监督检查与持续性改进
（一）根据相应的保密检查基本要求，我公司制定了相应的保密监督检查体系制度，具体内容如下：
1、为了保障保密工作的顺利开展，依法对本公司保密各机构部门进行组织保密检查工作，是公司保密工作领导小组的职责所在。
2、公司保密领导小组负责组织和指导保密监督检查工作，保密领导小组办公室负责具体实施保密监督检查工作。保密领导小组每年6月份和12月份应组织全体涉密部门进行保密检查，对发现的问题，提出书面整改要求，并督促整改。（附全体部门的保密检查书面记录）
3、涉密业务部门负责人作为主体对本部门保密工作负责，涉密人员对本职工作中的涉密事项负直接责任。涉密业务部门负责人应积极开展保密自查工作。涉密人员每月底应对本月工作进行保密自查，公司保密领导小组每年底应对全体保密人员及相关机构开展保密自查工作。（附人员保密自查表）
4、公司已将涉密员工遵守保密制度、履行保密职责的情况纳入绩效考核内容。具体绩效考核内容如下：
Ａ、保密管理组织机构的建立及各级管理责任制的落实情况；
Ｂ、保密规章制度的执行情况及本单位保密规章制度的建设情况； Ｃ、保密宣传、教育、培训及考核情况；保密领导小组每年年底应对涉密人员进行考核，重点考核其遵守保密纪律、履行保密义务、责任和接受保密培训的情况。（附涉密人员考核表）Ｄ、涉密人员管理情况； Ｅ、国家秘密载体管理情况；
Ｆ、保密要害部门、部位管理及防护措施情况； Ｇ、计算机信息系统安全保密管理情况； Ｈ、重大涉密、涉外活动保密保障工作情况； Ｉ、保密自查的落实情况； Ｊ、保密工作档案建设情况；
5、每年年终由保密办公室将各涉密部门年终考核情况汇总材料上报至保密工作领导小组审批。对严格遵守保密规章制度、对本单位保密工作作出突出贡献的集体和个人进行表彰和奖励。具体奖惩办法如下：（1）奖励办法
对符合下列条件的涉密部门或涉密工作人员可以进行保密工作先进集体或个人评选： Ａ、在危急情况下，保护国家秘密安全的；
Ｂ、对泄露或者非法获取国家秘密的行为及时检举的；
Ｃ、发现他人泄露或者可能泄露国家秘密，立即采取补救措施或者减轻危害后果的；
Ｄ、在涉及国家秘密的专项活动中，严守国家秘密，对维护国家的安全和利益做出重要贡献的；
Ｅ、一贯严守国家秘密或保密工作事迹突出的； Ｆ、经常对公司保密工作提出建设性意见与建议的。（2）处罚办法
泄露国家秘密，属下列情况之一的，对责任人进行查处。Ａ、未经批准，擅自复制国家秘密文件资料的(含尚未标定密级，但实际涉及到国家秘密内容)。
Ｂ、遗失、泄露国家秘密，情节轻微(含尚未标明密级的文件，但实际涉及到国家秘密内容)，未造成后果的。
Ｃ、对属于国家秘密而未及时标注密级，造成泄密，后被发现未造成后果的。
Ｄ、处理、维修涉密计算机、涉密移动存储介质时，未经用户单位审查或保密管理办公室审查，擅自将涉及国家秘密的计算机、载体带出维修或流向社会，后被发现未造成泄密后果的。
Ｅ、密级文件、资料、图纸、涉密移动存储介质等密件或密品未按要求存放在保密防范设施内或场所的。
Ｆ、无故不参加保密教育、培训、保密会议的。
Ｇ、在无保密保障的电信通信中传递涉密事项，后被发现未造成泄密后果的。
Ｈ、在私人通信和公开发表文章中涉及国家或本所秘密，后被发现未造成泄密后果的。
Ｉ、文件管理人员未按规定，擅自将密级文件借给他人阅读的。Ｊ、未按保密规定对涉密信息和数据进行采集存储、处理、使用和销毁的。
K、对涉密信息和数据未标注相应的密级标识或密级标识与正文分离的。
L、不执行泄密报告制度或发生泄密事件后6小时内不及时上报的。M、保密防范设施和设备未按要求操作使用的。
N、涉密计算机未按保密管理规定设置或定期更换密码的。O、未经保密管理部门批准，擅自在涉密内网终端上安装软件或硬件设施的。
6、保密管理办公室应参加单位涉密业务有关事项的重要决策会议。
7、为了降低保密工作隐患，公司制定了相应的监督制约措施，具体内容如下：
（1）保密工作领导小组组长（吴建辉）全面负责整个保密组织机构（保密工作领导小组、保密办公室、涉密业务部、保密室）的保密管理工作，副组长（钱桥）分管落实具体保密管理工作，并兼任保密办主任、涉密业务部负责人，受领导小组组长审核监督；涉密工作中如出现不合理现象的，可向专职保密管理人员处进行举报。（2）保密办公室、涉密业务部全体成员受副组长（钱桥）的审核监督；涉密工作中如出现不合理现象的，可向专职保密管理人员处进行举报。
（3）公司保密机构中设置了1名专职保密管理人员（周冬琼），此职务人员上岗前必须通过相关部门专职保密培训学习并考核合格方可上岗，其有权对公司所有保密组织机构（保密工作领导小组、保密办公室、涉密业务部、保密室）的保密工作进行监督；如发现涉密工作中有不合理现象，均可向违规者指出并要求整改。
9、要及时发现保密管理中存在的隐患和问题，并制定相应措施进行规避。目前我公司在保密工作中已存在部分隐患和问题，比如副总经理（钱桥）不仅担任了保密工作领导小组副组长，同时又兼任了保密办公室主任和涉密业务部负责人，导致保密工作职务分工不均衡。长期如此将不利于公司保密工作的发展。但由于公司保密机构还处于提升壮大阶段，除钱桥之外的涉密人员在意识和业务上还不够完善，暂时不具备担当管理职务的能力。我公司会着重保密人员的教育培训、加强涉密业务能力的提升，争取尽快落实专职的管理人员。
