医院科室质量与安全管理小组管理实施办法

医院科室质量与安全管理小组管理实施办法（精选11篇）

医院科室质量与安全管理小组管理实施办法 篇1

各科室：

为进一步加强对科室的质量与安全管理，逐步规范并完善科室的质量与安全管理长效机制，充分发挥科室质量与安全管理小组质量与安全的督导作用，实现职能部门与临床科室之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量管理水平和管理力度，特制订《科室质量与安全管理小组管理办法》，请各科室认真学习，遵照执行。

二〇一四年十二月二二日 附：

1、科室质量与安全管理小组管理办法

2、科室质量与安全管理小组活动记录模板

附件1 科室质量与安全管理小组管理办法

一、适用范围

本办法适用于全院各临床科室，医技科室。

二、科室质量与安全管理小组成员组成

科主任是本科室质量与安全管理的第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，护士长、副主任、副护士长、科室材料员及具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：

（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、合理用药（检查）管理组、培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者管理组、病区管理组、护理文书组、临床护理服务质量组、安全管理组等。

（三）医技科室：培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者（危急值报告）管理组等。

其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）定期组织科室质量与安全管理小组开展检查，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，实现科室质量的持续 改进。

（四）根据医院制定的质量与安全监测指标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗质量与安全核心制度、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

（六）进行科室质量与安全培训与教育。贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全培训与教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

（七）定期由科主任主持召开科室质量与安全管理活动会议，总结、分析、探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。

四、科室质量与安全管理小组活动的要求及内容

（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全进行定期自查等日常监管外，每月由科主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。

（二）活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

（三）活动的内容

1.医疗：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、合理用药（包括抗菌药物）管理、培训考核管理（包括指南及操作规范培训、三基三严培训、业务学习培训、质量与安全管理培训等）、不良事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者（包括危急值报告）的管理，围手术期的管理，输血管理、患者安全目标的管理，住院超30 天患者管理等内容。

运行病历质量检查是每月必须开展的内容： 抽取科室内每位医师2-3份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核 心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、主管医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。

科室质量与安全指标分析是每月、每季度、半年、一年必须开展的内容：

围绕医院制定的质量与安全监测指标完成情况进行分析，包括住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。

2.护理：临床护理服务质量的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，培训考核管理，不良事件管理等内容。

3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者（包括危急值报告）的管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血管理，培训考核管理，不良事件管理等内容。

4.其他活动内容可由临床科室、医技科室根据本科室具体情况和质量与安全管理的重点内容自行确定。

（三）活动的记录

科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。活动记录模板见附件，仅供临床科室等参考使用。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容进行记录。

五、科室质量与安全管理小组活动的管理与考核

1、科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合考核方案相挂钩。

2、各科室将每月质量与安全小组活动的具体时间上报医务科、护理部和相关职能部门备案，分管院长、相关职能部门将不定期参加科室质量与安全小组活动。

3、对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好，综合考核成绩突出，内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，医院将给予表扬，并组织全院相关科室进行观摩。

4、对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合考核成绩落后，内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展流于形式，内容报送不及时，甚至弄虚作假的科室，将给予全院通报批评。

附件2 质量与安全管理小组活动记录（xxxx科模板）

时间：2014年xx月xx日

地点：xxxx科医生办公室

参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。检查依据及方式：

根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查。

病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）。

抽取病历：记录内容包括：

第1份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断： 主管医师

第2份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断：分管医师医师

第3份病历……………………… 第4份病历………………… 检查结果： 一.优点：

1.首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。2.主要诊断正确率达100%。

3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。

4.主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。5.能体现三级医师查房制度。

6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录 7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

8.抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

9.手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。10.手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。

11.病情评估、手术安全核查表齐全 ……………… 二．存在问题：

1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师）

2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师）

3.多处化验检查未写明原因（×××医师）4.血气分析无复核者签名（×××医师）

5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（×××医师）

7.病例讨论时护理发言少。

三．原因分析：

1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。2.上级医师未及时审查病历以发现问题。

3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。

4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。

5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。

四．改进措施：

1.重打印病历时及时通知有关医师签字。2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。

3.加强医护沟通。

4.病例讨论时要求护理人员积极发表意见。

5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。效果评价：

1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现 场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，……………。

医院科室质量与安全管理小组管理实施办法 篇2

关键词：医学检验,质量管理

医学检验是运用现代物理化学方法、手段进行医学诊断的一门学科,主要研究如何通过实验室技术、医疗仪器设备为临床诊断、治疗提供依据[1]。近年来,医学检验在我国得到了快速发展,伴随着新的检验技术及仪器的引进,检验科室得到了迅速地发展与扩张。检验科在医院疾病的诊断、治疗以及康复等健康活动中发挥着重要的作用[2]。但是,目前检验科室普遍缺乏统一的考核标准和完整的质量管理体系,难以管理和控制其检验质量,检验的准确性不能与其先进的技术和仪器相匹配。同时,由于优质医疗资源的不合理分布与医院规模的不断扩张,导致其承担了巨大的工作任务,使得提高检验科的服务水平和检验的准确性,成为提高医院医疗质量的一个关键。

1 检验科的现状及问题

1.1 检验科硬件体系

检验科的硬件体系主要包括检验科室的布局、检验环境以及设备仪器。目前,我国医院的快速发展、新技术的引进以及对《医疗机构临床实验室管理办法》相关规定的推行,促进了检验科室的布局、环境等规范化发展,建立了规范的防尘、隔离、消毒、防止交叉污染等措施,为检验质量控制与质量管理提供了完备的硬件条件。同时,医学检验仪器的快速发展也推动了检验水平的提高。精密的光电、电子智能仪器的引进与应用,促进了检验科室向自动化和智能化的发展,减少了人为因素的影响,不同程度地提高了检验效率与检验的准确性。但是,由于这些高端检验设备对检验员操作技能要求较高,而检验人才相对缺乏,检验仪器优越性与先进性往往得不到充分发挥。

