影像诊断规培小结

影像诊断规培小结

影像诊断规培小结 篇1

历时4小时，20个考生完成，一共汇报20病例，包括骨科，普外，血管外科，泌外，神外，胸外。

优点：基本能按照流程和时间要求完成，考生态度认真，着装整齐，语言表达清晰，答辩基本正确；评委点评到位，指导耐心细致。

缺点：

1.除1人外，开场缺乏基本问候和自我介绍；

2.半数病例选择不能突出特点，应选典型常见，或疑难少见；

3.病例书写单纯粘贴也还可以接受，但部分汇报没有突出特点，而是念病历； 4.幻灯制作中模板、字体、版式、图表有不足，建议少大段文字和有图有真相； 5.诊断治疗流程是表达主线，需要清晰明确，表达中强化才能展现医师的思维； 6.答辩环节发现许多考生缺乏自我的思维分析，学上级医师思路却又没完全领悟； 7.考了2人本专业汇报病历在常见手术名称的英文，2人均只知道缩写，不知道全称。

提议：

影像诊断规培小结 篇2

1常见急腹症的诊断 (按病变性质分类叙述)

1.1 炎症性急腹症

1.1.1 急性阑尾炎

病史:a.突发上腹或脐周围疼痛, 既而转移至右下腹, 即“转移性右下腹痛”, 占70%～80%;b.胃肠道症状:可有恶心、呕吐、腹泻, c.全身症状:发热、乏力、精神差。

体检:a.右下腹压痛, 典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛;b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌。试验:有助于诊断, 但主要是用来术前阑尾定位。辅助检查:a.实验室:血RT WBC↑N↑;b.器械检查:可行阑尾B超或稀钡灌肠。

1.1.2 急性胆囊炎

病史:a.右上腹剧痛或绞痛, 持续性或阵发性加重, 常放射至右肩部 (牵涉痛) ;b.胃肠道症状:可有恶心、呕吐;c.全身症状:畏寒、发热、但无黄疸。体检:a.右上腹压痛, Murphy sign (+) , 或伴有肌紧张, 压痛、反跳痛;b.有时可触及肿大胆囊;辅助检查:a.实验室:血RT WBC↑N↑;b.B超:胆囊大, 壁厚或有积脓, 有助于确诊。

1.1.3 急性胰腺炎

病史:a.上腹部持续性疼痛, 或伴向腰背部放射, 多有胆道病、胰腺病史, 有暴饮暴食史;b.胃肠道症状:可有恶心、呕吐;c.全身症状:早期少, 中晚期:发热, 休克。体检:a.上腹 (胰区) 压痛或伴有肌卫、反跳痛;b.可有黄疸、移浊 (+) 。辅助检查:a.实验室:血RT WBC↑N↑, 血、尿淀粉酶↑, b.器械检查:B超、CT:有助于确诊。

1.1.4 急性盆腔炎

(女性) 病史:a.下腹部持续性疼痛, 多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史;b.胃肠道症状:可有恶心、呕吐;c.泌尿系症状:可有尿频、急、痛;d.全身症状:畏寒、发热。体检:a.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛;b.妇科检查:阴道分泌物多, 有烧灼感, 宫颈摆痛、举痛。辅助检查:a.实验室:血RTWBC↑N↑;b.器械检查:妇科B超:对诊断有帮助。

1.2 破裂或穿孔性急腹症

1.2.1 胃十二指肠溃疡穿孔

病史:a.多有“胃病”史, 中青年男性多见;b.突发上腹部剧烈疼痛, 持续性, 短期内迅速扩散至全腹;c.胃肠道症状:可有恶心、呕吐;d.全身症状:早期少, 后期:发热、游离气体, 有助于诊断。

1.2.2 异位妊娠破裂 (女性)

病史:a.停经:>6周或者数月;b.突发性下腹剧痛, 持续性;c.阴道少量流血。

体检:a.下腹部肌紧张, 压痛、反跳痛;b.有移动性浊音, 或有休克表现, 腹穿 (+) ;c.妇科检查:一侧附件不规则, 触痛包块宫颈举痛, 后穹窿饱满和触痛。辅助检查:a.实验室:妊娠试验 (+) ;b.腹腔镜检查:有助于诊断。

1.3 梗阻或绞窄性急腹症

1.3.1 胆道结石并感染

病史:a.多有胆道结石病史;b.Charcot三联征:“腹痛、寒热、黄疸”c.胃肠道症状:可有恶心、呕吐;d.全身症状:畏寒、发热、黄疸、精神差。

体检:a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛;b.黄疸, 辅助检查:a.实验室:血RTWBC↑N↑, 肝功能:异常;b.器械检查:B超、PTC、CT有助于诊断。

