picc护理措施问答题（共10篇）
1、机械性静脉炎；
2、穿刺点渗血；
3、有堵管的可能；
4、有局部感染的可能；
5、疼痛；
6、有导管脱出的可能；
护理措施：
1、机械性静脉炎：是导管刺激血管内膜出现的无菌性炎症，多发生在置管后早期（48-72h），1周内最多见。该病人表现为穿刺点上方延静脉走向红、肿、热、痛症状。处理：抬高患肢，促进静脉回流；因血小板低不宜热敷所以应用硫酸镁湿敷，局部涂抹喜辽妥软膏，每天至少3次，每次不少于1小时，再结合微波治疗后症状明显缓解，现在病人无静脉炎表现。
2、穿刺点渗血：患者自身有血小板减少症状，所以置管数天后仍有穿刺点渗血情况及穿刺点周围皮下有淤青。处理：除了早期应用弹力绷带加压止血外穿刺点表面还放置了藻酸盐敷料，以吸收渗血渗液，预防穿刺点感染；定期换药加强维护观察穿刺点渗血情况；正确活动的指导，避免手臂太过频繁活动引起出血。经处理后皮下淤青消散，穿刺点无渗血渗液。
3、有堵管的可能：冲管不当，接瓶不及时，输注完高粘药品或血液制品后未及时手动冲管，静脉压力过高（剧烈咳嗽、呕吐、便秘等）或是未进行正压封管血液反流入导管内，因病人体位导管打折等原因。预防：采用正确的冲封管技术，及时接液体，回血后及时冲管，输注完高粘药品或血液制品后手动冲管再接普通液体，及时检查导管是否打折，病人体位恰当。
4、有局部感染的可能：穿刺点周围皮肤发红及疼痛甚至产生脓液。处理：加强换药，严格无菌操作，可预防性局部应用抗生素（百多邦）。
5、疼痛：与静脉炎引起疼痛有关，处理：治疗静脉炎的同时给予心理疏导，解除患者紧张情绪，取得患者配合。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组160例病人为2010年1月—2013年6月在我院住院的病人, 均行PICC置管术, 其中男109例, 女51例;年龄41岁~82岁, 平均60.4岁;疾病类型:肠癌72例, 胃癌28例, 肝癌11例, 胆道疾病25例, 其他疾病24例;1次穿刺成功151例, 2次穿刺成功9例;穿刺部位:贵要静脉155例, 正中静脉3例, 头静脉2例;导管置入长度35cm~54cm, 平均43.6cm;留置时间12d~65d。
1.2 结果
本组病人发生并发症的情况:置管困难4例, 导管脱出2例, 穿刺部位渗出、出血3例, 导管阻塞3例, 静脉炎5例, 穿刺部位局部感染5例。经积极有效的护理, 并发症均得到有效缓解。
2 并发症发生原因和护理措施
2.1 穿刺部位渗出及出血
由于选择穿刺血管不适合、穿刺后压迫时间不够, 护理人员动作操作不熟练, 没有掌握穿刺技巧, 穿刺部位活动过度, 尤其是合并有凝血机能障碍的病人发生率高[2]。本组有3例病人出现穿刺部位渗出、出血。护理措施:穿刺后嘱病人12h内穿刺侧肢体平放, 穿刺后延长压迫时间, 注意穿刺部位的观察, 穿刺肢体避免过度用力以及过度活动, 病人穿刺点出血时立即更换敷料并加压包扎。
2.2 置管困难及导管脱出
置管困难主要原因是病人血管较细, 静脉瓣多, 操作人员精神过度紧张, 穿刺鞘与病人体表角度太大, 病人血管痉挛。导管脱出的主要原因是病人烦躁不安、不配合, 穿刺肢体活动度过大, 穿刺部位固定不牢靠。护理措施:选择合适的穿刺血管, 尽量选取贵要静脉, 其次是正中静脉, 病人调整合适的肢体体位, 送管过程中要求不可使用暴力, 送管有困难不能强行送管, 将导管稍退出边推液体边旋进管, 或热敷穿刺肢体后再进管[3], 肢体为穿刺体位后再送管, 病人敷料潮湿时要及时更换敷贴。更换贴膜时从下向上撕去贴膜, 避免暴力, 以避免撕贴膜时将导管带出[4]。教会病人及家属穿脱衣服的方法, 以免穿脱上衣时将导管拔出。本组出现4例置管困难, 2例导管脱出, 照上述方法后再次置管成功。
2.3 导管堵塞
当发现导管堵塞时首先检查导管有无扭曲、受压、打折, 检查输注药物有无沉积、有无血液反流造成管腔内的纤维组织沉积。护理措施:在输液前后常规用10mL以上生理盐水脉冲式冲管, 在输注血及血制品、白蛋白、脂肪乳等高黏滞性药物后立即应用20mL生理盐水脉冲式冲管, 确定导管堵塞后用5mL 1 0 0U/mL肝素稀释液边推边抽, 还可以用1mL5 000U/mL尿激酶注入管腔以充分溶解, 导管通畅后再用20mL生理盐水脉冲式冲管。本组出现3例导管阻塞, 2例照上述方法后再通, 1例拔除。
2.4 静脉炎
是临床最常见的并发症之一, 沿导管走向的静脉出现红、肿、疼痛, 有明显的压痛, 主要原因是穿刺置管时动作不够轻柔, 病人手臂屈伸, 肌肉带动导管来回进出, 造成病人静脉内膜损伤, 同时与输注药物的化学刺激有关。护理措施:首先穿刺要选择合适的血管, 置管要选择小型号的导管, 置管操作避免暴力, 穿刺后指导病人避免过度运动, 输完液后做到正压封管, 可减少静脉炎的发生[5]。穿刺置管24h内限制插管侧上肢频繁活动。明确诊断为静脉炎后抬高患肢制动, 局部用50%硫酸镁溶液湿敷, 每日2次, 同时局部涂莫匹罗星或微波理疗等效果明显。本组出现5例静脉炎, 通过上述方法后3d~6d均痊愈。2.5穿刺部位局部感染主要原因是穿刺周围皮肤污染严重, 护士无菌操作观念不强, 换药不正规, 输液管路被污染等。表现为病人穿刺点渗出、红肿, 穿刺部位触痛阳性, 因此置管过程一定要严格执行无菌操作, 按要求的范围及顺序彻底消毒局部皮肤, 置管24h后换药1次, 以后要每周换药1次。防止病人穿刺部位进水, 敷贴一旦湿透则要及时更换, 确定感染后加强换药处置, 给予乙醇、碘伏彻底消毒, 覆盖无菌纱布, 不使用透明敷贴, 保持透气性, 感染严重时则需要拔管。本组2例出现感染, 1例换药后痊愈, 1例拔管处置。
3 小结
PICC置管临床操作简单, 使用方便、安全、可靠, 其自身独特的优势可为长期输液和化疗病人提供安全无痛性的静脉通路, 其优越性在临床应用中受到广泛关注, 同时PICC置管是一项介入性操作, 也为细菌入侵提供了门户, 所以做好置管后的护理尤其重要[6]。PICC导管使用的效果以及应用时间的长短与护理人员实际操作以及对并发症的合理处置密切相关, 因此要求护理人员不仅要技术精湛, 同时还要有极强的责任心, 做好PICC置管后的观察与维护, 及时发现和处理异常情况, 提高置管应用时间, 减少不必要的拔管, 减少并发症的发生。
摘要：回顾性分析160例行经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 置入术住院病人的临床资料, 其中发生置管困难4例, 导管脱出2例, 穿刺部位渗出、出血3例, 导管阻塞3例, 静脉炎5例, 穿刺部位局部感染5例, 经积极有效的护理, 并发症均得到有效缓解。
关键词：经外周静脉置入中心静脉导管,并发症,护理
参考文献
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[5]陈海红, 邬正娥, 李灵萍.PICC堵管再通处理方法的临床探讨[J].解放军护理杂志, 2008, 25 (12) :45.