1.2 检验科软件体系

全面的管理体系,检验行为规范,检验人员责任,组织结构以及检验技术等共同构成了检验科的软件体系。目前,检验科大都由微生物、血液、免疫、临床检验、生物化学等独立部门所组成,各学科形成了较为成熟的技术体系,同时检验科内部多专业的相互合作交流,促进了各类检验工作的优良发展[3]。除此之外,生化检验等部分检验项目已经初步具备质量管理机制,对于检验质量提高起到了积极的作用。然而,由于检验科对人才的需求逐年增大,考虑成本原因,检验科日益增加对合同制员工招收的比例,使得多种雇佣关系并存[4]。因而引起了同工不同酬等不公平的问题出现,导致部分检验人员责任心不强,缺乏积极性。软件不如硬件那样直观地引人关注,所以常被人忽略。伴随着硬件的快速进步,传统的软件体系已难以符合现代化建设的要求。

1.3 检验人员素质

检验人员是软、硬件体系的制定者与执行者。随着检验仪器的快速发展,自动化和智能化程度不断提高,检验人员开始过分依赖于仪器检验,而不注重自身专业素质的提高。这个误区背离了现代化检验科室的人才要求。根据北京地区社区医学检验现状调研报告,在北京社区检验人员中属于检验专业的人员只有75.6%,而大、中专水平的检验人员占89.4%,且获得医学检验专业相应资格认证的检验人员只有72.3%,说明了社区医学检验人员学历水平相对较低[5]。比较社区检验科室的情况,二级、三级医院检验科人才建设体制较为健全,培养了较多高素质检验人员,但是相对于医院发展而言还是不足。

2 质量管理问题存在的原因

2.1 检验科管理体系不健全

2.1.1 检验过程控制的缺陷。

检验质量不是结果反应出来的,而是对检验过程中的各种因素进行控制所保证。检验过程中的影响因素包括检验人员的专业素质、仪器操作的熟练程度、检验的技术控制以及误差控制等。除此之外,医学检验的准确性还受到了患者的饮食、作息等生活习惯以及检验仪器调试的影响。检验过程中环节多,情况较为复杂。但是,目前医学检验缺乏一套完整的管理体系以对检验过程中的影响因素做规范化的管理,使得检验结果可能出现偏倚,检验质量难以得到保证。

2.1.2 检验结果管理不健全。

医学检验的结果主要受到检验标本质量、存放时间以及实验操作等因素的影响[6]。检验标本质量的影响因素包括服药、运动、饮食、情绪、采集操作等。检验人员通常通过采集患者早晨空腹的标本以减少昼夜变化的干扰。同时,标本保存时间应控制得当,以免对检验结果产生影响。如检测血糖的标本必须及时检验,若放置时间过长,检验的结果指标就会降低。其他的标本如尿、便、痰、体液等都须要及时送检[7]。同样,检验人员的实验操作水平也会影响检验结果的准确性。然而,多数检验科缺乏一套结果质控标准来控制各因素的影响,例如没有对病人检验前的行为进行控制管理,以至检测结果的可靠性受到质疑。

2.2 医学检验专业人才短缺

检验专业人才短缺已严重影响检验科室的发展。伴随着检验科专业化与技术化程度的提高,科室对检验人才的需求量不断攀升。同时,高、精、尖的仪器设备的广泛运用[8,9],需要检验人员掌握娴熟的操作技能,检验员的基本素质要求也更为严格。在医院现代化建设中,对样品的抽取、报告的撰写等基本操作都有严格的规范,任何失误都可引起检验结果的误差。检验人员素质不符合现代化要求和专业人才短缺的问题已影响着检验科的发展,不利于医学检验质量提升。

2.3 检验科与临床科室沟通不畅

检验与临床诊断、治疗、康复等活动有着紧密的联系,检验结果的准确性与特异性一定程度上决定了临床诊断的正确性。例如通过综合分析患者的血象和骨髓象,就可对白血病进行确诊。同时检验科的发展,也依赖于临床科室的支持。然而,检验科与临床科室之间常处于一种脱节状态,缺乏交流,对相互之间的情况都互不了解。医师不了解检验科的新检测项目、新技术与新仪器,这样就引发了开展工作的矛盾。由于检验科的工作贯穿于疾病治疗的全过程,与临床之间的沟通不畅将影响着检验科的良好发展与诊疗服务质量的提高。

3 加强质量管理对策

3.1 贯彻临床实验室管理办法

医院要全面贯彻卫生部颁布的《临床实验室管理办法》,并且落实相关的规定,加强对医技科室的管理,促进医学检验科室的改进。根据该办法传达的精神,检验科应结合实际的情况,制定具体的科室管理措施与制度。通过强化医学检验质量管理和质量控制的工作来提高检验科的检验服务质量,以此保证医院诊疗服务水平的提升。

3.2 建立检验质控小组

建立检验质控小组,由检验科主任担任组长,成员涉及生化、理化、血液、免疫等各专业负责人[10]。引入个人负责制,小组成员需要对自己所在检验单位的质量负责。各项目之间进行相互监督与合作,定期对各检测项目的质量进行抽检,并且形成质量报告,抽检的结果与该项目的检验人员的绩效挂钩。如果质控小组发现检验质量问题,应采取内部讨论的方式,共同协商解决。

3.3 强化检验前质量管理

检验前的质量管理指自临床医师提出检验申请起,对包括标本采集、运送以及标本实验前处理等过程的管理。据调查,70%的检验误差来自于检验前[11]。因此,强化检验前的质量管理,对减少检验误差尤为重要。

首先,选择正确的检验项目是对高质量的检验结果的保证。随着更多新检验项目的引进,医院需要加强临床与检验科的交流,以确保医师对新检验项目的及时了解,并指导其做出正确的选择。同时,良好的检测结果需要有一个合格的检验标本。高质量检验标本的采取需要得到患者的充分配合。然而患者的准备正确与否很大程度上影响了检验结果的准确性:检验人员取样时,患者应处于休息平静状态,防止情绪心波动对标本的影响;控制患者饮食,采样时最好保持空腹;掌握病人的用药情况,必要时须及时停止患者服药;采集标本应严格控制采集时间,原则上在早上空腹时采集标本,以避免昼夜节律带来的影响,便于与参考值进行比较;但某些疾病也需要特殊时间的标本,如病毒性抗体检查需要在急诊期及恢复期采集双份血清进行检查。总之,检验人员要熟悉《全国临床检验操作规程》,掌握正确的操作方法,以确保对检验前的质量控制。

