中医医院管理评价指南

中医医院管理评价指南（精选8篇）

中医医院管理评价指南 篇1

一、医院管理

（一）依法执业

1．严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。

2．严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

3．聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。

4.按照卫生部、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。

5．按照规定申请医疗机构校验。

6．按照规定发布医疗广告。

（二）组织机构和管理

1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。

2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。

4．院、科级领导了解、掌握国家有关医疗卫生和中医药管理法律、法规、规章及有关政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。

5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括中医药继承发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，并组织实施。

（三）人力资源管理

1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中医药专业技术人员应达到规定的比例，医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格符合规定要求。

2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。

3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。加强中医人才培养，做好老中医经验继承、西医人员学习中医等工作。

4．加强中医重点学科（专科）建设和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制。

5．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。

（四）应急管理

1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。

2．承担突发事件紧急医疗救援任务。

3．及时、妥善处理医院突发事件。

4．在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势。

（五）信息系统

1．医院信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》，满足医院管理和临床工作需要。

2．信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药管理部门实现信息共享。

3．严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。

（六）财务与价格管理

1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》、《医疗机构内部会计控制规定》等相关规定，只设置一个财务管理部门，合理配备财务人员，统一财务管理，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。

2．加强对中医专项经费筹集及使用的管理。

3．建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。

4．实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。

5．无科室出租承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。

6．按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。

7．执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。

8．实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。

9．费用结算方式便捷。

（七）后勤保障管理

1．有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

2．水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。

3．为员工提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐、治疗饮食和中医食疗服务，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

4．医疗废物和污水管理和处置符合规定。

5．安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。

（八）医疗仪器设备管理

1．有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。

2．建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。

3．合理配备中医诊疗设备。

4．保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。

（九）中医药文化建设

1．医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。

2．建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

3．建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。

4．设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。

（十）院务公开管理

1．建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。

2．动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

3．院务公开内容符合规定，公开形式便利、快捷、有效。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）医疗质量管理组织

1．建立院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

2．完善医疗质量管理职能部门，建立多部门协调机制，组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

3．建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理及医学伦理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理质量管理等委员会（组），定期研究医疗质量管理等相关问题。

（二）全程医疗质量管理与持续改进

1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

2．定期进行全员医疗质量和安全教育，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。

4．加强对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。

5．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

（三）医疗技术管理

1．医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术的操作规程。

2．医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

3．建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。

4．科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

5．继承发扬中医传统诊疗技术，在保证安全、有效的前提下，积极探索临床诊疗新技术。

6．不应用未经批准或已经淘汰的技术。

（四）重点专科质量管理与持续改进

1．制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势并保持相对稳定, 主要研究课题与重点病种相结合。

2．制定常见病及重点病种的中医药特色诊疗方案，并定期对实施情况进行分析、总结及评估，不断优化诊疗方案。

3．提高重点病种的辨证论治水平，具有独特的中医药诊疗方法和医院中药制剂，中医治疗率达到有关要求。

4．医师队伍结构符合有关规定，重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。学术（科）带头人及人才梯队满足专科中医内涵建设需要。

（五）门诊工作质量管理与持续改进

1．门诊布局合理，方便患者就医。

2．有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

3．依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，开设的中医药特色专病门诊达到有关要求，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

4．开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。

5．严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

（六）急诊质量管理与持续改进

1．急诊科独立设置，布局合理，满足急诊工作需要。

2．急诊专业设置合理，能够提供中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，提高急诊中医药使用率。

3．急诊专业队伍稳定，人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作；急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

4．急诊设备设施完备，急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握中、西医急诊知识和技能。

5．加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

6．加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。

（七）病房质量管理与持续改进

1．制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，对主要病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施，不断优化诊疗方案。

2．实行患者病情评估制度，遵循诊疗方案制定诊疗计划，并进行定期及实时评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗计划。

3．落实三级医师负责制，健全住院患者诊疗过程中的业务管理制度，加强医疗管理。

4．规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物临床应用指导原则、指南。

5．有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

6．加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求。

7．开展重点病种质量监控管理。

8．实行手术资格准入、分级管理制度和重大手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。

9．加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

10．麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

11．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

（八）重症监护质量管理与持续改进

1．重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

2．医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。

3．建立健全重症监护病房质量管理制度，提高危重患者抢救成功率。

4．严格执行患者入、出重症监护病房标准。

（九）感染性疾病和医院感染管理与持续改进

1．按规定设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度。

2．严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

3．根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，建立完善的医院感染管理组织体系。医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

4．医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。

5．落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。

6．加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。住院、出院、死亡病人的床单位处置符合医院感染管理的要求。

7．加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

8．医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

9．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

10．开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。

11．定期对工作人员进行传染病防治、医院感染控制相关知识和技能的培训。加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

（十）医技科室的质量管理与持续改进

1．贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射性同位素与放射装置安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规和规章，制定并严格执行质量管理制度、技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。

2．临床医学检验、病理、医学影像等医技部门提供的专业服务能满足医院的需要，提供24小时急诊服务项目能满足临床需要。

3．检验、检查报告及时、准确、规范，有审核制度。

4．临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量，同一医院不得重复开展相同的检测项目。

5．临床实验室按照规定开展室内质控、参加室间质评，不得使用经检定不合格的设备与试剂。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具检验报告。

6．病理冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。病理切片、蜡块保存符合规定。

7．放射诊疗科室的环境、设备、设施符合环境保护及生物安全防护要求。

8．患者、医师与护理人员对医技部门服务满意。

（十一）药事质量管理与持续改进

1．贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《医院中药饮片管理办法（试行）》等有关法律、法规和规范。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

2．药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务。

3．药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4．药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核以及参与查房、会诊等。药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测，指导医师开展药物不良反应监测和报告，为患者提供合理用药的咨询服务。

5．药事部门的人力资源配置合理，能适应医院业务需要。充分发挥老中药专家的作用，继承中药鉴别与炮制经验。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

6．加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

7．加强中药饮片采购的质量管理；严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制及医院中药制剂的质量控制。

8．患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。

（十二）输血质量管理与持续改进

1．落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

2．具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。无非法自采供血。

3．建立输血质量全过程监控，严格掌握输血适应症，科学合理用血。

4．制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

5．落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

（十三）病案质量管理与持续改进

1．贯彻落实《医疗事故处理条例》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

2．医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。

3．建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。

4．建立病案管理制度，保存时限符合规定要求，按规定借阅、复印或复制病历资料，保护患者隐私。

（十四）护理质量管理与持续改进

1．护理管理组织

（1）严格按照《护士条例》实施护理管理。健全护理工作制度、护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

（2）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

2．护理人力资源管理

（1）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

（2）制定并实施各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。

（3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，病房护士与床位的比例达到规定要求。

（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。

3．有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、危重患者护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

4．临床护理管理

（1）执行《中医护理常规 技术操作规程》，开展整体护理与辨证施护。

（2）在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程。

（3）基础护理与等级护理措施到位。体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。

（4）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

（5）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。护理措施到位。

（6）提供适宜的康复和健康指导。

（7）各种医技检查的护理措施到位。

（8）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

5．危重症患者护理管理

（1）对危重患者有护理常规，措施到位，记录规范完整。

（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。

（3）保障监护仪的有效使用。

（4）保障对危重患者实施安全的护理操作。

（5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。

（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

6．有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

7．手术室与中心供应室的管理

（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

（3）与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。

三、医院安全

（一）医疗服务安全

1．开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。落实医疗服务安全监督、分析、评价和改进工作。

2．建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

3．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

4．有明确的患者安全目标，并组织实施。

（二）建筑、设备、设施安全

1．医院基本建设符合规划要求和《中医医院建设标准》。建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

2．设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水等。具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。

3．消防通道畅通，无障碍物。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

（三）危险物品及要害部门安全

1．建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。

2．有处理放射事故等意外事件的预案。

3．加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

1．尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。按照法律、法规、规章等有关规定，进行药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，取得患者书面知情同意。在医疗服务过程中，保护患者隐私。

2．建立并实施院务公开制度，按规定及时发布有关医疗服务信息。

3．建立并落实医患沟通制度，公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。

4．充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用。

5．尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。

（二）服务行为和医德医风

1．贯彻执行《医德考核办法》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。

2．有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

3．医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益。

4．严禁推诿、拒诊患者。

5．提供多层次的医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需求。

6．规范服务行为，保障医疗质量，不断提高患者和社会对医疗服务的满意度。

（三）服务环境和服务流程

1．门诊有就诊咨询、导诊以及其他便民服务。

2．服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。

3．入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。

4．优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

5．采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

五、医院绩效

（一）社会效益

1．在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

2．认真完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。完成卫生行政部门下达的城市医院支援农村和社区、支援边疆卫生工作、援外医疗等指令性任务。

3．根据医疗卫生管理法律、法规、规章，提供全面、连续的医疗服务，为下级医院转诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务；为下级医疗机构提供技术指导，开展双向转诊。

4．履行公共卫生职能，开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务。

5．承担教学、科研和人才培养工作。三级医院承担高等中医院校的临床教学和实习工作，开展中医药继续教育，建立中医人才分层次培养体系，多渠道培养高级中医临床人才；承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务；承担国家级、省级科研课题。

（二）工作效率

1．医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。

2．医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。

3．平均住院日、术前住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。

4．门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上年度的比较。

（三）经济运行状态

1．药品收入及占业务收入的百分比，其中中药收入占药品收入比例，中药饮片收入占药品收入比例,医院中药制剂收入占药品收入比例。药品进销差价收入及占业务收入的百分比，与上年度的比较。

