护理质控优质护理

护理质控优质护理（精选8篇）

护理质控优质护理 篇1

（2016年1月修订）

组长： 副组长： 成员：

职责：

1、在护理部主任的直接领导下开展工作

2、负责全院护理质量监督、控制和管理工作。

3、完成年、季、月质控计划。

4、依据有关政策法规进行修改、完善、补充护理质控检查标准。

5、按照计划定期检查、考核，组长负责组织，提前通知时间，组员将时间调整好，无特殊事情一律参加。不参加者扣绩效2分；组长未按时组织检查者扣绩效5分；每组活动护理部人员无特殊情况全部参加，若有特殊情况，亦必须最少有一人参加，否则扣护理部每人3分.6、针对临床护理质量存在的问题，采取不定期的研究讨论，找出原因，提出整改措施，促进护理质量的持续改进和提高，并每月向各科护士长反馈检查结果和改进措施。

分设五个小组（第一位为小组组长）每组完成绩效扣分完不成者扣至

（1）专科护理组：

职责：根据护理部当年制定的考核标准，每月一次检查护理措施落实、健康教育、病情评估及观察、基础护理（分级护理）、护理文书、输血管理、围术期护理、危重患者管理临床路径的护理质量，并根据具体工作，不断完善考核标准。

（2）安全管理组：

职责：根据护理部制定的考核标准，每月一次检查患者的交接、口头医嘱的执行、查对制度、患者身份识别、危急值管理、跌倒坠床、压疮的管理、重点环节、不良事件管理的质量检查。并根据具体情况，不断完善考核标准

（3）病区管理组：

职责：根据护理部制定的考核标准，每月一次检查环境质量、药 品、物品仪器设备、抢救车、抢救室、换药室、治疗室、护士站、值班室的管理、护理人员的仪表、劳动纪律的质量。并根据具体情况，不断完善考核标准

（4）科室管理组：

职责：根据护理部制定的考核标准每季度检查一次护士素质、护士长的管理，并根据具体情况，不断完善考核标准

（5）特殊科室管理组：

职责：根据护理部制定的特殊科室考核标准，每月一次检查特殊科室（手术室、急诊、ICU、产房、供应室）的护理工作质量，及时评价科室整改效果，并根据具体情况，不断完善考核标准，提高护理质量。

另设：被服管理组：

职责：组长组织不定期抽查各病区（含洗衣房）的被服数量，但每年须全院检查一次，与基数不符时，告知科室查找。如仍不符记录存档。（注：本组的组员可随机参与，但最少两人参加）

费县第二人民医院护理部

护理质控优质护理 篇2

1 管理层次

本院是一所县级市二级甲等综合性医院, 共有床位302张, 按照二级医院护理管理要求, 本院采用的是在护理院长领导下实行护理部主任和护士长两级负责制。

2 管理方法

2.1 制定工作职责及流程

按照《医院护理质量考核标准》、《医院护理质量考核评分细则》制定出《科内质控员职责及工作流程》, 分为《安全管理》、《病房管理》、《基础护理及等级护理》、《三基培训》、《整体护理及健康教育》、《专科护理及危重病人管理》、《护理文书书写》、《病人满意度》八大类。通过3年的科内质量控制, 护士长与全科护士们形成严密的二级质控管理体系, 把质量控制结果与护士考核量化打分相结合并与绩效挂钩奖惩兑现, 做到了质量控制人人有责, 无论护士长还是护士的质量管理意识、工作态度和积极性有了明显的提高。

2.2 全员培训

提高全科护士对护理质量的认识。护士是一线护理工作者, 只有强化了护士质量管理意识, 才能调动她们主动参加质量控制的积极性, 并且通过检查情况进行激励, 调动护士实施质量控制的积极性, 使护士长和护士全员参与质量控制, 要使全科护士认识到:护理质量不但是科室护士长的责任, 也是全科护士的责任, 只有全科护士共同努力, 才能控制好科室的护理质量。培训内容包括《医院护理质量考核评分细则》、《医院护理质量考核标准》、《科室质控员职责及考核细则》、《分级护理制度》、《护理文书书写规范》等。培训完毕后对每位护士进行考核并要求人人掌握, 熟练;然后具体在科内进行逐级护理质量控制, 并实施执行。要求护士人人参与、个个负责, 全面调动每一位护士的责任心和积极性。对新上岗的护士, 需先到护理部质控组培训1个月后方能上岗。

