医院管理-中药制剂室工作制度（共15篇）
（一）中药制剂室负责本院中药制剂及合剂的制配工作，制剂范围以本院临床协定处方为主，并配合本院医疗、科研、科学需要而配,制新的制剂，自制制剂只限本院自用，不得流入市场。
（二）制剂室必须按《药品管理法》规定取得许可证。
（三）所配制制剂必须按注册的质量标准全项检验合格后，方可使用。
（五）应认真执行核对制度，配制制剂及合剂时应认真填写制剂单，称量必须准确，经核对无误后方可投料，配制含麻醉药品、精神药品、毒性药品的制剂，应两人核对，称时及核对人员均应在制剂单上签字。
（六）应执行制剂半成品检验制度，制剂及合剂半成品及检验合格后，方可分装。分装时应严格核对。
（七）要加强制剂与合剂的标签管理。制剂标签内容包括：制剂名称、规格、处方组成、适应证、用法用量、注意事项、注册编号、内服、外用、眼用、鼻用、制剂单位等。
（八）中药制剂室应根据岗位技术要求、制定详细的技术操作规程，并健全岗位责任制、确保制剂质量。
（九）要搞好技术资料档案管理，制剂配制单及检验报告书应保存三年以上。对发生的制剂质量事件，应有详细的档案材料备查。
（十）制剂室应加强经济管理，搞好成本核算努力降低消耗，提高经济效益。
（十一）制剂工作人员应衣帽整洁，室内物品陈列有序，经常保持室内卫生。
（十二）在制剂、合剂配制过程中，无关人员不得进入制剂室。
（十三）制剂室所用的衡器具，必须按照《计量法》规定进行定期检验，确保计量准确可靠。
1 成立组织领导机构, 全面实施GPP管理
首先成立以医院分管药剂部门的院领导为组长, 药剂科主任、制剂主任为副组长, 制剂组长、质量、药检负责人为成员的质量管理领导机构[2]。根据GPP质量管理规范要求, 结合我院生产厂房、制药设备、生产能力、生产剂型等实际情况, 以确切的理念、严格的制度、完善的机制, 制订我院制剂生产、质量管理各种规章制度, 负责监督和实施。下设以各剂型负责人为主的小组, 明确职责, 全面实施GPP管理[3]。
按医疗机构制剂管理规范要求改建制剂室生产厂房, 购进符合GPP生产的提取、浓缩、粉碎、混合、制粒、干燥、压片、包衣等制药设备, 中药制剂生产增设了3层楼30万级洁净区, 做到一般区和洁净区分开;配制、分装与贴签、包装分开;内服制剂与外用制剂分开;无菌制剂与其他制剂分开。药检室增设了百级洁净区。生产车间、药品检验各工作间按制剂工序、药品检验要求合理布局, 空气洁净度级别符合要求, 符合GPP管理规范。
2 培养制剂人员的质量意识, 全员参与质量管理
按医疗机构制剂管理规范要求我们配备了素质高、能力强、具有本科以上学历、主任中药师职称的专业人员跟踪生产的全过程, 从监控中药材质量到制备工艺中的各个环节来控制制剂的质量, 开展月质量分析会, 提高员工的质量意识和执行规范的自觉性, 让员工也参与制剂的质量管理, 使员工充分认识到制剂质量不是检验出来的, 而是设计和生产出来的。这样就形成了一个专职和兼职相结合的制剂质量监督检查网, 确保制剂的质量[4]。同时, 采用多种形式的专题讲座学习班, 选派有关人员参加院外的各类学术讲座、培训班和研讨班, 请有关的教授、专家授课, 坚持每月一次的业务学习, 让各级员工走上讲台, 分享他们在各自工作中的体会、创新思路、工作经验, 互相切磋探讨, 共同提高总体的业务素质和岗位操作能力。
3 严把制剂原辅料质量关, 确保制剂质量
中药材是中药制剂配制的主要原料, 药用辅料是配制和制剂质量生产过程中的基础物质, 其质量状况的好坏直接影响着最终产品的质量[5]。为保证中药制剂的成品全面达到质量标准的要求, 我们制订了完善的物料管理制度。从采购、验收、使用、保管等各个环节严格把好质量关, 坚持从正规渠道购买原辅料, 做到管理有章可循、使用有标准可依、记录有据可查, 从而保证了合格、优质的原辅料用于制剂的配制, 确保制剂质量。
4 制订科学合理的制备工艺, 确保制剂生产环节
中药制剂由于配方不同, 制成的制剂又要经过提取、浓缩、分离、精制、干燥、灭菌等多个环节, 每一个环节都会影响产品的质量。我们根据每个品种的配方不同制订一个科学合理的制备工艺, 操作人员严守生产、岗位标准操作规程, 及时填写生产纪录、清场记录, 做到双人核对、双人签名, 使整个制剂制备过程处于受控状态, 从而确保制剂的质量。
5 小结
医院中药制剂是我国医疗机构中的一个特色, 不仅给临床提供了方便有效的药品, 同时也给医院创造了较好的经济效益。中药制剂以中药材为原料, 通过提取、分离、纯化获得半成品, 再经药剂学方法加工制成各种剂型的制剂, 而制剂生产过程中的每一个环节, 直接影响到制剂质量。我们必须从制剂操作人员、设备、物料、操作方法和生产环境等五大方面实行全面的质量管理和监控, 在生产管理中严格按照生产工艺要求及制剂的配制规程生产, 建立制剂档案, 科学、完整、准确、及时地记录制剂生产的整个制备过程。重点培养和提高中药制剂生产全过程的质量管理人员、生产人员的素质[6]。在探索医院中药制剂质量管理模式中, 不断总结经验, 完善药品生产规范、质量监控体系, 使医院中药制剂逐步走向科学化、标准化、规范化和信息化的管理。
摘要：根据医疗机构制剂配制管理规范要求, 总结我院在中药制剂生产过程中的质量管理经验, 探索医院中药制剂走向科学化、标准化、规范化和信息化的管理模式, 从而达到提高医院中药制剂质量的目的, 确保临床安全用药。
关键词：医院中药制剂,质量管理,管理经验
参考文献
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【关键词】 医院中药制剂；优势；不足
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.644 文章编号：1004-7484（2012）-08-2933-02
中药制剂发展历史悠久，但是近几年来随着国家政策的逐步调整，医院中药制剂的发展处于停滞不前，甚至萎缩状态。
医院中药制剂是指医疗机构根据本单位临床需要而常规配制自用的固定处方制剂。根据《中华人民共和国药品管理法》的规定医院中药制剂必须由医院提出申请，经过医疗机构所在地的省、自治区、直辖市人民政府食品药品监督管理部门批准方可生产，仅供本单位使用，未经批准不得外销。医院中药制剂是医院药学的重要组成部分，在保障临床用药、满足医疗科研需要等方面起着重要作用。
1 医院中药制剂的优势
1.1 提高中药饮片的利用率，确保临床疗效 中医目前应用最为广泛、最为常用的仍然为汤剂，但由于患者对汤剂煎煮知识掌握程度不一，因此煎煮的汤剂质量差别较大，且中药饮片利用率很低[1]，临床疗效无法得到保障。而医院中药制剂，则是由医务人员根据方剂的组成情况，结合所治疾病，综合考虑，拟定的制剂规程，既保障制剂的质量稳定性，又大大提高了中药饮片的利用率，有效服务于临床。
1.2 是对药厂品种的有效补充 目前，医院中药制剂所生产品种均为临床需要，药厂不生产的品种。药厂生产中药品种，一般情况为自己研制品种或药典配方，临床应用量大，对于临床用量不大的品种药厂则无暇顾及，且占用资金，因此医院中药制剂很好地对药厂生产品种进行了补充，既满足了临床医疗需求，又为医院带来了一定的经济效益，同时良好临床效果医院中药制剂提高了医院的社会知名度。
1.3 医院中药制剂有效连接医药 在医疗机构，临床医师根据患者具体情况酌定处方，药剂人员负责申方、配方，并嘱患者合理用药。现在，国家倡导开展临床药师工作，但多数医院仅仅停留在表面，药剂人员与医师沟通甚少，医院中药制剂则有效将药师与临床医师连接起来。首先，临床医师根据多年临床经验拟定制剂处方，与药剂人员沟通，研究制剂规程。之后，临床医师、药剂人员多次沟通，拟定审批材料以便报批。医院中药制剂批号审批下来生产后，临床医师又根据制剂临床應用情况，与药剂人员沟通对制剂进行改进、重新报批，直至临床疗效满意。
