家庭签约医生服务总结

家庭签约医生服务总结（共8篇）

家庭签约医生服务总结 篇1

为充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，为贯彻落实国务院医改办等7部门《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）有关精神以及区卫生与计划生育局公共卫生科的指示，我中心结合基本公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生签约服务。现将我们的工作总结如下。

一、开展情况

（一）高度重视，积极部署

根据区卫计局公共卫生科的工作部署，结合我辖区的实际情况，成立了以齐庆玲主任为组长的工作领导小组，成员由向丽萍护士长，罗文旗党支部书记及公共卫生服务组全体医生，护士以及相关工作人员组成，同时成立5个家庭医生签约服务团队。实现了签约服务团队对辖区居委会全面覆盖，组织召开专题会议，研究部署推进家庭医生签约服务宣传活动方案。

（二）广泛宣传，深入动员

为保证服务工作顺利有序进行，我中心通过以下途经进行宣传：

1.利用我中心的DVD播放机播放家庭医生签约服务的影像资料，利用健康教育宣传栏就诊的老年人及辖区居民进行宣传。

2.我中心多次组织相关工作人员通过制作条幅、免费义诊等咨询活动，深入社区居民，大力宣传家庭医生签约制度，并在活动现场与广大居民进行签约，与辖区居民建立健康和谐稳固的医疗卫生合作关系。3.我中心组织相关工作人员，在医院一楼门诊大厅，进行宣传活动，提高居民对实行家庭医生式服务管理的知晓率，进一步扩大卫生服务团队的影响力。

（三）明确原则，分级管理

对于辖区的居民，按照健康状况和健康需求情况划分为两类：第一类为健康普通人群，第二类为重点关注的人群,包括老年人、高血压患者、糖尿病患者、孕产妇、儿童、结核病患者、重性精神疾病患者、残疾人群以及贫困等特殊人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。

1.健康普通人群，以促进健康为目标。

1、提供健康评估及规划。根据健康档案信息，每年对居民健康状况进行一次评估，并根据评估结果，制定下一居民健康规划和目标。

2、提供健康“点对点”管理服务。及时对签约居民发放健康材料；及时告知健康教育和健康促进等活动信息；及时告知季节性、突发性公共卫生事件信息。

3、每半年召开签约居民代表座谈会一次，寻找健康危险因素并制定干预计划。

4、提供24小时电话健康咨询服务。

2.重点需关注的人群

孕产妇、婴幼儿、亚健康人群等，以预防疾病促进健康为目标。

1、对签约的孕妇提供孕期指导服务。

2、对签约的产妇和新生儿进行4次上门访视并体检。

3、实施稳定血压、控制体重等健康工程，定期开展健康教育及健康干预。

对于慢性病人群，如高血压、糖尿病等患者，以提高慢性病控制率为目标。

1、建立、完善家庭及个人健康档案，并在服务中及时更新。

2、提供转诊预约服务。

3、对签约居民给予1次/季度的饮食指导、运动指导、用药指导和疾病康复咨询。

4、运用健康讲座进行健康干预。

5、提供心理咨询、心理辅导和中医心理健康服务。

6、有针对性地开展中医养生、保健指导服务。

重性精神病、残疾人、优扶对象等特殊人群，以减轻痛苦、便捷医疗为目标。在慢性病人群服务基础上开展以下服务内容：

1、健康档案实行个案管理。

2、对确有需求的进行定期上门访视，提供免费测血压血糖，开展健康管理服务。

3、开展康复训练指导，提高残疾人生活质量，使其早日回归社会。

二、取得的初步成效

1.提高了基本公共卫生的知晓率。在签约的同时并再一次告知家庭医生签约服务内容和基本公共卫生内容及基本药物内容，使居民提高了认识，了解了新形式。

2.医患关系更加和谐，树立了卫生形象。通过再一次的宣传和集中与入户相结合的签约方式，加深了医患之间的联系和沟通，增强了签约居民的归属感，和群众拉近了，医患关系更加和谐。

3.增强了家庭医生服务团队的积极性和责任意识。通过家庭医生签约服务的这种服务模式和服务理念，使家庭医生服务团队了解到签约不是一种形式，更是一种责任，他们的积极性和责任意识不断提高。

4.促进了基层卫生服务网络建设。通过签约服务，家庭医生责任感增强，服务理念增强，服务意识增强，团队意识增强，居民对他们也更加信任了。

5.得到居民的认可。通过集中与入户相结合的签约方式，使他们了解到了国家的惠民政策，获得了居民的一致好评。

三、存在的问题

1.宣传力度还不够，个别居民会出现拒绝服务的现象。2.部分社区居民认为我们服务团队业务水平有限，导致社区居民对家庭医生服务能力有所顾虑。

3.由于我们的团队人员数量限制，加之辖区人口数目众多，很难完全满足辖区人口的卫生服务需求。

家庭签约医生服务总结 篇2

1 推行家庭签约医生服务工作中存在的问题

1.1 经费缺乏,影响家庭签约医生团队服务的积极性

本次调查样本是在6个市的试点区(县)中抽取了23家(含成都市2012试点的11家)基层医疗卫生机构。调查发现,各级政府对所有被调查基层医疗卫生机构都没有家庭签约医生服务工作专项补助,该项工作经费依赖于基本药物财政补助、基本公共卫生服务经费和一般诊疗费等经费支撑。无专项经费难以调动机构和家庭签约医生团队服务成员开展工作的积极性,团队长们明确表示:“增加了签约工作与没有开展签约工作比较,团队开展基本公共卫生服务所得报酬是一样的,下社区宣传签约和签约工作实际上是增加了工作量,但报酬没有增加”。另外,家庭签约医生团队长以医生为主,基本医疗业务量比较繁重,同时还需要负责协调组织团队成员入户下乡等工作,普遍反映工作量大,但由于受绩效工资封顶政策的影响,机构在签约服务工作方面也没有建立相应的补偿机制,影响了工作积极性。访谈中家庭签约医生团队长普遍反映“上门签约多在下班时间,也没有额外的补助,影响了服务数量和质量”,认为“工作积极性不高的原因是工作量与报酬不成正比,使签约服务在内容和效果方面大打折扣”。

1.2 政策缺位,制约家庭签约医生服务模式的推行

推行家庭签约医生服务模式是基层首诊和实现分级医疗的基础,但要依赖于相关政策的完善。本次调查发现,推行签约服务与现行政策存在以下矛盾:一是服务内容与法律法规不相适宜。部分机构在签约服务内容中明确:“为行动不便的签约对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床和家庭康复指导服务”。部分已签约居民也因各种原因有上门医疗服务的需求,而需要上门服务的大多是严重的、卧床不起的或行动不便的病人,需要提供家庭病床、注射、输液和换药等服务。这些服务不仅涉及到医保政策问题(家庭病床),还存在医疗风险,如输液反应、药物过敏或病情突变等问题,难免发生医疗纠纷或冲突。一旦发生纠纷,没有法律的保护,家庭医生将置于法律风险之中,在解决医疗纠纷时陷入被动地位。因此,家庭医生常以“门诊忙,没时间上门”为托词,推脱此类服务,机构负责人也表示“签约服务项目中不愿意开通家庭病床”。二是基本药物制度与慢性病患者健康管理服务的矛盾。目前,基层医疗卫生机构管理的慢性病患者日益增多,然而,许多慢性病治疗用药不在国家基本药物目录(含省增补目录)之列,或基层医疗卫生机构与大医院用药的差异,为基层医疗卫生机构慢性病管理带来了诸多不便,患者也明确表示“签不签约在你们医院照样没药!”。三是现行医保报销政策对分级诊疗政策支持力度不够。目前,医保政策还不能有效地引导居民在基层医疗机构首诊,签约后家庭医生不能真正起到“健康守门人”作用,更难以建立基层医疗卫生机构与二三级医院之间的上下联动,社区首诊和双向转诊协议成为一纸空文。

