医师多点执业政策（精选13篇）
甲方：
乙方：
根据《卫生部关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95号）、《关于印发山东省医师多点执业试点工作方案的通知》（鲁卫医字[2011]103号）等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下：
1.执业范围医师 月日。在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书面证明及申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。
2.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。
3.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。
4.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生
医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。
5.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。
6.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。
7.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情况。
8.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效：
1.甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）；
2.乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）；
3.因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
负责人（签名）：负责人（签名）：
个人就医实行定点的初衷之一是为了合理规划医疗资源,变参保患者随意无序就医为有序就医。在医疗水平城乡之间、地区之间、基层与大医院之间仍存在较大差异的现状下,如果完全没有定点,难免不会出现“全国人民上协和”的现象,届时无序就医的现象将变本加厉,对医院、医生、患者来说都将是一场噩梦。
因此,有序就医的关键在于如何引导参保患者合理就医,即去大医院看大病,去小医院看小病。医保管理部门从参保人员医保待遇差别支付政策上引导参保人员到基层医疗机构就医,固然可行,但不是根本之道,实际执行情况也收效甚微。个人之所以不去定点基层医院就医,主要是基层医疗机构技术队伍紧缺、人才缺乏。要解决这个问题,应尽快推动医师多点执业政策的实施,落实公立医院用人自主权,建立能上能下、能进能出的灵活用人机制。把多点执业与疾病分级诊治机制有机衔接,引导大医院医务人员深入基层。
今年1月份,国家卫计委等五部委联合印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》,为方便医生多点执业松绑,鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业。对患者来说,有望在基层医疗机构、普通医院看到更多大医院的专家,建立起对基层医疗机构、普通医院的信任。只有患者满意了,大病小病都挤大医院的就医习惯改变了,才能有望建立基层首诊、双向转诊的有序就医新格局。
2013年7月，各大媒体纷纷报道，深圳拟实现医生自由走穴、即执业地点无数量限制、无需经原单位同意，引发人们对医生多点执业政策的大讨论。
然而，9月底，“深圳试点医师多点自由执业‘夭折’”、“深圳版多点执业改革方案‘搁浅’”等消息频见报端，引来坊间一轮高度关注。深圳方案是“夭折”还是“搁浅”，尚没有确切的说法。事实上，作为全国医改的试点城市，深圳近几年在推行医师多点执业方面做了不少尝试。而在具体的试点方案中，不少内容具有创新和超前意识，被业界认为是改革的新亮点，也有很多人认为这种改革“步子迈得太大”。
根据深圳之前多点自由执业细则规定，多点执业就是允许一名医生在多个医疗机构执业。这样的方式在欧美等国家已经非常成熟，但在国内仍是个新鲜事物。
允许医生自由走穴意味着医生将从“单位人”转变为“社会人”，在更大范围内实现医疗资源共享，也可以增加医生收入，调动其工作积极性，化解开大处方、吃回扣的利益冲动，让他们从“以药养医”转向“以技养医”，凭本事吃饭，多劳多得，其积极意义自不待言。 然而也有医生认为，在现有的医疗大环境下，真正实现医疗人才的自由流动，还有很长的路要走。
单位体制成为“牢笼”
深圳某三甲医院的刘医生了解了医师多点执业的政策后，表示自己不会选择多点执业。“我现在供职的医院，管着我的晋升、职称评定以及福利待遇，如果我为了多赚一点钱选择去别的医院多点执业，很有可能丢失医院内部晋升的机会。而且去别的医院做手术，因为对合作手术的人技术不了解，有可能导致医疗事故，会给自己的职业生涯留下污点。”
刘医生说，瞒着供职的医院，去多点执业，对于不少有一定学术地位的医生来说，是一件非常愚蠢的事情，得不偿失。医疗圈子就那么大，即使不用向医院报备，自己到别的医疗机构供职的事情，迟早也会被院方知道。
和医生不敢流动的态度相比，医院也并不鼓励医生流动。记者了解到，一些公立医院为了杜绝名专家流动，特别规定双休日专家必须在单位坐诊半天，例如广东省妇幼保健院，出诊排班表上显示，不少主任医生在周六、周日都有半天的坐诊。医院这样的做法很正常，因为每一名专家的培养，医院都耗费了大量的心血。
此外，长期以来，公立医院是事业单位，医生有事业编制，是体制内的人员。体制的优势在于这是铁饭碗，旱涝保收，工作稳定，福利丰厚。这也是为什么近年来每一次的公务员考试都火爆异常，就连招个有编制的清洁工，都能引来硕士报名。
体制不破，医生自由流动的问题就不可能解决，年轻医生好不容易挤进体制，大多不愿意承受来自单位体制的风险，更谈不上外出执业的动力。
“我个人觉得，要让医生能够流动起来，解决的措施之一，就是国家承担医生的福利待遇，只有这样，院方才不会干预医生流往别的医疗机构。”有业内人士如是说，也有观点认为，像欧美国家一样，将医生完全转变为社会人，即不再由医院承担福利待遇，但是更多的人觉得这样的改革步子迈得太大，无法保证基本的医疗服务。
国外的多点执业是分层次的，从医保制度到医疗体系，都基本发展成熟了。但是，国内让医生完全转变为社会人，以目前的制度，很难行得通。
医疗资源分配制约发展
也有不少医生认为多点执业最大的问题是精力问题，在本职工作已经非常繁重的情况下，再到其他医院坐诊，会感到力不从心，甚至有损健康。医生的精力毕竟是有限的，吃五谷杂粮的人不是永动机。医生多点执业，频繁走穴，会不会影响医疗质量？医生走穴可能出现医生对其他医院医疗设备不熟悉，对患者情况不了解的情况。由于医生身兼多职，就会出现看完病就走，才离开甲医院手术室，又奔向乙医院手术室的情况。由于时间紧迫，对患者前期治疗与术后观察与随访，也可能出现照顾不过来、处理不当的情况，甚至可能酿成医疗事故、引发医患纠纷。这些问题显然不可小视。
