2 第三章 休克病人护理（精选15篇）
外科休克病人的护理
1．各型休克的共同特点是: A.血压下降 B.中心静脉压下降 C.脉压下降 D.尿量减少 E.微循环灌流不足 2．休克病人应采取的体位是: A.头高足低位 B.侧卧位 C.半卧位 D.头低足高位 E.中凹卧位 3．休克代偿期的表现是: A.血压稍升高,脉搏、脉压正常 B.血压稍降低,脉搏、脉压正常 C.血压稍升高,脉搏快,脉压扩大 D.血压稍升高,脉搏快,脉压缩小 E.血压稍降低,脉搏快,脉压缩小
4．反映休克患者组织灌流量最简单而有效的指标是: A.血压 B.脉搏 C.尿量 D.神志 E.肢端温度 5．休克病人在补足液体后,血压偏低,中心静脉压正常,应给予: A.强心药 B.利尿药 C.血管扩张药 D.血管收缩药 E.大量皮质激素 6．为休克病人补充血容量应首选: A.全血 B.血浆 C.低分子右旋糖酐 D.平衡盐溶液 E.5%葡萄糖溶液 7．治疗休克的关键是: A.纠正酸碱失衡 B.补充血容量 C.维护重要脏器功能 D.应用血管活性药物 E.应用肾上腺皮质激素 8．在抗休克过程中应用血管扩张剂必须：
A．在补足血容量之后 B．与血管收缩剂配合使用
C．尽早使用 D．大剂量使用 E.持续静脉点滴 9．休克病人血压和中心静脉压均低，提示：
A.血容量严重不足 B.心功能不全 C.血管过度收缩 D.血容量相对过多 E.血容量相对不足 10．反映休克病人病情危重的指标是：
A．神志淡漠 B．伴代谢性酸中毒 C．脉搏细速120次/分 D.收缩压低于90mmHg E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑 11．下列抗休克的护理措施中哪项不正确: A.及时引流感染病灶 B.及时止血 C.纠正体液失衡.D.骨折及时固定 E.休克病人体温低可用热水袋保暖
12．病人皮肤粘膜出现瘀斑的原因是
A．酸中毒 B．小血管痉挛 C．小血管过度扩张 D．弥散性血管内凝血（DIC）E．急性心功能衰竭
13．患者,严重创伤后,血压降低,脉搏细速,面色苍白,诊断为休克。治疗时重点应注意: A.急性肾功能衰竭的发生 B.及时扩充血容量 C.及时使用甘露醇 D.避免使用血管收缩药 E.药物对各脏器的毒性
14．患者,女性,因休克进行扩容疗法快速输液时,测中心静脉压15cmH2O, BP 80/60mmHg，应采取的措施是: A.大量输液加快速度 B.控制速度,减慢输液 C.减慢输液加用强心剂
D.暂停输液 E.用升压药
15.女性，26岁，因右下腹疼痛l小时就诊，诊断为宫外孕。此时病人烦躁不安，皮肤苍白、湿冷，BP 90／70mmHg，P118次／分钟，应属于 A．休克前期 B．休克早期
C.休克期 D．休克晚期 E．DIC期 16.男，40岁.因车祸发生脾破裂、失血性休克，准备手术（1）在等待配血期间，静脉输液宜首选
A.5％葡萄糖液 B．5％葡萄糖液等渗盐
C.平衡盐溶液 D．林格液 E.5％碳酸氢钠（2）在下列抗休克措施中，错误的是
A.吸氧，输液 B．置热水袋加温 C.平卧位 D．测每小时尿量 E.测中心静脉压
二、简答题
1．何为中心静脉压及其临床意义有哪些？
1）CVP代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。
（2）CVP的正常值范围是0.59－1.18kPa（6－12cmH2O）如 CVP小于0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足，高于1.47kPa（15cmH2O）同时伴有血压下降，提示心功能不全。高于1.96kPa（20 cmH2O）提示充血性心力衰竭。
2.休克病人身体状况的评估从哪些方面进行？
（1）意识和表情：是反映脑组织灌流情况。早期兴奋状态、烦躁不安；晚期表情淡漠、意识不清、昏迷。
（2）皮肤色泽及温度：是体表灌流情况的标志。早期皮肤黏膜苍白、四肢湿冷；晚期发绀，皮肤呈花斑。（3）血压与脉压：是休克常见表现，但不是反映休克程度最敏感的指标。收缩压低于90mmHg，脉压低于20mmHg视为休克。
（4）脉搏：脉率的变化多出现在血压变化之前。早期脉率增快；晚期细速，摸不到。（5）呼吸：呼吸急促、浅、不规则。
（6）体温：多为偏低，感染性休克体温增高。（7）尿量与尿比重：是反映肾血流灌注情况的指标。每小时少于25～30ml表示休克未改善。
3.简述休克病人的急救护理？
（1）处理原发病：控制大出血，对严重损伤的病人应尽快控制活动出血必要时使用休克裤使生命器官的血液灌注得到改善
（2）保持呼吸道通畅：尽快畅通气道，必要时可做气管插管或气管切开。早期以鼻导管或面罩给氧。对气管插管病人应进行口腔护理，对气管切开病人应给予气管切开护理（3）迅速建立静脉通道：迅速开放一条或两条静脉通道以便及时输注液体与抢救药物（4）体位：采取头及躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的体位，可增加回心血量及改善脑血流
（5）保暖、制动：注意保暖改善微循环；减少搬动减轻组织耗氧
三、病理分析题
1.男性，50岁，遭车祸时方向盘猛力撞击左季肋部，查体：血压11/8kPa（80/60mmHg），脉搏120次/分钟，表情淡漠、口渴、肤色苍白、四肢发凉，尿少，腹腔穿刺抽出大量不凝固血液，请问：（1）主要考虑什么医疗诊断?诊断依据是什么?（2）首要的处理措施是什么?（3）病人存在的主要护理诊断／问题有哪些?（4）你将采取哪些护理措施? 1．主要考虑为 脾破裂导致病人发生出血性休克。依据：①车祸史，撞击左季肋部。②血压下降80/60mmHg ③出血性休克：血压下降且脉压缩小、CVP降低、烦躁、面色苍白、肢体冰凉、尿少。
2．首要处理措施 立即建立静脉双通道，快速补充血容量。
3．护理诊断／问题 ① 体液不足：与腹腔内体液丢失、血管床容积扩大有关；② 气体交换受损：与通气，血流比例失调有关；③ 疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑤ 焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑥ 潜在的并发症：DIC、肾衰竭。
病例1, 女性, 59岁, 阴道流液伴下腹胀痛3d, 于2011年3月27日来门诊就诊, 患者神清, 精神状态较好, 无其他异常, 妇科检查发现宫颈充血, 阴道内大量脓性分泌物, 伴异嗅。曾使用过青霉素及头胞类药物, 否认药物过敏史。门诊诊断为“急性宫颈炎”, 遵医嘱做先锋皮肤过敏试验, 结果 (-) , 给予0.9%氯化钠注射液250m L+头孢噻肟钠4.0g静脉滴注, 60滴/分, 每日一次, 连用3d。第1天用药后未发生任何异常反应。第2天, 当药液滴入约220m L时, 护士观察发现患者烦躁不安, 自己在松解衣扣, 便问有何不适, 患者诉全身发热, 头昏, 胸闷, 立即停用头孢噻肟钠, 改用5%葡萄糖注射液100m L+地塞米松注射液10mg快速静滴, 输氧3L/min, 肌肉注射盐酸异丙嗪注射液25mg, 无效, 患者出现面色苍白, 口唇发绀, 口吐白沫, 两眼上翻, 随即昏迷休克, 呼之不应, 血压脉搏测不到, 诊断为过敏性休克。立即将患者就地平卧, 手指掐住人中穴, 增加输氧流量为4L/min, 肌内注射硫酸阿托品注射液0.5mg, 静脉推注0.9%氯化钠注射液10m L+0.1%盐酸肾上腺素注射液0.5mg, 同时通过电话向急救小组成员求助, 约50s后, 在急救小组成员赶到之前患者苏醒, 测血压72/50mm Hg、脉搏54次/min, 但患者仍表现面色苍白, 口唇发绀, 诉头昏, 疲倦, 乏力, 继续行输氧、补液及对症支持治疗, 同时给予心理安慰, 消除紧张、恐惧情绪, 观察2h后上述症状好转, 血压逐渐回升到108/70mm Hg, 脉搏70次/min, 继续观察2h, 患者生命体征稳定, 无特殊不适离开门诊。
