控制医疗费用不合理增长实施方案

控制医疗费用不合理增长实施方案（精选7篇）

控制医疗费用不合理增长实施方案 篇1

关于控制医疗费用不合理增长实施方案

全院各科室、各部门: 为进一步规范我院诊疗行为，控制医药费用不合理增长，减轻群众医药费用负担,根据xx医改【xxx】xx号文件精神和兰考县卫计委关于确定全县2018《医疗费用增长控制目标及分解的通知》要求，经院领导研究，制定了本方案，现印发给你们，请认真贯彻执行。

一、指导思想

以解决减轻人民群众看病就医负担问题为出发点，以保基本、强基层、建机制为主线，以群众是否得实惠、医务人员是否受鼓舞为衡量标准，把控制医疗费用不合理增长作为推进医药卫生体制改革工作的重要抓手。实现“一个目标”，即有效控制全院门诊、出院患者的次均费用。调动全院医务人员和医疗机构管理者“两个积极性”。坚持“三个挂钩”，加强绩效考核，将控费指标的完成情况于各科室主任的聘用挂钩，与医务人员的绩效工资、评优、职称挂钩，与各科室的奖金挂钩。

二、基本原则

（一）坚持行政干预。综合采取行政和经济等手段，通过改革和完善科主任聘用制度、医务人员职称工资晋升制度等，加强对各科室的的处方、检查的监管，坚决遏制医疗费用不合理增长。

（二）坚持调动医务人员积极性。进一步分层分级强化各科室 的管理，一是充分调动科室主任的积极性，二是调动医务人员的积极性，完善各项政策措施，通过提供优质医疗服务等途径增加收入，保障医务人员合理待遇，创造有利于医务人员执业、成长的发展环境。

（三）坚持保障患者安全。采取适宜技术，对患者合理检查、合理用药、合理治疗，确保患者获得有效医疗服务，保障患者健康安全。

（四）坚持标本兼治、综合治理。将短期控费手段与长效工作机制相结合，严格控制医疗费用过快增长。

（五）落实医院包干预算制。充分发挥医院主动参与、积极管理对控制医疗费用不合理增长的关键作用。保障参保患者的利益。

三、控制指标

1、制定本院分别不少于30种的重点监控药品和高耗值医用耗材目录，确定本院2018年医疗费用增长控制目标为≤11%。

2、平均每一出院患者医疗费用。

3、门诊病人人均医疗费用。

4、药品收入占医药总收入的比重。

5、基本药物使用比例。

6、出院患者平均住院日小于10天。

7、合理用药合格率。

8、大型医疗设备检查阳性率大于80%。

9、抗菌药物使用率。

10、患者满意度大于95%

11、实施临床路径管理数达到本院出院病例数50%，12、对辅助行、营养性、临床易滥用且价格高的药品、高耗值医用耗材实施重点监控，定期评价，严格管理。

四、主要措施

（一）实行“三挂钩”，建立科室主任、护士长，科室奖金和医务人员挂钩管理新机制

1、控制指标完成情况与科室主任、护士长挂钩。实行科室主任、护士长任期目标管理责任制，每季度由业务院长牵头，会同办公室、护理部、财务科等人员按照医院管理目标对主任和护士长进行考核。对累积三次未完成控制指标的科室主任、护士长，按照医院管理办法，对其进行谈话，给予黄牌警告，同时考核不能确定为优秀等次；连续累积六次未完成控制指标的主任及护士长，按照医院管理办法，对其作出免职处理。

2、控制指标完成情况与科室奖金挂钩。每季度由控费领导小组对各科室控制指标完成情况进行考核、评审。对累积三次未完成控制指标的医务人员，按照医院管理办法，取消其1月医保处方权，将其不良记录计入其医德考评档案，对其专业技术职称实行低聘一级且评聘上一级专业职称年限延长5年；同时扣罚科室负责人50%的奖励性绩效工资。

（二）多措并举加强管理，有效控制费用过快增长

1、规范医务人员诊疗行为，坚持合理用药。

推行临床路径管理，细化诊疗流程，明确治疗方案和路径规范，严格控制病种限价收费；落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、静脉输液管理等制度。实行梯度用药、合理药物配伍，不得滥用药物、开大处方，同时不断提高住院患者医保目录内药品使用率，控制目录外费用（药品、耗材、诊疗项目）占比。此外药剂科还将加强营养药物、辅助药物合理应用监管，建立辅助用药专项申报审批制度。

