现城乡居民“老有所养”的目标，根据《国务院关于开展城镇居民社会养老保险试点的指导意见》（国发〔2011〕18号）和《湖南省人民政府关于开展城镇居民社会养老保险试点的实施意见》（湘政发〔2011〕22号）等文件精神，结合我县实际，特制定本实施办法。

第二条 城镇居民社会养老保险的基本原则是“保基本、广覆盖、有弹性、可持续”。

（一）从城镇居民实际出发，低水平起步，筹资标准和待遇标准与经济社会发展及各方面承受能力相适应。

（二）个人（家庭）、集体、政府合理分担责任，权利与义务相对应。

（三）政府主导和城镇居民自愿相结合，引导城镇居民普遍参保。

第三条 建立个人缴费和政府补贴相结合的城镇居民社会养老保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，与家庭养老、社会救助、社会福利等其他社会保障政策相配套，保障城镇居民老年基本生活。

第四条 县城镇居民养老保险经办机构负责城镇居民社会养老保险的参保登记管理、缴费申报管理、基金征缴、个人账户建账与管理、待遇核定与发放、社会保险关系转移接续、档案管理、统计分析等工作，并对乡镇社会保障服务站的业务经办情况进行指导和监督考核。

第五条 县人力资源和社会保障部门是城镇居民社会养老保险工作行政主管部门，负责会同有关部门做好城镇居民社会养老保险的统筹规划、政策制定、统一管理、综合协调和监督检查等工作。

第六条 各乡镇（社区）负责做好本行政区域内城镇居民养老保险试点的宣传发动、信息采集、参保动员、扩面征缴、资格认定等有关工作。

第七条城镇居民社会养老保险工作由县、乡（镇）两级人民政府负责组织实施，纳入县、乡（镇）两级政府经济和社会发展规划，列入目标考核体系。

第二章 参保范围和资金筹集

第八条 凡年满16周岁（不含在校学生）、不符合城镇职工养老保险参保条件的城镇非从业居民，可以在户籍地自愿参加城镇居民养老保险。缴纳养老保险费的年龄统一以我县启动城镇居民社会养老保险试点时参保人员的户籍年龄计算，缴费年龄为16周岁—59周岁。

第九条 城镇居民社会养老保险基金主要由个人缴费和政府补贴构成。提倡和鼓励机关、团体和社会各界对城镇特困群众参加城镇居民社会养老保险给予扶持和资助。

（一）个人缴费。参加城镇居民社会养老保险的城镇居民应当按规定缴纳养老保险费。缴费标准设为每年100元、200元、300元、400元、500元、600元、700元、800元、900元、1000元、2000元、3000元12个档次，参保人可自主选择缴费档次，一年一定，按年缴费，多缴多得。省按照国家的统一规定，依据城镇居民可支配收入增长等情况适时调整缴费档次。

（二）政府补贴。政府对参保人缴费（不含补缴）给予一定补贴，补贴标准为每人每年30元。对选择较高档次标准缴费的给予鼓励。城镇居民社会养老保险补贴标准从缴费100元补贴30元起步，每增加一个缴费档次多补贴5元（即缴费200元，财政补贴35元，依次类推，缴费500元，财政补贴50元），补贴标准原则上最高不超过50元。超基本补贴30元的缴费补贴所需资金全部由县财政负担。

第十条 政府对困难群体实行分类补贴。

（一）对城镇重度残疾人，凭一、二级《残疾人证》由县财政按每人每年100元标准为其代缴养老保险费。

（二）对城镇“三无人员”，县财政按每人每年100元标准为其代缴养老保险费。

（三）对城镇居民身患绝症的缴费困难群体，县财政按每人每年100元标准为其代缴养老保险费。

（四）对城镇完全丧失劳动能力、没有收入来源的缴费困难群体，县财政按每人每年100元标准为其代缴养老保险费。

（五）县财政对城镇困难群体的补贴，一人符合多种补贴情况的，只享受一种补贴，并按年实行动态管理。

第十一条 城镇居民社会养老保险缴费为每年的1月1日至12月31日。参保人持《社会保障卡》到指定的金融服务机构申报缴纳。

第十二条 政府只对当按规定缴费的参保人员实行补贴，参保人员补缴养老保险费的，不能享受政府补贴。

第三章 参保登记

第十三条 参保人员按户籍所在地进行参保登记，已参加城镇职工基本养老保险的城镇居民不得同时参加城镇居民养老保险。

（一）参保人持本人户口簿、有效身份证及相关证明的原件及复印件，经所在乡镇人民政府、社区、公安派出所审核其户籍、年龄等相关资料后以家庭为单位填写参保登记表册。

（二）相关参保登记表册、资料报送县城镇居民养老保险经办机构审核备案后，由乡镇社会保障服务站、社区为参保居民办理参保登记手续并建档立卡，建立信息数据库、台账，实行微机化管理。

（三）各乡镇（社区）应采取有效措施，督促辖区内城镇居民参加城镇居民社会养老保险，做到应保尽保。

第四章 账户设置及管理

第十四条 县城镇居民养老保险经办机构为每个城镇居民社会养老保险参保人建立终身记录的养老保险个人账户，并发放个人账户手册。参保人个人账户由参保人缴纳的养老保险费、其他经济组织、社会公益组织、个人对参保人的缴费资助、各级政府对参保人缴费补贴等组成，完全积累、一步做实到位。个人账户储存额目前参考中国人民银行公布的金融机构人民币一年期存款利率计息。

第十五条 参保人员中断缴费的，其个人账户予以保留，账户储存额连续计息。以后继续缴费的，中断前后的个人账户储存额、缴费年限累计计算。 第十六条 参保人员出国（境）定居的，由本人或委托其亲属持相关证件、材料到本乡镇（社区）提出注销登记申请，填写《城镇居民社会养老保险注销登记表》（以下简称《注销表》），经所属乡镇社会保障服务站审核，县城镇居民养老保险经办机构将个人账户中除政府补贴外的资金余额退还给本人，同时终止养老保险关系。

第五章 养老金支付

第十七条 城镇居民养老保险养老金由基础养老金与个人账户养老金两部分组成，支付终身。领取人凭《城镇居民社会养老保险待遇领取存折》到指定的金融服务机构领取。月领取标准=月基础养老金+月个人账户养老金，月个人账户养老金=个人账户全部储存额/ 139（计发月数与现行城镇职工基本养老保险个人账户养老金计发系数相同）。

第十八条 中央确定的基础养老金标准为每人每月55元，资金由中央财政全额补助。今后，根据国家和省人民政府的规定适时调整提高。

第十九条 城镇居民社会养老保险制度实施时，距领取年龄超过15年的，应按年缴费，累计缴费不少于15年。距领取年龄不足15年的，应按年缴费，也允许补缴，但累计缴费不超过15年；补缴年限的，政府不给予缴费补贴。

