急诊科实习生试题（共10篇）
一．选择题
1.一般情况下，心脏骤停时大脑组织耐受缺血缺氧的时间约为（）A2-4分钟
B4-6分钟
C7-10分钟
D11-13分钟 2.对脊柱损伤病人搬运正确的是（）
A随意搬动B抱扶行走C3-4人手从后背插入平抬D1人抬上身，1人抬下身同时用力 3.输入大量库存血易发生（）
A.低钾血症
B.高钾血症
C.高钠血症
D.高钙血症
E.低镁血症 4.全身麻醉患者完全清醒的标志是（）
A.睫毛反射恢复
B.能睁眼看人C.眼球转动 D.呻吟翻身 E.能准确回答问题
5.张某，男，50岁。在全麻下行胃大部切除术。术后回病房麻醉未清醒，病人血压、脉搏正常，吸气困难，呼吸时喉头有啰音。应考虑（）
A.舌后坠B.呼吸道分泌物过多
C.喉痉挛
D.呕吐物窒息 E.呼吸节律紊乱 6.浅昏迷和深昏迷的主要区别为（）
A.行无自主运动
B.角膜反射及防御反射是否存在C.对声、光刺激的反应
D.有无大、小便失禁
E.能否被唤醒
.7.患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下能勉强唤醒也毫无表情，答话含糊，这种意识状态称为（）
A.嗜睡
B.意识模糊
C.熟睡
D.昏睡
E.朦胧状态 8.近似人事不省的意识障碍称为（）
A..嗜睡
B.意识模糊
C.昏睡
D.浅昏迷
E.深昏迷 9.吸气性呼吸困难严重者可出现三凹征，三凹征是指（）A.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷 B.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下陷 C.胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在吸气时明显下陷 D.胸骨下窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷 E.胸骨上窝、锁骨下窝和肋问隙在呼气时明显下陷 10.体位引流的禁忌证是（）
A.痰液黏稠
B.咳黄色脓痰者
C.大咯血患者
D.频繁咳嗽者
E.体弱者 11.使用电动吸引器吸痰时，储液瓶内的吸出液应及时倾倒，不应超过瓶的（）A.3／4
B.2／3
C.1／2 D.1／4 E.1／5 12.以下哪种患者不宜洗胃（）
A.幽门梗阻者
B.昏迷者C.食管静脉曲张者
D.胆囊炎患者 E.胃溃疡患者 13.机械吸痰的要求是（）
A.每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间一般在3分钟以上 B.每次吸引时间不超过30秒，两次抽吸间隔时间一般在3分钟以上 C.每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间一般在6分钟以上 D.每次吸引时间不超过30秒，两次抽吸间隔时间一般在6分钟以上 E.每咨吸引时间不超过45秒，两次抽吸间隔时间一般在6分钟以上 14.患者男性，72岁，休克，护士遵医嘱留置导尿管，其目的是（）
A.做尿培养检查 B.引流潴留的尿液 C.训练膀胱功能D.保持会阴部清洁干燥E.记录尿量观察病情变化
15.患者女性，50岁，尿潴留需行导尿术，初次消毒时，首先消毒的部位是（）A.大阴唇
B.小阴唇
C.尿道口
D.阴阜
E.肛门 二．填空题
1..患者缺氧时可出现（）
2.前胸壁计数肋骨的重要标志是（）
3.电除颤电极板摆放的位置（）
4.洗胃的禁忌症（）（）（）（）
5.骨折的急救原则（三．简答题
1提供机会培养实习医师与患者的交流沟通能力
急诊不仅仅是处理急危患者及意识丧失患者, 更多时间要负责处理那些特殊情况的患者, 如夜间发病或白昼没时间就诊者, 这部分患者病情简单, 带教老师可让实习医师进行问诊采集病史, 但患者对实习医师往往不信任、不配合, 而刚刚接触临床的实习医师在面对患者及综合性的具体问题时不知如何开始, 采集病史有时只会听患者长时间描述病情而影响诊疗时间。对此带教老师应指导实习医师不必着急, 并给予示范如何与患者交流沟通, 并指导其交流时的态度、语气及神态。这阶段的目标是使实习医师较熟练自信地与患者进行交流沟通, 掌握门诊病历书写的内容格式, 这一过程一般需3～5d时间[1]。在此过程中, 实习医师要明白人与人的沟通需要技巧与长时间的训练, 急诊的实习仅仅是开始。
2具体问题具体解决, 具体病例具体分析, 做到放手不放眼
急诊工作的特点是忙且危重患者多, 实习医师似乎只对抢救病例感兴趣, 对其他轻症患者则缺少更多的关注, 带教老师应尽量改变其想法, 言传身教, 每位有经验的临床医师都是从点点滴滴的经验积累而成长起来的。危重症患者抢救需要各科医师护士共同协作, 争分夺秒地完成, 实习医师应协助老师抢救患者, 把临床实习前培训的操作技能 (如心肺复苏术、除颤仪的使用、心电图检查等) 应用到具体病例。在时间允许情况下带教老师需将实习医师参与抢救的病例对其进行总结, 讲解诊断思路与该病用药的注要事项及用药目的, 明确要求其掌握常见急危病的诊治与处理原则 (如急性冠脉综合征、急性脑血管意外、急性左心功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、消化道大出血等) , 在具体操作中指导其正确操作, 坚持做到放手不放眼。
3防范医疗纠纷, 认真处理每个患者, 培养自我保护意识
急诊科突发事件频发且风险大, 要求医务工作者具备很强的应变能力及对疾病的判断处理能力。实习医师只能协助老师工作而不能独立诊治患者, 因此带教老师应明确告知实习医师, 在急诊其能做什么不适合做什么, 注意什么, 适时回避什么, 及要学会什么[2]。对于患者拒绝检查及拒绝住院治疗者需要在病历注明并要求患者或家属签字, 同时注明随诊。强调每位男医师不能单独对女性患者进行肛门及外生殖器检查。实习过程中逐渐培养自我保护意识。
总之, 实习医师在急诊科实习时间很短, 带教老师应明确学生主要掌握哪些疾病的诊断与治疗, 使其在急诊学习过程中目标明确, 使其在短短的学习时间里有所收获, 增强其从医的信心。
关键词：临床实习,带教,急诊科
参考文献
[1]张存祥, 张志高, 赵守健, 等.医疗纠纷对医学生实习的影响及对策[J].卫生职业教育, 2009, 27 (2) :123-124.
