教案书写的要求（推荐12篇）
教案是教师的一面镜子，一篇高质量的课时教案在形式上应完整、规范、适用。
一、教案的整体设计要美观大方，书写工整。
二、项目要齐全。
1、课型。应注明是新授课、复习课、练习课、讲评课、自学课、实验课等。
2、教学目标。包括知识目标、能力目标、思想目标、情感目标等方面的要求。
3、教学重点、难点。
4、教学方法。每一课时采用哪种方法在教案中要注明。
5、教具。根据教学内容教师适当自作教具，以便将抽象的教学内容具体化、形象化，便于学生理解和接受。
6、板书设计。要富有艺术性，要把教师的“教路”和学生的“学路”融于一体。
7、教学过程。组织教学、复习导入、新授课、巩固练习、小结、布置作业等环节，都应在教案中明确地体现出来，允许不同学科其环节有所不同。
8、要有单元备课和集体备课的内容记录，要有教师和学生活动的设计，要有适当的超前备课内容。
9、教后记的书写，要及时、准确、求实、简明扼要。
三、要体现“六备”
1、备教材和大纲。（1）要从教材的整体角度，准备课时教案；（2）教学的重点、难点要找得准确无误；（3）教学目标的表述要简明、明确、恰当，要符合党和国家的教育方针和政策，符合教育学、心理学及教育评价学的有关理论；（4）要正确地处理知识的挖掘、传授与发展智能的关系；（5）要充分地挖掘教材中的教育因素，并注重非智力因素的培养；（6）时间分配要合理。
2、备学生。教学的各个环节，既能面向全体，又能照顾个性差异；所联系的实际要符合学生的思想和生活特点。
3、备教法和学法指导。（1）坚持启发式与多样性统一，有效地体现教为主导、学为主体、思维训练为主线的原则；（2）要符合教材、教师和学生的实际情况；（3）教学的各个环节、方法要适当。
4、备习题。（1）教师选编的习题要具有典型性、针对性、多样性、系统性；（2）习题既要照顾尖子生，又要照顾后进生；（3）习题既要突出教学重点，又要照顾到知识的覆盖面。
5、备实验。（1）实验仪器、药品等要准备齐全；（2）对仪器、药品的操作、使用要规范；（3）课前要试做；（4）写好实验报告。
6、备资料和有关新信息。选用的资料和信息要准确、新颖、实用。选用的资料和新信息要符合大纲要求和学生的实际。
四、设计编写教案
教案是指正文部分对教学内容做了较为详尽的表达，较为充分的体现了教师对教学过程的设计。主要包括：章节、教学目的、教学重点、教学难点、教学方法、教学手段、学习旧课、引入新课、提问与练习、小结、布置作业等。
在编写教案时应突出以下要点：
第一，确定教学目的。教学目的要反映学院的办学定位、办学思路、教授知识的深度、广度、教学层次；技能训练、能力培养；思想素质教育。第二，设计教学过程。教学过程应符合学生的认知规律，调动学生主动学习的积极性，及时矫正学生的不良学习习惯。第三，确定教学方法和教学手段。紧紧围绕课程教学大纲、教材和教学参考资料，了解并分析学生的基本素质和特点。根据课程的重点、难点选定教学方法。多媒体课件是辅助教学的重要手段之一，某些课程根据教学大纲的要求应制作多媒体课件辅助教学，但多媒体课件不得替代教案，必须按要求编写教案。
第四，撰写教学后记。教学后记是教师对本章节教学效果反映的总结、分析，可以全面审视教学过程中的不足，肯定教学过程中的成功经验，不断积累教学经验，改进教学，提高教学水平。
五、教案编写时间要求。
部分教师将“安全防范”写在教学设计部分,笔者以为,如果是展示课、公开课等教学设计,这样书写是可以的,但在常态课中,多数教师一般只写教案,不会去写体育教案前面的文字阐述,从实用的角度出发,笔者建议将“安全防范”写在体育教案中。具体有三种方法:1.教案中单独横向设置安全防范要素,这样设置便于书写,但安全预防措施与体育教学的过程相脱节,不利于操作;2.单独竖向设置,由于纸张宽度的限制,该设置很难包容安全防范内容,即使写上,也无法一一对应,影响阅读,因此竖向设置也不合理;3.将安全操作与体育教案中其他要素相融合,即将安全操作分别写在“教师活动”、“学生活动”和“组织与要求”等栏目。“教师活动”一栏主要写教师在安全防范方面应该做什么,“学生活动”一栏主要写学生在安全防范方面应该做什么,“组织与要求”一栏内主要写教师与学生在安全防范方面应注意什么,具体书写方法见下表。笔者以为,这种书写方法比较合理。因为这样书写既具体、明确,又保证安全操作与课的内容一一对应,方便自己与他人阅读,同时也便于教师理解和记忆,提高安全防范的实效性。
(鱼跃前滚翻片段教案)
二、安全防范的具体内容
安全防范内容包括身体安全防范和心理安全防范。笔者以为,就一堂课而言,身体安全防范的内容有很多,最好能按照课的顺序,从教师的角度分析安全隐患,然后提出防范措施。如准备部分的安全防范内容:集合要背风、背干扰和背阳光,安排见习生,提醒学生不要佩戴项链与首饰,要求学生把口袋里的东西拿出,组织学生做好专项准备活动,专项准备活动的内容要有针对性,准备活动时间不能太长,运动负荷不能太大等。
教师通常重视学生的身体安全,而忽视学生的心理安全。从某种意义上说,学生的心理安全比身体安全还重要。在体育课堂中,心理安全防范的内容主要从课堂气氛的营造、学生犯错误时教师的批评、教师纠错的语言和教师的情绪控制等方面着手。而情绪控制又包括:课前调控自己的不良情绪,课中面对学生的挑衅控制自己的情绪,面对学生的错误要控制急躁情绪等。
三、书写安全防范的注意事项
1.书写安全防范内容要具体,如一位教师在双手向前掷实心球教案中写的安全防范内容:在基本部分要严密课的组织,防止受伤。应该说,该教师这样写已经意识到安全的重要性,具有了安全的意识,但是该安全提示的内容比较模糊。我们知道,课的组织包括很多方面,也许部分经验丰富的教师知道这些内容,也许部分教师并不知道,如不知道就可能出现安全事故。正确的做法是详细地写出本课的组织:教师要求学生均匀地、有一定间隔地站在圆上向外投;教师用口令指挥学生投和捡球。其实,安全防范内容写得越具体,说明教师课前对安全越重视,也就越能避免伤害事故。
关键词：中等师范学校 少数民族学生 教案书写
在少数民族聚集的地区，学生入学前期的生活环境各有不同，大部分使用本民族的语言进行学习和生活，学习经历也相差很大。教案主题目标模糊、教材参考分析能力差、书写格式混乱等问题。针对这些问题特提出以下建议。
一、教师指导学生设立教案主题
幼儿园教育内容与其他年龄层的教育有很大区别，最大的区别就是教学内容主题是由授课教师根据当地环境、幼儿发展特点自主设定的，没有如同中小学的统一教材和教学主题内容。仅有《幼儿园教育指导纲要》和《3～6岁儿童学习与发展指南》的目标指导要求。《纲要》中对教学内容做了领域划分即“幼儿园的教育内容是全面的、启蒙性的，可以相对划分为健康、语言、社会、科学、艺术等五个领域，也可作其他不同的划分。”针对这一要求，首先就要明确目标确立教案的主题内容。