2.3 质控班质控

护士长每周一排出质控班, 由质控班按八大类内容进行考核并将具体内容记录在科内质量控制记录本上, 护士长当日检查质控工作质量, 对查出来的问题、缺陷立即找到当事人反馈结果并要求即时整改。每个月对护士量化打分, 出现缺陷者按情节轻重予以批评教育或处罚, 若有上级主管部门及护士长等其他上级部门检查出来的缺陷予以重罚, 并让当事人写出书面原因分析及整改措施。当月把质量控制结果公布, 在护士考核量化打分表上体现奖惩结果, 护理质量零缺陷者奖励50元。对质控员要求次月5日前对上月质控情况进行分析、总结, 并写出整改意见及追踪检查。

2.4 护士长质控

护士长以日安排、周重点、月计划作为控制基础, 随时抽查, 时时控制;每月重点对环节质量进行检查, 从患者的入院-宣教-治疗-护理-出院等各个流程进行检查, 督促各位护士对自己分管的病历进行检查控制, 对基础环节狠抓落实, 对终末质量, 特别是出院病历进行日常检查, 督促并在规定时间内上交病历。对疑难、危重患者、新手术、新技术应用等患者的情况掌握, 进行指导、安排、检查;出现一般性护理缺陷, 予以处罚, 对危重患者的管理, 护士长在2小时内掌握了解患者具体情况, 提出合理护理措施的建议;同时, 检查质控工作是否真正落到实处, 是否有修改, 有记录, 是否符合标准与规定。每月由护士长召开月质控小结会议, 分析总结当月的缺陷发生率和整改意见并能持续改进。

2.5 整改措施

要求每位护士周一至周二必须查看科内护理质量控制记录本, 对缺陷当事人, 要求即时整改, 并在质控记录本上打勾确认已整改, 护士长再次检查后用红笔打勾确认已整改。对他人发生的护理缺陷仔细分析, 提出整改建议, 杜绝同类缺陷在自己身上重复发生。面对缺陷, 护士长本着实事求是, 对事不对人的原则, 依照科内二级质量管理制度规定, 秉公处理, 坚持做到“三不放过”, 即问题没有查清不放过、当事人没有接受教训不放过、改进措施不落实不放过。同时, 要诚实地进行总结, 善于从缺陷中发现隐患, 举一反三, 引以为戒, 防“再患”于未然[2]。平时护士长及质控班对每一项护理工作都严格参照护理质量标准自查、自控、自纠, 根据检查情况进行质量分析、总结, 制定改进措施, 并列入质量控制范围;质量控制根据专科对照不同检查内容, 检查完毕, 当场把存在的问题反馈给被检查者, 使被检查者能及时了解和分析工作中存在的不足, 迅速采取对策, 减少工作失误。每月的护理缺陷分析讨论会上, 每个护士均要提出自己对护理质量管理的意见或建议, 提出合理化的整改措施, 可持续改进缺陷管理, 力争做到全月“零缺陷”。

3 结果

所有数据采用SPSS 12.0统计软件包处理, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 已P<0.05为差异有统计学意义。全员参与护理质量控制前后患者护理质量评分、护士量化打分、患者满意度比较, 见表1。

4 讨论

4.1 科内全员参与护理质量控制强调基础控制，提高了护士 对质量控制管理重要性认识，在实施过程中，护士们感受到了 护士长的公开、公平、公正对待护士发生缺陷的态度，从以往 的发生缺陷瞒报到现在的自觉记录在案，护士们树立了人人 都是管理者，人人都是质控员的理念，在科内形成了护理质量控制主动、自觉的良好态势，护理缺陷明显减少，增加了患者 满意度。表 1 结果显示全员护理质控前后患者满意率比较差 异有显著性意义 (P<0.05) ，增加了护士的价值感，提高了护士的 工作积极性。

4.2 科内全员参与护理质量控制，通过认真地自查自纠，将质 控检查中存在的问题及时反馈给当事人，对存在的问题进行 讨论分析，找出不足，落实改进措施，使护理质量控制工作保 持良性运转，减少了护理缺陷的发生，因此，护理质量较开展 全员质控前显著提高(P<0.01)。

4.3 通过全员参与护理质量控制管理，让护士树立“质量第 一”的观念，人人重视质量管理，从被动管理转变到主动参与 管理，使护理质量和护士的综合素质进一步得到了提高，表 1 结果显示全员护理质控前后护士考核量化打分比较差异有显 著性意义 (P<0.01) ，应用良好的护理质量控制体系落实各个环 节的质量控制，提高了管理效能，让患者得到更安全、更放心、 更满意的服务。

参考文献

[1]林菊英.医院护理管理学[M].北京:光明日报出版社, 1992:49~56.