病例2:女性, 29岁, 因尿频、尿急、血尿1d, 于2012年3月7日来门诊就诊, 无腹痛及其他不适, 否认药物过敏史。门诊诊断为“急性尿道炎”, 遵医嘱做先锋皮肤过敏试验, 结果 (-) , 给予0.9%氯化钠注射液250m L+头孢噻肟钠4.0g静脉滴注, 滴入约8min时患者出现胸闷、喉部不适、呼吸困难, 立即停药, 改用5%葡萄糖静注射液250m L+地塞米松10mg静滴, 输氧3L/min, 症状未见好转, 诉头昏, 胸闷、呼吸困难加重, 面色苍白, 口唇发绀, 测血压70/50mm Hg, 脉搏58次/min, 诊断为过敏性休克。立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1mg, 增加氧流量为4L/min, 1min后症状逐渐减轻, 观察2h, 患者恢复正常后自诉:2005年在本地县人民医院门诊因“呼吸道感染”注射先锋类药物 (具体用药不详) 出现过类似反应, 经过给氧等急救处理后转危为安。后又于2011年9月在本地县中医院因患“阑尾炎”使用过先锋药物 (具体用药不详) 、2012年元月在本站门诊部因“生殖道感染”使用过先锋药物 (通过电子档案查找属实, 具体用药为0.9%氯化钠注射液250m L+头孢曲松钠4.0g静脉滴注) , 两次都是向医师隐瞒药物过敏史的前提下用药, 都未发生任何异常反应。
2 护理
头孢噻肟钠为广谱抗生素, 适用于敏感细菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、盆腔感染、生殖道感染等, 抗菌效果好, 价格便宜, 应用广泛。在临床上常见的不良反应有皮肤瘙痒、皮疹、眼睑水肿、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、喉头水肿等。严重时有呼吸困难、胸闷、血压下降或者过敏性休克, 用药期间及用药后1周都可发生。病例1发生在第2天续用过程中, 药物即将要输入完毕时发生过敏反应, 病情发生、发展快, 短时间内出现昏迷、休克。病例2为隐瞒药物过敏史再次发生过敏反应, 药液输入几分钟时反应发生, 因患者曾有过过敏反应经历, 对用药后出现的异常症状表现的特别敏感, 迅速反映情况。2例患者由于巡视到位, 抢救及时, 避免了严重的不良后果。2病例提醒我们: (1) 用药前要注意详细询问药物过敏史、是否为过敏体质, 并告知患者询问过敏史的目的以及发生过敏反应后会对机体造成的危害和不良后果, 消除患者的戒备心理, 以避免患者为了达到更好的治病效果而隐瞒药物过敏史;准备好急救药品和急救设备;要做皮肤过敏试验, 皮试液最好用实际要输注的药物配置, 皮试液和静脉输注液都应现配现用, 对皮试阴性或既往无药物过敏史的患者也要小心谨慎;做好用药前的健康指导及心理护理。 (2) 用药过程中要仔细观察病情, 加强巡视, 对老年人和儿童要特别注意观察, 并叮嘱患者出现异常感觉时要及时向医务人员反映, 做到早发现早处理, 为病情变化获得救治的最佳时机。 (3) 一旦发生过敏反应, 要立即停药。此时患者及其家属都会感到很恐慌, 会强烈要求拔出穿刺针, 此时, 护士应立即关闭调速器, 不要拔出穿刺针, 同时对患者做好心理安慰及解释工作, 重新更换输注液体和输液管, 维持静脉通道, 避免在抢救过程中重新穿刺, 延误抢救时机;护士要有较强的综合分析能力, 急救工作要积极主动, 注意力要集中, 思维要敏捷, 要与医师配合默契, 不能机械的执行医嘱。 (4) 事后要告知患者过敏的药物名称, 并嘱咐患者在以后用药时必须如实准确的向医师说明药物过敏史, 不能隐瞒, 以减少不必要的痛苦, 确保用药安全。
摘要：目的 了解头孢噻肟钠的不良反应, 为临床护理提供参考。方法 对近年来使用头孢噻肟钠出现的过敏性休克的特殊病例进行整理和分析。结果 2例过敏性休克急救成功。结论 护理关键是严密观察病情变化, 及早发现过敏先兆, 及时采取相应的急救措施, 以避免不良后果的发生。
例2：患者，女，34岁，因腹痛2小时，于2003年6月23日来诊。入院后查体：血压120/90mmHg，脉搏78次/分，呼吸20次／分，心肺未见异常，腹软，上腹部轻压痛．无反跳痛及肌紧张，肝脾末触及，叩诊未发现移动性浊音，经全面检查拟诊为“胃痉挛”。给以肌注山莨菪碱10mg，20分钟后出现头晕，恶心，面色苍白，呼吸急促，烦躁不安，口唇发绀，脉搏细弱，血压60/35mmHg，心率104次/分。诊断：过敏性休克。立即给予吸氧，地塞米松10mg，多巴胺40mg，阿拉明20mg,加入0.9%盐水250ml静滴，用药0.5小时后，上述症状好转，测血压130/80mmHg，脉搏80次/分，1小时后症状完全消失。追问病史．患者来院前未服用任何药物，既往青霉素、头孢类过敏史。
讨 论
第一节 概述 学习要求
了解：休克的病理生理。
熟悉：休克的病因、分类和治疗原则。掌握：休克的临床表现和护理。
重点和难点问题
一、休克的病因与分类
休克的病因和分类，归纳为表3-1。表3-1 休克的病因和分类 休克类型
低血容量性休克 创伤性 休 克
失血性 休 克
失液性 休 克
裂
大面积烧伤、重症胰腺 感染性 休克
神经源 性休克
炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、肠瘘
严重胆道感染、绞窄性肠梗阻、败血症、尿路感染
剧烈疼痛、麻醉药过量、降压药过量、脊髓损伤
二、休克的临床表现 联系微循环的变化来理解和记忆。微循环收缩期表现为休克代偿期，微循环扩张期和衰竭期表现为休克抑制期。休克的程度由轻到重，临床表现经历了下列变化：
1.意识清醒，伴痛苦表情和紧张→表情淡漠，反应迟钝→意识模糊，甚至昏迷。
伤
上消化道出血、肝脾破裂、宫外孕破裂、大血管破
常见原因
严重损伤、骨折、挤压
衡
血容量锐减
细胞外液大量丢失
血容量减少、心肌损害、感染和细菌作用致细胞损伤、不能利用氧、动静脉氧差缩小
大面积血管扩张、血容量减少
发生机制
组织分解产物的毒性作用、疼痛、体液丢失、酸碱失2.口渴 口渴→很口渴→非常口渴，但不能述说。
3.皮肤粘膜 开始苍白，皮温正常或发凉→苍白，发冷→显著苍白，肢端发绀，冰冷和瘀斑。
4.脉搏和血压 脉搏100次/分以下，收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小→脉搏100～120次/分，收缩压11.97～9.33kPa（90～70mmHg），脉压更小→脉搏速而细弱或摸不清，收缩压在8kPa(60mmHg)以下或测不到。
5.呼吸 呼吸增快→呼吸困难→急性呼吸衰竭（ARDS）。
6.周围循环 基本正常→表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓→表浅静脉明显塌陷，毛细血管充盈非常迟缓。
7.尿量 正常或开始减少→减少→更少或无尿。
8.失血量占全身血容量 20%（800ml）以下→20～40%(800～1600ml)→ 40%(1600ml)以上。
三、休克的治疗原则
尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，促进心脏功能和正常代谢的恢复是治疗休克的原则。常用的措施有：
1.一般措施 ①使用抗休克裤（military antishock trousers，MAST）。②保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。③间歇给氧，6～8L/分。④保持安静，减少搬动，适当应用镇静剂。⑤安臵平卧位或头胸和双下肢各抬高10o～30o卧位。
2.补充血容量 是抗休克的根本措施。
3.治疗原发病 只有处理原发病，抗休克措施才能奏效。
4.纠正酸碱失衡 休克时因组织缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因过度换气，可发生呼吸性碱中毒，故一般不宜用碱性液，多数经充分扩容，特别是补充平衡盐溶液后，酸中毒即可得到纠正，但如休克和酸中毒严重，则必需补充碱性液。
5.应用心血管药物 根据病情使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素、间羟胺）、血管扩张剂（如酚苄明、酚妥拉明、异丙肾上腺素、多巴胺）和强心剂（如西地兰）。
6.改善微循环 经充分扩容和使用血管扩张剂，微循环障碍一般可得到改善。如出现DIC征象，应使用肝素治疗；必要时，使用抗纤维蛋白溶解药物。
7.应用糖皮质激素 用于感染性休克和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞米松静点。
第二节 失血性休克
学习要求
熟悉：失血性休克的治疗原则。
重点和难点问题
因其主要原因是大出血，故治疗原则是：