【关键词】 中心静脉导管（PICC）；深静脉输液；感染；护理管理
PICC作为经外周静脉置入中心静脉导管，它以其独特的优势在临床上得到了较为广泛的应用。主要以肘正中静脉、贵要静脉、头静脉等外周静脉为插入途径，最终进入至上腔静脉。由于血管比较直观，穿刺点暴露于外、创伤较小，而且非常便于操作。目前，临床应该日益广泛，随之而来的而引起PICC置管后发生感染的几率也呈现出逐年上升的发展趋势。据临床统计数据显示，PICC深静脉输液感染发生率约为15%，因此它也成为医院感染的一部分。本文主要将我院100例患者PICC深静脉输液进行置管的部位、方法、时间以及导管相关性感染关系等方面的资料进行回顾性分析，现将具体的研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2012年入住我院的100例患者作为研究对象，其中男62例，女38例；年龄13-79岁，平均（45.82±11.00）岁；病种源于医院各个科室：普外科32例（占32.00%），肝胆科27例（占27.00%），妇产科24例（占24.00%），胸外科17例（占17.00%）。
1.2 穿刺方法与血管的选择 PICC置管根据深静脉穿刺的具体方法严格地进行无菌化操作，准确地选择好穿刺血管，穿刺点距离血管约为5mm。患者上肢的位置与患者身体保持垂直，头部尽量与穿刺上肢接近。血管的选择在老年患者中肘正中静脉占35%、贵要静脉占45%，剩余的20%为头静脉。但是在临床上使用最多的是贵要静脉，经分析，主要原因是采用贵要静脉穿刺的成功率较高，达96%以上。
1.3 留置导管感染的判断标准 符合如上三个方面的条件之一者则可认为是PICC感染：①静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。②沿导管的皮下走行部位出現疼痛性弥散性红斑并排除理化因素。③导管置入静脉局部有压痛，无其他因素所致。
1.4 统计学处理 数据均由SPSS16.0软件进行统计及分析。
2 结 果
2.1 总体感染情况 本组患者PICC未出现相关性感染，但家庭护理导致感染的患者有8例，占8.00%。但是引起静脉炎以及上肢肿瘤约占25%，经分析，笔者认为这可能与老年血管变脆存在一定的关系。
2.2 本组感染的病原菌分类构成 本组100例患者中，共计分离100株菌株，其中革兰氏阳性菌（G+菌）44株，革兰氏阴性菌（G-菌）45株，真菌11株。在44株革兰氏阳性菌之中，主要包括9株表皮葡萄球菌（占9.00%），8株金黄色葡萄球菌（占8.00%），7株溶血葡萄球菌（占7.00%），5株屎肠球菌（占5.00%），6株其他葡萄球菌（占6.00%），5株粪肠球菌（占5.00%），4株其他病株（占4.00%）；45株革兰氏阴性菌中，12株铜绿假单胞菌（占12.00%），9株肺炎克雷伯菌（占9.00%），7株鲍氏不动杆菌（占7.00%），5株阴沟肠杆菌（占5.00%），6株嗜麦芽寡养单胞菌（占6.00%），5株大肠埃希菌（占5.00%），1株其他菌株（占1.00%）；11株真菌中，6株白色假丝酵母菌（占6.00%），3株热带假丝酵母菌（占3.00%），2株其他菌株（占2.00%）。
3 讨 论
为了能够更好地预防PICC深静脉输液的感染，应该采取有效的护理管理措施，具体包括如下几点：
3.1 置管过程应保持无菌环境下操作 PICC置管于远端静脉置入，与锁骨下深静脉置管的无菌条件要求一致，置管应该在特定的治疗室加以实施，操作环境应该与预防控制感染的管理要求保持一致，并出具常规的空气质量检测报告。
3.2 置管后的管理
3.2.1 清洁穿刺点皮肤 在穿刺中经常发生穿刺点留有血迹，用乙醇棉球擦拭干净，并用无菌棉球放置在穿刺点位置上，再覆盖贴膜。放置PICC管1、2d内有可能穿刺点再次出血（临床上发生12例），及时用乙醇棉球或碘伏棉签擦拭干净，并更换贴膜。
本研究主要选择我院代表科室的患者作为研究对象，研究结果显示：本组患者PICC未出现相关性感染，但家庭护理导致感染的患者有8例，占8.00%；引起静脉炎以及上肢肿瘤约占25%；本组中革兰氏阳性菌与阴性菌构成比比较接近，主要菌株有葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌等。
综上所述，医院护理人员应该规范工作以及规范护理管理，加上正确操作相关仪器，能够预防PICC感染的发生；此外，加强家庭护理管理是非常有必要的。
参考文献
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1、背景资料
PICC是采用引导针经外周静脉穿刺，将一根由硅胶或聚氨酯等材料制成、标有刻度、能以放射显影的中心静脉导管插入，并使其顶端位于上或下腔静脉内的深静脉导管置入技术。其穿刺成功率高，危险性小，感染率低，并发症少，留置时间长，近年来的临床实践显示，该技术不仅保护了静脉，还避免了患者反复穿刺的痛苦和化疗病人化疗药物的外渗，它不但减少了护士的工作量，降低患者的总治疗费用，还提高了患者的生活质量，也是作为肿瘤患者化疗药物输注的首选方法，在临床上得到了广泛的应用。由于PICC置管有诸多优点，目前置管患者逐渐增多。
2、PICC维护门诊需求情况
留置了PICC的患者除在住院治疗期间需要进行导管维护外，出院后仍需长时间带管，治疗间歇期的导管维护和指导已成为非常突出的护理问题，随着置管患者的日益增多，患者出院后需到原病区进行置管维护，而人均置管维护时间约15min，增加了病区护理工作量，患者得不到专人的护理，也不利于病房管理，为了给患者提供方便，规范的专科护理服务，PICC护理门诊的开展，不仅方便了患者，也为专科护理的发展提供了方向。为了满足出院患者延续护理服务的需求，国内外已有不少医院开设了PICC专科护理门诊，得到了患者的一致好评，深受患者的好评。
3、PICC门诊的优势
开展PICC门诊可以丰富医院护理门诊内涵，突显专科特色及专科护士的执业水平，发挥专科护士的作用，并帮助临床解决PICC相关问题，如：治疗间歇期回院维护的患者，带管期间遇到各种并发症及带管的宣教。
4、PICC门诊的管理
4.1组织管理 PICC护理专科门诊接受护理部，门诊部的双重领导，依托于肿瘤科。
4.2门诊的设置与布局 PICC护理专科门诊设立于门诊区域，为一个单独的诊室，室内光线充足，通风良好，按门诊换药室的要求进行布局设置，严格区分清洁区和污染区，标识清楚，室内设有流动水洗手设施，室内设有空气消毒设施，定时消毒并做好空气监测工作，设立专用的PICC维护操作车，便于操作，符合无菌要求。
在外间可以设立一个休息区，供患者家属及等候维护的患者休息，墙面可挂一显示屏，滚动播放PICC的相关知识，如：PICC维护的护理流程，遇到管道脱出如何处理，如何自查管道的情况，什么时候（管道脱出，贴膜松动，潮湿等）需要来院进行维护。可以以动画的形式播出，这样有趣易懂，患者及家属更容易接受牢记。墙角处放一书架，上面摆放PICC的宣传材料和维护的图片，以书面的形式像患者及家属宣教，患者及家属可以带回家阅读，墙上还可以贴一二维码，扫码进入PICC维护和交流的微信群，群里有专科护士和医生，患者可以通过微信和他们交流求助，群里也会定期发送PICC的相关知识和讲课。
4.3人员的组成 针对PICC的患者大多来自肿瘤科反复出入院治疗的患者，由肿瘤科有丰富维护经验的护士组成，最好是由取得PICC资格证的护士来完成。
4.4就诊流程 按门诊的流程来就诊，直接挂PICC维护门诊号即可到门诊就诊，即：门诊挂号→PICC门诊→导管维护，在门诊设有醒目标识，方便患者就诊。
4.5门诊的服务范围
主要为已经出院的带管患者导管维护，提供相关的知识咨询和健康宣教，解决置管后各种并发症的处理。
4.6门诊时间
根据置管患者量酌情安排。先将PICC门诊工作时间安排为每个星期一上午，后期根据患者量进行增加工作时间。
4.7操作规程的规定
根据院部的PICC维护流程为蓝本，统一PICC的敷料更换流程，包括：物品准备，查对制度，消毒制度，无菌操作规范，敷料的选择，固定方法等。
4.8置管患者档案的建立
