医疗相关文件书写的管理办法

医疗相关文件书写的管理办法（精选4篇）

医疗相关文件书写的管理办法 篇1

为了提高医疗质量，确保医疗安全，进一步规范医院病历、处方、申请单、报告单等医疗相关文件书写，特制定本办法。

(一)医疗文件书写人员资质

凡取得执业医师“资格证”和“执业证”即获得双证人员，经医院考核合格授予处方权或报告权者，方可在本院诊疗过程中独立书写病历、处方、申请单、报告单等并签名负责。

(二)医疗文件书写标准

1.病历及各种检查申请单、报告单书写，以卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》（2010年版）为标准，评分≥98分，为优秀病历，评分≥90分为甲级病历，评分≤89分为乙级病历，评分<80分或出现单项否决项目为丙级病历。

2.处方书写，以河北省卫生厅“医师处方管理规范”为标准及相关的法律法规条文。

（三）评判办法

医院病历、处方、申请单、报告单等医疗相关文件书写质量每月由医教科进行一次考核，日常工作由医教科随机抽查，科室质控医师及科主任随时进行环节质量检查。医教科进行终末病历检查。

1.运行病历质量

运行病历质量检查由科室质控小组对运行病历进行检查，发现问题及时向主管医生反馈并在科室质控本上做好记录。主管医生应及时对反馈的问题进行修正。医教科不定时（每周一次）对相关记录进行检查。

2.出院病历质量检查

出院病历质量检查分科室自查、病案室检查两个方面

（1）科室自查：临床科室出院病历质量由科主任组织本科质控小组（质 控员、主治医师、副主任医师、科主任）对每份出科病历进行自查，自查后在首页签名，自查完毕由科主任签字。要求做到丙级病历严禁出科。

（2）病案室检查：病案室检查由病案管理医师（医教科兼职）及每月组 织病历评审，病案管理医师每月对病历检查结果（优秀、甲级、乙级、丙级及病历书写中存在的缺陷）进行总结，对于检查中发现的优秀病历、丙级病历，由病案管理委员会进行复核。对于检查中发现的问题应及时向科室反馈。科室针对反馈的问题进行整改。要求做到不合格病历不上架，并将不合格病历返回科室整改。

3.处方书写质量检查

（1）处方书写按要求及检查标准进行。药剂科每天对处方进行审核，每 周定期将不合格处方上报医教科进行复核，医教科每周进行通报，每月进行总结。

（2）处方书写基本要求：医师应根据医疗、预防、保健的需要，按照诊 疗规范、药品说明书中的药品适应症，结合药物的使用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项的要求开具处方。

（3）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方，须严格遵守有关法律法规和条文的规定。麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方分别应以淡红色、淡黄色、淡绿色、白色四种处方，按相应要求书写。

4.申请单、报告单书写质量检查

（1）申请单书写质量检查由医技科室进行检查，医教科随机进行抽查。报告单书写质量检查由临床科室进行检查，医教科随机抽查。不合格申请单、报告单纳入月底考核。

（2）基本要求

① 各种检查（治疗）申请单、报告单要求书写整洁，字迹清晰，术语确 切，语言简练，内容完整，不得涂改，签名清晰可辨。

② 各种检查（治疗）申请单、报告单的一般项目应逐项填写，其内容包 括姓名、性别、年龄（岁、月、天）、床号、住院号、临床诊断、申请医师签名、申请（报告）时间（年、月、日，急诊需写时、分）。