1.补充血容量 尽管失血性休克以失血为主，但在补充血容量时，并不需要全部用血液来补充。扩容开始，一般先在45分钟内输入等渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml。经上述处理，如血压恢复正常，休克好转，可继续输入上述液体（补充量可达估计失血量的3倍），不必输血；如血压不能恢复正常，或恢复正常后，短暂时间内又下降，则除继续输入上述液体外，还应补充全血或浓缩红细胞。
2.止血 尽快止血是治疗失血性休克的根本措施。对于表浅伤口或四肢血管出血，可先局部压迫或扎止血带暂时止血，待休克纠正后，再采取根本的止血措施；对于严重的内脏出血，应边抗休克边手术止血。
3.药物 酌情使用抗生素、心血管药物和碱性液等。
第三节 感染性休克
学习要求
熟悉：感染性休克的治疗原则。
重点和难点问题
因其是由严重感染引起，故其治疗原则是：
1.控制感染 包括尽早处理原发病灶；早期联合使用有效的抗生素；改善全身情况，增强免疫力。
2.补充血容量 严重感染的病人，在休克未发生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更为严重。因此，补充血容量对感染性休克仍是根本措施。
3.药物 早期给予碱性液，纠正酸中毒；使用糖皮质激素，提高应激能力，缓解毒血症症状；酌情使用心血管药物。
第四节 护理 学习要求
熟悉：休克病人的护理评估。
掌握：休克病人的护理问题和护理措施。
重点和难点问题
一、护理诊断/护理问题
1.体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关。2.组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关。3.气体交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。4.有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。
5.有感染的危险 与侵入性监测、留臵导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。6.潜在并发症 多系统器官功能障碍或衰竭（MODS or MODF）。
二、扩充血容量的护理
1.建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。
2.密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。
3.观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。
4.安臵头胸及双下肢各抬高10o～30o卧位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。
5.认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。
三、改善组织灌流的护理
改善组织灌流，除迅速扩充血容量外，适当使用血管活性药物也是重要措施之一。扩充血容量的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。
1.血管收缩剂，因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用；血管扩张剂，能解除小血管痉挛，关闭A-V短路，疏通微循环，增加组织灌流和回心血量，但必须在补足血容量的情况下才可使用。
2.根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。3.使用血管活性药物，应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。
4.静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。
四、其他护理
1.促进气体交换 ①给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。②常规间歇性给氧，6～8L/分，以提高血氧浓度。③鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺疱气体交换量。④必要时，使用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。
2.处理体温异常 对于体温过低者，采用保暖措施，如提高室温、加盖棉被，但不可用热水袋、电热毯等作体表加温，以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更形减少加重休克。输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重体温过低。对于体温过高者，应采取降温措施，维持体温在38oC以下。
3.防止损伤和感染 ①对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。②做好皮肤护理，经常更换体位，防止压疮；做好口腔护理，防止口腔粘膜感染和溃疡。③各种诊疗用品严格消毒，各项诊疗操作遵守无菌规程。④遵医嘱准时正确地给予抗生素，防止二重感染。⑤遵医嘱给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。
4.心理护理 针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。
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1.尽量少搬动、少打扰病人，保持其安静。
2.松解病人衣领、裤带，使之平卧。休克严重的头部应放低，脚稍予抬高。但头部受伤、呼吸困难或有肺水肿者不宜采用此法，而应稍抬高头部。
3.注意病人保暖，但不能过热。
4.有时可给病人喂服姜糖水、浓茶等热饮料。
5.有肺水肿、呼吸困难者，应给予氧气吸入。
6.对某些明确原因的休克者，如外伤大出血，应立即用止血带结扎，但要注意定时放松，在转运中必须有明确标志，以免时间过久造成肢体坏死;骨折疼痛所致休克者，应固定患肢，并服用止痛药以止痛。
早期休克的临床表现：病人表现精神兴奋、烦燥不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、脉压差变小，每小时尿量少于30毫升。
（一）、护理评估
1、评估患者发病快慢。
2、评估换意识状态、生命体征情况。
3、评估患者伴何种并发症。
4、全面检查，防止误诊和漏诊。
（二）护理诊断/问题
1、心输出量减少：与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关。
2、气体交换受损：与呼吸异常或呼吸形态改变有关。
3、体温过低：与外周组织血流减少、大量输入低温库存血有关。
4、感染：与免疫力低有关。
5、有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。
（三）、护理措施
1、密切观察患者的神志和病情变化，如休克早期呈兴奋状态，烦躁不安，而休克晚期患者则出现表情淡漠、神志模糊和昏迷等。
2、注意血压和脉压差的变化。
3、仔细监测和记录尿量的变化。
4、保持呼吸道通畅。
5、搬运中应维持呼吸功能，尽可能避免颠簸和体位剧烈的变化。
6、要及时建立静脉通道，补充液体，纠正酸碱平衡失调。
（四）、健康指导
1、保持休克卧位，即仰卧中凹位。
2、密切观察生命体征、神志、瞳孔。