1.3.2 急性梗阻化脓性胆管炎 (重症胆管炎)

特点:临床表现“Charcot三联征+休克+意识障碍”, 即五联征。

1.3.3 急性肠梗阻

(特殊类型:腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等) 病史:临床特点“痛、呕、胀、闭”, 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。体检:a.腹胀 (局限性或弥漫性) , 肠型, 蠕动波;b.肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失;c.绞窄性肠梗阻:肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查:a.实验室:早期 (-) , 后期RT WBC↑N↑, 生化异常;b.器械检查;透视、X光片:肠胀气, 气液平面, 闭袢肠管影, 有助于诊断。

1.3.4 各种原因所致的肾绞痛

病史:a.多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史;b.突发腰腹部剧烈绞痛, 向会阴部放射伴小便异常。体检:“体症不符”-症状重、体征少轻, 腹部多无明显外科情况, 或上、中输尿管有压痛, 或肾区叩击痛。辅助检查:a.实验室:血RT (-) , 尿RT RBC (+-+++) ; b.器械检查:KUB、B超、IVP, 有助于诊断。

以急腹症系统全面的总体认识为主导;以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据;以分类法和排除法为出发点;医生决不能故步自封, 满足于书本上的知识。对于任何疑点和不能解释的问题, 都要当作新课题去进行探索, 必要时应请示上级医生并进行会诊。

摘要：急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。如何搞好对的急腹症学诊治、培养科学性临床思维、克服诊治偏差、进一步提高临床医生的诊治水平是一个十分重要的临床课题, 本文就此进行探讨总结。

院长职业化：院长也“规培”？ 篇3

据国家卫计委能力建设和继续教育中心透露，卫计委将在今后全国将逐步建立政府层面、统一的院长职业化培训标准，形成院长职业化培训领域的行业规范。未来，中国或将设定公立医院院长职业认证体系，医院院长开始职业化。这就意味着，接下来的公立医院院长在任职前，必须通过职业资质认证，先“领证”再上岗。消息传来，不少医务人员惊呼：“难不成院长也跟我们一样，要规培了吗？”

管理精细化、

院长职业化

一直以来，在公立医院改革中涉及院长职业化能力建设的问题备受瞩目，在近日出台的《“健康中国2030”规划纲要》中也明确规定，要推进卫生管理人员专业化、职业化。11月2日，据国家卫计委能力建设和继续教育中心透露，卫计委将在今后全国将逐步建立政府层面、统一的院长职业化培训标准，形成院长职业化培训领域的行业规范，并于11月1日正式设立公立医院院长职业化能力建设专家委员会（以下简称“专委会”）。目前，专委会下设13个分委会，分别代表医疗保险、法律、经济、财务、发展战略等13个涉及医院管理的不同领域。

未来，中国或将设定公立医院院长职业认证体系，医院院长开始职业化。这就意味着，接下来的公立医院院长在任职前，必须通过职业资质认证，先“领证”再上岗。消息传来，不少医务人员惊呼：“难不成院长也跟我们一样，要规培了吗？”

院长为什么要职业化？

实际上，院长职业化培训跟医生规培是两码事。目前我国绝大多数公立医院院长是有医学背景的专业人士，都是“学科带头人”。但是，医院管理本身是门非常专业的学科，部分院长并未接受过完整的医院管理培训。而公立医院院长的职业化，则意味着院长任职前必须通过职业资质认证。

分析人士认为，护士和医生是院长身边最标准的职业范本。如果想让院长职业化，就应该在任职前通过职业认证。所谓的职业化，也就是岗前培训。职业认证就要有标准，要通过职业认证，就需要按照标准进行培训。

过去院长们并没有真正的职业，现在又要给别人职业化的培训，在操作上就只能按照上一批院长走过的路设计内容，好让后继者新任院长时还能有所选择。

半数院长没有岗前培训

我国目前缺乏对院长职能的统一标准，更没有统一的培训及认证系统。中国医院协会此前公布的“中国医院院长职业培训情况调研”结果显示，50%以上院长的管理知识来源于平时的工作经验积累，只有不足一半的医院院长接受过短期专业岗位培训。由此可见，院长职业化培训亟待开展。

也有人认为，现在院长的岗前培训不是早就有了吗，为什么重提职业化培训，有啥区别呢？

据观察，在目前的各类院长岗前培训中，很多培训内容并不能满足院长作为医院“当家人”的需要，而且很多培训大多流于形式，走个过场；另一方面，讲师大多为管理学专家，但对医院运营情况并不熟悉，这种“以己昏昏，使人昭昭”的做法，显然收效甚微。

一位公立医院的院长表示，当年自己从科主任被任命为副院长时毫无思想准备，也没有受过一天的管理学培训。“我们这一代院长都是这么走过来的。”

