事件分析报告（精选9篇）
一切历史事件都不是孤立的，而是彼此联系、互为因果的。如西汉初年，统治阶级采取休养生息政策，出现了“文景之治”。这绝不是统治阶级发“善心”，而是秦末农民战争显示的巨大威力。西汉统治者为了维护封建统治，吸取秦亡的历史教训，采取暂时减轻对农民剥削的政策。这就是“文景之治”出现的必然性。又由于文景时期农民负担减轻，生产条件有所改善，有利于社会生产力的发展，就出现了西汉社会经济的发展和汉武帝时期国力的强盛。这些历史事件无不互为因果，同时历史事件彼此之间除了表现“纵”的内在联系之外，还经常表现“横”的联系。如“五四运动”的发生除了有国内历史条件外，还由于俄国十月革命对中国的影响。正因为十月革命的胜利使中国当时具有初步共产主义思想的知识分子受到了鼓舞，找到了方向和道路。总之，抓住历史事件彼此之间的纵横联系，是分析历史事件的一把钥匙。
二、剖析事件发生的条件
历史事件的发生都不是偶然的。它是不以人们的意志为转移的。分析历史事件之所以发生的种.种条件，找出它的原因，对深刻认识历史事件的性质和发展过程是十分重要的。分析、评价历史事件的前提是充分理解。而历史情境的有效设立则是理解历史事件的重要方式。
作为过去发生的事实，历史是不可重复的客观存在。不可再现是历史的特点，而受制于中学教材与学生实际，一般呈现出来的史实都显得偏短。要想让中学生去完整地认识那些年代久远的知识有一定的难度，解决这个问题的最佳方式就是情境再现。教师通过一定的资料收集，结合学生的认知情况，运用多种教学方式将过去几百上千年的历史情境化，再让学生在具体的时空条件下真实地感知历史人物与历史事件，梳理经历人类社会曾经的生活习惯与民族风俗。只有当学生亲身回溯历史感知历史，才能充分理解历史的前世今生。
逻辑分析作为解决问题的基本方法，需要在思维层面剖析历史的前因后果。任何历史事件的分析，都要从历史事件发生的起因、经过、发展等过程分部挖掘，不能带着主观的情感和臆断，尤其注重客观公正的实事求是，还原历史的真相。要想实现这个目标，就必须学会辩证唯物主义和历史唯物主义原理，综合运用正确的历史分析方法，才能找到历史事件的分析模式。比如商鞅变法，只要深入剖析它出现的历史背景就比较容易理解变法的目的。
三、理清事件发展的头绪
历史事件的发展总是表现出“开始→发展→高潮→结果”的过程。这就要求我们善于抓住发展线索，理清头绪。
四、弄清作用或影响
医疗器械不良反应是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下, 发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。医疗器械不良事件报告包括进行调查、核实、分析评价, 医疗器械不良事件监测技术机构应当提出相关性评价意见, 分析事件发生的可能原因等内容。
2013 年, 我院按照昆明药品不良反应监测中心的要求, 对洗胃机进行重点监测, 没有不良事件发生。2014 年, 我院按照上级部门要求, 重点监测婴儿恒温箱, 我院小儿科使用婴儿恒温箱14 台, (其中宁波戴维的婴儿恒温箱7 台, 郑州迪生婴儿恒温箱7 台) , 把以上两个厂家的注册证、设备编号、设备使用情况、消毒保养情况等报告昆明市药品 (器械) 不良反应监测中心。
2014 年, 我院上报不良事件5 例, 其中有一例比较严重。5 例不良事件分别是儿科1 例, 神外科1 例, 肾内科1 例, 妇科1 例 (严重) , 乳腺科1 例。
1 不良事件报告列举
(1) 儿科, 董莲莲之女, 新生儿5d, 事件主要表现:患儿脚部皮肤破损, 事件发生日期:2014 年7 月22 日, 事件陈述:因新生儿早产, 体重轻, 需放入婴儿培养箱, 患儿在蓝光箱 (婴儿培养箱) 照射8h, 照射过程中, 患儿烦躁, 在哭啼时检查发现患儿脚部皮肤在恒温箱柜上碰破。
处理情况:给患儿加塑料围栏, 并使用保护套。
事件发生初步原因分析:患儿在婴儿培养箱烦躁, 脚部接触到箱体。
(2) 严重的1 例, 妇科, 17 床, 王凤玲, 37 岁, 女, 事件主要表现:患者皮疹、寒颤、短时休克。事件发生日期:2014 年10 月8 日;事件陈述:输入复方氨基酸体液结束后, 更换百分之五葡萄糖500m L加氯化钠15m L体液组4min后, 患者诉胸闷气短, 呼吸困难, 全身皮肤瘙痒、寒颤, 立刻停止输液, 更换百分之五氯化钠500m L (保持静脉通路) , 给面罩吸氧5L/ 分, 地米10ML静推后百分之五葡萄糖250m L加甲酸尼龙琥珀酸40mg静滴盐酸异丙嗪25mg, 肌注百分之十葡萄糖酸钙10m L, 百分之0.9 氯化钠50m L缓解, 肾上腺4mg微量泵注入5m L/ 小时, 后症状缓解。涉及到的医疗器械产品名称:一次性输液器 (多穿刺) 。
事件发生初步原因分析:可能是药液或者器械引起的不良反应。
事件初步处理情况:已通知山东威高公司来处理。
2不良事件报告原则, 原因及处理等
(1) 报告原则:可疑即报。
(2) 医疗器械不良事件发生的原因有以下: (1) 产品的固有风险:设计因素、材料因素、临床使用因素; (2) 医疗器械性能、功能故障或损坏; (3) 在标签、产品使用说明书中存在错误或缺陷; (4) 上市前研究的局限性。
(3) 在医院的日常工作中, 通常的情况是临床科室患者多, 工作量大, 发生医疗器械不良反应事件, 科室存在怕麻烦不愿意报的现象。我科每一个季度下到临床科室, 让科室签字确认有没有发生不良事件, 还有就是到临床科室找输液反应的记录本来查找。 (可疑医疗器械报告表) 已经发在医院内网上, 以方便临床科室在第一时间填写、上报设备科。
发现医疗器械不良反应事件, 设备科需收集材料: (1) 现场情况调查; (2) 使用环境, 药械联合使用情况, 产品购销凭证、标签; (3) 照片, 手术关盘, 使用科室的相关说明; (4) 企业提供的相关资料:国家标准、行业标准、企业标准。