给予每位置管患者发放一本护理手册，交于患者妥善保管，每次到门诊做维护时随身带来。手册内配有插图，简要的说明和维护注意事项。手册内容需护士填写：第一部分医院的名称，电话，联系人，PICC门诊时间。第二部分：包括患者姓名，诊断，科室，过敏史，PICC的用途，穿刺者，穿刺时间，PICC放置位置，PICC放置的血管名称，导管型号，导管尖端位置，导管插入长度，外露长度，上次维护是否抽吸到回血，封管有无阻力，输液是否通畅等置管相关信息。第三部分为本次导管维护情况。
同时给予每位置管患者建立一份电子档案，档案内容同上，每次维护过后需按时记录。如果患者忘记带护理手册，可以查阅上次的维护情况，或者护理手册丢失，可以重新办理一本护理手册。
【摘要】：目的 研究经外周中心静脉置管导管相关性感染的原因和预防措施。方法 对导致感染的原因提出相应的预防和护理措施。结果 针对经外周中心静脉置管实施相应的护理方法能够显著减少出现导管相关性感染的几率。结论 在进行外中心静脉置管时，严格遵循操作规范，勤观察，一旦出现不良反应时，及时采取干预措施，可以避免导管相关性感染的发生，在临床已经被广泛的应用和实施。
【关键词】：外周中心静脉置管、导管相关感染、预防、护理
经外周穿刺中心静脉置管(peripherally inserted centralcatheter，PICC)是指由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的穿刺技术［1］。不管男女老少，均可应用此技术，并且该技术不受疾病种类的限制，可用于病人输液、肿瘤化疗等多个方面[2]。现在该技术凭借着安全性高、稳定性强等优势在临床实践得到普遍应用。但PICC做为一种临床穿刺技术，在穿刺的过程中难免会出现不良反应或并发症。导管相关感染（cathctcr-rclatcd infcction,CRI)是一种因长期置管而引发的并发症，在临床治疗中较为常见。相关资料显示，PICC置管感染率最高，大约是其他并发症的40%。[3] ,接下来，本人将对引发导管感染产生的主要原因进行逐一阐释，而后就如何降低导管感染率提出相应的预防对策。导管感染的途径 一般来讲，皮肤穿刺点最容易遭受病原菌入侵，在PICC导管置于人体48H之后，疏松的纤维蛋白原会围聚于血管周缘，并产生蛋白纤维鞘，而该物质在细菌繁殖中扮演着培养基的角色，故病原微生物可于导管附近处进行繁殖，轻者往往会出现局部感染的现象，如引发静脉炎。严重者可能会出现败血症甚至威胁生命。对于免疫力低下和有凝血功能障碍的病人而言，导管内血栓形成，导致导管堵塞，这些都是造成导管感染的诱发因素，容易造成血行感染。感染分为外源性感染和内源性感染。
1.1外源性感染途径
1.1.1主要原因 PICC导管感染[5]通常是因皮肤受到细菌侵害而引起的，主要表现为病原微生物穿透皮肤进入皮下组织并于导管附近处汇聚、繁殖，以此引发感染，其常见病原菌主要包括枸盐酸杆菌和腐生葡萄球菌等。同时患者平时接触的床头柜、输液架、板凳、桌椅等公共环境中的物体表面也存在各种病原菌，因此外源性感染源是导致感染的最主要的原因。
1.1.2 药物因素 PICC置管的患者是需要长期大量输液的病情比较危重的病人，大多都是靠药物维持治疗，临床上使用的药物如高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、以及各种油剂类药物在输液时并不能完全输入患者体内，导管内会有残留。而这些残留在导管内的药物就是病原菌的培养基，一旦输入其他有污染的药物时，病原菌就会在导管内生长繁殖，同时由于PICC是长期留置，在患者体内的留置时间较长，加之这些病人在接受长时间的治疗过程中抵抗力下降，病原菌就
[4]难以通过患者的自身免疫完全清除，又很难被抗菌药物杀死，因此就会引发导管相关性感染。
1.1.3颗粒微生物 在药物的配置过程中多次反复加药，消毒不彻底；输液过程中，环境中存在的各种粉尘颗粒及各种微生物可能进入药液，随药液进入血液中引起血流感染。因医患数量悬殊过大，多名患者往往汇聚在一个病房之中，一壶工作者输液工作量大，无法彻底杀室内病原微生物，故微粒污染亦是输液中比较常见的一种并发症。[6]
1.2内源性感染源 患者长期输液抵抗力下降，营养不良且住院时间漫长等原因，发生导管感染的机率明显升高。有资料显示，静脉置管的感染率与免疫功能成 反比，即免疫功能越低，感染率越高，穿刺部位红肿的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细，上述情况的发生率就越高。因此在穿刺的时候要选择粗、直、弹性好的血管。临床操作中，一般会采取头静脉和贵要静脉等穿刺法，不过相对来讲，贵要静脉更契合粗、直、短的特征，还不存在静脉瓣，故大部分情况下采用贵要静脉的穿刺方式[7]。有些患者自身血管弹性不好，血管又比较细，因此在穿管的过程中动作要轻柔，不可用力过猛，以免坏血管，引起血源性感染。
2预防措施
2.1严格执行无菌技术操作原则贯穿于整个护理过程 树立无菌观念是每个医务人员最基本的职业素养，是保障患者健康，提高护理安全最基本的要求，也是减少院内感染的基本措施之一。作为一种新兴技术，PICC凭借着自身独特的优势在临床实践中得到普遍应用，逐渐得到医务人员的高度关注与重视[8]，在PICC置管期间的任何时刻，均存在着引发并发症的风险，尤其是在置管30天内，出现并发症的几率最高，而在30天之后出现并发症的可能性则逐渐变小[9]。此外，需要注意的是，刺激性药物的使用以及PICC术后所产生的机械性刺激因素等容易造成血管内膜受损，局部组织处于缺氧状态，进而致使管腔粘连闭塞，继而出现因血管损伤而产生的无菌性炎症[10]，虽然PICC技术具有诸多独特优势，不过它所引发的并发症以及其他异常令医护工作者较为苦恼[11]。因此在置管的过程中置管操作环境要符合预防控制感染的管理要求，定期对空气质量进行检测。在进行消毒处理时，要严格控制消毒剂的使用量，在待晾干之后实施穿刺，以防消毒剂顺着穿刺隧道进入血管对其产生化学性刺激而引发静脉炎[12]。穿刺人员应该取得执业资格，保证穿刺的成功率。
2.2医务人员注意手卫生
资料显示，医护工作者的手是医院感染的主要传播渠道，比如当医护工作者为患者测量体温、测量血压时，尽管看起来非常“清洁、干净”，但是依旧无法避免其手被金黄色葡萄球菌等所污染[13]。护理人员在进行PICC插管、静脉输液、更换敷料等操作前后必须彻底清洗双手，即严格按“七部洗手法”洗手，每次洗手时间不得少于15秒，操作时戴手套并不意味着可以减少洗手的次数。医护人员应做到勤修剪指甲，避免划伤病人和交叉感染，禁涂指甲油，防止指甲残留过多细菌。
2.3做好导管维护 2.3.1选择合适的导管 选择管径合适，质地柔软的导管，目前我国常用的PICC导管有三向瓣膜型PICC导管和高压型PICC导管，临床上以巴德、贝朗两种导管常见。该类导管采用硅胶材料制作而成，质地柔软、抗弯曲、抗打折、细菌不易附着，有效的降低了感染并发症发生的风险。
2.3.2 及时更换伤口敷料 穿刺后24 h内换药1次，然后每隔一天换药一次。有资料表明，相对于无菌纱布，透明敷料引起CRBSI的几率更高，不过透明敷贴无需多次更换，可直接查看穿刺点并具有防水功能[14]，所以部分学者表示：最好选用无菌透明胶带敷贴，提高穿刺处的可视性，不仅有利于尽早察觉并发症，还能够避免导管随意移动、降低外源污染[15]。但还应根据患者个体情况选择敷料种类，对于出汗较多，穿刺点有渗液、渗血的患者推荐使用无菌纱布。若为病人采用纱布敷料，那么需要每天更换1次，若为病人采用透明敷贴，并且未出现渗液现象，那么可一周更换1次[16]，此外需要注意的是，不管采用何种敷料，但若出现敷料损坏、病人不适等问题，均需马上更换敷料。
2.3.3重视封管 在输液之前，首先要采用生理盐水对管体进行冲洗，若情况需要，需采用肝素液对管体进行冲洗，一定要确保管道保持通畅，输液结束之后采用稀释肝素液正压封管。另外，旨在避免出现导管感染的情况，建议将抗凝剂和抗生素相结合，将其混液作为封管溶液，不仅能够起到杀菌的功效，还具有抗凝功能。此外，科室需创建一个专门的PICC质量管理队伍，面向PICC病人专门创建电子病历，对其穿刺之后所出现的一些症状、问题进行明确记录，注重对病人的后期随访。每一个护理工作者均需加强对PICC维护工作的检查，以此减少导管感染的形成率，提升护理水平。
