创二甲任务分解（共5篇）
3.制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。
4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。有科室质量与安全管理制度并落实。
5、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。并有明确的核心制度能够覆盖本院医疗全过程。
6、有科室质量与安全管理的各项工作记录。
7、医疗管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
8、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
9、有医疗质量管理考核体系和管理流程。
10、有医疗质量关键环节如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等管理标准与措施。
11、有重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥
镜室、重症病房、产房、新生儿病房等的管理标准与措施。
12、对制度的管理规范对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
13、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
14、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
15、有医疗风险管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范严格落实防范不良事件的发生。
17、建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
18、有医疗技术管理制度。
19、落实一、二类医疗技术管理实行分级分类管理。20、有医院医疗技术分类目录包括高风险诊疗技术目录。有医疗技术临床应用追踪管理重点是高风险技术项目。
21、有完整的医疗技术管理档案资料。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
22、有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。
23、有新技术、新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序。
24、申请诊疗新技术准入应有保障患者安全措施和风险处臵预案。
25、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。26.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
27、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度
28、有院内会诊管理相关制度与流程包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求并落实。
29、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。30、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
39、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序并落实。
40、有患者病情评估制度在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
41、有术前讨论制度根据手术分级和患者病情确定参加讨论人员及内容内容包括患者术前病情评估的重点范围。手术风险评估。术前准备。临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。明确是否需要分次完成手术等。
42、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案
43、落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
44、有重大手术包括急诊情况下报告审批管理的
制度与流程。
45、有明确需要报告审批的手术目录。
46、有急诊手术管理的相关制度与流程。
47、对手术后肿瘤标本的病理学检查有明确的规定与流程。
48、有术后患者管理相关制度与流程。
49、医院对手术科室有明确的质量与安全指标建立手术质量管理的数据库。
住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类。
围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程核心质量管理的病种。50、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
51、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
52、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度
53、有患者麻醉前病情评估制度内容包括明确患者麻醉前病情评估的重点范围。手术风险评估。
术前麻醉准备。对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
54、有术前讨论制度对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论
55、有手术患者术前准备的相关管理制度。
56、有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
57、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施“三步安全核查并正确记录核心、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。有及时报告的流程。
处理过程应该得到上级医师的指导。处理过程记录于病历/麻醉单中。
56、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
57、有手术中用血的相关制度与流程手术用血有严格的指征。
58、有麻醉科与输血科沟通的流程。
59、依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法试行》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范制定相关管理制度 有临床输血相关具体制度与规范有临床输血相关具体制度与规范核心有输血不良反应处理规范。有应急用血预案。有用血申请流程用血流程和输血管理流程。
有采集血标本的流程。60、医院有紧急用血预案有具体保障措施