(4) 发生医疗器械不良反应事件从以下几个方面分析评价: (1) 产品原因性能、功能故障, 产品设计, 产品材料, 包装, 说明书, 标签。 (2) 操作技术, 手术技能, 储存方法, 环境因素。 (3) 患者不遵从医嘱, 患者疾病进展
广东省政协委员孟浩曾通过媒体向社会公布了自己的电话和电邮。今年8月2日，他收到广州市第36中学应届中考生小华（化名）的紧急求助邮件，称今年中考，小华填报了广州市一中的公办公费志愿，却被录取为公办择校生，要多付4万元赞助费。8月4日，孟浩委员就小华问题前往广州市教育局了解情况，求见局领导时遭拒，并在要求上电梯时遭教育局办公室陈副主任报警威胁，后办公室林主任接见孟浩，向其致歉。8月7日，广州市教育局发函省、市政协，要求成立联合调研组，对“孟浩事件”进行调查。8月11日，省政协正式复函，表示支持和保护孟浩履行政协委员职责的行为，对广州市教育局成立联合调查组的主张不予支持。
各当事方的法律地位
小华：公民，未成年人，根据《宪法》第四十六条和《未成年人保护法》第4条及有关规定，享有平等接受教育的权利，包括平等享有公共教育资源的权利。在权利受到侵害时，有权请求帮助和救济。如果加害方是行政机关，小华及其监护人或受委托人既可以通过信访的方式寻求救济，也可以通过行政复议、行政诉讼或其他法律规定的方式进行救济。
孟浩：公民，广东省政协委员。作为公民，按照《宪法》第四十一条的规定，孟浩享有对任何国家机关和国家工作人员提出批评和建议的权利。按照《信访条例》的有关规定，孟浩有选择信访方式、受到接待、查询信访事项、获得受理答复、要求限期办结等权利。《信访条例》是国务院颁布的行政法规，对行政机关均有约束力。
政协委员是被赋予政治协商、民主监督和参政议政职责的公民。民主监督是对国家宪法、法律和法规的实施，重大方针政策的贯彻执行，国家机关及其工作人员的工作，通过建议和批评进行监督。作为政协委员，孟浩享有民主监督的权利。按照《中国人民政治协商会议章程》第二十七条的规定，孟浩委员有对国家机关和国家工作人员的工作提出建议和批评的权利，以及对违纪违法行为检举揭发、参与调查和检查的权利。
广州市教育局：广州市政府的职能部门。作为职能部门，广州市教育局主要向公众提供教育行政管理服务。
根据《信访条例》第二十八条、第三十一条和第三十二条的规定，广州市教育局作为处理教育信访事项的行政机关，应当听取信访人陈述事实和理由；对于请求事实清楚，符合法律、法规、规章或者其他有关规定的信访事项，应当予以支持。
广州市教育局的陈副主任和林主任：公民，国家机关工作人员。由于他们接待信访和接受民主监督的行为是职务行为，他们代表广州市教育局承担接待信访、接受民主监督的职责。
广东省政协：中国人民政治协商会议在广东省的地方委员会。按照《中国人民政治协商会议章程》第二条的规定，广东省政协以政治协商、民主监督、参政议政为主要工作职能。对于行政机关实施法律的行为，广东省政协既有集体进行民主监督的职能，也有支持和保护政协委员个别进行民主监督的职能。
各当事方之间的法律关系
小华与孟浩小华与孟浩之间存在委托关系。孟浩委员通过媒体公布了自己的联络方式，小华出于对孟浩委员的信任，请求孟浩委员给予帮助，委托关系即告成立。孟浩的权利是公民信访权和政协委员民主监督权的结合，权利依据既来自《宪法》、《信访条例》和《中国人民政治协商会议章程》，也来自小华的委托和《未成年人保护法》。
小华与孟浩在本案的权利与他们之间关系的亲疏无关，即使小华是孟浩的女儿，也不影响他们在本案的权利。“闲鹤”在网上对他们的关系加以臆测，并指责孟浩委员“信访说情”没有依据。即使是“信访说情”，也是小华与孟浩的权利。
小华与广州市教育局 小华与广州市教育局之间是接受和提供教育行政管理服务的权利义务关系。小华是未成年人，有权平等享受广州市的公共教育资源。广州市教育局有向小华公平提供公共教育资源的义务。
关于小华填报的志愿中考志愿分公办公费和公办择校两种。小华认为自己填报的是广州市一中的公办公费，教育局的电脑资料显示是公办择校（这意味着小华将多承担四万元的择校费）。在志愿填报是否存在错误的争议中，处于优势地位的广州市教育局应当承担证明责任，因为电脑资料并不能完全排除被他人篡改的可能性。另一方面，在電脑填报的志愿有争议时，根据一般证据规则，应当以书面填报为准，小华书面填报的志愿就是公办公费。退一步讲，即使小华确属填错志愿，广州市教育局也应当提供改正的机会，因为广州市教育局向小华公平提供公共教育资源的行为，应当按照最符合小华利益的方式进行，小华的分数符合公办公费的条件，按公办择校录取不符合小华的利益。小华被错误录取后，她和家人经过十多天的奔走仍未得到适当帮助，广州市教育局把错误录取的责任全部推给未成年人小华，并让小华承担所有不利后果，是不公正和不人道的行为，也是不当行使职权的行为。
关于择校费公办学校由政府财政支持，是公共教育资源的一部分，它提供的教育机会应当由公民按同等条件分享。考虑到公共教育资源是稀缺资源，把分数、地段等因素设置为享用教育资源的条件具有相对合理性，但是，由于公办学校是不以赢利为目的的公共事业单位，即便对分数不够的学生和非地段学生收取择校费也只能以收回择校成本为原则，为此，教育行政管理部门应当逐年公布择校的成本费用，以接受社会监督。收取高额择校费并以此赢取利益没有法律依据。政府职能部门的批准并不能赋予高额择校费合法性，因为政府职能部门没有批准收取高额择校费的法律授权，其批准行为是越权行为和无效行为。高额择校费的普遍存在也不能证明自身的合法性，就像抢劫行为经常发生并不能证明抢劫合法一样。高额择校费从未经过任何严格的合法性审查。
