患者病情评估管理制度（精选10篇）
患者病情评估是为了全面把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。
1、执行患者评估工作的应是在本院注册的执业医师、注册护士或经医院授权的其它岗位卫生技术人员。每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行。
2、患者评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。对于外院评估资料超过30天者要重新评估，30天以内的资料医师可酌情采纳。
3、医院有患者评估程序，其中包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。
4、患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士适宜使用的，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持。医师应将各阶段评估内容记录在病历中，护士对患者评估要有记录。
5、医师、护士要在规定的时间内完成住院患者各阶段的各项评估。
6、当患者将院外完成的评估带入医院时，如果间隔时间未超出医院规定的范围，可作为参考资料，但要对相关因素进行复审，如：院外评估的记录时间；重要发现；患者的病情及治疗护理计划；病情变化与目前的症状等。如果上述任何一项发生改变，均要重新进行评估，对评估所发现的任何变化都要记录。
7、评估的内容和异常发现要记录在病历中，具体内容包括：住院患者的医疗与护理评估必须记录在病程中；医疗、护理及其他有意义的评估要有规范的记录；手术前患者的初始医疗评估及各种相关诊断、检查结果必须记录在病历中。
8、初始评估如果显示患者有营养或功能方面的需求时，应由专科医师进一步评估。评估结果及根据评估做出的处理要在病程记录中体现。
9、初始评估的内容还包括决定是否需要进行其他的专科评估。
10、再评估（即通常所讲的病程记录）：对于初始评估后在治疗中出现营养障碍、药物毒副作用、输血反应及其他需要特殊评估事件的情况下需要进行再评估。对所有住院患者在多长时间内所需记录哪些内容，按照《病历书写规范要求》执行。再评估的结果要记录在病历中。
11、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等途径，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、社会状况、营养状况、治疗依从情况、家庭经济情况、医患沟通情况、全身状况支持能力等情况。医师应对评估数据、信息进行分析和整合，确定治疗的优先顺序，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
12、在整个评估过程中，医护人员要尊重患者并注意患者隐私的保护；评估结果要及时告知患者或家属，患者或家属在决定诊治方案时有决策权。
13、放射科医师、检验医师、超声医师及其它辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告。其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。
14、培训监督考核机制
14.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训，提高评估工作质量。
14.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与绩效考核挂钩。
14.3医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。
关键词：肝硬化,血清钠,终末期肝病模型
低钠血症是肝硬化失代偿期并腹水患者引起电解质紊乱中最常见的类型, 导致低钠血症的原因的相关研究较多, 但血清钠离子水平变化的临床意义还不明确, 我们对43例肝硬化患者血清钠离子水平的分析, 结合MELD (model for end-stage liver disease终末期肝病模型) 评分, 探讨血清钠水平在肝硬化腹水患者病情评估中意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2007年6月至2008年6月住院的肝硬化患者42例, 男31例, 女11例, 年龄19～72 (51.5±12.3) 岁。诊断依据2000年全国传染病寄生虫病学术会议制定的诊断标准。经临床﹑试验室﹑腹部超声、腹部穿刺结果确诊肝硬化腹水。32例为乙型肝炎, 5例为血吸虫肝病, 3例为酒精性肝病, 自身免疫性肝病1例, 隐源性2例。
1.2 研究方法
患者入院当日测定血清钠、胆红素、肌酐、凝血酶原时间、国际标准化比值。MELD评分=3.8×loge (血清胆红素) +11.2×loge (INR) +9.6×loge (血清肌酐) +6.4×loge (病因:胆汁淤积或酒精性为0, 其它为1) , 输入相应参数值计算MELD评分。
1.3 统计方法
数据用平均值±标准差表示, 采用t检验比较各组的生化指标、MELD分值;计数资料采用χ2检验;统计采用SPSS 11.5软件包处理。
2 结果
2.1 血清钠浓度和MELD评分的分布
I组和II组之间的MELD评分有明显差异 (P<0.01) 。
2.2 血清钠浓度、临床生化指标和MELD评分的关系 (表1, 2)
3 讨论