2.4防止颗粒微生物的污染 所有的药物要做到现配现用，配置好的药物尽量在半小时内给病人输上，避免药物在阳光下暴晒，特别是遇光要变质的药物，需要低温保存的应放置在冰箱。同时，配置药物时应当在治疗室里配置，对暂时液体不输的病人，配置好的液体应该签好配置时间、配置人的姓名、用途等，一旦出现不良反应，方便及时查明原因。
2.5设置PICC专科门诊 随着PICC置管患者的日益增多，出院患者导管的维护成为一个很棘手的问题。PICC导管患者要求每周必须到医院进行换药维护1次，保持局部敷料的清洁干燥，防止病原微生物的入侵而导致感染，从而有效防止置管并发症和保证导管的使用寿命。所以单设PICC专科护理门诊是非常有必要的，不只可以消除病人带管回家的后顾之忧，还可以为病人提供专业的护理知识，促使医护工作者高效、专业地应对带管期间所发生的所有问题，减少CRI的出现几率，更好地满足病人的各种需求。
3.做好健康教育 护士应主动向患者及陪护人员做健康教育，穿管前向患者及患者家属告知PICC置管的重要性及日常护理的注意事项，PICC穿刺成功后24h内更换敷料一次，以后每周定期去医院维护一次，指导患者可做一般轻体力劳动，但是避免术肢剧烈活动，置管上肢肘、肩关节活动幅度不可过大，以免穿刺局部血管受导管摩擦而导致静脉炎发生；若无其它异常症状，每天热敷穿刺侧肢体2次，促进血液循环，减少肢体肿胀；明确告诉病人，如果出现导管脱出问题，切忌将其暴露部分直接推进血管，应马上赶到医院进行专业治疗，避免造成细菌感染。4.小结
当前PICC技术在临床实践中应用广泛，对此医护工作者应切实了解PICC导管相关性感染的原因，加强做好预防与控制工作，以此减少感染、降低并发症的出现几率，这是每一个医护工作者应尽的责任。护士在进行PICC相关操作时，注意手卫生，并严格遵守无菌原则和操作规程，不断提高穿刺技术，按时进行导管维护。PICC穿刺技术是现在医疗护理行业的新理念，在临床上已经广泛应用，因此是一门值得推广和研究的新技术！
参考文献
题目:PICC 置管的护理技术及应用 一.PICC置管方法
1.物品准备 皮尺、止血带、无菌手套、PICC导管包(德国贝朗公司生 产、棉签、碘伏、生理盐水、5mL、20mL注射器各 1付、敷贴 1张、弹 力绷带 1个等。
2.穿刺部位及血管选择 首选鹰嘴上 4cm~6cm贵要静脉 , 次为肘正中静 脉、头静脉。
3.操作步骤 ①测量置管长度 :嘱病人平卧 , 上臂外展 90°, 测量穿刺点到胸 锁关节下第 2或第 3肋间的长度即为置入的长度。②建立无菌区 , 打开PI CC导管包 , 用生理盐水预冲导管与连接器 , 消毒穿刺部位 , 范围以穿刺点为 中心 , 直径 20cm , 消毒 3遍。③穿刺与置管 :穿刺回血后将可撕裂鞘一起向 前送 , 直到可撕裂鞘很好地处于血管内 , 沿可撕裂鞘送入导管;嘱病人头偏向 穿刺侧 , 以防导管进入颈内静脉 , 将导管推送至预定位置 , 拉出导丝 , 用注射 器连接导管尾端抽回血 , 见回血后用足够量的生理盐水冲洗管腔 , 导管尾端 接正压接头 , 固定导管。③常规X线检查确定导管头端的位置 , 记录术中情况 和导管置入的长度。
二.护理措施
1.心理护理 :置管前向患者解释中心静脉置管的目的 , 告知置管过程中配合要 点及可能出现的并发症及留置时间等 , 取得患者理解与合作。置管后告知患 者在翻身活动时注意保护置管 , 避免过度牵拉将置管拽出 , 对于意识不清的 患者应加强看护 , 必要时给予双上肢约束 , 防止自行拔管。
2.病情观察 :置管后 24h 内密切观察穿刺部位有无渗血、肿胀、疼痛、硬结 , 如发现患者局部渗血较多 , 可用冰袋加压冷敷 3~5min, 一般多可止血 , 同时 注意观察患者面色、呼吸、血氧饱和度及生命体征 , 判断有无出血、气胸、血胸等并发症。
3.局部皮肤的护理 :按中心静脉导管护理常规护理。每日更换穿刺部位的敷料 , 观察局部有无疼痛、肿胀、发红等感染迹象 , 操作中严格执行无菌原则。每 周更换敷贴 2次 , 如有渗血、渗液、敷贴脱落应及时更换 , 消毒穿刺点及周围 皮肤用碘伏棉球 , 由穿刺点向外旋转消毒 , 同时注意导管外露部分的消毒 , 使 用 3M 敷贴覆盖穿刺点可延长更换敷料的间隔时间。
4.预防导管栓塞 , 保持导管通畅 :导管管腔堵塞是长期应用静脉治疗遇到的一 个重要问题 , 常常因此而需要换管或重新穿刺 , 一般认为引起导管堵塞的原 因包括血块、纤维素血栓形成和药物沉积。预防堵塞的方法是输液结束后 , 使用稀释的肝素钠盐水脉冲式正压封管。输注生物制品、脂肪乳、粘稠度大 的药物应用生理盐水冲管后再封管 , 对于输液速度过慢的患者每隔 4~6h 用 生理盐水冲管 1次。如是血栓堵塞导管 , 用负压技术溶栓方法 , 严禁强行推注 , 以免导管发生破裂或将血凝块推入血管。
5.妥善固定防止导管移位 :长期化疗患者可将导管出皮肤的出口处用丝线缝合 双道结扎固定在皮肤上。更换敷贴时 , 应顺应导管穿刺方向 , 撕揭动作轻柔 , 并以无菌棉签按压固定穿刺点导管 , 以免导管送入或滑出血管 , 当发现导管 外移时 , 切不可将外露部分重新送入 , 应用注射器抽回血 , 以确认导管是否在 血管内 , 一般多能经重新固定 , 继续维持治疗。如确定已滑出血管外应立即拔 出导管 , 必要时重新置管 , 若发现导管自行进入体内 , 应按无菌操作要求退出 相应长度并妥善固定。
6.预防空气栓塞 :静脉空气栓塞极少见 , 却是最严重的并发症 , 一旦输液装置脱 落空气 , 将随着患者的呼吸快速进入血液 , 造成肺动脉栓塞等严重后果 , 因此 护士应加强巡视 , 及时更换液体 , 应用肝素帽及三通接头时要衔接牢固。7.预防感染 :
肿瘤患者免疫力低下 , 加之多程化疗 , 骨髓功能受抑制 , 白细胞降 低 , 抵抗力下降 , 应尽量避免去公共场所 , 必要时要戴口罩 , 保持病室空气新 鲜 , 每周空气消毒 2次 , 保持床铺清洁、干燥 , 尽量减少陪护及探视人员 , 每日 紫外线消毒病室 2次。
8、置管后导管的维护:① 置管后详细记录使用 PICC 导管的名称、长度、置管过程、患者情况及测量臂围(肘窝以上 4横指处测量臂围 , 术后健康教 育内容是否完善。② 置管后 24h 内观察穿刺局部有无出血和渗血 , 疼痛等 症状 , 如有出、渗血及时更换敷料并纪录。③规范操作更换 PICC 敷料(透明
敷贴、无菌纱布 方法 , 避免揭撕贴膜时拉出导管。首次更换敷料于 24h 后 , 以后每周更换透明敷料 2~3次。严格无菌操作及消毒方法 , 穿刺点旁 1cm 范围内不要用酒精消毒。每次更换贴膜需用碘伏消毒体外导管 , 可有效防止 穿刺点的红肿感染。④ 冲管方法 :每次使用前先用 0.9%氯化钠溶液 20ml 脉冲式冲管(冲管手法用大鱼际推注射器 , 再接药液。每次输液完毕及化疗 间歇期的每周 , 用 20ml 的注射器抽吸 20ml 的 0.9%氯化钠溶液以脉冲式冲管 , 最后肝素盐水 10ml 正压封管。(肺癌患者的血液呈高凝状态 ⑤ 封管药液 的配制 :肝素 12500U 加入 100ml0.9%氯化钠溶液中 , 抽取 10ml 封管 ,1次 /d,有出血倾向的患者可以用 0.9%氯化钠溶液 10ml,3次 /d。导管的输液端接可 来福 G2000正压接头 , 可来福 G2000正压接头处可用纱布包裹 , 胶布固定 , 既 保持接头清洁 , 又能安全固定导管 , 接头每次应用前须严格消毒 , 减少污染机 会;可来福 G2000接头每 10d 更换 1次。不要用止血钳夹住连接管 , 以免影响 正压。⑥ 嘱患者置管侧肢体适度活动 , 避免置管侧肢体做过度外展、旋转 运动 , 使导管随肢体运动的增加而产生对血管内壁的机械性刺激 , 易导致机 械性静脉炎;在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体致血液流动缓慢 , 导致导管堵塞。⑦ 肿瘤患者化疗常是联合用药 , 在输液时应注意药物之间 的配伍禁忌 , 防止发生药物浑浊、沉淀致导管栓塞;对输注黏滞性较高的液体 及血制品和抽血后 , 要立即用 0.9%氯化钠溶液脉冲式彻底冲管。⑧ 嘱患者 在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告 , 以便及时处理。置 管 24h 后常规局部热敷 3~5d, 预防出现静脉炎。⑨指导患者置管侧手臂多 做松、握拳运动 , 勿提重物。