护理质控优质护理 篇3

【关键词】二级质控体系建立实践

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0095-01

护理质量是医疗质量的重要组成部分，是衡量医疗服务质量的重要标志之一。护理质量的好坏是衡量护理管理水平重要依据。我院是一所二级妇幼保健医院，由于历史的原因，以前业务重点以保健为主，临床医疗业务少，发展慢，管理不规范，中层护理管理者和护士质量意识、安全意识淡薄，护理管理形同虚设。为了改变这种状况，我院建立了二级质控体系，现运行较好，具体方法与结果报告如下。

1方法

1.1一般资料我院现有床位200张，护士64人，7个临床科室。2013年护理出院病人8633人次，门诊观察17714人次，手术1568例，分娩2191人次。护理部主任1名，护士长7名，助产长1名，副护士长3名。护理管理者平均年龄36.0岁，参加管理年限1——15年，主管护师6人，护师6人。

1.2方法

1.2.1建立一支职责明确、权责统一的护理管理团队，实行分层管理。全院护理实行分层管理，护理部主任管护士长，护士长管护士，护士管病人，层层监督管理到位，各级认真履行职责，充分发挥护士长、护士的主观能动性。

1.2.2制定切实可行的考核细则。护理作为医院重要组成部分，日常护理工作多，涉及面广，考核项目多，与患者接触的机会多，制定一个切实可行的考核细则非常重要。护理部根据近几年的考核经验，以及这两年的护理工作重点，制订了15项考核标准，以百分制与科室的绩效工资挂钩。

1.2.3二级护理质量控质体系的建立和落实。医疗质量、医疗安全是医院的生命线，如何保证病人的安全是我们护理质量管理的重点。2013年6月护理部及各科室共同制订了护理质控方案，成立了醫院护理质控管理委员会和科室质控小组。

1.2.3.1一级质控组织及职责。分管护理的副院长为医院护理质量管理委员会组长，护理部主任负责日常管理工作，各科护士长及副护士长为医院质控管理会委员。11名护理管理会委员每人负责一项，每周检查三项，每周五定期对各科室进行检查。护理部主任每周不定期到科室对环节质量进行检查，随时发现工作中存在的问题，对存在问题及时向护士长反馈，共同商榷解决办法。

1.2.3.2二级质控组织及职责。护士长为二级质控组组长，科室选择2——3名工作能力强、责任心强、高年资护士担任质控员，每周三对科室护理质量进行检查，与一级质控检查项目相同。护士长每天不定时深入临床对各环节进行检查，每天晨会对存在的问题进行强调，每月定期开质控会。

1.2.3.3护理质量控制的落实、反馈与追踪。从一级质控到二级质控，每一质控项目有专人负责。二级质控先自查，一级质控再检查，双管齐下；每周有检查重点，每周有反馈和追踪，质控检查结果实行网络直报和反馈；每月有护理质量考核通报，定期召开护理质控会议，讨论护理质量管理中存在的问题，进行管理经验交流，管理知识分享。

1.2.4全院护士进行分层培训，提高护士素质。我院于2013年6月成立了护师带教组、护士理论带教组、护理操作带教组，各组每月定期进行培训。

1.2.5实行护士长绩效考核。2014年初制定《护士长绩效考核细则》，从经济目标任务、科室管理、护理安全、护理质量四个大的条目，13个二级条目，分别对科室的业务收入、综合管理、护士长执行力、科内业务学习的开展、新业务新技术的开展、管理创新、护理纠纷投诉、护理责任技术事故、护理考核质量等进行量化评分，每半年进行一次，考核结果与绩效挂钩。

2结果

2.1护士长逐步进入管理角色。自从进行了护士长竞聘，实行了护士长绩效考核，护士长逐步进入管理角色，工作重点从日常护理工作转到护理管理工作上来，每天主动对科室护理质量进行检查，晨会对存在的问题进行通报。科室建立了奖惩制度，每一项错误处罚到人；护理管理委员会委员检查出的问题，护士长虚心接受，认真整改。

2.2护士的质量意识、安全意识增强了。以前由于医院管理跟不上发展的需要，护士仅仅满足完成日常护理工作，质量意识淡薄，年护理差错事故、纠纷多。通过学习培训，护士的思想发生了根本性的变化，不再认为护理质量管理是护理部主任和护士长的事。在日常护理工作中严格按照操作规范，经常进行自查与相互交叉检查，自觉防止差错事故的发生，提高护理质量。现在科室的每一个护理人员质量意识、安全意识增强了，护理纠纷及差错事故明显减少。

2.3病人对护士的满意度提高了。护理部坚持每月不定期进行满意度调查。对患者点名表扬的护士每月进行通报表扬，年终评先评优优先；对患者点名批评的护士，进行扣分处罚；科室整体满意度下降的，责令进行整改，第二月满意度再下降的，进行扣分处罚。通过这两年的管理，各科患者满意度明显提高。

