天津市城镇职工基本医疗保险实用手册

天津市城镇职工基本医疗保险实用手册（精选7篇）

天津市城镇职工基本医疗保险实用手册 篇1

实用手册

渤海地区医疗改革办公室依据天津市 医疗保险有关的政策和相关的文件规定编撰

二〇〇八年十二月

天津市城镇职工基本医疗保险常识

特别注意事项：

本宣传手册请渤海地区参加天津市城镇职工基本医疗保险的职工，认真学习掌握运用。对未按照天津市医疗保险有关规定就医所发生的医疗费用，社会医疗保险不予支付的，其责任由参保职工自行负责。

前言：本医保常识只涉及天津市基本医疗保险的相关政策和规定，不涉及企业补充医疗保险。、什么是社会保险？社会保险的种类？

社会保险是国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时，给予经济补偿，是他们能够享有基本生活保障的一种社会保障制度，具有强制性、共济性和普遍性等特点。社会保险包括基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等项目。

2、社会保险与商业保险有什么不同？

社会保险与商业保险有本质上的区别：一是性质不同。社会保险由国家立法强制实施，属于政府行为；商业保险则是一种商业行为，保险人与被保险人之间是一种自愿的契约关系。二是目的不同。社会保险不以营利为目的，其出发点是为了确保劳动者的基本生活，维护社会稳定，促进社会发展；商业保险的根本目的则是获取利润，只是在此前提下给投保者以经济补偿。三是资金来源不同。社会保险由国家、用人单位和个人三者分担；商业保险完全由投保人负担。四是政府承担的责任不同。社会保险是公民享有的一项基本权利，政府对社会保险承担最终的兜底责任；商业保险则受市场竞争机制制约，政府主要依法对商业保险进行监管，保护投保人的利益。

3、什么是医疗保险？

医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。它具有风险共担和补偿损失两大主要功能，即将集中在个人身上的由疾病风险所致经济损失分摊给所有参加保险的社会成员，将集中起来的医疗保险资金用于补偿有疾病风险所带来的经济损失。

4、什么是定点医疗机构？

定点医疗机构是指经天津市劳动和社会保障局资格审查合格，并经天津市社会保险基金管理中心确定的，为城镇职工基本医疗保险提供服务的医疗机构。门前应悬挂由市社会保险基金管理中心统一制发的“天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌。参保人员只有在定点医疗机构就医发生的符合医保规定的医疗费用才属于审核支付范围。

5、基本医疗保险卡的使用与管理有哪些规定？

(1)基本医疗保险卡(以下简称医保卡)是医疗保险个人账户的载体，用于记录参保人员基本信息、个人缴纳的基本医疗保险费、从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入部分、其他资金、利息等。

(2)参保人员在基本医疗保险范围内流动的，医保卡随同转移，参保人员向天津市非基本医疗保险范围转移或中断医疗保险关系的，其医保卡由个人保管，基本医疗保险个人账户资金停止记人。参保人员跨省、市转移的，应通过本人单位，到所属区(县)社保分中心办理医保卡的注销及个人账户资金的转移手续。

(3)医保卡遗失、损坏后，参保人员应持本人有效证件到发卡银行所属储蓄网点办理书面挂失手续；代理他人挂失的，还应向银行出示代理挂失人的有效证件。挂失后，银行出具书面挂失通知书。本人(或委托他人)携带书面挂失通知书、居民身份证(原件和复印件)交所在单位，由单位到所属社保分中心办理补卡手续，补卡后由单位通知本人领取新卡。

医保卡是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，参保人员就医时应随身携带，以便办理就医手续。

6、医疗保险证的使用与管理有哪些规定？

(1)医疗保险证是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，参保人员就医时应随身携带，主动出示此证，以便查验。

(2)参保人员应妥善保管好医疗保险证，不得转借、涂改，如有遗失或确需更改内容的，应及时通知所在单位，由单位到所属社保分中心申请办理变更或补办证手续。

(3)参保人员跨省、市转移、在参保期间死亡、出国定居，应及时将医疗保险证交所在单位，由单位到所属社保分中心办理注销手续。

7、参加基本医疗保险的用人单位的职工应按什么标准缴费？

(1)基本医疗保险费：用人单位的职工按照本人上月平均工资的2%缴纳。

(2)大额医疗费救助资金：职工和退休人员按照劳动保障行政部门规定的标准缴纳大额医疗费救助资金(2008缴纳标准为退休人员160元，在职人员150元；实行缴费享受、不缴费不享受的原则)。

8、参保人员以什么方式缴纳基本医疗保险费？

(1)用人单位职工个人缴费部分(包括职工缴纳的大额医疗费救助资金)，由所在单位从本人工资中代扣代缴。

(2)参加了基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金，由社会保险基金管理中心从养老金中代扣代缴。

9、基本医疗保险个人账户资金由哪几部分组成？

在职人员的基本医疗保险个人账户由四部分组成，分别是：个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照规定比例划入部分；其他资金；利息。

退休人员的基本医疗保险个人账户由三部分组成，分别是：按政府有关规定划入部分；其他资金；利息。

10、个人账户资金的划入标准是如何规定的？

用人单位和职工按月足额缴纳基本医疗保险费的，除职个人缴费的全部记入个人账号外，社保中心按照规定标准将用人单位缴纳基本医疗保险费的一部分划入参保人员的个人账户(具体标准见下表)。

注：“老工人”是指建国前参加革命工作，享受100%退休待遇的工人(以下简称“老工人”)。

11、基本医疗保险不予支付的费用有哪些?(1)在非定点医疗机构就诊或者非定点零售药店购药的；(2)就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务实施标准、用药范围和支付标准的；

(3)因交通、医疗事故和其他责任事故造成的伤害及后遗症的；(4)因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的；

(5)因工负伤、患职业病以及职工生育的医疗费用，分别按照国家和天津市的专门规定处理；

(6)国家和天津市规定的不予支付的其他情形。

12、天津市基本医疗保险统筹基金住院起付标准和最高支付限额是如何规定的?

13、参保人员住院结算期限是如何规定的? 住院治疗的结算期一次最长为90天，不足90天的按实际天数结算；超过90天，应办理一次出院手续，从第91天起，视为第二次住院，参保人员须重新办理住院手续，再按第二次住院负担一次起付标准以下的费用。

14、基本医疗保险住院费用支付比例是如何规定的?

15、参保人员在天津市如何办理住院手续?(1)持本人医疗保险证、医保专用卡在定点医院开具住院证。(2)凭住院证、医疗保险证、医保专用卡于住院当日或住院两日内开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》。特殊情况的可在住院4日内补办；在“春节”、“十一”7天长假期间住院的，前三天可直接住院，从放假的第四天开始补办(注意所住医院的告示)；如果已出院的，不再补办。

16、异地安置和长期驻外地工作的参保人员如何选择定点医院?(1)在当地医保定点医疗机构中选择三所综合医院和一所专科医院作为本人定点医院，并由用人单位报渤海地区医保结算中心，在所属社保分中心办理备案。

(2)选定的医院原则上一个医疗内不做变更。

(3)参保人员退休后，到家居外地的子女或亲属所在地居住半年以上者，需提供子女或亲属所在地的户口证明、本人临时居住证明等相关证明资料，由本人单位向所属社保分中心办理异地安置登记手续。

17、异地安置和长期驻外地工作的参保人员在当地住院需办理哪些手续?

异地安置人员因病住院的，可直接在当地本人选定并备案的定点医院住院，无须再到社保分中心办理住院登记手续。

18、参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急诊住院怎么办? 可直接在当地医院就医，无须再到社保分中心办理住院登记手续。

“门诊特殊病”就医

1、什么是“门诊特殊病”? 按照规定，基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院就医的医疗费用。对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可住院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付，故称这些病种为“门诊特殊病”。

2、“门诊特殊病”分为几类，包括哪些病种? “门诊特殊病”分为两类。I类：是指肾透析，肾(肝)移植术后抗排异治疗，恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；Ⅱ类：是指糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病。(1)肾透析治疗是指因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析疗法。

(2)肾(肝)移植术后抗排异治疗，是指肾(肝)移植术后，为保证肾(肝)成活而做的必须治疗。

(3)癌症的镇痛治疗，是指为解除中晚期癌症病人痛苦而采取的除痛手段。

(4)偏瘫是指脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞)形成的一侧肢体运动障碍。

(5)精神病，专指精神分类症，情感性障碍、意向控制障碍(如纵火癖)。需经天津市精神病专科医院或其认可的医院(专科)的主任医师或副主任医师认定。

3、患有“门诊特殊病”的参保人员怎样办理登记手续? 参保人员应到具有相应病种鉴定资质的定点医院(异地安置人员，应到经单位所属社保分中心备案的一所当地二级以上医院)进行诊断，并由专科副主任以上医师开具诊断证明(加盖医保专用章，异地安置人员可加盖医院章、诊断证明章)。确诊为“门诊特殊病”后，由参保人员或委托人在20个工作日内到具有相应病种登记资质的医疗机构进行“门诊特殊病”登记。

