胆道疾病教案（精选8篇）
胆道疾病
一、解剖生理概要 胆道系统的应用解剖(一)胆道系统的组成： 1.肝内胆管： 2.肝外胆管
胆道系统的生理功能
(一)胆汁的生成,分泌和代谢
1.胆汁的分泌,成分,性质和功能
2.胆汁分泌的调节: 3.胆汁的代谢
(二)胆管的生理功能
1.输送胆汁:入胆囊和十二指肠
2.分泌胆汁
3.胆汁动力调节:(三)胆囊的生理功能
1.浓缩胆汁:
2.储存胆汁:
3.排出胆汁::
4.分泌粘液:
二、特殊检查(一)B超检查: 1 诊断胆系结石: 鉴别黄疸原因:对黄疸原因定位,定性诊断其它胆道疾病: 术中B超检查:干扰少,明显提高胆系疾病诊断率,如腹腔镜B超(二)放射学检查: 1 腹部平片:意义小 口服法胆囊造影:口服碘番酸,准确性差,被B超取代 静脉法胆囊造影:30%泛影葡胺,显影不清晰,被PTC,ERCP取代 经皮肝穿刺胆管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC): 内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP): CT:平扫加增强:
(三)核素扫描检查:(四)胆道镜检查:
1术中检查:
2术后检查:
(五)十二指肠引流:
三、胆道先天性畸形
(一)先天性胆道闭锁 Congenital biliary atresia
1.病因:
2.病理:
3.临床表现: 4.诊断: 5.治疗:
(二)先天性胆管扩张症：
1.特点:
2.病因:
3.病理: 4.临床表现: 5.诊断:
6.治疗:手术治疗
四、胆石病
(一)胆石症的概述与分类：
1.概述:.2.分类:
(二)胆囊结石(Cholecystolithiasis)：
1.特点:
2.成因:
3.临床表现:
4.诊断:
5.治疗:
6.开腹胆囊切除术:
7.腹腔镜下胆囊切除术:(Laparoscopic cholecystectomy,LC)
8.经皮胆囊碎石(PCCL):(三)胆管结石：
1.分类:
2.肝外胆管结石:
3.肝内胆管结石(hepatolithiasis):
五、胆道感染
(一)与胆石症的关系(二)分类
1.根据部位:
2.根据病程:
(三)急性胆囊炎(acute cholecystitis):
1.概念:
2.分类:
3.急性结石性胆囊炎
(四)慢性胆囊炎(chronic cholecystitis):
1.病因:
2.病理:
3.临床表现:
4.体格检查:
5.影象学检查: 6.治疗:
(五)急性梗阻性化脓性胆囊炎(acute obstructive suppurative cholangitis)
1.病因:
2.病理:
3.临床表现:
4.体格检查:
5.实验室检查:
6.影象学检查: 7.诊断:
8.治疗:
六、原发性硬化性胆管炎(一)概念:(二)病理: 1 胆管弥漫性炎症 2 胆管广泛纤维化 3 胆管狭窄(三)特点: 1 临床少见,多见45岁以下,男女之比:3/2 肝外胆管病变明显,胆囊无病变(四)转归: 1 胆汁性肝硬化
门静脉高压症
肝衰(五)病因: 1 自身免疫性疾病(常合并溃结,Crohn病,RF)2 慢性肠炎性感染(常合并肠道炎性疾病)病毒感染
中毒
(六)临床表现: 1 黄疸(间歇性加重,并出现持续性梗阻性黄疸伴瘙痒)间歇性右上腹疼痛伴恶心,呕吐
畏寒,发热
乏力,体重下降 晚期出现肝硬化,门脉高压症和肝衰的症状(七)诊断:(ERCP,MRCP有诊断价值,PTC较难成功)肝外胆管呈节段式狭窄,尤以肝管分叉处明显
肝内胆管呈分支减少并僵直(八)治疗:(无特效治疗方法)无症状,无黄疸患者无需治疗 非手术治疗(减轻黄疸,控制感染,护肝等)
① 激素
② 免疫抑制剂
③ 抗生素手术治疗(引流胆汁,胆管减压,减轻肝损害)① 胆管-空肠Roux-en-Y吻合术
② 金属支撑架
③ 肝管-空肠Roux-en-Y吻合术
④ 肝移植
七、胆道蛔虫病(一)特点: 多发儿童与青少年
农村多见
发病与卫生条件有关
如今发病明显下降
(二)病因:
虫体原因: ① 喜碱厌酸
② 钻孔习性 人体原因: ① 胃肠道功能紊乱
② 饥饿
③ 发热
④ 妊娠
⑤ 驱虫不当
(三)病理: 急性胰腺炎(蛔虫机械刺激致Oddi括约肌痉挛引起)急性重症胆管炎(蛔虫带入肠道细菌引起)肝脓肿(蛔虫带入肠道细菌引起)胆结石核心(虫卵和死虫在胆道内沉积引起)胆囊穿孔(蛔虫钻入胆囊引起)(四)临床表现:
突发剑突下钻顶样绞痛伴恶心,呕吐
痛可突然缓解,宛如常人 4 胆管炎症状黄疸少见
(五)体格检查: 剑突下或右上腹轻微深压痛(六)诊断:
剧烈的腹部疼痛和轻微的腹部体征
B超检查(首选):平行强光团,蛔虫蠕动
ERCP检查:可见蛔虫(七)治疗: 非手术治疗(首选):
手术治疗:
八、胆道疾病常见并发症(一)胆囊穿孔:
1.特点:
2.治疗:
(二)胆道出血:
1.临床表现: 2.非手术治疗: 3.手术指征: 4.手术方法:
(三)胆管炎性狭窄:
1.胆管狭窄类型: 2.治疗:(四)胆源性肝脓肿:
九、胆道肿瘤
(一)胆囊息肉样病变:
1.特点:
2.分类:
3.诊断:
4.治疗原则: 5.胆囊腺瘤:
(二)胆囊癌(carcinoma of gallbladder):
1.病因:
2.病理:
3.临床表现:
4.治疗:(手术为主)：
5.预防:
(三)胆管癌(carcinoma of bile duct):
1.病因:不明：
2.病理: 3.临床表现:
4.体格检查:
5.实验室检查:
6.影象学检查:
7.治疗:(手术为主)
教学过程：
胰腺疾病
一、解剖生理概要 胆道系统的应用解剖(一)胆道系统的组成：
1.肝内胆管：
特点:(1)左肝管:细长,2.5-4cm,与胆总管夹角:90°
(2)右肝管:粗短,1-3cm,与胆总管夹角:150°
(3)肝总管:直径:0.4-0.6cm;长:2-4cm
(4)胆总管:直径:0.6-0.8cm;长:7-9cm,分段: a: 十二指肠上段(手术处)
b: 十二指肠后段
c: 胰腺段
d: 十二指肠壁内段
(5)胆囊: 囊性,梨形,长:8-12cm;宽:3-5cm;容积:40-60ml
分三部:(a: 胆囊底
b: 胆囊体
c: 胆囊颈(Hartmann袋)概念:(1)胆囊三角(Calot三角):胆囊管,肝总管,肝下缘构成
(2)乏特壶腹(Vater壶腹):胆总管,主胰管于肠壁汇合,膨大形成(3)胆总管血供:胃十二指肠,肝总,肝右动脉
(4)胆系静脉:胆囊,肝外胆道静脉汇入门静脉
(5)胆系淋巴:胆囊淋巴入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结;肝外胆管淋巴入
肝总管和胆总管后方淋巴结
(6)胆系神经:腹腔神经(迷走神经,交感神经)
(7)Oddi括约肌:胆管括约肌,胰管括约肌,壶腹周围括约肌
(8)肝外胆管壁的组成:粘膜层;平滑肌和弹力纤维层;浆膜层
(9)胆囊壁的组成:粘膜层;肌层;外膜层 胆道系统的生理功能
(一)胆汁的生成,分泌和代谢
1.胆汁的分泌,成分,性质和功能
(1)分泌:肝细胞(3/4),胆管(1/4)分泌胆汁为800-1200ml/日