2、坚持检查结果互认、规范合理诊疗。坚持同级及以上医院检查结果互认，避免重复检查，提高大型医疗设备检查阳性率（达80％以上）；明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；非病情需要，同一检查项目不得重复实施。

3、规范行为，强力推进。继续强力推进临床路径管理试点工作，对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%的目标。各科室要进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用耗材，严格控制单病种诊疗费用。

4、完善手段，强化监管。加快推进以电子病历为主的医院信息化建设，建立准确、快捷、高效的监管体系，提升监管工作效率，降低监管成本。推行医务人员“四个排队”（医师用药品 种数量、药品总金额、抗菌素使用量、患者非医保费用比例）。每月对“四个排队”结果进行内部公示。

5、强化院内耗材监管制度，切实降低耗占比。要求设备科、质控科加强对医疗器械临床合理使用与安全管理，对医用耗材使用量进行动态监测，扎实开展医用耗材质量评价。此外我院还将加强对信息技术手段的运用，提高医院病案、临床路径、药品、耗材、物资费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平，控制不必要的费用支出，五、组织保障

为加强对控制医疗费用不合理增长工作的领导，保证顺利实施，我院成立控制医疗费用不合理增长工作领导小组，院长任组长、业务副院长任副组长，院委全体成员及各科室主任为成员，下设办公室，xxx同志兼任办公室主任。各成员要建立强有力的工作班子和办事机构，主要领导要亲自负责，财务、医务、护理等职能部门及临床、医技科室的负责人共同参与，负责组织、协调、实施、监督、控制医药费用不合理增长工作，确保此项工作顺利、有序地开展。

附：兰考县xxx医院控制医疗费用不合理增长工作领导小组

控制医疗费用不合理增长实施方案 篇2

一、医疗费用不合理增长的原因

1、政府投入不足。

卫生管理和运行机制没有理顺, 以公立医院为主体的医疗机构, 由于政府投入严重不足, 客观上形成了医疗机构靠市场筹资维持运行和发展的局面, 盲目追求经济利益、医疗费用大幅攀升、群众负担加重。

2、药品的虚高定价及医用卫生材料的高额进价。

近年来, 国内药厂如雨后春笋, 新药层出不穷, 各种进口药、合资药, 特效药更是多如牛毛, 而且政府对这些药都有优惠政策, 出现同一种药, 产地不同, 名称不同, 价格相差好几倍的现象, 很多生产企业利用这种优惠政策, 通过改用新名称, 新包装, 大幅提高药品价格, 很多基本药物改头换面后价格就上涨了好几倍。

3、医生的诱导性收费等。

有的医务人员出于对自身经济利益的考虑, 利用病人对医生的信任, 诱导病人做多种检查, 医疗过程中在众多诊断和治疗方案中通常会选择较复杂、档次较高的方案, 本来一般检查可确诊的, 却劝病人做彩超、CT、核磁共振等特殊检查;普通药可治好的病, 却开贵重药品或者纯粹大处方, 加重病人的负担, 有些不用做手术的病诱导病人采用手术治疗等。

4、相关法律法规不健全, 我国医疗卫生的法制和职业保险不健全。

不断增多的医疗官司使医院感到很无奈, 医疗风险的重重压力, 迫使医生采取保护性的职业行为, 不得不实施大而全的检查。

二、医院控制医疗费用不合理增长的对策

医疗费用不合理增长应当从医疗卫生体制改革、药品市场的监管、基本医疗保险制度建设和医院发展等方面进行控制, 单从医院角度来看, 可以采取一些措施, 我院的做法是:

1、坚持因病施治, 合理用药。

医院制定了《抗菌药物分级 (分线) 管理制度》、《处方管理规定》等管理办法, 每月开展处方点评, 针对医生的用药情况进行检查, 对大处方及违规用药等情况在院内大会上进行通报、张榜公示并进行处罚, 认真落实处方点评制度, 对提高处方质量, 规范医疗行为, 促进合理用药, 确保医疗安全起到了重要作用。实行了抗菌药物使用分级管理, 在抗菌药物的分级原则中规定, 使用二线抗菌药物, 需经具有主治医师以上专业技术任职资格的医师同意并签名, 使用第三线抗菌药物, 应具有严格临床用药指征, 处方需经副主任医师以上资格或科主任同意后方能使用。