9.拔管的护理 :用无菌注射器连接导管 , 边抽吸边拔管 , 以防导管末端附着的血栓 脱落形成新的栓塞。拔除后按压穿刺点 3~5min, 消毒皮肤后覆盖无菌纱布。重视肿瘤患者的生活质量是肿瘤科护士的重要任务 , 而预防和减轻化疗毒副 作用和并发症的发生是提高肿瘤患者生活质量的重要方面。
PICC 一次置管最长可保留 2年 , 既避免了化疗药物引起的外周静脉炎及渗透 性损伤 , 又消除了每次化疗的穿刺痛苦 , 而且 PICC 导管还可以为部分血液检 查提供标本 , 减少对静脉的破坏及局部感染 , 减轻患者紧张心理 , 而且护理技 术满意度大大提高 , 为保证化疗计划的完成 , 起到了积极的作用。
三.常见并发症的预防及护理
1.静脉炎 静脉炎是 PICC 最常见的并发症之一 , 可分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎 , 临床表现为沿静脉走向出 现发红、条索状改变、局部硬结、肿胀和疼痛。机械性静脉炎一般发生在 置管穿刺时机械性损伤 , 置管后期并发静脉炎则与化学性刺激及患者的特 殊体质有关。嘱患者抬高患肢 , 避免剧烈运动 , 给予 TDP 照射穿刺点 , 硫酸 镁湿热敷 ,20 min/ 次 ,4 次 /d, 或者给予喜疗妥软膏外敷 ,2 次 /d,3 d 后 效果不佳或更加严重 , 应酌情拔管。
2.导管堵塞 导管堵塞的发生与药物的配伍禁忌、未正压封管致血液反流、脂肪乳的沉淀和血液的黏稠度有关。当导管发生血液堵塞时 , 可用尿激酶边 推边抽的方式溶解导管内的血凝块 , 严禁将血块推入血管内。
四.健康教育 住院期间加强患者的健康教育 , 告知患者保持局部清洁干燥 , 不要擅自撕下贴膜。贴膜如有卷曲、松动 , 及时更换 , 带有 PICC 管的患者 不影响从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼 , 但要避免使用带有 PICC 管的一侧手作引体向上、托举哑铃等持重锻炼 , 并需避免游泳等会浸湿无菌 区的活动。治疗间歇期每周 1~2 次更换贴膜及肝素盐水冲管 , 肝素帽定期 更换 ,1 次 /月。注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀及渗出 , 如有异常 应及时返院处理。
五、携带 PICC 出院患者指导:
1、保持穿刺肢体局部清洁、干燥 , 贴膜卷边、贴膜下潮湿 , 及时到医院更换贴膜 , 不要擅自撕下贴膜。
2、留置 PICC 导管的 患者可以淋浴 , 避免盆浴、泡浴。淋浴前用保鲜膜包裹穿刺处 , 淋浴完毕后 , 注意观察贴膜是否受潮、卷边。
3、指导患者注意观察穿刺处周围是否疼 痛、肿胀、有无渗血 , 导管是否返血。若出现上述情况 , 及时到医院就诊。
4、指导患者定期到医院冲管 , 更换贴膜。更换透明敷贴时 , 应沿血流方向轻撕揭 敷贴 , 防止导管带出。
5、患者带管不影响从事一般日常工作、家务劳动、体 育锻炼等 , 只要避免带管侧手臂提过重物品、做引体向上等;①患者带管可以 洗淋浴 , 避免盆浴、泡浴 , 淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕 2~3周 , 上下边 缘用胶布贴紧 , 淋浴后检查贴膜下有无进水 , 如有进水 , 及时请护士更换贴膜;②患者带管出院时认真评估患者导管情况 , 并做好健康教育及出院指导;③
1 PICC导管特点
1.1 保证高渗及化疗药物的输入管体长达至上腔静脉，不易脱出，可均匀滴入患者所需液体，特别是高渗液体可以很快被稀释，降低了对血管的刺激。化疗药物对患者血管刺激非常大，给患者带来肉体上的痛苦和经济上的损失，而PICC为化疗患者解决了这一难题，可在无任何痛苦的情况下完成整个化疗，极为有效地保护了患者的外周血管，给患者带来了福音。
1.2 并发症少，成功率高，保留时间长。
1.3 置管时无须局麻及缝针固定，为患者减少了由于麻醉穿刺及缝合带来的痛苦;置管后液体流速不受体位影响，因此患者可带管工作及活动。
2 护理体会
2.1 PICC置管体会
2.1.1 置管前宣教
与患者及家属讲解置管的优势、操作过程、可能发生的并发症及费用情况，使患者及家属对置管心中有数，消除紧张心理，配合置管，并签署PICC置管同意书。
2.1.2 合理选择穿刺部位
首选贵要静脉，其直、短且静脉瓣少。其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较右侧长、弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管内膜，故穿刺最好选择右侧肢体。最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴管，穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症。
2.1.3 选择合适型号的导管
根据患者的具体情况及治疗需要，选择合适型号的导管。接触导管前尽量将手套上的滑石粉冲洗干净。
2.1.4 置管注意事项
置管前将患者床头抬高15°。当导管送至腋静脉时需要让患者头部转向置管侧，下颌尽量贴近肩峰，低于置管侧锁骨下窝，或让助手协助用手压迫置管侧的颈静脉，防止导管向上进入颈静脉。选择贵要静脉置管时，手臂外展90°为宜，选择头静脉置管时，手臂外展与身体角度<30°，摆放体位合适，可减少导管异位概率。穿刺时严禁来回探测血管，以免对血管内膜造成机械性损伤。
2.1.5 避免PICC尖端异位
导管进入静脉后不能准确进入上腔静脉的中下1/3处，即导管异位。导管异位会引起血流不畅，并发深静脉血栓;导管尖端进入右心房会引起心律失常、损伤心肌或瓣膜，甚至发生心包填塞。为此，PICC置管后我科均进行DR胸片检查，确定导管尖端位置，一旦发现PICC尖端异位，立即处理，避免并发症的发生。
2.2 PICC置管后护理体会
2.2.1 敷料的选择及更换
穿刺部位可覆盖无菌纱布或无菌透明敷料，棉质敷贴优于透明敷贴。管置后24h更换敷料。之后纱布敷料每72h更换一次，透明敷料每7d更换一次。汗液浸湿敷料后需及时更换。更换敷料时，从下往上揭除，如敷料上粘有输液胶布时，应先用75%酒精沾湿胶布，使其与导管分离，防止揭敷料和胶布时导管脱出。
2.2.2 穿刺点出血
置管中拔出插管鞘时，立即按压止血，按压时间根据患者的凝血情况而定。止血后，外敷纱布以吸收渗血，次日更换敷料。置管后1～2d有少量渗血，需及时更换敷料。如出血较多，嘱患者屈肘10～20min或加压包扎，必要时给予止血药物。2.2.3感染的防治穿刺及输液过程中严格无菌操作。穿刺后局部血迹用0.9%氯化钠注射液清洗干净后，用碘伏消毒。输液环路每24小时更换一次，可来福正压接头每周更换一次，输血制品后需立即更换。更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒，保持导管周围皮肤的无菌环境。如患者出现不明原因的寒战、发热、局部红肿热胀、化脓等，拔出导管行细菌培养与药敏试验，局部换药，根据药敏结果，全身抗感染治疗。
2.2.4 冲管及封管方法
在输液结束后，用10～20ml0.9%氯化钠注射液采用脉冲方式注入，将针头斜面留在肝素帽内少许，使等渗盐水形成多个小漩涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净。冲管及封管剩余最后1ml液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，确保导管内完全是封管液，达到正压封管。治疗间歇期每日用0.9%氯化钠注射液冲管一次。
2.2.5 防止导管脱出
对导管插入深度进行记录，每天交接班;给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出。
2.2.6 导管堵塞的处理
如输液不畅，先仔细检查导管的体外段是否打折、扭曲，使其保持顺畅即可。若为血栓形成，堵塞导管，可采用回抽法或采用肝素或尿激酶溶栓法，使导管通畅。