(2)成分:水(97%),胆汁酸,胆盐,胆固醇,胆色素,脂肪酸等
(3)性质:中性或弱碱性
(4)功能:① 乳化脂肪
② 抑制病菌生长和内毒素生成③ 刺激肠蠕动 ④ 中和胃酸 2.胆汁分泌的调节: 3.胆汁的代谢
(1)胆汁代谢中的重要成分: ① 胆汁酸(盐)② 胆固醇
③ 磷脂酰胆碱
④ 胆色素
(2)脂质代谢: ① 微胶粒
② 磷脂泡
(3)胆汁酸代谢: ① 胆汁酸的合成② 胆汁酸的肠肝循环
(4)胆红素代谢: ① 胆红素的脂化
② UDPGA
③ 葡萄糖醛酸苷酶
④ MCB(二)胆管的生理功能
1.输送胆汁:入胆囊和十二指肠
2.分泌胆汁
3.胆汁动力调节:(1)入胆囊由肝分泌胆汁速率 和Oddi括约肌收缩压决定
(2)入十二指肠由胆囊内压和Oddi括约肌收缩压决定
(3)肝脏最大分泌压(39cmH2O)
(4)总胆管内压(12cmH2O)
(5)胆囊管开放压(8cmH2O)
(6)胆囊内压(10cmH2O)
(7)Oddi括约肌收缩压(12-15cmH2O)(8)胆汁反流压(20cmH2O)(三)胆囊的生理功能
1.浓缩胆汁:90%水吸收,浓缩胆汁5-10倍
2.储存胆汁:胆囊容积:40-60ml,储存500ml/日
3.排出胆汁:由胆囊收缩和oddi括约肌松弛实现:
(1)神经因素
(2)体液因素 ①激素
②代谢产物
③药物
4.分泌粘液: 20ml粘液/小时,主要成分:粘蛋白
二、特殊检查(一)B超检查: 1 诊断胆系结石:
① 胆囊内结石,2mm以上,诊断率:95-100% ② 肝外胆管结石,诊断率:80% ③ 胆总管下段结石,诊断率差
④肝内胆管结石诊断率:60-90% 鉴别黄疸原因:对黄疸原因定位,定性
① 胆管有无扩张
② 胆管有无扩张部位
③ 胆管有无扩张程度
④ 梗阻部位回声影像诊断其它胆道疾病:
① 胆囊炎
② 胆囊息肉
③ 胆囊和胆管肿瘤
④ 胆道蛔虫
⑤ 先天性胆道畸形术中B超检查:干扰少,明显提高胆系疾病诊断率,如腹腔镜B超(二)放射学检查: 1 腹部平片:意义小 口服法胆囊造影:口服碘番酸,准确性差,被B超取代 静脉法胆囊造影:30%泛影葡胺,显影不清晰,被PTC,ERCP取代 经皮肝穿刺胆管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC):
临床广泛应用
(1)优点: ① 操作简单,胆道扩张者成功率高
② 肝内外胆管显示清晰
③有助于了解胆道疾病的部位,范围,程度及性质
④有助于黄疸的诊断与鉴别诊断
(2)缺点: ① 有创性的检查
② 有并发症发生的可能(胆汁漏,胆道出血,胆道感染)内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP):
临床广泛应用
(1)优点: ① 可观察十二指肠及乳头的病变并取活检
② 可收集十二指肠液,胆汁和胰液行理化及细胞学检查
③ 肝内外胆管和胰管显示清晰
④ 有助于了解胆道疾病的部位,范围,程度及性质
⑤ 有助于黄疸的诊断与鉴别诊断
⑥ 可用于治疗,如鼻胆管引流,Oddi括约肌切开取石
⑦ 基本无创
(2)缺点: ① 操作较复杂,要特殊培训
② 有并发症发生的可能(胰腺炎和胆管炎)
③ 对胆总管下段肿瘤,检查较困难
④ 较痛苦 CT:平扫加增强:
(1)优点: ① 无损伤,安全
②成像无重叠,分辨率高
③ 对胆系肿瘤,结石等疾病诊断率较高
(2)缺点: ① 费用高
② B超可取代
(三)核素扫描检查:99mTc-EHIDA,SPECT,临床较少应用(四)胆道镜检查:
1术中检查: ① 疑有胆管内结石
② 疑有胆管内肿瘤
③ 疑有胆管内狭窄
2术后检查: 经T管瘘道插入胆道检查,取石等
(五)十二指肠引流:置管于十二指肠,收集胆总管,胆囊和肝胆管胆汁定性,临床较少应用
三、胆道先天性畸形
(一)先天性胆道闭锁 Congenital biliary atresia
1.病因:(1)先天性发育畸形学说
(2)病毒感染学说
2.病理:(1)胆道闭锁 ① 肝内性
② 肝外姓
③ 混合性
(2)胆道狭窄
3.临床表现:(1)黄疸
(2)营养及发育不良
(3)肝脾肿大
4.诊断:(1)黄疸进行性加重
(2)利胆药,苯巴比妥及激素治疗无效
(3)十二指肠引流液无胆汁
(4)B超检查
(5)99mTc-EHIDA扫描
5.治疗: 手术治疗(唯一方法):
(1)手术方式: ① 胆囊或胆管与空肠的Roux-en-Y吻合 ② Kasai肝门空肠吻合③ 肝移植
(2)围手术期处理
①术前
②术后
(二)先天性胆管扩张症：
1.特点:(1): 好发于胆总管(先天性胆总管囊肿)
(2): 好发于东方国家(日本)
(3): 好发于女性(男女之比约为1:3-4)
2.病因:(1): 先天性胰胆管合流异常(胰液反流,胆管壁受损)
(2): 先天性胆管发育不良(空泡化,胆管壁囊性化)
(3): 遗传因素(性染色体)
3.病理: 根据部位,范围及形态,分为5类:
Ⅰ型:(肝总管或胆总管球型或葫芦型扩张,临床最常见)
Ⅱ型:(胆总管壁侧方憩室样膨出)
Ⅲ型:(胆总管开口处囊性脱垂)
Ⅳ型:(肝内外胆管囊性扩张)
Ⅴ型:(肝内胆管多发囊性扩张,Caroli病)
4.临床表现: 腹痛,腹部包块,黄疸(三联症)5.诊断:(1)三联症
(2)B超
(3)核素扫描
(4)PTC
(5)ERCP
(6)MRCP 6.治疗:手术治疗
(1)完整的囊肿切除+胆肠Roux-en-Y吻合(2)囊肿肠吻合术(二期手术)(3)肝移植(Caroli病)
四、胆石病
(一)胆石症的概述与分类：
1.概述:胆囊与胆管结石的总称,属常见病,多发病.2.分类:(1)根据发病部位: ① 胆囊结石
② 胆管结石
(2)根据发病原因: ① 原发胆囊结石
② 原发胆管结石
③ 继发胆管结石
④ 复合性结石
(3)根据胆石成分: ① 胆固醇结石(cholesteral calculus)
② 胆红素结石(bilirubin 〜)
③ 混合性结石(mixed 〜)
④ 黑色素结石(melanin 〜)
⑤ 碳酸钙结石(calcium carbonate 〜)(二)胆囊结石(Cholecystolithiasis)：
1.特点:胆固醇结石为主,女性多见,成人多见
2.成因:(复杂,多因素)(1)胆固醇过饱和,析出,沉淀
(2)促成核因子(粘蛋白,钙离子,MCB等)
(3)胆囊收缩力↓,胆汁淤积
3.临床表现:(分为无症状和有症状两类)
(1)无症状胆囊结石可无临床表现
(2)有症状胆囊结石临床表现: ①
胆绞痛
②胃肠道不适
③
Mirizzi综合症
④ 胆囊积液
⑤
其他:(A.继发性胆管结石 B.胆
源性胰腺炎 C.胆石性肠梗阻
D.胆囊癌)
4.诊断:
(1)临床表现
(2)实验室检查
(3)影象学检查: ① B超(首选)
② CT,MRI等
5.治疗:
(1)无症状胆囊结石可观察
手术指征: ① 造影胆囊不显影
② 结石直径>2cm
③ 合并糖尿病
④ 老年或心肺功能不全者
(2)有症状胆囊结石原则上行胆囊切除术
手术方法: ① 开腹胆囊切除术(OC)
② 腹腔镜下胆囊切除术(LC)
(3)其他方法: ① 中西医药物溶石
② 经皮胆囊碎石(PCCL)
③ 体外震波碎石