为了减轻病人负担, 降低药品收入, 规定药品收入不计入科室产值, 将药品占业务总收入的控制比例下达各临床科室, 每月核算, 对超指标的科室, 按规定给予扣罚。如果科室药品连续超标3个月, 科室领导就被免职。药品比例超过限定比例对医生的处罚:超第一个百分点扣1%, 第二个百分点3%, 第三个百分点6%, 第四个百分点10%, 第五个百分点15%, 第六个百分点开起每个百分点加10%扣罚。这些强硬的措施, 改变了以往药占比居高不下的现象, 各科收入中的药品占比得到有效控制。2011年1-10月, 全院药品收入占业务收入的35.78% (年目标药占比例小于40%) , 比去年同期下降约4个百分比。

2、坚持合理检查、合理治疗。

院领导多次在周会上强调控制不合理检查、治疗, 如有违规, 将对违规医生进行扣罚。医院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查, 凡是费用较低的检查能够明确诊断的, 不得再进行同一性质的其它检查项目;不是病情需要, 同一检查项目不得重复实施。同时, 推行同级检查检验结果互认制度, 避免重复检查, 减轻病人费用。医院要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规, 坚持因病施治、合理治疗, 质控科每月对医疗质量检查情况进行通报, 对违反质量管理规定的不良行为进行批评和处罚, 提出具体措施, 组织整改, 不断改进提高, 确保医疗质量和医疗安全。按照市卫生局要求, 每半年进行一次单病种统计和评价, 及时发现和纠正存在问题, 进一步规范临床诊疗行为, 推进合理检查、合理治疗。自2011年下半年起, 每个临床科室试行一个病种的临床路径管理, 通过试行, 掌握临床路径管理要点与经验, 推动、促进了医疗质量的科学管理。通过临床路径管理, 在一定程度上规范了医疗行为, 杜绝大处方、乱收费行为。

3、坚持合理收费。

医院严格执行《南宁市医疗服务价格》, 实行了计算机收费管理系统, 充分尊重患者的知情权, 增加收费透明度, 坚持医疗收费价格及药品价格公示制度、医药费用查询制度和住院费用清单制度, 设立了投拆电话, 广泛接受患者和社会各界的监督, 基本杜绝了乱收费现象, 在一定范围内降低了病人的医疗费用。

4、动态监控医疗费用。

针对医保病人住院费用不断增长的情况, 医保科每月对市医保住院均值进行监控, 对院住院人均费用超过南宁市二级医院平均数而被拒付的金额, 从院、科4、6分担到8、2分担, 甚至从9月开始扣款由超支科室全额负担, 这一举措表明了院领导控制医药费不合理增长的决心, 有效控制了医保病人的住院费用的不合理增长, 10月, 市保住院均值与南宁市二级医院的住院人均费用基本持平, 达到了既定的效果。

5、规范高值耗材的管理。

为了进一步规范医用耗材、检验试剂、器械等物品的采购管理工作, 医院出台了《医用耗材、检验试剂及器械采购管理制度》, 加强高值耗材使用管理, 规定在使用高值耗材时, 必须经过严格的审批手续, 1000元以内由科主任审批, 1000-5000元由副院长审批, 5000元以上由院长审批。一定程度上, 遏制了高值耗材的不合理使用。

6、加强医德医风教育。

医院通过开展“创先争优活动”、“平安医院建设活动”、“质量万里行”与“三好一满意”等活动, 不断加强医疗卫生行风建设和职业道德教育, 先后开展了“服务之星评选”、“廉洁行医从我做起”、廉政格言警句创作、廉政知识竞赛等主题活动, 大力推进廉政文化进医院, 教导职工爱岗敬业, 遵纪守法, 廉洁行医, 自觉抵制商业贿赂, 大力弘扬高尚医德。

