血液净化科感染管理制度（精选11篇）
1、血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。
2、血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。
3、血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。
4、血液透析室的工作区域应当达到以下要求：
（一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。
（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。
第5条血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。
5、血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
（一）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
（二）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
6、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
7、血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。
8、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和 无菌操作技术。
9、血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。
10、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
11、血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。
12、血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。
1 医院感染的相关因素
1.1 管理方面的缺陷
科室感染管理体系不健全, 无质控分层管理, 造成出现问题时职责不明确, 质量无法做到持续改进;管理制度不完善或制度建立后, 工作人员不严格执行或以经验代替制度, 导致制度形同虚设;血液净化工作人员培训不到位, 导致不按规范操作, 造成污染[1];透析机、处理机等设备管理不善, 使用不当, 严重影响感染控制;缺乏健全的操作流程;缺乏感染风险意识教育培训。
1.2 人员因素
1.2.1 患者因素
尿毒症患者由于疾病原因大多数存在肾性贫血, 且在进行血液透析治疗时的失血都易造成机体贫血, 需间断输入血制品, 造成血源性感染的概率增大, 而其本身的营养不良导致机体抵抗力下降而易发生感染。
1.2.2 医务人员因素
手是医院感染传播的主要媒介。经手造成感染的传播比空气传播更具危害性。由于部分护士在医院感染的预防和控制方面认识不足, 责任心不强。在业务工作中缺乏医院感染预防和控制相关的知识和技能。在做透析操作治疗时, 尤其是上下机时, 患者病情重, 工作繁忙, 部分护士手卫生的依从性较差, 未做到1人1换手套1洗手, 操作不规范, 消毒隔离技术不严格执行, 造成交叉感染[2]。
1.3 环境因素
血液净化室应有空气消毒装置, 入口应设置洗手设施和更衣室。如果建筑面积不够, 布局不合理, 区域划分不合理, 透析区域分区不合理;人、洁、污物流向不符合要求, 均易形成院内感染[3]。
医院感染预防和控制意识淡薄, 透析室管理工作不到位, 患者及家属随意出入透析室, 造成空气污染。消毒技术不熟练, 环境卫生等监测方法不标准。透析消耗品及医疗污染废物处理不规范。患者的血液、体液、分泌物处理不规范, 均易造成环境污染和医院感染的发生。
2 血透室感染风险防范措施
2.1 加强感染意识的教育
提高护士对感染预防和控制工作重要性的认识。对科室工作人员要组织学习感染控制的各项规章制度[4]。如《医院感染管理规定》、《医疗废物管理条例》、《血液透析器复用操作规范》等。使医务人员充分认识到感染管理工作的重要性。科内制订感染预防和控制的培训计划, 并对每次培训内容进行考核。合格率达到95%以上。强化护士的消毒隔离和无菌技术操作的意识。定期学习, 定期培训。在临床工作中应强调做好侵入性操作的控制与管理, 严格无菌技术操作标准的监督与管理, 使护士自觉将感染控制工作贯穿于日常工作中[5]。
2.2 严格卫生洗手, 手消毒
提高医护人员手卫生依从性是控制医院内感染的一项重要措施。透析室应设置感应流动水洗手设施, 水池旁贴6步洗手法的图示。采用灭菌洗手液及一次性纸巾擦手。各个区域均配置洗手设施, 便于使用。每个透析单元床尾放置速干手消毒剂。上、下机操作时均应戴手套, 且做到一人一用一更换手套, 手套如有破溃时应及时更换, 杜绝戴一双手套在不同患者之间操作, 造成医源性感染。
2.3 加强环境物品器械管理
医务人员出入透析室区域应更换专用工作服和鞋, 合理布局, 必须具有三通道:工作人员通道, 患者通道及污物通道。室内温、湿度适宜。采用空气消毒机每日3次, 每次1h, 定期消毒。乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析。感染区的机器不能用于非感染病患者的治疗。应配备感染患者专门的透析操作用品车。护理人员应相对固定。乙肝、丙肝患者, 护理人员应专人看护, 不能1人同时看护。病历、血压计、听诊器、治疗车、机器应感染与非感染患者分别使用, 并标识清晰。物体表面或地面若被血液、体液、分泌物污染时, 应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭后, 再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭。物体表面或地面拖布分开使用并有标记, 悬挂晾干[6]。
2.4 加强感染控制的监测
每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测。对透析液、透析用水细菌培养应每日培养1次。内毒素每3个月培养1次。化学污物应每年测定1次, 水硬度及游离氯至少每周1次。对培养不合格的, 要有原因分析, 并制订整改措施, 直至培养结果合格, 方可使用。
2.5 严格无菌操作, 规范使用各类医用物品
在进行血液净化治疗时, 医护人员应严格无菌操作, 尤其是处理长期、临时静脉插管的患者, 应严格执行无菌操作规程。皮肤及管口消毒后要用无菌敷料覆盖。如敷料被污染或疑被污染时, 应立即更换, 并保持敷料清洁、干燥。严格执行国家食品药品监督管理局 (SFDA) 关于一次性使用物品的相关规定。感染性疾病患者不能使用复用透析器。使用后的透析器、穿刺针、体外循环管路, 中心静脉插管等物品必须按规定分类放置, 要装入双层黄色垃圾袋内及利器盒内, 由医院统一收回处理, 避免造成环境二次污染。
3 讨论
由于接受血液透析治疗患者的特殊性, 易感性, 已成为医院感染的高危因素。我院血液净化中心的医护人员, 通过医院感染知识的培训, 通过对《2012版血液净化标准操作规程》的学习和落实, 能认真落实各项管理规定, 改善规范了血液净化中心的环境, 医院感染控制意识逐步加强, 建立了血液净化中心感染管理质控小组, 定期对医院各项感染管理目标进行监测, 并对出现的质量缺陷及时进行讨论与整改[7];强化了血液净化中心医护人员的无菌技术操作观念, 保证了血液净化技术操作的各个环节的安全实施, 强化了医护人员的感染控制的安全意识, 使血透患者的感染风险控制到最低, 保证了血液透析患者的医疗安全, 从而提高了血液净化的质量。
参考文献
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[2]周志红, 周焕芝, 肖威, 等.透析机应用中的医疗风险管理[J].现代护理, 2008, 4 (6) :791-792.
[3]尹桂英, 孙玉霞, 刘桂青.血液透析室的医院感染管理与控制[J].齐鲁护理杂志, 2006, 12 (01A) :72.
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[5]詹磊.加强医院感染管理保障医疗安全[J].中国实用神经疾病杂志, 2010, 8 (13) :71-72.
[6]王颖, 檀敏, 武向兰, 等.血液透析机表面污染境况调查[J].中国血液净化, 2011, 1 (10) :47-48.
