事故事件报告制度

事故事件报告制度（推荐6篇）

事故事件报告制度 篇1

一、尾矿库事故、事件报告管理制度

二、事故、事件调查制度

三、尾矿库事故、事件调查与分析管理制度

四、事故、事件回顾制度

尾矿库事故、事件报告管理制度

第一章总则

第一条 目的：为了及时报告矿尾矿库库区范围内所发生的安全事故、事件，规范尾矿库库区生产安全事故、事件的报告程序，及时有效地采取相应措施，防止事故、事件进一步扩大，确保安全事故、事件后续调查分析处理顺利进行，特制定本制度。

第二条 适用范围：本制度适用于矿尾矿库区范围内所发生的各类生产安全事故、事件报告管理。

第三条 术语与定义

事故：凡是引起人身伤害、导致生产中断或财产损失的所有事件。事件：导致或可能导致事故发生的事情。

第二章职责

第一条 尾矿工负责在第一时间将库区内所发生的事故、事件真实客观地向选矿厂报告，并保护好现场。

第二条 选矿厂根据事故、事件轻重程度分别向调度室、安全环保部及分管副总报告，并立即组织相关人员进入现场进行救援。

第三条 调度室负责向分管领导报告工作，组织协调相关单位对已经发生的事件、事故进行处理，确保通讯畅通。

第四条 安全环保部负责组织相关单位和职能部门（或技术人员）及时进入现场进行调查，并向分管副总报告。

第五条 副总经理负责向公司领导班子其他成员报告。第六条 总经理当发生重大事故时，总经理负责向上级主管部门或地方政府报告。

第三章工作内容及要求

第一条 事故、事件类别

1.在《企业员工工伤事故分类》标准中，划为20类：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、其它伤害等。

2.尾矿库事件主要有山体滑坡、泥石流、尾矿溢流等。第二条 事故、事件等级划分

1.特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤或者1亿元以上直接经济损失的事故。

2.重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。

3.较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上150人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。

4.一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

5.重伤事故：指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在的功能障碍，或劳动能力丧失的事故；

6.轻伤事故：指负伤后歇工在一个工作日以上，但不到重伤范围的事故； 第三条 事故、事件涵盖范围：

1.坝体跑浑水；坝体不均匀沉降；坝体开裂或塌陷；浸润线超高；超警戒水位；干滩长度不足；排水设施不正常；周围山体滑坡；外来尾矿排放；人为破坏；外来人员游泳；安全标志缺失；人身事故、事件；职业病；其他设备事故、事件；其他设施事故、事件；相关方的投诉；未遂、违章。

第四条 事故、事件报告包括下列内容：

1.事故、事件发生的时间、地点以及事故现场情况；

2.事故、事件已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；

3.事故、事件发生经过和事故救援情况； 4.事故、事件发生的原因和事故性质；

5.事故、事件责任的认定以及对事故责任者的处理建议； 6.事故、事件防范和整改措施。第五条 事故、事件的响应程序

1.事故、事件发生后，事故、事件现场有关人员应立即向选矿厂厂部汇报，由选矿厂向矿调度室、安全环保部报告，再由调度室向分管副总和总经办汇报，同时立即组织安全抢险和救护，因抢救人员、防止事故扩大以及疏导交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，要绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

第六条 事故、事件调查报告应当附有关证据材料，事故调查组成员应当在事故调查报告上签名，事故、事件调查的有关资料应当归档保存。

第七条 事故、事件登记表及相关的报告、表格由安全环保科统一制定标准格式，各类事故、事件的报告应当及时、准确、完整，矿所属任何单位和个人对事故、事件不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

事故、事件调查制度

第一章总则

第一条 目的：为在事故、事件发生后，能及时地把事故、事件发生的原因调查清楚，及时采取有效的防范措施，防止事故、事件的再次发生产，特制定本制度。

第二条 范围：适用于本公司内事故事件的调查。

第二章职责

第一条 安全环保部是负责事故、事件调查的归口管理部门，负责制定、修订本制度，并监督执行。负责各类事故汇总、统计、分析和上报工作。

第二条 各（专业）主管部门负责组织对其归口管理的事故进行调查

第三条 设备事故的调查处理由机电动力部负责，涉及人身伤亡的设备事故时，以安全环保部为主，机电动力部配合。

第三章工作内容

第一条 事故、事件类型 1.事故、事件类别一般分为： 1)人身伤害事故、事件； 2)职业病； 3)设备事故、事件； 4)火灾；

5)交通事故、事件； 5)未遂、违章； 6)相关方投诉。第二条 调查机构及人员

1.根据事故、事件的严重程度和危害影响范围，单位调查一般为较轻，危害影响较小的事故、事件，由单位主要负责人任组长，安全组、生产技术组、员工等相关人员组成调查组进行调查处理，结果上报公司安全环保部。

2.对较重、危害影响较大的事故、事件由总经理（或分管安全的副总经理）任组长，总工任副组长，相关职能部室负责与技术人员，员工代表等组成调查进行调查处理，结果上报公司安委会。

3.各级调查人员必须由书面任命书，并应接受以下内容的培训： 1)访谈技巧； 2)证据收集和保留； 3)事故、事件原因分析技术；

4)事故、事件调查报告书编写、报送及记录保存。第三条 调查的主要内容： 1.查明事故经过及后果； 2.查明直接原因； 3.查明间接原因；

4.查明标准化系统暴露的问题； 5.分析事故再次发生的可能性； 6.确定防范措施；

7.为制定防范措施确定负责部门、人员及其职责和完成时间。第四条 调查方法： 1.现场勘察取证（摄像、照相、技术分析）；

2.询问当事人及现场人员，了解当时工作状态和事件、事故发生的过程；

3.走访调查相关与事故、事件有联系的人员； 4.总结、分析证据和询问记录。第五条 调查时间规定：

1.由单位调查处理的一般较轻的事故、事件要求三天内完成，并形成调查报告上报矿安全环保部。

2.由公司部调查处理较重大的事故、事件要求一周内完成，并形成调查报告上报安委会。

第六条 其它要求：

1.根据事故、事件的性质、类型为调查人员配备所需相应装置、设备。

2.现场调查要认真、详细，尽可能采用科技手段取证，收集相关资料。

3.对收集的证据、资料要整理、分类，妥善保存。

4.调查过程中要多与员工、中层领导交谈，了解事故、事件发生根本原因，听取他们意见或建议。

5.中高层管理人员必须参与下列事故、事件调查：重伤及死亡事故；严重的设备事故；严重火灾；事故灾难；严重未遂事故。

尾矿库事故、事件调查与分析管理制度

第一章总则

第一条 目的：为规范尾矿库事故、事件的调查与分析管理，确保尾矿库事故、事件调查与分析管理工作的正常进行，特制定本制度。

第二条 适用范围：本制度适用于矿尾矿库事故、事件调查与分析管理。

第二章职责职能

第一条 副总经理负责组织进行事故、事件的调查与分析。第二条 安全环保部负责进行事故、事件的调查与分析具体工作，并将调查分析和处理结果进行存档管理。

第三条 生产技术部负责为事故、事件调查与分析工作提供相关资料和技术支持。

第四条 机电动力部部负责为设备设施事故事件提供相关资料和技术支持。

第五条 选矿厂负责提供事故、事件调查分析与处理工作所需的各种资料。

第六条 矿员工代表员工代表依照规定参与事故、事件调查处理工作，向有关部门提出处理意见。

第三章工作内容及要求

第一条 事故、事件的调查与分析处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，事故和事件发生后，要立即与发生事故、事件的责任人及员工进行沟通，并要立即组织事故调查组，收集事故、事件证据及相关资料，对事故现场进行深入调查，明确事故、事件类型，查明事故发生的原因、过程及造成的人员伤亡情况和直接经济损失，并做好记录。

第二条 按事故严重程度分级负责：

1.轻伤事故由事故单位自行组织调查分析，并写出事故调查报告报公司安全环保部备案。

2.重伤事故由公司安全环保部组织调查，公司工会参加，事故单位负责协助配合调查，由公司安全环保部写出事故调查报告。重伤事故由公司结案，并报集团公司主管部门备案。3.伤亡事故按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，由政府部门负责调查并结案，公司有关单位、部门协助配合调查。