61、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规
定。
62、有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。
63、有《病历书写基本规范》的实施文件发至每一位医师。
64、有病历质量控制与评价组织由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。65、有病历质量监控评价标准
66、有病案服务管理制度有明确的服务规范与程序。
67、有统一规范的急诊含抢救服务流程。有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。68、有开具医嘱相关制度与规范。69、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱执行者需复述确认双人核查后方可执行 68、有保障患者合法权益的相关制度和措施并得到落实。医务人员尊重患者的知情选择权利对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时能提供不同的诊疗方案。核心、核心有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查验结果等报告的范围。②接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查验
结果和报告者的信息复述确认无误后及时向经治或值班医生报告并做好记录。③医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。有临床危急值报告制度制度与工作流程。④医技部门含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等有“危急值”项目表。⑤医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容能够有效识别和确认“危急值”。⑥接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信按流程复核确认无误后及时向经治或值班医师报告并做好记录。⑦医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。急诊管理 70、急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历记录急诊救治的全过程。①有急诊病历质量评价的记录评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。②有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。③转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接保障患者得到连贯抢救。
69、有急诊检诊、分诊制度并落实。根据病人病情评估结果进行分级共分为四级级/A 级濒危病人。
级/B 级危重病人。级/C 级急症病人。级/D 级非急症病人。70、有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时间原则上不超
过72小时的要求。71、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程急诊→医技检查→住院→手术→介入与规范明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。72、核心医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定并且在技术、设施方面提供支持。②急诊服务体系中相关部门包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等责任明确各司其职确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。73、医院有急诊抢救和会诊的相关制度有明确的会诊时限规定。74、.有各种抢救设备操作常规随设备存放方便查询。75、有急诊医护人员技能培训与考核技能评价与再培训相关制度并组织实施对于培训不合格人员实行离岗培训。76、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。统计数据
1、提供评审前一年手术和住院的前十大病种、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。完成边远地区医疗服务援助项目。开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。其他项目。培训、根据质量与安
全管理目标制定教育培训计划。
2、开展院科两级的质量与安全教育和培训有记录。
3、有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
4、严格执行住院医师规范化培训计划定期评估总结。
5、急诊医护人员全部经过急诊专业培训能够胜任急诊工作考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求有考核记录。有的培训计划并组织落实。
6、对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
7、定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试有奖罚措施
8、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
9、每年至少开展2次法律法规全员培训。
10、有新员工岗前培训制度。
11、有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。
12、有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。临床路径
1、根据《临床路径管理指导原则试行》遵循循证医学原则结合本院实际筛选病种制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标结合本院实际制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
5、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求有临床路径实施的相关制度与程序明示。
6、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的
病例进行监测的相关规定与程序
7、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序至少包括患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。其他
1、支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理有计划和具体实施方案。