6.开腹胆囊切除术:
(1)手术过程见图
(2)术中探察胆总管指征： ① 术前证实或怀疑胆总管结石
② 术中触及胆总管内结石，蛔虫，肿块或见胆总管扩张
(3)优点：疗效确切，费用较低
(4)缺点：创伤重，痛苦大，疗程长，恢复慢
7.腹腔镜下胆囊切除术:(Laparoscopic cholecystectomy,LC)
(1)手术过程见图
(2)手术禁忌症： ① 胆囊癌
② 合并原发胆管结石
③ 合并严重腹腔感染
④ 合并腹腔广泛粘连
⑤ 合并妊娠
⑥ 凝血功能障碍
⑦ 心肺功能障碍
(3)优点：疗效确切，创伤轻，痛苦小，疗程短，恢复快
(4)缺点：费用较高
8.经皮胆囊碎石(PCCL):
(1)手术示意图
(2)手术禁忌症：
(3)优点: 创伤轻,痛苦小,清除结石效果确切,疗程短,恢复快和近期效果显著
(4)缺点: 复发率高,2年复发率70%(三)胆管结石：
1.分类:(1)根据病因: ① 原发性胆管结石
② 继发性胆管结石
(2)根据部位: ① 肝外胆管结石
② 肝内胆管结石
2.肝外胆管结石:
(1)病理: ① 胆道梗阻 ② 胆道感染
③ 肝细胞损伤
④ 胆源性胰腺炎
(2)临床表现: ① 腹痛
② 寒战高热
③ 黄疸肝细胞损伤
(3)诊断: ① 临床表现(Charoot三联症)② 体格检查(剑突下或右上腹深压痛)
③ 实验室检查:WBC,ALP,AKP,BILI,r-GT等
④ 影象学检查:B超,ERCP,MRCP,PTC等
(4)鉴别诊断: ① 肾绞痛
② 肠梗阻
③ 胰头癌
(5)治疗:(手术为主)
手术原则: ① 去除病灶 ② 解除狭窄 ③ 通畅引流
手术方法: ① 胆总管切开取石+T型管引流术,适用:单纯胆道结石,胆管扩张轻
② 胆肠内引流术,适用:难取尽胆道结石,胆管扩张重
③ Oddi括约肌成型术,适用:同胆肠内引流术,但胆管扩张轻
④ 经内镜下括约肌切开取石术,适用:胆总管下段单发结石
围手术处理:
术前: ① 积极治疗心,肺,肾及糖尿病等并发症 ② 术前纠正水,电,酸碱平衡紊乱
③ 术前营养支持,护肝
④ 补充维生素K
⑤ 使用抗生素和激素
术后: ① 调节水,电,酸碱平衡
② 注意低镁
③ 合理使用抗生素
④ 维护心肺功能
⑤ 防止并发症
3.肝内胆管结石(hepatolithiasis):
(1)病理: ① 具肝外胆道结石病理
② 肝内胆管狭窄
③ 胆管炎
④ 肝胆管癌
(2)临床表现: ① 病症不典型
② 可无症状或肝区胀痛
③ 寒战高热(合并感染)
④ 黄疸不明显
⑤ 胆源性肝脓肿
⑥ 胆汁性肝硬化
⑦ 肝胆管癌
⑧ 胆管支气管瘘
(3)诊断: 影象学检查: ① B超
② PTC
③ ERCP
④ MRCP
(4)鉴别诊断: ① 肝炎
② 胃病
(5)手术治疗:(首选)
手术原则: ① 取尽结石 ② 解除狭窄 ③去除病灶 ④ 通畅引流 ⑤ 预防复法
手术方法: ① 高位胆管切开取石 ② 胆肠内引流术: A.防止狭窄
B.防止复发
③ 去除肝内感染病灶(肝切)
(6)中西结合治疗: ① 消炎利胆中药
② 针灸
(7)残石的处理:
① 胆道镜取石
② 激光碎石
③ 药物溶石
五、胆道感染
(一)与胆石症的关系(二)分类
1.根据部位:(1)胆囊炎
(2)胆管炎
2.根据病程:(1)急性
(2)亚急性
(3)慢性
(三)急性胆囊炎(acute cholecystitis):
1.概念: 化学性和细菌性炎症
2.分类:(1)急性结石性胆囊炎
(2)急性非结石性胆囊炎
3.急性结石性胆囊炎
(1)病因: ① 胆囊管梗阻
② 细菌感染
③ 其他因素
(2)病理: ① 胆囊肿大,粘膜充血水肿
② 囊壁增厚,血管扩张,浆膜脓性渗出物
③ 囊壁血运受阻,胆囊缺血坏死
④ 胆囊穿孔
⑤ 胆管炎,胰腺炎,胆囊胃肠道内瘘
(3)临床表现: ① 突发右上腹阵发性绞痛
② 伴恶心,呕吐,厌食等
③ 其他:发热,黄疸
(4)体格检查: ① 右上腹压痛,反跳痛
② Murphy征阳性
③ 固定压痛性包块
④ 弥漫性腹膜炎
(5)实验室检查: 白细胞,转氨酶,AKP,胆红素,淀粉酶增高
(6)影象学检查: ① B超
② 99mTc-EHIDA扫描
(7)诊断: ① 临床表现
② 体格检查
③ 实验室检查
④ 影象学检查
(8)鉴别诊断: ① 胃十二指肠穿孔
② 急性胰腺炎 ③ 高位阑尾炎
④ 肝脓肿
⑤ 结肠肝曲病变
⑥ 右侧肺炎,胸膜炎
⑦ 肝炎
(9)治疗: ① 非手术治疗
② 手术治疗
③ 手术时机的选择:(A.发病48-72小时内 B.非手术治疗无效 C.严重并发症 D.年老,体弱患者)
④ 手术方法的选择(A.胆囊切除术 B.胆囊造口术)(四)慢性胆囊炎(chronic cholecystitis):
1.病因: ① 急性胆囊炎
② 胆囊结石
2.病理: ① 囊壁炎性细胞浸润
② 囊壁增厚,纤维组织增生
③ 囊壁瘢痕形成 ④ 胆囊萎缩
3.临床表现:
① 右上腹疼痛不典型
② 伴腹胀,嗳气,厌食等
4.体格检查:
① 右上腹轻压痛,反跳痛
② Murphy征阳性
5.影象学检查: ① B超
② 口服胆囊造影
6.治疗:
① 非手术治疗
② 手术治疗
(五)急性梗阻性化脓性胆囊炎(acute obstructive suppurative cholangitis)
1.病因:(1)胆管结石
(2)胆道蛔虫
(3)胆管肿瘤
(4)硬化性胆管炎
(5)胆肠吻合术后
(6)T型管造影后
(7)PTC后
2.病理:(1)胆管完全性梗阻
(2)胆管内化脓性感染
3.临床表现:(1)Charoot三联症
(2)Reynolds五联症
4.体格检查:(1)右上腹压痛
(2)腹膜刺激症
(3)肝肿大
(4)胆囊肿大
5.实验室检查:白细胞,转氨酶,血小板,电解质,低氧
6.影象学检查:
(1)B超
(2)CT 7.诊断:(1)Reynolds五联症+实验室检查+影象检查
(2)体温+脉搏+白细胞+血小板
8.治疗:(1)非手术治疗
① 使用抗生素
② 纠正水电解质紊乱
③ 恢复血容量
④ 对症治疗
(2)手术治疗:胆总管切开减压+T管引流
(3)percutaneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD
(4)endoscopic nasobiliarly drainage ,ENBD
六、原发性硬化性胆管炎
(一)概念: 特发性淤胆性疾病(二)病理: 1 胆管弥漫性炎症 2 胆管广泛纤维化 3 胆管狭窄(三)特点: 1 临床少见,多见45岁以下,男女之比:3/2 肝外胆管病变明显,胆囊无病变(四)转归: 1 胆汁性肝硬化
门静脉高压症
肝衰(五)病因: 1 自身免疫性疾病(常合并溃结,Crohn病,RF)2 慢性肠炎性感染(常合并肠道炎性疾病)病毒感染
中毒
(六)临床表现: 1 黄疸(间歇性加重,并出现持续性梗阻性黄疸伴瘙痒)间歇性右上腹疼痛伴恶心,呕吐
畏寒,发热
乏力,体重下降 晚期出现肝硬化,门脉高压症和肝衰的症状(七)诊断:(ERCP,MRCP有诊断价值,PTC较难成功)肝外胆管呈节段式狭窄,尤以肝管分叉处明显
肝内胆管呈分支减少并僵直(八)治疗:(无特效治疗方法)无症状,无黄疸患者无需治疗 非手术治疗(减轻黄疸,控制感染,护肝等)
