国外医疗体制

国外医疗体制

国外医疗体制 篇1

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国外医疗体制 篇2

(一) 德国

德国的医疗保险制度历史最悠久, 也是现收现付制医疗保险型的典型代表国家。资金统筹、互助共济是德国社会医疗保障制度的一个重要特征。德国医疗保障制度还有鲜明的自治性:医疗保险机构及其联合会、医疗保险签约医生及其联合会、州议员协会都是自治机构;医疗保险机构与医疗机构之间, 是相互合作的伙伴关系;投保人可以自由选择医疗保险机构和医疗服务机构;实行医药分业经营;病人在接受医疗服务时, 还需自付一定比例的费用, 每剂药大约3~10马克。德国的社会医疗保障制度包括疾病保险和工伤事故与养老保险两大类。在社会疾病保险中又分为两类:一是普通疾病保险。法律规定, 凡年收入不超过法定界限的就业者、失业者、领取养老金的退休人员、大学生和就业前的实习生等, 都必须参加普通疾病保险, 但是年收入高于法定界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等, 这些人可以在社会医疗保险机构或私人医疗保险机构之间进行选择。二是农民疾病保险。法律规定, 凡农民、农民家属、退休农民等必须参加农民疾病保险。但是, 农民疾病保险的实施、管理以及经费筹集、支付方式与其他职业者的医疗保险相同。德国的医疗保障制度也存在着一些问题, 如对预防保健重视不够;医疗费用上涨较快, 卫生经费占国民收入的8%, 由于采用第三方付款方式, 缺乏制约措施;政府对医疗质量的监督检查不重视等。对此, 德国已采取一些改革措施, 如实行固定药价, 差额部分由病人自负;定期抽查处方情况;实行新的财务激励办法;对不注意节约医疗费用的解除保险合同等。

(二) 英国

英国的医疗制度强调公平原则, 其运行和改革具有典型性的借鉴意义。实行全民覆盖和人人享有医疗服务的保障制度, 医疗卫生资金主要通过税收筹集, 筹资与服务均由政府负责, 卫生部是国家医疗服务体系决策和管理部门。公立医院是国家医疗卫生服务体系中最重要的组成部分, 是政府组成机构或附属机构, 其职员属于国家公务员或政府雇员。医疗卫生融资的74%来自国家税收, 其余26%来自福利税和各种交费。医疗服务覆盖全民, 不与个人收入挂钩, 看病免费。医疗服务体系中, 中央医疗机构主要负责疑难病的诊治和进行医疗科技研究, 地区医院服务提供综合和专科医疗服务, 地段家庭医生提供初级医疗服务, 居民患病必须通过通科医生的介绍才能转到上一级医院继续治疗。英国的医疗保险体系具有公平、广泛、成本低等诸多优点, 但同时也存在着资金不足、医疗质量不高等问题。从20世纪90年代起, 英国即持续不断地进行以开源节流、扩大医疗服务能力、提高医疗服务质量为主要目的的医疗保险体制改革。采取的主要改革措施有: (1) 通过加大对医疗保险体系的财政投入, 使英国医疗保险开支占英国国内生产总值的比例从1990年的6%上升到2001年的7.6%; (2) 将许多由政府医疗卫生主管部门直接管理、由国家财政负担其绝大部分开支的公立医院, 转变为受地方市政当局监督、节制, 拥有自主经营权的非盈利性公益机构; (3) 允许医疗保险的被保险人自由选择医院就诊; (4) 提高医生收入, 同时要求医生接受更为严格的监督; (5) 允许外国医药供应商进入英国药品市场竞争。

(三) 美国

美国是西方发达国家中惟一没有实行全民医疗保健制度的国家。美国的医疗保障分公、私两大块, 以民间的商业医疗保险为主体, 辅以政府的社会医疗保险。除少部分特殊群体和弱势群体可以参加由政府提供的社会医疗保险外, 总人口的70%以上都是参加由商业保险公司提供的私人医疗保险, 其中大部分是由企业为职工购买, 这也是美国企业福利的主要组成部分。美国的医疗保障体系是世界上最复杂的医保体系, 它是在美国特殊的文化和社会背景影响下, 按照市场的需要逐步形成的。这一体系主要由三大部分组成:一是社会医疗保险。是由联邦政府和地方政府举办, 帮助特殊和弱势人群的医疗保险计划。二是私营医疗保险。美国一半的医疗费用来自私营医疗保险计划, 而且政府医疗保险计划很多也是由私营医疗保险公司去执行。三是管理式医疗组织。这是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。其种类比较复杂, 其中最有代表性的是健康维持组织 (HMO) 、优先服务提供者组织 (PPO) 和点服务计划 (POS) 。经过多年实践, 管理式医疗组织由于在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效, 已成为美国占主导地位的医疗保险形式。上述三大医疗保险计划均自成体系, 相互独立、相互补充、相互促进。除社会医疗保险是由政府主持外, 其余均为私有化运行, 分别由雇主和个人自由选择、各自负责。由此可见, 美国整个医疗保障体系的市场化程度是相当高的。美国是对公民提供普遍的基本健康保险的极少数国家之一。

(四) 新加坡

新加坡的医疗保障制度主要分为强制性医疗保健储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三个部分, 各部分均由政府机构管理实施。每个新加坡居民都有自己的医疗保险账户, 由政府、个人和企业三者共同交纳医疗保险, 居民可用保险金购买商业医疗保险, 或者直接用于支付投保人及其家庭的医疗费用。医疗保健储蓄是强制性中央公积金制度的组成部分, 要求所有在职员工, 按照工资的一定比例定期交纳公积金。社会医疗保险由健保双全计划和增值健保双全计划组成。前者实施于1990年, 也称为“大病计划”, 以保健储蓄为基础, 强调个人责任的同时, 又发挥社会共济、风险分担的作用。据统计, 新加坡一半以上的国民都加入了健保双全计划。后者是为那些希望得到更多保障的人而设立的, 可用来承担部分住院费。上述两项计划旨在帮助解决参保者治疗大病或慢性病的费用, 属于社会保险性质, 采用自愿的原则。人们一旦投保加入, 则可以在住院及部分门诊费上按比例得到补偿。保健基金计划由政府于1993年出资设立, 是保健储蓄计划的补充, 实质上是一种社会医疗救助的形式。政府根据财政收入和国家经济状况, 每年拨款1亿~2亿新元, 对那些无力支付医疗费的穷人或失业者给予医疗补助。以“保健储蓄”为核心的医疗保险体系运作效果良好, 通过国有资产的私人化经营, 新加坡成功地实现了国有医疗资源的重组, 将国有医院推向了市场, 让国有医院在市场竞争中不断提高和完善, 实现资产的保值增值。同时也成功实现了政府职能从卫生服务提供者向管理者的转变。

二、对我国医疗保障体制改革的启示

(一) 增加卫生财政投入, 扩大医保覆盖面

我国过去20年医疗保险改革选择的是建立市场主导型的医疗保险模式。政府投入主要用于补贴医院, 在医疗保险方面并没有出资。然而, 这种制度有一个非常大的缺陷, 虽然我们也有医疗救助, 但并没有针对老人、穷人等弱势群体的一种特别的医疗卫生保障体系。而现有的医疗卫生保障体系只是针对党政机关、事业单位、国有企业等人员, 大多数人在发生疾病的情况下, 没有相应的社会保障体系可以给予帮助。医疗卫生保障体系关系着国家的稳定和团结, 国家应该加大对全体国民, 尤其是生活比较落后的国民的社会保险的投入, 使所有的国民在发生疾病危险时都有基本的社会保障。

(二) 鼓励商业保险的发展

我国是一个人口众多的国家, 而且还处于社会主义初级阶段, 这决定了我国的医疗保险体系的投入不可能完全依靠政府财政的力量。商业保险在社会医疗保险体系中起到重要的作用, 是社会医疗保险的资金筹措的重要来源之一, 我们应该鼓励商业保险的发展, 加大对商业保险机构的监督和管理, 放宽市场准入, 允许符合条件的保险机构从事医疗保险服务工作, 为我国医疗保险体系服务。

(三) 建立起针对特殊团体和大病的保险体系

我国的人均收入还很低, 对于大多数人来说是不能够应对出现的重大疾病的威胁, 建立起针对重大疾病的保险是解决问题的一个途径。另外针对一些经济困难的特殊群体, 可建立有针对性的社会保险, 以保障其应对随时出现的困难。

(四) 借鉴管理型医疗保险, 合理利用卫生资源

管理型医疗保险是一种医疗保险形式, 但更可以看作是一种医疗费用的支付方式。其核心的方法是将传统的按服务项目收费变成为包干给医疗服务供方的定额付费, 使医务人员参与到医疗保险管理中来, 管理式医疗代表了医疗保险业发展的内在规律和发展趋势。对此, 我们应当勇于探索和实践, 选择符合当地实际的支付方式, 积极进行单病种的医疗费用测算, 科学界定适应症的检查治疗流程, 遏制医疗费用的不合理增长, 减少因开大处方、过度检查等诱导需求行为。

(五) 严格控制医疗保险费用

一方面, 要建立科学的医疗保险费用支出、审查和评估体系, 防止医疗服务机构提供过度服务和诱导需求;另一方面, 要设定合理的起付线、费用分担比例和封顶线, 增加投保者费用意识, 增强病人自我约束机制, 防止医保患者过度消费。

(六) 有效运用市场机制和政府监管

要充分利用市场机制, 加快民营医疗机构的发展, 特别是非营利性民营医疗机构的发展, 以增强医疗服务体系活力, 提高医疗机构整体运营绩效;政府要通过制定规则, 加强监管, 确保民营医疗服务机构健康发展;要举办数量适宜的提供基本医疗卫生服务的公立医疗卫生机构, 参与市场竞争, 以弥补市场功能的不足。通过立法确立医疗保障的制度体系和主要政策框架, 采取法律、经济和行政等手段推进制度体系的建立;明确财政在保障部分特殊人群基本医疗方面的投入责任。

参考文献

[1]励晓红, 高解春.美国医疗卫生服务筹资模式及其对我国医改的启示[J].中国卫生资源, 2007 (9) .

[2]姚秀元.考察美、加两国的医疗保障体制[J].医海观察, 2007 (6) .

[3]张建国.国外主要医疗保险模式分析[J].望, 2007 (5) .