3.4 构建学习型科室大力开展人才建设

检验人员是生产要素中的主动因素。现代化的医学检验强调人员教育、培训和经验三者结合起来要足以胜任自己的岗位工作,对其技术水平与专业素质有更加严格的要求。近年来,检验技术与仪器发展迅速,自动化、智能化逐渐成为了检验科室的发展趋势。新检验项目的不断引进,使得检验科对高素质人员的需求越来越大。因此,构建学习型的科室,加强对现有检验人员的培训与再教育成为促进科室发展的重要任务。鼓励检验新人进行大量的观察和试验,通过充分的实践,来锻炼他们的专业技能。同时,组织员工参加各种形式的学术交流、教育培训、出国进修等,以此提高检验人员的专业素质。除此之外,科室还要坚持人才建设,通过人才引进,以增加新鲜的血液。完善人事制度,充分发挥激励的作用调动检验人员的积极性。因材施教,人才分级培训,将对人员的教育、培训以及使用情况与科室的绩效挂钩,完善检验科室人才队伍建设。

3.5 加强临床交流与协作

检验科应重视提升检验人员自身的业务能力和沟通能力。加强检验科与临床的沟通交流,促进临床医师与检验人员对相互部门与学科的了解。由于临床医师对新项目的不了解,检验科室有责任指导建议临床医师合理选择检验项目,同时鼓励检验人员参加临床查房和病例讨论[12]。在接收检验申请时,检验人员发现检验项目与患者情况有异议,应及时与临床医师进行意见交流。医院可以通过组织知识讲座等活动来增进检验科与临床交流协作的机会。检验员的业务水平在与临床的交流协作中得到不断锻炼,有利于检验质量的提升和科室的良好发展。

参考文献

[1]杨志华,朱建斌.基层医院检验科存在的问题及整改对策[J].中国社区医师,2011,13(4):226.

[2]李轶.浅析检验科与临床科室的沟通与协作[J].中国中医药现代远程育,2011,9(18):138-139.

[3]彭兰英.浅谈医院检验科如何构建和谐的内部关系[J].中外医疗,2008,33(11):88.

[4]张洪波,刘丽,陈丽.检验科员工结构现状分析[J].中国美容医学,2010,19(4):11-12.

[5]李晖.北京地区社区医学检验现状调研报告[J].卫生职业教育,2010,28(21):106-107.

[6]林英辉,黄小琪.医学临床检验结果的影响因素及控制对策探讨[J].实用预防医学,2007,17(3):941.

[7]殷丽.临床检验标本不合格原因分析及正确采集[J].医疗装备,2011(8):86-88.

[8]姚军,韩月萍,石兆光.对现代医院医技科室管理的探讨[J].中华医院管理,2004,20(8):496-498.

[9]陈宏础.检验医学发展的现状及展望[J].临床检验信息,2000,7(1):1-5.

[10]部纪春.论医院临床检验质量管理体系问题与对策[J].现代商贸工业,2011,(17):309-310.

[11]刘广勤,金春明,文景爱.医院检验科质量控制难点与对策[J].中国医院管理,2010,30(6):62.

科室质量与安全管理小组工作职责 篇3

一、在医院医院各质量与安全管理委员会和各职能部门的指导下，全面负责本科室质量与安全管理工作，科主任是质量与安全管理第一负责人。

二、建立健全本科室规章制度、操作规程，制定切实可行的科室质量与安全管理目标和计划。

三、按照质量标准定期进行全面质量检查，结合质量检查情况，针对发现问题，查找原因，积极整改，并跟踪检查。

四、检查本科室质量与安全管理工作的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。

五、积极开展质量与安全教育和培训，强化质量安全意识，严格要求和考核，把好新上岗人员临床“准入”关。

六、对本科室质量与安全指标进行资料收集和评价达标情况，分析不达标原因，制定整改措施限期整改，并运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

七、对发生的医疗安全（不良）事件进行讨论、分析原因、制定整改措施并提出处理意见。

八、定期向医院质量与安全管理委员会和相应职能部门汇报质量与安全管理工作情况，以及对加强质量与安全管理控制工作的意见和建议。

XX科

医院对科室质量与安全管理指标 篇4

静乐县人民医院医务科

2016-01-18修订

医院对科室质量与安全管理指标

一、医疗质量与安全指标

1、法定传染病报告率100％

2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）

3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％

4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％

5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％

6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％

7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低

9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％

10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％

11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％

12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天

13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％

14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％

15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故

16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时

17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％

18、产前检查复诊预约率≥60％

二、护理质量管理指标

1、医疗器械消毒灭菌合格率100％

2、急救物品完好率100％

3、手术安全核对率100％

4、输液不良反应发生率0

5、住院期间患者压疮发生率0

6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0

7、护理文书合格率≥95％

三、医技质量管理指标

共性质量目标（包括其他辅助科室）

1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％

2、检查报告误诊率≤3％

3、报告及时性≥95％

4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天

6、B超、内镜查完即发报告

7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 放射科：

1、X光摄片甲片率≥90％

2、废片率≤0.5％

3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％

4、大型X光机检查阳性率≥60％

5、CT检查阳性率≥60％

6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％ 检验科：

1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）

2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）

3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％

4、尿沉渣异常复检率达100％

5、报告单审核率达100％

6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上

7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 病理科：

1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 药剂科：

1、处方复核率≥95％

2、调配处方出门差错率≤1/10000

3、中药处方饮片误差≤±5％

4、无假冒伪劣、过期药品

5、药品供应满足率≥95％

6、药品收入占总收入比例≤30％

7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％

8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％

9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％

10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％

四、药事质量管理指标

1、药品收入占医疗总收入比例≤42％

2、抗菌药物品种≤35种

3、住院患者抗菌药物使用率≤60％

4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％

5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下

6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％

7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时

8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％

五、院感质量管理指标

1、清洁手术切口感染率≤0.5％

2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％

3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰

4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰

5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰

六、输血质量管理指标

1、成份输血率≥95％

2、临床用血审批合格率100％

3、输血适应证合格率≥90％

4、输血不良反应发生率0

5、输血前四项检查率100％

6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血

7、输血室间质评达标合格（省级）

七、病案质量管理指标

1、申请单书写合格率≥95％

2、报告单合格率≥95％

3、处方合格率：≥95％

4、病历归档时间≤7天

5、甲级病历合格率90％，无丙级病历

八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种

2、临床路径管理入组率＞50％

3、临床路径管理入组完成率＞90％

4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平

5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

科室医疗质量管理与控制实施方案 篇5

（2017）

2017年是我所迎接医疗机构执业许可校验检查的关键一年，在进一步提高医疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，制定2017年住院部医疗质量管理与控制实施方案如下。