③ 紧急申请，应在申请单的“右上角”注明“急”样。

④ 检查申请单上标本联应填写清楚无误。

⑤ 如患者正在使用对检查结果有直接影响的治疗或药物，申请医师应在 申请单上注明。

⑥ 报告单亦应按要求填写一般项目、检查结果并签全名。

⑦ 检查报告单必须使用法定计量单位，检查数值用阿拉伯数字报告，生 化、放射、免疫及其他特殊检查项目用数据报告者必须附参考值范围。

⑧ 出具检查报告单时，应严格查对，防止差错。

⑨ 报告单不得随意涂改，如必须修改，应双划线划在错字上，注明修改 日期并签字。

（3）临床检验、影像、超声、内窥镜检查等各种申请单、报告单，均根 据本专业的要求以及病历书写规范要求书写。

（四）奖惩办法

1.病历书写

（1）门急诊病历

①住院病历中如无门（急）诊病历，则对门诊医师及住院部接诊医师各 罚款5元。

②急诊病历中接诊、处置记录时间不详细者（具体到分钟），每次罚5元。③对留观病人，不写留观病历者，每次罚款10元。

④对门诊病历书写不规范者，缺项1处罚1元。

⑤凡不书写门诊病历者（首诊），发现1例处罚5元。

（2）运行病历

①有下列情况之一者，对书写者每处罚10元

i.ii.iii.iv.v.入院记录入院后24小时内未完成。首次病程记录入院后8小时内未完成。抢救记录抢救结束后6小时内未完成。交接班记录24小时内未完成。主治医师或科主任及副主任医师以上人员首次查房记录48小

时内未完成。

vi.vii.viii.ix.手术记录术后24小时内未完成。术后3天未连续书写病程记录。术后3天无上级医师查看病人记录。出院（死亡）记录24小时内未完成。

②凡不及时书写日常病程记录者每份罚10元，记录时间不详者按不及时处理。(病危患者随时书写每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至

少2天一次记录；病情稳定者至少3天记录一次；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。

③抢救病人无抢救记录，会诊病人无会诊记录，转科病人无转科记录，手术病人无手术、麻醉记录，入、出院病人无入（出）院记录，死亡病人无死亡记录，院内感染病例无记录，传染病例无报告记录或有漏报、瞒报、缓报、谎报者，每处罚款10元。

④各种知情同意书每缺1份罚10元，填写不完整（不完整）按无知情同意书处理。

⑤病历、医嘱修改无修改者签名或日期，每处罚5元。

⑥一般项目(姓名、年龄、住址等)填写不详细者，每处罚10元，由此导致的医疗欠费由责任人负责催款。

⑦由于时间记录不详细而导致无法确认是否按时书写者，按未及时完成处理。

（3）出院病历

①优秀病历，分别以每份50元，10元对相关医师、科主任以奖励。

②丙级病历，分别以50元，10元对相关医师、科主任予以扣罚。

③因病历书写缺陷而引发的医疗纠纷所产生的医疗赔款，由科室负担。

2.处方书写

（1）确为不合格处方，对相关医师每张扣1元。

（2）如发现药剂科有不合格处方未上报，则每份扣药剂科审核人员2元，科主任1元。

（3）检查中如发现药品费用结算收据中姓名与处方中姓名不符，则按每份

5元的标准对收费人员进行扣罚。

3.申请单、报告单书写

（1）如确为不合格申请单、报告单，以每张2元对相关医师予以处罚。

（2）如在终末质量检查中发现不合格申请单、报告单未上报，则除予相关医师予以处罚外，每张扣医技科室或临床科室审核人员2元，扣科主任1元。

医疗证明文件管理制度 篇2

医疗证明包括疾病证明、病假证明、死亡证明和转院证明。

一、开具疾病证明和病假证明具体要求：

（一）具有执业医师资格且在医院注册的医师，有权开具疾病诊断意见书。用于申办麻醉卡的疾病诊断意见书须由主治以上任职资格并获得麻醉处方权的医师签字并加盖处方章。门诊患者一般不开疾病诊断证明，诊断写在病历上。若医疗单位或患者单位需要时，对诊断已明确的患者也可开具诊断证明。

（二）医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病诊断意见书。不得单纯凭患者简单主诉或因人情关系，利用职权，滥用疾病诊断意见书；不得伪造疾病诊断意见书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病诊断意见书。

