超声科质控岗位职责（精选8篇）
在院领导及医务科正确领导下，超声科作为门诊的一个窗口，质量管理直接体现我科室甚至医院医疗水平。本质控方案：
1、积极完成《医院综合目标量化管理责任书》。认真贯彻执行党的各项方针政策和医院的各项规章制度，遵纪守法，服从医院统一领导，及时完成院方布置的各项工作任务，接受院部检查、监督和考评。
2、认真执行医务科下达的各项任务，按照各项规章制度，完成好医疗业务和质量管理，加强科室间的支持与协作。
3、定期对照质控方案，自查、自纠，及时发现问题，提出整改措施并认真做好记录，每个月一次。
4、经常对疑难或误诊病例分析，并有详细记录，每个月四次。
5、积极参加业务学习，经常自学总结学习心得，每个月四次。
6、及时出具诊断报告，报告书写完整，规范描述与结论对应。
7、严格执行操作规程，报告单出科前要登记，申请单要装订成册。
年超声科质控计划
医疗质量是医院生存和发展的生命线，为了提高医院的医疗质量水平，在院领导班子的领导下开展质量控制工作，现将2013年的质控工作安排如下：
一、每月定期组织科室人员进行业务学习，通过不断地学习，巩固了日常工作的操作规范
之余还学习了新的技术和知识。
二、为了提高超声诊断准确性，和更好的配合临床工作的需要，将不定期派工作人员参加
临床课题会议或讲座，吸收新的知识，不断扩展相关专业知识。
三、做好日常的设备仪器保养工作，包括防尘、防水以及探头使用及闲置时的注意事项。
四、组建由组长和成员构成的科室质控小组，定期在组长的带领下，组织科室成员进行各
项质控活动。
五、定期对科室工作量进行统计分析，做好每个月的工作量统计，包括阳性率及符合率等。
到年底在做年终总结，从汇总数据中发现问题，讨论问题，解决问题。
六、除了专业知识，由于现在医患关系的紧张持续发展，学习相关法律、道德知识也成为
日常工作的必修课，做到与患者沟通时，能最大限度保存彼此的权益。
七、将科室质控结果向上级部门报备，以便统筹分析，院部便可组织各科室负责人参加全
一、在院长、分管副院长的领导下，根据医院工作计划，结合医疗、医技工作实际，定期拟定医院医疗、业务工作计划，经院长、分管副院长批准后具体组织实施。定期总结医疗工作现状和对策，报院领导作为决策依据。
二、经常督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作。
三、制定医疗质量管理方案、标准和评价检查方法，报院长批准后组织实施。
四、及时对医疗差错事故进行调查，组织讨论，提出初步处理意见。
五、及时组织人员参加医疗纠纷的处理。
六、了解或参加临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调重大急危重病人的抢救、疑难病例讨论、重大手术讨论和审批院内外会诊工作。
七、督促、检查药品、医疗器械的供应管理工作。
八、组织实施临时性院外医疗任务。
科教科工作职责
一、在院长、分管副院长的领导下，组织实施全院的科研、教学、继续医学教育、住院医师规范化培训、三基培训考核管理工作。
二、负责制定全院科研、教学发展规划、计划与管理制度。
三、组织协调全院科研课题的申报、评审、管理，以及院内科研成果的鉴定，推广和应用，审核学科建设和科研经费使用情况。
四、负责继续医学教育的管理，包括远程教育学习管理、学分审核和学分周期验证等。
五、组织安排全院学术活动，包括举办院内和院际间学术交流、学术讲座和有关学习班等
六、负责全院执业医师/执业助理医师资格考试、登记、注册等审批工作。
七、协调县卫生局做好全县医师定期考核工作，并承担考核、监督职责。
八、组织安排医、技、药实习生和下级医院进修生的带教工作（护理除外），负责与各高等医学院校进行教学和业务交流。
九、制订医务技术人员进修学习计划，根据全院业务开展需要，联系、安排、审定各类专业技术人员外出进修学习。
十、协助院领导审批安排医务技术人员外出参加学术交流和各级医学会会议，派遣医务技术人员外出讲学，并做好学分登记。
十一、制订医务技术人员的培训计划，并统筹安排和具体实施。
十二、负责实施住院医师规范化培训和医师轮转调配工作。
十三、负责全院学术论文的管理，定期做好登记、统计、推荐和汇编整理工作。
质控科工作职责
一、在院长及分管副院长领导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。
二、根据上级有关规定、要求以及医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。
三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。
四、研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。
五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。
（一）负责基础质量的监控：
1、协助完善有关的医疗规章制度。
2、提高全员的质量意识。
（二）负责环节质量的监控：
1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖惩。
（1）组织临床科室每月自查及交叉检查病区运行病历。（2）组织质检员每月到临床科室抽检运行病历。（3）及时复查有问题、有争议的运行病历。
2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。
（三）负责终末质量的监控：
1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控。
2、对住院病历的终末质量进行三级监控。
六、负责对临床科室内审不合格报告的监督、整改。
一、、在护士长的领导及超声科医师指导下进行工作。
二、维护科室正常工作秩序(正确接单、分诊、备齐所需物品)。
三、、协助医师准确录入超声报告、及时打印并签发诊断报告。
四、预约外院病人、完成各种登记表并签全名。
五、负责协调科室与医院各科室及患者关系。
六、加强医院管理制度及相关专业知识的学习。