登记时需提供诊断证明、近期就诊记录及相关检查结果复印件和医疗保险证复印件(异地安置人员诊断后两个月内可由本人或委托人将上述资料交所在单位)。经审核符合规定的，予以登记，不符合规定的不予登记。

4、门诊特殊病办理的时间和有效期? 门诊特殊病办理时间为为每第一次发生门特疾病费用前，办理登记鉴定手续后，门特疾病所发生的直接治疗药品方可享受门特疾病规定待遇。一次办理两年有效，但须注意，在两年快到期时，请您提前1~2个月办理新的门特疾病登记鉴定相关手续，以免影响您的就医。

5、参保人员办理“门诊特殊病”登记手续后如何就医? 居住天津市的参保人员应到登记时所指定的定点医疗机构(异地安置人员，应到本人确定的医疗机构)就医；癌症的门诊化疗必须在二级以上医院就医。

6、参保人员在门诊治疗“门诊特殊病”时应注意哪些问题? 因“门诊特殊病”与其他疾病医疗费用报销标准不同，因此，参保人员在门诊治疗“门诊特殊病”和其它疾病时，须分别挂号，并主动提示医生将“门诊特殊病”与其他疾病的处方、收据等分别开具。

7、基本医疗保险统筹基金对“门诊特殊病”治疗费用的支付比例是如何规定的?

起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付比例：在职职工85%，退休人员90%，“老工人”为95%。

8、因同一种“门诊特殊病”分别发生住院和门诊治疗时，起付标准如何计算? 参保人员在本内，因同一病种分别发生住院和门诊治疗时，第一次住院的起付标准与门诊治疗的起付标准合并计算，(必须是同病种、同类、同名)，个人只负担一个相对高的起付线。第二次及以上住院起付标准不与门诊治疗“门诊特殊病”的起付标准合并，一个内只合并一次。起付标准以下的费用，仍由参保人员个人负担。

9、建立社区家庭病床需具备哪些条件? 同时具备以下条件，经单位所属社保分中心同意，定点医疗机构可为参保人员建立家庭病床，并列入统筹基金支付范围。

(1)60岁以上，行动不便的；

(2)患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的； ①糖尿病伴有冠心病等严重合并症； ②脑血管意外及其后遗症； ③慢性肾病；

④肝硬化伴腹水或有其他严重合并症； ⑤恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病； ⑥脑血管疾病导致偏瘫。

10、怎样办理社区家庭病床登记就医手续? 按住院登记的手续办理。符合办理家庭病床条件的人员，应在设立家庭病床的当日办理住院待遇确认手续。

就医前，向定点医疗机构预交应由个人负担的医疗费用。在一个内，需多次办理家庭病床的，每次均需办理住(出)院手续。

11、如何办理社区家庭病床医疗费用的结算手续? 参保人员应与定点医疗机构结清按规定应由个人自负的费用。其他符合统筹基金支付的费用，由定点医疗机构向市医疗保险结算中心或有关社保分中心结算。在一个内，无论办理几次家庭病床，只负担一次起付标准。起付标准由市劳动保障行政部门公布。起付标准以上至统筹基金最高支付限额的医疗费用报销比例为：在职职工87 %，退休人员92%，“老工人”90%。家庭病床年累计天数在90天内的费用由统筹基金按比例支付，超过90天，不再享受家庭病床医疗待遇。

12、怎样办理由天津市转往外埠医院的住院手续? 参保人员在住院期间转诊转院的，由转出责任医院填写<天津市基本医疗保险转诊转院登记表>，参保人员或家属持此表和医疗保险证到单位所属社保分中心办理登记，经审核同意后，即可转至北京协和医院(疑难病症)、北京阜外医院(心、胸外科)、北京友谊医院(肾病)就医。转往其他医院的，须经市劳动保障行政部门批准。

13、参保人员在外埠医院住院治疗后，需定期或不定期到该医院进行门诊(住院)检查的应履行哪些手续? 经批准在外埠医院住院治疗后，需定期或不定期到该就医医院门诊(住院)检查的，参保人员先到单位所属社保分中心登记，经核实后，即可到该医院复查，发生的医疗费按参保人员在外地就医的办法申报结算。

14、异地安置人员如何办理转诊转院手续?(1)参保人员因病在当地(省、自治区、直辖市)范围内转诊转院的，不进行登记，但发生医疗费用在报销时须提供转诊转院证明。

(2)转往天津市定点医疗机构住院的，在转人定点医院后4个工作日内，到单位所属分中心登记，登记时应提供医疗保险证、转出医院开具的转院证明和转人医院开具的住院证。

(3)转往天津市或当地(省、自治区、直辖市)范围以外的，应转往北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院三家医院及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构就医。转院前，应由本人或委托他人到单位所属社保分中心办理登记手续。登机时应提供由转出医院开具的转院证明和医疗保险证原件或复印件。

15、怎样办理转诊转院结算手续?(1)从天津市转往外埠医院的住院费用，先由个人垫付。出院后将就医的票据交本人单位，由单位到所属社保分中心办理结算手续：参保人员转往外埠医院的，按规定提高5%的医疗费用自负比例。结算时，参保人员应向所在单位提供相关住院就医凭证：包括有地市级以上财政部门监制章的收据、诊断证明、就医医院等级证明、出院小结或病历、与收据对应的汇总明细(机打或手写)。提供汇总明细确有困难的，应提供每日明细，特殊困难无法提供每日明细的，可提供医嘱单复印件，并标明所使用药品、检查、治疗等项目的单价。参保人员异地安置住院转院的，还须提供住院转院证明等。由所在单位汇总后，交所属社保分中心审核。经审核后，将符合支付规定的费用拨至个人的社会保障卡上。

(2)异地安置人员在当地医疗机构住院，转往天津市定点医疗机构的，需先与当地医疗机构自行结算住院费用，并按上述相关规定由所在单位统一办理报销手续。

门(急)诊就医

1、什么是门(急)诊大额医疗费? 门(急)诊大额医疗费是指参保人员在一个医疗内发生的，数额累计超过起付标准以上，至5000元（“老工人”10000元)之间的门(急)诊医疗费用。

2、参保人员怎样申报门(急)诊大额医疗费? 参保人员到与社保中心门诊联网的医院就医的，要携带医疗保险证、医保卡(在医保卡未下发之前须携带本人身份证)。就医后，只须与医院结清个人应承担的费用，其余费用，由医院与社保分中心结算。

3、门(急)诊大额医疗费的报销范围和标准是如何规定的?(1)报销范围：在定点医疗机构门(急)诊就医的药费、检查费、治疗费等费用以及在定点零售药店的购药费等。上述费用应符合基本医疗保险的有关规定。

(2)报销标准：对于超过起付线标准至5000元(“老工人”10000元)之间的医疗费报销标准，见下表：

大额医疗费救助

4、什么是大额医疗费救助? 大额医疗费救助是指在基本医疗保险基础上，由国家制定政策，统一筹集大额医疗费救助资金，对参保人员在一个内发生的属于基本医疗保险统筹基金支付范围，累计超过统筹基金最高支付限额以上，至大额医疗费救助最高支付限额之间部分的医疗费，按规定标准给予救助的一种制度。大额医疗费救助是对基本医疗保险的重要补充，对提高参保人员医疗保障水平，减轻个人负担发挥着重要作用。

5、享受大额医疗保险救助的标准是怎样规定的? 享受大额医疗费救助的标准为：超过当年医疗保险最高支付限额(2008年为44000元)以上，至大额医疗费救助最高支付限额(2008年为25万元)之间部分的费用按80%比例给予支付(“老工人”支付比例为95%)。大额医疗费救助实行缴费享受，不缴费不享受的原则。

6、职工发生医疗费用，外地发生的全额垫付医疗费用，本地因网络故障或其他原因发生的全额垫付医疗费用，首次报销金额须在2000元以上，以后每次报销医疗费用发生金额须在1000元以上，职工医疗费用申报期限，本发生医疗费用本地须在次1月7日之前、外地费用须在1月25日前全部申报完毕，逾期不予受理。

就医注意事项

1、参保人员怎样选择定点医院就医? 参保人员应根据病情选择定点医疗机构就医。一般来讲，级别较低的医院更利于解决常见病、多发病、诊断明确的慢性病治疗和术后恢复期的治疗。大型综合医院和专科医院主要解决危急重症、疑难病症的诊断问题。因此根据病情合理选择医院，既可以对症治疗，避免延误病情，又可以节省不必要的费用开支。

2、如何知道医院是否医疗保险定点结算医院? 在医院就医时务必请您注意观察有无“天津市城镇职工医疗保险定点标示牌”，而且右上角的“SI”标示绿色有效，红色已作废。

3、参保人员在住院期间应注意什么问题?(1)为加强基本医疗保险基金管理，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，社保中心与定点医院签订了《医疗服务协议》，对费用总额、次均住院费用、次均住院天数等指标进行了约定，这些指标是依据定点医院历年的情况确定的，是医院全年控制费用的平均值，而不是针对某一参保人员的。目前，个别医院存在只要参保人员住院就医的住院天数或费用超过次均天数、费用平均值，即使参保患者仍需继续住院治疗，但医院却要求病人办理出院手续，随后再次办理住院手续的现象，使参保患者多负担医疗费用，损害了参保人员的利益。如遇到这种情况，参保人员要维护自身利益。

