毕业论文格式书写规范与打印要求

毕业论文格式书写规范与打印要求（共8篇）

毕业论文格式书写规范与打印要求篇1

本科毕业论文撰写及格式要求（附模板）（最

新版）

二、格式规范及打印要求

1、文字

用汉语规范文字书写，字数在8000字左右。

2、书写

毕业论文版面不分栏，一律由本人在计算机上用Word输入、编排并打印在A4幅面白纸上。

3、页面设置

（1）页边距

左边距：2.5厘米，右边距：2厘米，上边距：1.4厘米，下边距：1.8厘米。

（2）页码的书写及编排

毕业论文页码从摘要部分开始至致谢，用阿拉伯数字连续编排，页码标在右下。

4、论文标题序号

统一采用中文国标。具体序号为：

一、（一）

1、（1）

①

第一，„„

第二，„„

.....②

.....（2）

.....5、目录

目录按院统一要求的格式编写，目录要求列到二级标题，一级目录用四号宋体，二级目录用小四号宋体（行距可视目录中标题的多少而定）。

6、中英文摘要

中文摘要包括题目“摘要”字样、摘要正文和关键词。摘要正文后下空一行打印“关键词：”，每一关键词之间用分号分开，最后一个关键词后不打标点符号。正文字体均用小四宋体。

英文摘要字体用小四号Times New Roman字体，内容、格式与中文摘要相同。

7、正文字体、字号及行距

正文部分：论文题目为三号黑体；一级标题为四号黑体；二级标题用小四号黑体，其他标题和正文用小四号宋体；数字和字母用Times New Roman体，段落前空2字符，单倍行距。

8、论文注释格式

凡文中引用的数据和观点均应以注释形式表明具体出处。正文中引用的数据和观点均用脚注的形式标明出处，采用①②„„这样的序号，标注处应该用上标（即①②„„）。脚注序号每页新起，即每页序号从①开始。

脚注采用小5号宋体。

9、论文图表格式

（1）表和图均应有标题，以表1-

1、1-2„„,表2-

1、2-2„„，图2-

1、2-2„„的形式显示，表和图若为引用，必须标明详细出处（标在图、表的下方），表、图中的符号要予以说明。

示例：说明：① „„

② „„

③资料来源：国家统计局：《中国统计年鉴（2000）》，80页，北京，中国统计出版社，2000。

（2）表序、表题放在表的上方，图序、图题放在图的下方。论文中的表述不要用上表、下表、上图、下图之类的表述，而是直接用表1-1，图1-1这样的表述。

（3）表序、表题和图序、图题用小4号楷体加粗。

（4）表序与标题之间、图序与图题之间不要加冒号，而是以空格隔开。

（5）表和图的内容（指标、符号、数据等）的字体应比正文文字字体小。

10、年代、年份、数字的表述方式

不能用85年之类的表述，而必须用1985年这样的表述；不能用80年代之类的表述，而必须用20世纪80年代（或1980年代）之类的表述。

数字在千位数以上，每隔3位数以空格隔开，如1 000，10 000 000等。

11、英文缩写的表述方式

英文缩写第一次出现时，必须有中文全称。格式：中文全称（英文缩写）。示例：世界贸易组织（WTO）

12、参考文献

按毕业论文正文中出现的顺序列出直接引用的主要参考文献。参考文献的标注应符合国家标准GB7714－87 《文后参考文献著录规则》。

文献为期刊的排列顺序是：编号、作者、文章题目名、出版年、期刊号、年份、卷号、期数、起止页码；文献为图书的排列顺序是：编号、作者、书名、出版时间、版次、出版单位、起止页码。

示例：

[1]．斯密:《国民财富的性质和原因的研究》，中文版，上卷，北京，商务印书馆，1979。

[2].于宗先:《资产泡沫化与经济消长》，载《经济学动态》，2004年第6期。

[3]．中国人民银行:《各项贷款增速回升，储蓄存款明显增加》，载《中国财经信息网》（网址：http://cat.cfi.net.cn/），2004年12月13日。

外文参考文献建议采用以下格式：

Eugene F.Fama, 1968.Risk Return and Equilibrium: Some Clarifying

Comments.The Journal of Finance, Mar 1968, Vol.23 Issue 1, pp.29-40.Alfred E.Kahn，1998.The Economics of Regulation: Principles and Institutions.The MIT Press.参考文献数量不少于10篇。

13、文献来源引注原则

注释及参考文献均应源自第一手文献（含外文文献的中译一手文献）,即不要用转载期刊或者转载网站上的文献，如《新华文摘》、人大复印期刊、中国期刊网刊载的论文等电子文献都是二手文献，不得直接引注。在转载期刊或者转载网站上发现的文献，务必查阅原发期刊，引注务必用原发期刊。