肝硬化腹水合并低钠血症较为常见, 国内综合报道肝硬化代偿低钠血症发生率在50%～60%左右, 国外报道30%左右。肝硬化腹水合并低钠血症机理: (1) 钠泵衰竭; (2) 排泄增多; (3) 钠摄入不足; (4) 低钠伴其他电解质紊乱; (5) 低蛋白血症引发组织液外渗, 导致稀释性低钠血症; (6) 肝功能减退时, 内分泌紊乱, 肝脏对雌激素、抗利尿剂激素和醛固酮灭活障碍, 致水的潴留超过钠的潴留, 引起稀释性低钠血症[1]。
临床上用于判断严重肝病病情广泛使用的主要CTP (ChildTurcotte-Pugh, CTP分级) 及MELD (model for end-stage liver disease, 终末期肝病模型) , 由于CTP分级存在判断肝病病情上有关指标主观性大, 不同实验室检验结果差异大, 应用血清制品等治疗会影响评分, 以及其积分限定在5～15分范围内, 从而存在天花板效应, 且同一分级内分值不相同的病人, 不能区分病情的轻重等缺点, 美国Mayo Clinic的Malinchoc和Kamath于2000年等提出终末期肝病模型 (model for end-stage liver disease, MELD) 最初确立的MELD模型为R=0.957×loge (肌酐mg/dL) +0.378×loge (胆红素mg/dL) +1.120×loge (INR) +0.643×病因 (胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0, 病毒等其他原因肝硬化为1) , 能相对准确、全面反映肝硬化病人肝病严重程度, 且其所选变量具有客观性、不同实验室间测定的一致性、易于获得及可推广性等优点。2001年, 为了计算方便, Kamath把上述公式各系数都乘以10, 即变为:R=9.6 Xloge (肌酐mg/dL) +3.8Xloge (胆红素mg/dL) +11.2Xloge (INR) +6.4X病因 (胆汁淤积或酒精性为0, 其它为1) , 结果取整数[2]。Kamath首次将此公式称为“终末期肝病模型” (MELD) 。2002年2月被美国全国器官分配联合网络 (United Network for Organ Sharing, UNOS) 正式采用取代CTP (Child-Turcotte-Pugh, CTP分级) 成为成人筛选肝移植的标准[3]。近几年国内的相关研究亦显示MELD用于判断严重肝病预后的准确性较好。
本文通过测定肝硬化腹水血清钠离子浓度并结合MELD评分, 探讨血清钠离子浓度在评价肝硬化腹水患者病情中的作用结果显示血清钠正常的患者评分大于20例数要少于血清钠偏低的患者, 而血清钠正常的患者MELD评分亦低于血清钠偏低的患者。显示肝硬化患者出现血清钠降低多提示病情较重。血清钠可以作为对终末期肝病患者病情评估的独立指标。
有报道显示对于有些持续性腹水和低钠血症的肝硬化患者尽管MELD评分低, 但却有高死亡率[4], 可能因为血清肌酐逐渐升高只有在出现钠储留和肾分泌自由水受损时才会出现[5], 提示MELD对此类严重肝病患者的病情评估不满意, 血清肌酐是MELD评分中非常强调的一个指标, 但是肌酐升高在腹水患者晚期才会出现。而国内报道肝硬化代偿低钠血症发生率在50%～60%左右[6]故对于肝硬化腹水合并低钠血症患者尽管结合本研究亦显示肝硬化腹水患者血清钠水平和MELD评分有很好的关联性, 但血清钠水平结合MELD评分反映肝硬化腹水患者的病情严重程度可能更准确。
参考文献
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麻醉前评估与讨论是保证手术病人安全的首要环节，应视为常规，决不可缺少或忽视。访视一般由住院医师负责，如遇特殊病人或特殊手术必须由主治或以上医师负责。麻醉前讨论由科主任或主治医师和总住院医师主持。主管的麻醉医师报告如下内容：
1.病人的疾病诊断、拟行手术方式和要求
2.病人的全身状况、重要内科并存及主要治疗经过及转归 3.体检和实验室检查结果
4.以往的麻醉手术史、药物过敏史以及其他特殊情况 5.估计病人对麻醉和手术的耐受力 6.选定麻醉方法，制定麻醉方案
7.提出麻醉中可能发生的问题和相应的处理措施
患者XX，64岁，中老年女性，主因“间断性头晕、肢体麻木3年，加重伴恶心、欲吐半天。”入院。
患者间断性头晕，头闷，伴左侧肢体麻木、活动不灵便3年余，于今晨突感头晕、头闷加重，并伴有恶心、欲吐症状，意识清楚，无二便失禁，无发热、寒战，无呼吸困难，无胸痛、胸闷，无眼花、耳鸣，无晕厥、水肿，无视物旋转、模糊，无腹痛、腹泻。发病以来，食欲差，睡眠差，二便正常。既往高血压病史10余年，脑出血病史5年，脑梗塞病史3年，口服硝苯地平缓释片、脑心通胶囊等药物，用药物无规律。
查体:体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压220/140mmHg。发育正常，营养中等。神志清，精神可，自主体位，步入门诊，查体合作。心肺腹阴性。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级减，右侧肢体肌力5级。生理反射存在，病理反射未引出。
考虑到患者出现高血压危象，有出现高血压脑病可能，在我院立即给予降血压，及甘露醇静125ml快速滴降低颅内压，静卧休息后2小时稍有好转，血压降至160/100mmhg,无意识障碍，无瞳孔变化，无二便失禁。
我院考虑患者既往有脑出血病史，建议患者到上级医院进一步检查，以排除有再发脑出血等危急症状。患者及患者家属表示了解病情可能发生的危重情况，并决定继续在我院治疗。