(2)天津市卫生局规定，医疗单位必须为门诊、急诊、住院病人提供每日医疗费明细账单，即实行“一日清单制”，内容包括：检查治疗项目、单价、数量、金额及住院预交金，药品名称、规格、单价、数量、总价及其他费用明细。有了“一日清单”，参保人员可以及时了解进行了哪些治疗和检查，用了哪些药物，花了多少钱，做到明明白白看病。

(3)住院期间一定要随身携带医疗保险证、医保专用卡、以备查验。

(4)参保人员就医时，要注意了解医疗服务收费项目，哪些是自费的，哪些是医保可以报销的。如果医院建议使用自费项目，本人或其亲属同意使用的，应签字确认或与医院签订协议。

4、参保人员在办理出院结算时要注意哪些问题? 出院时，参保人员要与医院结清应该由个人承担的费用，医院一般情况下在3日内结清，特殊情况应该在7日内结清。

参保人员在住院期间，除个人负担的费用外，其他费用均由定点医院与市医疗保险结算中心或社保分中心进行结算。

5、对参保人员出院带药量和门诊药量有何规定? 根据规定，参保人员住院医疗出院时，原则上不带药，一般情况下出院带药量为3~7日量。门诊治疗慢性疾病取药1周量，最多不超过2周量。

6、对骗取基本医疗保险待遇的参保人员如何处理? 参保人员采取冒名顶替就医，涂改、伪造医疗费票据等弄虚作假行为，骗取基本医疗保险待遇的，由社保中心按照劳动保障行政部门的处理决定，追回所骗取的医疗保险基金，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

7、与天津市政策统一后如何就医? 与天津市政策统一后，实行持卡(医保卡)就医，网络结算。但在2009年1月1日塘沽区与天津市医保政策并轨后，在市区医保政策并轨的初期，医保卡未下发之前，请您携带身份证就医，在医保卡下发之后使用身份证就医将自动终止。发生医疗费用后根据天津市政府的规定给予报销。8、09年市区医保政策统一后，在08年所开具的转诊转院证，有效期截止到08年12月31日24时。自09年1月1日0时始塘沽区医保定点医疗机构暂无外埠转诊转院权。

9、市区医保并轨后，按照国家人力资源和社会保障部以及天津市政府有关社会保险稽核管理规定，市稽核执法部门将采取暗访、夜查、定向检查、定期和不定期检查、录像、录音等方式进行检查，杜绝冒名顶替、挂床住院、以物充药、变相收费等问题的发生，上述问题一经查实，除追回全年己报销的全部费用外，视情节轻重给予取消参保人员医疗保险待遇，直至追究法律责任。对接诊医师和医院也将给予相应的处罚，直至取消医疗保险定点医疗机构的资格。

天津市城镇职工基本医疗保险实用手册 篇2

现有文献主要利用医院实际发生费用数据,从单一系统疾病[4]或多种系统疾病[3,5,6,7,8,9,10,11]考察影响住院患者医疗费用的公因子。本文运用天津市2007年城镇职工医疗保险数据库的实际支付费用,对住院医疗费用进行因子分析,探究影响住院医疗费用的支配因素,为合理配置公共卫生资源、有效控制医疗费用提供参考和借鉴。

一、数据与方法

(一)数据来源

本研究使用的数据来源于天津市城镇职工基本医疗保险数据库。本研究采用10%的随机抽样原则,具体抽样方案为抽取个人编码尾号为1的参保个体,共纳入16137例享有城镇基本医疗保险的住院患者。本研究使用了这些参保人2007年的实际住院支付数据。

(二)变量设置

住院医疗费用按组成类别可以设置为:X 1为药品费,X 2为检查费,X 3为治疗费,X 4为手术费,X 5为床位费,X 6为医用材料费用,X 7为输全血费用,X 8为成分输血费用,X 9为其他费用。

(三)统计分析方法

运用SPSS 18.0进行统计分析。首先,采用主成分分析(Principal Component)提取初始公因子;然后,运用斜交旋转(Promax)获取新的共性因子[12]。

二、结果

(一)KMO和Bartlett’s检验表

KMO抽样适度统计量为0.780>0.5,故原数据可做因子分析。由Bartlett球形检验,近似卡方值为40009.196,自由度为36,P<0.001,说明各变量的独立性假设不成立;可以认为相关系数矩阵与单位矩阵有显著差异,故因子分析的适用性检验通过。

(二)天津市2007年城镇职工基本医疗保险住院医疗费用构成情况

由表1可知,在住院医疗费用构成中,药品费占总费用的44%。检查费、治疗费及医用材料的构成比分别为14.97%、14.30%和15.72%。以上四种费用之和占总费用的88.99%。

*每次住院实际发生了该费用则计入。

(三)天津市2007年城镇职工基本医疗保险住院医疗费用因子分析

表2显示了因子分析的结果,在以100%累积的方差贡献率的9个因子中,共提取了三个公因子(特征值大于1),解释了原信息的57.619%。

表3为采用主成分分析得到的初始因子矩阵,从表中可知某些因子负荷相差不大,因此对公因子解释便有困难。我们希望得到的理想负荷结构即每个变量只在一个因子上有较大的负荷,而在其余因子上的负荷比较小,至多是中等大小[13]。本研究采用斜交旋转法得到易于解释的因子矩阵,见表4。

由表4斜交旋转因子矩阵的因子负荷可知,因子1主要支配治疗费、药品费、检查费和床位费,命名为药品治疗检查费因子;因子2主要支配手术费、医用材料和输全血的费用,命名为手术相关费用因子;因子3主要支配成分输血和其他费用,命名为成分输血费因子。

由表5因子间相关系数矩阵可知,三个公因子间相互关系较小(均<0.3),可以认为彼此是相互独立的。

为了便于对公因子取值进行估计,我们将公因子表示为观测变量的线性组合。表6即为旋转后的因子得分系数矩阵。

由表6的旋转后因子得分系数矩阵可知,三个公因子(Factor1,Factor2,Factor3)的得分模型为:Factor1=0.317X 1+0.293X 2+0.339X 3+0.015X 4+0.321X 5+0.082X 6-0.169X 7-0.012X 8+0.020X 9Factor2=-0.016X 1+0.123X 2-0.018X 3+0.499X 4-0.067X 5+0.467X 6+0.422X 7+0.075X 8-0.109X 9Factor3=0.112X 1+0.032X 2-0.124X 3-0.048X 4+0.015X 5-0.130X 6+0.300X 7+0.568X 8+0.547X 9

三、讨论

(一)寻找支配住院医疗费用的潜在因素

本文运用因子分析将住院医疗费用的9个构成要素按照相关性大小分为三组,同组间相关性较高,而不同组变量的相关性较低。从而简化变量结构,用一个新的、更小的由原始变量集组成的新变量集(因子)做进一步分析,能更好地简化和解释问题[12]。本文利用因子分析共得到三个影响住院医疗费用的潜在支配因子,利于决策者有的放矢地控制医疗费用。

(二)重点控制药品费及医用材料费

从本文因子分析的结果可知,在支配住院医疗费用的三个潜在公因子中,药品治疗检查费因子(即由治疗费、药品费、检查费和床位费合并构成的一个公因子)所支配的费用约占总费用的78.35%(其中药品费占44.00%),手术相关费用因子所支配的费用约占总费用的20.25%(其中医用材料费用占15.72%),成分输血费因子所支配的费用约占总费用的1.27%。由此可见,控制该市城镇职工医疗保险住院医疗费用过度增长,应着力控制药品费和医用材料费。

(三)本研究的局限性

本文使用的数据库为天津市2007年城镇职工医疗保险实际支付数据,住院费用由9部分构成,未能对费用构成因素进行更细致的拆分,如药品费可分为中药费和西药费,治疗费中包含放射费,护理费用没有单独计算。因此,还需进一步深入解读影响住院费用的潜在支配因素。

摘要：目的:探寻住院医疗费用的影响因素,为合理配置公共卫生资源、有效控制医疗费用提供参考和借鉴。方法:以天津市2007年城镇职工医疗保险10%的住院患者为样本,使用SPSS18.0进行因子分析。结果:药品治疗检查费因子、手术相关费用因子及成分输血因子是影响住院医疗费用的三个支配因子。结论:控制城镇职工医疗保险住院医疗费用过度增长,应着力控制药品费和医用材料费。