此外，以深圳市为例，公立医院医疗资源紧张几乎是不争的事实，医院像菜市场，总是熙熙攘攘。不少医院的医务人员都抱怨加班加点，没有休息时间，工作压力极大。超负荷工作让医生分身乏术。有能力被其他医院邀请走穴的，基本上都是三甲医院的知名专家，而这些专家的门前每天患者排起长队，应接不暇。即使医生有走穴的想法，却也只能是有心无力。在这种情况下，医生显然只有先在本单位完成工作量，才有可能外出执业。那么他们是否有空余的时间再去其他地方执业？而且，医院到底有多少富余的医疗资源？
另外，医生不是“一个人在战斗”，需要其他医护人员的支持，依赖于高科技的医疗设备。离开了原单位的“天时地利人和”，再有经验的专家恐怕也唱不了独角戏。加之，一些病人病情复杂，需要全面的术前检查和术后观察，有些走穴医生由于“档期”限制，不能前期介入了解病情，也做不到后期跟踪帮助康复，这不免带来一系列风险和隐患。
另一方面，在目前的医疗大环境下，医患矛盾如此突出，从前医院的口号是“一切为了病人”，如今已经变成了“一切安全第一”。如此，多点执业也就意味着多担风险。
因此，从理论上讲，医生多点执业有助于统筹共享医疗资源，方便基层群众看病就医，调动医务人员积极性。然而在现实中，医生自由“走穴”却遭遇“叫好不叫座”的尴尬局面。
缺乏相配套的制度
可以看出，医生多点执业遇冷的关键是缺乏相配套的制度。在完善制度的基础上，医生自由流动方能“飞入寻常百姓家”。对此，有业内专家给出建议：第一，应把个人行为转变为一种单位行为，这样既可以约束医生的行为，又可以为他们承担一定风险；第二，规定必须在完成本职工作后才能外出行医；第三，依据医生级别限制他们出去的次数等；第四，从医生个人角度来讲，也应加强自律。
医生外出时应综合自己的水平、当地的医疗条件等因素进行医疗行为；手术结束后，必须持续关注患者病情发展，一旦发生意外应给予及时的指导，千万不要把“人命关天的大事”当作了“一锤子的买卖”。但是，有一部分医生频繁外出是“钱”字当头。可考虑将异地行医价格公开化、透明化，这样就有利于监管了。医生多点执业的顺利实施需要各医疗机构之间通力协作，更需要医生讲医德，讲责任，不能只顾走穴利益，不管走穴责任。如果医生多点执业只剩下多点创收，将失去了其应有的意义。
因此，目前看来，深圳计划实施的允许医师自由走穴的改革方案，着实有些“操之过急”，缺乏周密细致的考虑。或许这会是今后医疗卫生体制改革的方向，但必须要有完善的法规制度保障为前提，否则，不但会欲速而不达，还可能会适得其反，使得改革陷入迷途。官方需要做的是如何制定周密细致的方案，先从建立和完善制度开始，最终摸索出一条既让医生自由走穴，又能实现走穴医生、公立及民营医院、百姓和政府等“多赢”的路子，再行全面推开。
各科室：
为规范我院医师多点执业行为，加强医师队伍管理，确保医疗质量和医疗安全，同时兼顾到医疗人才资源的共享，结合本院情况，现特制定以下规定：
1、我院在职医师应将主要工作时间和精力放在本院，确保本院医疗业务的完成，不得申请多点执业。
2、多点执业的医师申请：现仍在医院上班且具有副高以上医疗专业技术职务任职资格的返聘专家。
3本院返聘医生需经医院同意后方可多点执业，同时需与多点执业的聘用单位签订协议，明确各自的责任、权利、义务和医疗纠纷处理办法，确定工作性质、工作任务、工作时间等具体事项，并在医务科备案。
4、未经批准多点从事医疗执业活动的医师，违规者将按照《执业医师法》及有关规定处理。
5、医师依据有关规定调遣到其他医疗机构（如支农等）开展诊疗活动的，不属本管理范围。
二〇一二年二月二十日
二十三、厦中医〔2012〕19号厦门市中医院关于修订重大手术报告审批制度的通知
各科室：
近几年，我院术科得到较大发展，为了确保重大手术安全和质量，加强我院重大手术管理，结合我院实际，现将我院《重大手术报告审批制度》修订印发给你们，请相关科室遵照执行。附：《厦门市中医院重大手术报告审批制度》
（一）《辽宁省医师多点执业注册申请表》（一式两份）； ﹙二﹚体检表一份
（三）本人的身份证明原件及复印件；
（四）本人的《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；
（五）本人的《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件；
（六）第一执业地点同意其多点执业的书面意见；
（七）聘用其多点执业的医疗机构的聘用证明原件及复印件；
（八）本人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件；
（九）新增受聘医疗机构的《医疗机构执业许可证》副本复印件。
（十）执业医师多点执业协议书原件及复印件 提供的复印件应当标明“与原件相符”字样，并有本人或提供者的签字或印章（下同）。
多点执业办证须知
1、人员资质要求：允许临床、口腔和中医类别医师多点执业。多点执业的医师应当具有中级以上专业技术职务任职资格，从事同一专业工作满5年。最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录。
2、医师多点执业的注册管理：我市医师多点执业实行注册管理。医生向拟开展执业的医师注册机关提交多点执业注册表办理注册手续后即可开展多点执业。
医师在参加城乡医院对口支援、支援基层，火灾签订医疗机构帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间多点执业时，不需办理多点执业相关手续。
经全科医师培训合格的医师到基层医疗卫生机构多点执业的，在执业类别不变情况下，可增加注册全科医学专业。医师变更执业类别、执业范围。以及变更第一执业地点医疗机构的，应当按照《医师执业注册暂行办法》的规定办理，变更后原多点执业注册同时失效。
3、医师多点执业的人事（劳动）关系：医师与第一执业地点医疗机构在协商一致的基础上，签订聘用（劳动）合同，明确人事（劳动）关系和权利义务，并按照国家有关规定参加社会保险；与拟多点执业的其他医疗机构分别签订劳务协议，鼓励通过补充保险或商业保险等方式提高医师的医疗、养老保障水平。
4、医师多点执业的劳务协议：医师与执业的医疗机构协议中应当约定执业期限、时间安排、工作任务、医疗责任、薪酬、相关保险等。拟多点执业的医师向第一执业地点医疗机构履行知情报备手续后，即可按照医师注册相关程序办理医师执业注册手续，开展多点执业。
5、医师多点执业医疗责任承担：医师多点执业过程中发生医疗损害或纠纷，应当有发生医疗损害或纠纷的当事医疗机构和医师按照有关法律法规处理，其他非当事医疗机构均不承担相关的医疗损害或纠纷处理责任。医疗机构和医师应当通过合同或协议明确发生医疗损害或纠纷时各自应当承当的责任及解决方法。医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。