1.3 信息不畅通,影响签约率的提升

基层医疗卫生机构与二三级医院之间建立有效的信息互通平台,是提高居民对签约服务的信任度和依赖度的有效措施,也是分级诊疗的绿色通道。本次调查显示,基层医疗卫生机构向签约居民明确表示可免费提供上级专家相关信息并帮助联系,但在实际工作中却存在上下级医疗机构间没有建立有效的信息共享平台和信息交换渠道,家庭签约医生服务团队几乎无法帮助签约居民预约上级医院的相应服务,降低了老百姓对家庭医生服务团队的信任,影响了签约率的提升。

1.4 全科医生量少质低,影响居民对签约服务的质量和信任度

家庭签约医生服务是以全科医生为主,依托全科团队,以家庭为单位进行签约,提供基本卫生服务,实现全面健康管理。政府相关文件要求“每个全科医生团队签约600户(2 000人)左右”,但本次调查发现,基层医疗卫生机构全科医生数量严重不足,全科医生与辖区常住居民户数的比例平均为1:2 780户,全科医生与辖区服务人口的比例为1:8 977人,按相关规定测算,被调查机构家庭医生团队应该配置260名全科医生,但目前只有58名经过省级全科转岗培训,其中注册范围为全科医学的40人,仅调查机构全科医生的数量缺口就超过200人,表明目前基层医疗卫生机构全科医生数量远远不能满足工作需要;再者,家庭医生团队质量还有待提高,调查机构家庭签约医生团队队长中中级及以上职称仅占24.8%,团队成员中56.5%为中专及以下学历,90.2%为初级及以下职称。由于全科医生数量少,家庭签约医生团队质量低,签约对象过多,导致签约团队很难为签约对象提供规范的服务。调查中部分团队长反映“团队成员数量与能力难以负荷过多的签约服务户数,导致后期健康管理跟不上”,严重地影响了居民对签约服务的信任度。

1.5 宣传不到位,居民知晓度和参与度不高

通过随机对140名未签约居民调查得知,有51.4%的居民不知道签约服务及其内容,经宣传后有60.7%的居民愿意签订家庭医生服务协议,表明签约服务的宣传还有待于进一步加强。通过访谈了解到居民知晓度不高的原因主要是:供方角度有部分乡村医生对签约服务认识不到位,政策不太熟悉,普遍反映签约后自己的责任大、压力大及不自由,加之激励不够,乡村医生宣传的积极性不高;需方角度,随着城镇化、工业化的快速推进,农村居民外出务工多,留守人员以老、弱、病和幼为主,这部分农村居民文化程度低,健康意识差,对健康知识的接受和理解能力较低,导致对签约服务的政策不了解、不理解,主动参与度不高。

1.6 追求高指标,难以保障签约服务质量

调查发现,家庭签约医生服务工作还有待于进一步做实做细。其一,部分区(县)政府或卫生行政部门制订签约服务工作目标时不考虑基层医疗机构的实际情况,盲目追求高指标,导致机构签约工作以“掺水”走形式来完成上级目标;其二,乡村两级卫生机构与居民签约后,工作量普遍增加20.0%～40.0%,而报酬不增加,增量与增酬不成正比,原有报酬也不稳定或不及时到位,乡镇卫生院和乡村医生表现出工作积极性不高、主动性不强及质量不保证等消极情绪,出现签约居民的基本公共卫生服务质量问题,如重点人群随访、体检以及档案记录等随意填写,甚至弄虚作假等。

2 政策思考

2.1 增加投入,切实保障家庭签约医生服务工作的推行

建立稳定长效的投入机制是实施家庭医生签约服务制度可持续发展的保障。建议国家将“基层医疗卫生机构家庭医生签约服务”纳入深化医药卫生体制改革重大公共卫生项目,作为当前和今后一段时期的重大医改任务,安排专项经费,建立稳定长效的投入保障机制,可先试点后全面推开。省级也应积极协调省财政部门,争取政策支持,对基层医生签约服务工作给予适当补助。对已实施基层医生签约服务的市、县也应安排必要的工作经费,推进此项工作的深入开展,保障签约服务切实惠及广大群众。通过各级政府的努力,在实现签约服务工作数量和质量增加的同时,也同步增加基层卫生人员报酬,调动家庭医生团队签约服务的积极性,切实保障家庭签约医生服务工作的推行。

2.2 完善政策,为家庭签约医生服务保驾护航

推行家庭签约医生服务和分级医疗制度有赖于相关政策的完善。首先建议各级政府社保部门尽快完善社区首诊制、双向转诊制等相关医保政策,将社区首诊制和双向转诊制固定下来。其次是解决基本药物制度与慢性病患者健康管理服务的矛盾。建议国家适当放开慢性病用药范围,同时加强监管。第三是绩效工资制度与签约服务价值体现相适宜。目前,基层医疗卫生机构执行国家绩效工资制度,设有封顶线,使基层医生提供签约服务后的薪酬没有更多地体现出多劳多得、优绩优酬的劳动价值,建议国家研究调整出台与签约服务相适应的基层医疗卫生机构绩效工资制度。

2.3 规避风险,改契约式服务为依法规服务

降低签约服务风险的有效途径是明确签约服务内容以及双方的权利和义务。建议国家层面进一步完善相关配套政策,尽快建立基层医生签约服务责任制度、上门服务制度和家庭病床服务制度等,改契约式服务为依法规服务,降低基层医生签约服务的风险,避免和减少医患纠纷发生,减轻基层医生实施签约服务的精神压力;省级层面也应制定相应的政策,特别是目前签约服务应重点强化基本公共卫生服务项目内容,待条件成熟后再扩大基本医疗服务内容,并结合实际完善和制定可操作的政策。

2.4 整合资源,提升居民对签约服务的认同度

在上下级医疗机构之间建立有效的信息渠道可以提升居民对签约服务的认同度和吸引力。我国医疗资源分布不均的现状决定了加强医疗机构间的纵向联系是符合规律、国情和提高服务效能的重要举措[2]。加强医疗机构之间的纵向联系不仅需要推行有约束力的基层首诊制,也需要有效的信息平台支撑。为此,建议各地政府(第一步以市为单位)顶层设计,从分级医疗制度建设着手,推动区域医疗卫生资源整合和就医秩序再造[2],加强区域卫生信息化建设,整合当地医疗资源,建立基层医疗卫生机构与上级医院门诊留号、病床留位、双向转诊、远程医疗、进修学习和对口联系等技术支撑平台,把优质资源直接与基层签约服务挂钩,为基层医生签约服务提供优质技术资源保证,以提升居民对签约服务的认同度。