10、要及时发现保密管理工作中存在的普遍性问题，并制定相应的措施进行规避。目前我公司在保密工作中存在的普遍性问题，主要有以下几个：
（1）定密需要明确；（2）涉密内网需要建设；（3）电脑防护技能有待提高；（4）日常监管有待加强。
（二）持续改进机制
1、在保密监督检查过程中如发现问题，要及时向领导小组汇报、及时处理和整改，并编写处理并整改的报告书。（出具整改报告书）
2、在保密管理工作中发现重复性问题，应进行分析并制定相应措施并要将重复性问题的相关制度进行修订和改正。目前，我公司只出现过一次重复性问题，针对此问题相关涉密管理部门已进行了分析并制定了相应措施。同时已将重复性问题的相关制度进行了修订和改正。（见附件：重复性问题分析及应对报告）
3、持续改进有助于提高保密工作的安全性，因此我公司也相应制定了持续改进的要求以及持续改进的统一方法和程序。具体如下：（1）持续改进的要求
持续改进是保密组织发展的需要和目标，随着信息化的进一步发展，我公司对涉密信息系统集成的安全保密认识也在逐步提高，对涉密业务中的保密标准的相应要求和操作方式、以及保密策略提出了进一步要求。因此，我公司应与时俱进，制定出相应的改进方针与策略，来不断完善安全保密管理。（2）持续改进的方法和程序 Ａ、电子政务信息系统的使用； Ｂ、安全运行维护系统的使用； Ｃ、涉密部门的计算机使用；
Ｄ、加强对涉密介质的管理，及时对保密安防设施进行升级改造； Ｅ、调整保密组织机构人员，充分发挥兼职保密员的工作； Ｆ、保密宣传教育工作不可忽视，要不断学习，提高自身的防范意识，增强保密相关知识，并积极参加培训。
4、保密管理办公室应对持续改进工作开展相应的督促指导。
5、保密工作领导小组每年定期对单位的保密管理状况进行分析总结，并以书面材料形式记录存档。（出具书面的分析总结报告）
（三）我公司保密机构组织通过以下几种形式，对涉密的机关、单位履行保密职责和义务的情况进行调查了解、监督评价、指导服务工作。
1、专项保密检查。该形式为我公司保密工作检查的主要形式，由保密检查工作的组织者执行，内容专
一、重点突出，能有效降低相关保密工作的安全隐患。（具体检查记录见附件－专项保密检查记录表）
2、突击性的保密检查。我公司针对这种检查是对被检查对象预先不作通知，采取突然行动。目的是为了更真实地了解保密工作实际实施情况，同时在检查实施时将说明原因，以取得被检查对象的理解和配合。（具体检查记录见附件－突击性保密检查记录表）
3、预知性的保密检查。由我公司保密检查工作的组织者事前向被检查对象发出通知，让其预先有所准备。以起到快速推动工作的作用，促使被检查对象在较短的时间内改善保密工作，并促使各部门开展自查活动。唯一存在隐患的地方是可能会出现虚假现象。（具体检查记录见附件－预知性保密检查记录表）
4、书面形式的保密检查。由我公司保密检查工作的组织者要求被检查对象就某一时期的保密工作情况或某一些具体事项所涉及的保密问题，以书面的形式向检查工作的组织者作出检查报告，具体的检查工作主要由被检查对象自己完成。只是这种检查形式容易出现实际工作与书面报告不相符的问题。为了消除这种隐患，检查工作的组织者可以适当组织抽查，并将组织抽查的信息事先告知被检查对象，以督促其如实开展自查工作和实事求是地作出书面检查报告。（具体检查记录见附件－书面保密检查记录表）
医院的资产是医院开展医疗业务及其他活动的物质基础, 是国有资产的构成部分。对国有资产的规范化、制度化、科学化管理, 可以提高国有资产的利用率、完好率, 使其充分发挥国有资产的作用。医院在对资产管理方面, 做到既要按照政府财政管理的统一要求, 保证国有资产的安全完整, 又要合理配置和有效利用医疗资源, 为广大患者服务。为促进医院医疗卫生事业的发展, 同时保持了公立医院的公益性, 医院采取适宜的医疗技术、较低的价格向社会提供优质的医疗服务, 在保证服务质量、提高服务水平、增强服务能力的同时, 使得国有资产发挥最大作用。
二、医院资产挖潜管理工作的主要方面
大多数公立医院为确保医院资产安全完整, 都能做到按照国家有关制度的规定, 对医院的资产管理已经形成一整套的制度, 完善的固定资产管理制度、流动资产管理制度等一系列制度, 同时对于医用设备的维修保养及日常维护已经形成制度, 对流动资产管理也有较为成熟的流程,
(一) 有效挖掘固定资产潜力
医院的固定资产分为四类:房屋建筑物、专用设备、一般设备、其他固定资产。专用设备的价值标准为1500元以上, 一般设备的价值标准在800以上, 并且使用年限在一年以上的 (不含一年) , 在使用过程中基本保持原有物质形态的资产。
(二) 加强对流动资产的管理