孟浩与广州市教育局作为公民，孟浩与广州市教育局的关系是提出批评和建议与听取批评和建议的关系；作为信访人，孟浩与广州市教育局的关系是信访与接访的关系；作为政协委员，孟浩与广州市教育局的关系是进行民主监督与接受民主监督的关系。由于孟浩事先告知了政协委员身份，孟浩与广州市教育局在本案的关系应当是民主监督与被监督的关系。在民主监督的过程中，孟浩可选择行使《信访条例》规定的程序。
关于孟浩的请求孟浩委员对广州市教育局的请求主要是王则楚委员在信函中提出的三点意见：⑴查证小华A24931高于提前批线A29707，为什么不能提前批录取；(2)查实举证责任，说明小华有没有填“公办择校”；(3)在有争议情况下，应先行报到入学，不得因“择校费”不能报到，以免发生进一步事态。这三点意见均属程序性质，并未对事件责任做出过早判断，也未干预或者代替广州市教育局行使职权，符合民主监督主要是外部监督的基本要求。
关于陈副主任要求孟浩出示省政协的公函 按照《中国人民政治协商会议章程》的有关规定，政协委员有个人对国家机关和国家工作人员的工作提出建议和批评的权利，以及对违纪违法行为检举揭发的权利，这种权利并未要求必须集体行使，陈副主任要求孟浩出示省政协的公函没有依据。
关于孟浩要求见广州市教育局领导政协委员对国家机关的批评和建议并不一定要对该机关的领导提出。由于陈副主任和林主任正在代表广州市教育局听取批评和建议，孟浩委员要求见教育局领导看上去缺少依据，但孟浩手持王则楚委员给陈副局长的信函，王则楚委员是广东省政协常委、民盟广东省委专职副主委、广东省政府参事室参事，同时考虑到小华入学的紧迫性，小华和家人与教育部门多次交涉无果的实际情况以及人们普遍对行政机关办事效率的担心，孟浩委员的要求在当时条件下符合情理。
关于陈副主任威胁报警陈副主任是在与孟浩发生争执后，并在孟浩委员要求上楼见领导时说出要打110的，这种在情绪激动时脱口而出的语言尚不足以理解为行政机关对民主监督的蓄意对抗，但反映了目前行政机关及其工作人员对民主监督不理解和不适应的现实。
关于广州市教育局要求调查孟浩广州市教育局在事件发生三天后突然发函广东省政协，要求调查孟浩闯教育局事件。经过三天的“深思熟虑”，并经单位领导签字同意，在明知孟浩是政协委员的情况下，广州市教育局仍然要对“自称是省政协委员的孟浩”8月4日“信访事件”进行调查，并认为“政协委员须‘通过会议和组织’反映意见，行使权利”，指责孟浩委员“对我局信访工作中采取的必要手段，断章取义为‘政协委员反映情况要报警’”，经媒体和网站报道、转载和评论后，“已对广州教育及我局声誉造成严重伤害”，为此，“紧急请求”“省政协和广州市政协开展一次联合调研”等等。
值得注意的是，该函也引用了《中国人民政治协商会议章程》第二十七条的规定，也就是说，广州市教育局实际上知道政协委员是可以个人行使民主监督权的，在这种情况下，还认为“政协委员须‘通过会议和组织’反映意见，行使权利”，并把孟浩委员的行为当作“信访”，把威胁报警当作“信访工作中采取的必要手段”，还要“开展一次联合调研”，这种行为只能理解为是对政协委员民主监督制度的挑衅！
关于民主监督的程序媒体上有人以民主监督缺少法定程序为由对孟浩的行为提出质疑，但理由并不充分。比如，法律从未规定公民吃饭的程序，公民们却并不因此而不能吃饭，反而可以用任何合法方式填饱肚子。没有法定程序，恰恰意味着民主监督可以用任何不违反法律的方式进行。
關于行政机关的工作秩序有人担心政协委员都像孟浩那样进行民主监督，可能扰乱行政机关正常的工作秩序。实际上，政协委员并未都像孟浩那样进行民主监督。即使政协委员都有类似行为，由于接受民主监督是行政机关的法定职责，也是行政机关工作秩序的一部分，这也只会促使行政机关建立适应民主监督的新的工作程序。
关于孟浩的态度和方法有人对孟浩的态度和方法提出不同意见，如质疑孟浩“有没有因为省政协委员的光环，居高临下，以省压市，盛气凌人的口吻和举动”、“需不需要反躬自问、自警、自省”等等。本案的核心问题是行政机关如何保障未成年人在同等条件下公平分享公共教育资源，以及如何对待政协委员的民主监督。孟浩委员对教育局工作人员的态度和进行民主监督的方法也许有待改进，但是，以孟浩委员在特定场合的态度和方法来质疑政协委员的民主监督，并以此作为拒绝民主监督、拒绝对小华提供救济的借口，显属错误。
孟浩与广东省政协作为政协委员，孟浩与广东省政协是个人与组织的关系。个人服从组织，组织支持个人依法履行职务。因此，对于广州市教育局要求调查孟浩的函，广东省政协回复：支持和保护孟浩以政协委员的身份就群众关注的热点、难点问题开展调查或视察；了解、调查社情民意的途径，并不只限于通过会议或组织的形式，孟浩8月4日上午是在履行其政协委员职责，不能当信访看待。对广州市教育局要求成立联合调查组对8月4日事件进行调查的主张，不予支持。
在广州市教育局的“关心”下，小华上学了。但是，据说小华和家人被告知要向有关部门申请，请求减免择校费。如果这是真的，就说明广州市教育局并未真正接受民主监督。因为，如果择校费被批准减免，小华得到的也不是自己的权利，而是有关部门的“恩赐”；如果择校费没有被批准减免，小华的权利仍处在“孟浩事件”发生前的状态。
公民的权利不是任何人的恩赐。广州市教育局不仅应当及时纠正不当行使职权的行为，维护小华的合法权益，还应当从制度上避免第二个、第三个“小华”的出现。但是，广州市教育局既没有真正解决小华的问题，也没有意向解决出现“小华”的制度上的问题，它真正在乎的只是孟浩的态度、方法和所谓“程序”以及“广州教育及我局声誉”。
也就是说，明年或许还会出现另一个或更多“小华”，还需要另一个或更多“孟浩”。“小华”的事情没有结束，“孟浩事件”也没有结束……
讨论人员：刘莹、马验宗、冯明宇、王峰、李春儒、刘乾坤、吴勇 一．目的
