单病种付费实施方案（通用8篇）
各相关科室：
单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是二甲医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，结合既往医院单病种管理工作经验，特制定本实施方案。
一、指导思想
进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。
二、组织领导
（一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：
组 长：孙绪谦（副院长，主任医师）副组长：张中平（副院长，副主任医师）
郭志芳（副院长，副主任医师）
梁建忠（副院长，副主任医师）
杜景萍（工会主席，副主任护理师）
成 员：尹志锋（医务科主任，副主任医师）
武文平（院长助理，麻醉科主任，主治医师）
任永芳（院长助理，儿科主任，主治医师）
李福连（护理部主任，副主任护师）王 健（普外科主任，主治医师）梁惠杰（内一科主任，副主任医师）
郭慧萍（内二科主任，主任医师）
王完英（妇产科主任，副主任医师）
梁素香（妇产科副主任，副主任医师）
王文生（急诊科、门诊部主任，副主任医师）
郭东升（五官科主任，主治医师）
张大江（骨科副主任，主治医师）
三、具体工作职责
“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。
执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。
四、工作目标
通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1年内六个单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到70%以上。
五、工作内容和安排
以六个单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。
（一）基线调查和动员工作
医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。
病案室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。
护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。
药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。
麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。
信息科：尽快解决各上报科室的网络上报问题。
（二）策划和落实阶段
单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的六个单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。
1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。
各科室将六个“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案在2013年7月30日前交医务科，再由专家组组长汇总。
2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。
（1）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。
（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之医务科。
3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系
（1）由医务科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查、院务会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为：六个单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。
（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。
（三）工作总结阶段
各科室每季度提交单病种质量管理中期总结报告，主管职能部门提交单病种质量管理工作中期监测报告。
六、要求
各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。
本方案自文件下发之日起执行。
交口县人民医院
2015年06月20日
附件：
单病种质量控制指标
国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院90分钟内实施PCI治疗；
3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭（ICD-10 I50）
（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。
（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。
（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。
（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。
（八）非药物治疗临床应用符合适应证。
（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。
（十）患者住院天数与住院费用。
三、A.社区获得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）
（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断。
1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2.住院24小时以内，采集血、痰培养。
（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。
（五）起始抗菌药物选择。1.重症患者起始抗菌药物选择； 2.非重症患者起始抗菌药物选择； 3.目标抗感染药物的治疗选择。
（六）初始治疗后评价与处理。
（七）抗菌药物疗程（用药天数）。
（, 八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。