流动资产是指可以在一年内 (含一年) 变现或者耗用的资产。医院的流动资产包括货币资金、应收款项、预付款项、存货等。医院应严格遵守国家有关规定, 建立健全货币资金管理制度。应收及预付款项是指医院在开展业务活动和其他活动过程中形成的各项债权, 包括应收医疗款、预付账款、财政应返还资金和其他应收款等。存货是指医院为开展医疗服务及其他活动而储存的低值易耗品、卫生材料、药品、其他材料等物资。购入的物资按实际购入计价, 自制的物资按制造过程中的实际支出计价, 盘盈的物资按同类品种价格计价。
存货按照“计划采购、定额定量供应”的办法进行管理。合理确定储备定额, 季度进行盘点, 年终进行全面盘点清查, 保证账实相符。对于盘盈、盘亏、变质、毁损等情况, 应当及时查明原因, 根据管理权限报经批准后及时进行处理。
低值易耗品实物管理采取“定量配置、以旧换新”等管理办法。物资管理部门建立辅助明细账, 对各类物资进行数量、金额管理, 反映低值易耗品分布、使用以及消耗情况。低值易耗品领用实行一次性摊销, 个别价值较高或领用报废相对集中的采用五五摊销法。低值易耗品报废收回的残余价值, 按照国有资产管理有关规定处理。
三、ZL医院国有资产保值增值成效的评价
笔者发现, 有些医院在对资产进行有效地经济效益分析和评价, 以更好的挖掘固定资产的使用效力, 提高决策水平方面, 做的不是十分到位。下面以ZL医院为例, 说明如何提高资产的使用效率, 确保医院资产安全完整。ZL医院在对资产管理方面, 做到既要按照财政管理的统一要求, 保证医院资产的安全完整, 又要合理配置和有效利用医疗资源, 使医院资产保值增值。
目前ZL医院对资产监管已经形成了一整套的管理完整制度。对于医疗设备的维修保养及日常维护已经形成日常的工作制度, 对流动资产管理也有较为成熟的管理流程。医院对资产管理做到既要按照制度统一要求, 保证国有资产的安全完整, 又要合理配置和有效利用医疗资源, 在保证服务质量、提高服务水平、增强服务能力, 提升医疗服务的整体功能。下面以ZL医院近四年医院资产的保值增值情况为例进行说明。
从资本保值增值率指标中可以看出, ZL医院近四年来, 医院净资产收益率在不断增长, 下面就ZL医院的资产的监管指标进行分析:
首先, 对医院的资产负责率的分析。医院的资产负债率标准是小于或等于70%, 近四年来, ZL医院的资产负债率分别是21.85%、33.84%和37.52%、36.89%, 表明医院的经营是稳定的, 国有资产是安全的, 医院有很强的偿债能力。医院的资产负债率逐年上升的趋势反映出医院的经营理念正在发生着变化, 开始逐步引进现代医院管理理念, 利用负债来发展医院的医疗卫生事业, 增加医院的综合实力, 更好地为广大患者服务。
其次, 对流动比率指标的分析。流动比率反映医院短期的偿债能力, 一般保持在2:1的比例为宜, 近四年来, 医院的流动比率分别是89.15%、97.61%、114.71%、99.63%, 表明医院的经营正在向良性的趋势发展, 逐步向标准比例靠近。
再次, 对速动比率指标的分析。速动比率是流动比率的补充, 保持1:1为标准。近三年来医院的速动比率分别是77.38%、82.42%和96.38%、79.78%。数据显示逐步接近标准指标, 充分说明医院的经营运转正在向良性的方向发展, 表明医院的资金运行状况良好, 国有资产安全完整。医院资产保值增值的指标不断向良性发展, 这与医院不断加强资产管理, 持续改进资产监管措施分不开。
四、ZL医院加强资产监管应采取的措施建议
(一) 确保资产及时入账, 对固定资产进行科学分类
随着医院规模的不断扩大, 业务量不断地增加, 建议医院在资产管理结算方面应当积极主动, 及时结算, 确保医院的资产及时入账。根据固定资产的性质, 利用财务软件编制固定资产分类码。在此基础上, 建立了一套完整的固定资产账簿体系, 全面反映固定资产的使用、保管、维护情况, 并通过计算机进行快速记账、快速检索、自动汇总生成资产报表。
(二) 设备折旧列入科室成本核算
医院将所有固定资产折旧列入科室成本核算, 增加了科室管理固定资产的积极性, 提高了设备仪器的使用率。
(三) 将设备附属物品列入固定资产管理
医院利用新的会计制度实施的有利时机, 成立工作组对固定资产进行清查, 将未计入固定资产账目的附属设备纳入固定资产管理范围。
(四) 加强内部审计监督
充分发挥审计作用, ZL医院对审计监督工作机制进行了创新:一是由单一的事后审计扩大到事前、事中和事后审计;二是由单一财务审计扩大到所有经济活动审计。即将基建项目、设备投资、药品采购、试剂采购、卫生材料采购、后勤服务、车辆维修、纸张印刷以及其他资产的管理、使用情况全部纳入审计, 对增收节支、杜绝浪费发挥了重要作用。
摘要：医院的资产保值增值一直以来都是我国深化医疗卫生体制改革的一项重要内容。如何在医疗体制改革的大潮中, 减少国有资产流失, 确保国有资产保值增值以及正确的评价, 对医院的可持续发展, 更好的发挥公立医院在新的历史时期的作用具有非常重要的意义。本文以ZL医院为例, 对其国有资产保值增值的成效进行评价并提出对策建议。
关键词：国有资产保值增值,分析评价
参考文献
[1]董烈之.行政事业单位国有资产保值增值考核问题探讨[J]中国农业会计.2010. (1) .