目前带教方法中存在问题
带教老师能力不强：每年6～12月医院的实习生较多，就使一部分不具备带教资格的老师带教，这部分带教老师一般都较年轻，其自身的应急处理能力和技术操作能力就不强，带教方法欠妥，在这种情况下就会直接影响实习效果。另一部分带教老师虽然是科室里的骨干，应急处理能力和动手操作能力较强，但是其示教、传教能力不强。
学生动手的机会少：急诊科患者发病急，病情重带教老师往往就没有机会向学生做过多的讲解就直接进入抢救角色。待患者的病情稳定后再向实习护生讲解的时候护生就失去了临床模拟操作的机会。而且急诊患者及家属易激惹，期望值高的心情，护士害怕实习生因操作不当给患者带来不良影响或护理不良事件自己要承担相应的法律责任而不愿意让护生进行操作。这就使护士减少了动手操作的机会。
医院对实习生的管理欠规范：对学校来的实习生大部分医院缺少护理教学质量控制。没有根据教学大纲制订教学计划，负责实习生教学管理。只对医院的管理制度和规章进行了讲解，实习护士对临床上常见的问题不了解，不知道自已在临床实践中所担任的角色，给自已的实习带来一定的影响。
带教方法不合理：学生被分配到科室后带教老师很少向学生讲解急诊工作制度及工作流程，急诊科常见疾病的病情观察要点及应急处理预案，各种抢救药品器械的摆放位置及使用方法，而直接进入抢救工作，这就使得学生在抢救中感到手忙脚乱无所适从，从而降低抢救效率。
护理院校方面的问题：随着近几年来高考生源的减少和高等院校的扩招，使得一部分基础较差的学生有机会进入高等护理院校，这就导致护理院校的学生综合素质有一定程度的下降。而且现在的护生大多数是独生子女，在家中娇生惯养，缺少奉献精神。而学校注重理論知识的讲解而忽略了人文知识的灌输，导致他们不了解护理工作的理念和内涵。
采取的改进措施
加强对带教老师能力的培养：对带教老师进行综合素质的培养，应该选择热爱护理事业，工作责任心强、理论知识扎实、业务能力强、有良好的心理素质和医德修养、大专或大专以上学历、取得护师以上资格；具有敏锐的观察能力、良好的分析能力、丰富的急救知识、娴熟的急救技能、良好的沟通交流技巧的护理人员担任。
多给护生动手锻练的机会：丰富的理论知识只有在临床实践中应用才能得到验证，才能不断的提高理论水平，使得理论知识更好地服务于临床实践。带教老师可以在给患者做治疗时边操作边讲解，并不时提问护生相关的理论知识，讲解操作要点，这样既可以加强师生双方对理论知识的回顾，督促其不断学习又可以达到临床联系理论的教学；在患者的病情及患者家属的允许下带教老师可以见缝插针的增加学生动手操作的机会。
医院应规范对实习生的管理：成立由教学护士长、教学干事和护理小组长组成的护理教学质量控制组，负责实习护生的全面管理。根据学校的学习计划，教学大纲制定本科室的教学计划，制定科学合理的带教计划和实施方法，根据护生各校的总体素质，急诊科工作的性质，护生在实习过程中容易遇到的难点和容易出现的护理缺陷，经过科室质控组人员的认真总结讨论，修订带教计划。
制订合理的带教方法：①做好入科培训：护生到达科室，由于对环境，制度和带教老师不熟悉，会产生紧张和不安的情绪，此时，带教老师应该热情接待护生消除其不安情绪。②提高护生抢救意识：护生在临床各学科的教学中，虽然经过理论学习、实验、技术操作等多个环节，但仅仅是从理性认识到感性认识的初步过渡［2］。为促使护生尽快进入角色，适应急诊工作，掌握常用的抢救技术，提高实习护生的抢救意识，应挑选科内操作技能好，沟通能力强的护士逐一对急诊科常用操作技术进行演示讲解和示范教学。③评价实习效果：按照教学大纲要求严格执行出科考试，评价实习效果。出科考试分为理论考试和技能考试两部分：理论考试应根据以往实习生在急诊科的实习中常出现的问题及常见疾病的病情观察要点和应急处理预案进行出题，以判断护生对该科理论知识的掌握情况。
讨论
改进后的带教方法，激发了护理人员学习理论知识；钻研业务的主动性和自觉性，提高了带教老师的综合素质，增强了教学意识和责任感。出现了带教促进学习，学习提高了带教水平的良好局面［3］。而且改进后的带教方法提高了护生在抢救过程中的工作效率，加快了实习护生的适应能力和提高了急诊护生的应急处理能力，从而使其在患者到达时能尽快地进入抢救角色，发挥护理人员的最大潜能，提高了抢救配合和综合能力；在多人实施抢救时一方面明显缩短了抢救时间，提高抢救效率，另一方面又提升护生发现问题，分析问题和解决问题的能力，从而达到较好的实习效果。
总之，通过改进以往的带教方法，不仅提高了带教老师的带教水平，而且调动了学生学习的动力，使实习护生在抢救中发挥重大潜能，从而提高了实习效果。
参考文献
1 许占英,刘洪君.人性化护理的实施体会.临床肺科杂志,2008,13(1):121.
2 唐明霞.培养手术室实习生防范护理纠的方法浅析.中国实用护理杂志,2004,9(20):61.
3 马培娥,刘春英.临床护理带教的做法.实用医学杂志,2007,1:634.
姓名评分
一、填空题
1、测血压时与同一水平。
2、徒手心肺复苏胸外按压部位处，按压幅度使胸骨下陷
cm,按压时与放松时间之比为，按压频率次/分，胸外心
脏按压与人工呼吸之比为。
3、胸外按压时在一条直线上，并与身体长
轴。按压时手掌根部不能离开。
4、除颤前要评估患者、状况及是否有波。
5、除颤前确定患者除颤部位无、无。如患者带有置入
性起搏器，应避免避开起搏器部位至少cm。
6、口服洗胃法和自动洗胃机洗胃法法，每次口服或注入洗胃液均为ml。
7、幽门梗阻患者，洗胃宜在饭后h或时进行。
8、轴线翻身时应使头、、、、、保
持在同一水平线上，翻身角度不可超过。
二、简答题。
1、现场急救的原则？
2、现场救护的程序？
3、急诊科白班护士工作流程？
一、填空题（每空0.5分20分）
1、ICU室温在 ℃，湿度 为宜。ICU定期进行物体表面及空气培养，严格控制菌落数，空气、手或物体表面。
2、婴儿人工呼吸的频率为每分 次，8岁以下儿童为每分 次
3、有机磷农药经皮肤吸收中毒，一般在接触后 发病，口服中毒后 出现症状。
4、有机磷中毒解毒剂的应用原则为、、、、用药
5、一氧化碳中度中毒时血液中COHb浓度为。一氧化碳中毒吸氧氧流量一般为
6、；
；
被认为是院前急救的三大要素。
7、抢救病人时护理人员可执行口头遗嘱，抢救结束后 小时应该补记医嘱。
8、损伤后全身性并发症除休克外，主要有
和
。9有机磷杀虫药的中毒机制主要是抑制 活性。
10、急性中毒的救治原则、、、。
11、中暑是高热或烈日爆嗮等引起体温调节功能紊乱所致、、而致的一种急性临床综合征。