通过对本案例的分析，认识到自由经济本身所存在的弊端，更深刻意义到社会主义经济制度的优越性，也印证了马克思对资本主义的论断。安然案件，反映出市场经济条件下企业不当行为对经济带来的巨大影响。它对于我国完善市场经济体制、防范金融风险、促进金融市场健康发展等方面具有十分重要的意义
二．原理
1.坚持一切从实际出发，理论联系实际，实事求是，在实践中检验真理和发展真理，是马克思主义最重要的理论品质。首先，这种品质是马克思主义理论本质的反映。马克思主义的本质属性，在于它的彻底的科学性、坚定的革命性和自觉地实践性，而彻底的科学性是最根本的。
2.正确认识当代资本主义的新变化，有助于我们在深刻认识资本主义本质的同时，实事求是的分析和借鉴资本主义发展过程中出现的符合社会化大生产要求的积极因素，为我所用，以进一步发展和完善社会主义制度。
三．案例简介
安然事件，是指2001年发生在美国的安然（Enron）公司破产案以及相关丑闻。安然公司曾经是世界上最大的能源、商品和服务公司之一，名列《财富》杂志“美国500强”的第七名，自称全球领先企业。然而，2001年12月2日，安然公司突然向纽约破产法院申请破产保护，该案成为美国历史上最大的一宗破产案。严重挫伤了美国经济恢复的元气，重创了投资者和社会公众的信心，引起美国政府和国会的高度重视。
2001年年初，一家有着良好声誉的短期投资机构老板吉姆·切欧斯公开对安然的盈利模式表示了怀疑。他指出，虽然安然的业务看起来很辉煌，但实际上赚不到什么钱，也没有人能够说清安然是怎么赚钱的。据他分析，安然的盈利率在2000年为5%，到了2001年初就降到2%以下，对于投资者来说，投资回报率仅有7%左右。切欧斯还注意到有些文件涉及了安然背后的合伙公司，这些公司和安然有着说不清的幕后交易，作为安然的首席执行官，斯基林一直在抛出手中的安然股票———而他不断宣称安然的股票会从当时的70美元左右升至126美元。而且按照美国法律规定，公司董事会成员如果没有离开董事会，就不能抛出手中持有的公司股票。
安然公司问题的暴露，是从一些以准确了解企业经营状况而不是靠股票交易本身获得收入的机构投资公司、基金管理公司证券分析人员和媒体对安然公司的利润产生怀疑开始的。2001年3月5日《财富》杂志发表文章《安然股价是否高估》，对公司财务提出疑问。随后证券分析人员和媒体不断披露安然公司关联交易与财务方面的种种不正常作法，认为这些关联交易对安然的负债和股价会产生潜在的致命风险。2001年8月美国证券交易委员会开始调查该公司的财务问题。这些情况对市场产生影响，2001年10月安然公司的股价下跌至20美元左右。在各种压力下，安然公司不得不决定重审过去的财务，于2001年11月8日宣布在1997年至2000年间共虚报利润近6亿美元，并有巨额负债未列入资产负债表。11月28日，在安然公司有6亿美元的债务到期的情况下，原准备并购安然的昔日竞争对手德能公司（Dynergy Inc.）宣布无法按照并购条件向安然公司提供20亿美元现金，造成市场对安然公司的信心陡降。同时，标准普尔公司和穆迪公司将安然公司的债信评级连降六级为“垃圾债”，安然股价立即大幅下挫，跌至每股0.2美元的最低点。股价严重下跌，又引发了由关联交易形成的高达34亿美元的债务清偿压力。由于严重资不抵债，安然于2001年12月2日正式申请破产保护
四 案例分析
安然公司破产原因
（一）、董事会的责任 董事会缺乏独立性，独立董事不独立。美国的公司治理模式秉承的是股东大会—董事会—经理层这一基本模式，实行单一董事制，把执行经营职能的董事会和执行监督职能的董事组合在一个董事会中，不设监事会，为了防止股东大会成了“鼓掌大会”美国十分注重独立董事制度，并要求独立董事主导提名委员会，审计委员会和薪酬委员会的工作。然而安然事件却表明，独立董事形同虚设。安然公司17名董事会的成员中，有15名为独立董事，并且都是社会各界的知名人物，这些德高望重的人，要么正与安然进行交易，要么供职于安然支持的非盈利性机构，对安然的种种劣迹熟视无睹，根本没有为安然公司的股东把好对高层管理人员的监督关。
（二）、公司高管徇私舞弊 在美国，有很多公司实行期权激励制度。股票期权是使企业经营者用一定价格在一定时期内购买一定数量的股票的权利，它将经营者的利益和企业的利益密切结合起来，将经营者的收益和经营者的业绩挂钩，充分体现了人力资本的作用。但是期权制的实施也带来了巨大的负面效应。在控制权机制失灵的情况下，期权制运行会出现管理层的薪酬过高，期股、股权被滥用，缺乏透明度和有效的监管等严重弊端。安然事件之后，无数员工倾其毕生积蓄购买的股票成了废纸，而企业高层却早已敛足财富。安然申请破产之前，对公司经营状况一清二楚的总裁和一些大股东迅速抛售手中的股票，活力八亿美元。公司高层拥有足够的动机通过做假账粉饰公司业绩，抬高股票价格，使得自己手中的股票期权可以在高价位出手，从中牟取觉的收入。
（三）、会计事务所的监督
美国的公司大部分建立了内外审计体系。公司董事会一般都没有审计委员会，成员主要由独立董事组成，但从安然事件反映出，美国的公司审计委员会成员大多已有退休管理人员担任，一般都与管理层有良好的关系，独立性差。美国的外部审计机构的独立性也存在问题。安达信除去单纯的审计外，还为安然提供咨询服务。由于咨询与审计业务没有完全分开，关系过于亲密，缺乏独立性的机构，难免会导致外部审计机构与客户相互勾结。在收取巨额咨询服务费的情况下，外部审计机构很难如实发表审计意见，披露被审计公司财务报表的不准确性或存在的误导因素。
五 总结
1.对中国公司治理的启示。我国的公司治理状况和美国的情况有着显著的区别。如前所述, 美国公司治理的问题主要是由于股权高度分散导致股东对管理层缺乏约束, 而外部监督机制不完善所造成的。但是, 股权的高度集中所带来的后果却很相似: 由于国有股权代理人的缺位而形成了内部人控制的现象。所以, 我们应该: 完善独立董事制度;继续完善会计准则, 加强对会计师事务所的监督和管理;加强证券市场监管, 完善强制信息披露制度;建立有效的信用机制;成熟的经验我们应借鉴, 但应考虑我国的具体国情及经济发展状态坚持一切从实际出,发，理论联系实际，实事求是，在实践中检验真理和发展真理，是马克思主义最重要的理论品质。