2、有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
3、针对受援医院的需求制订重点扶持计划并组织实施选择个重点实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4、参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
5、受援的二级医院应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划有实施具体的方案。核心、有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议有规范有流程。有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议有规范有流程。
7、有门诊流量实时监测措施。
8、有医疗资源调配方案。
9、有门诊与辅助科室之间的协调机制。
10、执行留观、入院、出院、转科、转院制度并有相应的服务流程。
11、在职能部门组织下医院应建立与实施双向转诊制度与流程。12有出院患者健康教育相关制度并落实。
13、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方对出院病人随访电话或信函要有数量要求并进行详细登记。
14、有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。
15、对门诊就诊和住院患者的身份标识有
制度规定且在全院范围内统一实施。
16、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。
17、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估并在病历中记录。
18、有医疗安全不良事件的报告制度与流程多种途经便于医务人员报告。
19、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。20、建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。
21、严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。核心、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
23、邀请患者主动参与医疗安全管理尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前有具体措施与流程。
24、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。核心、①职能部门为每位卫生专业技术医、护、技人员建立个人技术考评档案并存有个人的资质文件经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件。②卫生专业技术医、护、技人员有明确的岗位职责并具备必须的技术能力。③卫生专业技术医、护、技人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。核心护理
1、护理组织管理体系
2、有护理工作中长期规划、计划与医院总体规划和护理发展方向一致。
3、有建立
护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。
4、制定相关制度实施护理管理工作。
5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施
7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
8、有护理常规和操作规范并及时修订。
9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。
10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
11、有护理管理制度培训计划并落实。
12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
13、有各级护士资质审核规定与程序、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。
17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
23、有护士
在职培训与考评制度
24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。
25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。
26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。
28、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
29、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的责任制。30、有危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案。
31、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
32、有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。
33、有医嘱核对与处理制度、流程有落实“安全目标”的措施。
34、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。
35、有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。
36、在输血前严格执行查对制度确保准确无误。
37、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
38、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
39、有护理文件书写标准及质量考核标准。40、有定期护理查房、病例讨论制度。
41、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
42、有护士主动免责、非惩罚性报告安全
不良事件制度激励机制。
43、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
44、有护理技术操作培训计划并落实到位。
45、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
46、有重点环节应急管理制度。
47、对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