一、目标

进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强科室医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规；杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理不断持续改进提升，促进医疗安全。

二、科室质量管理

科室质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，发现问题做好记录并反馈到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全，促进质量提升。

三、考核内容及具体实施方案

1、医疗核心制度落实 检查核心制度落实情况，要求科室医务人员在日常诊疗过程中认真落实我所十八项医疗核心制度。

2、医疗安全教育与防范 组织学习有关医疗法律法规及各项条例，进行医疗纠纷防范与处理培训，提高医务人员安全防范意识；认真落实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者病情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人安全。

3、加强“三基三严”培训与考核 开展医护人员诊疗技能、急救技能操作基本功的训练和考核，利用多媒体多渠道开展医学新知识和新技术学习，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。

4、加强临床合理用药管理 切实执行我所抗菌药物分级管理制定，在抗菌药物临床应用中达到以下指标值：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

5、加强病历质量管理 根据我所《医疗机构病历书写规范与管理规定》要求，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。充分利用信息化管理系统对住院环节病历、终末病历质量进行实时监控，严抓三级查房制度落实，督促上级医师及时审签病历。

科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成情况，指导住院医师书写病历。质控小组不定期抽查病历质量，发现问题及时反馈并督促整改，及时纠正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。

四、质量管理效果评价及反馈

落实院科两级管理，我所医政部定期对我科进行考核，并进行分析、提出整改意见，科室质控小组应根据整改意见制定整改措施，切实整改。

医疗指标值

1、法定传染病报告率100％。

2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

3、手术安全核查率100%。

4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

5、入出院诊断符合率≥95％。

6、手术前后诊断符合率≥95％。

7、急危重症抢救成功率≥80％。

8、治愈好转率≥90％。

9、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

10、清洁手术切口感染率≤1.5％。

11、医院感染率≤10％。

12、院内急会诊到位时间≤10分钟。

13、急救物品完好率100％。

14、甲级（合格）病历率≥90％。

15、处方合格率≥95％。

16、成分输血比例≥85％。

17、输血适应症合格率≥90％。

18、平均住院日≤15。

19、择期手术患者术前平均住院日≤3天。20、药品收入占医疗总收入比例≤45％。

21、基础护理合格率≥90％。

22、危重患者护理合格率≥90％。

23、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

医院科室质量与安全管理小组管理实施办法 篇6

职能科室投诉协调机制管理办法

医院职能部门是在院长的领导下行使行政管理职能，直接参与医院各项工作的组织实施和管理的专门机构，为了医院各项计划目标的实现，各职能科室之间必须密切配合，相互协调，依据正确的政策、原则和工作计划，运用恰当的方式方法，及时排除各种障碍，理顺各方面关系，提高工作效率，促进医院正常运转和工作全面发展，结合医院实际制定本办法。

一、领导小组的职能职责是：

1、负责职能科室之间内部工作的协调和医院与外部之间关系的协调。

2、负责院级领导、职能科室、业务科室之间的工作协调，做到统一认识、统一口径、统一目标、统一行动。

3、负责各项工作的领导与协调，督促监督检查，严格落实奖惩制度，确保医院实现和全面完成计划目标任务。

二、协调的范围和内容

在医院工作运行过程出现的各种矛盾和冲突，都在协调范围之内。这些矛盾和冲突按与医院组织的关系，分为内部与外部两大类：对医院内部特别是各职能科室的各种矛盾和冲突的协调，属于内部协调；医院与其它组织、个人的矛盾与冲突，属于外部协调。在内部与外部的协调工作中，主要协调好三个方面的关系：

第一，上下级之间的工作关系，包括职能科室与院级领导，临床与医技各科室、与上级有关部门之间的工作关系；

第二、同级之间的关系，包括职能科室与各职能科室之间、临床科室与医技科室之间、职工个人之间的工作关系；

第三、区域公众之间的工作关系，包括医院相邻的单位、部门、个人之间的工作关系，外部业务往来与医院部门科室和职工人人之间的关系。

三、协调的内容主要有以下几个方面：协调思想认识，协调奋斗目标，协调工作计划，协调职权关系，协调政策措施，协调人际关系，协调责任奖惩等等。只有把医院内部和外部的这些方面的关系都协调好了，才能创造良好工作环境，保证计划、决策的顺利推行和组织目标的最终实现。

四、协调的方式方法

1、进一步明确各职能部门的工作制度和职责范围，各职能部门要明确内部人员的岗位职责，做到有岗有职、权责分明。

2、在内部的协调工作中，各职能科室负责搞好科室工作人员的协调，按照职能职责办事，不得互相推诿或者拖而不办；也不得大包大揽，越职挣办。

3、当职能出现交叉与重叠时，或某项事情需要多个职能部门负责时，或出现的新任务、新项目现有职能涵盖不了时，为首的职能部门应牵头与其它部门共同协办，必要时由综合职能部门的院办公室或党支部办公室负责职能部门之间的协调。

4、在协调出现困难时，由分管领导出面协调，必要时通过协调领导小组研究解决。

医院科室质量与安全管理小组管理实施办法 篇7

管理责任书

医疗质量与医疗安全是医院工作的核心，科主任作为本科室此项工作开展及制度落实的第一责任人，应主动负起责任，对医疗质量和医疗安全工作实行责任追究制，特签此责任书，以明确职责，奖优罚劣，促进医院各项工作的开展。

1、科主任作为本科室此项工作开展及制度落实的第一责任人，领导、落实、考核、评价、监督本科医疗质量及医疗安全工作的开展。

2、加强科室人员的医疗质量、医疗安全教育，定期组织医疗技术操作规范的培训，加强“三基”考核，严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。

3、落实核心制度，严格病历书写规范及相关管理制度，所做工作能在各类台账中反映出来。

4、强化医疗事故差错及纠纷防范工作，加强医患沟通，提高服务质量，认真履行告知知情义务，把安全隐患消灭在萌芽状态之中，对有安全隐患的科室取消当月评优资格，一票否决。

5、加强医疗相关法律、法规、条例的培训与学习，做到依法办院。严格卫生技术人员执业资格审核，规范职业准入、医疗技术准入与执业范围管理，保证落实医院专科、专病、专收、专治的规定。