12、急腹症遵循“五禁四抗”原则。“五禁”即、、、、；“四抗”即、、、。
13、有机磷农药中毒重度中毒时血胆碱酯酶活力。
14、心肺复苏最初 分钟内应慎用碳酸氢钠。
15、国际上被称为抢救危重患者的第一步，即。
二、判断题（每题一分）
1、胸部创伤患者转运时取半卧位或伤侧向上的低斜坡卧位。（）
２正常成人全身血量占体重的7%-8%，全身失血达30%左右可出现失血性休克症状。（）３呼吸机治疗的基本目的是维持代谢所需的肺泡通气。（）
４正常成人全身血量占体重的7%-8%，全身失血达30%左右可出现失血性休克症状。（）５创伤计分分值越高伤情越重。（）
6失血性休克早期，由于血液浓缩，血红蛋白和血球压积可以高于正常。（）7复合伤是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，并且至少有一处是可以危及生命的严重创伤或并发创伤性休克。（）8开放性骨折清创的原则是先外后内，由浅入深。（）9成人心肺复苏中除颤的能量依次为200J、300J、360J。（）10断离的肢体可以浸泡于冰盐水中，以备再植手术。（）11疑有急性胰腺炎时，血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明显增高。（）12中暑后电解质检查可有高钾、高钠、低氯血症（）
13气管插管时，到达声门就立即将管芯拔出，确认部位后固定。（）14安眠药可用1:5000高锰酸钾洗胃（）
15有机磷杀虫剂的中毒机制主要是抑制体内胆碱酯酶的活性。（）
16洗胃完毕应立即拔除胃管，以防胃管刺激胃粘膜引起胃出血，必要时重新置胃管。（）
17危重病人多有胃肠功能减退，常首选肠外营养。为防止长期PN造成胃肠道功能减退，可逐步从PN过渡到EN（）
18四肢大动脉出血可用加压包扎法止血。（）
19对危急重病人，在紧急情况下如医生未到，护士应采取必要的应急措施如镇静解痉、降颅压等。（）
20脊柱骨折伤员转运时应在骨折部位垫枕头以保持前屈位置，以防继发性脊髓损伤。（）
三、单选题（每题1分）
1眼部接触强碱后应用（）反复冲洗。
A、酸性溶液 B、肥皂水 C、清水 D、盐水 2一般在服毒后（）洗胃效果最好
A、3小时 B、4小时 C、5小时 D、6小时 3.热痉挛多见于（）
A、健康青年人 B、老年人 C、慢性疾病病人 D、儿童
4.配制肠外营养时，把加入添加剂的液体按（）顺序进行混合加入3L袋。A氨基酸、葡萄糖、脂肪乳 B氨基酸、脂肪乳、葡萄糖 C葡萄糖、氨基酸、脂肪乳 D脂肪乳、氨基酸、葡萄糖
5瞳孔针尖样缩小（小于1mm）常为（）特征
A、吗啡中毒 B、有机磷中毒 C、巴比妥类中毒 D、桥脑病变 6气管内插管术操作时病人仰卧，头、颈、肩相应垫高，使头后仰并抬高（）cm。A、5-7 B、6-8 C、8-10 D、11-13 7环甲膜穿刺适应症（）。
A、牙关紧闭经鼻气管插管 B、气管内给药 C、有出血倾向的 D、呼吸道不阻塞的 8控制哮喘发作最有效的药物()A、抗胆碱药 B、茶碱类 C、糖皮质激素 D、抗生素 9根据出血部位分为（）
A、动脉出血 B、静脉出血 C、毛细血管出血 D、内出血和外出血 10 皮肤接触腐蚀性毒物时冲洗时间应达到（）分钟 A、5-10 B、20 C、15-30 D、60 11中暑病人恢复期饮食护理以（）为主
A、软质饮食 B、半流质饮食 C、流质饮食 D、普食 12一般在服毒后（）洗胃效果最好
A、3小时 B、4小时 C、5小时 D、6小时 13呕吐物有大蒜味（）A、有机磷中毒 B、氢化物中毒 C、高锰酸钾中毒 D、安眠药中毒
14下列不是阿托品化表现的是（）
A、瞳孔较前扩大 B、颜面潮红 C、心率增快 D、瞳孔散大
15超高热危象是指体位升高至体温调节中枢所能控制的调定点以上（），同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等.A、＞38.5℃ B、＞39℃ C、＞41℃ D、＞41.5℃
16.气管内插管术操作时病人仰卧，头、颈、肩相应垫高，使头后仰并抬高（）cm。A、5-7 B、6-8 C、8-10 D、11-13 17呕吐物呈咖啡色有腥臭味见于()A、低位肠梗阻 B、幽门梗阻 C、急性胃扩张 D、急性胆囊炎 18气胸病人穿刺点定位（）
A、锁骨中线第三肋骨 B、锁骨中线第五肋骨 C、锁骨中线第四肋骨 D、锁骨中线第二肋骨 19关于休克指数以下哪项正确：（）
A休克指数=HR／SBP B 休克指数=1时，表示血容量正常 C 休克指数>1时，提示失血量占血容量的20-30% D休克指数>1时，提示失血量占血容量的30-40% 20颅中窝骨折可表现为：（）。
A熊猫眼 B鼻腔出血 C外耳道出血 D嗅觉丧失 E失明 21以下哪种描述正确：（）
A紧促式呼吸见于神经质、过度疲劳的病人 B蝉鸣性呼吸可出现三凹征 C鼾音呼吸可闻及哮鸣音
D哮喘性呼吸可发生于哮喘、肺气肿及喉部以上有阻塞者 22被国际上列为抢救危重病人的生存链中第一步，即：（）A快速判断呼吸 B快速判断循环 C早期呼救 D快速评估发病原因 23每辆急救车与医师及护士配编比例为：（）A1:4 B1:3 C1:5 D1:2 24心脏骤停实施BLS最有效的时间是心脏骤停后（）内 A6分钟 B4分钟 C3分钟 D8分钟
25肢体活动性大出血采用止血带止血的安全时间是（）小时。Ａ ５
Ｂ ２～３ Ｃ １.５～２
Ｄ １
Ｅ １.５ 26院前急救任务不包括：（）
A平时对呼救病人的院前急救
B 通讯网络中心的枢纽任务 C灾难或战争时对遇难者的院外援救 D 高级生命支持
27急诊室内各分科诊室的用品实行“四固定”制度，包括：（）A定数量
B定位置 C定人管理
D定期检查，消毒和维修 E以上都是
28徒手心肺复苏时心脏按压与人工呼吸的频率比例宜：（）A 5:1 B 5:2 C 15:1 D 15:2 E 30:2 29院前处理突发昏迷首先选择（）
A呼叫120急送医院 B行心肺复苏术 C测量血压 D检查瞳孔 E保持呼吸道通畅
30对心跳骤停的成人患者施行首次单相波电除颤时一般除颤电能为：（A ＜200J B 200J C 300J D 360J E ＞360J/
8、四、多选题（每题2分）
1毒物的排泄途径（）
A、肾脏 B、呼吸道 C、消化道 D、皮肤 E、汗液