2.5 加强培训,提高全科医生的数量和质量

提高全科医生的数量和质量是推行家庭签约医生服务模式的关键。针对全科医生量少质低的实际情况,首先建议各级政府认真落实编制管理、机构设置和编制标准及加强乡村医生队伍建设等文件精神,增加基层医疗卫生机构人员编制数量;第二,加快全科医生的规范化培训;第三,通过加强学历、职称、执业资格和岗位技能“四项素质”提升,加大全科医生、公共卫生医师转岗培训力度,提高基层医疗卫生机构服务能力和水平;第四,通过提高基层医生待遇,稳定基层医疗卫生人员队伍;第五,通过加强卫生信息网络建设,实现健康信息互通共享,降低工作量;第六,积极推进乡镇卫生院与村卫生室、社区卫生服务中心与站的一体化管理,提高基层医疗卫生机构整体服务能力和管理水平,增强居民信任度。

2.6 加大宣传,提高居民知晓度和参与度

提高居民对家庭签约医生团队服务的知晓度和参与度是提升签约率的有效措施。为此,建议:重视对乡村医生开展相关签约服务政策和服务能力的培训,同时健全激励机制,提升乡村医生工作积极性;各地还要进一步加大宣传力度,通过广播、电视和报刊杂志等新闻媒体,采取展板、讲座、专栏、路标和小品等形式,充分发挥基层党群工妇的优势,以喜闻乐见的方式,广泛宣传家庭医生签约服务内容、方式、权利和义务等政策,使签约服务工作家喻户晓;同时,利用健康教育提高居民健康意识,使其易于接受签约服务,提升居民对签约服务的知晓度和参与的积极性。

2.7 强化考核,促进签约服务工作做实

推行家庭签约医生服务的目的是让老百姓真切体会到新医改制度的实惠。建议,第一,卫生行政部门应结合实际制定家庭医生签约服务工作目标,杜绝浮夸行为和弄虚作假;第二,各级卫生行政部门和机构要高度重视签约家庭医生服务工作,加强领导,完善督导机制,加强签约服务工作日常管理和督导检查,确保各项服务规范开展和工作任务的落实;第三,县级卫生行政部门、基层医疗卫生机构要研究和制定符合本地及本单位实际的基层医生签约服务考核办法和细则,将目前的奖励性绩效工资或其他符合规定的各类补助、报酬与提供签约服务的基层医生工作数量、质量、效果及服务对象满意度等挂钩,通过建立机制调动基层医生签约的主动性、积极性,促进家庭医生签约服务工作做实、做细及做深,切实做到“签约一个管好一个、管好一个满意一个”。

摘要：家庭签约医生服务是建立分级诊疗体系的基础。根据对四川省试点地区卫生行政部门和基层医疗卫生机构管理者、家庭医生服务团队长和乡村医生的访谈及问卷调查结果,针对家庭签约医生服务存在的问题,提出加快推行家庭签约医生服务模式的政策思考,为决策者进一步优化政策提供参考。

关键词：家庭签约医生服务,分级诊疗体系,政策

参考文献

[1]国务院.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知[国发2012年11号].2012-03-14.

家庭签约医生服务总结 篇3

【关键词】 糖尿病；家庭医生；签约服务；血糖控制

【中图分类号】R197.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0161-02

糖尿病是临床上较为常见的一种慢性终身性疾病。近年来全球糖尿病的发病率呈快速增长的趋势，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后主要危害人民身心健康的慢性非传染性疾病之一。目前，我国是糖尿病病人人数最多的国家[1]，其中Ⅱ型糖尿病人占90%以上，给家庭及社会带来沉重的负担，给患者健康造成严重伤害，主要因其具有病死率高、并发症多等特点。但就目前的医学水平而言，要全面有效控制糖尿病，除了药物治疗，健康教育也是糖尿病治疗的重要的措施之一[2]，本研究选取的社区地处城乡结合处，尤其需要通过适合农村患者的健康教育及其培训，使患者自身提高对疾病的认知水平，主动积极配合治疗，以提高生活质量。笔者通过研究对患者开展家庭医生签约服务，探讨护理随访、健康指导等教育的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年12月至2012年12月连续两年在本社区卫生服务中心治疗的糖尿病患者308例，入院时检查均符合 1999 年 WHO 有关糖尿病的诊断标准及分型[3]。其中男88例，女220例；年龄最小33岁，最大80岁，平均年龄（61.5±5.4）岁。文化程度：小学及以下228例，初中52例，高中20例，大专及以上8例。糖尿病史0～18年，其并发症主要有：肾病4例，眼病25例、糖尿病足19例、心脑血管8例，高血压123例。将患者随机分为对照组和观察组，每组154例。其中对照组患者中男45例 ， 女109 例；年龄 34～79 岁，平均年龄 （61.8±4.6） 岁；病程 1～16 年，平均病程（16.37±3.22）年；文化程度小学及以下113例；观察组患者中男43例， 女111 例 ；年龄 33～80岁 ， 平均年龄 （60.8±5.7） 岁 ；病程0～18 年，平均病程（17.47±4.01）年。患者意识清楚 ， 具备一定的理解能力和学习能力 ，能够有效的沟通。两组患者年龄、病情等一般资料方面比较，差异无统计学意义 （P>0.05）， 具有可比性。所有患者经心电图、尿常规、血压等检查，肝肾功能均正常，均无严重运动禁忌症。医疗费用支付方式以新型农村合作医疗为主， 278例， 占90.26%。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规药物治疗（经社区登记后可予以免费领取常规药物）和糖尿病相关知识的健康教育，并进行信息跟踪与收集。

1.2.2 观察组 除采取对照组治疗措施外，实施社区健康干预，主要包括：由社区卫生服务中心负责分片开展家庭医生服务签约，设立糖尿病人档案，由专人按所划分片区内患者连续性开展饮食与运动干预等内容的健康教育与护理随访指导，免费定期体检和提供治疗用药。

1.2.3 家庭医生签约服务实施方法

1.2.3.1 专业人员培训：对社区人员（医生及护士）进行有关糖尿病系统的专业知识培训，使之具备专门知识和辅导能力，能让患者接受更专业更全面的健康教育。

1.2.3.2 服务的形式：由社区卫生服务中心委派专业人员，开展家庭医生签约服务，根据患者的具体情况，采用不同的教育形式。主要有知识普及、个体指导、病友交流、电话随访等多形式、针对性强的教育方式，并定期进行效果追踪，针对患者地处农村，文化程度相对不高，有针对性制定科普防治宣传资料，开展心理辅导，并根据患者的具体情况，制定合适的饮食与运动计划，由社区护士检查督促其按计划实施，针对农村家庭的经济状况，由社区卫生服务中心提供免费用药和定期体检。