国外医疗体制 篇3

关键词：航天型号产品 合同管理体制

中图分类号：V2文献标识码：A文章编号：1674-098X（2012）09（b）-0204-01

航天型号产品合同管理，对满足航天产品研制生产管理部门和承包企业两方面的要求，平衡航天型号产品研制质量、费用和性能，确保研制生产按期完成具有重要意义。有效的合同管理体制及相应的法规、标准，是较好实施航天型号产品合同管理的前提和基础，可确保合同管理有据可依、职责明确、权限清晰、高效运转，保障航天型号产品合同的有效履行[1]。本文列举了国外航天型号产品合同的类型，重点分析了美国航天型号产品的合同管理体制，阐述了国外航天型号产品合同管理体制的特点，对我国航天型号产品合同管理具有参考意义。

1 国外航天型号产品合同的类型

国外航天型号产品所采用的合同种类很多，根据合同所涉及的经费要素（成本、利润、价格），主要分为着眼于价格因素的合同（称为定价合同）和着眼于成本因素的合同（称为成本补偿合同）[2]。

定价合同比较简单，即由国防部或国家航天局（或相当于国家航天局的机构）与承包商双方通过谈判确定价格，价格一经确定，在合同执行期间始终不变。由于航天型号产品的不确定因素较多，周期长、风险大，因此采用定价合同的项目较少。为了适应不同条件，如对价格进行适时调整、附有鼓励因素等，国外航天型号产品定价合同又分为固定价格合同、固定价格加奖励合同、随市场价格进行调整的定价合同、逐段定价合同四种形式。

与定价合同不同，成本补偿合同不是按价格而是按承包商执行合同所消耗的成本，再加上一定形式的补偿费（相当于利润）计算。这种合同比较适合于10万美元以上的项目，可分为成本分担合同、成本加奖励金合同、成本加定酬合同、成本加定酬加评奖合同。采用这种合同时，需对总成本进行估计，承包商的会计系统适于确定合同中用到的成本，政府人员进行适当的监督，以确定费用的支付和定出承包商不可超出的上限。

2 美国航天型号产品的合同管理体制

航天型号产品合同管理是美国航天产品采办管理工作的一个重要部分，在保证航天产品性能、降低成本、保证装备的研制和生产进度以及按时交货等方面都起到积极的作用[3]。美国政府采办军用航天产品的部门是国防部，采办民用航天产品的部门是国家航空航天局（NASA），即国防部进行军用航天产品的合同管理，NASA进行民用航天产品的合同管理。美国实行合同制有4条准则：（1）法制准则：美国航天产品的采办程序和采办合同的订立都必须符合有关法规的规定。（2）自愿准则：除紧急情况外，军方选择的承包商是否想与军方签订合同，均是自愿的。（3）平等准则：军方与承包商在法律上平等。（4）竞争准则：除特殊情况外，均由两家以上的企业参加竞争。

美国军用航天型号产品合同管理流程是从国防部负责采办的副部长和负责审计的副部长开始，直至转包商或供应商，形成一条航天产品合同管理指挥线。国防合同管理局由采办与技术副部长负责，统一管理国防部的所有合同行政管理事务，向用户提供统一的武器采办全寿命期合同管理业务，该局同时设有东部、西部、国际3个国防合同管理地区业务部，分别管理本地区的合同和派遣驻厂军代表。此类合同管理人员称为合同管理官员，其主要任务是监督承包商执行合同的情况，审查承包商的支付申请、安排付款和谈判合同的变更等。在承包大型军事航天合同项目或签有多种军事航天合同项目的公司，一般都设有军代表办公室，该室通常由负责合同管理工作和负责质量保证及产品检验工作两部分组成。在军用航天产品合同管理方面，美国实行国防部统一领导下的国防合同管理局、地区分部、基层办事处（或驻厂代表办公室）三级管理体制，而NASA对民用航天产品的合同管理采取的是由NASA采办局、航天项目办公室组成的两级管理体制。

美国航天型号产品合同管理的法规依据主要有《联邦采办条例》、《联邦采办条例国防部补充条例》、《武装部队采购法》、《国防合同法》、《合同競争法》、“国防部5000.1指令”和“国防部5000.2指令”等。《联邦采办条例国防部补充条例》是根据国防部授权，由负责武器装备采办的副部长通过国防采办条例委员会制定发布的，它是对《联邦采办条例》的补充，不是一个完整的条例，须与前者结合使用。而“国防部5000.1指令”、“国防部5000.2指令”分别是关于国防采办系统的采办政策、运作的指令。

3 国外航天型号产品合同管理体制的特点

国外航天型号产品合同管理体制除了制定相应的法规与政策，确保航天产品合同管理有章可循外，还具有以下特点。

3.1 统一制定计划和经费预算，保证资源合理配置

主要航天国家对航天型号产品采办计划和经费预算，均要根据国防部和国家航天局的长远规划和预算指导方针统一拟订，由下而上地逐级审查、汇总，经国防部长或国家航天局局长批准后报总统，由总统提交国会审批，然后按国会批准的款额拨给具体项目的实施部门，避免在安排航天产品采办规划、计划和经费预算时各自为政，保证采办资源合理高效配置。

3.2 实施集中统一的阶段审查和合同管理

国外航天产品采办一般按进程划分为相对独立的若干个阶段，而进入某一个阶段必须通过相应的“决策点”，合同管理机构对航天产品采办的方案确定、研制、生产实施进行明晰的“阶段审查”，以确保对航天项目进程的有效控制。

3.3 航天产品合同订货适当运用竞争机制

在国外航天产品合同订货中，把开展适当程度的竞争作为降低费用、提高系统性能和加强国防工业基础的一项重要措施。首先是主承包商的选择要在几家厂商之间竞争产生，其次是要求主承包商在选择分包商时也要尽可能地运用竞争机制。

3.4 充分发挥国防部驻厂代表办公室或地区办事处的作用

如美国的重大航天武器采办项目，是通过设在航天公司的驻厂代表办公室（简称“驻厂办”）进行管理，它们是国防部合同管理部门的基层组织。国防部所属的驻厂办负责管理联合项目合同，而各军种的驻厂办则主要负责本军种的合同事务。

3.5 搞好国防部项目管理组织与驻厂办或地区办事处之间的协作

主要航天国家的国防部驻厂办和地区办事处，代表政府同承包军品项目的航天公司直接交流，一项合同签订后，驻厂办或地区办事处承担日常管理工作。国防部项目管理组织与驻厂办或地区办事处之间的协调与合作，对搞好合同管理、提高采办工作效益至关重要。

4 结语

本文针对新形势下航天型号研制任务量越来越大、研制周期越来越短、资源冲突越来越尖锐等问题，以航天型号研制特点和现代项目管理理论为指导，重点从合同类型、管理体制及其特点三个方面分析了国外航天型号产品合同管理体制，对我国航天科研生产模式转型、航天型号产品批量化规模化研制生产水平提高具有借鉴意义。

参考文献

[1]Contract management：guidance needed for using performance-based service contracting，United States General Accounting Office，GAO-02-1049，2002， 9.

[2]NationalInstituteof Federal Procurement.Federalacquisition regulation.

国外医疗体制 篇4

一、非营利组织的分类和法律管理体系

依据中国现行法律法规,非营利组织主要指以下三类组织:依据《社会团体登记管理条例》(1998)在民政部登记注册的社会团体,依据《基金会管理办法》(1988)在民政部登记注册的基金会,和依据《民办非企业单位登记管理暂行条例》(1998)在民政部登记注册的民办非企业单位。其中前两种获得社会团体法人资格,后一种视不同情况获得法人、合伙或者个体的行为主体资格。按照现行《民法通则》的规定,企业、机关、事业单位和社会团体法人四种法人具有民法中的法人地位。没有经过民政部批准!登记取得法人地位的社会组织,被视为非法组织。

国际上对非营利组织管理的法律框架有不同的模式。在美国,根据联邦税法501C3,在宗教、慈善、教育、科学、公共安全实验、文学、促进业余体育竞争或防止虐待儿童或动物等七个方面,从事非营利性、非政治性活动的组织可以申请成为慈善组织,获得税收优惠。除此以外,并没有一部专门的法律来统一规定非营利组织的活动,多种多样的志愿活动已经渗透在整个社会的运作机制之中。英国非营利组织的传统主要源于志愿互助和民间慈善,它们被称为“志愿部门”,比我们通常意义上说的“非营利部门”的概念要窄,其历史可以上溯到几个世纪以前,英国1601年出台的《慈善法》和《救济法》,是世界上较早的专门规范非营利组织和非营利行为的法规。另外,有些国家针对非营利部门设有专门的基本法律,用以促进这类组织的发展和规范其活动,如日本的《非营利组织法》,南非的《特定非营利活动促进法》,德国的《结社法》,匈牙利的《公益组织法》,捷克的《公益法人法》等等,侧重点各不一样,但其作用地位均是使非营利组织纳入到整个法律制度体系之中。

总结国际上对非营利组织管理的法律制度框架,主要可以对中国非营利组织的法律制度建设提供以下三个方面的借鉴意义:

第一,对公民自组织的合法性的认可。在倡导结社自由的许多国家,非营利组织进行登记和取得法人地位是其获得税收等优惠政策的条件,但登记与否并不是组织合法性的前提。如在美国、加拿大等国家,公民自组织被认为是公民的权利,注册与否则是可以选择的。不过,组织要获得税收优惠,则需要经过复杂的申请、验证,只有在经过批准取得相应的资格后才能享受相应的税收优惠。日本的《民法典》及一系列细致的法律规范严格定义了各类法人的设立程序,但同时也允许未经任何登记注册的“任意团体”的存在,它们不具法人资格,但同样具有组织合法性,日本众多的非营利组织都以“任意团体”的形式长期存在和开展活动。1998年日本颁布了《特定非营利活动促进法》,旨在为大量以“任意团体”形式存在的非营利组织提供一个易于获得法人资格的申请和认证机制,尽管如此仍然有许多非营利组织采取任意团体的形式。在台湾,非营利组织的成立首先须经事业主管机构核定备案,再到法院进行法人登记,但台湾也有大量“非法人社团”,它们由于种种原因不去法院登记,同样能合法地开展各种活动。可见,无论是在具有悠久的结社传统的欧美法系国家,还是尊崇国家权力的大陆法系国家(或地区),大都为拥有法人资格之外的非营利组织留有一定的法律空间,且这一空间在许多国家或地区还有不断扩大的趋势,日本和台湾正在推进的非营利组织管理体制改革都体现了类似的趋势。

第二,完善的非营利组织法人制度。世界上的两大主要法系,即大陆法系(又称民法法系或成文法系),和英美法系(又称普通法系或判例法系),对非营利法人有着不同的规定。大陆法系对法人最基本的分类是公法人和私法人,后者又分为社团法人和财团法人。基金会在大陆法系中的地位属于财团法人,财团法人制度主要规定在民法典中,还有一些单行法规定一些特殊的财团法人,如对私立学校!医疗机构等,有些国家有专门的法律。如日本在法律上将非营利组织细化为许多不同的形式,有许多分别法管理,其法人形式主要包括:公益法人、社团法人、NPO法人、社会福利法人、学校法人、宗教法人、医疗法人、公益信托基金、共同组合、任意团体等。英美法系中没有区别公法和私法,非营利组织主要的法律形式包括非营利公司、协会和信托(Trust)。

第三,与管理体制相适应的非营利组织的分类标准。国际上对非营利组织的首要分类原则,首先是公益性与互益性原则,这一划分原则与税收优惠政策的不同相关联。一般而言,对非营利组织的税收优惠包括两个方面:一是对组织自身的优惠;二是对面向非营利组织的捐赠方的优惠,公益性组织比互益性组织享有更多的捐赠方优惠。第二是会员制与非会员制,这一标准是按照组织性质划分的,与大陆法系的社团法人和财团法人相对应,在运作、管理等方面均有不同特色。第三是按不同活动领域划分,如霍布金斯国际比较项目按照国际产业分类标准,设立非营利组织国际分类,按活动领域分为12大类27小类。