（九）符合出院标准及时出院。
（十）患者住院天数与住院费用。B.肺炎（儿童、住院）质量控制指标
（一）住院时病情严重程度评估；
（二）氧合评估；
（三）病原学检测；
（四）抗菌药物使用时机；
（五）起始抗菌药物选择符合规范；
（六）住院72小时病情严重程度再评估；
（七）抗菌药物疗程（天数）；
（八）符合出院标准及时出院；
（九）疗效、住院天数、住院费用（元）。
适用病名ICD-10编码：ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。
四、脑梗死（ICD-10 I63）
（一）接诊流程。1.按照脑卒中接诊流程； 2.神经功能缺损评估；
3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。
（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估； 2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。
（三）到院48小时内抗血小板治疗。
（四）吞咽困难评价。
（五）血脂评价与管理。
（六）住院1周内接受血管功能评价。
（七）预防深静脉血栓。
（八）康复评价与实施。
（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。
（十二）患者住院天数与住院费用
五、剖宫产质量控制指标
（一）产前风险评估
（二）剖宫产指征选择
（三）预防性抗菌药物选择与应用时机
（四）胎儿娩出Apgar评分结果
（五）产后出血量评估
（六）产后并发症与再次手术
（七）新生儿并发症
（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育
（九）切口Ⅱ甲愈合
（十）住院天数与费用、疗效
（十一）患者对服务的体验与评价
（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）
适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1 适用临床路径：剖宫产临床路径，卫生部2009年版
六、围手术期预防感染质量控制指标
（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；
（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；
（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；
（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；
（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：
（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。
（二）半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.6。
（三）子宫摘除术ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。
（四）剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2
（五）腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1。
（六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。
不过,相关革新办法已经在国内悄悄推进,特别是单病种收费作为一种重要的支付方式改革已在不断地探索之中。
一、单病种付费的基本方式
单病种付费是指一个病人从入院到出院整个治疗过程全部费用总和有一个限度,具有了按病种付费的概念,相对于传统的按项目收费是一个重大改革。由于对病人的治疗是一个多环节相互衔接、密切配合的过程,实行单病种限价收费,涉及到整个医疗流程的各个环节,同时也涉及到医药成本核算、内部管理规范、医疗质量控制及内部利益分配等诸多方面,是一个十分复杂的系统工程。其基本做法是:
1. 建立专门的组织领导机构。
成立以院长为组长的单病种限价领导小组,下设财务、医务、护理、感染办、院办等职能部门参加的限价办公室,综合协调和监督限价工作的落实,并积累限价的材料,进行动态分析和监控。
2. 深入调研测算。
选择群众中容易发生的多发病、常见病,将本单位三年来的收治情况进行认真调研,限价领导小组组织专门的力量从这些病案资料中采集必需的数据,其中包括单例最高费用、最低费用、平均费用等。同时,按病种抽出其中有代表性的病例逐份进行详细地审核,分析诊疗过程中哪些项目是合理的,哪些项目是不合理的,哪些项目是可以降低的,搞清这些病种以前治疗的基本情况,做到心中有数。
3. 科学确定限价病种。
坚持“以质量为核心”的原则,主要根据以下几个因素确定限价病种:(1)确诊为单纯性疾病,没有其他并发症,疗效确切;(2)承治科室技术过硬,服务好,治疗该疾病技术可靠;(3)科室负责人有较强的管理能力和协调能力;(4)为常见病、多发病。
4. 科学确定临床路径。
组织有关专家和部门整合原有诊疗方案,立足于确保医疗质量和合理利用医疗资源,制定该病种最基本的规范化治疗方案(临床路径),方案要精确到每一个治疗项目,同时制定临床护理路径。
5. 合理测算限价标准。
在上述工作基础上,根据该病种往年的基本收费情况,进行市场调查和核实测算,去除不合理用药、检查和医用耗材费用,按现行政策规定的价格标准计算出相应费用,累加后形成该病种的最高限价金额,经限价领导小组研究确定后组织实施。
6. 强化监督实施,
完善配套措施。要鼓励和表扬进展快、效果好的科室,对个别配合工作迟缓的科室采取督促措施。当工作环节上遇到阻力时,院长必须亲自协调解决。为了保证限价的效果,还要采取建立成本责任制、强化质量考核、改革分配制度、药品材料比价采购等配套措施。
二、单病种支付的保障措施
1. 政府行政部门应提高思想认识,
加强对医疗机构的组织领导。实行单病种限价收费管理,的确是缓解群众看病贵、看病难的一项有效措施。山东、河南、江苏等省市之所以能够迅速推广,就是因为这项措施是由省政府亲自牵头,协同卫生、社保、发改委等部门共同实施的。而作为具体施政者的地方政府,应充分认识实施单病种限价收费管理的必要性和重要性。加强组织领导,积极稳妥地开展。
2. 技术成熟可靠,
保证医疗质量。具有成熟可靠的技术是顺利实施单病种限价收费工作的基本保障,也是保证患者安全的重要前提。医疗机构必须加强人才培养,开展技能培训,建立并完善相关规范和技术标准,不断提高医疗技术和服务水平。
3. 严格管理考核,