第二十条 鼓励参保人员长期缴费，多缴多得。城镇居民社会参保人缴费累计超过15年的，每增加1年缴费，其基础养老金每月增加0.5元（不含补缴年限）。

第二十一条 全县参加城镇居民养老保险的城镇居民年满60周岁可以按月领取养老金。启动城镇居民社会养老保险时，年满60周岁、未享受城镇职工基本养老保险待遇以及国家规定的其他养老待遇且具有本县城镇户籍的老年居民不用缴费，可按月领取基础养老金。

第二十二条 县城镇居民养老保险经办机构和各乡镇（社区）每年对参保人参保缴费情况和待遇领取资格及相关情况进行公示，接受群众监督，并建立待遇领取资格认定和奖励机制。

第二十三条 城镇居民社会养老保险待遇享受人员应于每年的10月份到所在乡镇社会保障服务站进行生存资格认定。

第二十四条 参保人员死亡，个人账户中的资金余额除政府补贴外可以依法继承，其法定继承人应在一个月内到其所在乡镇社会保障服务站申请注销养老保险关系。参保人员在缴费期间死亡的，将个人账户中结余的本息（不含政府补贴本息）一次性退还给其指定受益人或法定继承人。参保人员在领取养老金期间死亡的，死亡次月停发养老保障待遇，并将其个人账户本息余额（不含政府补贴本息）一次性退还给其指定受益人或法定继承人。

第二十五条 参保人员在被判处拘役及其以上刑罚或劳动教养期间，达到本规定领取养老金条件的，待拘役、服刑或劳动教养期满后，由本人提出，办理领取养老金手续，自受理次月起发放养老金。领取养老金的人员被判处拘役及其以上刑罚或劳动教养的，停发养老金；拘役、服刑或劳动教养期满后，由本人提出申请，从受理次月起恢复发放养老金。拘役、服刑或劳动教养期间养老金不予补发。

第六章 养老保险关系接续

第二十六条 参保人员跨省转出的，将其城镇居民养老保险关系和个人账户储存额一次性转入新参保地，按新参保地有关标准享受相应的养老保险待遇。参保人跨省转入的，为其办理参保登记手续，确认个人账户基金实际到账后，及时为转入人员建立和记录个人账户。

第二十七条 参保人员在省内跨县转移，只在信息系统内转移保险关系和个人账户信息，不转移个人账户储存额。第七章 基金管理

第二十八条 建立健全城镇居民社会养老保险基金财务会计制度；城镇居民社会养老保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独记账、核算。基础养老金与个人账户基金分账管理，基础养老金不能挤占个人账户基金；个人账户基金实行县级集中管理，纳入县级财政专户；个人账户基金结余按国家有关规定实现保值增值。

第二十九条 县城镇居民养老保险经办机构和县财政局在全省统一确定的金融机构设立城镇居民社会养老保险基金收入户、支出户和财政专户。参保人缴纳的养老保险费和其他经济组织、社会公益组织、个人对参保人的缴费资助进入县城镇居民养老保险经办机构基金收入户，县城镇居民养老保险经办机构和县财政局应分别在规定的时间内将城镇居民社会养老保险基金收入户中的资金和政府缴费补贴划转至县财政专户。

第三十条 城镇居民养老金由县城镇居民养老保险经办机构会同县财政部门编制预算，逐级上报，经省人力资源和社会保障厅、省财政厅审定后，县财政部门应在规定时间内将各级政府的基础养老金及补贴资金划转至县财政专户。县财政部门按月将基础养老金和个人账户养老金从财政专户划转至县城镇居民养老保险经办机构基金支出户。

第三十一条 县人力资源和社会保障部门要切实履行新农保基金的监管职责，对基金的筹集、上解、预算、划拨、发放进行实时监控和定期检查，督促县城镇居民养老保险经办机构制定完善各项业务管理规章制度，规范业务程序，建立健全内控制度和基金稽核制度，并定期公布新农保基金筹集和支付信息，做到公开透明。

第三十二条 财政、监察、审计部门按各自职责实施监督，严禁挤占挪用，确保基金安全。

第三十三条 县城镇居民养老保险经办机构应建立健全城镇居民社会养老保险的财务、会计、统计、稽核和内部审计等制度，按要求编制和报送社会保险基金的财务会计、统计报表。

第三十四条 城镇居民养老保险政府补贴资金纳入财政预算。

第八章 经办管理服务

第三十五条 为确保城镇居民社会养老保险试点工作的顺利进行，组建县城镇居民养老保险经办机构，直属县人力资源和社会保障局管理。县城镇居民养老保险经办机构人员经费和工作经费纳入同级财政预算，不得从城镇居民社会养老保险基金中列支。

第三十六条 县城镇居民养老保险经办机构要认真记录城镇居民参保缴费和领取待遇情况，建立参保档案，长期妥善保存；并按照省级管理模式，将参保信息输入全省养老保险信息管理系统，充分利用现代信息技术和金融网络为城镇居民社会养老保险工作提供高效、便捷的服务。针对城镇居民居住分散的特点，免费为城镇居民发放社会保障卡，方便参保人持卡缴费、领取待遇和查询本人参保信息。

第三十七条 城镇居民社会养老保险工作服务对象多、工作任务重，要充分发挥乡镇社会保障服务站和居民委员会的作用。

（一）各乡镇（社区）和居委会主要负责城镇居民社会养老保险政策宣传、动员城镇居民参保缴费、公示参保人缴费和待遇领取资格认定、城镇居民社会养老保险业务所需资料的收集上报、向参保人发放有关资料、城镇居民基本信息采集等工作。

（二）乡镇社会保障服务站主要负责对参保人员的参保资格、基本信息、缴费信息、待遇领取资格及关系转移资格等进行初审，并负责录入有关信息等工作。

（三）建立乡镇（社区）和居委会城镇居民养老保险工作经费与服务人群、工作质量挂钩的长效保障机制，按每年实际参保缴费的城镇居民安排基层经办工作经费，所需资金纳入县财政预算。

第九章 相关制度衔接

第三十八条 按照人社部、财政部和民政部《关于做好新型农村和城镇居民社会保险制度与城乡居民最低生活保障农村五保供养优抚制度衔接工作的意见》（人社部发〔2012〕15号），做好城镇居民社会养老保险与城镇居民最低生活保障、社会优抚制度衔接工作。

第十章 法律责任

第三十九条 工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基金流失或其他严重后果的，由责任单位和责任人负责追回损失，并视情节轻重，给予相应行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

第四十条 对伪造有关证件或采用其他手段多领、冒领养老金行为的，由县城镇居民养老保险经办机构追回多领、冒领的养老保险金；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

第四十一条 对多领、冒领养老保险金的人员，县人力资源和社会保障部门相关机构要作出行政处罚决定书，当事人对行政处罚决定不服的，可依法申请行政复议或提起诉讼；既不申请行政复议又不提起诉讼的，由县人力资源和社会保障部门申请县人民法院强制执行。