2.2.7 静脉炎的护理
发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷或50%硫酸镁溶液湿敷，2～3次/d, 20～30min/次。也可外敷如意金黄散，3次/d。如3d内症状不缓解，则拔除PICC管。拔管后停止从此部位输液，继续以上处理。
2.2.8 院外带管指导
出院前嘱咐患者置管侧上肢避免持重物，勿做剧烈运动。禁止在置管侧肢体测量血压。注意观察针眼周围皮肤有无红肿热痛、渗出等，如有异常及时复诊。置管侧敷料避免与水接触，若有浸湿，及时更换敷料。告知患者及家属体外导管的长度、封管及更换敷料的日期，及时来院处理。
2.2.9 拔管护理
当治疗结束或出现严重并发症时，及时拔管。拔管前向患者讲明操作过程，嘱其全身放松。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，在患者做深呼气动作时缓慢拔出导管，如有阻力，停止拔管，热敷20～30min后再拔管。拔管后检查导管是否完整，按压穿刺点5min以上，无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定24h。嘱患者拔管后24h内减少穿刺肢体活动，以防出血。
总之，提高PICC置管成功率, 减少并发症, 既减轻患者痛苦，又提高护士工作效率，在临床工作中值得推广应用。
摘要：目的 简述PICC特点及护理体会, 从而维护患者的切身利益。方法 合理选择穿刺部位及合适导管并探寻合适方法从而降低患者痛苦。采用美国巴德公司生产的PICC导管, 置入长45～50 cm。置管前掌握PICC置管禁忌证:静脉血栓史、穿刺侧外伤史及局部皮肤感染等。遵医嘱予胸片检查, 明确导管位置。结果 通过PICC导管置管术, 有效保护患者外周血管, 在无任何痛苦的情况下完成整个化疗, 提高患者生活质量。结论 PICC有其特殊的特点, 且严格执行无菌操作程序。因此, PICC的使用为抢救患者及维持有效治疗提供了一条重要的循环通路, 为患者带来了福音。
关键词：PICC,特点,体会
参考文献
[1]王静茹, 李啦秀.PICC管常见并发症的预防及处理[J].护士进修杂志, 2007, 22 (4) :659.
[2]李建, 李艳军, 史爱华, 等.80例PICC置管术患者的观察与护理[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (10) :46.
【关键词】肿瘤护理；PICC置管；应用
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）02-0122-01
临床肿瘤科患者置入PICC导管操作频率较高，广泛应用于肿瘤治疗，具有安全高效、患者接受度高、风险小、操作简便等诸多优势，在临床应用中备受欢迎。但是由于肿瘤患者身体状况差、并发症多，容易出现穿刺风险，且随着置管时间的延长患者容易发生诸如静脉炎、感染、导管堵塞等诸多问题，因此做好肿瘤患者PICC的应用护理，有助于减少并发症、提升患者治疗质量、改善预后。
1.肿瘤护理中PICC应用操作管理
1.1患者准备
PICC置管操作前，患者要做好置管准备，根据穿刺静脉如贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等做好物品准备，应用透明敷贴、无菌物品、PICC换药包、注射器、止血钳等物品完成穿刺，注意穿刺时确认导管畅通后再进行输液，避免抽回血或者血液残留、粘附导管壁引发栓塞，输液完成后要注意采用连续脉冲方式注入生理盐水并分离注射器。
1.2置管操作
在患者穿刺肢体下铺垫巾，用皮尺测量肘正中上方10cm处臂围，75%酒精消毒皮肤，打开输液接头包装备用，完成导管接头更换。冲洗导管时要使用预冲注射器脉冲方法冲洗，正压封管，更换透明敷料时要轻压穿刺点，固定导管，评估穿刺点有无红肿、渗血、渗液，体外导管长度有无变化。打开PICC换药包无菌操作做好导管位置的调整，无张力放置透明敷料，蝶形交叉固定，记录胶带上标注导管类型及换药日期、时间等，填写PICC好维护记录单。
若有患者穿刺操作难度较高、成功率偏低、出现异位等问题，可应用心内心电定位法辅助操作，准入标准为心电图结果正常、血管评分<4分，排除房颤、PICC导管置入禁忌症、血管评分≥4分或者伴有心脏疾患等影响P波改变患者，利用x线定位技术、心房内心电图定位技术确保导管顺利置入上上腔静脉，提升一次性穿刺成功率，减少静脉炎、静脉血栓等并发症的发生。穿刺成功后，输液中要及时观察导管滴速并结合患者情况做酌情调整，如发现穿刺部位有红肿、结节、渗出物等应做局部处理。
1.3安全管理
肿瘤患者PICC置管操作虽然有诸多优势，但是若操作不当则容易导致各类潜在并发症的发生，影响患者接受度与安全，因此必须做好感染、静脉炎、堵管、渗漏、栓塞等并发症的预防管理，提升PICC置管安全性、减轻患者痛苦。
PICC置管操作管理要从多方面入手，要严格无菌操作、提升一次穿刺成功率，在穿刺前后严格把握患者输液情况，尤其对输液量较大、时间较长、过敏体质、药物过敏史或者输液药物刺激性过强的肿瘤患者进行安全评估，结合穿刺血管与部位及时进行调整，避免长时间输注同一部位，减少对血管的刺激、定期生理盐水冲管，以预防静脉炎、堵管、感染等情况。考虑到肿瘤患者体质、耐受与年龄等因素，要加强患者巡视管理，定期观察穿刺部位有无渗漏、红肿或者疼痛等情况，一旦发现立即联系医生护理进行处理，以减少不安全事件的发生。对于配合度较差患者要提前做好健康宣教，消除患者心理负担，提升护理过程中配合度，减少置管后潜在并发症与安全风险。
2.肿瘤护理中PICC应用效果
PICC置管在肿瘤科的应用，通过导管尖端定位血流较为丰富的静脉以提升穿刺成功率、减少患者置管痛苦，在保护血管的同时延长置管时间，比起传统静脉穿刺有诸多优势。肿瘤科患者因治疗需要，通常需要长期输注高浓度营养或化疗药物，传统穿刺置管操作风险高、患者痛苦大，置管时间短，容易发生各类并发症，对患者外周血管破坏较大，给患者带来了较多的治疗痛苦，也不利于肿瘤科治疗操作的进行。化疗、输注静脉营养时PICC技术的应用具有操作简单、维护方便等优势，在减少药物外渗、保护外周血管、减轻患者身心压力方面有显著优势，尤其是配合置管安全护理、心理干预等能进一步提升患者耐受、改善预后，对于患者治疗与后续康复有重要价值。
临床实践中患者实施PICC置管，效果优越，尤其是穿刺难度较大的患者可采用心内心电定位法实施PICC置管操作，有助于更好的定位上腔静脉，确保导管尖端准确进入右心房，进一步提升了一次性操作成功率，减少了反复穿刺失败、耗时耗力等问题，减轻了患者痛苦，对于临床置管操作而言有重要价值。
临床中某院选取200例患者做PICC置管研究，患者一次置管成功率高达96%，平均穿刺耗费时间（12.1±3.6）min，平均导管留置时间（238.9±22.1）d，患者满意度96.0%，置管期间患者静脉炎、导管脱出、渗血、导管堵塞、出口部位感染等并发症发生率显著低于同期患者，证实了PICC在肿瘤护理中应用的良好效果。有报道对80例患者做PICC置管与常规浅静脉穿刺对比，结果发现PICC组满意度97.5%显著高于常规组70.0%，并发症发生率2.5%显著低于30.0%，证实了PICC在减轻患者痛苦、减少反复穿刺、留置时间上的优势，同时护理简单管理方便，临床推广应用价值高。临床某报道60例患者应用PICC技术进行治疗，所有患者均顺利穿刺且未前拔管，减少了肿瘤化疗药物外渗与反复穿刺痛苦，患者外周血管压力低、并发症少，作为肿瘤护理的首要选择应用价值高。
PICC在肿瘤护理中的应用，有助于缩短置管耗费时间，在延长置管时间上有出色表现，患者无论是满意度、并发症发生几率等都有优异表现，这意味着肿瘤科患者临床生存质量与预后将会得到进一步改善，证实了PICC在肿瘤护理中的应用效果与价值。
3.结束语
综上所述，肿瘤护理中PICC的应用有诸多优势，具有缩短置管花费时间、提升置管安全性与成功率、降低并发症发生率等优势，在提升肿瘤科患者满意度、护理质量与生存质量方面有重要价值，值得大力推广应用。
参考文献：
[1]栾志红.浅析PICC在肿瘤护理中的临床应用[J].医学美学美容：中旬刊，2015（3）：163-164.