1.4 有效地避免了中药西化现象 医院不像药厂、科研机构，仪器设备多为诊疗使用，为医院制剂购买的仪器设备相对较少，这也就决定了医院中药制剂研究以临床为主。一般情况，医院中药制剂所用处方，多为本单位名老中医多年临床总结的的经验方，效果较为保证。医院制剂批号审批所用来自，多是根据临床医师多年临床应用总结所得，药剂药理、有效成分等研究很少。制剂批号审批下来后，也是以临床使用效果为评判指标，一旦临床效果不理想，医师、药剂人员就会结合实际临床应用情况调整处方、制剂规程，使之效果更加显著，直至满意。这种方式的药物研究，避开了以有效成分研究为指导，完全按照中医药理论进行，确保了中药制剂符合中医药理论系统，有效地避免了药物研究方式的中药西化。
1.5 推动“三名”建设，利于加强医院宣传 中医药行业实施“三名” 战略（ 名医、名科、名院），以发挥中医药特色优势，增强中医药服务能力，扩大中医药影响。“三名”战略的基础就是名方、名药。名医，经过多年临床必然有名方，名方审批为医院制剂以方便临床应用，效果显著，久之成为“名药”。名医施“名药”， “名药”的产生、应用又推动临床医师知名度的提高，进一步推动“名医”的提高，带动“名科”、“名院”的发展。因此，一些地区提出了“五名”战略（名医、名科、名院、名方、名药），可见推动医院中药制剂发展的重要性。
2 医院中药制剂的不足
2.1 工艺落后，制剂粗糙 目前我国较为先进的超临界萃取技术、微粉化技术、固体分散技术等药物制剂新技术在医院制剂开发与生产中很少应用，使得药物处理过于简单，从而影响制剂的质量。
2.2 剂型简单，产量较小 医疗机构制剂室，与药厂相比设备较为简单，生产制剂的剂型相对受限，多为水丸、蜜丸、黑膏药、软膏、散剂等简单剂型；部分设备较好的医院制剂室能对中药进行提取、浓缩，生产胶囊、颗粒剂等剂型。医院中药制剂，按照国家法律法规规定，仅供本医疗机构使用，不得外销，因此每批次生产量只能根据临床应用情况进行生产，产量较小。
2.3 科研经费少，研发受限 大多数医院对开发中药制剂缺乏基本的投资，很多疗效肯定的临床验方得不到深入的开发。医院药剂工作人员研发能力较弱，加之医院相对封闭的小环境，没有研发费用就难以进行新制剂的研发，又妨碍了新制剂的研发。
2.4 研发人员少，信息滞后 我国大多数医院的制剂没有专职的研发人员，繁忙的工作使得工作人员难以及时了解药学动态，对市场的变化反应较为迟缓。因此，在新制剂研发过程中，思路陈旧，无法很好地应用新的技术和方法，致使产品的研发价值大大降低。
2.5 未纳入医保，应用受限 目前，医院中药制剂多未纳入医保报销范围，大大限制了医院中药制剂的应用。对于医保患者，未纳入医保报销范围的医院中药制剂效果再好临床医师也难以应用，常常用传统中药汤剂替代，否则增加患者负担，引起患方不满。
3 建议
3.1 药学技术人员多学习中医知识，多与临床中医医师沟通，紧跟临床中医理论发展，为在中医理论下研制药物奠定基础。
3.2 医院重视制剂人员的再继续教育和培养，可以通过外出参观学习、脱产进修等方式有针对性地进行技术培养，不断强化和更新专业知识，逐步提高技术人员的业务素质。
3.3 将临床疗效好，百姓称赞的医院中药制剂纳入医保报销范围，扩大医院中药制剂的应用范围，促进医院中药制剂逐步提高。
3.4 医院加大中药制剂投入，引进先进仪器设备，逐步提高医院中药制剂质量。
3.5 及时了解医药行业的最新信息、市场应用信息，为医院制剂的发展和新制剂的开发提供依据。
3.6 医院制剂室与研究所、药厂合作，利用他们较为先进的仪器设备，开展医院制剂的基础研究和质量控制研究。
4 结语
医院中药制剂将中医、中药有效地连接在一起，是中药新药开发的基础，是药品市场的有效补充，也有效地保证了新药研究遵循中医药基础理论。医院制剂的发展，须坚定“以病人为中心”的理念，开发特色制剂，创新制剂，促进“名药”的产生，进一步推动名医、名科、名院建设，实现“三名”战略，造福广大患者。
参考文献
散剂是指药物与适宜辅料经粉碎，均匀混合制成的干燥粉末状制剂。散剂是传统剂型之一，临床上主要用于内服和外用，经粉碎的药物也是制备其他制剂的原料。散剂由于分散度高具有易分散、起效快；内服可分布于胃肠粘膜表面，避免局部刺激；外用保护伤口，促进伤口愈合；剂量灵活，易于吞服等特点而广泛用于儿科、外科。散剂高度分散易吸潮、挥发性成分易失散，含结晶水易风化影响质量，制备时注意防潮，选择合适包装。
散剂的制备包括粉碎、过筛、混合、分剂量、包装等。其中混合是制备散剂的重要单元操作之一，它直接关系到剂量准确，用药安全与有效。药物混合的均匀度与各组分量的比例、堆密度、混合时间及方法等有关。实验室多用研磨混合法与过筛混合法，而工业生产采用容积旋转混合法和搅拌混合法。
一些毒、剧药物因剂量小，常在制备时添加一定比例的辅料（乳糖、淀粉、蔗糖、糊精等）制成稀释散或倍散。倍散的浓度多为1:10或1:100，为保证倍散的均匀性，常加入着色剂，如胭脂红、亚甲蓝等。配制倍散时应采用等量递加法，即配研法。
1．配药
1.1核对原辅料的品名、规格、批号与生产指令相符。
1.2检查原辅料质量，发现原辅料外观、色泽不合格，有霉斑或异物应退回仓库，不得投料。
1.3粉碎备料，按各品种工艺规程选择安装粉碎机筛网。1.3.1原辅料分别磨粉备用。
1.3.2将两种或两种以上的原辅料准确称量混合。
1.3.3经过粉碎的原辅料均要贴上标贴，写明品名、规格、重量、操作者和操作日期。2.过筛
2.1按品种工艺规程选择安装振动机筛网。2.2原料过筛后贴上标贴备用。2.3辅料过筛后贴上标贴备用。
2.4贵重药品、微量药物应用分样筛过筛。3.称量
3.1衡器每次使用前都必须调零。
3.2称量10kg以上者用感量0.2kg的磅秤，1~10kg用感量0.1的磅秤1kg以下用感量0.1kg的托盘天平，称量麻醉药品、剧毒及微量药物应用感0.01kg的扭力天平。
3.3按各种工艺规程处方将原辅料逐一称出，并有专人核对。3.4按效价或含量计算主药投料量。
3.5将原料析干后投料。
4.配料、总混
4.1方式一：按处方将原辅料称量后混匀；方式二：按处方将原辅料称量后混匀，再一起磨粉一次或多次；方式三：微量药物应等量递增混合。4.2将配好的物料送入槽型混合机进行总混，除另有规定外，一般为 30分钟。
4.3总混结束将粉装桶，检验合格后方可分装 5.分装
5.1分装前核对品名、规格与生产指令一致。
5.2机器开动前应在有关部位加油一次，操作应保持机器清洁，并注意运转情况，如发现杂音，运转反常，应立即停车处理。
5.3根据使用的包装材料，调整纵封、横封温度，一般纵封140℃，横封温度230℃之间，但使用时应根据实际情况随时调整。
5.4操作时发现不合格品，应及时处理，不得将不合格品混入合格品中。6.注意事项：
6.1保证生产在严格监督管理下进行，若发现异常或重大质量问题及时报告车间，配合处理。
6.2生产过程有专人记录，检查内容是否真实、及时、准确。
6.3生产区域卫生管理项目发现不合格时，应重新处理，直至检查合格。1.【处方】 七厘散的制备
血竭 100g、乳香（制）15g、没药（制）15g、红花 15g、儿茶 24g、冰片 1.2g、麝香 1.2g、朱砂 12g 制成散剂 122包 【制备】
（1）朱砂水飞成极细粉。
（2）血竭、乳香、没药、红花、儿茶等五味粉碎成细粉。（3）麝香、冰片研细粉。
（4）上述粉末配研混匀，过筛，分装。