48、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
49、有手术室各级各类人员的相关培训。50、有手术患者交接制度并执行。
51、执行《手术安全核查制度》有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
52、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有实施记录。
53、有手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程有实施记录
54、科室有规章制度、工作流程及应急预案。
55、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施。
56、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据核 心、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者由患者陪同人员陈述患者姓名。
58、.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房、CCU、SICU、RICU 等、新生儿科室、手术室使用“腕带”识别患者身份。
59、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、坠床的相关制度并体现多部门协作。2.3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、卫生间及地面防滑。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。61、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。
办公室1、1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3、医院有开展禁止吸烟宣教和督查全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
4、有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。5.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
6、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容
7、有医院应急工作领导小组负责医院应急管理。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
8、根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。有节假日及夜间应急相关工作预案配备充分的应急处理资源包括人员、应急物资、应急通讯工具等。核心、设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉并有登记记录。有投诉管理相关制度及明确的
处理流程。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。核心、有执行《无烟医疗机构标准试行》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
11、有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。有禁止吸烟的醒目标识。
12、集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项接受职工监督。
13、重大事项实施前能获得职代会通过并在决议中有记载。
14、“三重一大”事项按管理权限和规定报批按信息公开规定予以公示。核心、有组织架构图能清楚反映医院组织架构
16、有医德医风管理组织体系有职能部门负责管理与考评。
17、有职能部门与其他职能部门的协调机制。
18、有医德医风考评方案和量化标准。
19、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中有医德医风要求。20、有岗位职责与行为规范的教育培训。
21、有医德医风建设、考评和奖惩等制度。
22、医德考评结果在本院内公示征求意见。
23、医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
24、有廉洁自律的工作规范和相关制度。
25、有医院文化建设方案或计划。医院文化建设纳入医院建设发展规划
26、院务公开 院感
1、有医院感染管理部门配备专兼职人员负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标并依据上级部门与医院感染的有关要求制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
7、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
8、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实。
9、有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
10、有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
11、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
12、对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。
13、有传染病预检、分诊制度对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
14、有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
15、依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助服务。
16、按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
17、.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
18、对员工提供
手卫生培训。定期开展手卫生知识与技能的培训并有记录。
19、有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等的宣教、图示。20、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。核心、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
