江苏省电子病历基本规范（精选7篇）
苏卫医〔2010〕57号
各市卫生局，厅直属有关医院：
为贯彻落实卫生部《电子病历基本规范（试行）》，加强我省医疗机构电子病历管理，规范电子病历使用，促进医疗机构信息化建设，我厅组织制定了《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》，现印发给你们，请遵照执行。
二○一○年五月二十七日
抄送：无锡市医管中心，中大医院、江大附院、省口腔医院，江苏盛泽医院，省医院协会。
附件：
江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日时间”。
第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。
第九条 电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。
第十条 电子病历应采用电子签名以确保其法律有效性。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十一条 电子病历系统应按下列原则设置医务人员审查、修改的权限和时限：
（一）权限划分原则：住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作；医务、病案管理部门可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。
（二）时限设定原则：按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》所规定的时限设定。
（三）在不违反
（一）、（二）原则的前提下，医疗机构可根据本单位实际划分，设定护理、医技等其他岗位人员具体的权限和时限。
第十二条 电子病历书写人员应取得本医疗机构病历书写资格，实习、进修医务人员及试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
第十三条 医务人员修改电子病历时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十四条 电子病历以书写录入完成并确认时间为首次生成时间。
第十五条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或各类医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等），授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。
第十六条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十七条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十八条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章 实施电子病历基本条件
第十九条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：
（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具有比较成熟的电子病历软件系统。
（三）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（四）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
（五）符合法律、法规及省级以上政府部门规范性文件规定的其他条件。
第二十条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
（一）须设置初始化；具有友好的用户界面；鼠标和键盘均可单独操作；确保数据处理准确无误；可根据需要随时调整设置各种单据、病历页原样打印输出，支持病程记录、医嘱单等续打，具有清洁打印和原样打印输出功能；能保证7天24小时安全运行。
（二）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，建有数据备份机制和信息系统灾备体系。能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（三）具备健全的日志管理等制度和操作规程，有工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等系统维护功能。
（四）具备各级各类人员权限管理功能，对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（五）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（六）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第二十一条 网络环境下运行的电子病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰体现内在的逻辑联系。数据准确可靠，数据之间应相互关联、相互制约。运行速度快、保密性强。
第二十二条 电子病历应设定数据是否共享标识。电子病历系统应预留与居民电子健康档案等区域电子医疗系统的接口，逐步实现病历数据、居民健康信息区域共享。
第二十三条 电子病历系统应允许医学知识库专业软件的嵌入，为医务人员提供专业性帮助。医学知识库专业软件不能替代医务人员决策，不能限制医务人员的决策行为。
第四章 电子病历质量控制
第二十四条 医疗机构应建立院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。
院级质量监控组织应根据卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》设定对电子病历的质量监控要点，开发、使用电子病历质量控制软件，确保 每份电子病历经质量监控后封存。
第二十五条 医疗机构在正式实施电子病历前，应对各级各类医务人员进行培训，经考核合格后方可授权书写、使用电子病历。
第二十六条 电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照省卫生厅《病历书写规范》的要求设计使用。超出《病历书写规范》的表格式病历模板应报省卫生厅审核后方可实施。
第二十七条 医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写（录入）。因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第二十八条 电子病历的修改应符合下列要求：
（一）医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识；
（二）医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行电子签名后方可生效；
（三）电子病历如需要第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供电子病历认证服务；
（四）必须在电子文本中显示标记元素和所修改的内容，并保留原电子病历版式和内容，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第五章 电子病历的管理
第二十九条 医疗机构应建立、健全电子病历安全管理制度和安全稽核制度。不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。
第三十条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第三十一条 医疗机构电子病历系统应当保证并满足医务人员查阅病历的需要，提供灵活多样的检索方式，包括通过病历首页内容查询、病案号查询、未归档病历查询、可支持患者姓名的模糊查询等。