6、医师多点执业的监管。在特殊情况下，如处理突发公共卫生事件、紧急医疗救治等，多点执业医师应当服从第一执业地点医疗机构的工作安排。第一执业地点医疗机构为公立医院的医师，在其他医疗机构执业过程中出现违规违纪的情形的，由当事医疗机构通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照《事业单位工作人员处分暂行规定》等进行处分。多点执业医师在执业过程中出现违法医疗机构内部规定情形的，由当事医疗机构依据本医疗机构相关规定和合同或协议进行处理。
7、东港市医师多点执业相关要求请按照丹东市卫计委《关于印发丹东市医师多点执业管理办法（实行）的通知》
卫办医政发〔2011〕95号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步深化医药卫生体制改革，贯彻《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）和《2011年公立医院改革试点工作安排》（国办发〔2011〕10号）等有关文件精神，经研究，我部决定在前两年医师多点执业试点工作基础上，扩大医师多点执业试点范围。现就有关问题通知如下：
一、试点地区
以下地区为扩大医师多点执业试点地区：
（一）公立医院改革国家联系试点城市和公立医院改革省级联系试点地区。
（二）每个省（区、市）除上述城市外的两个地级市。
二、医师多点执业的管理要求
（一）执业地点数量。在试点地区，符合条件的医师可以申请增加2个执业地点，分别作为第二和第三执业地点，其原执业地点为第一执业地点。
（二）同时符合下列条件的医师可以申请多点执业。1.具有中级以上医学专业技术职务任职资格。2.第一执业地点同意其多点执业。3.身体健康，能够胜任多点执业工作。4.试点地区卫生行政部门规定的其他条件。
（三）拟多点执业的医师，应当向其多点执业机构的登记机关提出申请，并提交下列材料：
1.医师多点执业申请书。
2.申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》、有效身份证明及医学专业技术职务任职资格证书原件和复印件。
3.第一执业地点同意其多点执业的证明。4.聘用其多点执业的医疗机构出具的聘用证明。5.试点地区卫生行政部门规定的其他材料。
（四）执业注册。卫生行政部门在收到符合规定的全部材料后，应当按照规定程序和时限予以批准，并在其《医师执业证书》“变更注册记录”中增加执业地点，《医师执业证书》编号不变。
（五）多点执业医师的监督管理和考核。多点执业医师应当接受每一个执业地点的卫生行政部门及所执业的医疗机构的监督、管理和考核。多点执业医师注册的各个卫生行政部门之间应当及时相互通报该医师在本辖区内违法、违规、违纪行为及处理情况。医师在任一执业地点接受处罚的，应当及时通知其他相关卫生行政部门。第一执业地点医疗机构负责综合其他执业地点的考核意见，归入该医师定期考核档案。
（六）做好多点执业医师的信息管理。卫生行政部门应当将多点执业医师的有关信息及时录入医师执业注册管理系统，并建立社会查询系统。
三、试点工作要求
（一）及时确定试点城市。各省（区、市）应当按照要求确定新增试点城市，于2011年8月15日前报我部医政司。
（二）制订《医师多点执业试点实施方案》。各省（区、市）应当根据本文要求和相关规定，结合实际，制订本省（区、市）《医师多点执业试点实施方案》，明确试点时间和试点要求。
（三）做好试点管理。试点地区要做好政策解读和宣传，并采取有效措施，使有多点执业要求的医师能够方便、顺利地办理有关手续。要积极引导医师到社区卫生服务机构、乡镇卫生院等基层医疗机构和民营医疗机构多点执业。在试点中要加强管理，保证医疗质量和医疗安全。
（四）试点地区应当在试点过程中及时收集、整理试点工作的相关情况，注重阶段性效果评估，不断改进工作。试点中的有关情况和试点结束后的总结报告，请及时报我部医政司。
联 系 人：卫生部医政司医疗机构管理处 陈斌、张文宝 联系电话：010-68792196、010-68792730 传 真：010-68792196 电子邮箱：MOHYZSYLJGGLC@126.COM 通讯地址：北京市西城区西直门外南路1号 邮政编码：100044
1 国内外医师多点执业现状
1.1 国外经验借鉴
在美国,医师以州为地域进行注册并独立于医院之外,双方是合同关系,可在本州内不同医疗机构行医。为了方便百姓就医,政府还规定医师必须每周到社区医院坐诊一次。医师协会负责监管医师的医疗质量,定期随访其治愈率、死亡率等,以保障居民就医的质量。除此之外,医师必须购买医疗责任保险以减少多点执业的风险。德国医师情况与美国相似,医师与医院之间没有直接隶属关系,不同点在于为保障公立医院的医疗质量,公立医院的医师每周需工作5.5d,其中4d为公立医院服务,剩下时间可自由执业。而在阿根廷,医师医科大学毕业后必须在公立医院工作7年以上,才可进行多点执业,以保障医师的医疗水平及质量[3]。
1.2 多点执业给我国带来的启示
医学生要成为一名合格的医师,至少需要8年(本科5年,执业医师规范化培训3年),要成为某方向的专家则需要历练多年,成才和培养周期较长,加之各地的医疗卫生资源分布和服务水平不同,使得先进的医疗资源和资深医疗专家教授主要集中在三级综合型医疗机构[4],有调查显示,基层社区卫生服务机构的医务人员学历结构以大专为主,大学及以上学历者仅占25.23%[5]。有效开展执业医师的多点执业活动,可扩大地区医疗卫生服务资源的有效覆盖范围,满足患者的卫生服务需求和需要,实现先进医疗资源的有效共享[6],进一步提升医疗卫生服务的公平性和公益性。
此外,经济学家汪丁丁提出:根据经验和经济学常识推算,1名合格的医师(假设其工作时间为30年),在此期间照顾1 000个中国人的身体健康的年均收入是67万元人民币,折合月薪为5.5万元[7],但我国医师正规收入很难达到这个水平[8];目前药品、器材和辅助检查费用在医疗机构总收入中占了相当大的比例,随着新医改的稳步推行,将改进当前“以药养医”的局面,必然会冲击部分医师的收入,因此,多点执业可作为一项补偿机制,提高医务人员工作积极性和待遇的同时也可督促医务人员的工作。
1.3 我国医师多点执业进展
实施医师多点执业,一方面分流部分病员到下级医疗机构,缓解综合医院的门诊压力。综合医疗机构的专家还可对基层医疗进行技术上的指导和帮扶,为社区和基层年轻医师发展提供平台和推手,加强了各医疗机构间的技术交流及信息资源共享,更是带动下级及民营机构的发展;另一方面,综合医院医师下沉,可有效降低患者不必要的门诊和住院天数,促进不同医疗机构间资源的合理使用,保障医疗质量,减少卫生资源的浪费[9]。此外,随着经济的发展,私立高端医疗介入,可促进医疗质量向高、精、尖发展,而“不能超出两个执业地点”的规定,也在一定程度上保障了各级医疗机构的利益和发展。
在国家政策的支撑下,很多医疗机构认识到多点执业的可操作性及必要性,北京、广州、昆明等城市相继颁布了配套的细则并开展医师多点执业的试点工作。然而,因为医师多点执业需要由本人申请、医院批准以及当地卫生局备案,很多医疗机构本着保留人才以及维持自身医疗质量的原则,对多点执业观望居多,导致医疗资源不平衡的现状并没有得到有效的缓解。
2 面临的挑战
2.1 保障患者权益,避免医疗纠纷