2、院外急救需快速评估危重病情，主要包括（）A、意识 B、呼吸 C、循环 D、气道 E、尿量 3对离断肢体的保存叙述错误的是（））A、应浸泡在冷水中 B、应用干净布包好，外套塑料袋低温保存 C、应浸泡在生理盐水中 D、应用无菌布包好，周围置冰块保持低温 E、应随同伤员送往医院以备再植 4胸外心脏按压有效的指标：（）
A按压时可触及颈动脉搏动 B有知觉反射C病人呻吟D出现自主呼吸 E肱动脉收缩压大于50毫米汞柱
5解除伤员呼吸道梗阻的方法正确的是（）
A、置伤员侧卧位，头偏向一侧 B、有颅脑损伤昏迷舌后坠者下颌向前托起 C、下颌骨折而无颈椎损伤的应托起颈部 D、喉部以下损伤呼吸不畅者行环甲膜穿刺或切开 E、怀疑颈椎损伤时应将下颌向前托起 6心电图监测的意义在于（）
A、及时发现和识别心律失常 B、心肌缺血或心梗 C、监测电解质改变 D、观察起搏器功能 7皮肤黏膜呈樱桃红色见于（）中毒
A、一氧化碳 B、氰化物 C、麻醉药 D、亚硝酸盐
8“阿托品化”表现（）
A、瞳孔较前缩小 B、颜面潮红 C、皮肤干燥 D、心率减慢 9使用呼吸机适应症（）
A、预防性通气治疗 B、维持代谢所需的肺泡通气 C、减少呼吸功 D、治疗性通气治疗 E、纠正低氧血症和改善氧运输 10心梗心电图改变()A、P波消失 B、ST段呈弓背向上抬高 C、T波倒置 D、宽而深的Q波 11淹溺在现场救护中倒水处理的方法有（）
A、膝顶法 B、肩顶法 C、抱腹法 D、环抱法 12腹膜刺激征（）
A、腹部压痛 B、反跳痛 C、肌紧张 D、腹壁呈“板状腹 13.重度中暑类型（）
A、热痉挛 B、热衰竭 C、热射病 D、日衰竭 14无休克的急腹症病人可选择半卧位或斜坡卧位，目的是（）A、局限腹腔内渗出物 B、控制感染 C、松弛腹肌 D减轻疼痛 15腹膜刺激征常较实际为轻（）
姓名成绩
一、选择题（每题2.5分，共100分）
1、护士对前来门诊就诊的患者，首先应进行的工作是（）
A健康教育B卫生指导C预检分诊D查阅资料E心理安慰
2、昏迷病人口腔护理时不需要准备（）A石蜡油B压舌板C弯血管钳D吸水管 E治疗碗
3、输液时如何处理因静脉痉挛导致的滴注不畅（）
A减小滴液速度B加压输液C局部热敷D适当更换肢体位置E降低输液瓶位置
4、、破伤风抗毒素过敏试验阳性体征是（）
A硬结小于0.5cm红晕小于2cmB硬结大于0.5cm红晕小于4cm
C硬结小于1cm红晕小于4cmD硬结小于1cm红晕小于4cmE硬结大于1.5cm红晕大于4cm
5、隔离技术要求，使用一次性口罩不得超过（）A4小时B2小时C3小时D6小时E8小时
6、启封抽吸的各种溶媒最好采用小包装，未使用完的启封溶媒一般不得超过（）A10小时B12小时C24小时D8小时E18小时
7、急性肺水肿时湿化液内的乙醇浓度是（）A5%—10%B10%—20%C20%—30%D30%—40%E40%—50%
8、全身微循环障碍的患者禁忌使用冷疗的理由是（）A冷疗会引起患者过敏B因冷疗可降低血液循环会影响创面愈合C冷疗会引起患者冻伤D冷疗会引起患者腹泻
E因患者循环不良，组织营养不足，若使用冷疗，会进一步使血管收缩，加重血液循环障碍，导致局部组织缺血缺氧而变性坏死
9、对患者呕吐物的观察应注意观察呕吐物的（）A性状B颜色C量D味E 以上都是
10、体温过低是指体温低于（）
A32°CB33° CC34°CD35°CE36°C
11、判断病人是否出现心脏骤停的最主要方法是（）A用力拍打病人面部，触摸桡动脉B用力拍打病人，触摸面动脉
C轻拍病人，呼喊病人，触摸桡动脉D轻拍病人，呼喊病人，触摸面动脉E轻拍病人，呼喊病人，触摸颈动脉
12、在现场抢救急性中毒病人时首先应采用的排除毒物的方法是（）A口服催吐B漏斗洗胃C电动洗胃机洗胃D剖腹洗胃E造瘘口洗胃
13、发热最常见的病因是下列哪一种？（）
A感染B．无菌坏死组织的吸收C．变态反应性疾病D．恶性肿瘤 E静脉输液
14、糖尿病最基本的治疗措施是（）A口服降糖药物治疗B饮食治疗C胰岛素治疗D合适的体育锻炼E胰岛细胞移植
15、防治脑水肿最常用的脱水剂是（）A10%葡萄糖溶液B50%葡萄糖溶液C20%甘露醇D25%山梨醇E50%甘露醇
16、一氧化碳中毒的典型体征是（）A四肢无力B意识模糊C口唇樱桃红色D血压下降E呼吸循环衰竭
17、单人或双人进行心脏复苏时，其心脏按压次数与人工呼吸次数的比分别是（）A15：2，5：1B15：2，15：2C5：1，5：1D5：1，15：2E30：2，30：2
18、关于补钾，不正确的是（）
A最好口服补钾B保持尿量>30ml/hC根据血清钾值调整补钾量
D严重缺钾应静脉推注10%氯化钾E每日生理需要量氯化钾2—3g19、患者女性，15岁，因贫血、乏力、粒细胞减少诊断为粒细胞性白血病，采用的隔离种类是（）A血液-体液隔离B保护性隔离C接触隔离D呼吸道隔离E严密隔离
20、药物口服前需要测量心率的是（）
A氨茶碱B洋地黄C甲硝唑D硝酸甘油E阿司匹林
21、有机磷农药中毒机制是（）
A抑制胆碱酯酶活性B分解乙酰胆碱的能力C抑制中枢神经系统D抑制血管中枢E抑制呼吸中枢
22、有效循环血量一般不依赖于（）
A充足的血容量B通畅的微循环C有效地心排出量D良好的周围血管张力E正常的心功能
23、当休克病人出现出血倾向时，应首先考虑()
A DICB酸中毒C碱中毒D输血反应E毛细血管脆性增加
24、术后早期腹胀最常见的原因是（）
A胃肠蠕动受抑制B机械性肠梗阻C代谢异常D腹膜炎E尿潴留
25、破伤风属于（）
A菌血症B毒血症C败血症D脓血症E脓毒血症
26、肾损伤最常见的类型是（）
A肾部分裂伤B肾包膜损伤C肾挫伤D肾全层裂伤E肾蒂损伤
27、患者女性。心电监护呈直线，呼吸停止，发生的心跳、呼吸骤停的类型是（）A心脏停搏B心室纤颤C心电机械分离D心室扑动E心房颤动
28、早孕出现最早及最重要的症状是（）
A恶心、呕吐B尿频C腹痛D乳房胀痛E停经史
29、小儿贫血常见的原因是（）
A造血功能障碍B造血物质缺乏C血红蛋白结构异常D红细胞丢失过多E感染性贫血 30、麻疹的传染源是（）
A带菌者B病人C家禽D水源E家畜
31、慢性支气管炎常可发展为（）
A肺出血B支气管扩张C肺栓塞D小叶性肺炎E阻塞性肺气肿
32、肝硬化肝功能损害显著或有肝昏迷先兆者，应限制或禁食（）
A高热量饮食B蛋白质饮食C含钠饮食D富含纤维素饮食E易消化饮食
33、对格林巴利综合症患者最危险的病理改变是（）
A呼吸肌麻痹B四肢肌无力C感染D感觉异常E肌肉萎缩
34、急性胰腺炎时有诊断意义的酶值升高时（）
A转氨酶B磷酸酶C脱氢酶D淀粉酶E蛋白酶
35、连枷胸多发生于（）