第十一章 附则

第四十二条 本办法实施后，如与上级出台的有关城镇居民社会养老保险政策相抵触，按上级政策规定执行。

第四十三条 本办法由县人力资源和社会保障部门负责解释。

宜昌市城镇居民大病保险实施办法 篇5

第一章 总 则

第一条 为规范普洱市城镇居民基本医疗保险的管理，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（云政发〔2007〕130号）、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施细则》（云南省劳动和社会保障厅 云南省财政厅公告第7号）精神和《普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（普洱市人民政府公告第13号）规定，结合普洱市实际，制定本实施细则。第二条 城镇居民基本医疗保险工作实行政府主导，以落实科学发展观为统领，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，推进和谐统一的城乡基本医疗保障制度建立为目标。

第三条 坚持低标准起步的原则，实行城镇居民基本医疗保险属地管理；坚持建立统筹基金的原则，重点保障住院、门诊特殊疾病；坚持按规定自愿缴费参保的原则，政府对特殊困难群体给予重点补助；坚持市级统筹的原则，充分体现社会保险的互助和共济能力，确保城镇居民基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余。

第二章 组织领导

第四条 普洱市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组下设办公室在市劳动和社会保障局，直接对领导小组负责，办公室主要职责是：

（一）负责拟订城镇居民基本医疗保险暂行办法或实施细则，编制城镇居民基本医疗保险发展规划和工作计划；

（二）负责对辖区内城镇居民基本医疗保险工作协调指导、督促检查等工作；

（三）负责处理参保人的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调研、考核，定期向领导小组报告；

（四）负责城镇居民基本医疗保险政策宣传、咨询和培训工作；

第五条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的综合管理与指导。县（区）医疗保险经办机构负责行政区域内的城镇居民基本医疗保险业务和指导乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站的业务。其主要职责是：

（一）负责经办城镇居民基本医疗保险参保登记、基金筹集、管理和待遇审核、支付等具体业务；

（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；

（三）负责与定点医疗机构和参保人的医疗费用结算；

（四）负责对定点医疗机构服务质量进行监督和考核。

各级医疗保险经办机构要切实加强队伍建设和基础能力建设，不断提高城镇居民医疗保险的管理水平和服务水平。

第六条 乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民登记参保、信息收集等服务管理。其主要职责是：

（一）负责对城镇居民的参保进行登记、资格审核、基础信息登录、信息变更、缴费核定、发放《云南省城镇居民参保确认通知书》；

（二）开展宣传咨询服务，公开参保缴费、就医及医疗费用报销业务流程；

（三）对辖区内参保特殊人群进行身份公示和认定，接受监督；

缴费截止日后新出现的符合参保条件的城镇居民，可及时到所在乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站或当地医疗保险经办机构办理参保缴费手续，参保缴费额按余下月数，据实征缴，自缴费次月1日起享受相关医疗保险待遇。

第十六条 城镇居民基本医疗保险费统一使用省财政厅印制的云南省社会保险费缴费收据，由劳动和社会保障部门统一征收。票证由医疗保险经办机构向财政部门购买，并按有关票证管理办法执行。

第十七条 乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站负责本行政区域城镇居民基本医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。缴费期内每月25日前，将参保人员花名册等相关材料，连同收缴的医疗保险费送县（区）医疗保险经办机构审核并办理保险费上解手续。

第十八条 大、中专院校和中小学及幼儿园的在册学生和儿童参保，由学校、幼儿园负责代收保险费，连同参保人员花名册等相关材料送当地医疗保险经办机构审核和办理保险费上解手续。

第十九条 各县（区）医疗保险经办机构应在10个工作日内完成对乡镇、社区城镇居民参保登记信息、身份核定确认；在10个工作日内编制完成本县（区）城镇居民参保情况及费用缴纳、各类城镇居民的财政应补助资金情况统计表，报同级财政部门并报市医疗保险经办机构，由市医疗保险经办机构报市财政部门。

第二十条 各级财政部门按照核定的财政补助资金及时拨付到城镇居民基本医疗保险基金帐户。

第二十一条 城镇居民基本医疗保险在本统筹地实行统一制度、统一筹资标准、统一支付标准。基金纳入财政专户管理，单独核算，实行收支两条线、专款专用，并按国家有关规定计息，基金管理办法由市财政局会同市劳动和社会保障局另行制定。

第二十二条 市、县（区）城镇居民基本医疗保险基金必须设立社会保险基金财政专户、支出户，并按规定划转和使用。乡镇劳动保障所收取的城镇居民个人缴费不能直接存入县（区）财政专户的，必须在乡镇金融机构设立资金过渡户，并按规定及时划转入县（区）财政专户。县（区）城镇居民基本医疗保险基金收缴到县（区）财政专户后，应及时上解到市财政开设的城镇居民基本医疗保险专户。

第二十三条 市级医疗保险经办机构应建立对县（区）级医疗保险经办机构医疗费用支付的考核办法，并根据实际工作需要预拨部分周转金到县（区）级医疗保险经办机构，以便于医疗费用的及时结算。

第五章 医疗管理

第二十四条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构依托现有的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，参保人凭社会保障卡、保险证就医。第二十五条 城镇居民基本医疗保险用药范围按《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（以下简称药品目录）的规定执行，在药品目录范围内使用甲乙类药品时：

（一）甲类药品费用，按基金规定的支付比例结算；

（二）乙类药品费用，先由个人承担费用的10％，余下部分按基金规定的支付比例结算；

（三）因抢救病人必须使用药品目录以外抢救药品前应先征得参保人或家属同意，并签字认可，其费用由个人承担；

（四）定点医疗机构院内制剂须报经统筹地劳动和社会保障行政部门初审，并报省劳动和社会保障厅核定后，按乙类药品管理和使用。

第二十六条 城镇居民基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准，按《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》及《云南省城镇居民基本医疗保险儿童诊疗项目及服务实施标准》的有关规定执行。

第二十七条 参保人就医时，定点医疗机构应认真核对其社会保障卡、保险证，做到人、证、卡相符；准确记录病历，严格掌握出入院标准，诚信服务，严禁分解住院，杜绝挂床和冒名住院现象的发生。

第二十八条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

第二十九条 定点医疗机构应当尊重患者和家属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或家属的签字认可；提供每日医疗费用明细清单，以便患者或家属了解费用开支情况。

第三十条 参保人凭社会保障卡、保险证按以下规程就医：

（一）试行参保人就医首诊制和双向转诊制，即：一级定点医疗机构转二级定点医疗机构，二级定点医疗机构转三级定点医疗机构；三级定点医疗机构可以直接转一级定点医疗机构或二级定点医疗机构进行康复性治疗；

（二）参保人入院时，接诊定点医疗机构凭参保人社会保障卡、保险证为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗机构向本人全额结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的医疗费用，由医疗保险经办机构按月与定点医疗机构结算。

