腰椎间盘（精选13篇）
教学目标与要求：
1、熟悉腰腿痛诊断及鉴别诊断以及常用的治疗原则。
2、了解腰腿痛的病因和发病机理。
3、了解腰腿痛的治疗方法
主要知识点、重点与难点：
腰椎间盘突出症的临床表现、影像学表现以及治疗原则。
教学方法：
床边案例教学
讲授内容： 腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。
一、病因及病理
椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）。
髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。
二、临床表现及诊断
（一）腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：
1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，放射向大腿前方。
2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
（二）脊柱侧弯畸形
主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯（图）。
脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系
左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧
（三）脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
（四）腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
（五）直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
（六）神经系统检查
腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。
（七）影像检查
需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。
根据临床症状或体征即可作出诊断。主要的症状和体征是：①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。
三、鉴别诊断
腰椎后关节紊乱 上下关节突构成腰椎后关节，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。多发生于棘突旁1.5厘米处，可有放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。但放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。
腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
腰椎结核 腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，可查到原发瘤。X线可见溶骨性破坏。
脊膜瘤及马尾神经瘤 常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
四、治疗
（一）非手术治疗 卧硬板床，理疗和按摩。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。
（二）手术治疗
手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。
鉴别诊断：
急性腰扭伤
一、病因与病理:急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。
二、临床表现与诊断:患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动；轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。
三、治疗:急性期应卧床休息。压痛点明显者可用1%普鲁卡因（或加入醋酸氢化可的松1毫升）作痛点封闭，并辅以物理治疗。也可局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。症状减轻后，逐渐开始腰背肌锻炼。慢性腰部劳损
一、病因及病理:经常的反复的积累性轻微损伤（劳损），可引起肌肉附着点、骨膜、韧带等组织的充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连等病理改变，刺激和压迫神经末梢导致腰痛。为了减少病变部位的活动，一些肌肉常呈痉挛状态，而持续性的腰肌痉挛也可造成软组织的积累性劳损。职业需要固定姿势下工作，也是劳损的重要原因。急性软组织扭伤如未能获得完全恢复，也可能转为慢性劳损。
二、临床表现及诊断:无明确的急性外伤史；有的患者有重体力劳动、剧烈运动或外伤史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作。症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎二、三横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。X线检查一般无异常发现。
三、治疗:局部压痛点强的松龙封闭治疗。坚持腰背肌锻炼，增强肌力，稳定脊柱。骶髂劳损
一、病因:①腘绳肌紧张 牵拉坐骨向下向前，而髂骨被旋转向后，易引起骶髂劳损。弯腰拾重物可使腘绳肌紧张，常为发病原因。②先天性异常 如腰椎横突骶化。③妊娠 因黄体素作用使韧带松弛，体重和腰椎前凸增加。
二、诊断:①疼痛 患部疼痛，臀部和股部外侧可有转移痛。常有肌肉痉挛。平卧不适，翻身困难。站立时弯腰疼痛、受限较明显，但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛。②挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。③“4”字试验及唧筒柄试验阳性。④局部压痛⑤在急性病例，X线片无特殊改变。
三、治疗:①休息，卧硬板床②急性期给予止痛片③局部注射醋酸氢化可的松④热疗：局部湿热敷、蜡疗和红外线等。
提问、课堂讨论等师生互动的设计：
提问：腰椎间盘突出症的临床表现是什么？ 互动：让学生演示直腿抬高试验。
教学小结、复习思考及作业题布置
1、腰椎间盘突出症的临床诊断与处理；
2、课外阅读有关腰腿痛治疗的文献及预习上下肢骨折；
教学中的创新点（加强基础与临床联系、外语运用、启发学生思维、指导学生自学、介绍学科新进展等方面）：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组126例中,男76例,女50例;年龄22~69岁,平均36岁。入院时间为发病后3个月~8年;腰椎间盘突出部位L4/L5 68例,L5/S1 53例,L4/L5、L5/S1 5例;腰痛伴下肢痛106例,单纯下肢痛18例,单纯腰痛2例;直腿抬高试验阳性单侧110例,双肢16例。
1.2 再次入院手术或术后疗效不满意原因