2.4护理质量得到全面持续改进和提高。以前护理质量控制参入人少，检查面窄，认可度低。现在护理质量控制是参入人员多，质控面广，每一质控项目有专人负责。采取了定期检查和不定期检查相结合，避免了科室、护士的应对心里和行为。检查结果与科室绩效、护士长绩效考核、护士绩效工资挂钩，极大提高了科室主任、护士长、护士对护理工作质量的重视。护理护理纠纷、投诉、差错事故明显减少。

3讨论

我院是一所妇女儿童医院，临床70%的工作都由护士去做，每一项治疗措施的落实都由护士去完成。护理质量的好坏关系整个医院医疗质量的好坏。护理质量的提高是医院的事，是中层护理管理者的事，也是每个护士的事。只有医院的管理者和护士上下联动起来，才能把护理质量控制做好，才能持续提高护理质量。建立一支具有高执行力的护理管理团队，培养一支高素质护士队伍，实行二级质控及护士长绩效考核，这些措施的实施，对护理质量的持续提高和改进效果明显，有效提高了护理质量。这也是我院建立二级质控体系的一个初步尝试，还有待进一步完善和提高。

参考文献

[1]李继平.护理质量管理.护理管理学，2013，5（3）：221-241

[2]刘自成.二级医疗质量管理体系的构建与实施.医院管理，2009，2（28）：62

护理质控检查记录 篇4

外科：护理记录书写

（1）试敏结果未记录在体温单及护理记录单上（2）护理记录书写有空格情况（3）病情变化记录不全面

扣分情况：张萱1分，邱丽娇2分 儿科病房：护理病历（1）内容较完整

（2）体温单栏内大便、小便未及时书写

扣分情况：于佳琦1分 内1科：护理病历书写

（1）无住院时间

（2）无诊断（3）护理措施不详细（4）患者病情描述记录不详细

（5）皮试结果未在体温单及护理记录上描述

扣分情况：王玉2分 骨科：护理病历书写

（1）患者一般护理记录单入院无体征记录（2）书写格式不规范（3）无病情诊断（4）给予的护理措施不明显

扣分情况：王钰2分，刘彩云2分 内2科：护理病历书写

（1）住院患者无住院时间

（2）护理措施未体现描述（3）无体温单诊断

（4）病情变化书写不详细症状改善后否无记录

（5）试敏阴性、阳性结果无记录在护理记录单上，未记录在体温单上

扣分情况：

吕晓慧扣2分、孙巍扣2分 儿科门诊：医疗垃圾、紫外线监测记录填写不及时

扣分情况：李想2分 院感方面存在问题

内1科：（1）酒精瓶日期已过期

（2）碘伏、酒精开启无责任人、日期及开启时间

（3）碘伏瓶、水帛签缸标识

扣分情况：李晗3分

内2科：（1）肝表配置液无责任人标志

（2）配药注射器暴漏在外，已开封

（3）拖布消毒液桶无标识，无消毒液浓度标识（4）紫外线登记本有空缺，无消毒时间（11/9）扣分情况：吕晓慧5分 儿科病房：（1）注射器未毁型处置

（2）试敏液无责任人及配置时间

（3）雾化治疗盘内注射器多，无标识

扣分情况:李爽3分 儿科门诊：（1）输液器未毁型

（2）试敏液无时间无药名及责任人

扣分情况：李静宇2分

外科病房：（1）医疗垃圾及生活垃圾未分类放置

（2）棉签缸、碘伏瓶无标识

扣分情况：张萱2分 骨科;