首先,对于住院患者,特别是需要重点关注的疑难病、危重病患者的病情随时会有变化,医师若频繁奔波于多点执业医疗机构,将难以保障患者治疗的连续性和有效性;其次,医师在多家医疗机构执业,对于一些三级医疗机构而言,日常工作非常繁忙,进行多点执业的医师其精力和体力都是有限的,能否胜任这样高强度的工作并保证医疗质量,是摆在各位医师面前的严峻问题;第三,社区卫生服务机构对于医师的全科知识要求较高,而综合医院的专家、教授多是某一领域的大家,而非全科的专家,故专家教授下沉到社区在体现自身价值的同时,也需及时充电,以满足不同层次患者的需求;此外,医务人员的水平有差异,要求专家教授放低身段,与基层医师形成良好交流和互动,相互学习,共同提高诊疗水平,以杜绝不必要的医疗纠纷。
2.2 明确权责划分,维护医患权益
2011年3月1日起实施《北京市医师多点执业管理办法(试行)》,截至11月,仅有10余人真正签约成为多地点执业的医师,阻碍多点执业的主要原因是各医疗机构给医师投保医疗责任险的情况不一[10]。
随着医师多点执业的逐步开展,医师的工作量会有所增加,易发生医疗风险或纠纷,医务人员的多点执业安全管理缺少国家和医疗机构的政策扶持,而患者的权益也成为阻碍多点执业的屏障。《新医疗事故处理条例》第十四条指出,发生医疗事故的医疗机构应当按规定向所在地卫生部门申报[11],对于执行政府指令性任务或通过开展横向或纵向医疗合作而到相关医院(如社区卫生服务中心)从事多点执业的医师,若发生医疗过失或医疗事故,医师以及医疗机构之间的权责如何划分及患者如何维权将是个严峻的挑战。
2.3 增加监管难度,挑战日常管理
随着医师多点执业的逐步推广,对医疗机构的相关管理工作提出了挑战。
(1)影响医师的人事管理。与欧美国家不同,我国传统的医院管理体系,医师的各项活动由各医院进行统筹,各医疗机构的管理制度和流程也不尽相同,多点执业的流动性使得医师可能较少地受制于某一政策或制度的约束,影响医师管理的统一性和连续性[12]。因此,需要合理协调医疗机构、医师之间的劳动人事关系、薪酬、劳动保险等方面的问题,保证医疗机构、医师多方的权益[13]。(2)影响医师的业务考核。目前,国家尚未出台相关针对医师多点执业的考核、评价体系,各级医疗机构管理者在制定该机构的相关规章制度的同时,须因地制宜、与时俱进,将医师的多点执业的绩效纳入考核目标,加强对多点执业医师的考勤和管理,合理评价医师的医疗绩效,落实医师的科研成果的归属。(3)影响医疗质量的控制。各医疗机构的质控管理,导致如手术室管理、术后管理等制度流程不足;制度本身的缺陷,使得难以适应多点执业医疗行为,影响医疗质量,如病人的观察、护理、用药以及紧急处置[14]。
3 对策分析
3.1 建立准入标准和流程,保障医疗质量安全
(1)应制定严格合理的接收医师多点执业医疗机构的准入制度和多点执业医师多点执业流程[15]。针对不同层次的医疗机构、综合医疗机构的医疗设备配置情况和现有执业医务人员的医疗技术水平,制定并执行严格的准入制度,以保证不同病情、不同需求的患者得到最为有效和及时的治疗;(2)对于医师多点执业,应综合相关的医学学历、技术职称、工作经历、医疗技术以及健康状况指标,综合考虑并制定有关允许医师多点执业的条件和标准,同时,应限定医师多点执业的区域范围和执业医疗机构的个数,以充分保证医师医疗服务水平和质量,确保医疗质量;(3)对于医疗机构和医师多点执业审批流程,应做出严格的规定,层层筛选,严格把关,避免为片面追求经济利益而出现的“走穴”现象,真正实现通过开展医师多点执业,推动医务人员合理流动,合理配置医疗卫生资源,缓解基层社区医疗机构的压力,满足患者的医疗卫生服务需求,保证医疗质量和医疗安全。
3.2 完善考核管理体系,探索新的薪酬机制
借鉴成熟的医疗质量管理经验,对于多点执业的医师以及医疗机构,从业务量、工作效率、诊疗效果、患者满意程度等角度出发,评价医师及多点执业的医疗机构的工作绩效和质量,制定相应的医师多点执业管理和考核奖惩体系,这样做既是对医师从事多点执业的医疗机构负责,更是对患者的生命安全负责[16]。可借鉴美国的经验,建立随访机制,每年实行年检,对考核不合格的医师,主管部门可随时取消其多点执业资格。
对于能够多点执业的医师,不仅是不同医疗机构对其业务能力的认可,还通过多点执业可以增加其收入,但是,由于多点执业的医师要兼顾多个医疗机构,因此,对于医疗机构而言,探索新的多点执业医师薪资报酬体系,平衡医疗机构之间,医疗机构与多点执业的医师之间的权益,同时兼顾其他医师特别是首诊医师、管床医师、主治医师工作的积极性。
3.3 建立医疗责任风险制度,保障医患双方权益
通过实施多点执业医师和医院签约制度,监管部门应及时制定出合同参考范本,明确医师与原先医疗机构、兼职医疗机构之间的权责义务,医院、医师将共担风险,杜绝医师单纯追求经济利益而盲目兼职,保证医疗质量和安全[17]。引入医疗责任险的相关制度,规定聘请医师兼职的医疗机构须向保险机构缴纳医疗责任险,降低患者和医师兼职的医疗风险,减轻医疗机构的负担,同时也兼顾患者的利益。
4 制度展望
4.1 借鉴先进经验,积极探新的多点执业模式
英国和日本的医师多点执业实行“四加一”模式:美国允许医师以州为地域进行合法注册,向本州内不同医疗机构提供服务[18]。中国可考虑借鉴上述医疗执业模式,在区域内执业并规定相应社区卫生服务中心工作时间,在资源合理配置的基础上保证多点执业的医疗质量。
4.2 下放监管权力,引进行业协会
美国对医师和医疗机构多点执业的质量委托医师协会进行监管,对于申请多点执业的医疗机构以及医师的资格进行严格的审查;建立兼职医师随访制度,对于不合格的医师由医师协会取消医师或是医疗机构的兼职资格[19]。目前,中国只在批准医师多点执业的时候进行资格审查,缺乏开展多点执业后的监察力度,因此,由卫生局或卫监局建立相应的医师执业安全保障制度既是对病人的负责,也是医师医疗质量的保障。
4.3 立足公益,整体提升,推广“双诊”模式。
感谢能够获得这次珍贵的发言机会，我下面就医师多点执业和社会办医谈一下自己的看法。党的十八届三中全会决议提出，要让市场在经济中发挥决定性作用，医师多点执业和社会办医正是这一精神在在医疗卫生领域的具体体现。我是赞成的，但这一改革举措要顺利推行，取得良好效果，也需要一定的条件和基础，完善相应的制度。
一、关于医生多点执业
医师多点执业有很多优势，一是对缓解目前看病难的社会压力有很大帮助。看病难问题，除了费用之外，最大的困难便是寻找名院难、名医难。原有的定点执业制度将优质医生资源限制在了三甲医院或是一些著名的大医院内，这也是这些医院病人过多的主要原因，从而导致了挂号难，找专家难，住院难等多种困难并存的局面。多点执业制度的执行，可以让资深名医到基层去，到民营医院去，增加他们的执业地点，让老百姓在基层医院即可以找到专家看病，从而减轻大医院病人多、找专家难、住院难的压力。二是能有效降低医疗事故发生率。以整形美容行业为例，整形美容行业是目前发展最为迅速的医疗产业，然而与之相附的整形美容医生却相对缺乏。整形美容是医学和美学的有机结合，从事整形外科的医生不仅要有外科医生的基本功，更需要具有很高的审美能力。然而，在我国首先整形外科医生的培养跟不上，真正具有执业资格的医生稀缺;其次，这些少量的专业医生也 1