院长难当，“新医改”背景下的中国公立医院院长尤其难当。院长作为医院的管理者，需要兼具多方面的能力。那么，院长职业化培训到底能起多大作用呢？

陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才曾撰文称，在目前院长的选拔、任用体制下，产生的医院院长总体上缺乏领导力，迷失于具体事务当中。尽管一些地方，院长也与上级主管部门签订了“年度目标责任书”，但只是做做样子，既不与薪酬挂钩，也不与任免相关联，因此就致使院长没有一个清晰明确的奋斗目标，看不到未来。

在他看来，不改革当前的医疗体制，推动公立医院去行政化改革，光靠一个“院长职业化培训”，显然解决不了上述问题。

医学影像规培总结 篇4

时间如白驹过隙，2016年就要画上一个句号，算算时间自己

来医院也有三年多的时间了。参加工作后，本人深感自身专

业知识的不足，在周围领导、同事的支持下于2015年9月

参加了本院的医学影像专科住院医师规范化培训。

参加规范化培训这一年来，我在医院领导、医教科及各

科主任及带教老师的关心支持下，我始终严格要求自己，对

工作积极上进，认真负责，对患者耐心谦和、和谐相处，严

格遵守医院及各规培科室的相关规章制度。去年的我带着些

许紧张和敬畏踏入自己的规培岗位，而如今已经转化为信心

和热情，以前所未有的激情投入到规培工作中，全身心的投

入工作来回报我自己选择的这条路和为之而付出的辛勤努 力。

这一年的规培，使我对影像的综合诊断上的认识有的进一步的提高，让我更加的明白了一名影像医师应该具有的能力和责任。在放射科让我明白了普放检查对呼吸系统、消化系统疾病的筛查、骨关节系统的地位是不可替代的。通过“写报告—审核—看书”这一过程，我不仅巩固了书中所讲的知识，还初步掌握了平片诊断技巧，对报告书写有了更加深刻的心得体会。在CT、磁共振科室，我感受到CT检查的重要性及MRI 检查的优越性。CT主要负责住院病人的复查或进一步检查及急诊，磁共振则对一些CT难以定性的病例做一个补充及进一步

检查。在介入科使我了解了适于影像介入治疗的各种疾病的临床表现、各种治疗方法及应用价值。在超声科掌握了超声报告书写方法，并在带教老师的指导下参与床旁检查工作。期间，我经常请教老师和晚上利用自习时间看书巩固，我掌握了一些常见疾病的诊断，我坚持做到数量与质量并存的原则，使我有了很大的提高。对于一些疑难经典病例，通过科室每天的病例讨论，也有了很大的了解。经过这样的锻炼，我感觉自己真正做到了理论与实践相结合，不断认识、不断提高自己的影像诊断水平。回顾第一年的规培过程，真是充实并快乐着，从最初的只想着怎样描述病变到现在的结合临床综合考虑，我对自己的每一个小小的进步都有着最深刻的体会。我坚信，只要我带着这样的好习惯一如既往地投入到今后的工作中去，我一定能够成为一名出色的影像科医师！我决心在以后的工作中，虚心学习，改进不足，踏实工作，再接再厉，不断提高自身素质，更加扎实的做好各项工作，在平凡的岗位上尽自己最大的努力，做最好的自己。----------医学影像基地

肺小结节的多层螺旋CT诊断分析 篇5

1资料与方法

1.1一般资料:2012年2月至2015年7月选择在我院进行诊治的肺小结节患者189例,纳入标准:年龄20~80岁;所有病例诊断后均行手术治疗或穿刺活检而获得病理诊断;知情同意本研究。其中男100例,女89例;年龄最小25岁,最大78岁,平均年龄(61.33±4.22)岁;平均体质量指数(21.34±2.89)kg/m2。其中恶性结节49例,包括腺癌30例,鳞癌10例,腺鳞癌9例;良性结节140例,其中炎性结节80例,肺囊肿20例,结核瘤30例,错构瘤10例。不同结节患者的性别、年龄与体质量指数对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 CT诊断:所有患者都采用Bright Speed Elite Select GE16排螺旋CT进行扫描诊断,扫描参数:20 k V,180 m As,螺距0.562,矩阵512×512,层厚1.25 mm,重建间隔1.25 mm,肺窗(-700,1000)。扫描范围:从胸廓入口扫描至肋膈角,在深吸气末屏气。所得影像资料使用配套工作站进行测量,常规进行二维重建,同时利用分析软件对患者的肺部结节进行三维立体质量建。

1.3观察指标:观察两组的影像学特征,包括钙化、毛刺征、空泡征、棘状突起、分叶征等,由两位有经验的诊断医师对图像进行分析,其中空洞征为肺部结节内呈类圆形的低密度影;分叶征为病灶边缘数个切迹,相邻切迹间轮廓外凸;毛刺征为病灶边缘向周围呈放射状无分支的细线条影、短线条影。