(1)垃圾桶有污渍

（2）肝表配置液无责任人 扣分情况：刘彩云1分、陈荣玉1分

产2科：（1）输液器无毁型

（2）碘伏瓶、酒精瓶无标识

扣分情况：王莹2分 分娩室：（1）水箱门有污渍

（2）各种登记本记录及时，字迹欠工整

扣分情况： 李淑英1分

护理指控检查记录

内2科：（1）内2科507床头板后面地面脏

（2）506病房未及时扫床，床被乱、床头柜里脏

（3）505衣柜上面有灰

（4）卫生间杂物多

（5）单间卫生间地面脏

扣分情况：吕晓慧 内1科：（1）402病房地面乱

（2）公共卫生间摆放乱

（3）病房衣柜上有灰

扣分情况：王玉3分 儿科：（1）病房衣柜上有灰

（2）病房地面有灰，床头柜后地面脏

扣分情况：王莹2分 儿科门诊：（1）药品柜上有灰

扣分情况：李想1分 外科：（1）209地面床下有灰

（2）207床头柜东西多，地面（床头）有脏东西

扣分情况：李玉娇2分 骨科：（1）病房防护栏下脏

扣分情况：冯艳艳1分 妇产3楼：（1）卫生间水龙头脏

（2）呼叫排上有灰（303）

（3）婴儿东西脏有灰（309）

（4）护士站灭火器下死角

（5）治疗室台面有灰未擦

扣分情况：王莹

护理指控检查记录

手术室：三基三严

（1）一次性物品销毁制度基本了解（2）徒手打开无菌包（3）口述抢救流程不熟练

扣分情况：金秀荣2分，关筝1分，倪晓彤1分

产2科：三基培训

（1）七步洗手法不熟练（2）废物登记本无签字（3）业务学习笔记未查（4）抢救东西无

扣分情况：胡悦2分，刑维庆2分

分娩室：三基培训

（1）抢救药、抢救东西完备（2）“五定”基本掌握

（3）分娩助力不熟练产妇、胎儿不熟练（4）医疗废物处理登记，经办人未签（部分）扣分情况：薛萍2分，李英2分

骨科：

三基培训

（1）抢救药品登记本不规范（2）皮肤消毒不规范 扣分情况：冯艳艳3分

内2科：三基三严

（1）抢救药品

（2）抢救药品数量用后未及时补上，批号失效期记录与记录本不相符

（3）笔记未及时跟上，护士操作不熟练，加强培训

扣分情况：吕晓慧4分 儿科病房：三基培训

(1)吸氧四防无误(2)皮肤消毒不规范(3)推治疗东西不规范(4)学习笔记不统一

扣分情况：李爽2分，吕莎莎1分

内1科：三基培训

（1）抢救药品

（2）护士笔记未及时跟上，考护士操作不规范，加强培训学习

（3）抢救药品数量预登记本不相符（4）舌钳开口器灭菌日期过期 扣分情况：王华2分，杨雪1分

儿科门诊：三基培训

（1）抢救药品（2）吸氧注意事项不熟（3）处置盘不规范（4）皮肤消毒不规范 扣分情况：孙月3分

外科：

三基培训

（1）学习笔记未及时跟上

（2）抢救药品数量与记录，药品数量摆放整齐，在有效期内

护理质控培训 篇5

目的：

（1）明确各科室质控内容，完善各项护理质量考核标准。

（2）各科室将本科室护理质控人员上报护理部。

（3）按各项目内容分别培训质控人员，掌握质控标准，提高质控人员监控能力。

（4）对存在问题有跟踪检查，持续改进，全面提高优质护理服务。

（5）做好急救药品、仪器设备的管理，加强护理人员急救知识、抢

救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用。提高护理人员应急能力。

培训内容：

（1）各项护理质量考核标准

（2）急救药品、仪器设备的管理

（3）护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使

用

培训时间：

2014-2-21下午14:00

培训人员：输液室，治疗室全体人员。

医院内科护理质控计划 篇6

加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案：根据医院及护理部2011年工作计划及目标，制定2011年内科护理质控工作计划如下：

一、护理质量的质控原则：护士长——科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。

二、成立质控小组：

组长：张丽华

组员：张桂珍、尤从香、陈芳

三、质量控制检查分工：

1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：尤从香

2、急救药品和器材、护理文件书写质量控制、三基三严培训及考核：张桂珍

3、护理规章制度落实、院感质量控制、清洁工、护工管理考核：张丽华

4、病员意见调查、出院随访、常用药品和物质管理：陈芳

二、护理质量管理实施方案：

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

（二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

8、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

9、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

10、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，护士长最后复审后交病案室。

11、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。

计划人：张丽华

完善病案质控,提高护理管理质量 篇7

1 病案质量的重要性[1]

1.1 病案质量与护理质量

病案真实记录了患者在诊疗过程中出现的症状、疾病的发生、发展、演变过程、医疗护理过程等资料, 医生可根据这些记录, 对患者的病情进行综合分析, 做出正确的诊断和治疗, 同时医院也可从护理病案中可获得许多管理信息, 例如:医院内感染信息可以反映医院消毒、传染病隔离等管理制度是否完善, 执行是否顺利。

病案完成的及时全面正确与否, 会影响医师对患者是否能及时、正确采取医疗措施;护理病案记录是其他医务人员对患者继续医疗的依据, 它的质量也是医疗质量的保证。而护理病案质量的好坏直接体现在护理文件书写上, 因此这就要求护理记录: (1) 必须及时、准确、完整、实用, 书写时应使用医用术语; (2) 记录简化原则:遵循相关法律、法规的基本要求, 力求记录客观、简明、易懂、节时; (3) 护理记录中的病情和一些客观资料、医疗记录保持一致, 特别是反映病情变化和生命体征的数值, 确保护理记录的客观性、真实性、连续性; (4) 护理记录频次与等级护理无关, 与病情需要有关。