【关键词】质量控制；血液净化；质量管理；应用效果
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0524-02
血液净化是医院诊疗工作开展的重要部分，由于该项技术所需的技术设备繁多，且风险性大，技术性强，加强护理质量的管理对于提高血液净化效果具有非常重要的影响[1]。本文旨在分析质量控制在血液净化护理质量管理中的应用效果，对我院血液中心2011年加强质量控制前后的环境采样细菌培养合格率进行了研究分析，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料
我科共计有22台固定血液透析机，3例床边血滤机，122例血液透析患者，11例血液透析护理人员，每月血液净化治疗平均（864±125）次，将我科血液中心未加强质量控制的2011年1月-2011年12月设为对照组，加强质量控制的2012年1月-2012年12月设为观察组，观察两组血透患者环境采样细菌培养合格率。
1.2 方法
首先是建立健全完善的质量控制制度，从而使质量管理过程中的各个环节更加规范化，比如血液净化中心工作制度、复用室制度、感染管理制度（含人员管理、消毒隔离、环境管理制度）、透析液配制室制度、病历管理制度、应急预案、乙肝和丙肝病毒阳性患者登记制度等，并组织医院领导、科室护士长、质控人员等相关人员成立血液净化护理质量管理小组，并落实到实际工作中；其次是加强感染控制，应合理设置血液净化中心的位置，注重保持科室的清洁，并详细的划分污染区、半清洁区、清洁区，并分开医护患者通道，并配备专业的空气消毒装置等，定期进行室内空气、温度、湿度的监测和控制；要求临床人员开展有创性操作的时候严格按照规范佩戴衣帽、手套；同时依据患者的不同类型进行分区管理，将患者分为隔离透析、普通、急诊，如果患者为新透析者则需在透析之前进行抽血检验，检验指标包括丙肝、乙肝、HIV、梅毒等指标检查[2]；如果患者急诊者且未实施筛查则应安置在急诊透析区透析，如果患者筛查结果为阳性者安置在隔离区；在每一次透析结束的时候严格按照规范应用含氯消毒剂对透析机外部进行擦洗，详细检查透析机有无血污等污染，如果有则需要应用高浓度的含氯消毒剂再次擦洗；并对室内区域进行消毒清洗，定期开窗通风；医院和科室可定期组织开展培训教育活动，提高护理人员对血液净化护理质量控制的认识和重视，并从职业素养和专业水平上规范日常操作，提高护理管理质量；最后是建立完善的水处理系统质量控制，每日进行巡视，检查水处理系统运行状态，发现异常后及时采取措施处理，应详细准确的记录各项压力值、纯水及废水流量、电导度等数据，并每周至少检查一次水的硬度和游离氯含量，至少每个月进行一次细菌配合，至少三個月进行一次水处理系统消毒。
1.3统计学方法
运用SPSS.18.0统计软件加以分析，使用χ2检验统计计数资料，差异有统计学意义P<0.05。
2 结果
观察组血透患者环境采样细菌培养合格率明显高于对照组（P<0.05），具体情况见表1。
3 讨论
血液透析患者往往病情较重，且大部分患者病情具有传染性，是医院感染的高危人群，因此在诊疗过程中的每个环节都需要加强护理，全面从日常操作、环境管理、人员管理等各个方面加强质量控制，减少交叉感染机会，最终降低医院感染发生率，保障患者及临床人员的健康和生命安全[3-4]。通过本次研究结果可以看出，质量控制在血液净化护理质量管理中具有良好的应用效果。
参考文献
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[2]吴凤金，卓少贤，黄海燕，何碧珠，黄素俭，汤小玲.动静脉内瘘质量评价体系在血液净化中心的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，12：1856-1857.
[3]高海娥，王丽萍，肖秀丽.环节质量控制在血液透析室医院感染管理中的应用效果[J].中华医院感染学杂志，2014，07：1787-1788+1791.
随着党的政策不断惠及民生，特别是医保领域的突飞猛进，尤其是对尿毒症患者从中央到地方的高度重视。作为医务工作者，我们高兴地看到了病人生存质量的提高，生存寿命的延长，医保居功至伟。同时我们也看到了医保的有限性，我们希望把好用在刀刃上，真正让医保、医院完美的结合，更科学的服务于患者，既传达中央惠民生的精神，又让我们能更接地气。
血液净化治疗发展很快，现标准透析剂量为每周3次，每次4小时，同时需作滤过、灌流等综合治疗，每年52周，需做156次，每次400元，需62400元，每次挠凝剂，促红素必不可少，需60元，全年需9360元，另外必须口服降压药、补钙等。治疗充分的患者是不需住院的，从另外一方面讲可大大节省医保费用。因此，就我们的经验，每年7万元左右可使患者得到较为科学、理想的治疗（上海20万/年），否则只能是有上餐无下餐，吊着那半条命。
此致
敬礼
平利县医院
2013年10月
透析时电源中断的应急预案
一、发生原因
突然停电、透析机短路、电线老化等。
二、停电表现
停电报警、血泵停止。
三、停电预案
1.在透析中电源突然中断，须用手摇血泵，防止凝血。
2、要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，再用手摇血泵，精神集中防止空气进入血管路。
3、如果是透析机故障，应回血结束透析。如果是短时停电不必忙于回血，因透析机内有蓄电池可运行20-30mml。
四、预防措施
1、血透室应双路供电。
2、定期对透析机进行检修维护。
透析时水源中断的应急预案
一、发生原因
驱水泵发生故障输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等。
二、停水表现
透析机低水位报警(LowerWater)
三、停水预案
1、立刻将透析改为旁路或进行单超程序。
2、寻找故障原因，如在1-2h内不能排除故障，应中止透析。
四、预防措施
1、血透室应双路供水或备有蓄水罐。
2、定期维修驱水泵、输水管。
3、水处理机进行维护。
水质异常的应急预案
一、发生原因
1、反渗机出现故障
2、预处理系统没定时反冲
3、没按时消毒及维护
二、临床表现
患者血压下降、贫血、痴呆、心脏异常、骨软化、呕吐、致癌
三、应急预案
1、病人出现异常时，应立即抽血化验寻找原因
2、由水质异常造成的并发症应停止透析
3、及时更换水处理系统
4、明确原因后尽快恢复透析
四、预防措施
1、水处理系统每半年维护一次，三个月消毒一次
2、每年检测水质情况，以美国AAMI标准或欧洲药典为准
3、每年检测内毒素1-2次
4、发现异常立即处理
透析时发生火灾的应急预案
一、发生原因 1.线路老化 2.人为纵火
3.易燃易爆物品管理不善等
二、应对措施（火灾）1.医护人员坚守岗位
2.护士长或负责人立即报告医院主管部门 3.同时拨打电话119 4.护士长或主管医生应立即进行人员安排 5.部分人员迅速打开灭火器灭火，或用水灭火 6.同时为病人准备好湿布护住口、鼻
7.立即停止透析：夹闭动静脉针与机器分离开（迅速拔出动静脉穿刺针，捆绑穿刺部位）
8.做好病人和家属疏散，安全有序迅速的躲藏或躲在安全的地方 9.保持安全通道畅通
10.定期检查仪器设备的运转情况以及灭火设施的有效性及完好性 11.对工作人员进行防火的安全教育及地震、火灾预案的学习、演习12.让病人熟悉安全通道的位置
13.对病人进行突发情况的应对流程教育 14.应对流程进行培训
透析时发生地震的应急预案 1.确认地震发生后立即关闭电源。
2.停血泵，夹闭血管通路及穿刺针的夹子。3.分离透析机和患者。4.专人负责患者撤离。
透析中低血压的紧急处理预案
一、发生原因 1.病人干体重制定过低 2.体重数值记录不准确
3.使用低钙、低钠或醋酸盐透析液 4.心脏功能不全或心包积液 5.严重的自主神经病变 6.透析前服用降压药
二、临床表现
早期可出现打哈欠、便意感、腹痛、腰背酸痛、肌肉抽筋、缺乏警觉性等，典型症状有头晕眼花、出冷汗、恶心、黒朦、意识障碍等
三、应急预案 1.头低脚高体位
2.通过静脉管路快速回输生理盐水 3.减慢超滤速度到接近零 4.鼻导管吸氧 5.减慢透析血流速
四、预防
1.限制盐摄入及透析间期体重增长（＜1Kg/d)2.透析后服用降压药
3.透析中避免进食或口服葡萄糖 4.使用带有超滤控制的透析机 5.使用碳酸氢盐透析液透析 6.透析液温度降低34 ～ 36℃ 7.提高透析液电导度 8.使用血容量检测
9.透前患者血细胞比容＞33% 10.正确评估干体重
透析中肌肉痉挛的紧急处理预案
一、发生原因
1.低血压
2.超滤低于患者干体重 3.使用低钠透析液
4.部分患者大腿抽筋呈慢性过程，可发生在透析时或未进行透析时，其原因未明。
二、应急处理
1.生理盐水可以治疗低血压，但是肌肉痉挛可以持续存在。2.高渗溶液（浓盐水或50%葡萄糖液）可以扩张肌肉血管床，也可以使水从周围组织中转移到血管腔中，维持血容量。
三、预防措施
1.预防低血压的发生 2.采用钠渐降式透析方法 3.补充维生素E和奎宁 4.补充肉毒碱
5.应用其他药物如去甲羟基安定 6.加强伸展锻炼
透析中恶心和呕吐的紧急处理预案
一、发生原因
低血压、失衡综合征、过敏反应、高钙血症等。
二、应急处理
去除以上相关因素，如恶心持续存在，可给予止吐药。
三、预防措施
避免低血压；首次透析减慢血流，提高血液渗透压，去除过敏原； 保持钙磷平衡
透析中头痛的紧急处理预案
一、发生原因
原因不明，可能是失衡综合症的隐匿表现，对喝咖啡的患者也可能是咖啡因戒断的表现。
二、应急处理：对乙酰氨基酚
三、预防措施：
减慢血流或钠递减透析治疗 透析中胸痛和背痛的紧急处理预案
一、发生原因：原因不明，需排除心绞痛及其他疾病
二、预防和处理：更换透析膜不同的透析器
透析中皮肤瘙痒的紧急处理预案
一、发生原因