能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。检索结果具有多种显示或输出形式，包括：病历首页，患者姓名、疾病、中医病证、手术等索引卡片，完善的 入院患者、出院患者、死亡患者、各类疾病等各种所需信息的检索表单。
第三十二条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第三十三条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第三十四条 住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第三十五条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第三十六条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本同步保存，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。
第三十七条 住院电子病历应在患者出院后次日封存归档。如同时保存纸质版本，则应在上述规定时间内将完整打印出的并有各级医护人员电子签名的纸质版本归入病案室保存，打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。
第三十八条 电子病历数据应当采取本地、异地两种形式保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
第三十九条 电子病历的存储应符合病历安全的要求，便于检索和调用。存储期限至少应与卫生部规定的病历保存期限相一致。
第四十条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第四十一条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；
（四）患者授权委托的保险机构。
第四十二条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；
（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第四十三条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第四十四条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。
第四十五条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第四十六条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本每一页上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第四十七条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第六章 电子病历开发的基本要求
第四十八条 电子病历系统软件开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制度。医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维护手册等技术文档。
第四十九条 医疗机构应要求开发单位保证操作系统、数据库、网络系统的安全、稳定、可靠，提供技术培训、支持与服务。
第五十条 电子病历数据库的设计和使用应确保数据的准确性、可靠性、完整性、安全性及保密性。数据的安全性、保密性应符合国家有关法律、法规和标准的规定和要求。
第五十一条 电子病历系统数据技术规范应符合下列基本要求：
（一）提供准确、快速、完整的数据输入操作手段，实现应用系统在数据源发生地一次性输入数据功能；
（二）提供系统数据共享功能；
（三）具备通过网络自动通信交换数据的功能，避免通过软盘、磁带、光盘、移动存储设备等各种介质交换数据；
（四）具备数据备份功能，包括自动实时数据备份、程序操作备份和手工操作备份。同时建立异地备份系统。
（五）具备数据恢复功能，包括程序操作数据恢复和手工操作数据恢复。
（六）数据字典编码标准：数据字典包括国家标准数据字典、行业标准数据字典、地方标准数据字典和用户数据字典。信息分类编码应符合国家法律、法规、规章及有关规定。国家、行业及卫生部已有标准的数据字典，应采用相应的标准，不得自行定义；使用允许用户扩充的标准，应严格按照该标准的编码原则进行扩充，在相应标准出台后应改用标准编码，如技术限制导致已使用的系统不能更换字典，应建立自定义字典与标准编码字典的对照表，并开发相应的检索和数据转换程序。
第五十二条 电子病历系统接口应实现与医疗机构应用的其他信息系统进行数据交换的功能。须满足下列基本要求：
（一）保证上传数据与电子病历系统中心保留数据的一致性；
（二）保证上传数据的有效性和完整性；
（三）可按医疗保障、区域医疗服务等的要求及时下载更新数据；
（四）严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》有关要求实现电子病历数据区域共享。
第五十三条 在保护患者隐私的前提下，电子病历能发挥在医疗、教学、科研、管理等领域的积极作用。
第五十四条 医疗机构引入的电子认证产品应符合国家有关法律规定，并报省卫生厅备案。
第七章 附则
第五十五条 本实施细则由江苏省卫生厅负责解释。
关键词：规范,电子病历,档案管理,优势
电子病历档案是医务人员在病人就诊时对其进行问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字资料的总和。它不仅是病人在诊疗过程中的详细真实记录, 医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据, 也是具有法律效用的原始材料[1]。当前大多数医院包括我院已开展病案数字化的实践, 有的将纸质病案缩微, 有的将纸质病案转化为数码影像[2], 确保了病历资料保存的完整性和管理的规范化。
1 有利于提高医护人员工作效率和质量
电子病历在很短的时间就能把数据传往需要的地方, 让医生在第一时间看到病人的各种影像图片、病程记录、检查结果报告, 快速查询病人的历史病历, 及时形成抢救病人的方案或治疗方案。同时可以通过典型病历模板、录入编辑、自动计算、统计、提高病历书写效率, 避免过去因逐一查找病人各种检查、化验单而导致的治疗延误。护士在计算机上自动处理医嘱, 取消了转抄医嘱工作, 方便了整个医疗过程。电子病历具有规范化的格式和程序, 可以帮助医生查找同类病历的治疗方案, 减少诊疗中的随意性, 减少医生的临床差错, 降低医疗风险。规范处方格式, 可以把医务人员从繁重的手写病历中解脱出来, 还医务人员的医疗、学习、与病人沟通时间。此外, 电子病历档案化管理后, 上级医生可以通过系统了解病人病情, 修改治疗方案, 医院质控部门可以通过监控系统检查医生书写病历情况, 及时追踪反馈, 降低医疗护理差错, 有效杜绝了滥用抗生素等现象, 大大提高和保障了工作质量。
2 有利于信息共享
医务人员根据要求可以随时调出病人的住院历史资料, 了解病人的现病史、既往史, 通过电子病历档案和网络通讯进行异地远程会诊, 打破了空间的阻隔, 避免了重复检查, 使病人得到了广域的医疗服务, 实现医疗资源共享, 减轻了病人经济负担, 提高了诊治效率。另外, 病人在看病时只需带一张卡或就诊号, 便可以轻松实现“一卡通”在各医院就医, 为社会医学、医院管理提供可靠的数据资料, 为评价医疗质量、学术水平、科学研究提供参考依据。
3 易于存储备份管理, 易于检索查阅
电子病历保存在计算机上、硬盘、U盘、光盘上, 占用空间小, 保存时间长, 存储容量大, 管理方便, 是纸质病历档案无法比拟的[3], 而且诊疗卡方便病人携带, 为病人在各医院就诊提供了方便。电子病历档案管理, 可直接利用计算机的网络功能, 在各科室之间及时完成数字化档案的信息加工工作。