1.2 护理病案质量与教学、科研

护理病案是护理人员劳动与智慧的结晶, 它记录了医务人员对患者的护理过程。通过对病案资料的科学分析, 进行前瞻性或回顾性研究, 可使护理人员更好地认识和掌握疾病的发生、发展规律, 寻找更加有效的防治措施, 促进医学科学的进步。另一方面, 典型病例、疑难病例或罕见病例中, 护理人员所记录的患者所出现的症状为医学教学工作提供了生动的教材, 有着教科书无法比拟的优势, 因为每一份病案都有自身特点, 没有一个病例的临床表现是完全一致的。由于它极大地丰富了教学内容, 提高了教学效果, 因此病案被医务人员称为“活的教科书。

1.3 护理病案质量与法律纠纷

随着人们法律意识的不断增强, 护理病案在医疗纠纷中的重要位置也越来越突出。病案是医疗纠纷中的重要证据, 因为病案丢失、病案记录不完善、病案记录修改而造成医院在医疗诉讼中败诉的案例时有发生。在发生医疗纠纷时, 病案作为唯一法律有效证据, 医院不仅要提供病案, 而且要提供反映客观事实的完整病案。而护理病案的书写, 它是对医疗病案的一种补充, 在《医疗事故处理条例》中规定:患者有权复印病历, 它包括护理记录、体温单、医嘱单等, 这就要求护理人员, 在工作中认真观察病情, 严格记录患者所出现的症状, 避免不必要的医疗纠纷。

2 我院病案书写中存在的问题

按照《护理文件书写质量考核标准》检查病历。在病历检查中我们发现如下问题[2]。

(1) 病案首页填写不完全、不规范。常见的有一般情况的错填和漏填, 如性别填错。出生年月、身份证号常漏填。 (2) 对书写护理文件各项内容要求的重点把握不准确, 只是以生命体征变化为主, 轻描淡写。 (3) 有的患者在同一时间上, 症状的评估记录存在不一致, 存在护理纠纷的隐患。 (4) 特别护理不写计划护理, 医嘱单执行时间及签名常漏填, 对不能测体重的卧床患者, 体重栏中, 不按要求填写卧床。 (5) 首页与出院患者统计卡项目不认真核对, 使统计指标不准确。 (6) 病案的保管不规范。患者住院期间, 病案随意摆放, 或随意把病案交患者复印, 病案室收回病案后, 没能及时发现病案的缺陷, 或不小心将两份不同的病案装订在一起, 或医务人员再次借用时没有做好登订及催还工作, 以致令病案丢失。 (7) 病案医学术语使用不规范。语句不通顺, 字迹潦草, 使病案有价值部分得不到有效体现, 形成缺陷病案。

3 我院病案书写中存在问题的原因分析

(1) 与护士长的管理有很大的关系:护士长本身不重视护理文件的书写。 (2) 护士对护理文件书写的不重视, 对病案书写的重要性缺乏足够的认识。 (3) 工作责任心不强, 基本功不扎实, 临床护理工作经验少, 理论知识及技术能力有限, 判断问题的能力差, 知识更新较慢, 有的护理人员在业务上也缺乏足够的“三基”训练, 影响护理质量及护理病案书写质量, 使病案的准确性和可靠性大打折扣。 (4) 护士的工作量较大, 忙于操作, 而女同志又承担多种角色, 容易导致身心疲劳, 从而使护理记录书写无暇顾及。 (5) 护理人员法律知识的淡薄。 (6) 目前, 许多医院的病案检查还只是流于形式, 只是对病案首页或病案的排列顺序泛泛的检查, 而忽视病案的具体内容。 (7) 病案和统计工作不协调。 (8) 病案管理是一门专业性较强的工作, 然而国内病案管理高等专业教育开展滞后, 调入病案室的人员, 大部分没有病案管理专业知识, 普遍缺乏现代病案管理的专业知识和技能, 只能做装订、登记、上架、查找等简单工作。

4 我院病案质量管理措施

4.1 提高病案书写人员的素质

病案书写的好坏、质量的高低主要取决于病案书写人员的素质。为提高他们的素质, 我们主要抓两项工作:一是抓上岗前培训。由病案质量管理委员会有关成员进行讲解, 其内容包括书写的内容、基本要求、注意问题以及病案质量标准。经考核合格者才能开始从事临床护理工作。二是抓理论知识的提高。科室及医院经常开展护理文件书写讲座。三是利用激励机制对工作好的, 护理文件书写好的进行奖励, 以上措施使护理人员基本技能、基础知识水平及法律认识都有了很大提高。