为进一步加强医疗质量管理，减少医患纠纷，促进医患和谐，强化医院和医生的责任意识，提高对存在纠纷隐患的高危患者的风险识别能力，保障医疗安全，结合我院实际情况，建立住院患者（包括急诊留观患者）风险等级评估制度。
一、住院患者（或急诊留观患者）风险等级评估标准Ⅰ级：精神异常患者、有自杀、逃跑等行为倾向的患者。Ⅱ级：病情危重患者、不配合治疗或检查的患者。
Ⅲ级：医疗救助患者、生活不能自理的“三无”患者、身份不明或难以确定身份的患者、拖欠或不能收回医疗费用患者。
Ⅳ级：限额的医保患者，如区医保、市医保、新农合患者及单病种、临床路径患者等，费用预计超过限额规定的标准，医保部门可能拒付医保费用。
Ⅴ级：病情稳定的可控病人。
二、风险等级评估要求
1、患者风险等级评估需与患者本身病情评估相结合。
2、要求临床科室对每一例收治患者均要进行风险等级评估，经评估后为第Ⅰ至Ⅳ级的患者，由负责科室及时登记《住院患者风险等级评估上报登记表》，并向相应负责部门汇报。
3、按照住院患者风险等级，严格实施风险等级报告制度，尽早提出防范措施，及时进行防范。
三、风险患者处理程序
对风险等级Ⅰ级患者：科室除加强管理外，同时应及时向医院办公室汇报，由办公室向全院各科室发出预警，引起全院职工重视，保卫科加强出入门管理及监控监视管理。
对风险等级Ⅱ级患者：病情危重患者，应填写病危（重）通知书一式三份,并告知患者家属（或代理人）签字，一份交给病人家属（或代理人），一份贴于病历中，一份上报医教科；对不配合治疗与检查的患者报告医教科，由医教科配合协调解决。
对风险等级Ⅲ级患者，临床科室应报告住院结算处低保专干李江梅处，由其负责与救助站、民政部门等联系，解决患者就诊费用等问题。
对风险等级Ⅳ级患者，临床科室报告财务科医保专干刘蕾处，由其负责与上级医保部门沟通、协调。
对风险等级Ⅴ级患者：由收住临床科室负责处理，并根据病情变化随时进行再次评估。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月至2015年10月我院重症监护室收住的脓毒血症患者。纳入标准:(1)符合《2001年国际脓毒血症定义会议关于脓毒症诊断的新标准》中的相关诊断标准[4];(2)年龄≥18岁;(3)近半年内未曾应用免疫抑制剂等;(4)具有完整的临床资料。排除标准:(1)合并其他免疫系统疾病;(2)合并重大外伤、恶性肿瘤、结核、甲状腺疾病及严重肝、肾功能不全;(3)住院时间<24 h及重复住院者;(4)妊娠、哺乳期间妇女。共纳入122例脓毒血症患者,其中男71例,女51例;年龄28~86岁,平均(57.63±6.82)岁。本研究经我院医学伦理委员会审批,所有患者或其直系亲属均对本研究相关事项了解,并签署书面知情同意书。
1.2 方法
所有患者均于入院24 h内采用免疫化学法测定血清PCT水平,予以急性生理学及慢性健康状况(APACHEⅡ)评分,并作LAC、Scv O2监测,计算LAC/Scv O2。所有患者均按照脓毒血症治疗指南积极治疗,以28 d为观察终点,根据患者生存情况分为存活组和死亡组。
1.3 统计学处理
所有数据均经SPSS 17.0统计学软件进行分析,计量资料采用±s的形式表示,组间计量资料比较应用t检验,计数资料采用χ2检验,PCT、LAC/Scv O2与APACHEⅡ的关系采用Pearson相关性分析,标志物对预后的预测效能采用受试者工作特征(ROC)曲线分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料的比较
纳入研究28 d内共42例患者死亡(死亡组),80例患者存活(存活组)。两组患者比较,性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05);存活组患者PCT、LAC/Scv O2、APACHEⅡ评分均明显低于死亡组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 PCT、LAC/Scv O2与病情危重程度的相关性分析
Pearson相关性分析显示,PCT、LAC/Scv O2与APACHEⅡ评分呈明显正相关(r=0.579,0.682,P<0.05)。见图1。
2.3 ROC曲线分析结果
PCT、LAC/Scv O2预测死亡的ROC曲线下面积分别为0.820、0.857,PCT的最佳临界值为2.30 ng·ml-1,其敏感度和特异度分别为75.16%、75.50%,LAC/Scv O2的最佳临界值为13.25,其敏感度和特异度分别为88.69%、73.12%。见图2、表2。
3 讨论
脓毒血症是临床常见危重症之一,具有发病率高、病情进展快、死亡率高、诊断和治疗困难等特点,严重威胁患者生命健康。因此,及时有效地判断脓毒血症患者病情严重程度和预测预后,进而早期采取有效的治疗干预措施,对降低脓毒血症患者病死率具有十分重要的临床价值。APACHEⅡ评分是一个简便、快捷的危重病评分工具,可客观评估疾病严重程度和预测预后,已被广泛应用于脓毒血症患者病情评估[5,6]。有研究[7]表明,APACHEⅡ评分<10分死亡可能性小,评分10~20分病死率升至50%,而评分>20分时病死率则高达80%~100%。但APACHEⅡ评分需掌握脓毒血症患者入院后24 h内非感染因素与感染因素引起的最差指标方能得出结果,其结论存在滞后性,且指标过多,临床应用较复杂,影响了早期评估的准确性,故寻找较为快速、精准的指标以评估脓毒血症患者病情具有十分重要的临床意义。PCT为无激素活性的糖蛋白,是一种急性时相反应蛋白,其在脓毒血症早期诊断中具有较高的敏感度、特异度,而LAC与Scv O2是临床评估重症患者病情严重程度和预后的常用指标[8,9,10]。