1.2.4 签约服务内容

1.2.4.1 服务评价指标：让患者及其家人知晓糖尿病的定义、病因、主要症状、并发症及诱发因素及防治注意事项，使患者能主动配合治疗。在实施家庭医生签约服务一年后 ，采用自行设计的调查问卷对本组 308例患者进行糖尿病相关知识的普及率和依从性调查 ， 其中普及率调查内容包括：发病症状、病因分析、防治措施以及饮食习惯等问题 ， 总分为 100 分 ， <59 分为不合格、60～79 分及以上为良好 ， >80 分为优秀 ， 普及率为分数为良好及以上人数占总人数比率；依从性包括：是否严格遵循糖尿病饮食原则、是否按时服用药物及是否定期复诊等 ， 上述 3 个条件中 ， 全部满足视为积极配合、满足两个视为普通配合 ， 一个及以下为消极配合 ， 依从性为普通配合及以上人数占总人数的比率。

1.2.4.2 饮食指导：饮食控制是治疗糖尿病的基础，因此需平衡膳食，在保证营养需要的前提下，维持清淡、低脂饮食，少食多餐，不宜过饱，多食瘦肉、蛋、乳品、绿叶蔬菜、豆类、粟谷类及水果，控制热能，保持标准体重。同时，戒烟戒酒，禁食糖类，保证每日热量保持在0.125～0.145KJ/kg。每日盐的摄入量<6g。

1.2.4.3 用药指导：正确用药是治疗糖尿病的保障，对于药物治疗的患者，需掌握每种药物的作用、副作用、剂量、用法、用药时间，特别是胰岛素的作用、注射时间、方法、部位的选择及储存方法，低血糖表现及急救措施等。并需要定期监测血糖，根据血糖情况由医生及时调整药物剂量，同时告诫患者不可私自停药、换药。

1.2.4.4 心理指导：心理辅导与药物治疗是相辅相成的，缘于需要终身用药，特别是本研究选取的社区地处农村经济状况不是很好，患者易出现悲观、恐惧、失望甚至放弃的心理。因此，社区专业人员需加强与患者沟通交流，使患者保持心态平衡，帮助患者树立信心，配合以社区提供免费体检和发药治疗，让患者及家属了解到糖尿病可防可控，并消除其因费用引起的后顾之忧。

1.2.4.5 运动指导：加强运动，控制体重，可根据年龄、性别、体力状况、病情轻重及有无并发症选择合适的运动方式及运动量。同时，要注意合理作息，可在餐后1h开始，结合自身的实际情况选择适合自己的运动方式，每次运动时间为20～30min，避免过度疲劳。鼓励患者不可间断，要持之以恒。

1.2.4.6 自我监测指导：主要监测指标包括糖化血红蛋白、血糖和尿糖。社区专业人员需利用患者问诊或登门回访的机会，让患者掌握血糖仪的正确使用方法，血糖控制不佳时，每日可监测4～7次，血糖控制较稳定时，每周监测2～3次，如发现问题及时就诊。同时建议患者做好血脂、血压、体重等指标的监测与记录工作，便于专业人员的询问与分析。

1.2.4.7 预防并发症的指导：让患者及家属了解糖尿病并发症的相关知识，患者可在社区医院定期（1次/年）进行全身体检，主要是眼底、血压、血脂、肝肾功能等，积极控制高血压和治疗高血脂；鞋袜平时要合脚、卫生、透气，防止脚损伤；不使用热水

、电热毯及热水袋等烫脚，以免烫伤；指导老年患者讲究卫生，预防感染，避免肺部、泌尿系统感染。

1.3 观察指标 定期（1次/年）分析两组患者的血糖、糖化血红蛋白、血压、眼底等的检查结果，以及比较在观察期内两组患者因糖尿病再次住院及暴发其它并发症。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件对收集的数据进行分析，计量数据用（x[TX-*3]±s）表示，组间比较采用t检验；计数数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组糖尿病病情知晓率、依从性比较 观察组患者糖尿病病情知晓率为98%（150/154）， 显著高于对照组的 75.97%（117/154）， 差异有统计学意义 （P<0.05） ；观察组患者的依从性为 84.41%（130/154）， 显著高于对照组的 62.99%（97/154）， 差异有统计学意义 （P<0.05）。见表1。

2.2 两组血糖控制情况比较 两组间比较， 观察组患者的FBG、 2hPBG 、HbAlc均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。两组患者在跟踪和随访的2年内，对照组因糖尿病再次住院1次有34例，住院2次及以上有9例，发生并发症18例（11.7%），而观察组患者2年内因糖尿病再次住院1次仅有5例，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

近年来糖尿病已成为威胁人类健康的重大慢性疾病之一，研究表明，目前50%以上的人群对糖尿病不了解，即使是患者仍有60%的人对该病的防治认识不足，对血糖控制较差[4]，从而影响患者的身心健康和社会适应能力，可见开展健康教育十分必要[5]。尤其笔者所在社区地处农村，患者普遍文化程度不高，经济负担重， 心理压力大，造成出现发现晚，治疗疗程不完整、不规范， 并发症出现早等特点，基于上述情况，当地卫生主管部门及所在地社区卫生服务中心及时提出开展家庭医生签约服务，建立个人档案，实施连续性社区健康教育，免费提供治疗用药和定期体检，对控制血糖，提高病人生存质量，具有积极的意义。同样，通过医患及时沟通联系，一定程度上也提高了患者对社区卫生服务工作的满意度。

目前国内外研究者一致认为全面、连续地健康教育是糖尿病防治工作的保证与核心[6-8]，本研究显示，通过连续性开展健康教育，观察组并发症的发生率及再次住院次数明显低于对照组。因此，开展糖尿病人的家庭医生签约服务，实施健康教育以及定期随访、帮扶，可帮助患者掌握糖尿病相关知识，同时也能帮助糖尿病患者建立自我管理及控制能力，增强战胜糖尿病的信心。在本研究中发现，有患者担心实行社区首诊影响自由就医，存在对社区不信任担心延误治疗等签约顾虑。同样，可考虑采用新的教育方式如利用互联网、开展多媒体教育等与传统的文字教育效果相比，新形式、多内容效果要优于单一内容和形式，因此，提倡根据实际情况开展个性化服务。通过推行“贴心服务我上门，慢病用药可优惠”的家庭医生签约式服务，使患者充分体会到“健康状况早了解，健康信息早知道”的社区卫生服务的优势与特点，从而切实有效提高居民对社区卫生服务的信任程度，正确引导居民到社区就诊，促进分级就诊，有序就医良好格局形成。

参考文献

[1]刘国良. 糖尿病人运动治疗与实施[J]. 中国糖尿病杂志， 1999， 7（2） ： 98-100.

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[3]钱荣立.关于糖尿病新诊断标准与分型的意义[J].临床内科杂志，2000，17（3）：133.

[4]蔡晓雯， 吴晓璇， 邹先梅， 等. 社区糖尿病健康教育结合随访对控制血糖和并发症的效果观察[J]. 中国药物经济学， 2013， 2（ 2） ：200-201.