A单根单处肋骨骨折B单根多处肋骨骨折C多根单处肋骨骨折D多根多处肋骨骨折E胸骨骨折
36、预防术后深静脉血栓形成的方法不正确的是（）
A卧床休息B避免久坐C早期离床活动D抑制血小板聚集E下肢用弹性绷带或穿弹性袜
37、破伤风最早出现的症状（）
A苦笑面容B颈项强直C张口困难D角弓反张E手足抽搐
38、颅内压增高三主征为（）
A头痛、呕吐、意识障碍B头痛、呕吐、视乳头水肿C昏迷、视乳头水肿、意识障碍
D头痛、视乳头水肿、意识障碍E呕吐、视乳头水肿、意识障碍
39、心性水肿的特点是（）
A口唇发绀B皮肤湿冷C晨起眼睑、颜面水肿D口唇、指甲苍白E多表现为下肢水肿 40、电击伤作为常见意外伤害原因之一，可引起（）
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月至2013年5月我院急诊科实习护生96名作为研究对象, 对照组为2010年1月至2012年3月实习护生共48名, 女46名, 男2名, 年龄18~25岁, 平均22.6岁, 其中中专4名, 大专36名, 本科8名;观察组2012年4月至2013年5月实习护生48名, 女45名, 男3名, 年龄20~26岁, 平均23.1岁, 其中中专5名, 大专34名, 本科9名;两组实习时间均为4周。两组带教教师各4名, 均为大专以上学历和三年以上带教经验。两组实习护生的年龄、性别、学历及带教教师学历等无明显差异, 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
采用传统的带教模式, 带教教师注重对实习护生进行护理实践操作的训练, 教学计划的第一、第二周为专科理论知识讲解, 第三周为带教教师的操作示教和护理查房, 第四周为护生临床实践, 并参加各项考核及填写调查问卷。
1.2.2 观察组
根据人数将2~4名护生分成一小组, 并选1名组长, 负责组织小组成员学习、讨论, 并做好相关记录。 (1) 第一周:带教教师尽快帮助护生熟悉急诊科的环境及工作流程。教学计划中引入教学病例 (如心脏骤停和徒手心肺复苏术) , 并运用逆向思维引出两个左右临床常见的预见性问题 (如如何预防心肺复苏成功后的并发症、并发症有哪些、导致心肺复苏失败的原因主要有哪些等) 同时, 要求护生在一周内找资料并可流利的回答问题, 小组成员分工合作, 完成任务。 (2) 第二周:首先各组代表对教学病例的分析进行阐述, 回答第一周所提出的问题, 并总结出问题, 其他成员补充, 护生讨论后, 带教教师进行总结并回答新问题, 最后精讲病例的重点、难点, 利用心肺复苏模拟人现场演练徒手心肺复苏术具体操作, 将理论知识与实践操作相结合[3], 达到掌握并理解的目的, 结束后, 提出下一个教学病例 (如过敏性休克的急救及监护) , 带教教师提出问题, 护生总结并回答, 下周讨论及演练。 (3) 第三周:小组讨论, 带教教师总结并行实物演练, 提出下一个教学病例 (急性有机磷农药中毒患者的抢救及洗胃术) , 由带教教师提出问题, 护生总结并回答, 下周讨论及演练。 (4) 第四周:方法同前, 演练结束后进行问卷调查及各项成绩考核。
1.3 效果评价
综合成绩=操作成绩×25%+理论成绩×20%+护理计划成绩×25%+教学查房×20%。采用调查问卷形式了解护生对教学方法的质量反馈情况。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 12.0统计软件进行统计分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用卡方检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 考核成绩
四周后两组实习护生的操作、理论、护理计划、教学查房考核成绩及综合成绩, 见表1。
由表1可见, 观察组护生的操作、理论、护理计划、教学查房考核成绩及综合成绩均明显高于对照组 (P<0.05) , 有统计学意义。
2.2 质量反馈情况
四周后两组实习护生对两种教学方法的质量反馈情况, 见表2。
由表2可见, 观察组实习护生提高自学能力、学习兴趣、整体护理能力、沟通能力、临床思维能力的比例均明显高于对照组 (P<0.05) , 有统计学意义。
3 讨论
应用全新的急诊科护理教学模式可有效提高护生的理论知识与操作水平及整体护理的观念[4], 使其在处理问题时具备将理论结合实际的能力, 还具备独立工作的能力, 会运用护理程序去判断问题、解决问题, 解除患者对实习护生的负性心理, 提高患者对实习护生的满意度。同时, 改进后的带教模式还丰富了带教护士的理论知识, 提高了带教护士的临床操作水平, 从而有效提高病房整体护理质量[5]。参考文献
摘要：目的 探讨提高实习护生急诊科相关理论知识与操作的方法。方法 选取2010年1月至2013年5月我院急诊科实习护生96名作为研究对象, 其中2010年1月至2012年3月实习护生共48名作为对照组, 采用常规的教学模式, 2012年4月至2013年5月48名护生作为观察组, 采用改进后的教学模式, 比较两组护生的操作、理论、护理计划、教学查房、综合考核成绩及对教学方法的质量反馈情况。结果 观察组护生的操作、理论、护理计划、教学查房考核成绩及综合成绩都明显高于对照组 (P<0.05) , 有统计学意义;观察组中实习护生认为带教教师的教学法可提高自学能力、学习兴趣、整体护理能力、沟通能力、临床思维能力的比例都明显高于对照组 (P<0.05) , 有统计学意义。结论 改进后的急诊带教方法可更好地将理论知识与和临床实践相结合, 有效提高实习护生理论知识和操作水平。
关键词：实习护生,急诊科,相关理论知识,操作水平,带教方法
参考文献
[1]朱秀英.提高实习护生临床工作能力的思考[J].广西医科大学学报, 2008 (25) :104-105.
[2]文秋妹, 王继明, 孙岚.应用“工作日志法”增加实习护生专科知识的实践与效果分析[J].护理实践与研究, 2012, 9 (2) :99-100.
[3]刘兰莲, 张金风, 刘芝兰, 等.护生临床操作技能培训流程重建[J].当代医学, 2011, 16 (32) :159-160.
[4]周丽琴.以问题为基础的教学法在护理操作教学中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志, 2012, 28 (11) :89-90.