主要原因是患者腰腿痛症状没有得到明显的缓解,个别病例症状稍微缓解后时间不长症状又复加重,腰痛、下肢痛、直腿抬高试验(+),伸踇、伸趾障碍。其中有1例症状较严重,伴有腰椎明显不稳、椎管狭窄表现,X线摄片、CT、MR检查显示:腰椎不稳,侧隐窝狭窄,影像学证明首次手术存在失误,而必须再做侧隐窝扩大,神经根管减压、腰椎后路融合术。1例术后1年症状没有缓解且加重,影响工作和生活,CT及MRI示腰椎间盘突出明显,系第1次手术髓核摘除不够及神经根管减压也不够,进行再次扩大开窗手术。
1.3 首次手术失误的原因
1.3.1 手术适应证选择失误
对腰椎间盘突出症患者术前诊断一定要明确,本组初期1例患者,未作详细的病史询问,未作动力位X线检查,漏诊腰椎不稳,术中注意力放在椎间盘突出髓核摘除,对侧隐窝神经管狭窄未作有效充分的扩大减压,所以术后患者症状好转数天,下床后症状仍较明显,经休息及腰围保护,对症药物等保守治疗3个月症状未见好转,作CT、MRI、脊髓造影检查,证实腰椎不稳、神经根管狭窄,再次住院手术,开放行神经通道扩大术,自体髂骨后外侧植骨融合术,术后半年偶觉背或腿痛,术后疗效按Macnab's标准达到良。本组1例老年70岁患者,腰椎间盘突出伴椎间盘明显钙化,椎管狭窄,术后患者症状仅稍有改善,恢复不满意。对大于60岁患者后路椎间盘镜为相对适应证,老年患者大多有明显的椎管狭窄,常有小关节内聚,侧隐窝及神经根管外口的狭窄,椎间盘镜下减压,不如开放满意,所以减压不如开放那么彻底。本组1例伴有椎间盘明显钙化,镜下处理钙化不满意,对神经根的压迫解除不理想,患者术后症状恢复不满意,术后疼痛未减轻,致功能障碍影响其正常工作和生活,需再次开放手术。
1.3.2 手术技术应用不良
本组126例椎间盘镜髓核摘除的患者中有2例复发需再次手术,1例系双侧间隙对侧突出,术中操作只注重下肢痛较为明显的间隙的摘除,神经通道扩大,另一间隙因下肢痛症状较轻神经通道扩大及髓核摘除不够,再加上术后指导患者作适当的休息,腰背肌功能锻炼,致腰椎退变加速,致这一间隙椎间盘较早突出复发,症状出现,需再次开放手术;另一患者初期镜下操作不熟练,术野静脉丛出血,术野暴露欠清,髓核钳取髓核方向不当,摘除髓核较少,加之侧隐窝扩大不够,神经根管未予减压,致椎间盘突出复发,需再次手术。
2 讨 论
随着脊柱外科技术的进步和CT、MRI等在临床的应用,以外科手术治疗脊柱退变性疾患愈来愈普遍。微创技术是现代外科学的发展趋势之一,内窥镜技术可以很好地实现对外科技术的微创化,脊柱内窥镜腰椎间盘摘除术正是其中迅速发展的新领域。外科医生面临的主要挑战之一就是各类病人病理解剖特点不同,因而对不同的病人应选择相应的治疗手段,另外要有一定的手术技巧、手术途径、设备、训练和经验。20世纪90年代中后期,椎板间隙入路窥镜应用于胸椎、颈椎和腰椎手术[1]。该椎间盘镜应用于腰椎间盘突出和摘除术时把传统开窗手术与现代的内窥镜下微创技术融为一体,能进入椎管内将突出的压迫神经根的椎间盘摘除,并能去除增生的黄韧带、关节突及骨化的椎间盘、后纵韧带,有助于完成神经根管扩大术,且出血少,创伤轻微,保持了腰椎的力学稳定性,是目前理想的手术治疗方式之一[2]。
正确把握椎板间隙入路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的适应证是手术成功的关键,但目前尚无统一的标准。大多数学者认为适应证为[3]:(1) 有单侧下肢持续性放射痛、麻木或无力;(2) 有与影像学相符的体征,且为单间隙突出;(3) 正规保守治疗6周无效(髓核脱垂及有神经根麻痹症状者除外)。相对适应证:(1) 单间隙中央型突出、双下肢均有症状者;(2) 局限性椎间盘或后纵韧带骨化者;(3) 定位明确的神经根入口卡压或狭窄者;(4) 多间隙突出但神经定位明确者;(5) 关节突增生内聚;(6) 经皮切吸、化学溶核、椎管内药物治疗等无效者;(7) 年龄大于60岁者;(8) 中央钙化型椎间盘突出。除一般手术禁忌证外,还有:(1) 非腰椎间盘突出症所致腰腿痛,如严重脊柱退变、腰椎管狭窄、神经根管外口狭窄、明显脊柱不稳、感染等;(2) 多节段椎间盘或后纵韧带骨化者;(3) 多间隙突出、神经定位不明确者;(4) 穿刺部位有炎症及椎管内该处曾有手术史者;(5) 游离型椎间盘突出症。谢凌寒等[4]报道,在逐步熟悉显微内镜后路椎间盘手术系统(MED)、熟练MED手术技巧的基础上,扩大了MED的适应证,双侧行MED治疗中央型腰椎间盘突出症(LDH),其适应证主要为中央型突出(单节段或双节段)、单节段轻度椎管狭窄(双侧侧隐窝狭窄和神经根管狭窄)并有双下肢神经症状者[5]。本组2例手术失误系手术适应证选择不当:1例为腰椎间盘突出合并腰椎不稳、侧隐窝狭窄;1例为高龄腰椎间盘突出伴椎管狭窄,椎间盘钙化。后期对适应证把握较好,手术质量提高,病人术后无并发症。
在正确选择手术适应证的前提下,良好的手术技术是手术成功的基本保障。术前应进行常规定位,防止因移位椎体造成定位错误,或因椎板发育异常致术中找不到椎板间隙,接受过椎管内药物注射或治疗者椎管内可能有粘连,术中如因粘连严重致操作困难时,应改为开放手术[5]。对双间隙突出者采取两个皮肤切口。突出部位的硬膜外间隙静脉丛常呈炎性充血扩张状态,破裂后止血困难,应尽量避开或保护好血管。如一旦破裂则首选棉片压迫法,压迫前一定要保护好神经根和硬膜或用双极电凝止血法,但要防止灼伤神经根。20 min内仍然止不住血,就应及时改为开放手术,切忌在图像不清时手术。应正确处理神经根管及椎管狭窄与椎体稳定性间的关系,行预防性侧隐窝及神经根管扩大术,术中既要避免椎管狭窄减压不足导致术后效果不佳,又要防止过分减压导致术后脊柱不稳,可有效减少腰椎间盘突出症术后复发[6]。本组1例因初期对椎管内出血情况下摘除椎间盘经验不足,致髓核摘除及侧隐窝神经根管狭窄扩大不够,导致椎间盘突出复发,病人症状未改善,再次手术。早期主要注意力在摘除椎间盘,而对在镜下神经根减压是否充分判断不清,导致症状改善不满意。对双间隙椎间盘突出者,只要有神经根定位症状,处理皆要彻底。对女性绝经前期患者,术前也要对病情作详细的解释。
参考文献
[1]FOLEY K T,SMITHMM.Microendoscopic discectomy[J].Tech Neurosurg,1997,3:301-307.
[2]MATSUMOTO M,HASEGAWA T,ITO M,et al.Incidenceof complications associated with spinal endoscopic surgery:nationwide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endo-scopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic As-sociation[J].J Orthop Sci,2010,15:92-96.
[3]吴小涛,陈辉,卜星平,等.经椎板间隙入路内窥镜下髓核摘除术并发症的预防与处理[J].中国微创外科杂志,2001,1(6):173-175.
[4]谢凌寒,吴小涛,王宸,等.MED治疗中央型腰椎间盘突出症的远期随访[J].现代医学,2010,38(4):385-387.
[5]茅祖斌,吴小涛.PLD治疗失败患者的再手术所见及原因分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2000,10(60):348-349.
华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科副教授、医学博士
医疗专长:擅长危急重症创伤、复杂骨与关节损伤、脊柱脊髓损伤的诊治,以及计算机手术导航技术。
专家门诊:周二、周五全天
问:我妈妈在搬重物时,不慎扭了腰,疼痛不已,现在只能躺在床上,是不是患了腰椎间盘突出症?