[5]朱春芳，张秀红，冯伟，等.健康教育在社区糖尿病患者中的应用[J]. 社区医学杂志， 2013， 11（7） ：57-58.

[6]陈灏珠. 实用内科学[M]. 11 版. 北京： 人民卫生出版社， 2003：960

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[8]李旭亚，杨萍，周丹，等. 糖尿病护理门诊在糖尿病健康教育中的作用[J]. 国际护理学杂志， 2011， 3（ 3） ： 421- 422.

家庭医生签约服务工作总结 篇4

(一)高度重视，积极部署

根据区局的工作部署，结合我辖区情况，制定了《潆溪中心卫生院家庭医生签约式服务工作实施方案》，成立了以院长为组长的工作领导小组，成员由院班子、公共卫生科、乡村医生管理科、其他相关职能科室人员组成。截至今年12月1日，共召开专题会议2场;推进会1场;组建团队8个，团队成员63人;培训会2次，培训151人次。

(二)广泛宣传，深入动员

为保证服务工作顺利有序进行，自9月下旬开始，我院通过四个途经进行宣传：

1.利用我院的LED电子显示屏、健康教育宣传栏、医保宣传栏对就诊居民进行宣传。

2.公卫科、乡村医生管理科通过发放“致广大居民的一封信”的宣传单进行宣传。

3.通过街道办，积极与各村支书协调，请他们用各种途径代为宣传家庭医生签约式服务工作的相关内容。

4.家庭医生服务团队通过入户的形式进行宣传。

(三)明确原则，分级管理

1.分片服务、明确责任根据潆溪街道办人口分布及村卫生所分布特点，以辖区28个村卫生室3个居委会为载体，将每个行政区域“网格化”划归相应的村卫生室，保证潆溪街道所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。医院和村卫生室组成了由“一位医生、一位护士、一位公卫人员、及乡村医生”为核心的“家庭医生式签约服务团队”，提供家庭医生式服务。明确所管辖的村居分布，并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。

2.分级服务、明确目标

各服务团队根据辖区居民对健康服务的实际需求和对家庭医生式服务的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务的居民;第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的居民;第三级是愿意接受家庭医生式服务的居民。根据居民所处的级别不同提供不同的健康管理服务。

第一级以观察为主，加强宣传，定时不定时进行一次电话随访，了解其服务需求变化。

第二级以宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系。

第三级以主动服务为主，根据健康状况和健康需求情况进行分类，并对不同类别特殊人群提供有针对性的家庭医生式签约服务。

3.分类服务、明确标准

对愿意接受家庭医生式服务的第三级居民，按照健康状况和健康需求情况划分为三类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群，第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、重性精神病、残疾人、优扶对象、空巢老人等特殊人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。

为进一步规范实施基本公共卫生服务项目，推动基本公共卫生服务任务的落实，按照卫生局的要求，确定辖区内推行乡村医生签约服务工作，为确保工作扎实有效，特制定***卫生院乡村医生签约服务工作实施方案。

为了确保该项工作扎实有效，我院聘请卫生局公共卫生科――*科长来我院对我院全体公共卫生科工作人员及全体乡医进行培训。让全体医务人员对该项工作进行全面了解，同时进行广播、宣传栏、上门服务等形式，做到家喻户晓，让更多的农村居民自觉接受签约服务。首先对辖区内老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点。优先覆盖、优先签约、优先服务、结合自身的服务能力，明确服务内容，丰富乡村医生签约时服务内涵，有效满足农村居民的健康要求。我院建立了乡村医生签约服务领导小组，设立3个团队实行包片，包村责任制，责任到人。以居民健康档案为基础，以65岁以上老年人、0―6岁儿童、孕产妇、慢性病人、重症精神病人为重点服务对象。并测重血压、血糖，对服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务，对行动不便的签约对象提供电话咨询，上门访视家庭护理，家庭病床和家庭康复指导服务。为慢性病、重型精神病人提供每年

家庭医生签约服务工作总结范本 篇5

1、乡村医生签约服务的概念：

以基本公共卫生服务项目为主要内容，涵盖基本医疗服务，由乡村医生主动与家庭成员代表签订服务协议，让乡村医生与群众形成契约式服务的一种工作模式。

2、开展乡村医生签约服务工作的目的：

⑴、以签约的形式对基本公共卫生服务项目和基本医疗服务进行宣传。

⑵、让乡村医生和群众明确各自的权利和义务。 ⑶、让乡村医生的工作接受群众监督。

⑷、推动基本公共卫生服务工作的落实。

3、乡镇卫生院在乡村医生签约服务工作中的职责和任务： ⑴、在上级卫生行政部门的统一安排和部署下，制定本乡镇乡村医生签约服务工作计划。

⑵、负责签约服务所需的纸质资料的统一印刷，如：签约协议、便民联系卡、工作日志、签约服务网络图等。

⑶、负责签约服务时提供健康服务的必要检查设备的配置，如：出诊箱、血压计、听诊器等。

⑷、负责对辖区内乡村医生开展签约服务业务培训。

⑸ 、成立服务团队对乡村医生签约服务工作进行业务指导，对签约服务工作的进度和质量进行督导。

⑹、对乡村医生签约服务工作进行检查和验收

4、乡镇卫生院怎样组织和实施好乡村医生签约服务工作： ⑴、积极与党委政府沟通，争取党委政府资金和政策的支持。 ⑵、在成立服务团队的基础上，落实服务团队和乡村医生的职责，实行分片包干、责任到人等措施。

⑶、制定切实可行的责任追究、督导和检查制度。

⑷、为鼓励和提高工作积极性，要与绩效考核想挂钩并制定奖优罚劣和激励措施。

二、乡村医生签约服务工作是怎样开展的

1、工作基础

⑴、通过国家医改政策的落实，乡镇卫生院增添了发展活力，业务用房、医疗设备、业务科室不断得到完善， 诊疗人次明显增加，业务收入也在逐年递增，群众满意度增高明显。

⑵、自起医改不断深入，村卫生室基础设施建设资金不断投入，基本公共卫生补助资金、基本药物补助、乡村医生补助逐年上升，特别是来全县实行乡村一体化管理，村卫生室群众满意度增高明显。

⑶、20推行国家基本公共卫生服务工作以来，全县采取多种措施将这项工作扎实开展，目前健康档案建档率达到了90%以上，

老年人及慢性病规范管理率也达到了80%以上，免疫规划、孕产妇、儿童保健管理等公共卫生工作均居于全市前列。

2、开展工作

⑴、借全县现场启动会过东风，根据县卫生局统一部署，积极与当地党委政府沟通、争取支持，迅速成立了乡村医生签约服务领导小组和服务团队、制定了具体的工作实施方案、召开了辖区动员大会，并对服务团队成员和乡村医生进行了业务培训，采取分片包干、责任到人等措施，由公共卫生办公室负责具体工作的组织和实施。