一、选择题
1、一氧化碳中毒时，下列哪项是不正确的DCBEE A．老人和孩子易患B．老人应与脑血管意外鉴别C．中毒严重时面部可无樱桃红表现 D．应立即原地抢救E．神志恢复后可出现神经系统后遗症
2、上肢出血应用止血带止血时，止血带不应扎在：
A．上臂上1/3B．上臂中上1/3C．上臂中1/3D．上臂中下1/3E．上臂下1/3
3、四肢开发性损伤合并大血管损伤使用止血带时，连续阻断血流时间不得超过： A．30分钟B．60分钟C．90分钟D．120分钟E．15分钟
4、下列哪个部位严重损伤，可发生挤压综合征： A．胸部B．手和前臂C．肾区D．脊柱E．臀部和大腿
5、创伤性窒息，下列哪项是错误的：
A．受伤可使声门突然关闭，使胸内压力骤升B．呼吸困难非常突出 C．上半身广泛淤血D．眼眶内陷，眼球突出E．预后一般良好
6、创伤性窒息的特征是DBBEB A．广泛皮下气肿B．泡沫样血痰C．颈静脉怒张
D．面部、眼结膜、上胸部淤血E．呼吸时闻及喘鸣音
7、胸部外伤后，胸壁软化的发病原因是：
A．2跟以上肋骨骨折B．多根多处肋骨骨折C．胸骨骨折D．反常呼吸E．二氧化碳储留
8、严重多根多处肋骨骨折的紧急处理是
A．气管插管正压呼吸B．切开内固定胸腔闭式引流C．胸壁加压包扎 D．胸壁牵引E．给氧、输血
9、外伤性血胸简便而又可靠的诊断方法是：
A．测定全身血容量B．胸部叩诊和听诊C．胸部X线检查 D．周围血红蛋白和红细胞测定E．胸腔穿刺 10.关于血心包的症状，下列哪项是错误的：
A．颈静脉怒张B．心尖搏动弥散C．心音遥远D．奇脉E．X线显示心脏各弓平直
11、腹部外伤合并出血性休克时，主要的处理原则是 EBDEC A．快速补充液体B．给予大量镇静剂C．主要为输血，补充血容量 D．应用大量抗生素控制感染E．在积极治疗休克的同时手术探察止血
12、胃穿孔的X线检查所见为
A．双侧膈肌抬高B．膈下游离气体C．胃扩张D．肠管扩张E．胃内有液平
13、急性阑尾炎临床症状发生的顺序一般是
A．先恶心，后低热，再右下腹痛B．先低热，几小时后右下腹痛，呕吐
C．先呕吐，随即发热、腹痛D．先上腹痛，后恶心或呕吐，再右下腹痛E．没有明显的顺序
14、急性坏疽性阑尾炎，当阑尾壁全层坏疽后，腹痛性质是
A．持续性刀割痛B．持续性隐痛C．持续性剧痛D．持续性跳痛E．持续性胀痛
15、急性机械性小肠梗阻不常见的临床症状是
A．阵发性腹痛B．呕吐C．血便或稀便D．腹胀E．肠鸣音亢进
16、绞窄性肠梗阻临床表现中，下列哪项是错误的 E A．出现腹膜刺激征B．持续剧痛无缓解C．吐血性或棕褐色液体
D．肠鸣音消失或极微弱 E．X线显示膨胀突出的孤立肠袢随时间而改变其位置
17、下列急性坏死性胰腺炎的临床表现中，下列哪项是错误 CCAC A．左胸腔积液或左下肺炎症B．肠鸣音消失或高度腹胀C．血钙＞2.5mmol/L D．早期血尿淀粉酶无改变E．黄疸
18、肾损伤漏诊的主要原因是
A．无血尿症状B．血液流向肾外C．合并其他内脏损伤D．尿液外溢至肾周E．合并感染
19、男性，18岁，被人用尖刀刺入左腰部，伤口有少量血液和尿液流出，伤后排血尿伴有血块，血压110/70mmHg，应采取下列哪种治疗方案 A．绝对卧床休息，观察血尿和漏尿情况
B．抗休克C．药物控制出血和感染D．紧急手术E．以上都不对 20、急性枕骨大孔疝与小脑幕裂孔疝最主要的区别是 A．意识障碍发生较早B．呼吸骤停发生较早C．剧烈头痛 D．频繁呕吐E．cushing氏反应
21、诊断心跳骤停迅速可靠的指标是AAACD A．大动脉搏动消失B．呼吸停止C．瞳孔散大D．血压测不到E．脉搏不清
22、心跳停止时间是指
A．循环停止到重建人工循环的时间 B．循环停止到心脏复跳的时间
C．发现心跳停止到重建人工循环的时间 D．发现心跳停止到心脏复跳的时间 E．以上都不是
23．一旦确诊为心跳骤停，必须争取在几分钟内重建呼吸和循环
A．4～6分钟B．6～8分钟C．8～10分钟D．10～12分钟E．12～14分钟
24、衡量胸外心脏按压有效的标志中，下列哪项是错误的
A．摸到颈动脉搏动B．口唇紫绀减轻C．收缩压在80mmHg以上 D．散大的瞳孔开始缩小E．偶尔出现自主呼吸动作
25、心脏复跳后开始施行脱水疗法的最佳时机是
A．复跳后立即开始B．复跳后12小时开始C．与低温疗法同时开始 D．待血压平稳后开始E．尿量＜20ml/h开始
26、伴心室率过慢的房颤或III度房室传导阻滞心衰，使用洋地黄的必备条件是ABEDE A．安置人工心脏起博器B．使用糖皮质激素C．加用奎尼丁 D．使用利尿剂E．使用阿托品
27、二尖瓣高度狭窄的病人房颤心室率明显增快时易发生 A．右心房压力增高，引起急性肺水肿
B．左心房与肺静脉压升高，引起急性肺水肿 C．右心室压力增高，急性肺水肿 D．左心房压力增高，心排出量降低 E．以上都不是
28、室性心动过速的特点为
A．多不影响心功能B．按压颈动脉窦能停止发作C．多无器质性心脏病 D．心电图无室性融合波E．心尖区第一心音强弱不等
29、二尖瓣狭窄引起肺水肿的原因主要是
A．左室衰竭B．右室衰竭C．全心衰竭D．左房衰竭E．右房衰竭
30、以下诊断洋地黄中毒，最为特异的心电图改变是A．窦性心动过速B．房扑转为房颤C．Q-T间期缩短
D．P-R间期由0.19秒增至0.21秒E．房性心动过速合并房室传导阻滞
31、患者男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰20年，喘息3年，近2天来烦躁，唇发绀，双肺可闻及干湿啰音，心率130次/分，心率齐，腹软，肝肋下3cm，双下肢浮肿，血气分析PaCO26.5Pa（50mmHg），PaCO27.8KPa（60mmHg）,治疗首选
A．呼吸机辅助呼吸B．气管切开C．吸氧D．给予利尿剂E．给予呼吸兴奋剂 CABCE
32、下述哪项所致心排血量减少，不宜用血管扩张药治疗
A．心包积液B．室间隔缺损C．二尖瓣关闭不全D．高血压性心脏病E．充血性心脏病
33、男，60岁。高血压患者，突然心悸、气促，咳粉红色泡沫痰。查体：血压26.6/15.96kPa（200/120mmHg），心率136次/分，除其他治疗外，还应选用下列哪组药物
A．西地兰、硝酸甘油、异丙肾上腺素B．硝普钠、西地兰、速尿C．毒毛旋花子甙K、硝普钠、心得安D．胍乙啶、酚妥拉明、西地兰E．硝酸甘油、西地兰、多巴胺
34、女性，38岁，右上腹痛，寒战高热，呕血约200ml.查体：皮肤巩膜黄染，肝肋下1cm，触痛明显，MurpHy’s征（＋），最可能的诊断是
A.食管静脉曲张破裂大出血B.胃癌出血C.胆道出血D.胃息肉出血E.十二指肠溃疡出血
35、下列哪项不属于高血压的并发症
A．脑血管痉挛B．高血压危象C．脑出血D．脑血栓形成E．脑栓塞
36、肝昏迷患者，躁动不安和抽搐，选用下列哪种药物治疗最合适 EBECD A．水合氯醛B．冬眠灵C．副醛D．吗啡E．安定