2．单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。

3．医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较。

4．百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例、管理费用占业务支出比例。

5．资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、流动资产收益率、固定资产收益率、收支结余率。

6．流动比率和速动比率。

7．成本核算。

六、中医医院部分评价指标

（一）综合指标

1．中医类医师占医师的比例

2．中药专业技术人员占药剂人员总数比例

3．重点中医专科数量，其门诊量占全院门诊量的比例

4．中医特色专病门诊数量，其门诊量占全院门诊量的比例

5．开展中医诊疗技术的项目数

6．医院感染现患率

7．医院感染现患调查实查率

8．医疗事故发生件数、等级、责任程度

9．法定传染病报告率

10．重大医疗过失行为和医疗事故报告率

11．挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间

12．临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率

13．完成政府指令性任务比例

14．已出院患者对医疗服务的满意度

15．职工对医院管理组织机构和领导工作满意度

16．患者、医师与护理人员对检验科服务满意度

17．患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度

18．患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度

19．患者、医务人员对医院后勤服务满意度

20．医院资产负债率

（二）临床科室质量管理指标

1．入出院诊断符合率

2．平均住院日

3．择期手术患者术前平均住院日

4．同一病例7日内再住院率

5．病床使用率

6．病床周转次数

7．药品收入占业务收入比例

8．手术前后诊断符合率

9．清洁手术切口甲级愈合率

10．清洁手术切口感染率

11．麻醉死亡率

12．临床主要诊断、病理诊断符合率

13．病历合格率

14．辨证论治优良率

15．中成药辨证使用率

16．中医治疗率

17．中西医结合治疗率

18．门诊中药饮片处方数占门诊处方总数的比例

19．急诊应用中医诊疗技术项目数量

20．急危重症抢救成功率

21．急重症中医治疗率

22．急危重症中西医结合治疗率

23．急救物品完好率

24．普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例

25．院内急会诊到位时间

26．急诊留观时间

27．治愈好转率

28.门诊患者中预约患者比例

（三）护理指标

1．西医院校毕业的护理人员系统学习中医的比例

2．病房床位与病房护士比例

3．基础护理合格率

4．危重患者护理合格率

5．医疗器械消毒灭菌合格率

（四）医技科室指标

1．大型X光机检查阳性率

2．CT检查阳性率

3．MRI检查阳性率

4．检验、心电图、超声、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间

5．术中冰冻病理自送检到出具结果时间

6．成份输血比例

7．输血适应证合格率

8．临床检验室内质控、室间质评项目及结果

9．大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间

（五）药剂管理指标

1．处方合格率

2．急诊中药调剂煎煮时间

3．中药饮片调剂质量 七、三级中医医院指标参考值（二级中医医院指标参考值由各地自行制定）

（一）综合指标

1．中医类医师占医师的比例≥70%

2．住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％

3．中药专业技术人员占药剂人员总数≥70%

4．重点中医专科≥3个

5．中医专病门诊≥30个

6．开展中医诊疗技术项目数≥22项

7．医院感染现患率≤10%

8．医院感染现患调查实查率≥96%

9．法定传染病报告率，100％

10．重大医疗过失行为和医疗事故报告率，100%

11．挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间≤10分钟，中药饮片调剂等候时间≤20分钟

12．临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率，100％

13．完成政府指令性任务比例，100％

14．已出院患者对医疗服务的满意度≥85%

15．职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%

16．患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%

17．患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%

18．患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%

19．患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90%

（二）临床科室质量管理指标

1．入、出院诊断符合率≥95%

2．平均住院日≤21天

3．择期手术患者术前平均住院日≤3天

4．病床使用率85—93%

5．病床周转次数≥17次/年

6．药品收入占业务收入比例≤55%

7．手术前后诊断符合率≥95%

8．清洁手术切口甲级愈合率≥97%

9．清洁手术切口感染率≤1.5%

10．麻醉死亡率≤0.02%

11．临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%

12．病历合格率≥90%

13．辨证论治优良率≥90%

14．中成药辨证使用率≥90%

15．中医治疗率（各省根据本地情况及不同科室自行制定）

16．中西医结合治疗率（各省根据本地情况及不同科室自行制定）

17．门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%

18．急诊应用中医诊疗技术≥3项

19．急危重症抢救成功率≥80%

20．急重症中医治疗率（各省根据本地情况及不同科室自行制定）

21．急危重症中西医结合治疗率≥30%。

22．急救物品完好率100％

23．普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%

24．院内急会诊到位时间≤10分钟

25．急诊留观时间≤48小时

26.治愈好转率≥90%

（三）护理指标

1．西医院校毕业的护理人员中系统学习中医护理人员的比例≥95%

2．全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4

3．基础护理合格率≥90％

4．危重患者护理合格率≥90％

5．医疗器械消毒灭菌合格率100％

（四）医技科室指标

1．大型X光机检查阳性率≥70%

2．CT检查阳性率≥70%

3．MRI检查阳性率≥70%

4．门急诊血、尿、便常规检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫（特殊免疫学检测除外）等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，一般细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。

5．术中冰冻病理自送检到出具结果时间 ≤30分钟

6．成份输血率≥85％

7．输血适应证合格率≥90％

8．临床检验室间质评项目及结果

临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）

血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）

免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%

9．大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

（五）药事管理指标

1．处方合格率≥95%

2．急诊中药调剂煎煮≤2小时

3．中药饮片调剂分剂量误差≤±5％

注：部分统计指标计算方法及说明

病床使用率

是指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。

病床周转次数

是指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。

平均住院日

是指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。

实际开放总床日数

指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和,不论该床是否被患者占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。

实际占用总床日数

指医院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)之总和。包括实际占用的临时床位，患者入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院所占用的床位。

平均开放病床数

即实际开放总床日数/本年日历日数(365)。

出院者占用总床日数

指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。

急危重症抢救成功率

指急危重患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比。

入出院诊断符合率

诊断符合患者数/（出院患者数-疑诊患者数）*100%

手术前后诊断符合率

指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比。

CT检查阳性率

指CT检查中检出阳性的人次数与CT检查总人次数之比。

药品收入占总收入比例

指药品收入与总收入之比。

总收入

指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等。

药品收入

指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入。

门诊患者人均医疗费用

又称每诊疗人次医疗费用。即(医疗门诊收入+药品门诊收入)/总诊疗人次数。

住院患者人均医疗费用

又称出院者人均医疗费用。即(医疗住院收入+药品住院收入)/出院人数。

医师人均每日担负诊疗人次

即诊疗人次数/平均医师人数/251。

医师人均每日担负住院床日

是指实际占用总床日数/平均医师人数/365。

法定传染病报告率

中医医院管理评价指南 篇2

医院管理者要做什么,可以怎么做?《中国医院协会医院管理指南》(2016年版)于9月13日在上海首发。这意味着,中国医院协会首次有了进行行业规范和指导的范本;中国医院管理者有了可以翻阅、参考的指南手册。

中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林指出,当前中国公立医院综合改革正在向纵深发展,改革举措的落地关键需要行业管理规范作为指引。建立科学系统、全面适用的医院管理规范十分必要。薛晓林说,《中国医院协会医院管理指南》作为中国医院协会成立以来发布的第一部管理类行业指南,对中国医院发展与建设具有重要的意义。当日,《中国医院协会医院管理指南》发布会暨医院管理交流研讨会在此间举行。

据介绍,《中国医院协会医院管理指南》是针对医院管理实际需要而制定的指导性的行业规范,其目的在于指导医院科学化、规范化和制度化管理。《指南》汇聚现代医院管理成熟经验,着眼国内外医院发展趋势,涵盖医院管理的主要方面,指明现代医院管理的核心要素、关键环节与主要内容,适应了医药卫生体制改革和医学科学发展需要,指引医院科学、高效、规范管理。同时,《指南》编写坚持实用性和适宜性的原则,主要面向全国各地各级各类医院。

编委会主任委员、上海市红十字会常务副会长高解春当日接受采访时告诉记者,这本指南以管理学的计划、组织、协调、领导和控制五大基本职能为纲,结合医院的人、财、物、时间和信息资源要素,明确医院管理基本准则及核心内容。编委会在编制指南过程中,还梳理了最新国内外医院管理理论、制度、实践和管理方法等编制指南。

《中国医院协会医院管理指南》(2016年版)共有总论篇9章、医院管理篇10章以及6章保障篇。高解春表示,《指南》适合二三级医院的管理者参阅,读者看完能基本了解医院管理“做什么”;读者学习后,能因地制宜,知道所在医院“应该做什么”。他认为,定期编制新版《指南》应该成为常态。

卓越绩效模式评价指南 篇3

在日本因品质革命战胜美国的企业成为经济强国后，许多国家和地区都认识到质量的重要性。于是这些国家开始从国家的层面来表达对品质的重视，推动品质的提升。以美国为例，美国设立了波多里奇国家质量奖，并由总统亲自颁发。波多里奇国家质量奖评审标准，包括领导、战略、顾客和市场、测量分析改进、人力资源、过程管理、经营结果等七个方面。后来人们发现，赢得波多里奇国家质量奖的企业，在股市上的表现远远高于其它未获奖的企业。该评奖标准后来逐步风行世界发达国家与地区，成为一种卓越的管理模式，即卓越绩效模式，朱兰博士则称其为实现质量目标的路线图。卓越绩效模式的用途

卓越绩效模式不是目标，而是提供一种评价方法，卓越绩效模式提供了一个综合的实现质量的组织模型，通过使用这种方法对企业的经营管理进行评价，找出企业急需改善的重点并进行改进，从而达到卓越绩效的目标。同时也使人们能够了解那些成功的应用这一模型的组织的经验。

企业使用卓越绩效评价准则自评，指导企业找出改善的重点，并进行改进活动，从而实现卓越绩效，在国外已有几十年的时间，而我国则起步较晚，2001年才由中国质量协会开始推广，由于起步较晚，在国内还有相当多的企业对于自我评鉴的作用与目的不是很清楚，因此，希望通过本文能够帮助企业从评价开始，走向卓越绩效。

卓越绩效模式评价指南

我把使用卓越绩效模式进行企业评价诊断的过程分为3个步骤，以利于大家理解，如图1所示：

第一步、明确企业实施卓越绩效模式评价活动的目的

通常企业实施卓越绩效模式评价活动有如下两个目的：

1、以获奖为目的的卓越绩效模式评价活动

卓越绩效模式起源于美国的国家质量奖，受这些质量强国的影响，我们国内也有国家质量奖，因此有些企业将越绩效模式评价重点放在国家质量管理奖的申请上，而国家质量奖的申请第一步是要提交申报材料，因此申报材料的撰写，便成为企业所着重的项目，造成企业将大量的资源投入这项文书作业。花时间研究如何撰写、咨询专业人员或顾问…等做法确实提高了申报材料的质量，但是企业所投入的人力、时间、金钱等成本，除了强化申报材料的内容外，对于企业内部的质量改善没有起到作用，这样的结果似乎不是企业参与质量奖评审的目的。

2、以追求卓越绩效为目的卓越绩效模式评价活动

优秀的企业总是能够紧跟时代的脚步，采用最先进的管理模式来达成企业目标，因此，

企业可以卓越绩效模式评价活动，清楚的描述企业现况，并针对企业现况量身订做的改善模式，并进行彻底的改善，以达到改善企业的经营绩效的真正目的。

第二步：进行卓越绩效模式评价活动

进行卓越绩效模式评价活动主要有三个重点，第一是要通过公司的经营管理会议，向公司各部门及阶层人员明确评价活动的目的是在于改善企业的经营管理活动，并告知评价的范围及进行评价的计划安排，以赢得各个部门的支持及配合，确保能够达成评价的效果。

第二个重点是要选择执行卓越绩效模式评价活动的人员。

由于卓越绩效模式评价活动其实就是在给企业做体检，也就是企业诊断，和我们一般人做体检要到专门的医院找专业的不同科室的医生去检查一样，企业诊断的工作也不是随便找个人就能做的，企业诊断的范围非常广泛，涵盖了经营、管理、发展等各重要层面。所以，「企业诊断」是很专业、很困难的工作。必须是具有经营、管理、策略运作、科技运用等之专业知识与经验的专家才有能力来执行「企业诊断」。我们简列如下：