6、突出中医特色：门诊处方中中药（饮片、中成药）处方所占比例≥60%，逐步提高门诊中药饮片处方数所占比例，力争达到≥30%。非药物中医技术治疗人次占医院门诊总数的比例≥10%（针灸科达100%）。重点专科：中医治疗率≥60%；优势病种中医治疗率≥70%；

中医辨证治疗优良率达到100%。治疗中理法方药得当，合理检查，逐步降低住院天数及费用，达到中医药简便廉验的目标，甲级病历≥90%，乙级病历≤10%，丙级病历为零。院内业务学习参加率≥75%，科内专科学习每月二次并有相应记录。

7、加强抗生素使用管理，遵循抗生素使用原则，门诊患者抗生素使用率≤20%，住院患者抗生素使用率≤60%，I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。

8、医院每月按照《质量管理考核方案》（2014版）进行考核，对工作业绩突出的科室予以奖励，对存在的问题以《简报》形式进行通报，给予一定的经济处罚，并扣除科室相应考核评分，与奖金挂钩。

9、对出现重大医疗质量、医疗安全纠纷的科室，视具体情况，划分责任，按国家相关条例及医院相关制度追究责任，医疗服务投诉按相关制度处理。

10、收治病人较上一年度提高15%。

11、以上条例各科室主任认真配合执行，签字生效。

院方：临颍县中医院科室：

医院科室质量与安全管理小组管理实施办法 篇8

（2011年修订稿）

第一章

总则

第一条

为进一步推进全面质量管理理念，完善工程建设行业质量管理小组活动工作体系，保证质量管理小组活动科学、有效、持久发展，根据国家有关规定，并结合工程建设行业实际情况，制订本办法。

第二条

全国工程建设质量管理小组活动评选工作是国家工程建设质量奖评选工作的组成部分，由国家工程建设质量奖审定委员会（以下称审定委员会）负责，由设在中国施工企业管理协会秘书处的审定委员会办公室具体组织实施。

第三条

全国工程建设质量管理小组活动评选工作包括全国工程建设优秀质量管理小组（以下称优秀QC小组）、全国工程建设质量管理小组活动优秀企业（以下称QC小组活动优秀企业）、全国工程建设质量管理小组活动卓越领导者（以下称QC小组活动卓越领导者）和全国工程建设质量管理小组活动优秀推进者（以下称QC小组活动优秀推进者）等四项内容。