透析患者发生皮肤瘙痒的原因和机理尚不清楚，但与尿毒症患者汗腺萎缩，皮肤干燥，钙磷代谢紊乱，甲状腺激素水平升高以及不适当的抗凝剂，复用透析器消毒液残留，透析不充分有关。
二、处理措施
1、保持皮肤清洁、干燥，及时清洗尿素霜。
2、预冲管路时，保证透析器、管路冲洗彻底，减少环氧乙烷及消毒剂的残留。
3、抗凝剂选择用量适当。
4、加强透析。
5、辅助药物治疗。如钙剂、抗过敏药物。
透析中失衡综合征的紧急处理预案
一、发生原因
血液中毒素浓度迅速下降，血液渗透压下降，脑脊液渗透压相对较高水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。
二、临床表现
早期表现包括恶心、呕吐、不安和头痛；严重的表现为癫痫、甚至迟钝和昏迷。
三、应急处理
轻度失衡主要是对症治疗，如减慢血流，给予高渗液体，并可考虑提前结束透析。
重度失衡应立即停止透析，保持呼吸道通畅、通气支持等治疗。静脉滴注甘露醇。癫痫发作时静推安定或苯妥英钠。并进行鉴别诊断。
四、预防措施
急性透析：初次尿素氮减少限制在30%左右，避免使用低钠透析液。
慢性透析：使用钠浓度大于或等于140mmol/L的透析液，或葡萄糖浓度大于200mg/dl的透析液。钠递减透析法。
透析中透析器反应的紧急处理预案
首次使用综合征：是由于使用新透析器产生的一组症候群，分为A型和B型。
一、发生原因
透析器膜激活补体系统．可引起过敏反应。另外透析器残留的环氧乙烷(ETO)消毒剂也可引起过敏反应。
二、临床表现
A型表现：在透析开始20-30min内(多在5min内）出现呼吸困难、烧灼、发热、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。
处理原则：立即停止透析，弃去体外血，给予肾上腺素、抗组胺药或激素等药物
B型表现：在透析开始1h内出现胸痛、背痛。
处现原则：不用中止透析，给予氧气吸入，防止心肌缺血。
三、预防措施
1、用生理盐水1000ml循环冲洗透析器，消除过敏原。
2、选用生物相容性好的透析膜。
3、透析前使用抗组织胺药物。
4、自身残血包裹法。
5、自身血液预处理法。透析中心律失常的紧急处理预案
一、发生原因
冠心病、心力衰竭、心包炎、严重贫血、电解质异常、酸碱平衡紊乱、低氧血症、低碳酸血症、低血压及药物等均可致心律失常。发生率为50%。
二、应急处理
透析中若出现严重的心律失常，应终止透析，及时给予抗心律失常药物或电复律。对于高钾血症的患者应急诊透析，静脉输注葡萄糖酸钙或高糖胰岛素拮抗钾离子。
透析中溶血的紧急处理预案
一、血泵或管道内表面对红细胞的机械破坏、高温透析、透析液低渗、消毒剂残留、异型输血、血流速率高而穿刺针孔小、回输血液时止血钳多次夹闭血管路等因素造成红细胞破裂而发生溶血。
二、溶血表现
血管道内呈淡红色。患者表现为胸闷、心绞痛、腹痛、寒战、低血压、严重者昏迷。
三、溶血预案
1、立即停止血泵，夹住血路管道。
2、溶解的血液中有很高的钾含量不能回输应丢弃
3、对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等并发症
4、给予氧气吸入。
5、贫血较重者给予输新鲜血液。
6、明确溶血原因后尽快恢复透析。
四、预防措施
1、定期检测透析机，防止恒温器及透析液比例泵失灵，血泵松紧要适宜。
2、防止透析液被化学消毒剂污染，透析器中的消毒剂要冲洗干净。
3、血管路与穿刺针应配套使用。
4、透析结束回输血液时不可用止血钳反复夹闭血管路。
5、防止异型输血。
透析中空气栓塞的紧急处理预案
一、发生原因
多为技术操作及机械装置失误所致，如血液管路安装错误、衔接部位漏气、空气探测器报警失灵、回血操作失误等。
二、临床表现
患者突然惊叫伴有呼吸困难、胸部发紧、气喘、紫绀严重者昏迷和死亡。
三、应急预案
1、立刻夹住静脉管道关闭血泵。
2、置患者头底昨侧卧位使空气积存在右心房的顶端，切忌按摩心脏。
3、当进入右心室空气量较多时，在心前区能听到气泡形成的冲刷声，应行右心室穿刺抽气。
4、给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧。
5、静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。
四、预防措施
1、透析管道连接方向正确。
2、预充管道及透析器必须彻底，不能留有空气。
3、避免在血液回路上输血输液。
4、禁止使用空气回输血液的方法。
透析中发热的紧急处理预案
一、发生原因
复用的透析器及管路消毒不充分、水处理系统没有定期消毒、执行无菌操作不严格等，使细菌或内毒素进入体内而引起热源反应。
二、发热表现
透析开始0．5-1h出现畏寒、哆嗦、震颤继而发热T38~c以上，持续2-4h，血Rt检查白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养(-)。
三、处理方法
1、病人寒战、哆嗦、震颤时给予地塞米松5mg静脉注射，如果寒战不能控制给予杜冷丁50mg肌肉注射。
2、病人出现高烧时给予对症处理，如肌注柴胡或冰袋物理降温。
3、如果透析后2-3天体温仍高应做血培养，不必等结果就应给予抗生素治疗。
四、预防措施
1、复用透析器时应用专用复用机，有明确的容量、压力等监测指标，消毒液应用专用产品。
2、水处理系统及水管道至少3个月消毒一次，防止反渗膜及管道内壁生长生物膜及内毒素。
3、透析时应严格执行无菌技术。
透析中透析器破膜的紧急处理预案
一、发生原因
1、重复使用的透析器未经压力检测。
2、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。
3、透析器本身质量不合格。
二、破膜表现
透析机漏血报警(Blood Leak)
三、破膜预案
透析液颜色变红。
破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压(TMP)的变化，如果TMP>0说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP_<0说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应还输给患者。
双人更换透析器法：略
单人更换透析器法：
当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器，将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端游离向上，开血泵以100ml／min的速度预充透析器，待气泡驱净后，关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上，开始正常透析。
四、预防措施
1、单位时间内超滤量要适中，不可过多。
2、复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析器的消毒液。
3、选用质量好的透析器。
透析体外循环凝血的应急预案
一、发生原因
当尿毒症患者伴发脑出血、蛛网膜下腔出血时，常采用无肝素透析，由于血流速减慢或回输生理盐水不及时等原因，常发生透析器及管路的凝血现象。
二、凝血前表现
静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、三、应急预案
1、当无肝素透析3-4h时，静脉压逐渐升高达300-400mmHg，在不停血泵的情况下(防止因停血泵而造成整个体外循环凝血)，立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水，然后再将动脉管路夹住停止引血。
2、用止血钳敲打透析器动、静脉两端，将血流速逐渐调至lOOml／min，当血液回输成功后停血泵。
3、打开动脉管路，回输动脉端的血液，如果凝固，可拔针丢弃动脉管路上的少量血液。
四、预防措施
1、用肝素盐水100mg／500ml循环吸附血泵速2OOml／min，吸附20—30min后排空肝素盐水。
2、再用生理盐水500ml重新预冲透析器及管路。
3、根据凝血情况每15-300min一次阻断血流，用200ml生理盐水冲洗透析器及管路，冲洗量计算在超滤总量内。
4、要求高通量、高血流速透析。
5、最好使用一次性透析器。
透析过程中静脉血肿的应急预案
一、发生原因
患者血管纤细、硬化、末梢循环较差、操作者技术欠佳等造成透析过程中静脉淤血
二、血肿表现
透析进行中随着血流速的加快，患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现。
三、应急预案
1、当透析过程中静脉突然肿胀、疼痛时，立即停血泵，将动、静脉针上的卡子夹闭，同时将动、静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针，用无菌的连接器将动、静脉管路连接后打开止血钳，开血泵血流速降至lOOml／min，关闭超滤(UF)，（将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出），进行离体血液循环，可有效的防止血液凝固。
2、此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺，穿刺成功后，用生理盐水50ml快速推入，患者无疼痛感，局部无肿胀证实静脉血管通畅，关血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。此种方法循环时间应小于lOmin，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险，应尽量避免。
四、预防措施
1、对血管条件较差者应由技术熟练的护士进行穿刺。
2、透析前用热水袋保暖(尤其冬天)，使血管扩张，有利于穿刺