天津市城镇职工基本医疗保险实用手册 篇3

城镇职工基本医疗保险基金管理中存在的问题

社会医疗保险管理主体泛行政化导致内部监管软化

目前我国城镇职工基本医疗保险的行政管理主体是劳动与社会保障部与各地的劳动与社会保障部门，而负责具体事务和投资运营的是业务管理部门是各地医疗保险管理局及社会保险基金管理中心。《社会保险法》规定：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。”然而，各地医疗保险管理局与社会保险基金管理中心均是隶属于所属当地劳动与社会保障局的行政事业单位。从政策的制定到具体的征收，管理、使用，乃至监督，实质上都是由同一部门执行，医疗保险行政部门的约束趋于软化。

配套法规与制度的不完善导致外部监管缺失

尽管《社会保险法》明确规定了各级人民代表大会常务委员会对于社会保险基金的监督管理权，但由于社会保险收支一直未能纳入财政统一计划和预算管理体系，处于分散的状态，各级人大及其常务委员会难以对数额巨大的社会保险基金实施有效监督。不仅如此，城镇职工基本医疗保险基金的实际所有者在信息披露制度不完善的情况无法了解其真实运营状况，也无法实现真正意义上的管理和监督。

统筹层次过低不利于实现基金运营的规模效益

我国社会医疗保险基金的统筹层次低下，“碎片化”现象严重。98年《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》中，指出原则上是以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。在实际中，我国城镇职工医疗保险约有2600多个统筹单位，绝大多仍是县级统筹。在这种情况下，各级统筹单位都追求收支平衡，“略有结余”，导致了基金结余总量过多。而由于统筹层次过低，单元过多，使得结余分散，这必然会削弱基金运营的规模效益。另一方面，各地都设立专门的机构管理社会保险基金，加大了医疗保险基金的管理成本。

投资渠道单一导致基金保值增值困难

我国城镇职工基本医疗保险基金缺乏合理的投资政策与畅通的投资渠道。现行的政策规定“医疗保险机构应留足两个月的发放数额，其余结余资金留存财政专户或购买国家债券"，只能按照银行现行利率和国债利率获得利息收入。在市场经济条件下，以货币形式存在的基本医疗保险基金，根本无法规避通货膨胀风险。

改善城镇职工基本医疗保险基金管理的对策

为了解决上述问题，在城镇职工基本医疗保险基金的管理中，我们仍然有许多地方需要改进与完善。

加快医疗保险基金管理的配套法规建设

加快医疗保险基金管理的相关法律法规建设，特别是要建立具有切實性的公开透明的信息披露制度，加强外部的监管监督力度。

加强医保系统管理体系建设

明确医疗保险业务经办机构和行政管理机构双方的具体责任与义务，建立明确的奖惩措施，完善内部监督管理制度

逐步提高统筹层次

实现经济水平近似，地理位置及行政层次接近的部分统筹地区逐步的医保政策的对接，提高统筹层次，从而降低医保基金管理的成本，实现规模运营

适当扩展投资渠道

在金融市场不断发展的今天，可以适时的扩展合适的医保基金投资渠道，在确保安全性的基础下提高医保基金投资收益率，抵御未来可能遭遇的支付风险。

（作者单位：合肥工业大学经济学院）

天津市城镇企业职工养老保险条例 篇4

（1996年1月10日天津市第十二届人民代表大会常务委员会第二十一次会议通过，根据1997年10月22日天津市第十二届人民代表大会常务委员会第三十六次会议通过的，《天津市人民代表大会常务委员会关于修改〈天津市城镇企业职工养老保险条例〉的决定》修正，根据2006年11月7日天津市第十四届人民代表大会常务委员会第三十二次会议通过的，《天津市人民代表大会常务委员会关于修改〈天津市城镇企业职工养老保险条例〉的决定》第二次修正）

天津市人民代表大会常务委员会关于修改《天津市城镇企业职工养老保险条例》的决定，已由天津市第十四届人民代表大会常务委员会第三十二次会议于2006年11月7日通过，现予公布，自公布之日起施行。

天津市人民代表大会常务委员会

2006年11月7日

第一章 总 则

第一条 为保障城镇企业职工退休后的基本生活，根据《中华人民共和国劳动法》和有关法律、法规，结合本市实际情况，制定本条例。

第二条 本条例适用于本市行政区域内的下列用人单位及其职工：

（一）国有企业及其职工；

（二）城镇集体所有制企业及其职工；

（三）城镇中的乡镇企业及其城镇职工；

（四）股份制企业和联营企业及其职工；

（五）城镇中的私营企业和个体工商户及其职工；

（六）外商投资企业和港、澳、台商投资企业及其中方职工；

（七）外国企业和港、澳、台企业的驻津办事机构及其中方职工；

（八）按照法律、法规的规定实行养老保险制度的其他用人单位及其职工。

第三条 职工养老保险包括基本养老保险、企业年金和个人储蓄性养老保险。

基本养老保险为强制性保险，用人单位和职工必须参加。

提倡用人单位根据其经济能力为职工建立企业年金。鼓励职工自愿参加个人储蓄性养老保险。企业年金和个人储蓄性养老保险，由用人单位和职工自主选择经办机构。

第四条 建立基本养老保险基金制度。用人单位和职工缴纳的基本养老保险费进入基本养老保险基金。基本养老保险基金按照以支定收、留有部分积累的原则统一筹集和统一调剂使用。

基本养老保险基金应当保证专款专用，全部用于职工养老保险。任何单位和个人不得侵占和挪用。

第五条 基本养老保险费由用人单位和职工个人共同负担，实行社会统筹与个人账户相结合。

第六条 职工养老保险待遇，应当与本市经济发展相适应，并与用人单位和职工个人缴费相联系。

第七条 市劳动保障行政部门主管本市城镇企业职工养老保险工作。

第二章 基本养老保险费的筹集

第八条 基本养老保险费按照下列规定缴纳：

（一）用人单位按照职工个人缴费基数之和的百分之二十缴纳，由用人单位开户银行按月优先代为扣缴。

（二）职工按照本人工资的百分之八缴纳，由所在单位按月在职工工资中代为扣缴。

（三）职工本人工资低于本市上年职工月平均工资百分之六十的，以上年职工月平均工资百分之六十作为用人单位和职工缴纳基本养老保险费的基数。

（四）职工本人工资高于本市上年职工月平均工资百分之三百的，以本市上年职工月平均工资百分之三百作为用人单位和职工缴纳基本养老保险费的基数，超过百分之三百的部分不作为用人单位和职工缴纳基本养老保险费的基数，也不作为计发基本养老金的基数。

（五）个体工商户按照本市上在岗职工平均工资的百分之二十为其本人缴纳基本养老保险，其中百分之八记入个人账户；个体工商户按照本市上在岗职工平均工资的百分之十二为其职工缴纳基本养老保险，职工本人按照本市上在岗职工平均工资的百分之八缴纳基本养老保险，职工本人缴纳部分全部记入个人账户。

第九条 市人民政府可以根据实际需要调整基本养老保险费的缴纳标准，并报市人民代表大会常务委员会备案。

第十条 基本养老保险基金由养老保险基金经办机构在银行开设的基本养老保险基金专户存储，按照中国人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息并入基本养老保险基金。

基本养老保险基金的保值增值，应当按照有关规定进行。所得收益全部并入基本养老保险基金。

基本养老保险基金及其所得收益不计征税、费。

第十一条 基本养老保险基本不敷使用时，由市财政根据情况予以支持。

第十二条 用人单位在办理工商登记注册手续之日起三十日内，必须向养老保险基金经办机构办理养老保险登记，并按照规定缴纳基本养老保险费。用人单位终止或者变更与养老保险有关事项时，应当在终止或者变更之日起三十日内，向原受理登记的养老保险基金经办机构办理注销或者变更手续。

用人单位与职工建立或者终止劳动关系时，应当及时向养老保险基金经办机构办理职工增减登记。

第十三条 企业解散或者破产以及由于其他原因宣布终止时，应当在资产清算处理中根据有关规定，按照第一清偿顺序清偿所欠职工工资和退休人员养老金之后，清偿欠缴的基本养老保险费。需要预留退休人员养老保险费用的，按照国家有关规定办理。

第三章 基本养老保险个人账户

第十四条 按照社会统筹与个人账户相结合的原则，由养老保险基金经办机构按照国家技术监督局发布的社会保障号码（国家标准GB11643－89），为每个参加基本养老保险的职工建立基本养老保险个人账户。

第十五条 基本养老保险个人账户包括：

（一）职工个人缴费的全部；

（二）个人账户基金投资运营部分的收益；

（三）个人账户的利息。

第十六条 基本养老保险个人账户储存额，每年参考银行同期城乡居民储蓄存款利率计算利息。

第十七条 职工或者退休人员死亡的，其基本养老保险个人账户的储存额，发给其指定的受益人或者法定继承人。

第十八条 职工在本市范围内流动的，不更换基本养老保险个人账户。职工因各种原因停止工作或者失业而间断缴纳基本养老保险费的，基本养老保险个人账户予以保留，储存额不间断计息。