例2患者男, 52岁, 因反复咳嗽咳痰8年, 气短2年, 加重3天入院, 既往无药物及食物过敏史。神清步入, 体温3 7.8℃, 脉搏8 7次/m i n, 呼吸1 9次/m i n, 血压1 2 6/7 2 m m H g, 桶状胸, 肋间隙增宽, 叩诊过清音, 双肺呼吸音减低, 中下肺散在细湿啰音及少许哮鸣音, 心界无扩大, 心律齐, 腹软, 肝脾未扪及。X线胸片示:慢性支气管炎、肺气肿。心电图示:窦性心律, 肢导联低电压。入院诊断:慢性支气管炎急性发作期、阻塞型肺气肿。头孢吡肟皮试阴性后, 予以头孢吡肟3g加入0.9%氯化钠注射液125ml中静脉滴注, 输液约3min, 患者突发胸闷、心悸、憋气、喉头堵塞感, 大汗淋漓, 继之意识模糊。心电监护示:窦性心动过速, 血压68/42mm Hg, SPO28 8%。考虑为药物过敏性休克, 立即停用头孢吡肟组液体, 更换输液器后快速滴注0.9%氯化钠注射液, 并注射肾上腺素0.5mg, 高流量吸氧, 静脉推注地塞米松10mg。5min后再次予以肾上腺素针0.5mg肌内注射, 静脉缓慢推注萄葡糖酸钙20ml, 肌内注射异丙嗪2 5 m g。1 0 m in后, 病情无好转, 血压7 0/4 6 mm Hg, 用1 mg肾上腺素加入0.9%氯化钠注射液2 5 0 m l中另建通道静脉滴注, 3 0滴/m in。3 5 m in后意识清楚, 呼吸困难缓解, 血压130/64mm Hg, SPO297%, 减慢肾上腺素滴速, 2h后停用肾上腺素, 病情无反复。后改用克林霉素抗感染治疗7d, 患者咳嗽、咳痰、气短症状明显缓解, 出院。
讨论头孢吡肟为广谱第四代头孢菌素, 通过抑制敏感细菌细胞壁的生物合成而达到杀菌作用, 其对革兰阳性菌和阴性菌均有作用。由于其抗菌谱广、不良反应少、价格低而广泛应用于临床。随着临床应用的增加, 过敏反应报道也增加, 特别是过敏性休克。本文2例均为过敏性休克。2例既往均无青霉素、头孢菌素药物过敏史, 使用前均应用头孢吡肟原液皮试阴性, 用药过程中仍然出现过敏性休克;且1例患者第1天用药未见异常, 而第2天再次用药后出现, 非常少见。这也警示医务人员在应用头孢菌素类药物时, 即使患者皮试阴性, 亦应在用药过程中密切观察, 警惕可能出现的不良反应。过敏性休克的发生发展非常快, 凡是患者接受某药物后出现休克等表现时, 首先应考虑到药物所致的可能。一旦出现, 立即停药, 并争分夺秒组织抢救, 以免出现严重后果。
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方法：通过对本院30例出血性休克患者实施各种有效的护理，总结分析上述患者在护理治疗过程中的临床表现，观察治疗后患者症状的临床改善。
结果：29例病人治愈出院，1例病人因到医院时已无脉搏、血压、心跳，抢救无效死亡。
结论：通过迅速补充有效循环血量，消除感染灶，纠正酸中毒等护理措施，有效的降低了出血性休克的病死率。
关键词：出血性休克护理体会
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0120-01
出血性休克是过度的内部或外部血液流失，导致有效循环血量减低，组织器官微循环灌流严重不足，导致细胞损伤和器官功能障碍的病理过程。见于外伤大出血，胃溃疡出血，食管静脉曲张破裂出血及产后大出血，如快速失血超过总血量的20%以上即可引起休克。临床表现为循环衰竭；重要器官功能障碍或衰竭；若治疗不及時可引发重要器官不可逆性损伤，严重威胁病人生命安全。因此正确有效的治疗和护理措施是控制出血性休克并发症的重要关键。为探讨各种护理措施在治疗出血性休克的临床应用。我院选择了2009年2月—2011年3月的30例出血性休克病人，经过我院的密切观察，积极治疗与护理，病人得到了有效的救治。现报道如下；
1资料与方法
1.1临床资料。我院选择了2009年2月—2011年3月的30例出血性休克病人，其中男21例，女9例，年龄在24岁～51岁之间，平均年龄46岁。根据血流动力学特点分类，低排高阻型休克17例，高排低阻型休克13例。提示低排高阻型休克见于出血休克晚期，而高排低阻型休克见于出血性休克的早期。
1.2方法。护理体会：判断出血性休克的时期，制定相应的护理措施。这对出血性休克的紧急治疗十分重要[1]。①微循环缺血性缺氧期又称代偿期。此期患者微循环特点：微循环少灌少流，灌少于流，组织呈现缺血缺氧状态。患者表现面色苍白，四肢湿冷，尿量减少，心率增快，脉搏细速，血压可骤降，烦躁不安，但神志清楚。此期患者应尽早消除休克的病因，及时补充血容量，解除微血管的痉挛，增加组织血流灌注，防止休克进一步发展。②微循环淤血性缺氧期又称可逆性失代偿期。此期患者微循环特点：微循环灌多少流，灌大于流，血液瘀滞，组织呈淤血缺氧状态。患者表现面色发绀或花斑，心搏无力，心音低钝，脉搏细速，少尿或无尿，神志淡漠或昏迷，动脉血压进行性降低。此期患者应积极输血，给氧治疗：③微循环衰竭期（难治期），此期患者微循环血流停止，不灌不流，后期可见微循环出血。临床表现：循环衰竭，重要器官功能衰竭。
护理：①基础护理：头部置冰枕、冰帽，减轻患者痛疼。头和躯干抬高10-15°，脚高20°，采取仰卧位，以增加血液循环的流动，使重要器官的血液灌注增加，注意患者不可活动，避免过多的搬动。②保持气道通畅，并吸氧治疗。清除口、鼻腔分泌物（肺部堵塞或呼吸困难者应气管插管），保持气道通畅。待气道通畅后进行高流量鼻导管（纯氧15—25ml，使氧分压在8kpa以上，流量在4—10L/min[2]）给氧或面罩机器呼吸（血氧饱和度在90%—98%并间断式给氧，防止造成氧过多）。在上述给氧的同时可应用添加酒精，酒精泡沫的破裂有利于呼吸道的通畅。③注意环境温度；体表温度降低时应注意保暖，但不可过度增加温度，以免血管扩张导致，微循环障碍的进一步加重。④检测生命体征及尿量。严密观察呼吸，定时测体温。注意异常体征。如面色发绀，暗示组织缺氧，应给予氧治疗。烦躁不安，暗示缺血（缺血反射性兴奋中枢神经系统），应及时补血。早期患者一般平均30min测量一次血压。晚期患者10min检测一次。血压和脉搏应随时进行测量。放置导尿管，准确记录出入量，每小时尿量，一小时记录一次，以了解肾功能障碍的程度。⑤控制出血，及时补血；对出血部位及时止血，防止流血过多，造成组织灌流量不足；如止血带，纤维内镜止血，手术止血等[3]。在补血上应坚持需多少补多少。对于早期患者首先输入电解质液，输液量在2000ml/24h以上，但最高输入5500ml，电解质液中胶体与晶体的比是1∶3；使血压保持稳定[4]；输血时应同步检测中心静脉压和肺动脉锲入压以精确得知道输血流量。一般中心静脉压控制在12cmH2O以下，肺动脉锲入压控制在10mmHg左右。⑥纠正酸中毒。临床上根据酸中毒的程度补充碱性药物。⑦合理应用血管活性剂。可分为缩血管药物和扩血管药物。临床上通过辨别休克的不同时期应用不同血管活性剂，达到促进微循环的目的。⑧心理护理，做好患者的思想工作，使患者树立战胜疾病的信心。
2结果
29例病人经护理治疗后，血液循环恢复正常，血压恢复，尿量增多，尿比重恢复正常。全部康复出院。1例病人因到医院时已无脉搏、血压、心跳，抢救无效死亡。
3讨论
由于出血性休克时微循环的障碍，若不及时治疗可引发重要器官不可逆性损伤，因此要针对出血原因实施正确的护理治疗方针。做到及时处理，迅速止血、补充血容量，纠正失血性休克，防治感染。有效控制患者病情，提高患者的生活质量[5]。
参考文献
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[4]王彦.限制性液体复苏研究新进展[J].医学研究杂志，2007，36（10）：82-83
时间： 参加人员：
创伤性休克的护理
一、定义
创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。
二、临床表现
1、休克早期（估计失血量小于总血容量的20%）
①神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110次∕分）。②血压则可正常或稍低，收缩压≥80mmHg，脉压缩小＜20mmHg。③外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。④体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低。
2、休克期
①意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。②呼吸浅快，脉搏细速（110-140次∕分）。③血压下降，收缩压（60-80mmHg），脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量＜20ml∕h。④表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。⑤估计失血量为总血容量的20%-40%。
3、休克晚期