3、透析开始应缓慢提升血流速，使静脉逐渐扩张。动静脉内瘘发生血栓的应急预案
一、发生原因
患者高凝、动脉硬化、内瘘肢体受压或感染、透析中发生低血压。
二、血栓表现
内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。
三、应急预案
1、血栓发生在6h之内者，用尿激酶溶栓(护士操作)方法：尿激酶25万u／支，用生理盐水12.5ml稀释(2万U／ml)用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔15-20min缓慢注射尿激酶4万u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉。同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容。
2、侵入性血管内溶栓术，即在x线下将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂(医生操作）
3、用带气囊的导管取栓术(医生操作)
四、预防措施
1、内瘘术后3--4周使用，不可过早穿刺。
2、动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法，并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。
3、避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔15-20min，压力适中，以免内瘘堵塞。
4、透析中、后期防止低血压。
5、根据患者凝血情况调整肝素用量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。
6、不能在内瘘侧肢体输液、采血、测血压或悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。
7、经常听内瘘有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出发现异常立即就诊。
8、经常活动有瘘肢体，如握拳运动，皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥2-3次旧。
动静脉穿刺针孔渗血的应急预案
一、发生原因
粗大的穿刺针在同位置上反复穿刺(扭扣式穿刺)使血管壁损伤，弹性减低，针孔愈合欠佳而造成渗血。
二、渗血表现
血液自针眼周围渗出的速度与血流速及使用的肝素量成正比，如果发现不及时，可造成大面积出血。
三、应急预案
1、在渗血处用纱布卷压迫。
2、用冰块局部冷敷。
3、在渗血处撒上云南白药或凝血酶
4、局部覆盖创可贴。
5、用4-5根无菌纱布丝环绕针孔，以螺旋式拧紧。(见图)
四、预防措施
1、采用绳梯式穿刺法，避免定点(扭扣式)穿刺。
2、穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。
3、根据患者情况肝素剂量个体化或改为小分子肝素。
深静脉留置导管感染的应急预案
一、发生原因
患者免疫缺陷抵抗力低下、皮肤或鼻腔带菌、导管保留时间较长、操作频率较多等极易发生感染。
二、局部感染的表现及处理
表现：导管出口处红肿、疼痛、脓性分泌物。
处理：
1、用医用汽油棉块擦去周围的胶布痕迹(询问有无汽油过敏史)，再用清水纱布擦去汽油。
2、插管切口及缝线处严格消毒，如有血痂用安尔碘棉块湿敷半小时后剥去血痂。
3、消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂泰利必妥、环丙沙星软膏等用无菌纱布包扎。
4、每日按上述方法消毒处置
三、全身感染的表现及处理
表现：发热、寒战甚至发展为心内膜炎及骨髓炎。处理：I、留取血培养做细菌学检查。
2、根据检验结果给予相应的抗菌素治疗。
3、如果发热、寒战不能控制，应拔掉深静脉导管。
四、预防措施
1、经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理。
2、活动与睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。
3、颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口发生感染。
4、股静脉置管的患者下肢不得弯曲90度，不得过多起床活动，保持局部清洁干燥，防止大小便污染伤口。
5、用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作(肝素帽最好一次性使用)。
6、插管部位应每日进行消毒换药，必要时随时更换敷料。
深静脉留置导管内血栓的应急预案
一、发生原因
患者高凝状态、封管肝素用量不足或血液返流入导管腔内所致。
二、血栓表现
当导管内血栓形成时，用空针用力抽吸而无血液抽出
三、血栓预案
1、先用空针用力抽尽管腔内残留的肝素溶液，接装与管腔容积等量的尿激酶溶液的注射器(浓度为2万U／ml)，用力抽吸缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1-2h，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。
2、如果透析中经常出现血流中断(贴壁感)，静脉造影显示导管侧口处有活瓣状蓄状物，说明导管周围有纤维蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml(2万U／m1)缓慢推入管腔，保留1-2h。或，用尿激酶25万“溶于200mi生理盐水，每支管滴注100mi，滴速10-15gtt／min。
3、如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。
四、预防预案
1.封管前用生理盐水冲至双管腔内透明。
2.用肝素原液封管，剂量比管腔积0.1-0.2ml，一边推一边关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血。
透析中发生空气栓塞的应急预案
一、发生原因
多为技术操作及机械装置失误所致，如血液管路安装错误、衔接部位漏气、空气探测器报警失灵、回血操作失误等。
二、临床表现
患者突然惊叫伴有呼吸困难、胸部发紧、气喘、紫绀严重者昏迷和死亡。
三、应急预案
1.立刻夹住静脉管道关闭血泵。
2.置患者头底昨侧卧位使空气积存在右心房的顶端，切忌按摩心脏。3.当进入右心室空气量较多时，在心前区能听到气泡形成的冲刷声，应行右心室穿刺抽气。
4.给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧。
5.静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。
四、预防措施
1、透析管道连接方向正确。
2、预充管道及透析器必须彻底，不能留有空气。
3、避免在血液回路上输血输液。
4、禁止使用空气回输血液的方法。
透析机出现空气报警预案
一、发生原因
1、空气进入血管路
2、血流量不足，动脉压低产生气泡
3、静脉壶液面过低。
二、报警表现
透析机显示空气报警，静脉壶内液面过低并有气泡
三、处理原则
1、降低血流速为100ml／min。
2、夹闭动脉管路，打开补液口输入生理盐水。
3、提升静脉壶液面至空气探测器以上。
4、静脉壶内泡沫较多时，给予75％酒精0.1-0.2ml，可有效的降低泡沫表面张力使其消散。
5、空气报警解除后，关闭补液口，打开动脉管路，提升血流速恢复透析状态。
四、预防措施
1、体外循环各接头要衔接紧密，由第二人查对。
2、输液或输血应从动脉端给入，并留人看守。
3、提升静脉壶液面使其高于空气探测器。
管路破裂的应急预案
一、发生原因
1、管路质量不合格
2、血泵的机械破坏
3、各接头衔接不紧
4、止血钳造成的破损
二、破裂表现
破裂处出现渗血，随着血流及裂孔的加大造成大量渗血
三、应急预案
1、出现渗血时应立即回血，将管路的血回干净
2、将新管路用生理盐水预冲后更换
3、各衔接部位要紧密
4、如果失血量较大，应立即输新鲜血或血浆蛋白
5、当血压较低时，遵医嘱给予扩充血容量
6、密切观察生命体征，采取相应的措施
四、预防措施
1、上机前严格检查管路的质量
2、密切观察机器及管路的运转情况，发现渗血及时处理
1、各种岗位责任制度、交接班制度、各班职责。
2、消毒隔离工作制度。
3、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等传染病的登记、复检制度，以及传染病交叉感染、医院内感染的预防制度。
4、血液透析治疗技术规范、程序：血液透析诊疗常规、血液透析收治标准、透析治疗程序、血透中并发症的处理、血透充分性标准及其测定、技术操作规范。
5、透析质量管理制度。
6、透析设备维护制度。
7、透析及突发事件应急流程和管理预案
8、一次性医疗用品、消毒药剂、医疗器械执行相关的卫生许可制度。
9、病人管理制度：病人须知、知情同意书等。
10、血液透析记录和资料管理制度。
11、血液透析中心专业人员培训及考核制度。
12、血液透析中心专业人员资格：
(1)血液透析专业人员包括医师、护士、技师，应接受不少于3个月的血液透析专业培训并考试合格、取得结业证书后，方可上岗。
(2)专业医师：持有医师资格证书和医师执业证书，并经专业培训，在血液透析岗位应相对固定。
(3)专业护士：持执业证书，并经专业培训，血液透析中心应当配备专业护士长（或组长）和护士。
(4)技术员：配专职技术员2名；技术员需要持有资格证书并经过专业培训，具有中专以上学历，具备机械和电子学知识及一定的医疗知识。
1 临床资料