综上所述,予以公民自组织更大的法律生存空间,明确非营利组织的法人地位!将之纳入适当的法人制度体系,以公益性和互益性对非营利组织进行分类,实行税收优惠等,是建立健全非营利组织法律体系的重要前提。

二、政府与非营利组织的关系

在传统的“统治”观念中,政府是公共事务管理、公益事业、社会福利的唯一提供者,而现代“治理”理念认为,公共治理的主体是多元的,非营利组织也是重要的治理主体。一个良性的治理结构,需要不同治理主体的合理分工、合作努力,不同主体要形成一种良性的“伙伴关系”。在理念上,非营利组织应当既保持自己与政府和企业的相对独立性,又能形成良好的合作。那么,这一原则在具体实践中如何体现?政府和非营利组织应当如何分工定位!互补互促?英国的做法特别值得一提。

1998年,英国政府和非营利组织的代表共同签署了一份《英国政府和志愿及社会部门关系的协议》,这不是一个法律,而类似一个备忘录,但其重要意义是它经过广泛的讨论,由政府和非营利部门共同协商达成,共同签署遵循,为二者以后的关系确立了基本原则和行为依据。这也是英国工党政府上台后最重大举措之一。协议的基本思想是志愿及社会部门的活动对于发展一个民主、包容性的社会是至关重要的。协议确认了志愿及社会部门对于社会的重大益处,同时表明政府应当进一步发挥在促进志愿活动和对志愿及社会部门提供支持方面的积极作用。具体体现在协议的一系列共同原则中,主要包括:

(1)志愿活动是民主社会不可缺少的部分;

(2)独立而多元化的志愿及社会部门对于良好的社会至关重要;

(3)在制定公共政策和提供社会服务方面,政府和志愿及社会部门具有界限分明但相辅相成的作用;

(4)政府和志愿及社会部门在共同目标达成中的协作将使其能够更好实现各自的价值;

(5)政府和志愿及社会部门的不同责任形式使其能够适应不同利益相关群体,但二者的共同之处是都需要统一、客观、负责、开放、诚实和领导力;

(6)志愿及社会部门有权依据法律对其活动进行宣传,以促进组织目标的实现;

(7)政府在支持志愿及社会部门方面发挥着重要作用,尤其是对于一些团体和组织的资助;

(8)政府和志愿及社会部门都认可促进所有人机会平等的重要性,无论他们的种族、年龄、健康状况、性别、性取向和宗教信仰。

在上述原则下,协议确立了政府和志愿及社会部门各自相对应的5项责任。其中,政府的责任主要包括:承认和支持志愿及社会部门的独立性;以参与、明确、透明的原则提供资助,并需要就融资方式、签署合同、承包等方面征询志愿及社会部门的意见;对可能影响志愿及社会部门的政策制定需要征询它们的意见;促进互惠的工作关系;政府和志愿及社会部门一起建立评估系统,每年对协议的实施情况进行评估。

相应地,志愿及社会部门的责任包括:保持高度的治理与责任;遵守法律和相应规范;在参与政策制定过程中与服务对象和其他利益相关者进行协商;促进互惠的工作关系;同政府一起对协议的实施情况进行评估。

英国政府和志愿及社会部门之间的协议尽管遇到许多问题,如贯彻落实困难,容易回到原来不信任状态等,但文件出台以来已经取得了许多进步,是一个非常有益的尝试。

最后还有政府对非营利部门的资金支持问题。政府是否应该予以非营利组织财政支持?什么力度合适?政府资助与非营利组织独立性之间的关系如何?这始终是讨论中的问题。西方非营利组织的独立性非常强,人们假想地认为它们的资金来源相对独立于政府,但美国霍布金斯大学在42个国家进行的非营利组织国际比较研究项目结果显示,非营利组织的平均收入来源结构为:服务收费占49%!政府资助占40%和慈善所得占11%,其中保健!教育和社会服务领域得到政府的资助尤其显著,分别占到该领域总资金来源的55%!47%和45%。换言之,尽管有些非营利组织担心过多地依赖政府的资金会带来独立性削弱的危险,但总体上,政府的财政支持对非营利组织的发展是必不可少的。这种情况可以理解为,非营利组织开展的活动多为公益活动,它们所提供的基本上属于公共物品,这相当于替代政府履行了作为公共部门的一定职责。正是因为这样,政府要把一部分资源提供给非营利组织。问题的关键恐怕不在于政府是否从财政上支持非营利组织以及支持幅度的大小,而在于政府提供这样的财政支持的方式是否会影响到非营利组织的独立性。根据许多国家的实践,政府采购是一种既能有效提供必要的财政支持,同时又不至于过多干涉非营利组织内部事务的较好的机制。

中国于2002年6月颁布了《中华人民共和国政府采购法》。《采购法》规定了政府对货物、工程和服务的采购原则,包括公开招标、邀请招标、竞争性谈判、单一来源采购、询价、国务院政府采购监督管理部门认定的其他采购方式等六种政府采购方式,并指明公开招标应作为政府采购的主要采购方式。政府采购,尤其公开招标的方式,应是非营利组织获得财政支持的重要渠道,但在目前的实际运行中,大部分非营利组织尚未被纳入采购的对象。因而,在政府采购的进一步实行中,有必要认识到非营利组织是政府采购的重要对象,政府采购需要认真贯彻公开透明、公平竞争、公正和诚实信用的原则,这才能有利于非营利组织发展和社会公益事业的开展。

三、非营利组织的内、外部监督管理体制

非营利组织作为治理结构的重要主体之一,对其的监督管理,以及组织内部的管理体制,对非营利组织的良好运作和作用的实现具有重要意义。中国目前对非营利组织的监督管理主要由民政部门负责统一登记注册,在监督管理上实行“登记管理机关”(即各级民政部门)和“业务主管单位”双重审核、双重负责、双重监管的原则,财务等情况通过年检上报,资产来源属于国家资助或者社会捐赠、资助的并接受审计机关的监督;对非营利组织的人事、财会、保障等方面尚缺乏系统性的规定,尚没有形成一个适应于非营利组织特性的组织建设规范。从世界各国的经验看,对非营利组织的监督管理模式基于不同的传统和社会制度结构,具有不同的特色,这些对中国非营利组织的制度建设也具有启迪意义。

第一,与法律制度框架相应的对非营利组织的管理机构。各国的法律结构不同,对非营利组织管理的侧重点不同,管理机构也不尽相同,但一般趋向采用过程控制的原则以及在法治背景下的制度约束和社会规范。美国的非营利组织管理模式是较为典型的过程控制。在美国,对非营利组织的管理没有一部专门的法规,也没有专门的管理机构,对非营利组织的管理以税收为重点,管理的法律框架亦以税法为基础。一个非营利组织的成立几乎不会受到什么限制,但它的行为受到卫生部门等的监督和规范,它的行为需要符合和遵守各方面的法律法规;统一的管理最重要在于税收方面,组织需要向联邦税务局报告财务情况,如果它申请获得了联邦税法第501条规定的税收优惠的资格,则由税务局负责审查核准,同时通过公开和透明的机制对其开展活动和运作的全过程实行社会监督。

日本对非营利组织的管理职责分散在许多部门中,经济企画厅负责一般非营利组织的登记注册,文部省、厚生省则负责学校、医院等专业性非营利组织的登记注册,对不同类型的非营利组织依据特殊的法规规范。

英国的慈善管理委员会机制引起人们广泛的兴趣并受到越来越多的关注,美国也有意学习这一机制,希望借鉴到美国国内。英国的慈善管理委员会是一个对非营利组织实行综合管理的机制,它统一负责非营利组织的登记注册,并对年营业额大于1万英镑的非营利组织进行审查监督。1993年颁布的一项法律赋予慈善管理委员会5项职能:对非营利组织的登记注册、问责、监督、扶助、执行。慈善管理委员会在5位委员指导下工作,其中1位委员长、2名法律委员、1名会计、1名志愿部门代表,都是经公开选拔,由内政部任命的。慈善管理委员会是英国政府的一个特设机构,不隶属于任何部委,也独立于任何党派和政治权力而存在,向法院而不是政府部门负责。这一机制在英国非营利部门管理中发挥了重要作用。

第二,社会监督机制的不可或缺。各国有不同的监督管理制度,但社会监督均是一个不可替代的机制。对非营利组织实行社会监督的理论依据来自于对非营利组织“公共责任”的追问。在现代国家中,政府及官员被认为对公众负有“责任”(Accountability),从而延及到各种公益机构的公共责任。非营利组织接受了社会的捐赠和以税收优惠等形式获得的公益资产,前提是做出非营利性宗旨的承诺,因而有责任向公众做出交待。这虽然是一种非正式监督机制,但它使每一个对该组织关心或有疑问的人都可以对它进行检查、监督,一旦被发现问题,则会受到严格的处罚,相当于给了非营利组织一个强烈的自律激励。所以其操作成本低,实行有效,社会效益好,起到正式监督机制所不能替代的作用。

社会监督机制的首要原则是公开。非营利组织没有权利象企业一样拥有自己的“企业秘密”,它必须向社会公众公开其财务、活动、管理等方面的信息。一个公益机构需要交待的公共责任包括四个方面:财务责任,即对资金正当使用的责任;过程责任,即正当的作为和工作程序;项目责任,即对效益负责;优先权责任,即服务对象的相关性和适当性。

非营利组织对公共责任的交待应该包括被动公开和主动公开两种形式。前者指任何一个社会公众对有关数据、信息,包括组织的详细财务报表,有权随时索要、查询、置疑并得以答复;后者指每个非营利组织要将上述重要信息定期以简报形式或者在公共媒体上发布,需要公布信息的信息程度和具体要求一般依据组织规模不同而有所差异,规模越大的组织其需要公开的数据越多、越要求完善。

与此相应的,还需要有媒体的独立和舆论监督。

第三,与非营利组织特性相适应的一系列组织制度建设。在西方,非营利组织与企业和其他组织一样是自然发生、生长的过程,在国家法律制度框架内构建起一套自己的管理机制。如一致的人力资源管理与流动机制,独立的财会、审计制度,票据体系,人员在社会中统一的保险、社会保障体系等。这些制度使非营利组织融入整个社会结构和法律框架之中。中国的非营利组织建设是从全能国家、单位体制中转型而来的,许多地方还没有被纳入整体的制度结构之中,如非营利组织没有与政府、企业组织接轨的人事制度,缺乏专门针对非营利组织的财会、审计制度(如非营利组织的利润计算、报表项目、评价标准等均与政府和企业的财务制度有着许多不同之处),税收票据不健全,社会保障没有覆盖非营利组织和为之制定相应的保险标准等,均是制约中国非营利组织发展的重要因素。

随着中国的经济体制改革和政府职能的转型,非营利组织正在蓬勃兴起。中国改革开放以来非营利组织的发展既可以看作是“全球结社革命”的一部分,又有着其特殊的背景,尤其体现在政府角色及其与非营利组织的关系方面。西方非营利组织的发展经验,现代公益事业中政府与非营利组织的关系建构,对中国具有重要借鉴意义,但同时也需要充分理解中国非营利组织存在的社会背景和制度条件,将非营利组织的发展放入更广泛的社会变革、制度建设的视野中,真正实现基于社会自治的治理结构的变革。