2011年, 为有效控制医药费用过快增长, 逐步缓解群众“看病难、看病贵”问题, 医院通过采取上述控制药比、高值耗材审批、医保超支扣罚等一系列强有力措施, 医疗费用控制工作取得显著成效。

控制医药费用不合理增长是公立医院改革的重点和难点, 也是一项长期的任务。医院应不断总结经验, 采取有效措施, 努力控制医疗费用的不合理增长、切实减轻群众的经济负担, 为人民群众提供安全有效、优质价廉的医疗服务。

参考文献

[1]、黄伟.控制医院费用不合理增长的点滴思考[J].现代经济信息.2011 (3)

控制医疗费用不合理增长实施方案 篇3

合理控制公立医院医疗费用 根据《上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案（2016—2020年）》要求，为进一步推进金山区深化医改相关工作，2018年我委按照本区实际，坚持总量控制、结构调整的原则，合理控制区属公立医院医疗费用不合理增长。

以深化医药卫生体制综合改革、着力增强人民群众医改获得感为出发点和落脚点，建立完善科学合理、规范有效的医疗机构内部控制机制和绩效分配机制，规范医院管理和医疗服务行为，降低服务成本，控制费用过快增长，进一步强化公立医院公益性，引导其健康有序发展。

控制医疗费用不合理增长实施方案 篇4

为响应国家遏制医疗费用过快增长，为避免医疗保险统筹基金浪费的政策，今年以来我院围绕规范医疗服务行为，采取十大措施，着力遏制医疗费用的不断增长。

第一条、医院将进一步强化重点环节管理，从源头上控制医疗费用不合理、过快增长。

第二条、进一步改革和完善药品集中采购制度，降低药品成本，并遵行国

家发改委制定的药品加成率。

第三条、实行医院辅助检查结果互认制度，推行临床路径。

第四条、推行廉价门诊和廉价病房。

第五条、实施惠民医疗服务，开办惠民医院。

第六条、实施国家基本药物制度，严格规范医疗服务和收费行为。

第七条、坚决遏制“滥检查”、“滥开药”的医疗行为，提高全院各项检查

阳性率。

第八条、严格督察各科室乱上诊疗项目、开大处方等违规行为和过度医疗

行为。

第九条、不断完善医疗卫生人员职业道德规范，加强对全院医疗卫生人员的职业道德教育。

第十条、控制住院率，做到合理收治住院患者。

控制医疗费用不合理增长实施方案 篇5

第一章 总则

第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高基本医疗保险保障水平，根据国家、省和《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）及《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称门诊统筹）对象为参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）和城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），并按规定缴纳医疗保险费的参保人。第三条 门诊统筹遵循以下原则：

（一）保障普通门诊基本医疗需求，重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用的原则。

（二）以基层卫生服务定点医疗机构为依托，引导参保人到基层就医，逐步实现“小病不出社区，大病到医院”的原则。

（三）统筹基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（四）参保人权利与义务相对应原则。

第四条 江门市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。各市、区人力资源和社会保障部门负责落实本行政区域内门诊统筹的管理工作，并认真做好相关宣传工作。

各级社会保险经办机构贯彻落实本行政区域内门诊统筹有关参保人医疗待遇的给付和统筹基金结算等管理服务工作。

第二章 基金筹集

第五条 门诊统筹基金筹集标准：

城乡医保门诊统筹所需费用统一从城乡医保统筹基金中按每人每年35元的标准划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。

职工医保门诊统筹所需费用统一从职工医保统筹基金历年累计结余中按每人每月12元的标准逐月划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由江门市人力资源和社会保障部门另行制定门诊统筹基金筹集办法，报江门市政府批准后执行。门诊统筹基金单独建账，不设个人账户。

第六条 门诊统筹基金纳入江门市财政局社会保障基金财政专户管理，专款专用。任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还外，还须依法追究其行政、法律责任。

第三章 门诊定点机构的选定和登记

第七条 城乡医保和职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。

（一）城乡医保门诊定点机构的选定和登记

1、已通过银行代扣代缴方式参加城乡医保的参保人，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构办理登记手续。社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

以学校（幼儿园）统一方式参保的，也可由学校（幼儿园）统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

2、以村民小组统一负责收取城乡医保费方式参保的，办理参保缴费手续时，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构，并在参保缴费登记表中填报。登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