关键词：高职图书馆 质量管理 持续改进
在未来的工作中，高职图书馆管理工作有很大的改进空间，现阶段的问题并不能阻挡其改进的推行。由于高职院校的教学工作和管理工作持续推进，必将提升图书馆的管理质量，从而进一步健全高职图书馆管理工作。本文主要对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析。
一、注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合
高职图书馆管理质量控制与持续改进的过程，必须在原有管理制度和管理方法上努力。从现有的工作来看，很多行业都形成了固定标准，高职图书馆管理工作也需要尊重图书馆行业的管理方法和管理标准，充分注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合。首先，图书馆需要把ISO9000标准贯彻落实到日常管理工作中。高职图书馆管理的专业性表现较强，很多工作都需要运用有针对性的管理措施，否则很难取得理想的工作效果;其次，图书馆并不能完全舍弃固有的管理制度和方法，应保持固有管理制度、管理方法的优势和成果，以此作为执行ISO9000标准的基础;第三，面对读者不断增加的现状，很多高职图书馆都必须迎合社会的需求，通过改变质量管理方法，为社会知识和信息的交流提供帮助。
二、发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性
高职图书馆是高职教育的一部分，是为学院全体读者服务的平台，所以高职图书馆实施全面质量管理，需要全员参与，充分发挥教师、馆员、学生参与管理的积极性。首先，高职图书馆能够为教师提供必要的信息和知识参考，方便教师更好地开展教育工作，提高教学水平;其次，高职图书馆必须保证馆员的各项工作落实到位。馆员是高职图书馆工作的重要责任者，他们必须保证所有的工作都按时开展;再次，提高学生参与高职图书馆管理工作的积极性。高职图书馆的主要服务对象是学生和教师，学生占服务内容的80%左右。在日常的理论学习和实践学习中，固有的教材并不能满足学生的需求，通过图书馆查找资料，能够更好地巩固学生的知识体系，并且在技能落实的过程中，取得更加优异的成果。为此，在高职图书馆管理质量控制与持续改进工作中，需充分发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性。
三、培育具有高职特色的图书馆文化品牌
在传播文化的过程中，高职图书馆形成了自己的文化特征，即高职图书馆文化。高职图书馆的管理工作，是一个文化传播的过程，即通过不同的管理方式，向广大读者传播信息和文化，以此来巩固自身的品牌，实现高职图书馆的良性发展。因此，在今后的管理工作中，图书馆必须培育具有高职特色的图书馆文化品牌，以此来提高各项工作的水平和成果。首先，应在制度文化上努力。落实管理制度，可以提高广大读者和馆员的支持力度;其次，在管理方式的文化上努力。高职图书馆主要是在高职院校内服务，管理方式应注重以人为本。
四、总结
本文对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析，就目前的工作来看，多数地区的高职图书馆管理工作已经有了很大改善，总体呈现良性发展的态势。另外，我国在高职图书馆管理方面的投入比较大，设备的更新和技术的应用都为提升管理质量打下了扎实的基础。在今后的工作中，还需进一步努力，使高职图书馆创造出更大的价值。
参考文献：
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[3]郑建明.文化大发展大繁荣背景下的图书馆管理及业务工作变革[J].新世纪图书馆，2014，（3）.
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开展持续改进检查评估工作自查报告
为巩固我院三级乙等等级医院评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据甘肃省卫生厅《转发国家中医药管理局关于印发三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的通知》（甘卫中函„2013‟173号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，并在近日，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：
一、医院基本情况
医院现占地面积18000㎡，建筑面积28000㎡，固定资产约7546万元，拥有职工411人，卫生专业技术人员362人，其中高级职称28人，中级职称80人，中医药人员占专业技术人员的82.1%。有甘肃省中青年学术技术带头人2名，甘肃省名中医2名，武威市名中医2名。医院核定床位400张。设有15个职能科室、32个专病门诊，设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、推拿科、骨伤科、肛肠科、康复科、麻醉科、血液净化科等16个临床科室，30个二级临床专业。并附设有凉州区社区卫生服务中心2所及武威市体检中心和武威市康复中心。医
种实行中医临床路径管理并制订了本科室的中医临床路径和实施方案。
5.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。
（二）中医药特色核心指标
1.我院共有执业医师93人，其中中医类别执业医师56人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.2%。
2.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ %。
3.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为50%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。
（三）持续改进
1.自我院2012年7月份迎接国家中医药管理局三级中医医院评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。
三、存在的问题
通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：
1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力
打造。
2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。
3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。
4.各项规章制度需进一步完善和落实。
5.中医在疑难、危重症病人诊治过程中的指导作用有待进一步加强。
尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力造就一支人民满意的德技双馨的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。
医疗质量管理与持续性改进制度
一、中心必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。
二、中心成立医疗质量管理小组，专(兼)职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。
三、中心医疗质量管理小组根据上级有关要求和本中心医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。
四、加强对中心全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。
五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查。
六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进中心医疗服务技巧，提高医疗服务质量。
七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。
XXX卫生服务中心 2017年1月12日
凤岭北社区卫生服务中心
医疗质量管理和持续改进方案
一、指导思想
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
二、组织领导
中心医疗质量管理小组负责社区服务中心医疗质量管理，制定中心质量管理方案，对本中心医疗质量管理做出评估，制定改进措施。社区中心主任是医疗质量管理的第一责任人。
医疗业务科、护理组、行政办、药剂科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向中心质量管理委员会提出评价和改进措施。
中心医疗质量管理小组负责本中心医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对诊室医疗质量进行检查和考核。
中心实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。社区服务中心实行医疗质量管理责任追究制。
三、医疗质量管理内容
（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制
度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、传染病管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。