· 具有丰富的经营、管理等方面的专业知识及经验。

· 对于国内外经济发展、科技发展与应用、市场信息等能深入了解。

· 对企业所属之产业环境、重要厂商之营运状况、产业经营之成功要素及竞争条件均能够充分掌握。

· 具有良好的发掘问题，以及分析、整合及判断之能力。

· 对于广为企业所使用之管理工具、管理系统、IT应用系统等的了解。

· 对于「企业诊断」之范围、构面及相关项目能充分的了解。

进行企业诊断时，诊断人员最好能具备上面所提到的条件，在卓越绩效模式评价活动推行初期，企业可能不具备专业的人员，因此也可以和咨询顾问来共同完成企业诊断的工作。

第三个重点就是卓越绩效模式评价活动的执行，在执行诊断前，最核心也最困难的工作就是根据本企业的特色，去建立企业诊断的架构，并定义诊断问卷的项目及衡量标准，可参考“卓越绩效模式评价准则”来制定或在顾问师的指导下来制定诊断问卷。在问卷制定完毕之后即可开始实际的进行卓越绩效模式评价活动。

第三步：报告评价结果并采取改进行动

各项诊断项目经过诊断之后，可以使用1，2，3，4，5分的方式给予评分值。用得分来表示导入程度，实施程度或实施成效的不同程度。因此进行评价是可行的。每一评价项目均可打出1至5的一个适当的分数。至于系统、流程运作或执行绩效等大项目的绩效值则是其所涵盖的诊断项目得分值的平均数或加权平均值，如表1。如果进行企业诊断的评审人员不只一位，则各项评价项目的评价得分就以平均值来表示。

诊断之后，针对评价得分较低的项目要提出改善对策。例如在「质量管理」中的一项评价项目「员工质量教育训练」其得分较低，则要提出改善建议，见下表2。然后，权责单位需依改善建议进行相关改善活动。

后记：1、由于卓越绩效模式评价是一个很复杂的活动，限于篇幅，具体评价案例及评价表格就没有放在文章中，有兴趣的读者可以和作者联系来获取更详细的内容。

爱婴医院管理监督指南 篇4

标准第一条

制定保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。指标

1.建立爱婴医院领导和技术指导小组。2.有爱婴医院工作计划和总结。3.制定保护婴儿健康和安全的具体规定。

4.对全体医护人员定期进行母乳喂养政策和规定培训。措施

1.成立爱婴医院领导小组和技术指导小组，明确负责爱婴医院管理的职能科室，开展质量控制与监督评估。领导小组由业务院长及医务处、护理部、产科、儿科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科主任组成；技术指导小组由产科、儿科、乳腺科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科专家及护士长组成。

2.每年制定爱婴医院工作计划并进行总结，有督导检查记录和改进措施。

3.制定母乳喂养、新生儿安全管理、母乳代用品销售管理等规定,并将这些规定张贴在母婴所到之处（如产科门诊、儿科门诊、产房、产科病房、新生儿病房等）。

4．医院将“母乳喂养规定”发放至全体医护人员，开展不同形

式的母乳喂养政策和知识的宣传，要求全体医护人员掌握相关政策和规定。检查方法

1.听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报；查看工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况；了解是否将爱婴医院工作纳入常规工作进行管理，了解相关岗位人员职责是否明确和落实措施。

2.查看医院母乳喂养、新生儿安全管理（包括安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场等）、母乳代用品销售管理等制度文本。

3.查看入院告知书、护理记录、岗位职责、健康教育等医疗文书中母乳喂养内容。

4.巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况。5.询问和考核医护人员对“母乳喂养规定”的掌握情况。6.询问住院婴儿母亲对“母乳喂养规定”的了解情况。

标准第二条

对全体医护人员进行必要的管理和技术的培训。指标

1.每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养技巧培训至少一次。

2.80%以上的产、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母

乳喂养问题。

3.将住院期间纯母乳喂养率纳入产、儿科综合目标管理指标体系，纳入产、儿科医护人员岗位责任目标体系。措施

1.利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于20小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。

2.利用继续教育的时间，每年对产科、儿科的医护人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。

3.其他科室将促进母乳喂养纳入查房内容。

检查方法

1.查看产、儿科综合目标管理指标；查看产、儿科医护人员岗位责任指标；查看产、儿科病程和护理记录。

2.抽取科室相关病案（哺乳期儿童），查看查房记录。3.检查培训方案、课程安排、教师教案及学员笔记。

4.观摩了解医护人员指导母乳喂养情况；抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。

标准第三条

将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。指标

100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上孕产妇能够正确

回答以下9个问题中的7个。

（1）母乳喂养的好处；

（2）什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；

（3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性；（4）24小时母婴同室的重要性；（5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保证产妇有充足的乳汁；

（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；（9）产妇上班后如何坚持母乳喂养 措施

1.通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技能教育；

2.医院设立孕妇学校，有场地、有设施，有系统的课程安排，定期开课；

3.印制并向孕产妇发放母乳喂养知识书面材料。检查方法

1.询问孕妇在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况。

2.查看孕妇学校现场，应有场地、有设施、有专人负责，课表公布于众；查看授课记录。

3.询问和观摩孕、产妇母乳喂养的操作。

4.查看孕产妇及其家人获得母乳喂养知识书面材料。

标准第四条

帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。指标

1.90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于半小时。

2.剖宫产产妇在手术室内进行母婴部分皮肤接触，回病房后尽早补做母婴皮肤接触并进行早吸吮。措施

1.正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。

2.留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。

3.剖宫产术分娩的新生儿在脐带处理完毕后，进行母婴部分皮肤接触。回病房后及早补做母婴的皮肤接触和早吸吮。检查方法

1.询问产妇是否在产后1小时内进行过母婴皮肤接触、早吸吮及持续时间。

2.现场观看母婴皮肤接触及早吸吮情况。

3.观看剖宫产妇及其新生儿皮肤接触及早吸吮情况。4.查看病历，是否有早接触、早吸吮记录。

标准第五条

指导产妇如何哺乳，以及在需与新生儿分开的情况下如何保持泌乳。指标

1.产、儿科医护人员100%掌握正确的哺乳体位、含接姿势、挤奶方法、促进泌乳的方法，并能对产妇予以指导。

2.80%产妇学会正确的哺乳和泌乳方法。措施

1.将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。

2.医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶方法、促乳方法。

3.分娩后6小时开始挤奶，教会产妇在母婴分开时每3小时挤一次奶，每次挤奶持续20～30分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶。检查方法

1.观看医护人员示范哺乳体位及挤奶方法。

2.观看医护人员指导产妇哺乳体位和挤奶的实际操作。3.询问产妇接受哺乳知识宣教情况；

4.检查产妇的哺乳体位及含接姿势，检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿胀。

5.检查母婴分离的产妇是否掌握保持泌乳知识及挤奶方法。

标准第六条

除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。指标

促进自然分娩，非医疗指证剖宫产率逐年降低。

除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。措施

1.做好宣教，促进自然分娩，降低无医疗指征剖宫产。2.加强母乳喂养的咨询、指导服务，指导产妇早开奶、按需哺乳，使产妇拥有充足的乳汁，成功进行纯母乳喂养。

3.如新生儿有医学指征，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在病历中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。

4.喂养婴儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。5.医院设置合理、规范的配奶室；

6.医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。检查方法

1.查剖宫产登记记录或分娩登记本。

2.询问母亲产后是否给新生儿吃过母乳外的食品或饮料，是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。

3.查看母乳喂养的产妇是否备有奶瓶、奶嘴及奶粉。4.询问替代喂养的产妇，使用的奶粉是否由医院提供。5.检查有医学指征添加奶粉的新生儿是否有医生医嘱及病程记录。

6.查看医院的配奶室是否符合标准；是否做到现配现用；配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。

7.查看医院购买奶粉的购物小票和发票，检查医院范围内小卖部等场所是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售。

标准第七条

实行24小时母婴同室。指标

除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。措施

1.取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，减少母婴分离时间。2.新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。3.母婴分离要有医学指征。检查方法

1.询问产妇和新生儿分离的时间在24小时内是否超过一小时。2.查看产科病房已分娩产妇床边的婴儿床。3.母婴分离在病历中应有医学指征记录。

标准第八条

鼓励按需哺乳。指标

1.新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。

2.新生儿生长发育指标在正常范围。措施

1.坚持母婴同室。

2.做好宣教，使产妇了解按需哺乳的重要性，如何坚持按需哺乳。3.加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。检查方法

1.询问产妇是否知道按需哺乳的含义及重要性。2.询问产妇能否识别新生儿饥饿的征象。

3.查看新生儿记录，了解新生儿大小便、黄疸，以及体重及生长发育情况。

标准第九条

不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴，或使用奶嘴作安慰物。指标

在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。

措施

1.让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。

2.有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。3.鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。4.需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供。检查方法

1.询问产妇是否让婴儿用过奶瓶和安慰奶嘴。2.巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。

标准第十条

促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的产妇转给这些组织，加强社会监督。指标

1.将出院产妇信息转到基层（乡镇、社区）卫生服务机构。2.为基层（乡镇、社区）支持组织每年举行一次母乳喂养知识的相关培训。

3.爱婴医院及保健机构应建立母乳喂养门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。

4.提供助产服务的医疗保健机构100%设立咨询和投诉举报热线电话。措施

1.结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基

层（社区、乡镇）卫生服务机构。

2.在爱婴医院及保健机构建立母乳喂养门诊，有专门的医生接诊。

3.对基层（乡镇、社区）卫生服务机构的妇幼保健人员及家庭访视小组进行培训，使其掌握正确处理母乳喂养中出现问题的方法。

4.对负责接听咨询、投诉热线电话的工作人员进行培训。5.向社会公开母乳喂养咨询和投诉举报热线电话，鼓励社会各界投诉举报母乳代用品违规推销宣传行为，及时查处违法违规行为。

6.让产妇知道热线电话号码，并保持热线畅通。检查方法

1.爱婴医院检查

（1）有无将出院产妇情况转给基层卫生服务机构，查看转诊记录；

（2）有无设置咨询和投诉热线电话，查看电话记录。（3）有无母乳喂养门诊，了解其工作情况。

（4）有无对基层卫生服务机构人员进行母乳喂养知识培训，查看培训计划和培训内容。

2.基层卫生服务机构检查

（1）助产机构有无将出院产妇情况转给基层卫生服务机构；（2）基层卫生服务机构有无设置家庭访视小组，有无开展上门服务；

（3）基层卫生服务机构人员是否接受过上级爱婴医院开展的母

乳喂养知识和技能培训。

3.入户调查

（1）询问产妇是否知道母乳喂养的咨询电话，现场拨打热线电话是否有人接听。

中医医院管理评价指南 篇5

（待审稿）

为做好乡镇卫生院管理年活动考核评价工作，根据《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》和《关于继续开展乡镇卫生院管理年活动的通知》（湘卫农卫发[2010]6号）要求，修订《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》。