22、有医院监测计划有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
23、每年开展现患率调查调查方法规范。
24、科室能按照制度和流程要求监测《医院感染监测规范》要求的全部项目并有记录。
25、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划并落实。
26、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估并制定针对性控制措施。
27、手术部位感染按手术风险分类年手术量切口感染率数据来源追踪。
28、重症医学科导管相关性血源感染千日感染率呼吸机相关肺炎千日感染率尿路感染千日感染率工作量感染率数据来源追踪。
29、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施并落实。30、有医院感染暴发报告流程与处臵预案。
31、有多种形式与渠道使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。
32、有医院感染暴发的报告和处臵
预案控制的有效措施。
33、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节结合实际工作制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
34、有对多重耐药菌控制落实的有效措施包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
35、根据细菌耐药性监测情况加强抗菌药物临床应用管理落实抗菌药物合理使用。
34、有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐万古霉素肠球菌的控制措施。
35、有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制并有具体落实方案。
36、微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。
37、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。
38、有抗菌药物分级管理制度及具体措施。
39、有细菌耐药监测及预警机制并定期至少每季度进行反馈。40、各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
41、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析。
42、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析
43、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。
42、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范品种选择、用药时机、术后停药时间等明示。
43、有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
44、有对医务人员进行相关知识、消
毒与隔离技术的教育与培训有培训考核记录。
45、有清洗消毒及灭菌技术操作规范。
46、有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范判定标准。
47、有医院感染监测指标体系按照《医院感染监测规范》-开展监测工作并记录。
48、有监测信息收集与反馈渠道保证信息质量保存原始记录文件。
49、有职业安全防护应急预案。50、有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。
51、有职业安全防护的教育培训。
52、有职业安全监测制度。信息
1、有医院信息化建设中长期规划和工作计划。2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。
3、实施国家信息安全等级保护制度有落实的具体措施。4.有信息系统安全措施和应急处理预案。5.信息系统运行稳定、安全具有防灾备份系统实行网络运行监控有防病毒、防入侵措施。
6、实行信息系统操作权限分级管理信息安全采用身份认证、权限控制包括数据库和运用系统、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
7、有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。8.有信息系统变更、发布、配臵管理制度及相关记录。9.有信息系统软件更新、增补记录。
10、有信息值班、交接班制度有完整的日常
为了充分调动全院职工的工作积极性和创造性，弘扬正气，表彰先进，加强纪律，从严治院，全面加强医院管理、医院服务、患者安全、医疗质量、护理管理等各项工作的持续改进，促进我院管理工作向科学化、标准化、精细化迈进，全面落实医院领导提出的“二甲”工作日常化、日常工作二甲化的理念，在规范日常工作的同时实现二甲工作的稳步推进，创二甲是一项系统工程，需要全院每一位职工都积极的投身其中，科主任作为科室创建工作的第一责任人，全面负责本科室创建工作，并对任务进行二次分解，做到任务到人，责任到人，本着仅惩罚职能科室主任及临床医技科室主任的原则，根据有关法律、法规、部门规章制度，结合我院创建二甲实施方案，制定本奖惩细则。
1.二甲办及职能科室组织日常管理督导检查的奖罚直接与科室主任绩效挂钩，科室主任根据实际对科内人员进行二次奖罚，对拒绝、推诿、态度粗鲁、工作消极、不履行或不完全履行所属范围内创建职责，导致创建目标和任务不能按时完成，影响评审工作的，第一次通报批评，第二次对按50元/人次扣罚科主任绩效工资。
2.各职能科室主任要认真督促责任科室的工作，发现督促不到位、行政不作为的，第一次通报批评，第二次扣罚职能科室主任50元/责任科室。
3.在各次督促检查中，科室内凡有不能熟练掌握评审标准要求应知应会内容的，第一次通报批评，第二次扣罚科主任50元/每人次；相关职能科室主任负连带责任，扣罚10元/人次，若该科室所提问人员均能熟练掌握，第一次通报表扬，第二次奖科室主任50元/人次，奖职能科室主任10元/人次。
4.临床医技科室未按照要求进行病历书写、各种登记不完善、开展工作未记录的，第一次通报批评，第二次扣罚科室主任或护士长20元/大项，职能科室主任负连带责任，扣罚5元/大项；若该科室病历书写规范、各种登记本完善、所开展工作均有记录的，第一次通报表扬，第二次奖科室主任或护士长20元/大项，奖职能科室主任5元/大项。
5.二甲办或职能科室检查中发现操作不规范的、未按照要求配置相关设施的、有过期物品未处理的、冰箱内无温度计的、冰箱内有私人物品的等各种不符合要求的事项，第一次通报批评，第二次扣罚科室主任或护士长50元/项，扣罚职能科室主任5元/项；若检查中未发现不符合要求事项的奖励科室主任和护士长各100元，奖励职能科室主任50元。
6.检查中对职能科室或二甲办提出的整改意见未执行的，每项扣罚科室主任或护士长50元；职能部门对整改措施落实效果未评价的扣罚职能主任5元/项，有评价的奖5元/项。