七、坚守工作岗位，不迟到，不早退，按时接诊，不与病人发生争执。
八、负责科室消毒、安全、环境卫生、领物、医废物品管理等日常工作。
九、负责科室仪器设备管理，定期进行保养和检修，仪器出现故障需及时上报相关管理人员。
十、协助医师做好随访工作。
按照医院医疗质量、安全管理的有关规定，结合医院创建“三级精神病专科医院”、“优质医院”的工作要求，科室成立新的质控小组，结合科室自身特点及发展要求特制订以下方案：
一、质控组织
为确保质控工作完成，特成立本科质控小组 组长： 副组长： 组员： 业务质控组： 报告质控组： 危急值质控组：
二、质量控制目标
严格按照《三级精神病医院评审标准实施细则》（2011版）对功能科业务、专业各项指标要求，狠抓落实，下大力气，全面完成各项质量控制指标及任务，确保辅助医疗质量达标。
三、质控任务
包括基础质量、环节质量、终末质量三个方面。
1、基础质量方面：主要体现在对医护人员业务培训考核方面制订相应的学习、考核计划，强化医护人员的基本功。
2、环节质量方面：主要针对医疗日常运行中方方面面的各个环节，包括危急值制度建立及质控、诊疗患者质量等。
3、终末质量方面：主要抓报告质量把关，坚决做到不合格报告不出科，并落实奖罚。
四、具体措施：
1.由质控组长监督并考核质控小组的实施。
2.医院每次下发的文件及每次会议精神科室要组织学习并有记录，质控方面由 负责记录。
3.每周四是科室质控日，科室质控小组要开质控小组扩大会议，质控小组及科室全部成员都要参加，要总结上周在基础质量、环节质量及终末质量存在的问题，并落实奖惩及提出整改意见，质控医师要做好记录。
（一）各种登记本（检查登记本，危急值登记本等）检查由质控医师负责检查汇报，质控小组讨论，并提出整改意见。
（二）对日常运行中各个环节中发生的问题平时查，发现问题及时改正。
4.每月月中月末科室组织业务学习，就本专业相关知识组织大家学习，并有培训资料，留作科室业务学习资料。5.每月召开一次质控小组会议，分析本科质量方面存在的问题，并在全科会议上进行通报点评，每季度进行一次小结，每半年进行一次总结，落实奖罚，切实做好医疗差错纠纷事故防范，特别要注意各项医疗操作规程的检查及时纠正缺陷及化解苗头，防患于未然。
五、奖罚制度
为保障科室正常运行，切实将各种规章制度落实到位，保证医疗质量，保障医疗安全，鼓励先进，鞭策后进，科室采取一定的奖罚措施是必要的，为此科室根据自身特点及医院要求，制订了功能科科奖罚制度（附件一）。
功能科
2016-11-15
附件一：
功能科科室管理细则（修订）
全科人员必须遵守医院的各项规章制度，爱院如家，维护医院利益，服从医院工作安排。加强科室组织纪律，工作质量、业务学习及医德医风教育，特制定科室管理细则如下：
一、工作质量
1．服务态度：具有良好的医德医风，做到语言和气、态度和蔼。对于态度生硬者，发现一次扣考核分1分；无故和病人及家属争吵者，扣除当月奖金的10%。
2.信息查对：检查时查对患者姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位。错检病人扣考核分5分。
3．检查准确：检查报告书写规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。检查报告与图不符者，一次扣考核分5分，造成严重后果，扣除当奖金的10%，并在科室做出书面检查。
4.报告及时性：心电图、超声影像、脑电图、经颅多普勒等常规检查项目出具结果≤10分钟；急诊检查结果随检随出。以上科室超时报告结果的扣考核分0.5分。
5．确保危急值处置得当：功能科人员不熟悉相关危急值制度和工作流程，不知晓项目扣考核分1分；功能科人员未按要求向临床科室报告危急值结果，一次扣考核分1分；《危急值报告登记本》登记不及时、漏登或缺项过多，扣考核分0.5分。
6．不私自收费：如有违犯，扣除当月奖金，所收金额加倍退还。向病人及家属赔情道谦，在科室做出书面检查。性质恶劣者，交院领导处理。
7．团结协作、不推诿病人：工作中有意刁难、托延，不能很好团结协作，无故推诿病人，发现一次扣除当月奖金的30%。
二、业务学习
1．专业学习笔记每周检查一次，（周五检查）缺少一次扣考核分1分，并在2天内补齐。
2． 科室讲课听课次数：按照每月安排组织学习，讲完由主任及本部门人员评分，不合格的口0.5分。
3.学习内容力求少而精，以实际工作中发现的问题（列专题）与基础理论实践操作专题相结合
三、综合管理
1.擅离岗位：串岗时间超过20分钟（含20分钟）扣除考核分2分。
2．迟到早退：发现一次扣考核分1分。30分钟以上，无特殊原因按半天旷工处理，扣除当月奖金的10%。
3．上班干私活、吃早餐：科室发现一次扣考核分1分，院领导发现一次，扣除当月考核分5分。
4．私自外出：按擅离岗位条款处罚。严重者按旷工处罚。上班期间有事需外出者，必须向科主任请假，同意后方可离开。
5．节假日值班：坚守岗位，不得脱岗、串岗、迟到、早退，如有脱岗串岗迟到早退现象按旷工、迟到条款处罚。6．病、事假、公休假，必须在前一天向科主任请假，在不影响本科室工作的情况下，方可休假，否则按旷工处罚（特殊情况除外）。
8．服从分配：对于医院或科室主任安排的工作，无故不听从分配者，扣除考核分5分。
9．违犯医院及科室规章制度，影响到科室及科室负责人的经济利益，由其本人全部承担。以上条款，所有罚款通知财务科，从工资中扣除，所扣金额做为科室奖励基金。
凡由于执行本细则的扣罚与科主任发生无理取闹、争吵者，对于性质严重者，本科予以解聘，交人事科处理。
注：旷工按医院旷工处罚条款执行。以上细则即日起执行。
功能科
一、质控科工作目标
（一）管理目标：
医院科室医疗质控组织管理病历质量、单病种质量管理,医疗质量的考评。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展.二、医疗质量工作计划
（一）健全医院医疗质量管理网络：
为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。