确保顺利实施。单病种限价收费是一项复杂的系统工程,对医院管理提出了更高的要求。医疗机构要加强质量管理,完善质量控制体系和相关规章制度建设。同时,要严格考核,对单病种限价效果实行动态监控,定期考核限价病种的入院人数、平均住院天数、平均药品费用、单病种材料支出比率以及治疗有效率等指标。
4. 积极宣传,
□ 耿鸿武
临床路径经国内外的临床实践证明是一套有效的医院质量管理工具，通过临床路径可以寻找符合成本-效益的最佳治疗、护理模式，建立疾病诊疗、护理及评估的标准，确定病种的标准住院天数和检查项目，缩短患者住院天数，协调各部门工作，有效地规范医疗行为，提高医疗质量，降低诊疗成本，减少资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。并且，临床路径有助于推动按病种付费制度的实施。
势在必行
推广和实施临床路径，不仅是要提高医疗机构的诊疗效率，还要为医疗保险的单病种付费、诊断组预付制（DRGs）等打下基础，通过规定治疗必需的药物、检查项目和治疗手段，同时测算最高限价并向社会公示，减少大处方、大检查，降低医疗收费中的药占比，解决新医改中看病难和看病贵的核心问题。卫生部要求“落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促使医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化方向发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长”。实践证明，临床路径的实施大大缩短了住院病人的住院时间，有效地降低了医疗收费中的药占比，如解放军总医院2009年医院收费中的药占比为48.97%，2010年降到40%以下，2011年1~4月为37.45%。
临床路径的实施得到了全国医疗卫生机构的积极响应。北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发了《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》，并于2011年8月1日启动按病种分组付费改革——在2004年单病种收费的基础上又迈出一步。北京大学第三医院、北京大学人民医院、首都医科大学宣武医院，以及首都医科大学附属北京友谊医院、朝阳医院、天坛医院等六家医院对108个病种的按病种分组付费的医保支付模式改革即将开始；安徽选择62家医院对10个病种进行按病种付费试点；湖北省23家公立医院对10个病种试点单病种收费；湖南将单病种收费纳入到“新农合”中。
影响巨大
从按项目收费到按病种付费的机制转变，将对目前医疗机构药品耗材的采购和使用机制带来很大的影响。
医疗机构盈利模式将会改变 采用按项目收费的支付方法，医院提供的医疗卫生服务属于“外延性发展”的服务，医院为了自身的生存和发展，浪费了大量有限的经济资源，形成了高投入、高收入和低结余的循环怪圈；临床路径背景下，按病种付费，迫使医院不得不由过去的“外延性发展”向“内敛型发展”转变，当一种疾病被确定了一个付费标准后，医院要想获得更多利润，就必须考虑如何在保证医疗质量的前提下，降低成本，尽可能地以减少不必要的检查、选择有效价廉的药品给患者用、缩短患者的住院时间等来自觉控制成本。
药品利润属性和成本属性将会改变 按项目收费中，药品对于医疗机构就意味着利润，用得越多，利润越高，价格越高，利润也越高；而按病种付费，药品费用则成为成本，即成本越高，利润越少。如果说按项目收费导致大处方、大检查，助推了药价虚高和医疗费用的增长，那么，按病种收费则会有效地遏制上述现象的发生。
医院的用药结构将会改变 目前三级医院通常应用的药品为3000~5000种，二级医院通常为2000~3000种，由于受顺价加价15%政策的驱使，价格越高，医院收益越大，因此高价药占据了医疗机构的大部分药品开支，而低价药的用量则较少。实施按病种收费后，医院为了获得合理的利润，自然不会让高价的药品增加诊疗成本，在保证医疗质量的前提下，部分靠给付医生临床费用、价格高、销量大、可以被同类药品取代的品种销量将会下降或者被拒绝使用，而低价且可以保证质量的药品用量则会相应增加。
医院遴选药品的标准将会改变
目前，医院在中标目录中选择药品，对于不同厂家生产的同品同规同剂型产品通常价格越高选择越多，此种现象在各地表现非常突出。在按项目收费的制度下，由于医院对医疗服务的垄断性，不会因为产品的价格高而卖不出去，反而价格越高获利越多，不能说医院不注重产品的性价比，只是在这种体系下医院所谓的性价比通常只是给高价药品找出合理的理由，如质量层次、原研、单独定价等，而不是真正地从药物经济学的角度去评价一个药品的临床经济性。按病种收费，将会使医院对药品性价比的认识回归到药物经济学的经济性要求上。
医生处方将会改变
目前的体系下，由于中标价格都是政府招标产生的，且不允许医院议价，医院只有执行中标价格，医院失去了与政府一起降低药品价格的动力，尽管他们清楚地知道中标价格的虚高；医生收受回扣无损于甚至有利于增加医院药品收益，因此医院对医生收受回扣现象视而不见，反而变相鼓励（考核经济效益、与医生奖金挂钩等），使得医疗回扣愈演愈烈。而按病种收费后，医生收取回扣就等于侵害了医院的整体利益，不仅医院领导不允许，就是同事也会相互监督。
一、目的及意义 单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、诊疗、转归方面具有共性和重要统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质量管理，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范，以持续改进医疗质量。
二、加强组织领导 单病种质量管理实行院科两级管理，建立单病种质量管理组织医院成立单病种质量管理领导小组，同时，在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组，确定其职责。
（一）组织体系：
1、单病种质量管理领导小组 组长：** 副组长：*&* 成员：质管办、医务科、护理部、信息科、临床科室主任、护士长、医技科室主任、药剂科主任等
职责：
（1）主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，对单病种管理进行效果评价和考评奖惩。
（2）对科室单病种质控信息的收集分析工作提供监督指导。
（3）每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。
（4）对单病种管理人员进行单病种质量管理与控制相关知识培训。
2.科室单病种质量管理实施小组：
单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。