【操作注意】（1）朱砂“飞水法”是将朱砂碎块置于乳钵中，加入适量清水，用乳锤重力研磨，当部分细粉研成时，旋转乳钵使细粉混悬于水中被倾泻出来，如此反复几次，直至全部研细为止。合并混悬液，沉降，再将湿粉干燥，研散，得极细粉。（2）当处方中各组分的比例量相差悬殊时，采用常规方法不易混匀，因此采用配研法即等量递加法混合。方法：取量小组分与等量量大组分同置于混合器中混匀，再加入与混合物等量的量大组分稀释均匀，如此倍量增加，直到加完全部组分为止。2.【处方】 痱子粉
樟脑 0.1g、薄荷脑 0.1g、硼酸 1g、氧化锌 1g、水杨酸 0.3g、升华硫 0.4g、薄荷脑 0.1ml、滑石粉 适量 混合制成散剂 20.0g 【制备】
（1）取樟脑、薄荷脑混合研磨至共溶液化，加入薄荷油与少量滑石粉研匀；
（2）另将硼酸与氧化锌、水杨酸、升华硫分别研细，混合均匀；（3）按等量递增法将此混合物加入步骤（1）制备的混合物中混合均匀；
（4）最后加入滑石粉至20g研匀，过120目筛，既得。
【操作注意】
（1）滑石粉用前宜于180ºc干热灭菌1h。
中医离不开中药，中药院内制剂是中医临床特色的体现和支撑，专科专病建设更不能没有特色制剂。为进一步发展我院骨伤科特色专病建设，医院将按《医疗机构制剂配制质量管理规范》要求逐步建立中药制剂室，按照临床需要研制出腰腿痛外用药舒松膏。为确保中药制剂的质量，现将院内制剂计划如下：
一、专科中药制剂的研发目标
特色明显，疗效确切，质量稳定，价格低廉。
二、专科中药制剂的研制原则
突出中医药特色，发挥中医药简便验廉的优势。
三、加强中药制剂人才队伍建设。
重视制剂人才队伍建设，定期组织配制人员和制剂管理人员进行业务学习，选派制剂技术人员到上级中医院制剂中心或具有一定规模的中药生产企业参观学习。积极培养引进人才，加强我院制剂室技术力量。力争五到十年内建立一支院内制剂的人才队伍。
四、建立中药制剂室
完善制剂室配套设施，购置多台现代化制药设备。满足我院专科专病专药需求。
五、大力开展申报注册，满足专科专病建设需要。
随着我院业务不断发展，骨伤科专科专病建设不断加强，临床科室需要申报专科特色制剂不断增加，特别是加强骨伤科重点专科制剂的研发。骨伤科中药外敷、外搽制剂的使用。真正实现我院“院有专科、科有专病、病有专药”的业务建设思路。
六、建立健全质控措施，调动临床科室积极性。
由于院内制剂仅限本院使用，医院在严格保证制剂质量和疗效的同时，根据《二甲中医医院评审标准》以及国家有关中医专科专病建设要求，制定医院全面的质控标准。逐步制定院内制剂的考核指标。提高了中医治疗率和中药使用率，促进了中医特色专科专病建设。
七、专科制剂的临床实施。
院内中药制剂是我院临床药物使用的重要内容。近年来，国家卫生部对医院制剂工作非常重视，尤其是对医院制剂室进行定期验收，促进了医院制剂室的全面发展，医院自制中药制剂的质量也有了显著提高。中药制剂作为医院制剂的重点工作之一，继承和发扬了我国传统医药学的优秀文化遗产，其意义不仅在于满足医院的医疗、科研、教学的需要，而且可以补充市场供应不足和市场不供应而临床又需要的品种。
我科根据院内计划，以及我科实际情况。计划分三步走来完成我院骨伤科中药制剂的实施。具体如下：
第一步：专病专剂的常规运用。例如我科优势病种之一腰腿痛的治疗手段方面，我们将中药外敷这一大方面统一运用我院重要专科制剂——舒松膏，建立好回访制度，据患者回馈信息不断总结、优化。
第二步：在三年时间（2012年、2013年及2014年）大规模临床运用我科中药专科制剂以后，建立了一定数量的病源量，我们逐步尝试制作相关中药制剂专题课题，并请上级医院专业人员修改、指正和优化。
第三步：在大规模临床运用；成熟、完善的专题课题的制作后，上报上级部门，开展骨伤科专科制剂的相关基础实验，以分析临床疗效，找出不足，进行进一步的优化和改进。
目的:综述各种可用于口服液体制剂的掩味技术及目前中药口服液体制剂掩味技术的研究现状.方法:查阅近十几年来的中外文献期刊和各国专利,对各种口服液体制剂的掩味技术进行了分类总结.结果:以适当的方法对中药口服液体制剂进行了初步的`掩味研究,使该种剂型掩味技术取得了一定的进展.结论:人们对药物的掩味要求越来越高,我们应该开发更为有效的掩味方法.
作 者：于福欣 郭茜 王瑞红 刘晓放 作者单位：于福欣,郭茜(黑龙江中医药大学,哈尔滨,150040)
王瑞红,刘晓放(黑龙江省医药工业研究所,哈尔滨,150040)
1 中药制剂的概述
中医传统药学, 作为世界医学史的一块瑰宝, 是千百年来中华民族在生存发展中与疾病抗争的智慧结晶。早在商代伊尹创制汤药, 开始用药酒作为治病的常规手段;据《后汉书》记载, 华佗创制麻沸散, 成为用于外科手术最早的麻醉药物;明代医药学家李时珍编著《本草纲目》, 大大丰富了中药学内容, 全书收载药物1892种, 方剂10 000余剂, 剂型近40种。中华药学源远流长, 20世纪50~60年代, 中药制剂改革, 出现了多种剂型, 包括片剂、颗粒剂、中药注射剂、气雾剂, 解决了中药制剂性质的不稳定、用药途径不确切等难题, 推动了中药制剂的迅猛发展。目前, 随着科技技术的不断发展, 中药制剂的制作工艺、生产水平有了长足的进步, 种类、剂型多样化, 疗效值得肯定[2]。
2 中药制剂的现状与特点
医院中药制剂是各院根据实际需求, 经长期理论发展和临床应用, 总结出的一整套较为完善的中药配方制剂, 特别是针对一些典型病例, 由知名中医学者总结毕生经验所得, 其疗效确切且安全性为其他处方药所无法比拟的。医院中药制剂因其特殊的生产使用模式是其他处方药物不可替代的。医务工作者在使用医院中药制剂时, 需根据患者的实际情况配制相关制剂, 紧密结合患者本身的临床特点, 有针对性地直达患处, 真正做到因地制宜。中药制剂品种多样、配量较小、生产使用时间较短, 而大型制药企业面对这些成本高、利润低的中药制剂往往望而却步, 无法满足患者的需求, 医院中药制剂真正弥补了市场经济工业化大生产对中药制剂发展的限制[3]。这些传统制剂自产自销, 省去中间环节, 使用方便, 价格相对低廉, 体现了中华传统医学发展的内在要求。
3 医院中药制剂存在的问题
3.1 规范管理问题
随着药品管理监督法规的不断完善, 院内中药制剂的规范化管理是非常必要的, 体现在4个方面: (1) 医院中药制剂的管理人员法律责任意识淡薄, 相关人员对新医改以及药品质量监督法规章程疏于理解, 未切实履行规范化生产要求, 制剂配制不够严谨, 配剂人员缺乏对患者的责任感, 追求效率而忽视了药剂品质。 (2) 生产流程制度、制剂室管理制度不规范。在调研过程中发现, 药物配制规格、技术参数、校对记录等缺乏统一标准, 导致文件记录过于简单, 填写时间滞后, 内容不完整, 管理制度缺乏系统性和可操作性。 (3) 生产物料管理不规范。实地考察发现, 生产原料往往未进行妥善保管, 存放物料的空间不符合有关规定, 必要的通风、防潮措施缺乏, 导致中草药在存放过程中变质失效。 (4) 成品质量难以把控。目前, 部分医院降低了对重要制剂的质量标准, 特别是在含量差异、微生物限度方面缺乏实际可控指标, 导致成品质量参差不齐, 无法达到有效控制质量的目的。因此, 规范化的管理措施在医院中药制剂的生产和发展中起关键作用。
3.2 生产工艺问题