4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。
5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。
7、加强应急管理，定期开展应急演练。
8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。
9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。
1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强 手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
（三）着力落实医院感染管理各项措施。
贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。
（四）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。
（1）中心主任作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
（2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。
（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术
期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
（五）加强临床检验的质量控制。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。
2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。
4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
（六）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。
（七）优化服务环境和流程，提高服务效率。
1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。
2、门诊的诊断与治疗、双向转诊等服务流程合理、便捷、连贯。
3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
（八）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。
严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。
（九）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传
（1）利用医院网站、院报、电子屏开辟专栏，院内醒目位置悬挂横幅等形式宣传活动的先进做法和经验并加以报道。
（2）加强舆论引导。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传家庭医生签约的好处，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（3）宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。
四、医疗质量管理的措施和方法
（一）医疗技术的管理
中心实行新业务、新项目准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二）基础医疗质量管理
1．医疗业务科、护理组、行政科、药剂科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。
2．中心质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。
3．对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。
五、医疗质量的评价和改进
监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。
相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。
凤岭北社区卫生服务中心医疗业务科
二十、血液净化管理与持续改进
目录：
4.20.1.1血液透析室设置符合规范
C1：血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目（执业许可证）C2：按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 C3：按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理 B：职能部门对血液透析室进行监督管理 A：血液透析室建设符合标准要求，管理规范 4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求 C1、C2、C3：血透室医师、护士、技师资质 C4：各岗位职责
C5：医师、护士和技师应具短期培训经历 B1：保障岗位配置和人员培训的管理措施
B2：职能部门监督管理记录，对问题和缺陷有改进措施
A：医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2010 版）》的要求
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二十、血液净化管理与持续改进
目录：
4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定 C1：分区布局
（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设臵复用间。
C2：房屋、设施
（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要
C3：设备
（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。
B：有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进 A：持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二十、血液净化管理与持续改进
目录：
4.20.1.4落实《关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知》卫医政发 2011-127 号），启动了腹膜透析试点工作
C1：腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施。
C2：腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制
C3：对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教育（透析病历）
B1：相关医疗规章制度、临床技术操作规范 B2：腹膜透析的质量控制制度、程序、指标 B3：执行记录文件
A：逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效，为本辖区内的示范中心
4.20.2.1有质量管理制度与岗位职责
C1：质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程 C2：岗位职责，相关人员知晓其履职要求
B1：职能部门对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查的记录
B2：职能部门对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施
A：通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二十、血液净化管理与持续改进
目录：
4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度
C1：血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理 C2：透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等 C3：病历书写规范，培训与教育记录
B：院科两级对制度落实情况的监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施（职能部门、血透室）
A：登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实 4.20.2.3有设备的操作规范与设备维护制度
C1：设备操作规范，使用者经过培训，培训记录
C2：建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护记录。
B：对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。（职能部门、血透室）