根据档案检查查阅技术, 可以快速检索、查询资料, 提高了病历档案信息的利用, 避免纸质病历字迹不清楚造成的纠纷或矛盾, 修改错别字时, 不存在“刮涂擦改”违规现象。医务人员可以使用电子病历在病例讨论和联合会诊中及时了解病人病情, 为制定可行的治疗方案提供信息保障。可以通过特定的途径, 大幅度提高电子病历档案的查阅速度, 提高利用率, 实现分类信息资源数据入库保存。同时, 可以建立完善的病历档案备份机制:一是常规的双机热备, 将数据实时同步到同一物理位置另一服务器上的数据库;二是异地容灾系统, 将数据实时同步到异地的服务器上;三是异地备份, 将数据定期备份到远距离的服务器上;四是异质备份, 即将电子病历打印一份, 相关人员签名后进入病案室归档备份;五是档案化管理, 将数据归档至数字档案室。我院目前使用的病历档案备份机制是双机热备, 通过Cutftp下载工具先转储到备份电脑上, 再存储到移动硬盘上。病人的病程记录等内容以数据库表的形式存储在电子病历数据库 (EMRDB) 中, EMRDB是HIS系统中HIS的分库, 也是目前电子病历大数据的档案库。我院的电子病历实现了各类住院病历文件的规范书写, 格式和书写审核要求的设置调整, 实现了图文混编功能。
将已归档的电子病历数据到第三方机构登记备案。如将已归档的电子病历数据刻录成只读DVD光盘, 交当地国家综合档案馆登记、备案。国家综合档案馆应提供先进的光盘库联网登记系统, 医院可自行登记, 并能实时管理和查询本单位在档案馆的光盘管理状态, 如目前本单位有多少张光盘, 每张光盘的基本信息, 调阅利用日志, 即我的光盘是否被非法读取过, 都能自动记录在案。还有实时的管理环境信息, 如温度、湿度、空气质量等指标。备案方式可选择封存保管, 由单位自行启封。或采用金融单位的保管箱, 第三方机构既起到安全保管的作用, 也起到了电子病历数据的监管作用, 确保电子病历数据的证据价值。我院目前电子病历归档模式符合国家三级医院评审标准的C级规定[4], 即住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。我院的目标是达到A级电子病历档案管理的规定, 即住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%, 7个工作日内回归病案科达100%。
4 有利于规范管理
电子病历的推广, 病历由纸质向数字化转变有利于节约运营成本及人力物力。在使用电子病历系统时, 我们严格设置流程, 防止随意更改病历, 为每位医生设置自己的用户名和密码, 应用双重密码权限控制, 建立一套完整的流程, 签收、借阅、复制、追踪、归档等使用机制, 配置专用的保密设置, 防止泄密、窃密, 电子病历归档后, 在双重的权限控制下, 未经医院授权权限人员, 任何人不得擅自调阅, 打印电子病历。为确保病历数据库的安全, 我院规定电子病历管理人员及时检测计算机信息系统, 做好记录、数据备份, 防止电子病历信息遗失和破坏。在临床教学中, 我院利用电子病历作为示范教材, 通过病例讨论 (术前病历、死亡病历、危重、疑难病例讨论等) 从感观上提高了认识, 加深了对理论知识的理解, 为临床医生授课提供了真实、丰富的教学资料, 减轻了他们为查找、收集、保存资料的劳动成本, 将时间还给了医生, 使之为更多的人服务。
5 可作为法律认可的有效证据
随着我国医疗体制的进一步深化改革, 法律制度的不断完善, 百姓法律意识的日益增强, 电子病历档案的使用范围也逐步扩大。社会化的利用比例逐渐升高。在医疗纠纷的解决中, 电子病历档案是有效的凭证和责任判定的重要依据。在处理各类交通肇事、各种事故、伤残等刑事及民事案件中, 电子病历档案资料中的原始记录常是司法机构来处理或判明责任的重要依据。电子病历档案也是医疗保险、保险公司补偿或理赔的重要依据。因此, 电子病历档案的长期完整、妥善的保管, 对医院、病人及社会具有积极深远的作用。
参考文献
[1]陈巧玲, 李少玲, 罗秀梅.电子病历档案规范管理与开发利用〔J〕.中国医药导报, 2008, 5 (21) :105.
[2]周丽君, 于京杰, 张曙光, 等.纸质归档病案数字化管理系统的建立与发展〔J〕.医学研究生报, 2010, 24 (12) :1294-1296.
[3]张旭, 医院电子病历档案管理分析〔J〕.医药前沿, 2012, 2 (17) :95-96.
【编者按】
中国医院信息化建设即将全面迎来以电子病历为核心内容的新阶段。2月22日,卫生部公布了我国首部《电子病历基本规范(试行)》,并且明确于今年4月1日起正式施行。2010年,公立医院改革进入深水区,电子病历被委以重任。
电子病历终于迎来了大发展的新契机。但不可否认的是,电子病历在应用环节依然挑战重重,在需求设计、流程部署、规范临床业务、提升医院管理等领域面临着一系列现实而急迫的问题。为促进电子病历的健康与良性发展,《计算机世界》报“新卫生”专栏推出“电子病历大讨论”系列报道,组织业内专家进行务实探讨,敬请关注。
如果不制定更加严格的实施细则,电子病历在医院的应用,可能会从一个极端走到另一个极端。即从“原来是有车不让开(打印病历然后手工签字都不允许),走向没有驾照都可以开车(缺乏基本条件都可以无纸化归档)的混乱状态”。
2010年,在中国电子病历乃至卫生信息化发展史上一定会写下浓重的一笔。经过10多年的努力和多方呼吁,卫生部顺应历史发展潮流,制定了《电子病历基本规范(试行)》(以下简称《规范》),承认了无纸化电子病历的合法性。相信随着《规范》的试行、逐步完善和正式生效,它必将对我国电子病历的应用和发展产生巨大的推动作用。但在欣喜的同时,我们也必须保持清醒的头脑。毕竟,真正实现无纸化电子病历还面临巨大的挑战,无论是内容、技术、标准、安全还是法律规范,都还需要进一步地明确和细化。
对《电子病历基本规范》的几点意见
《规范》的出台,对于推动我国电子病历的发展,无疑具有重大意义。但是,仔细研读《规范》后笔者认为,还有一些地方需要商榷。
一是电子病历的概念不够明确。
《规范》第三条对电子病历进行了定义,指出“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。”
该定义只是指出了电子病历的信息来源,而没有电子病历的内涵。美国国立医院研究所对电子病历的定义是: 电子病历( Electronic Medical Record, EMR )是以电子化方式管理的个人医疗保健信息,涉及保健和临床信息的采集、存储、传输、处理和利用。它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源,取代纸张病历,并提供超越纸张病历的服务,满足所有的医疗、管理和法律的需求。
《规范》第八条及后面大量出现电子病历系统概念,但却没有进行定义。其实电子病历和电子病历系统还是不一样的,电子病历系统应该是对电子病历进行有效存储、管理、检索、利用的系统工具。当然有时并不严格区分电子病历与电子病历系统,统称电子病历,但作为国家法律性的文件,建议应严格规范。
二是缺乏实施无纸化电子病历基本条件细则。
《规范》第二十三条规定,“归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可打印纸质版本”,也即承认无纸化电子病历的合法性。尽管第三章也制定了实施电子病历基本条件,在其它条目也都对电子病历提出了不少要求,但基本都是零散的和原则性的,缺乏可操作的实施细则。如果不制定更加严格的实施细则,可能会从一个极端走到另一个极端,即从“原来是有车不让开(打印病历然后手工签字都不允许),走向没有驾照就可以开车(缺乏基本条件都可以无纸化归档)”。
实现无纸化电子
病历的基本条件
在讨论无纸化电子病历应具备的基本条件之前,我们必须明确,电子病历绝不仅是病历的电子存储,它实质上是医疗过程的全面信息化,是全面的面向医护人员的临床信息系统。电子病历绝不是纸质病历的简单电子化,取代纸质病历不是发展电子病历的唯一目标,电子病历已是智能化和知识化的信息源。
笔者非常赞同华美医信总裁雷健波先生对电子病历的定位。即电子病历的重要核心价值是满足临床诊疗现场的信息需求及能够有效地改善医生的临床决策,主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库和临床辅助决策支持系统的实施应用等。
那么,实现无纸化电子病历,应该具备哪些基本条件?