叶哲伟:腰部扭伤俗称“闪腰”,多由姿势不正、用力过猛、超限活动及外力碰撞等造成腰部软组织受损所致。通常,大多数患者在受伤后,立即出现腰部疼痛,呈持续性剧痛,次日因局部出血、肿胀,腰痛变得更为严重。还有些患者可能只是轻微扭了一下腰,当时并无明显疼痛感,但休息后,便感到腰部疼痛。
腰部扭伤并不都会导致腰椎间盘突出,只有负重压力过大,加上椎间盘纤维环的退变己造成局部结构力学缺陷,髓核才有可能冲破纤维环固定而突出,发生外伤性腰椎间盘突出。你妈妈应尽早去医院就诊,请专业医生检查,必要时,可做腰椎CT或磁共振检查,以便明确诊断。
问:我最近因腰痛去医院就诊,被诊断为腰椎间盘突出症。听人说,这病有两种治疗方法,一种是保守治疗,一种是手术治疗,不知哪种比较好?
叶哲伟:据统计,约80%的腰椎间盘突出症患者可以通过非手术疗法控制病情。一般地说,病史短、临床症状和体征较轻的患者适合非手术治疗。该疗法的优点是安全、简便、无创;缺点包括效果相对稍差、见效较慢、治疗不彻底等。
腰椎间盘完全突出型、突出破裂型和髓核游离型的患者,经非手术治疗3个月以上无效、严重影响工作和生活时,应尽早进行手术治疗。需要提醒的是,盲目手术和拒绝手术均不可取。不加选择地对腰突症进行手术治疗,不但会增加发生各类手术并发症的风险,还会带来不必要的经济负担。反之,如果把手术可能带来的负面影响扩大化,认为手术坚决不能做,同样有害。因为一部分患者必须接受手术治疗,且越早越好,否则会永久丧失神经功能。
问:我患有腰椎间盘突出症,有过几次急性发作,每次医生都建议我卧床休息,而且要睡硬板床。我觉得睡硬床很不舒服,不知这么做对腰椎间盘突出症有什么好处?
叶哲伟:在腰椎间盘突症急性发作的最初几天,患者的自觉症状大多十分严重,必须采取一个既简单又较为有效的措施来缓解症状,即卧床休息。腰椎间盘突出症的发生、发展与负重和体重有一定关系,卧床休息可消除体重对椎间盘的压力,解除肌肉收缩和腰椎周围韧带的张力对椎间盘造成的挤压,使损伤的椎间盘尽早纤维化,解除对神经根的压迫。医生之所以建议你睡硬板床,主要是因为睡过于柔软的床,人体在自身重力的作用下,脊柱的生理曲度发生改变,会造成腰部肌肉、韧带的紧张及痉挛,加重临床症状。而睡硬板床其可使人体在仰卧位时保持腰椎前凸,侧卧位时保持腰椎不侧弯。
问:我父亲患有腰椎间盘突出症,医生说要做手术。听人说,手术方法很多,到底哪种最好?
叶哲伟:腰椎间盘突出症的手术方法确实很多,如髓核溶解术、腰椎间盘镜、腰椎间盘髓核摘除术等,每种方法都有其优缺点。可以说,没有最好的腰椎间盘突出症手术方法,只有最适合某一位患者的手术方法。你应认真听取医生的意见,选择一种最适合你父亲的治疗方法。
问:我好几个朋友都患有腰椎间盘突出症,发作起来非常痛苦,不知这病该如何预防?
两腿并拢站定，使劲将腰部、臀部往前拱动、挤压，直到极限，然后收回。如此反复15次。
捶击腰部。取站式，两腿稍分开，左右手半握拳，轮流朝后捶击腰椎间盘突出之处。做50次，力度以能忍受为宜。
坐位进腰部挺直，椅子要有较硬的靠背。椅子腿搞度与病人膝到足认错的高度相等，同时把要间康治疗仪放在椅子靠背上。坐位时，膝部略高于髋部，若椅面太高，可在足下垫一踏板。
腰椎间盘突出症病人应睡较硬的床垫，仰卧时膝微屈，腘窝下垫上要间康治疗仪，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。
中老年患者适合动作缓慢的锻炼方法。取坐位，挺直腰部，双臂于体侧屈肘90°，握拳，双肩后展。
深呼吸训练
该训练方法需结合胸肌牵伸和腰背伸展。患者坐位，挺腰，双手十指交叉放于枕后部，双肩后展，深吸气，还原后呼气，重复数次。
等长牵伸腹肌训练
患者仰卧位，双下肢并拢，足背绷直，双下肢离开床面;患者仰卧位，双髋、双膝屈曲(双膝屈曲角度约90°)，双手交叉放于腹部，头向上抬起。
避免腰椎屈曲训练
一，“小燕飞”式锻炼：在床上采取俯卧位，以腹部为支点，双臂夹紧尽力后展，双腿并拢绷腿绷脚尖稍微向上翘起，头颈部稍微抬起上昂（离开床面即可），持续5秒钟，放松5秒钟，一天60次（分2～3次）。
二，两手半握拳，在腰部两侧凹陷处轻轻叩击，力量要均匀，不可用力过猛，每次叩击2分钟。
三，两腿齐肩宽站立，两手背放在背部，沿腰两侧骶棘肌上下按摩100次，以腰部感觉发热为度。
四，双手叉在腰部，两腿分开与肩同宽，腰部放松，呼吸均匀，做前后左右旋转摇动，开始旋转幅度要小，逐渐加大，一般旋转80～100次。
1 资料与方法
42例患者中, 男性24例, 女性18例, 年龄31～77岁, 平均55.2岁, 病程1个月～14年。临床主要表现为一侧下肢放射性疼痛及麻木感, 少数表现为双侧。大部分患者有腰、背痛, 并有L4～5和 (或) S1棘突及棘旁压痛。所有患者患腿直腿抬高试验和 (或) 加强试验呈阳性。突出的椎间盘为L4～5和 (或) L5～S1。所有病例术前均经CT或MRI确诊且无骨性椎管狭窄、椎体滑脱、黄韧带过度肥厚等异常。术前均经2个月保守治疗效果不满意, 所有患者均没进行过臭氧治疗。
术前在CT或MRI上确定穿刺点的中线旁开距离 (6～10cm) 及穿刺角度 (30～40°) 。患者俯卧于DSA机治疗床上, 局部常规消毒、铺巾、局麻。以21G针在透视下穿刺病变椎间盘, 穿刺针与身体冠状面呈30～40°, 穿刺途径采用侧后方经“安全三角区”进入椎间盘, 正侧位透视确定针尖是否位于椎间盘中央。然后用一次性5m L无菌注射器自臭氧发生器抽取浓度为50μg/mL的医用臭氧快速全部注入椎间盘内。退针至椎间孔附近时, 再向椎旁间隙周围注入10mL, 并注入40mg甲基泼尼松龙后即可拔针。对于多个椎间盘病变的患者, 各个病变椎间盘均注入医用臭氧气体。
术后患者卧床休息2周, 给予20%甘露醇250m L、地塞米松5mg以及神经营养药物静脉滴注3d, 6个月内禁止负重以及参加剧烈活动, 加强腰背肌功能锻炼。