A：设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实
4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。
C1：紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案
C2：常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程
C3：对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 C4：对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录
B1：有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。B2：按规定实施不良事件无责报告
A：对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二十、血液净化管理与持续改进
目录：
4.20.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程。C1：医院感染管理的相关制度 C2：传染病患者隔离制度与具体措施
C3：医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练
B1：职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施
B2：建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测（感染科）
A：医院感染管理与相关职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效
4.20.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测
C1：接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次（血透室）
C2：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析（血透室）
C3：向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书（透析病历）
B：职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施 A：医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效（感染办）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二十、血液净化管理与持续改进
目录：
4.20.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录
C1：透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程 C2：完整的水质量监测记录。
（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。
（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。
（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。B：科室有监督检查，对发现的问题有改进措施（血透室）A：对改进措施落实情况有评价，持续改进有效 4.20.5.2透析液配制符合要求。
C1：透析液和透析粉符合国标（许可证）C2：透析液配制有操作常规
B：科室按照制度和流程落实监督检查并记录
A：职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效
4.20.7.1有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。C1：科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。
C2：有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
B：科室质量管理小组定期活动，每季至少一次（活动记录）A：质量管理资料完整，体现持续改进有事实。第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二十、血液净化管理与持续改进
目录： 4.20.7.2 建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。C1：血液透析室有运行数据收集的流程 C2：有质量管理方面基础数据：
（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）血液透析（简称“血透”）总例数。
（3）血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。
（4）维持血透患者透析1年内死亡率。
（5）血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。（6）可复用透析器复用率与平均复用次数。
（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。（8）血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
（9）维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
（10）血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。
（11）血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。（12）平均每名患者透析时间例数。（13）患者主观舒适度评价。（14）腹膜透析例次。
1 理念
1.1 安全
1.1.1 认识患者安全。
患者安全通常是针对危及患者生命或造成严重后果的事件。其特点:(1)来势突然而凶猛,必须是事前有准备才能应对;(2)往往是群体性的伤害,而不是某个人。例如失火、医院感染等。(3)可预防性。据文献报告[1],在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国,住院患者发生医疗事故的比例在2.9%~16.6%,其中患者死亡占3%~13.6%,永久伤残占2.6%~16.6%。而这些事故中的27%~51%是可以预防的。
1.1.2 系统问题的理念。
凡是不良事件绝大部分是系统问题,如人力资源、物资保障、规章制度等。因此,不是一个人的问题,主要是组织和领导问题。
1.1.3 不良事件上报的理念。
预防不良事件发生最重要的方法就是要勇于正视不良事件,鼓励上报。建立有效的不良事件报告制度和处理预案。例如:谁或什么事故?何时发生?在哪里发生?发生了什么?导致什么实际的伤害?再发生的可能性等。事实上,上报一方面能够尽快采取措施,阻止事件继续。另一方面,进行调查分析,确定起因,提出预防措施。
1.1.4 安全文化的理念。
安全必须是全体人员参与,形成安全文化[1]。(1)报告文化。建立医院事故通报系统AIRS(Advanced Incidents Reporting System),对事故做成因分析;(2)公正文化。公开披露、公平承担责任;(3)学习及分享文化。系统改善、安全警示、通讯等;(4)灵活沟通文化。
1.2 质量
1.2.1 目标与行为的关系。
21世纪的质量以其超严的质量要求为标志[2]。这种超严的质量要求意味着“零缺陷”,按照6西格玛不合格率标准,是一百万个产品中出现3.4个不合格。目前医院质量缺陷指标,如医疗差错率、术后并发症发生率、误诊误治率等还处于百分之几和千分之几的位置。所以,有人认为这是一个理想化的目标,几乎是不可能的。
正是为此,我们要有“目标与行动”的理念。这个理念的关键是医疗本身是保障生命的行业,人的生命只有一次,尽管是1%的缺陷,对于一个人而言,它却是100%的。因此,我们要有这样的目标,更要有为之奋斗的行动,努力降低缺陷率。
1.2.2 质量从“问题”开始。
什么是质量?已有明确地概念阐述。我们引入“质量就是问题”,“质量从问题开始”的理念,就是说有没有“问题意识”、能不能发现问题和能不能意识到问题的后果和严重性是质量的最大问题。
1.2.3 质量常态。
质量常态是指任何时候一样、任何岗位一样、任何人员一样,检查和不检查一样。也就是质量标准已经成为每一位员工的行为,已经形成规律性地惯性运转,形成了医院的质量文化。
1.2.4“柔软质量管理”。
它是指千方百计提高人的质量,以人的质量去保证医疗质量和服务质量。重要的方法是培训与教育、全员参与、激励与奖励等。
1.3 持续质量改进
1.3.1 过程改进理念。
质量改进通过改进过程而实现。在整个医疗过程中,患者门诊诊疗(挂号、就诊、检查、治疗、取药)和住院患者诊疗(门诊、预约住院、办理住院、检查诊断、治疗或手术、治愈出院)全过程构成质量环,每一个质量环过程直接影响和决定医疗质量和服务质量。因此,对质量环的管理,首先要对全过程细化分解,直到质量环过程的最基本单元,从最小单元的质量问题进行研究改进。在上述质量环中,支持或者辅助医疗的环节特别重要,特别是手术室、麻醉科、医技辅助诊断的质量和效率。
1.3.2 持续性改进理念。