①神志不清。②全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难,甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清；血压下降明显＜60mmHg或测不到；无尿。③皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。
三、观察要点
1、神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。
2、密切观察P、R、Spo2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化；如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。
3、记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。若病人尿量少于25ml／h，表明血容量不足；尿量稳定在30ml／h以上，提示休克好转。
4、专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤口出血。
5、注意有无颅脑、胸、腹等多发伤。
6、心理状态：休克患者起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪器多，应注意评估患者的情绪变化及心理承受能力，了解其不良情绪反应的原因。
7、有无并发症发生和基础疾病。
8、实验室指标和特殊检查：如血气分析，血流动力学检测：CVP、PCWP。
9、补液过程中有无药物不良反应，大量输血不良反应。
五、护理措施
1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值班医生。对病人的外部情况进行粗略的评估，取休克卧位、保暖、骨折处制动和固定，使用心电监护，对生命体征进行监护，保持呼吸道通畅，并迅速给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6升／分，必要时建立人工气道。
2、建立静脉通路，选择血管宜在上肢，立即开放两条大口径静脉通路，迅速补充血容量，同时抽血作交叉配血，在抗休克的同时迅速做好术前准备。
3、留置尿管监测每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急查肾功能；如为鲜红色尿液，说明肾挫伤，应该及时报告医师，给予对症治疗。
4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。
5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施。
6、创伤处理：活动性出血应尽快止血。一般对表浅伤口出血或四肢血管出血，可先采用局部加压包扎止血或用止血带方法暂时止血，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；对四肢闭合性骨折用夹板或石膏临时固定；检查有无血胸、气胸、连枷胸等，必要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎；检查出血的隐蔽来源，如血胸、腹内出血或骨盆骨折，当怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同时进行紧急手术。
7、保持患者舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并进行肢体按摩，补充充足的水分。
【摘要】 失血性休克是外科手术中常见的危重急症，其发病急骤，进展迅速，可引起多器官功能障碍或衰竭，如果不能及时正确处理将导致死亡。本文对12例外科手术中失血性休克病人抢救的护理总结分析，认为在护理工作中必须密切观察病情，及早发现休克的早期症状，及时、准确、迅速采取有效的救治和护理措施，紧密配合医师进行抢救。术中应及时给病人止血，保持呼吸通畅，并迅速建立静脉通路，必要时给予强心剂和血管活性药物；术后加强各种生命指标的监测和护理，如意识状态，体温，呼吸，血压，必要的须进行中心静脉压(CVP)的监测。
【关键词】失血性休克，护理
失血性休克是机体以有效循环血量锐减为共同特征，并导致微循环灌流不足，细胞缺氧，各重要脏器技能代谢絮乱的全身性病理过程，为一危急的临床综合症[1]。在外科手术中，大多因大血管破裂，肝脏、脾脏破裂出血引起，导致组织缺血、缺氧、微循环瘀滞、代谢紊乱和脏器功能障碍等一系列病理、生理改变。若不给予及时有效的抢救、治疗和护理，将导致普遍性细胞功能损伤，生命重要脏器的功能丧失致机体死亡。一般而言，失血性休克病人只要得到及时治疗，迅速恢复血容量，呼吸通畅的情况下，大多能够完全好转。我院与近期抢救的12例病人经及时治疗和护理，最终全部痊愈出院，现将护理体会报告如下。
【病因】微循环障碍(缺血、淤血、播散性血管内凝血)致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是各型休克的共同规律。休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环缺血期、微循环淤血期和微循环凝血期。
一、微循环缺血期(缺血性缺氧期)
此期微循环变化的特点是：①微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，微循环灌流量急剧减少，压力降低;②微静脉和小静脉对儿茶酚胺敏感性较低，收缩较轻;③动静脉吻合支可能有不同程度的开放，血液从微动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉。
引起微循环缺血的关键性变化是交感神经——肾上腺髓质系统强烈兴奋。不同类型的休克可以通过不同机制引起交感——肾上腺髓质性休克和心源性休克时，心输出量减少和动脉血压降低可通过窦弓反射使交感——肾上腺髓质系统兴奋;在大多数内毒素性休克时，内毒素可直接剌激交感——肾上腺髓质系统使之发生强烈兴奋。
交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增加对心血管系统的总的效应是使外周总阻力增高和心输出量增加。但是不同器官血管的反应却有很大的差别。皮肤、腹腔内脏和肾的血管，由于具有丰富的交感缩血管纤维支配。而且α受体又占有优势，因而在交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时，这些部位的小动脉、小静脉、微动脉和毛细血管前括红肌都发生收缩，其中由于微动脉的交感缩血管纤维分布最密，毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性最强，因此它们收缩最为强烈。结果是毛细血管前阻力明显升高，微循环灌流量急剧减少，毛细血管的平均血压明显降低，只有少量血液经直捷通路和少数真毛细血管流入微静脉、小静脉，组织因而发生严重的缺血性缺氧。脑血管的交感缩血管纤维分布最少，α受体密度也低，口径可无明显变化。冠状动脉虽然也有交感神经支配，也有α和β受体，但交感神经兴奋和儿茶酚胺增多却可通过心脏活动加强，代谢水平提高以致扩血管代谢产物特别是腺苷的增多而使冠状动脉扩张。
交感兴奋和血容量的减少还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而血管紧张素Ⅱ有较强的缩血管作用，包括对冠状动脉的收缩作用。
【临床症状】： 容量不足超越代偿功能，就会呈现休克综合病征。心排出血量减少，尽管周围血管收缩，血压依然下降。组织灌注减少，促使发生无氧代谢，形成乳酸增高和代谢性酸中毒。血流再分布，使脑和心供血能得到维持。血管进一步收缩会招致细胞损害。血管内皮细胞的损害致使体液和蛋白丢失，加重低血容量。最终将会发生多器官功能衰竭。肠道粘膜对失血性休克引起的来源于肠道的抗体的防御能力遭到损害，很可能就是肺炎和其他感染性并发症的重要发病机制次致死量的失血对内毒素的攻击具有交叉耐受的能力。即次致死量的失血能对致死量内毒素的攻击产生保护作用。
【 护理措施】