7.邀请院外专家来院模拟评审时，对成绩突出的科室主任及护士长奖励1000元，被专家认定为我院工作亮点的奖励科室主任2000元，所属条款主控职能科室主任1000元。对检查结果后三名的科室主任扣罚500元。
8.发现不配合医院在迎评前进行的可能被访谈内容及迎评技巧等相关内容的学习及培训、不按统一格式、统一档案盒进行资料准备或不配合二甲办撰写《医院评审申请书》、《医院自评报告》的科室给予50元/次的处罚。
9.在正式评审中，对于评审专家所提问题不能回答或态度不端正的，对科室主任或护士长扣罚500元/人次；病历书写不规范、各种登记疏漏、工作没有总结分析改进的、有非客观原因限制的不能达标项目的，对科室主任或护士长扣罚500元/项，对相关职能科室主任扣罚50元/项；在正式评审中，回答问题流利、操作正确的，奖科室主任或护士长500元/人次；检查中病历书写规范、各种登记完善，工作有总结且能持续改进的、无非客观原因限制的不达标项目的，对科室主任或护士长奖500元/项，对相关职能科室主任奖50元/项。
今年是我院令人振奋的一年，按照医院的统一部署，为抢占有限的医疗市场，为我院争取稳定的病患资源，同时也为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，经院领导办公会研究决定，从今年1月份起正式启动医院申评二甲工作，并成立二级医院等级评审领导小组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织、指挥和协调工作，其下设医院等级评审实施办公室（二甲办公室），具体负责评审标准方案制订、任务分解、工作组织实施、检查督导、资料整理和各组工作协调。创二甲办公室设立医疗组（医疗、质控、院感），行政、护理组（行政、护理、人事、财物），综合组（总务、设备、药事、公卫、信息、宣传、健教），每组由一名院领导牵头负责，依据《卫生部二级医院评审标准与细则》，按照我院申评二甲医院实施方案，认真做好申评实施、自查整改等工作。在创建工作中，二甲办责任重大，压力也很大，但我们不能有畏难情绪，要知难而进，因为这项工作必须要做，而且要做好，没有后退之路。为了总结经验、理清思路，保证创建工作的顺利进行，现将二甲办现阶段创等工作小结如下：
一、全院高度重视，召开创二甲动员大会，统一思想。
我院已于1月份召开全院动员大会，宣讲申评二级甲等医院对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案，各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，使之认识到创等的重要性，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好每项工作。
二、由二甲办牵头，组织大家学习了《卫生部二级综合医院评审标准与细则》，并把任务分解到各职能科室，督促其按期完成。
三、结合我院实际情况，已制定完成《卫生部二级综合医院评审细则任务分解及对照自查情况汇总表》，目前已开展了以下工作：
1、各临床、医技科室、分院门诊所需的必备文件夹、资料盒已设立好，并统一规范标签、封面和内容格式，并已督促各科室负责人按要求整理完成里面相关资料。
2、协助部分职能科室，把创二甲相关资料按要求整理归档。
3、已收集了各科室的制度目录、内容和工作流程、操作规程，便于稍后进行归纳汇总。
4、各职能科室已明确各自工作任务，并已安排好工作到所管科室。
四、存在的问题和不足。
我院自开展医院等级评审工作以来，服务质量较前提高，安全意识明显加强，医疗安全得到了进一步保障，但也存在一些问题和不足：
1、受业务用房和专业技术人员等因素的限制，我院还有一些科室未能设置，如中心ICU、血透中心、营养科、高压氧仓等。
2、重点专科建设有待加强，医疗技术水平和服务还须不断提高，以满足广大人民群众就医需求。
3、人才队伍梯队结构还不很合理，高学历、高层次、高技能人才紧缺。
4、全院职工创二甲热情还不够，氛围不够浓，积极性不够强，创二甲工作有待进一步深入推广。
五、下一步的工作思路和计划。
1、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二甲医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，继续作好资料的收集整理、建册归档工作。
2、把已收集到的各科室的工作制度、流程进行归纳汇总，统一编排印刷。
3、组织相关人员到相邻友好二甲医院进行参观、学习，吸取经验，提升管理水平和能力。
4、医院将统一组织人员进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收，根据自查考评验收的得分情况，进一步查缺补漏。
5、邀请评审专家到我院初审，对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改。
全面提升中医药服务能力 ——****县中医院创二甲工作情况汇报
****县位于豫南地区，地处河南省南部，大别山北麓，淮河南岸，辖19个乡镇，303个村委会，总人口76万人,这里山清水秀、人杰地灵，红二十五军长征出发地何家冲、国共谈判旧址、千年古刹灵山寺等红色资源星罗棋布，先后哺育了三国名相费袆、治水名臣黎世序、起义将军张轸。
全县共有县、乡医疗卫生单位27所，标准化村级卫生室248所。近年来，****县中医院不断加强队伍建设，强化内部管理，创新医院文化，工作成绩突出。2011年顺利完成国家级中医工作先进单位的创建，成为全市首期达标的二级甲等中医院，受到省、市表彰，排名在全市名列前茅。
在新一轮的二甲创建工作中，****县中医院紧扣《评审细则》和《专家手册》，对全院管理、医、药、护、剂和后勤等工作逐条整改落实。整体工作取得了长足的进步。按照细则，我院自评得分968.5分（总分1000分），现将情况汇报如下：
医院基本情况
****县中医院始建于1962年，历经半个世纪的风雨，已由一个不足10人、占地不足300平方米的中医联合诊所 发展成为一所中医特色突出、专科优势明显、设备先进、人员结构合理、服务功能齐全，集医疗、科研、教学、预防、保健于一体的中西医结合现代化的中医院，在全市同级同类医院中发挥着引领与标杆作用。
重基础，抓特色，中医药服务功能不断完善
1、中医药特色优势更加突出
明确办院方向，把发挥中医药特色优势、重点专科建设、中医人才培养、中医特色指标等内容纳入医院发展的中长期发展规划，并按计划实施。医院制定了《关于提高中医参与治疗率的规定》等相关文件，定期考核，鼓励中医药特色发挥，把中医疗效指标分解到岗位质控标准中，月考核月兑现，纳入科室分配方案。“读经典”“背经方”，树理念，营氛围。积极开展对口支援乡镇卫生院和基层适宜技术推广工作，不断提升基层中医药服务能力。北大医学部、中华中医药继续教育学会建立远程教育、会诊平台，畅通本院职工接受中医药规范教育的通道。
2、明确目标，积极推进，中医药队伍建设明显改善
建立人才队伍建设规划，强力推进人才引进。通过基层队伍调入、中医药院校招录、岗位西学中继续教育等形式，充实中医药专业人员，人才队伍建设更趋合理，人员结构呈阶梯式上升。采取院内中医药适宜技术培训、三基三严、住院医师规范化培训、建立完善的人员技术档案等措施对专业 技术人员进行系统的中医药专业培训。通过对院领导班子参加系统管理培训；选拔学科带头人和继承人、师带徒等途径培养业务骨干；网络教育、进修学习和邀请专家讲座等形式对全员进行培训，努力打造学习型医院。