1.要考虑的是确定活动内容，以发展幼儿情感、态度、能力、知识、技能的哪些方面为目的。这些对于刚刚接触教案书写的学生来说是完全处于无意识状况，开始以生动的幼儿课堂实例来分析里面所包含设计思想，让学生明白主题设计必须有一个核心目标，这个核心目标就是幼儿在活动中能够在五大领域的某一个或几个方向上得到发展，带着学生经过几次分析之后，就要求学生自己进行分析，来加强对主题确立中幼儿能力发展相关内容设计的重要性的认识，能在自己的教案主题确定中主动加入对幼儿各方面发展相关的内容设计。
2.考虑当地幼儿的基本特点和生活环境，确定教学主题。北疆地区是以哈萨克族为主要民族的少数民族聚居区，这里的气候条件、生活环境造成了人的生活方式由其独有的地方特色，所以以师生共同讨论的方式来让学生认识少数民族生活环境的主题内容，了解特殊地域的题材优势。
3.解决最为棘手的语言问题，要罗列书面常用语句式更换关键词，进行主题表述的练习。少数民族学生的语言能力较低，口头表达都有很大的困难，所以要独立表达书面语更是难上加难。但是有问题就必须要解决，语言问题是一个需要长期学习慢慢累积来解决的问题，不可能一蹴而就，可是学生当前就必须要用汉语书写教案，所以要精心组织和罗列一些在主题确立时的书面常用语言句式，反复让学生进行更换关键字的练习，即根据自己的主题设置，把这些句子中的相关关键字换掉，熟练主题表述的书面用语。
二、钻研分析教材，学习他人设计和书写教案的经验
任何内容的学习都是从模仿开始，我想教案书写同样需要模仿。借鉴不同领域、不同年龄、不同形式的教案，开展分析讨论活动，让不同层次的学生，从不同层面理解教案内容的学习。
1.了解各领域的教育特点，收集不同领域的教案，分析各领域的教案书写要求。从基本的分领域教学过渡到综合教学的教案，了解幼儿园教学内容的丰富性和多元性。各地教材大部分是以《纲要》的五大领域划分开展教育活动的，我们就从最基本的各领域教学设计内容开始入手，分析了解各领域教学设计的书写特点。当学生熟悉各领域的不同之后，再了解综合教育，即将各领域的教育内容有机整合，没有明显的领域划分，而是以幼儿发展和教育内容的综合性为主要教育活动内容。让少数民族学生由浅入深地了解不同内容的教案异同点。
2.根据教育对象的不同分析教案内容，从而了解各年龄阶段幼儿的教育特点和教案书写要求，再逐步了解混班教学活动教案书写的特点。《指南》均对幼儿不同年龄的教育目标有明确的范围指导。首先，让学生根据不同年龄的教案范文和《指南》的目标指导相对照，讨论各年龄层的学习发展特点，分析教材的设计意图理解教案的语言含义。其次，使用自己的语言表达对借鉴教案的理解。最后，阅读混合班级的教育活动教案，讨论其特点与分年龄层的教案区别之处。
3.幼儿园的教育形式是多样的，针对不同形式的教育设计，开展教案实例分析。幼儿的教育是包括一日生活活动、游戏活动、小组、区角活动以及集体教育活动等多种教育形式的总和，不只是单一的集体教学活动。孩子的教育活动无处不在，而这些不同的形式的教育活动都要有具体详实的设计教案。
三、分析教案书写的格式要求
少数民族的学生，文字书写能力很薄弱，他们对基本的教案书写格式都很难理解并书写出来。为此，通过对各类教材、案例的分析后，还要对具体的书写格式进行系统的学习训练。为更好地理解教案书写要求，制定固定的教案格式模版，让学生根据模版要求填写具体的内容，从而对教案的四个基础部分书写。即：活动名称、活动目标、活动准备和活动过程的格式要求有具体的理解。
在确立主题的基础上，教师带领学生共同填写内容，从讨论每一部分的书写要求来分析各部分的语言使用，实践感知教案的书写格式和设计内容。
1.教学活动主题即名称的书写，以主题为中心分析教育对象、领域划分和名称内容。名称的制定是依据我们的主题制定的，名称中要书写班级、领域、名称。
2.活动目标的制定以幼儿年龄特点为中心，参照《指南》的目标导向制定。教育活动要有明确的教育目标，围绕这一目标开展教育活动，所以目标的制定尤为重要。
3.活动准备的书写，要充分考虑目标的要求、设计的需要，书写知识性准备和物质准备内容。从目标的要求中分析对幼儿、教师的知识准备要求，分析在本次教学活动中需要哪些知识性的准备。
四、教案书写训练活动
学生书写训练环节中，考虑学生的语言能力差异很大，要求按照学生的不同语言能力来划分书写，使其得到最大化的教案书写提升。
1.分组练习书写，多种练习形式让学生慢慢掌握书写技巧。首先，让学生更深入地理解并掌握教案书写的内容和方法。其次，让学生分组集体设计备课。民族学生语言和学习经验差异大，部分学生能说不会写，就组织全体学生分组进行教案设计书写训练，使能力强的学生在合作中帮助能力弱的学生。让学生在各小组的配合设计和实施的过程中，再次主动讨论、探索教案的设计方法和书写格式。
2.个别书写训练，同时建立学生书写教案的激励机制，逐步深入的教案书写训练让学生愿意去写教案，让每一位学生得到实践操作的机会。在分组设计的基础上，布置作业，要求每位同学书写设计教案，同时制定不同的要求，从学生的三个层次来划分教案书写要求。没有接受过汉语学习的农牧区学生可以重复书写已经设计好的活动内容，要求他们明白具体内容的含义和要求，书写文字和格式正确。接受过汉语教育但是上民族学校的学生，可以在幼儿园教材中选取内容书写教案，并按要求理解并改进内容。
一、基本步骤
1、研究教材，确定教学的重点和要注意解决的难点；
2、确定本课时的教学目的（包括知识教学目的、思想品德教育目的、学生的一般发展目的）；
3、教学进行的步骤；
4、确定课的结构；
5、分配教学进程中各个步骤的时间；
6、教学方法的运用、教具的准备和使用方法
7、板书的设计；
8、最后写出课时计划。
二、基本结构
1、班级：初中二年级八班
2、学科名称：全日制九年义务教育初中二年级语文
3、授课时间：2009年5月27日第六节
4、题目：如甲申三百年祭
5、教学目的：
重点：通过学习×××使学生掌握×××。通过学习×××使学生理解×××。通过学习×××使学生学会运用×××。等等。难点：
6、课的类型：单一课或综合课
7、教学方法：提问法、因材施教法、讲授法、启发式教学法等。
8、教具：直尺、挂图、地球仪等。
9、教学进程：（50分钟）
（1）组织教学：如了解学生的出勤情况、学习用品准备情况、学生的注意力状况等。（）
（2）检查复习：检查学生对旧知识的接受和掌握情况。方法，口头回答、黑板演算、检查课外作业等。目的是加强新旧知识的联系。（3）讲授新教材：这是教学过程的最基本部分，要注意贯彻所选择教学原则和所选用教学方法的要求。
（4）巩固新教材：目的在于使学生对所学教材当堂理解，当堂消化，当堂及时巩固。方法，提问、重点复述、练习等方法。
（5）布置课外作业：目的在于使学生进一步巩固所学知识，并培养学生独立学习和工作的能力。要求，难度较大的作业，要向学生提示。教师要认真检查、批改和评定。（6）备注 考试作业：
1、我国师范教育存在的弊端有哪些？
2、学习研究性课程的意义是什么？
3、一堂好课的评价基本标准。
4、研究性学习的基本过程。
5、课时计划书写的基本要求与结构。注意：
1、按教师讲课内容写；
备好课，设计好教案是教学工作的重要环节，是提高课堂教学效益的前提。教案设计要体现新课程的理念，体现学科改革时代精神，适应新时期人才素质的要求，符合学生认知规律和学科的特点。为提高教学质量，规范教案设计，特制定此要求。
一、总体要求