1、医疗质量管理委员会：每半年开展一次医疗质量评议会。
2、病案管理委员会：每半年开展一次病案管理工作会。
3、质控科：每月一次全院病历抽查，发现存在的病历质量问题，发现医疗安全隐患。形成质控工作报告，将发现的不足之处反馈给临床一线，为院领导提供医疗质量的动态变化。
4、科室质控小组：进行科室内的质控工作，检查科室内的全部病历，做好病历评分。
（二）加强全员质量意识
1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。
2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。
（三）医疗质量管理流程
1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度的要求进行自我管理。
2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控小组，负责本科的质量管理。
3、中层质量管理：由质控科室负责全院各临床科室的医疗质量管理及终末质量管理。
4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。
三、监测指标及主要措施
1、要求各临床科室成立以科主任、护士长，高年资医生，护士等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，年终有质量控制总结。
2、全院临床科室总医疗指标：抓好服务质量与医疗质量，治愈好转率为≥95%，手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%，甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。其余指标继续达到二级医院标准。
3、住院病历质量由科室、质控科、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅第三版《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。
4、收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
四、综合考评及奖惩 根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。
2015年从事本工作以来，按质控科工作制度，工作职责开展工作，制定了2015年工作计划，先将一年工作进行述职。
一、在工作中严格执行卫生行政管理的各项法律法规、规章制度。经常深入科室开展工作，掌握全院医疗质量工作情况，定期或不定期进行检查，对存在的问题进行分析，反馈，整改，同时对上述工作进行全院通报，对存在争议的问题，进行耐心、细致解释，对科室提出的合理建议进行采纳。
二、本每月深入科室进行运行病历检查，共检查运行病历1200份，甲级病历合格率较低，终末病历（1-3季度）共查9784份，缺陷率由73%下降至57%。归档病历共抽查447份，甲级病历由65.5%逐渐上升至88.3%，在检查过程中，重点进行医疗核心制度检查。
三、本重新修订2015年思南县人民医院医疗核心制度内容，并将内容制定成小册，全院医师人手一本，并在各科室组织学习。
四、本专门进行了抗生素合理使用检查，专门进行合理检查，合理治疗执行情况进行。
五、每月对各科室进行医疗台账进行督导、检查。
六、本对医疗核心制度进行重点检查，特别是首诊负责制度，三级医师查房制度、交接班制度、危重病人抢救制度、死亡病人讨论制度，术前讨论制度、麻醉术前、术后访视制度，各项知情同意书进行专项检查，并将检查情况反馈给相关科室。
质控科
为保证我院医疗质量，提高医疗水平，经院里研究决定成立医院质控科。医院成立医院质控科以来，以二级综合医院评审标准为依据，紧紧围绕医院工作重点和目标，认真落实质量管理工作制度，扎实推进医院质量管理工作，现将工作总结如下：
一、认真学习«二级综合医院评审标准实施细则»与医院质量管理相关条款，根据医院领导和质量管理要求制定质控科工作职责、工作人员岗位职责、岗位说明书；制定医院质控科工作制度和管理规定；制定医院质量管理工作制度和工作流程，并提交医院质量与安全管理委员会通过。
二、根据«二级综合医院评审标准实施细则»和医院质量与安全管理制度要求，质控科与医务科、护理部、药剂科、院感办以及病案室等部门协作，对医院质量与患者安全管理指标。医疗护理一级质控管理、归档病历质量以及不良事件上报情况进行监督检查和评价，检查结果汇总、分析、下发整改通知书，并以质量管理简报形式进行反馈，以达到质量持续改进。
三、负责质量与安全管理培训与教育工作，对医疗质量管理一级质控标准进行规范并进行培训，提高医务人员质量管理意识和管理技能。
四、完善医院质量与安全管理组织体系，制定2017年度医院质量与安全管理方案，提交医院质量与安全委员会通过。
五、存在不足：人员配备不足，管理经验欠缺，特别是医疗、医技质量管理标准不掌握，质量管理工作仅限于形式，内涵质量要求不严格，在以后的工作中将进一步从深度上推进质控工作的全面开展。
一年来，在院领导的正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，质控科按照医院的各项工作安排，根据自身工作职责和工作实际，较好的完成了各项工作任务，现总结如以下：
一、成立医疗质量管理委员会
定期召开医院质量管理委员会议，对全院医疗质量进行全程监控，根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质量整改建议、推动持续改进。
二、建立健全医疗质量管理规章制度。
对质量管理制度职责进行进步一的规范，制定相应的规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
三、认真完成绩效考核。
在业务院长带领下，组织相关考核人员对全院行政管理、医疗质量进行全面考核，指出存在的问题和不足，将考核结果全院通报，并纳入本季度科室的绩效考核中。通过对各科室的考核进一步细化，使我院的医疗质量进一步提高，工作作风有了明显改进。