3、不断拓展业务功能，临床科室建设进一步加强 医院按规范要求开设10个临床科室、8个医技科室，配备专业人员和设备。各科室根据本科室临床实际和特色制定中医临床路径和诊疗方案，并对运行情况进行分析、总结和评估。严格执行《中医病例书写基础规范》、《中成药临床应用指导原则》，熟练掌握中医基础理论、知识和技能，不断提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性，积极开展三级医师的继续专科教育。
4、注重龙头引领，重点专科建设成绩突出
本着“巩固、充实、完善、提高”的原则，投入50余万元打造脑病科、儿科、康复科等品牌科室，我院内二科为省级重点专科，儿科为市级重点专科，研究制定了眩晕、脑梗塞、胎黄、肺炎喘嗽、泻泄等突出本专科特色并在临床中适用的中医诊疗方案。通过人才培养，专业设备添置，积极推进新疗效确切的诊疗方案，不断总结优化，使重点专科真正形成拳头优势，助推临床各科特色治疗的开展。
5、中药药事管理严格规范，不断满足临床需求 药剂科现设有中药房（含普通饮片药房和小包装饮片药房）、门诊药房、住院部药房、煎药室（含炮制室）、药库等岗位，配备职工21人，其中中药专业技术人员13名，占62%，副高职称2名，中级职称6名。人员结构合理，质量管理组织健全，中药饮片验收储存管理制度规范，落实到位。中药饮片仓库面积80㎡，常备库存品种近400种，设有大功率空调、冰柜和钢制货架12组，做到防虫防蚁蝇防霉变，保证饮片质量。中药房调剂室近80㎡、煎药室40㎡，布局合理，设备齐全，为临床中药使用提供了有力保障。
6、抓培训，重管理，中医护理水平不断提高 一是健全医院护理管理组织，采取灵活的用人机制，扩大护理队伍以满足临床需求。二是加强护理人员三基三严训练，中医护理技能培训，全面提高护理技术。三是强化管理和考核，强力推行基础护理、优质护理和中医护理技术，将中医“简、便、廉、验”的拔罐、针灸、推拿技术应用到临床中去；按照《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辩证施护，掌握本科常见病的中医护理常规，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
7、以文化建设为抓手，强化全员文化意识
文化是医院的核心竞争力，是软实力的综合表现。我院坚持“救死扶伤、诚心服务、团结合作、共图发展”的宗旨理念，立志“把****县中医院打造成豫南地区普遍受人民群 众尊敬和信赖的中西医结合现代中医院”，院徽充分“寓意医患之间、领导与职工及医院运营各环节之间心与心的交融，共同培植起中医院灿烂的明天”。医院院内设置中医文化长廊，各科室设置常见病的中医诊疗展牌；为患者制作中医治病的生活小常识；七年来坚持每周五为社会发送中医养生保健健康短信近50万条。
8、“治未病”服务功能不断完善
开展中医“治未病”是继承发展中医药学术的重要内涵，是适应现代医学模式转换的需要。我院开设“治未病”科，明确发展目标，制定工作计划，通过“中医体质辨识”，结合中医辨证、现代医学体检，采取起居调养、情志调节、推拿、按摩、针灸、理疗、火罐、伏贴、中药熏洗、养生教育等方法，开展健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预，以达到辨识病理体质，防病治病，健康长寿的目的。
完善功能，综合服务能力不断提升
1、按照基本要求，医院综合服务功能完善
医院始终坚持“以病人为中心”，把维护人民群众健康权益放在第一位。医院功能完善，定位明确，床位及科室设置合理，1999年成为全市首批达标的二级甲等中医院。医院不断改善诊疗环境，在院内设置明显易懂的诊疗标示、无烟标志、诊疗收费标准、患者投诉信箱等，设置急诊绿色通道，为住院患者提供配餐、煎药等相关服务，方便患者，改善服务。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，我院成立组织，制定预案，积极应对突发事件的发生。专人负责传染病管理工作，传染病无漏报误报现象发生。医院承担全县基层医疗机构中医药人才培养任务，通过在进修学习、专题讲座及临床骨干下乡坐诊的方式，推广中医药适宜技术，培养中医药技术人员。
2、注重患者安全，管理措施规范
按照《河南省医疗机构医疗护理核心制度》，在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确立手术安全核查制度，建立临床“危急值”报告制度，制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程，制定压疮风险评估和报告制度和护理常规，全面管理，重点防范，妥善处理医疗安全不良事件。
3、以全岗位质控为抓手，医疗质量常抓不懈 按照《河南中医医院管理重点考核指标》要求，我院建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，制定《****县中医院工作质量管理方案（2011年修订）》，成立以院长为第一责任人的领导小组，每月对医、药、护、剂、院感和后勤定期检查，形成《医院工作质量简报》，制定持续改进方案，为院长决策提供支持。依据法律法规开展医疗技术服务，制定医疗技术管理制度、技术风险预警机制和医疗技术损害处置 预警，及时发现并采取相应措施降低医疗风险。检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，有实验室安全程序、制度及操作流程，检验报告及时、准确、规范。医院放射科、CT室通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需求。实行手术医师及麻醉医师资格准入制分级授权管理，对患者进行病情评估并术前讨论，制定诊疗和手术方案，落实病患知情同意制度，重大手术应报告审批，抗菌药物的使用符合规范，术中及术后事项在病历中准确体现。严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，落实预检分诊及首诊负责制，按照《医疗废物管理条例》处理废物，设置专职人员负责传染病的网络直报工作，并对全员进行传染病防治培训工作。加强对临床用血的管理，开展血液质量安全监控，保证临床输血安全。依据《医院感染管理办法》，成立组织，制定制度及流程，开展“七步洗手法”及“院感防控宣传月”活动，专职人员及设备对重点人群、环节及高危险因素进行监控，医院消毒工作、隔离工作符合相关制度及规范标准。开展病历书写规范化培训，每月对出院病历进行检查，病历书写考核合格率大于95%，每年随机抽选住院病历参加省、市级的病历评比活动，取得较好的名次。
4、药事管理规范化，确保临床用药安全 为加强药事管理，有效控制药品质量，保证用药安全，我院成立组织，结合本院实际，制定《处方管理制度》、《处方评价制度》、《药品招标采购制度》、《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》等，由医务科牵头，药剂科人员参与，每月对医院处方进行点评，随机抽查门诊处方和病历医嘱，将考评结果纳入科室质量考核中。对专业技术人员进行资质审核，并对其进行合理用药及药品管理培训，加强药物安全性检测管理，按规定报告药品不良反应，确保临床用药安全。