（二）职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。

1、职工医保参保人可在当地选择一家职工医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的门诊定点机构办理登记手续。门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

2、职工医保参保人也可由职工参保单位统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险经办机构统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险经办机构录入信息系统进行确认。

3、经核准办理了个人约定医疗机构的职工医保参保人，不得办理门诊定点机构的选定和登记。第八条 门诊定点机构的变更。

参保人选定了门诊定点机构，在社保内不得变更。

参保人下一社保需重新选定门诊定点机构的，应于本年10月至11月办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。

第四章 医疗待遇

第九条 门诊统筹待遇支付标准。

参保人社保内在门诊定点机构就医治疗，发生符合门诊统筹支付范围内的医疗费用（以下简称范围内费用），由门诊统筹基金按以下标准支付：

（一）城乡医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为30%，累计每人每年支付最高限额为50元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下使用。

（二）职工医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨使用。第十条 门诊转诊或急诊待遇。

参保人门诊转诊或急诊待遇报销办法，由江门市人力资源和社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局）根据本办法实施情况另行制定执行。

第十一条 经核准办理了个人约定医疗机构申请的国内市外常住职工医保参保人，在其选定的个人约定医疗机构每年发生的门诊医疗费用，由本人或委托代理人到社保经办机构按门诊医疗费用的所属日期和门诊统筹的相关规定，办理报销手续。其他异地门诊费用不予报销。

第十二条 参保人欠缴基本医疗费的，暂停享受门诊统筹待遇。

城乡医保参保人在社保内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保末，若参保人在社保内中途参加职工医保的，按职工医保相关规定享受门诊统筹待遇。职工医保参保人因欠缴医保费而暂停享受门诊统筹待遇的，在本社保内按规定补缴后，其在欠费期间（含以个人身份参保的三个月等待期）所发生的门诊医疗费用，基金不予支付，门诊支付限额可结转使用，但不能跨使用。

第十三条 门诊统筹待遇支付范围统一按照江门市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围和支付标准管理办法的规定执行，其中药品目录统一使用省规定的基本医疗保险门诊统筹用药范围。

第四章 医疗费用结算管理

第十四条 参保人的医疗费用结算方式。

参保人在门诊定点机构就诊，应出示本人社会保障卡（城乡医保卡）和身份证等相关证件（在城乡居民医保卡制发前，城乡医保参保人可直接凭身份证或户口薄等相关证件）进行费用结算。门诊医疗费用具体结算方式，按《江门市基本医疗保险就医管理办法》有关规定执行。第十五条 门诊定点机构的费用结算方式。

门诊统筹医疗费用结算采用被选定为门诊定点机构的参保人登记人数和门诊费用包干标准，实行定额包干方式结算。具体结算办法按江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法的规定执行。

第十六条 建立基本医疗保险服务质量考核制度。江门市人力资源和社会保障部门制订门诊定点机构医疗保险服务质量考评办法，对门诊定点机构的基本医疗保险服务质量进行综合考核，规定服务质量保证金的返还办法，切实保障参保人权益。

第十七条 门诊定点机构认定条件。

（一）已被认定为江门市基本医疗保险定点医疗机构的医疗机构，其中城乡医保门诊定点机构为江门市基层卫生服务定点医疗机构；

（二）应已建立医院信息管理系统，并按全市统一的实时结算软件接口要求，与基本医疗保险电子结算系统实现数据对接，实现医疗费用实时结算的医疗机构；

（三）严格执行国家、省、市有关人力资源和社会保障、卫生、食品药品监督管理、物价等部门的政策法规，近一年内无违法或严重违规行为；

（四）符合国家、省、市卫生医疗服务机构基本标准的其它要求；

（五）人力资源和社会保障部门规定的其他条件。

大中专院校、海岛、偏远区域等门诊定点机构根据实际情况，由各市、区人力资源和社会保障部门提出意见，报江门市人力资源和社会保障部门确定。第十八条 门诊定点机构资格认定。符合本办法第十七条规定条件的医疗机构，可向当地人力资源和社会保障部门提出申请，并提交有关资料。当地人力资源和社会保障部门进行审批，审批合格的，统一报市人力资源社会保障局备案，并向社会公布。