乡镇卫生院管理年活动考核评价实行分级负责制，省卫生厅负责考核评价市州卫生局，市州卫生局负责考核评价县市区卫生局，县市区卫生局负责考核评价乡镇卫生院。

第一部分 县市区卫生局对乡镇卫生院的考核评价

县市区卫生局负责对乡镇卫生院的管理年活动开展情况进行考核评价。考核评价设总分值1000分。其中第一阶段50分，第二阶段900分，第三阶段50分。

县市区卫生局按照下列工作指标要求，结合实际制定具体考评办法。制定具体考评办法时，以保持各阶段总分值不变为原则，区别对待中心卫生院、一般卫生院的职责、功能和规模等情况，对工作指标进行细化、拓展或整合、删减，提出具体工作要求，并自行确定各指标分值。

一、第一阶段工作（50分）

（一）成立管理年活动领导小组，院长为第一责任人，认真

履行职责。指定专（兼）职人员负责具体工作。

（二）按照有关要求，结合实际，制定本院管理年活动实施方案，内容、措施具体，目标、任务明确。

（三）召开本院管理年活动启动会议，全面动员和安排，所有职工知晓管理年活动的目标和要求。

（四）通过横幅、板报、宣传栏、电子屏幕等形式开展管理年活动宣传。

（五）及时上报本单位管理年活动进展、成效和基本经验。资料齐全、归档管理。

二、第二阶段工作（900分）

（一）公共卫生服务管理

严格执行卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》和《湖南省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目考核指导标准（试行）》，全面落实9类公共卫生服务。

1、建立居民健康档案

（1）以0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点为辖区内常住居民建立统一规范的健康档案，定期开展健康调查，掌握辖区居民健康状况，合理有效利用居民健康档案资料。2010年居民健康档案建档率≥10％，2011年老年人等重点人群的健康档案建档率≥50%，其他人群≥30%；健康档案合格率≥60％。

（2）健康档案信息及时更新并逐步实施计算机管理。2010

年健康档案使用率≥30%，并加强以电子健康档案为核心的信息化建设，提高乡镇卫生院信息化建设水平。

2、健康教育

（1）制定本机构健康教育计划，工作总结，有具体执行措施。提供健康教育资料（包括电子资料），内容应包含所有公共卫生服务项目）不少于12种；设置健康教育固定宣传栏，内容每季度更新1次。

（3）针对急性传染病、艾滋病、结核病、高血压、糖尿病等疾病防治和孕产妇、儿童、老年人等重点人群开展健康教育，结合各种卫生日开展主题宣传活动，每年开展专题讲座不少于4次。

3、预防接种

（1）规范设置预防接种门诊，实行儿童预防接种证（卡）管理。为居住满3个月的0－6岁儿童建立预防接种证（卡），建卡率100％，建证率≥95%。

（2）为适龄儿童接种国家免疫规划疫苗，单苗接种率大于95％。建立健全接种证查验证制度，认真开展14岁以下儿童的免疫规划疫苗查漏补种。2005年1月1日以后出生儿童预防接种信息实行计算机管理，信息录入率≥95%。

（3）在疾控机构的指导下，开展疫苗强化免疫接种和群体性接种工作，强化免疫接种率和群体性接种率≥95％。

（4）发现预防接种疑似异常反应，及时向辖区疾病预防控

制机构报告，并协助疾病控制机构进行调查处理。

4、传染病防治

（1）规范设置传染病诊室，对发现的传染病病例和疑似病例按照国家有关规定进行登记、报告和管理。免疫规划疫苗相关疾病（麻疹、风疹、流脑、乙脑、15岁以下乙肝、AFP病例）的采样率达100%。

（2）做好散发疫情的处理；协助疾控机构开展暴发疫情处理。

（3）在疾控机构指导下，对辖区肺结核病人和艾滋病病人进行规范管理。

5、儿童保健

（1）为辖区内0-36月儿童建立《婴幼儿保健手册》，对新生儿进行2次随访，进行母乳喂养和新生儿护理等保健指导。婴幼儿保健手册建册率≥80%，新生儿访视率城市≥60%。

（2）开展儿童保健系统管理，分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行体格检查、生长发育母乳喂养等健康指导，儿童健康管理率≥60%；儿童系统管理率≥30%。

（3）开展儿童生长发育监测及评价；做好低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿等体弱儿的管理。

6、孕产妇保健

（1）为辖区所有孕产妇建立《孕产妇保健手册》，早孕建册率≥30%。

（2）开展孕期一般体格检查、产科检查、高危孕产妇筛查、预防出生缺陷和孕期保健知识的指导，孕期健康服务5次，产前健康管理率≥80%，住院分娩率达98%以上，高危孕产妇管理率达100%，禁止截留高危孕产妇，杜绝孕产妇死亡。同时加强产科建设，具备剖宫产资质的乡镇卫生院剖宫产率控制在25%以内。

（3）产妇出院后1周内开展家庭访视，产后42天开展产妇健康检查，产后访视率≥80%。

7、老年人保健

（1）掌握辖区65岁及以上常住居民基本情况，并登记管理。老年居民健康管理率≥50%。

（2）每年开展1次65岁以上老年人健康体检，体检表完整率≥95%。发现的慢病患者纳入慢病管理进行规范管理。

8、慢性病管理

（1）对辖区内35岁及以上常住居民第一次就诊时为其测量血压，已建健康档案的高血压患者健康管理率≥90%。

（2）高血压患者每年至少进行1次较全面健康检查，对高血压患者进行规范化管理，高血压患者规范管理率≥50%。管理人群血压控制率≥10%。

（3）为辖区内35岁以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查验空腹和餐后血糖1次，已建档人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。

（4）对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年进行1次健康检查，4

次随访管理，已建档人群中糖尿病患者规范管理率≥90%。

9、重性精神疾病管理

对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，建立健康档案；在专业机构指导下对居家的重性精神疾病患者进行4次随访和康复指导，对重性精神疾病患者每年进行1次健康检查。

10、应急管理：制定并落实辖区内公共卫生事件应急预案，协助有关部门完成突发公共卫生事件的监测调查与收集、报告，协助及时处理突发公共卫生事件。

11、人力配置：规范乡镇卫生院公卫办设置，按标准科学合理配置人力，并工作要求及时统筹调配从事公共卫生服务人员，确保基本公共卫生服务工作落实到位。

12、村卫生室管理：制定并落实村卫生室管理方案，定期召开乡村医生例会，完成乡村医生培训任务，加强对村卫生室基本公共卫生服务等业务指导，并按照有关要求，落实乡村医生从事公共卫生服务绩效考核及劳务补助发放工作。

13、有条件的乡镇卫生院，要积极探索乡村卫生服务一体化管理。

（二）临床诊疗服务管理

1、医疗质量管理

（1）院长为医疗质量管理第一责任人，明确1名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作。

（2）学习、执行医疗质量安全管理核心制度（医师查房制

度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等），并有相应专用登记本，相关人员知晓率100%。

（3）在市、县级卫生行政部门指导下，学习、执行医疗质量管理措施和医疗质量分析讲评制度，定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。

（4）执行湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定》，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。随机抽查在架病历或病案（中心卫生院抽检病历总数不超过20份，其中死亡病历至少1份，无死亡病例的查C、D型病例，其他卫生院不少于10份）合格率100%，病历优良率≥85%，入、出院诊断符合率≥80%，处方合格率≥90%。

（5）加强手术病例医疗质量管理。手术前后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。

（6）加强门（急）诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。门诊就诊登记记录填写齐全，门诊病历书写率达100%，门诊处方书写率达100%。

2、医疗安全管理

（1）按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析（每月一次）。

（2）层层签订医疗质量、医疗安全责任状，将医疗质量与医疗安全责任分解到人，实行责任制和责任追究制。

（3）制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。报告率100%，有专用本登记，记录全面、处理及时。

3、“三基”训练

（1）建立“三基”培训制度和考核奖惩措施，制定“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。

（2）每1-2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记录可查。

（3）随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率≥80%。（4）随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率≥80%。（5）临床医师能熟练掌握并规范使用《湖南省农村和社区卫生适宜技术培训手册》中农村适宜技术10项以上。

4、护理管理

（1）根据卫生院规模和临床需要，合理配备护理人力（开放床位使用数与病房护士之比为1:0.4），满足临床需求。

（2）健全的护理组织管理体系。明确一名院领导负责护理管理工作，实行院长领导下的总护士长或护士长二级管理或一级管理负责制，负责护理工作全面管理。其中，中心卫生院设专职护士长，其他卫生院可酌情配备一名专（兼）职护士长，护士长资质符合要求，并保证其行使职权。

（3）建立健全并执行护理核心制度，包括执行医嘱制度、查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理缺陷登记报告讨论制度、住院病人管理制度、护士会议制度、物品药品和器械管理制度、手术室工作制度、医疗文件管理制度等，有记录可查。

（4）结合实际，制定并落实护士岗位责任制和各项护理工作流程、工作标准、常见病多发病护理常规以及常用护理技术操作程序等。

（5）每月定期开展院内护理质量检查和评价。基础护理合格率≥90%，抢救物品完好率100%，无菌物品消毒灭菌合格率100%，护理服务满意率≥95%。

（6），护理工作基本用房、用物和设施齐全，能满足病人基本护理服务需求，并规范实用，定位摆放，整齐清洁。

5、中医药管理

（1）乡镇卫生院的中医药人员占医药人员总数的10%以上。（2）乡镇卫生院至少设一个中医科室。

（3）乡镇卫生院设中药房和中药库，中药饮片数量250种以上。

（4）提供基本的中医医疗服务，能运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。

（5）在医疗临床及康复保健服务中运用中医药适宜技术3项以上。

6、临床用药管理

（1）国家基本药物管理

严格执行《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，全面落实《国家基本药物临床用药指南》、《国家基本药物处方集》，加强基本药物管理，促进国家基本药物的合理使用。

（2）抗菌药物使用管理

严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用（头孢三代及以上，两种抗生素联用须业务院长或者科室主任同意并签字），三种以上禁用。

抽查病历10份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。

外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。

（3）严格掌握糖皮质激素临床使用适应症。分别抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%。

（4）加强特殊药品的管理

落实毒性药品（含中药毒性药物）、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，使用需专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。

对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负

责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。抽查20张特殊药品处方，特殊药品使用合格率达100%。

（5）有药品不良反应报告处理制度，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。

7、临床用血管理

（1）落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。

（2）开展安全用血法规、临床输血技术培训。

8、消毒隔离

（1）有一名院领导负责分管消毒隔离工作，并指定专（兼）职人员负责具体工作，职责明确。按照《医院感染管理办法》和《消毒技术规范（2009年版）》要求制定消毒隔离各项工作制度，有资料可查。

（2）医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度和手卫生规范，按要求配备流水洗手池及洗手设备，按标准做好各类物品的清洁，更换和常规消毒。无菌物品保管符合要求。

（3）可重复使用的医疗用品必须坚持做到一人一用一清洁一消毒。消毒药械、一次性医疗器械和器具采购渠道正规，相关凭证和资料料齐全。

（4）传染病门诊、手术室、产房和消毒供应室等布局合理，设施和工作流程符合感控要求。物品整齐清洁，摆放有序。

（5）按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器等医疗器械和医用垃圾必须消毒、毁形、焚烧处理。