参考文献:

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托马斯·西尔克主编:《亚洲公益事业及其法规》,中国科学基金研究会主译,科学出版社2000年版。

郑国安、赵路等主编:《国外非营利组织法律法规概要》,机械工业出版社2000年版。

国外医疗体制 篇5

国外的社会改革，领导人都是尽力减轻公民负担、讨好选民，这样才能赢得选票。现代政府不是朝廷，现代政府第一位的任务是提供公共服务。而中国的医改、教改、税改等重大改革，无不大大加重了公民的负担。即便如此，中国选民一致认为XXX是一位好总理。有人认为这是善良，有人认为这是愚昧，我不知道。

下文转载一些国外的医疗制度介绍，包括英美这样的发达国家，也包括印度、巴西这样的不发达的人口大国。

一、加拿大全民免费医保制度一瞥

加拿大的全民免费医疗保健体制，可谓世界上最好的医疗保健体制之一。加入医疗保险后的公民和永久居民持“健康卡”（一张带有照片的医疗磁卡），看病、诊疗、化验、透视、手术、住院都可享受免费服务。

加拿大联邦政府１９８４年颁布了“加拿大卫生法案”，首次从法律上对医疗保健制度的内容、功能以及联邦政府和地方政府的责任和权利，作出了明确的定义。

法案规定，联邦政府主要负责医疗保健的立法、政策制订和监督以及提供宏观性指导，而医疗保健的日常服务则由各省自行负责，费用则由联邦和各省分担，联邦政府每年从国家税收中直接向各省划拨部分经费，主要用于医院的基本支出。

更重要的是，法案制订了加全民医疗的５大指导性原则。除了全民享有、方便享有之外，还包括服务广泛的原则，即涵盖常规医疗服务、急救、公共卫生、怀孕、艾滋病和其他性传染病、精神疾病、死亡等；不分界域的原则，即健康卡可在加拿大全国使用；公家管理，即联邦政府负责拨款，监督各地方的服务，务求维持全国有统一的标准。无论哪一个省，若违反以上５项原则中的任何一条，都将受到联邦政府削减拨款的惩罚。

在受保范围、受保人资格和手续等方面，加拿大各省医疗保险的范围略有差异。在有些省加入医疗健康计划完全免费，有些则要交一定的保费，费用多少视申请人（家庭）的经济情况而定，经济困难可申请保费补助。尽管具体规定略有差别，各省医疗保健制度保障每个公民都能享受最基本的医疗保险，包括看医生、住院、化验检查等服务。不受保的项目包括单人房或双人房等高于普通病房的医院服务费、电话费、私人护理费、出院时带回家的处方药物、整容外科、针灸、心理试验、非正统的医疗服务以及牙科服务等。

为解决老年人、困难家庭、申领救济金者等的用药问题，各省还专门设立了各自的“药物保险计划”。此外，加政府还鼓励各公司或机构以集体福利的形式参加医药保险制度。对于免费的全民医疗保险所不能涵盖的医疗服务，加拿大人则需选择非政府提供的医疗健康保险。

加拿大的全民医疗保健，作为最主要的一项社会福利，为这个国家的经济发展和社会稳定作出了重要贡献。但这一体制也并非完美无缺。９０年代以来，一些体制性的弊端也日渐显现。主要表现在：医疗开支暴涨，各省的医疗支出平均每年以１０％甚至更高的速度递增；供需矛盾突出，加拿大人看病排队等待时间之长令人震惊，病人怨声载道，甚至还把政府告上了法庭；医疗设备落后，一些医院的Ｘ光机、核磁共振设备等还停留在一二十年前的水平。

究其原因，首先是政府管理不善，漏洞太多，资源浪费严重。举例来说，因为是公费，很多人动不动就看急诊，要求住院（提供伙食），并迟迟不出院。其次是人口老化，医疗保健需求增加，目前６５岁以上老人的医疗费用已经占到了加医疗总开支的一半左右。再就是药品价格太高。据统计，过去２０多年来，加药品价格上涨了十几倍，医疗开支中药品所占的比例已经超过了医生的费用。新华社记者赵青据新华社渥太华８月１６日电

一点补充： 加拿大的医疗保险

加拿大有世界上一流的医疗设施与服务。每个公民都享受免费医疗保险。每520个人当中就有一个医生。政府每年在健康保健上的开支为520亿加元，人均享受1800加元医疗津贴。

加拿大的每一省都有由纳税人资助的健康保险计划，提供廉价而高素质的保健服务。获得保健计划保障后，你将会获得一张有识别号码的省保健卡。如果你搬到另一个省，必须重新登记。如果你的地址、家庭人数或婚姻有改变，必须通知保健计划当局，因变化可能影响你的保障。保健计划包括各项医疗服务、诊金及住院费，但下列都除外：为就业或买保险目的而进行的身体检查：电话咨询、整容手术、义肢、针炙、例行牙科治理。

除了西医外，加拿大还有上千名中医及针炙医师，也有受西方医疗训练的医生和治疗师，以另类疗法和针炙治病。

如果需要看医生的话，需要先打电话预约，预约时应说出你的姓名、电话和症状。如果你不能依时赴约，应取消或改时间，否则会收取费用。每次去看医生都要携带你的保健卡。在大规模的诊所，如果你提出要求的话，通常都会有能讲中文的人帮忙。父母可以陪同子女进入诊症室，成年人却须独自进入诊症室，除非他们需要翻译帮助。

二、巴西实行全民免费医疗制度

拥有约１．８亿人口的南美大国巴西，是世界上贫富差距最大的国家之一。为了让所有人都能得到医疗服务，巴西建立了“统一医疗体系”，实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。这种制度为保障人民健康和社会稳定发挥了重要作用。１９８８年，巴西颁布的新宪法中决定建立“统一医疗体系”，以改变医疗卫生领域存在的不平等状况。新宪法规定，健康是所有公民的权利和国家的责任，不论种族、宗教信仰和社会经济状况如何，每一个巴西公民都有权利得到政府各级医疗机构的免费治疗。“统一医疗体系”由全国所有的公立卫生站、医院、大学医院、实验室、制药厂、血库、医疗科研机构，以及公共卫生管理部门聘用的私立医疗机构组成，由卫生部、州卫生厅和市卫生局统一领导。该体系规定联邦、州和市三级政府共同承担保障公民健康的责任，特别要加强市政府在医疗卫生管理方面的职能。同时，各级政府都建立有公民代表参加的医疗卫生委员会，参与医疗卫生政策的制定，对实施情况进行监督。“分区分级”是“统一医疗体系”实行的治疗原则。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。实行“分区”原则的好处是便于医疗机构随时了解当地居民的健康状况，及时防治传染病和流行病，控制病源，开展健康教育。“分级”的好处是可以合理配置人力和医疗设备，节约开支，避免患者不管病大病小都到大医院就诊。

患者第一次到卫生站看病需要办理医疗卡。每次看病需要预约，需要转院的由卫生站负责向上一级医院预约。在卫生站和医院挂号、看病、拿药、做各种化验、检查和手术完全免费，住院患者还免费享受一日三餐。

巴西十分重视疾病预防和妇幼保健，以降低发病率、提高人口的健康素质。卫生部制定了１岁至１０岁儿童、１１岁至１９岁青少年和２０岁以上成年人和６０岁以上老年人需要打预防针的种类和剂量的日程表。新华社记者在采访时看到，每个卫生站都设有打预防针的专职人员。

为加强“统一医疗体系”的管理，卫生部１９９９年开始引进信息技术，建立市、地区、州和联邦四级计算机网络。患者原来的纸质医疗卡改换成名为“全国医疗卡”的磁卡。通过这套系统，卫生主管部门可以准确了解各地和各医院接诊的病人数量，药品的使用和需求，每个医生的业务水平和工作量，以便更合理地分配资金、采购药品和培训医务人员。该系统还便于对各地的资金使用进行审计，及时打击贪污舞弊行为。而且，这套信息系统还可以监控流行病，实现流行病通报自动化，便于确定流行病的发源地，及时采取控制措施。

虽然人人都可以到公立医院免费看病、拿药，但是由于到公立医院看病要排长队，因此经济条件好的人都自掏腰包买私人医疗保险，到私立医院看病。巴西有２０００多家经营医疗保险的公司，３７００万人接受私人医疗保险服务。市场上有各种不同内容、价格的医疗保险，消费者可以自由选择。新华社记者杨立民据新华社巴西利亚８月１６日电

三、日本国民看病不难

在日本不存在看病难问题，除流浪者之外，很少有无钱治病、有病硬挺的现象，原因是日本的国民健康保险制度为全体国民提供了医疗保证。

根据有关规定，每一个日本国民和在日本居住一年以上的外国人，都要加入国民健康保险，交一定数额的保险费，领取国民健康保险证。有病到医院就医，交３０％医疗费即可，剩下的７０％由医院和居民所在的地方政府结算。

日本的医疗费包括３部分，一部分是患者看病时交付的费用，一部分是国民的健康保险费，一部分是国家和地方政府的医疗补助。各地方政府在上一年医疗费总额中，减去政府的补助和患者交付的部分，剩下的就是国民健康保险金，根据每家和每位居民的收入分摊，收入不同，交付的国民健康保险费不同；医疗费用总额不同，每人每年交付的保险费也不一样。记者有一位日本东京的朋友年收入在２００万日元（１美元约合１０９日元）以上，每年要交国民健康保险费八九万日元。４０岁以上的人还要交护理保险费。每年收入在３３万日元以下者，免交７０％。留学生没有收入，每年只交几千日元，留学生看病时交费３０％，有的学校再报销其中的８０％，所以留学生看病不怎么花钱。

日本早已进入老龄化社会，老人大多疾病缠身，近几年来，老人的医疗费每年都占全国医疗费的５３％以上。根据《老人福利法》和《社会福利法》有关条款，有些老人看病只交１０％的费用，所以患癌症等重病的老人，照样治得起。一位日本朋友的父亲已经患病成为植物人好几年，仍在医院住着，医疗费和护理费９０％以上由国家支付。生活无助的老人根据规定治病可完全免费。

由于生活观念的变化和经济压力，日本年轻人不想要孩子，日本又出现了“少子化”现象。为鼓励大家生孩子，日本又设立国家补助，补贴每个家庭生孩子的费用。现在日本正在进行大选，各党又在小孩问题上拉选票，日本公明党就把小孩６岁之前享受“国费医疗”写进政权公约。新华社记者何德功据新华社东京８月１７日电

四、管理式医疗缓解“美国病”

和美国经济制度一样，美国的医疗体制也是以高度市场化为主要特征，这在发达国家当中绝无仅有。这样一种体制带来了许多矛盾，例如一项民意调查发现，绝大多数美国人一方面痛骂本国医疗制度“糟透了”，一方面又对自己的医生和医院赞不绝口。

美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界最高。但衡量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。尽管美国推出了各种扶持弱势群体的医疗补助计划，但仍有多达１５％的人被排除在医疗保险体制之外。整个医疗体制效率低、浪费大，公平性较差、分配不合理，这些问题多年来困扰美国社会。