5、优质护理广泛延伸
健全护理管理组织体系，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，建立护理管理部门人力资源调配执行方案。每周一对分级护理落实情况进行检查、评价和分析，对存在问题及时反馈，督促整改。制定优质护理服务规划，在全院逐步覆盖优质护理服务。完善手术室、消毒供应室各项规章制度、岗位职责及操作规程，提高护理质量，搞好护理服务。
6、医院管理制度化、规范化
依法取得《医疗机构执业许可证》，按照规定开展诊疗项目，由具有资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，并进行校验。加强医院信息化建设，建立his信息化管理系统，将医院信息化建设纳入工作计划，实施信息系统操作权限分级管理，确保信息安全，保护患者隐私。加强财务 与价格管理，实行重大经济事项集体决策和责任追究制度，全面落实价格公示制度，按照政府相关采购规定，执行对药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。按照《大型医用设备配置和使用管理办法》，由医院设备科专职负责大型医用设备的采购、维修，确保设备处于完好状态，急救、生命支持系统始终保持在待用状态。实行院务公开，积极开展医院社会评价，“三重一大”事项经集体讨论、集体决策，通过周会、每季度召开职工代表大会动员广大干部职工积极参与院务公开，每月质控向在院患者下发《患者满意度测评表》，收集整理患者意见，逐条整改，真正实现让患者满意。
针对不足积极整改，效果明显
10月24日,我院邀请田元生院长和省评审咨询专家，来院做专项指导，根据会议精神多次召开动员大会，提高全员认识，查漏补缺，进一步营造迎检氛围。医院按照专业分组，统一格式整理、归类、存储文字资料，形成美观、大方的创二甲材料。开展专业技术人员急救知识培训、输血知识培训，选派临床骨干到上级医院进修微生物专业，逐步建立我院微生物实验室。严格落实医护核心制度、病历书写制度，提高中药非药物治疗的临床使用率，进一步提高医疗服务质量和服务水平。
这次创二甲工作，既是对我院前一个周期达标建设的考量，也是对医院整体工作的全面梳理。我们将以此为契机，紧紧围绕医、药、护、剂等工作重点，全面促进服务质量跨越式发展！
****县中医院 2014
20xx年3月，省卫生厅下发了“关于在全省开展‘让患者放心，让社会满意’为主题的第二周期医院评审活动的通知”，(文件[豫卫[]25号)，标志着继第一周期的医院等级评审工作结束并中断近之后的医院等级评审工作重新启动。
创二甲医院工作简报。年底，随着我院病房楼扩建工程的实施，医院领导班子研究决定将二级甲等医院作为我院参加第二周期医院等级评审的创建目标。月28日院周会上，霍修鲁院长向参加会议的科室负责人初次正式通报了争创“二甲”的工作意见;元月，医院制定出台了《濮阳市第三人民医院创建二级甲等综合医院工作实施方案》;年2月9日，医院年度工作会议召开，霍修鲁院长在所作的《聚精会神抓创建全力以赴促发展》2010年医院工作报告中明确指出，2010年医院工作的`中心目标是努力创建城市二级甲等综合医院，并就创建工作进行了动员。会议传达下发了《创建工作实施方案》，要求以科室为单位进行学习和动员。3月上旬，创建工作领导小组办公室召开了创建工作责任科室责任人专题会议，会议就创建工作进行了二次动员，并就如何扎实有效开展和推进创建工作进行了讨论。自此，医院创“二甲”工作进入实质性实施阶段。
在实施推进工作中，各责任科室责任人对创建工作给予了足够重视，认真细致研究评审评价标准，结合科室日常工作对照自查，找问题、找差距、理思路、抓落实，在此基础上，创建办及各专业组长在反复学习、把握评价标准的基础上，先后分别组织部门、科室召开专题工作会议达20余次，逐部门、逐科室、逐责任人进行对照自查、评价要点解读、统一标准理解、制订落实措施、提出整改意见等，向所有责任科室、责任人提出整改指导意见共计350余条，目前此项工作内容基本全部结束，部分新措施、新制度的制订落实督察工作结合每周的业务职能科室查房正在进行中，
前一阶段的自查情况显示，由于历经3年的医院管理年活动“洗礼”，各责任科室管理水平都有明显的提高和改善，对创建“二甲”工作奠定了良好基础，但各科之间尚不平衡，单就备查资料数量(管理轨迹)而言，大部分科室资料的完整性(或完成率)在60-70%左右，好一些的科室可达90%以上，差一些的科室则在50%左右。
总体而言，一段时间以来，各责任科室责任人都对创建工作投入了一定的时间和精力，特别是大家对评审标准的学习掌握和理解达到了令人满意的程度，整改指导意见也取得了统一并下达到了每一个责任科室，部分科室已经开始落实整改指导意见。上述工作为下一阶段的创建工作打下了较为坚实的基矗
进入下半年，创建工作的重点将转向整改质量和制度的实际落实上来，各专业组、各责任科室责任人要有计划，有重点、有步骤推进整改落实工作，创建办将定期深入各专业组、各责任科室进行现场督察，督察情况和创建工作动态将在工作简报上及时发布。
加大宣传力度 营造创建氛围。
创建二级甲等医院是医院2010年的中心工作和近期目标，事关医院长期生存与发展，也是医院历史上的一件大事，为此，院领导班子高度重视，成立了领导小组和创建工作办公室，进行了专业组划分，明确了专业组组长，工作任务也进行了责任分解，明确了责任科室及责任人，过去几个月创建工作取得了阶段性成效。为进一步加大创建工作力度，动员全院职员参与到创建工作中来，让全体职工及时了解创建工作要求和进展动态，在全院营造“争创二甲，人人有责”的活动氛围，创建办将于本月起定期编排发放专题工作简报，以期发挥宣传教育、鼓舞动员、相互交流、督导促进创建工作的作用，希望各责任科室及时传达学习，也希望各科室、各专业组积极撰稿介绍本科室、本部门创建整改工作中好的做法和经验，以及取得的工作成效等内容。
第二周期医院评审二级综合医院评价标准摘录
《综合评审评价标准》共设置13项单项否决条款，有任何一项均为单项否决，既不再对医疗机构进行评审。因此，对单项否决条款中所列举行为必须在日常工作中坚决加以杜绝。
1、《医疗机构执业许可证》无效的单项否决;
2、不能提供消毒供应中心(室)验收合格文件的单项否决;
3、超出登记诊疗科目范围执业的单项否决;
4、核准一名未注册的执业医师或护士独立从事诊疗护理工作单项否决;
5、使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决;
6、发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决;
7、核准对外出租、承包科室的单项否决;
8、发布虚假、违法医疗广告单项否决;
9、年度内发生安全生产事故(爆炸、火灾等)、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群xx事件单项否决;
10、年度内发生一起一级医疗事故(负完全责任或主要责任)单项否决;
11、发生遗弃患者事件单项否决;
12、发生后果严重、影响恶劣的医院感染事件，单项否决;