2 结果
对该治疗方法的疗效判定标准依据MacNab疗效进行评定[2]。显效:疼痛消失, 无运动功能障碍, 恢复正常工作和生活, 无神经根损伤体征;有效:间歇性轻度腰痛或放射痛, 能从事轻工作, 无神经根损伤体征;无效:仍然疼痛, 体能活动受限, 无工作能力, 神经根损伤体征阳性, 需进一步手术治疗。
根据MacNab标准, 随访至少6个月, 显效率为45.24% (19/42) , 有效率为38.10% (16/42) , 总有效率 (显效率+有效率) 为83.33% (35/42) 。注射臭氧后绝大部分患者症状在术后3d内有不同程度缓解, 35例 (83%) 患者在2个月内均有不同程度的改善。所有患者均未发生椎间盘感染以及脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤等严重的并发症。有6例患者在手术当天感轻微一过性腰痛, 给与镇痛对症处理后缓解。
3 讨论
腰椎间盘突出症是因椎间盘变性, 纤维环破裂, 髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征, 是腰腿疼最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以L4～5、L5～S1间隙发病率最高, 占90%～96%, 多个椎间隙同时发病者仅占5%～22%。
近年来, 国外报道医用臭氧气体用于临床治疗腰椎间盘突出症取得成功。Muto等[1]的临床研究显示, 经皮穿刺腰椎间盘臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的有效率达78%。目前, 对臭氧治疗腰椎间盘突出症的机制尚不十分明确, 推测主要有对髓核的作用、抗炎和镇痛等3个方面: (1) 对髓核的作用:正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞构成。蛋白多糖是髓核最主要的大分子结构之一, 可吸收电荷至髓核基质内, 使髓核基质产生高渗透压, 是髓核水分高达85%的主要因素[3]。臭氧气体注入髓核后, 可直接氧化蛋白多糖复合体, 髓核基质渗透压下降最终导致水分丢失。另外, 臭氧可以破坏髓核细胞, 动物实验[4]证实了臭氧注入髓核组织后, 早期就能使髓核细胞出现变性, 随后细胞坏死、溶解。髓核细胞受到损害, 必然造成蛋白多糖合成及分泌减少。 (2) 抗炎作用:腰椎间盘突出后, 可压迫硬脊膜外和神经根周围的血管, 阻碍静脉回流, 出现静脉怒张、渗出和组织水肿, 导致无菌性炎症。同时, 疝出髓核组织释放的化学物质或血管长入突出髓核均可引起自身免疫炎症[5]。实验研究显示, 臭氧是通过刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎性反应中过量的活性氧簇;刺激拮抗炎性反应的细胞因子和 (或) 免疫抑制细胞因子 (如转化生长因子β) 释放;刺激血管内皮细胞释放一氧化氮及血小板源性生长因子等引起血管扩张, 从而达到促进炎症吸收的作用。 (3) 镇痛作用:有关腰椎间盘突出致下腰痛及坐骨神经痛的机制已经有报道[6]。实验研究发现, 腰椎小关节突、椎间盘表面和邻近韧带附着点处广泛分布细小神经纤维及神经末梢受体;神经受体被局部感受到的压力和牵拉等机械刺激激活, 或者被炎性因子和突出髓核所释放的化学物质 (如P物质或磷酸酶A2等) 激活后, 敏感性提高, 引起反射性肌肉痉挛而导致下腰痛和 (或) 坐骨神经痛。臭氧可以直接作用于上述神经末梢并抑制炎性因子和化学物质的释放而直接起到镇痛的作用。在经皮腰椎间盘突出症臭氧治疗术中臭氧浓度为十分关键的因素。一般而言, 臭氧的氧化程度与臭氧的浓度呈正比, 浓度过低疗效欠佳, 浓度过高则对周围组织产生强刺激[7]。
在本研究中, 显效率为45.24% (19/42) , 有效率为38.10% (16/42) , 总有效率 (显效率+有效率) 为83.33% (35/42) 。椎间盘内及神经根旁臭氧浓度均为50μg/mL, 注射计量均为5m L, 减少对神经根的刺激。在椎间盘内注射臭氧的浓度和剂量国内外报道不一, 大量气体在硬膜外腔积聚可能对硬膜有压迫作用, 引起马尾神经受压症状, 因此臭氧注射剂量采用小计量5m L。另外, 在本研究中注射臭氧后患者出现一过性腰痛加重, 可能与治疗后腰椎间盘内压力暂时性升高有关, 动物实验[4]已经显示, 臭氧注射后1周髓核组织出现明显水肿, 应减少椎间盘内气体注入量, 减少对组织的炎性刺激。
总之, 经皮穿刺腰椎间盘臭氧注射治疗腰椎间盘突出症是一种安全有效、并发症少的微创疗法。
摘要：目的探讨经皮穿刺腰椎间盘臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法42例腰椎间盘突出症患者在透视下用21G针头穿刺病变椎间盘内及椎间孔周围, 注射医用臭氧气体5mL, 浓度为50μg/mL。结果患者随访6～12个月, 显效19例, 有效16例, 无效7例, 总有效率83.33%。绝大多数患者在术后2个月内取得较好的疗效, 至少随访6个月, 未见严重并发症的发生。结论经皮穿刺腰椎间盘臭氧注射治疗腰椎间盘突出症是一种安全有效、并发症少的微创疗法。
关键词：臭氧注射,腰椎间盘突出症
参考文献
[1]Muto M, Avella F.Percutaneous treatment of herniated lumbar discby intradiscal oxygen ozone injection[J].Int Neuroradiol, 1998, 4 (2) :273-286.