多集中在三甲类的大医院，在迅速发展的民营医疗机构中，专业医生较少，多是“半道出家”或是非专业的人员操作，这也是近些年整形美容行业医疗事故发生频繁的主要原因。多点执业实施，允许医生到基层或是民营机构中执业，有助于提高这些机构医护人员的专业素质，降低事故发生率。总之，医生多点执业政策，有利于医疗资源的合理流通，让更多的患者群体享受到优质医疗资源。
但是，医师的擅自流动又会带来风险。医院方面，医院既怕医生多点执业后，将患者分流，影响医院的经济效益，也不愿医生既享受原单位福利，还可以到其他医院兼职赚外快；医生跑去多点执业，等于是打着自己医院的牌子，去别的地方赚钱，原单位还要再承担风险，提供福利，万一出现医疗事故，如何妥善处理；医院担心的不仅是医生的时间、精力问题，还有万一出现医疗事故，可能对公立医院造成的影响。医生方面，他们一是怕产生多点执业只是为了多赚钱的“坏印象”。二是繁忙的工作压力之下，是否真的有时间有精力多点执业。现在医生的工作量已经比较大，周二、四、六手术，周三、五出门诊，周一要开会、查房，平时还要24小时待命。如果出去多点执业时，收到单位紧急电话要求回院，怎么办？
我个人建议，凡是经过规范化培训在当地注册的执业医师在用人单位的同意和合同下均可多点执业。目的是通过法律的约束、合同的约束来代替行政的约束。同时，办理多点执业不需原来用人单位的同意，因为这个是否可以多点执业的批准权是行政
管理部门，而同意不同意是医院的用人合同规限。而事实上，现在的“地下”流动比合法流动还多，地方的多点执业并没有起到积极的作用。另外，我认为职称的限制是不合理的，有用人才并不一定是有职称人才，在职称上造成一种人为的“歧视”。要达到真正的多点执业，就要参照国际做法，让医生成为真正的自由职业者，通过合同和法律约束即可。事实上，目前的医师还是有很多顾虑的，人事制度、劳动制度、保障制度等让医生很难“自由”起来，恐怕医生也不愿意为了“自由”失去制度内的种种保障。越是这个时候，越是全面开放多点执业的最好时机！
二、关于社会办医
社会资本办医被视为深化医改的“活水”，推动社会资本办医既可以增加医疗供给，满足民众对不同层次医疗服务的需求，也可以在服务和人才方面与公立医院形成竞争，推进公立医院改革，促进医疗市场的健康发展。
在这里，我对社会办医简单谈一下我自己的看法。一是要规范社会办医的准入标准。现在民营医院的问题是诊疗安全、诊疗水平还参差不齐，影响了行业整体的社会公信力，通过规范准入标准，可以促进医疗市场竞争更加有序。二是国家在社会办医与公立医院之间要进行分类指导。民营医院通过激烈市场竞争形成比较优势，满足特定人群的医疗需求，促进医疗服务的多样化，而大众的、基础性的医疗保健服务可以更多的由公立医院来承担。三是协调好医疗的公益性与社会资本逐利性的矛盾。医疗服
考试的助记歌谣，希望对大家能有帮助
细胞膜，双层脂，单扩脂溶气分子
非脂易化载体道，主动钠泵出入胞
二十氨基酸八必需
色苯蛋，亮异亮，赖缬苏
必需脂肪酸亚麻油
坏死核缩核碎核溶
大发作，卡马西平，苯妥英
苯巴比妥林米酮
小发作，乙琥胺
微生物，分三种
非细胞原核真核成。
原核无仁无膜相
真菌真核构全上
细菌球杆螺
壁内才是膜
二毛荚芽合
噬菌体，是病毒，专门感染微生物
外霉素与内霉素阳外阴内
外为蛋白质，内为胞壁脂多糖
菌死释放
阿托品化看扩瞳
唇干舌燥面转红
心率增快罗音失
到此用药减或停
左心衰
端坐位，腿下垂
吸氧打吗啡
快强心，速利尿
茶碱扩管药
影响氧离曲线的因素：
[H+]，PCO2,温度，2、3DPG升高，
均使氧离曲线右移。
微循环的特点：
低、慢、大、变；
影响静脉回流因素：
血量、体位、三泵(心、呼吸、骨骼肌)；
激素的一般特征：
无管、有靶、量少、效高；
糖皮质激素对代谢作用：
升糖、解蛋、移脂；
醛固酮的`生理作用：
保钠、保水、排钾等等。
植物性神经对内脏功能调节
交感兴奋心跳快，血压升高汗淋漓，
瞳孔扩大尿滞留，胃肠蠕动受抑制；
副交兴奋心跳慢，支气管窄腺分泌，
瞳孔缩小胃肠动，还可松驰括约肌。
生物化学
人体八种必须氨基酸(第一种较为顺口)
1.“一两色素本来淡些”(异亮氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、缬氨酸)。
2.“写一本胆量色素来”(缬氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸)。
3.鸡旦酥，晾(亮)一晾(异亮)，本色赖。
生糖、生酮、生糖兼生酮氨基酸：
生酮+生糖兼生酮=“一两色素本来老”(异亮氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、酪氨酸)，其中生酮氨基酸为“亮赖”；除了这7个氨基酸外，其余均为生糖氨基酸。
酸性氨基酸：
天谷酸--天上的谷子很酸，(天冬氨酸、谷氨酸)；
碱性氨基酸：
赖精组--没什么好解释的，(Lys、Arg、His)。
芳香族氨基酸在280nm处有最大吸收峰
色老笨---只可意会不可言传，(色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸)，顺序一定要记清，色酪苯丙，今年西医考题-19。
一碳单位的来源
肝胆阻塞死--很好理解，(甘氨酸、蛋氨酸、组氨酸、色氨酸、丝氨酸)。
酶的竞争性抑制作用
按事物发生的条件、发展、结果分层次记忆：
1.“竞争”需要双方--底物与抑制剂之间；
2.为什么能发生“竞争”--二者结构相似；
3.“竞争的焦点”--酶的活性中心；
4.“抑制剂占据酶活性中心”--酶活性受抑。
糖醛酸，合成维生素C的酶
古龙唐僧(的)内子(爱)养画眉(古洛糖酸内酯氧化酶)
内科学
新旧血压单位换算
血压mmHg，加倍再加倍，
除3再除10，即得kpa值。
例如：收缩压120mmHg加倍为240，再加倍为480，除以3得160，再除以10，即16kpa；反之，血压kpa乘10再乘3，减半再减半，可得mmHg值。
其实，不用那么麻烦，我们只要记住“7.5”这个数值即可，用不着记一长串糖葫芦。题目中若给出Kpa值，乘以7.5即可；反之，除以7.5就OK了。
既然开放医师多点执业可以给患者提供更多的就医途径, 也能增加医师收入, 为何医师和医院对多点执业的态度并不十分积极, 效果也不明显?既然如此, 多点执业之路还能走下去吗?为此本刊拟就此问题进行专题研讨, 欢迎广大作者踊跃投稿。选题如下:
一、解读医师多点执业政策;
二、国外医师自由执业情况研究 (结合、针对国内目前多点执业瓶颈——国外相关执业情况) ;
三、从多点执业医师医院院长 (管理者) 的角度谈对医院多点执业医师的管理;
四、从接受多点执业医师医院院长 (管理者) 的角度谈对多点执业医师的管理;
五、多点执业医师 (医学专家) 对于多点执业政策的认识 (最好是全国性、大样本的调查研究报告) ;
六、在现有的政策、法律、观念下多点执业如何更好落实或政策、法律、观念需要全面突破。
执业医师考试并没有想象中的那么难考！
经验只有一个——精研历年真题——它为我们揭示了考试的重要考点和命题规律！历年真题是国家医学考试中心命题组先研究以前的大纲和试题，总结正反经验，然后分析当年情况，制定出考试大纲，然后再编订出3、4套试题的题量，各种题型都经过分组讨论，反复推敲，再进行评估、测试和修改，最终确定一套！——这就是真题。而模拟题呢？某某所谓名师在短时间内可以编出“模拟试题xN套”……质