第三十一条 参保人异地就医，按以下规程办理申报及医疗费用核报手续：

（一）参保人符合下列情况的为异地就医费用报销范围：

参保人随父母或子女在外地长期居住，经申请备案后在居住地发生的住院医疗费用； 参保人在国内旅行、探亲期间因急诊住院发生的医疗费用；

参保人因病情需要转普洱市辖区外定点医疗机构就医，经医疗保险经办机构审批同意转诊转院发生的住院医疗费用；

参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）参保人异地就医申报手续：

在外地长期居住的参保人需办理异地就医的，应到乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申请办理备案手续。按照就近的原则，在居住地选定一、二、三级定点医疗机构各一至二所作为本人异地就医的定点医疗机构，并填写《云南省城镇居民基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构申报表》，由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申报所属医疗保险经办机构批准备案；

参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构或在国内旅行、探亲期间因急诊住院的，应在住院之日起3个工作日之内向乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申报备案，经核实后由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站报医疗保险经办机构批准备案；所发生的医疗费用按转诊转院的标准由基金按比例予以支付；

参保人住院治疗原则上在县（区）级就医，并试行逐级转诊医疗管理，合理控制转外就医。确因病情需要转普洱市辖区外定点医疗机构就医的，应填写《云南省城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经核实后由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站报医疗保险经办机构批准备案；

上述参保人未办理申请、批准备案手续或不符合急诊住院的，所发生的医疗费用由参保人自付；在国外、境外发生的医疗费用，基金不予支付；

第三十八条 有下列情形之一的，参保人就医发生的医疗费用，基金不予支付：

（一）城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用；

（二）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；

（三）未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；

（四）交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用；

（五）参保人在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用；

（六）其它应由个人自付项目的医疗费用；

（七）城镇职工基本医疗保险规定的其它医疗费用自费范围。

第七章 医疗费用结算管理

第三十九条 城镇居民基本医疗保险医疗费用结算与城镇居民基本医疗保险统筹一致。

第四十条 定点医疗机构应与医疗保险经办机构按签订服务协议，将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和质量控制等有关办法或标准纳入服务协议，明确双方的权利和义务并按协议履行。

第四十一条 医疗保险经办机构根据实际发生的住院医疗费用按规定标准和协议约定的时限进行结算。

第四十二条 医疗费用结算每月进行一次。即定点医疗机构每月5日前，将上月所发生的医疗费用及时报医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构在双方协议规定的时间内进行审核，并拨付医疗费用总额的90％，其余10％作为医疗质量保证金，年终视医疗综合质量考核情况结清。

第四十三条 享受门诊大病补助的参保人在定点医疗机构门诊就医的，由参保人垫付，实行按季度报销，直至城镇居民基本医疗保险统筹基金支付最高限额为止，医疗保险经办机构按规定支付比例结算支付。

第八章 监督和法律责任

第四十四条 各级劳动和社会保障及财政部门，应当加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。各级医疗保险经办机构要接受审计部门对基金收支情况的审计。

第四十五条 建立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和人员等参加的社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险基金的社会监督。

第四十六条 参保人对医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可以依据《社会保险行政争议处理办法》向医疗保险经办机构提出复查，也可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第四十七条 各级医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人员可以向劳动保障行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的;

（三）玩忽职守、以权谋私的；

宜昌市城镇居民大病保险实施办法 篇6

第一章 总则

第一条 根据《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔2007〕130号)和《德宏州城镇居民基本医疗保险试行办法》(德宏州人民政府公告第23号)文件精神，制定本实施细则。

第二条 城镇居民基本医疗保险实行政府主导、统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，建立统一的城镇居民基本医疗保障制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行属地管理、州级统筹的原则;低标准、广覆盖的原则;个人自愿缴费参保，政府给予补助的原则;建立统筹基金、重点保障住院、门诊特殊疾病的原则;统筹基金以收定支，略有结余的原则。

第四条 城镇居民基本医疗保险从2008年5月起，争取用3年时间覆盖全州所有城镇居民。

第二章 参保范围

第五条 具有本州户籍，不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的学生、少年儿童以及其他非从业城镇居民，可以学校、家庭或个人的方式自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第六条 城镇居民非从业人员中，有一定的生活补助收入，但低于养老金最低标准，且生活补助不属社保所发养老金范畴的，可以个人方式参加城镇居民基本医疗保险，并按普通居民缴费标准缴费。

第七条 基本失地或大部分失地的农民，可选择参加城镇居民基本医疗保险。

第八条 随同父母进城务工的未成年人、少年儿童可参加城镇居民基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险费，财政不予补助，应由个人全额缴纳。

第三章 参保登记

第九条 各县市医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所、街道办事处(社区)负责对城镇居民参保人员进行登记、资格审核、基础信息登记、信息变更、缴费核定、发放参保确认通知书;负责为参保人员办理和发放中华人民共和国社会保障卡。

第十条 参保人员可向所在乡镇劳动保障所、街道办事处(社区)或向当地医疗保险经办机构办理参保登记手续。乡镇劳动保障所、街道办事处(社区)应及时将参保人的信息、资料上报县市医疗保险经办机构。

第十一条 城镇居民参保登记时应持户口本、身份证等相关证件，并如实填写“云南省德宏州城镇居民基本医疗保险个人信息登记表”。

(一)下列人员应提供以下有效证件：

1、重度残疾人员应提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》;

2、低保家庭应提供民政部门核发的《城镇居民最低生活保障证》;

3、低收入家庭60周岁以上的老年人，应提供所在乡镇、社区出具的有效书面证明。

(二)不能提供上述有效证件的，在办理参保登记时只能按普通居民办理。

第十二条 对特殊人群参保，应当留存相关资料复印件，信息登记资料应单独管理，并由登记机构在辖区内进行身份公示和认定，接受监督。

第十三条 参保人员在同一统筹地区发生户籍转移时，应到户籍迁出地乡镇、街道(社区)办理参保变更手续后，由当地医疗保险经办机构出具参保证明，到迁入地办理续保手续。

第四章 费用征缴管理

第十四条 城镇居民基本医疗保险以自然为保险，参保人员应在每年的1月1日至3月31日期间一次性缴纳全年的基本医疗保险费。

第十五条 城镇居民基本医疗保险费，由参保人员或学校经办人员持参保确认通知书或缴费凭证，到指定银行缴纳。缴费统一使用省财政厅印制的云南省社会保险费缴费收据。

第十六条 城镇居民基本医疗保险实行州级统筹、财政专户管理。各县市财政局、医疗保险经办机构，应按规定及时将征缴的医疗保险费划转到财政专户及上解到州级财政专户，实行收、支两条线管理。

第十七条 各县市医疗保险经办机构，应及时完成对乡镇、街道(社区)城镇居民参保登记信息、身份核定确认工作;编制本县市城镇居民参保情况及费用缴纳补助情况统计表，并在规定的时间内上报州医疗保险经办机构。