日本制定了医疗信息电子存储的三原则,即真实性、可读性和保存性。美国在1996年通过的医疗保险流通与责任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA)建立了医生、医院以及其他医疗卫生机构在处理电子健康信息时(例如,医疗记录和病人账户)需要达到的基本标准和行动指南,为医疗信息的共享奠定了基础。
参照日本、美国电子病历的管理规范,根据卫生部对病历管理的相关要求,结合中国实际情况,本人认为实现无纸化电子病历应具备以下主要条件:
一是全面性。也就是电子病历至少应包括纸质病历的所有内容。这就要求医院要实施非常完整的以病人为中心的临床信息系统并进行很好的集成。
二是可读性。可读性体现在保存格式和病历内容的标准化。也就是电子病历的保存和管理不能依附于任何独立厂商的数据格式,而应采用国际公认的标准数据语言如XML、DICOM等来进行存储和管理。为了确保记录的数据和信息持久、准确的可用,必须依赖于一套统一的受控医学词汇表(Controlled Medical Vocabulary),一般需要使用标准术语体系来建设CMV,广泛使用的标准术语体系包括ICD-10、LOINC、SNOMED-CT等。至少也应采用可理解的自然语言进行描述,绝不能采用非标准的编码进行描述。
三是真实性。真实性主要体现在实时性和不可篡改性。也就是能够实时记录从各种临床信息系统采集来的诊疗信息和医护人员记录的主客观信息,应具备符合“电子签名法”要求的数字签名,记录的内容应具备防篡改功能和不可抵赖性,即使因某种原因需要修改,应详细记录修改人和修改时间。
四是隐私性。能够尊重和保护患者的隐私权,除经治医生外,没有经过患者同意,一般用户不得以任何形式访问病历内容。若确因科研需要访问电子病历,应采用技术手段对患者个人信息与电子病历信息分别建模,最大程度地获得安全保障,并能够方便地为临床研究提供匿名的电子病历数据。
五是安全性。应采用完备的技术和管理手段确保电子病历信息的安全,如双机热备、异地备份等,如果实现了无纸化电子病历,而没有完备的备份措施,一旦出现故障,那将是灾难性的。
对发展我国电子
病历的几点建议
一是推行电子病历要循序渐进。在这里本人要特别强调推行电子病历一定要遵循循序渐进的原则,毕竟在我国绝大部分医院还达不到以上无纸化电子病历的五个原则,达到第一个原则即全面性的医院都很少,这就意味着绝大部分医院是手工与电子在并轨运行,电子部分也可能是部分符合规范部分不太符合规范,而且要持续很长时间。
在这种情况下推行电子病历分三个阶段、并分别制定不同的规范可能更为合适。
第一阶段,要承认打印病历并手工签名的合法性。当医院仅部分病历内容实现电子化时,如果能够承认这部分内容打印并手工签名归档的合法性,一定会极大改善医院的流程和工作效率,提高医院及医护人员实施电子病历的积极性。在这方面总后卫生部就做得很好,去年总后卫生部制定了《军队医院电子病历管理办法》就是基于打印病历的合法性进行规范,有效促进了军队医院电子病历的发展。
第二阶段,承认PDF格式病历电子化的合法性。PDF文档是国际公认的符合规范的标准化文档格式,使用电子签名后的PDF文档可以安全可靠的用于企业之间电子文档交换和电子合同签署。当医院实施了全面的临床信息系统,病历的全部内容都可以实现电子化但又达不到无纸化电子病历的五个原则时,可以以PDF格式进行归档,解放军251医院在这方面就进行了很好的尝试,也取得不错的效果。但由于PDF格式仅能进行一般的阅读和浏览,无法进行深层次的数据挖掘、分析和处理,以PDF格式保存的病历仅能称为病历的电子化,还不是真正意义上的无纸化电子病历。
第三阶段,承认无纸化电子病历的合法性。当医院构建完整的临床数据中心,达到以上五个原则时可以承认其无纸化电子病历的合法性。但为了既认真又严肃地对待这个问题,个人认为应按照无纸化电子病历五原则即全面性、可读性、真实性、隐私性和安全性,制定可操作的实施细则,确保电子病历健康发展。
不过,要达到第三阶段难度非常大,目前在国内我尚未看到哪家医院能够达到第三阶段,在这种情况下推行无纸化电子病历,是否可以进行试点、试行到正式生效更为稳妥和有效呢?