[2]Macnab I.Negative disc exploration an analysis of nevve root inv-olvement in 68 patients[J].J Baint Surg (Am) , 1971, 53 (5) :891-894.
[3]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1995:72.
[4]lliakis E, Vakadakis V, Vynios DH, et al.Rationalization of the activityof medical ozone on intervertebral disc:A histological and bioch-emical study[J].Riv Neuroradiol, 2001, 14 (Suppl) :23-30.
[5]Omarker K, Myers RR.Pathogenesis of sciatic pain:Role of herniatednucleus pulposus and deformation of spinal nerve root and dorsalroot ganglion[J].Pain, 1998, 78 (2) :99-105.
[6]Cavanaugh JM, Ozaktay AC, Yamashita T, et al.Mechanisms oflowback pain:a neurophysiologic and neuroanatomic study[J].ClinOrthop Relat Res, 1997 (335) :166-180.
怀孕期间，内分泌激素改变，体内的各种韧带比较松弛，为胎儿娩出作准备。此时，腰部关节韧带、筋膜松弛，稳定性减弱。子宫内一个受精卵，逐渐发育成几千克的胎儿，增加了腰椎的负担。在此基础上，若有腰肌劳累和扭伤，就很可能发生腰椎间盘突出。
孕妇患了腰椎间盘突出症，检查、治疗与常人不同，要特别注意以下几点。
一般腰痛，常需作X线摄片检查，某些治疗也要在X线透视监护下进行。孕妇由于情况特殊，接受X线检查备受关注。实验研究证明，胚胎组织对X线敏感。最敏感的时期是在受精后8～15周，16～25周次之。为了确保安全，孕妇腰痛最好不要作X线检查(照片或CT)。可尽量以其他方法，如超声波检查代替。如无法代替，可安排在妊娠后期，此时胎儿发育接近成熟，不易受到X线影响。
孕期多发腰痛，需与腰椎间盘突出症相区别。前者主要原因是人体卵巢产生韧带松弛素，使骨盆韧带松弛以适应怀孕、分娩需要，同时也使腰部的关节韧带、筋膜弹力减低，容易劳损。加之胎儿和附属的胎盘、羊水等不断发育，引起骨盆前倾，腰背肌松弛疲劳，引发腰痛。这种腰痛是一种生理反应，休息和调养便可减轻，分娩后可以完全恢复。
孕妇腰椎间盘突出症以卧硬板床休息、牵引、理疗等为主要治疗方法。活血化瘀的中药可影响胎儿，不宜应用。也不宜贴膏药。早期症状严重的可中止妊娠。临产时有人主张采用剖腹产的分娩方式，以免加重病情。经过治疗，大部分病人症状可以缓解，分娩以后常能自愈。少数病人需在分娩以后手术治疗。
预防孕妇腰椎间盘突出，要重视围产期保健。怀孕前注意锻炼身体，不但可增强体质和肌肉力量，便于日后分娩，也可减少怀孕时的腰酸背痛，防止腰椎间盘突出。健康的孕妇可进行适当的体育活动。运动方式不宜剧烈，于临产前3个月停止。平时常有腰酸背痛者，应特别注意预防腰部受伤或过度劳累。
据调查分析，多次怀孕者更易发生腰椎间盘突出症。所以，要提倡计划生育，提倡一对夫妇只生育一个孩子，落实避孕措施。
2、以蔬菜水果为主，蔬菜放一点盐和油煮熟，吃菜喝汤;多喝新鲜的果汁。注意蛋白质的补充，最好选用牛奶、蛋黄、酸奶等。少喝茶和咖啡。如果术中失血过多，饮食中适当加一点动物肝脏、血制品及豆腐等。少量多餐(每日6餐以上)。
3、钙是骨的主要成分，所以要充分摄取。成长期自不必说，成年以后骨也要不断进行新陈代谢。另外，钙还有使精神安定的作用可以起到缓解疼痛的作用。钙含量多的食品有：鱼、牛奶、酸奶、芝麻、浓绿蔬菜、海藻类。维生素B含量多的食品：粗米、精米、大豆、花生米、芝麻、浓绿蔬菜。
4、蛋白质是形成肌肉、韧带、骨不可缺少的营养素。蛋白质含量多的食品有：猪肉、鸡肉、牛肉、肝脏、鱼类、贝类、干酪、鸡蛋、大豆、大豆制品。
5、维生素E有扩张血管、促进血流、消除肌肉紧张的作用，用于缓解疼痛。维生素E含量多的食品：鳝鱼、大豆、花生米、芝麻、杏仁、粗米、植物油。
腰椎间盘突出症具体自我判断如下：
1.可以轻轻的咳嗽一声或者数声，看腰疼是否加重。
2.仰卧位，然后做起，观察患者下肢是否可因疼痛而使膝关节屈曲。
3.仰卧位，自行或旁人用手轻轻触后腰部、腰椎正中及两侧，检查是否有明显的压缩。
4.仰卧位休息后，疼痛仍不能缓解;可尝试在左侧卧位、弯腰屈髋、屈膝时疼痛症状能否缓解。
5.仰卧位，患侧膝关节伸直，并将患肢抬高，观察是否因疼痛而使其高度受到限制。
老同学遭难，岂能坐视不管？我马上发信问他能否行走，准备去他家里看望。他的回答是“现正开会，晚上还有应酬。”收到此信，我心中有数了。这位老同学仍能参加会议，并且不放弃晚上的“应酬”，病情可能较轻。于是我发短信给他：“明日带CT照片来门诊。”
次日，他开着轿车来了。我看他钻出车门动作灵活，行走步态潇洒，绝不像重症腰腿痛病人。给他做了体格检查，又仔细阅看了CT照片，都与临床表现一致，腰椎间盘只是膨出，而非突出。我将意见告诉了老同学，谁知他却皱起了眉头，说：“一会儿‘突出’，一会儿‘膨出’，还有什么‘脱出’，真把我‘忽悠’糊涂了。到底是怎么回事？”
这几个名词，都与腰椎间盘突出有关，但含义却大不一样。遗憾的是，不但病人分辨不清，就是医疗广告、药物说明书，乃至有些影像报告也是混淆模糊。于是我认真解说一番。 人体脊柱椎骨前半部分是近似圆柱形的椎体。椎间盘位于椎体之间，外形像一个小圆饼。“饼”厚约8～10毫米，上下两面是椎体的软骨面，中央的“馅”是胶状的髓核，四周包着的“饼皮”是致密的纤维环。显微镜下观察，“饼皮”纤维层呈同心圆排列，而相邻两层纤维走行方向成30-60度角倾斜交叉。最外层的纤维深扎于椎骨骨质中，里面的纤维则附着于上下软骨板。这样的结构使“饼皮”纤维环相当坚韧，“饼馅”髓核不易向四周移动。