37、对肾病综合征最有效的治疗药物是
A．免疫抑制剂B．糖皮质激素C．非甾体消炎药D．抗凝药E．抗血小板聚集药
38、下列哪项最能提示为出血坏死型胰腺炎
A．休克B．黄疸C．高热D．上腹部压痛及反跳痛E．两侧腹部皮肤出现皮下出想血
39、尿毒症病人病情危重的表现是
A．高血压 B．BUN升高 C．心包炎 D．贫血 E．骨病 40、慢性粒细胞性白血病发生急性左上腹剧痛，首先考虑的诊断为 A．急性胰腺炎B．胃溃疡穿孔C．降结肠炎D．脾梗死E．左肾结石
二、填空题
1、早期就易发生循环衰竭的水电解质紊乱是低渗性脱水
2、一侧瞳孔直接对光反应消失，间接对光反应存在，病变部位是同侧视神经
3、头皮裂伤清创的最佳时限最迟应在24小时内。
4、严重创伤性休克后，首先预防的是 感染。
5、颈部外伤所致呼吸困难的急救处理方法有 环甲膜穿刺、气管切开
6、急性有机磷农药中毒的表现有毒蕈碱样表现、烟碱样表现、中枢神经系统表现
7、急性肾衰病人最显著的特征性改变是尿液变化，肾衰竭的主要标志是进行性氮质血症。
8、检伤分类常用相应颜色的卡片表示病情，其中红色表示危重，绿色表示 轻症。
9、严重低钾血症患者主要死于呼吸衰竭
10、高钾血症的心电图特点是T波高尖，QRS波群增宽
11、病理反射的出现是由于 锥体束 受损所致。
12、急性肺水肿叩诊呈 实音
13、诊断消化性溃疡最可靠的方法是 胃镜
14、抑制胃酸作用最强的药物是 质子泵阻滞剂
15、一般在服毒后 4-6h小时内洗胃抢救最有效.三.简答题
1、有机磷杀虫剂中毒有哪些中毒症状？
答：有机磷杀虫剂是一种神经毒物，使中枢神经系统和胆碱能神经先过度兴奋，继而转入抑制和衰竭。其中毒症状为：⑴毒蕈碱样症状；⑵烟碱样症状；⑶中枢神经系统症状：头痛、怠倦无力；言语不清、昏迷及阵发性惊厥、癫痫样抽搐，瞳孔不等大，脉搏及呼吸减慢，呼吸停止而死亡。
2、吗啡为什么能治疗心源性哮喘而不能治疗支气管哮喘？
答：心源性哮喘时，注射吗啡可解除病人的气促与窒息感，并可促进肺水肿液的吸收。其机制如下：⑴舒张外周血管，降低外周血管阻力从而降低心脏的前后负荷；吗啡亦降低肺动静脉压，有利于肺水肿的消除；⑵吗啡的中枢镇静作用可消除病人的恐惧、濒危感与忧郁情绪；⑶可降低呼吸中枢对肺部传入刺激与二氧化碳的敏感性，因而减弱了反射性的呼吸兴奋作用。
支气管哮喘的病人则禁用吗啡，这是由于吗啡可抑制呼吸中枢与咳嗽反射，并释放组胺使支气管收缩而加重哮喘与呼吸衰竭
3、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？
除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等，血胸多由于刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺操作时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。
4、急性左心衰血管扩张药的选用原则？
原创： 婵儿奔月
不知不觉中，我已在急诊科完成了一个月的实习任务。在这一个月的时间里，我收获了知识，收货了技能，也收获了友谊。
没到急诊实习之前，我对急诊的印象还停留在影视剧里：每时每刻都在争分夺秒地抢救在生命边缘的病人。
但是现实中的急诊分为三个区域：抢救区、留观区和输液区。我大多数都是跟着老师在抢救区工作。
留观区病人病情较轻，但病情有可能变化需要继续观察的;输液区病人大多是需要打针抽血，需要观察有无输液反应及药物不良反应的。
抢救区病人病情较重，病情随时发生变化需要持续观察并随时救治的。
那种紧张的氛围一点也不亚于影视剧。
在急诊里，我学会了如何为病人上心电监护;如何建立静脉通路;如何氧疗;如何做心电图;如何抽血做血气分析、BNP、肌钙T等等。
这些技能我是终生受用的。
我有两位带教老师，他们各带我两周。
阿颖师姐是一位温柔体贴又聪慧的人，所谓人如其名大概说的就是她了吧。
记得有一次我做错了事，导致浪费了一个采血针，这本来是可以避免的，并且师姐也提醒了我两次，可是我不知怎的还是错了。
师姐小声地告诉我这是病人自己掏钱买的采血针，现在浪费了。我听了后内疚极了。
师姐似乎看出我有点失落，就拍拍我的肩膀温柔地说：“没关系，下次一定要注意了。走，里面有水果吃，你去洗了手吃点水果吧。”
我感动极了，明明自己做错事反倒让师姐来安慰我。但自从那次犯错，我就再也没有犯同样的`错误了。
阿耀师兄是一位为人正直又幽默的人，工作中也非常照顾我。
记得有一次师兄出车接回一个酗酒导致酒精中毒神志不清的病人送到留观区，当时我在留观区帮忙。正当我要收拾其他床单位的时候，酗酒病人的家属喊了一句：“姑娘快来，他吐了。”
我怕病人误吸就立马走过去，瞬间一股浓烈的酒精味充满了我的鼻腔，我还看到许多棕色的呕吐物，那种难闻的气味似乎让我的血液一下子冲上头脑，我抑制不住地往洗手间干呕，那种难受逼得我眼泪都流出来了。
我顾不了难受就跑去找师兄跟他说了情况。他听完跟我说：“你赶紧休息一下，剩下交给我。”
不知道是因为难受还是因为师兄的那句话，我的鼻头酸酸的，眼泪在眼眶里直打转。
休息了五分钟左右，我感觉好多了，就回到留观区，发现病人的脏物被清理了，其他病人留下的散乱的床单位也被收拾好了。
师兄真的太厉害了，反观自己真的差远了。我一定要多点锻炼自己。
关键词：症状,鉴别诊断,急诊思维,实习
急诊医生都有如履薄冰的感觉, 原因是医生不仅要面临内外妇儿传等各专科疾病, 而且要在短时间内通过有限的辅助检查做出准确的诊断。正因如此, 对刚接触临床的急诊实习同学来说更感觉不知所措。各临床专科同样存在自身专业的急诊问题;与此同时, 由于专科涉及内容面的相对狭窄性, 碰到其他专业性质的急诊问题往往束手无策, 甚至造成漏诊、误诊。因此, 不仅急诊医学科需建立临床急诊思维［１］, 其在各临床专科同样重要。
在多年的急诊医学临床及教学实践中, 以患者症状为主线, 进行诊断与鉴别诊断, 有效地减少了漏诊、误诊。此种教学方法不仅让临床实习同学大获裨益, 本院低年资住院医师也收获良多。
1 应用症状鉴别诊断学教学符合临床急诊实际
在现行医学教育先基础后临床的体制下, 临床课程学习是从病因、病理生理到临床表现的方式, 而急诊临床实践中患者首先是以发热、腹痛、昏迷等症状呈现在医者的面前。医学理论学习上由病因-临床表现-诊断的思维模式到了临床上得掉个儿, 即由症状到诊断。这种思维方式的根本转变加之急诊纷繁复杂的疾病种类, 使得急诊实习不那么容易。
相反, 以症状入手进行疾病的诊断符合临床实践。例如, 患者主诉“发热2天”, 那么从发热这一症状进行诊断［２］, 发热分为:感染性发热、结缔组织疾病、血液病、肿瘤、药物热等, 结合患者急性起病的特点考虑感染性发热, 再进行有针对性地症状询问以确定感染部位:呼吸系统———鼻塞、咽痛、咳嗽等;消化系统———腹痛、腹泻、呕吐等;泌尿系统———尿频、尿急、腰痛等。然后根据相应症状重点性地查体和进行相应的辅助检查, 如泌尿系统结合肾区叩痛、耻骨联合上压痛及血尿常规检查, 就能在急诊状况下迅速准确地进行疾病诊断。