本研究通过分析PCT、LAC/Scv O2与脓毒血症患者病情严重程度的关系,并分析其在预后预测中的价值,旨在探讨两者作为脓毒血症患者病情与预后评估指标的可行性。本研究结果显示,PCT、LAC/Scv O2与APACHEⅡ评分呈显著正相关(r=0.579、0.682,P<0.05)。证实脓毒血症患者血清PCT水平和LAC/Scv O2值与APACHEⅡ评分密切相关,表明血清PCT水平和LAC/Scv O2值可反映脓毒血症患者病情的危重程度。ROC曲线分析结果显示,PCT、LAC/Scv O2预测脓毒血症患者死亡的AUC、敏感度、特异度均较高,提示两者对脓毒血症患者预后均具有较高的预测效能。LAC/Scv O2预测脓毒血症患者死亡的AUC、敏感度高于PCT,而两者特异度接近,提示LAC/Scv O2是评估脓毒血症患者预后的较好指标,当LAC/Scv O2高于13.25时提示病情严重程度高,具有较高的死亡风险。有研究[11]表明,LAC水平可反映组织灌注不足及休克状态,故监测LAC水平可用于评估脓毒血症病情严重程度和判断预后,但脓毒血症患者血清LAC水平显著升高主要与儿茶酚胺刺激后的LAC生成有关,而合并一定的肝功能不全时LAC存在清除障碍,治疗过程中有LAC析出现象等,故单一应用LAC评估脓毒血症患者病情严重程度的准确性较低,存在一定的局限性。而Scv O2是反映氧输送与氧消耗平衡状况的指标,已有研究[12]表明Scv O2低水平与危重患者预后不良密切相关,但Scv O2水平受多种因素影响,故仅应用Scv O2评估病情和预测预后的临床意义也受到质疑。本研究证实LAC/Scv O2是评估脓毒血症患者预后的较好指标,分析其原因可能是LAC/Scv O2综合组织无氧代谢增强情况和氧输送及氧消耗的失衡状况,较单独应用LAC或Scv O2更能反映病情。
综上所述,PCT、LAC/Scv O2对脓毒血症患者病情评估和预后预测均具有较高的临床应用价值,其中LAC/Scv O2在脓毒血症患者预后预测中具有更高的效能。此外,LAC/Scv O2在完成中心静脉置管后即可迅速得出结果,能弥补APACHEⅡ评分等指标评估脓毒血症患者病情结论滞后的不足,可作为脓毒血症患者病情评估和预后预测的一个较理想的指标。
参考文献
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急诊抢救患者入院、转诊及转院病情资料交接制度
为了做好急诊抢救患者的入院、转诊、转院病情资料交接，确保患者在交接后接受方医护人员能尽快掌握并熟悉患者的诊疗情况和目前病情，迅速开展后续诊疗，保证患者得到连贯性诊疗，制定此制度。
一、入院病情资料交接
患者在急诊科通过处置、生命指针趋于稳定，但仍需住院观察治疗，或经过48小时留观治疗，仍需继续住院后续治疗的，应转入相应专业住院治疗。
1.1.急诊医师应将患者的急诊病历书写完善，然后复制一份，连同入院证一起交护士或患者家属，办理入院手续后转入住院治疗。
1.2.患者或家属拒绝住院治疗的，应履行告知同意签字手续。
1.3.急诊科医师认为应转入上级医院治疗，或患者及家属不愿进入本院住院治疗，要求转上级医院住院治疗，按转院流程交接和办理。
二、转科病情资料交接
2.1当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。对需转科治疗的病员，应告知转诊、转科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
2.2.转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运流程》处理。
2.3.转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运流程》和《危重病人转运流程》执行。接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划。接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。并按照《病历书写基本规范》要求写好转入记录。
2.4.转科时药物处理
病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药剂科统一处理。对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药剂科回收统一销毁并做好记录。
2.5.病历要求
2.5.1.病人入院2小时以内转科者，转出科可在急诊转入记录上作记录，不必写入院记录，转科后由转入科写住院病历。如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。同时在急诊病历上详细记录抢救治疗情况。
2.5.2.病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生书写“入院记录”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。
2.5.3.住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。
2.5.4.住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。
2.5.5.转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在《患者转科交接记录单》中，转科病历记录应随病人同时移交。
三、转院病情资料交接