第四条

全国工程建设质量管理小组活动评选工作每年进行一次，其中优秀QC小组还应通过小组活动成果发布 会进行遴选。

第五条

评选工作坚持科学、公开、公正、公平的原则，评选结果以适当方式向社会公布。

第二章

申报条件

第六条

申报优秀QC小组应具备以下条件：

1、按照本企业有关规定进行小组注册登记和课题注册登记；

2、按照QC小组活动的程序要求开展活动，正确运用QC理论、方法和工具，活动成果具有“小、实、活、新”的特点；

3、活动效果显著，具有较高的科技含量和推广运用价值，创造了良好的经济效益和社会效益；

4、应通过小组所在企业的现场评审；

5、活动过程、活动成果应有QC小组活动诊断师的指导和评价；

6、活动结束日期与申报截止日期的时间间隔不超过一年半；

申报小组除了具备以上条件之外还应获得本行业、本地区本优秀QC小组奖，且名次处于前列。

第七条

申报QC小组活动优秀企业应具备以下条件：

1、有完善的QC小组活动工作体系和管理制度；

2、QC小组活动普及率、活动率、成果率在本行业、本 地区处于领先水平，并取得明显的经济效益和社会效益；

3、在推动QC小组活动上新台阶、推行全面质量管理和推广运用优秀小组活动成果等方面取得突出成绩，其经验做法具有普遍推广意义；

4、企业近三年获得过全国工程建设优秀QC小组一等奖或全国优秀QC小组奖或不少于两个全国工程建设优秀QC小组二等奖。

第八条

申报QC小组活动卓越领导者应具备以下条件：

1、对开展QC小组活动的意义和作用有深刻认识，重视、支持并积极组织本企业员工开展QC小组活动，能够积极为本企业广泛、深入、持久开展QC小组活动创造条件；

2、所在企业QC小组活动能够做到经常化、制度化、程序化，QC小组活动的普及率、活动率、成果率在本行业、本地区处于领先水平，并取得明显的经济效益和社会效益；

3、所在企业近三年获得过全国工程建设优秀QC小组一等奖或全国优秀QC小组奖或不少于两个全国工程建设优秀QC小组二等奖；

4、申报人为担任企业副总经理及以上职务的领导，或担任特大型施工企业质量主管部门负责人及以上职务的领导。

第九条

申报QC小组活动优秀推进者应具备以下条 件：

1、对开展QC小组活动的意义和作用有深刻认识，熟练掌握QC小组活动基础知识，能正确指导QC小组开展活动；

2、在本岗位认真贯彻落实企业QC小组活动的工作体系和管理制度，积极推动QC小组活动广泛、深入开展，并取得优异成绩；

3、申报人近三年指导QC小组活动六个以上，其中至少两个QC小组获全国工程建设优秀QC小组奖；

4、申报人为企业质量主管部门负责人、项目经理或从事质量管理工作五年以上的企业各级QC小组活动主管人员等；

5、申报人为企业各级QC小组活动主管人员的还应具有QC小组活动诊断师资格证书。

第三章

申报和推荐要求

第十条

申报时应依照下列程序进行：

1、各地区所属企业由各省、自治区、直辖市工程建设（筑）协会依据申报条件向审定委员会办公室择优推荐。

2、各行业所属企业由各自的行业协会依据申报条件向审定委员会办公室择优推荐。

3、本行业未成立行业协会的国务院国资委直属企业依据申报条件直接向审定委员会办公室择优推荐。

第十一条

优秀QC小组申报时须提交以下材料：

1、申报表；

2、活动成果文字材料；

3、企业对小组的现场评审记录；

4、获得本行业或本地区本优秀QC小组奖的获奖证书扫描件或其他有效证明文件。

第十二条

QC小组活动优秀企业申报时须提交以下材料：

1、申报表；

2、企业开展QC小组活动经验总结材料；

3、企业近三年获得优秀QC小组奖的获奖证书扫描件或其他有效证明文件。

第十三条

QC小组活动卓越领导者申报时须提交以下材料：

1、申报表；

2、任职令复印件或其他有效证明文件；

3、所在企业近三年获得优秀QC小组奖的获奖证书扫描件或其他有效证明文件；

4、本人主要事迹材料。

第十四条

QC小组活动优秀推进者申报时须提交以下材料：

1、申报表；

2、申报人近三年指导的QC小组获奖证书扫描件或其他 有效证明文件；

3、申报人若为企业各级QC小组活动主管人员须提供QC小组活动诊断师资格证书扫描件；

4、本人主要事迹材料。

第四章

评审和审定

第十五条

审定委员会负责最终审定全国工程建设质量管理小组活动的评选结果。

第十六条

审定委员会办公室对申报材料进行初审、组织专家评审优秀QC小组。

第十七条

优秀QC小组的评审须经过初审、活动成果评审和发表评审三个环节。

1、初审。审定委员会办公室对小组申报材料的完整性和申报条件的符合性进行初审，初审合格后由专家评审组进行小组活动成果评审。

2、活动成果评审。审定委员会办公室组织专家评审组对初审合格的QC小组分组进行活动成果评审，并按照评分标准进行评分。

3、发表评审。QC小组活动成果经专家评审后，审定委员会办公室组织召开全国工程建设优秀QC小组活动成果发布会，分组进行成果发布，评审专家按照评分标准进行评分。

4、活动成果评审成绩和发布评审成绩之和构成小组总成绩，小组成绩报出席发布会的审定委员会领导同意后按照 成绩高低依次命名为全国工程建设优秀QC小组一、二、三等奖，其中一等奖所占的比例约为15%，三等奖所占的比例约为20%，其余为二等奖。

5、没有进行成果发布的小组，无获奖资格。

第十八条

审定委员会办公室对QC小组活动优秀企业、卓越领导者、优秀推进者的申报材料的完整性和申报条件的符合性进行审查，并将审查结果报审定委员会副主任委员审核、主任委员审定，审定合格后分别命名为全国工程建设QC小组活动优秀企业、全国工程建设QC小组活动卓越领导者和全国工程建设QC小组活动优秀推进者。

第五章

评审纪律

第十九条

申报单位如有剽窃、弄虚作假等重大问题，经查实后，将视其情节轻重给予批评警告，直至取消其获奖资格。

第二十条

评审专家及有关人员，要秉公办事，廉洁自律，认真工作。对违反相关规定者，将视情况进行通报批评或通知所在单位，并取消相应资格。

第六章

奖励

第二十一条

审定委员会向优秀QC小组颁发奖牌、奖状和小组成员荣誉证书，向QC小组活动优秀企业颁发奖牌和奖状，向QC小组活动卓越领导者和QC小组活动优秀推进者颁发奖状和个人荣誉证书，并进行宣传表彰。并向中国 质量协会择优推荐全国优秀QC小组、全国QC小组活动优秀企业、全国QC小组活动卓越领导者、全国QC小组活动优秀推进者等奖项。

第二十二条 各单位可依据国家有关规定并结合本单位实际情况，向获奖QC小组和个人给予一次性奖励。

第七章

附则

第二十三条

本办法自发布之日起执行。

第二十四条

科室医疗管理小组职责 篇9

组长职责：1熟悉医疗管理体系中本科室的职责。

2随时进行医疗管理和开展质量控制。

3不断进行持续的质量改进工作并对质量进行跟踪。4做好本科室与其他相关科室的工作衔接。5对科室人员进行岗位能力培训。

6参加全院每月医疗质量检查工作。

副组长职责：协助组长做好医疗管理工作

成员职责：1负责本科室医疗质量全面工作。

2起草科室医疗计划、总结，负责组织落实医疗管理方案，实施日常自查、自控和持续改进。

3传达全院医疗管理计划措施并组织实施。

4维持科室正常的医疗秩序，严防医疗差错发生。5根据科室工作需要，完善健全科室医疗管理提高相关规定。

6组织全科学习卫生法律法规及规章制度，强化医疗意识、服务意识。

医院科室质量与安全管理小组管理实施办法 篇10

续改进实施方案

药剂科药事质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采购供应、储存养护、药品调剂、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理。

（一）药剂科质量管理组织及任务

1、药事质量管理小组的组成：在医院质控组的领导下，成立药剂科质量与安全管理小组。组长由科主任担任，副组长由范金荣、杨文珍担任，各药房负责人为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。

2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由临床药学室杨文珍担任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。

3、药品质量管理小组主要任务是：定期(每月一次)检查药剂科各部门毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。

（二）质量管理考核指标（质控指标）

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标；

1、药学工作质量考核主要指标：（1）门诊处方总数复核率 100%.（2）门诊处方合格率≥95％(抽查 100 张处方)。（3）住院处方复核率 90%，处方双签字率 100%。（4）发药出门差错率＜1/10000。（5）中药饮片调剂误差±5%。

（6）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品等严格按特殊药品管理制度执行。

（7）无伪劣药品和”四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。（8）建立各种管理制度。

（9）药品质量严格把关，标签、标识清晰。（10）抗菌药的金额占总药品金额≤20%。抗菌药使用率：住院患者使用率≤60%、急诊处方比例≤40%；普通门诊处方比例≤20%，每月通报，促使临床持续性改进。（11）药品收入占总收入比例≤45%。

2、药库管理指标

（1）主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品的物价政策。

（2）严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。

（3）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等严格按特殊药品管理执行。

（4）药品供应满足率＞96%，中药院内配合率＞90%。（5）每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达100%合格。（6）药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95%。（7）有药品效期预警月报表。

3、临床药学室

（1）协助处理科务工作并做好记录。

（2）做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠。（3）每月编辑一份药讯，季度编辑药学学报。（4）做好药品知识的宣传工作。

（5）收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。

（6）收集药学情报资料做好药学咨询。（7）做好工作日志，及反馈信息。

（8）做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。

4、药学工作管理情况考核主要指标

（1）特殊药品管理：麻醉药品和一类精神药品按“五专”管理(专方、专柜、专人、专册、专帐)，二类精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)； 毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

（2）调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。（3）药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。（4）严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。

（5）严格执行各项管理规章制度，如各部门工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。

（三）药学工作质量管理实施方案（质控措施）

1、加强药事质量管理概念、意识教育，加强医德医风和职业道德教育，充分认识到全面质量管理的重要性，形成共识，全员参与。

2、组织全体职工认真学习相关法律、法规、规章制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握质量管理内涵，使管理做到全员参与。使每个职工自觉、认真履行自己的职责。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。