1、认真学习新课程标准，深刻领会新课标的要求，明确教学目标和任务。
2、每一课时完成一个教学内容，备一个课时教案。必须有简洁明了的总结，能对教学内容起到梳理、概括，构建知识网络。
3、刻苦钻研教材，吃透教材，要统筹全册、全单元教材，领会教材的编排意图，明确各单元的重点训练项目，弄清单元和单元之间有内在联系。
4、根据新课标的精神、教材的特点、学生的实际以及自己的教学经验，准确地把握教材的教学目的、重点、难点，构建自己的教学思路，编写好教案。
5、每堂教案要规范、字迹要清楚。教案有八个部分组成：①教学目标，②教学重点和难点，③课前准备，④教学过程设计，⑤作业与练习，⑥知识小结，⑦板书设计，⑧教后反思。其中数学过程要体现重点突出、难点分解，学法指导，师生互动等。
二、具体要求
1、教学目标是教师进行教学的主旋律，是师生教学活动的 出发点和归宿。教学目标的确定要明确、合理、具体、全面，要以新课标为准绳，以教材为依据。
2、教学重点是为完成教学目标而需要重点教学的内容。教学难点是学生学习教学内容的主要困难所在，教师要在教学中化繁为简，化难为易，变深奥为浅显，力求在学生自主探究的基础上，得到新的发展。在整个教学过程设计中自始至终要体现“以学论教、以生为本”的理念。
3、课前准备，指教师课前要准备好教具，实验操作仪器，学生工具等，并指导好课前预习。要以高度的责任感提高40分钟的教学效益。
4、教学过程实质上是教师依据新课标和新教材所确定的教学目标引导下学生认知的过程。教学过程的设计，教学方法的选择及练习反馈都应紧扣学生的学习基础而随机生成，力求体现框架设计的新理念。
5、根据教学重点设计提问。设计的提问要有价值，问题要少而精，突出重点，解决难点，善于激发学生的学习兴趣，启发学生积极思考，引导学生发现问题，探索问题，解决问题。
6、要备教法与学法。根据教材特点，选择教法与学法。寻求好的教法：既能引导学生在获取知识方面取得良好的效果，又能促进学生掌握学习方法。在研究教法时，必须同时研究学法，要教给学生学习方法，使他们真正成为学习的主人。
7、必须备好课后的“思考、练习”。课后“思考、练习”是 教材的重要组成部分，体现了大纲对各年级、各教学内容的教学要求，提示了训练的重点、难点和方法，是学生所学知识的理解，巩固、积累和运用。
8、备好课内作业。课内作业是将知识转化为技能，必须认真设计，控制作业量，作业力求精、活、避免多、杂、减轻学生课业负担。
9、提倡写教后感。教后感主要反思、体会教学目标落实情况，教法、学法是否符合学生的认知能力，教学效果是否明显，教学过程组织设计的优缺点等。
三、特别强调
1、每学期的备课量不少于课程标准规定的最少课时量（以与教材配套的相应出版社的教师的教师教学用书为准）。
2、每节课的课时教案首页必须注明周次及课时顺序，即：第几周，第几课时，总第几课时。
3、坚决不允许使用旧教案上课和无教案上课。
四、教案评价
1、教师教学教案必须符合总体要求和具体要求才能评定为合格教案。
2、教师教学教案必须符合总体要求，具体要求以及符合按课时、按周次、节次备课，且备课量达到要求，环节齐全、书写认真，内容充实，过程详细、设计有创新、有教法以及学法设计、能体现师生互动才能评定为优秀教案。
ZG教育
课 题：…… 教学目标：
一、知识与技能：
1、2、……
二、过程与方法：（建议分开写成“数学思考”、“解决问题”）
三、情感态度与价值观：…… 教学重难点：
重点：
难点：
难点突破办法： 教学准备：
教具、学具、课时 教学过程：
一、引入新课
二、新课教学
（着重剖析难点的突破和设计）
三、例题分析
四、知识巩固
五、能力提升
（着重纠正错误）
六、自我小结
（要点提升、画龙点睛）
七、课后巩固
（建议不要太多作业，要有针对性）
八、教后反思
摘要是以提供文献内容梗概为目的,不加评论的解释,简明确切地记述文献重要内容的短文。摘要应具有自明性和独立性,并拥有与一次文献同等量的主要信息。即不阅读全文就能获得必要的信息。通常中文摘要以不超过400字为宜。应以第三人称的语气书写。不要使用“本文”“作者”“我们”等作为陈述的主语。
摘要一律采用四要素式,即:①目的(objective):简要说明研究的目的,说明提出问题的缘由,表明研究的范围和重要性。②方法(methods):简要说明研究课题的基本设计,使用了什么材料和方法,如何分组对照,研究范围及精确程度,数据是如何取得的,经何种统计学方法处理。③结果(results):简要列出研究主要结果和数据,有什么新发现,说明其价值及局限。叙述要具体、准确。并需给出结果的置信值、统计学显著性检验的确切值。④结论(conclusion):简要说明经验证、论证取得的正确观点其理论价值或应用价值,是否可推荐或推广等。英文摘要的内容与中文摘要的内容大体相一致,英文摘要四要素的小标题应根据实际情况确定单复数。
在英文摘要内容前仍需附英文文题、作者单位(包括邮政编码)及作者姓名。中、英文摘要具体书写格式同前。敬请广大读者、作者周知,并遵照此要求投稿,力求杂志更加规范化、标准化。
一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！
超声报告的基本形式： 1.文字化描述 2.规范化表格 文字化描述——
是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。规范化表格——
是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。
当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者有机结合。
超声诊断报告产生的基础：
任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础，但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥极致。
超声报告的独特之处：超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。
完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉：
1.熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。2.熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。
3.熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。4.熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。作一名优秀的超声医师还应具有的习惯：在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。
超声诊断的基本要求： 1.针对性：