经实际调研和多方研讨, 发现医院中药制剂在生产工艺方面存在诸多问题, 具体如下: (1) 中药制剂的生产环境未达到标准, 生产设备较为简陋, 特别是某些中药配制室面积狭小, 布局设计较为混乱, 部分设备利用率低。因此, 医院中药制剂最急需解决的问题为加大中药制剂生产投入, 保障药剂质量[4]。 (2) 检测仪器陈旧, 生产人员能力不足。依据最新的药品管理条例, 生产物料以及成品必须经过有效检测才能投入使用, 但部分医院检测仪器过于陈旧, 缺乏维修保养, 生产、监测人员能力有限, 检测工艺停滞不前, 造成投入使用的中药制剂未能达到预期效果。因此, 需严格遵守药品生产管理条例, 确保原料及成品的每个环节均达标。 (3) 医院中药制剂在经济效益方面欠佳。据相关文献统计, 医院中药制剂使用范围较窄, 仅供本院患者使用, 导致中药制剂生产批次较多, 但销量欠佳[5]。近年来, 生产原料的价格逐年增长, 日常维护以及人工费用也不断攀升, 医院中药制剂常常出现入不敷出。因此, 经济效益是限制中药制剂发展的因素之一。
3.3 未来发展问题
医院中药制剂未来的发展也存在着诸多问题。目前中医学专业人才稀缺, 特别是中药学方面, 很多医疗机构仅致力于院内的临床工作, 而忽略了药物的生产质量, 甚至有的医院将非中药人员安排在制剂室, 忽视了对传统中药制剂人才的培养。人才的匮乏不仅严重阻碍了新药研发, 同时阻碍了传统制剂的发展。中药制剂的质量可对其药效产生一定的影响, 日益严重的环境污染问题也影响了中药制剂的质量, 无法达到令人满意的治愈目的。医院中药制剂的原料为天然中草药, 受环境因素的影响, 自然条件的改变将影响传统制剂的疗效, 限制其发展。
4 结束语
现阶段, 医院中药制剂虽然可以满足医院的临床实际需求, 但在实际调研过程中, 其依然存在不少问题。在生产加工过程中, 中药制剂缺乏合理的规范化管理, 生产工艺停滞不前, 制约了中药制剂的发展。针对以上问题, 采取有效措施成为发展医院中药制剂的必须。首先, 转变传统观念尤为重要, 医院中药制剂的长期发展必须立足于生产过程的规范化和人员素质的提高, 生产出的成品规格与质量是中药制剂发展的基础。与此同时, 需加大对医院中药制剂的投入, 在传统中药制剂的基础上, 结合多年临床经验, 调控成品的结构, 筛选和改进传统中药制剂, 去其糟粕;对其他部分制剂要善于创新, 运用新技术提高医院中药制剂的疗效, 最大限度降低药品的不良反应。此外, 应用中医学理论开发新型中药制剂, 是发展医院中药制剂, 促进祖国中医学水平繁荣发展的根本保障。因此, 医院专业制剂人员要加大研发力度, 抓住中药制剂的特点, 紧密结合临床实际, 开发研制具有医院特色而患者真正需要的新型特色中药制剂, 为我国医疗卫生事业做出贡献。医院中药制剂的水平同时也反映着医院的综合实力, 医务工作者必须认清医院中药制剂的自身优势和存在的问题, 确保医院中药制剂的发展, 保障患者的生活质量。
摘要：医院中药制剂作为传统中医学的重要组成部分, 在临床工作中起着不可替代的作用。医院根据实际需求, 经国家食品药品监督管理总局批准后, 配制、生产特有的中草药制剂。然而, 随着新医改的不断深入以及药品管理监督法的不断完善, 医院中药制剂的生存及发展暴露出了一系列问题, 特别是在物料质量以及人员配置方面缺乏规范化管理, 导致医院中药制剂的数量以及种类下降, 严重制约了医院中医药制剂的生存及发展。
关键词：医院中药制剂,发展现状,存在问题
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关键词：中药制剂不良反应防治
随着制药技术的飞速发展，中药制剂品种也是越来越多，广泛应用临床，但不良反应也日益增多，严重影响患者的身体健康和生命安全。由于受传统观念和不实宣传广告的误导，不少人认为中药是纯天然制剂，无副作用，不会出现不良反应现象。为了让大家了解和认识中药制剂在临床应用中所出现不良反应对人体的危害性，本文就有关中药制剂常见的不良反应及其原因、特点和防治对策等问题进行了探究。
一、中药制剂常见不良反应
一直以来，社会对中药的不良反应不太关注，事实上中药制剂不良反应的毒害作用已
经成为一个突出的社会问题，中药制剂的不良反应更是层出不穷：
1、中草药肾病事件。20世纪80年代末和90年代初，香港出口到西欧的中药制剂“苗条丸”，制剂中含马兜铃酸，引起100多名中青年男女发生尿毒症，造成不少欧美人对服用中药的疑虑和恐惧，可以想象当时知情的人对中药制剂的反应。
2、间质性肺炎事件。1994-1996年，88例慢性肺炎患者因服用小柴胡汤导致间质性肺炎，其中10例死亡，此后，日本社会对中药产生了许多的不信任情绪。
3、马兜铃风波事件。1998年10月，由含有关木通的知名中成药龙胆泻肝丸引起的肾病，仅北京中日友好医院肾内科就收治此类患者100多例。北京协和医院、中日友好医院进行了动物试验发现：大剂量给药，大鼠会出现急性肾损害；长期小量间断给药，导致慢性肾损害。
4、相关数据统计报道。国家药品不良反应监测中心第4期药品不良反应通报共24种，其中中药制剂有8种。2005年-2006年，天津市藥品不良反应监测中心对第一季度药品不良反应监测发现，中药制剂的药品不良反应占到报告的23.2%。世界卫生组织乌普萨拉药物不良反应监测中心已收到8986份疑为植物药品所致不良反应报告，主要是阿片类生物碱94例、银杏制剂43例、晚报春花油40例、欧车前30例、薄荷油25例等等。
二、中药制剂不良反应原因分析
从以上数据可以看出，中药制剂不像人们想象中的那样，那样的安全，那样的放心，那样的无副作用，那样的绿色天然，其实也是需要大家重视的，中药制剂造成的医疗事故频发，促使医务人员、患者和大众对不良反应逐渐引起关注、重视，中药制剂出现不良反应的原因探究也就成为医务人员的中药研究课题，综合起来，主要有如下几个方面：
1、人为因素。受传统观念影响，疏于对中药制剂不良反应的重视，惯性思维，潜意识认为中药没关系，纯天然的，无副作用，才会出现不懂药乱吃药、用药不当、超量服药，引起身体不适或危及生命。
2、中西药混合因素。有些中药制剂并非纯中药制成，而是含有西药成分的中成药，这样一来，如不注意，可能会忽视其中所含西药成分的作用及使用禁忌而导致重复用药、过量用药后引起不良反应，如降血糖中药制剂含格列本腺，抗感冒中药制剂含有解热镇痛药、抗变态反应药、抗病毒药等，降血压中药制剂含氢氯噻嗪、盐酸可乐定、芦丁，消化系统中药制剂含普鲁卡因、阿拖品、亚硝酸铋、硫糖铝等。
3、制造粗糙而缺乏监管因素。中药安全性研究、监测、管理不够，中药的种植、加工生产，是一个复杂的过程，过程中需要企业、相关部门监测、管理到位，同时又高度的警惕性，对不良反应要有预见性。
4、原药材因素。我国地大物博，药材资源丰富，但由于历史原因，同名异物、同物异名现象很多，导致品种复杂混乱，容易引起中毒。
5、药物污染因素。蜜蜂都说是无毒的良药，但如果蜜蜂采集雷公藤、钩吻等有毒植物花粉所酿之蜜，则很有可能致肾损伤。
三、中药制剂不良反应的防治对策
1、科学地认识中药，做好宣传。摒弃传统观念：“中药无毒”，采用科学的态度正确的认识中药的药效和毒性，俗话说“是药三分毒”，即使是无毒之药，用量过大或滥用，也会对身体产生伤害。当然科学的认识，首先必须是相关部门要正确认识，并且重视其严重性，并且要借助一定的媒体，做好宣传，努力改变在人们深处的错误认识，杜绝因为错误观念而酿成不可挽回的事故的可能性。
2、加强中药制剂安全性研究。中药制剂关键是要弄清楚中药成分的毒性、毒性机制、用药剂量等，原药的采集更应该是正本清源，弄清中药品种。同一种中药往往因基源不同，而品种繁多，使临床应用产生混乱。而其中一个品种出现毒性反应，则祸及无辜。药物毕竟是一种需要大家小心谨慎对待的物质，绝对不允许有任何的疏忽，这就需要相关企业务必要做好这项良心工程。
3、加强中药及其制剂的监管。除了相关企业严格种植、制药生产相关环节外，相关主管部门也不能放松，必须严抓、严格监管，绝不允许出现纰漏，应该制定中药材和中药制剂的安全性质量标准及农药残留量、重金属、真菌及其毒素、各种有害物质的限量标准，同时要尽快建立健全药监系统的不良反应检测中心，安全检测督查应具体细化和规范化。