2.1 止血 失血是引起休克最主要的病因之一，应立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施，制止或减少大出血，如局部压迫，止血带止血，加压包扎等，一般用无菌敷料加压包扎止血。本组病例中对于表浅动脉出血特别是外伤引起的动脉出血我们迅速使用局部压迫，加压包扎止血；而对于手术中深动脉的破裂则应及时找到出血点，用止血钳或结扎止血；术中大面积渗血使用明胶海绵，淀粉海绵，止血粉等药物敷于出血面上，再用盐水纱布轻压片刻，即可得到很好的止血效果。
2.2 保持呼吸通畅 休克病人都处于缺氧状态，保持呼吸通畅维持正常呼吸功能非常重要。在护理过程中需及时清理呼吸道分泌物，取出口腔杂物。观察呼吸形态、监测动脉血气、了解缺氧程度病情许可时鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽，协助病人做双上肢运动促进肺的扩张改善缺氧状况，遵医嘱给予吸氧鼻导管给氧时用40%-50%氧浓度每分钟6-8L的流量以提高肺静脉血氧浓度。而严重呼吸困难者，如本组病例中一患者手术过程中因大量失血致使呼吸几乎中断，我们进行了呼吸机辅助呼吸，进而气管插管辅助呼吸，最后挽回病人的生命.2.3 迅速建立静脉通路 开始纠正失血性休克时，补液一定眼迅速。及时补充血容量的主要原因是有效循环血量在短时间内迅速减少所致的器官功能性不可逆性损伤。因此，及时补充血容量是抢救成功的关键。应立即建立两条以上的静脉通道，一般选用22号和18号留置针。穿刺部位应选择血管粗，易穿刺，易固定的部位，如下肢的大隐静脉，上肢的头静脉，贵药静脉，正中静脉等大静脉，必要时颈静脉。并同时建立中心静脉压的监测，这样既能快速扩容，又能了解血容量的补充情况，还可以监测心功能。补充血容量时应遵守先晶体后胶体的原则，输液速度可根据患者的血压、脉搏、每小时尿量随时调整，一般补液速度要快，一小时输液量可少于1000ml，重症休克时在20～30min内输入液体1500～2000ml。补液时判断输液速度是否适宜的标准是：在快速补液过程中，心率下降，血压回升，呼吸频率可加快，尿量增加。准备大量输血，输液及给予抢救药物。输液，输血必要时加压输注，补充有效血容量。在抢救的过程中应做到分秒必争。忙而不乱，有条不紊，争取在最短的时间纠正休克，一旦休克得以纠正，可根据患者的情况调节合适的输液速度，避免因为输液速度过快导致急性肺水肿，心力衰竭等[2]。
2.4 强心 在失血性休克病人的抢救中，病人因心脏回心血量不足造成心功能障碍，心率增快，心慌引起呼气困难。因此对于失血性休克病人出现此症状应及时应用强心苷类药物，保证心脏正常功能。使用前先了解病人最近是否有过强心苷类药物服用史；准确把握药物剂量，密切观察心跳的节律和速率，防止低血钾发生。2.5 血管活性药物的应用 使用血管活性药物时从小剂量，慢滴速开始；准确记录给药时间，剂量，速度浓度及血压变化；保证液体的均匀输入，停药时要逐步减量，不可骤停以防治血压波动过大。使用血管收缩剂时要防治药物外渗，以免引起局部组织坏死，一旦发生，应用盐酸普鲁卡因或扩血管药物局部封闭。【护理】
3.1 生命指标的监护
3.1.1 意识 意识的改变可以反映脑组织血液灌流和全身循环情况。休克代偿期病人可表现为兴奋，烦躁，以后随脑缺血，缺氧的加重，逐渐进入淡漠，迟钝，甚至昏迷状态。反之，病人意识逐渐恢复正常，说明脑缺氧改善。
3.1.2 皮肤 可以反映周围循环情况。当面色由苍白转为青紫，肢端潮湿，冰冷，出现花斑，毛细血管充盈时间延长等提示病情恶化。反之皮肤黏膜颜色由苍白转为红润，皮肤温度由湿冷转变为温暖，干燥，常是休克好转的表现。当发现皮肤出现瘀点，瘀斑时应警惕弥散性血管内凝血的发生。
3.1.3 脉搏 休克早期即可出现脉搏增快，且往往早于血压的改变，脉搏增快常提示心功能代偿，注意观察脉搏的速度，节律改变，警惕心功能不全的发生。休克纠正过程中，有时血压仍低，但脉搏有力，表示病情有所好转。
3.1.4 血压 血压下降是休克重要的表现。早期当机体处于代偿阶段时，血压可正常或稍高，但脉压已经变小。以后随机体的失代偿，血压和脉压均逐渐下降。血压的变化是相对于个体正常时的血压而言的，因此必须综合其他监测指标来衡量血容量的情况。一般而言，收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg时，应考虑休克存在。
3.1.5 呼吸 休克早期有过度呼吸现象，这是因组织缺氧，二氧化碳蓄积，代谢性酸中毒刺激呼吸中枢所引起。应采取措施确保病人呼吸道通畅，在观察呼吸时要注意频率，节律，有无呼吸困难的表现。有时休克好转后出现呼吸困难[3]现象并不断加重，血氧分压下降，甚至二氧化碳分压升高，虽吸氧也不能改善，这种情况往往提示“休克肺”的发生。发现病人呼吸困难时，还须观察肺底部有无湿啰音，是否咳粉红色的泡沫痰，应警惕因输液过多导致心功能不全，肺水肿。3.1.6 尿量 尿量的多少直接反映肾血流量的情况，间接提示全身血容量是否充足。休克时须留置导尿，观察每小时尿量并定期测尿比重。尿量减少时除提示血容量改变还须考虑有无肾功能衰竭的发生。
3.2 心理护理
3.2.1由于休克起病急且十分危急，特别是失血性休克的病人在了解到自己大量失血时都会感到焦虑，对手术普遍存在恐惧心理。而且同时存在缺氧症状，会是病人呼吸加深加快他们往往顾虑重重，精神紧张，情绪不安。对于这种病人，护理人员应该热情大方，和蔼可亲。努力使他们消除不安的心理，建立良好的医患关系，护理人员应该充分发挥职业语言“解除恐惧心理，恢复良好心态”的特殊功能[4]。通过语言和情感的交流，使病人对医疗环境、手术情况有一定的了解、对医护人员产生信任感，做到身心愉快，自愿合作，创造良好的治疗环境。
4.【 护理体会】
休克是临床上常见危急综合症，在休克病人的过程中，时间就是生命，争取时间止血，快速扩充血容量，维持病人的呼吸心跳，做好各项生命指标的监测，边抢救边做好术前准备，可明显降低休克病人的病死率[5]。积极有效的护理配合是抢救成功的重要环节，急救护理人员必须具备良好的抢救意识，过硬的急救技能，熟练掌握急救药品，仪器的使用。灵活应用危急急救程序，在抢救的过程中，分工明确，各尽其责，分秒必争，同时做好相应的记录；提供优质的护理服务，尽最大的努力提高休克病人的生存率。
患者，男，61岁，因煤块砸伤腹部2小时入院。入院诊断为腹部脏器破裂？失血性休克。拟在全身麻醉下行剖腹探查术。患者既往无系统病史，无手术麻醉史，无药物过敏史。患者四肢湿冷，痛苦表情，被动体位。心电监护，测血压82/45mm Hg，HR105次/分，血氧饱和度93%。，血常规示血红蛋白46g/l。
在手术室进行术前准备时，发现患者呼知不应，触摸颈动脉没有搏动，呼吸停止，血压测不出。立即行胸外心脏按压，同时给予气管插管，手控挤压呼吸囊。静注1mg肾上腺素。快速输注晶体液，2U浓缩红细胞，静输多巴胺和间羟胺。2分钟后心肺复苏成功，心率116次/分，呼吸25次/分，血氧87%。马上进行手术，加压输入浓缩红细胞，接呼吸机，使用安氟醚、芬太尼、维库溴铵行全身麻醉，使患者处于浅麻醉状态。开腹后发现肠系膜破裂，肠破裂，先结扎出血的血管再行肠破裂修补术。术中继续抗休克治疗，给予生理盐水2000毫升，羟乙基淀粉130 1500毫升，浓缩红细胞1600毫升，氟美松20毫克，碳酸氢钠200毫升。术中维持血压95/60mmHg，心率89次/分，血氧饱和度100%。手术顺利，历时1.5小时。术毕患者自主呼吸恢复后带气管导管送麻醉恢复室。约1小时后患者清醒，拔除气管导管送回病房。
术后第1天回访，患者输注1000毫升血浆及1000毫升浓缩红细胞后，血压100/60mmHg，心率76次/分，血氧饱和度98%，呼吸18次/分。血红蛋白89g/l。无麻醉并发症。10天后患者痊愈出院。
讨论 该患者怀疑脏器破裂，出血性休克，在手术前突然出现心脏骤停，研究表明：4分钟内开展初期复苏，8分钟内后期复苏，病人存活率为43%；8-16分钟内開始后期复苏，存活率仅为10%；8-12分钟内开始初期复苏，存活率为6%。[1]该患者心肺复苏成功，不仅没有出现任何脏器功能障碍，而且患者术后生活质量没有任何影响。能有此结果，完全得益于抢救及时，心跳和呼吸只停止2分钟，“时间就是生命”在此患者身上得到充分的体现。该患者因为伤及大血管出血迅猛，这种情况下行胸外心脏按压，必须保证给予充足的液体，尤其血液供给。胸外心脏按压，称之为胸腔泵的机制，按压主要引起胸内压力增高，胸内动脉，静脉，以及胸腔外的动脉压亦相应增高，但周围静脉压力仍然是低的，从而形成周围动静脉的压力梯度，使血液自动脉流向静脉，形成回流。[3]如果血管里没有血液，那么心脏按压是徒劳的，必须补足液体量。对情况紧急的大失血病人，只有手术止血才能挽救生命者，需在休克状态下手术，此时不宜过多强调术前准备，与家属做好充分的沟通，要在手术的同时继续抗休克治疗。绝大部分全麻药都有或轻或重的抑制循环功能，因此全麻维持期间，由于休克病人不能耐受深麻醉，全麻药物的用量应减少，维持在浅麻醉水平，借助肌松药的作用，以满足手术要求。[1、2]