第十八条 州医疗保险经办机构应建立对县市医疗保险经办机构医疗费用支付的考核办法，并根据工作需要预拨部分周转金到各县市，以便于医疗费的及时结算。

第十九条 建立州级风险储备金，风险储备金全州统一调剂使用。

第二十条 医疗保险经办机构每年应向本级人民政府和相关部门报告城镇居民基本医疗保险基金的收、支情况，并向社会公布。

第五章 待遇支付

第二十一条 德宏州城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支限额为每人每年1.6万元。统筹基金最高支付限额含个人按比例承担部分和统筹基金按比例支付部分，不含起付金及自费部分。

第二十二条 参保人员的医疗，按照城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施标准执行;按照城镇职工基本医疗保险管理，实行逐级转诊、转院制度或者双向转诊、转院制度。

第二十三条 参保人员被确诊为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮等四种特殊病的，经医疗保险经办机构审批后，其治疗门诊医疗费用可纳入统筹基金支付，支付比例为统筹基金支付60%，个人承担40%。

第二十四条 城镇居民基本医疗保险住院床位费标准，以物价部门核定的床位费标准为依据;低于每床每天20元的按实际核定的床位费计算;高于每床每天20元的按20元计算。抢救危重病人的床位费，重病监护病人的床位费最高支付标准不超过每人每天30元。

第二十五条 参保人员住院期间使用城镇居民医疗保险用药范围中标有“乙类药品”的先由个人支付10%，再进入统筹基金按比例支付。

第二十六条 参保人员住院需使用“血液制品”(包括血液)时，应经主治医师提出申请、科室主任签字同意、医院领导审批、报医疗保险经办机构批准后，方可使用。(危重病人可先用药后申报)未经审批的不予支付。“血液制品”经批准使用后，费用先由个人支付10%，再进入统筹基金按比例支付。

第二十七条 参保人员住院期间发生属《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》的“部份支付项目”费用，个人先支付10%，再进入统筹基金按比例支付。

第二十八条 参保人员住院期间特殊检查、特殊治疗及使用的特殊材料费个人自付比例低于城镇职工基本医疗保险规定支付比例的，按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十九条 学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害，其在定点医疗机构发生的住院医疗费用，凭定点医疗机构的诊断证明和学校的相关证明，可由医疗保险基金支付。

第六章 医疗服务管理

第三十条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，定点医疗机构从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选择。并按照首诊医院从乡镇卫生院、社区医院或县级医院中选择，转诊医院从县市级医院和州级医院中选择。定点医疗

机构确定后医疗保险经办机构要对其实行协议管理，建立准入和退出机制，并向社会公布。

第三十一条 参保人员应根据自己的实际就近、就便选择1-2所综合医院，1所专科医院为首诊医院，选择1所综合医院为转诊医院。

第三十二条 参保人员原则上应在首诊定点医疗机构和本地就医，确因病情危重和医疗条件限制的，可按逐级转诊、转院的规定执行。转诊、转院首先应由负责治疗的主管医师提出、科室主任签字，经医院领导批准后，到州县市医疗保险经办机构办理审批手续方可转诊、转院。转诊、转院审批意见10天内有效。因病情危重来不及办理手续的，应在5个工作日内补办手续，否则不予以报销医疗费。

第三十三条 参保人员转诊、转院不能转往非医疗保险定点医疗机构。转出州外就医的，其医疗时间控制在3个月以内，特殊病情需延长住院时间的，由就诊医院出具需延期治疗的病情证明，同时病人亲属及亲友应持证明到医疗保险经办机构办理登记备案后方可延期。

第三十四条 异地居住和临时外出人员，因病需要住院时，应到就近的医疗保险定点医疗机构就医，同时应在3日内向所属医疗保险经办机构申报，不申报的不予以报销医疗费。医疗终结后，医疗费先由个人垫付，凭医疗费有效收据、出院证、医疗费用清单等到所属医疗保险经办机构审核报销。

第三十五条 参保人员住院时，应持社会保障卡和本人身份证办理住院手续，并交一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担的部份医疗费。医疗终结出院时，属参保人员自付和自费的医疗费，由定点医疗机构向参保人员结算;属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的医疗费，由定点医疗机构向医疗保险经办机构结算。

第三十六条 参保人员就诊、就医时医疗保险定点医疗机构要认真核对居民身份证和社会保障卡，做到人、证、卡相一致。严格执行首诊负责制，准确记录病历。严格掌握出入院标准，杜绝挂床住院、冒名顶替住院、弄虚作假等行为。

第三十七条 医疗保险定点医疗机构应认真学习执行和宣传城镇居民基本医疗保险的有关政策，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量和出院带药规定，在保证医疗的前提下，做到合理检查、合理治疗、合理收费。

第三十八条 医疗保险定点医疗机构在开展服务中，对需使用的自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先告知参保人员或家属，征得同意、认可后并签字。并提供医疗费用明细清单，以便了解费用开支情况。

第三十九条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构逐步实行总额包干、定额结算、按单病种结算，按服务项目结算等多种结算方式。

第七章 基金管理

第四十条 劳动保障、财政部门要严格按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督，确保基金的安全运行。

第四十一条 审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金的运行进行审计。

第四十二条 各级医疗保险经办机构，要严格执行社保基金的各项管理制度、加强财务管理、医疗管理和内控制度管理，严防各种欺诈医疗保险基金的行为。

第八章 法律责任

第四十三条 各级医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所的工作人员，应认真履行职责，接受监督。工作人员有下列行为的，参保人员可向有关部门投诉，情况严重的根据有关规定追究责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(一)违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的;

(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的;

(三)玩忽职守、以权谋私的;

(四)违反有关规定的。

第四十四条 参保人员有下列行为的，由劳动保障部门取消参保资格，造成医疗保险基金损失的，追回损失。

(一)不具备参加德宏州城镇居民基本医疗保险条件的人员，通过虚假材料办理参保登记的。

(二)不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助金的。

(三)其他违反城镇居民基本医疗保险参保登记的。

第九章 附则

第四十五条 进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济从业人员及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险。

第四十六条 采取多渠道筹资办法，将原政策性破产、关闭、解散等国有企业退休人员纳入城镇职工基本医疗保险。

第四十七条 本实施细则所称基本失地或大部分失地的农民是指现有人均耕地面积少于0.3亩的人。

城镇居民非从业人员中，有一定生活补助的人员是指原集体单位解散后领取生活费，但低于城镇养老保险金的人员。

重度残疾人员是指被相关机构评定为一级和二级肢体、智力、精神及视力残疾的人员。

低收入家庭60周岁以上的老年人是指无社会养老金或单位退休金等固定收入的60周岁以上的老年人。

第四十八条 本实施细则由州劳动和社会保障局负责解释。

第四十九条

宜昌市城镇居民大病保险实施办法 篇7

一、洛阳市城镇居民基本医疗保险主要政策

2014年1月起, 洛阳市调整城镇居民基本医保缴费标准, 将基本医保与大病保险的个人缴费部分合并, 在不增加个人缴费的基础上, 参保人员缴纳一份医保费, 即可同时享受基本医保和大病保险的各项待遇;2016年1月再次调整缴费标准和医保待遇。