第三条 被任命的事故调查组应接受下列培训： 1.事故调查技巧和知识； 2.访谈技巧； 3.证据收集和保留； 4.事故、事件原因分析技术；

5.事故、事件调查报告书编写、报送及记录保存。第四条 事故、事件调查组履行下列职责： 1.查明事故、事件发生的经过、原因、后果； 2.认定事故的性质和事故责任； 3.提出对事故责任者的处理建议； 4.总结事故教训，提出防范和整改措施； 5.查明标准化系统暴露的问题；

6.明确负责落实事故、事件防范措施的人员； 7.明确防范措施实施的时间表； 8.明确防范措施落实后效果评估的要求； 9.提交事故调查报告。

第五条 事故、事件调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。事故、事件发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

第六条 凡发生下述伤亡事故、事件的，应首先追究有关领导的责任。

1.由于安全生产的规章制度或操作规程不健全，职工无章可循的；

2.发布的指令、命令、决定、规章制度违反国家安全生产法规或违背本制度的有关规定，违章指挥、强令职工或自己亲自冒险作业造成伤亡事故的；

3.对职工不按规定进行安全教育和技术培训，未经考核合格就分配上岗操作造成伤亡事故的；

4.安全设施不齐全，人机匹配不良，设备失修或超负荷运行造成事故的；

5.劳动组织不合理，擅自加班加点作业，职工因过度疲劳而造成伤亡事故的；

6.发生事故、事件后，不积极抢救或事后不认真采取防范措施致使事故、事件扩大，伤害程度加剧或同类事故、事件重复发生的；

7.新建、改建、扩建以及技术改造项目不执行规定；不按规定提取或擅自挪用安全技术措施费用；对重大事故、事件隐患不及时整改或整改不力而造成重大事故、事件的；

8.在经济体制改革和推行各种经济承包责任制中，没有安全内容和安全、卫生措施而造成伤亡事故或职业中毒的；

9.迟报或者漏报事故、事件的；

10.在事故、事件调查处理期间擅离职守的。

第七条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位及主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1.谎报或者瞒报事故的； 2.伪造或者故意破坏事故现场的；

3.转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的； 4.拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的； 5.在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的； 6.事故发生后逃匿的。

第八条 事故、事件发生后应立即进行统计分析，要求如下： 1.统计方法要科学；

2.统计内容要全面，包括对职业病和非职业病进行辨识，对职业病进行评估；

3.统计指标要达到要求；

4.导致事故、事件发生的相关责任人要提供足够的统计分析资料，事故、事件统计分析结果要向公司主管领导进行汇报，并在公司公示栏进行公布。

第九条 为了寻找事故规律应针对下列内容进行统计分析： 1.事故原因、种类； 2.各类设施的事故、事件； 3.发生的时间、频率； 4.发生的地点、部位； 5.事故原因；

6.不安全的行为和环境分析； 7.工伤事故率分析； 8.事故、事件费用分析； 9.标准化系统元素分析。

第十条 安全环保科、生产技术部和选矿厂每年要组织相关班组、人员对尾矿库发生的事故、事件进行回顾总结，对事故、事件的原因和防范措施进行讨论，对回顾记录进行存档。

第四章法律法规和相关文件

1、《中华人民共和国安全生产法》；

2、《生产安全事故报告和调查处理条例》；

3、《甘肃省安全生产条例》；

4、《事故和事件管理制度》

事故、事件回顾制度

第一章总则

第一条 目的：为做好员工的安全教育和培训工作，对员工要进行必须的事故、事件回顾教育，唤起员工对事故、事件的回忆，达到提升员工的安全意识，特制定本规定。

第二条 范围：适应于本矿事故、事件回顾。

第二章职责 第一条 安全环保部负责事故、事件回顾汇总、统计、分析的归口管理，负责制订制度并督查执行。

第二条 各生产基层负责人和班组长利用不同的方式组织员工进行回顾。

第三章工作内容

第一条 事故、事件回顾时间：

1.对本单位已发生的事故、事件或者与本单位相同类型的事故、事件，根据公司实际生产特点易发生事故的时间进行回顾。

2.夏季：尾矿库溃坝等事故。第二条 事故、事件回顾方式：

1.公司以每月召开安全生产例会，组织各单位负责人及管理人员进行回顾。

2.各单位以每月召开的例会组织各生产负责人及安全、生产等人员进行回顾或者在全员安全培训教育中，以身边事故案例、讲解，或请受伤害者讲亲身经历。

3.各单位在每旬安全例会上进行回顾。

4.各班组根据易发生事故的地点、每周一由班组长带头组织讲解或员工讲述。必要时安全管理人员协助参加，在组织班前班后会工余时间上进行回顾。

5.以安全月活动为契机开展事故讲解、对话、漫画、展栏等形式。6.以公司安全生产宣传栏，报道相关案例分析。第三条 事故、事件回顾主要内容： 1.水灾、火灾事故、事件； 2.尾矿库溃坝事故； 3.其它。

第四条 事故、事件回顾要求

1.回顾时由公司领导、各单位负责人、班组长牵头，逐级、按管辖范围召集相关人员回顾，必要时安全管理人员协助员工或其它部门人员参与回顾。

2.回顾时，对已发生的事故、事件利用讲座进行讨论、学习，要讨论事故、事件的原因和防范措施，预防类似事故、事件再次发生。

事故事件报告制度 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

全科在岗护理人员16名, 均为女性, 年龄22岁~40岁;职称:副主任护师1名, 主管护师8名, 护师2名, 护士5名;学历:本科学历6人, 大专学历5人, 中专学历5人;工作年限:<5年5名, 5年~15年6名, >15年5名。

1.2 方法

1.2.1 成立不良事件分析小组

骨外科不良事件分析小组由护士长和护理组长或高级责任组长组成, 科室其他人分成若干个小组, 各小组负责不同的内容, 比如:静脉输液小组、消毒隔离小组、压疮防治小组等。不良事件分析小组主要对本科室发生的护理缺陷进行讨论分析, 从制度、流程、环节、系统改进等方面深入查找存在的护理安全隐患, 制定相应的整改措施, 且连续3个月对整改效果进行追踪, 达到持续改进。每个月公开反馈不良事件信息, 共享经验教训, 避免再次出现类似差错, 达到全员学习和警示的效果。

1.2.2 健全骨外科不良事件上报制度, 并规定上报范围

1.2.2. 1 明确不良事件上报范围

根据广东省卫生厅2009年出版的《临床护理文书规范》[2]中的“护理不良事件报告单”内容, 建立电子版护理不良事件自愿报告系统登记表, 确定不良事件上报范围, 内容包括病人在住院期间发生的跌倒、坠床、给药错误、输液反应、针刺伤、烫伤、失窃、药物过期、足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩、深静脉血栓形成、无效牵引、下肢牵引针移位、发生针眼感染、下肢手术后腓总神经受压或损伤、髋关节置换术后假体脱位等与病人安全有相关的不良事件均视为护理不良事件。

1.2.2. 2 制定上报程序和处理流程

发生不良事件后, 当事人应首先积极采取挽救或抢救措施, 将损害减至最低, 并及时口头向护士长报告, 且及时评估事件发生后的影响。护士长组织科室不良事件分析小组对发生不良事件的过程及时调查研究, 组织科内讨论, 分析整个管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题, 确定事件的原因并提出改进意见或方案, 并且跟踪改进措施落实情况。由当事人填写“护理不良事件报告单”, 护士长根据事件对护理质量影响的程度, 按要求将讨论结果和改进意见或方案在1周内连报表呈报护理部, 如果是重大紧急事件应及时上报。

1.2.2. 3 确立相应的上报制度

科室采用非惩罚性自愿性上报系统, 即报告不作为报告人和报告内容所涉及人员的违章、处罚的依据, 不涉及人员的职称晋升、年终评比、奖罚。不良事件报告制度建立在一个自愿、非惩罚、保密、高效、畅通、无障碍、学习性的护理安全文化氛围中, 确保自愿报告不良事件的个人不受惩罚。

1.2.3 分析与反馈

本科室不良事件分析小组每周将上报的不良事件进行集中讨论, 运用“系统管理观”的管理理论, 从质量要素与系统原因进行归因分析, 查找护理安全隐患与漏洞, 提出整改和防范措施, 进一步完善和健全护理管理制度, 提出针对性的预防措施, 并在每周科内护士例会上反馈, 反馈的信息仅限于事例本身的信息, 不涉及报告人的个人信息, 实现“错误”经验的信息资源共享, 以达到更好地改进护理质量, 促进病人安全的目的。