椎间盘纤维环和髓核均含有丰富水分，具有良好弹性，可随脊柱所受压力而变化。当上下压力增加时，其高度就会下降(变扁向四周膨出)。年轻人椎间盘含水分多，弹性好，这种周期性生理变化颇明显。早晨由于卧床休息一夜，椎间盘压力减小，高度略有增加；傍晚由于站立一天，长时间受体重压力，高度稍有下降。人体共有20多个椎间盘，如每个增加1毫米，早晚身长相差即可达2～3厘米。
人的椎间盘无直接血液供应，营养全靠四周和上下软骨渗透，加上负重大，活动多，髓核和纤维环分别于20-30岁以后便发生退变。髓核和纤维环含水量下降，弹性降低，椎间盘膨出渐渐难以逆转。在水平解剖示意图上，可见椎间盘向四周均匀扩大，医生称膨出。侧位图则可见椎间盘变薄。
椎间盘后方纤维环较薄弱。受到损伤后，纤维环部分胶原纤维发生断裂，髓核向侧后方或正后方移动并突起，压迫附近坐骨神经根，引起充血、水肿以至粘连等病理变化。其典型表现是一侧腰部疼痛，经臀部向大腿后方放射，直到小腿和足部，有时还伴有麻木，咳嗽时加重(坐骨神经痛)，影响工作和生活。严重者卧床不起，甚至痛得不能翻身，即为腰椎间盘突出。
如果某处纤维环完全破裂，髓核像破了皮的包子馅冒出来，直接压迫神经根，就叫腰椎间盘脱出。有时冒出的髓核可离开破口，随着人体脊柱活动，向上下方向移动一小段距离。
椎间盘膨出在中老年人多存在，属于老年性生理退变。只要没有压迫神经根，不会引起腰腿疼痛症状，没有必要治疗。必须指出的是，在医疗卫生市场化倾向日益明显的情况下，可能有人拿它做文章，将其与椎间盘突出症混为一谈，诱导接受过度治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2006年1月至2011年1月浏阳市集里医院收治的80例腰椎间盘突出症患者,其中,男46例,女34例,年龄21～61岁,平均38.4岁;经临床体格检查、X线、CT和MRI检查确诊为包容性腰椎间盘突出症[2]。突出间隙:L4/5椎间盘42例,L3/4椎间盘23例,L5/S1椎间盘15例;根据治疗方法不同,将患者随机分为2组,髓核成形术组和经皮腰椎间盘摘除术组,两组患者的性别、年龄、病情等资料经统计学分析,无明显差异性,P>0.05,具有可比性。
1.2 方法
髓核成形术组40例腰椎间盘突出症患者,取俯卧位,局麻,在C型臂X线机下确定正确的椎间隙病变位置。取病变椎间隙中线旁开8～15cm范围为手术进针点,用16号针头戳一小孔,将穿刺针经戳口与皮肤成15°～45°角置入椎间盘内。然后将与Arthro Care 2000型等离子手术系统相连接的工作棒在C型臂X线机监视下沿套管针进入椎间盘内,气化棒功率设置为4档,脚踏开关,在椎间盘内缓慢来回移动工作棒,不超过1.0～1.5cm。探测髓核腔内压力,感觉空虚无弹性时,退出工作棒及穿刺针,外敷创口。
经皮腰椎间盘摘除术组40例腰椎间盘突出症患者,取侧卧位,用克氏针在透视下沿需治疗的椎间隙中心线在体表用龙胆紫标示穿刺点,以穿刺点为中心消毒、局麻,在X线双向定位下将穿刺针插入髓核中心,退出针芯,沿穿刺针逐级交换入扩张管。然后,退出扩张套管,插入环锯,切开纤维环进入髓核腔。退出环锯,插入切割器连接吸引器,进行切割、冲洗和抽吸。冲洗完毕退出旋切器拔除套管,局部压迫片刻,穿刺点敷以创可贴。术后常规给予脱水及抗炎治疗3～5d。
1.3 疗效评价标准[3]
采用中华骨科学会腰腿痛手术评价标准。优:术前症状缓解,腰椎活动度、直腿抬高试验、神经动能均恢复,并能恢复原来的工作和生活;良:术前症状部分缓解,腰椎活动度、直腿抬高度试验、神经功能部分改善,不能恢复原来的工作和生活;差:治疗无效或症状加重,有关体征无改善。
1.4 统计学处理
数据处理均在SPSS11.0统计软件上进行,以P<0.05作为差异具有显著性。其中,计数资料采用χ2检验;计量资料采用t检验。
2 结果
表1结果表明:髓核成形术组患者治疗后的优良率为85.0%,经皮腰椎间盘摘除术组患者治疗后的优良率为82.5%,二者比较,无明显差异性,P>0.05。且两组患者术后发生的主要并发症为坐骨神经痛加重和术后腰痛,但发生概率经统计学分析,也无明显差异性。但髓核成形术组的手术时间为(23.9±8.5)min,住院时间为(3.4±2.0)d,经皮腰椎间盘摘除术组的手术时间为(45.8±11.2)min,住院时间为(7.5±3.1)d,经统计学分析,两组患者的手术时间及住院时间具有显著性差异,P<0.05。
3 讨论
髓核成形术是一种新型的经皮椎间盘减压技术,以冷融切技术为基础,将组织细胞间的分子链(肽键)撞击并断裂而形成分子和低分子气体[4]。与传统的电灼、激光等热切割方式比较,是在不引起周围正常组织损伤的情况下,切除大量病变组织。经皮腰椎间盘摘除术是一种治疗腰椎间盘突出症的微创手术,主要通过间接性摘除椎间盘中央的未突出髓核组织,使椎间盘内的压力减低,突出的椎间盘髓核组织还纳,以减轻对神经根及硬膜囊的挤压,而缓解症状,达到治疗的目的[5]。这是一种较为理想的手术治疗腰椎间盘突出症的微创方法,但手术操作需要两个人密切配合才能完成[6]。本组资料中,髓核成形术组与经皮腰椎间盘摘除术组患者治疗后的优良率比较,无明显差异性,P>0.05。且两组患者术后主要并发症的发生概率比较,也无明显差异性。但两组患者的手术时间及住院时间具有显著性差异,P<0.05。由此可见,髓核成形术与经皮腰椎间盘摘除术在治疗腰椎间盘突出症方面,疗效确切,优良率无明显差异性,但髓核成形术组手术时间和住院时间更短,是值得推广的一种微创手术。
摘要：目的 探讨髓核成形术与经皮腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效差异。方法 回顾性分析浏阳市集里医院近年来收治的80例腰椎间盘突出症患者的临床资料。结果 髓核成形术组与经皮腰椎间盘摘除术组患者治疗后的优良率比较,无明显差异性,P>0.05。且两组患者术后主要并发症的发生概率比较,也无明显差异性。但两组患者的手术时间及住院时间具有显著性差异,P<0.05。结论 髓核成形术与经皮腰椎间盘摘除术在治疗腰椎间盘突出症方面,疗效确切,优良率无明显差异性,但髓核成形术组手术时间和住院时间更短,是值得推广的一种微创手术。
关键词：髓核成形术,经皮腰椎间盘摘除术,腰椎间盘突出症
参考文献
[1]秦愿军,张战和,商宇翔.腰椎间盘突出症微创手术[J].医学综述,2008,14(1):62.