1. 筹资标准及支付限额。

2. 住院报销比例。

二、洛阳市城镇居民大病保险制度发展过程

1. 第一阶段。

2007年9月至2011年12月底, 政策规定“超过城镇居民基本医保基金最高支付限额以上部分, 由大额补充医疗保险按比例支付”, 将所有重特大疾病纳入了保障范围。

2. 第二阶段。

2012年1月1日起, 探索实行医疗费“二次报销”政策。政策规定:“参加大额补充医疗保险的居民可享受医疗费用“二次报销”待遇, 即参保居民单次住院发生的医疗费用, 属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分, 在基本医保按比例支付后, 其个人负担部分超过6000元以上的部分, 由大病保险资金对超过部分按50%的比例给予“二次报销”, 年度最高支付限额为16万元”。

单位:元

3. 第三阶段。

2014年1月起, 将单次住院的“二次报销”政策与年度累计住院的“再次报销”政策相结合。政策规定:“参保居民单次住院发生的医疗费用, 属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分, 在基本医保按比例支付后, 其个人负担部分超过8000元以上的部分, 由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”;参保居民年度累计负担的住院费用 (含合规、合理的自费部分) 超过2.5万元以上的部分, 由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”, 年度最高支付限额为25万元。

三、洛阳市城镇居民大病保险管理模式

2007年至2011年, 洛阳市城镇居民大额补充医疗保险由市政府委托中国人寿保险洛阳分公司承办, 市社会保险经办机构统一与其签订协议。经办机构负责征缴及监督, 保险公司负责报销业务。2011年8月, 经市政府同意, 城镇居民大病保险政策做了重大调整, 对个人负担的医疗费实行“二次报销”。中国人寿保险洛阳分公司单方面提出不再承办此项业务, 自2012年1月1日起, 由市社会保险经办机构统一负责。2014年年底, 根据六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 (发改社会〔2012〕2605号) 和河南省人民政府办公厅《关于开展城乡居民大病保险工作实施意见 (试行) 的通知》 (豫政办〔2013〕22号) 要求, 城镇居民大病保险业务要委托商业保险公司承办, 并且要通过政府招标的形式选聘商业保险公司。通过招标, 中国人寿保险洛阳分公司中标, 再次承办洛阳市城镇居民大病保险业务。

四、洛阳市城镇居民大病保险政策对比分析

【案例】某参保居民患病, 单次住院医疗费总额为25万元, 其中, 符合医保政策的医疗费为20万元, 自费费用5万元。

1. 第一阶段。

2011年, 按照三级医院住院60%的报销比例, 统筹基金应报销12万元 (住院起付线600元忽略不计) 。但由于2011年基本医保封顶线为6万元, 统筹基金实际报销6万元;大额补充医疗保险对超过基本医保基金最高支付限额以上部分, 即10万元[20万元- (6万元÷60%) ], 按同比例给予报销, 又报销6万元。两项合计报销12万元, 个人实际负担13万元 (含自费费用5万元) 。

医保政策范围内的报销为60%, 实际报销比例为48%。

2.第二阶段。2012年, 按照三级医院住院60%的报销比例, 统筹基金应报销12万元 (住院起付线600元忽略不计) 。由于2012年基本医保封顶线提高为12万元, 统筹基金实际报销12万元;大额补充医疗保险对个人负担超过6000元的部分, 即7.4万元 (20万元-12万元-6000元) 按50%给予“二次报销”, 又报销3.7万元。两项合计报销15.7万元, 个人实际负担9.3万元 (含自费费用5万元) 。

医保政策范围内的报销为78.5%, 实际报销比例为62.8%。

3. 第三阶段。

2014年, 按照三级医院住院60%的报销比例, 统筹基金报销12万元 (住院起付线600元忽略不计) ;大病保险对个人负担超过8000元的部分, 即7.2万元 (20万元-12万元-8000元) 按55%给予“二次报销”, 又报销3.96万元。两项合计报销15.96万元, 个人实际负担9.04万元 (含自费费用5万元) ;大病保险资金对个人年度累计负担超过2.5万元以上的6.54万元 (9.04万元-2.5万元) , 按55%的比例给予“再次报销”, 又报销3.6万元。三项合计报销19.56万元。

医保政策范围内的报销为79.8%, 实际报销比例为78.2%。

4. 结论。

比较上述患者在不同阶段的医疗费用报销情况, 可以看出:第一阶段的大额补充医疗保险政策设计不合理, 只有符合医保政策并在10万元以上的部分才能报销, 医保实际报销比例为48%;第二阶段随着基本医保封顶线大幅提高至12万元, 并且个人负担超过6000元的部分, 即可享受“二次报销”待遇, 医保实际报销比例提高至62.8%;第三阶段在“二次报销”基础上, 个人年度累计负担医疗费超过2.5万元以上部分 (含自费费用) 可“再次报销”, 医保实际报销比例达到78.2%。

综合分析可知, 随着医保政策的不断调整, 特别是大病保险政策的逐步完善, 洛阳市城镇居民医保在减轻重特大疾病患者高额医疗费负担方面凸显出巨大作用。一方面, 从基本医保基金中划拨大病保险资金, 不增加参保居民的缴费负担, 保障参保居民同时享有基本医保和大病保险的各项待遇;另一方面, 在基本医保的基础上, 充分发挥大病保险资金保障大病的作用, 把有限的资金用在刀刃上, 重点解决了参保居民的高额医疗费负担, 使参保群众得到了看得见、摸得着的实惠。

五、洛阳市城镇居民医疗保险大病保障效果

1. 历年来大病保险资金收支及待遇享受情况。

2. 参保居民享受“二次报销”和“再次报销”待遇情况。

2012年以来, 全市共有12204人享受到大额医疗费的“二次报销”待遇, 是前5年享受待遇总人数1099人的11.1倍多;2014年以来, 全市共有700余人享受到大额医疗费的“再次报销”待遇。大病保险资金共支付6349.4万元。经过“二次报销”后, 住院医疗费的报销比例在基本医保平均报销59.5%的基础上提高到72.2%, 提高了12.7%;经过“再次报销”后, 住院医疗费 (含合规、合理的自费部分) 的实际报销比例平均达到62.7%。

六、需要注意的主要问题和关键环节

1. 从基本医保基金中划拨大病保险资金, 确保参保人员同时享受基本医保和大病保险待遇。

洛阳市自2007年建立城镇居民基本医疗保险制度和大病保险制度以来, 居民自愿选择参保, 每年都有将近20%的参保人员只缴纳了基本医保费, 而没有缴纳大病保险费, 当他们发生重特大疾病时, 不能够享受大病保险待遇, 个人的医疗费负担比较重。洛阳市从2014年1月起, 调整了城镇居民基本医疗保险政策, 从城镇居民基本医保基金中划拨大病保险资金, 并没有增加参保人员负担, 却保证了参保人员同时享有基本医保和大病保险待遇, 有利于提高重特大疾病患者的医疗保障水平, 进一步减轻他们的医疗费负担、防范风险。