1.2.4 设立激励机制

对发生护理不良事件的个人在规定时间内自动呈报且积极整改者免于处罚, 对自愿报告的个人为消除护理安全隐患提出合理化建议的、对保障护理安全有帮助的给予公布、表扬与奖励。同时对发生护理不良事件的个人, 如不按规定报告, 有意隐瞒, 事后经领导或他人发现, 按情节严重给予相应处理。

1.2.5 修改工作制度, 规范操作流程

护理差错、不良事件的发生往往能充分暴露系统、流程或制度的缺陷。实施非惩罚性护理不良事件报告系统后能及时搜集和发现各种护理差错及不良事件信息, 通过查找分析, 针对工作中的薄弱环节, 改进系统、优化流程、完善制度有重要意义。2010年共修改5项工作制度和11项护理工作流程表。如针对骨外科卧床病人压疮发生率高的情况, 要求在病人住院期间应积极为其消除诱发因素, 护士工作中做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施, 并对皮肤情况严格交接班。根据病人皮肤状况、高危因素, 予预见性压疮护理, 起用压疮危险因素评分表, 同时在病人的床位贴上醒目的预防压疮标志;针对科室护理工作实际情况, 制定汕头市第二人民医院《护理工作指引》 (专科篇、骨外科篇) , 如骨盆牵引带牵引操作流程、枕颌带牵引操作流程、下肢皮肤牵引带牵引操作流程、轴线翻身法操作流程等, 提高了护理工作的规范化程度, 确保病人的护理安全。

2 效果

3 讨论

3.1 实施非惩罚性护理不良事件报告系统提高了护理人员对护理不良事件上报率

长久以来, 护理差错的报告都是采取强制性的, 传统的处理原则是着力分析个人失误, 解决事件的办法也是对犯错误的个人进行惩罚, 处理方法包括写检讨、通报、批评教育、扣奖金、降职、停职等。这就使得护理人员发生护理不良事件后担心受罚受责而采取隐瞒态度, 不愿主动上报不良事件, 最终, 管理部门得到的只是那些不得不报的事件, 为更严重的安全事故埋下隐患。建立非惩罚性护理不良事件报告系统后, 改进非对个人的处罚, 而是要求积极、主动、及时报告的护理事件经积极采取补救措施后, 避免对病人造成人身损害的, 并及时给整个系统以警示作用, 让每个成员及时分享经验教训的典型案例, 不但可以免除当事人的处罚, 而且可以给予加分鼓励, 一方面消除了大家的顾虑, 护理不良事件的报告明显增多, 护理不良事件上报率由实施前的20.69%提高到78.57%。

3.2 实施非惩罚性护理不良事件报告系统后病人及家属对护理工作的满意度提高, 减少了纠纷发生

提高护理质量, 是预防和减少护理纠纷的前提[3]。非惩罚性护理不良事件报告制度的实施, 护理人员能公开的对待缺陷和问题[4], 大家互相找出工作中的不足, 及时报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险, 定期分析原因, 交流对应措施等活动, 提供分享病人安全信息的机会, 可以最大限度地避免类似事件的发生, 减少和避免了对病人的伤害, 达到持续改进护理质量的目的, 提高了病人及家属对护理工作满意度, 减少了纠纷的发生。表2结果显示病人及家属对护理工作满意度在实施非惩罚性护理不良事件报告系统后由原来的68.48%上升至93.55%, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。

综上所述, 在骨外科实施非惩罚性护理不良事件报告制度, 把问责制和非惩罚制度有机结合起来, 通过对护理差错及不良事件信息的收集, 对不良事件进行分析, 及时找出护理质量高危因素、高危环节, 前瞻性的给予预防性干预措施, 重新制定和修改各项工作制度和骨外科护理技术操作流程, 使临床护理技术管理更为科学化、规范化, 有效防止护理不良事件的发生, 提高护理质量, 保障病人的安全。

参考文献

[1]Brennan TA, Sox CM, Burastin HR.Relaction.between negligent adverse events and the outcomes of medical-malpractice litigation[J].Nengi J Med, 1996, 335:1963-1967.

[2]广东省卫生厅.临床护理文书规范[M].广州:广东科技出版社, 2009:18-19.

[3]焦志宏.护理不安全因素及管理应用分析[J].中外医疗, 2009 (1) :109.

事故事件报告制度 篇3

第6部分：生产安全事故、事件调查处理报告规定

范围

本部分规定了各部门对生产安全事故（以下简称事故）处理的职责和事故、事件调查处理程序的要求。

本部分适用于公司范围内所有事故、事件的调查、分析处理、统计和上报。目的

通过对事故的调查，准确分析出事故的原因并且落实责任，使广大员工受到教育，并有针对性的制定出整改措施，举一反三，杜绝事故的重复发生。术语和定义

生产安全事故

生产经营活动中发生的造成的人身伤亡或者直接经济损失的事件。职责

4.1 安全保卫部负责各类事故的统计，并主管协调或监督各类事故的调查报告和处理，办理工

伤认定和劳动能力鉴定工作。4.2 各部门领导、安全员负责本部门各类事故的统计，并将其上报公司安全保卫部。4.3 相关职能部门参加事故的报告、调查和处理。工作程序与管理要求

5.1 人身事故分类

5.1.1 特别重大事故，是指一次造成30人以上死亡；一次造成100人重伤（包括急性工业中毒）；一次造成1亿元以上直接经济损失。

5.1.2 重大事故，是指一次造成10-29人死亡；一次造成50-99人重伤（包括急性工业中毒）；一次造成5000万元-1亿元直接经济损失。

5.1.3 较大事故，是指一次造成3-9人死亡；一次造成10-49人重伤（包括急性工业中毒）；一次造成1000万元-5000元万直接经济损失。

5.1.4 一般事故，是指一次造成1-2人死亡；一次造成1-9人重伤（包括急性工业中毒）；一次造成100万元-1000万元直接经济损失。5.1.5 记录事故: a)员工受伤，但伤情甚微，未造成歇工或歇工未满一个工作日的事故； b)已发生的威胁人身安全的风险事件，但未造成人身伤害的未遂事故； c)已发生的性质恶劣，严重威胁人身安全的风险事件，但未造成人身伤害的严重未遂事故；

d）重伤事故——指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重伤害，一般能引起人体长期存在功能障碍，或劳动能力有重大损失的伤害。具体是指符合《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）中损失工作日等于和超过105日的失能伤害；

e)死亡事故——指一次事故中死亡1人的事故；道路交通、火灾和水上交通事故在7天内死亡或失踪超过7天的；其他事故在30天内死亡的（因医疗事故死亡的除外，但必须得到医疗事故部门的确认）或失踪超过30天的； f)急性工业中毒--是指人体因接触国家规定的工业性毒物、有害气体，一次或短期内吸入大量工业有毒物质使人体在短时间内发生病变，导致人员立即中断工作（入院治疗的列入急性工业中毒事故统计）。

5.2 人身事故、事件报告

5.2.1 发生记录事故(不含严重未遂事故)由事故当事人或事故现场有关人员向班(组)长报告，由班(组)长向部门负责人或安全员报告。

5.2.2 发生严重未遂事故，事故现场有关人员应立即报告部门负责人或安全员，由部门负责人或安全员立即报告安全保卫部。

5.2.3 发生轻伤事故，由事故当事人或事故现场有关人员向班(组)长报告，由班(组)长报告部门负责人或安全员，部门负责人或安全员应在在第一时间报告安全保卫部。5.2.4 发生重伤事故、死亡事故和重大伤亡事故，事故现场有关人员应立即报告单位负责人，情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

5.2.5 单位负责人接到事故报告后，应当于1小时内向事故发生地县级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。5.3 事故的救援与现场处置

5.3.1 事故单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故应急救援预案，或者采取有效措施组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

5.3.2 事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。因抢救伤员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面纪录，妥善保存现场重要痕迹、物证。5.4 事故调查