[2]李小青.PICC在肿瘤护理中的临床应用分析[J].吉林医学，2014（32）：7312-7312.
袁俊香
（江都市人民医院
九病区，江苏 江都，225200）
【摘要】：目的 探讨PICC管应用于躁动病人的护理。方法 选择了32例神经外科躁动患者置入PICC管。结果 有2例患者穿刺点渗血较多，有1例患者因躁动自行拔出PICC管，其余患者均达到治疗周期，并无其它置管并发症。结论 躁动患者置入PICC后实施有效的护理措施，能够保证治疗的顺利进行，减轻病人的痛苦，提高护士的工作效率。
【关键词】：神经外科；躁动；PICC；护理
The experience of nursing thirty-two restlessness patients who were
inserted PICC catheters
YUAN Jun-xiang(No.9 Inpatient Area, Jiangdu People’s Hospital, Jiangdu, Jiangsu, 225200)
ABSTRACT: Objective To study the application of PICC(Peripherally Inserted Central Catheter)to the nursing care of the restlessness patients.Methods Thirty-two neurosurgical restlessness patients were selected to insert PICC catheters.Results Two of these patients oozed more blood in their puncture points.One of them removed PICC catheter by himself because of restlessness.Others finished the treatment period with no other complications.Conclusions By giving more attention in nursing care and appropriate and effective measures to restlessness patients whom are inserted PICC catheters，the treatment can be ensured to proceed smoothly and pain of the patients can be reduced, and work efficiency can be improved.KEY WORDS：neurosurgery；restlessness；PICC；nursing care
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种从周围静脉导入且末端位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉置管技术[1]。近年来在临床中应用越来越广泛。我院在神经外科率先使用。由于神经外科较多病人存在意识障碍及躁动，普通钢针及留置针容易脱针。2009年1月-2010年1月，我们对32例神经外科躁动患者早期进行了置管，并采取了有效的护理，保证了治疗的顺利进行，减轻了病人的痛苦，并提高了护士的工作效率。现报告如下。资料和方法
1.1一般资料
本组患者32例，其中男性25例，女性7例，年龄22-83岁，平均年龄47岁。其中颅脑外伤26例，高血压脑出血6例。
1.2材料
均采用美国贝朗公司生产的5.0F PICC导管，洞巾包1只，可来福接头1只，20毫升注射器2个，无菌手套2副，碘伏，棉签，皮尺，弹力绷带。1.3方法
置管前的告知，向家属说明插管的目的及方法、费用，尤其说明患者不配合的特殊情况，征得同意后签知情同意书。
病人的准备 置管最好在使用脱水剂后进行，躁动明显者可使用镇静剂。
插管前的皮肤准备及血管评估 对穿刺侧上肢局部用温水毛巾擦净。通常选用健侧（躁动侧），这样不易自行拔管。首选贵要静脉，因为贵要静脉相对直而短、静脉瓣膜少，置管容易成功。其次为正中静脉，因为解剖学位置特殊，应尽量避免在头静脉穿刺[2]。为保证穿刺成功，穿刺前应至少选择2条静脉备用[3]。插管时的体位 病人平卧于床上，请助手协助摆体位及肢体的约束。插管侧手臂外展90度，将患者头偏向同侧并贴近肩部。
测量置管长度 置管长度为穿刺点至同侧胸锁关节后向下至第三肋间[4]。
操作步骤 消毒穿刺点周围10厘米范围的皮肤两遍后，戴手套，铺洞巾建立无菌区。助手在穿刺点上方10厘米外结扎止血带，穿刺插管鞘成功后抽出针芯，送入PICC导管，导管在达到测量长度后抽出导丝，用肝素盐水冲洗管道，接可来福，穿刺点用一2×2厘米的小纱布压迫按压10min后予透明敷贴覆盖，外加一弹力绷带包扎压迫穿刺处。
1.4置管后的护理
穿刺点出血的护理 患者躁动肘部活动后容易导致穿刺局部出血。我们通常在将导管送入预定的长度拔出导丝后立即在局部按压止血，一般需按压10min以上[5]。然后采用一2×2厘米的8层纱布覆盖，外贴透明敷贴再加弹力绷带2
加压包扎。透明膜便于观察渗血。24小时后更换敷贴，拆除弹力绷带。如渗血较多，继续予弹力绷带加压包扎，必要时用云南白药局部外敷。行加压包扎期间，观察穿刺侧肢体有无水肿，并及时调整松紧度。
预防导管脱出及液体渗漏的护理 躁动患者肢体活动过度会使导管滑脱，同时会使穿刺针眼增大，发生液体渗漏。对病人的意识情况合作程度等及时作出评估。对躁动患者采取约束措施，加强看护。将外露导管呈“S”型用两张敷贴固定，并加强导管末端的再固定。翻身时注意避免管道的牵拉折曲，班班加强对导管的重点交接班，检查导管的留置刻度、穿刺点有无渗液。发现贴膜固定不牢靠时及时更换贴膜，更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向由下向上撕去贴膜，以免将导管拔出[6]。
防止导管堵塞的护理 躁动患者输液管道易脱落，应使用与福接头可来配套的螺口输液器，使连接比较牢固，减少了输液器与可来福接头脱出的机会 ,翻身后应及时检查理顺管道,以免受压扭曲。正确封管是预防导管堵塞的关键所在[7]。掌握正确的封管方法，用可来福帽正压封管，0.9%的生理盐水10—20ml或者50一100 u/ml肝素盐水正压封管，针筒顺时针扭转90度即可注人，注入后逆时针旋转90度即可退出[8]。如输注液体为甘露醇、营养液、血浆等黏滞性药物后，则应先用生理盐水冲管，再用肝素盐水封管。此外，应加强护士的责任心，及时巡视病房及时更换液体，密切观察输液速度及通畅度。
防止导管源性感染发生的护理 操作者在操作前应洗手，严格执行无菌操作。操作中避免污染导管，术后24小时更换贴膜1次，如无渗血以后可5天更换1次贴膜。用碘伏彻底消毒穿刺点及周围外露导管，消毒范围大于3 m贴膜面积。每周更换可来福接头。每日输液时严格消毒，其范围包括可来福接头的后端及周边。注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛。必要时拔管，作导管尖端的培养。2 结果
本组置管32例中，有2例穿刺点出血较多，采取护理措施后停止。有一例由于陪护大意，患者将导管拔出，其余均达到了治疗周期，并无其它置管并发症的3
发生。讨论