CT灌注参数对比:同时所有患者进行螺旋CT容积灌注扫描,观察记录各灌注图像及灌注参数值,包括肺动脉灌注值(pulmonary perfusion,PP,反映的是病灶的肺动脉期血容量)和支气管动脉灌注值(bronchial perfusion,BP,反映的是病灶支气管动脉期的血容量)等。

1.4统计学方法:选择SPSS14.软件进行数据分析,计量数据选择均数±标准差表示,对比采用t检验;而计数数据采用χ2检验,P<0.05代表差异具有统计学意义。

2结果

2.1 CT影像学特征对比:所有患者均完成CT扫描,恶性结节组的钙化、毛刺征、空泡征、棘状突起、分叶征等比例明显高于良性结节组(P<0.05),见表1。

2.2 CT影像学特征对比:经过检测,恶性结节组的PP值明显低于良性结节组,而BP值明显高于良性结节组,对比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3讨论

肺小结节是胸部较常见的病变,其病灶恶性发病率及病死率均较高,在临床上需要得到重视。特别是肺小结节临床大多没有特异性的临床症状,所以临床定性比较困难,需要进行合理诊断。

早期发现、早期诊断、及时治疗是治疗肺小结节的关键,现代研究表明CT检查以解剖结构和组织密度形态学改变为主要检测目标。不过层厚、扫描速度的影响,诊断效果不够理想;多层螺旋CT则可以实现快速、大范围的薄层扫描,能提高图像的纵轴分辨率,从而彻底消除漏层对图像显示效果的影响。同时螺旋CT扫描能清晰地显示肺小结节的数目、分布、形态、大小等,为肺小结节的早期诊断开辟了新的途径。本研究显示所有患者均完成CT扫描,恶性结节组的钙化、毛刺征、空泡征、棘状突起、分叶征等比例明显高于良性结节组(P<0.05)。

在当前临床CT检查中发现,肺小结节的显示不仅受小结节的大小或位置的影响,而且也与周围正常肺组织的对比度相关,还受到重建层厚和病灶与层面位置关系的影响。在多层螺旋CT诊断中,肺小结节充满整个层厚的机会增加,显示概率大,有利于进行诊断。其中良性结节病理组织结构主要为少血供或无血供,恶性肿块血管生理改变变化比较大,也构成了CT灌注成像的基础。而多层螺旋CT灌注包含了整个病灶中心部分,可降低呼吸移动伪影和容积效应造成的数据测量偏差,可以从多维灌注图进行更加直观的分析。本研究显示恶性结节组的PP值明显低于良性结节组,而BP值明显高于良性结节组,对比差异均有统计学意义(P<0.05)。

总之,肺小结节的多层螺旋CT诊断具有很高的价值,能提高对肺小结节的定性诊断水平,值得推广应用。

摘要：目的 探讨肺小结节的多层螺旋CT诊断价值。方法 选择在我院进行诊治的肺小结节患者189例,其中恶性结节49例,良性结节140例,均进行常规多层螺旋CT检查与CT灌注参数分析。结果 所有患者均完成CT扫描,恶性结节组的钙化、毛刺征、空泡征、棘状突起、分叶征等比例明显高于良性结节组(P<0.05)。恶性结节组的PP值明显低于良性结节组,而BP值明显高于良性结节组(P<0.05)。结论肺小结节的多层螺旋CT诊断具有较高的价值,能提高对肺小结节的定性诊断水平,值得推广应用。

关键词：肺小结节,多层螺旋CT,CT灌注,毛刺征,空泡征

参考文献

[1]王静雅,何正中,黎艳萍,等.四维CT影像中不同方法勾画肺内病灶作为照寸靶区的体积差异[J].肿瘤防治研究,2014,41(9):1009-1013.

[2]黄真,徐海荣,丁易,等.非恶性肿瘤人群中肺小结节发生率的单中心初步研究[J].肿瘤研究与临床,2015,27(3):157-160.

[3]Wang YQ,Mo YX,Li S,et al.Low-Grade and High-Grade Mucoepidermoid Carcinoma of the Lung:CT Findings and Clinical Features of 17 Cases[J].AJR Am J Roentgenol,2015,205(6):1160-1166.

[4]谭林林,续力云,王善军,等.多平面重建联合容积再现重建对肺小结节早期诊断的价值研究[J].浙江医学,2015,37(17):1424-1427.

[5]Costa DB,Shaw AT,Ou SH,et al.Clinical Experience With Crizotinib in Patients With Advanced ALK-Rearranged Non-Small-Cell Lung Cancer and Brain Metastases[J].J Clin Oncol,2015,33(17):1881-1888.