[2]庄文权,陈伟,杨建勇,等.1731例经皮腰椎间盘切除术的I临床随访研究[J].中华放射学杂志,2002,36(4):312-309.
[3]滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术[M].南京:江苏科技出版社,2000.
[4]张学新,吉效东,曹金风,等.包容性腰椎间盘突出症的经皮摘除术[J].介入放射学杂志,2001,10(3):155-156.
[5]龙享国,祝海炳,洪文跃,等.射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(3):245.
一、住院标准
经急性临床药物和/或手术治疗一段时间（根据病情轻重一般2-4周）后，生命体征相对稳定，并有腰部疼痛、活动功能障碍以及神经功能障碍（如马尾神经受压），或出现严重的并发征，影响日常生活、不能自理以及回归家庭、社会，并符合下列条件：
1.未经手术者，腰部活动障碍明显，神经功能障碍无进行性加重，不需手术治疗；
2.经手术治疗后，神经功能障碍缓解，但腰部疼痛、腰部活动障碍，不能自理，不需要继续手术治疗； 3.无重要脏器严重功能障碍；
二、康复住院时限
住院康复治疗一般不超过3个月。如已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发征，经申请批准后可以继续住院治疗。
三、临床检查规范
（一）常规检查 1.三大检查常规。
2.常规血液生化检查，尿细菌检查。3.心电图检查、腹部B超检查。4.腰椎正侧位片及相关部位X线检查。
5.梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。6.神经电生理检查（含运动诱发电位）检查。7.心、肺功能检查。
（二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准）1.腰椎CT或MRI 适应征：腰椎间盘突出征明确，需进一步为了明确脊髓受压的情况，确定是否手术治疗以及对于预后、康复的指导。2.肌电图检查
适应征：对于神经受压患者，有利于诊断神经损害的程度； 3.心肺功能检查
适应征：老年患者，观察心肺功能的情况，指导康复治疗；
四、临床治疗规范
（一）临床常规治疗
1.非手术治疗：制动、局部保暖、临床药物活血、止痛等治疗以及封闭、牵引等。2.手术治疗：神经根压迫明显者，行椎间盘摘除术； 3.对征支持治疗。4.中医中药治疗等。
（二）常见并发征处理
1.肌痉挛：去除诱因，抗痉挛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。2.疼痛：消炎镇痛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。3.肌萎缩：患肢主被动活动，营养药物穴位注射等； 4.骨质疏松：药物治疗、运动治疗等。
5.继发性外伤：双膝关节过度负重，导致损伤等，药物、性辅助器具应用等。
五、医疗康复规范
（一）功能评价 入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下： 1.征状种类及严重程度 2.体征
包括压痛、放射痛、直腿抬高试验的角度、腰椎屈度改变、踝反射、踝背神以及拇指背伸肌力减弱以及感觉障碍的存在及其严重程度。3.腰椎活动度测定 4.腰背肌和腹肌肌力的测试
包括手法肌力检测（MMT）、MRS（康复治疗监测系统）等 5.行走能力测定
包括步行距离、步速、步行困难程度、疼痛程度及步幅、步频、步态改变等； 6.日常生活活动能力评定 包括PADL评定、FIM评定等； 7.精神心理评价
情绪评价、人格评价等。
（二）康复治疗规范 急性期
此期神经根刺激征状明显、疼痛剧烈、行动困难。治疗原则：（1）完全卧床休息
适用于征状较重者，休息持续时间以不超过7日为宜。（2）药物治疗
服用非激素消炎止痛药物；用强的松加利多卡因作骶管内或硬膜外注射或神经孔内注射、征状严重者可加用脱水治疗。（3）腰椎牵引
宜采用仰卧髋、膝屈曲体位，以尽量减小脊柱应力。牵引力通常用40千克至相当于患者体重，每次牵引持续20-30分钟，每日1-2次。（4）推拿、按摩治疗
一般先于俯卧位作推、揉、滚等手法，放松腰臀部肌肉，再于向建侧卧位作腰部被动屈伸手法反复多次，最后再作放松肌肉手法，每日1次。（5）理疗
可选用超短波、微波、中频电疗、超声波等治疗，以促进征状缓解。（6）矫形器应用
症状初步缓解时，短期内使用腰围可便利早期活动，使用时间不宜超过3-4周。恢复期
（1）运动治疗：
A.脊柱柔韧性练习宜取坐位保持骨盆不动，放松腰背肌肌肉作腰椎屈、伸、左右侧弯及左右旋转运动。运动速度平稳缓慢，幅度逐渐增大。避免引起疼痛感觉。再者可选用MRS进行上述训练。B.腰背肌及腹肌训练早期应避免腰椎大幅度屈伸，以避免增加椎间盘内应力负荷，为此可做腰腹肌的等长收缩训练，或在俯卧位垫高腹部使腰椎稍屈曲，然后做抬起上身或下肢至水平位的练习，及仰卧位抬起头部及肩部的练习，或将两膝屈向胸部使臀部稍稍抬起的练习。同时可给以SET悬吊训练系统、MRS、MOFLEX等速等动力训练。
C.矫正训练腰椎前凸过大时发生腰椎间盘后突的倾向增加，此时宜进行减小腰椎前凸的矫正练习。方法是着重做增强腹肌及臀肌的练习，使骨盆及骶骨前角减小，腰椎前凸曲度可同时缩小。（2）物理因子治疗： 红外线、蜡疗、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激（NMES）等，以降低肌张力，防止肌肉萎缩，改善血液循环，促进肢体功能恢复。以及紫外线、激光、红外线等，以改善血液循环，压疮的预防和治疗。2.作业治疗 3.行为心理治疗
存在心理/行为障碍者需进行心理疏导和行为训练，以改善其心理状态和治疗的积极性。4.中医康复治疗