我院血液净化中心从2010年1月起共收治合并传染病且持续治疗3个月以上病人340例, 其中合并乙型肝炎病毒 (HBV) 标志物阳性病人243例, 丙型肝炎病毒 (HCV) 标志物阳性病人59例, 梅毒螺旋体阳性病人38例。血液净化中心共设4个透析治疗室, 26张床位, 分别为乙型肝炎治疗室15张床位、丙肝治疗室5张床位、梅毒治疗室5张床位、急诊透析治疗室1张床位。
2 护理管理
2.1 建立健全感染管理规章制度
建立健全感染管理规章制度对于护理管理者来说, 是预防医院感染的金钥匙。主要包括消毒隔离制度、透析液质量检测、成立科室感控检测小组3个方面。
2.1.1 完善消毒隔离制度
依据《医院感染管理规范》, 制定并完善医院感染管理制度, 对病人及家属、工作人员、血液透析室、医疗器械的消毒管理等方面制定严格的规章制度, 以确保病人在治疗过程中操作规范化及管理制度化[4,5]。
2.1.2 透析液质量监测要求
使用批准的透析液, 保证透析液质量, 透析液细菌培养应每月1次, 要求细菌<200cfu/mL, 透析液的内毒素检测至少每3个月1次, 内毒素<2EU/mL[6]。透析用水的化学污染情况每年测定1次, 软水硬度及游离氯每周检测1次, 结果应当符合规定, 并对所有的监测资料建档保存。水处理系统及其管道要定期进行消毒, 定期抽查并检测水质等[7,8]。透析废水应排入医疗污水系统。
2.1.3 成立科室感染控制监测小组
由主任担任组长, 护士长任副组长, 1名医生及1名护士任组员。感染控制小组每月总结汇报科室感染控制质量检查情况, 包括临床工作中医务人员感染控制制度执行情况, 空气、物表、医务人员手卫生、透析用水、紫外线灯管强度测试等感染控制数据监控情况, 分析感染控制监测数据, 查找原因、制定整改措施、追踪措施执行情况, 监测整改效果。
2.2 环境设置始终贯穿控制传染源的理念
科室管理根据《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境标准, 必须具备的功能区符合《血液净化标准操作规程》 (2010年版) 要求。配备通风设施及空气消毒装置, 并保持病区环境安静、光线充足[9], 每日治疗前开窗通风1h及治疗前后空气消毒紫外线消毒1h, 治疗中使用空气净化器消毒。严格执行三区划分 (污染区、半污染区及清洁区) 及三通道原则 (病人、工作人员和污物通道) , 并使用明确文字标识。透析室配备医务人员手卫生设备包括洗手池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备[10]。
2.3 切断传播途径需重视透析物品的管理
在传染病医院的血液净化中心, 透析用品、透析设备、医疗废物等易被病人的血液、体液污染, 所以重视透析物品的管理是切断传播途径的必要措施。
2.3.1 透析物品标识清楚
透析所用耗材均为一次性使用, 对病人使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等有明显颜色标识。我院在乙型肝炎区使用蓝色标识、丙型肝炎区使用绿色标识、梅毒区使用粉色标识, 治疗车及病历颜色在厂家定做, 其他不能定做物品使用彩纸标记。透析管路预冲时由护士在预冲盐水袋上记录预冲时间, 如果病人不能及时上机治疗, 预冲大于4h要重新预冲。透析器及管路保证一次性使用, 乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒等传染病病人严格不复用透析器/血滤器。
2.3.2 严格执行血液透析设备消毒
每次透析结束后均对透析机进行热化学消毒, 感染控制小组严格监督护士执行情况, 杜绝为了节省时间接台透析时简单执行冲洗程序。如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒, 采用500 mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒, 如果血液污染到透析机, 应立即用1∶2 000mg/L的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血渍后, 再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。含氯消毒剂每日更换, 加盖保存。机器使用与消毒完整记录, 感染控制小组每月检查记录情况并且签名追踪。
2.3.3 监督医疗废物管理制度的执行
设置医疗废物处理的规章制度, 透析室内产生的医疗废物 (包括血液透析器、血液灌流器、血液滤器及穿刺针等) 及时处理, 固定废物依据《医疗废物分类目录》进行分类, 并按照相关规定专门储存、专道运输、对用过的透析器专门收集, 穿刺针等锐器收入锐器盒内进行回收, 废弃物的处理严格执行分门别类、专道运输、及时清理、专人负责, 以确保废弃物的妥当处理, 避免因此产生的医疗感染[11,12]。所有废弃物品使用双层黄色垃圾袋包装, 在袋子明显处注明科室、打包时间、打包者姓名。建立医疗垃圾登记本, 详细记录垃圾数量内容交者及接者签名确认, 便于追踪。
2.4 保护易感人群, 做好病人及医务人员的监控与管理
2.4.1 根据病人的传染性及病毒标识物监测结果进行个体化管理
首先对新入血液净化中心行血液透析治疗病人要进行HBV、HCV、梅毒及人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染的相关检查。根据检查结果严格进行分区治疗。我科在治疗期间遇到同时合并多种传染病病人, 报告科室主任, 根据不同传染病传播途径进行隔离的同时, 病人分区分到相对传播性强且人群不具备普遍免疫力的区域。例如丙型肝炎合并乙型肝炎的病人通常主张分到丙型肝炎区域, 且固定机器悬挂单独使用标识。对于长期透析的病人每6个月复查乙型肝炎和丙型肝炎病毒标志, 复查梅毒和HIV感染指标, 保留原始记录并登记。由于病人合并传染病, 机体抵抗力低下, 需加强病人及陪伴、探视人员的管理, 在治疗期间禁止家属探视, 且病人不得随意走动;穿刺部位要保证清洁、干燥[13,14]。病人来净化中心后需先进候诊室, 更换专用衣、裤、鞋, 并在病人通道进入血液净化治疗室内, 限制陪护人员进入, 枕套、床单、被套一人一用一更换一消毒。
2.4.2 加强病人及家属的健康教育
详细讲解医院感染的相关知识, 把医院感染防控知识作为一项健康教育内容, 采取多种宣传方式并用的原则, 结合实际操作, 使病人及其家属更容易掌握, 让病人了解其在预防医院交叉感染方面的重要性, 提高病人及其陪护人员的主动配合意识[15]。使病人了解治疗的理论依据, 注意饮食和环境卫生, 保持皮肤清洁, 注意休息, 防止过度疲劳等, 提高自身机体免疫力, 以控制医院感染的发生, 并能掌握相关的护理知识、饮食要求[16]。
2.4.3 建立医务人员感染控制要求培训考核制度
医护人员在诊疗操作过程中要严格执行操作规程和防护措施, 透析室工作人员须经专业培训上岗, 感染监控小组每月对全科医护人员培训相关感染知识, 每个季度对全科人员考核1次, 对新上岗人员重点考核, 要求人人达标。培训内容包括:进入透析室着装要求 (工作服、戴口罩、帽子及换鞋) , 操作过程中严格执行手卫生;有可能接触病人的血液、体液、分泌物时必须戴手套, 操作完毕, 脱去手套后立即洗手。必要时进行手消毒;收集、整理与清洗污物时戴防护手套、加穿防水衣服和戴防护眼镜[17]等。
2.4.4 建立预防医务人员感染的管理制度
医务人员的手部皮肤如发生破损, 建议休息, 避免接触病人血液、体液的诊疗和护理操作, 不得已需要为病人操作时必须戴双层手套, 医务人员在使用医疗锐器时要注意力集中;不能直接用手折断和弯曲锐器, 也不能将使用过的针头重新套上针帽;穿刺针和透析器材在传递过程中要放在容器内, 避免手与手直接传递;丢弃的锐器放入特定的锐器盒内集中进行处置。发生职业暴露时, 立即进行处理和报告, 及时采取应急措施, 降低血液性传播疾病的危害程度。填写《医务人员职业暴露登记表》交医院感染管理办公室备案[18]。被HBV病人血液、体液污染的锐气刺伤, 在24h内注射乙型肝炎免疫高价球蛋白, 同时进行血液乙型肝炎标志物检查, 阴性者于其后1个月~3个月再检查, 仍为阴性可给予皮下注射乙型肝炎疫苗, 进行主动免疫, 提高医务人员的抵抗力。
2.4.5 严格执行手卫生制度
透析治疗前后严格洗手、戴手套, 且一人一用一更换;尽可能地减少医院感染的发生[19,20]。严格掌握手卫生是最有效的预防感染的措施之一。
3 结果
在5年间340例病人无医院感染发生, 且所有病人未发生阴性标识转阳现象。医护人员无感染发生。1名新入院护士被乙型肝炎病人穿刺针刺伤, 经过主动及被动免疫治疗, 1年内多次复查乙型肝炎血清标志物阴性且具有抗体。
4 讨论
传染病医院血液净化中心病人具有传染性, 血液透析室人员流动性大, 设备较多, 而且大部分病人存在不同程度的营养不良、贫血等症状, 自身免疫力下降, 因此, 在诸多因素共同作用下血液透析室成为医院感染的高发科室。作为血液净化中心的护理管理者, 做好消毒隔离工作, 预防院内交叉感染, 是工作中的重中之重。我传染病医院血液净化中心5年中对340例病人进行护理管理, 做好控制传染源、切断传播途径、保护易感人群3个环节的把控, 严格控制复用透析器环节、严密监测透析用水与透析液、加强医护人员手部卫生管理和血液透析室环境管理是减少血液透析病人医院感染发生的关键措施, 切实执行血液净化标准操作规程, 能有效预防医院感染的发生。
摘要：[目的]探讨传染病医院血液净化中心的护理管理方法。[方法]从环境物品的监控及管理、病人管理及医务人员的监控与防护等方面, 回顾分析血液净化中心对传染病病人实施护理措施的有效性。[结果]340例在医院透析3个月以上的传染病病人无医院感染且无医护人员被感染情况发生。[结论]切实做好控制传染源、切断传播途径、保护易感人群三个环节的把控, 监督执行血液净化标准操作规程, 能有效预防医院感染的发生。