2. 合理设置大病起付线标准, 提高重特大疾病患者的医疗保障水平。

确定大病保险的起付线时, 在保证大病保险资金收支平衡的前提下, 要着重提高重特大疾病患者的医疗保障水平。洛阳市确定的大病保险“二次报销”的起付线与2011年农民年人均纯收入基本一致, 大病保险“再次报销”的起付线与2011年城镇居民人均可支配收入基本一致。重特大疾病患者发生的高额医疗费在基本医保报销、“二次报销”的基础上, 对个人年度累计负担的医疗费 (含自费部分) 超过2.5万元的部分进行“再次报销”, 从而极为有效地减轻了患者沉重的医疗费负担。

3. 以患者实际发生的医疗费用作为大病保险报销依据, 不单纯从病种加以限制和区分。

在建立城镇居民大病保障机制上, 合理确定大病保险的筹资标准、起付线、报销比例和待遇范围是关键。洛阳市大病保险政策没有设定具体的大病病种, 而是以医疗费个人负担部分作为依据, 参保居民单次住院医疗费“二次报销”的起付线为8000元, 年度累计负担的住院医疗费 (含自费部分) “再次报销”的起付线为2.5万元, 充分考虑了大病保险资金的筹集和支出情况。2015年洛阳市城镇居民大病保险实际受益的4006人中, 涉及500多种疾病, 而在享受基本医保和“二次报销”待遇后, 个人年度累计负担的医疗费用 (含自费部分) 在5万元以上的185人所患疾病涉及50多个病种。因此, 以患者实际发生的医疗费用作为依据, 不单纯从病种加以限制和区分, 只要个人负担的医疗费部分超过一定额度, 即可享受“二次报销”和“再次报销”待遇, 这样有利于体现公平性, 切实减轻重特大疾病患者的家庭经济负担。

4. 大病保险可突破医保“三个目录”的限制。

一直以来, 对于参保居民医疗费中的自费部分能否纳入报销范围争议不断。多数人认为城镇居民基本医疗保险要体现“保基本”, 不应该将自费部分纳入报销范围, 即使是城镇居民大病保险也不应该将自费部分纳入报销范围。实际上, 在城镇居民大病保险资金收支平衡的前提下, 政策设计上应尽可能考虑参保居民发生家庭灾难性的高额医疗费支出情况, 这部分患者人数不多, 但发生的医疗费用中, 很大一部分在医保“三个目录”之外, 在按照基本医保政策报销之后, 家庭经济负担仍然很重, 尽管参加了医保, 但“因病致贫、因病返贫”现象依然存在。从洛阳市2014年和2015年城镇居民大病保险的保障效果看, 对个人年度累计负担的医疗费超过一定数额的患者, 大病保险报销时突破医保“三个目录”的限制, 能够最大限度地减轻患者家庭的医疗费用负担, 使有限的资金真正发挥作用。

5. 以省为单位, 建立统一的省级重大疾病临床治疗路径。

科学合理地确定重大疾病的临床治疗路径, 可以规范临床诊疗行为, 保障医疗质量与安全, 降低医保基金的支付压力, 同时, 让参保患者对疾病的治疗费用做到心中有数。我们建议, 以省为单位建立全省统一的重大疾病临床治疗路径, 细化重大疾病的诊疗, 逐步形成标准化诊疗方案, 完善诊疗规范和指南, 逐步建立健全重大疾病规范化诊疗体系。结合定点医疗机构的级别、类别等多方面因素, 测算并限定相应病种在不同级别医院的合理诊疗费用, 积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等多种支付方式相结合, 提高城镇居民医保基金的使用效率, 确保基金安全运行。

6. 尽快推进城乡居民医保制度整合。

长沙市城乡居民大病保险实施方案 篇8

长政办发〔2015〕54号

为完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担，根 据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国 办发〔2015〕57号)、《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南 省城乡居民大病保险实施方案〉的通知》(湘政办发〔2015〕92 号)精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标和基本原则

(一)总体目标。2015年年底前，大病保险覆盖所有城乡居 民基本医疗保险参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保 险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性 得到显著提升。

(二)基本原则。

1.坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断 提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。2.坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协 调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保 险的方式，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

4.坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社 会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助 共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚 持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

二、保障内容

(一)保障对象。大病保险的保障对象为参加我市城乡居民 基本医疗保险的参保人员。参保人员从享受基本医疗保险待遇之 日起同时享受大病保险待遇。参保人员停止享受基本医疗保险待 遇的同时停止享受大病保险待遇。

(二)保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗 保险相衔接。参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基 本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险 按规定比例补偿。高额医疗费用是指患大病的城乡居民基本医疗保险参保人员 个人自付总额超过我市规定的大病保险起付线的合规医疗费用。

合规医疗费用包括《国家基本药物目录》(2012年版)、《湖 南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2011年 版)》《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》《国家基本药物

湖南省增补品种目录》(2011年版)的药品费用以及经有关部门 批准同意已纳入城乡居民基本医疗保险支付范围的医院制剂的药 品费用;《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》《城镇职 工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。

(三)补偿标准。一个自然内，我市城乡居民参保人员 个人负担的合规医疗费用累计超过2万元的，可享受大病保险补 偿政策。低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。

对参保人员一个自然内个人负担的合规医疗费用累计超 过大病保险起付线以上费用原则上分四段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%，3万元以上至8万元(含)部分报销 60%，8万元以上至15万元(含)部分报销70%，15万元以上 部分报销80%，累计补偿金额不超过20万元。

引导大病患者合理利用医疗资源，大病保险补偿政策与我省分 级诊疗政策衔接对应，未按相关政策分级转诊的应降低支付比例。随着大病保险筹资能力，管理效率的不断提高，适时按照全 省统一规定提高支付比例及补偿封顶线，切实有效减轻大病患者 个人医疗费用负担。

(四)政策衔接。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面 做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。

建立大病信息通报制度和城乡居民基本医疗保险经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医 疗保险支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医疗保 险、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符 合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及 时落实相关救助政策，医疗救助报销的医疗费用范围与大病保险 合规医疗费用范围一致。

三、筹资机制

(一)筹资标准。根据我市经济社会发展水平、患大病发生 高额医疗费用情况、城乡居民基本医疗保险筹资能力和支付水平以及大病保险保障水平等因素确定大病保险筹资标准。在大病保 险起步阶段，大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民基本 医疗保险基金筹资标准的5%左右。(二)资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基 金中划入。城乡居民基本医疗保险基金有结余的，利用结余筹集 大病保险资金，如结余不足的，在筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医疗保险的多渠道筹资机制，保证制度的可持 续发展。

(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，分级管理，统一 政策，统一组织实施，提高抗风险能力。建立全市大病保险资金 调剂金制度，具体办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行 制定。