组长：科主任、护士长 成员：包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。
职责：
（1）实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。
（2）组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。
（3）实施小组设定专人负责网上信息上报，并由科主任最后对网上直报的信息进行审核确认。
（4）对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；（5）每月对科室单病种质量管理工作进行科室质控，进行汇总分析和整改。
三、病种选择 根据国家卫健委公布的《单病种质量监测信息项》（2020 年版）病种的范围，我院对所覆盖的病种/手术进行单病种质量管理。
四、确定单病种质量控制指标，以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标。
（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、病死率；（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。
四、实施方案：
（一）准备阶段（2020 年 9 月—10 月底）：
1、制定医院单病种持续改进方案，组织领导小组成员学习单病种管理的目的和意义，商讨制定实施的具体步骤。
2、领导小组根据国家卫健委公布的《单病种质量监测信息项》（2020 年版）病种的范围，由科室上报后从中筛选我院的病种/手术名称提交信息科开始实施，实施过程中做好指导工作。
（二）组织阶段（2020 年 10 月——11 月底）：
1.第一批病种/手术，自 2020 年 10 月 10 日起上报，并补报2020 年 1 月 1 日及之后的出院病历。
包括：急性心肌梗死（ST 段抬高型，首次住院）（STEMI）、心力衰竭（HF）、脑梗死（首次住院）
（STK）、短暂性脑缺血发作（TIA）、社区获得性肺炎（成人，首次住院）（CAP）、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）（CAP2）、慢性阻塞性肺疾病急性发作（住院）（CECOPD）、髋关节置换术（THR）、膝关节置换术（TKR）、剖宫产（CS）、甲状腺癌（手术治疗）（TC）、乳腺癌（手术治疗）（BC）、围手术期预防感染（PIP）、房颤（AF）、出血性卒中（ICH）、惊厥性癫痫持续状态（CSE）、帕金森病（PD）、哮喘（成人、急性发作、，住院）(CAC)、异位妊娠（手术治疗）（EP）、子宫肌瘤（手术治疗）（UM）、胃癌（手术治疗）（GC）、甲状腺结节（手术治疗）（TN）、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症（VTE）、严重脓毒症和脓毒症休克（SEP）早期治疗。
2.第二批病种/手术，自 2021 年 1 月 1 日起上报。
包括：哮喘（儿童，住院）（CAC2）、结肠癌（手术治疗）（CoC）。
（三）总结阶段（2020 年 10 月-12 月底）
为进一步完善按病种付费管理制度贯彻落实中央、省、市有关医药卫生体制改革的精神规范医疗服务行为缓解看病难、看病贵问题有效控制医药费用的不合理增长减轻群众就医负担结合我院实际现制订按病种付费管理办法。
1、各临床科室应根据本科室专业特点结合专业范围内的疾病发生情况以卫生部已经颁布的临床路径为依据对患者进行治疗。
2、按病种付费是指患者从确诊入院按治疗临床路径最终达到临床疗效标准出院的整个治疗过程所发生的各类诊治费用包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料除明确规定的“除外内容”外等。患者按病种价格支付费用后治疗费用超出部分由医院负担。
3、对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额费用的1/2或住院天数不足该病种平均住院日的1/2的病例按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行对当次住院医药费用超过定额2倍以上不含2倍整的 “特殊病例”其超过定额2倍以上部分的费用新农合基金可按50%追补给医院但追补的“特殊病例”须控制在医院内收治的该病种病例总数的5%以内。
4、各病种价格中血液、血制品和组织器官移植的供体均属“除外内容”在规定的“除外内容”外不得再向病人收取其它任何费用。“除外内容”为药品和特殊医用材料的其价格按照国家有关政策执行。
5、纳入按病种付费管理的病人应符合制定的病种质量控制标准。
执行病种价格时应认真遵循病种治疗临床路径确保医疗质量。实行首诊负责制、不得避重就轻、推诿病人，不得分解住院次数不得变相收取其他费用。实行按病种付费的病种不再按项目计价不再向患者出具“一日清单”但病人在治疗过程中出现变异的科室应立即报告住院处或医教科组织按病种付费质量控制小组进行分析评价，根据实际情况选择退出按病种付费管理程序。
6、凡遇病情符合按病种付费管理的患者接诊医务人员应积极宣传正确引导，使患者准确理解实行按病种付费管理的意义是为了有效缓解广大人民群众看病难、看病贵问题切实降低患者的医疗费用使病人看得起病、看的好病。要使患者明白实施按病种付费管理降低患者医疗费用但决不降低医疗服务质量。
7、各科室医务人员应当加强与患者的沟通与交流严格履行告知义务使患者正确理解按病种付费同样存在着不可抗拒的医疗风险在征得患者同意后认真签署相关医疗文书强化医疗安全意识。
8、患者住院医疗过程中医务人员应当严格掌握诊疗常规认真执行临床路径和操作规程准确把握手术和出院标准及时安排患者手术或出院努力杜绝并发症的发生降低医疗成本保证医疗效果提高医疗质量。
9、各科室医护人员要认真履行各自的工作职责。
10、医院成立按病种付费领导小组和质量控制小组。
（1）按病种付费领导小组负责全面领导按病种付费工作并加强监督管理确保按病种付费工作有序有效进行平稳健康发展。
（2）按病种付费质量控制小组负责对按病种付费工作进行评价与指导加强对按病种付费工作的质量控制确保按病种付费工作的顺利实施。
11、各科室应成立相应组织并建立完善的质量控制体系和相关规章制度与技术标准认真开展分析、评价和总结工作在实际操作过程中及时发现问题及时修正、完善保证按病种付费的工作质量。
12、各科室要建立按病种付费登记制度。
1 单病种付费制度内涵及其与临床路径关系
1.1 临床路径(Clinical Pathways,CP)