医学毕业论文书写格式规范资料篇2

（一）正文层次标题序号

正文层次标题序号要注意大小分级。如一级标题序号可用汉字一、二、三„„，二级标题序号可用汉字加括号

（一）（二）

（三）„„，三级标题序号可用阿拉伯数字1、2、3„„，四级标题序号可用阿拉伯数字加括号（1）（2）（3）„„，五级标题序号可用阿拉伯数字加右括号1）2）3）„„，若还有六、七级序码还可采用大小写英文字母。

注意：汉字序号后加顿号“、”，阿拉伯数字序号后加下圆点“.”，加了括号的序号后就不要再加点号了。论文的各层次标题还可用阿拉伯数字连续编码，不同层次的2个数字之间用下圆点“.”分隔开，末位数字后面不加点号。如“1”，“1.1”，“1.1.1”等；各层次的标题序号均左顶格排写，最后一个序号之后空一个字距接排标题。如“5.3.2 测量的方法”，表示第五章第三节第二条的标题是“测量的方法”注意：同一层次各段内容是否列标题应一致，各层次的下一级序号标法应一致，若层次较少可不用若干加括号的序号。

（二）正文中图、表、公式、算式等的序号

文中的图、表、公式、算式等序号一律用阿拉伯数字分别依序连续编排序号，其标注形式应便于互相区别，如“图

1、表

2、式（5）”等；对长篇研究报告也可以分章（条）依序编码，如“图等，其前一个数字表示章（条）序号，后一个数字表示本章中图表、公式的序号。

（三）注释和参考文献的序号

文中注释极少量的可用“*”、“**”表示，一般用圆圈的阿拉伯数字依序标注，如“①、②、③„„”在所注对象的右上角。页脚或文末注释中对于相同内容的注释条目可合并写，如“⑥⑨马斯洛，学探索》，昆明：云南人民出版社，1987年，130参考文献的序号标注一般用方括号的阿拉伯数字，如“献与文中内容对应的，应在相应文字的右上角依序标出序号。

（四）附录序号

论文的附录序号一般用大写英文字母标示，如“附录考文献等另行编序号，与正文分开，也一律用阿拉伯数字编码，但在数码前冠以附录序码，如：图B2、式（C3）、文献[D4]等。

（五）页码序号

页码标注由正文的首页开始，作为第1页，可以标注在页眉或页脚的中间或右边。封面、封

二、封三和封底不编入页码。可以将扉页、序、目次页等前置部分单独编排页码。各页页码应标注在相同位置。

二、论文中字体要求

题目：小二号黑体；摘要：小四号宋体；一级标题：小三号宋体，二级标题：四号宋体，三级标题：小四号宋体；正文：小四号宋体，行间距：固定值20磅；参考文献：注释：小四号宋体（采用尾注形式，需注明引文出处、作者、出版社、页码）例如：

题目（小二号黑体居中，如果有副标题，加破折号，四号黑体居中）中文摘要：XXXXXXXXXXXXXXX（小四号宋体，行间距：固定值关键词：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（“关键词”顶格写，小四号宋体）英文摘要：“Abstract”标题用Times New Roman，四号，加粗。正文用“Keywords”用Times New Roman，小四，加粗。

一、XXXXXXXXXXXX（一级标题：小三号宋体）

（一）XXXXXXXXXXXX（二级标题：四号宋体）1.（三级标题及以下各级题序和标题：小四号宋体）（1）（四级标题）。

2.1、表4.2、式（3.3）”，标《存在心理页”。

[1]、[2]、[3]„„”，也可不加括号的。文末参考文 A、附录B、附录C„„”。附录中的图、表、式、参A1、表五号宋体；英文摘要：小四号Times New Roman。20磅）

Times New Roman，小四。、126

正文：小四号宋体，行间距：固定值 20磅。参考文献：五号宋体

三、图表的要求

图：图应编排序号。每一图应有简短确切的题名，连同图号置于图下。字体为五号宋体。表：每一表应有简短确切的题名，连同表号置于表上。表注应编排序号，并将附注文字置于表下。字体为5号宋体。

（一）表格的线条

表格应简洁、清晰、准确、对比性强，推荐使用三线表，通常一个表只有3条线，即顶线、底线和栏目线，必要时可加辅助线。其中顶线和底线为粗线（线条宽度为1.5磅），栏目线为细线（线条宽度为0.75磅）。