四、加强病历质量管理。
每月对各科运行病历及终末病历进行缺项、漏项、内涵质量等方面评审，落实全院cd型病历的院控，对于不合格病历及时反馈相关科室，令其及时修改，坚决杜绝丙级病历出现。
三、落实错层次质控。
1、院级质控，参与行政查房。
2、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣罚奖金。
3、联合临床医技进行整改。依据药剂科的处方点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
虽然做了以上工作，但还存在不足之处，如病历内涵质量普遍不高，在今后的工作中我们要继续努力，和各科室及时沟通，做好协作，使我院的质量管理不断趋于正规，医疗质量进一步提高。
质控科
2013年12月篇二：医院质控科工作总结
医院质控科工作总结
医院质控科工作总结
质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控 重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全
控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终
5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。
末控制。
二、科室的组织结构
主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。
质控科科长职责
在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。
协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。
督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。
负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。
负责全院质控员培训工作。
完成院领导交办的相关其他工作。质控科质控员职责
在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。
认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。
深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。
每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。
做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。篇三：医院质控科2013工作总结
佳县人民医院质控科工作总结
我院质控科于2013年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预 防疏失的个人。
5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。
二、科室的组织结构
本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。(一)科长职责
1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。
2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。
3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。
4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。
5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。
6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。
7、负责全院质控员培训工作。
8、完成院领导交办的相关其他工作。(二)质控员职责
1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。
2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。
3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。
4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。
5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。
三、工作落到实处 1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。
2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。
3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。
4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考 核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。
5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档
6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，提升整体素质。
四、为 “二甲”复审做好准备工作