5.4.1 事故调查组根据实际情况，由公司工会、安全保卫部、设备动力部、制造部、工艺部及相关部门工作人员组成，公司安委会主任或副主任任组长。5.4.2 事故调查组的职责：

a)查明事故发生的经过； b)查明事故发生的原因； c)查明人员伤亡情况； d)查明事故的直接经济损失； e)认定事故的性质和事故责任； f)提出对事故责任者的处理建议； g)总结事故教训；

h)提出事故防范措施和整改意见； i)提交事故调查报告。5.4.3 事故调查组的职权

a)有权向有关部门和个人了解事故有关的情况。事故发生部门的负责人和有关人员应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况；

b)有权获得相关资料，事故调查组根据事故调查工作需要，有权向事故单位和相关部门、单位及个人调阅、复制相关文件资料，有关单位和个人必须及时、如实提供，不得拒绝。

5.5 事故处理

5.5.1 记录事故(不含严重未遂事故)由部门领导、安全员负责处理并登记。5.5.2 严重未遂事故由部门负责人负责处理，填写严重未遂事故报告，报送安全保卫部调查处 理。

5.5.3 轻伤事故由部门负责人报安全保卫部处理，填写企业职工伤亡事故登记表，一式三份(附事故调查分析报告和诊断书正本)，于事故发生三日内报送安全保卫部。5.5.4 重伤事故由公司安委会负责处理，事故部门负责填写企业职工伤亡事故登记表一式三份(附事故调查分析报告和诊断书正本)企业职工伤亡事故调查报告书(附事故现场照片，受伤部位X光片技术鉴定资料，原始记录等),于事故发生一个月以内报当地政府安全生产监督管理机构。5.5.5 死亡事故由公司总经理参加或组织，会同当地安全生产监督管理机构、公安部门、技术监督局、工会等有关人员组成事故调查组，进行调查处理，事故部门负责填写企业伤亡事故登记表一式三份(附事故调查分析报告和诊断书正本)，企业职工伤亡事故调查报告书(附事故现场录像资料)，于事故发生一个月内报送参加事故调查的有关单位及部门。

5.5.6 对于重伤以上事故主管安全副总经理应主持召开事故现场会，提出防止事故重复发生的措施。

5.5.7 事故处理应按照“四不放过”的原则处理，防止类似事故重复发生。5.5.8 安全保卫部对已经结束的事故处理结果，以通报的形式下发到各部门，达到吸取事故教训的目的。

5.5.9 安全保卫部应建立工伤事故及惩处台帐，事故惩处按《安全生产奖惩规定》及公司有关行政处罚规定有关条款执行，5.5.10 职业病处理办法

a)患有职业病员工应享受待遇，按《工伤保险条例》执行；

b)人力资源部根据职业病的管理要求，给患有职业病人员安排合适的工作岗位，并办理相关手续；

c)公司工会有权监督检查患职业病员工有关待遇落实情况，并确保员工的合法权益。

5.5.11 事故调查、处理过程中产生的记录，由相应的组织调查部门管理。考核（集团公司）

6.1 按照安全生产“分级管理、分线负责”和“一岗双责（业务谁主管、安全生产谁负责）”的原则，集团公司、直属单位及成员单位根据事故调查组的调查报告，对事故发生单位和各级有关人员进行责任追究。6.2 集团公司负责各直属单位副职及以上领导和各成员单位主要负责人的责任追究；各直属单位负责本单位相关责任人员及所属成员单位副职领导的责任追究；各成员单位负责本单位相关责任人的责任追究。

6.3 责任追究以行政处分和绩效考核形式进行，包括：绩效扣分、通报批评、警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等。6.4 受行政处分的期间为：

a)警告，6个月； b)记过，12个月； c)记大过，18个月；； d)降级、撤职，24个月。

被处分人员在受处分期间不得晋升职务和级别，其中，受记过、记大过、降级、撤职处分的，不得晋升工资档次；受撤职处分的，应当按照规定降低职级。6.5 一般事故按以下原则进行责任追究：

6.5.1 一次发生1-2人重伤事故，对直属单位给予通报批评；视事故责任，对成员单位主要负责人给予通报批评或警告处分；对成员单位业务分管领导、安全生产主管领导给予通报批评、警告处分或记过处分。

6.5.2 一次造成1-2人死亡，或者3-9人重伤，视事故责任，对直属单位相关负责人给予通报批评、警告或记过处分；对成员单位主要负责人给予警告、记过、记大过、降级直至撤职处分；对成员单位业务分管领导、安全生产主管领导给予警告、记过、记大过、降级直至撤职处分。

12个月内连续发生生产安全事故的单位，按以上要求视情节从重处分。6.6 发生较大、重大、特别重大事故的，按照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和上级有关部门的规定进行处理。6.7 凡存在以下情况之一，造成责任事故的，对责任事故单位主要负责人及所在直属单位相关负责人从严给予行政处分：

6.7.1 忽视安全生产，无安全生产管理机构或未按规定配备专职安全生产管理人员； 6.7.2 安全生产规章制度不健全，特别是安全生产责任制和安全生产奖惩制度不健全，无章可循的；

6.7.3 发现事故隐患，不及时采取防范措施，造成事故的； 6.7.4 建设项目未执行安全设施“三同时”规定，引发事故的； 6.7.5 违章指挥、玩忽职守，引发事故的；

6.7.6 未按规定参加或组织开展安全生产培训，特种作业人员未取得安全操作证书而上岗操作，引发事故的；

6.7.7 事故发生单位主要负责人迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；

6.7.8 事故发生单位的主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员伪造或者故意破坏事故现场的；转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据资料的；拒绝接受调查或拒绝提供有关情况和资料的；在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的； 6.7.9 事故发生单位主要负责人在事故调查处理期间擅离职守的。

不良事件报告制度 篇4

一、目的

（一）规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，利于医疗管理部门早期介入、早期干预，将病人的损害降至最小、将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

（二）将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于全院发生的医疗安全（不良）事件与医疗缺陷的主动报告；包括医疗安全（不良）事件、护理安全（不良）事件、药品安全（不良）事件、器械安全（不良）事件和其他安全（不良）事件等。

三、医疗安全(不良)事件管理机构与职责

我院由医务科统一承担医院医疗安全(不良)事件上报的管理工作，其职责为：

(一)组织、协调、指导全院的不良事件处理工作；统一接收、初步审核、汇总上报的不良事件。

(二)及时将收集到的不良事件转发给相关部门或科室进一步处理： 1.医疗质量安全(不良)事件由医务科处理。

2.护理安全(不良)事件转发给护理部；如直报给护理部的，由护理部转告医务科。

3.感染相关安全(不良)事件转发医院医院感染管理科，如直报医院感染管理科的，由医院感染管理科转告医务科。

4.药品安全(不良)事件转发给药学部，如直报给药学部的，由药学部

转告医务科。

5.输血安全(不良)事件转发给输血科，如直报给输血科的，由输血科转告医务科。

6.器械、设备安全(不良)事件转发给医学装备部，如直报给医学装备部的，由医学装备部转告医务科。

7.设施安全(不良)事件转发给后勤管理科，如直报给后勤管理科的，由后勤管理科转告医务科。

8.服务及风纪安全(不良)事件转发给党总支办公室，如直报给党总支办公室的，由党总支办公室转告医务科。

9.治安(不良)事件转发给保卫科，如直报给保卫科的，由保卫科转告医务科。

(三)督促指导相关部门或科室对不良事件及时进行调查、核实及处理。(四)各部门每季度汇总、统计、分析、处理信息，提出加强与改进工作的意见或建设。并对相关资料进行整理、归档。必要时提交医院医疗质量与安全管理委员会进行处理。

四、医疗安全(不良)事件上报渠道与处理

(一)发生或发现医疗安全(不良)事件时，医务人员应立即采取有效措施，防止损害扩大，并立即向科主任报告，并进行上报。

(二)上报渠道

1.书面报告： 发生医疗安全(不良)事件后24小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版《医疗安全(不良)事件报告表》，填写后上报至医务科。

2.紧急电话报告：仅限于医疗安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。夜间及节假日应统一上报医院行政总值班。

(三)医务科接到报告后，进行初步审核，根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。

(四)职能部门在接到报告后．应及时调查核实，调查分析事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改、落实，及时消除可能造成不良事件的隐患。每季度将不良事件上报处理情况汇总后报医务科。

(五)医务科每半年将不良事件的上报和处理情况进行整理、分析。

五、激励机制

（一）鼓励自愿上报。对主动报告医疗安全（不良）事件且积极整改的给予奖励。

（二）如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，给予相应奖励。

（三）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的，医务科从其它途径获知的，视情节轻重给予当事人及科室负责人一定的处罚；由此引发纠纷或事故的根据医院医疗纠纷处臵办法从重处理。