同时, 以症状为疾病诊断的突破口不仅仅是在急诊临床实践中, 在其也专科也同样实用。例如, 心内科住院患者突发呼吸困难, 若只考虑心衰所致的心源性呼吸困难, 而忽略支气管哮喘、气胸、急性肺栓塞等所致的呼吸源性以及贫血、高通气综合征等所致血液源性, 甚至中毒源性、神经精神源性呼吸困难等有可能导致严重的临床后果。
由此, 从医学实习生阶段进行以症状的诊断及鉴别诊断入手进行临床急诊思维的培养, 有助于解决临床医生“专”与“全”的矛盾, 也有助于临床医生遇到急诊问题急而不慌, 忙而不乱, 避免忙中出错。
2 以症状为突破口, 症状首先要准确
以症状为疾病诊断的突破口虽然符合临床实际, 但前提条件是症状必须准确。
首先, 要求患者描述症状, 而不是自己给自己下诊断。临床上给自己下诊断的患者并不少见。例如, 患者说自己“感冒”了, 要求开感冒药。如果按“上呼吸道感染”这一诊断给患者处方可能会犯严重错误。这类患者的症状包括有发热、乏力、恶心等等, 背后的诊断有上呼吸道感染, 也有的是败血症、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭等等。因为这些严重疾病的初期和上呼吸道感染存在类似的非特异性临床表现, 在患者的意识里只知道“上感”, 加之经济、医患不信任等因素, 患者会给自己下诊断。因此, 在碰到这类急诊患者首先要打断他的诊断叙述, 要求他说症状;其次, 要给他解释进行必要检查的原因, 打消他对大检查的顾虑。
第二, 注意语言描述上的差异。由于地域及文化水平的差异, 患者描述同一症状使用的语言差异很大。例如在笔者所处的西南地区, 描述中上腹不适往往用“心慌、胸闷”等。这时候就需要再追问相应的伴随症状, 如嗳气、恶心———提示消化系统;劳力性胸痛、胸闷———提示心血管系统。通过症状、伴随症状的问诊, 大致确定疾病部位, 再通过相应的体格检查、辅助检查, 从而快速准确地作出诊断。
第三, 对于某些特殊情况如昏迷、痴呆等不能提供病史患者的处理, 注意祥细询问家属患者既往史、服药史、起病缓急、发病时主要症状。这类患者因症状可靠性相对较差, 因此, 全面体格检查辅助检查是必要的, 可以一定程度上弥补症状缺失带来的诊断困难。
第四, 强调急诊情况症状的询问, 但不能忽略相关体征检查。笔者曾经遇到一病例, 患者 “突发意识丧失, 全身抽搐数小时”入院, 急诊医生考虑“癫痫”准备收入神经内科, 后经上级医生指导, 建议测血压、听心率, 发现患者严重心动过缓, 收入心脏内科安置起搏器后康复出院。这在一案例中, 抽搐是患者的症状, 需要考虑中枢原因 (如脑血管意外等) 、外周原因 (如代谢原因:肝性脑病、肺性脑病、低血糖, 循环系统原因:低血压、心律失常等) , 上级医师正是从症状鉴别诊断入手, 考虑到了心血管源性癫痫, 只进行简单的心脏听诊, 从而避免了极可能发生的医疗事故。
3 鉴别诊断是急诊工作中的重要一环
急诊情况下, 某些疾病的诊断显得很困难, 原因之一就是因为需要鉴别的疾病很多, 只有通过正确恰当的鉴别诊断, 诊断才更准确, 误诊可能性才能降低。因此, 症状鉴别诊断是临床工作中必不可少的一环, 其重要性不言而喻。尤其在急诊条件下, 鉴别诊断是有效减少漏诊和误诊的重要方法。急诊实习医生通过鉴别诊断思维的培养, 会在今后临床工作中大受裨益。
3.1生命体征检查在急诊条件下是症状不明、诊断不清的首要检查
强调症状鉴别诊断, 但并不能忽略体征, 尤其是生命体征。很多实习同学不重视生命体征的检查, 甚至编造生命体征, 这是极其不负责任的。在英文里面, 生命体征写成“vital sign”, vital即“生死攸关”的意思, 其重要性不言而喻。在急诊情况下, 常规检查患者生命体征有诸多好处:1可以通过生命体征检查判断患者的轻重缓急。急诊室往往人滿为患, 不可能对每一患者进行全面系统的体格检查。通过生命体征的检查, 可以初步筛选出患者病情的轻重, 对于真正急症患者优先处置。2对一些貌似病情不重者可以初步发现一些可能的严重问题。同时, 急诊条件下, 有些患者的症状描写可能轻描淡写, 但可能合并了致命性疾病, 如失血性休克的早期, 患者过快的心率是一重要提示;通过测血压可以发现某些慢性致命性高血压、缓慢的心率失常等。
3.2 急诊条件下, 首先进行致命性疾病的鉴别诊断
在稳定生命体征的基础上, 结合患者的症状, 再进一步进行致命性疾病的筛查。例如胸痛, 包括了:胸壁、胸膜、肺血管、心脏、大血管、食道、胆道、胰腺等器官疾病引起, 那么致命性胸痛有:急性冠脉综合征、张力性气胸、主动脉夹层动脉瘤等。
3.3鉴别诊断应结合病史、体征, 有针对性地进行辅助检查
鉴别诊断固然重要, 但在急诊条件下, 不可能对每一疾病的所有鉴别诊断都去进行辅助检查。一定要结合患者病史及体征, 有针对性地进行, 避免开大检查, 以减少漏诊、误诊的同时, 减少患者负担。再以前述胸痛为例:不可能也没必要对一胸痛患者进行胸部CT、腹部彩超、心电图、心肌酶、胰腺炎酶学等全部检查。如一年轻女性, 受凉后胸痛, 结合胸壁压痛考虑肋骨炎或流行性胸痛可能, 基本上可以不行胸片等检查。但一老年冠心病患者胸痛首选检查是床旁心电图及心肌酶谱, 而且要动态反复检查。因此, 鉴别诊断一定结合患者具体情况, 有针对性地进行, 避免本本主义。
4 呼吁高等医学院校开设急诊症状鉴别诊断学
如前所述, 理论学习与临床实践思维方式上的差异, 尤其急诊条件下, 需要将内、外、妇、儿等各科知识融汇贯通, 更让实习生感觉茫然。疾病症状鉴别诊断学是以临床症状为切入点, 以相似疾病为主线进行相应的检查, 而达到诊断疾病的目的。症状鉴别诊断学一方面符合临床工作思维;同时, 把临床少见、疑难疾病也进行了梳理, 可以减少急诊条件下的误诊, 为医学实习生建立良好的急诊思维提供了一个较好的方法。
目前医学院校通常开设了诊断学, 其中也罗列了部分症状的鉴别诊断, 如发热等, 但其中不足之处在于一是开设时间过早, 学生学习诊断学往往是在内科学、外科学学习之前, 对临床症状感触不深;其二是诊断学内容较多, 症状学部分内容显得较为单一, 只是在某种症状下列举数种疾病, 而没有更深入地把不同疾病之间具有的相同症状的差异性进行阐述。因此, 呼吁在临床课程学习的同时开设症状鉴别诊断学, 以期培养学生良好的临床思维。
参考文献
[1]王青, 周冰宣, 管一平, 等.论急诊医学的临床思维[J].世界今日医学杂志, 2001, 2 (1) :30-31.
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