9、医疗受援工作管理

受援工作包括下派卫生科技特派员指导乡镇卫生院工作、二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作、招聘执业医师到贫困地区乡镇卫生院工作、全省卫生系统对口湘西卫生扶贫工作、省市医疗机构卫生专业技术人员晋升中高级专业技术职务下乡镇医疗机构服务半年等。

（1）制定受援工作计划，完善并执行受援工作制度。（2）加强支援人员组织管理，主动支持支援人员开展工作，积极创造条件，妥善安排支援人员的工作和生活。并将支援人员的考勤及考核情况如实、及时上报支援单位和上级卫生行政部门。

（3）学习借鉴支援单位先进的管理经验，采纳支援人员提出的合理化建议，规范医疗卫生服务质量管理和医务人员执业行为。

（4）充分利用支援人员的医疗技术优势，科学合理安排跟班学习人员，开展相关培训，推广适宜技术，提高业务水平。

（三）财务及设备设施管理

1、财务机构、会计、出纳的设置符合规定要求。

2、院长熟悉财务管理，能根据财务报表对本院经营状况进行分析，严格实施支出经费一支笔签批制度。

3、实行统一收费制度。卫生院及实行统一管理的下设分院、门诊部均纳入统一收费管理（实行独立核算的分院参照执行），一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算。各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入账，无坐支行为。

4、专项资金专款专用，无挤占、挪用现象，充分发挥资金效益。大额经费支出按规定程序报批、使用。

5、加强举债管理，严格控制借贷发展。确需举债的，需报请上级卫生行政部门审批。

6、大型基建项目和设备购置项目必须经过可行性论证，并履行审批手续。

7、药品、材料、设备等物资采购，按规定应公开招标的项目实行公开招标，规范进货渠道。未出现使用假劣药品和不合格的设备、器材（耗材）等情况。

8、加强设备设施管理。定期维护、保养，保持正常运转。符合报废条件的，要履行报废手续，及时报废。

9、严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，实行软件管理的卫生院要为患者提供费用查询服务。

10、加强经营管理，制定切实可行的业务指标及财务收支预算计划，业务收入保持合理增长，适当控制药品收入比例（一般卫生院药品收入比例为60%；中心卫生院的药品收入比例为55%），收支有结余，并按《医院会计制度》规定进行分配，即40%的职工福利和奖励基金；60%的事业发展基金。年业务收入在100万元（含100万）以上的乡镇卫生院每年按总业务收入

5%-8%提取事业发展基金。

11、制定公平、公开、合理的绩效分配方案。对全院职工开展服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等进行月度和考核。、坚持按劳分配、绩效优先、兼顾公平的分配原则，重技术、重实绩、重责任、重贡献，向关键岗位和优秀人才倾斜。不得将个人收入与医疗服务收入直接挂钩，严禁工资发放的随意性，不得亏损发放奖金与补助。院长的绩效工资与奖金原则上由县卫生局根据目标管理方案内容考核发放。

（四）新型农村合作医疗管理

1、基础工作

（1）设立合作医疗工作机构，配备工作人员，安排有工作用房和办公设施。

（2）按照规范设置合作医疗专用补偿兑付窗口、合作医疗政策宣传栏、补偿公示栏、投诉举报箱、补偿程序流程图。

2、医疗费用控制工作

（1）开展医务人员合作医疗政策培训，医务人员人手一册并能熟练掌握和使用《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》。

（2）医务人员对《目录》外用药和自费诊疗项目告知签字认可制度知晓和执行率100%。

（3）执行与县级新农合管理部门签定的定点医疗机构服务协议，完成和落实相关费用控制指标，包括次均住院费用和床日费用等指标。

（4）参合农民药品费用和诊疗项目费用可报销比例达100%。

（5）成立费用控制领导小组，医务人员掌握好住院指征，杜绝挂套资金。

3、费用补偿审核工作

（1）严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化管理。

（2）住院费用报销资料收集齐全，包括参合住院病人身份证、合作医疗证、出院证明、住院医药费发票、住院费用详细清单。

4、门诊统筹工作

认真按照新农合门诊统筹的有关规范、制度和要求，建立门诊台账制度，严格报账审核程序，规范诊疗服务行为。

（五）人员及执业管理

1、人才培养

（1）人员配备基本合理，满足工作需要。卫生技术人员占职工总数的90%以上。

（2）制定人才培养和梯队建设5年规划，并逐年实施到位。有计划地选拔培养相关专业人员。

（3）完成上级下达的选派卫生技术人员参加培训的任务。（4）制定激励和约束机制，鼓励在岗人员积极参加在岗继续教育、学历教育、外出培训学习以及其他方式的学习等。

2、依法执业

（1）定期开展卫生管理法律、法规、规章、规范和常规的培训学习，原则上为每季度或半年一次，并进行考试考核。

（2）按照《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》依法核准的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。

（3）卫生院的名称符合规定要求，下设分院和门诊部必须经当地卫生行政部门设置审批和执业登记许可。

（4）执行《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，无擅自跨等级、跨类别开展手术项目。跨等级、跨类别手术经过当地卫生行政部门的审核批准，并有批文备查。

（5）按照《医师外出会诊管理暂行规定》，规范外请医师的会诊行为，手续齐全，责任明确。

（6）不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。暂未取得执业资质的人员只能在已经取得相应资质的人员指导下工作。

（7）各类医疗专业人员必须取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，严格按照所注册执业地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。

（8）从事母婴保健技术服务的人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。

（9）护理人员取得《护士执业证书》，护士持证上岗率达100%。其他卫生技术人员取得相应资质。

（六）服务行为管理

1、医德医风

（1）按照《医务人员医德规范及实施办法》要求，对全院干部职工开展职业道德教育和培训，规范执业行为。医务人员无索、拿、卡、要红包、礼品、回扣等行为。满意度调查：本乡镇居民对卫生院服务满意度≥80%，病人对医疗服务满意度≥80%。

2、服务态度

医务人员着装整洁、规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。主动、热情、周到、耐心服务，服务用语文明、规范。尊重服务对象的知情同意权和选择权。

3、服务流程

门（急）诊和住院部布局合理，根据卫生院规模，合理设置门（急）诊诊室、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口，服务环节简化，服务流程合理、便捷。

4、服务环境

（1）卫生院标牌、各种服务标识、指示牌规范、清楚、醒目，符合要求。

（2）服务环境和设施清洁、舒适、温馨，垃圾、烟头等及时清扫，车辆停放整齐。门诊配备候诊椅等；输液室干净明亮，一人一椅，输液装置清洁便捷，排列整齐；诊查室、治疗室等私密性良好，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开。

（3）院内厕所干净整洁，有良好的通风。

（4）病房床单元设施齐全。包括病床、枕被及床头柜等设施。提供热水、开水，较好地解决住院病人及陪护人员吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。

（5）落实保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。（6）积极创造条件，做好卫生院的绿化、美化、亮化工作。

（七）运行机制管理

1、在县市区卫生局的指导下，制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

2、严格实行统一经营管理、统一核算分配，无租赁、承包、变卖和分散经营问题。

3、分院和门诊部纳入统一管理范围，严格控制下设分院和门诊部数量，对不符合规划设置要求的予以撤并。

4、落实院务公开制度。按照有关要求及时公开建设项目安排、发展规划及大额度资金使用情况，财务预决算情况，岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，绩效考核和薪酬分配方案，领导班子廉政建设情况等。

5、定期召开职工会议或职代会，审议重大决策，通报工作情况，听取职工意见和建议。

三、第三阶段工作（50分）

（一）开展自查自评，并对检查评价结果在全院进行通报和讲评。

（二）对检查评价中发现的问题，制定整改方案和整改措施，责任到人，限期整改到位，并进行复核评价。

（三）写出总结汇报材料，及时上报县市区卫生局。

（四）召开管理年活动总结会议。总结经验，表彰先进。

（五）结合整改情况，进一步修订和完善各项规章制度、工作程序、服务流程和各项管理措施，建立卫生院规范管理和服务质量持续改进的长效机制。

四、考核结果评价办法

（一）活动结束时对所有乡镇卫生院开展管理年活动情况进行检查考核。考核结果总分值≥850分的卫生院为管理年活动优秀单位，750分≤总分值＜850分的为合格单位，总分值＜750分的为不合格单位。

（二）对评为优秀的卫生院给予表彰奖励；对评为不合格的卫生院要限期整改，并进行复检，复检不合格的，追究院长责任。

第二部分 市州卫生局对县市区卫生局的考核评价

市、州卫生局对县市区卫生局组织实施乡镇卫生院管理年活动整体工作进行考核评价。包括两个方面：县市区卫生局的组织实施工作情况和辖区内乡镇卫生院自身管理年活动开展情况。

对县市区卫生局组织实施工作情况的考核评价设总分值100分，其中乡镇卫生院管理年活动组织实施工作80分（第一阶段15分，第二阶段45分，第三阶段20分），乡镇卫生院日常监督

管理工作20分。

对辖区内乡镇卫生院自身管理年活动开展情况考核采取随机抽查被考县市区乡镇卫生院总数的30%的方法进行，并根据第一部分评价指标要求制定具体的考核评价办法。

市州卫生局对县市区卫生局组织实施工作进行检查考核时，按照下列工作指标要求，并以总分值和各阶段分值保持不变为原则，结合实际，制定具体的考核评分办法。

一、乡镇卫生院管理年活动组织实施工作（80分）

（一）第一阶段工作（15分）

1、加强领导。成立以卫生局局长为组长，分管局长、相关科（股）室负责人及直属医疗卫生机构负责人为成员的管理年活动领导小组，下设办公室，负责组织乡镇卫生院管理年活动的督导、检查、评价和情况综合、信息通报等工作。

2、制定方案。根据《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》和本指南要求，结合本地实际，制定辖区内乡镇卫生院管理年活动的具体实施方案和评分办法，要求内容、措施具体，各阶段的目标、任务明确，操作性强。

3、组建专家库。成立乡镇卫生院管理年活动督导专家库，专家库的成员以直属医疗卫生机构相关专业人员为主，开展对乡镇卫生院的公共卫生、临床诊疗、财务等方面的指导、检查。

4、宣传发动。开展宣传活动，营造活动氛围，使辖区内乡镇卫生院职工明确开展管理年活动的目的、意义、内容和要求。

5、编写简报。及时收集辖区内乡镇卫生院管理年活动开展情况，了解动态信息，定期编写活动简报（包括文字和图像资料，原则上一月一期），并及时逐级综合上报。

（二）第二阶段工作（45分）

1、自查摸底。对辖区内乡镇卫生院的基本现状进行全面摸底，客观分析本辖区内乡镇卫生院管理的现状，找准问题、差距和不足，提出改进措施。

2、建章立制。组织乡镇卫生院建立健全各类人员岗位责任制、工作规范和工作流程。

3、夯实基础。按照“三严”要求，强化医务人员“三基”训练，广泛开展“理论知识竞赛”或“技能操作比武”等活动，掀起乡镇卫生院技能练兵的热潮，促进基层医务人员苦练基本功，夯实基础。