职工跨省、自治区、直辖市流动的，按照国家和本市有关规定办理。

第四章 基本养老保险待遇

第十九条 职工按照国家规定的退休年龄办理退休手续后，按照本条例的规定享受基本养老保险待遇。

第二十条 用人单位和职工缴纳基本保险费满十五年的，从职工办理退休手续的次月起，按月领取基本养老金，直至死亡为止。

实行个人缴费制度前，职工参加工作的年限，经劳动保障行政部门审核视为缴纳基本养老保险费的年限。

第二十一条 1998年1月1日后参加工作的职工，其退休后的基本养老金由基础养老金和基本养老保险个人账户养老金组成，按照以下规定的月标准计发：

（一）基础养老金，以职工退休时本市上在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，按缴费年限计算，缴费每满一年发给百分之一。

（二）基本养老保险个人账户养老金，按照基本养老保险个人账户储存额除以计发月数计算。计发月数按照国家规定，根据职工退休时城镇人口平均预期寿命、本人退休年龄、利息等因素确定。

1997年12月31日前参加工作，2006年1月1日后退休的人员，在按照前款规定发给基础养老金和基本养老保险个人账户养老金的基础上，再发给过渡性养老金。过渡性养老金从养老保险基金中支付。

2005年12月31日前退休的人员仍然按照国家原来的规定发给基本养老金。第二十二条 本条例实施之日起，用人单位和职工缴纳基本养老保险费不满十五年的，职工退休后不享受基础养老金待遇，其基本养老保险个人账户储存额一次性支付给本人。

第二十三条 建立基本养老金调整机制。本市人民政府可以根据上职工工资增长率的一定比例，每年相应调整基本养老金。

第二十四条 本条例实施前退休的职工，在原退休待遇的基础上，每年可以按照本条例第二十三条的规定调整养老金。

第二十五条 退休人员按照有关规定继续享受基本养老金以外的待遇。

第二十六条 职工因失业或者其他原因中断就业时，用人单位和职工个人缴纳的基本养老保险费不予退还。再就业后继续缴纳基本养老保险费的，前后缴纳基本养老保险费的年限合并计算；未再就业的，在达到国家规定的退休年龄时，按照缴费年限享受基本养老保险待遇。

第五章 养老保险的管理和监督

第二十七条 市劳动保障行政部门履行下列管理城镇企业职工养老保险工作的职责：

（一）编制企业职工养老保险事业发展规划；

（二）组织实施养老保险的法律、法规和规章，并监督检查执行情况；

（三）会同有关部门制定养老保险基金的财务、会计、统计和内部审计制度；

（四）定期向市人民政府报告企业职工养老保险工作和养老保险基金运作情况；

（五）对养老保险基金经办机构实施业务监督；

（六）应当履行的其他职责。

第二十八条 养老保险基金经办机构负责下列企业职工基本养老保险金具体营运工作：

（一）负责基本养老保险基金的筹集、管理、支付、保值和增值工作；

（二）定期编制基本养老保险基金预算、决算草案；

（三）核算用人单位与缴纳养老保险基金有关的报表和账目；

（四）接受用人单位和职工以及退休人员对养老保险的查询，做好服务工作；

（五）应当办理的其他养老保险事宜。

第二十九条 养老保险基金实行双重审计制度。市养老保险基金经办机构对下级养老保险基金经办机构进行内部审计；市审计部门对养老保险基金经办机构的预算、决算进行审计。

第三十条 设立由政府代表、企业代表、工会代表和退休人员代表组成的养老保险监督机构，加强对养老保险法律、法规、规章执行情况和基金管理工作的监督。

第三十一条 用人单位和职工以及退休人员有权对养老保险基金经办机构及其工作人员的违法行为进行举报。

用人单位的工会有权对本单位的养老保险申报、缴费和支付待遇等工作进行监督。

第六章 法律责任

第三十二条 政府有关部门或者养老保险基金经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由其上一级机关责令改正；情节严重的，对主管人员和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）拒绝为用人单位和职工办理养老保险手续的；

（二）擅自改变用人单位和职工缴费基数或者缴费比例的；

（三）延期或者不按照规定支付基本养老保险金的；

（四）未将养老保险基金及其利息和所得收益全部存入养老保险基金专户的；

（六）违反有关养老保险基金营运规定，进行投资经营的；

（七）违反规定提取管理服务费的；

（八）其他违反有关法律、法规和规章的。

第三十三条 用人单位无故不缴纳养老保险费的，由劳动保障行政部门责令其限期缴纳。逾期仍未如

（五）挪用养老保险基金的；

数缴纳的，按日加收千分之二的滞纳金。

用人单位违反本条例规定，克扣或者无故拖欠职工基本养老保险待遇的，由劳动保障行政部门责令限期支付，并按照克扣或者拖欠数额的一倍至五倍支付赔偿金。第三十四条 用人单位挪用基本养老金的，由劳动保障行政部门处以挪用数额二倍以下罚款；对直接责任人员由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十五条 以非法手段获取基本养老保险待遇的，由养老保险基金经办机构追回其全部非法所得，并由劳动保障行政部门处以非法所得二倍以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十六条 当事人对行政处罚决定不服的，在接到处罚决定书之日起十五日内，可以向作出处罚决定机关的上一级机关申请复议；对复议决定不服的，可以在接到复议决定书之日起十五日内向人民法院起诉。当事人也可以在接到处罚决定书之日起十五日内，直接向人民法院起诉。当事人逾期不申请复议，也不起诉，又不履行处罚决定的，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。

第三十七条 阻碍劳动保障行政部门或者养老保险基金经办机构的国家机关工作人员依法执行职务，违反治安管理规定的，由公安机关依法处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十八条 发生养老保险争议的，可以依法申请仲裁或者起诉。

第七章 附 则

第三十九条 本条例所称职工，是指依法与用人单位形成劳动关系并获得一个月以上工资收入的从业人员。

第四十条 灵活就业人员参加基本养老保险的，按照本条例有关个体工商户的规定执行。

第四十一条 市人民政府可以根据国务院有关规定，调整企业职工基本养老保险的缴费基数、缴费比例和计发办法，报市人民代表大会常务委员会备案。

阳江市城镇职工基本医疗保险 篇5

符合阳江市城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险政策的医疗费用由参保地社会保险经办机构审核后出具《阳江市城镇职工基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》进行同步赔付。

2、住院前72小时内门(急)诊医疗费用一站式结算流程

住院前72小时内在门(急)诊发生的医疗费用全部由参保人与医院自费结算后到参保地社保经办机构按零星报销结付，统筹支付比例按住院标准，不扣起付线。申报时须提供以下资料：

①门(急)诊发票原件;

②门(急)诊医疗费用明细清单原件;

③门(急)诊诊断证明复印件;

④该次住院发票复印件;

天津市城镇职工基本医疗保险实用手册 篇6

一、参保人因病凭医保卡（或遗失证明、身份证及复印件）可在我院门、急诊就医，并凭我院医师开具的处方到药房配药。

二、医疗保险卡丢失期间，门、急诊暂停使用个人医疗帐户，以现金方式结算；住院及门诊重症、慢性病登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。并告知患者到医保中心及时补办。

三、医保病人诊治中需掌握的几项原则(一)、严格执行首诊负责制和因病施治原则；

(二)、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。

(三)、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。

四、医保病历保存要求

就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。

四、对门急诊、住院药品处方的要求

要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意使用自费项目时，在门诊处方上注明“患者同意使用”字样，并签字认可。

处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收容医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。

五、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要病种

武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金对职工按80%的比例支付、对退休人员按85%的比例支付：

⑴、慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗； ⑵、恶性肿瘤放化疗；

⑶、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）；

⑷、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)； ⑸、肾移植术后； ⑹、精神病； ⑺、慢性重症肝炎； ⑻、慢性再生障碍性贫血 ⑼、肝炎肝硬变； ⑽、帕金森综合症； ⑾、红斑狼疮；

以上病种需达到政策规定的具体标准才能办理门诊重症。

十、职工、退休人员在门诊治疗部分重症医疗费用如何结算？

职工、退休人员在门诊治疗部分重症的医疗费用实行项目审核、定额结算。在一个保险内，统筹基金支付医疗费用总额不超过当年全市住院医疗费用平均定额结算标准的2倍。符合基本医疗保险规定的治疗费用，统筹基金按在职人员80%、退休人员85%的比例支付，余下部分由职工、退休人员自付。门诊治疗部分重症疾病的医疗费用应与当年住院门诊紧急抢救的费用合并计算，执行统筹基金最高支付限额管理规定，超过部分由大额医保基金解决。

十一、门诊药品使用上有哪些具体要求？

主要控制每门诊处方药量。急性病不超过3天量，一般慢性病不超过7天量，癌肿、慢性肾病、慢性肝炎、消化系统溃疡等慢性病用药量控制在15天内，慢性病病情稳定，需要长期服药的不超过30天量。