量可见一斑！
整个复习我只用了一个月（完全脱产），如果你坚守岗位，那至少要3个月了。
用的教材：人卫版的全套教材+真题
先说一下实践技能吧，每年的通过率都在80%左右，比较容易通过。病史采集和病例分析基本上都是人卫版应试指南中的原例题；心电图和影像学基本上也是附赠光盘中的内容；操作的话，只要态度端正，会那么两下，基本上也会给你个及格
分。
再说综合笔试，这几年的通过率基本保持在25%左右：前20天：结合历年真题看人卫版的应试指南！把真题中考过的知识点在书中画出来并把相关知识点弄明白，真题没考过的或是太偏的知识点就不用看了，因为你的目标不是600分。这个
阶段主要是理解——把握医学知识的总体架构。
后10天：研究真题并记忆考点！——关键——把相关重要考点总结、整理到真题本上并加以记忆——这样，你手里就只有一本书——真题：复习的内容少了，重点明确了，也好记了。不用担心内容不全、考点不全面，只要把握真题上的相关
考点就足够你通过考试了，444分就是实践的最好证明。
我们的目的是要通过考试，所以真题很重要，不断的做不断的总结，最后我们就会发现最重要的东西——那就是规律！比如：儿科中推算新生儿年龄有三个指标：体重、身高、头围，每个后面还有一大堆公式，很难记，记了也很容易混淆！其实通过真题我们会发现根本就用不着记那些公式，我们只要记住出生时、1岁时、2岁时这三个指标的数值就足以搞定95%以上的题；再如：内科白血病这一章是公认的难，可是执医考的并不是很难，总结历年真题我们会发现只要掌握如下要点就足够了。这就是做真题的好处，不仅是执医考试，无论什么考试，只要把历年真题搞
定了，其他的你什么都不用管了，我都不信你考不过！
内、外、妇、儿是大头，其他科也不要放弃，要是不知道该掌握什么，那就看看历年真题以往是怎么考的、考到什么程度和范围，你就心里有底了。考前两天按考试时间做一套模拟题，练练手，找找感觉仅此而已。我当时用的是人卫版的那本，好像有六套，随便拿了一套模拟一下，做完后的成绩是444分，跟我之后考的一摸一样，呵呵，也忒“准”了点儿以上只是个人经验，并不适合每个人。觉得看不进去书的时候上网看看论坛什么的，在我考实践技能的时候医学教育网给了我很多帮助，在此表示感谢！如果有什么问题，大家可以交流，我会尽快回复的！
本来自己估分在441左右 没想到最后考了499分。我是从4月份开始复习的，但是由于工作原因，计划真正开始时在5月中旬，首先我觉得没有必要看所有的课本教材，首先基础医学没有必要看教材，只需要把应试指导看一遍就可以了，内外科最好按照考纲要求看书一遍，而妇儿传精神等其他的也主要看应试指导。然后讲顺序：内科外科分别用2周看完，看完后就按相应章节做题，然后看妇科 儿科 精神科共看了5周在做题（这时内外不会忘得很多，因为同时复习实践操作），操作千万不要花很多时间，一周到10天足够了，但考前准备好做好，尤其是网络啦哈哈，7月份完全是看基础、法贵、传染病，没看完一部分就做题，这个月会很紧张的，但是一定要完成的。八月份是巩固的时候主要是复习真题，我建议是内外科共用10天，妇儿传精2周，基础等杂项1周左右。最后10天是冲刺的时间主要还是看真题 尤其是看错题：顺序是先基础等杂项 然后妇儿传精 最后是内外。基本就是这个顺序了。关于做题我的建议是要看每一道题的每个选项，把相同考点的题归类看，用线连起来，看选项，发现很多都是雷同的；还有把第一遍做的题中错的，自己蒙的，觉得出的好的题都自己划出来，以备下一轮的复习之用。希望对大家有帮助，大家觉得好的话就多多投票，推荐吧！祝大家成功！
世间自有公道，要做就做最好
—王国鹏（学员代码：wang8279133）
嘉宾考试成绩：王国鹏2010年临床执业医师考试成绩435分（考试满分600分，2010年临床执业医师考试分数线351分）
嘉宾：王国鹏
(一)在3月1日至3月30日期间登陆国家医学考试中心网站()填录个人信息。
考生登陆国家医学考试中心网站点击网上报名后，应认真阅读2011年医师资格考试《网上报名须知》、《报名流程》、《报名表填写说明》、《医师资格考试考生承诺书》及《卫生部关于修订<医师资格考试暂行办法>第三十四条的通知》、《卫生部关于明确<医师资格考试暂行办法>中参与有组织作弊情形的通知》、《医师资格考试违规处理规定》等相关文件。在同意考生诚信承诺后，按网站提示要求如实填录个人信息。填录完成后，按要求提交信息，并打佣医师资格考试报名暨医师资格申请表》。
(二)网报成功的考生在规定时间到现场资格审核地点向考点提交：
1、本人有效身份证明及复印件。本人有效身份证明包括本人身份证，军官证，文职干部或士兵证，台、港、澳考生需提交往来大陆通行证和身份证，外籍护照。
如果考生报名时存在或正在办理有效身份证明阶段等特殊原因的，可提交所在单位开具的由地市级以上卫生行政部门确认的有本人近期免冠近照的证明办理报名手续，考生须凭此证明和其它规定证件方能入场考试。证明复印件由考点保存两年。
2、毕业证书原件及复印件。
3、考生试用(或实习)机构出具的试用(或实习)期满一年并考核合格的证明。
4、执业助理医师申报执业医师考试的，还应当提交执业助理《医师资格证书》、《医师执业证书》原件或复印件、执业时间和考核合格证明。工作单位是医疗机构的，考生需提交该机构的执业许可证复印件。
5、报考医师资格考试的传统医学师承或确有专长人员，需提交《传统医学师承出师证书》和《传统医学医术确有专长证书》及《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核合格证书》。
6、打印的《医师资格考试报名暨医师资格申请表》。
(三)经工作人员初步审核，具备报考资格的考生，收取身份证明复印件、毕业证书原件和复印件，试用期满一年并考核合格的证明等材料，执业助理医师申报执业医师考试的还要收取执业助理《医师资格证书》、《医师执业证书》原件和复印件，收取考生考试费，开具相应单据。
(四)考生凭考试费单据，领榷考生指导手册》等材料。
(五)现场拍照，由考点统一采集考生人像。数码照片要求：符合证件照标准的近期小2寸数码照片。照片尺寸：390像素(宽)×567像素(高)，分辨率不低于300dpi，jpg格式，24位RGB真彩色，文件大小在25KB～40KB之间。因特殊原因未能网上填录个人信息的考生，资格审核现场提供计算机现场录入考生个人信息，信息录入完成后，由考点采集考生人像。
个人人像采集完成后，考点现场打印的《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》，考生需认真核对打印表格内容及本人照片，核对无误后，在规定位置签名承诺诚信参加考试。