“临床路径”的概念最早起源于20世纪70年代的美国,它是在美国医疗费用快速上涨,政府医疗部门和国家财政负担过重的背景下产生的。1990年, 美国波士顿新英格兰医疗中心医院首家实施临床路径,目前,临床路径不仅在美国得到普及,在英国、澳大利亚、新加坡等发达国家应用临床路径的医院也越来越多。关于临床路径的概念有多种,其基本定义是“临床医师、护士及支持临床医疗服务的各专业技术人员共同合作进行质量控制所做的最适宜、有顺序性和时限要求的医疗照顾计划”[2]。说到底,临床路径是在保证医疗质量和安全的基础上,减少病人看病费用的科学的管理方法,它是处置某一些治疗的一套最佳的、标准的管理模式。
我国正在逐步实施临床路径,理论界对此进行了较多的理论探索,同时国家卫生行政部门也制定了相关的政策,推动临床路径的实践应用。2009年7月,卫生部正式印发急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿瘤、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障8个病种临床路径[3],并要求各地卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行,这是我国首次以政府名义将临床路径这一先进管理理念引入医疗质量管理体系。2009年底,我国已启动临床路径试点工作,计划在全国范围内遴选50家试点医院,用两年时间,承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。从试点的实践来看,医疗机构需要建立针对临床路径的管理办法,规范医务工作者的医疗行为,以期保证高水平医疗质量。医疗质量的保证始终是临床路径实施的前提,因为不能为了追求临床路径的标准化,忽视医疗活动的不确定性,带来安全隐患,危及病人生命安全,这样就背离了临床路径实施的初衷。
1.2 单病种付费
1981年,美国对实行医疗保险的住院患者实施以疾病诊断相关组为付款基础的预付款制度(DRGs-PPS),改传统的回顾性支付为前瞻性支付。简言之,即同一病种的住院患者在接受医疗服务时,均由保险公司按同一标准向医院结付医疗费用,保险公司不再按实际医疗费用发生额支付。DRGs是一种支付方式,其作用是控制每个病例的医疗费用总额,达到医疗资源利用标准化。所谓单病种收费是指按照疾病分类方法,将住院病人的疾病按照诊断分成若干组,每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为若干个级别,对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格,按照该价格向医院支付费用。它也称为按疾病诊断分类定额预付制[4]。
20世纪80年代以来,我国学者进行了结合我国国情的DRGs探索性研究。随着我国医疗卫生体制改革的推进和基本医疗保险制度的不断完善,单病种付费逐步在国内成为研究和推广的热点。所谓单病种付费,就是在临床诊疗收费中,对单一病种的病人,从确诊入院经检查、治疗到康复出院,制定标准临床路径,限定最高支付费用的做法。单病种付费支付方式逐步成为控制我国卫生总费用不断增长趋势的有效方法。
1.3 临床路径与单病种付费之关系
临床路径和单病种付费两者之间是相辅相成、缺一不可的。实施单病种付费策略的前提是在确保医疗质量和医疗安全的前提下,针对特定病种按照循证医学的原理制定符合诊疗规范的标准化的临床路径。没有标准化的临床路径,就已实行限价的特定单病种而言,其医疗服务质量将不能得到有效控制和保障。
患者(卫生服务消费者)在消费卫生服务的过程中,由于对医疗卫生专业信息的缺乏和医疗消费成本信息的缺乏,从而导致了患者与卫生服务提供者(医生、护士)之间存在着明显的信息不对称。这种不对称一部分是专业不对称,一部分是市场信息不对称。市场信息的不对称可以通过实施单病种收费制度,进行有效的弥补,改变患者对医疗服务的费用不明确,对医疗服务的质量不放心的现状。这样的制度实施需要临床路径的有效推动,保证某些疾病的治疗按项目付费,同时医疗服务的质量又有所保证,减少医疗活动的随意性。可以说这是医疗机构在社会效益和经济效益两者权衡中,对社会效益的偏重。
2 临床路径推广在单病种付费中的积极意义
2.1 提高医疗服务公平性
我国的医改走过三十多年的历程,其最大的特点就是走市场化之路,将医疗卫生产品的供给交由市场来实现。卫生体制变革在取得成效的同时也产生了一些消极现象,如:导致医疗服务的公平性下降[5],不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。实施单病种付费制度则可以有效提高医疗服务的公平性,无论是富裕社会成员还是贫困阶层,均按同一标准支付特定病种的医疗服务费用,在这种费用支付方式下,贫困人员的医疗卫生需求也同样能够得到满足。
2.2 促进医院变革组织行为
在医院这个复杂的知识型组织中,医院管理与伦理学之所以具有相通性,在于其都是“以人为中心”的活动,而人本主义的核心在于强调对生命个体的尊重。基于临床路径的单病种付费策略的实施,对于医院尤其是公立医院树立“以病人为中心”的道德理念、主动变革组织行为具有重大的现实指导意义,集中体现在以下两个方面:
首先,实施单病种付费的过程就是对医务人员进行“以病人为中心”的医德教育过程。实行单病种限价管理,是着眼于维护患者利益的一种医疗道德行为,它促使医务人员设身处地从患者的角度出发,合理有效地实行诊断和治疗,因病施治,切实维护患者利益,体现以病人为中心、把病人利益放在首位的道德要求。实行单病种付费既能加强医德医风建设,又有助于树立良好的卫生行业形象。
其次,实施单病种付费的过程也是医院“以病人为中心”,进行持续的质量管理的过程。单病种付费是医院在有效保证医疗质量的前提下,为医疗服务接受方降低费用的一种科学的方法,单病种付费策略能否实施往往取决于病种的选择以及诊治相应病种的临床路径的制定,质量与质量管理是临床路径的核心内涵。医院临床路径项目诊疗小组必须严格执行诊疗规范及各项核心制度,以人为本,制定科学、合理、适宜的医疗和护理方案,在保证治疗有效性的前提下,实施单病种付费,缩短平均住院日、控制医疗费用、改善医疗品质。
2.3 改革医院内部运行机制
实施单病种付费,能促使医院积极主动地开展成本核算与控制。在单病种付费制度下,医院需要以低于支付标准的成本来提供医疗服务才能实现有所结余,在确保医疗质量的前提下,医院必须努力降低医疗成本,消除管理上的弊端,才能获得生存空间。这就需要医院主动改善管理水平、提高工作效率。为了减轻患者经济负担,提高社会效益和经济效益,需要开展对病种成本、项目成本、床日成本、门诊人次成本等进行深入细致的核算工作;需要采取系列成本控制措施,规范药品、设备、耗材的招标采购,降低整个供应链采购成本和物流成本;在成本核算与控制的基础上,逐步探索以病种为单位的标准成本,不断改革并完善医院内部运行机制。
2.4 改善医院内部运行环境
单病种付费制度有助于在医院组织内部形成共同的价值观,引导医务人员共同恪守道德规范,自觉提高执业技能,不断规范医疗行为。
2.4.1 恪守道德规范