十二、在中药、自制制剂的使用上有何限制？

单张医保处方不允许同时使用不具治疗效果的调理性中药材。医保目录中没有的自制制剂须报武汉市劳动局审批后，方可使用于医保患者。住院收容管理

十三、收治医保病人应掌握那些原则？

严格执行入、出院标准(《临床疾病诊断依据治愈好转标准》)。不收不符合住院条件的人员，严禁推诿医保病人，不拒收符合入院条件的人员，原则上在门诊检查确诊后再收入院。

十四、如何指导医保患者办理入院手续？

确因病情需住院的，各诊室医生嘱其带齐医疗保险卡和身份证明，按医院的有关规定办理住院手续。因急病未带医疗保险卡、声明自己的医保身份者，收治科室负责提醒患者必须在三日内到带齐医疗保险卡和身份证明完善有关手续。否则本次费用按自费病人处理。

十五、医保病人是否可以无限制使用目录中的药品？

我院医保病人在住院治疗过程中，药品费用不得超过住院费用的45%，其中乙类药品使用不得超过药品费用的70%。请各科室严格执行。

十六、手术中用药及诊疗项目有何规定? 参保人员在手术中因病情需要使用的乙类药品、自费药品或目录外的诊疗项目，手术室、麻醉科医护人员必须在术前谈话告知，在记录中作记载，并经病人或家属签字认可后方可使用。

十七、使用血液制品和白蛋白有何规定？

按医保政策规定，参保人员住院治疗使用的血液制品、白蛋白药品全部自费；

参保人员因紧急抢救、重大手术必须使用的血液制品、白蛋白等特殊情况需到医保办履行审批手续，血液制品费用由个人先自付30%，白蛋白费用由个人先支付10%，余额再按比例支付；凡未经院医保办审核同意，擅自执行适当放宽标准者，一经发现严肃处理，给医院造成的经济损失由经治医生自付赔偿。

十八、医保病人使用体内置换材料如何规定？

参保人员住院治疗需要使用置换材料的，经治医生必须向病人或家属说明医保政策规定，国产材料自付35%，进口材料自付50%，并取得病人或家属签字认可，同时填写“武汉市城镇职工基本医疗保险诊疗项目审批表”（一式两份），报医院医保办审批后方能实施；患者出院后应将材料的进价发票复印件交医保办，由医院医保办到武汉市医保中心办理费用申报工作。

十九、怎么区别自费、自付和个人负担？

自费费用是指医保病人在治疗过程中使用医保“三大目录”外的项目（药品、耗材、诊疗项目）所发生的费用，我院的自费比例规定不得超过8%；自付费用是指在治疗过程中使用医保统筹范围内的项目需要病人个人支付的那部分费用包括门槛费，我院的自付比例规定不得超过25%；个人负担是指病人在治疗过程中个人所承担的全部费用，即自费部分加上自付部分，我院的个人负担比例规定不得超过33%。

二十、出院带药、出院带检查治疗有何规定？ 出院不得带检查。

出院带药有关规定：参保病人出院时，只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，原则上不得超过七天量，且出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

二十一、医保病人转诊转院应符合哪些条件,怎样办理？

转出条件: 我院因特殊情况不能诊治的疑难病症（如精神病、结核等），可转往同级专科医院治疗；经我院治疗后好转达到可转往二级或以下医院康复的病症，要及时转院或出院。转院的手续流程为，经治医生提出转诊转院理由，填写《武汉市城镇职工基本医疗保险转院审批表》，科主任或副主任签署意见，报医保办审核，加盖医院医保专用章，并经分管院领导审批后，报武汉市医保中心审核同意确认，方可实施结算、办理出院等手续。

转入条件:

1、我院具备救治该病人条件；

2、原则上不接受同级别医院转入；

3、下级医院因费用原因转院不得接收。二

十二、何为二次返院？有何要求？如何办理？

二次返院是指医保病人经治愈出院后，因病情复发，以同一诊断或相似诊断在十五天内再次入住同一家医院治疗。

要求：

1、严禁病情未愈而推诿病人出院再申请二次返院；

2、严禁当日出院当日申请二次返院；

3、住院时间连续但发生相关并发症或因另一疾病转科治疗，不能以二次返院或再次入院方式办理。

十五天内因不同疾病住院者，可不需办理二次返院手续直接入院。

办理流程：经科室主任或副主任医师诊断需办理二次返院的医保患者，报医务部对外医疗办公室审批备案后，方能以医保方式办理有关入院手续。入院登记处应仔细核查该患者的住院记录，正确录入医保信息内容。

二十三、达到出院标准的医保病人不愿意出院，应当怎么处理？

严格执行出入院有关规定，经治医生应根据病情需要及时办理出入(院)手续。符合出(院)标准不按规定出院者，经治医生应在医嘱或病程记录中详细注明有关情况，并向医院医保办书面报告，医保办应及时与医保中心联系、备案，并通知更改该医保患者费别为“自费”。科室注意催收押金。

结算管理

二十四、医保中心与医院的结算方式有哪几种？

武汉市医保中心以医疗保险金支付能力为前提，以收支平衡为原则，按下列付费方式与定点医院结算医疗费用：

（一）职工、退休人员就医、购药、属于个人账户支付的医疗费用，凭社会保障卡（IC卡）与定点医疗机构划卡结算，个人账户资金不足时，由个人用现金支付，定点医疗机构凭个人账户的划卡记账记录与医保中心结算。

（二）一般疾病的住院医疗费用，按住院人次平均费用定额方式；目前，我院医保病人的平均定额为3650元。月度内实际住院费用总额（不包括个人负担医疗费用）低于月度定额结算费用总额的，按月度内结算住院人员实际住院费用总额拨付。月度内实际住院费用总额高于月度内定额结算费用总额的，按月度结算定额×月度内结算出院人次来计算。

（三）职工、退休人员在门诊治疗属于《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症病规定》的重症疾病所发生的医疗费用，实行项目审核、定额结算，在一个保险内医疗费用报销总额，不得超过当年全市住院费用平均定额结算标准的2倍。医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

（四）职工、退休人员门诊紧急抢救的医疗费用实行项目审核结算。在定点医疗机构门诊紧急抢救，医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医保中心与定点医疗机构结算。门诊紧急抢救转为住院治疗的，视同一次住院，紧急抢救、住院医疗费用累计计算确定统筹基金最高支付限额。

二十五、参保人发生伤病后，是不是医疗保险金都可支付？

有下列情形之一的，其就医所发生的医疗费用，基本医疗保险金不予支付：(一)医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用；(二)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用；(三)因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费用；(四)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用；(五)职工工伤（公伤）、生育发生的医疗费用；(六)在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用；(七)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用；

二十六、目前我院结算标准是多少？

武汉医保患者在我院的住院基本医疗费平均定额费用为每人次3650元。平均费用定额中不含自费项目部分、不含目录规定由个人先自付部分。

平均定额标准是一个社保下，医院所有医保病人的年终总统筹医疗费用的平均值，不是某一个参保患者一次住院费用的最高限额。

二十七、医保病人单次住院只能以一人次计算定额吗？

一般病种单次住院的医疗费用计算一个住院人次，二次返院未获批准或违规重复出入院，核减定额人次且合并计算医疗费用。急诊抢救直接转入住院治疗的，急诊抢救的医疗费用并入住院费用，计一个住院人次结算。

二十八、什么是非常规病案？非常规病案有哪些？

非常规病案是指医保病员在一次住院费用结账中，基本医疗统筹支付1大于定点医疗机构2个月度的定额结算指标（我院为7300元），并符合九大病种条件之一的，即为一次非常规病案。非常规病案的9个病种包括：1.大手术（单纯手术费>1500元）；2.恶性肿瘤（血液系统肿瘤）；3.脑血管意外；4.重症胰腺炎；5.慢性重症肝炎；6.急、慢性肾功能衰竭；7.门脉高压；8.肝内胆管、胆总管结石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。

二十九、非常规病案如何结算？

“非常规病案”实行按月预付，年终清算的结算办法。

“非常规病案”单次费用中统筹支付，在两个月度结算指标额以上的住院费，按50%结算，余额部分视执行政策和基金结余情况纳入年终结算。

三

十、如何申报非常规病案？

定点医疗机构每月1-10日将“非常规病案”费用申报表及相关单据（原始发票复印件，汇总清单、长期、临时医嘱、大型检查单）交医保中心审核科。医保中心审核科视费用单据情况采取抽样项目审核、同比放大扣减，于次月10日产生《应付账》，并按50%结算，余额部分视执行政策和基金结余情况纳入年终结算。

三

十一、参保病人住院的起付标准是多少？

我院作为三级甲等医院，目前在职职工的起付标准为800元。即医保患者入住我院治疗，医疗费用以800元为起点，医疗费用超出部分纳入医保统筹；医疗费用在起点以内的，由患者支付全额医疗费用。参保人员在同一个保险内两次（含二次）以上住院，统筹基金起付标准减半。

一、二级医院转往我院的医保患者应补交起付线差额；我院转入一、二级医院的患者不需再交起付金额。

三

十二、医院与参保人的医疗费用如何结算？

（一）普通门急诊结算。持医保卡的医保患者在医院门诊、急诊治疗普通疾病，可由病人现金支付或医疗保险卡刷卡支付，医疗保险卡金额支付时不足部分由病人现金支付。无有效就医凭证的门、急诊患者交费一律现金结算。