⑵、业务培训主要内容：签约流程、签约注意事项、签约档案的整理以及签约时提供的健康服务内容。

⑶、统一印制了健康教育宣传册、致群众的一封信、协议书、签约记录、便民联系卡等。

⑷、统一制作了乡村医生签约服务工作证，统一配备了出诊箱、听诊器、血压计、血糖仪和工作日志。

⑸、统一配备档案盒，将签约服务档案资料装订成册、及时归档。 。

⑹、利用布标、广播等宣传措施进行了一次大规模的宣传活动 ⑺、签约的方式有两种，一种是乡村医生主动上门进行签约，另一种是群众主动到卫生室与乡村医生进行签约。

⑻、服务团队或乡村医生在开展工作时需携带听诊器、血压计、血糖仪等必要的检查设备入户送健康和签约服务，并将健康体检情况及时登记。

⑼、群众主动到卫生室与乡村医生进行签约，需开展一次健康体检和健康指导服务。

⑽、乡村医生在签约时，将发现的问题和遇到的困难及时反馈给服务团队，服务团队将协助乡村医生一起解决，对有特殊患者的家庭将由服务团队成员和乡村医生共同提供签约服务。

三、督导和激励措施

1、确实建立了一套切实可行的督导和激励措施，确保了乡村医生签约服务工作的扎实开展。 将乡村医生签约服务工作纳入基本公共卫生服务绩效考核，其签约率和群众满意度直接影响到基本公共卫生服务经费的发放。

2、为避免在开展这项工作时乡村医生敷衍了事，专门成立了有由院长为组长的督导小组，随时对每个乡村医生签约服务进行督导和检查，督导中采取随机上门询问、随机电话调查等形式进行检查，打消了乡村医生的侥幸心理，起到了良好的推动作用。

3、签约服务完成后抽调专人对各乡村医生上报的签约记录所登记的群众进行电话回访，核实签约的真实性和群众满意度，对签约率和群众满意度达不到90%以上的责令其乡村医生限期整改，并从基本公共卫生服务绩效考核中按一定比例扣分。

4、为鼓励和提高乡村医生工作积极性，在保证签约率和群众满意度达90%以上的前提下，实行绩效化管理。

四、乡村医生签约服务工作预期效果

1、群众了解了自己应享受到的服务和权力，乡村医生明确了自己的职责和义务。

2、以签约的形式对基本公共卫生服务项目进行公示，群众对乡村医生的基本公共卫生工作起到了监督作用。

3、通过乡村医生签约服务工作的开展，乡村医生的工作将会由被动服务变主动服务。

4、通过这项工作的开展拉近了医疗机构与群众的关系。

5、更好地推动了国家基本公共卫生服务项目的落实

五、在签约服务工作中存在的问题与困难

1、个别乡村医生不能及时转变思想，认为乡村医生的职责就是坐等给老百姓看病，对基本公共卫生服务和乡村医生签约工作从思想上重视程度不够，导致工作开展不扎实。

2、个别群众对签约服务工作不理解，认为乡村医生这是为了拉拢病源的一种营利性宣传，出现门难上、脸难看的尴尬局面。

3、乡村医在接受业务培训和新知识方面积极性不够高，导致业务水平低，不能满足卫生事业发展和群众的需求。

4、村卫生室与上级医疗机构协作机制不够到位，双向转诊工作难以落实。

家庭签约医生服务总结 篇6

我院以公共卫生服务为依托，创新开展家庭医生签约服务。2016年X月，成立“家庭医生科”，对签约居民进行全程健康管理。与市人民医院组建“三师共管”管理团队，上级专科医生定期到我院坐诊、查房，进行远程会诊。通过签约试点人群先行，首先为老年人、慢性病、残疾人等重点人群进行签约，对贫困人群、计生特扶家庭等实现了100%签约并为他们提供免费服务。签约居民享受预约就诊服务，门诊检查和住院费用优惠政策，转诊转接服务。扭转了无序转诊，小病大医的就医乱象，也为居民提供了健康生活方式指导，减少了疾病的发生，节约了医保基金及病员开支，使更多的群众愿意到基层就诊，相信基层对常见病、多发病的救治能力。具体工作做法汇报如下：

一、整合资源，全员参与

动员全院职工参与，组建了XX支全科团队和X支专科团队，对签约居民实行网格化服务管理。

二、人员合理搭配，发挥最大效用

合理搭配家庭医生团队人员，每个团队由团队长、医生、护士、公共卫生人员、村医X人组成，将专业性和社会性人员进行合理搭配，实现优势互补，发挥人员的最大效用。

三、订单模式，差异化服务

为签约群众提供个性签约服务包、个性化诊疗和全程健康管理。签约服务包分基础、初级、中级、高级、特级、康养六个等级的服务包。群众根据自身需求选择服务包，为群众提供健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等服务。

四、智能化管理，服务更高效

去年9月，家庭医生科开始使用妥妥医进行智能签约和随访。现目前软件运行良好，签约真实性有所提高。目前我院利用该设备实现电子签约XXXX户，XXXX人。

（一）设备培训及运行情况

去年9月份领用并使用妥妥医智能套装。公司技术人员理论培训1次，先后现场设备培训、演练2次，建立设备使用QQ群，随时指导设备使用过程中的一些问题。现有设备硬件能正常使用；软件运行良好，数据上传、下载及蓝牙连接顺畅，实用性较强。硬件便携、平板软件操作界面与“省基卫平台”完全一致，能操作“省基卫平台”就能熟练操作该设备，其主要实用性体现在以下几点：

1.体检项目自由设置，持电子导诊单体检不漏项

利用设备在各种体检之前可根据需求自行设置体检导诊单，配置的身份证读卡器快速识准确识别服务居民基本信息并生成二维码导诊单，辖区居民持电子导诊单对体检项目一目了然，每个环节平板扫描二维码就可以快速提取到该居民档案信息，对被体检人的体检结果有全面的了解，节约时间成本。

2.网络配置全面，有无网络均能正常使用

我院辖区在农村，网络不稳定，该设备具备离线和在线两种模式，有网络及时上传数据至“省基卫平台”无网络利用离线数据暂存，具备网络条件再上传至“省基卫平台”。

3.居民健康档案更新便捷

借助该设备硬件便携、软件的可操作性、有无网络均能使用的功能，可携该设备深入辖区各村、家庭、机关、学校、企业，利用辅助检查设备开展高血压、糖尿病筛查、居民健康档案更新、重点人群上门随访、家庭医生签约服务等。数据及时或后期上传的功能不但减少纸张使用而且还减少了后期数据录入的人力成本。

4.重点人群随访管理

可使用配套设备深入辖区、家庭开展慢病随访工作，特别是在行动不便的慢病患者上门随访时，利用移动公卫随诊箱配置的设备进行血糖、血压、尿常规、心电图等在医院才能做的辅助检查项目。2019年利用该设备上门服务慢病及贫困人口XX人次，群众满意度高。