当然,笔者把推行电子病历分为三个阶段,主要是从宏观上和历史发展的角度进行归类,并不是说医院推行电子病历一定要经历第一阶段、第二阶段才能达到第三阶段。具体到某一家医院特别是新建的医院,如果条件具备,完全可以直接实现无纸化的电子病历。
二是实行电子病历准入制度。现在医疗仪器的生产和销售、药品的生产和销售都有相应的认证机制,由于电子病历对安全性有很高的要求,更应该有相应的认证机制进行安全和有效性保证。虽然现在法律承认电子病历的合法地位,也不能保证所有医院的电子病历都具有合法和有效性,只有那些经过安全认证的电子病历系统才具有合法和有效性。电子病历认证机构的设置主要有两种途径: 一种是由政府组建的或者授权的机构担任,以政府信用作为担保; 另一种则是通过市场的方式建立,在市场竞争中建立信用。
为了保障我国电子病历的健康发展,由政府组建的或者授权的机构担任电子病历的的安全认证机构还是非常有必要的。
三是加强电子病历系统研究。前面已经讲过,取代纸质病历不是发展电子病历的唯一目标,其核心价值是满足临床诊疗现场的信息需求及能够有效地改善医生的临床决策,这就对电子病历系统提出了更高的要求,无论是电子病历与电子病历系统的概念与联系,电子病历的内容、标准化,电子病历系统的内涵与外延等都需要进一步研究。
中国医药信息学会电子病历专业委员会作为国内一个比较权威的学术机构,应联合政府、专家和厂商等多方面力量,加强对电子病历的研究,积极对政府部门献计献策,推动我国电子病历健康发展。
每周卫事
我国医生工作负荷加重
卫生部日前公布了《2009年我国卫生事业发展统计公报》,数据显示,我国医务人员工作量增长明显高于医师数量增长,医务人员工作负荷加大; 同时也体现了我国医疗服务效率的明显提高。
2009年,全国医疗机构总诊疗人次达54.9亿人次,与上年比较增加5.9亿人次(增长12.0%)。2009年,全国医疗机构入院人数13250万人,与上年比较增加1767万人(增长15.4%)。2009年,我国执业(助理)医师220.5万人,与上年比较增加12.3万人(增长5.9%)。
如果将我国执业医师门诊和住院工作量比较,2009年,我国医疗机构医师日均担负诊疗7.4人次和住院1.6床日。与上年比较,日均担负诊疗增加0.2人次,住院增加0.1床日。
我国医药费难控制
基层住院费不足医院1/5
《2009年我国卫生事业发展统计公报》显示,2009年医院门诊病人次均医药费159.5元,住院病人人均费用5951.9元,分别比上年上涨了8.9%和8.6%(当年价格,下同),与城镇居民人均可支配收入增长8.8%和农村居民人均纯收入增长8.2%的幅度基本持平。病人医药费用控制难度较大,凸显了医改工作的艰巨性和公立医院改革的紧迫性。
相比之下,基层医疗机构医药费用相对低廉。2009年,社区卫生服务中心和乡镇卫生院门诊费用分别是医院的1/2和2/5,社区卫生服务中心和乡镇卫生院住院费用不足医院的1/3和1/5。因此,卫生部表示,采取积极有效措施,引导患者流向基层医疗机构是减轻病人经济负担的最有效途径之一。
山东477家医疗机构
检查检验结果“一单通”
2010年～2011年度,山东省共有477家医疗机构参与临床检验项目全省“一单通”,另有118家医疗机构的160个临床检验项目室间质评成绩不合格或未参加2009年质评,被取消临床检验结果“一单通”资格。
过去医疗机构在诊疗时对非本院检查检验结果不予采信,患者到不同医疗机构就诊往往要重复检查多次。自2006年以来,山东省卫生厅对参加省级以上室间质量评价且成绩合格的医疗机构的临床检验项目,在全省范围内实行“一单通”,既避免资源浪费,又减轻了患者负担。
据了解,“一单通”的认可项目主要包括: 临床生化、乙肝五项、血常规、尿常规、细菌鉴定(包括药敏)、凝血试验、特殊蛋白、HIV 抗体、 HBVDNA ; 新增临床检验项目在条件成熟时,逐步列入认可范围。
北京医保门诊收据
“五一”开始增加支付明细
《病历书写基本规范》试题
姓名 科室 成绩
一、单选题（每题2分）
1、病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（）A、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8
5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）A、1 B、2 C、3 D、4
6、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后
小时内完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48
8、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 到场。（）A、5分钟 B、10分钟 C、30分钟 D、60分钟
9、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48
10、药物医嘱的顺序。
A、口服 静脉输注 肌注 B、静脉输注 口服 肌注 C、静脉输注 肌注 口服 D、口服 肌注 静脉输注
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）
A、6 B、8 C、12 D、24
12、首次病程记录：入院 小时内。（）
A、6 B、8 C、12 D、24
13、主诉言语要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般不宜超过。（）A、10 B、15 C、20 D、30
14、记录死亡的时间应当记录到，死亡时间在病历中一致。（）A、秒 B、分钟 C、小时 D、天
15、请院外会诊，须先征得患者同意，并报本单位管理部门 批准方能执行。（）A、医务科 B、院办室 C、质管科 D、科教科
16、下列主诉书写哪一项不符合《病历书写规范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次
C、胸闷20年，心悸、气促9个月，再发胸闷10小时 D、关节痛、面部红斑5年，发热1周
17、病史的主体部分是：（）
A、系统回顾 B、月经生育史 C、现病史 D、主诉
18、患者住院期间因出现其他情况，经相关科室会诊同意转科，应有原科经治医师书写转科记录，其记录内容下列哪项除外：（）
A、主要病情 B、诊疗经过 C、转出理由 D、转入他科的诊疗意见
19、病程记录的书写下列哪项不正确（）
A、症状及体征的变化 B、检查结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见 D、每天应记录一次 20、现病史是指：（）
A、主要症状的特点 B、病人就诊的重要原因 C、疾病的原因及诱因 D、疾病诊疗经过
21、下列哪项不属于家族史询问范畴（）
A、父母双亲患病情况 B、兄弟姐妹患病情况 C、爱人患病情况 D、外祖父、舅父患病情况
22、下列哪项内容不属于个人史而属于既往史记录范围：（）A、社会经历 B、职业及工作条件 C、药物过敏史 D、冶游史
23、病史的核心是：（）
A、主诉 B、现病史 C、家族史 D、既往史
24、出院记录应当在 内完成。（）
A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时
25、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。（）A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时
二、多选题：（每题5分）
1、病历书写应当。（）
A、客观 B、真实 C、准确 D、完整 E、规范
2、病历指医务人员在医疗活动过程中形成的 等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）A、文字 B、符号 C、图表 D、影像 E、切片
3、首次病程记录的内容包括 等。（）
A、病例特点 B、诊断依据 C、鉴别诊断 D、诊断依据 E、诊疗计划
4、需要在24小时内完成的有。（）
A、入院记录 B、出院记录 C、手术记录 D、转科记录 E、首程记录
5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由 可向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）
A、经治医师 B、值班医师 C、住院医生 D、主治医生 E、实习医生
6、主诉写作要求下列哪项正确：（）A、指出疾病主要属何系统 B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并发症的可能 D、指出疾病的发展及预后 E、文字精炼，术语准确
7、住院病历书写应当使用（）
A、蓝黑墨水 B、碳素墨水 C、红色墨水 D、黑色圆珠笔 E、红色圆珠笔
8、疑难病例讨论纪录是指由 主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。A、科主任 B、副主任医师以上专业技术任职资格的医师 C、主治医师 D、住院医师 E、进修人员
9、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结.阶段小结的内容包括
等.（）A、入院日期 B、入院情况 C、诊疗经过 D、目前诊断 E、诊疗计划
10、有创诊疗操作记录的主要内容包括（）
《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。
（三）中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。
3、病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am、Pm记录方法。如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。
4、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：03
5、病案书写时间填写“年、月、日”，医护签名时间填写“年、月、日、时、分”，患方知情告知签字时间填写“年、月、日、时、分”。
（三）其它一般和相关项目
1、患者姓名、性别、年龄、救治地点（住址）、联系人及电话要用文字和数字书写。不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”，如为多个无名氏患者，应书写“无名氏1”、“无名氏2”；年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿；联系人及电话若无，该项应填写“无”。
2、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、在相应的项目上用“√”选择。选择跟有“：”的“其它”要用文字进行书写。身份、民族、国籍若不详，要在其它后注明“不详”。
3、病情选填要求，依据采集的病史、查体的结果等选择“轻、中、重、救前死亡”。“不详”只适用拒绝救治无法获取病历资料的患者；“无特殊”只适用于正常或残障弃婴（无急症）、无病或
残障流浪人员。诊断如为“心搏呼吸停止”，现场救治成功，“病情”应选择“重”。
4、患方配合选填要求，昏迷、精神疾病、婴幼儿等无民事行为能力的患者且暂无亲属的可不作选填，并在告知栏内注明无亲属；“不合作”适用于病史采集和体格检查较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者；“拒绝救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查的患者及亲属。
5、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择“现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。如“患方配合”选填“拒绝救治”的，且病情所处状态较为稳定暂可不救治的，应选择“稳定”或“无变化”；如“病情”为“救前死亡”，现场采取救治措施后病情无改变，“救治结果”应选择“无变化”；其余根据救治结果，选择“有效”。
6、病史提供人为现场病史主要提供者。-7 错误书写：陈旧心梗2年，昏迷10分钟。
3、主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。