护理不良事件报告制度 篇5

1． 根据护理部工作计划和质量标准，结合本科情况制定科内计划，并组织实施。督察和指导护理质量标准的落实和过程控制，提出整改意见和措施，定期向护理部汇报。2． 协助护理部合理配置和利用护理人力资源，负责分管部门护理人员的依法执业及任、调、奖、惩具体考核。制定护理人力资源开发和人员管理方面的具体方案，并向护理部提供第一手资料。3． 指导各专科护士长的现场管理工作，按照相关标准实施人员考核与评价，保证本科内各位护士长的工作符合标准。4． 定期组织召开本科护士长会议，定时与护理部主任和本科护士长交流，及时解决有关问题。5． 组织制度本科风险防范预案并组织护士学习，召开护理安全工作会议，对护理缺陷事故及时进行分析处理，提出改进措施。6． 参与本科晨会交接班，运用护理程序组织现场检查，指导危重、疑难、手术病人护理查房、大科会诊和病例讨论。参加护理新技术实践的培训、指导和推广。7． 组织本科护理人员的继续教育、规范化培训及“三基”考核。拟定本科护理科研计划，督促检查计划的执行情况，及时总结护理经验。

8． 负责安排临床教学和进修实习生带教工作并负责质量督导。

护士长岗位职责

1． 根据护理部工作计划和质量标准，结合本科情况制定相应的科室计划，做到月有重点、周有安排、并组织实施。

2． 协助护理部合理利用护理人力资源，根据病人病情需要，运用护理程序科学地进行排班和小组分工，责任到人。负责护理人员的依法执业及奖、惩具体考核。参与本科护理人员的任、调考核。

3． 组织护理查房、疑难和死亡病历讨论、会诊。组织制定科室风险防范预案并组织培训。召开护理安全工作会议，及时分析、处理护理不良事件，提出改进措施。

4． 指导各级护理人员开展整体护理。掌握护理单上工作动态，及时查看新入院、疑难危重和手术病人，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱执行情况，及时审修护理记录。

5． 定期组织召开工休座谈会，听取病人及家属对医院服务的意见和建议，分析原因，研究对策。

6． 定期对本病房护士进行护理工作评价，按照护理部的要求完成护理人员规范化培训及“三基”考核工作。指导实习、进修护理人员的带教考评工作。

7． 负责对本科室设备、固定资产进行定期清点、送检、补充及感染监控管理等。

主管护师岗位职责

1． 在护士长和主任护师业务指导下，落实各项护理工作。2． 指导并参与本科室急、危重症病人抢救、治疗和护理，协助拟订护理计划，检查下级护士护理计划的制定、实施和评价工作。3． 定期组织、参与科室护理查房和护理病倒讨论。4． 协助护士长做好科室护理质量管理工作。

5． 参与安全管理，分析存在隐患及护理过失和缺陷的原因，提出防范措施。

6． 参与护理教学及带教计划的制定、实施和效果评价。7． 参与护理科研计划和新技术引用的实施工作。

8． 负责“三基”训练计划的落实与评价，参与下级护士规范化培训工作。

9． 检查、修改下级护士书写的护理记录。10． 指导、落实消毒隔离、职业防护工作。

护师岗位职责

1． 在护士长和上级护师指导下进行整体护理工作。

2． 以护理程序为指导，参与临床护理实践，制定护理计划并实施、评价。

3． 在上级护师指导下参与危重、疑难病人护理，不断总结经验。4． 执行各项护理常规及安全管理措施，严格执行护理核心制度，减少护理缺陷及事故。

5． 协助护士长、上级护师做好病区管理工作。6． 按照《病历书写规范》要求，书写护理记录。7． 参与科室组织的业务学习、护理查房和病例讨论。8． 完成“三基”训练计划，考核达标。9． 参与护理科研及带教工作。

护士岗位职责

1． 在护士长和上级护师指导下，进行临床护理工作。2． 以护理程序为指导，正确执行医嘱和各项护理措施。3． 执行各项护理常规及安全管理措施，严格执行护理核心制度，减少护理缺陷和事故。

4． 参与危重病人抢救及疑难病人护理，不断学习，积累经验。5． 做好消毒隔离工作，保持病区整洁、安静、舒适、安全。6． 按照《病历书写规范要求》，书写护理记录。7． 按时参加业务学习和护理病例讨论，护理查房。8． 参加“三基”培训，考核达标。9． 按计划完成继续教育及规范化培训工作。

护理工作制度

护理安全管理制度

1． 定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护理人员的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。2． 落实各项护理规章制度，保证各项护理操作规范化。3． 按照《病历书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。

4． 依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。

5． 提高护理人员职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。

6． 协调护理工作与相关科室、部门的接口工作，发现问题，共同分析，查找原因，及时改进反馈。

7． 对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报；及时组织相关人员进行讨论、分析发生的原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。

护理查房制度

1． 护理部根据医院实际工作情况制定各级护理查房时间和频率。2． 查房形式可分为：个案查房、专科查房、整体护理查房及教学查房等。3． 每次护理查房前主持者应做好相应准备，使查房具有科学性、实用性和指导性。

4． 查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并有跟踪评价及记录。

5． 总值班护士长实施夜查房，检查规章制度执行情况，指导、协调全院危重病人的抢救和护理工作。病区护士长每周参加科主任查房一次，了解病人情况，协调处理病人诊治及护理出现的问题。

护理会诊制度

1． 凡遇重大手术，新技术项目，危重、疑难、抢救病人护理中存在问题，可申请会诊。

2． 申请会诊科室须填写会诊申请单，按程序送交相关部门，并将会诊所需资料准备齐全。

3． 护理部可成立相应的护理业务指导组，如伤口造口、失禁护理组、导管护理组、糖尿病护理组等。接到会诊通知应及时组织会诊，如遇紧急情况应立即组织会诊。

4． 参加会诊人员包括科护士长、相关科室护士长、护理业务指导组人员及申请科室护理人员。

5． 会诊者应详细了解病情，分析讨论护理难点问题，提出意见和建议，会诊科室护士记录、实施相应措施，并及时评价反馈效果。

规范化培训制度

1． 护理人员应在上岗后接受系统的、有计划的规范化培训。2． 医院护理部负责根据省（市）行政部门的培训要求，结合医院实际，制订具体培训目标与实施细则。

3． 护理部和各科室有明确的人员负责管理培训工作，并选择合适的人员负责教学。

4． 制定科学的考核评价指标与方法，严格考核，保证规范化培训的有效实施与培训质量。

5． 规范化培训形式和方法可根据医院实际情况进行选择。

继续教育制度

1． 护理人员有权利和义务接受以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的终身性护理学教育。

2． 医院护理部根据护理人员工作岗位职责要求、技术职称要求及学科未来的发展方向和需要，制订和实施本院继续护理学教育项目计划。

3． 继续教育实行学分制管理，护士参加继续教育项目的审查与登记由护理部统一管理。4． 中、高级护理人员根据专科发展需要重点进行国内外新理论、新进展的教育。

5． 护理人员继续教育的途径和方法可根据医院实际情况进行选择。

6． 制订科学的考核评价方法，保证继续教育的有效实施。

实习生、进修人员管理制度

1． 护理部负责护理实习生、进修生的管理工作，包括计划、安排考核与记录。

2． 实习生、进修生由护理部根据医院规定统一接收，任何科室不得擅自接收实习生与进修生学习。

3． 各科室根据实习、进修要求制订专科实习带教计划与进修带教计划。

4． 实习生带教老师必须为注册护士，进修生由护师及以上人员进行带教，护士长全面负责教学质量管理。

5． 定期召开进修护士、实习护士和带教老师座谈会，征求意见，不断改进教学工作，使教学相长。

6． 实习、进修人员应自觉遵守医院各项规章制度，服从科室护士长工作安排。

7． 带教老师与护士长按时做好实习、进修人员的考核与鉴定，并送护理部审核、备案。

危重病人抢救制度

1． 发现病人病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。

2． 参加抢救的护理人员分工协作、迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。

3． 执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。

4． 严密观察病情变化，及时报告医师并准确记录。

5． 全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。

6． 严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。

7． 各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态。

查对制度

1． 医嘱查对制度

1处理医嘱后均须经第二者核对。○

2处理医嘱者和核对者（非处理医嘱者）均须签全名。○

3按照《病历书写规范》的要求执行医嘱后及时记录。○

4有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。○

5每周总核对医嘱一次，护士长参加并签名。总核对医嘱有登记○参与者均须签名。2．服药、注射、输液查对制度

1服药、注射、输液时严格进行三查七对。○三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意○有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。

3摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。○

4易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、○麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。

5用时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。○6

发药或注射时，如病人提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正○确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。3． 输血查对制度

1查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完○整。

2查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是○否相符，交叉配血报告上有无凝集。

3查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型、血量、血袋号及○交叉配备报告，无误后方可输入。

4输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，○以备送检，汇报医师进行必要的处理。

5输血完毕，血袋保留24小时，以备必要时检查。○4．饮食查对制度

1每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡、饮食种类是○否相符。

2发治疗饮食时，查对饮食单与饮食种类是否相符。○

3开饭时在病人床边再次核对饮食种类。○

医嘱执行制度

1． 执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签名。2． 对可疑医嘱，必须查清后方可执行。3． 手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。

4． 在病情变化等紧急情况下，为抢救病人生命，应采取必要的紧急救护措施，并立即通知医师。

5． 除抢救或手术过程中不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，经医师确认后方可执行。

护理不良事件报告制度 1． 护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。

2． 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长（组长或高年资护士）和当时医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。

3． 发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任和护理部。

4． 发生护理过失的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定之用。

5． 护理过失发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6． 护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理过失的原因，并提出防范措施。

消毒隔离制度

1． 护理人员上班时间应着工作服，保持工作服清洁、整齐、干燥。2． 护理人员接触病人或实施护理前后均应用流水洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。3． 种类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌、消毒液定期更换。4． 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，定期检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显的标记。

5． 凡受到污染的可重复使用的物品，按照污染源的不同进行清洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证消毒灭菌效果。6． 在感染管理办公室的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工作。

病区管理制度

1． 病房由护士长负责管理，护士长不在由护士组长负责，值班时由值班护士负责。

2． 工作人员必须着装整洁、仪表规范，上班时间不得从事与工作无关的事。

3． 保持病房整洁、舒适、安静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、讲话轻。

4． 病室内物品和床位摆放简洁，方便病人使用，易于打扫、消毒。5． 病员被服、用具按基数配给病人使用，统一管理，出院时收回清洁、消毒。

6． 保持病房清洁卫生，注意开窗通风，垃圾及时处理，卫生间保持清洁。病区内不准吸烟。

7． 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。护士长工作变动时，要办好交接手续。8． 定期向病人宣传讲解卫生知识，做好入院介绍。9． 定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

护理文件管理制度

1． 护理文件由病区护士长总负责，办公室护士具体负责管理，各班次护理人员实行谁当班谁负责的管理原则。

2． 病人住院期间的护理文件定点放置，各种表格按《病历书写规范》要求排列在病历中，出院病历（死亡）填写病历内容目录表并签全名。

3． 做好病历保管，严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，用后须归还。

4． 病人会诊或转院时只能携带会诊单或病历摘要；转科时应当由病区指定专人送交病历；因办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续。

5． 发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在病人或其他代理人在场的情况下封存相关文件。

6． 护理文件在书写中要体现客观真实、重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性，护理文件、表格按统一规定的项目书写。

7． 护士长定期对护理文件书写质量进行分析，将存在的问题向护士反馈，并提出改进措施，督促落实。

护理继续教育制度

一、新（调入）护士岗前培训制度

1、新（调入）护士办理报到手续后，除按规定接受医院安排的岗前培训教育外，还须接受由护理部统一安排的为期2周的护理岗前培训。

2、护理部岗前培训教育的主要内容包括：医院护理概况，对新护士的要求、护理规章制度、护理人员职责、护理安全管理、整体护理的概述、护士规范化培训及护士轮转制度、护理文书书写要求、护理人员的考核标准、护士管理办法、医疗事故处理条例、医疗废物管理条例。

3、常用护理技术操作示范及训练、徒手心肺复苏的示范及训练。

4、培训后的护理基础理论、基本操作技能的考核。

二、在职护士继续教育培训制度

1、继续教育培训内容

（1）复习巩固护理基础知识、基本知识、基本技能。（2）专科医学及护理学知识、技能。

（3）护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。（4）专业及公共英语（外语）。

2、继续教育途径

（1）病区、大科及学术小组组织的护理查房、护理病例讨论、讲课、论文及读书心得交流、培训和考试考核等。

（2）医院及护理部组织的各种专业相关或相关专业的讲座、交流、学习班、研讨班等，远程继续教育获取学分。（3）符合国家有关规定的各种本专业学历教育。

3、各类护士继续教育要求 【见习期护士（未取得护士执业证）】

（1）目标：具有良好的护士形象和行为，在老师指导下，完成临床护理工作。（2）重点：

①巩固专业思想，严格素质要求，加强护士素质培养。②与临床实践相结合抓好“三基”训练。

③明确护士职责，掌握临床护理工作程序及岗位工作职责。④学习专科护理理论和技能。⑤学习为病人进行健康教育。

⑥按照护士规范培训考核要求，完成学分。（3）具体要求：

①报到后，接受护理部组织的岗位培训。②按照护理部安排的轮转计划进行科室轮转。

③所在科室护士长为每一位护士指定一名指导老师，在指导老师的指导下，达到护理部对护士规范培训考核要求。

④工作以临床护理为主，熟练掌握基础护理的知识和技能。⑤参加病区、大科、学术小组、医院及市内组织的业务 ⑥护士长每个月对护士进行考试考核一次。

⑦大科每半年进行护理理论和护理技术操作考试考核。⑧工作满一年后进行基础理论和技术操作考试考核。

⑨见习期满，由个人写好工作总结，所在科室考核签署意见，经护理部批准后呈人事科考核。

⑩护士执业考试1次达标，不达标者允许第2次考试达标，如仍不达标者即予以辞退。【护士】

（1）目标：能按照要求独立完成科室各项护理工作，特别是专科护理知识，逐渐达到护师水平。【毕业5年内的护士】（1）重点：

①在熟练掌握基础知识和技能的基础上，进地步学习和熟练专科护理知识和技能（包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等），学习整体护理有关的理论和方法。②学习专业外语（常用医学术语、日常会话、专科常用药物的英文名称等）。

③学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。④按照护士规范培训考核要求，完成学分。（2）具体要求：

①以临床护理工作为主，熟练掌握各岗位工作程序和工作职责。②积极参加病区、大科内、各学术小组、护理部、医院业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科疾病的护理知识和技能，适当参与病房小讲课。

③护士长定期考核，以基础知识和技能为主，专科知识和技能为辅。④鼓励参加护理专业高等教育自学考试，获得大专学历。【毕业5年以上的护士】（1）重点：

①以专科护理知识和技能为主，基础知识和技能为辅。②学习和熟练抢救技术及相关知识。③学习专业外语

④学习病房临床教学工作和护理科研设计。⑤按照护士规范培训考核要求，完成学分。（2）具体要求：

①以临床护理工作为主，特别是危重病人护理，适当安排其它工作。②积极参加病区、大科、各学术小组、护理部、医院组织的业务学习完成每年继续教育学分，侧重专科护理及抢救知识和技能，参与病房讲课和病人健康教育的组织和管理工作。

③护士长定期进行考核评价，并将结果记录于科室培训记录本。④适当参加院内外组织的基础医学护理知识的学习。

⑤参与病房的护理科研工作，并借助字典学习护理专业外文文献。⑥鼓励参加护理专业高等教育自学考试获大专学历。【护师】（1）目标：

①承担专科危重病人的护理，能为病我提供整体护理。②积极参与病区内的抢救，成为病区的业务骨干。

③有意识地提高教育、管理、科研能力，逐步达到主管护师的水平。（2）重点

① 危重病人护理中主要问题的研究。② 抢救知识和技能及组织抢救的能力。②教学．管理．科研的综合能力。（3）具体要求：

①临床护理工作中以危重病人护理为主，可承担护理小组长的工作，其他工作根据情况适当安排。

②参加病区．大科．各学术小组．护理部．医院及区内外组织的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科．教学．管理及科研方面的内容。