3.1.医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者，或病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者；病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者的，需要转专科医院治疗的如传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。对不能诊治的病人，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医务科批准，由医务科(或总值班)与转入医院联系，确认接收医院有满足病人进一步医疗服务需求的条件，征得同意后，主管医生书写好转院记录并打印，一式二份，其中一份随同患者转院。
3.2.病人情况不允许转院时的处理：病人转院应符合指征，病人生命指针未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定后，再行转院，但应向患者家属告知清楚并取得同意。转院时应派医护人员护送。若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，按照“患者知情同意”的要求，在《危重患者转运知情同意书》上签字。
3.3.转院应征求病人及家属意见，向其交待注意事项、安排好护送医护人员和病人交通。转院时由科室联系总值班或院综合办派出救护车运送病人。
3.4.根据病人情况安排具有相应资历的医生、护士负责转运。经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括：病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治等，与转诊有关的任何特别情况应记录在《转诊记录单》中，一式两份，一份随病人同时移交，另一份归档到住院病历。到达接收医院后，双方医护人员进行病人病情交接，并签名确认。
3.5.未经科主任同意和医务科批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院处理，并履行好签字手续。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院急诊内科2014年4月-2015年4月收治的202例危重患者作为研究对象, 男100例, 女102例, 年龄13~95岁, 平均 (66.5±4.9) 岁。疾病类型:消化系统疾病40例、循环系统疾病48例、血液系统疾病21例、泌尿系统疾病22例、中毒性疾病23例、呼吸系统疾病48例。
1.2 方法
所有患者均从进入住院病房或抢救室开始观察, 直至患者离开住院病房或抢救室为止, 观察时间不超过7 d。搜集所有患者的一般资料 (性别、年龄、病史等) 、各项实验室检查结果及生理参数 (呼吸频率、体温、动脉血氧分压、动脉血-肺泡气氧分压差、平均动脉压、心率、外周白细胞计数、24 h尿量、血细胞比容、肌酐/急性肾衰、尿素氮、尿量、血清钠、白蛋白、总胆红素、酸碱失衡评分、神经系统反应评分等) , 根据24 h内的实验室检查结果及生理参数变化, 分别进行APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ评分, 并估算出患者的死亡风险。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各评分系统的评分比较
本组患者最终死亡82例, 生存120例, 分别纳入死亡组和生存组。生存组患者的平均年龄为 (58.7±16.5) 岁, 死亡组为 (76.2±16.9) 岁, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。生存组的APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ评分均显著低于死亡组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
2.2 死亡率预测
根据AU-ROCC曲线图, 可计算出APACHEⅢ评分的曲线下面积为0.870, SAPSⅡ评分的曲线下面积为0.852, APACHEⅡ评分的曲线下面积为0.858, APACHEⅢ曲线下面积最大, APACHEⅡ次之, SAPSⅡ最小。三个评分系统的判定系数均大于0.850, 且两两比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。三个评分系统对急诊内科危重患者死亡率预测的准确率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 详见图1。
3 讨论
危重病病情评价系统, 指的是将患者的主要生理参数、临床主要体征、症状等进行赋值或加权, 通过量化的形式来对患者的病情严重程度进行评估, 从而为临床医师制定治疗方案, 预测患者预后提供可靠的依据[3]。