4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。
（二）现病史书写及要求
现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明扼要，主要内容包括：
1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度。
3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。
4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。
5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。
6、一般情况：与本次主诉有关的。
7、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。
描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需记录
本次发病的情况。
与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。
（三）既往史书写及要求
1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血”等。
2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤史、输血史，传染病史等。
（四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、不详、未发现”等。
（五）体格检查书写及要求
1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配合”。
2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。
3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊断、鉴别诊断有关的，应在“其它”处记录。
4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、重度伤患者，救前死亡患者除外）。用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分、1分和0分，5项分数相加，总分9－10分为轻度、8－7分为中、重度，≤6分为极重度。
5、辅助检查心电图和简易血糖仪，凡疑有心脏系统疾病或临
床判断死亡的患者必须做心电图检查。凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。检查结果写在“辅助检查”栏内。
7、救前死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检查；其它根据疾病类型做相应的检查。
（六）初步诊断书写及要求
1、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写。如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支；糖尿病写成DM等。
2、初步诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断（如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。
3、凡不能明确初步诊断的，可书写为“××（症状或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？）。
4、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病的可能性大小排列。
5、原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能性疾病。
6、首次初步诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。
0
7、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断。“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。
（七）救治措施书写要求
1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，在相应项目的文字上用“√”选择，如：“止血、包扎”等。
2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐水250ml 静脉点滴（标明带液）
3、如救治措施不在上述范围内，应在“其它：”后用文字书写注明。
4、禁止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。
（八）医护签名及日期时间书写要求
1、医护签名，要求本人签名，不能代签，签名要求签全名，不能只签姓，不签名。如：马大夫。
2、日期时间，指院前病历书写、签名完成的日期及时间。-11
2、如告知内容不在已有项目中，应在“其它：”后详细书写注明。
（二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应在“责任人签字：”处用文字加以说明。
（三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全名。
（四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。
的特殊检查、治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医生签名等。特殊检查、治疗的含义依照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年8月29日卫生部令-13 第二十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
一、单选题：
1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护（C）的合法权益，制定本规定。A、医疗机构 B、患者 C、医患双方 D、以上都对
2、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力(A)。
A、相同 B、不同
C、电子病历不如纸质病历效力高 D、纸质病历不如电子病历效力高
3、医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后（B）小时内归入或者录入住院病历。
A、6 B、24 C、72 D、两天
4、其他医务人员和医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在（B）个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
A、10 B、3
C、14 D、21
5、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于(C)年。A、5
B、10 C、15
D、20 6、10、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（D）年。A、15 B、20 C、25 D、30
7、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置(A)或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
A、病案管理部门
B、病历管理部门 C、医疗机构病案管理部门
D、医疗管理部门
8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、（D）、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
A、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录 B、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、C、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、D、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录
9、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、（B）病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
A、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、B、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、C、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、会诊记录 D、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、会诊记录、10、住院病历由（B）负责保管。
A、病案室 B、医疗机构
C、患者 D、医疗机构与患者
11、门(急)诊病历由（D）保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。A、医疗机构
B、病案室 C、医疗机构与患者 D、患者
12、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后（A）个工作日内将门(急)诊病历归档。
A、首
B、第三 C、第四 D、第五
13、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定（D）的携带和保管。A、护士 B、医生
C、患者 D、专门人员负责
14、按照要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照（B）规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。A、《病历书写基本规范》
B、《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》 C、《中医病历书写基本规范》
D、以上都不对
15、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在（B）的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。A、申请人及其委托人在场
B、申请人在场 C、申请人及其委托人不在场
D、申请人不在场
16、医疗机构可以采用符合档案管理要求的等对纸质病历进行（A）后保存。A、缩微技术B、扫描技术C、防腐技术D、不需处理
17、医疗机构病历管理规定由（C）负责解释。
A、医疗机构 B、省卫生计生委 C、国家卫生计生委
D、以上都不对
18、本规定自（D）起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。
A、2010年1月1日
B、2012年1月1日 C、2013年1月1日
D、2014年1月1日
二、多选题：
1、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历（ABC）
A、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
B、经办人本人有效身份证明；
C、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
D、居委会的证明