③参加病房或科内护理科研设计及论文写作。④参与临床教学工作。⑤每年完成护理专业论文1篇。⑥并借助字典学习护理专业外文文献

⑦鼓励参加护理专业高等教育自学考试，获得大专或本科及以上学历。

【主管护师】（1）目标：

①具有护理专科、护理教学、护理管理的专项特长。②承担病区、大科或学校的教学工作。

③能够及时总结工作经验，开展护理科研，逐步达到副主任护师的水平。

（2）具体要求：

①参加临床护理工作，以危重病人护理为主，侧重病区的教学和管理工作。

②参加院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。

③承担病区、学校等各种教学工作，并主持病区内病人健康教育工作。④主持病区内的护理论文或综述的写作。⑤每年完成1篇护理论文或综述的写作。【副主任护师】（1）目标：

①具有护理专科、护理教学、护理管理、护理科研的专项特长。②承担病区、大科或学校的教学工作。

③能够及时总结工作经验，指导护理科研，逐步达到主任护师的水平。（2）具体要求：

①参加临床护理工作，以危重病人护理为主，侧重病区的教学、科研和管理工作。

②参加院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。

③承担病区、学校等各种教学工作，并管理病区内病人健康教育工作。④指导病区内的护理科研工作。⑤每年完成1篇护理论文或综述的写作。【主任护师】（1）目标：

①具有较熟练的护理专科、护理教学、护理管理、护理科研的专项特长。

②能很好地承担病区、大科或学校的教学工作。③能够及时总结工作经验，主持并指导开展护理科研。（2）具体要求：

①参加临床护理工作，以危重病人护理为主，掌握病区的教学、科研和管理工作。

②参加院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。

③承担病区、学校等各种教学工作，教学效果好；并管理病区内病人健康教育工作。

④主持指导病区内开展护理科研工作。⑤每年完成1篇护理论文或综述的写作，每三年内有至少有1篇论文在护理核心期刊发表。

临床用血管理规定

1.目的

为保证医疗临床用血需要和安全，保障用血者身体健康，科学、规范、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》制定本制度。

2.机构职责

医院输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。血库负责临床用血的计划申报和储存血液。检测血样、配血、输血监测。检查《临床用血管理制度》的执行情况，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

3.临床用血报批、申请、登记制度

3.1临床经治医师须严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划，不得浪费和滥用血液。

3.2凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症，患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交血库备血。

3.3 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医教部或业务副院长同意、备案，并记入病案。

3.4 亲友互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在血库填写登记表，到成都中心血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

3.5 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需会同血库，经用血科室主任签名后报医教部、医院主管领导批准。急诊用血后应补办手续。

3.6 经治医生/护理人员采集血样连同输血申请单送交到血库（护工、实习生不得送检）工作人员手中，双方进行逐项核对。核对信息无误，血样验收合格，血库工作人员方可接收，并立即登记。登记信息必须齐全。

3.7 血库根据批准、合格的输血申请进行血型复检，再指定人员到成都中心血站取血。所取血液包装必须符合国家规定的卫生标准和要求，血液成份必须符合输血申请要求，否则不得领取。

3.8认真作好取回血液的入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别存放于专用冷藏设施内贮存。经办人签名并签署入库时间。

3.9 严格进行交叉配血试验并复检确认结果，认真逐项填写输血申请单（报临床科室与财务科）与输血登记表（血库存档）。3.10 血库须及时通知需用血科室。经治医师或护士尽快到血库取血。取血、发血双方必须共同查对无误，共同签字，方可发出血液。3.11 严格按《临床输血规范》输血，逐项填写患者输血反应回报单，返还血库存档。输血申请单贴入病历存档。4.输血前检查和核对制度

4.1我院患者首次输血前必须作如下检验：血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/

2、梅毒。再次输血必须作血型、HGB、HCT、PLT。检验结果必须填入《输血治疗同意书》、《输血申请单》。

4.2 血库根据输血申请必须作受血患者送检血样的血型复检。再根据复检结果作交叉配血试验。

4.3 经治医师必须认真逐项填写《输血申请单》、《输血治疗同意书》，并进行核对。

4.4 经治医师/护士必须持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对 患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊号、床号、血型和诊断，采集血样。

4.5 负责采样的经治医师/护士必须亲自将受血者血样与输血申请单送交血库，双方逐项核对无误。血库才能接收。

4.6 血库工作人员到成都市中心血站取血必须逐项核对血液制品包装、性状、血站名称及许可证号、献血者姓名（条形码）、血型、血液品种、采血日期及时间、包装编号（或条形码）、储存条件。若不符合国家规定标准和要求须拒领。4.7 血库工作人员在做血型鉴定、交叉配血过程中必须认真核对受血者血样、血液制品各项标识与信息，准确记录，确保无误。4.8 用血科室取血与血库发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型，血液制品符合第4.6条要求，交叉配血试验确认无误方能发出血液。

4.9 经治医师与护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，确认准确无误方可决定输血。

4.10 经治医师与护士带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，执行输血。

4.11 输血中出现异常情况时须立即进行处理并做以下核对检查： 4.11.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。4.11.2 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

4.11.3 核对保存于血库冰箱中的受血者与供血者血样，用新采集的受血者血样、血袋中血样重测ABO血型、Rh(D)血型、交叉配血试验等。

4.12 输血完毕后，经治医师/护士核对输血记录单并贴入病历，将输血反应回报单返回血库归档。血袋交血库至少保存一周。5.控制输血不良反应与输血感染方案

5.1 血库、临床科室工作人员必须严格执行卫生部颁发的《医院感染管理规范》及我院制定的《医院感染管理规定》。

5.2 血库应根据《临床输血技术规范》制定《血库工作管理制度》并严格执行。

5.3 血库严格按照《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。

5.4 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得发出： 5.4.1 标签破损，血液沾污； 5.4.2 血袋有破损、漏； 5.4.3 血液中有明显凝块； 5.4.4 血浆量乳糜状或暗灰色；

5.4.5 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

5.4.6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 5.4.7 红细胞层呈紫红色； 5.4.8 过期或其他须查证的情况。

5.5 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄高速输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 5.5.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 5.5.2 立即通知经治或值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

5.6 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

5.6.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

5.6.2 核对受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

5.6.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

5.6.4 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5.6.5 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 5.6.6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

5.6.7 必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。5.7 血库必须尽快向临床回报检查结果，临床尽快确定诊断，采取正确的治疗措施。

6.输血质量监测、考核和信息反馈制度

6.1 临床医师须严格掌握输血适应症，提高输血治疗效果质量。6.2 经治医师必须认真履行输血申请、患者同意、报批、登记的法规手续，严格执行输血前检验的采样、送检、核对制度。6.3 血库执行以下控制程序：

6.3.1 环境、设施、设备符合《控制感染管理制度》要求，做好消毒、灭菌监测与记录。

6.3.2 试验器材合格，鉴定血型、交叉配血试剂必须符合国家规定标准。6.3.3 根据《全国临床检验操作规程》建立作业指导书。6.3.4 严格进行送检样品性状检查与输血申请单核对、登记。6.3.5 按照作业指导书进行输血前检查。

6.3.6 根据血型鉴定结果，专人到成都市中心血站领取血液。认真核对血液制品（根据第4.6条）合格，保温、避振荡运回医院。按要求贮存，做好贮存记录。

6.3.7核对血液与送检样品，按作业指导书鉴定血型、交叉配血。复核试验结果，有疑问时复检或作进一步检验，确认献血与受血相配，逐项填写交叉配血报告单。保存检样，作好记录。

6.4 临床取血，执行输血，控制输血反应及输血感染，按照本文第4.8、4.9、4.10、4.11、4.12、5.4、5.6条严格执行。

6.5 临床科室与血库必须积极配合，作好从输血申请到完成输血全过程及控制输血反应和输血感染各个工作环节（根据《医院感染监测报告制度》）的质量监测和信息反馈。

6.6 临床科主任与检验科主任负责输血质量监督与持续改进。6.7 医院质量管理科根据质量记录进行考核。

7.输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理

7.1 经治医师/护士发现输血反应，必须及时处理、记录，报告主治医师，通知血库。

7.2 主治医师组织治疗和抢救，核对临床输血各项质量记录，查找原因。

7.3 血库报告科主任并核对血库检验各项质量记录，查找原因。7.4 检验科主任组织复检、诊断试验，作好记录。报告临床，共同分析，确定诊断，采取有效治疗措施。并报告医教部。