江门市基层卫生服务定点医疗机构可同时申请确定为城乡医保和职工医保门诊定点机构；其他定点医疗机构只能确定为职工医保门诊定点机构。

第十九条 被批准认定为门诊定点机构的医疗机构，应按《江门市基本医疗保险普通门诊定点机构管理办法》（以下简称《管理办法》）的有关规定与所在地社会保险基金管理局签订服务协议。第二十条 门诊定点机构的管理。

门诊定点机构在服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间等方面应按《管理办法》的有关规定达到要求，完善信息化管理系统，对门诊统筹实行信息化管理。门诊定点机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。社保内，门诊定点机构对服务的参保人群使用自费项目的总费用必须控制在医疗总费用的25%以内。

第二十一条 门诊定点机构及其医务人员必须严格执行国家卫生部门制定的诊疗规范，合理合法行医，不得串通病人捏造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取门诊统筹基金；一经发现，即追回违规取得的门诊统筹基金，并由市人力资源社会保障局视情节轻重责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。

第二十二条 社会保险经办机构有权到门诊定点机构检查或提取医疗处方、收费凭证等与门诊统筹有关的原始和复印资料，门诊定点机构必须配合。对违反门诊统筹规定造成不合理的门诊统筹费用开支的门诊定点机构，社会保险经办机构按有关规定处理。

第二十三条 参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，并视情节轻重，暂停其年内门诊统筹待遇。对门诊统筹待遇给付有异议的，可向社会保险经办机构或定点医疗机构查询、反映，或向人力资源和社会保障部门投诉。

第二十四条 江门市社会保险基金监督委员会和各级人力资源和社会保障部门应建立群众来信来访、举报投诉制度，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，对被检举、揭发的单位和个人，经查证属实的，按医疗保险有关规定予以处理。

第二十五条 各级社会保险经办机构实施门诊统筹业务所需费用，不得从门诊统筹基金中支付，可向当地人民政府申请专项资金解决。

第二十六条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增，导致定点医疗机构救治所发生的医疗费用超出门诊医疗包干费用时，根据国家、省、市有关规定，由当地政府协调解决。

第二十七条 门诊统筹基金筹集标准及方式、医疗待遇支付比例、限额、范围等的调整，由市人力资源社会保障局根据本市经济发展、医疗消费水平以及门诊统筹基金支出情况提出意见，报市政府批准后作相应调整。第二十八条 江门市门诊定点机构的管理办法由市人力资源社会保障局另行制定。

第五章 附则

第二十九条 本办法所称“普通门诊”是指通过利用普通门诊统筹基金解决参保人基本医疗保险特定病种门诊以外的门诊医疗。

控制医疗费用不合理增长实施方案 篇6

医疗费用控制可分为对需方控制和对供方控制。对需方控制是对医疗服务需求方 (即病人) 的费用控制, 主要通过由病人适当分担医疗费用, 增强职工的费用意识, 避免医疗费用的浪费;对供方控制是指对医疗服务提供方 (即医疗机构) 的费用控制, 主要通过实行调节医疗保险的给付政策和加强行医过程的费用监管, 把住发生医疗费的源头, 以此减少浪费、确保医疗费用的总量平衡。在实际操作中, 多方成功经验总结显示, 对供方控制比对需方控制成效更为显著。

肇庆市经过近十年对医疗费用结算模式的探索, 逐步建立了以对供方控制为主、对需方控制为辅的管理模式。在对供方控制中, 结算办法主要采用了在费用总额控制下, 以次均住院费用控制指标体系为主体的结算模式。

一、次均住院费用指标体系为主体的结算办法

1.设定本地住院费用总额上限

在当年统筹基金征收额中, 根据测算划分不同功能版块, 分别为:3%的风险金, 15%的异地住院基金, 20%的特殊病种门诊基金, 62%的本地住院基金。在总量上控制本地住院的总医疗费用。

2.分解确立各定点医疗机构医疗费用总量控制指标和次均住院费用指标

根据当期本地住院费用总额上限和当期参保人实际住院人次, 分解确定出各定点医疗机构医疗费用总量控制指标和次均住院费用指标。公式如下:

其中:

P为统筹基金支付所有本地定点医疗机构的医疗费用总量控制指标;