明年我院将迎来 “二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。
五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作
1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。
2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。
3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。
4、积极配合绩效考核相关工作的施展。
六、工作中存在的不足及改进措施
1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。
2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。
七、改进措施 1、2014年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。
2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本
科室职责。
3、我科2014年将制定月计划，并严格执行，同时积极响应院级领导做好本院医疗质量安全控制。篇四：医院质控2013(1-10月)工作总结
医院质控2013（1-10月）工作总结
院部各位领导：
质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、落实、督查工作。
编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本完成的重点工作总结如下：
（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：
1、编制了《**人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。
2、编制了《**人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。
3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下
册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。
4、《**人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。
5、《**人民医院医技科室危急值报告登记本》和《**人民医院临床科室接危急值报告登记本》，能够及时的报告和登记危急值。
6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》
7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。
8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。
9、完成其他系列质控文件材料等工作。
（二）在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则2012》的基础上，编制了如下书籍： 1《、**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、评价要点、评审标准和相应的检查方法。
2、《二级综合医院评审手册2012与**人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。
3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。
（三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。
（四）、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。2013年10月篇五：医院质控科2015年工作总结
医院质控科2015年工作总结
医院质控科2015年工作总结
质控科工作总结医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2015年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。
一、积极备战二甲复审工作 1.为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。2.增加诊疗科目：根据《xx省二级综合医院评审标准实施细则》和相关文件要求完成我院：心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业；妇女保健科；新生儿专业、小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小儿神经外科专业；临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床体液、血液专业、临床生化检验专业；临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业；介入放射学专业、放射治疗专业；中西医结合科；等48二级诊疗科目申请、申报、审核工