2009年卫生部发布《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》( 下称《通知一》) 规定,医师多点执业分为政府指令型、 医疗合作型和主动受聘型三类,并实行分类管理。其中,政府指令型的多点执业包括卫生支农、医疗机构之间的对口支援或者医疗机构支援社区及急救中心等; 医疗合作型的多点执业以整合医疗资源和方便患者就医为目的,通过签订协议等形式开展医疗合作,医师可以在开展医疗合作的其他医院执业; 而主动受聘型的多点执业是指执业医师( 多数省市将其限定为临床、口腔和中医类别的执业医师) 同时受聘在两家以上医疗机构从事执业活动的情形。在上述三种类型中,主动受聘型多点执业无疑是医师多点执业的主体,也是该项改革推行的难点。 《通知一》指出,各省、自治区、直辖市卫生行政部门应当研究探索注册医师多点执业的施行途径,随即,相关试点工作便在广东、云南昆明、北京、浙江嘉兴、海南、上海、山东等省市地区开展起来,且呈逐年扩展趋势。直至2011年7月,卫生部办公厅公布的《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》( 下称《通知二》) 指出,医师多点执业的试点地区不再仅限于涵盖公立医院改革国家联系试点城市和省级联系试点地区,而且要扩大到每个省( 区、市) 除上述城市外的两个地级市,在职称准入方面也从2009年初步开展试点时的“具有副高级以上职称”放宽至 “具有中级以上职称”,这意味着医师多点执业已在全国范围内广泛地推展开来。
医师从“定点执业”到“多点执业”的转变,被视为是新医改方案中的一项重大探索和亮点。从宏观层面来看,它有利于改变我国医疗资源分布严重失衡和高度垄断的现状,促进市场对医药卫生资源的优化配置,加快实现人力资源的合理流动、 双向转诊和医药分家,推动“以药养医”向“以技养医”转变［1］。 从微观视角来看,它可以降低公民就医的成本,缓解“看病难、 看病贵”的问题。同时,它还可以有效增进基层医院的效益和人才培养水平,鼓励真正的临床科研,充分地调动医务工作者的积极性,激励其不断提高医疗质量,从而降低其通过“走穴” 或者“潜规则”增收的欲望,促使医生的劳务价值向市场回归［2］。然而,从一些地方近期发布的数据来看,这一项益处众多的惠民制度却频频遇冷。例如,云南昆明在开展了两年试点工作后的统计数据显示,仅有1223名医生备案签约进行多点执业,占该地医师注册人数的5. 32%［3］。在这些寥寥无几的多点执业医师当中,还含有较大的“水分”,即大多数多点执业医师,都是那些在不同的地级市注册执业但却归属于同一个医疗集团内部的医师,还有许多申请其实是具有“医疗帮扶”性质的政府指令型或者医疗合作型的医师多点执业。为了掩饰人数上的空缺,有些市级单位甚至要求同一医疗机构中不同门诊部门的医师也要办理多点执业手续才能在本院开展跨门诊性的工作,像西方国家那种真正意义上的医师多点执业几乎不存在［4］。
与“叫好不叫座”的多点执业形成鲜明对比的是,无需履行任何申请和聘用手续但时间和地点更自由、收入也更可观的 “走穴”,依然屡禁不止,这不禁让人反思和审视现行的多点执业制度。医师多点执业不仅仅是准许医师增加执业地点的问题,它涉及众多相关制度的改革,其需要一项全新的制度构建来为多点执业的有效开展提供法律依据和理论支撑,以降低制度衔接之处可能产生的法律风险。现行的多点执业制度仅仅初具形态,潜在的法律风险难免让当事方心存疑虑,故而出现医院热情不高、医师止步不前、患者依旧大病小病都奔赴大型公立医院的情形。本文旨在对于开展“主动受聘型”医师多点执业的过程中患方可能面临的法律风险进行探讨,并为建构相应的防控机制提供理论依据。
2医师多点执业中患方的法律风险解析
医师多点执业涉及多方利益主体,医患之间、医师与医院之间以及多个执业机构之间的利益诉求必然存在着分歧［5］,由此便相应地引发各个参与主体不同的法律风险。其中,患方的法律风险包括以下三个方面:
2. 1生命健康权易受侵害
《侵权责任法》第54条规定,“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”。第57条规定,“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任”。尽管《通知一》和各地区的“医师多点执业管理办法”都明确规定,医师执业地点最多不得超过省内的3个医疗机构。然而,多点执业的医师毕竟身兼数职,很难做到像专司其职者那样遇有急症患者时“呼之即来、来之即战”。医师在多个执业机构之间疲于奔命,就容易出现为了“赶场子”而难以尽到“与当时医疗水平相应的”诊疗义务的情形,从而导致医疗质量下降,医患纠纷增加,患方的生命健康权更加容易受到侵害。同时,多点执业医师所从事的一般都是难度较大的手术, 即便他们能够做到“呼之即来、来之即战”,也极容易出现“术前检查难以全面仔细、术后问题难以及时处理”的情况［6］。加之, 高质量的医疗服务具有专业性和协同性,单靠引进数名多点执业医师是无法提供的,而目前我国先进的医疗器备和团队大多数集中在大型公立医院,即多点执业医师的第一执业机构,而第二、三执业机构往往缺乏高端设备和专业人员协同作战的条件,治疗效果势必受到影响［7］。此外,按照《通知二》的规定,中级职称以上的医师便可以申请多点执业,但各试点地区有关医师职称评聘标准的不同要求对多点执业也会产生些许影响。 比如说县级及以下医疗单位的职称评聘相对容易,其医师与三甲医疗机构相同职称医师的专业水平必然存在一定的差异,前者在申请多点执业以后给患者的生命健康权造成侵害的风险显然高于后者。多点执业制度探索的初衷是让“专家”下基层, 而不是让“普通医疗人才”下基层,由此可见,患方所面临的医疗侵害风险会无形增加。
有学者还指出,患方的生命健康权还可能遭受来自“超范围执业”和“草台班子违法执业”隐患的侵害。多点执业医师的加盟使得少数基层医院在经济利益的驱使下,“以前不敢提供的医疗服务项目,现在敢提供了,以前不能做的手术,现在敢做了”,有些山寨医院更可能借用多点执业的名义将坐堂行医的草台班子包装成“专家教授讲堂”。尽管这两方面的隐患本身并非由多点执业而导致,不推行多点执业的地方同样也可能存在上述违法现象,但这些极易诱发医疗纠纷的违法行为确实可能因为多点执业制度的推出而变本加厉。
2. 2责任承担主体不明确
多点执业遇冷并非偶然,医疗行为不同于其他行为,它直接作用于人的生命、健康、身体等脆弱的人格利益之上,发生医疗损害是一种“大概率”事件［8］。《侵权责任法》规定,医疗损害责任由医疗机构按照其过错程度承担。责任承担主体在定点执业中容易认定,但在多点执业中却可能会出现“三不管”的局面。《医师外出会诊管理暂行规定》第14条规定,“医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议,由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时,会诊医疗机构应当协助处理”。假设患方在多点执业医师的第二、三执业机构就诊时发生医疗事故,鉴于医疗服务合同相对性的限制,承担责任主体应为第二、三执业机构。但如果多个执业机构之间存在监管制度衔接的疏漏,比如,该医师的第一执业机构对其多点执业的资格和能力审查存在疏于管理的情形,导致其获得了在第二、三执业机构执业的资格,最终引发了该次医疗事故,则数个医疗机构之间将产生连带责任。患方出于全额受偿的意愿,也愿意将经济实力雄厚的第一执业机构( 多为大型公立医院) 追加为共同被告,而不是仅仅起诉作为小医院的第二、三执业机构。可以预见,利益上的冲突容易使数个主体之间相互推卸责任,加大患方维权的难度和风险。