Pi为各定点医疗机构费用总量控制指标;

Ni为各定点医疗机构实际住院人次数;

Qi为各定点医疗机构次均住院费用控制指标 (注:Qi是根据肇庆市2003年各级医疗机构数据测算出各级医疗机构次均住院费用值, 并将其指数化) ;

μi为各定点医疗机构医疗费用总量控制指标系数;

n为统筹地区定点医疗机构数;

1≦i (取整数) ≦n。

3.每月预付

各定点医疗机构当月发生医疗费用不超过当月费用总量控制指标的, 社会保险经办机构按实际发生额拨付;超过当月费用总量控制指标的以上部分暂不予拨付。同时在每笔划拨款项中扣留5%, 作为年终考评的服务质量保证金。

4.年终决算、结余奖励、超支分担

年内定点医疗机构实际发生医疗费用总额与医疗费用总量控制指标比较, 按下列标准结算:

实际发生医疗费用总额在医疗费用总量控制指标90% (含) ～100%以内的, 结余额的80%补偿给定点医疗机构, 其余留作统筹基金;在80% (含) ～90%以内的, 结余额的40%补偿给定点医疗机构, 其余留作统筹基金。在80%以下的, 结余额的全部留作统筹基金。

实际发生医疗费用总额超过医疗费用总量控制指标10% (含) 以下的, 超支费用由统筹基金承担20%, 定点医疗机构承担80%;超过10%以上的, 超支费用全部由定点医疗机构承担。

二、以“次均指标”为主体的结算办法的主要优点

肇庆市建立的定点医疗机构医疗费用总量控制指标和次均住院费用指标体系是总额预算付费方式和按服务单元付费方式的有机结合, 其优点主要有以下几方面:

一是对定点医疗机构的工作量和费用有高度的控制权, 供方不论是在服务项目, 还是住院天数的有意扩大都是无意义的。因而对医疗费用控制明显加强, 剔除参保群体增长、物价、新设备等因素影响, 2006～2008年三年度本地住院医疗费用总量增长率均在8%以内, 有效地控制了医疗费用的过快增长。

二是保证参保人获得基金承受能力下最高的待遇水平。随着职工工资的不断增长, 医保统筹基金征收总额逐年快速增长, 占基金总额62%的本地住院基金版块也相应地逐年增长。而住院率在正常年份下是基本保持稳定的, 因而每人次住院能“分到”的“基金份额”是相应增长的, 其导致的结果是参保人的医疗保险待遇水平在基金承受能力内的最大化的提高。如果把医保统筹基金中“本地住院基金”版块比喻成一个“蛋糕”, 每次都是按本地住院人次把这个“蛋糕”分完, 保证了基金既不会出现不合理结余, 也不会出现不合理赤字, 基本达到“以收定支, 略有结余”的目标。

三是将医疗消费和费用的控制责任交给了定点医疗机构, 医保经办机构的支付工作主要在于预算的制定和审核, 医疗保险管理得以简化和成本下降。

三、进一步完善结算办法的思考

肇庆市运用费用总额控制下, 以次均住院费用控制指标付费方式为主体的混合结算模式, 在遏制医疗费用的过快增长和最大限度地提高参保人员待遇水平之间找到了一个平衡点, 但也存在一些不容忽视的问题。

一方面, 是制度本身存在的缺陷。随着基金征收的不断增长, “蛋糕”越来越大, 按住院人次“切出来”的每份额已存在超出实际需求水平的趋势, 一些定点医疗机构为了用完“次均指标”, 提供过度服务的情况开始出现, 基金浪费的现象出现苗头。同时, 由于人员工作流动, 异地住院的需求不断增长, “异地住院基金”版块开始出现不足支付情况, 部分县 (市、区) 已出现当期赤字。

另一方面, 是定点医疗机构的管理问题。如医疗机构围绕费用控制目标, 推诿病人现象时有发生, 甚至出现冒名住院、挂床住院现象。

这些问题的出现, 必须引起高度的重视和关注, 也引发了对进一步完善医保费用结算办法的深层思考, 该课题也将成为肇庆市医保中心目前和今后相当长一段时间的重点研究课题。