为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。
一、医疗不良事件发生的例数和类型：
今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中 3 例治疗效果不理想，2例术后复发，3例过度治疗，且费用过高，2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。
二、不良事件发生及上报情况：
1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。
2、事件发生比较集中，在男科和妇科。3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。
4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。
三、分析与整改：
以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。
医教科
2015-7-10
2015年下半年医疗不良事件总结分析
今年下半年，医院不断加强医疗安全知识的学习培训，完善医疗安全管理制度，出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法，进一步规范了医疗程序，半年共发生21例不良事件。
一、不良事件发生的例数和类型：
21例不良事件中，其中3例是医疗投诉类事件，19例为药物不良反应事件，在事件发生后，都给予了相应的处理，没有造成差错事故。
二、不良事件的发生及上报情况：
1、其中3例不良事件，属于医疗投诉类，接到投诉后及时上报，并给与相应的处理。2、19例药物不良反应，上报的情况统计：
药品种类 给药途径 品种数 例数 临床表现
抗微生物类 静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类 静脉 2 2 皮疹
支气管扩张剂 静脉 1 1 头晕、肌颤 心脑血管类 静脉 1 1 局部疼痛，肿胀 孕酮类 口服 1 1 皮疹，瘙痒
以上药物引起的不良反应，在临床应用过程中，出现不良反应后，及时停用，并给与相应的处理，经处理后症状消失。
三、不良事件分析与整改：
1、投诉类事件中，存在医疗技术问题，诊断不明确的问题，和过度治疗的问题，针对这种情况，我们与当事人进行了沟通，指出其问题所在，并给予相应的处理，同时，进一步加强专业知识的学习和培训，杜绝类似事件的发生。
2、对于药品的不良反应事件，与药剂科，采购做了详细的沟通，对相应的药品做了详细的检查，从生产厂家，采购途径、药品的保管，都做了详细追溯。
3、通知临床各科室，在使用过程中，注意观察，发现问题，及时处理。
一、目的
（一）规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，利于医疗管理部门早期介入、早期干预，将病人的损害降至最小、将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
（二）将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围
适用于全院发生的医疗安全（不良）事件与医疗缺陷的主动报告；包括医疗安全（不良）事件、护理安全（不良）事件、药品安全（不良）事件、器械安全（不良）事件和其他安全（不良）事件等。
三、医疗安全(不良)事件管理机构与职责
我院由医务科统一承担医院医疗安全(不良)事件上报的管理工作，其职责为：
(一)组织、协调、指导全院的不良事件处理工作；统一接收、初步审核、汇总上报的不良事件。
(二)及时将收集到的不良事件转发给相关部门或科室进一步处理： 1.医疗质量安全(不良)事件由医务科处理。
2.护理安全(不良)事件转发给护理部；如直报给护理部的，由护理部转告医务科。
3.感染相关安全(不良)事件转发医院医院感染管理科，如直报医院感染管理科的，由医院感染管理科转告医务科。
4.药品安全(不良)事件转发给药学部，如直报给药学部的，由药学部
转告医务科。
5.输血安全(不良)事件转发给输血科，如直报给输血科的，由输血科转告医务科。
6.器械、设备安全(不良)事件转发给医学装备部，如直报给医学装备部的，由医学装备部转告医务科。
7.设施安全(不良)事件转发给后勤管理科，如直报给后勤管理科的，由后勤管理科转告医务科。
8.服务及风纪安全(不良)事件转发给党总支办公室，如直报给党总支办公室的，由党总支办公室转告医务科。
9.治安(不良)事件转发给保卫科，如直报给保卫科的，由保卫科转告医务科。
(三)督促指导相关部门或科室对不良事件及时进行调查、核实及处理。(四)各部门每季度汇总、统计、分析、处理信息，提出加强与改进工作的意见或建设。并对相关资料进行整理、归档。必要时提交医院医疗质量与安全管理委员会进行处理。
四、医疗安全(不良)事件上报渠道与处理
(一)发生或发现医疗安全(不良)事件时，医务人员应立即采取有效措施，防止损害扩大，并立即向科主任报告，并进行上报。
(二)上报渠道
1.书面报告： 发生医疗安全(不良)事件后24小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版《医疗安全(不良)事件报告表》，填写后上报至医务科。