（二）三线表的格式

表序和表题：表序即表格的序号。表题即表要的名称，应准确反应表格的特定内容，简短精练。项目栏：指表格顶线与栏目线之间的部分，栏目是该栏的名称，反映了表身中该栏信息的特征或属性。表身：指三线表内底线以上、栏目线以下的部分。表身内的数字不带单位，百分数也不带百分号，均归在栏目中。表身中不应有空项，确系无数字的栏，应区别情况对待，在表注中简要说明，不能轻易写““-”等，因“-”可代表阴性反应，表内数字：一律用阿拉伯数字，上下个位对齐零的例数或百分数应分别写作字应一致。

表内单位:表格的单位有共用单位和特有单位标目后并加圆括号，且表体内单位应与正文一致。表注：必要时，应将表中的符号、标记、代码以及需要说明的事项，以最简练的文字附注于表下。

（三）表格的编排位置表格的位置应紧随“见表×”或“格另纸放在最后，正文中也应以“表×”标示其所在位置。例如：

表序表题项目栏顶线栏目线表体底线表注

“0”可代表实测结果为零。

.数字中如有 “±” 或“～”号，则以其为中心对齐0和0.0。未取得数据者以 “„”表示；未做者则以“—”表示.共用单位可直接写在表题后并加圆括号，特有单位可写在相应

（表×）”之文字的自然段落之下，即先见文，后见表。如作者将所有表0”或.数字为.表内有效数

四、标点符号

（一）一般原则

论文中表达成果、体现水平的指导原则是简明扼要，要多用逗号“，”和句号“。”，尽量减少使用标点符号的种类。

（二）冒号

很多使用冒号的地方，实际上可以用逗号或适当的文字代替，而且句子也增加了可读性，琅琅上口。若已经使用了一些冒号，请改为逗号，但要把冒号及其前后文字所表示的含义用文字写出来，并使句子具备通顺可读的风格。例如，“从表中可以看出：当体系不额外加水时，室温条件下为透明溶液”。此处冒号“：”应改为“，”号。但在表示时、分、秒、比值时用冒号。

（三）分号

大多数学术论文中的分号可以用句号代替，而不影响其物理含义。有一些分号也可以用逗号代替。但在解释公式中多个符号的含义时，不同符号的解释之间用分号，如式中道水力直径。

（四）括号

大多数论文中括号内的话实际上应该成为正文的内容，请去掉括号，使其含义变为正文的内容。过多的括号表明思考和安排内容上的欠缺。例：目前，我国三效催化剂汽车发动机在燃烧过程中产生的有害成分主要为一氧化碳物(SOx)等。

（五）不使用标点符号的情况在出现公式前的那一行最后一个文字结束后，不用冒号“：使论文的页面更为洁净，并且不影响意思的表达。

五、名词

正文需要时，用“本文”特指论文的作者，不用“我”或“我们”

(Three-way-catalyst，简称

毕业论文格式书写规范与打印要求篇3

打印格式及要求

标题栏（不得超过20个汉字，否则加副标题）居中书写

黑体二号（副标题为小二号）

姓名栏（专业）××（学生）×××指导教师×××居中书写楷体四号

【摘要】顶格书黑体小五号内容空一格书写宋体小五号

【关键词】顶格书写黑体小五号内容空一格书写黑体小五号

【外文摘要】顶格书写黑体小五号内容空一格书写小五号

【外文关键词】顶格书写黑体小五号内容空一格书写小五号

正文章节分三级标题正文章节分三级标题（经管、人文、法学、外语、艺术类专业标号按所属类别撰写规范）

第一级 1 引言（或前言、绪论等内容）居中书写黑体四号××××××

第二级 2.1 ××××× 顶格书写黑体五号

第三级2.1.1 ××××× 空2格书写黑体五号

三级以下单独占行的标题顺序采用：

A.、B.、C.„„和a.、b.、c.、„„或（1）、（2）、（3）„„和①、②、③„„空2格书写黑体五号

正文内容宋体五号

主要参考文献居中书写黑体四号

内容宋体五号

主要参考文按文章中出现的先后，用方括号阿拉伯数字编号排序［1］［2］［3］［4］„„。

页面设置：上、下各设定4.1厘米；左、右各设定3厘米；页眉、页脚各为3.5厘米；文章内容设置行距为“单倍行”。

注：

本科毕业论文格式要求撰写规范篇4

一、学位论文打印页面设置

1、页面设置

纸张大小：A4，单页打印。页边距及行间距：上2.5厘米，左2.5厘米，下2.5厘米，右2.5厘米，左侧装订，页眉1.5，页脚1.75。除一、二级标题及特别注明外，正文行间距统一为1.5。(参照教务处提供的模板)

2、文档设置

湖北师范学院学士学位论文应由一个Word文档构成，至少分为3节，第1节包括封面页、目录页、摘要页;第2节包括正文部分(含参考文献)。节与节之间用分节符分隔，关于Word分节功能参见Word相关技术文档。