由于没有全国性的医疗健康制度，美国大多数人看病都是通过雇主或自行购买医疗保险，生病后到医疗服务机构就医，而医疗费用则由医疗保险组织向医疗服务机构支付。在这一过程中，医疗费用的支付方式以及对医疗服务的管理极大程度上左右着医疗体系的效率。由于缺乏统一协调管理，这种体制造成了极大的资源浪费和严重的公平性欠缺。

为了减少和解决这些问题，美国从上世纪７０年代开始兴起了管理式医疗这种新型的医疗保险计划，并取得了一些成效。

在管理式医疗计划中，由医疗保险组织为病人指定医生和医院。病人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受优惠。医疗保险组织将对医生的行医过程进行复查，医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险组织的批准。同时，每个病人每次看病的费用设有上限，病人获得的额外服务将从有限的额度中扣除。

从本质上说，管理型医疗是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式，特点是保险组织直接参与医疗服务机构的管理。在美国这种由医疗服务机构、医疗保险组织和医疗保险参加者组成的医疗体系中，管理型医疗发挥了一定的协调作用。

从尼克松执政时代起，管理式医疗在美国得到了迅速发展。目前美国５０个州当中，至少有２５个州的半数以上人口都成为管理式医疗公司的客户，而在其中的１６个州，这一比例更是超过了７０％。在目前不领取国家医疗补助的美国人当中，大约有四分之三（１．２５亿人）已经加入了各种管理式医疗计划。新华社记者杨晴川据新华社华盛顿８月１６日电

五、德国医疗体制改革经验初探

德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅，即一定收入以下的人有强制性义务，在３５９个法定医疗保险公司中选择一家参加保险；而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。德国几乎所有国民都被接纳到医疗保险体系中，其中约９０％参加了法定保险，约８％参加私人保险。

德国法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半，按照一定百分比从工资中扣除。缴费基数设有封顶线和保底线，即超过封顶线的部分不再征缴，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。保险费取决于投保人的经济收入，收入多者多缴，少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务没有不同。

德国法定医疗保险体系主要有以下优点。首先，患者就医方便。投保人无论在乡村还是城市，均可就近就医，享受到基本同质的医疗服务；其次，投保人拥有较大的自由选择空间，可在３００多家法定医疗保险公司之间选择最满意的保险服务；第三，医疗保险服务范围全面。德国法定医疗保险几乎支付全部的治疗费用，对大病和慢性病除医药治疗外还包括其他康复性手段的费用。

随着时代的发展和德国社会经济结构的变化，德国医疗保险体系也面临严峻挑战。首先是收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，即入不敷出的矛盾日趋尖锐；其次，德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一。

为解决医疗开支迅速增长的问题，德国政府就被迫一再提高医疗保险费缴费比例。在过去３０年中，法定医疗保险的缴费占工资比例已经从平均８％增加到１４％以上。而这等于变相增加工资附加成本，反过来又对就业市场造成负面影响，从而形成恶性循环。

有鉴于此，德国从２００４年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。医改的原则是在继续坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。

德国医疗改革主要有两个方面。首先是开源节流，增加医疗保险收入，减少支出。其主要做法一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用。如原来的免费就诊改为每季度收费１０欧元，住院治疗时病人要交纳１０％的住院费用，但最高不超过３００欧元；二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；三是成立联邦药品质量与经济性检验中心，从疗效和价格的角度对药品进行检验，向医生提供有效药物清单。其次是改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。

目前，德国医疗保险改革已经初见成效，医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制，找医生看病的人数明显减少，请病假的情况降到历史最低水平。此外，投保人从结构改革中开始获益。各法定医疗保险公司之间的竞争意识增强，纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”。

德国卫生部长施米特认为，实践证明，个人承担少量就诊费的做法是降低医疗费用的有效控制手段。这么做既有教育意义，对个人也不会造成过重的负担，同时有利于促进国民选择健康的生活方式。

一些补充：德国医疗保险

在欧美经济发达的国家，虽然具体实施措施各有不同，但整个医疗保险体系是一致的，仅以德国为例，医疗保险有两种形式，一种是社会医疗保险，另一种是商业医疗保险。

德国政府规定，月收入低于5700马克(合24909元人民币)的德国公民必须参加社会医疗保险，月收入高于5700马克的德国公民可自由选择参加社会医疗保险还是商业保险。

德国商业医疗保险的范围要比社会医疗保险的范围广，保险的内容包括门诊、住院、牙科、康复医疗等几乎覆盖了所有病种，保险的方式有全额医疗保险、费用型医疗保险等，投保者可以根据自己的情况去选择险种。

德国总共有8300万人口，1%左右的人参加了商业医疗保险，有52家商业医疗保险机构为人们提供商业医疗保险。参加商业医疗保险的投保人，可以拿着保险单去看感冒、拔牙齿，享受最好的医疗待遇。在德国，98%以上的人都参加了社会和商业医疗保险。

为了确保商业医疗保险公司的商业利益，政府规定，商业医疗保险公司可以根据物价上涨随时调整保费。

六、在英国看病：“等到花儿也谢了”

新华社记者曹丽君

在英国排队候诊的时间长到难以想象，甚至一些被确诊为癌症的患者也要等上一年多的时间才有机会接受治疗。看病排长队，不是英国人有“绅士风度”，而是因为其“国家卫生服务体系”陈腐落后、亟待改革。

英国的“国家卫生服务体系”于１９４８年建立，英国所有的纳税人和在英国有居住权的人都可免费享受该体系的服务，其原则是“不论个人收入如何，只根据个人的不同需要，为人们提供全面的、免费的医疗服务”。

“国家卫生服务体系”分为三个管理等级，第一层为社区基础医疗系统，第二层为社区全科诊所，第三层为城市综合性医院。社区诊所２４小时提供最基本的保健服务，如有必要，医生将把患者转移到上一级医院。这样一种体系在很长一段时间里发挥了重要作用，一度被英国人标榜为“西方最完善的医疗服务体系”。

然而，随着英国人口的增加和百姓健康要求的提高，完全依赖国家的“国家卫生服务体系”逐渐不堪重负，弊端慢慢显现。１９７５年，该体系开支占到英国ＧＤＰ的３．８％，１９９５年占到５．７％，２００３年是７．７％。目前，“国家卫生服务体系”中仅英格兰地区就有超过１００万工作人员，年耗资５００亿英镑以上。

在公有制之下，如此庞大的机构造成了“国家卫生服务体系”内部浪费严重，效率低下，医护积极性严重低下。发展了半个多世纪之后，这个“完美”的体系居然成了英国政府最大的心病。老百姓不想提及的话题是：社区医生只会开“老三样”——阿司匹林、抗生素和止痛片；看急诊至少要等上４个小时；做手术最多要等上一年半。

上世纪８０年代，撒切尔执政时，向医疗领域导入了市场机制，发展了一些私立医院，主要提供专科医疗服务，具有较好的医疗设施、技术和环境，但收费昂贵。比如，私立医院对普通分娩手术分娩收费３０００英镑左右，而“国家卫生服务体系”的医院则完全免费。因此，英国社会目前形成了“有钱人去私立医院看病，穷人到免费医院排队”的局面。

面对这种局面，布莱尔政府２０００年７月发布了“国家卫生服务体系”现代化改革５年计划，承诺将该体系改造成为以病人为核心的服务体系、真正有效率的２１世纪医疗服务，要“再次成为全世界羡慕的对象”。政府一方面增加投资，计划到２００８年之前，将该系统投资每年递增１０％。另一方面，进行了机构改革，增加快速就诊中心，缩短就诊时间。

５年过去了，这些改革措施仍然没有解决“国家卫生服务体系”的矛盾。目前，还有８０万患者等候治疗，候诊时间至少为半年。

英国政府又建议向该体系引入市场机制，依据治疗患者的数量向医院拨款，建立激励机制。然而，这种新政策也引起了立法者和业内人士的质疑。

从目前的情况看，如果英国不解决“国家卫生服务体系”资金筹集分配和医护人员短缺的问题，矛盾还是很难缓解。

七、新加坡不断完善医疗保健体系

新华社记者张永兴

新加坡是一个经济高度发达的城市国家，人均国民生产总值居于世界前列。多年来，新加坡政府高度重视卫生领域的投入，也实施了一套由保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金三部分组成的较为科学的医疗保健体系。而随着国家医疗市场形势的演变，政府也开始不断完善这一体系。

新加坡的保健储蓄、健保双全和增值健保双全计划是帮助公积金（ＣＰＦ）存户和他们的家属支付住院费的。其中，保健储蓄是一项带强制性的全国储蓄计划，帮助个人储蓄，以用于支付住院费用。每一个有工作的人，包括个体业主，都需要按法律要求，将每月工资收入的６％－８％存入保健储蓄，直至退休，有利息，免交个人所得税；健保双全计划也被称为大病保险计划，是一项低保费医药保险计划，目的是帮助公积金存户支付顽疾或重病所带来住院费和指定医药费。每年的保费介于１２新元（约１．６５新元兑换１美元）至２４９新元不等，可用保健储蓄支付，最高受保年龄是７５岁。增值健保双全计划是为那些希望得到比健保双全计划更多保障的存户而设立的，可用来承担部分住院费。保费介于３６新元至１２００新元，可用保健储蓄支付。保健基金是保健储蓄计划的补充，建立于１９９３年，是由政府设立的捐赠基金。根据财政收入和国家经济状况，政府每年拨１－２亿新元，主要资助保健储蓄仍不足以支付医疗费的贫困国民。

新加坡的医疗收费由国家定价，分Ａ、Ｂ１、Ｂ２、Ｃ四个等级。政府对Ａ、Ｂ１、Ｂ２、Ｃ的津贴率分别为０％、２０％、６５％和８９％。住院费超过５００新元（Ｃ级）至１０００元（Ｂ２级），方可启动保健储蓄。

实施于１９９０年的健保双全计划属于社会保险性质，采用自愿参加原则，按照付钱和共付比例制，对投保者住院及部分门诊费用给予偿付。目前，已有超过５０％的新加坡人加入了这一计划。

面对不断高涨的医疗费用，新加坡政府已决定从今年７月１日起，通过增加健保双全计划的月保费等方式来减少病人承担的医疗费用比例。

其具体做法是：

一、增加保额。重病患者每年可要求偿付的上限从原来的３万新元增加到５万新元，终生可要求偿付的上限也从原来的１２万新元增至２０万新元。

二、增加保费。随着可要求偿付上限的提高，保费和自付额也增加。按年龄层来计算，保费增加从每个月１．５０新元（３０岁以下）到１１．２５新元（７４至７５岁）不等，平均为１０新元左右。７０岁以上新加坡人可享有保费折扣，每投保１０年可获得１０％的折扣，折扣上限是４０％。

三、增加自付额。自付额是指投保人在要求赔偿前所必须自行承担的费用。经调整后，自付额将在原有的基础上增加５００新元。不过，自付额在每一个保险年度里只须缴付一次。

四、减少共同保险费。病人和健保双全共同承担的保险费减少，从而使病人能获得更多的医药赔偿费，减少医药费的支出。

此外，从今年１０月份起，新加坡的增值健保双全计划将交由职总英康保险合作社负责。增值健保双全计划的Ａ计划和Ｂ计划，也将更名为康保双全ＭＡ计划和ＭＢ计划。在新计划下，增值计划的３５万个投保人可在支付较少保费的同时，享有更多的赔偿。也就是说，投保者的终身索偿额将提高近一倍，多项手术与住院的索偿上限也相应提高。康保双全ＭＡ和ＭＢ计划的一项特点是，住不同级别病房的病人，其所须支付的自付额将有所不同。另一方面，随着人口老龄化的不断增强，新加坡还计划提高健保双全计划投保者的年龄上限。