2.紧急电话报告：仅限于医疗安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。夜间及节假日应统一上报医院行政总值班。
(三)医务科接到报告后，进行初步审核，根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。
(四)职能部门在接到报告后．应及时调查核实，调查分析事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改、落实，及时消除可能造成不良事件的隐患。每季度将不良事件上报处理情况汇总后报医务科。
(五)医务科每半年将不良事件的上报和处理情况进行整理、分析。
五、激励机制
（一）鼓励自愿上报。对主动报告医疗安全（不良）事件且积极整改的给予奖励。
（二）如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，给予相应奖励。
（三）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的，医务科从其它途径获知的，视情节轻重给予当事人及科室负责人一定的处罚；由此引发纠纷或事故的根据医院医疗纠纷处臵办法从重处理。
概率是刻画随机事件发生可能性大小的数量指标。随机事件A发生的概率一般用P (A) 表示, 并规定0≤P (A) ≤1。对于概率值很接近于1的事件, 其对立事件的概率必然很接近于0。在概率论中, 我们把概率很接近于0的事件称为小概率事件。例如飞机失事, 彩票中头奖, 发生地震等等都是小概率事件。
2 小概率事件的特点
2.1 小概率事件通常认为不会发生, 但其发生的概率大于零
例如, 每天上班, 无论是自己驾车、骑自行车、还是乘公交车, 发生交通事故的概率都很小, 一般地我们认为不会发生事故;坐飞机, 登机时, 我们认为一般不会发生空难。所以说小概率事件通常认为不会发生, 但我们知道小概率事件指的是发生概率较小的事件, 但不表示不发生, 无论它的概率值多么小, 总是一个正数, 是有可能发生的。
2.2 小概率事件具有两重性
小概率事件在一次试验中发生了, 就变成“必然事件”, 小概率事件在很多次试验中都不发生时, 就变成“零概率事件”, 这些界定是在实际生活中进行的, 因此, 实际上小概率事件存在着发展和消亡的两重性。
2.3 小概率事件具有突发性
小概率事件, 往往使人不知所措, 无应急办法和方案, 具有破坏性。2003年, 中国部分地区发生了“非典”疫情, 形势很严重, 那时人人谈“非”色变。2011年3月日本发生8.8级强烈地震, 导致核电站发生爆炸, 引发海啸。另外, 它也有意想不到的惊喜, 购买彩票或摸奖, 中头奖这都是小概率事件的惊喜;久旱逢甘露, 他乡遇故知, 这也是小概率事件的惊喜。
2.4 小概率事件发生的可能性很小, 但不可忽视
不能因为出门发生交通事故的概率很小, 就不注意交通安全;不能因为发生空难的概率很小, 就不注意学习危难时如何自救。我们也不能因为小概率事件有可能发生就害怕, 要以一颗正常心待之。
2.5 只要进行足够多的试验, 概率再小的事件迟早也会发生
小概率事件在一次试验中几乎不会发生, 并不代表它永远都不会发生。小概率事件迟早都会发生是指只要进行独立的试验次数无限增多, 那么小概率事件将会发生。设在随机试验中, 事件A出现的概率为P (P>0) , 不论P多么的小, 只要把试验不断地独立地重复下去, 那么A迟早会出现的概率为1。从理论上是可以证明的。只要试验次数足够大时, 概率再小的事件迟早也会发生的。买彩票中大奖尽管很难, 但总是会有人得到。
3 应用举例
例1某一保险公司, 有2500个统一年龄层的相同社会阶层的人参加保险, 在一年内, 每个人死亡的概率为0.002。每个参加保险的人在1月1日付12元保险费, 而当它在这一年死亡时, 家属可从公司领取保险费2000元。求:此保险公司亏本的概率。
解:按年来算, 1月1日, 公司收入为2500×12=30000元, 假定死亡X人, 则保险公司一年付出2000X元, 亏本指2000X>3000即X>15, 即把“参加保险的每人在该年是否死亡”看成一次随机试验, 2500人参加试验就相当于2500重伯努利试验, 于是xX～b (2500, 0.002) 。利用泊松定理可得
undefined
“此保险公司亏本”显然是一个小概率事件, 因此有理由认为此保险公司在该年不会亏本。
例2设X1, X2, ……, Xn是来自总体N (μ, σ2) 的样本, σ2已知, x1, x2, ……, xn是对应样本值, 如果检验假设:H0〯μ=μ0, H1〯μ≠μ0, 由抽样分布定理知, μ0为真时, undefined服从于N (0, 1) , 考虑到样本均值undefined是μ的一个无偏估计, undefined的观察值的大小在一定程度上反映了μ的大小, 为真时, H0 取值较小, undefined反之|X-μ0|取值较大时, H0不真。检验时常以大 (小) 到”小概率事件”发生为较大 (小) , 由给定的显著性水平, 按概率为的事件确定小概率事件。
由标准正态分布表可令P{|Z|≥K}=α得K=zα/2, 所以小概率事件为W={Z≤-zα/2}∪{Z≥zα/2}。由样本值求出Z值, 即可判断W是否发生, 若W发生了, 那么我们就有理由怀疑原假设的正确性。对其他类型的假设检验问题都可采取类似的方法。
通过上面的分析, 易知在假设检验时, 我们要根据相应问题提出不同类型的假设检验, 并选择适当的统计量, 确定小概率事件, 并由已知的信息判断小概率事件是否发生, 由此借助小概率原理, 对假设作出选取。重点掌握其基本思想, 成为教学中必须要弄清的关键环节。
参考文献
[1]盛骤.概率论与数理统计[M].北京:高等教育出版社, 2008.