参考文献：
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1临床资料
92例患者中, 男66例, 女26例, 年龄18～64岁, 其中车祸48例占52%, 动静脉断伤12例占13%, 上消化道大出血12例占13%, 急性心梗11例占12%, 感染性休克5例占5%, 过敏性休克4例占4%。
2护理要点
2.1 快速建立静脉通道
这是抢救休克患者首先的重要环节, 因为各种急救液体、药物都由静脉给药, 尤其对大失血的休克患者更要求护士在最短时间内, 以最快的速度建立两条以上静脉通路, 最好用6号针头刺入[1]。必要时可做静脉切开, 以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱 酸中毒, 保持静脉输液通畅, 保证准确及时给药。
2.2 快速清除休克的病因
对感染、过敏性休克给予抗生素, 抗过敏处理, 失血性休克, 一是快速补液, 二是有效包扎伤口, 注意渗血情况。另外大的创伤应配合缝合、止血、备血等术前准备一系列抢救工作。
2.3 呼吸道通畅
要及时清除口鼻腔内分泌物, 及时吸痰, 必要时用药物雾化吸入, 给予及时吸氧, 必要时做好气管切开的准备工作[2]。
2.4 对生命体征的护理
要严密观察休克患者的神志、瞳孔、脉搏、心率、体温、血压、血氧饱和度、皮肤色泽、尿量的变化, 作好记录, 协助医生及时抢救治疗, 给医生提供必要的临床准确依据。
2.5 留置导尿管的护理
留置导尿管对休克患者非常重要, 观察尿量、颜色的变化。如在15 ml/h以下或尿闭, 应及时报告医生处理, 以防急性肾衰, 保持尿管通畅, 预防泌尿系逆行感染。导尿时必须遵守无菌导尿术操作规程, 严防感染, 另外要保持导尿通畅, 避免受压、脱落、弯曲、阻塞。
2.6 休克后的心理护理
2.6.1 对患者做好心理上的安抚。
休克患者的意识是清醒时, 很有可能接受护士给与的良好心理影响, 护士要选择适当的语言来安慰患者, 耐心解释有关病情变化, 以稳定患者情绪, 减轻痛苦, 说话要细心谨慎, 举止轻巧文雅, 工作要稳重有秩序, 以影响患者心理, 使其镇定并增强信心。
2.6.2 给患者安排安全舒适的体位。
可给患者采取半卧位, (床头抬高) , 并将下肢抬高30°, 以减少腹腔脏器对心肺的压迫, 利于呼吸与促进冠脉循环, 并利于下肢静脉回流, 这样既可促进休克的恢复, 又可使患者感到舒适。
3总结
深入了解休克患者的病情特点, 密切观察心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、尿色及神志的变化, 根据各种参数调节补液速度, 合理安排补液顺序, 使患者平稳过度休克期。要做好休克患者的护理工作, 还要有良好的职业道德, 高度的责任心, 护理工作才能得到保证, 同时注意观察患者的体温、口腔卫生、预防褥疮。
4讨论
各种病因引起的休克临床表现相似, 首先要了解患者原发疾病的过程及当时特殊的血流动力学变化, 检查引起休克的原因, 尤其是隐蔽的因素, 抗休克治疗是综合性治疗, 无论何种病因, 有效循环血量不足是最基本的病变, 故补充血容量是治疗休克最基本和关键的措施, 根据不同病情选择不同种类和量, 尤其对老年患者和心功能不全的患者应予注意, 治疗必须做到及时、准确、有效和坚持下去。
参考文献
[1]陈德俭实用护理杂志1996, 6:265.
时间：2017.9.12 17：00 地点：急诊科护士站
主题：过敏性休克病人的急救与护理 病例介绍：
吴某某，男，52岁，因在村卫生站输抗生素时突发头晕、乏力、大汗淋漓，上卫生间晕倒，呼吸困难，左小腿有挫裂伤、出血，立即拨打xx卫生院电话，该院前往救治，予抗过敏、抗休克等处理后，病员症状缓解，于9月6号16：50分要求转入我院，我科前往接回入院。入院评估：
T36.5℃ P77次/分 R20次/分 BP113/86mmHg 病员神志清楚，轮椅推入病房，营养中等，二便正常。护理问题：
组织灌注量不足 与有效循环血量减少有关
气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关
活动无耐力 与高热、有效循环血量的不足、镇静剂的使用、气体交换障碍等有关
体温过高 与感染、组织灌注不足等有关 潜在并发症 多脏器功能衰竭（MODS）等 护理目标： 体液维持平衡，各种循环得到改善
微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围 机体逐渐恢复体力，得到明显改善
体温维持正常，感染发生后被及时发现和处理，未发生其他并发症
护理措施：
1.取休克体位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测血压、尿量等，补充白蛋白，血浆，血小板，人工胶体等 2.用药护理：使用血管活性药物，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。
3.纠正酸碱平衡失调，及时监测血常规、凝血谱、血气、生化、电解质等变化，控制血糖，根据结果进行相应处理 4.观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。5.监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，异常情况时及时报告医生，积极做好抢救准备
6.心理护理：由于病人及其家属对病情的发展过程不了解，对突发的病情变化情绪极度紧张和恐惧，医护人员要注意病人的心理变化和不满情绪以及对治疗措施产生怀疑。此时应积极进行有效的语言沟通，耐心向病人及家属做好解释工作，减轻病人的焦虑、恐惧感。健康教育：
让病人了解病情变化和过敏性休克的发生经过，向病人详细讲解有关自身原因的发病知识以及药物在治疗中可能出现的副反应，使病人提高对过敏性休克的重视和预防。在平时疾病治疗中应注意观察和了解病情突变的先兆表现，并记住对某类药物的过敏史及发生过敏性休克时的注意事项和简单的处理方法，向病人多做健康宣传，指导病人做好对疾病的预防工作 主持人提问：
1、什么是过敏性休克？
xxx答（护士）：过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全身性过敏性反应，多突然发生且严重程度剧烈，若不及时处理，常可危及生命。昆虫刺伤及服用某些药品（特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起严重过敏性反应。
2、过敏性休克的临床表现？
xxx答（护师）：
一是休克表现，出汗、面色苍白、脉速而弱，四肢湿冷、发绀，烦躁不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，最终导致心跳停止；二是在休克出现之前或同时，伴有一些过敏相关的症状。
3、发生过敏的紧急处理措施？ xx答（主管护师）：
1、立即停药，就地抢救 病员采取休克卧位，给以氧气吸入并保温。在病员为脱离危险前不宜搬动；并密切观察病员的体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化。
2、保持呼吸道通畅 高流量吸氧，可给予可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂，必要时施行人工呼吸；急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术；如出现呼吸停止时，应立即进行口对口人工呼吸，并准备插入气管导管控制呼吸，或借助人工呼吸机被动呼吸。
3、给予抗过敏药物 ①立即皮下注射肾上腺素0.5~1.0ml，小儿酌减。症状如不缓解，可每20~30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险。②地塞米松5~10mg+氢化可的松200mg加5%葡萄糖液100ml静推或加入5~10葡萄糖液500ml内静滴。③ 抗组织胺类药物：选用异丙嗪25~50mg