伦理学的基本问题是研究道德与利益的关系问题。在医改市场化的潮流中,部分医院和医务人员未能处理好道德与利益之间的关系,病人满意度出现下降趋势。在医院倡导诚信服务,对提升医院的核心竞争力将起到举足轻重的作用。推行单病种付费,不仅要求医院组织本身以诚信的服务态度对待患者,更要求组织的成员-医务人员不断增强道德感和责任心。
2.4.2 提高执业技能
临床路径的基本内涵是遵循“过程方法原则”实施医疗服务的程序和流程,临床路径在实施中会对医务人员的医疗技术起到极强的规范作用,这种医疗技术的规范化对医务人员整体医疗技术水平及救治能力的提高是极为有利的。同时,单病种付费水平是根据单病种标准临床路径制定出来的,医务人员治疗特定单病种所消耗的医疗资源必须控制在标准定额范围内,这就要求医务人员刻苦钻研业务,掌握娴熟的执业技能。医务人员的专业技术能力是履行救死扶伤美德的基本能力,基于临床路径的单病种付费将激励广大医务人员形成终身学习、持续提高职业技能的理念。
2.4.3 规范医疗行为
医疗服务是一种特殊的公共产品,由于医疗信息的不对称使得医疗服务的提供方具有决定接受方需求水平的能力。在医院重视经济效益的管理体制下,不排除部分医务人员向患者提供过度医疗行为,过度医疗更容易成为导致医疗费用增长的重要原因之一,医疗行为管理成为医疗服务收费管理的重要环节。实施单病种限价管理,需要制定符合诊疗规范的临床路径,需要制定符合“三合理”要求的用药、检查及治疗方案,从而有利于在源头上规范医疗行为,能有效抑制过度医疗的蔓延。
2.5 优化医院外部运行环境
单病种付费实现了医疗费用的前瞻性支付,有助于降低患者医疗费用,增加病人对医院的信任度,因而钝化医患矛盾并缓解医患关系。目前,医疗纠纷频发,部分已演变成群体事件,医疗纠纷现象在损害患者利益诉求的同时,也打乱了部分医院正常的医疗秩序。引发医疗纠纷的缘由很多,其中收费不尽合理、医疗费用过快增长是重要原因之一。单病种付费管理是医院对特定单一病种所提供医疗服务的明码标价,这种明码标价的承诺一旦形成,患者即知晓所需支付的相应费用,患者在接受医疗服务中因所处信息劣势而导致的不信任感则随之消除,真正实现医疗服务收费的公开、透明。据国内绝大多数文献报道[6],实施单病种付费政策可以明显降低医疗费用、提高医疗质量,增强医患理解。
单病种付费这种支付方式的改革,还有助于由医保中心、商业保险公司等组成的第三方对医疗服务质量管理、收费管理监管机制的建立。经过20多年的发展,我国已建立覆盖城乡的基本医疗保险制度,社保基金的有限性决定了医保部门和商业保险机构需要建立针对医、患双方的费用制约机制,既要求医疗机构合理施治,同时也要求患方承担一定额度的自费负担比例。目前医保部门在结付各定点医疗机构医药费用时,倾向于采用人均定额这种比较粗糙的费用控制方法,既不利于医院发展,也不能消除患者对费用的不可预见性。而单病种付费这种定额付费制度可以促进医院主动寻求改进质量、控制费用的路径,同时也能够使患者对费用的知情权成为现实,符合医保制度对医患双方的客观要求。随着单病种付费支付方式改革的不断深化,由医保中心、商业保险公司等组成的第三方对政府公共卫生支出的监督作用将越来越显著。
3 医疗机构推行单病种付费制度的困难
考量我国单病种付费的实践后,不难发现在我国推行单病种付费制度仍然存在一些制约因素。
首先,单病种收费难以克服的先天普适性欠缺之难。单病种付费只适用于极少数特定病种。临床路径的目的是确保医疗质量、缩短临床医疗服务流程、降低医疗资源消耗,使病人获得最佳医疗照顾。能够实行基于临床路径的单病种付费的病种通常只是那些在技术可靠、质量可控、无并发症和合并症的单一病种。现有文献提示[7],临床路径在我国的应用,主要以外科手术疾病为主,且多为择期手术和应用新技术、新设备的手术(如腹腔镜阑尾切除术等)。而国际疾病诊断分类有30000余种,符合实施临床路径的单病种与人体和医学的复杂性相比较而言,则少得多。2003年12月,我国《临床技术操作规范》正式出版发行,旨在对我国广大临床医务工作者的医疗、护理技术操作行为提出具体要求,使临床诊断、治疗、护理工作做到标准化、规范化、科学化,相信这将有助于促进临床路径在我国的大力推广。
其次,单病种收费难以逾越的遴选成本核算之难。遴选单病种成本难以测算,其限价水平易于偏离医疗服务成本开支实际情况。由于疾病病种自身固有的复杂性,即使是同一种疾病,由于受医院等级、规模、人力资源结构、设备配备水平、所处地区物价指数等因素影响,不同级别、规模的医院对同一种疾病的诊断和治疗,其成本也往往会因设备条件和技术成本的不同而有较大差距,甚至地区经济状况、患者个体的一些特别需求均会造成对同一疾病诊疗成本的差异。
我国医疗服务价格政策制定过程中存在重物耗轻人力成本的现象,医护人员及药剂师的劳动价值不能很好地得到体现,在一定程度上制约医务人员参与临床路径与单病种付费实践的积极性,同时也影响患者对临床路径和单病种付费的认同感。适宜的限价水平,应该既能使医院资源消耗得到合理补偿,又能有效抑制医疗费用的不合理增长。临床路径的实施和单病种付费的开展需要通过医患双方共同努力才能实现,物价、医保、保险等相关部门在制定单病种限价水平时,应进行深入细致的成本测算和调研工作,使制定的限价水平符合成本开支的客观实际情况,从而推进单病种付费改革不断深入发展。
第三,单病种收费难以克服的额外成本的支付之难。在前文我们已经提到建立在临床路径基础上的单病种收费是一个标准化的管理模式,它对某些疾病的收费是严格控制的,是限定的。那意味着单病种收费项目和金额是一定的。但是医疗活动又是具有不确定性的,一旦发生并发症以及其他特殊医疗意外,这部分的费用的追加收取将是一个难题。包含向病人以及家属的解释、包含相应的制度的完善等等,所以解决单病种收费按照一个含并发症,相对综合的疾病进行诊疗全过程的独立核算的做法,是医疗机构在日常实践中需要关注的重要问题,从更科学、更实际、更可行的角度,实现单病种收费制度降低医疗费用,保障医疗公平的目的。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.关于开展按病种收费管理试点工作的通知[Z].北京:中华人民共和国卫生部,2004.
[2]马骏.临床路径备要[J].中国卫生质量管理,2005,12(1):1.
[3]中华人民共和国卫生部.关于印发8个病种临床路径的通知[Z].北京:中华人民共和国卫生部,2009.
[4]武广华、郑红、刘国祥等,论临床路径在医院实施“单病种限价”中的作用[J].中国医院管理,2007,27(9):21-22.
[5]国务院发展研究中心课题组.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议(概要与重点)[Z].北京:国务院发展研究中心课题组,2005.
[6]王藩.我国单病种付费制度研究与实践效果分析[J].卫生经济研究,2009,26(6):37.
根据宜阳县卫生局关于深入实施农村医疗服务综合支付制度改革的意见【宜卫2011】97文件精神，我院在以前改革工作的基础上，认真研究学习最新文件和临床路径，对我院的改革工作进行了调整和部署。具体做法如下：