应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能也应实事求是加以说明。例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病变。2.客观性：
应对检查结果进行客观描述，包括：
①病变部位；例如：肝左叶或者肝右叶的病变,腹腔内还是腹膜后的病变。②病变形态、大小、数目、邻近结构； 例如：所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等；肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布；与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连。
③病变回声特点；例如：回声均不均匀，有无独特的表现——靶环征、假肾征、星花征等等。
④病变动态表现；例如：呼吸或者外力推压时移动情况（包括与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动），变换体位其内部的回声特点有无改变－－结石的移动。
⑤重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参考；例如：患者急腹症来诊时，腹腔有无游离液体；胆总管扩张时肝内胆管有无扩张。3.独立性：
应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断，任何结论都不能离开声像图表现，切记随意附和或臆测。不要认为十分典型的图象就去定诊，多问几个为什么。有时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导！4.系统性：
①有的病变在其发展过程中有回声图像的动态变化，因此有必要进行系统的追查或复核最初诊断，检查者应提出复查的日期或要求内容。例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查；外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句：病情变化随诊复查！
②超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域，有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段；例如：怀疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可随意定诊！建议临床医生进一步检查除外占位！
③在检查中如发现有临床意义的线索，应根据其线索进行全面系统超声扫查，以补充临床方面不足。例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应考虑来源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范围！5.科学性：
对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这样有利于患者下次复查时肿物的定位及大小的动态变化的观查。
超声诊断报告的基本内容：
一、文字描述部分：
1.超声解剖定位的描述。病变的与周边脏器的比邻关系；例如：肝右前叶胆囊旁实质内见大小约xxcm的肿物
2.超声测距的描述。乳腺内肿物位于哪个象限，相当于几点钟，距乳头及距皮下的距离等等。
3.声像图特征描述。包括：①边缘回声（包括外形）、边界回声特征（光滑、整齐或模糊、粗糙）；②内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等；③后方回声：衰减、增强、声影等。
二、图像记录部分 ：
其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重要的阳性结果，一定要有图像记录。例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片。
三、超声结论部分：
超声结论包括超声诊断和建议下一步检查等内容。其主要依据有三： 1.超声检查所获得的图像资料；
2.一般体检及其他生化、影像等临床资料； 3.介入超声资料。
超声结论中应包含：
定位（解剖部位），定性（物理性状），病理病因等内容。前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病因则依据检查结果做方向性提示（多数情况下使用考虑„„，未排除„„，注意„„等字样）。在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。例如：肝右叶实性肿物，考虑肝Ca 或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不均匀性脂肪肝可能性大，建议复查。
许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决定了超声诊断的复杂性和多样性。由于事物的复杂性，有的结论很明确或比较明确；有的是不明确或很不明确；有的则是一部分明确而另一部分不够明确，因此，有必要认真加以区分。
（一）明确的超声结论
声像图具有高度特异性、准确性和可重复性，往往由此导致明确的超声诊断结论。如：肝囊肿、无脑畸形、胆囊结石、腹腔积液等等。(二)部分明确的超声结论
“同影异病”和“同病异影”是超声临床工作中经常遇到的现象，从而使超声诊断变得不完全肯定或难以充分肯定。这就是我们通常所讲的声像图表现的非特异性。例如：肝右叶实性占位性病变，即明确的解剖部位诊断和物理性质诊断。因而，当进一步判定这一占位性病变属于哪一种特定的疾病时，则面临诸多选择。比如：肝癌、肝增生结节、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理学或病因学诊断，究竟超声结论应选择其中哪一个，此时并不是完全明确的。(三)不明确的超声结论
如果声像图表现异常但又不典型，很难做出肯定结论，此时，在超声结论中可对声像图所见作客观描述并结合临床作恰当的推断。例如：肝右叶低回声，性质待定（局限性脂肪肝？）。
新修订的《信访条例》特别强调“事要处理”，因此上级要结果案件会比以往增加。因此，在此特别跟大家讨论一下办结报告的写法及上报要求。下面我根据省信访局的要求和我个人的体会谈谈这个问题。党政领导批示交办和上级信访部门交办信访事项的办理要求：
一、交办方式。各区信访部门对批示交办信访事项，首先采取发函交办的方式，向有权处理的党政机关进行交办，并使用统一发函编号。各区信访部门一般采用**区信访查函[200*]
1、2…号的形式向承办单位发交办函，同时附上领导批示意见或上级交办函复印件。
二、办理时限。各级领导批示、交办的信访事项，一般应在20日内办结，领导有明确要求的，按领导要求办理；上级交办件一般应在30日内办结，上级有明确要求的按要求办理。