① 激素
② 免疫抑制剂
③ 抗生素手术治疗(引流胆汁,胆管减压,减轻肝损害)① 胆管-空肠Roux-en-Y吻合术
② 金属支撑架
③ 肝管-空肠Roux-en-Y吻合术
④ 肝移植
七、胆道蛔虫病(一)特点: 多发儿童与青少年
农村多见
发病与卫生条件有关
如今发病明显下降
(二)病因:
虫体原因: ① 喜碱厌酸
② 钻孔习性 人体原因: ① 胃肠道功能紊乱
② 饥饿
③ 发热
④ 妊娠
⑤ 驱虫不当
(三)病理: 急性胰腺炎(蛔虫机械刺激致Oddi括约肌痉挛引起)急性重症胆管炎(蛔虫带入肠道细菌引起)肝脓肿(蛔虫带入肠道细菌引起)胆结石核心(虫卵和死虫在胆道内沉积引起)胆囊穿孔(蛔虫钻入胆囊引起)(四)临床表现:
突发剑突下钻顶样绞痛伴恶心,呕吐
痛可突然缓解,宛如常人 4 胆管炎症状黄疸少见
(五)体格检查: 剑突下或右上腹轻微深压痛(六)诊断:
剧烈的腹部疼痛和轻微的腹部体征
B超检查(首选):平行强光团,蛔虫蠕动
ERCP检查:可见蛔虫(七)治疗: 非手术治疗(首选): ① 解痉止痛
② 利胆驱蛔
③ 抗感染
④ ERCP取虫
手术治疗: 手术指征: ① 非手术治疗3-5天无效
② 胆管内蛔虫多且并结石
③ 胆囊蛔虫症
④ 合并严重并发症
手术方式: 胆总管探查取虫,T管引流
八、胆道疾病常见并发症(一)胆囊穿孔:
1.特点:(1)伴糖尿病,动脉硬化的老年患者多见
(2)初次患病者多见
(3)胆囊底部穿孔多见
(4)可伴弥漫性胆汁性腹膜炎
(5)死亡率较高
2.治疗: 手术(切除胆囊)(二)胆道出血:
1.临床表现:(1)上腹部绞痛
(2)畏寒发热,黄疸
(3)呕血,便血
2.非手术治疗:(1)输血,输液
(2)使用抗生素
(3)使用止血药
(4)对症,支持
3.手术指征:(1)反复大出血
(2)合并严重感染
(3)胆肠内引流后出血
(4)原发疾病需要手术
4.手术方法:(1)胆囊切除
(2)胆总管T管引流
(3)肝动脉结扎
(4)肝叶切除
(5)介入栓塞
(三)胆管炎性狭窄:
1.胆管狭窄类型: 2.治疗: 同胆管结石
(四)胆源性肝脓肿: 一种胆道感染的严重并发症
九、胆道肿瘤
(一)胆囊息肉样病变:
1.特点: 胆囊内局限性息肉样隆起,良性多见
2.分类:
(1)肿瘤性息肉样病变：
① 腺瘤
② 腺癌
③ 血管瘤
④ 脂肪瘤
⑤平滑肌瘤
⑥ 神经纤维瘤
(2)非肿瘤性息肉样病变： ① 炎性息肉
② 胆固醇息肉 ③ 腺肌性增生
④ 腺瘤性增生 ⑤ 黄色肉芽肿 ⑥ 异位粘膜
3.诊断:(1)B超与CT诊断率高
(2)息肉良恶性诊治参考：
① 息肉大小与生长快慢
② 息肉数目
③ 息肉形状
④ 息肉部位
⑤ 有无症状
4.治疗原则:(1)定期观察
(2)手术治疗指征：
① 息肉大于1cm,近期生长快
② 息肉单发
③ 息肉形状为宽蒂状
④ 伴有胆结石或有明显症状
5.胆囊腺瘤:(1)特点: ① 中老年女性多见
② 单发多见
③ 乳头状腺瘤多见
④ 癌前病变
(2)临床表现：类似胆囊炎,胆囊结石
(3)诊断: B超与CT有价值
(4)治疗: 手术
(二)胆囊癌(carcinoma of gallbladder):
1.病因:
(1)胆囊结石
(2)胆囊腺瘤样息肉
(3)胆囊腺肌性增生
(4)黄色肉芽肿
(5)瓷化胆囊
2.病理:
(1)分型(四型): ① 腺癌(硬性腺癌 乳头状腺癌 粘液癌)
② 未分化癌
③ 磷状细胞癌
④ 混合性癌
(2)Nevin分期(五期):
Ⅰ期: 粘膜内原位癌
Ⅱ期: 侵犯粘膜和肌层
Ⅲ期: 侵犯胆囊壁全层
Ⅳ期: Ⅲ期+周围淋巴结转移
Ⅴ期: 侵及肝和(或)其他组织
3.临床表现:(1)临床分期(三期): ① Ⅰ期(非浸润期): 类似胆结石,慢性胆囊炎的表现
② Ⅱ期(早期浸润): A.侵犯浆膜和胆囊床引起腹痛,放射至肩部
B.侵犯胆囊颈和胆囊管引起急性胆囊炎
③ Ⅲ期(晚期浸润):广泛转移引起腹痛,黄疸,恶心,呕吐,腹水等
(2)实验室检查:CEA,CA-19-9,CA-125阳性
(3)影象学检查:B超,CT
4.治疗:(手术为主)：(1)单纯胆囊切除术:适用于Nevin Ⅰ期
(2)胆囊癌根治性切除术:适用于Nevin Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期
范围: ① 胆囊及距胆囊床2cm远的肝锲形切除
② 胆囊引流区的淋巴结清扫术
③ 有时加行右半肝,右三叶肝,胰十二指肠切除及门静脉重建术
(3)姑息性手术:适用于晚期伴梗阻性黄疸患者(NevinⅤ期)：
① 肝管空肠吻合术
② PTCD
③ EST
5.预防: 早期胆囊切除适应症：(1)慢性萎缩性胆囊炎
(2)瓷化性胆囊
(3)有症状的胆囊结石
(4)巨大的胆囊结石
(5)胆囊息肉直径>10cm
(6)广基性息肉
(三)胆管癌(carcinoma of bile duct):
1.病因:不明：(1)胆管结石
(2)原发性硬化性胆管炎
(3)先天性胆道扩张症
(4)中华睾吸虫(5)慢性炎性肠病
2.病理:(1)乳头状癌
(2)结节状硬化癌
(3)弥漫性癌
3.临床表现:(1)进行性加重性黄疸
(2)皮肤瘙痒,尿深黄,粪呈陶土色
(3)剑突下和右上腹疼痛
(4)恶心,呕吐,乏力,消瘦
4.体格检查:(1)肝脾肿大,触痛
(2)腹水
(3)胆囊肿大
5.实验室检查:(1)AKP及转氨酶升高
(2)大便潜血阳性
6.影象学检查:(1)B超
(2)MRCP(3)ERCP
(4)PTC
7.治疗:(手术为主)
(1)胆肠内引流术:适用于上段胆管肿瘤：范围: ① 肝外胆管,胆囊管,胆囊,肿瘤
② 肝十二指肠韧带内脂肪组织,淋巴结
③ 肝门部部分肝脏
(2)肿瘤切除及胆管空肠吻合术:适用于早期中段癌： 范围: 肿瘤边缘1cm以外
(3)胰十二指肠切除术:适用于下段癌
(4)姑息性手术:适用于肿瘤无法切除：① 胆管空肠吻合术
② 体内,体外引流
1 术前护理
1.1 健康问题
了解患者的生命体征, 心、肝、肾功能及出凝血时间。
1.2 皮肤准备
术前1天做好手术区域的皮肤护理, 特别是肚脐眼洗干净, 碘伏消毒。
1.3 肠道准备
根据医嘱进行肠道准备, 术前12小时禁食, 术前4~6h禁饮。
1.4 术前锻炼
训练深呼吸, 咳嗽, 翻身。
1.5 留置胃管
手术日晨留置胃管。
1.6 健康指导
向患者说明本次手术的重要性, 以及可能出现的情况, 可介绍同病种的术后患者与其聊天, 以取得患者的合作。
2 术后护理
2.1 交接
接受麻醉医师的交班, 了解术中情况及术后注意点, 监测生命体征及出血倾向。
2.2 卧位
取去枕平卧位休息。
2.3 保暖
禁用热水袋, 防止意外损伤。
2.4 管道
保持各引流管通畅, 密切观察引流的量、色、性质, 并记录。
2.5 切口
观察有无渗液、渗血, 如潮湿, 及时通知医生换药。
2.6 疼痛
采取安慰, 分散注意力, 必要时根据医嘱用止痛剂。
2.7 活动
鼓励患者6h后下床活动, 增加肺通气量, 促进胃肠蠕动。
2.8 饮食
排气后可恢复饮食, 由流食逐渐向半流食过渡。
3 并发症的处理
3.1 感染