3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在萌芽状态。

4、抓好事后控制：工作质量管理小组和药品质量检查小组定期（每月）检查各部门工作质量和管理情况、考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。

5、质量管理与奖金挂钩。

（四）药学工作质量持续改进

医院科室质量与安全管理小组管理实施办法 篇11

（征求意见稿）

一、总则

第一条 为了指导加强中医医院肛肠科的规范化建设和科学管理，突出中医特色，提高临床疗效，总结中医医院肛肠科建设与管理经验，参照有关法律规则，制订本指南。

第二条 本指南旨在指导中医医院及其肛肠科管理者加强科室中医特色建设与管理，同时可作为中医管理部门开展评价工作的参考和依据。

第三条 二级以上中医医院肛肠科按照本指南建设和管理。第四条 中医医院肛肠科应当主要在中医理论指导下，应用药物和技术开展肛肠科诊疗工作。应注重突出中医特色，充分发挥中医优势，继承和创新发展中医特色诊疗技术，不断提高提高诊疗水平。

第五条 各级中医药管理部门应当加强对中医医院肛肠科的指导和监督，中医医院应当加强肛肠科的规范化建设和管理，保证中医特色优势的保持和发展。不断提高肛肠疾病中医诊疗水平，保证医疗质量和安全。

二、基本条件

第六条 中医医院肛肠科应当具备与医院级别、科室功能相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障肛肠疾病诊疗工作有效开展。

第七条 中医医院肛肠科应当独立开设门诊，有条件的可开设病房。有急症处理能力的可以开设急诊。

第八条 中医医院肛肠科应当设置候诊区、诊室、并设独立的检查、治疗区，应当有与手术前准备及手术后处理相适应的处置场所，各区域布局合理，就诊流程便捷，并有良好的私密性以保护患者隐私。

中医医院肛肠科应当有良好的就诊环境，格局和设施应当符合医院感染管理的要求，无菌区、有菌区标识明确，医疗器械消毒、医疗垃圾分类符合医院感染管理要求。

肛肠科病房应当根据功能和任务需要设立治疗室、换药室、处置室、监护室或抢救室等，应当布局合理，便于使用。有条件的可以设置中药熏治室。应当有消毒隔离设施。

第九条 中医医院肛肠科应当根据医疗需要及其工作量，有病房的科室还应根据床位数，合理配备不同类别与数量的专业技术人员。

第十条 中医医院肛肠科设备设施配置，应当与医院级别、科室功能相适应，达到中医医院医疗设备配置标准（见附件1）要求。

设置中药熏治室的，应当配备熏治椅、中药加热设备、应急呼叫装置、消毒设备等。

第十一条 中医医院肛肠科应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责、诊疗规范与技术操作规程，保证医疗质量及医疗安全。

根据本科室情况，建立检查、中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠、穴位埋线、穴位注射结扎、枯痔、药物注射、切开、挂线等肛肠科常用诊疗技术及相应的管理制度。

三、人员队伍

第十二条 中医医院肛肠科执业医师中中医类别执业医师应占70%以上，并根据工作需要配备其它类别的执业医师。

第十三条 中医医院肛肠科医师队伍，高级、中级、初级专业技术职务任职资格的人员比例应当合理。应力求在不同年龄段无人才断档现象。对于本科室的主攻优势病种和主要病种，均有连续梯队，而不出现人才断层。

第十四条 中医医院肛肠科医生均应接受过中医肛肠科专门训练，掌握中医学和肛肠病学的基本理论、基础知识和基本操作技能。

住院医师经规范化培训后应熟练掌握本科室常见病种（病症）的诊断标准，掌握本科主要病种诊疗方案（规范）和基本诊疗技能，熟悉常用中药方剂150首，熟练掌握100首（见附件2），必须掌握肛肠科专业常用方剂，掌握肛肠科常用诊疗技术的操作。具备独立处理肛肠科常见急症、肛肠科常见术后并发症的能力。

中医类别主治医师应当在达到住院医师基本要求基础上，对某些病种具有较高的中医诊疗水平。熟练掌握肛肠科常用诊疗技术，对临床常见的疑难病形成系统的中医诊疗思路，积累相当的诊疗经验，并能指导下级医师开展中医诊疗工作。

中医类别副主任及以上医师应当在达到主治医师基本要求基础上，具有较高的中医理论素养与丰富的实践经验，具备对少见肛肠疾病的中医诊断和应用中医方法处理疑难、危重肛肠疾病的能力。具备对本科室重要中医治疗方案作出最终决策的能力。

第十五条 中医医院肛肠科住院医师应在完成规范化培训中的转科培训后，在肛肠科上级医师指导下，重点培训常见肛肠病的诊断标准、本科主要病种的诊疗方案（规范）和基本诊疗方法及肛肠科常用诊疗技术的操作。

中医类别主治医师应在三级甲等医院肛肠科或肛肠科专科医院进修半年，取得合格证书。并主要通过外出参观学习、进修、跟师学习、参与课题研究等方式，重点培训疑难病的中医诊疗技术方法，新技术新方法，名老中医专家的学术经验等，明确个人专业发展方向，具有一项以上专业特长，掌握一项以上特色技术。

中医类别副主任医师以上人员主要通过专家专题讲座、疑难会诊讨论、参加高级研修班、主持和参与课题研究、参加学术会议、出国考察培训等方式，重点培训少见肛肠病和疑难、危重肛肠病的中医诊疗技术方法，中医肛肠科学术动向，中医肛肠病学新进展。

第十六条 肛肠科主任应具有从事肛肠科专业8年以上工作经验并具有一定的行政管理能力。二级中医医院的肛肠科主任应当由具备中级以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师，或系统接受过中医药培训2年以上的其它类别执业医师担任。三级中医医院肛肠科主任应由具备副高以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师，或系统接受过中医药培训2年以上的其它类别执业医师担任。

第十七条 中医医院肛肠科执业医师人数在10人以上的，应建立学术带头人制度。

学术带头人作为本科室的学术权威，应当在专业领域有一定学术地位，具有正高级专业技术职务任职资格，从事中医肛肠科专业临床工作20年以上。学术带头人负责本科室中医特色的传承和创新，负责组织研究确定发展方向与发展规划，组织制定与实施重点项目。