综上所述，中药无不良反应，中药无毒的说法是不正确的，相关部门、中药制药企业都要把中药制剂的副作用提到重点问题上来，社会媒体要及时纠正并加大中药制剂的宣传教育，促使全社会都对中药制剂引起高度的重视，避免出现一些不必要的事故。
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制定目的：为加强含特殊药品复方制剂的管理，防止该类药品流入非法渠道，特制定本制度。
制定依据：《中华人民共和国药品管理法》、《易制毒化学药品管理条例》、《药品经营质量管理规范》、《药品流通监督管理办法》、国家局《关于加强含麻黄碱类复方制剂管理有关事宜的通知》和《关于进一步加强含可待因复方口服溶液、复方甘草片和复方地芬诺酯片购销管理的通知》等法律、规章和规范性文件。
定义：本制度所称含特殊药品复方制剂包括含麻黄碱类复方制剂（不包括含麻黄的药品）、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片。
内容：
1、含特殊药品复方制剂的进货管理：门店经营的该类药品必须从合法供货单位购进，不得自行从其他渠道采购药品。
2、含特殊药品复方制剂的验收管理：质量管理员负责含特殊药品复方制剂的验收，做到票，账，货相符。该类药品到货后，验收人员应依据药品说明书中标的成分及时分辩出该类药品，并按照其储存条件放入相应的货柜中。
3、含特殊药品复方制剂的储存、养护管理：质量管理部门将该类药品列为重点养护品种，养护人员按照重点养护品种标准进行养护，当发现在柜药品存在质量问题时应及时上报质量管理部门。
4、含特殊药品复方制剂的销售管理：
（1）含可待因复方口服液、复方甘草片和复方地芬诺酯片药品列入必须凭处方销售的处方药管理，严格凭医师开具的处方销售。单位剂量麻黄碱类药物含量大于30mg（不含30mg）的含麻黄碱类复方制剂，列入必须凭处方销售的处方药管理．
（2）不得开架销售上述药品。含可待因复方口服液、复方甘草片和复方地芬诺酯片必须同含麻黄碱类复方制剂一并设置专柜，由专人管理、专册登记。
（3）销售含麻黄碱类复方制剂时，应当查验购买者的身份证，并对其姓名和身份证号码予以登记。除处方药按处方剂量销售外，一次销售不得超过2个最小包装。
（4）发现超过正常医疗需求，大量、多次购买含特殊药品复方制剂的，应当立即向当地食品药品监管部门和公安机关报告。
5、含特殊药品复方制剂知识的学习和培训
中药复方制剂对大肠埃希菌多重耐药基因AcrA-mRNA表达水平的影响
研究中药复方制剂连黄(精提、粗提)对大肠埃希菌多重耐药基因AcrA的mRNA表达水平的.影响,从而深入探讨中药复方制剂连黄(精提、粗提)抑制大肠埃希菌多重耐药性的作用机理.采用实时荧光定量PCR法,定量分析了中药复方制剂连黄(精提、粗提)作用前后的大肠埃希菌耐药基因AcrA的mRNA表达水平.结果表明,精提和粗提的中药复方制剂均能降低AcrA基因的mRNA表达水平,且精提制剂较粗提制剂对AcrA基因的mRNA表达水平影响更大.
作 者：任玲玲 鞠玉琳平家奇 张宇 REN Ling-ling JU Yu-lin PING Jia-qi ZHANG Yu 作者单位：延边大学农学院,吉林,龙井,133400刊 名：湖北农业科学 ISTIC PKU英文刊名：HUBEI AGRICULTURAL SCIENCES年，卷(期)：49(2)分类号：Q503 S853.7 S852.61~+2关键词：实时荧光定量PCR 中药复方制剂连黄 大肠埃希菌 AcrA-mRNA real-time PCR Chine traditional compound medicine Escherichia coli AcrA-mRNA
【关键词】中药复方制剂；不良反应
中药可以说是我国传统文化的瑰宝，其虽然见效比较慢，但是能够彻底根治疾病，因此，一直以来中医在人们心中都有一定的地位，但是因为中药复方制剂本身就有一定的复杂性，如果中医的经验并不丰富，都很多中草药的药理并不熟悉，很有可能会使患者中毒或者是产生其他不良反应，因此合理使用中药复方制剂的前提就是中医的水平必须达到一定的水平。
1.合理使用中药复方制剂减少药品不良反应的必要性
中药的使用已有几千年的历史，总体上是安全有效的。但中药使用随意性很大，基础研究薄弱，在中药不良反应监测方面也没有现成的经验可以借鉴。社会日新月异，作为临床药师，我们要在实际工作中不断总结经验，不断创新，寻找中药使用的不规范之处，并及时予以纠正，保证广大人民群众用药的安全性、稳定性、有效性。
中药复方制剂是指两种或两种以上药物，按照中医辨证论证的原则，针对病情有机地组合而成的方剂。对于复方制剂的研究，如果仅停留在研究单味中药的化学成分，而忽视对于由单味药组成的复方制剂有效物质的基础研究，特别是对复方有效成分及其量的变化与配伍、药效学之间内在联系方面的研究，就难以将复方配伍的科学内涵阐释清楚。复方制剂的有效物质基础不等于组成该复方各味药的有效物质基础的简单加和。例如，在加热水煎的过程中，组成复方制剂的各单味药所含的化学成分之间会发生物理或化学变化，从而导致这些成分量的变化或质的变化，而这种量的变化或质的变化会直接影响到中药复方制剂的疗效。
中药还存在作用的两重性，如人参，小剂量的人参具有兴奋中枢的作用，而大剂量的人参却有抑制中枢的作用。那么何谓小剂量？何谓大剂量？用几克可以起兴奋作用？用几克可以起抑制作用？却没有一个统一的标准。又如当归，对子宫平滑肌呈兴奋和抑制的双重作用：当归挥发油及阿魏酸具有抑制子宫平滑肌收缩的作用，而当归的水溶性及脂溶性的非挥发性成分则具有兴奋子宫平滑肌的作用。那么究竟什么才能起到决定性作用呢？这应该与子宫所处的状态有关，但相关的实验仅停留在动物实验阶段，尚未在人体实验中得到证实。所以从理论上来说中药的不良反应发生率应该比西药高。
2.中药不良反应研究现状
中医是我国的传统文化之一，可以说，其是我国文化博大精深的体现，一般而言，中医治疗疾病都是使用天然物质，比如动植物、矿物质等，通常情况下，都是需要加工炮制，而且大部分都是使用复方应用方式，疗效都比较好，也正是因为如此，中药与西药相比，可能毒性更大，这一点早已得到了认可。临床实践中，经常会有中药不良反应被报道出来，其中最常见的不良反应就是中毒，轻度的中毒患者会产生疼痛或者呕吐，而重度患者则会危及生命，基于此，有很多专家学者投入到中药不良反应的研究中。只是，因为我国的此类研究基础比较薄弱，还有很多中药的成分无法明确，而与单味药剂相比，复方制剂的中药不良反应研究更加的困难，所以我国的中药不良反应研究还处于起步阶段，尤其是中药复方制剂与西药相比，有效成分过于复杂，因此无法确定，而药理毒理方面，中药复方制剂几乎没有明确，只有少数几种单味药可以明确，最为重要的中药复方制剂的适应症并不固定，多变性十分明显，除了上述几点外，中药付房租制剂的用法用量并不固定，有些情况是相同的病症，但是需要不同的方法来进行治疗，而有些不同的病症，但是治疗的方法却相同，标准难以固定，主观因素影响很大。就不良反应而言，中药复方制剂与西药相比，研究的难度之所以比较大，主要是因为中药复方制剂出现不良反应之后，症状比较隐蔽，而且没有丰富的临床资料作参考，因此研究人员无从下手。两者还有一个十分明显的不同，即有效期。中药复方制剂通常情况下都没有固定的期限，而且还有很多药物质量都不能确保，而西药则会有明文的规定。
正是因为中药复方制剂有如此之多的难点，使其不良反应研究，难以得出具体的结论，通常情况下只能依靠，中医的经验，因时因地的使用中药，一旦错误的使用，很有可能会出现不良反应，这种不良反應可能是慢性的，对人们的身体影响更大，所以中医一定要慎重选择中药，而中医学者则需要付出更多的精力进行研究，以便为中药复方制剂的不良反应提供更多的资料，为中医选药、用法用量等提供帮助。