引流不畅, 发生腹腔积液, 表现为高热, 腹痛, 嘱患者半卧位休息, 保证引流通畅, 对于切口应多观察, 发现红、肿、痛, 及时通知医师处理。
3.2 胆瘘
观察腹腔引流液有异常及患者主诉满腹痛, 及时通知医师。
3.3 应激性溃疡
可发生消化道黏膜溃疡, 而出现大出血。
4 出院指导
4.1 3个月避免剧烈活动及重体力劳动。
4.2 忌暴饮暴食。
4.3 可有腹泻现象, 1个月可缓解。
胆道疾病患者由于长期食欲差、营养低下，导致血管硬化、血管细、脆性大、弹性差，加之反复住院输液血管受到严重损害，给临床输液治疗带来难题，如何做好胆道患者静脉输液血管的维护，对保证静脉输液顺利进行，确保及时有效的治疗具有重要的意义。近年来我们对胆道疾病患者静脉输液技巧做了较多研究，现探讨如下。
1 静脉输液困难的原因分析
1.1.血管因素：胆道疾病进食后容易诱发疼痛，反反复复发作，导致患者进食少，吸收差，大部分患者营养低下，消瘦，血管细，弹性差，脆性大，皮下脂肪变薄，容易引起外渗、肿胀。
1.2药物因素：长期输入高浓度电解质氯化钾和氯化钠等，高渗葡萄糖，氨基酸，脂肪乳等静脉营养液，以及刺激性较大的药物，这些液体对血管的刺激性较大，往往使患者疼痛难忍，不能有效的完成输液计划，甚至频繁的要求更换输液部位，造成反复穿刺血管破坏。
1.3输液时间因素：由于每天需要输注大量的液体才能维持机体需要，静脉血管不能得到很好的休息，导致静脉回流不畅，静脉壁创伤的修复能力和对机械性刺激、化学性刺激及细菌所致局部炎症的抗炎能力也随之降低，较易发生静脉炎，给再次穿刺带来很大的困难。
1.4合作程度：疼痛往往使病员采取被动体位，给穿刺带来困难，再加上患者及家属如果对留置针缺乏了解，未能保护好穿刺肢体，容易引起留置针移动，部分脱出、全部脱出、静脉炎等，从而影响留置时间。
1.5护理因素：穿刺技术，血管的选择，针头固定、输液的顺序安排以及封管等因素都会影响留置针的留置时间，如护理不当很容易造成重新穿刺，加重血管的破坏。
2 输液技巧
2.1 合理的选择血管：从远端小静脉开始选择相对粗、直、富有弹性、充血良好不易滑动的血管，避开靠近关节、静脉瓣及患肢等，避免下肢静脉，由于人体下肢静脉瓣膜最多，血流缓慢，易导致静脉炎和静脉血栓的发生，输注大量高浓度和高营养液时尽量建议病员早期留置PICC导管，以保证有效输液，减轻疼痛。
2.2 留置针在不影响输液速度的前提下，应尽量选用细、短留置针。因为相对小号的留置针进入机体血管后漂浮在血管中，减少机械性摩擦及对血管内壁损伤，可相对延长留置时间，我们选择的是B-D公司生产的Y型留置针22-24号。
2.3 穿刺技巧：认真选择血管和穿刺点，让病员卧位舒适，肢体处于放松状态。血管选择困难时避免盲目进针，穿刺前让患者把穿刺肢体放在热水中侵泡5-10分钟，然后让其反复松握拳头，先扎一根压脉带，间隔5-6厘米再扎一根压脉带， 在穿刺血管上方涂擦654-2液10mg，该药可使血管扩张易于穿刺，进针时静脉留置针与皮肤的角度以15°～30°为宜，速度宜慢，见回血时用右手固定针芯，左手将外套管随血管方向进针约1～2cm，然后拔出针芯。不要见回血就盲目退出针芯，这样容易造成外套管打折不易送入血管，送针过程中一定要绷紧皮肤，让血管变直，切忌强行推入。穿刺点前方有血管窦或者分叉较多不好进针时可采用逆向进针法。
2.4 妥善固定：使用留置针专用透明敷贴，以便于观察穿刺点有无渗漏。固定时必须使消毒液待干，让病员放松拳头，再将透明敷贴均匀地按压在皮肤上，中间不能有空气，然后用胶带将延长管固定好，注意不能缠得过紧，以免穿刺肢体肿胀，影响液体输入速度，严禁将胶带缠绕在透明敷贴上，最后记录好留置时间。
2.5 选着合适的输液器具，输入高浓度和刺激较大的药物时最好使用精密输液器，可以再次过滤大分子物质，减轻疼痛和肿胀。
2.6 合理安排输液顺序，掌握好配伍禁忌，先输入高浓度、高渗液体和刺激性大的药物，再输入低渗低浓度液，有配伍禁忌的两组药物之间要用20ml生理盐水冲管后再输，两组高浓度液体最好间隔开，脂肪乳不能放在最后输，因脂肪乳可粘附于留置針内壁造成堵塞。液体量大时进行双通道输入，以缩短输液时间，让血管壁得到充分休息。
2.7 输液过程中加强巡视，及时处理输液故障，确保有效输液。肢体肿胀时要及时更换穿刺部位，输液堵塞时禁止强行挤压或静推，以免凝血块进入血液循环引起栓塞。用热水袋持续热敷穿刺肢体可使血管扩张，改善血液循环，促进了静脉回流，减轻疼痛，也可将新鲜土豆片贴在穿刺上方皮肤上，土豆含有胆碱烷衍生物茄碱，可促进血液循环，起到较强的活血化瘀止痛作用，并且含有大量淀粉，具有高渗作用能快速缓解局部肿胀。为防止土豆脱落与患者不便，可以用保鲜膜包裹固定。夏天还可以将75%的酒精浸在消毒纱布上，然后敷在穿刺点上方皮肤，因酒精可以扩张血管，加快血液循环，另外酒精具有挥发性可带走热量，减轻局部红肿热痛。
2.8 正确封管，确保有效留置时间。封管液最好选择肝素钠液，浓度可以是10u-100u/ml，我们一般用的浓度为50u/ml，实行正压封管，边推边退，让肝素帽内充满肝素盐水，推入量3-5ml，过少的话不能容易堵管。如果最后一组输入的是高浓度液体，封管前最好先用20ml生理盐水冲洗管道，然后再推入肝素液。留置针的留置时间最好3-5天，最长不超过7天，留置时间过短给病员造成浪费，起不到留置针的作用，留置时间过长容易引起血管内膜的损伤，从而引起静脉炎等并发症。
2.9 做好健康教育，提高病人自护能力。使用留置针前应向患者及家属说明使用的目的及注意事项，取得他们的配合，在留置期间如要进行活动、更衣时，不要导致导管脱出，如出现穿刺部位红肿、疼痛、发热，要及时通知医护人员，还有注意保持留置肢体静脉回流通畅，防止受压，以确保有效的留置时间。
3 总结：
加强胆道疾病患者静脉输液管理，做好穿刺血管的维护，有针对地做好预防措施，延长留置时间，减少穿刺次数， 既可保证病人的安全，控制并发症的发生，最大限度地发挥留置针的优点，使接受静脉输液治疗的病人在静脉输液治疗与花费上得到最大的保障，也提高了工作效率和护理质量，真正体现“以病人为中心”护理主题。本文介绍的技巧经反复应用安全有效，值得向广大护理姐妹推广。
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我们班的幼儿很喜欢小医生的角色游戏，但是在现实生活中还是很害怕打针吃药，因此就设计了这节课。
活动共分为四个环节，第一环节：娃娃生病了，引出主题，激发幼儿兴趣;第二环节：给娃娃看病，让幼儿知道医生是帮助病人恢复健康的，了解生病时要找医生;第三环节：保健老师来了，引导幼儿在遇到打针和吃药时不用害怕;第四环节：延伸活动。
活动目标：
1.了解生病时要找医生，体会医生的工作与我们生活的关系。
2.知道医生能帮助病人恢复健康，遇到打针和吃药时不用害怕。
活动准备：
1.课件《生病的时候》。
2.小熊、娃娃玩具。
3.模拟医院的玩具(如体温表、压舌板、听诊器、针筒、盐水瓶、药片、药水等)或其他替代物。
活动过程：
一、娃娃生病了——引出主题，激发幼儿兴趣
1.教师播放课件【娃娃生病了】，请幼儿说说看到了什么。
2.师：娃娃和小熊睡在床上，头上热乎乎的，身上没有力气，感觉很难受，她们怎么了呢?