[6]张艳兰,孙琦婷,武萍,等.呼吸门控PET/CT对于肺癌放疗靶区勾画的指导[J].国际放射医学核医学杂志,2015,39(2):105-109.

[7]熊建国.周围型小肺癌16排螺旋CT诊断分析[J].中国实用医刊,2015,42(2):120-121.

影像诊断规培小结 篇6

关键词：规培医师入科教育,教学质量,探讨

同济大学附属东方医院是上海最早接受住院医师规范化培养带教的医院之一。医学生在经历本科、硕士或博士学习阶段后, 将进入医院接受规范化医生培养阶段, 将为医生成长过程奠定坚实基础。医师的规培阶段, 是工作和学习的结合, 经过规培训练合格的医师将成为大量输入社会的医学人才, 成为医学事业的栋梁之才。规培医生进入医院后会轮转不同的临床科室, 同济大学附属东方医院对首次入科的规培医生均设置了入科教育, 现对规培医生的入科教育经验作一分享, 旨在提高规培医生的入科教育质量。

1 提高从事规培带教教师的综合素质

规培医生虽然经过本科课间实习和生产实习阶段学习, 但离能真正从事临床工作还存在非常大的差距。因此在轮转到一个新科室时, 入科教育是非常重要的。

从事规培医生入科教育的教师大部分是来自医学院校附属医院的临床科室医生, 由于临床医生临床工作繁重, 在诊疗疾病时更多地依赖于器械检查, 而忽视基本理论、基本技能, 这势必导致师资力量的基本功薄弱, 也必然影响到教学质量。高校需强化师资力量的培养, 提高教师的素质、加强基础知识重要性的认识, 才能进一步提高教学质量。规培带教教师在传授知识的过程中, 生动形象、幽默风趣的语言能极大地激发学生的学习热情, 显著提高教学效果。因此, 应调动规培带教教师的学习积极性, 增强临床各学科理论的学习、具备扎实的基本功, 定期开展规培医生入科教育。

2 采用先进的教学模式, 提高规培医师的学习兴趣

我国医学院校无论本科生还是研究生授课多采用以课堂讲课为主的单一教学模式, 因此可能导致培养出的医学生虽有扎实的基础理论知识, 但实践能力和创造能力均不足［１］, 以致毕业后很难适应迅猛发展的医学知识更新, 很难顺利开展临床工作。因此, 传统教学模式急需改革, 除了传授知识外, 更重要的是让医学生学会独立思考, 具备更新自我知识的能力, 最终实现自主创新。

基于问题的学习 (Problem-based Learning, PBL) 是一种以问题为基础, 以学生为中心, 以教师为引导的新型教学模式。与传统的以授课为基础的学习 (Lec-ture-based Learning, LBL) 教学模式相比, 在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面, 均有很大区别［２－３］。PBL教学模式起源于20世纪50年代的医学教育, 由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的McMaster大学首先提出, 目前已成为国际医学教育通用的教学方法之一。

作者所在科室采用PBL教学模式进行规培医师入科教育。采用典型病例分析, 选取肾脏科常见病种, 如肾病综合征、急性肾损伤的典型病例, 激发规培医师的学习兴趣和学习热情, 引导式思维。应用PBL教学模式对规培医生展开入科教育的优势在于:PBL有其科学性与先进性, 倡导以规培医生自主学习为主, 规培带教医师点评为辅, 教师引导性地精讲提出问题, 规培医师根据问题所涉及的知识点进行文献查阅、综合分析和小组讨论, 教师根据规培医师资料准备及讨论、以及对问题认识探讨的深度和广度, 进行引导、交流互动、评估和概括总结, 将显著提高规培医师对新科室临床工作的兴趣。

3 入科教育中应注重培养规培医师的临床思维和创新精神

临床思维是指临床医生根据患者的临床症状、体征、实验室检查结合自己已有的理论知识初步形成临床诊断和制定治疗方案的思维过程。住院医师规范化培养, 正是从理论向临床过渡的关键阶段, 正确的临床思维方法是临床医师成长和成功的关键, 也是规培医师入科教育的重点内容之一。培养正确的临床思维就是要充分调动学生的学习积极性和发挥他们的才智, 把基础和临床理论知识与临床实践有机地结合, 并进一步转化为临床能力［４］。培养学生临床思维的步骤为:实践、启发、引导、归纳。

带教医师应让规培医师了解相同的疾病可有不同的症状, 而不同疾病也可有相同的症状, 只有经过综合分析才能作出正确的诊断, 使规培医师进一步加深理解疾病知识和熟悉临床思维过程。

4 规培医师入科教育一定要根据科室特点采取“个性化入科教育”