现阶段, 国内外重症监护病房应用最为广泛且最权威的病情评估系统是APACHEⅡ评分系统[4]。APACHE评分系统在刚提出时, 提出者就指出, 取患者刚入院且未进行任何治疗干预时的各项数值, 进行病情及预后评估所获得的结果更为准确[5]。但关于这些评分系统是否适用于急诊内科危重患者病情评估, 则鲜有报道。随着危重病情评分系统的不断升级, 目前已经出现了包含MPMⅡ、SAPSⅡ和APACHEⅢ的第三代评分系统。MPMⅡ主要用于评估刚入住重症监护病房患者的病情, 并能计算出PHM值 (院内病死概率) 。第三代评分系统的评价变量共有17项, 如呼吸频率、体温、动脉血氧分压、平均动脉压、心率、白细胞计数、24 h尿量、HCT (血细胞比容) 、血糖、Scr (血肌酐) 、血清钠、白蛋白、总胆红素、酸碱失衡评分、神经学评分等[6]。这些变量基本上涵盖了全部的急性生理变化指标, 并且这些指标都可测量, 再通过测算分值的方式来推测患者死亡风险的高低。国外有学者研究发现, 第二代评分系统在对危重患者的病情进行评价时, 存在高分范围内死亡预测率偏低, 而低分值范围内偏高的问题。这可能与第二代评分系统常将单病病种死亡率作为参考指标有关。第三代系统与第二代系统的病情评价原理基本一致, 但临床实践证实第三代评分系统的预测结果更为准确。国内有文献报道, 第三代评分系统可较为准确地评价、预测患者病情, 临床应用价值比第二代评分系统更高[7]。
在本次研究中, 对急诊内科危重患者应用了APACHE评分系统进行评估, 并取患者刚入院时的各参数值进行评估, 结果显示APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ评分的死亡率预测ROCC曲线下面积分别为0.870、0.852、0.858, APACHEⅢ曲线下面积最大, APACHEⅡ次之, SAPSⅡ最小。这一结果也说明第三代评分系统比第二代评分系统的死亡预测准确性更高, 系统设计更为合理、科学, 尤其是对一些合并呼吸系统疾病、肝肾综合征等内科疾病者, 第三代评分系统对患者病情的评估更为准确。但是, 比起第二代评分系统, 第三代评分系统的使用更为复杂, 操作者无法对患者PHM值进行直接计算, 所以临床上并未广泛采用。比起第三代APACHE评分系统, SPASⅡ评分系统的使用更加简单、操作更加方便, 所以在临床上的应用更为广泛[8]。
本次研究结果显示, 生存组患者的APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ评分均显著低于死亡组 (P<0.05) , APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ评分与患者死亡率呈正相关关系, APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ评分越高, 说明患者的病情越重, 死亡风险也就越高。这一结果与国内外多篇文献报道结果相符。本次研究结果还显示, 在诊断临界点为50时, APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ评分系统的整体正确分类率均达到最大值, 且三者最为接近, 并且APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ评分系统的ROC曲线走向最后都几乎重叠, 而三者的曲线下面积均超过85%。在对患者的三种评分系统分值、预后关系作进一步分析时, 发现三种评分系统对患者预后预测的贡献率两两比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。这提示APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ评分系统对急诊内科危重患者的死亡预测准确性均较高。
综上所述, APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ评分系统都能通过评估患者的主要生理参数、临床主要体征、症状等来量化患者病情, 并通过评分高低反映患者病情严重程度。在三种评分系统中, SAPSⅡ、APACHEⅡ可计算出患者的病死危险程度, 以准确预测患者预后, 但APACHEⅢ对患者病情的评估更为准确。针对危重患者, 可联合应用这三种评分系统, 三者相互取长补短, 以有效提高评估准确性, 准确预测患者预后。
摘要：目的:探讨APACHEⅢ、SAPSⅡ与APACHEⅡ评分系统在急诊内科危重患者病情评估中的应用价值。方法:选取笔者所在医院急诊内科2014年4月-2015年4月收治的202例危重患者作为研究对象, 分别应用APACHEⅢ、SAPSⅡ与APACHEⅡ评分系统对患者的病情进行评估, 并根据评分结果预测患者的死亡率。根据患者预后结果分为死亡组、生存组, 比较两组患者的各评分系统分值、预计死亡率等。结果:生存组患者的平均年龄为 (58.7±16.5) 岁, 死亡组为 (76.2±16.9) 岁, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;生存组的APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ评分均显著低于死亡组 (P<0.05) ;APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ评分的ROCC曲线下面积分别为0.870、0.852、0.858, 两两比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。结论:三种病情评价系统均能有效评估急诊内科危重患者的病情严重程度, 三者相互配合能有效提高评估准确性, 准确预测患者预后。
关键词：急诊内科,危重病评分系统,慢性健康状况,病情评估
参考文献
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[3]唐成武, 鲍鹰, 费卯云, 等.血清胆碱酯酶浓度联合APACHEⅢ评分对急性重症胆管炎患者病情及预后的评估价值[J].中国急救医学, 2010, 30 (7) :635-637.