3.讨论：该带她们到哪里去?
4.幼儿说说各自去医院看病的经历。
小结：原来去医院看病，医生会帮我们检查身体，有的时候还要打针、吃药。
二、给娃娃看病——让幼儿知道医生是帮助病人恢复健康的，了解生病时要找医生
课件一【医生检查】
1.请幼儿观察：娃娃和小熊来到医院找谁看病?
2.你们能找出来，医生有哪些医疗器具吗?怎样帮娃娃和小熊检查呢?
3.教师分别点击各医疗器具，请幼儿观察医生是怎么给娃娃们看的。幼儿从各种物品中寻找
出对应的玩具或替代物当体温表、压舌板和听诊器，模仿医生给娃娃看病。
4.医生说娃娃的病重一些，需要吊盐水;小熊的病轻一些，只需要打一针就可以了。
课件二【打针吊盐水】，
1.医生给小熊和娃娃准备了什么。
2.请幼儿观看医生是怎样打针和吊盐水的。
3.寻找对应的玩具或替代物当针筒、盐水瓶。
4.模拟给娃娃和小熊治疗。
课件三【吃药片喝药水】
1.小熊和娃娃是怎么说的?这样行不行?
2.模拟给小熊和娃娃吃药片，喝药水，外加一人一杯白开水。
3.娃娃和小熊生病不怕打针和吃药，又喝了很多白开水，所以很快就好了!
小结：原来生病了，要找医生看病，还要吃药、打针才能好得快。
三、保健老师来了——引导幼儿在遇到打针和吃药时不用害怕
1.说说保健老师每天早晨为我们做什么，我们在幼儿园生病了去找谁?
2.保健老师向大家介绍班上生病很勇敢、不怕打针吃药的好宝宝。
小结：我们小二班的宝宝都是不怕打针吃药的勇敢的宝宝。
四、活动延伸
找一找幼儿园的保健室在哪里，看一看保健室什么样。
教学内容
义务教育课程标准试验教科书鄂教版品德与生活一年级下册一单元第四课《让疾病走开》。
学情分析
对于一年级学生来说，他们是春季流行病的高发群体。在他们当中，很多孩子患过感冒、发烧、咳嗽、拉肚子等常见疾病，学生对生病并不陌生，有自己的切身体验。但学生对卫生保健知识、如何防病却知道得不多。
因此，本课针对上述学情分析，确定的教学重点是感受生病带来的痛苦及防病措施。教学难点是培养学生为自己身体健康负责的意识，掌握一些照顾自己的方法。
设计思路
《让疾病走开》这个话题与学生的生活紧密相连，对学生的平常生活、防病保健具有指导意义。所以本课紧紧围绕学生已有的生活经验展开，从谈生病的难受体会，到寻找生病的原因，引导学习健康的生活方式，这一系列活动都是学生生活的再现。教学中通过创设情境，让学生观察、讨论、体验、发现、交流，同时配有唱歌、游戏。把生活引入课堂，让课堂成为生活化的课堂，使学生在活动中学习，在学习中活动，学得主动，学得快乐。
教学目标
情感与态度：体验到生病的痛苦，树立对待疾病的正确态度。
行为与习惯：讲究卫生，养成良好的生活习惯。
知识与技能：知道春季是疾病多发的的季节，提高自我防护意识。
过程与方法：感受生病的痛苦历程，学会自我防护。教学重点
感受生病带来的痛苦，学习防病措施。教学难点
培养学生为自己的身体健康负责的意识，掌握一些照顾自己的方法。
教学准备
教师准备：了解学生身体状况，常见病及预防措施。制作课件。
学生准备：课前调查儿童常见病的症状及生病原因，了解预防生病的方法。教学过程
活动一 歌舞导入，引出话题
1．小朋友们，你们喜欢唱歌、跳舞吗？就让我们先动起来吧！课件：健康歌。
2．师：动动手、动动脚，健康的人快乐多。看着小朋友一个个精神饱满，健健康康的样子，老师可真高兴。可是有一位小朋友就不能像你们这样开开心心，蹦蹦跳跳了，你们看，他怎么啦？
课件：一个生病挂针的孩子。
3．师：这位小朋友躺在病床上，他在想什么呢？但这些事都能办到吗？
这位小朋友真是可怜，在这美丽的春天里，我们可以去快乐地放风筝、去春游，尽情地唱歌、舞蹈，而他只能躺在病床上，受着病痛的折磨。生病真是一件痛苦的事啊！
【设计意图：针对学生的年龄特点，以歌舞形式引入，吸引学生的注意力与学习本课的兴趣。】
活动二 了解病症，感受病痛
1．小朋友们，你们生过病吗？生过哪些病呢？
2．这些病是我们小朋友当中最常见的，无论生哪种病都会让我们觉得难受。就像上星期，老师刚刚患了一次感冒，虽说是小病，可每天头昏沉沉的，上课也没精神，影响了工作，也影响了小朋友学习，这滋味真是不好受！
3．你们生病时觉得难受吗？是怎么难受的？说给大家听一听。
4．生病的确难受，可是你们知道吗？你们生病，有些人比你们更难受，知道是谁吗？
5．谁来给大家说说，你生病时，你的家人是怎么难受的？
6．小朋友们，你一个人生病，牵动着全家人的心，你们的家人对你们是那样的关心和爱护。如果你们有哪些不舒服呀，他们是看在眼里，疼在心头，心里有说不出的着急，比自己生病还难受。所以，为了他们，更为了我们自己健康地成长，我们要好好保护我们的身体，让疾病远离我们。
【设计意图】让学生回忆生活中的亲身感受，倾诉生病时的难受、痛苦和烦恼。为学生对拥有健康生活的向往奠定情感基础。
活动三 寻找病因，学会预防
1．可是讨厌的病菌在我们周围无处不在，只要小朋友一不小心呀，就会被这些病菌感染而生病了。不信，你们看：（课件：学生肚子疼）
2．这位小朋友怎么啦？猜猜看，他为什么肚子疼？小朋友为他找的原因都有可能引起肚子疼，就让我们把镜头回放，看看这之前这位小朋友又做了些什么？吃了些什么？
课件：饭前不洗手。
3．现在你知道他为什么会肚子疼了吧？
4．妈妈送他去医院，经过检查，还发现他肚子里有好多蛔虫呢！怪不得他肚子会疼呢！
5．如果你是医生，给这位小朋友看了以后，你会对他说什么呢？
你们这些小医生可真能干，以前你有这样的坏习惯吗？如果有的话，现在应该怎么做呢？
6．看你们这群小医生这么能干，又有一位小朋友来找你们看病了。
课件：感冒。
7．感冒时我们小朋友最容易生的毛病了，你们都有没有患过感冒呀？回忆一下，你为什么感冒了？
8．从刚才两个录像片段中我们知道了这几个原因可能会让我们生病。课前，老师给我们布置了一个调查作业：我们为什么会生病？你们都做好了吗？
小组讨论再交流。
【设计意图】让学生结合自己的生活经验，分析各种常见病的传染途径以及得病原因。
活动四 注意保健，养成习惯
1．播放医生介绍如何预防疾病的录象。
学生边看边思考：你知道了哪些防病方法？
2．教师送健康大礼。
（1）演一演：
防疫站的医生到学校里来打预防针了，一位小朋友吓得又哭又闹，说什么也不肯打，请你们来劝劝他，并表演打预防针。（提示：人物有医生、同学、老师，请组长马上分好工哦！）
（2）唱一唱：
请小朋友们根据《两只老虎》的旋律来唱一唱下面这首儿歌。
预防感冒，预防生病，有绝招，有绝招：
饭前便后洗手，天冷及时添衣。
身体好，身体好。
预防感冒，预防生病，有绝招，有绝招：
多吃蔬菜水果，不挑食多锻炼。
身体好，身体好。
（3）选一选：
日常生活中的饮食很重要，那小朋友们到底吃哪些食物比较好呢，让我们来选一选吧！
米饭、方便面、油炸食物、橙子、冰淇淋、青菜、开水、饮料。
（4）辨一辨：这几个小朋友的做法对吗？为什么？
①满头大汗的小丽正对着空调吹冷风。
②吃油炸不洁食物。
③小朋友们在积极锻炼身体
3．我们如果生下面的几种病了，怎么做病才好的快？
课件：（1）拉肚子时，千万别再吃怎样的食物？
（2）咳嗽时，要注意别吃什么东西？
（3）头痛、头晕最好怎么做？
（4）人体的正常温度是几度？
4．你们这些小医生可真行，既找到了生病的原因，又说得出恢复健康的好办法。但老师还是要提醒大家，如果生病了，特别是发烧了，一定要去正规的医院，去看专业的医生。如果医生要你打针，你还会哭吗？