作者所在科室为肾脏内科, 近年来主要采取以PBL教学模式为主的入科教育, 同时将肾脏病总论内容融入其中, 带教医师在总结规培医师发言时将总论内容系统讲解, 因规培医师刚刚入科, 对新科室并不十分了解, 因此讲解过程一定要深入浅出, 决不能以填压、灌输为主, 而是逐层深入的教学过程。此外, 临床路径已经在各大医院广泛开展, 规培医师也组成了科室内主要的住院医生队伍, 通过PBL教学模式, 亦可将临床路径的入径标准、出径标准、变异原因分析等知识向规培医师讲授, 有益于规培医师出色完成病历书写。不同科室的临床病种不同而且各具特点, 因此, 不同科室的“个性化入科教育”是入科教育成功与否的关键。

综上所述, 为提高规范化培养医师的入科教育教学质量, 规培带教医师应继续加强自身综合素质的提高;采用先进的教学模式, 提高规培医师的学习兴趣;注重培养规培医师的临床思维和创新精神, 同时根据科室特点采取“个性化入科教育”, 为规培医师成为出色的医、教、研全面发展的复合型医学人才奠基坚实基础。

参考文献

[1]李幼平.循证医学 (第2版) [M].北京:高等教育出版社, 2009:319.

[2]Prince KJ, Van Eijs PW, Boshuizen HP, et al.General competencies of problem-based learning (PBL) and non-PBL graduates[J].Med Educ, 2005, 39 (4) :394-401.

[3]乔敏.以问题为中心的医学教育[J].医学教育探索, 2005, 4 (2) :267-268.

影像诊断规培小结 篇7

1 材料与方法

1.1 对象与纳入标准

1.1.1 对象

搜集张掖市人民医院放射科经手术或临床其他方法确诊的病例资料, 其中小结节状及小囊状脑转移瘤31例 (男13例, 女18例) , 年龄37~80岁, 平均60.13岁;脑实质型脑囊虫25例 (男8例, 女17例) , 年龄6~53岁, 平均29.08岁。

1.1.2 纳入标准

NBMTB以其他脏器发现原发灶或经颅脑手术证实为转移瘤且直径<2.0 cm为纳入标准。脑囊虫被纳入需符合下列三点之一: (1) 经颅脑手术病理证实; (2) 囊虫酶联免疫吸附法 (ELISA) 抗原、抗体测定 (+) 或脑脊液检查 (+) 并经药物治疗后病灶减小或消失; (3) 免疫学或脑脊液检查阴性, 但临床及影像学 (MR增强发现头节) 均诊断为囊虫并经抗寄生虫药物治疗后复查病灶减小或消失, 本研究均选取脑实质型脑囊虫。

1.2 检查方法

47例患者行头颅CT扫描, 所有病例均行1.0 Tesla MR (Siemen Harmony, 头正交线圈) 平扫及增强扫描。序列TSE (TR/TE, 4000/105 ms) , SE (TR/TE, 550/22 ms) , 视野 (field of view, FOV) =23×23 (cm) 2, 矩阵=256×256, 层5 mm。经肘静脉注射Gd-DTPA 15 ml (0.1 mmol/kg) 后在SE-T1WI轴位、矢状位、冠状位做增强扫描。

1.3 图像分析及统计处理

将资料分为脑转移瘤组和脑囊虫组, 请2位高年资放射科医师对影像资料进行分析, 比较患者的临床症状、年龄、病灶的分布、数目和直径、病灶CT/MR平扫及增强表现、出血、钙化、坏死及灶周水肿的差异。用SPSS 13.0对数据进行R×C卡方检验及独立样本t检验, 设P<0.05时有显著性差异。

2 结果 (见表1、表2、图1、图2)

2组患者在发病年龄, 临床表现, 病灶分布, 影像表现, 强化模式及灶周水肿上均有显著性差异 (P<0.01) 。NBMTB以年长者多见, 临床多表现为颅内高压症状, 病灶呈单发或多发, 以皮髓质交界区最多见, CT呈小圆形等、低或高密度, MR呈长T1、长T2信号 (囊性) , 等T1、等T2信号 (实性) , 等T1、短T2信号 (钙化) 或囊实混合信号, 易伴出血或钙化, 增强呈结节状、环形或混杂强化, 灶周水肿明显。BWB以青年、少年多见, 临床最常见的症状为癫痫, 病灶严格分布于脑皮质区, 很少累及髓质区, 直径较小 (<1.5 cm最多见) 且较均一, CT呈小圆形等低密度, MR呈长T1、长T2囊性信号, 周围见光整的短T2信号壁, 虫体存活期囊内可见等T1、等T2信号头节, 机化期见囊壁呈弧线样钙化, 少有出血发生, 增强扫描病灶仅有2种强化模式:规则环形强化或不强化, 灶周水肿较NBMTB轻。