三、结案报告的书写及上报要求。批示交办信访事项办结后，承办单位要及时写出查办情况报告，说明调查处理过程、调查结果、处理意见和依据。查办情况报告必须事实清楚、定性准确、处理恰当、手续完备，并有信访人的意见，经本级、本部门、本单位负责人审核并签署意见后，正式行文上报。
题目。一般为：《关于对***同志批示件办理情况的报告》或《关于对***等人来信反映问题的查处情况报告》。
抬头。要写直接交办案件的单位，如：若市信访局交办的，主送单位就写市委市政府信访局。
信访人的意见。一般在查处结果的后面另起一段，即“以上调查处理报告经向信访人***反馈，其表示同意或不同意”。
承办单位负责人的审核意见和签字。在信访人意见之后。即：同意上报 ***。
其他。最后还要附上：***的反馈意见、《群众来信或来访答复意见书》。来信案件还要有《群众来信“三见面”情况登记表》。落款要加盖承办单位公章。
若是上级信访部门直接督查的信访事项，承办单位上报查办情况，要经同级党委政府信访部门审核把关。
四、查办报告审核。承办单位上报查办报告后，交办单位要认真审核。重大、复杂、疑难案件应组织有关部门共同会审。经审查符合下列要求的，要及时办理结案手续，并按期上报；不符合要求的，退回重新查报。
信访人的投诉已根据有关法律法规和政策予以妥善处理的；
信访人的请求有道理但政策规定不明确，按照实际情况已经合情合理妥善处理的；
信访人的诉求缺乏法律法规依据或不符合法律法规规定的；
信访人的诉求或揭发检举的事项缺乏事实根据的。
1 教案的准备与书写
教案的准备实质上就是备课的过程,因此,备课与写教案这两个概念常会纠缠在一起,犹如蓝图的设计与绘制。“备”是实质,“写”是形式。备课是上课之前进行教学构思(即教学设计)并做相关准备,这是完成一节课的必要工作。教师要研读课程标准、大纲要求、教材内容、重点难点、各类教学参考资料、学生学习情况记录等,还要准备、设计、制作各种教学辅助用具,如,挂图、模型、课件等。写教案则是将“上课之前所进行的教学构思及要做的相关准备工作”以文字的形式记录下来,也就是教师要把经过设计所形成的课堂教学的可行性基本程序和内容写出,呈现出教师思考条理化的文字外观。之后再行推敲、修改,反复不断、直至完善。如此情景循环往复,直到教师生涯的结束方能完结。在整个过程中,教师要将大量时间投于思考设计教学上,这是备课的关键。否则机械的罗列教学内容条目,缺乏思考的教案便成流水账,不能准确呈现教师的教学思路和特点。从理论上说,如何思就如何写,然而,有时“思”是很难转化为“写”的,往往脑海中思绪万千,写在纸上却不尽然,思绪未能完全写实于笔下,未能完全表述清晰,写未能完全再现所思所想,所想与所写之间未能完全嵌合,常有言未尽意未达之感。然而这意境又绝非“词不达意”,而是能意会不能言表。如此感受恐是每个教师经历过的,备课可以充分,书写却难以充分。教案书写实有不能完全呈现书写者真实思绪的难处。
2 教案格式的统一与否
格式化教案整齐划一、便于检查,但一定按特定格式书写,笔者认为实际应用价值不大。因为一则体现教案优劣的是它的具体内容,尤其是教学内容、方法及步骤等主体部分的精髓。因此对于格式中所有项目应视具体情况删减或添加,过分强调项目齐全完备,只能是一味模仿、应付、照抄,如,新教案中的起点能力,作为专业学校的教学,有些课程或内容是很难在学生已学过的知识中寻找起点的;但其可理解为课堂教学的分目标或教学课时中的分段目标,完全可以穿插于教学过程中。如果定要按特定格式(或不合理格式)机械性的操作,势必牵强、重复,使教师为难、抵触,而应付了事,最终影响教案书写的效果和质量。另则,刻板的格式还会束缚教师的思维,限制发挥。教无定法,不同专业、不同学生、不同内容,上课情况有所不同。即使是写好的教案,也非照本宣科。有时并不能按预先设置的进行,因为具体情况发生了变化,教师必需临时改变已设置的问题和方法来应对当时的情况。教师要随堂备课,并在实践中不断完善着这种能力,以应变课堂中随时发生的每一个变化。这些情况就未必都能体现于格式中。因此,应该允许教案格式有一定的变数,除主要项目外,教师可根据教学需求或特点自主设定或变更。
3 教案书写的详与简
教案可以在教学时给我们思路的提示,也是一种个人智慧积累的形式,以便于日后回忆总结,那么,教案是应该详尽还是简略,教案书写有多种形式,内容可详可简,视课而定。对于类同内容,可以选择一个典型单元书面详写,其他的单元略写,只要突出该单元的特点即可;熟悉的内容可只写提纲,新的内容应写详实。近些年来,兰州卫生学校生源多,教师工作量大,没有充裕时间写出详尽教案,而教案主要是教师自己用的,只要具有可操作性,能运用于实践使教学成功,就应是合格教案。况且教师在教学实践中会不断添加充实,以详尽内容。因此,教案不必要求一次性的都要写得很详细,更不能要求年年新教案,以避免大量重复性工作(无效工作),否则只能使教师疲于应付而厌倦。只要坚持在原始教案上不断修改加工,不断改进即可,这样不仅可以节省大量时间,很好地借鉴原来教学中成功的经验,又能使教师将更多的精力投入到研究教学中,将教学方法、内容及学生情况有机结合,以期最佳教育效益。
4 教案内容的知识性与方法性
备课与写教案的根本任务是解决怎样教的问题(方法问题),而不只是解决教什么的问题(内容问题),教案应是教师上课时的操作程序,而不只是教师表现自己的知识序列。做教师伊始多关注教什么而忽略怎样教,往往下功夫于罗列知识,将教案写成所授知识的内容提要和讲解顺序。教学效果决定于教学内容,更决定于教学方法。教学内容是材料,教学方法是技能,教师应用不同技能对材料进行剖析加工整理,让学生一目了然看到材料的本质,并且学到相应技能而达到掌握知识和能力的目的。教学方法对于教学内容来说,具有独立的意义。它是将教师的知识能力向学生的知识能力转化的桥梁。转化的过程犹若一条河,教师的教学方法则是船或桥。一个好的教学方法,就如一条好的快艇或是一座好的桥梁,能搭载和帮助学生快速、顺利地到达彼岸。怎样教寓于教什么中,技能寓于内容中。教案在着重对教材(知识点)分析的同时,更要着重体现的是对不同内容、不同层次学生、不同的教学过程以何种方法讲授,引导学生如何思维,如何抓住问题的切入点以接纳知识,融会贯通、举一反三。即写出实现教学目标的途径和方法的教案,在复现教材内容的基础上展示教者教学思路和具体步骤及相应方法。教案不仅体现其知识性,更要体现其方法性。因此,教师迫切需要学习或加强解决怎样在各种情况下,应用不同的教学方法来使教学内容中的知识和能力转化给学生。即解决怎样把“知识型”的教案写成“方法型”的教案,最大限度地增强教案的实际应用功能。
5 教案的反思与完善