小结：小朋友们，你们是祖国的花朵，未来需要你们去创造。希望小朋友们从小养成良好的生活、卫生习惯，好好保护身体，积极锻炼身体，增强体质，让疾病远离你们，最后老师祝每一位小朋友身体健康，聪明活泼。
【设计意图】让学生在各种活动中学习卫生知识，学会在日常生活中保护自己的身体。
板书设计 让疾病走开
教学目标：知道什么是慢性病？怎样防治？
教学重难点：了解各种慢性病的预防
教学过程：
一、谈话导入
1、随着生活水平的提高，人们吃的、喝的越来越好，越来越丰富，随之而来的各种富贵病也日益增多，现在我们就看看都有哪些疾病？（出示幻灯片）
⑴高血脂、冠心病、高血压；⑵胆囊炎、胆石症；⑶肥胖症、脂肪肝、糖尿病；⑷肠癌、乳癌等。
2、哪些疾病是由吃引起的呢？（师介绍）
二、哪些行为对人们的健康有影响呢？
1、吸烟；
2、饮酒过量；
3、恰当的服药；
4、乏经常地体育锻炼，或突然运动量过大；
5、热量过高或多盐饮食，饮食无节制；
6、不接受科学合理的医疗保健；
7、对社会压力产生适应不良的反应；
8、破坏身体生物节奏的生活、三、吸烟
1、对人体有什么危害？
⑴烟草烟雾中含有尼古丁、煤焦油、一氧化碳等有毒物质、导致肺癌、冠心病、气管炎等多种疾病；⑵吸烟污染环境，危害子女及他人健康；⑶浪费金钱，也是引发火灾的重要原因。
2、吸烟可引起哪十大癌症？
⑴肺癌；⑵喉癌；⑶口腔癌；⑷胃癌；⑸食道癌；⑹肝癌；⑺膀胱癌；⑻胰腺癌；⑼直肠癌；⑽乳腺癌。
3、吸烟可引起哪九种疾病？
⑴慢性支气管炎；⑵肺气肿；⑶肺心病；⑷高血压；⑸冠心病；⑹脑中风；⑺胃炎；⑻消化溃疡；⑼神经衰弱。
4、什么叫“被动吸烟”？ 吸烟者喷出的烟雾和从纸烟直接燃烧出来的烟雾使不吸烟者也受到伤害，成为不吸烟的吸烟者。
四、高血压
1、什么是高血压？ 在查不到引起血压增高的其他疾病或原因的情况下,安静休息时收缩压≧140毫米汞柱和舒张压持续≧90毫米汞柱。
2、怎样预防高血压？
⑴生活有规律，注意劳逸结合，避免过度精神紧张，保持情趣稳定、乐观；⑵坚持适度体育锻炼，保证充足的睡眠；⑶不吸烟、不饮酒或少饮酒；⑷控制食欲，防止肥胖；⑸饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果。
五、冠心病
1、何为冠心病？是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。
2、怎样预防冠心病？
⑴预防和控制高血压；⑵低盐低脂饮食；⑶适当节制饮食，控制体重，多参加体力劳动和体育活动；⑷不吸烟；⑸定期去医院检查；如果患有高血脂症、糖尿病要及早治疗。
六、怎样预防脑中风？
1、首先要预防高血压，高血压患者应及时、正规治疗；
2、不吸烟，不酗酒，低盐饮食，勿暴饮暴食，多吃新鲜蔬菜瓜果，保持大便通畅；
3、生活要有规律，保持充足睡眠，经常参加力所能及的文娱和体育活动；
4、冬季注意保暖，避免寒冷刺激；
5、遇事不怒，心胸豁达，避免情绪激动；
6、每年定期检查一次胆固醇和血脂，出现中风先兆时应及时就医，以避免中风的发生。
七、怎样预防糖尿病？
1、积极参加体育锻炼和体力劳动；
2、肥胖和有明显糖尿病家族史的成年人要经常检查自己的血糖，做到有病早治，无病早防；
3、肥胖者要节食、减肥、控制体重；
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院自2008年12月至2012年6月收治的胆囊结石合并胆管结石患者80例, 入选标准:CT检查提示胆囊结石合并胆总管结石或肝总管结石;有反复发作的上腹痛、消化不良;患者同意;无其他严重并发症。
男42例, 女38例, 年龄20～85岁, 平均 (52.82±15.57) 岁。结石直径最大2.5 cm, 最小0.8 cm。根据手术方法的不同分为治疗组与对照组各40例。两组病例中非研究因素如对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
对照组单纯使用腹腔镜手术切除治疗。治疗组采用三镜联合治疗, 全麻, 建立气腹, 解剖胆囊管及胆囊动脉, 上钛夹, 剪断胆囊动脉, 游离胆囊床。经剑突下套管置入纤维胆道镜于胆总管内, 发现结石后用取石网取出并放入结石收集袋内直至取净。探查远端时可应用十二指肠镜看到十二指肠。置腹腔引流管, 术后常应用抗生素消炎、胃肠减压等。
1.3 观察指标
观察两组的手术成功率、术后并发症发生率、中转开腹率。同时对两组的术中失血量、排便时间、住院时间等指标进行统计学分析。
1.4 统计学方法
使用SAS10.0统计软件, 手术成功率、术后并发症发生率和中转开腹率对比采用χ2检验, 术中失血量、排便时间与住院时间对比采用t检验, 以双侧Q=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 手术成功率、术后并发症发生率和中转开腹率
两组手术成功率与中转开腹率对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗组的术后并发症发生率明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。具体见表1。
2.2 术中失血量、排便时间与住院时间
两组术中失血量对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗组的排便时间与住院时间明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。具体见表2。
3 讨论
胆囊结石同时合并胆总管结石发生率为15%, 约占胆石病的90.0%以上。胆囊结石合并胆总管结石手术方法较多, 因此我们强调个体化治疗, 应按照患者的具体病情、条件来选择最佳治疗方案[5]。
在三镜联合治疗中, 其主要用于各种原因导致经十二指肠镜无法彻底清除肝外胆管结石, 但能留置ENBD导管的患者。一期缝合胆管切口, 可保持胆道系统的完整性和正常生理功能;以ENBD导管代替T管, 既发挥了支撑引流作用, 又无放置“T”管的弊端及相关并发症, 手术创伤小。本文结果显示, 两组手术成功率与中转开腹率对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗组的术后并发症发生率明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。而腹腔镜超声技术将腹腔镜检查和术中超声技术相结合, 解决了腹腔镜手术医师不能用手触诊的缺点。由于腹腔镜超声检查的探头与组织器官直接接触, 避免了腹壁、肠内气体的干扰, 同时术者能同时观察器官表面和组织内部结构, 从而提高了诊断准确率并提供了指导和改变手术方式的依据[6]。两组术中失血量对比无明显差异 (P>0.05) , 治疗组的排便时间与住院时间明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
总之, 三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石具有并发症少、恢复快等优点, 值得进一步推广。
参考文献
[1]彭和平, 李永国, 贺更生, 等.腹腔镜胆总管探查取石与内镜ERCP/EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床对比研究.医学临床研究, 2005, 22 (4) :448-451.