（二）出入院结算。参保人符合出院标准的，应及时催交押金，优先安排出院结算,按医保信息系统自动结算数据交纳自费部分金额；因故在入院时办理医保手续不全的，经治科室负责提醒患者在三日内必须完善有关手续，否则，此次住院治疗所有医疗费以自费形式结算；因患者或家属拒绝出院的，从通知出院之日起按自费病人处理。

三

十三、目前医保对各定点医疗机构的哪些方面加强了监管？

医保中心逐步对医院加强了监督管理力度。主要采取了政策宏观指导调控、医疗信息适时监控、费用结算审核清算、大额病历专家审查、社会监督员暗访抽查、全面检查考核等形式，对医院的医疗、服务、管理、费用等多层次监督管理。

三

十四、医保中心审核结算罚扣有哪几种情形？

（一）无正当理由拒绝为本市医疗保险参保人员提供相应医疗服务；

（二）不按医疗保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药，存在串换诊疗项目或药品情形的；

（三）不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情需要重复使用医疗仪器设备为参保人员检查，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用材料的；

（四）将参保人员个人资料提供给他人使用或将非住院参保人员办理虚假住院、挂名住院或在院期间挂床等；

（五）采取分解住院、重复住院等违规手段骗取住院人次或费用、增加参保人员医疗费用负担的；

天津市城镇职工基本医疗保险实用手册 篇7

1 数据来源与方法

沭阳县2006~2009年镇职工基本医疗保险基金收支数据来源于该县的医疗保险年度统计报表。用Excel (2003) 软件处理数据, 主要采用描述性分析方法。

2 结果与分析

2.1 扩面工作取得积极进展, 基本实现全覆盖

沭阳县城镇职工基本医疗保险的参加单位和人数在逐年增加, 参保率稳步提升, 由2006年的81%提高到2009年的90%, 每年提高2~3百分点。近4年间, 参保单位由707家增加到759家, 参保人数由6.1万人增加到7.9万人, 扩面工作年平均增长率为9.2%。参保人数的增长主要来自企业, 由18329人上升到33491人, 净增长15162人, 占增加总人数的83%。困、破、关企业退休人员参保数平均每年增加441人, 2009年底达13132人, 实现全覆盖。2007年灵活就业人员陆续自愿参保, 2009年底仅为259人, 占参保人数的0.33%。

注:*由劳动和社会保障事业发展统计公报有关数据计算而得

从参保结构看, 2009年底机关、事业、企业单位参保人员以及困破关企业退休人员占参保人数的比例分别为7.09%、33.56%、42.4%和16.62%。参保人数中, 退休人数与在职人数之比4年间基本稳定, 维持在1∶2, 退休人数所占比重约为33%, 大大超出了全国的平均水平, 详见表1。

2.2 基金筹资和分配不同人群采取不同标准, 体现了公平性

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和职工共同分担。单位和职工的缴费分别以职工工资总额和职工本人工资作为基数, 按一定比例缴纳。筹资总额由2006年的4019万元增加到2009年的8287万元, 翻了一番。其中, 2007年是环比增长最快的一年, 达36.75%, 其主要原因是参保人数增加和工资基数的大幅提高, 人均筹资由662.2元提高到1049.1元。

2.2.1 缴费标准

沭阳县针对不同参保群体采取不同筹资方式, 主要有: (1) 在职职工, 参保单位缴费率为职工工资总额的6%, 参保职工缴费率为本人工资的2%, 另外个人每月缴纳3元、单位缴纳2元参加大病统筹。 (2) 退休人员, 以养老金的总额作为缴费基数, 基本医疗保险费由所在退休单位负担, 本人不缴纳。其中, 缴费年限达不到规定年限 (男满30年、女满25年) 的, 由单位按规定比例一次性缴足后, 逐年划入。 (3) 困、破、关企业退休人员, 以2005年为分水岭, 之前, 由个人每年缴160元, 省里按缴费基数总额的7%给予补助 (约200元/人·年) ;之后, 则由本人一次性缴纳4000元, 省里不再给予财政补贴。而困、破、关企业在职职工, 由个人每年缴纳60元, 省里每人每年补90元, 共150元, 加入城镇居民医疗保险, 在退休以后方可参加城镇职工医疗保险; (4) 灵活就业人员, 其中60岁以下者按缴费基数总额的9%缴纳保费, 60岁以上者按7%缴纳, 每人每年还要缴纳120元进入大病统筹。

2.2.2 基金分配

按照国家的规定, 城镇职工基本医疗保险基金管理实行社会统筹和个人帐户相结合的模式。个人缴费部分全部计入本人个人帐户, 单位缴费按约30%和70%的比例分别划入个人帐户和社会统筹基金。单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户, 实行“老人老办法、新人新制度”的做法, 老职工划入得多, 新职工划入得少。个人帐户占本人工资总额的比例:45周岁及以下的为3%, 45周岁以上的为3.5%。退休人员按本人上年度养老金总额的4%划入个人帐户。困、破、关企业退休人员, 个人帐户每年划入360元。其余部分都纳入社会统筹基金。从表2看, 个人帐户基金划拨比例总体呈上升趋势, 2009年达46.2%。

2.3 基金支出

2.3.1 社会统筹基金和个人帐户实行“分块补偿”模式

个人帐户归个人所有, “纵向”积累, 侧重储蓄, 主要用于支付本人的门诊医药费用。社会统筹基金实行互助共济, “横向”统筹, 现收现付, 主要用于支付住院医药费用, 用“三个基本目录”规定可报销的医药费用范围, 实行“分级、分段、累计补偿”, 一级、二级、三级医院的起付线分别为300元、600元、900元, 自2001年实施以来一直没有调整。在一级医院住院的医药费用, 5000元以下的报销80%, 5000~10000元之间的报销90%, 1~2.5万元之间的报销95%。随着医院级别的增加, 报销比例递减5%~10%。年度内每增加1次住院, 报销比例下降2个百分点。大于2.5万元者, 进入大病统筹, 由大病基金补偿85%。最高补偿金额不断提高, 2006年为5万元, 2007年为7万元, 2008年和2009年均为10万元。

社会统筹基金还支付一些门诊特定病种的特殊检查和特殊治疗费用, 年度累计限额2000元。门诊特定病种包括高血压Ⅱ和Ⅲ期、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型、冠心病、乙肝、肝硬化、结核病、恶性肿瘤、慢支合并肺气肿、肺心病、脑梗死、再生障碍性贫血、肾病综合症和其它经市医疗保险专家委员会认定的必须由统筹基金支付的慢性病种。

2.3.2 基金支出数量逐年增加, 个人帐户支出快于统筹基金支出

近4年, 基金支出总额由3149万元提高到6805万元, 年平均增长速度18.4%, 高于基金收入16.6%的增长速度。人均支出从结构上看, 4年来不管是统筹基金和个人帐户基金均呈增加趋势 (见表3) , 统筹基金和个人帐户支出分别增加了158.4元和184.1元。个人帐户支出的年平均增长速度为26.0%, 明显快于统筹基金支出13.8%的增长速度。

2.3.3 基金流向以县级医院为主, 个人负担有加重的趋势

沭阳县职工医保政策规定:参保职工在县内定点机构自由就诊, 而转出县外医院就诊的则需实行转诊制度。近年来, 个人帐户基金基本都花在县级医院, 而社会统筹基金总体上在县外、县级和乡镇医院支出的比例分别是20%、70%和10%, 相应级别医院住院人数的比例构成是13%、75%和12%, 住院费用实际补偿比分别约为65%、70%和75%。

该县于1999年推行乡镇卫生院改制, 实现“医防分设”, 2000年乡镇卫生院和县级医院全部改制到位。到目前为止, 县内还没有一家公立医院。近几年医疗费用上涨过快, 据3家县级定点医院资料分析, 住院费用2008年比2006年增长70%, 门诊费用2008年比2006年增长244.7%, 住院费用个人负担比例由2006年的25%提高到2008年的33%。

2.4 人均累计结余逐年增加, 年度结余率呈现先升后降的趋势

自2001年实施以来, 每年都有结余, 截止2009年底共累计结余7751万元, 其中2006~2009年间的结余占83%。从年度结余率来看, 近年来呈现先升后降的趋势, 2007年最高为25.1%, 2009年下降为17.9%, 均低于全国同期水平 (见表4) 。累计结余总额与当年筹资总额之比, 每年以10%以上的速度提高, 2009年底达92.8%, 据推算要比全国晚5年时间达100%, 而全国在2006年已达到100.3%。从结余结构看, 社会统筹基金累计结余额所占比例由2006年40%上升到2009年57%, 人均累计结余从145.7元增加到599.8元, 增加2.84倍;而个人帐户累计结余额从216.7增加到421.4元, 增加0.94倍。2009年比2006年累计结余增加5552万元, 其中社会统筹基金累计结余贡献63.7%。从年度结余率看, 社会统筹基金维持在10%以上, 呈先升后降趋势, 2007年最高达29.4%, 2009年下降至12.5%, 而个人帐户变化不大, 维持在20%左右, 见表5。