7.5 临床与检验科主任根据记录回顾分析原因，得出结论，采取预防措施。并报告质量管理科。

7.6 医院输血管理委员会组织对事故的调查，分清技术责任与差错责任，得出处理意见，报院长批准执行。

未遂事件管理对事故控制的意义 篇6

事故的发生有其自身的规律和特点, 随着科学技术和生产方式的发展, 人们对事故发生规律和原因的认识在不断深入, 通过对大量典型事故原因的定性和定量分析, 一些事故模型和事故理论逐渐被建立起来。比较有代表性的事故致因理论包括事故因果连锁理论、能量意外转移理论、动态变化理论、轨迹交叉理论等。1941年, 美国的海因里希统计了55万件事故, 其中死亡、重伤事故1666件, 轻伤48334件, 其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论, 即死亡 (重伤) 事故∶轻伤事故∶无伤事故=1∶29∶300[1]。

海因里希法则为企业安全管理提供了一种理论基础, 它告诉我们, 任何一起事故的发生都不是偶然的, 都是有征兆的, 同时它也说明事故是可以避免的, 安全是可以控制的。

通过研究事故发生的原因, 找出管理上存在的薄弱环节, 从而制定和采取应对措施, 是安全管理最有效的途径。在现代社会, 即使对于具有高危险性的石化行业, 事故, 尤其是重伤事故的发生率并不高, 不仅是由于多年生产经验的累积, 还得益于更加严格的法律法规以及高技术装备的运用, 重伤事故的发生率得以控制在较低的水平。

尽管真正的事故发生概率较低, 我们还是经常经历一些“差一点”酿成事故的事件, 这样的事件通常不会造成伤害或者损失轻微, 即海因利希法则中的“无伤事故”, 也就是我们所说的“未遂事件”。

2 未遂事件

未遂事件, 是指未导致人身伤害或事故的事件。不同的行业对未遂事件的定义不一。国际石油天然气生产者协会 (OGP) 将未遂事件定义为“任何具有潜在引起伤害或破坏, 但是由于条件不同而幸免于难的事件”。在GB/T28001-2011职业健康安全管理体系规范中, 未遂事件被定义为“其结果未产生疾病、伤害、损坏或其它损失的事件”。

未遂事件, 可以称作“未发生的事故”。即事故发生的过程中, 事故链的某一环断裂或缺失, 导致事故未发生, 这些事件实际上已经威胁到人员安全, 只是因为没有产生严重后果, 常常被人忽视。

事实上, 未遂事件的发生与事故遵循一样的规律, 其直接原因都可归结为人的不安全行为和物的不安全状态, 然而隐藏在其背后的是更多深层次因素, 研究这些因素才是促进安全工作不断改进的正确途径。由此可见, 对未遂事件进行辨识和管理, 能够为企业改进安全管理体系提供更多有价值的信息, 必将使安全工作达到事半功倍的效果。

3 未遂事件管理的意义

3.1 对未遂事件进行科学管理可以有效预防事故发生

未遂事件是事故发生的前兆, 根据海因里希法则, 每330起同种事故中, 300起事故没有造成任何伤害, 29起有轻微伤害, 只有一起造成了严重伤害, 未遂事件、轻伤事故和严重伤害事故的比例为300:29:1。也就是说, 每次事故发生前都会发生大量的未遂事件, 对这些未遂事件进行分析研究, 努力减少其发生的概率, 从而也就能降低轻伤事故和重伤事故的概率。

3.2 未遂事件管理, 是在事故发生前采取措施, 是一种主动预防型的管理方法

从安全经济学的角度看, 事前预防性措施的成本远低于事后处理性措施的成本。根据安全经济学研究的成果, 在获得相同效果的情况下, 预防性投入与事后整改投入的关系是1:5的关系[2]。由此可见, 有效地实施未遂事件管理, 实施事前预防型安全管理模式可以为企业带来巨大的潜在效益。

3.3 充实安全数据库, 帮助改进企业的安全管理体系

实际生产中, 未遂事件的数量比事故多得多, 对未遂事件进行整理、汇总, 可以获得大量数据, 对这些数据进行统计分析和追踪研究, 可以为管理者改进生产中的某些环节提供科学的数据支持。现代安全生产应当建立在庞大的安全数据库基础上, 同时运用统计学等专业知识, 安全管理从“定性”向“定量”转变。

4 未遂事件管理

4.1 未遂事件识别

准确识别有价值的未遂事件, 是管理未遂事件的前提条件。对于一线员工来说, 未遂事件主要指人的不安全行为、物的不安全状态以及环境的不安全因素, 如不按照操作规程进行作业、高处作业不系安全带、未穿着防静电工作服装等。而某些由于员工自身心理或身体原因导致的习惯性违章, 由于不具备典型性, 可以不纳入未遂事件的管理范围。

为了帮助员工准确识别未遂事件, 企业可以通过专题讲座、宣传海报、口袋画册等多种形式培训未遂事件的识别方法, 从而提高员工未遂事件的辨识能力。

4.2 未遂事件报告

我国《生产安全事故报告和调查处理条例》、《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》等相关法规中明确提出了对一般事故、重大事故、特大事故的报告、调查、处理和统计要求。而对于未遂事件的管理, 则没有详细和严格的规定。

未遂事件大多发生在基层一线员工身上, 如果员工不自觉上报, 管理者很难了解。而且未遂事件常常涉及到员工自身的一些违章行为, 部分员工担心上报后受到处罚而选择隐瞒不报, 这就给相关数据的收集工作带来了阻碍, 可见在未遂事件管理中引入免责制度是很有必要的。

未遂事件报告免责制度的基本思想是“请您主动、如实地报告您所经历的、看到的各种安全隐患、它将成为保障安全生产的重要资源。您的报告不作为任何检查、评比和处罚的依据。因为在你的工作中出现的任何差错、遇到的任何危险, 别人也可能遇到”[3]。实行“未遂事件免责报告制度”能消除员工因为怕受到惩罚而隐瞒未遂事件的行为, 对于准确掌握一线安全状况具有十分重要的作用。

另一方面, 由于一线员工工作时间长、劳动强度大, 简化未遂事件的上报流程对有效实施未遂事件管理至关重要。报告内容只需包括经过描述、危害识别、原因分析和正确做法等即可, 格式不必严格要求统一[4]。上报方式可以多样化, 可在班组设置未遂事件记录卡, 便于员工随时记录, 设置未遂事件收集箱, 以及电子邮件等, 管理人员定期收集, 以便进行下一步的整理分析。

为鼓励员工积极上报未遂事件, 企业可以采取一定的奖励政策, 对发现并上报典型事件的员工进行奖励。

4.3 未遂事件统计分析

未遂事件上报后, 要定期对未遂事件进行梳理, 可以每天、每周、每月为节点分析未遂事件发生的频率。分析未遂事件发生的原因是员工的习惯性动作, 还是机械设备、装置的不安全状态, 还是管理者的失误所致。对发生频率高的未遂事件, 认真分析, 深入挖掘, 找出影响企业安全的主要隐患, 从而提出相应的对策, 以改进生产过程。

4.4 未遂事件分享

未遂事件只有通过共享, 才能真正避免同类事件的发生, 提高全员的安全意识。对于收集到的未遂事件, 在落实整改措施的同时, 要坚持分享原则, 如企业可在OA平台上或宣传专栏上发布未遂事件报告, 召开未遂事件经验分享交流会, 组织员工进行深入的交流和讨论。企业还可将典型的未遂事件报告整理编辑成册, 在本企业或本行业发布, 以便未遂事件得到更广泛的学习。未遂事件共享的范围不仅可以包括安全管理人员、技术人员、操作人员, 必要的情况下还要包括承包商、供应商、顾客等[5]。

5 结语

未遂事件虽然没有造成人员伤亡和经济损失, 但由于其发生原因和发展规律与事故相同, 如果不能给予足够重视, 大量未遂事件和轻伤事件的发生必然会导致重伤事故发生。只要能够有效的控制未遂事件, 就能在很大程度上避免事故的发生。通过未遂事件管理, 实现安全关口前移, 是现代企业安全管理工作的重大课题, 需要在实践中不断累积经验。

参考文献

[1]宗晓茜.从事故致因理论看对未遂的控制[J].电力安全技术, 2009, 11 (5) .

[2]史晓虹.安全生产未遂事件管理研究[D].都经济贸易大学.

[3]马建国.浅谈“免责报告制度”对未遂事故管理的补充完善作用[J].宁夏电力, 2009 (Z) .

[4]赵志海.关于做好未遂事件管理的探讨[J].石油库与加油站, 2011, 20 (3) .