2、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（ABCD）A、体温单、医嘱、B、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录
C、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书
D、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料
3、医疗机构应当受理（A B）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。
A、患者本人或者其委托代理人； B、死亡患者法定继承人或者其代理人。
C、患者的朋友 D、患者单位的负责人
4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的（AB）等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
A、文字、符号
B、影像、切片 C、图表
D、报告
5、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非（ACD）目的泄露患者的病历资料。
A、医疗B、护理C、教学D、研究
6、住院病历应当按照以下顺序排序：、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录(ACD)输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。A、死亡记录B、死亡病例讨论记录C、出院记录、D、病重（病危）患者护理记录
7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁（ABD）病历。A、伪造
B、隐匿窃取 C、篡改 D、销毁、抢夺
8、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，（AB）不得擅自查阅患者病历。A、其他机构 B、个人
C、保险部门 D、医保中心
9、医疗机构应当受理下列（BC）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
A、患者本人
B、患者本人或者其委托代理人 C、死亡患者法定继承人或者其代理人
D、死亡患者法定继承人
10、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供（ABCD）有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。A、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明
B、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书
C、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料
D、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
11、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（AD）医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
A、体温单
B、病程记录
C、疑难病例讨论 D、病重（病危）患者护理记录、12（ABD）因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相应证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历
A、公安、司法
B、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 C、患者及其委托人 D、人力资源社会保障
13、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由（ABCD）按照规定妥善保管。A、省级卫生计生行政部门
B、中医药管理部门 C、省级卫生计生行政部门指定的机构
D、中医药管理部门指定的机构
三、判断题： 1、2013版《规定》分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。（√）2、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。（×）（封存后病历的原件可以继续记录和使用）
3、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（√）
4、2013版《规定》：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。（√）
5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）
6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人。（×）（死亡患者法定继承人或者其代理人）
7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（√）
8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）
9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）
10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。（×）（及时）
11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验
结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。（√）
12、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理（√）
13、医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。（×）（及反馈）
14、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）
15、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻手术记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（×）（麻醉记录、手术记录）
16、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）
17、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。（√）
18、医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）
19、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由家属携带和保管。（×）（病区指定的专门人员负责）20、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。（√）
21、封存后病历的原件不可以继续记录和使用。（×）（可以）
22、医疗机构负责封存病历复制件的保管。（√）
23、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。（√）
24、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更前医疗机构继续保管。（×）（后）
病历书写基本规范试题
一、单选题：
1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（C）起施行。A、1月1日
B、2月1日
C、3月1日
D、4月1日
2、问诊正确的是（D）
A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗
D.你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（C）A.再次或多次入院记录
B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录
D.24小时内入院死亡记录
4、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
5、现病史内容不包括（C）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.伴随症状
C.性别、年龄、职业
D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
6、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）A.现病史
B.既往史
C.个人史
D.家族史
7、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后
B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后
C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后
8、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.家族史
B.现病史
C.既往史
D.个人史
10、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史 B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.输血史
11、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写
D.转科记录由原住院科室医师书写
12、有关病历书写不正确的是（A）A.首次病程由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人的病程需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
13、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A.一级护理的病人
B.危重病人
C.病情可能变化的病人
D.以上都是
14、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由书写。
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均可
D）医师（15、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。A、1 B、2 C、3 D、5
16、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。A、24 B、48 C、36 D、72
17、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）A.手术者
B.第一助手
C巡回护士.D.麻醉医师
18、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月
B.两月一次
C.由上级医师决定时间长短
D.病情稳定可不做阶段小结
19、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.不必记录时刻
20、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。A.1小时
B.2小时
C.3小时
21、科室间普通会诊一般应在（A）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟
22、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成 A.转入前 B 24小时.C.48小时.D.72小时
23、下列哪些内容无需另立专页书写（D）A.会诊记录
B.麻醉记录
C.术前讨论记录
D.阶段小结
24、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出 现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
25、下列哪些手术应具有术前讨论记录（D）A.胃大部切除
B.胃癌手术
C.食道癌手术
D.以上都对
26、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）A.名称
B.型号
C.使用数量
D.地址
27、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（B）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病
B、急性膈面正后壁心肌梗死
C、急性心肌梗死
D、心力衰竭
28、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
29、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任 B.经管主治医师
C.副主任医师
D.主任医师
30、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ABDE）
A.传染病史及接触史
B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.局灶病史
E.预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）
A.会诊记录
B.麻醉记录
C.术前讨论记录
D.阶段小结
E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）
A.胃大部切除
B.胃癌手术
C.食道癌手术
D.患者病情较重难度大的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCDA.一级护理的病人
B.危重病人
C.病情可能变化的病人
D.当天术后的病人
E.医 院内感染的病人
5、现病史内容包括（ABCD）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.伴随症状
C.诊疗经过及结果
D.与 鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E.性别、年龄、职业）
6、住院志的书写形式包括（ABCD）
A.入院记录
B.再次或多次入院记录
C.24小时内入出院记录
D.24小时内入院死亡记录
E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）
A.名称
B.型号
C.使用数量
D.厂家
E.地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）
A.疾病的诊断
B.疾病的治疗
C.死亡原因
D.死亡诊断
E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）
A.住院病历号
B.诊断
C.输血指征
D.输血前有关检查
E.医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（ABCDE）
A.病历首页
B.病历记录
C.检查单
D.检查报告单
E.医学影像检查治疗
三、判断题：
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√）
7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×）
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√）
13、医嘱内容前应空两格。（×）
14、主诉书写字数应不超过18个字。（×）
15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）
16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“(”)以示区别（×）
17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）
18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）
19、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（√）20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）
21、医嘱内容前应空两格。（×）
22、主诉书写字数应不超过18个字。（×）
23、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）
24、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）
25、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）
26、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上 专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）
27、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由 患者签名的医疗文书。（√）
28、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（×）
29、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）
关键词：住院医师规范化培训,口腔临床医学,结构化的电子病历
住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成院校教育后, 由经认定的培训医院接受以提高临床技能为主的培训阶段, 目的是按照统一规范的培训标准培训合格的住院医师, 是医学生毕业后教育的重要组成部分[1]。我院自设立口腔医学专业以来, 不断探索口腔临床医学专业学位研究生和口腔住院医师规范化培训的新方法。目前, 我院采取将住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生的培养纳入同一轨道, 做到同步培养和统筹安排。同时, 利用医院现代化的口腔结构化电子病历系统规范相关病种的临床路径, 为保证和提高培养质量提供了一种新模式。
一、口腔住院医师规范化培训的特点
口腔临床医学是一门理论性和实践性并重的学科, 不仅要求掌握全面的口腔医学专业知识, 其对医师的实践操作性要求也很高。同时, 在口腔临床医学学习中, 要求受训人员能够独立完成口腔常见病的诊治。口腔的可操作空间有限, 对医师的灵巧和精细程度要求很高, 这就要求我们在日常的培训中应在重视理论知识学习的同时, 更加突出实践技能培养。住院医师规范化培训人员进入临床前均经过了基础理论和临床知识的学习, 对相关学科的基础知识与技能已有初步的了解, 但其知识结构均相对独立和分散, 相互之间也缺乏联系。特别是部分受训医师对所学知识的理解比较单一、记忆比较古板, 导致一接触到具体的病人就容易暴露出基础概念含糊不清、基本理论似懂非懂、知识点不连贯、思维逻辑性不强等问题[2,3]。
针对住院医师规范化培训人员这一特殊群体, 在培训中应首先注重临床思维能力的培养和临床操作能力的培养。因为临床思维是临床医师对患者疾病进行诊治过程中的认识活动和思维方法, 合理的临床思维是临床医生必须具备的基本能力。实际操作能力是每位住院医师规范化培训人员结业所必须具备的素质, 也是提高临床医师队伍素质和医疗工作水平的重要措施。同时, 还应加强病历书写的培训, 这在我院实行结构化电子病历后显得尤为重要。
二、结构化电子病历在口腔住院医师规范化培训中的优点
电子病历是临床信息系统的核心关键部分。口腔医学是一个以门诊为主要医疗系统的医学体系, 传统的纸本病历不能进行患者资料的收集, 无法完成住院医师规范化培训患者资料的留存。电子病历系统将传统病案内容电子化, 提高了病历的规范化水平和科学性, 给医生临床和带教工作提供了许多帮助。
1. 住院医师规范化培训时可通过结构化的电子病历清晰显示病种的治疗流程。
按照口腔病种的临床路径建立结构化的大病历模板, 每位患者的复诊记录都清晰记录, 可反映医师对病人病情的及时分析、观察和处置等医疗行为和患者病情的动态变化过程 (图1) 。同时, 由于结构化模板的存在, 使临床医师在记录时既不漏项又不多写, 既能及时又不忙乱。同时, 结构化的电子病历系统可以依据医嘱所提示的病人病情状况及相应原则, 提醒医师应完成哪些记录, 通过书写诊断、用药、疗效分析记录, 有助于医师尽早明确诊断, 合理使用药物, 客观评价疗效, 辅助医师减少医疗缺陷的发生, 提高病历质量[4]。
2. 结构化电子病历可与临床系统进行对接, 提供住院医师规范化培训时的信息资料。
本院HIS系统已成功和影像PACS系统、检验LIS系统、病理系统等临床信息系统进行链接, 实现了资源的集成。电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中患者的姓名、年龄、性别、费别、科室、身份属性、身份证号、住址、联系电话等信息, 自动写入病历;通过与LIS、PACS的接口程序, 可实现检查、检验报告等医疗信息的快捷调用、查看结果[5]。由于口腔各临床学科分工较细, 患者有时会在多个临床科室进行就诊, 电子病历可使病人就诊时在院内进行联机检索, 这样能帮助进行住院医师规范化培训人员迅速、准确地了解病人的病情。
3. 临床在线知识库资源十分丰富, 有利于开展远程会诊和增加与内地院校的交流。
结构化电子病历设有大容量的知识库, 能将口腔牙片、CBCT、MRI、超声等传统医学影像与病历进行整合, 这加快了实验室、影像学检查结果的传送速度, 方便进行数据的保存和传输, 对存储的环境和空间要求不高, 保存时间长, 管理方便 (图2) 。这种结构化电子病历系统能提供丰富的临床在线知识库资源给住院医师规范化培训人员使用, 包括治愈好转标准库、医疗护理技术操作常规库、药品库、法律规范库等, 在法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范包括远程会诊等业务上都可以方便引用[6]。
图2结构化电子病历对接PACS系统读取患者CBCT片
综上所述, 随着医疗服务市场竞争的日益激烈和医疗卫生体制改革的不断深化, 为社会、为医院培养合格的医学人才是造福社会、促进口腔医疗事业发展的关键。口腔临床住院医师规范化培训是促进口腔事业发展的战略措施。口腔住院医师只有经过全面和严格的培训, 才能获得独立完成口腔医疗工作应该具备的知识和技能。另一方面, 随着口腔医院信息化建议发展的不断深入, 结构化电子病历在各大院校已经逐渐普及, 其在防范医疗风险、提高医疗质量中发挥的作用也越来越受到重视, 将结构化电子病历系统应用在口腔临床医师住院培训中也会产生事半功倍的效果, 值得我们进一步开发和推广。
参考文献
[1]张勘, 许铁峰, 胡天佐, 等.上海探索建立住院医师规范化培训制度[J].中国卫生人才, 2010, (3) :24-26.
[2]常世民.口腔颌面外科住院医师规范化培训的探讨[J].临床和实验医学杂志, 2012, 11 (14) :1167-1168.
[3]王宇, 赵宏峰, 蒋晓青.对住院医师规范化培训中临床实践能力培训的探讨[J].西部医学, 2011, 23 (7) :1404-1405.
[4]邓群娣, 何秋苑.电子化病案存在问题及管理对策[J].中国病案, 2009, 2 (10) :36.
[5]胡恺君.电子病历系统存在的问题和解决方法[J].哈尔滨医药, 2010, 30 (6) :38-39.
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