可以这么说,到任何时候,教案都会有不完善之处,需要不断修改、补充。在每一次课前、课中、课后,总会有新变化,如,备课中未想到的地方、学生学习情况的变化、学生提出的新问题、教育机智的发觉,甚或教师自身的心境和身体状况的改变等等。这些教学双方变化的因素必然影响到课堂教学,成为下次上课的修正之处。反思的目的实际上就是把在实践中随时发现和感悟到的宝贵教学经验与思想记载下来,便于收集和积累,以提高教学效果。在教案对应的空白或结尾处随时记录下来,可以是一段文字、一句话或是几个字,将自己在课堂上的得失,课堂实效,谈出自己的体会,谈出教案与实际上课存在的差异,谈出课前与课后的优缺点等等。长持以往定会对日后的教案书写起到警示、督促、总结的作用,真正受益于学生。写一辈子教案的教师不一定能够成为一个好教师,但能坚持写反思的教师一定会成为优秀的教师。
善于总结,不断探索,才能把事情做好,教案书写也不例外。写出因地制宜、不循规蹈矩、取得良好教学效果的教案,是书写教案的要求和目的。多研究、多探讨以求实效。
摘要：教案书写是教师的必做功课,是教师对教学内容、程序及方法等的设计应用。既是教师课堂教学的指导性文字记录,又是教师课堂教学的直接依据,其重要性不言而喻。然而,实践中有诸多困惑,如,教案书写的格式条款、内容详略、侧重点等。在不同教学情况下,均不能整齐划一,需要教师灵活变通。理想的教案应是百人百样、各具特色,真实准确地反映出教师教学特点及水平。
称谓。称谓是建议书的开头，顶格写上接受建议书一方的名称。格式与一般书信相同。 3。正文。建议的原因或建议的出发点。写清这一点便于接受建议的一方联系实际情况，考虑建议的可行性和价值如何；建议的具体事项。根据内容多少决定是否分条列出。内容要具体，以便接受者考虑是否采纳，只要表达出自己的愿望就行。 4。结尾。结语写上表示敬意或称颂语的话。署名和日期写上提建议人或单位名称。日期写在署名下面一行。 注意事项 要认真负责，要从实际出发，实事求是。写建议要根据具体问题、实际需要和可能条件。如果想当然，不着边际地去想，这样建议就无价值。要有分寸。不说过头话，不提过高要求，不要用过激言词。内容要具体、实在。不要说空话、套话。语言要精炼。切忌拖泥带水，废话连篇，东拉西拉，不得要领。 来源：秘书工作
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复印的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书资料。
一、护理文书书写基本原则
1.遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。2．根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。
3．护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过医院指定的合法护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。4．护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5．各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。6．根据医嘱和患者病情需要，纳入病历管理的护理记录单有：体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录首页、一般患者护理记录（续页）、危重患者护理记录、生命体征测量记录、手术护理记录单及各专科护理记录（产科护理记录、儿科护理记录、新生儿护理记录、新生儿危重患者护理记录、ICU护理记录）。
7．护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病区观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人员）复印、复制。
8．对归档前的护理文书，各科室应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。二、一般护理文书书写要求
（一）体温单
1．体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。
2．用篮黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。
用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用红墨水笔)。
03.在40～42C所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用“（）”表示。
4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；连续3天，无异常者改为每日
04Pm测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5C及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次
0（8Am,4Pm,8Pm）；大手术患者、体温达到38.5C及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：（1）体温曲线的绘制
1）用篮笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“Ο”表示，两次体温之间用篮笔相连。
2）物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“Ο”表示，并且红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。
003）体温不升，低于35C者，在35C线处画记体温标记。4）亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。
05）患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34C线以上相应时间内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样（也可以用文字印模记录），前后两次体温曲线断开不相连。凡患者请假应经医师书面同意并签名，假条存入病历。（2）脉搏、心率曲线的绘制：
1）脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。
2）如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
3）脉搏短绌的患者，其心率用红“ ○ ”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
4）使用心脏起博器的患者，心率应以红“Θ”表示，相邻心率用红线相连。3）呼吸曲线的绘制：
1）呼吸用篮“○”表示，两次呼吸之间用篮直线相连。
2）使用呼吸机的患者，呼吸应以“®”表示，相邻两次呼吸用篮线相连。