（1）针刺治疗：①毫针疗法：取穴为大肠俞、阿是穴、委中、阳陵泉、关元俞。臀部疼痛者加环跳，大腿后侧疼痛者加殷门，大腿外侧疼痛者加风市，小腿疼痛者加承山。手法均用泻法，大肠俞、关元俞直刺1.5寸，使针感向下肢传导；阿是穴、委中、阳陵泉直刺1.0～1.5寸，可配合三棱针委中放血。②耳穴疗法：取穴为腰骶椎、臀、坐骨神经、神门。毫针刺入后用强刺激，留针10～20分钟，也可用耳穴压丸法。③穴位注射疗法：取局部压痛点，用10%葡萄糖10～20ml加维生素B1100mg，在压痛点按一针多向透刺法，分别向几个方向注入药液。每3～4天治疗1次，10次为1疗程。④艾灸疗法：取穴为肾俞、环跳、阳陵泉，用艾条温和灸10～20分钟，或用温针灸。每日1次，10次为1疗程。
（2）推拿治疗：降低椎间盘内压力，增加外界的压力，促使突出物回纳，为纤维环的修复创造有利条件；改变突出物的位置，松解粘连，解除或减轻对神经根的压迫；加强局部气血循环，促使受损伤的神经根恢复正常的功能。操作步骤：A解除腰臀部肌肉痉挛：患者腹卧位，在患者背部、臀部及下肢行滚、按、揉法。B降低椎间盘内的压力：手法或机械进行骨盆牵引，增宽椎间隙，行拔伸法。C 增加椎间盘外部的压力：患者俯卧，行腰部有节律地按压，振法，下肢后伸扳法。D调解关节、松解粘连：腰部斜扳或旋转复位法，再仰卧位，强制直腿抬高，牵拉坐骨神经和腘绳肌，也可达到松解粘连的作用。
（3）其它治疗:电针、艾灸、头皮针、水针、火罐、中药治疗等。5.辅助技术
必要时可选用腰围增强腰部负重，加强腰部保暖；病情较重者可辅以手拐，减轻腰部的负重，提高患者日常生活及自理能力。4 康复护理规范 1.康复护理评估
包括皮肤状况、压疮发生危险因素评分、安全危险因素、二便功能、对疾病知识的掌握程度。2.康复护理
（1）体位护理：急性期或发作期患者多屈膝、屈髋,尽量放松腹部和腰背部的肌肉,注意变换体位,预防褥疮;恢复期腰腿伸直,采取半坐休息位；
（2）腰腿部关节活动度练习:急性期施加助力做小幅度的关节活动度练习,由术者托起患者的腿部做直腿提高,然后做屈膝、屈髋动作,双侧分别进行活动应缓慢以不引起疼痛为准,恢复期取坐位进行腰部各方向的摆动练习,练习时固定骨盆,防止下肢的代偿；
（3）腰腿腹部的肌力练习,恢复期进行腰腿腹肌力量的主动练习,如对抗自身重力，早期可辅以一定的助力后施加一定的阻力；
（4）日常生活活动能力练习：翻身和起床时，床头侧应有一支撑物，翻身时移动双腿至床沿，一手的肘部支撑床面，另一手抓住支撑物，依靠双手的力量使身体向床沿转动，完成由平卧到侧卧的身翻动作。起床时将双腿置于床下，依靠双手的力量配合髋部的屈曲、外展完成起床动作；直立步行前腰部佩戴钢条腰围，预防脊柱弯曲。
3.心理护理、家庭康复及社区康复护理指导
六、职业社会康复规范
（一）职业康复 1.职业康复评价
通过面谈、就业意愿评估、职业咨询及功能性能力评估确定职业康复目标，并选择进行工伤职工职业调查、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估。2.职业康复
根据不同的损伤水平和个体差异设计不同的康复方案，以个体化的技能培训为主，必要时须借助辅助器具；腰椎间盘突出征患者按需要进行工作耐力训练、技能培训、就业选配等职业康复训练。（1）职业咨询：选择适合自己的职业发展方向，制订潜在的工作目标。
（2）就业选配：根据患者腰椎间盘突出程度、兴趣、教育、技能水平、工作经验等选配合适的工作。（3）技能培训：具体可根据患者躯体功能状况及兴趣爱好，选择腰部负重少，环境温度适宜的工种进行培训等。
（二）社会康复 1.社会康复评价
行为评价、伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估、家居环境评估。2.社会康复
主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。
（1）康复辅导：采取“一对一”或“小组”治疗的形式，对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。
（2）社区资源使用指导：包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。
（3）长期病患照顾者指导：主要针对长期病患照顾者的情绪压力纾缓、对工伤职工伤残的适应、家庭康复技巧及家庭护理等的指导。
（4）家庭康复技巧指导：一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。
（5）加减环境无障碍改造指导：由个案管理员协同作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导，根据工伤职工的身体功能，对其家居和周围环境进行适当改造，尽量消除工伤职工家居和社区生活的物理障碍。
（6）家庭财政安排与未来生计指导：协助工伤职工及家人合理安排家庭财政，探讨家庭未来生计，使工伤职工及家人有足够的心理和思想准备，对将来的生活做出调整和安排。提高他们应对未来变化的能力。
（7）工作安置协调指导：在工伤职工能够返回工作岗位前，与其雇主联系协商，对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为工伤职工重返工作做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位。或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。
（8）重返社区跟进协调指导：包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、雇主、社区、残疾人互助小组等之间的沟通或协调，协助工伤职工适应社区生活。
七、康复出院标准