4、组织指导。根据《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》和本指南中对乡镇卫生院的考核评价内容，组织直属医疗卫生单位逐条逐项指导乡镇卫生院改善管理，规范乡镇卫生院功能职责范围内的各项工作。将县直医疗卫生机构的组织、指导、管理职能的履行情况纳入年终目标管理考核内容。

5、交流与讲评。编发信息快报，及时交流活动情况。组织乡镇卫生院召开管理年活动例会，定期对活动进展情况进行总结、交流和讲评。原则上要求一季度一次。

6、督办与检查。开展经常性的监督检查，发现问题及时整

改。年中和年末各开展一次统一集中的考核评价。

7、执行“五项制度”。述职制度、专家指导制度、碰头会议制度、信息直报制度和行政督查制度。

（三）第三阶段工作（20分）

1、检查验收。对乡镇卫生院管理年活动实施情况进行检查、考核和综合评价。

2、总结表彰。组织检查验收后，进行整改完善，写出总结汇报，逐级上报至省卫生厅。召开辖区内管理年活动总结表彰会议或经验交流会议，宣传、推广好的经验、先进典型，对表现突出的先进单位和优秀个人给予表彰奖励。

二、对乡镇卫生院的日常监督管理工作（20分）

认真执行《湖南省乡镇卫生院管理办法》，落实对乡镇卫生院的监督管理责任。

（一）坚持公益性质，明确功能定位，实行“四统一”管理，即统一管理、统一经营、统一核算、统一分配。无变卖、领办或变相承包和分散经营等现象。

（二）按照相关规定，逐年增加对乡镇卫生院的经费投入，各种项目经费配套落实到位，并落实乡镇公卫办人员工作待遇。

（三）在全县范围内，按照公开、竞争、择优的原则，公开选拔和聘任乡镇卫生院院长，并实行任期目标管理责任制和任期综合考评制。

（四）依法依规审批符合条件的卫生院开展跨等级、跨类别

手术项目，及时清理、注册登记、审批核发乡镇卫生院《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》及医务人员执业资质证等，乡镇卫生院名称规范统一。

（五）按照《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》要求，对乡镇卫生院财务管理实行财务人员委派制或审计制。

（六）制定乡镇卫生院卫生技术队伍建设规划，合理调配辖区内医疗卫生技术人力；制定优惠政策，吸引优秀人才和医学院校大学毕业生到乡镇卫生院工作；按质按量按时完成国家项目培训计划，并加强各类专业技术人员的在职培训，设立人员培训专项资金，其经费额度达到标准要求。

（七）直接组织、指导和实施属于乡镇卫生院功能职责范围内的，但尚没有能力开展的管理工作等。

（八）卫生行政部门规定的其他工作。

三、考核结果评价办法

（一）检查县市区卫生局工作得分≥85分和抽查卫生院合格率≥80%的为优秀；检查县市区卫生局工作得分＜75分，或者是卫生院抽查合格率＜70%的为不合格。对评为不合格的县市区，限期整改，重新抽检。

（二）市州卫生局对获得优秀的县市区卫生局和表现突出的乡镇卫生院给予表彰和奖励，并采取多种形式进行宣传报道；对不合格单位要限期整改。

第三部分 省卫生厅对市州卫生局的考核评价

省卫生厅对市州卫生局组织实施乡镇卫生院管理年活动的整体工作进行考核评价。包括两个方面：县市区卫生局的组织实施工作情况和辖区内乡镇卫生院管理年活动开展情况。每个市州抽查2个县市区卫生局，被抽查的县市区同时随机抽取6所乡镇卫生院。

省卫生厅对县市区卫生局组织实施工作的检查考核，按照第二部分工作指标要求制定具体的考核评分办法。对乡镇卫生院的抽检工作按照第一部分工作指标要求制定具体的评分办法。

被抽县市区卫生局工作得分≥85分和抽查卫生院合格率≥80%的市州为优秀；被抽县市区卫生局工作得分＜75分，或抽查卫生院合格率＜70%的市州为不合格。对评为不合格的市州，限期整改，重新抽检。

医院护理工作指南 篇6

（试行）

2010年7月— 2 —

目录

前言……………………………………………………………4 第一章

管理体系及职责……………………………………5 第二章

人员管理……………………………………………8 第三章

临床护理实施………………………………………12 第四章

质量评价……………………………………………17

前 言

中医历来高度重视护理。“三分治疗、七分护理”的理念，突出强调了护理在治疗疾病和维护健康中的重要作用。护理是中医药学的重要组成部分，在中医药理论指导下，已经形成了独具特色的技术方法和服务流程。

中医护理工作，是中医医院工作的重要内容，是体现中医特色优势的重要方面。为推动中医医院中医护理工作扎实开展，提高中医医院中医护理科学管理水平和服务水平，促进中医护理工作健康、可持续发展，国家中医药管理局医政司组织编写了《中医医院中医护理工作指南（试行）》（简称《指南》）。

《指南》适用于各级中医医院，围绕突出中医特点，加强中医护理工作提出要求，常规性的、西医护理的内容以及对中医特色优势发挥影响不大，关系不密切的在本《指南》中不涉及。

《指南》主要针对做好中医护理工作的关键环节，从管理体系与职责、人员管理、临床护理实施、质量评价等四方面，在总结全国中医医院经验基础并广泛征求意见基础上，结合中医护理工作的基本要求而制定，以指导各中医医院的中医护理工作。

第一章 管理体系及职责

中医医院的护理组织管理体系，是医院组织管理体系的重要组成部分，是医院中医护理工作目标全面实现和工作计划有效实施的重要保证。

一、管理体系

（一）设置原则

1．因地制宜 应根据医院的实际情况和发展需要，合理设置护理组织体系的结构和布局。

2．精简高效 护理组织管理体系的设置应层级简明清晰，工作流程合理，运行顺畅高效。

3．协调统一 护理组织管理体系的各层级的职责任务明确，协调配合，权责统一。

（二）基本结构

根据中医医院的不同规模，护理组织管理体系主要有两种结构形态。

1．三级结构 实行护理部、科护士长、护士长三级结构。2．二级结构 实行护理部（总护士长）、护士长二级结构。各级各类中医医院应确定分管护理工作的院领导，床位在500张以上的医院可配备护理专职副院长。

医院床位在300张以上，或不足300张但医疗、教学、科研任务繁重的，应设护理部；300张床位以下的，可设总护士长。

医院床位在100张以上或设有三个以上护理单元的，可根据医院具体任务情况设科护士长。

每个护理单元或有5名以上护理人员时，应设护士长。

二、职能职责

（一）护理管理部门

负责全院中医护理的临床、教学、科研、预防管理工作；制定全院中医护理工作中长期规划和计划，并组织实施；组织制定完善中医护理常规、技术操作规程、护理质量要求，并组织实施和考核；制定各级护理人员中医护理培训计划，并组织实施等。

（二）护理管理人员 1．主管院长（专职副院长）

在院长直接领导下，负责医院中医护理管理工作。指导护理管理部门制定相关中医护理工作计划、规章制度、操作规程等，督促其组织实施和落实；组织护理管理部门提出并实施中医护理人员培养计划，指导开展中医护理科研工作等。

2．护理部主任（总护士长）

在主管院长的领导下，全面负责医院的中医护理行政与业务管理。拟定全院中医护理工作计划，并负责组织、实施、总结；组织制定并完善、中医护理常规、技术操作规程等；定期组织对中医护理质量进行检查，并及时组织研究讨论，制定改进措施；负责拟定全院各— 6 —

级护理人员的中医护理教育工作计划，并开展培训和考核；组织护理人员开展中医护理科研工作；建立护理人员技术档案，建立健全护理信息系统，开展中医护理相关信息的收集和分析等。

3．科护士长

在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，负责本科中医护理的行政、业务管理。制定本科中医护理工作计划，报护理部审批后组织实施；组织实施中医护理常规、技术操作规程；定期对本科的中医护理质量进行检查并提出改进措施；参加主任或主治医师查房，指导危重患者中医护理，解决本科中医护理工作中的疑难问题；制定并落实本科中医护理的培训计划等。

4．护士长

在护理部主任（总护士长）或科护士长、科主任领导下负责病区中医护理工作。根据护理部及病区内工作计划，制定本病区工作计划并组织实施；实施中医护理常规、技术操作规程；指导病区护士或亲自操作复杂中医护理技术；定期组织护理查房，参加科主任或主治医师查房，全面掌握本病区中医护理工作情况与患者动态，解决临床实际问题，指导并做好危重患者的中医护理；组织护理人员学习中医护理理论，实施辨证施护；负责病区的护理安全，对中医护理质量进行检查并及时提出改进措施；组织并监督本病区护士完成中医护理继续教育任务等。

第二章 人员管理

一、人员配备

（一）配备依据

1．《中华人民共和国护士条例》（2008年5月12日施行）。2．卫生部《中国护理事业发展规划纲要2005-2010》。3．国家中医药管理局的有关规定。

（二）配备要求

1．从事护理工作岗位的人员达到医院卫生技术人员总数的50%。2．系统接受中医知识与技能培训（是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100小时）的护士，达到医院护理人员总数的70%以上。

3．护理管理人员应系统接受中医药知识与技能培训。4．病区的床位数与在岗护士人数的比例不低于1：0.4并逐步达到1：0.5。

5．重症监护室的床位数与在岗护士人数的比例不低于1：2.5~3。

二、人员培训

护理人员掌握中医药知识与技能，是做好中医医院中医护理工作的重要基础，中医医院应切实加强对全体护理人员的中医药知识与技能培训。

（一）培训目标

1．副主任护师以上人员 熟练掌握并运用中医基础理论和专科专— 8 —

病中医护理常规指导临床护理工作；熟悉中医护理科研方法，具备组织申报护理科研课题、指导护理人员撰写护理论文的能力；具备开展专题讲座（课）和专科教学能力。

2．主管护师 掌握并运用中医基础理论和专科专病中医护理常规从事临床护理工作，提出临床辨证护理措施；能够参与中医护理科研工作；指导下级护士实施中医临床护理；具备中医临床护理理论与技能的教学能力。

3．护师及护士 掌握中医基础理论、基本技能；熟悉并正确应用中医护理常规、技术操作规程。

（二）培训内容与学时要求 1．培训内容

（1）副主任护师以上人员

国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医护理管理基本理论和方法；中医专科专病护理工作进展；国内外护理学科发展概况；中医护理科研方法等。

（2）主管护师

国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医专科专病护理常规、技术操作规程；急、危、重、疑难病基本知识和中医护理技能；中医护理科研基本方法（如科研课题申报和论文撰写）；中医护理教学基本方法与技能。