4.2 加强科室质量管理

各科室护士长要做好终末护理质量的检查, 认真检查每一份出院病历。科室实行逐级负责、层层把关、严格审查、重点控制的一整套质量管理措施。护士长认真检查病历质量, 对失真、错误、遗漏不全的病历内容进行纠正、补充、修改、指导;对有意义的症状、体征、技术操作进行具体示范指导工作。加强科室医生与责任护士之间的沟通, 保持医疗护理记录的一致性, 从而把住了病案形成过程中的质量关。

4.3 加强职能部门的质量管理

护理病案质量管理是各医院护理部门的一项重要工作。主要管理措施:一是完善病案质量管理的制度, 病案质量管理委员会是由各科室护士长组成。二是做好病案质量检查及评价工作。每个月对出院病历进行检查, 每次检查后都要认真总结和评价, 找出存在的问题, 提出改进措施, 把检查结果及时反馈给科室及个人[3]。

4.4 加强普法教育, 增强医务人员的法律意识和自我保护意识

随着《医疗事故处理条例》等法律、法规的出台, 人们对法律维权意识也越来越高。因此, 组织广大护理人员认真学习《中华人民共和国护士执业证书》和《医疗事故处理条例》等有关医疗卫生管理的法律、法规[4], 使护理人员充分认识到病案在解决和防范医疗纠纷中的重要作用[5], 使护理人员临床护理实践中避免和防范护理纠纷的发生。

4.5 通过计算机建立病案管理系统, 以提升管理质量

提高病案书写及管理质量既是医院质量管理的根本要求, 是预防医疗纠纷的有效途径之一。过去由于工作人员专业化程度低, 以及技术手段相对落后, 传统的手工管理模式只适合简单的借阅以及进行粗略的统计。然而, 随着信息科学的飞速发展, 病案管理已走向卫生信息管理, 已经由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗护理管理系统。因此, 我们利用现代计算机技术改进管理手段, 使病案全过程由计算机进行管理, 管理包括:病案回收登记、整理及装订、编码分类、归档上架、借阅供应、统计分析、质控检查等, 通过信息化管理, 我们发现不但提升了病案管理质量, 而且可为一线医护人员论文写作、科研和管理决策方面提供更好的服务。

4.6 医院管理层重视病案质量

医院管理者对病案质量的重视是提高病案文书管理水平和病案质量的重要保障。如果没有管理者对病案质量的重视, 仅仅依靠病案室病案质检员的把关是远远不够的。为了保证病案管理的科学性、完整性和系统性, 以促使病案管理继续走向科学化、规范化的轨道, 近年来, 我院领导对并按质量管理给予高度重视, 进一步健全了各项病案管理工作制度, 明确了病案管理人员职责, 并将病历质控结果纳入到科室综合目标考核中以及年终晋职、晋级中, 目前我院病案质量有了较大幅度的提高。

5 总结

病案是患者住院期间的原始记录, 它是记载患者的病情和处理方法的文书。它不但是维护医院合法权益、树立医院良好形象、保护医务人员和患者权益的重要依据, 也是医疗事故鉴定、保险理赔、司法取证和责任认定的有力依据。因此, 医院应采取不断完善病案质控的相关措施, 以规范护理行为和提高护理管理质量。然而, 提高病案质量, 不是一朝一夕的事, 要长期不懈地抓, 持之以恒地做好病案质控工作, 科学化、规范化管理病案。医疗市场竞争激烈, 人们法律意识不断增强, 医疗纠纷日益增多, 这就迫使我们每一个护理人员, 必需以质量为核心, 以及时、客观、真实、全面、严谨的原则记录病案, 提高病案质量, 更好的为医、护、教、研、医院管理及社会服务。

摘要：护理病案质量包括规范格式的外在质量和反映护理质量的内涵质量。分析护理病案中存在的问题及原因, 提出不断完善病案质控的相关措施, 以规范护理行为和提高护理管理质量。

关键词：护理病案,护理管理,质量,文件书写

参考文献

[1]张草贤, 林爱华, 夏旭.病案管理工作中存在的问题及对策[J].医学信息, 2005, 18 (9) :1043-1046.

[2]李友芬.2474份护理病案中的缺陷分析与对策[J].当代护士, 2012, (12) :181-182.

[3]于红燕.研究并分析影响儿科护理病案管理的因素[J].临床医药文献杂志, 2015, 2 (21) :4501-4502.