2. 3知情同意权利和财产权益难保障
《侵权责任法》第55条规定,“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意; 不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任”。该项规定是患方知情同意权的法律依据,除非出现第56条规定的因抢救生命垂危的患者,不能取得患者或者其近亲属意见的紧急情况,尊重患方的知情同意权都是实施相应医疗措施的前提性要件。然而,在医事法理论领域,知情同意权的法律保护并非仅仅限于手术前的一纸“同意书”,医疗机构从事相应医疗服务项目的资格、设施配备情况以及医师的学历、专业领域、技术职务、能力、经验等情况都是医方告知义务的对象。在“来去匆匆”的多点执业场合,医方难以将上述“法定的告知情况”和 “理论上应当告知的情况”向患方全面地履行告知义务。如果 “告知”是减损的,“知情”必定是有限的,“同意”也是虚假的, 患方知情同意权的法律保障容易在多点执业中大打折扣。此外,《侵权责任法》第63条规定,“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。但医师多点执业可能产生双向转诊的情形,所以过度医疗和防御性医疗行为也可能随之发生。这不仅造成了医疗资源的浪费,也直接侵害了患方的财产权益,加重其经济负担。
然而,患方并非医师多点执业法律风险的唯一“潜在承担者”,医方同样面临许多法律风险。例如,多点执业医师就面临着被界定为“非法行医”以及增加诉累的法律风险［9］; 第一执业机构面临着不正当竞争风险、职务发明创造及职务作品的归属风险、税收监管、行政管理等法律风险; 第二、三执业机构面临着医疗纠纷频发和多点执业医师违约的法律风险,上述内容笔者将另撰文释析。但综合来看,无论是多点执业医师的法律风险,还是各个医疗机构的法律风险,最终都将转化成患方( 医药卫生服务之消费者) 的法律风险。
3医师多点执业中患方的法律风险防控
3. 1医师多点执业中患方法律风险的宏观防控
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和 《通知一》都指出,多点执业是作为促进医疗资源合理分配的一个改革环节被提出的,因此,多点执业患方的法律风险防控机制在某些方面也应当从全盘布局的宏观视角着手建构。
3.1.1公益性是医师多点执业改革探索的核心,尤其是在基本医疗的问题上更应当坚持公益性原则。这意味着多点执业收费应当得到有效规范,而不能完全交由市场的价格生成机制进行调节。否则,个人利益的追逐会导致医疗质量的忽略,多点执业的美好初衷将被大范围的医疗纠纷掩盖。同时,明确公益性原则还意味着无论是在医事法理论层面还是在规范层面,都应当将多点执业和走穴进行严格的界定和区分。各地的卫生行政部门应加大对走穴的治理力度,禁止医生以多点执业之名行走穴之实,为多点执业创造良好的医疗环境,司法机关也应当以公益性作为重要的衡量标尺把握医疗损害责任的认定。
3.1.2明确在研究开发新型的医疗责任保险险种和鼓励建立本地区的医疗损害赔偿基金方面的政府义务。各地区的卫生行政部门应当根据本地的具体情况,制定多点执业规划,引导多点执业的有序进行,建立良性竞争的医疗秩序。同时,推动相关医疗责任保险制度的发展,发挥保险机构作为独立第三方的监督功能,使多点执业医师通过购买以本人而不是医疗机构为被保险人的医疗责任保险的方式来实现法律风险的定量分担,以降低患方维权的难度,提高其获得赔偿的可能性。
3. 2医师多点执业中患方法律风险的微观防控
3. 2. 1建立多点执业首诊负责制、严格交接班制、特别档案管理下的准入准出制、时间地域法定制等管理制度,通过精细化的制度设计和卫生行政部门严格的备案审查来保证多点执业的医疗质量。如果多点执业医师是第一位接诊医师,应当对患者( 特别是对危、急、重病患者) 的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、 转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底。如果其不是第一位接诊的医师,就需要严格交接班制,由其详细了解患者的病情,亲自诊查并书写医疗文书,核实需要手术相关情况以后才能接班。其向值班医师交班也需要履行上述严格手续。第二、 三执业机构应当为多点执业医师建立特别档案,详细记录入出院诊断符合率、成功率、死亡率、并发症率和投诉率等情况,作为考评的依据,考评不合格者取消其多点执业资格,并对不良记录进行公示。此外,尽管《通知一》明确将多点执业的地点限定为3个,且各地区的“医师多点执业管理办法”都将地域范围限制为省、自治区、直辖市以内,考虑到多点执业工作有时需要医师具备呼之即来、来之即战,因此,地域限制还应当进一步予以明确,如可以借鉴美国的做法,将多个执业机构之间的交通距离限制在4小时汽车车程的范围内。在执业时间上,可以借鉴英国、德国、日本的“4+1”模式,即多点执业医师每周有4个工作日在第一执业机构工作,一天在第二、三执业机构工作。 或者参照《劳动法》第41条关于加班时间的限定,在第二、三执业机构的累计工作时间每月不得超过36小时。多个执业机构之间应当开发远程医疗设备,完成晨会、交班、病例讨论等及时互动,实现和强化多点执业的科技支撑。
3. 2. 2建议专科医生申请多点执业应当具备副主任医师以上的专业技术职务资格,而全科医生申请多点执业应当具有3年以上主治医师资格。考虑到基层医院对于专家和普通医生的需求不同,从事高硬件要求的手术和诊疗的多点执业应当相应有较高的准入标准,而从事普通诊疗的多点执业可以相应放宽标准。鼓励中医、口腔类医师向基层医院和社区诊所申请多点执业,但临床类医师在多点执业实施的初期不宜过多地向基层医院覆盖。
3. 2. 3各地区的“医师多点执业管理办法”应当对多点执业聘用合同的必要条款作出强制性规范,以加强合同约束的方式提高医疗服务的整体水平。综合《劳动合同法》第17条的规定, 必要条款应当包括多点执业的工作时间和地点、合同期限、医疗服务范围、服务质量标准、医疗损害责任的分担方式。必要条款的内容是强制性的,由卫生行政部门严格备案审查,发生记载遗漏时聘用协议无效。
3. 2. 4完善医疗保险制度,适当扩大保险事故的范围,将除了医疗事故以外的一些典型医疗纠纷纳入进来。医疗纠纷保险金额的设定应考虑到临床医学及医疗行为的特殊性、医疗损害责任承担主体获取经济利益的合法性和合理性,并与《民法通则》和《医疗事故处理条例》接轨。借鉴国外的有益经验,倡导多点执业医师以个人名义购买医疗责任保险,当该医师在任何一个执业地点发生保险事故,需要对患方的损害进行赔付时, 保险公司都应当进行赔付。这样也可以间接减少一旦出现多点执业医疗纠纷时输出和输入医师的医疗机构可能受到的冲击。
3. 2. 5充分保障患方的知情同意权和财产权益。各地区出台的“医师多点执业管理办法”应当明确规定,第二、三执业机构与患方之间签订医疗服务合同时应该告知该医师多点执业的相关信息,包括但不限于合同目的、医师履历、诊疗方案及其必要性、医药风险、收费标准和方式、争议解决的途径,等等,明确规定患方在各个执业机构之间转诊时应当避免对其进行重复性的检查和不必要的诊疗。