（3）护师及护士

国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医基础

理论、基本技能；中医护理常规、技术操作规程；急、危、重、疑难病基本知识和中医护理技能。

2．学时（分）要求

（1）副主任护师以上人员每两年参加继续教育获得的Ⅰ类学分中，中医护理项目不少于6学分。

（2）主管护师每年参加继续教育获得的学分中，中医护理项目不少于6学分。

（3）西医院校毕业的护士，在中医医院工作三年内完成中医理论与技能培训时间累计不得少于100学时。可参照以下要求分配学时：中医理论知识培训每年不少于15学时，专科专病中医护理常规培训每年不少于15学时，中医护理技术培训和护理记录书写培训每年不少于5学时。

（三）培训计划制定

1．护理部（总护士长）负责制定医院的总体培训计划。科护士长、护士长按照总体计划，结合本科、本护理单元的实际制定具体培训计划。

2．培训应长期目标与短期计划相结合。

3．培训内容应体现护理人员的不同层次，并符合各自的培训目标。4．培训形式应注重多样性和针对性，强调可行性、实效性。5．应对培训计划实施情况及时评估，必要时及时做出调整。

（四）培训形式

1．院内培训 是护理培训的主要形式，包括全院培训和科室培训，— 10 —

主要结合实际工作开展中医基本知识与技能方面的培训。培训方法主要包括集中授课、模拟演示、实操训练、小组讨论、参观交流等。

2．脱产或半脱产培训 选派不同层次的护理骨干（以主管护师为主），集中时间参加学习培训，包括参加学习班、培训班、学术交流会等。

3．在职学历培训 中医专业或中医护理专业的高等学历在职继续教育，包括网络教育等。

（五）考核评价 1．内容方法

（1）培训的管理工作。

医院成立考核评价小组，全面监督和考核护理培训计划制定与实施情况。通过查看相关材料（包括制度、计划、原始记录等）方式，评价培训管理工作是否落实到位。

（2）培训效果。

通过理论考试、实践技能操作、现场答辩等方式，考核评价不同层级接受培训的护理人员是否达到培训目标。

2．结果应用

（1）反馈。采用书面反馈和沟通反馈两种形式，将考核评价结果反馈给考核评价对象。

（2）建档。医院应建立护理人员技术档案，并将护理人员中医基础理论和技能的培训、考核记录及时记录在技术档案中。

技术档案的内容包括：个人基本资料；学历资料；一般专业资料；

技术操作及理论考试情况；科研、教学情况；与业务技术相关的情况，如护理科研项目、护理论文、参加学习或培训、获得奖励情况等。

第三章 临床护理实施

一、基本要求

（一）严格遵循医嘱。药物使用和技术操作等护理实施必须严格按照医嘱执行。

（二）执行标准规范。认真执行《中医护理常规

技术操作规程》等技术标准和规范，充分遵循和贯彻中医学理论整体观、辨证施护，全面体现中医特色和优势。

（三）加强协调配合。在医院统一领导下，明确护理、医疗、药剂、后勤保障等相关部门职责任务，完善机制，相互配合，整体推进。

（四）强化检查评估。加强对医院各相关部门及临床护理岗位职责任务落实情况的检查评估，分析问题，落实措施，坚持持续改进。

二、内容与要点

（一）工作内容

1．生活起居护理 主要包括病室及环境、皮肤护理、口腔护理等。2．饮食护理 主要包括普通膳食、治疗膳食护理和饮食健康养生指导等。

3．用药护理 主要包括中药内服、灌肠、熏洗、足浴、贴敷、静脉给药等用药护理，药食作用指导及不良反应护理等。

4．情志护理 主要包括情绪调整、心理调护等。

5．康复护理 主要包括语言、肢体功能锻炼的中医保健操、健身操（如太极拳、八段锦）、音乐疗法等。

6．专科护理 主要包括疾病护理、症状（体征）护理等。

（二）工作要点

1．临床护理的实施应尊重患者。充分考虑患者习惯、喜好等。2．临床护理应符合患者疾病证型的护理要求，同时根据患者病情变化及时调整。

3．饮食护理特别是对患者膳食的具体指导应加强与医师和营养师的沟通。

4．中药用药护理应正确执行给药方法、时间、剂量，指导患者正确使用药物，密切观察用药反应，发现不良反应及时报告，保证患者用药安全。

5．情志护理应注重多种方法的综合应用，注意与患者家人的密切配合。

6．专科护理应注重解决某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题（专科护理常规制定见附件）。

7．临床护理中遵循医嘱积极开展拔罐、刮痧、耳穴压豆、灸法、熨法等中医护理技术操作。

三、职责任务

（一）护理部门和护理人员 1．护理部

（1）负责组织全院各科（病区）规范地实施临床护理。（2）负责组织、指导各科（病区）研究制定专科护理常规并督促实施。

（3）负责制定临床护理检查评估办法、标准、细则等，并组织实施。

（4）定期与医院相关部门的沟通协调，保障临床护理的实施。2．科护士长、护士长

（1）负责组织本科（病区）全面、规范地实施临床护理。（2）负责组织研究制定并实施本科（病区）相关专科护理常规。（3）负责组织开展本科（病区）临床护理工作检查。3．病区护士

规范实施各项临床护理。

（二）医疗部门及医师 1．医务管理部门

（1）为临床护理实施提供医疗方面的相关保障和指导。（2）加强对医师开具医嘱的规范化管理。2．医师

（1）应当开具中医护理技术相关医嘱。

（2）加强对医嘱执行的指导、督促、检查。

（三）药剂部门

为临床护理实施提供必要的药学服务和专业指导。

（四）后勤保障部门

为临床护理的实施提供后勤服务,特别是膳食等方面的保障和指导。

附：专科护理常规制定

专科护理常规是指针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题所采取的护理措施。

专科护理常规的制定，应在医院护理部（总护士长）组织指导下，由科护士长或护士长组织护理骨干具体负责。

一、制定的过程

（一）明确问题

1．应针对本科（病区）常见的疾病、症状（体征）。

2．应明确这些疾病、症状（体征）在护理中需解决的突出问题。3．针对这些疾病、症状（体征）所采取的中医护理措施具有明显的特色和优势。

（二）拟定草案

1．回顾采取的中医护理措施并进行疏理。

2．将汇总的资料进行评估，筛选出具有明显中医特色并能改善

临床症状（体征）的措施。

3．按照常规的框架，与本专科及相关专业的医生进行沟通听取意见，形成草案。

（三）征求意见

1．由护理部（总护士长）组织，采取多种方式广泛征求对草案的意见。

2．根据常规草案的内容，全面征求所涉及部门、专业的管理者、专业技术人员的意见。

3．对各方面的意见建议进行全面分析论证，对草案进行修改后定稿。

4．由护理部（总护士长）将定稿报送医院审定。

（四）公布实施

1．专科护理常规经医院审定后发布实施。

2．护理部负责实施的具体组织工作，加强对护士长、护理技术骨干的培训是做好实施的基础。

（五）评价改进

1．护理部负责组织定期对专科护理常规实施情况进行评价。2．在实施时应同时制定实施评价方案。

3．根据实施评价情况，应对常规及时进行修订。

二、常规框架

（一）疾病护理常规框架 1．疾病名称

疾病名称应以国家中医药管理局1994-06-28发布的《中医病证诊断疗效标准》为依据。

2．临床表现 3．临证护理 4．饮食护理 5．用药护理 6．并发症护理 7．健康指导

（二）症状（体征）护理常规框架 1．症状（体征）名称 2．临床表现 3．症状（体征）护理

通过中医护理方法，能够减轻或缓解的专科疾病症状（体征）。4．专科用药护理

5．特殊饮食护理 6．情志护理 7．并发症护理 8．健康指导

第四章 质量评价

一、评价依据

（一）中华中医药学会制定发布的中医护理常规和技术操作规程。

（二）其他中医护理工作的相关规定。

（三）各级卫生行政部门或医院制定的中医护理质量标准。

二、评价组织

成立以主管护理副院长为组长、由护理部及护士长（主管护师以上人员）组成的护理质量管理委员会，根据医院实际情况建立护理质量专项考核小组，如护理安全管理考核小组、护理技术操作考核小组等，负责组织开展护理质量评价工作。

三、评价对象

包括各护理单元和护理人员。

四、评价内容

（一）涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。

（二）护理工作核心制度的落实。

（三）中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。

（四）中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

（五）护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。

五、评价方法

定期检查与不定期抽查相结合，对重点环节进行专项检查，通过查阅相关资料、现场考核、查看患者、问卷调查等方式进行评价。

六、持续改进

（一）护理部应及时汇总，分析中医护理实施中存在的质量问题。

（二）可以通过发放不合格报告、护士长例会、全院护士大会等形式及时反馈检查发现的问题，并提出改进措施。

（三）对检查中发现的突出问题，可召开专题分析会，查找原因，及时整改。

（四）根据评价结果，及时对中医护理质量检查标准进行修订，不断完善。

七、部分中医护理质量评价指标

（一）中医护理技术操作合格率≥90%

（二）护理文书书写合格率≥90%

中医医院管理评价指南 篇7

关键词：母婴同室,新生儿,高危新生儿,低血糖症

新生儿低血糖是一种常见的临床代谢问题。其临床表现大多数不具特异性, 变化大;无症状的持续性低血糖新生儿神经系统症状也并不明显, 常常容易忽略。但是低血糖 (甚至无症状性低血糖) 可能造成神经系统的不良预后;依据《美国新生儿低血糖管理指南》 (《指南》) 监测血糖情况, 可以更加有效的发现低血糖, 建立预防措施防止持续性或有症状性低血糖发生, 同时减轻或减少神经系统后遗症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月-8月31日在笔者所在医院出生的所有新生儿作为研究对象。所有新生儿分为甲组和乙组。甲组为所有在产科出生的除外高危新生儿的正常足月新生儿;乙组为高危新生儿 (符合《指南》中的高危新生儿定义10项) 。

1.2 高危新生儿的定义

(1) 胰岛素依赖型糖尿病或妊娠糖尿病母亲的新生儿; (2) 出生体重>4 kg或<2 kg的新生儿; (3) 大于胎龄儿 (>90%百分位) 、小于胎龄儿 (<10%百分位) 或宫内生长受限新生儿; (4) 胎龄<37周早产儿; (5) 可疑败血症新生儿, 或疑有绒毛膜羊膜炎母亲的新生儿; (6) 具有低血糖症状的新生儿 (激惹、呼吸急促、肌张力降低、喂养困难、呼吸暂停、体温不稳定、惊厥或嗜睡) ; (7) 有明显围生期窘迫史或5 min Apgar评分<5分的新生儿; (8) 应用平喘药特布他林或β受体阻滞剂母亲的新生儿; (9) 具有肝大、头小畸形、面部及中枢神经系统前中线畸形、巨体、偏侧肢体肥大等体征的新生儿; (10) 疑患先天性代谢性疾病新生儿[1]。在本院所出生的高危新生儿中未出现第8、9项所列举的高危儿;所选高危新生儿包括生后因早产儿、窒息等原因入住新生儿科患儿。