[4]刘燕玲, 杜立, 马凤霞.护理病案潜在纠纷问题解析与规避[J].中国病案, 2011, 12 (1) :32-33.

护理质控优质护理 篇8

【关键词】优质护理；护理安全管理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0532-01

现代社会的进步发展，人们保健意识的增强，对医疗保健服务质量的要求越来越高，护理活动也由过去单纯提供护理技术转变为以病人为中心、 以护理的服务质量为核心、以病人满意度为宗旨提供优质护理服务。开展优质护理服务对于提高医院的护理服务质量，提升医院的形象 、效益和竞争力具有巨大的现实意义，而护理安全管理则是护理质量管理的核心。护理安全管理是指在实施医疗护理的全过程中,患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。为了防范护理不良事件的发生,就优质护理服务的护理安全管理中存在的不安全因素和防范措施做以下分析。

1 影响护理安全管理的因素

1.1 护士自身的因素：?法律意识较淡薄，工作中往往忽视潜在的法律问题，如对患者的隐私权、知情权等没有产生足够的重视，往往会导致矛盾的产生，自我保护意识淡薄，遇事易情绪化，给患者造成不安全感;缺乏有效的沟通交流。?缺乏职业道德和责任心、同情心和爱心,疏忽大意，就会给患者带来痛苦和损害?由于业务知识缺乏，经验不足，护理技术水平不高或不熟练，操作失误或错误，观察不到位，对潜在并发症预见不足，不能及时判断处理，均可给患者造成不良的后果，导致患者失去最佳治疗时机，或额外增加患者痛苦，引发护理纠纷。

1.2 患者、家属的因素：?患者及家属的素质:患者或家属对治愈的期望值过高，心里承受力差，对医学知识缺乏，易产生焦虑、恐惧、心烦意乱等心理现象，不信任医生，不听护理人员的安排，拒绝治疗导致病人人为的护理不安全因素，影响护理质量。?医疗费用:大型医疗设备的引进,新药的应用,医疗费用的支付使一部分病人难以承受,有些医护人员在催费的过程中,与患者或家属发生矛盾。?患者家属法律意识和维權意识的增强:随着国家各种法律法规的健全和完善,新闻媒体对医疗案例报到的增多,病人的法律意识在近几年内有了明显的提高,有些媒体的刻意炒作,使护患关系日趋紧张。

2 提高护理安全管理的措施

2.1 提高法律意识，规范护理行为 定期对护士进行护理安全教育,分析有哪些不安全因素以及产生的原因,使护士认识到护理工作的风险性;增强护士自律及依法护理的意识，遵守各项操作规程，准确履行自己的职责。从细节做起使各种潜在风险得到有效控制,满足病人要求,使病人得到安全可靠的护理，提高患者的信任和满意度，促进护患关系和谐发展 。

2.2 改善服务态度,加强护患、医护之间的沟通患者、家属的医学知识缺乏是一个弱势群体，护理人员在护理活动中应尊重、理解、同情他们,因人施护,改善服务态度,培养良好的护患关系,在交流过程中应讲究语言的艺术性和技巧性,对患者家属提出的疑问,用通俗易懂的专业知识,针对患者心理,耐心细致地讲解;对患者的病情、严重程度、预后及详细治疗方案、手术并发症等方面的情况,应与主治医生沟通,必要时请他给患者详细交代,以免因交代不当或与医生交代不一致而引起不必要的纠纷[2]。

2.3 注重护理工作关键环节的控制 护理工作是一个多人多班次合作的工作，故而落实责任制优质护理为患者提供连续、规范、无缝隙的护理服务是至关重要的。诸如患者治疗、康复指导、出入院流程、病房交接流程、迁床流程、转科工作流程、接待急诊病人工作流程等，并认真执行,以避免工作遗漏,提高工作质量及病人满意率。

2.4 定期开展安全隐患分析会 在科室定期开展护理安全隐患分析会,对容易发生护理缺陷和差错的工作环节或流程进行分析讨论,制定出更完善的流程全方位为病人实施优质护理服务，让每一位参会人员从中吸取经验教训,强化安全意识,自觉遵守各项规章制度和操作规程,增强责任心。

3 结论

护理质量的核心是护理安全，只有加强护理安全管理，提高护士的安全意识，加强工作责任心，人人都参与其中，提高认识，才能提高护理质量，促进医疗安全。让大家重视持续开展优质护理服务提高护理安全管理，努力为患者提供一个细心、耐心及时的医疗服务，才会大力提升患者的满意度和信任度。

参考文献：

[1] 何晓英, 闫翔, 王雪梅, 等. 浅谈护理安全管理和风险防范[J] . 西南军医2007,9(11):143～144.