（三）原则上疾病诊断意见书必须由本人前来办理，特殊情况可由患者直系亲属持患者病历及委托书代办，疾病诊断意见书须由执业医师签字，经门诊办公室或医务科审核盖章后方能生效。开具疾病诊断意见书的医师应对所作出的诊断负法律责任。

（四）病假时间的规定，原则上应按疾病诊断的性质来确定假期时间的长短：

（1）一般疾病一周以内；（2）严重、慢性疾病一个月以内；（3）严重影响日常生活或生活不能自理的疾病，如大手术、晚期癌症、严重脑外伤、中风等可酌情延长至二～三个月；（4）急诊病人或不能明确诊断者3天以内。

（五）凡涉及司法办案、病退、评残、补开病假证明、交通事故与保险索赔等特殊情况要求补办的疾病诊断意见书和病假证明，主管医生须凭医院原始病历及有关部门出具的补办证明才可办理，并注明“补办”字样及补办时间，并经医务科审核盖章后生效。

（六）疾病诊断意见书的领取与管理

1.凡已取得执业医师资格且在医院注册的医师，可在医务科登记领取《疾病诊断意见书》。

2.已领取的疾病诊断意见书，应由领取人妥善保管使用。不得随意外借他人使用。

3.严禁出具虚假证明、人情证明，凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。

二、死亡证明：病人死亡后由病人的经管医生负责填写居民死亡医学证明书，各项内容必须如实填写完整，此为居民死亡医学证明第二联，交给死者家属去防保科开具居民死亡医学证明三联单，防保科按规定将第三、第四联交死者家属。

节假日或夜间在总值班处办理相关手续。

医疗相关文件书写的管理办法 篇3

关于举办新定点零售药店医保

业务培训班的通知

各新定点零售药店：

197家零售药店同时取得医保定点资格，在常州市医保15年的历史上尚属首次，为保证此次新定点零售药店的医保验收工作稳妥、有序进行，经研究，市医保中心将联合市人力资源和社会保障信息中心，举办新定点零售药店医保业务培训班，现将有关要求通知如下：

一、培训时间

2014年11月4日（周二）下午1：30

二、培训地点

常州市龙城大道1280号，市行政中心龙城大厅。

三、培训内容 市本级有关医保政策、验收流程和标准、医保服务协议、药店稽核规范、社会保障业务专网接入等。

四、培训人员

197家新定点药店的负责人和医保业务经办人各一人。请各药店务必派员参加。

五、培训要求

此次培训由市医保中心医疗科组织实施，市医保中心生育科、结算科、技术科和人力资源和社会保障信息中心参与。此次培训旨在掌握有关医保政策，熟悉医保服务协议和药店稽核规范，了解验收前的各项准备工作。各定点药店应高度重视此次培训的重要性，按市医保中心和市人力资源社会保障信息中心要求做好各项准备工作，确保验收开通工作的顺利进行。

六、其他事项

市医保中心近期开通了“常州医保定点药店”QQ群，群号码：386062346，欢迎定点药店的朋友加入！

市医保中心地址：市局前街176号社保中心A座5楼 市医保中心医疗科联系人：李滨 华芳 杨永刚 市医保中心医疗科电话：86615101

常州市职工医疗保险基金管理中心

10月28日

护理文件书写培训 篇4

淮安市第二人民医院 护理部举办护理文件书写培训

为了提高护理病历书写质量，规范护理病历格式，客观记录病人护理过程，3月7日下午，淮安二院护理部在急诊4楼多功能厅举办护理文件书写培训，全院护理人员近200余人参加了培训。

本次培训，护理文件考核组组长葛利越护士长就卫生部颁布的病历书写规范（新第二版）有关护理文件书写规范的内容进行了详细介绍和深入讲解。同时，结合医院实际，对我院近期电子病历护理文件书写考核中存在的问题进行了分析，并拟定整改措施。通过培训，对于进一步提高我院护理病历书写质量,增强护理人员法律意识，确保护理质量和护理安全具有积极意义和重要作用。