注: (1) 女25岁, 临床以恶心呕吐起病, MR增强示大脑皮质区多发小圆形环形强化病灶, 壁光整, 水肿轻; (2) 男52岁, 因颅内高压症状就诊, MR增强皮层表面多发环形强化病灶, 同时见双侧裂池囊性病灶, 伴脑积水; (3) 、 (4) 为同一28岁男性患者, 颅内见典型头节 (箭头所指) , 可确诊为脑囊虫

注: (5) 、 (6) 、 (7) 为一男性患者, 41岁, 平扫T2WI、T1WI皮层及皮层下多发病灶, 很难与脑囊虫相鉴别, 增强后 ( (7) ) 所有病灶均呈小结节状异常强化, 病灶大小不一, 曾误诊为脑囊虫, 后经临床证实为小细胞肺癌脑转移; (8) 为另一乳腺癌脑转移病例, 瘤灶直径很小却呈粟粒状、结节状强化, 与脑囊虫有明显区别

3 讨论

3.1 NBMTB的临床表现、影像学与病理学特征

NBMTB是老年患者颅内常见的继发性恶性肿瘤, 占所有颅内肿瘤的3.4%~23.8%[1]。NBMTB经动脉血转移至脑内, 幕上多于幕下, 幕上者大脑中动脉分布区多见[2], 多发生于皮质或皮质下区, 本组位于大脑中动脉供血区的瘤灶共计117个, 占总数的60.31%, 处于皮髓质交界区的共144个, 占总数的74.23%, 原因可能是大脑灰质血供为白质的3~4倍, 供血动脉在灰白质界面上突然变细, 即该处穿通动脉分支多而纤细, 转移瘤栓易在此受阻而形成瘤灶[3~4]。NBMTB的典型症状为颅内高压, 且症状出现早而显著, 水肿较重且多在2级以上 (水肿最大直径>3 cm) 。本组NBMTB患者中表现为颅内高压症状者20例, 占64.52%, 瘤周水肿最大径均值为3.06 cm;多数研究认为颅内高压症状与瘤体占位及瘤周水肿存在相关性, 但本组发现即使直径<2.0 cm的NBMTB患者, 颅内高压症状表现亦很强烈, 说明瘤周水肿对患者临床症状的影响意义更大, 分析水肿的产生与肿瘤血管形成及瘤灶本身的生物学特性有关:脑转移瘤的血管不具血-脑脊液屏障, 其还可产生一种蛋白质, 在肿瘤周围形成高渗透梯度或产生变态反应, 导致瘤结节及脑组织坏死, 从而产生严重的脑水肿。液化、坏死及出血是脑转移瘤的另一重要特点, 液化坏死与肿瘤生长过快、细胞乏氧有关。出血可能有2种机制: (1) 瘤体血脑屏障破坏, 血细胞经增宽内皮细胞间隙外渗所致; (2) 肿瘤细胞内转铁白蛋白受体含量较正常组织高, 其对血管内含铁血红蛋白有趋化吸附作用。但后一种推论的正确性尚需进一步研究证实。多形性强化是转移瘤的重要特征, 即多发病灶的脑转移瘤, 其强化可表现为小结节状、均匀环形、不均匀环形或混杂强化 (见图2) , 本组表现为多形性强化者171个 (88.14%) , 均匀环形强化者23个 (11.86%) , 这可能与转移瘤的侵袭模式有关:转移瘤颅内侵袭有时间先后性, 不同时间段的病灶先后种植于脑实质, 先期病灶均表现为小结节状强化, 血供相对不丰富, 血脑屏障破坏并不严重, 随时间推移, 瘤体增大, 血脑屏障破坏严重, 新生血管增多, 造影剂外漏, 表现为团块状不均匀强化;后期瘤体中心坏死, 表现为环形强化, 由于转移瘤细胞克隆水平的失控, 倍增时间加快, 此种征象即使在直径<2.0 cm的NBMTB中亦很常见。