1.3 一般处理

常规对所有新生儿生后1 h内使用微量血糖仪进行血糖测定, 足跟取血;随后3 h再复查1次微量血糖;对于高危新生儿每3小时复查1次, 筛查2次。血糖>2.5 mmol/L正常。对于低血糖, 进入《指南》中新生儿低血糖临床处理流程。比较两组新生儿低血糖的发病率、发病程度及干预措施、预后情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析, 计数资料采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2013年1月-8月31日在笔者所在医院出生的新生儿共有1562例, 符合《指南》的高危儿共485例 (乙组) , 包括生后即因早产儿、窒息等原因住院的新生儿158例。甲组1077例。所有新生儿中选择剖宫产新生儿有565例, 选择性剖宫产率为36.17%。

2.2 甲组

1077例中, 有172例家长拒绝行微量血糖监测, 在剩余905例中, 有202例家长在首次血糖正常后, 不同意行2次血糖监测。检出低血糖共35例, 其中择期剖宫产儿16例, 急诊剖宫产10例, 顺产9例。低血糖发生者大多无特殊临床表现, 其中33例低血糖值 (2.20±0.28) mmol/L, 立即予母乳喂养, 无母乳者予配方奶喂养后, 30 min后复测血糖>2.5 mmol/L, 2 h后复测血糖仍正常。有2例低血糖儿有临床表现, 同时有进行性呼吸困难 (考虑继发性呼吸窘迫综合征) , 转入新生儿科治疗, 进入静脉补液处理流程后, 血糖恢复正常, 治愈出院。以上2例均为择期剖宫产, 胎龄分别是38+3周和37+6周新生儿。

2.3 乙组

共485例, 均同意行微量血糖监测, 共发现低血糖45例, 总发生率9.2%, 其中早产儿及小于胎龄儿13例, 新生儿窒息或宫内窘迫10例, 母亲妊娠期糖尿病10例, 感染7例, 巨大儿3例, 其他2例。45例低血糖中无症状34例;有症状11例:抽搐2例, 呼吸困难2例, 纳差4例, 反应差3例。无症状低血糖中有8例在母婴同室, 经加强喂养及监测血糖后, 患儿一般情况可, 血糖正常;其余26例因早产、窒息、感染等原因在新生儿科住院, 经静脉补液后血糖很快恢复正常;有症状低血糖者中, 其中1例输注葡萄糖同时, 静脉加输氢化可的松治疗, 血糖值恢复正常;1例因怀疑存在先天性代谢性疾病转上级医院诊治, 随访死亡;1例因合并严重感染 (家长拒绝转院) 死亡;2例胎龄<29周早产儿在血糖正常后放弃治疗, 经随访其中1例死亡, 1例存活;其余均正常出院。

2.4 发育评估

应用丹佛发育筛查法 (DDST) 对甲组中的低血糖患儿和乙组所有患儿随访至生后6个月, 2例放弃治疗的早产儿中有1例存在中枢性协调障碍;其余患儿均未发现中枢神经系统发育异常。

2.5 两组低血糖比较

乙组的低血糖发生率明显高于甲组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

新生儿低血糖症是一种常见疾病。婴儿出生时因环境寒冷、呼吸做功和肌肉活动, 需要的能量值明显增加, 要求更多的能量贮存以维持血糖水平。出生后最初能量代谢反应是糖酵解, 出生24 h内肝糖原水平明显降低。胎儿的能量贮备可因早产及胎儿宫内发育迟缓 (IUGR) 而受到不同程度的影响, 急性宫内窘迫或慢性胎儿缺氧、感染均可减少糖原贮备[2]。葡萄糖是人体代谢尤其是大脑代谢的基本的、主要的能量来源, 又是合成许多物质, 如脂质、蛋白质、DNA和RNA的前身, 葡萄糖是新生儿脑组织代谢的唯一能源[3]。由于新生儿脑组织储存葡萄糖极少, 而对糖的需要量又大, 低血糖可致酮体生成障碍, 导致脑组织能量代谢失调, 影响脑组织代谢和发育, 造成脑组织变性, 甚至不可逆的损伤。因此, 严重低血糖是新生儿脑损害的一个重要原因。

对于低血糖脑损伤, 目前还不能确定哪个血糖浓度能够预测将发生急性或慢性不可逆性脑损伤。但长时间低血糖发作是神经发育不良结局的重要危险因素。Lucas等[4]报道的早产儿多中心的前瞻性研究发现:即使是轻度的低血糖 (至少每天1次血浆葡萄糖<2.6 mmol/L或47 mg/dl) , 如果≥3 d, 可能有30%的患儿神经发育结局异常;若≥5 d, 则神经发育异常的百分比增加至40%, 强调了低血糖的持续时间在决定预后中的重要性。同时也有学者对至少有一项高危因素的住院新生儿头颅MRI研究发现:MRI无脑损伤影像学改变的患儿, 与及时进行了血糖筛查 (平均筛查时间为1 h) , 并且与首次发现低血糖时间早和及时干预低血糖有关;而MRI有脑损伤影像学改变的患儿, 与未行血糖筛查或筛查不规范有关, 首次低血糖发现时间达12.7~78.3 h[5]。因此, 围生期有高危因素的新生儿, 常规进行血糖监测, 早期发现, 积极干预, 有助于降低脑损伤发生风险;本研究对甲组中的低血糖患儿和乙组所有患儿应用丹佛发育筛查法 (DDST) 随访至生后6个月, 仅有1例放弃治疗的早产儿发生了中枢性协调障碍, 其余患儿均未发现中枢神经系统异常。需要说明的是, 本研究对象仅为本院出生的所有新生儿, 外院转入的新生儿未列入本研究对象, 外院转入的新生儿可能存在对血糖监测的不确定性, 因此是否为低血糖以及低血糖性脑损伤的高发人群还需进一步研究。

依据《指南》健康足月儿在完全正常的怀孕和分娩之后, 不需要常规筛查和监测血糖情况。但本研究中的甲组新生儿仍然有3.86%的新生儿发生了低血糖, 其中有2例<39周选择性剖宫产儿住院治疗。因此, 针对中国国人选择的分娩方式, 还应把择期剖宫产新生儿尤其是胎龄<39周足月儿列入高危新生儿中。

在本研究中发现, 对于正常足月新生儿常规监测血糖, 有16%的家长不同意, 22%的家长在首次血糖监测正常后不同意进行再次血糖监测;在正常足月新生儿中发生低血糖中, 近94.3%的新生儿经加强喂养后, 血糖恢复正常;仅5.7%需住院治疗, 且除低血糖外, 同时存在其他疾病;对于其中阴道顺产, 择期剖宫产及急诊剖宫产中, 低血糖发生率择期剖宫产占近1/2。此发生率与梁珍花等[6]报道的基本一致。而且在本研究中发现, 择期剖宫产患儿低血糖发生的程度较重。《指南》对于基础医院诊治新生儿低血糖有很好的规范作用, 且诊断阈值高, 不仅可减少医疗资源的浪费, 同时保证更多的母婴同室及母乳喂养, 减少母婴分离, 减轻新生儿痛苦, 利于婴儿的发育, 婴儿家长更容易接受, 比较满意;通过以上措施, 更加有效的发现低血糖, 降低低血糖 (甚至无症状性低血糖) 可能造成的神经系统不良预后。

在实际操作中, 比较难的是对于高危新生儿的判断, 它是一个连续的、多科室及医护密切配合的过程;不仅需要儿科医生, 同时需要产科医生提供详细病史, 并及时通知儿科医生;产科护士也应熟练掌握低血糖的发生机制, 注意严密观察。

参考文献

[1]刘志伟, 陈惠金.美国新生儿低血糖管理指南[J].实用儿科临床杂志, 2010, 25 (8) :618-620.

[2]邵肖梅, 叶鸿瑁, 丘小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2011:755-758.

[3]Ozer H, Selcuk D, Albayram S.Acute brain injury with hemi‐paresis due to hypoglycaemia[J].Diabet Med, 2005, 22 (9) :1287.

[4]Lucas A, Morley R, Cole T J.Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia[J].BMJ, 1988, 297 (6659) :1304-1308.

[5]顾秋芳, 胡黎园, 陈超, 等.足月新生儿低血糖22例磁共振表现及临床特征[J].中国循证儿科杂志, 2013, 8 (2) :116-121.

形象管理指南 篇8

《夜郎自大》男主沈夜：即使是美成我这样，也是需要形象管理的！

众所周知，沈夜是凤楼楼主，而且凤楼中美男云集。作为他们的老大，沈夜从一出场开始就脂粉不离身，永远以最光鲜亮丽的形象出现在舒城面前！

形象管理有多重要呢？沈夜说，长得丑的人，连开口说话的资格都没有！

正在舒府争抢聘礼的牡丹有话说！

“我今天就告诉你！除非白少棠长得比我家主子美，否则，我今天说的那些东西，必须、一定、统统都得是我家主子的！”

躺着也中枪的白少棠：……我现在也美！也美！也美！

《仙剑奇葩传2》男主青兮：美得人神共愤、让人不辨男女的就是我！

巫歌（不屑脸）：让人不辨男女，是件很值得骄傲的事吗？

青兮（严肃脸）：只要这个人是你，就是值得我骄傲的事！

巫宣（翻白眼）：说着说着拍起马屁来了可不行……

青兮（微笑）：其实这句话的重点在前半句，我就是美得人神共愤的那种天生丽质型选手，形象管理只需要保持现状就可以了！

《我的熊猫城主》男主墨白：简单清爽就是最有效的形象管理！

云喜喜（秒懂）：城主的意思就是，他的黑白款即将成为引领时尚的新潮流！大家快给他掌声！

墨白（赞同）：大男人打扮得花枝招展的太没有阳刚之气，黑白两色才是永远不会过时的。

隔壁的沈夜（啊呸）：没有品位的男人才喜欢用这样的理由自我安慰。

云喜喜（赶紧表态）：不是的！男也是为悦己者容的！我就喜欢看wuli城主大人穿黑白款！帅爆了！

兔爷（狗腿地）：城主最帅！城主最帅！

《花颜巧女》女主兰娘：大家美才是真的美！

兰娘（展示道具）：一个人美多没意思，帮助更多姐妹美起来才是本事！

上横幅：极品牙婆谁最强，东曦繁京找兰娘！

兰娘（甩着人皮面具）：想知道怎么才能让自己变得更美吗？首先，你要有高尚的情操；其次，你要有……（此处省略二十万字）

墨卿予（粉墨登场）：详情请登录魅丽文化天猫店，点击购买最新形象管理指南宝典《花颜巧女》。

《教主贵姓》男主项萧萧：我对自己的要求比较简单，不会变小就可以了！

赵移（冷着脸）：解释一下上面那句话的意思。

项萧萧（嘿嘿）：本来就是啊，形象管理的重要性不用我说了吧？不过……变成小时候的左护法也蛮可爱的！

赵移（呵呵）：你的意思是，我恢复真身之后就不可爱了？

项萧萧（拍掌）：当然啊！你恢复真身之后怎么能用可爱这个词来形容！那是帅好吗！

赵移（哼）：这还差不多。

围观群众：……喂，妖妖灵吗？这里有人假借形象管理之名秀恩爱！