作者: 戎马书生 发布日期: 2005-8-19

总结：发达国家的五种医疗保险模式

来源：中华工商时报

●国家医疗服务模式(英国)英国政府强调广泛平等地享受医疗服务。英国政府主要通过税收资助全国性医疗服务。国家医疗预算按全国各地的人口需要进行分配，从而保证每个人平等享受国家医疗服务。在英国，人们可以方便、迅速地受到初级医疗护理，但诸如髋关节手术等成本效益较低的医疗项目则供应不足，因此不得不根据病人等待时间的长短加以分配。

●国家医疗保险模式(加拿大)加拿大实施全国健康保险制度(NHI)，保证每个公民都享受免费医疗服务(牙医与门诊病人用药不包括在内)。NHI由联邦和省政府共同资助，由省政府设立并管理。省政府设立的医疗保险制度必须符合联邦政府制订的标准：医疗保险必须覆盖面广、具有普遍性、可随人们职业或住址变化而转移、并“涵盖所有必需的医疗服务项目”。

●社会医疗保险模式(德国)德国的医疗保险制度强调社会的团结与平等，并通过强制性保险制度分散医疗风险。收入在一定水平以下(1996年为45000美元)的人必须在疾病基金中登记注册。全国规定了统一的疾病基金最低福利标准，因此病人只需支付很少的分摊成本。患者有权自由挑选医生。国家对保险金在工资中的数额有统一规定。

●社会医疗保险与私人医疗保险相结合的模式(澳大利亚)在澳大利亚，人们普遍享受的仅仅是公立医院提供的“适当”形式的入院治疗与门诊治疗。患者无自由选择医生的权利。如果患者需要进行非急需的手术，必须在公立医院中等待较长时间。公立医院的资金来源于联邦与地方政府的税收以及由工资税扶持的强制性医疗保险(NHI)。一般的普通医疗服务由私人医生提供，私人医疗服务也包括在NHI当中，且NHI也规定了薪酬数额。澳政府鼓励高收入者享受超出“适当”医疗服务项目的私人医疗保险，患者不仅可以自由选择公立或私立医院就诊，还可以享受更高水平的设施与医疗服务，但必须支付额外费用。

●私人医疗保险模式(美国)美国的医疗保险制度强调的是个人自由与个人选择，而不注重整体的公平性。美国依赖私人医疗保险来支持整个医疗保险体制。为避免人们作出不利的选择，美国绝大多数私人医疗保险都是就业倾向型的。因此，那些年老、失业以及穷困的人完全享受不到医疗保险。政府不得不出面干预，并设立了老年保健医疗来资助老年人，还设立了医疗补助制度来资助穷人。

近距离透视国外医疗保险

来源：人民日报

瑞典：不管你是襁褓中的婴儿，还是年届古稀的老人，都平等地享有免费医疗的福利。医院则强调医务人员创造性的工作，但每位医生一天医治的病人数却是固定的，决不多加号。

北欧国家瑞典是著名的高福利、高税收国家。每位瑞典公民和拥有瑞典长期居留权的人，均可享受这些待遇，包括领取三种津贴：医疗费津贴、病假津贴和双亲津贴。这保证了全民福利制度的实施。每个人第一次就医时都会得到一张全国通用的就医卡，上面标明你历次的就医费用。治疗费、住院费，甚至包括特殊情况往返医院或诊所的路费等则享受全免。如果你因病不能正常工作，还可享受病假津贴，用于弥补患者因病而减少的收入损失，相当于正常收入的80%。孕妇产前可领取50天的妊娠津贴，产后领取12个月的双亲津贴。

在这里，生病了你不仅不需为费用担心，而且也不用担心医院里会有特殊的气氛让人紧张。除了就医环境充满人情味外，这里的服务人员，从护士到医生，总是笑脸相迎，笑脸相送，不厌其烦地向你解释你需要何种诊疗，让你有全面的了解和充分的心理准备。

不过在瑞典看病一定要有耐心。每次看病都要预约，如果你直接上门，除非急诊，经常会看不成病不得不回去。因为每位医生一天医治的病人数是固定的，决不多加号，这是他们的权利。

德国：医疗费用太贵，而且统一制定的价格使得医药界实际上缺乏竞争，今年，整个医疗保险系统到了濒临破产的地步，医疗改革亟待进行。

前年11月下旬，德国揭出一桩医药界罕见的诈骗医疗保险费案件，约有2000多个牙科医生卷进了这件丑闻，诈骗金额达到一亿欧元。一家制作义齿(即假牙)的公司诱使牙医将制作各类义齿的合同交给该公司，该公司又将合同转交中国深圳的一家公司。待义齿做好后，该公司却慌称是德国产品，按德国的价格向医疗保险公司报销。由于中国产品价格低廉，与德国产品差价甚巨，诈骗的金额十分可观，这笔钱被该公司和参与其事的牙医瓜分。

这件丑闻反映出来一个事实，即德国的医疗费用太贵，而且统一制定的价格使得医药界实际上缺乏竞争。德国医疗费用高昂是个经年历久的问题，参加医疗保险的公众缴纳的保险费越来越高。到了今年，整个医疗保险系统终于到了濒临破产的地步，法定医疗保险机构亏空25亿欧元。如果再提高保险费，公众难以承受。德国的医疗改革出路何在？正如《星期日法兰克福汇报》就义齿案发表的一篇评论指出的那样，应该在医疗保险机构中引入竞争和个人责任机制。

美国：因为改善治疗环境能达到让患者放松、让医务人员有干劲儿、让医院省钱的三赢格局，医院“美容风”正在各医院间流行。

近几年，美国许多医院在提高医疗水平的同时，还格外重视改善硬件设施的视觉形象。不少医院对老建筑进行重新装修，对新建筑设计阶段就加入了“人情化”的内容。

专家分析说，令人舒心的氛围可以收到三种明显的效果。

第一、可以减轻病人压力，有益于治疗。美国底特律市的巴巴拉?安娜?卡玛诺斯癌症研究所两年前进行了装修，墙壁涂成了暖人的色调，灯光变得温和而不直射，病房走廊加宽，房门加大，还有伸拉式沙发供探病者使用。该研究所以住院病人为对象，对装修前后进行了数据统计对比。结果发现，贫血病患者服用止痛药的降低了45%；前列腺癌患者的医疗费用下降了23.5%。

第二，可以降低费用、节约成本。以密歇根州的布罗森卫公理医院为例，该医院两年前盖了一座容纳348个床位的新建筑，所有的病房一律是单人病房。该院的医生马克?麻贝说，“在没有另一个病人或家庭成员在场的情况下，我可以和病人谈许多事。我们可以详细地讨论病史，甚至有关生死的话题，这对治疗十分有利。”

第三，可以提高效率，让医生、护士工作起来更有干劲儿。

日本：全民保险制度为为日本国民的医疗健康和社会发展做出了突出贡献。但近年来老龄化问题和日本经济的持续不景气，使医疗保险制度步履维艰。

日本从1961年起实行全民保险制度，所有国民都必须加入某种形式的医疗保险。保险制度可分成三类，第一类保险针对企业或团体的职工，包括政府管理的生命保险，互助组织成立的健康组合保险，船员保险和公务员共济保险等。第二类针对个体经营者、农民和退职人员，统称国民健康保险。参加这类保险的都是低收入阶层和中老年人，也包括在日居住的外国人。第三类是老龄保险，针对70岁及以上老人或过65岁但卧病在床的老人。

加入保险者按月交纳保险金(一般为工资的8%)，本人或亲属看病时只需付一定比例的医疗费(一般为20%)，其余部份由政府或企业承担。

近年来医疗保险制度遭遇到越来越严重的资金困难，其主要原因是社会的急速老龄化。老龄化问题导致医疗费剧增，而日本经济却持续不景气，两者的剪刀差更使医疗保险制度步履维艰，老龄医疗保险制度也因此一再更改。

日本医疗保险的资金主要来自投保企业和个人交纳的医疗保险及国家财政补贴。但是政府管理的健康保险已经连续8年赤字。为改变这种状况，日本政府今年提出了“医疗制度改革大纲”，主要内容是增加患者负担的医疗费。

澳大利亚：医疗安全与质量委员会对全国范围内的医疗安全与服务质量进行全面监督，并用每年一期的《全国用药安全报告》唤醒政府对用药安全的重视。

医疗安全与质量委员会是个成立刚刚两年多的特殊机构。巴洛特会长在谈到它的职能时说：“医疗安全与质量委员会的职能就是保护患者的权益，监督医院和医生履行职责，把这种事关患者生命财产的意外降到最低点。”

医疗安全问题有两种。一种是家庭用药安全问题；一种是临床治疗安全问题。

医疗安全与质量委员会建立了用药安全监督机构，在全国范围内采取行动，促进医疗服务质量提高，保证用药安全。同时，委员会广泛开展对患者进行有关药物和疾病知识的教育，还专门为患者准备了一份用药指南。委员会把临床治疗安全放在更加重要的地位，目前正在某些医院实施“实情曝光”计划，当医疗方案不当或失误，影响治疗效果，甚至导致医疗事故时，医生必须将实情公开，做到医生与患者，或患者家属之间广泛交流。

自2001年起，委员会每年还发表一期《全国用药安全报告》，把用药过程中出现的种种问题摆到政府面前。大量事实唤醒了政府对用药安全的重视。

浅谈医疗体制改革 篇6

11改革方案要集群众的智慧

医疗体制改革关系到每个市民的切身利益，因此，要多争取医务人员和市民的意见，让他们写出医疗体制改革方案，提出妙计，医疗体制改革领导小组集大家的智慧，制定出最佳的医疗体制改革方案。

12结论

国外技术成熟度评估管理体制研究 篇7

自从上世纪70年代末，美国NASA相继提出技术成熟度（Technology Readiness,TR）、技术成熟度等级（Technology Readiness Level,TRL）的概念以来，技术成熟度评估（Technology Readiness Assessment,TRA）的理论和方法在80年代得到了长足的发展[1][2][3]。经过多年的发展，以美国为代表的军事发达国家已经建立了较为完备的技术成熟度评估组织管理体系，该体系采用层次化结构，通过决策层、管理层、实施层、保障层各部门与机构间的分工合作，为开展技术成熟度评估提供强有力的组织保证。各层次的主要职能如下：