5.随时随地快捷签约家医

(1)可根据我院实际情况在软件上制定、添加适合本地区的个性化家庭医生签约服务包。

(2)该设备具备拍照签约本人、签约居民平板手写签字及后期管理数据统计、分析等功能。签约真实性提高。统计查询功能方便医院做数据分析，了解工作动态。

(3)辖区居民签约后自动推送短信至辖区居民，内容包括签约服务包、签约时间、签约的家庭医生、团队、家庭医生联系电话等信息。

家庭签约医生服务总结 篇7

1 对象与方法

1.1 调查对象

上海市浦东新区惠南镇黄路居委、黄路村、塘路村与笔者签约的60岁以上社区居民, 接受体检者1110人, 其中男486人, 女624人;年龄60~94岁, 平均 (69±8.3) 岁。其中60~69岁667人 (60.1%) , 70~79岁3 1 1人 (2 8.0%) , 8 0岁以上1 3 2人 (1 1.9%) 。

1.2 检查方法

采用ALOK A-P6型超声诊断仪, 凸阵探头, 频率3.5Hz行常规腹部检查。受检者前晚不进油腻食物, 清晨空腹, 取仰卧位、左侧卧位、右侧卧位, 按常规B超检查方法对肝、胆、脾、胰、肾、肝内外胆管进行检查。

2 检查结果

2.1 异常检查情况

1110人中检出异常638例 (57.5%) , 其中男248例, 女390例;检出1种异常437例 (68.5%) , 两种异常169例 (26.5%) , 3种及以上异常32例 (5.0%) 。异常情况:脂肪肝29 0例 (2 6.1%) , 肾囊肿1 39例 (1 2.5%) , 肝囊肿1 1 0例 (9.9%) , 胆结石1 0 2例 (9.2%) , 胆囊切除术后91例 (8.2%) , 血吸虫性肝损害37例 (3.3%) , 胆囊息肉2 3例 (2.1%) , 胆总管扩张1 8例 (1.6%) , 肝血管瘤、肾结石各16例 (各1.4%) , 脾大9例 (0.8%) , 肾切除5例 (0.5%) , 肾错构瘤、肾积水各4例 (各0.4%) , 肝占位、脾脏囊肿各3例 (各0.3%) , 肝硬化、胆囊炎各2例 (各0.2%) , 肾萎缩1例 (0.1%) 。

2.2不同年龄间异常检出情况

60~69岁检出异常38 2例 (57.3%, 382/667) , 70~79岁检出异常171例 (55.0%, 1 7 1/3 1 1) , ≥8 0岁检出异常8 5例 (6 4.4%, 8 5/1 3 2) 。

3 讨论

本次调查表明, 家庭医生签约的60岁以上社区居民中, B超检查异常率57.5%, 女性异常检出率 (62.5%, 390/624) 略高于男性 (51.0%, 248/486) , 不同年龄段间异常检出率接近。

3.1 脂肪肝

本次调查中脂肪肝检出率最高 (2 6.1%) , 脂肪肝是脂肪代谢紊乱性疾病, 与多种代谢性疾病密切相关, 是慢性丙氨酸氨基转移酶升高的主要原因。长期大量饮酒、高脂饮食、缺乏运动、代谢紊乱等, 导致脂肪在肝脏内过度沉积所致。

3.2 肾囊肿

本组肾囊肿检出率12.5%, 与周春红[1]报道肾囊肿检出率12.8%基本一致。发病原因一般认为是肾脏的退行性病变, 肾囊肿增大使囊内压力升高压迫囊壁和肾实质, 使肾脏释放肾素增加, 引起血压升高, 可以认为肾囊肿是高血压的危险因素之一。

3.3 肝囊肿

本组肝囊肿检出率9.9%, 发病原因与肾囊肿相似。肝囊肿若数量众多或体积巨大, 可引起肝功能损害, 需积极治疗。

3.4 胆道系统疾病

本组胆道系统异常检出率较高, 包括胆结石、胆囊切除术后、胆囊息肉。胆结石是最常见的胆道疾病, 发病原因包括性别、年龄、体质、遗传、饮食、胆固醇水平异常、胆囊功能异常、脂质代谢异常、细菌感染等[2]。本组胆囊切除术后91例大部分是由于胆结石发病而手术切除胆囊。

3.5 血吸虫性肝脏

本组中血吸虫性肝脏检出原因是本地区属于典型的江南水乡特征, 河流众多、水网密集, 新中国成立前后血吸虫肆虐, 农村感染人数众多, 部分未得到积极治疗。现检出率3.3%, 大部分无明显症状, 但远期情况需长期随访。

3.6 肾结石

本组肾结石检出率1.4%, 肾结石是泌尿系统较常见的疾病, 可引起尿路梗阻、肾积水, 肾盂、输尿管平滑肌强烈收缩导致肾绞痛, 长期影响肾功能, 对无症状的肾结石病例需引起重视, 目前需随访。

3.7 肿瘤

肿瘤初期无明显症状, 既往体检也曾发现多例。本次体检发现肝脏占位3例, 后经复查、手术证实为肝脏恶性肿瘤。可见体检中B超检查对肿瘤早期发现、早期诊断、早期治疗具有重要意义。

家庭医生责任制服务是社会卫生服务模式的发展趋势[3]。我中心3年来有条不紊地开展各项工作, 其中为60岁以上签约老年人进行健康体检是重要内容之一。B超检查经济、简便、安全、无创伤, 可发现无症状和隐匿的疾患。本文体检结果显示, 我区签约老年人健康状况不容乐观, 尤其是脂肪肝、肾囊肿、肝囊肿、胆道系统疾病检出率明显高于其他疾病, 对其防治应为重中之重。

在开展全科医生家庭责任制过程中, 家庭医生责任重大, 需做好以下几点:①提高社区老年居民的签约率, 使其得到有效的健康管理。②做好健康宣教, 对疾病的预防、治疗进行讲解, 提高居民对疾病的认识。③做好膳食和生活方式指导。不良的饮食习惯和生活方式可导致各种明显疾病的发生, 指导居民不吸烟、适量饮酒, 按照膳食金字塔的要求合理饮食, 保证睡眠充足。④运动指导。适当的运动是慢性疾病康复的有效措施, 积极要求社区居民开展体育活动, 如慢跑、广场舞、广播操、太极拳等。⑤治疗指导。对已患病老年人进行治疗方面指导, 提高依从性, 包括药物指导、各种指标复查, 根据不同情况调整治疗方案。

参考文献

[1]周春红.社区老年人上腹部B超体检结果分析[J].中外医学研究, 2012, 10 (34) :51.

[2]王文栋, 王红, 邓为民, 等.胆结石的成因及中西药预防的研究进展[J].临床合理用药杂志, 2015, 8 (4A) :174.