4、抗休克治疗
①补充血容量，纠正酸中毒。可给予低分子右糖酐500ml或4%碳酸氢钠加入5%葡萄糖液内静滴，仍不回升，须立即静脉输入5~10%葡萄糖液200ml，内加入去甲肾上腺素1~2ml，或多吧胺20mg。根据血压调节滴速，一般每分钟30~40滴（小儿酌减）
5、心脏骤停时 立即行心肺复苏 护士长发言：
一、休克分期及表现特点：休克是一个连续的过程，在不同阶段有不同特点，一般分为三期。
1)休克早期：相当于微循环痉挛期，属于代偿期，表现特点是精神紧张，烦躁不安，面色苍白，肢冷，脉搏细速，心跳加快，血压变化不大，脉压缩小，尿量减少等。此期时间短，但如能及时发现，正确处理可以很快好转而痊愈。否则将继续恶化，进入非代偿阶段。
2)休克期：相当于微循环扩张期，表现特点是表情淡漠，反应迟钝，甚至意识模糊、皮肤黏膜由苍白转为青紫，四肢厥冷、脉弱，表浅静脉下陷，血压下降，呼吸急促，尿量进一步减少等，此期病情严重，如能积极抢救，仍可救治。
3)休克晚期：相当于微循环衰竭期，表现特点脉搏极弱或无脉、无血压、昏迷、无尿、全身出血倾向，有皮肤黏膜下的淤血点，并可出现咯血、呕血、便血、尿血等广泛出血。甚至可继发多系统器官功能衰竭。
一般护理
1)体位
2)吸氧
3)保持正常体温
(3)扩容的护理
(4)血管活性药物应用
(5)配合治疗的其他护理
1)维持心脏功能。
2)维护呼吸功能。
3)维护肾功能。
4)处理原发病。
5)全身支持疗法。
1临床资料
2011年1月—2015年1月, 我院收治30例创伤性休克患者, 其中男19例, 女11例;年龄18岁~68岁, 以青壮年多见。致伤原因:车祸10例, 挤压伤5例, 高处坠落伤8例, 锐器或钝器伤5例, 其他原因致伤2例。均符合创伤性休克的诊断标准:收缩压低于90 mm Hg, 伴发皮肤湿冷、苍白或发绀、意识障碍、尿少等。经全力抢救, 28例休克得以纠正, 急诊救治成功;1例在抢救过程中因多系统器官功能衰竭死亡;1例因严重颅脑损伤抢救无效死亡。
2急救与护理
2.1评估病情向患者及家属、护送人员、事故目击者了解致伤的时间、原因、受伤的部位, 快速评估病情, 判断是否有内出血, 及时通知医生。
2.2迅速建立静脉通路及时补充患者血容量、恢复有效循环是抢救休克的关键[1]。因此, 必须当机立断建立2条静脉通路:一条为扩容治疗用, 常用低分子右旋糖酐、706代血浆;另一条可及时输入各种抢救药品。对有输血指征的患者应尽早补充全血, 以利于氧的携带和传送, 改善组织缺氧。穿刺部位应选择表浅较粗的静脉, 如前臂的肘正中静脉、足部内踝处大隐静脉, 用留置针进行穿刺, 并妥善固定, 以防因患者躁动或检查搬运而脱出。另外, 由于患者末梢浅静脉的循环血量不足, 往往管腔扁缩, 内径变小, 血管不充盈, 易造成静脉穿刺失败;如遇穿刺极度困难者, 应立即配合医生行静脉切开, 以保证快速补充血容量, 切不可轮流穿刺, 延误时机, 给患者造成不可挽回的严重后果。抗休克时, 输液药物繁多, 要注意药物间的配伍禁忌、药物浓度及滴速, 用药后要及时补记。
2.3控制出血控制出血是抢救休克患者的紧急处理措施, 也是减少死亡的重要措施, 要根据不同的情况迅速采取相应的止血措施。对于创伤引起的活动性外出血立即在伤口处用敷料加压包扎止血。四肢动脉出血时可用止血带止血, 但要注意记录使用止血带的时间, 每1 h松解1次 (冬季间隔时间适当缩短) , 放松时间以2 min~3 min为宜, 松开时应缓慢并轻压伤口, 防止出血[2]。闭合性出血、四肢大血管损伤出血难以控制时, 在进行抗休克的同时, 积极做好术前准备, 比如:交叉配血、皮试、备皮、留置尿管、胃管等, 并通知手术室, 尽早进行手术治疗, 终止出血。
2.4控制疼痛, 保持安静创伤后的疼痛是患者的主要症状之一, 剧烈疼痛可加重患者休克, 必要时可使用止痛药吗啡或度冷丁;但要注意药物的副作用, 使用时要密切观察, 颅脑损伤、胸部创伤伴呼吸困难者禁用。休克早期患者常处于兴奋烦躁状态, 不配合治疗;应做好安全防护, 加床旁护栏以防止患者坠床, 造成意外损伤。如患者频繁躁动, 可适当使用安定等镇静药物。
2.5保持呼吸道通畅首先仔细检查患者有无呼吸道梗阻, 及时清理呼吸道异物及分泌物, 保持气道通畅, 给予氧气吸入。昏迷患者将头偏向一侧或置入通气管, 以防舌后坠或呕吐物误吸入气管引起窒息及吸入性肺炎。并根据患者的缺氧程度调节氧流量, 氧浓度为40%~50%, 一般缺氧2~4 L/min, 中度缺氧4~6 L/min, 严重缺氧6~8 L/min。严重呼吸困难者可行气管插管或气管切开, 并尽早使用呼吸机辅助呼吸, 以防低氧血症。
2.6体位与保暖取休克体位, 将患者头和躯干抬高20°~30°, 下肢抬高15°~20°, 以防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能, 并可增加回心血量, 避免不必要的搬动和翻身。休克时体温降低, 纠正低体温采用以下方法: (1) 利用空调提高室内温度。 (2) 加盖棉被、毛毯。 (3) 将液体放入45°~50°的温水中加热10 min。切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温的, 因体表加温可使皮肤血管扩张, 使心、肺、脑、肾等重要脏器的血流灌注进一步减少;另外, 加热可增加局部组织耗氧量, 加重缺氧, 不利于休克的纠正, 且易导致烫伤[3]。
2.7密切观察病情变化 (1) 设专人护理, 给予心电监护每15 min~30 min测脉搏 (P) , 呼吸 (R) , 血压 (Bp) 1次;如有脉率过快, 须警惕心功能不全, 当出现呼吸加快变浅或不规则, 提示病情恶化。失血性休克患者血压都有不同程度的下降, 若血压无法控制呈进行性下降, 应考虑有内脏活动性出血, 立即行B超检查或腹腔穿刺并做好术前准备。 (2) 仔细观察患者的意识及面部表情、口唇色泽、皮肤温湿度, 若出现表情淡漠、面色苍白、口唇紫绀、意识模糊提示休克加重;若患者从烦躁转为平静, 淡漠迟钝转为对答自如, 唇色红、肢体转暖, 提示休克好转。 (3) 留置尿管, 观察尿量, 详细记录液体出入量。尿量是判断肾脏毛细血管灌流量的重要指标之一, 尿少通常是休克早期的表现。正确监测记录每小时的尿量和尿比重, 同时观察尿的颜色。如出现肉眼血尿, 应考虑是否合并泌尿系损伤;若尿量少于25 m L/h, 且尿比重较高, 说明血容量不足;若血压正常而尿少、比重低, 提示急性肾衰竭;如果尿量高于30 m L/h, 说明休克好转。
2.8心理护理创伤性休克患者多因意外伤害造成, 面对突如其来的伤害, 患者难免出现焦虑、恐惧甚至绝望的心理;护理人员应体贴关心患者, 根据其心理表现, 有的放矢地解除患者的心理障碍, 提供有效的心理支持。抢救过程中要沉着冷静, 忙而不乱, 操作娴熟认真, 使患者产生安全感, 树立起战胜疾病的信心, 积极配合治疗与护理;对清醒的患者, 心理护理应贯穿在整个急救护理过程中[4]。
3讨论
创伤性休克患者病情危重, 伤情复杂, 病情变化快, 若未能及时发现及治疗, 则可能发展至不可逆阶段而引起死亡。因此, 接诊后要争分夺秒, 全力以赴地进行抢救。护理人员要有良好的职业道德, 牢固树立时间就是生命的观念, 强化高度的急救意识, 熟练掌握各种急救仪器的使用, 熟记抢救程序, 在抢救中迅速、准确地落实各项急救措施, 态度严肃认真, 为患者提供高质量的急救护理, 显著提高抢救成功率。
摘要：目的 探讨创伤性休克的急救护理措施。方法对我院收治的30例创伤性休克患者临床护理资料进行回顾性分析。结果 通过采取早发现、加强保暖、输液输血、止血、止痛等方面的急救护理措施, 抢救成功28例, 2例死亡。结论 对创伤性休克患者采取及时有效的急救护理措施, 可显著提高抢救成功率, 减少致残率及病死率。
关键词：创伤性休克,急救,护理,分析
参考文献
[1]陈宏娣.创伤性休克的急救护理[J].医学理论与实践, 2013, 26 (14) :1926-1927.
[2]赵小芳.创伤性休克患者的急救护理体会[J].中国医药指南, 2012, 10 (23) :355-357.
[3]陈志翠.创伤性失血性休克患者的急救护理[J].中国校医, 2014, 28 (9) :703-704.
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