1 决策层

决策层主要负责技术成熟度评估法规政策的制定，以及技术项目向装备研制项目的转阶段决策。装备与技术决策部门是装备建设与国防技术发展的通关部门，可就技术评审和其他重要问题制定部门行政规范，以此确立本部门技术成熟度评估工作的基本原则和宗旨，为隶属机构的业务执行指明方向。在美国国防部，采办、技术与后勤副部长是装备技术决策部门负责人。在其他领域，也是相关装备和技术决策部门担当技术成熟度评估的顶层决策机构，如美国航空航天局是美国航空航天系统与技术发展的决策机构，它曾在美国率先制定并应用技术成熟度评估的规章与政策，并极大地促进了美国航天科技的发展[4]。技术管理部门隶属于装备与技术决策部门，是决策部门负责人的重要技术咨询机构，负责就包括技术评审在内的技术发展政策与规划计划等提出措施建议，对下属部门落实科技政策与计划的情况实施监督，并对重大科技发展项目实施审查。在美国国防部中，采办、技术与后期副部长下属的国防研究与工程署属于此类技术管理部门。决策审查机构负责接收技术管理部门对技术成熟度评估报告的审查结果，据此研究和制定决策，并上报装备与技术决策部门负责人批准。在美国国防部中，里程碑决策小组（MDA）是技术成熟度评估的决策审查机构。

2 管理层

管理层主要负责组织技术成熟度评估工作，并对评估过程进行监督，对评估结果进行审查。管理层一般由装备与技术决策部门下属的业务部门组成。在美国国防部中，负责管理美军重大预研项目的国防高级研究计划局即属于此类业务部门[5]。业务部门首脑是管理层的最高负责人，主要承担三项职责，一是依托业务领域技术主管制定本部门技术评价的工作计划与细则，组织安排技术成熟度评估工作；二是对技术成熟度评估报告、未达到成熟度要求而制定的促进技术成熟计划等进行审批；三是对重大预研项目，向决策层技术管理部门呈报技术成熟度评估报告，以及未达到成熟度要求而制定的促进技术成熟计划报告。美国国防高级研究计划局主任即属于此类业务部门首脑。业务领域技术主管是业务部门内按照技术领域分工的主管，在管理层中居于核心地位。业务领域技术主管一般由业务部门首脑委派，对于多个业务部门承担的联合项目，由牵头业务部门首脑指定相关人员履行业务领域技术主管职责。

3 实施层

实施层是技术成熟度评估组织体系的核心层，具体承担技术成熟度评估的相关准备及实施工作。一般而言，实施层主要由项目负责人和评审小组构成[6][7]。

项目负责人的职责包括：一是通过“工作分解结构”表和“关键技术元素”定义确定初步的备选关键技术元素，并通过审核最后确定关键技术元素；二是为业务领域技术主管制定和协调技术成熟度评估进度提供支持；三是根据系统功能需求编写或整理不见或分系统的试验说明、试验环境和试验报告，以及其他对评估关键技术元素成熟度必要的分析和信息；四是根据评审小组的建议，向业务领域技术主管提交最终的关键技术元素确认资料，并申请进行技术成熟度评估，还要在提交资料中说明不见、分系统及系统级产品中每个关键技术元素的功能，该技术至关重要的原因、选择标准和程序，以及其他所需信息；五是针对技术成熟度未达到要求的关键技术，拟定促进技术成熟计划，并将计划提交业务领域技术主管，列入部门技术成熟度评估报告当中。

评审小组是技术成熟度评估的执行机构，成员由技术领域科技主管选定，一般都是项目所涉及领域的专家和技术人员，与项目没有利益关系，可作为第三方独立提出公正的评价意见。例如，在美国航空航天局太阳帆和太阳能电子推进技术项目中，航空航天局下属机构委托总体研究公司召集各方专家组建独立审查小组，对太阳帆和太阳能电子推进系统相关技术进行审查。

实施层工作的实施和协调可由业务领域技术主管来管理，也可由其委任的执行官来管理。委任的执行官可参与关键技术元素确定过程并提供帮助，为技术成熟度评估的程序及政策提供建议，为项目负责人与独立审查小组协调工作。

4 保障层

保障层主要配合技术成熟度评估工作的开展，为其提供技术的数据资料和演示验证等重要信息。保障层一般由试验鉴定机构和承包商部门组成，其中，试验鉴定机构可为评估过程提供关键部组件、分系统和系统演示验证方面的客观事实和试验数据；承研部门作为项目的主承包商或分承包商，掌握大量第一手的项目信息，可为评审小组开展工作提供保障[8][9]。

例如，在美国航空航天局太阳帆和太阳能电子推进技术项目的成熟度评估中，总共14家承包商和喷气推进实验室为总体研究公司的独立评估小组提供了大量数据支持；在高功率超轻质太阳电池阵列关键部件的技术成熟度评估中，洛克希德、通用电气公司等承包商分别从各种阵列技术、太阳能阵列模型、太阳能电池技术、太阳能电池盖技术、涂覆层技术等方面为评估提供了大量信息；在航空航天局路易斯研究中心集成控制与状态监控系统（用于轨道转移飞行器）的技术成熟度评估过程中，项目承包商为独立评估小组提供了传感器、操纵装置、电子器件、软件等的技术信息。

5 结束语

军事发达国家多年来的实践表明，使用TRA方法可以使技术专家和管理者在科研管理活动中很好地结合起来，科研管理的精确度和科学性得以有效提高，技术发展和系统采办过程的风险大大降低，有效缩短研制周期、降低研制成本,为还处于起步阶段的我国的技术成熟度发展提供借鉴和参考。

参考文献

[1]Deputy Under Secretary of Defense for Science and Technology(DUSD(S&T)).Technology Readiness Assessment(TRA)Deskbook[R].U.S.Departmentof Defense,May 2005.

[2]Brian Sauser,etc..From TRL to SRL:The Concept of Systems ReadinessLevels[Z].April 2006.

[3]U.S.Department of Defense instruction,Number 5000.02,December2,2008.

[4]张小京,郑万里,闫全中.技术成熟度等级风险评估方法简介[J].海军装备,2005,(6):39-41.

[5]侯妍,陈庆华,刘旭蓉,王志安.装备研制项目立项论证技术风险评估[J].军事运筹与系统工程,2006,(9):59-64.

[6]安茂春、王志健.国外技术成熟度评价方法及其应用[J].评价与管理,2008,(6):1-3.

[7]王立群.美国的技术成熟度等级[J].质量与可靠性,2009,(2):56-57.

[8]王刚.构建基于成熟度评定的技术创新体系[J].航天工业管理,2009,(8):12-15.

国外农村医疗保险带给我们的启示 篇8

国外农村医疗保险的成功范式众多，从筹资主体上看大致可分为政府主导型、个体主导型、多方互助型；从保障范围及程度上看，可分为福利型、风险型、福利风险型；从资金的筹集上看，可分为社会医疗保险模式、国家医疗保险模式及商业医疗保险模式。虽说目前世界上绝大多数国家仍是自费医疗体制，但是医疗保险化的趋势日渐明显，政府保险金的投入也逐渐增多。在政府主导型国家或福利型国家，医疗保险势必会增加国家干预的力度。以美国为例，1887年联邦政府的收入仅占GNP的3%，1937年上升到5.5%，而在20世纪70年代则跃升至38%。而在中国，囿于长期以来的二元制经济社会结构，农村医疗保险显得尤为特殊，与其它国家既有相似点，又不乏其独特之处。因此，解读并借鉴一些国外农村医疗保险的典型模式有益于我国新型农村合作医疗制度(简称新农合)的成熟与完善。

一、国外农村医疗保险的典型范例

泰国农村的医疗保障制度

泰国政府于2001年试点“30铢计划”，2002年颁布实施《国家健康保健法》，政府逐步推广并将卫生服务计划列入正常事务的开支，建立起以城市医疗为先导，农村医疗为基础的医疗体制，将约一半的卫生资源投向农村，偏向于改善农村卫生落后的状况；而且，还逐步探索出适合不同人群需要的保障方案。凡农村居民，除了享受免费医疗和自愿参加私人医疗保险外，均可参加健康卡保险，一户一卡，每卡家庭自费500铢，政府补助500铢(折合约20美元)，持卡者患病可到健康中心或所在区医院就诊，当需要转诊时，可转到省医院就诊。这样，医疗风险的分担就趋于分化，加之医疗保健服务提供有效的预防，一定程度上促进了国民体质的提高。“30铢计划”是针对农民制定的，其主要特点是管理规范化，从中央到地方有特设机构统一运作；其保障范围广，包括预防保健、门诊、住院等；对弱势群体的免费医疗，规定个人月收入200铢以下，或家庭月收入低于2 800铢的享受免费医疗服务。主要补偿标准为：每次门诊或住院只需支付30铢的挂号费，便可享受政府每年预拨的1202铢统筹基金(2000年标准)。1995年开始，贫困人群可免费获得医疗卡。1984年创立的医疗卡计划，就是专为帮助弱势群体获得医疗服务资源而量身定做的。健康卡持有者到公立医院就诊(门诊、住院)，除了规定的自费项目，如整容、配镜以外，可就诊8次，每次最高限额是2000铢，全年的最高限额是16000铢，由就诊单位向省管理委员会结算。

英国的医疗模式

英国是发达的资本主义国家，有着较为完善的医疗保险制度。随着城乡扁平化趋势的推进，英国的国民健保制度覆盖城乡，农民可以享受到社区诊所及医院的双重服务。虽说英国的国民健保制度(National Health Service，简称NHS)保障能力强、范围广，但其医疗体制却是公私并存，有合作亦不缺乏竞争，可供经济社会条件有差异的群体选择。其主要医疗机构分为社区机构及医院，病人就医时只需交纳处方费便可享受免费医疗保健服务；另一方面，由于采取的是医药分离，医师开的处方需患者到独立于医院的药店购买，即便如此，政府也提供了低保家庭的NHS药费。英国农村居民的卫生保健资金筹集与城镇居民一样，86.2%由政府通过财政预算提供，私人健康保险筹资以及自费床位的收入为10.5%，用户付费占3%，其卫生费用约占GDP的6%。据统计，2002～2003年间，NHS共花费了680亿英镑(约等于9520亿元人民币，以英国人口5989万算，人均NHS开支15900元)，占当年英国GDP的7.7%。另外2007～2008年度，NHS开支增加到了900亿英镑，占GDP的9.4%。

巴西农民的医疗保险制度

巴西的全民医疗保险制度有一定的历史，最早可以追溯到20世纪20年代，经过几十年的运作，其体系不断更新并日趋完善。1976年，巴西制定了面向城乡居民的医疗免费制度，用于保护弱势群体。

目前，巴西主要推出的是“家庭保健计划”，并成立家庭健康小组。这一计划具有高覆盖率、高激励性、高管理性、高服务性等特点，不分贫富贵贱，人人都可以享有基本医疗保险的权利。1994年以来，政府推出家庭与社区相统一的农村初级卫生保健制度，取得了很好的绩效，走在了发展中国家的前列。该计划设有专门的机构来运营，实行联邦与州统一监管，在国家社会福利部的直接管理下，成立国家医疗保险协会。保险医院分为高、中、初三个档次，可以满足不同病情、不同人群的需求。巴西有严格的三级医疗卫生服务网络，各有其针对性，有着严格的就医转诊制度。一般情况下，居民患病后，首先到所属地的初级医疗机构接受诊治，之后根据病情，经医生与院方同意，方可逐级转院，这一点与我国新农合颇为类似；另外，其资金的统筹途径一般是由本人缴纳工资的8.5%～10%，雇佣单位上交相当于工资的17.5%，还有政府的税收及财政补贴等。“家庭保健计划”所需资金来自联邦和各州的专项资金。1999年，除社区健康代理外，每个小组可获得联邦政府28000雷亚尔的资金支付，小组中的医生及护士服务方面的可及性达到90%以上。此外，虽然大型综合医院及公共机构属性是国有，但政府也鼓励其与私立医院、商业医疗保险共同发展。