6．在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。7．大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“＊”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿以“C”表示、：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml则表示为“1500/C”。
8．新入院患者的首次血压、体重应常规在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。9．药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。
10．体温单只能单面使用，不宜正反面印刷和使用。长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。
（二）医嘱执行记录
医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》第二十九条的部分规定。凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。医嘱执行记录的书写要求如下：
1．医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始，这些人应签全名和执行时间。医嘱须经两人核对并签名。
2．一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。
3．长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。4．长期医嘱执行单采用记录式，执行后及时记录。
5．长期医嘱执行单（记录式）使用要求：楣栏共同项目和页码，转录的医嘱内容，核对者签名及日期、时间，执行者签名及日期、时间等。转录的医嘱需经两人核对，准确无误后再执行。
6．长期医嘱执行单（粘贴式）使用要求：（1）制单内容包括：姓名、科别（病区）、床号、住院号、执行日期、医嘱时间、药物名称、剂量、用法、执行时间、执行者签名。（2）医嘱执行后及时粘贴归档。
（3）执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。
（三）住院患者护理记录
根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适应对象。其书写须遵循护理文件书写的基本原则和以下要求：
1．住院患者护理记录包括“住院患者记录”（首页）和“住院患者护理记录”（续页）。2．住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。
3．住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称并打上“”，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。4．住院患者护理记录（首页）上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征、辅助检查阳性结果等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。
5．首次记录完毕，另起一行，记录者签名（签名位置：右对齐），签名的下一行记录时间。首页未记完的部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时，应画“/”（删除线）。
6．住院患者护理记录（续页）是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。
7．病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录护士已实施与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应结果。
8．护理记录需要根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每1～2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。
9患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。
10．遇患者病情转危等情况时，应转单记录，如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码与原护理记录单的页码顺延编制。11．住院患者护理记录（续页）的书写格式：首先记录书写日期、时间（左对齐），另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名（右对齐）。若无特殊情况住院患者护理记录（续页）的页码自第1页开始编制。
（四）危重患者护理记录
1．危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。2．依据《安徽省分级护理质量标准与实施要求（试行）》（皖卫医[2001]49号）的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理级别中的危重患者。
3．记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟，记录完毕后护士签名。病情稳定时，每班至少记录一次。
4．记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，瞳孔对光反射情况记录在“病情观察”栏内。5．记出入量的内容及要求：
（1）入量包括每日饮水量、食物中的含水量、TPN（胃肠外营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量、应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压抽出液量及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。
（2）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一篮笔横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用篮笔画一条横线下总结，再画一条篮横线），并同时转记到体温单上。
6．病情观察及处置：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。
（五）手术护理记录：
1．手术护理记录是指在接受手术的过程中由手术室巡回护士书写的记录。