[2]魏义, 张寅, 王凯, 等.胆管空肠Roux-en-Y吻合与内镜下乳头肌切开术后肠胆返流与胆汁排泄的对比研究.肝胆外科杂志, 2003, (02) :119-120.
[3]张诗诚, 李春壳, 尹思能等.腹腔镜胆管探查528例报道.腹腔镜外科杂志, 2011, 6 (增刊) :7-8.
[4]Huang SM, Wu Cw, Chau GY, et al.An alternative approach of choledocholithotomy via laparoscopic choledocholithotomy.Arch Surg, 2009, 131 (2) :407-411.
[5]何庆良, 石铮, 陈有挺, 等.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝外胆管结石.临床外科杂志, 2005, 13 (10) :615-616.
【中图分类号】R472.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0450-020
胆道疾病是外科的常见病和多发病。随着人们生活水平的提高和生命周期的延长，老年良性、恶性胆道疾病逐年增多，严重威胁着老年人身心健康。加之老年生理特点也增加了老年胆道系统疾病的手术危险性。因此，做好老年胆道疾病围手术期护理，对手术本身和术后痊愈能降低并发症，提高康复率。
1临床资料
自2013年3月～2014年11月共收入108例患者，其中男38例，女70例，年龄在61～90岁。慢性胆囊炎、胆石症79例，胆囊萎缩、胆结石20例，慢性胆囊炎、胆石症、胆总管结石9例，同时伴肝内胆管扩张。
2老年胆道疾病的特点
⑴高龄患者的生理功能有不同程度的减退，抵抗力、应激力、代偿力较差，常缺乏典型的症状和体征，即使病情重，往往临床表现较轻，甚至没有明显症状，不同的病人症状表现差异很大。⑵住院时不仅有主要外科情况，同时伴有高血压、冠心病、动脉粥样硬化、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、糖尿病、营养不良等，病程长恢复慢，病情观察及处理都比一般病人复杂。⑶由于年龄高，遇事常带主观性，办事认真，少有盲目依从。因此我们在工作中应倍加重视，认真对待。现将围手术期护理情况报告如下。
3围手术期护理
3.1术前护理
3.1.1全面体检，细致观察，发现问题，及时处理 护理人员协同医生对每位患者进行全面体检及各项实验室检查。如高血压除予以降压外，每天定时测基础血压，直至恢复正常再维持1周，在不停药的情况下施行手术，并加强术后护理。[1]如有营养不良、水电解质平衡失调，则应积极给予纠正。
3.1.2心理护理老年人住院后思想压力大，情绪不稳定。护士应与患者建立融洽的护患关系，加强对疾病的认识，告知手术治疗的必要性及术前注意事项，树立战胜疾病的信心。
3.1.3饮食护理重症胆道感染者因感染、手术创伤等应激所致的高分解代谢，需要较多热量和蛋白质供应，术前嘱患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的少渣饮食，提高手术耐受性。
3.1.4手术野准备 手术前1日让病人洗澡，更换衣物，清洁备皮勿损伤皮肤。
3.1.5药物过敏试验术前认真做好相关药物过敏试验，并做好记录。
3.1.6胃肠道准备避免手术中发生窒息及吸入性肺炎，防止术后腹胀等，一般手术前一日进食流质，术前禁食12h，禁水4～6h。
3.1.7留置导尿管手术前留置导尿插管轻柔，做好解释，消除紧张。插管时勿暴力操作。
3.2术后护理
3.2.1病人的卧位麻醉清醒前取头偏向一侧仰卧位。腰麻者去枕平卧6h，硬膜外麻醉平卧4～6h。麻醉清醒且命体征平稳后，取低半坐位卧式或斜坡卧位，减少腹壁张力，减轻切口疼痛。
3.2.2生命体征的观察手术后血压每1h测量1次，平稳后可改为每4h1次。术后3天内若体温不超过38℃，可不予处理。
3.2.3正常生理功能的维护
3.2.3.1维持呼吸功能保持呼吸道通畅，及时吸痰，及时清除呕吐物。生命体征平稳后，鼓励其床上翻身、变换体位，鼓励做深呼吸和咳嗽、咳痰。[2]
3.2.3.2维持有效循环血量和水电解质平衡保持各种管道通畅。记录尿液的颜色、性质和量，观察敷料渗血情况，记录24h出入液量，及时调整补液量，纠正电解质与酸碱平衡。
3.2.3.3控制疼痛、增进舒适麻醉作用过去之后，切口开始感觉疼痛，切口痛与切口的大小、切口的部位、体位和情绪状态等因素有关。
3.2.4引流管的护理
3.2.4.1T型管的护理⑴妥善固定，防止脱落。⑵保持引流通畅。⑶每日记录引流液的量、颜色、性质。⑷严格无菌操作。定时更换无菌引流瓶并指导患者不要将瓶抬高超过伤口平面，防止逆行感染。
3.2.4.2拔管的护理术后如体温正常，胆汁清凉，胆汁减少到正常量时，可做拔管准备。夹管试验时观察有无发热、腹痛、恶心、呕吐、黄疸、如无不适，且造影显示胆道通畅，可拔管。[3]拔管后注意观察腹部压痛、体温、伤口敷料清洁度和患者有无异常感觉，尤应注意有无胆汁外漏的情况发生。
3.2.4.3腹腔引流管的护理 应注意观察腹腔引流液的量、颜色、性质。如引流胆汁较多，疑为胆道损伤，应及时报告医生，再次手术。同时要注意切口清洁，及时更换敷料。
4并发症的观察及预防
4.1呼吸道并发症的预防：⑴术前做好呼吸道准备；⑵术后协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻身；⑶鼓励病人重复做深呼吸，咳嗽咳痰；⑷观察痰液的外观、性质：必要时给予雾化吸入或全身用药控制感染；⑸保持足够的水分摄入；⑹避免术中术后呕吐物误吸，防止继发感染；⑺呼吸道感染的病人术前积极控制感染，术中尽量不用吸入麻醉。
4.2切口并发症的预防：⑴严格无菌操作；⑵增加病人的抵抗力；⑶及时处理腹胀、呕吐等导致腹内压增高因素；⑷肥胖病人可用张力缝线或延长拆线时间，上腹带加压包扎切口；⑸观察体温等生命体征的改变及伤口局部变化，化脓的切口需及早间隔拆除部分缝线，引流脓液，防止切口裂开。
4.3心脏并发症
4.3.1心跳骤停的预防：⑴有高血压和冠心病病史的患者术后均应做心电监护，以及早发现停跳前的心电变化；⑵维持正常血压；⑶维持电解质和酸碱平衡；⑷防止迷走神经亢进，心率过缓的使用阿托品0.5mg肌注。
4.3.2充血性心力衰竭和肺水肿的预防：⑴严格控制输液速度和输液量；⑵术前控制心房纤颤。
4.4 MODS的预防：⑴诊断明确的胆管炎尽早手术；⑵术中减少出血，输新鲜血，充分补液，避免出现低血压和缺氧；⑶一旦术后脉搏快、高热、白细胞明显升高和呼吸加快等提示全身性炎症反应综合征，应积极寻找原因予以处理，避免MODS的发生。
4.5 胆汁性腹膜炎和胆汁外漏的预防：⑴术后严密观察有无腹部压痛、反跳痛，引流物內有无胆汁等情况；⑵术后引流物内有胆汁而无腹痛的症状与体征出现时保留引流管至无胆汁引出时才拔出。
4.6 反流性胆管炎的预防：⑴不轻易施行胆肠吻合术，严格掌握手术指征；⑵胆肠的吻合口尽量大，以端侧吻合为佳。
5健康教育
⑴合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。⑵ 进食低脂饮食，忌油腻食物；宜少食多餐，避免暴饮暴食⑶非手术治疗或行胆囊造口的病人，遵医嘱服用消炎利胆药物；按时复查，以确定是否行胆囊切除手术。出现腹痛、发热和黄疸等症状时，及时就诊。[4]⑷对卧床老年胆道疾病病人，要教会家人护理的方法，避免褥疮和其他并发症的发生。
参考文献
[1]张红. 对行胆道手术的老年患者进行围手术期护理的效果观察，求医问药（下半月），2013，56（12）
[2]李英.急性梗阻性化脓性胆管炎的围手术期护理.中国医药指南，2012，30（08）
[3]钟桂英.姚艳萍，黄顺银 老年胆道疾病患者的围手术期护理 内蒙古中医药.2013，89（10）