韩国农村的医疗保险模式

1963年韩国颁布了第一部具有保险性质的法律《医疗保险法》，当时出于经济困难的考虑，国家无法拿出更多的财力，只好采取自愿参加的方式。由于统筹平台低，导致保险层次低、覆盖面小、受益率低。后来，随着韩国经济的腾飞，城乡一体化进程的加快，农民参加医疗保险的积极性逐渐高涨，与此同时，政府也加大了对医疗保险所需资金的投入。1981年，政府决定开始在农村推行第一批试点，到了1988年，这一制度逐渐推广普及农村，约90%的农村都参加了医疗保险；另外有10%的贫困农民由政府提供免费医疗服务救助，最终实现了全民医保。

农民参加医疗保险的经费一般是政府与参保家庭各承担50%，医药资源基本上是由城市输向农村，城乡逐渐步入你中有我、我中有你的互动阶段。患者就医时，享受到的医疗服务必须是逐级转诊式的。医疗费用的分担大致分为：一是起付钱，病人每诊次支付4美元；二是病人在诊所门诊看病能享受70%的补贴，在医院门诊看病能享受50%的补贴；三是住院费用，保险部门每年至多付三个月的住院费，其余费用自己承担。但住院费用根据病情的不同可能差异较大，对于巨额的医药费，参保农民仍需担负过多的开支。为了扭转城乡卫生资源不均衡这一状况，该国决定医学院校的毕业生必须到农村服务两年，然后才能取得行医资格。

此外，其它国家的农村医疗保险模式也可资借鉴，如日本的强制健康保险与农民互助保险；墨西哥的农村医疗保险制度；马来西亚的国家卫生服务计划；新加坡1983年起实施的保健储蓄计划；德国的法定医疗保险和自愿医疗保险；朝鲜与古巴的全民免费医疗等，尽管难有十全十美的医疗保险制度，但各国的有益经验不可忽视。

二、国外农村医疗保险对我国启示

市场经济的运行风险使得各国都在不断发展和完善并且日益形成具有本国特色的医疗保险模式。鉴于我国地域广阔、经济发展不平衡、地区差异较大等特点，我们必须立足于国情，只能借鉴、消化、创新国外的医疗模式，且不可盲目随从。具体如下：

1. 政策的保障与政府的支持

成功的医疗保险离不开制度的保障与政府的大力支持。医疗保险属于社会保障，本质上是公共福利与公共服务，政府必须出台一系列相关政策，制定相应的法律法规，公共领域建设的主体则是政府，但农民在享受这一福利时也须承担一定的义务。任何纯政府或纯农民建立的医疗保险都是脆弱的，也是艰难的。

从福利经济学的角度看，医疗保健更是一种机会，高质量的医疗保健应当看作一种国民可以获得的权利，不取决于他们的生活或经济状况。

从数字上看，巴西国家税收和财政补贴约占保险基金总数的22%，其《家庭保健计划》所需资金几乎全部由政府财政划拨；泰国的“30铢计划”是靠政府启动的专项资金来运行；韩国政府支付统筹资金的50%；日本的“国民健康保险”给付水平更高，其中包括诊疗费的70%。我国可在条件许可的情况下加大对农村医疗保险的投入。国外成功经验表明，农村医疗保险制度建设与经济发展水平不存在必然的相关性，2004年《世界发展报告》涉及到的“古巴之谜”就足以说明这一点。在“以人为本”的国度里，我们更应该把人民群众的健康放在突出位置。

从制度上看，韩国有《医疗保险法》，日本和泰国分别在1934年和2002年颁布了《国民健康保险法》，德国在1883年颁布实施了《劳工疾病保险法》，英国1948年颁布了“国家卫生服务法”，1964年又通过了《卫生保健法》。相比我国，则缺乏相应法律制度的支撑，仅停留在办法、决定、意见等层面上，政府仅在政策及运行上加以引导与规范，加之不同级政府财政支持存在着数量的“先后博弈”、“多少博弈”，合作医疗机制几经波折，忽冷忽热，缺乏持续性与连贯性。在公共领域，有些地方存在着政府与民争利的现象，所以启动立法加以规范势在必行。统筹基金融资多元化、持续发展的制度化是顺利推行的前提。若政府完善法律制度，加大对农村医疗保险及保健的投资，农民的体质会大大提高，强壮劳动力又有利于经济的发展，这也与经济学法则相一致。

2．建立健全医疗救助体系，强化对弱势群体的扶持

医疗贫困救助是政府保障人权的重要职能之一，是社会问题，也是伦理问题。弱势群体生活在社会的底层，处在医疗保险链条的低端，结构性危机、变革性危机的发生会加剧他们生活的难度。目前，农民对医疗服务需求与有限的购买力之间的矛盾异常突出，症结不是参合门槛高，而是无法承受巨大的后续医疗费用，毕竟，新农合的报销比例很有限，难以让他们充分享受政府的阳光政策。我们虽说不赞成新农合成为“富人俱乐部”一说，但事实是强势家庭占用更多的统筹资源，而弱势家庭仅停留在家庭账户及小额报销服务水平上。各国政府都在解决这一情况，如韩国政府为贫困农民提供医疗救助费用；泰国政府对单身月收入200铢以下或家庭月收入2800铢以下者实行免费医疗，并发放有免费医疗许可证；在墨西哥，也有给城市和偏僻地区贫苦居民提供免费医疗救济，受益者大多是农民；在发达的资本主义国家，如北欧四国，一般的医疗费用都有政府买单。我国作为发展中大国，更要保证医疗的公平性，优化供需结构。

如今，各国政府都有一个共识，对弱势群体的医疗救助不仅有利于国民体质的提高，更重要的是其在促进社会公平、社会稳定、保障人权方面的功效。在中国，医疗救助体系属于新农村建设、和谐社会建设的重要组成部分，对于新型农村合作医疗制度，不能只追求参合率，要考虑到农民应对疾病风险的承受能力。越是生活拮据的群体，越需要医疗救助，从而防止“马太效应”的发生。现阶段的农村医疗保险体系，应当是新农合与医疗救助的主辅结合，互补互济，技术性层面的操作可与民政部门统筹解决。同时，借鉴英国把医疗保障与预防保健公共卫生合二为一的成功范例，我们也可把原本属于公共卫生范畴的预防保健职能归入新农合中去。

3．拓展合作医疗制度的辐射面，促进医疗保险形式的多样化

覆盖面的提高有利于操控统筹基金的保障能力，受益面越广、受益人群越多，越能激发农民参合的积极性，这样，统筹基金底子就会越来越大，调控能力也会越来越强。墨西哥医疗保险的覆盖人数约占总人口的65%，在城市达90%以上(不包括对穷人的免费医疗救济)；韩国在1998年就覆盖了90%的农民，大大增强了其保障辐射水平。我国虽说以自愿参合为注册原则，但鉴于“逆向选择”发生的可能，半强制性成为一种普遍的选择。高覆盖率促进高受益率，有利于增强农民的风险意识，强化预期收益，进而巩固新农合的稳定性。因此，新农合应该在坚持“保大”的同时适当“保小”，逐步扩大受益群体，在让参合农民得到益处的同时，增强其主体参合意识，防止功利选择的发生。

推出多种形式的医疗保险，允许并规范民间组织的发展。虽然新型农村合作医疗制度的生存条件与国外有异，但是国外的经营方略与竞争机制也有诸多亮点。日本早前就推出了政府强制健康保险，即年届20岁的国民都要参加。从上世纪50年代起，随着日本农业现代化进程的加快，农村医疗保障仅靠单一体制很难满足人们的需求，加之农民收入低，自费医疗负担沉重，于是农民自组团体，互助互济。

现在日本医疗保险模式是“两驾马车”即“雇员健康保险”与“国民健康保险”。在英国，虽说NHS有覆盖广、保健高、费用免等优点，但考虑到医院设施、医资质量、看病效率等，许多有条件的居民仍自愿掏钱购买商业医疗保健服务，这样做不仅效率高、质量好，也能促进公私医疗机构的竞争发展。因此，随着我国农民生活水平的提高与物质的宽裕，新农合保障的有限性无法满足农户的需求，商业保险预期保付额度的可及性会逐渐受到农民的青睐，对于政府主导外的医疗保险要大力扶持，引导保险公司的介入；此外，还应允许农村民营诊所的存在，规范其经营，逐步打破定点医院终身制，纳新部分民营机构，从而引入竞争机制。对待公私医疗机构要一视同仁，不偏不倚，巴西与英国的竞争范式都是值得我们借鉴的。

4．规范合作医疗基金的测算，强化各方监管

医疗保险资金的补给要统筹规划，合理测算，要与经济发展水平、人口结构、社会需求相适应。投入过少，可能会使医疗体系软弱无力；投入过多，也会适得其反，一则造成大量卫生资源的浪费，二则会以勤养懒，挫伤生产者的积极性，不利于国民经济的健康运行。以瑞典为例，该国的人均GDP由第三滑向第四，一个奇怪的现象便是国民请假次数增多，生病人数增多，请假天数增多，但健康指数并未下降，福利的极端公平制约了经济增长。高医疗福利并非与高经济增长直接挂钩，马来西亚、泰国、韩国等国家都承担着过重的财政负担，陷入福利医疗财政危机。

资料显示，1993年德国疾病保险给付比1985年增长1.85倍，年增23%。美国的老残健康保险和补充健康保险的给付额，1992年比1980年增长了2.9倍，年增24%。支出额度的不断加大需要建立科学有效的测算机制，在强调卫生资源使用公平性的同时，优化卫生资源配置，提高资源使用率，促进公平与效率的有机结合。新农合要按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，公平、公开、公正地确保统筹基金的安全封闭运行。现阶段，免费医疗尚不可取，一定程度上的自费是必要的，采取个人缴费与财政补给是较佳的方式，既可以有效防止“因病致贫”、“因病返贫”现象的发生，又可使参合者珍惜医疗资源，促进资源的公平配置。

监督是一个永恒的话题，合作医疗亦不例外。可靠的、稳定的、充足的资金是医疗保险正常运行的基础。为了避免资金的流失与滥用，各国都采取了严格措施，泰国成立了国家卫生委员会，建立健康保险办公室，在地方成立卫生委员会并接受垂直管理；墨西哥1944年成立了全国职工社会保险协会，其管理机构有政府、雇主(含农场主)和雇员代表组成；巴西的医保资金给付须经社会福利部审查平衡后才下拨至州，再由州进行预算，州长签字，方可进入补给阶段。目前，我国试点地区都实现了收支分离，管用分离，统筹基金专户专储，并成立由人大、政协、纪检、监察、参合农民代表组成的监督委员会，以确保资金的安全封闭运行。尽管有效地保证了农民的“生命钱”，但却产生了高昂的监督成本，从长远来看，为了规避各种风险，降低运行成本，可以考虑新农合脱离卫生主管部门，纳入社保部门的统一职能管理中去。