[4]卢树标, 欧春泉, 蔡绍曦, 等.应用APACHEⅡ评估急性呼吸窘迫综合征的效果[J].广东医学, 2012, 33 (9) :1257-1258.
[5]王胜云, 陈德昌.降钙素原和C-反应蛋白与脓毒症患者病情严重程度评分的相关性研究及其对预后的评估价值[J].中华危重病急救医学, 2015, 17 (2) :97-101.
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1. 1型糖尿病通常比2型糖尿病的病情重。
儿童时期发生的糖尿病在我国绝大多数 (>90%) 属于1型糖尿病, 由于患者胰岛β细胞受损严重, 自身胰岛素分泌几乎丧失殆尽, 必须终生用胰岛素替代治疗, 只有这样, 才能防止酮症酸中毒等危及生命的急性并发症的发生。
2. 心血管危险因素越多的糖尿病人病情越重。
除了血糖高以外, 许多糖尿病人还同时合并高血压、高血脂、高尿酸血症、肥胖等多种心血管危险因素, 这些危险因素越多, 将来发生血管并发症的风险就越高。
3. 有并发症的比没有并发症的病情重。
糖尿病可造成心、脑、肾、眼、神经、肢体等多器官损害, 糖尿病的各种慢性并发症是导致糖尿病人致残和死亡的主要原因。据统计, 大约四分之三的糖尿病人最终死于心血管并发症。
4. 反复发生急性代谢紊乱或合并重症感染 (如结核) 者病情较重。
酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一, 如果抢救不及时, 会导致病人死亡。糖尿病人的感染也是严重影响患者生存质量和生存寿命的重要因素, 因为糖尿病人防御能力降低, 容易发生感染, 而感染的存在增加了对糖尿病控制的难度, 两者相互影响。临床上, 如果一个血糖控制平稳的患者, 病情突然恶化、血糖升高, 首先应从感染方面去查找原因。
5. 血糖长期居高不下或反复波动者病情较重。
长期高血糖以及继发的脂代谢紊乱, 可以加重动脉粥样硬化, 导致大、小血管的慢性并发症。而且一旦遇到应激情况 (如感染、外伤、情绪波动等) , 容易诱发酮症酸中毒等急性并发症。
6. 胰岛功能严重衰竭的患者病情较重。
这种病人通常血糖波动较大, 有明显的酮症倾向, 口服降糖药往往无效, 必须给予胰岛素治疗。
凡符合以下几点要求的糖尿病, 无论其性别、年龄、糖尿病型、病程长短, 均可划为轻症糖尿病: (1) 血糖长期保持稳定, 无低血糖发生。 (2) 无任何急、慢性并发症。 (3) 体重正常, 生活起居自如, 能胜任正常工作。
举例说明
某患者, 男, 65岁, 有2型糖尿病, 空腹血糖8.5 mmol/L, 早餐后2小时血糖14.2mmol/L, 糖化血红蛋白 (Hb A1c) 8.5%;体重指数29 (低于24为正常) , 腹型肥胖, 血压为165/100mm Hg (血压高) , 甘油三酯为4.8mmol/L, 低密度脂蛋白—胆固醇为 (LDL-C) 4.5mmol/L, 高密度脂蛋白—胆固醇为 (HDL-C) 0.85mmol/L (脂代谢紊乱) , 血尿酸为580mmol/L (高尿酸血症) , 眼底正常, 24小时尿微量白蛋白定量为210mg/24小时 (增高) , 肝功能正常。心电图正常。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年11月至2011年04月我院儿科确诊的肺炎合并心衰患儿98例 (肺炎心衰组) , 男55例, 女43例;年龄2个月～3岁, 平均 (1.35±0.61) 岁。所有患儿经病史、体格检查、辅助检查和实验室检查确诊, 符合肺炎合并心衰的诊断标准[3];排除有先天性心脏病、心肌病等原发性心脏疾病的患儿。同时, 选取同期无心衰的肺炎患儿62例 (肺炎组) , 男40例, 女22例;年龄1个月～3岁, 平均 (1.46±0.65) 岁。正常儿童30例为对照组, 男18例, 女12例;年龄1个月～3岁, 平均 (1.41±0.60) 岁。3组患儿在性别和年龄方面无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