尤其值得警惕的是，在这些炒作事件中，对冲基金的主力兴风作浪的市场，隐约闪现着一些外国政府的身影。事实上，从来不存在所谓“纯粹”的市场，这也意味着在定价权之争的努力中，中国政府应承担更多责任。
大豆风波
2004年，CBOT大豆暴涨暴跌，引发中国大豆进口商和加工商巨赔和违约事件。应该说大豆原本并不是一个重要的商品，对于国民经济的影响是非常有限的。多少年以前，大豆在中国被认为并不是主粮，国家除了军队系统有些储备以外，各级粮食储备部门并不储备大豆。但是伴随着中国经济的发展，人们对于油脂和肉食的需求不断扩大，导致中国对于大豆由出口国变成了进口国，而且进口额度越来越大，从90年代中期的几百万吨，到现在的2500万吨以上，而中国现在每年要消费的大豆大约在4000万吨以上。
但是就在2002年以后，中国和世界粮食形势发生了很大的逆转，粮食生产连续遭遇天灾的影响，于是粮食由过剩转向短缺。而中国经济的迅猛发展又导致人民生活的普遍改善，于是对于大豆的需求出现了极度旺盛的局面。从2003年夏季以后，伴随美国大豆等主要粮食歉收，CBOT大豆走出了一波凌厉的涨势。大豆期价从2003年7月底的500美分/蒲式耳的低点，一路涨至2004年4月份前后的1000美分以上。本来，这一切都是顺理成章的，但是最让人无法想象的是，在CBOT大豆冲上1000美分，达到1064美分的高点以后，大豆价格开始反转，一路下行，最后到年底的时候，又跌至500美分。
我们的加工商和进口商高价定购的大豆没有给他们带来利润，而是带来了巨大的风险，最后变成了巨额的亏损。在这种情况下，中国油脂企业的抗风险能力的薄弱环节显现出来，于是中国人开始大量违约，在国际上造成了非常不好的影响。甚至个别油脂企业至今都没有摆脱这种阴影的影响，由于国外的企业拒绝与违约企业合作，于是现在一些企业要进口大豆，还要拐弯抹角地以其他企业的名义进口。
总结这一事件，我们事后分析，应该有这么几个方面的情况值得我们注意到，国际炒家首先是利用中国需求增长的情况，疯狂拉高大豆价格，而后在大豆期价虚高，抑制了有效需求的时候，又转手放空，导致中国人损失惨重，通过几年辛辛苦苦赢得并累积起来的一点大豆加工费，如数交还给了国际游资。
当然，企业也要加强风险意识，积极和理智地参与套期保值。2004年大豆暴涨暴跌的时候，我们的一些油脂企业，无论是进口现货和做期货，都是一味地买入。这样当价格下跌的时候，出现了双倍的亏损。实际上，应该是在国际买入大豆现货供压榨使用，另外应该在大连期货交易所卖出保值。这样，无论价格如何运行，利润已经锁定。我们的企业应该加强对于市场的研究，在大豆和豆粕价格大涨的时候，其实市场已经发生了很大的变化，由于肉类价格没有大幅攀升，导致养殖业无法使用高价豆粕，需求严重萎缩，于是豆粕库存急剧增加，最后导致市场崩盘，这是明显的羊群效益现象。
中航油事件
国际原油市场这两年来，也是走出了一波大牛市的行情，油价在短短几年的过程中，从不到20美元/桶的价格，涨至去年底的70美元的价格。而中航油的陈久霖却在35美元附近，大量抛空，最后油价阶段性地上涨至55美元后，中航油事件败露。
理论上中国是原油的进口国，如果是按照常理买入保值，又赶上了大牛市，肯定不会有什么大亏损，很有可能要大赚一笔，结果情况恰恰相反。陈久霖捅出了一个天大的窟窿。这是怎么回事呢？从事后揭露出来的情况来看，陈久霖是卖出了期权，获得了权力金，以期权权力金作为保证金，同时使用的外方给予的信贷额度进行交易，实际形成了一个巨大的空头头寸，这样当原油价格大幅上涨的时候，陈久霖的中航油就出现了一个大窟窿。
事件发生后，国内舆论普遍认为是国有资产流失，国家中央产权缺失造成了亏损。当然，由于没有人监控陈久霖，于是他就按照自己的想法大干特干起来，由于金融衍生品的杠杆原理，国家没有投入太大的资金，而陈久霖利用卖出看涨期权的权力金以及外方给予的信用额度，造成了巨额的亏损。而到最后，由于国家考虑到石油产业的国际化趋势，只能吞下这个苦果。
当然，当时也有人说，陈久霖是被国际炒家盯上了，等于是被别人害了，但是这种说法并不成立。中航油事件发生后，原油期价回调后，继续大幅上涨，最后涨到了70美元/桶。显然，陈久霖对于原油行情的判断是完全错误的，而正是这种错误的判断导致巨大的损失，这是主要原因。
但是我们总结中航油事件，我们也发现，当中航油错误地持有大量空头头寸的时候，实际上这也已被国际基金早早发现，国际基金抓住了我们的致命错误，拉高原油价格，逼迫我们在高位斩仓。实际上通过历史交易的分析，我们发现，中航油在原油价格达到50美元/桶以上的高位被迫斩仓后，原油价格回落至40美元附近，也就是说我们平白无故地多交了10美元的学费。
通过这一事件，应该说，陈久霖并没有按照正常的套期保值手段运作，他应该是买入保值，即便是买的价高了，也可以拉回国内，利用现在石油的垄断地位，进行消化。而陈久霖自己却决定去投机，做了卖出投机，这样，我们就没有办法了，我们总不能把大庆油田的原油拉出去交割，我们国内还不够用呢！其次，陈久霖的所有交易，没有任何人对他实施监控，导致交易放大，最终失控。
中航油事件还反映出国家监管部门根本无法监控到陈久霖他们的行为，由于国内期货公司无法做国际期货，于是乎国内期货从业者还没有觉察到任何信息的时候，中航油事件就再次让期货背了黑锅，而作为中国期货业的监管者--中国证监会，更是有苦难言。问题就在于，期货风险是层层监管的，如果中航油是在国内一家期货公司从事国际原油期货，那么，这家期货公司为了自身的利益，必然对于它的保证金有所监管和控制，而监管机构也能及时发现风险隐患。