二、医护人员进入室内应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格执行《手卫生规范》，认真洗手
或手消毒。
三、保持室内清洁卫生，血液净化区空气用静电吸附式空气净化器进行连续动态消毒，治疗
室、水处理室、配液室、复用室每日紫外线灯照射消毒一次，时间不少于30分钟。感染病人专用的隔离净化间每次使用后，紫外线灯照射消毒一次，时间不少于30分钟，每周用95%酒精擦拭灯管一次，有记录。
四、坚持每日清洁消毒制度，物体表面、台面应及时清洁，每日用500mg/L有效氯消毒剂
擦试一次；地面应湿式清扫，每日用50mg/L有效氯消毒剂擦试一次；抹布、拖布分区使用，用后消毒。
五、每次透析结束后，常规采用500mg/L有效氯消毒剂擦试消毒，擦机毛巾专用；如有污
染立即用1500mg/L有效氯消毒剂的一次性布擦拭消毒，再常规消毒。
六、严格执行无菌技术操作规程，无菌物品与非无菌物品分开放置，按灭菌日期一次放入专
柜，不得有过期的物品。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一人一用一灭菌。
七、严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌水平，接触
皮肤黏膜的用品必须消毒水平。不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或深静脉置管内进行肝素封管。
八、碘酒、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌物品如纱
布、棉球应注明开启时间，超过24小时不得使用；一次性纸塑包装纱布必须一次性使用。
九、无菌持物钳及容器干法保存，每4小时更换灭菌一次，注明开启时间；无菌棉签应每包
注明开启时间。
十、治疗车专区专用，有标识。车上的物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。
十一、氧气湿化瓶、体温表、止血带应一人一用一消毒，湿化液用灭菌水，盛体温表、止
血带的容器每周消毒一次。吸氧管一次性使用。
十二、血压计每日用75%酒精擦拭一次；听诊器每次用后，立即用丹尼尔快速手消剂擦
拭消毒；袖带每周清洗消毒一次；感染病人、急诊病人用后立即消毒。
十三、患者使用的床单、被套、枕套等物品应一人一用一更换。
十四、患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。
十五、每月对室内空气、物体表面、医护人员手表面进行微生物监测，有监测结果报告。
含氯消毒剂应每日更换并测定有效浓度，有记录。
十六、每月对透析液、透析用水、复用水、使用中的灭菌剂（伦拿灵）进行微生物监测，每季度对透析用水、透析液进行内毒素监测，每年对透析用水化学污染情况检测，有监测结果报告。
十七、严格执行《血液透析器复用规范》，一次性透析器严禁复用，透析管路必须一次性
使用。感染病人（乙肝病毒、丙肝病毒、HIV及梅毒感染患者）、急诊病人透析器不得复用。
我院是三级乙等综合性医院,血液透析是一支新生的护理专业队伍，正是因为这是一门较新的学科，新的技术，所以需要不断的完善，使之规范化、科学化，为了促进稳步发展,保证和提高透析质量,而当务之急是健全各项规章制度，才能做到规范化，使之有章可循。
血透室工作制度
一、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。
二、坚持岗位责任制，医师、护士不得擅离职守。
三、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。
四、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。
五、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。
六、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。
七、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。
血透室管理制度
一、严格执行 “血透室”的各项规章制度。
二、凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。
三、进入“血透室”应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录。
四、室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。
五、爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。
六、增收节支是每个员工的责任，为了更好的提高经济效益，力求以最小的投入获得最大的效益。
七、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火，防盗，防破坏，防事故。随时注意消除隐患。
八、严格执行保密制度，在各种活动中要做到内外有别。
血液透析室消毒隔离制度
一、工作人员进入室内应着工作服、穿专用鞋，上班时间要衣帽整齐，就餐时应脱去工作服，进入隔离透析区应按程序做好个人防护,方可进入隔离透析区, 隔离透析区工作人员下班前应沐浴。
二、诊疗处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。
四、透析室应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，桌、椅每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。
五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢。
六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用。
七、门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不得在血透室各处走动。
八、传染病人分区隔离透析，透析机、床桌在每次透析结束时用消毒液擦试一遍，毛巾专用。
九、病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料集中处理。床单、被罩、枕套每人更换一次，遇有特殊情况随时更换，病床每周消毒液擦试一次。
十、进入治疗室、透析室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。
十一、治疗室、透析室每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
十二、每天检查无菌物品是否过期，盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
十三、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
十四、治疗车及操作间用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。每次使用后用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
十五、每月空气培养一次并作记录。
十六、加强血液透析系统的监测，每月对透析液，进口及出口进行采样送检。注：本制度由护理班护士负责监督执行。
治疗室的消毒隔离制度
一、进入治疗室要衣帽整洁、带口罩、洗手、正规操作。
二、每日空气消毒2小时，并专门登记使用时间。
三、室内清洁区、无菌区有明显标记。
四、无菌物品与非无菌物品分别放置并位置固定，注明消毒日期消毒有效期标记明显。
五、定期更换镊子罐、消毒液、碘洒、酒精，各无菌物品均有标签及消毒液日期。
六、治疗车上层为清洁区，下层为污染区。用完物品，车、盘清洁整齐。
七、药柜内药品摆放有序，口服药、外用药分柜放置，标签明显。
八、使用后的一次性注射器等用品，用消毒剂浸泡、注射器拉开针栓，消毒液液面超过注射器，透析专用穿刺针用后打开夹子，使管内充满消毒液，浸泡消毒后的一次性用品，放入医用垃圾袋中，每日由护工集中处理。
九、随时保持室内清洁整齐，物品摆放有序，用毕放回原处。
十、桌面地面每日擦试两次，专用毛巾、拖布。
十一、冰箱内摆放药品，不能存放私人物品。
注：本制度由主班护士负责监督执行。
医师职责
1、负责“血透室”的医疗、教学、科研等工作。
2、每日对每班病人巡诊一次，对危重病人随时诊察。
3、认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱。定期为病人化验。
4、认真书写病历等医疗文件，填写上报特殊报表。
5、参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床病历讨论，决定患者的院内会诊或转科转院。
6、严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗质量，减少医疗差错，杜绝医疗事故。
7、参加国内外新技术、新疗法的学习，进行科学研究工作，做好资料积累及时总结经验。
8、担任教学工作。
9、负责血透室与医疗有关的对外联络。
护士职责
1、认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理工作及技术操作。