质量改进模式一般为“……—改进—巩固—改进—巩固……”。改进的前提是以现有医疗质量过程为基础,针对不良事件,或者患者的不满意等问题,进行分析,寻找原因,打破现状,解决问题,提高质量,完成这一阶段质量改进。
1.3.3 预防性改进理念。
质量改进的重点在于预防问题的再发生,而不仅仅是事后的检查和补救。医疗质量改进的关键是要消除、减少医疗隐患,防止医疗差错的再发生,只有事前质量控制,才能达到永久性的、根本性的质量改进。
2 实施与成效
2.1 改进质量管理体系,切实发挥职能作用[3]
医院三级质量管理的组织构架,分为决策层、管理层和执行层。根据医院实际,强化科室主任和护士长在质量管理的管理职能。我们的做法是将质量管理、安全管理、学术委员会、药事管理、设备管理、输血管理、病案管理、医院感染管理和伦理委员会等九大委员会的管理职能和科室行政管理职能整合成一体,纳入科室日常管理工作,包括计划、检查、评价和改进。具体方法如下:
2.1.1 九大委员会议内容纳入月中层会议。
一是按计划定期召开各委员会会议,由各委员会秘书提出申请,按月安排与每月中层会同时召开,非委员列席参加。二是部分重要内容,规定每月通报。例如,质量委员会每月通报病种费用和平均住院日情况;药事委员会每月都要通报抗生素预防用药情况;医院感染委员会通报快速手消毒液使用量情况。三是建立医院质量管理网站,定期公布各委员会工作计划、简报和质量检查考评结果。
2.1.2 保证规章制度的有效性,定期修改完善。
主要包括:(1)外来文件管理。将新下发的国家相关及行业法律法规、行业标准、规范和制度及时汇编成册,下发学习使用。例如,2010年卫生部颁发的临床路径、《住院患者基础护理服务项目(试行)》和《基础护理服务工作规范》等;(2)针对医院实际工作,修改院级文件。包括岗位职责、工作制度等。2010年医院重新修订了临床诊疗规范4本和临床路径14个,护理评估9项,患者教育手册5种,包括《单病种宣教手册》、《患者服务指南》、住院患者须知以及门诊预约流程、医技科室介绍等。
2.1.3 编写《学标贯标知道做到》手册。
“知道做到”的思路得来于古人王守仁的知行合一。即所谓认识事物的道理与实行其事是密不可分的。我们把这一哲学观念运用在推行医院质量活动中。
《学标贯标知道做到》手册是由院长牵头组织的由医院管理专业、医疗、护理、药剂、设备和后勤等人员共同参加编写制定。主要内容包括医院的规章制度、职责相结合、诊疗流程、SOP文件和实施要点等。人手一册,可供医务人员随时查阅、通俗易懂,并具有良好的实施效能。科室常常利用早交班时间学习手册内容,考核医护人员对标准的掌握情况。
2.2 推行安全主题培训,引入第三方促进
2.2.1 安全行动是安全主题培训的一种方式。
做法是:(1)选择一个主题(安全重点和问题)作为安全行动项目;(2)各个科室选拔安全行动代表;(3)活动方式为互动式;(4)设计每一次安全行动项目会标,展示活动主要内容;(5)主持人为本次安全行动项目的负责人,事前要精心设计,除准备展板和学习资料外,还需针对医院各类人员准备不同的案例。同时采用提问、PK、模拟、表演和考试等方式来促进其效果;(6)安全行动代表除参加医院安全行动活动外,最主要的职责是科室培训的组织者和传达者,将安全行动的内容传到每一个人是其首要责任。
2008年6月~2009年5月医院共举行了28次安全行动,分别为国际安全目标6个专题,护理评估与护理质量等8个专题,以及手术分级与授权、不良事件报告、病案书写质量、镇静药物管理与使用等,均取得良好效果。
2.2.2 借助第三方医院管理专家团队检查指导医院安全质量工作[4]。
通常以暗访方式,不暴露身份,以患者或患者家属身份对医院进行调查和检查。
2009年上半年我院实施了4次第三方促进,每次由2~3位专家组成,前两次以专题为主,例如护理、药品管理、医院感染控制等,后两次模拟JCI评审进行全院性检查,包括规章制度和文件、医疗护理(流程、患者评估、患者权利与义务、手术、药品管理、麻醉、健康教育等)、环境设施设备等,主要针对医院的系统问题、执行力问题、管理问题提出改进建议。
第三方促进,一方面由于第三方站在患者的角度,模仿患者和体会患者感受,得到的是患者的第一手资料,更加真实可靠,可信度大;另一方面第三方站在医院管理专家的角度审视和检查医院,对医院工作存在的问题,尤其是规章制度的不落实情况很敏感,也很公平,他们不受医院某些“人情”因素的影响,因此,对质量促进和推动起到了很好的效果。
2.3 实施以临床路径为核心的规范化诊疗管理与改进
医院自2006年1月正式开始实施临床路径,通过临床路径的标准制订、实施、变异与统计分析等来实现持续质量改进,提高医疗护理质量。
2.3.1 修改完善临床路径标准[5]。
包括诊疗标准、护理标准、医疗护理质量管理标准(核心规章制度、病案质量管理、医院感染管理等)和病种医疗费用和平均住院日控制标准。
2.3.2 设计和开发了临床路径信息系统[6]。
与医院信息系统(HIS)和患者安全信息系统整合,为临床医师和护士提供了实施临床路径平台。
2.3.3 临床路径应用。
(1)医院10个临床路径可覆盖90%的住院患者,并纳入科室质量绩效考评;(2)2007年与天津市医疗保险签约,实行3种手术按病种付费,使得患者、医疗保险机构和医院三方满意。2008年唐山和廊坊医疗保险局,先后批准我院作为其跨省市医疗保险单位。
2.3.4 效果。
2009年医院平均住院日9.3天,药品费用占总收入13%,国家统计局城调大队和天津市卫生局纪检组对天津市48家医院的出院患者入户调查,我院获得综合满意度达到100%。
2.4 开展全院性安全落实活动
2.4.1 切实落实国际患者安全目标。
一是建立医疗不良事件分类与报告系统,随着不良事件报告意识的提高,不良事件报告自觉性大大提高,对医院感染、压疮的防治起到积极作用;二是开发了患者识别信息系统,对患者、用药、检验、手术都进行条码扫描识别核对,确保正确识别患者的落实;三是2009年重新改造了垃圾站,并将全院的手动水龙头改造为感应式水龙头,新装干手器72个,并在所有病房门口添置快速手消毒剂,以确保预防医院感染的落实;四是新建电梯磁卡授权管理与控制、病区监控设施与指纹锁管理和可视性电话探视系统,保证无陪护下的病区安全。
2.4.2 建立突发紧急事件处理应急预案。
建立了12个突发事件(如火灾、地震等)应急预案,并定期演练。同时,建立了总值班每日巡检制度,按照拟定的巡检点进行检查。
2.4.3 设备安全管理。
将全院设施设备分为医疗、后勤和信息三类,全院采用统一的设备管理标识系统,即绿色、红色和黄色,分别表示运行正常、故障停用和限制使用。并新建设备维修记录标识,记录每一台设备维修时间、保养人和下次维修时间。设备使用科室指定专人管理,保证设备使用前的人员培训,并对设备使用维修情况进行详细记录。
2.4.4 开展全员性“小措施大安全”的持续改进活动。
这一活动的指导思想是让医院医师、护士、技师、药师等全院员工直接参与安全和质量活动。做法是以科室或项目小组为单位,自我启发,指出问题并提出改进措施,自我组织试行和不断总结,认为效果满意,可推荐到医院质量管理委员会,经批准后,由医院管理职能部门进一步总结,形成规章制度、指南或SOP文件等在全院推广应用。
2008年~2009年医院共建立40余个项目,其中有23项被医院质量管理委员会认为成功案例在全院推广。例如患者腕带标识,项目小组成员在腕带上加了红、蓝、黄三种颜色的圆点,红色表示有过敏史,蓝色表示有传染性疾病,黄色表示回民,让护士、医生、护理员、配餐员、保洁员等每一个工作人员警惕、小心,规避风险。
2.5 建立数据、分析与持续改进制度
2.5.1 确立20个临床和管理监控项目。
采用质量改进优先级项目的选择方法,制定了42个持续质量监控指标,并分别规定监测频率(月或季度)和项目负责人。主要包括患者评估、实验室服务、放射和影像诊断服务、外科手术、抗生素和其他药品使用、医疗差错和临界差错、麻醉和镇静使用、血液和血制品使用、病案质量、感染控制、监测和报告、药品采购、法律法规要求报告、风险管理、设备利用管理、患者及家属满意度、员工满意度、患者信息统计、财务管理以及危害患者家属和员工安全事件等。其中:(1)病种质量指标,如平均住院日、总费用和费用构成;(2)患者满意度;(3)医疗缺陷和不良事件,例如压疮、跌倒和医院感染等作为每月中层会议的重点报告。
2.5.2 确立持续质量改进项目。
对各级各类的质量评审中提出的不合格项,采用根源分析法(RCA)进行分析,按照PDCA方法进行改进。例如,2008年第三季度发现门诊检验报告时间过长,为此将其列为项目指标,有质控中心牵头,分别记录每一患者检验结果的报告时间,按照PDCA方法和步骤,分析原因,采取纠正措施,进行持续监测和改进,取得了满意结果。
摘要：针对患者安全危害,提出在认识问题上注重系统问题、不良事件上报和建立安全文化;质量目标与行为的关系、质量从“问题”开始、质量常态和“柔软质量管理”的理念;持续质量改进,主要是过程改进、持续性改进和预防性改进等三个方面分别阐述了安全、质量与持续质量改进理念。结合医院实践,介绍了改进质量管理体系、推行安全主题培训、引入第三方促进、实施临床路径、开展全院性安全落实活动以及建立数据、分析与持续改进制度的做法与成效。
关键词：医院质量管理,持续改进
参考文献
[1]王吉善.国内外医院质量评价的进展与展望[J].中国医院,2008,12(6):1-3.
[2]董军.21世纪的医院管理挑战[J].中国卫生质量管理,2003,50(1):26-28.
[3]董军,刘亚萍,周亚春,等.学习JCI标准,推进医院质量管理体系建设[J].中华医院管理,2010,26(5):321-334.
[4]刘庭芳.医院第三方评鉴与监管模式[J].中国卫生,2009,(9):48-49.
[5]董军,刘亚萍,周亚春,等.临床路径标准制订方法与实践[J].中国医院,2009,13(6):11-15.