第十八条 中医医院肛肠科应做好本科室名老中医专家学术经验继承，采取师带徒、名医讲堂、专家工作室等方式，整理、传承名老中医专家的学术经验。

第十九条 中医医院肛肠科的学术继承人，从事中医肛肠科专业10年以上，二级中医医院应具有中级以上、三级中医医院应具有副高级以上专业技术职务任职资格。

学术继承人培养应当充分利用本科室、本院以及本地区的资源，通过跟师学习、进修、学术交流等方式，着重进行中医理论素养、诊疗技术、老专家独特经验、中医肛肠病学新进展等方面的培训。

第二十条 中医医院肛肠科护理人员应全部系统接受中医知识与技能培训。西医院校毕业的护士三年内中医知识与技能培训时间不少于100学时。第二十一条 中医医院肛肠科护士应当经规范化培训合格，掌握中医药治疗肛肠科常见疾病的基本知识，掌握肛肠科常见病、多发病的基本护理知识和方法，掌握肛肠科护理常规和中药熏治、耳穴压豆、中药灌肠等肛肠科中医特色护理技术规程，掌握患者的术前准备、术后处理的护理技能，定期接受护理技能的再培训，提供具有中医药特色的肛肠病康复和健康指导。

第二十二条 中医医院肛肠科护士长负责本科的护理管理工作，是本科护理质量的第一责任人，二级中医医院应当具备护师以上专业技术职务任职资格、具有1年以上肛肠临床护理工作经验，三级中医医院应当具备主管护师以上专业技术职务任职资格、具有2年以上肛肠科临床护理工作经验。

第二十三条 中医医院肛肠科鼓励应用中医药方法，促进中医诊疗水平的提高。应根据医院要求及人员配备情况制定出各项奖惩制度，并对应实施。将辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例、急诊应用中医诊疗技术、急重症中医参与率、治愈好转率等纳入医师绩效考核指标体系，以完善激励机制和职称晋升制度。

科室应设年终考核制度，实行上级医师对下级医师的逐级考核：包括专科知识、操作技能、中药方剂等等。对副主任医师以上职称的医生要求每年完成给下级医生的中医药内容讲课20课时。

四、服务技术 第二十四条 中医医院肛肠科应当注重继承发扬中医传统诊疗技术，在保证医疗安全和患者利益的前提下，积极探索中医诊疗新技术。

第二十五条 中医医院肛肠科应当具备常见、多发肛肠病的诊治能力。二级中医医院应能开展内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛痈、低位肛漏、轻度脱肛、悬珠痔、息肉痔、便秘、直肠炎、肛周湿疹、肛管上皮缺损等肛肠病的诊疗。三级中医医院应当在二级中医医院服务能力基础上，开展重度脱肛、高位肛漏、泄泻、息肉痔、锁肛痔、肠蕈、肛窦炎、肛门失禁、肛门直肠狭窄、骶尾部囊肿、骶尾部畸胎瘤、肠易激综合征、直肠前突、盆底肌痉挛综合征等顽固性便秘、下消化道出血等肛肠科疑难疾病的诊疗工作。

第二十六条 中医医院肛肠科应开展中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠等中医特色服务项目，能够开展结扎、枯痔、药物注射、切开、挂线等中医特色手术项目；积极创造条件开展针灸、挑治、穴位注射和穴位埋线等服务项目。

第二十七条 中医医院肛肠科应当制定常见肛肠病及本科室重点病种的中医诊疗方案，并定期对实施情况进行分析、总结及评估，以安全、有效、方便、经济为核心，不断优化诊疗方案。

第二十八条 中医医院肛肠科应当根据发展方向和建设规划，注重引进吸收新的诊疗技术，并以临床为基础、疗效为核心，在中医理论、技术方法、药物制剂等方面积极探索，大胆创新。对于本科长期应用、疗效显著的中医疗法及时进行总结、有条件时可进一步开发、推广。

中医特色手术疗法和外用制剂是体现中医医院肛肠科诊疗特色的重要方面。应当在保持现有传统特色制剂、手术方法的基础上，积极探索开发新的制剂、改进手术疗法，更好地满足临床需要。

五、环境形象

第二十九条 中医医院肛肠科应根据本单位和本科室实际情况，在环境形象上注重体现中医药文化。

第三十条 中医医院肛肠科环境形象建设的重点应包括门诊走廊和候诊区、病房走廊、换药室等区域。

第三十一条 中医医院肛肠科的环境形象建设，应通过内部装饰，重点传播中医药防治肛肠病的理念，宣传中医药防治肛肠病的知识，介绍中医药防治肛肠病的方法及专家特长，彰显中医药特别是本科室防治肛肠病的特色和优势，营造良好的中医药文化氛围。

宣传知识、介绍方法和彰显特色的具体内容，应依据病种的变化而及时调整。

第三十二条 中医医院肛肠科的内部装饰，根据不同的区域、内容，可以采用有关名医名言警句的书画作品、中医肛肠科历史人物和本科室名医塑像或照片、招贴画、橱窗展柜、实物、触摸屏、视频网络、宣传折页等方法。介绍中医药保健、中医药适宜技术及肛肠疾病中医诊疗方法等中医药基本知识。肛肠科病房应通过广播、板报、分发健康手册等形式宣传肛肠疾病围手术期中医药治疗方法及患者围手术期生活指南。

六、附则

第三十三条 肛肠科开展临床教学和科研工作，按照相关要求进行建设和管理。

第三十四条 中西医结合医院、中医专科医院、综合医院中医临床科室及以肛肠疾病诊疗为特色的，参照本指南进行建设和管理。

第三十五条 民族医医院肛肠科建设与管理，由各省、自治区、直辖市另行规定。

第三十六条 本指南由国家中医药管理局负责解释。第三十七条 本指南自发布之日起实施。附件1

中医医院肛肠科设备配备目录 一、二级中医医院妇科设备配备目录

诊察床、肛管直肠压力测定设备、肛门镜、肛门坐浴熏洗设备、结肠灌洗设备、结肠治疗仪、肛肠综合治疗仪、痔科套扎器 二、三级中医医院妇科设备配备目录

诊察床、肛管直肠压力测定设备、肛门镜、肛门坐浴熏洗设备、结肠灌洗设备、肛肠综合治疗仪、痔科套扎器、肛肠内腔治疗仪、肛门肌电图 附件2

中医医院肛肠科常用中药方剂目录