3.合理使用中药复方制剂减少药品不良反应措施
医院药房是整个药品流通环节的终端，并不是专职的科研机构，不可能从事专业的基础研究工作。中医习惯用复方治病，其药味多，成分复杂，而每味药常常含量比较少，作用不够显著，以致与用药目的无关的有害反应表现不明显，难以被发现、被确认。而对中药复方制剂的分析与化学制剂分析有很大区别，中药制剂成分干扰较多，含量又很低，波动较大，有些测定混合物的分析方法能很好地运用于化学药品的分析，却难以用于中药制剂的分析。另外，中药复方具有化学成分的高度复杂性和整体治疗性，只对复方中的几味中药的个别成分进行定性、定量分析研究，难以保证整个复方制剂的疗效和安全性。所以，对中药复方制剂的不良反应监测建议采取下列方式：中药不良反应属于流行病学范畴，采用流行病学监测是目前防控和减少中药不良反应发生的有效方法；从思想观念入手，加强宣传和引导，改变民众中药是安全无毒的观点。提醒群众不要长期用药，避免慢性蓄积，对于需要长期服用中药的慢性病人应注意调节药物品种，以防不良反应及损害；在医疗机构内部加强中医用药的教育，使医师们懂得中医用药不同于西药，讲究辨证和配伍，特别要注意配伍禁忌，把中药的不良反应降到最低。
4.结语
综上所述，可知对合理使用中药复方制剂减少药品不良反应进行研究很有必要，因为我国针对中药复方制剂不良反应的研究比较少，即使是检测也比较少，因此对于中药复方制剂而言，还有很多不明确的地方，正是因为如此，更需要下功夫进行研究，以此保证人们的生命健康。 [科]
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1资料与方法
收集我院上报的2010年81例中药制剂不良反应监测报表资料,按照相关标准对81例ADR报表中患者性别、年龄、ADR累及的系统/器官和主要临床表现、ADR关联性评价、ADR的治疗与转归以及引发ADR的药物品种和联用情况等进行统计分析。
2结果
2.1 一般情况
81例患者中,男40例,女41例。见表1。
2.2 关联性评价
从上报的ADR报表情况来看,发生的不良反应与可疑药品间因果论证可信度较高。81例ADR报告中,关联性评价为肯定6例,很可能35例,可能38例,待评价2例。
2.3 引起ADR的制剂种类及给药途径
81例ADR中共涉及22种药品,有17种是注射液,注射液致ADR有69例占85.19%。诱发ADR的前5位中药制剂依次为喜炎平注射液29例(35.80%),双黄连冻干粉16例(19.75%),苦参软膏5例(6.17%),清开灵注射液4例(4.94%),痰热清注射液3例(3.70%)。81例ADR给药途径:静脉滴注69例(85.19%),口服7例(8.64%),外用5例(6.17%)。
2.4 合并用药
本次81例中药制剂ADR报表中,使用一种药物35例占43.21%,二联和二联以上用药46例占56.79%。可见合并用药较单一用药的ADR发生率高。
2.5 累及系统或器官及其临床表现
81例ADR累及的系统和器官及主要临床表现按“WHO对药品不良反应分类法”分类,共涉及10个系统及器官。其中ADR涉及的器官系统是皮肤及黏膜损害,共48例次占44.86%。见表2。
2.6 治疗与转归
81例患者发生ADR后均停药未再使用。其中反应较轻21例(25.93%),未经处理,停药后自行好转;经对症处理后逐渐好转58例(71.60%);住院时间延长2例(2.47%)。
3讨论
3.1 年龄和性别的影响
<18岁的未成年人,如青少年、儿童,尤其是新生儿,在身体构成成分和器官生理功能等方面都处于不断发育变化时期,如不结合其生理病理特点等具体情况合理选用中药制剂,易发生ADR。未成年人ADR引起的皮肤及附件损害更为明显,可能与未成年人尤其是婴幼儿患者发生其他器官及系统损害时不能正确表达,而皮肤及附件损害多发生于皮肤黏膜表面,易于观察和诊断相关。因此对这类患者特别是哮喘、有药物过敏反应的患儿,临床更应多询问多观察,加强用药监护。
3.2 重视不良反应
中药虽然多数药物具有药性温和的特点,但其导致的不良反应并不少见,有些后果十分严重,甚至导致死亡。本次调查发现,中药制剂引起的ADR较普遍,占36.00%,仅次于抗菌药物,居第2位。且临床治疗中药制剂和抗菌药物联用较多。现有的中药注射剂是一种复杂的多成分混合物,内含糖类、鞣质、生物碱以及未提尽的蛋白质等物质,容易受到光线、电解质、pH值的影响而发生分解、氧化、络合等反应[1]。制备中成药制剂所用的药材来自不同产地,不同的地域受气候、土质、采收时节和当地种植条件的影响,同一种药材的有效成分也不尽相同。由于原料药材质量的不能保证稳定,导致原料药生产出的中药制剂各批次间也存在着不同的差异,其引起不良反应的临床表现也不一样[2]。同时,中药的每味药材都含有多种已知或未知的化学成分,多味药材组方的制剂化学成分则更复杂多变。实践证实:含有多种复杂化学成分的中药制剂比单一成分的中药制剂更易引起不良反应[3]。现代和传统的中药制剂制备工艺主要包括有效成分提取法、有效部位提取法、水提醇沉法、醇提水沉法、蒸馏法、综合法和其他方法[4]。以上中药制剂的制备工艺不能完全避免制剂质量不稳及相同批次间稳定性不好的缺陷。在中药制剂的制备过程中按要求逐一加入的溶解剂、稳定剂等也是引起中药制剂不良反应的重要原因。周超凡[5]对纳入国家标准的109种注射剂进行研究发现,109种中药注射剂中无含量测定的达8种,许多复方成分的注射剂只有1种成分测定。因此我国中药注射剂的质量控制标准仍需不断改进和完善。如上所述,控制中草药来源、保证投料药材质量、提高制备工艺、加强质量管理、制定严格的质量控制指标,是从根本上提高中药制剂的质量水平、减少ADR发生、保证临床用药安全有效的有效途径。
3.3 选择合理的给药途径
ADR与药品的剂型和给药途径密切相关,注射剂的不良反应占首位,而又以静脉滴注致不良反应的构成比最高。本组统计分析静脉滴注69例,构成比为85.19%。当今国际倡导口服给药,控制注射途径给药,以降低注射给药方法增加的不安全因素。目前WHO已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一[6]。我国传统的中医强调辨证施治,倡导中药制剂口服途径给药为先,慎用肌内注射,尤其是静脉滴注给药,以保证临床用药的安全、有效、经济、合理。
3.4 加强用药监护,促进合理用药
虽然现有的操作规程中并未规定注射用中成药制剂需做过敏试验,但事先做好药物过敏实验,则可避免其ADR的发生。建议可将ADR发生率偏高的注射用中药注射剂列入需做过敏试验的清单,并统一具体的操作规程,提前预防ADR的发生。此外,临床上超适应证使用、超剂量使用、超时间使用、注射剂溶媒过少、滴速过快等也是导致中药制剂不良反应增加的原因。临床医药工作者应积极宣传合理用药知识,实施中药制剂不良反应的监测和干预,做好监测工作,避免和减少ADR的发生。
3.5 联合用药可增加药品ADR的发生
81例中药ADR报表中,单一用药35例占43.21%,二联以上用药发生的ADR有46例占56.79%,这与文献[7]报道“联合用药较单一用药ADR/ADE发生率略高”相一致。所以联合用药要谨慎,如确需联合使用药品,应谨慎考虑药物使用的间隔时间及药物相互作用等问题,尽可能的将药物ADR发生的风险降至最低。
4小结
重视中药制剂的风险管理,加强医务人员及患者对中药制剂ADR及其报告机制全面深刻的认识,开展全方位的监测工作,提高药学服务质量及ADR的报告质量,为发布药品安全预警提供基础,促进中药制剂发挥安全、有效、经济、合理的防病治病作用。