作。3.根据《xx省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》x卫办医（2015）x号文、《xx卫生及省委办公室关于加强第三、二类医疗技术临床应用事中事后监管的通知》x卫办医政（2015）x号文规定要求，完成我院 血透技术、关节镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉介入技术等未开张的新技术和以开展的三级以下鼻科内镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜子宫及附件诊疗技术、宫腔镜诊疗技；三级及以下经尿道、腹腔镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜肝脏、胆道、胃肠诊疗技术、乳腺腔镜诊疗技术；二级以下胃镜、结核镜诊疗技术的申请、备案工作。
二、加强医疗质量管理，保证医疗安全 1.推进“十四项核心制度”落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室
人员认真学习14项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度
学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环
节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措
施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。2.环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危
急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查
运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核
心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时
反馈查出的问题，及时督导改正。3.终末质量检查：按照《xx省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评
价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行
检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处
理等。
三、落实专项检查、推广临床路径
根据我院《临床路径管理制度、规范》、《临床路径实施计划》及相关文件规定，每月对我院55个临床路径、单病种质量控制；一类切口抗菌药物应用、手术前预防性应
用抗菌药物进行专项检查工作，检查结果在科主任例会中进行通报并按照相关文件规定
进行奖惩。
四、组织学习、加强培训
认真完成2015年所有申报的继教项目，今年以来，对了我院所有继续教育对象，医、药、护技人员546人，完成省级、市级继续教育办公室审批的15个继续医学教育
项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本的继续医
学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成2016年的继续教育项目申报工作。
五、完成政府指令性工作 1.我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。根据《xx市医师定期考核管理办法实施细则
（试行）》，我院制定《2015年医师定期考核实施方案》并安排部署医师定期考核的具体
工作、组织协调及实施。2015年医师定期考核工作共分为两个阶段完成。第一阶段为本
机构医务人员考核阶段，第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、计生医院、铁甲医院、矿
区医院等101个委托单位的医务人员进行考核阶段。全年共完成医师定期考核共569人 次，对一般程序人员进行法律、法规及专业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文
书书写（按《xx省病历书写规范细则》），并将所有考核人员全部信息录入医师定期考核
联网系统，圆满完成2015医师定期考核工作。2.依据《2015年城乡对口支援协议》，共派出思想觉悟高、责任心强、业务水平高 的医疗小组开展各项工作。派出内科、外科、妇科、儿科、眼、耳、口腔科、检验科、急救等共 12个专业的20名医师驻守7个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮换制，每位
医师连续下乡最少6个月。并且免费接收帮扶的各个乡镇卫生院的人员进学习修、培训。由于南佐镇卫生院内科、中医科建设薄弱，我院针对其薄弱科室情况制定专家团帮
扶计划。对南佐镇卫生院进行团队帮扶，首先了拟定团队帮扶名单，并制定专家坐诊、义诊排班表，严格按照专家坐诊、义诊排班表定期对南佐镇卫生院进行专家坐诊及多种
形式的义诊活动，派出专家、医疗小组到各个乡镇开展义诊活动，宣传卫生常识发放宣
传资料2000余份，义诊6000余人次。
通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病诊治的能力和提供卫生公
共服务的能力，提高了受援医院的整体素质和管理水平，增强了自我发展能力。帮助各
个乡镇卫生院开展常见病诊治，使基层卫生院的转院率明显下降。
六、存在的问题
病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出
院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流
于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请
单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。在下一的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质
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