PICC导管为躁动患者建立了一条安全、有效的静脉治疗通道。躁动患者四肢随意运动的幅度、强度很大,普通穿刺和应用静脉留置针常常易肿胀脱落，一次治疗最多可能要穿刺十几针，PICC导管留置在血管内的长度很长，不易脱出。置入PICC导管避免了反复穿刺给患者带来的痛苦，减少了护士的工作量，提高护士输液的工作效率[9]。PICC 还具有留置时间长、感染率低等特点[10]，提高了患者对护理人员的满意度，促进了护患关系的和谐。但由于PICC为深静脉置管技术，其操作本身也有一定的危险性及并发症，而且躁动病人由于本身存在的意识程度上的障碍，不能积极配合的因素，极易造成置管期间导管堵塞、脱出甚至断裂等潜在性危险，故对此类病人早期即置管，以免血管破坏过多才想起置管，而增加了置管难度。对置管病人家属进行详尽的讲解，取得置管前后的配合。加强护士的慎独精神及严肃认真工作态度，及时巡视病房，及时发现处理安全隐患，从而最终达到PICC置管躁动病人的安全有效的输液管理。
【参 考 文 献 汪艳萍，陈欣.经外周静脉置入中心静脉导管并发症观察及护理 [J].蚌埠医学院学报，2009,34(2):2 2 卜水程，PICC的临床应用现状与发展趋势 [J].现代医院，2001.8(7):8.3 马连池，郁烨，李硕.浅谈经外周静脉留置中心静脉导管的并发症原因及应对措施 [J].中国现代医药杂志，2008,10(3):3 4 王晓娅，徐氚，陈向荣，等.一字型外测量法 [J].中华护理杂志，2004,39(39):360 5 楼晓芳，马美芳，施小定，等.PICC在极低体重儿应用中的常见问题及护理 [J]中华护理杂志，2004,29(2):98-99 6 张爱萍，PICC管的护理和并发症的预防 [J]重庆医学，2008,7(37):14 7 刘艳，张惠君.老年病人静脉输液外渗的原因及预防 [J]齐鲁医学杂志，2001,16(4)：354 8陈英梅，外周中心静脉置管在肿瘤化疗中的应用体会[J].基层医学论坛，2005 ,9 4
窄要】 目的 肿瘤化疗病人中心静脉导管(PICC)的临床应用及护理措施。方法 68例患者,男27例,女41例,年龄 32~80岁。乳腺癌41例,肺癌20例,食管癌2例,直肠癌3例,鼻咽癌2例。确定外周血管(贵要静脉、肘正中静脉、头颈脉)和插管穿刺点,消毒范围为穿刺点上下10cm,置入PICC。结果 穿刺成功率为100%。置管30~241d。1例导管阻塞。2例 治疗当中导管脱出,因脱出过长而拔除。6例出现静脉炎。结论 建立良好的静脉通道,采取有效的护理措防止静脉炎发生, 避免化疗药物的不良反应,可减少患者的痛苦.关键词：PICC;肿瘤化疗;护理
我院肿瘤科于2008-04~2009-06开展PICC术共68例, 取得良好的临床及护理疗效.1 资料及方法 1·1 一般资料 68例患者,男27例,女41例,年龄32~80 岁。乳腺癌21例,肺癌20例,食管癌12例,直肠癌13例,鼻咽 癌2例。根据病情均需化疗,置管时间30~24 d ,完成治疗 后拔管.1·2 方法 1·2·1 材料:选用美国巴德公司生产的三向瓣膜单腔式 PICC导管,型号4Fr,导管全长60cm,管腔容积0·33ml.1·2·2 无菌物品准备:无菌手套两副,肝素帽/正压接头, 稀释肝素液,生理盐水,10、20ml注射器各一个,皮肤消毒 剂,无菌纱布数块,无菌方巾两块,无菌洞巾一块,10cm× 12cm无菌透明贴一个,一次性剪刀及镊子,PICC导管。其 他必需品:皮尺、止血带.1·2·3 方法:协助患者摆好穿刺体位,病人平卧,穿刺侧手 臂外展90°,首选贵要静脉,次选正中静脉和头静脉。确定穿 刺点:肘窝下两横指处。测量长度,从预穿刺点沿静脉走向 到右胸锁关节反折再向下至第三肋间隙,测量上臂中间周 长。戴手套,铺巾于手臂下,消毒穿刺点酒精棉棒3次,范围 10cm×10cm,再以络合碘棉棒3次消毒范围,更换手套,用 生理盐水冲洗手套滑石粉,铺洞巾,用20ml注射器抽取稀释 肝素盐水,预冲导管、连接器、肝素帽和穿刺针,用10ml注射 器抽取生理盐水连接穿刺针,助手在消毒区外扎止血带,操 作者以15°~30°进针,见回血后即减小穿刺角度再进针 0·5cm固定钢针针芯,单独向前推进外插管鞘,松止血带,左 手拇指固定插管鞘,食指和中指按压导管鞘末端处静脉,防 止出血,右手撤出针芯,右手将PICC导管自插管鞘中缓慢匀 速地推进至腋静脉时,让患者头转向穿刺侧耳朵紧贴肩部以 防止导管误入颈静脉,插管至预定长度后,在鞘的末端处压 迫止血并固定导管,撤出导管鞘及导丝,修剪导管长度,保留 体外5cm,安装连接器,然后用20ml生理盐水脉冲式冲管, 正压封管,连接肝素帽,在距穿刺点1cm导管上安装固定翼, 无菌纱布覆盖,用透明敷贴固定。置管后作好记录,穿刺导 管的名称、批号、型号及长度,臂围,导管留在体外的长度,穿 刺是否顺利,穿刺局部出血情况,置管日期,并跟踪记录导管 尖端X线所示位置,标准位置是上腔静脉中下1/3处及置管 以后的不良反应和拔管时间.2 结果 68例患者穿刺为100%,置管30~241d,平均146d。主 要并发症为置管部位外周静脉炎6例,静脉炎是PICC最常 见并发症,发病率2·6%~9·7%[1]。经热敷治愈完成治疗, 导管堵塞1例,用肝素水疏通成功。导管异位3例,经调整 后达到预定位置。治疗当中导管脱出2例,因脱出过长而拔 除。无1例发生化疗药物外渗及血栓形成.3 护理体会 3·1 操作前护理 充分评估患者静脉条件,心理承受能力, 操作前向患者及家属讲解操作的方法、注意事项及置管的优 缺点,严格掌握适应证、禁忌证。签署知情同意书,同时对患 者进行心理护理,消除紧张、恐惧心理,积极配合。心理紧张 可引起血管痉挛和血管收缩[2],造成穿刺失败。严格执行无 菌技术操作规程,由于患者为肿瘤化疗患者,机体抵抗力极 低,如操作不规范造成感染,给患者造成痛苦,因此,严格无 菌操作,采用专用操作间进行,专人操作,专人护理,减少并 发症.3·2 置管后的护理 穿刺成功后,24h更换敷贴,检查穿刺 点有无渗血肿胀,一般情况下,每周换敷贴及肝素帽一次,如 被污染、潮湿随时更换,携带此导管可淋浴,但应避免盆浴、泡浴。淋浴前用保鲜膜在肘弯处缠绕两三圈,上下边缘用胶 布贴紧。随时观察穿刺周围皮肤,如有异常,及时处理。补 液结束后用10ml生理盐水[3]正压封管.3·3 导管的护理 换药时观察并记录导管刻度,请勿将导 管体外部分移入体内,换药过程严格遵守无菌操作,禁止将 胶布贴于导管上,导管体外部分应“S”型放置以利活动,最好 使用透明敷贴。带管出院患者交代注意事项,每周回科室进 行换药及封管.3·4 拔管护理 本组68例,2例因导管脱出太长未完成治 疗而拔管,其余均完成治疗计划后给予拔管,拔管时常规消 毒穿刺部位,然后从穿刺处缓慢轻柔地拔出。拔管患者无拔 管困难、断裂等现象,均顺利拔出。拔除后穿刺处用无菌纱 布压迫止血10~20min,无菌敷料覆盖24~48h,观察有无出 血.4 讨论 恶性肿瘤是严重威胁人类健康的多发病和常见病,化学 治疗是治疗恶性肿瘤的主要治疗手段之一,化疗药物的化学 性、酸碱性及高浓度的刺激使静脉发红、疼痛、硬化成条索 状,导致静脉穿刺困难、化疗药物外渗,临床发生率可达 48%,给患者带来不必要的伤害,甚至延误治疗。新的医疗 事故分级标准(试行)规定注射造成组织坏死,成人大于体表 面积2%,儿童大于体表面积5%,属于4级医疗事故[4]。采 用PICC置管术后,化疗药物通过PICC管道注入大静脉迅 速被稀释,解除了药物对血管、组织的损伤。而且留置时间 长,据国内报道留置时间为253d[5]。与传统颈内静脉、锁骨 下静脉、股静脉穿刺比较不是盲穿而是直视,故穿刺成功率 高,无需局部麻醉、缝针,创伤小,避免了以往深静脉穿刺引 起的气胸、血胸等并发症。而且有操作资格的护理人员独立 完成,大大降低了护理人员因反复穿刺产生无效工作,提高 了工作效率,减轻了护理人员的工作量以及心理压力,提高 了肿瘤病人的生存质量,延长了病人的生命,提高了整体护 理质量.参考文献
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