还有一个问题必须注意，虽然国人对于中航油的空头头寸一无所知，但是外国人却是非常清楚，中航油通过国外的期货公司进行交易，而被这些期货公司与国际基金或是国际金融寡头，甚至外国政府都有着千丝万缕的联系，这等于说我们完全暴露在别人的眼皮底下，稍有失误，便别人抓住短处，穷追猛打，如果长此以往，我们的胜率就太低了。
国储铜事件
2005年底，国储抛铜事件再次引发市场争论。从现在获得的情况来看，国储在伦敦抛出了约13万吨铜，价格估计在3400美元/吨附近，尽管国储号称有100万吨左右的铜库存，但是据说这些铜由于品牌问题，没有办法到伦敦交割，导致国际炒家不断拉高期价，逼国储斩仓出局。
国储在伦敦被套前后，曾在国内召开过相关专家的研讨，但是研讨会没有得出什么实质的决定。而在国储被套后，国储在国内举办过四次拍卖会，力图稳定铜价的上涨势头。但是由于国际基金大幅拉抬国际铜价，储备在国内的抛售活动，并没有起到效果。铜的价格在国储抛铜时间后，一路上升，在今年春节前后竟然达到了5100美元/吨的天价。
关于储备抛售储备铜的事件，到底是产生了亏损还是盈利呢？当然，如果3400美元/吨没有抛售，到了5100美元/吨再抛售，当然是更划算。那么，显然可以简单推论说，储备抛铜十分愚蠢。但是我们显然知道，即便是储备在3400美元/吨，抛出铜，并没有任何亏损，那些铜当年都是在2000美元/吨以下收储的，即便是有高位在国际上买入的铜，也大概不会超过3000美元/吨的水准，实际上在过去的几十年来，铜价几乎最高点就在3000美元/吨，而且停留时间很短。如果从这个方面来说，储备抛出储备铜，显然是盈利的，并不愚蠢，即便是不够聪明，但也是很规矩的。
另外，我们必须搞清楚国家储备的任务是什么？所谓储备，无外乎是一个如同水库的作用，根据市场情况进行吞吐，水多的时候，海纳百川，而水少的时候，及时释放库存，缓解民生。我们无法想象，天下大旱的时候，水库的水是满满的，如果拒绝放水，显然就没有起到水库的作用；另外的后果是，一旦大水再次降临，水库的水必然冲垮堤坝，造成更大的损失。同样的道理，如果说在前两年铜价在1800美元/吨很低，国储如果储备了100万吨铜，而现在铜价高涨至4500元/吨，那么，显然国储抛售部分铜储备就如同开闸放水，对于现在和未来都是有益的。我们必须看到，短期国储的行为可能引起很大的争议，但是从长远的角度来看，国储的行为不见得有什么不妥。
当然，我们发现在国储抛铜事件中，国储储备的铜不是LME指定的品牌，于是无法顺利交割，这又被国际炒家抓住了短处，他们疯狂拉抬期价，试图逼迫我们出局。当然，国储后来采取了一定的交易措施，向远月移了仓，但是依然付出了100～200美元/吨的升水的惨重代价。
我们必须提及当前一个突出的问题，那就是国际炒家已经开始在国际市场上有针对性地围猎中国人。由于近年来中国经济发展的特点，我们逐步变成了世界加工中心，导致我们对于原材料的需求大大提高，而国际炒家正是看到了这一点，提出了“买中国”的概念，而最近这种概念逐步演化成“逼中国”的概念，即所谓知道你要买，抬高价格，然后逼你买，不买不行！不但有色金属是这样，大豆是这样，原油也是这样，铁矿石更是这样！
为认真贯彻落实省、市、县有关平安创建工作的文件精神，有力推进“平安茨芭”建设，做好新形势下的重大事项和不安定因素排查工作，及时发现排查各类重大事项和不安定因素苗头源头，依法维护广大群众利益，及时遏止、制止重特大矛盾纠纷和社会不安定因素的扩大，真正形成大调解的工作格局，确保社会政治稳定，结合我镇实际，制定《茨芭镇重大事项和不安定因素排查制度》。
一、组织领导
重大事项和不安定因素排查工作由镇党政主要领导负总则，具体由分管党务的党委副书记抓落实。排查调处工作小组成员结合茨芭镇综治工作中心各部门、成员单位的力量，还加入司法所、派出所及镇行政区域等一些重点企业，整合各单位的资源，各行政村的治调主任、社情民意信息员为基层信息员，及时掌握基层第一线的相关情况。
二、职责任务
1、负责本辖区内的各类重大矛盾纠纷及不安定因素的排查、调处等工作，掌握矛盾纠纷动态、落实、预防、化解。
2、贯彻上级有关此项工作的指示，研究拟定本辖区域内重大矛盾纠纷和不安定因素排查工作的计划、方案、措施等，并组织实施。
3、及时开展基层调查研究工作，对近段性的工作进行形势分析，为领导决策工作提供参考性意见。
三、具体制度
1、重大矛盾纠纷和不安定因素平常与全镇每月一次的矛盾纠纷、社会不安定因素排查有机结合起来。在重大节假期间、特殊敏感期间实行随时排查的工作方法。
2、工作例会制度与镇综治工作中心有机结合、有机进行。根据上级有关文件精神和工作部署，总结经验和做法，分析存在的问题和原因，研究部署矛盾纠纷调处工作，推进社会政治稳定的思路和对策。
3、各行政村、企事业单位都要落实工作责任心强、政治意识高、群众基础好的人员作为重大矛盾纠纷和社会不安定因素的信息员，信息员要定期向所在单位汇报情况。
4、各行政村、企事业单位和信息员发现重大矛盾纠纷及社会不安定因素的苗头信息时，在及时做好制止事态扩大的同时，及时向镇综治信访办公室及镇党政主要领导报告，避免矛盾的激化和事态的扩大。
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