所有患儿经静脉采集1mL血液, 注入装有1uL抑肽酶的抗凝管中, 振荡混匀、离心、分离血清, 冷藏于-20℃冰箱中待测。应用酶联免疫吸附法检测, 试剂盒由美国Abbott公司提供, 操作严格按照说明书进行。血液标本的采集:肺炎合并心衰的患儿分别于心衰期和恢复期采集血液标本, 肺炎患儿于住院当天采集血液标本, 对照组儿童于门诊体检时采集血液标本。儿童血清脑钠肽的正常参考值:≤85pg/L。
利用设计的调查表记录患儿年龄、性别、病史、诊断结果、血清脑钠肽的检测结果及预后。比较肺炎心衰组心衰期、肺炎心衰组恢复期、肺炎组和对照组患儿相关参数的差异。
1.3 统计学处理
应用SPSS 13.0进行统计学分析, 数据以 (x-±s) 表示。数值变量采用两随机样本t检验, 分类变量采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
各组患儿相关参数比较, 见表1。肺炎心衰组心衰期和恢复期的血清脑钠肽浓度和异常率均显著高于肺炎组和对照组 (P<0.05) ;肺炎心衰组心衰期的血清脑钠肽浓度和异常率均显著高于肺炎心衰组恢复期 (P<0.05) 。肺炎组和对照组血清脑钠肽浓度和异常率无明显差异 (P>0.05) 。各组患儿年龄和性别无显著性差异 (P>0.05) 。
3 讨论
儿童 (尤其婴幼儿) 重症肺炎时可出现心衰的情况, 目前国内外对儿童肺炎合并心衰这一诊断仍有争议, 但已有很多文献对儿童肺炎时出现心衰的情况进行了报道[4]。目前, 临床上对肺炎合并心衰的诊断主要依据病史、临床表现、辅助检查和实验室检查等, 缺乏灵敏性和特异性的实验室分析指标;虽可借助于超声心动图、心电图和X线胸片检查, 但这些检查主观性强、特异性差、误诊率高, 很难及时反映患儿的病情变化, 无法及时发现早期心衰, 更无法准确评估患儿预后。因此, 临床需要开发一种敏感性高、特异性强的客观实验室指标, 用于诊断肺炎合并心衰并评估其预后。
近年来, 血清脑钠肽检测在小儿肺炎合并心衰诊断中的价值受人们到关注。脑钠肽为一种高灵敏度、高特异性的心肌生化标志物[5], 由日本学者于1988年首次发现并命名的多肽, 是从猪脑中提炼出的, 由32个氨基酸组成多肽。目前, 很多研究已经证实脑钠肽为一种神经内分泌激素, 心肌组织含量较高, 以左心室组织中含量最高, 其主要的作用为排钠、利尿、扩血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经活性等, 致使体循环血管阻力及血浆容量降低, 从而发挥维护心功能的作用。其次, 脑钠肽还能抑制心肌细胞纤维化, 抑制纤溶酶原激活和血管内皮细胞表达, 防止血栓形成, 发挥维持心脏代偿状态、延缓疾病进展的作用。
脑钠肽是一种较为敏感反映心脏疾病的生化指标。国内外很多临床研究报道脑钠肽可有效反应心力衰竭的病情变化;付纳新等[6]研究发现肺炎合并心衰患儿血浆脑钠肽显著增高, 高于正常无心衰患者, 心衰纠正后脑钠肽下降。张重梅等[7]报道称肺炎合并心衰患儿血清脑钠肽水平明显高于肺炎患儿及正常儿童, 且肺炎合并心衰患儿心衰期与恢复期之间血清脑钠肽水平有显著差异, 肺炎患儿及正常儿童无显著差异。王文棣等[3]研究显示肺炎合并心衰患儿心衰期与恢复期血清脑钠肽水平和阳性率均明显高于正常儿童, 患儿心衰期与恢复期之间血清脑钠肽水平和阳性率有显著差异。本研究发现肺炎心衰组心衰期和恢复期的血清脑钠肽浓度和异常率均显著高于肺炎组和对照组, 肺炎心衰组心衰期的血清脑钠肽浓度和异常率均显著高于肺炎心衰组恢复期, 肺炎组和对照组血清脑钠肽浓度和异常率无明显差异。与上述研究相似, 提示血清脑钠肽水平与心衰的严重程度有关, 与原发病肺炎无关。其原因可能为肺炎合并心衰时, 心室壁的压力增高, 心肌细胞快速释放脑钠肽, 维持心脏的正常功能, 其释放与心室压力负荷呈正比, 与心室功能有良好的相关性。因此, 血清脑钠肽可作为一种诊断儿童肺炎合并心衰客观指标, 可有效评估儿童肺炎合并心衰病情及预后。
综上所述, 脑钠肽可作为一种诊断儿童肺炎合并心衰客观指标, 可有效评估儿童肺炎合并心衰病情及预后。
参考文献
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