注:*由劳动和社会保障事业发展统计公报有关数据计算而得

3 存在的突出问题

沭阳县积极贯彻国家和江苏省关于建立城镇职工基本医疗保险制度的精神, 于2001年正式启动, 经过近10年的发展, 取得了不斐的成绩, 但仍然存在一些亟待解决的问题。

3.1 参保退休职工所占比例较大, 增加了安全运行的风险

在参保人群中, 退休职工约占1/3, 远远超出全国同期水平。相对于在职职工而言, 退休职工存在较高的疾病风险和医疗保险资金的使用。据2006年到2008年9月底资料统计, 困、破企业退休人员医保资金使用占总支出的21%, 这些人一次性缴纳4000元后一直享受报销, 其医疗费用主要由其他职工负担, 他们的费用支出增长过快是当前影响基金支出的重要因素, 增加了安全运行的风险。

3.2 基金年度结余率偏高, 累计结余数额较大

基金每年都有结余, 近4年来, 年度结余率均在18%以上, 最高达25%。社会统筹基金年度结余率维持在10%以上, 相对较高, 甚至有的大大高于大多数专家建议8%的结余率。个人帐户变化不大, 维持在20%左右。

基金结余以最近4年为主, 2009年底累计结余总额高达7751万元, 占当年筹资总额之比达92.8%。从结构看, 2006年由个人帐户累计结余为主 (60%) 转向2009年以社会统筹基金累计结余为主 (57%) 。

3.3 基金运行监管乏力, 医疗费用上涨过快

定点医疗机构决定着医疗保险的安全运行, 其医疗费用增长过快, 会增加医疗保险基金的运行风险, 影响参保者医疗待遇的提高。因此, 加强对定点医疗机构的费用控制, 遏制医疗费用快速上涨是保障医疗保险基金安全运行的关键。相关部门采取了一系列的监管措施规范服务行为, 主要有: (1) 建立信息系统对参保职工就诊进行监控, 每天查看在院病人的就诊费用等; (2) 病种限价、次均费用控制; (3) 现场通过对人、对卡、查阅病例等调查; (4) 对违规单位和个人给予处罚。

经访谈有关人员悉知, 全县定点医疗机构和药店都是民营机构, 诱导需求现象严重, 存在诸多问题, 可概括为: (1) 门诊转住院; (2) 药品存在超范围、超量和抗生素多联用药等行为; (3) 大检查和重复检查; (4) 小病大养。据3家县级定点医院资料分析, 2006~2008年住院费用和门诊都存在较大幅度的上涨, 加重了个人负担。参保职工在选择医疗机构的时候, 一味选择级别高、条件好的医院, 这也是导致医疗费用居高不下的一个重要原因。几年来, 尽管提高了最高补偿限额, 从5万元提高到10万元, 但医疗服务水平、医疗需求、物价等不断提高, 使医疗费用增长较快, 年度结余率从2007年的29.4%迅速下降到2009年12.5%。

4 政策建议

4.1 做到应保尽保, 降低退休职工的比重

沭阳县2009年底参保率达90%, 困、破、关企业退休人员达到100%的参保。退休职工约占1/3, 造成这种现状的主要原因有两个, 即职工人口老龄化以及困、破、关企业的在职职工和一些用人单位的编外职工没有进来。为此, 建议采取降低参保门槛、积极争取各级财政对困、破、关企业在职职工的参保经费支持等措施, 引导应参保单位和职工积极参保, 做到应保尽保, 降低退休职工的比重。沭阳县属于江苏省经济不发达地区, 省级财政还应继续为参保的困、破、关企业退休人员提供必要的经费, 以弥补过多占用其他参保职工的保费。

4.2 提高统筹层次, 应对人口老龄化

从长远看, 职工医保以县级为统筹单位, 存在参保人数有限、人口老龄化、医疗费用上涨等诸多不利因素。大数法则揭示参加医保的人数越多, 基金抗风险能力越强。沭阳县将来即便职工参保率为100%, 人数也不足9万人, 分担疾病风险的能力有限。另外, 参保职工人口存在老龄化较为严重的问题。老年人口随着健康水平的下降, 成为慢性病和危重病高发人群。老年人口高比例的医疗费用支出和老年人口占参保人员比重的增加[2], 使城镇职工医疗保险基金的收支平衡面临严峻考验[3]。建议可从每位参保职工的个人帐户上或社会统筹累计结余的基金中, 划出部分资金购买商业医疗保险, 应对大额费用。职工医保的发展趋势应是逐步实现宿迁市级统筹以取代县级统筹;省级要为保障各统筹地区医疗保险的平稳运行, 建立风险基金。

4.3 加强对定点医疗机构和药店的监管, 保障平稳运行

医疗保险市场中医患双方的道德风险行为则被认为是诱发医疗费用不合理上涨的内部因素, 因此保险人从制度安排上建立起费用约束机制是关键所在[4]。目前, 医保结算中心与各定点医院和药店建立了管理信息系统的联网, 提高了监管的手段和方法, 对规范各单位的服务行为, 减少不合理的费用支出, 发挥着重要作用。各级医疗机构为广大参保患者提供直接的医疗服务, 是医疗保险基金的直接使用者[5]。该地区的定点医院和药店都是民营单位, 市场化程度较高, 趋利行为明显, 给医疗保险监管带来很大的难度。相关部门应充分利用科学的手段和方法, 认真落实各项监管措施, 更好地利用市场的作用, 发挥价格竞争机制, 建立更加严厉的博弈代价, 做到奖罚分明, 最大限度地保证医疗保险基金的合理使用, 从而保障职工医疗保障制度的健康发展。

4.4 建立健全医疗保险信息系统基金预测和预警体系, 实现略有结余

沭阳县城镇职工基本医疗保险安全运行了近10年, 但存在年度结余率偏高且累计结余额较大与参保职工个人医疗费用负担较重的矛盾。如何实现“略有结余”, 最大限度地保障参保职工的利益, 这对医疗保险补偿方案的科学、及时地调整提出了挑战。为此, 建立健全医疗保险信息系统基金预测和预警体系显得非常必要。建立计算机预警、监控系统, 实现管理手段现代化, 在补偿方案设计时将年度资金预算分配到每个月, 确定预警区间, 每月实际支出与之相对, 进而发出基金安全预警。实现对参保职工和定点机构医疗行为的全程管理:对参保人员发生的住院、单病种、门诊特定病种费用及拒付费用、医疗保险基金人均费用等指标进行重点监控, 评判参保人员在定点医院的医疗费用、药品的价格是否符合规定的标准, 开取的药品和某种疾病的总体收费是否合理[6];对各项指标增长较快、问题较多的定点机构, 促使其查找原因、解决问题, 加强医疗保险费用的管理, 从而达到有力控制定点医疗机构不合理费用支出的目的[7]。

4.5 探索和改变医疗保险基金支付方式, 提高资金使用效率

费用支付方式对控制供方诱导需求行为会产生很强的调节作用[8]。根据国外研究估计, 卫生费用上涨的12%是由第三方付费引起的[9]。目前, 该县医保基金对医疗服务机构主要按项目付费, 并对部分病种限价和对定点医疗机构的次均费用控制, 主要是事后进行审核、现场检查、评估, 对违规行为给予相应的处罚, 但总体上对医疗机构费用控制乏力。建议积极探索费用控制措施和方法, 改变支付方式, 可采取总额预付、病种付费、人头付费等多种预付方式, 并严格限定医疗机构的总费用和次均费用的增长率, 对医疗机构的不合理检查、不合理治疗以及有意增加不合理医疗服务量等可控因素所导致的超出总量部分不予以补偿[10]。

参考文献

[1]王桂胜.中国社会医疗保险基金预测分析[J].首都经济贸易大学学报, 2009; (2) :26.

[2]周绘蓝.基本医疗保险基金管理探究[J].商业时代杂志, 2008; (21) :79.

[3]李军.人口老龄化与我国城镇医疗保险基金收支趋势[J].国家行政学院学报, 2008; (2) :69.

[4]唐芸霞.医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策研究[J].江西财经大学学报, 2007; (4) :34.

[5]周博文, 李尊奉.医疗机构医疗保险基金的管理探索[J].集体经济杂志, 2009;11 (上) :109.

[6]方鹏骞, 张禄生, 董四平.城镇职工基本医疗保险费用控制策略研究[J].中国卫生事业管理杂志, 2009; (5) :314.

[7]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报 (高等教育版) , 2007;4 (4) :35.

[8]The World Health Report2000:Health Sys-tems:Improvingperformance[R].Geneva:WorldHealth Organization.2000.

[9]孟庆跃, 王俊玲.对美国影响卫生服务需求和供给的法则评价[J].国外医学.卫生经济分册, 1997;12 (2) :69.