一、字词复习与检查的教学现状
因为“字复习与词检查”的重要，所以，低年级阅读教学的第二课时的课堂上，它总是准时出场。可也因为它自身内容与呈现形式的单一，在课改后的语文公开课上，几乎形成了一种固定的模式，千篇一律，很是乏味、无趣。
试看《植物妈妈有办法》一课中的“字词复习与检查”的教学片段：
教师出示第一课时出现的字词，去掉拼音：如果已经旅行铠甲豌豆知识纷纷娃娃山洼降落伞四海为家。
学生看着大屏幕，自己快速练读。
教师指名带读。点击课件，词语中本课的生字变成红色，开火车读。
教师再出示长句：那里有许许多多的知识，粗心的小朋友却得不到它。
指名读句子。
师：同学们字词掌握得真棒，课文读得是不是也很棒呢？拿起书，再来读一读课文，边读边回忆一下：这篇课文主要讲了什么。
本环节里，先出示去掉拼音的课文中的新词，再出示新词中的生字，最后出示带有生字新词而且又是学生难以读通顺的句子，老师再抛出一句常用的称赞语，就这样生拉硬拽地把学生带进了对课文主要内容的再次整体感知中。尽管，有些授课老师也有创新，但多是在形式上花了心思下了工夫，反倒增加了一种华而不实的感觉，就像一朵没有生命的“塑料花”。
二、字词复习与检查的改进策略
1.整体把握，立体建构，融进词句的逻辑训练
如何突破第二课时第一“环”的“瓶颈”现象，提高阅读教学这前5分钟的学习效率呢？
在北京市第六届小学语文青年教师阅读教学的观摩活动中，王伟老师讲授的《小柳树和小枣树》一课，“字词复习与检查”这一环节的教学就让所有在场听课的老师不禁精神一振，这“剑”一拔出，就“亮”惊四座！
师：同学们，还认识它们吗？我们来读一下这些词语，看看这些词语有什么特点。
课件出示：第一组细细的绿绿的小小的光秃秃的弯弯曲曲的
指名带读。
师：发现这组词语有什么特点？
生：每个词都有“的”，而且都在最尾，前面两个字一样。
师：注意，读这一组的两个连在一起重复使用的字的时候，第二个字要读得轻一点。
出示第二组：又细又长又大又红
生：也是有两个字是相同的，但是，没有连在一起。
师：该怎样读出它们的特点呢？
（学生自由练读，连续读两组词）
师：好，下面我们把这些词语按照所形容的小树来重新排序，你又发现了什么呢？
生：小柳树细细的绿绿的又细又长
小枣树弯弯曲曲光秃秃小小的又大又红
师：好，下面我们用上这些词语说话，来介绍一下小柳树和小枣树的特点。
（学生结合课文内容分别介绍小柳树和小枣树的特点）
师：这篇课文讲的就是发生在小柳树和小枣树之间的故事，齐读课题。
上述教学之所以成功，源于教师对文本内容的整体、准确的把握。立足“文本”这个“核心”，王老师在课堂上建构起了一个立体、多面的教学“网”，使开课的“第一环”就形成了亮点。
在教学中，王老师先在准确认读词语的内容上提出了一个新的学习要求：发现归类词语的形式特征，从而有效地促进学生对词语的积累并集中指导学生读好这种类型的词语。检查读音、积累词语、读法指导，一举多得。更为独特的是第二步骤的设计，她将分类的词语重新排序，再让学生观察词语特点。这其实是对“字词复习与检查”中回忆课文内容这一教学步骤更为生动的落实。学生要想答出这个问题，就必须借助对课文内容的理解。如果复习到此，那还不足为“奇”。王老师抓住契机，顺势而导，提出了一个更贴近文本内容的语言训练要求：好，下面我们用上这些词语说话，来介绍一下小柳树和小枣树的特点。学生在表述中不仅进一步感知了课文内容，还把握了文章的叙述线索，为下一“环”的学习活动的展开做好知识上的铺垫与衔接。
2.关注学情，扎实高效，突出学生主体地位
语文教学是一门博大精深的艺术，然而，是艺术就必定不会完美。但也正因为它的不完美，才会给后来的探索和实践者更多的思考与发展的空间，从而推进语文教学的改革进程。
“字词复习与检查”作为阅读教学的“第一环”较之原来有了突破性的进展：内容上，与其他环节更为紧密地衔接；形式上也开始更好地为内容服务，生动、灵活、贴切。如今，它又加大了对学情的关注，使语文教学变得更加扎实、高效。
在北京市第十三届“金秋杯”小学课堂教学展示活动中，李立雪老师的《浅水洼里的小鱼》一课的“字词的复习与检查”，更接近了我们语文教学的常态课。
师：学过的新字能写规范吗？书写时，我们要做到一拼读，二书写，三检查。
（学生在老师的提醒下坐正，摆好写字和握笔的姿势）
大屏幕上出示词句：
小鱼()困在水洼里,回不了大海了。
（学生规范书写，教师行间巡视、指导。教师在投影下展示一名学生的作业，订正答案）
师：（订正“干死”的词语）“死”的第五笔是什么？
生：是撇。
师：这个字的笔顺特别容易错，尤其是第五笔。
（教师在田字格里规范书写，并再次强调，学生书空）
师：注意看“被”，这个字左边是什么偏旁？
生：“被”的左边是“衤”。
师：知道为什么是“衣”字旁吗？
生：“被”与衣物有关，所以左边是“衤”。
（教师在田字格里规范书写，学生书空。教师强调注意“衤”撇下面的小点不要忘写。
（教师指名读，其他学生注意听）
师：你能发现什么？
生：前面的字读“liǎo”，后面的字读“le”，它是多音字。
师：（出示标准答案）自己订正答案，看看自己能得几颗星？（学生订正答案，按评价标准贴星）
师：小鱼被困在水洼里，会怎样呢？打开书，读课文第一自然段。
很多老师都很欣赏这个教学片段，因为它体现了一个“实”字。这个环节删减了以前教学中的诸多繁琐，实实在在地追求一种“简约”与“质朴”：学生的规范书写占用了2分多钟，教师指导、学生随着书空用了1分钟，读中发现多音字用了近1分钟，自主评价半分钟，媒体只在展示作业与订正答案时使用。5分钟的时间里，听、说、读、写、评，学生参与了多种语文实践活动，而且，每一种活动都目标明确，并落到实处。
第一步“看拼音规范书写”，培养学生正确的写字姿势和良好的书写习惯。接下来在订正答案中，从学情出发，老师重点板书“死”和“被”，并针对两字容易出错的地方，反复强调，夯实字词基础，让学生读句感悟，发现字音的不同。体会多音字的用法又是一处实实在在的设计，却巧在无痕。学生自主订正答案，进行自评，做到了全员参与，并且增强了学习的主动意识与积极性。最后老师借助设计里的句子很自然就过渡到了课文的学习中，两“环”就这样紧扣在一起，却让人浑然不觉……