3.2 BWB的临床表现、影像学与病理学特征

BWB为较常见的寄生虫病。颅内受累者占50%~90%, 患者多以儿童、青年居多, 本组平均年龄为29.08岁;临床多以癫痫起病, 其发病机理尚不完全清楚, 有人认为癫痫发作与囊虫蜕变死亡时释放大量抗原与毒素引起机体变态反应产生水肿有关, 一些学者认为其发作与灶周神经胶质细胞增生、虫体的多少及感染时期、机体对囊虫的敏感度及抗囊虫治疗的进程等综合因素有关[5]。从解剖学角度分为脑膜型、脑实质型、脑室型和混合型。病理上脑实质内囊虫分存活期、蜕变期和钙化期。脑囊虫以脑实质型多见, 多见于大脑灰质表面, 本组皮质区病灶占总数的82.79% (见图1) , 其播散机制与脑转移瘤有相似之处, 均为血行途径;但是结果显示, 皮质区的囊虫病灶数目明显多于脑转移瘤, 对于囊虫为何易寄生于脑实质、又为何以脑皮层表面多见, 国内外尚无明确定论, 本文认为由于血脑屏障的存在, 脑实质及脑脊液系统缺乏足量的炎性细胞及免疫细胞, 是囊虫逃脱机体免疫系统监视的天然场所;囊虫的存活依赖于宿主组织的血液营养, 喜蛰伏于血供丰富的大脑皮层。囊虫以小囊性环形病灶多见, 直径多小于1.5 cm, 脑囊虫存活周期仅为数月, 同时周缘的包膜及炎性反应限制其生长为大病灶。存活期可见头节, 头节对脑囊虫的诊断有较高特异性, 有人认为MR发现头节可确诊为脑囊虫, 本组共发现头节10/25例 (见图1) , 特异性为100%, 而敏感性仅为40%。笔者发现脑囊虫主要存在2种强化模式:不强化和均匀环形强化 (见图1) 。不强化病例均为存活期或钙化期病灶, 均匀环形强化病例多为蜕变死亡期, 部分为存活期。均匀环形强化是诊断脑囊虫的一个有力依据, 环形强化壁为其变态反应所致增厚的肉芽组织, 中心为无强化囊液, 这可与脑转移瘤相鉴别。无论囊虫病灶多小, 单发或多发, 孤立或融合, 如果强化, 多为均匀环形强化。水肿多为1~2级轻度水肿, 其机制为虫体坏死引起的变态反应导致血脑屏障通透性一过性增加, 血脑屏障的通透性可归纳为:正常-增加-修复模式, 而脑转移瘤血脑屏障变化为:正常-破坏-持续增加模式。

3.3 NBMTB与BWB的鉴别诊断

NBMTB与BWB均为经血行播散的颅脑病灶, 大病灶或能发现原发灶的脑转移瘤经临床症状及影像分析易与BWB相鉴别, 但对于微灶型或缺乏原发灶证据的脑转移瘤往往易误诊为脑囊虫。但本研究显示, 两者在发病年龄、临床症状、病灶分布、影像表现、强化模式及灶周水肿等临床表现及影像征象上有一定的差异。笔者认为, 对于判别有困难的小囊性病灶, 年龄和临床症状是一条很重要的线索, 前者年龄大, 颅内高压明显, 后者青少年居多, 癫痫为最常见伴发症状。如果CT或MR能发现囊灶中心头节样结构, 则可以确诊为BWB (本组特异性为100%) , 但敏感性不高。强化模式是另一鉴别要点, 如前文所述, NBMTB以多形性强化为特点, BWB以均匀环形强化或不强化为特点。病灶分布及形态亦具有一定的鉴别价值, NBMTB可以发生在皮质、皮髓交界区或髓质, 病灶大小不一, 而本组发现80%以上的BWB病灶位于皮层表面, 很少在髓质生长, 大小形态较均一, 部分病灶呈簇状分布, 很具特征。出血是NBMTB的重要特性, 如能发现灶内出血, 基本能排除BWB的可能。钙化和灶周水肿有一定鉴别价值, 但两者间存在交叉性。

摘要：目的分析小结节状及小囊状脑转移瘤 (small nodular and bursiculate metastatic tumor of brain, NBMTB) 和脑实质型脑囊虫 (bladder worm of brain, BWB) 的临床和影像特点, 提高2种疾病的诊断与鉴别诊断正确率。方法回顾性分析经临床及病理确诊为NBMTB (n=31) 和BWB (n=25) 的病例, 从临床表现、发病年龄及影像征象 (包括病灶分布、数目、平扫及增强特点、灶周水肿、出血、钙化及头节等) 方面比较两者的差异。结果NBMTB患者发病年龄较大, 临床症状以颅内高压多见, 病灶单发或多发, 多位于大脑皮层或皮层下, CT/MR呈小圆形结节状等低密度或信号, 多形性或结节状强化为其特点, 易伴出血及钙化, 灶周水肿明显。BWB患者中青年人居多, 以癫痫起病多见, 病灶80%以上位于皮层区, CT/MR呈多发小囊状, 可见头节及囊壁, 环形强化为其特点, 灶周水肿较NBMTB轻。两者上述征象有显著性差异 (P=0.000) 。结论NBMTB与BWB在临床表现及影像征象上存在差异, 故通过临床表现结合影像学检查能对其进行鉴别诊断。