2、正确执行医嘱，遵循医师的治疗计划，协助医师做各种诊疗工作。积极参加医学科研工作，并负责各种标本的采集。
3、积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及时报告。
4、作好透析患者的整体化护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健康教育。
5、维持透析室秩序，为患者创造清洁整齐安静的治疗环境。
6、参加护理教学与科研工作，指导护工的工作。
7、认真做好各种登记及记录。
8、负责透析室的消毒隔离及物品请领、管理、包括药品、器械、消耗品、被服等。注意节约，加强管理，防止丢失。
9、参加急诊、加班、值班。
主班护士职责
1、承担当日病人血透操作，观察病情及负责测量体温、心率、血压、呼吸,登记透析表格,回血后消毒透析机。
2、负责护士工作的调配。所管床位透析患者输血、输液及治疗工作。
3、病人上机后透析机的温度、浓度、血流量、脱水量、肝素量等条件的核对。
4、参加危重病人的抢救工作，负责人员分配、病情观察、治疗、记录，保证抢救工作顺利进行。
5、负责做病人的思想工作并向医师及时反映患者的思想动态，积极组织护士提高服务质量，尽力满足病人的需求。
6、负责登记当日患者的透析费用。
副班护士职责（责一班）
1、负责当日透析肝素剂量的配制。
2、承担当日病人血透操作，观察病情及负责测量体温、心率、血压、呼吸,登记透析表格,回血后消毒透析机。负责所管床位透析患者输血、输液及治疗工作。
3、参加抢救工作，负责安排抢救物品的供应
4、安排、检查护工的工作。、提高服务质量发送服务态度，做好透析患者护理，加强心理护理及健康教育。清点治疗用具及药品，及时向负责人申领。
检查消毒物品的期限，及时换领。
护理班护士职责（责二班）
1、承担当日病人血透操作，观察病情及负责测量体温、心率、血压、呼吸,登
记透析表格,回血后消毒透析机。
2、保持透析设备及床单位的清洁整齐。
3、参加危重病人的抢救工作, 负责所管床位透析患者输血、输液及治疗工作，承担门诊患者各种治疗工作。
4、负责透析病人的整体化护理。了解病人的身体状况、饮食及生活习惯、心理状况、社会关系、透析效果，提高服务水平，积极进行健康教育工作。
5、协助各班共同做好“血透”的管理工作和透析的准备工作。
治疗班护士职责（责三班）
2、承担当日病人血透操作，观察病情及负责测量体温、心率、血压、呼吸,登
记透析表格,回血后消毒透析机。
2、保持透析设备及床单位的清洁整齐。
3、参加危重病人的抢救工作, 负责所管床位透析患者输血、输液及治疗工作，承担急诊患者治疗工作。
4、负责透析病人的整体化护理。了解病人的身体状况、饮食及生活习惯、心理状况、社会关系、透析效果，提高服务水平，积极进行健康教育工作。
5、协助各班共同做好“血透”的管理工作和透析的准备工作。
护工职责
1、在护士的指导下进行工作。
2、承担“血透室”所属的全部室内、环境卫生，保持其清洁整齐。
3、承担污染垃圾和普通生活垃圾的处理。承担消毒物品更换及一次性消耗
品的处理。
4、承担饮用水的供应和管理，消毒物品的交换、化验送检、取药、接送病
人等工作。
5、保持环境整洁，维持透析室秩序，劝阻家属陪伴。
6、承担透析病人饮食等生活服务。
7、承担治疗车的清洁整齐，保证物品配备齐全。
8、承担各种材料的领取。
9、承担准备透析用品（穿刺针、透析器、透析液、消毒物品等）。
10、承担当班护士安排的其他工作。
重点工作
准备透析用品（穿刺针、透析器、透析液、消毒物品等）。污染衣物及被服的换洗。
1 对象与方法
1.1 调查对象
调查我院感染性疾病科与血液透析室所有护士72名。
1.2 调查方法
参照2007年《WHO医疗机构手卫生指南》推荐的手卫生指征及2009年12月1日我国实施的《医务人员手卫生规范》[3]制作调查问卷, 采用不记名答卷方式。问卷内容涉及有关医院感染相关知识、护理人员手卫生及其与医院感染关系的知识, 自我评判手卫生执行情况以及对洗手依从性现状的分析及建议。判断手卫生的标准是用流动水洗手或使用速干手消毒剂消毒手, 二者只要执行其中之一均视为执行了手卫生。本调查问卷发放72分, 回收72分, 有效回收率达100%, 这两个科室均配备非接触式洗手设施, 每个洗手池均配干手纸、洗手液、速干手消毒剂。
2 结果
2.1 基本情况
本组护士72名, 工作年限:<1年23名 (31.9%) , 1年~5年17名 (23.6%) , 5年~10年8名 (11.1%) , 10年~20年15名 (20.8%) , >20年9名 (12.6%) ;学历:中专23名 (31.9%) , 大专36名 (50%) , 本科13名 (18.1%) ;职称:护士28名 (38.9%) , 护师19名 (26.3%) , 主管护师20名 (27.8%) , 实习护士5名 (7%) 。
2.2 手卫生认知情况
本组护士均认为这两个科室做好手卫生工作至关重要, 并且也会按照六步洗手法进行洗手。每次洗手时间达15 s者58名 (80.5%) , 不够15 s者14名 (19.4%) ;每次洗手后未用干手纸62名 (86.1%) , 用干手纸者10名 (13.8%) 。
2.3 洗手时机执行情况
见表1。
例 (%)
2.4 不同时间, 不同工作年限、学历、职称的护士洗手执行情况
见表2。
例 (%)
3 讨论
3.1 现状分析
3.1.1 感染性疾病科与血液透析室两个科室护士洗手依从性现状。从本次调查结果可以看出, 两个科室护士均知道洗手很重要, 也都能按六步洗手法正确洗手, 护士接触患者前洗手依从性为56%, 接触患者后洗手依从性74.3%, 脱手套后洗手依从性5.3%, 由此可见两个科室护士在思想上已经引起高度重视。但是从本组数据可看出我们的护士只重视了操作后的洗手, 绝大部分都忽视了操作前洗手, 认为戴手套可以不必要再洗手。
3.1.2 手卫生知识是手卫生行为的基础, 转变认识, 认识上的不足是临床实际工作中医务人员手卫生依从性不理想的主要原因。标准六步洗手法除菌合格率100%, 速干手消毒剂除菌率94%[4], 只有充分培训正确洗手方法并且医务人员从内心接受并付诸行动才能取得良好效果。分析影响这两个科室护士洗手依从性的因素: (1) 认识不到位, 护士只知道应该洗手, 但是对手是引起医院感染的重要途径认识不足。 (2) 执行力低, 从表2显示节假日护士们洗手执行率明显低于工作日, 夜班更是。但是在护士长跟班的情况下洗手执行率就明显升高, 由此可见其还是严重缺乏慎独精神, 自律性较差, 在没有监督的情况下思想松懈, 严重影响洗手依从性。 (3) 工作量大:随着医院扩床增编规模的不断扩大, 患者周转很快, 工作量增大, 护士们始终处于超负荷工作状态。 (4) 护患比例严重失调, 在超负荷工作的情况下护理人员流失率渐增, 而透析患者病毒感染合并多脏器功能衰竭患者日渐增多, 护士需洗手的时候就会多, 有时就不可能完全遵从洗手规定。 (5) 皮肤因素:许多年轻护士害怕反复应用手消毒剂会刺激皮肤, 使她们娇嫩的小手干燥、起皱纹;还有个别护士皮肤对手消毒剂过敏, 并且洗手后没有较好的润肤用品, 所以就不愿洗手。 (6) 洗手设施不完善:虽然每个洗手池均配有干手纸、洗手液、速干手消毒剂, 但是没有配备干手设施, 冬季也没有热水, 这些都严重影响洗手的依从性。
3.2 护理管理干预
3.2.1 及时提供有效护理教育干预
(1) 改变护士手卫生观念, 加强《医院消毒隔离技术规范》及医院感染相关知识培训教育, 严格按《医务人员手卫生规范》组织护士定期学习并随时提问, 将卫生部《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等相关法律、法规作为重要学习知识, 强化预防医院感染的重要性。 (2) 加强职业道德教育, 严格执行各项规章制度, 端正工作态度, 加强工作责任心, 培养慎独精神。 (3) 加强风险管理, 将手卫生工作纳入风险管理中, 切实保障医疗护理安全。
3.2.2 合理配置人力资源
工作繁忙程度是影响护士洗手依从性的重要因素, 本次调查中可以看出洗手频率与工作量成反比。所以护士长要合理调配护理人力, 科学使用护士, 实行弹性排班, 减轻护士工作强度, 提高护士洗手依从性。
3.2.3 加强监管工作
从医院层面加强医院感染控制的监管力度, 护士长不定时跟班监督, 督促护士时刻保持思想上高度重视, 避免有丝毫松懈。科室在适当的地方悬挂洗手温馨提示, 提示护士操作前后洗手, 所有治疗车、垂手可及的地方都配备足够的手消毒剂。
3.2.4 改善洗手设施
每个洗手池配备干手机, 冬季房间空调温度调至适宜以使人不至于感觉水太凉, 配备较好的皮肤润肤霜。
3.2.5 打造良好的工作氛围
营造控制医院感染从手卫生开始, 护士长带头实行一对一监督, 相互督促, 相互提醒, 关爱患者, 关注手卫生, 人人注意手卫生的氛围, 非常有利于提高洗手依从性。
摘要：目的 调查感染性疾病科及血液透析室护士洗手依从性现状及影响因素, 提出干预方法。方法 根据《WHO医疗机构手卫生指南》及2009年12月1日我国实施的《医务人员手卫生规范》制作调查问卷, 对我院感染性疾病科及血液透析室72名护士洗手依从性进行现状进行调查。结果 护士接触患者前洗手依从性为56%, 接触患者后洗手依从性74.3%, 脱手套后洗手依从性5.3%。其中工作年限、学历、职称越高的护士洗手依从性越高;但是所有护士在节假日比在正常工作日洗手依从性明显降低, 尤其夜班更是如此。结论 护士长必须实施有效干预措施, 科学合理调配护理人力资源, 加强对护士洗手工作的监管, 配备充足的洗手物品, 采用全科动员相互监督等方式加强管理。
关键词：护士,洗手,依从性,护理干预
参考文献
[1]夏毅.现代医护人员手卫生的理论和实践[J].现代临床护理, 2004, 13 (1) :511.