一、加强领导，成立组织，成立了以院长为组长，副院长和首席质控员为副组长，各科室主任和业务骨干为成员的三乡镇卫生院综合支付制度改革领导小组。领导小组负责本院的综合支付制度改革按病种付费的开展。不定期召开会议，研究解决在政策执行过程中遇到的问题，负责和上级领导、专家进行沟通，正确解读政策，保障综合支付制度改革在我院顺利进行。具体结构如下：
三乡镇卫生院综合支付制度改革领导小组
组
长：苏涛
副组长：范彩云
阮灵强
胡讯冲 成员：李少峰
李常伟
赵文丽
赵旭红
王战超
赵晓锋
周辽艳
李淑娜
刘
静
二、实行首席质控员制度，确定业务副院长阮灵强为我院首席质控员，首席质控员负责临床路径的制定和督促落实，所有项目内疾病在报销前，需要经过首席质控员审
核确认，方可报账，负责审核确认质量自查报告并签字。
三、全员培训学习，在宜阳县卫生局召开启动大会以后，我院组织全体职工对【宜卫2011】97文件和县卫生局制定的医师版临床路径进行了认真的学习，对医师版临床路径A路径进行了局部优化并打印成册，发放到各相关科室，供医务人员在诊疗过程中随时学习参考。
四、绩效激励机制，为了激励医务人员积极参与改革，激发广大医务人员的积极性，对纳入路径病人，在严格按照临床路径管理，不降低医疗质量的前提下，对结余资金，主管医师、科室、和医院按照2:4:4的比例进行分配。主管医生20%记入工资直接随工资发放，科室40%，由科室直接发放包括主管医师在内的全体医护人员。医院40%部分，计入医院业务收入。
五、明确审批权限，在我院住院的项目内疾病病人，必须全部纳入按病种付费范围，具体审批权限如下：
1、符合项目内的病人A路径管理的，由当班医务人员自行决定纳入路径，并严格按照临床路径的管理操作；
2、符合B路径的由科主任同意确认，并报医院综合支付制度改革领导小组备案后执行，并严格按照B临床路径执行；
3、符合C路径的病人，由当班医生，会同科室主任，报医院医院综合支付制度改革领导小组研究后决定进入C路径，并严格按照C临床路径管理病人。
六、违规处罚措施，根据宜阳县卫生局97号文件精神，凡在卫生局综合支付制度改革规定目录内病人，均应纳入临床路径，根据病人具体情况，按照A、B、C路径进行管理。对于符合疾病目录，应纳入而未纳入或者不按临床路径随意简化程序或为了追求经济利益降低医疗质量，减少检查治疗项目者，个人承担上级医保部门未拨付费用的10%，科室承担50%。
七、信息管理上报，明确各科室护士长为改革信息员，负责本科室的信息上报工作，每半月汇总本科室纳入信息，上报医院综合支付制度改革领导小组，由首席质控员综合后上报上级管理部门。自新方案发布至今本月我院共纳入临床路径病人26例，其中正常分娩13人、一次剖腹产2人、二次剖腹产1人、阑尾炎5人、脑梗塞4人、肺炎1人。
八、关于综合支付制度改革进行中存在的问题和建议。
1、最新价格制定后，医务人员参与改革热情增加，原来消极参与改革的内科等科室现在也开始参与改革，已有部分病例纳入路径管理。
2、新农合报账周期过长，卫生院财务压力过大。可否随新农合报账进行。
2、部分病人特别是各种原因无法报销的病人，不容易理解和支持。有些强烈要求按项目付费。
1、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。
2、医院单病种质量管理由临床路径管理小组负责。
3、单病种质量管理工作在医院临床路径管理小组指导下，由科室临床路径实施小组具体实施。
4、科室临床路径实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。
5、科室临床路径实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院临床路径指导评价小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各科室临床路径实施小组组，督促整改落实，保证质量持续改进。
6、单病种质量控制指标：
（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；
（2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；
（3）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（4）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。
7、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。
8、科室临床路径实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每月汇总分析，上报临床路径指导评价小组；临床路径指导评价小组每季度对实施单病种管理的相关医务人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。
9、科室临床路径实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，临床路径指导评价小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。
10、奖罚
医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。临床路径与单病种质控指标监测范围管理
制度
为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《医药卫生体质改革近期重点实施方案（2009-2011）》和省卫生厅《转发卫生部办公厅关于开展单病种质量控制工作有关问题的通知》文件精神，结合我院实际情况，制定临床路径与单病种质量监测管理制度与程序
（一）单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
（二）院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。
（三）各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
（四）设立组织，加强督导，在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系，由临床路径管理小组、临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组负责开展单病种质量及临床路径质量监测工作。
（五）监测指标：
手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
单病种核心指标：