(四)筹资方式。大病保险资金实行财政专户管理。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县将当大病保险资金于每年 1月底前缴入本级财政设立的大病保险资金专户。

四、承办方式

(一)招标承办。我市城乡居民大病保险采取委托商业保险 机构承办的方式，通过政府招标从省级招标确定入围的商业保险 机构中选定2家商业保险机构承办我市大病保险业务。

按照国家有关规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费 收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。

(二)合同管理。市人力资源社会保障局根据省里统一制定的 大病保险合同范本与我市政府招标确定的商业保险机构签订大病保 险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。因违反 合同约定，或发生其他严重损害参保人员权益的情况，可按照约定 提前终止或解除合同，并依法追究责任。出现商业保险机构中途退 出等特殊情况，为确保参保人员权益，大病保险业务由市人力资源 社会保障局统筹组织市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡 居民基本医疗保险经办机构承办，并重新组织招标。

市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县承办大病保险的商 业保险机构由市人力资源社会保障局统筹安排。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医疗保险经办机构分别与 商业保险机构签订承办大病保险的服务协议，明确双方的责任、权利和义务，协议期限要与市人力资源社会保障局与商业保险机 构签订的大病保险合同期限一致。

五、分担机制

建立大病保险收支结佘和政策性亏损的动态调整机制。大病 保险承办费率(包括盈利率与经营管理成本费率)原则上控制在 大病保险筹资总额的4%。商业保险机构因承办大病保险出现超 过合同约定的结佘应全额返还城乡居民基本医疗保险基金。因城 乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来 亏损的，由商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金按30%、70%的比例分担;非政策性亏损由商业保险机构承担。因发生区 域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，由 市人力资源社会保障局、市财政局、商业保险承办机构提出具体 解决方案报市人民政府批准后执行。

六、结算办法

(一)商业保险机构与参保人员结算。

1.参保人员在市内或与我市建立异地结算平台的其他省市自 治区发生的大病保险医疗费用，由大病保险资金直接结算。

2.参保人员在我市尚未建立异地结算平台的其他省市自治区 发生的大病保险医疗费用，由其全额垫付后，凭有关资料先到参 保地经办机构办理基本医疗保险报销，再到商业保险机构办理大 病保险报销。

3.单次医疗费用未超过起付线，但年内经多次住院累计超过 起付线的，商业保险机构可应参保人员要求即时给予报销或在结 算末给予一次性报销。

4.大病保险参保人员异地就医的，应当符合我市城乡居民基 本医疗保险异地就医条件，并办理异地就医相关手续。

(二)商业保险机构与协议管理医疗机构结算。商业保险机 构按月与医疗保险协议管理医疗机构结算和支付大病保险费用。

(三)人力资源社会保障部门与商业保险机构结算。每个社保 ，以市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医 疗保险经办机构确定的参保人数和当招标筹资标准结果计算大 病保险筹集资金总额，市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城 乡居民基本医疗保险经办机构将当年大病保险筹集资金总额按一定 比例预付给商业保险机构作为首期大病保险费，其后按季度结算拨 付，每年年终经清算审计后与商业保险机构决算。

七、服务管理

商业保险机构要规范大病保险资金管理，对承办大病保险获 得的保费实行单独核算，确保资金安全，保障偿付能力。要开设 大病保险银行专户，单独核算和报告大病保险业务，实现大病保 险业务与其他保险业务相互分开，封闭运行，真实、准确地反映 大病保险经营情况。要依托大病保险信息系统建设，实时同步向 城乡居民基本医疗保险经办机构提供参保人员大病保险的报销结 算数据，并按月报送大病保险专户财务和相关统计资料。要完善 大病保险服务体系，建立大病保险服务网点并在市、区县(市)城乡居民基本医疗保险经办机构服务大厅设立大病保险服务窗 口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程。大病保险补偿报销制度与基本医疗保险报销制度衔接，简化报销手续，为参保人 员提供“一站式”即时结算服务。要发挥商业保险机构全国网络 优势，推动大病保险异地即时结算。在二、三级医院和较大的社 区卫生服务中心及乡镇卫生院等协议管理医疗机构建立驻院医保 代表制度，配备专职驻院医保代表，配合社会保险经办机构加强 住院寻访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。充分利用商业 保险机构专业技术队伍参与配合大病保险资金管理。要切实加强 内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。鼓励商业 保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

八、信息系统建设

大病保险信息系统由市人力资源社会保障局、各级城乡居民 基本医疗保险经办机构和承办大病保险的商业保险机构共同开发 和维护，各级卫生计生、民政等部门支持配合大病保险信息系统 建设和管理工作。大病保险信息系统与各级城乡居民基本医疗保 险信息系统、医疗机构医疗保险结算终端、民政部门医疗救助系 统等无缝对接，确保参保人员在协议管理医疗机构实现即时结 算。大病保险信息系统开发维护经费由承办大病保险的商业保险 机构承担。商业保险机构承办大病保险过程中要严格加强参保人 员的个人信息安全保障工作，防止个人信息被外泄和滥用。

九、监督管理

(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。

各有关部门要各司其职，协同配合，切实保障参保人员权益。人力资源社 会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人员满意度为 核心的考核评价指标体系，通过日常抽查、年终考评、建立投诉 受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要 求提高服务质量和水平。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡 县人力资源社会保障部门分别负责本区域大病保险清算审计 和运行监管及考核工作。各级城乡居民基本医疗保险经办机构应 加强对大病保险待遇结算、支付过程中的监管，商业保险机构未 按规定政策支付大病保险待遇或出现其他违反协议的情形时，各 级城乡居民基本医疗保险经办机构应及时介入，有权要求其及时 纠正。保险监管部门要加强对商业保险机构从业资格审查以及偿 付能力、服务质量和市场行为的监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医疗保险基金向 商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基 金管理。审计部门对大病保险资金的筹集、使用及管理进行依法 审计，对审计发现的问题及时处理。民政部门要做好民政救助与 大病保险的工作衔接，切实做好困难群众的大病救助工作。

(二)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保 障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改 革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。商业保险 机构将承办大病保险签订的合同情况、筹资标准、待遇水平、支 付流程、结算效率和大病保险收支情况等按程序向社会公 开，主动接受社会监督。

(四)争议处理机制Q在大病保险待遇理赔支付过程中发生争 议的，根据争议类型，可依法申请调解、仲裁，提起复议或诉讼。

十、工作要求

(一)加强组织领导。建立健全由市政府办牵头，市人力资 源社会保障局、市发改委、市财政局、市民政局、市审计局、市 金融办、市卫计委等单位共同参与的大病保险协调推进工作机 制，加强沟通，密切配合，及时解决大病保险工作中的重大问 题。各级人民政府是实施大病保险工作的责任主体。

(二)加强政策宣传。要加大对城乡居民大病保险政策的宣 传和解读力度，引导社会广大群众切实关注、支持大病保险政策 的实施工作，深化惠民举措认识，为工作开展营造良好的社会氛 围和舆情环境。