家庭签约医生服务总结 篇8

【关键词】社区高血压患者；全科医生；签约服务管理；血压控制

【中图分类号】R544.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）08-0143-02

高血压为常见慢性非传染性疾病，为心力衰竭、脑卒中、冠心病的主要危险因素。高血压患者大多需接受药物长期治疗，社区患者由于未接受有效监督，或者不知晓疾病危险因素，而导致血压控制率较低，从而增加了心脑血管疾病发病风险[1]。全科医生为基层慢病防治的主力军，可有效进行高血压患者血压控制，促使患者加强自我管理，是目前全科医生工作的重点内容。有学者认为[2]，社区高血压患者接受全科医生签约服务模式可提高血压控制效果，但是相关研究较少，对其应用可行性尚未证实。本研究对社区高血压患者应用全科医生签约服务管理模式，对其血压情况进行观察，判断其管理效果，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2013年4月至2014年4月社区登记的高血压患者96例为研究对象，均符合《中国高血压防治指南（2010年修订版）》[3]中制定的诊断标准。以随机数字表法分为对照组和观察组各48例。观察组患者中：男性26例，女性22例，年龄48～79岁，平均年龄（60.8±6.2）岁，病程2～13年，平均病程（6.2±1.3）年。对照组患者中：男性29例，女性19例，年龄42～73岁，平均年龄（60.1±6.8）岁；病程1～15年，平均病程（6.8±1.5）年。纳入标准：符合高血压诊断标准；签署合约；签署知情同意书者；可正常交流者。排除标准：合并重要器官功能不全者；合并精神疾病、智力障碍及意识障碍者；妊娠期女性。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。

1.2方法所有患者健康于信息收集后建立档案，对照组患者接受常规健康宣教、饮食指导、运动指导等。健康宣教：以口头宣教、宣传栏宣教及开设健康知识讲座等方式增加患者对高血压相关知识的了解；饮食指导：告知患者高血压饮食相关注意事项，严格控制肉食及食盐摄取量，饮食以清淡为主，多进食新鲜蔬果；运动指导：每日饭后1h散步30min左右，根据身体耐受程度制定运动计划，坚持每日锻炼。观察组由全科医生签约管理，详细措施如下。

1.2.1制定管理方案由全科医生与高血压患者签约，收集患者健康信息进行健康评估，分析患者的相关危险因素，制定个性化健康管理方案，指导患者积极与团队配合，改变不良生活方式，并实现健康计划目标[4]。团队首席医生需要不定期举办高血压健康知识讲座，向患者传授疾病相关的保健知识。也需要对患者进行动态管理，根据健康情况变化再次调整计划，促使健康状态与管理方案协调，从而提高血压控制达标率。

1.2.2信息系统规范化管理应用社区健康档案管理系统记录高血压患者健康状态及服药、住院、合并症等情况，经过管理软件分级执行管理。1级管理主要为诊断轻度高血压患者，无其他合并症；需每3个月随访一次，若经非药物治疗6个月后效果不佳时，需增加药物治疗；2级管理主要针对中轻度患者，或同时伴有其他心血管病危险因素者，需1～2个月随访一次，给予适当药物控制病情，并及时进行药物效果评估；3级管理为高血压伴有其他心血管病危险因素者，或者存在靶器官损伤者，需20～30d随访一次，监督患者按时服药，密切注意用药情况及副作用、并发症等情况，一旦病情异常需立即转入上级医院治疗。

1.2.3激励模式对高血压患者实行签约服务积分奖励制度，为患者建立健康储值卡，可根据患者接受不同的服务内容及完成情况获取健康币，可通过健康币获取相应服务项目，以此提高患者依从性[4]。

1.3观察指标记录两组患者干预前及干预后1年的舒张压及收缩压水平变化。通过发放调查问卷，了解患者高血压危险因素知晓情况。调查问卷总分为100分，80分以上为知晓，80分以下为不知晓；高血压经早中晚三次测量，均为130/90mmHg，平均波动幅度≤5mmHg为达标，反之为不达标[5]。

1.4统计学处理采用SPSS19.0软件处理所有数据，计量资料采用t检验，以（x±s）表示，计数资料率以（%）表示，采用χ 检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1血压水平变化干预前两组患者血压水平比较差异无统计学意义（P>0.05），干预后1年两组患者均有改善，观察组患者干预后舒张压与收缩压水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2血压控制达标率及高血压危险因素知晓率对比观察组患者的血压控制达标率为83.33%，高血压危险因素知晓率89.58%，与对照组64.58%、72.92%相比，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

健康管理为新型卫生服务模式，可通过最小投入获取最大健康收益。社区健康管理不仅能帮助居民改变不良生活方式，也是降低医疗费用、维护居民健康的主要手段。高血压为社区常见慢性疾病，高发于中老年人群，是影响人类生活质量的主要疾病之一[6]。有学者研究发现[7]，高血压患者接受全科医生签约管理对控制高血压水平，降低心脑血管发病率具有显著效果。但是国内针对全科医生签约管理高血压的可行性尚处于探讨阶段，尚无确切依据。

本研究对社区高血压患者48例应用全科医生签约服务管理模式，结果显示，观察组干预1年后血压水平明显低于对照组（P<0.05），由此可见，全科医生签约服务管理模式对控制血压水平具有可行性。全科医生签约管理模式更加注重个性化及精细化，通过对不同危险程度患者进行不同的管理，可以实现个性化管理及治疗，也能划分医生职责，充分发挥预防、治疗、保健作用[8]。通过激励制度，可向患者推广更多的优惠，也能提高患者治疗依从性，获得更为满意的管理效果[9-10]。本研究显示，观察组血压控制达标率及高血压危险因素知晓率较对照组高（P<0.05），可知全科签约服务模式更易被患者所接受，使患者能够更多的了解相关知识，获取更为科学的管理方法。

综上所述，全科医生签约服务管理模式能有效控制社区高血压患者血压水平，也能提高血压患者的认知度，利于患者预后，是高血压行之有效的综合防治方案，值得推广。

参考文献

[1] 胡娟.社区全科医生开展高血压综合防治干预的效果分析[J].河北医药，2013，35（6）：900-901.

[2] 杜兆辉，梁颖.全科医生签约服务在社区原发性高血压患者管理中的作用[J].中华全科医师杂志，2013，12（10）：844-846.

[3] 常永智，王少彬.家庭医生签约服务在实施老年高血压患者社区护理管理中的应用[J].中国医药导报，2014，11（10）：98-100.

[4] 冯晶晶，王增武，王馨，等.江苏省社区高血压规范化管理效果及其影响因素分析[J].中国循环杂志，2014，29（5）：352-355.

[5] 王会奇，李东升，何松明，等.社区高血压流行病调查和综合预防干预效果分析[J].中国临床医生，2013，41（4）：26-28.

[6] 王秋英，钟华，郑晓英，等.家庭医生责任制的实施对社区高血压管理的影响研究[J].中国医药导报，2013，10（10）：156-157.

[7] 丁平俊，张华，王春梅，等.家庭责任医生签约模式下护理干预对老年高血压患者血压控制的影响[J].中国实用护理杂志，2015，31（6）：410-413.

[8] 吴仿东，彭惠容，李淑清，等.家庭医生式服务对社区高血压患者管理的效果[J].职业与健康，2015，31（21）：3001-3003.

[9] 俞蕾蕾，陈利群，王敬丽，等.群组管理对社区高血压早期肾损害患者健康状况的影响[J].中华护理杂志，2013，48（8）：677-681.

[10] 李黎，申晓芬，王浩宇，等.慢病管理团队主导的高血压控制效果评价[J].西部医学，2015，27（10）：1522-1525.