1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。（1）到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。
（2）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。（3）实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。
（4）到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。
（5）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。
（6）住院期间血脂评价。
（7）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。
（8）住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。（9）患者住院天数与住院费用。（10）患者对服务满意程度评价。
2、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。
（1）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。（2）到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。
（3）出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。
（4）住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。
（5）患者住院天数与住院费用。（6）患者对服务满意程度评价结果。
3、A．社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）。
（1）到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。（2）重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。（3）重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。（4）起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。（5）入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。（6）初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。（7）抗菌药物（输注或注射）使用天数。
（8）住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。
（9）患者住院天数与住院费用。（10）患者对服务满意度评价结果。
3、B.社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10 J13-J15，J18）。
（1）住院时病情严重程度评估。（2）氧合评估。
（3）重症、入住ICU患儿病原学检测。（4）抗菌药物使用时机。
（5）起始抗菌药物选择符合规范。（6）住院72小时病情严重程度再评估。（7）抗菌药物疗程（天数）。（8）符合出院标准及时出院。
（9）疗效、住院天数、住院费用（元）。不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。
4、脑梗死（ICD-10 I63）。
（1）到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。
（2）到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。（3）到院后实施吞咽困难评价的时间。
（4）到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。
（5）预防深静脉血栓的时间。（6）康复评价与实施的时间。（7）出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。
（8）住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。
（9）患者住院天数与住院费用。（10）患者对服务满意程度评价结果。
5、剖宫产 ICD-9-CM-3：74.1。
（1）实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指证。
（2）预防性抗菌药物选择与应用时机。
（3）再次手术指证。（4）评估产后出血量。
（5）手术后并发症（包括新生儿）。
（6）为患者提供剖宫产术的健康教育。（7）切口愈合：II/甲。（8）术后 7 天内出院。（9）住院费用。
（10）患者对服务满意程度评价。
6、围手术期预防感染.（1）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。（2）预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。（3）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。
（4）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。
（5）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码：
1、甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。
2、半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。
3、子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。
4、剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。
5、腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。
6、阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0。
7、乳腺手术 ICD-9-CM-3：85.4。
（六）临床科室路径个案管理员和单病种质控员，每月组织科室质控小组分析临床路径实施过程中各项指标完成情况，并将分析数据按时上报临床路径管理办公室。进行季度总结，找出不足，改进工作。