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1、采购中药饮片，由药品管理人员人员根据诊所用药情况提出计划，经负责人审批后，依照药品监督管理部门有关规定从合法的供应单位购进中药饮片。
2、诊所采购中药饮片，应当验证生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明等并将复印件存档备查。
3、诊所对所购的中药饮片，应当按照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的标准和规范进行验收，验收不合格的不得入库。
4、购进中药饮片时，验收人员应当对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字。购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当检查核对批准文号。发现假冒、劣质中药饮片，应当及时封存并报告当地药品监督管理部门。
5、中药饮片仓库应当有与使用量相适应的面积，具备通风、防潮、防虫、防鼠等条件及设施。
6、应当定期进行中药饮片养护检查果。养护中发现质量问题，应当及时进行登记并停止使用问题药品。
7、中药饮片调剂室的药斗等储存中药饮片的容器应当排列合理，有品名标签。药品名称应当符合《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的规范名称。标签和药品要相符。
8、中药饮片装斗时要清斗，认真核对，装量适当，不得错斗、串斗。
9、中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照《处方管理办法》和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。
10、中药饮片调配后，必须经复核后方可发出，复核率应当达到100%。
11、诊所应当随机对中药饮片调剂质量进行抽查，中药饮片调配每剂重量误差应当±5%以内。
12、诊所开展中药饮片煎煮服务，应当有与之相适应的场地及设备，卫生状况良好，具有通风、调温、冷藏等设施。
1、为保证中药煎药质量和用药安全，根据《医疗机构中药煎药规范》（国中医药发〔2009〕3号文）的规定，特制定本制度。
2、开展中药煎药服务的各级各类医疗机构，结合实际，制定本机构煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，工作制度、操作程序应当装订成册并张挂在煎药室的适宜位置。
3、开展中药煎药服务的医疗机构，必须设专门的中药煎药室，煎药室应当远离各种污染源，宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、易清洁。有通风设施、上下水设施、照明设施。
4、煎药室的房屋和面积应合理配置，设有储药区、准备区、煎煮区、分装区、清洗区、存放区等功能区域，标志明显。配备有煎药、分装设施，并根据实际需要配备储药设施、冷藏设施以及量杯（筒）、过滤装置、计时器、贮药容器、药瓶架等。
5、煎药工作台应由易清洁、防渗透材料制成，台面应当平整、洁净。煎药容器应当以陶瓷、不锈钢、铜等材料制作的器皿为宜，禁用铁制等易腐蚀器皿。储药容器应当做到防尘、防霉、防虫、防鼠、防污染。用前应当严格消毒，用后应当及时清洗。
6、煎药人员应当经过中药煎药相关知识和技能培训并考核合格，每年至少体检一次，传染病、皮肤病等患者和乙肝病毒携带者、体表有伤口未愈合者不得从事煎药工作。
7、煎药人员应当注意个人卫生。煎药前要进行手的清洁，工作时应当穿戴专用的工作服并保持工作服清洁。
8、煎药应当使用符合国家卫生标准的饮用水。包装药液的材料应当符合药品包装材料国家标准。
9、煎药人员在领药、煎药、装药、送药、发药时应当认真核对处方（或煎药凭证）有关内容，建立收发记录，内容真实、记录完整。
10、煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，要有清洁规程和每日清洁记录。
煎药室应当定期消毒。洗涤剂、消毒剂品种应定期更换，符合有关卫生标准和要求，不得对设备和药物产生腐蚀和污染。
天津市蓟州区上仓镇中心卫生院中药房
1 中药透皮制剂的制备工艺
1.1 起局部治疗作用的中药透皮制剂的制备工艺
此类制剂包括软膏剂、硬膏剂、贴膏剂以及其他以高分子材料为基质的中药透皮制剂。其制备大多在中药外用制剂制备工艺的基础上, 改进提取工艺、添加透皮促进剂, 使用合适的基质等方法, 从而将有效成分更加充分的提取出来, 增加药物的皮肤透过量, 达到增加药效的目的, 而且更加有利于患者使用。赵文英等[1]利用芦荟外用抗菌消炎的药理作用, 将芦荟制成涂膜剂。制备工艺是将PVA用乙醇浸泡48小时, 60℃下烘干, 取适量处理过的PVA加水溶胀, 90℃水浴加热成胶状备用。将芦荟研细再加甘油、吐温-80, 继续研磨至细腻糊状, 加入到PVA胶体中, 90℃水浴加热, 搅匀, 即得所需膜剂。
1.2 起全身治疗作用的中药透皮制剂的制备工艺
中药透皮制剂制成透皮给药系统, 不仅可以控制药物的释放速度、延长药物的作用时间, 而且可以发挥全身治疗作用。透皮治疗系统包括4种类型, 即复合膜型精辟给药系统、充填封闭型精辟给药系统、聚合物骨架型精辟给药系统和胶粘剂骨架型经皮给药系统。骨架控释型透皮给药系统由于制备工艺简单, 成本低廉, 因而在中药透皮制剂的研究中具有较高的应用价值。李华等[2]取处方量的有机酸和己酮可可碱, 加水溶解;另取甘油加入交联剂, 充分混合后, 少量多次地加入聚丙烯酸钠、PVP和PVA。并不断搅拌至均匀, 然后徐徐倒入药物溶液, 慢速有力地搅拌, 直至膏体均匀、澄清、软硬适中, 最后加入透皮吸收促进剂, 搅拌均匀, 涂布、干燥、冲切, 制成巴布剂。
2 中药透皮制剂基质优化工艺研究方法
中药透皮制剂基质优化工艺研究主要采用正交设计法和均匀设计法, 此外还有观测评分的方法。李华等[2]制备了己酮可可碱巴布剂, 通过正交实验确定己酮可可碱巴布剂的优化处方, 利用Franz扩散池研究己酮可可碱的体外经皮渗透性, 用HPLC法测定药物的经皮渗透量。并以24小时的经皮累积渗透量Q作为巴布剂的处方优化指标。排出各因素对指标影响的大小次序, 以确定选用哪种配制方法。结果己酮可可碱巴布剂经皮行为呈零级模式, 24小时累积渗透量为1.98mg/cm2。考察结果表明各项指标均符合要求。结论己酮可可碱巴布剂质量可控, 刺激性小, 是一种安全、有效的透皮给药系统。吕志平等[3]研究复合型透皮吸收促进剂对黄芩苷体外渗透动力学的影响。用均匀设计法, 以裸鼠皮肤为实验屏障, 从氮酮、丙二醇、油酸组合中筛选最佳的透皮吸收促进剂。结果表明氮酮、丙二醇、油酸浓度分别为6%、10%、0%时黄芩苷有最大渗透速率常数。结论是复合型透皮吸收促进剂较单味透皮吸收促进剂有较好的透皮吸收效果。同样的方法也可以用于基质筛选, 选择用不同的高分子材料。
3 中药透皮吸收促进剂
由于皮肤的屏障作用, 以及药物本身的理化性质等原因, 很多药物穿过皮肤的通透率很低, 经皮到达体内的药物很难达到有效的治疗浓度。为了克服皮肤对药物的屏障作用, 增加药物的透皮速度或增加药物的透皮量, 使用合适的透皮促进剂已成为中药透皮制剂研究的关键之一。一些适用于西药制剂的透皮促进剂同样适用于中药透皮吸收制剂, 如丙二醇、二甲基亚砜、油酸、氮酮等, 其中氮酮应用极为广泛, 并且有显著的促渗效果。但是上述透皮促进剂都或多或少的存在着副作用。而中药透皮吸收促进剂以其起效快、时滞短、效果好、副作用小等优势, 显示出广阔的发展前景。