2．患者入室后，由巡回据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。
3．手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。
4．巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。
5手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及引流液的名称、性质及量。
6．术毕，应如实记录手术病人基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。
7．巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。
三、专科护理文书书写要求
（一）ICU护理记录
1．ICU护理记录是ICU护士根据医嘱和病情对入住ICU的患者护理过程的客观记录。2．记录内容包括楣栏各项、起始日期和时间、意识、瞳孔、入量、出量、循环、呼吸、血气、病情观察及处置、护士签名等。3．填写说明：
（1）ICU护理记录是ICU护理记录每8小时记录1张，表格内一大格（两条增粗线）为1小时，一小格为15分钟。（2）“入量”包括TEN（胃肠内营养）、每小时液体量、总量，药物栏内的液体量不计入总入量内，但分次计入每时液体量内；“出量”包括每小时尿量、胃液、引流液等总量。（3）“意识”、“瞳孔”：意识分为清醒、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷。瞳孔包括大小及对光反应。（4）“生命体征”：
1）末梢温应填写温暖或湿冷等。
2）心率应填写正常或心率失常类型，如心房纤颤、室上性心动过速等。3）CVP系指中心静脉压。
4）SaO2：应填写无创监测的数据。
5）气管插管深度指从气管插管起始端至门齿的距离。6）“机械通气”
a.辅助方式一般用A/C、SIMV或PSV（A/C指辅助/支持，SIMV指同步间隙指令，PSV指压力支持通气）。b.FiO2指吸氧浓度，c.I：E指呼吸之比。d.PEEP指呼气末正压。
e.呼吸次数（0）是指人为设定的呼吸次数。
f.胸部体疗是记录协助病人翻身、拍背等促进排痰方法。7)将血气等监测结果即时记入相应栏内。
8)病情观察及处置：如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。根据病情每15～30分钟记录一次，并签名。
（二）儿科（新生儿）住院患者护理记录
1．儿科（新生儿）住院患者护理记录是指患儿入住儿童专科医院或综合医院儿科后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。
2．儿科住院护理记录应遵循“住院患者护理记录”书写的基本要求。3．“年龄”要记载患儿的实足年龄，出生1天以内写明几小时，1月以内写明天数，1岁以内写明几个月，1岁以上写明几岁几个月。
4．7岁以下的患儿可以不测量脉搏、血压、呼吸，病情需要或特殊情况者例外。
5．新生儿个人史一栏仅供填写新生儿患者情况，非新生儿患者不需填写。Apgar评分指患儿出生所在医院病历上提供的数据。6．新生儿意识状态的判断：
清醒：弹足2～3次后患儿哭，声音响亮，持续时间长，肢体活动多。激惹：弹足1次即哭，其余同上。
嗜睡：弹足3次后，声音弱，时间短，很快又入睡，肢体活动少，无力。迟钝：弹足大于5次，哭一声或仅有哭的表情，很快又入睡，无肢体活动。昏睡（浅昏迷）：弹足10次无反应，针刺时哭一声或仅有哭的表情。昏迷：对任何刺激无反应。
7．儿科患者住院过程的护理记录，同“住院患者护理记录（续页）”的书写要求。
（三）新生儿危重患者护理记录
1．新生儿危重患者护理记录用于病情危重需要监护的新生儿，由责任护士或值班护士即时书写。
2．本记录的书写应遵循“危重患者护理记录”的基本要求，病情变化随时记录，病情稳定每班至少记录一次。记录时间应当具体到分钟。
3．记录内容：应详细记录患儿体温、心率、呼吸等生命体征和囟门、哭声、面色、皮肤末梢循环、脐带、出入液量等情况，观察并记录患儿的病情变化、反射活动、药物反应、保暖箱温度，以及进食奶量、睡眠、排泄等异常情况及处理措施。4．患儿意识状态的判断内容同“新生儿意识状态的判断”。5．瞳孔大小应按照图示准确记录。6．其他记录要求：
囟门：平坦、凹陷或隆起；哭声：响亮或弱；面色：红润、苍白或发绀；皮肤：正常、苍白或黄染；末梢循环：温或凉。
7．大、小便及呕吐液量应以称测尿布（治疗巾）所得的具体重量为准。
（四）产科护理记录
1．产科护理记录是指孕妇入院后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。
2．本记录的书写应遵循住院患者护理记录的要求。危重患者应书写“危重患者护理记录” 3．孕妇待产，由病房护士填写首页；若直接进入产房，则由产房助产士填写本记录。产后由助产士与病房护士进行病情交接。
4．分娩以前，应客观描述孕妇专科情况及产前或术前准备情况。专科情况部分包括胎位、胎心、胎动，阴道出血、胎膜、宫缩情况，以及乳房发育情况，有无水肿、蛋白尿等。5．产后24小时内要求按医嘱及护理常规进行观察与记录，每班至少记录1次。24小时以后根据产后情况和医嘱，书写“住院患者记录（续页）”
（五）精神科住院患者护理记录
1．精神科住院患者护理记录是指精神科患者入院后，由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。
2．本记录应遵循住院患者护理记录书写的基本要求。危重患者应书写“危重患者护理记录“。
3．认知：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍。
4．情感：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：高涨、低落、淡漠、焦虑、激惹、脆弱、傻笑、其他。
5．意志：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：增强、减退、缺乏、倒错、其他。6．行为：若“异常”应具体描述属于下列某项内容：兴奋、木僵、消极、冲动、伤人、出走、毁物、其他。
7．对患者所采取的护理措施如卫生处理、查异物、限制活动范围、保护约束等应具体实施方法；根据患者病情所采取的其他护理措施应在“其他”栏内写明。
患者住院过程的护理记录同“住院患者护理记录”续页）的书写要求。患者病情变化、更改护理级别、特殊检查及治疗，请假，返院、转科等应随时记录。
新入院患者，连续3天每班至少记录1次，医嘱“病危”、精神科特级护理患者，每班至少记录1次。医嘱“病重”或无躯体疾患的精神科特级护理患者，每日至少记录1次。病情稳定的精神科患者，应根据病情需要和护理常规记录阶段行护理小结。
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