1.完善基金划分功能版块的办法

将“本地住院基金”版块按近三年实际发生额取平均值相对固化, 今后按统计部门公布的本地医疗费用增长率进行调整, 不再随医保统筹基金征收总额的增长而相应增长。每年增收的统筹基金, 主要用于加强特殊门诊基金和异地住院基金版块, 适当增加特殊门诊病种, 方便参保人到异地更高层次医疗机构接受医疗服务。

2.建立细化的医疗机构医保基金使用评价体系

如为遏制医疗机构轻病住院、分解住院等通过增加住院次数获得次均费用指标的现象, 可建立住院人次/门诊人次指标数, 并将其作为考核标准与年终服务质量保证金挂钩。

3.完善日常管理, 加强医院监督, 完善配套措施

控制医疗费用不合理增长实施方案 篇7

结果显示：

一、个别的零售药品价格个体诊所，村卫生室，药店，比乡卫生院，县医院要低，这是事实。同时还有个事实就是，处方药品的泛滥出售，加剧了药品价格的对比。

二、个体诊所，村卫生室医疗费用低，是因为少了床位费，护理费，留观费，相关的辅助检查费等等。而参加合作医疗患者必须要住院才可以报销，相应就要比个体诊所多出了上面所述的医疗费用。所以，医疗消费对于150元至500元的住院病人而言，国家虽然承担了部分医疗费用，但是个人负担的医疗费用还是没有明显的降低。

三、调查中也发现，有个别诊所医疗费用并不低，是固定消费。比如：县城xx路yyy诊所，挂牌是人民医院门诊部，他那的医疗费用都是固定的，那就是不管什么病，均消费为70元/人/次，比其余诊所人均费用高出20－30元不等。然而，那里门庭若市。我就一直思考，这是什么原因呢？仔细分析不难知道，许多患者急需治愈疾病，他们认为，即使缴纳较高的医疗费用，只要能够享有优质的医疗服务，能够快速的治愈疾病，总体消费还是划算的。就是说，如果医疗服务质量低，即使医疗费用较低，由于治疗时间延长了，总体医疗费用还是没有降低，反而会增加，甚至导致病情恶化等未知因素。如果群众在医疗服务水平低的医院消费，即使总体医疗费用降低了，也治愈了疾病，但群众认为消费还是不划算，因为拖延了治疗时间，就耽搁了家属正常的工作休息时间！

四、部分患者住院治疗期间，主动或者被动要求开最好的最新的最贵的治疗药，甚至搭车药，额外的大型辅助检查等等，也不同程度加大了医疗费用的负担。患者在出院结账时，才发现费用过高，而产生抱怨。

个人提出一些解决方案如下：

一、严格控制好处方药的使用；

二、发展村卫生室以促进新农合长远的发展：1.村卫生室人员与农民群众接触最密切，最清楚农民心里想什么、需求什么，能提供快捷方便的医疗服务；2.村医生在农民心中的地位较乡镇干部高，收取参合费较容易；3.村医参与新农合服务，对新农合政策比较了解，可担当咨询员和宣传员角色，消除农民群众对新农合政策的不解；4.小病即时治疗，有效预防农民小病拖成大病,减轻农民医疗费用负担；5.可以督促各级医疗机构的加强自身管理，提高医疗服务。

三、加强医疗费用公示，强化规范医疗机构服务行为，定期或不定期发放调查表，让农民评选优秀或者服务质量有问题的医院，让农民提出建设性意见。

四、借鉴陕西省镇安县先进经验，推行住院单病种定额付费模式（通俗的说就是每个病种包干治疗费）

由于患者住院时医疗费用报销标准已经清楚，参合农民自己会冷静地选择就诊医疗机构。由于患者对医疗机构有了自主选择的权利，相同级别，不同级别的医疗机构之间服务档次有了差别，形成了竞争机制。医疗机构自己会重视诊疗设施、技术实力、服务态度的改善和提高，这样会加强挖潜降耗、降低成本、讲求效益等精细管理。由于实行单病种补偿，也就会少些开搭车药，乱检查等现象，也逼迫住院医师加强提高自身的初步诊断水平。

可以确保合作医疗基金安全不透支，农民得实惠，新型农村合作医疗制度持续运行的要求。