3.1 薄荷
苑振亭等[4]将蛇床子有效部位制成饱和生理盐水溶液, 考察了氮酮、薄荷醇及土荆芥油3种渗透促进剂对蛇床子素经离体鼠皮渗透性的影响。结果, 应用土荆芥油、薄荷醇和氮酮为渗透促进剂, 药物的稳态流量与对照组比较均有提高, 增渗倍数分别为3.09、3.41及4.38。药物的扩散系数分别提高为1.10、2.18及6.30倍, 但分配系数却分别降低为0.309、0.341及0.438。结论是3种渗透促进剂作用机理主要为改变角质层的通透性, 减低了药物经皮肤渗透的阻力, 提高了药物在皮肤角质层的扩散系数。
3.2 冰片
在冰片促进盐酸川芎嗪的透皮吸收实验中, 随着冰片浓度的增加, 盐酸川芎嗪透皮吸收逐渐增加。3%冰片促透作用最显著, 稍弱于氮酮, 提示冰片可作为促透剂。在某些药物的透皮给药制剂中得到应用。在完整的皮肤, 冰片明显促进盐酸川芎嗪的透皮吸收.当除去角质层后, 冰片没有促透作用, 提示冰片的促透作用主要在角质层, 去角质层的皮肤与完整皮肤相比, 去除释放液后, 盐酸川芎嗪的透皮吸收明显减少, 提示角质层具有贮库作用。冰片均可增加盐酸川芎嗪的贮库效应.提示冰片与盐酸川芎嗪合用制成透皮制剂, 撤药后能延长盐酸川芎嗪的作用时间[5]。
3.3 其他类
精油类的中药促进剂种类很多, 研究也较多。如丁香挥发油、桉叶油、杜香萜烯、蛇床子油、茴香醛、茴香脑以及肉桂醛、冬青油、高良姜油、肉豆蔻酸异丙酯等油类都有促进透皮吸收的作用。每种成分对药物的促渗效果不同, 且与浓度有关, 浓度过高或过低均能影响促渗效果。
综上所述, 中药或天然植物本身就有一定的促渗作用, 它们大多属于芳香类且具有挥发性。中药透皮促进剂需要解决中药本身具有的较淡的芳香特殊气味难以去掉的问题, 并且其作用机理及使用还有待于进一步研究探索。
4 透皮吸收药物的实验和临床研究
4.1 实验研究
4.1.1 离体透皮实验研究
通过模拟各种生物皮肤, 结合现代仪器对中药透皮吸收药的有效成分进行定性、定量等数据分析, 研究其对透过性、促渗性影响。消炎退热贴是一种治疗小儿发热的中药膏贴制剂, 栀子为方中君药。为了测定消炎退热贴的透皮吸收率, 以栀子中有效成分栀子苷为考察指标, 采用消炎退热贴的栀子苷含量测定方法。用HPLC法测定不同时间样品中的栀子苷的含量, 计算透皮吸收率。发现栀子苷成分离体透皮吸收率相当高, 远远高于麻黄碱、延胡索乙素等成分的离体透皮吸收率。48小时的透皮率达到82.146%, 这可能与栀子苷的结构式、分子量有很大关系。且栀子苷成分透过皮肤的含量与时间成正比。随着时间的延长, 透过皮肤的栀子苷含量逐渐增加[6]。刘志敏等[7]用改良Franz扩散池法收集草乌提取物的透皮接受液, 用高效液相色谱法测定其中乌头碱、新乌头碱的透皮速率, 实验证明, 草乌提取物有效成分乌头碱、新乌头碱能较好地透过大鼠皮肤, 且与剂量成正比关系, 符合Higuchi方程, 即Q与t呈线性关系, 6~24小时内透皮吸收速率接近恒速。高剂量组12~24小时累积渗透量较中、低剂量组明显增多, 差异有统计学意义;高剂量组1~6小时累积渗透量较中、低剂量组则无统计学差异。草乌提取物中次乌头碱的含量较低, 亦能透过皮肤。
4.1.2 在体透皮实验研究
抗癌消水膏就是用于治疗恶性胸腔积液的中药TDS制剂。实验证明, 抗癌消水膏具有抗肿瘤、消水、恢复机体细胞免疫Thl/Th2平衡的功效。临床显示治疗恶性胸腔积液有效率达56%。老鹳草是其主要成分, 为考察该药的人体透皮效果, 建立了反相高效液相色谱法 (HPLC) , 以柯里拉京标准品为标识物, 测定胸水中老鹳草提取物柯里拉京的含量。田鑫等[8]对于肺癌合并恶性胸腔积液患者, 胸前壁外敷抗癌消水膏30g, 敷药范围超出胸水投射范围5cm, 敷药后用保鲜膜覆盖, 再外敷纱布, 胶布固定。治疗前及首次用药48小时后分别经胸腔穿刺抽取胸水各50ml, 2500r/min离心10分钟后取上清液备用。定量实验结果显示, 外敷抗癌消水膏30g, 48小时后胸水中柯里拉京平均含量为 (29.86±4.17) μg/ml。初步提示老鹳草有效成分柯里拉京能透皮并达到有效药物浓度, 可能是抗癌消水膏发挥抗癌、消水功效的机理之一。
4.2 临床研究
中药的贴敷疗法近几年来在临床上应用日益广泛。许洪平等[9]选用慢性支气管炎急性发作期患者, 诊断标准为肺部可闻及湿性罗音, 病情属轻、中度者。在用西药治疗的基础上加用中药贴剂 (中药贴膏配方:肉桂64g, 丁香32g, 生川乌32g, 生草乌32g, 乳香32g, 没药32g, 红花30g, 当归30g, 白芍药30g, 赤芍药30g, 透骨草30g, 炙麻黄20g, 细辛15g, 洋金花20g, 麝香5g) 治疗。取肺俞、膏盲、脾俞、肾俞、风门、定喘、大椎、天突、膻中穴, 每次治疗上述穴位均予选用。两侧同名穴位, 则交替取穴。7天为1个疗程。总有效率、显效率分别为93.3%、63.3%。均优于对照组 (P<0.05, P<0.01) 。且可使患者总T淋巴细胞、辅助T淋巴细胞、CD4/CD8明显上升。说明穴位贴敷对慢支患者机体的免疫功能有良好的调节作用。另外, 中药贴敷尚具有抑制气道炎症, 降低气道高反应性, 改善肺功能作用, 促进肺部湿性罗音消除, 控制咳、痰、喘的症状等作用。
5 展望
从现有文献看来, 中药透皮吸收给药多限于单纯的疗效观察, 且疗效标准很不统一, 多数处于低水平的重复, 缺乏前瞻性的全面严格的临床科研设计。药物剂型多为传统的膏药、散剂, 缺乏现代药剂学方法和技术的支持。透皮吸收效果差, 影响药效的发挥, 且临床使用很不方便。遵循中医药学的理论和实践, 对大量的古今文献进行分类整理, 从中筛选出有效方药进行剂型改进, 加入中药透皮吸收促进剂, 制备成现代透皮给药制剂。从中医经皮给药疗效发挥的整体观出发, 借鉴现代透皮吸收研究手段和方法, 对传统中医经皮给药的药物吸收机理, 透皮渗透、扩散的影响因素和经穴给药的治疗功能等方面作全面、系统的研究。现代的透皮给药系统具有独特的制剂优势, 将现代透皮给药与中药外治法结合起来, 会给中药透皮吸收的应用开发带来新的飞跃。因此, 将中药外治法与现代透皮吸收制剂技术结合, 将会赋予中药外治法崭新的生命力, 制备新的透皮吸收制剂有广阔的应用前景。
参考文献
[1]赵文英, 金青, 朱庆书.芦荟涂膜剂的体外透皮实验研究.青岛科技大学学报, 2006, 27 (3) :200.
[2]李华, 李嘉煜, 刘宏飞, 等.乙酮可可碱巴布剂的研制及质量评价.沈阳药科大学学报, 2003, 20 (6) :409.
[3]吕志平, 刘强, 朱红霞.复合型透皮吸收促进剂对黄芩苷透皮吸收的影响.中成药, 2002, 25 (2) :104.
[4]苑振亭, 陈大为, 徐晖, 等.渗透促进剂对蛇床子素透皮吸收的影响.中国药学杂志, 2003, 38 (9) :684.
[5]许碧莲, 王晖, 许卫铭.冰片对盐酸川芎嗪促透作用的研究.中成药, 2001, 23 (12) :864.
[6]韩建伟, 乔明, 刘新国.消炎退热贴离体透皮吸收试验.湖北中医杂志, 2006, 28 (7) :52.
[7]刘志敏, 牛欣, 杨学智, 等.草乌提取物乌头碱和新乌头碱的透皮速率测定.中西医结合学报, 2006, 4 (1) :58.
[8]田鑫, 贾立群.老鹳草人体透皮吸收的实验研究.中国中西医结合外科杂志, 2005, 11 (3) :201.
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