[2]游建萍, 黄庆, 府伟灵, 等.手卫生所致医院感染的预防和控制措施的探讨[J].中华医院感染学杂志, 2005, 15 (4) :426-428.
[3]贾学会.WHO医疗机构手卫生指南解读[J].中国护理管理, 2009, 9 (6) :7-9.
2016年
一、感染性疾病科消毒隔离制度P3
二、医院感染监测报告制度P4
三、感染性疾病科感染管理工作制度P5
四、医院感染监测管理制度P6
五、医院感染病例监测、报告制度P7
六、抗生素应用管理制度P8
七、无菌技术操作制度P9 八、一次性使用无菌医疗用品管理制度P10
九、消毒药械医院感染管理制度P11
十、医疗废物医院感染管理制度 P12
十一、医院感染管理培训教育制度P13
十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度P14
十三、医务人员职业防护制度 P15
十四、医务人员手卫生制度P16
十五、多重耐药菌医院感染的预防控制措施P18
十六、医院院内感染爆发应急处理预案P20
一、感染性疾病科消毒隔离制度
1、严格执行消毒隔离制度，工作人员与病人分道出入，工作人员进入病区应着隔离衣，戴口罩、帽子，穿鞋套，必要时戴防护目镜、戴手套。医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。
2、各区域的标识明确。传染病人按不同病种分室收治，病室门口挂隔离标识，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。遇有急性传染病，应暂为隔离，按急性传染病隔离措施处理。
4、传染病区的清洁区、半污染区和污染区的划分：
1)清洁区：凡未和病人直接接触，未被病原微生物污染的区域，如病室外的办公室、库房、夜班休息室。
2)半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域，病区内除污染区以外的一切区域都属于半污染区，如更衣室、医护办公室、治疗室、内走廊等。
3)污染区：凡和病人接触，被病原微生物污染的地区，如病室、厕所、污染物、消毒室、外走廊等。
5、感染性疾病病人按就诊流程就诊。隔离病人应在指定的范围活动，不准互窜病房和外出。到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。
6、工作人员进入隔离区要穿隔离衣。接触不同病种时，应更换隔离衣，洗手。离开传染区时脱去隔离衣，其他工作人员进入传染区要严格遵守隔离消毒的有关要求。
7、胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。
8、传染病人的生活废弃物应视为感染性废弃物，用双层黄色医疗垃圾袋封扎统一处理。
9、注射、输血、输液器具使用后，及时毁形处理，损伤性垃圾放入利器盒内，由专人收集至医疗废物暂存点。
10、传染病房的地面墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须做终末消毒。
11、抢救器材应一用一消毒或灭菌。病区内污染布类需经消毒处理后再清点运出。
12、按照《医疗废物管理条例》做好医疗废物的安全管理。
13、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用500mg/l含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。
14、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
15、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。
16、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。
17、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。
二、医院感染监测报告制度
1、根据《医院感染管理规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理专职人员经常深入病区，以前瞻性调查的方法对医院感染病例进行监测，回顾性调查作为补充，并在以上监测的基础上每年开展1-2项目标性监测。
3、临床一旦发现医院感染病例，应及时进行医院感染病例登记，认真填写登记表，并在24小时以内报感染管理科。
4、感染病例登记表由各病区主管医师进行逐项认真填写。具体参照本院“医院感染病例登记表填写规定”。
5、检验科及时向感染管理科及临床科室反馈微生物的耐药性变迁情况.6、专职人员每月将平时收集的资料进行汇总、分析，结果及时报告感染管理委员会和各临床科室。
7、出现医院感染爆发流行趋势时，应在24小时内报告主管院长、医务处，并通报相关科室。
8、确诊为传染病医院感染时，按《传染病防治法》的相关规定进行报告。
三、感染性疾病科感染管理工作制度
1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
2、负责拟定科室工作计划，并组织实施；负责科室感控小组管理制度，并督促执行。
3、每月一次做好科室出院病例的回顾性调查，统计汇总科室感染率、漏报率。
4、每月配合检验科完成科室环境卫生学监测、每半年对科室使用中紫外线灯管强度进行监测，不合格的及时更换。
5、每周对科室感染管理工作进行一次督查考核，考核结果与当月绩效挂钩。
6、每月不定期深入病区了解情况，协调医护间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
10、对使用消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入 关。
11、定期将每周存在问题反馈给医护人员进行整改，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。
四、医院感染监测管理制度
1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。
2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。
3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。
4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：
（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。
（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2
5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。
6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。
7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。
五、医院感染病例监测、报告制度
1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。
2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。
4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。
7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。
六、抗生素应用管理制度
1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作
2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。
3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。
4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。
七、无菌技术操作制度
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以 免污染无菌区。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。
8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。
9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。
10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。
11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院 外。
13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。
八、消毒药械医院感染管理制度
1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。九、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。
2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品 注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。
7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。
十、医疗废物医院感染管理制度
按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。
2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。
3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。
4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。
5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
6、暂存设施、设备每天定时消毒。
7、暂存处负责，转运，焚烧。
十一、医院感染管理培训教育制度
1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该的培训学习计划
2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。
4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检 查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。
6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。
十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度
1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。
2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。
3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每6个月对照射强度监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。
4、、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。
5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，总结评价。
十三、医务人员职业防护制度
认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作 时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：
(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
十四、医务人员手卫生制度
1、医护人员在下列情况下应当洗手：
（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
2、医护人员洗手的方法是：
（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为： A.掌心相对，手指并拢，相互揉搓； B.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； C.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行
E.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； F.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； G．必要时增加对手腕的清洗。
（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。
3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。
4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。
5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：
（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；
（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。
7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
十五、多重耐药菌医院感染的预防控制措施
1、加强监测各科室要加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌的监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者并实施隔离
2、加强医务人员的手卫生。
医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手后消毒；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
3、严格实施隔离措施。
(1)、对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
(2)、医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
(3)、医护人员在病区内进行集体查房和治疗时应将感染病人留在最后进行，不得将病人带入换药室进行换药和诊疗。（4）、重复使用的诊疗用品按照去污染-消毒-清洗-消毒或灭菌的程序进行，禁止将带有病人体液污染的医疗用品直接带入治疗室或换药室，应就地消毒。换药后的敷料严禁带入换药室，应立即密封后送交医疗废物暂存点，不得在病区内逗留，以防污染周围环境。
4、切实遵守无菌技术操作规程。
（1）、医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
5、加强医院环境卫生管理。
（1）、加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。
6、加强抗菌药物的合理应用
（1）、认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
7、加强对医务人员的教育和培训
（1）、科室应对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。
十六、医院院内感染爆发应急处理预案
1.临床科室发现在病区内短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例后，由感染监控管理小组成员负责报告感染办，感染办证实流行或爆发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该院或科室历年医院感染一 般水平，则证实有流行或爆发。
2.查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。
3.查找引起感染的因素。对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查。
4.制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等。
5.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
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