第1节包括封面、目录、摘要，本节不插入页眉页脚，不编页码。

第2节包括正文(含参考文献)，本节要求插入页眉和页脚。页眉：页眉“湖北师范学院**学院*届学士学位论文(设计)”。五号宋体居中。

页脚：插入页码，节内页码连续编号，注意在页码设置/页码格式中去掉“链接到前一节”，页码编号从1开始，不选“续前节”。

第2节正文中参考文献的引用建议采用尾注形式，引用部分自动附于第2 节正文最后，方便作者于修改调整引用位置。

第3节包括致谢页、附录部分及学位论文答辩评审表，不编页码。

3、字体、字号及段落格式按以下相应部分的要求分别设置。

二、学位论文内容构成及格式要求

1、封面页：独立一页(具体格式见封面模板文件)(1)学号：按学生成绩册的13位学号填写。如：102019101 (2)编号：按毕业年份+院系编号+班级编号+学号的最后两位共十位填写。如：2019019101。专升本学生在编号后加“B”号，辅修学生在编号后加“F号，转专业学生在编号后加字母“Z”。 (3)研究类型：按理论研究、应用研究、基础研究及教学研究填写。(4)分类号：按中国图书分类号填写。 (5)封面中论文标题栏部分为宋体四号。封面顶部项目为宋体小四号。

2、学位论文诚信承诺书

学位论文诚信承诺书按教务处统一格式的要求打印，该页独立成一页，附于封面页后的第一页。

3、目录页：独立一页除“目录”二字用黑体三号外，其他统一用宋体小四号。论文目录及页码部分由正文中定义的标题自动生成。在完成论文正文文字录入后，按下述步骤排版：

(1)点击菜单“格式”中“样式与格式”，打开“样式与格式”窗口。

(2)选中文中相应的标题行，点击“样式与格式”窗口中的“标题1”定义“一级标题”，“标题

2”定义“二级标题”…。并按对各级标题的格式要求修改标题格式(如字体、字号、段前、段后行距等)。

(3)选中已定义好的标题。双击格式刷，将格式刷到其它同类标题上。

(4)所有各级标题定义完毕后，编辑点移至准备插入目录的地方，再点击主菜单中“插入”→“引用”→“索引和目录”即可生成自动生成目录。目录页中只生成至二级标题。

(5)注意：为了使页码编号只从正文开始，建议整个文档分为3节，方法是：在第2节论文正文开始处点击“插入”→“分隔符”→“分节符类型”→“下一节”。在第2节内，点击“插入”→“页码”→“格式”→选“起始页码”。这样，第1节(封面等)可不编页码，只从第2节开始插入页码。

4、中英文摘要页

独立一页，本页主要由以下内容构成。

论文标题：中文标题少于30字，黑体三号居中;可加副标题，黑体小三号。

(2)作者名及导师信息：如周德刚(导师：郭立波)，宋体小四居中。

(3)作者个人信息：包括“学校和院系名称中国黄石 435002”，宋体小四号居中。

(4)中文摘要：是指对论文内容不加任何评论的简短陈述及要点摘录，限200-300字，宋体小四号，悬挂缩进3字，行距1.5。

(5)关键词： 3～5个中文词或词组，以分号分隔，宋体小四号。

(6)分类号:按中国图书分类号(第四版)填写。

(7)英文标题：英文标题一般不宜超过10个实词， Times New Roman三号字体;可加副标题，Times New Roman小三号字体。

(8)作者及导师的汉语拚音：例如 ZHOU Degang (Tutor：GUO Libo) 。Times New Roman小四号字体。

(9)作者个人英文信息：如Department of Computer, Hubei Normal University , Huangshi, China, 435002。Times New Roman小四号字体。

(10)外文摘要〈Abstract〉：外文摘要一般150-200个单词。Times New Roman小四号字体，行距1.5。

(11)关键词〈Keywords〉： 3～5个英文单词或词组，以分号分隔。Times New Roman小四号字体。

5、正文部分：多页(格式见模板文件)

(1)标题与正文

标题格式：根据文史、理工等不同学科特点各级标题级别可采用不同的格式，格式定义标准如下：(某些特殊专业的论文可根据专业学科特点自行制定相关格式标准)

正文格式：整个文档文字均采用1.5倍行距，除特殊情况外，所有出现的英语单词均采用“Times New Roman”字体。

(2)表格：尽可能采用三线表，表中段落文字的行距为1.25。

(3)图形：直接插入的插图应有图标、图号。插图宽度一般不超过10cm，可用绘图纸绘制，主线与辅线粗细比例为2∶1，扫描后插入。论文中插图文字、符号书写要清楚规范，并与正文一致，图表应尽可能采用计算机专业软件绘制。

(4)文字表述：论文要求层次清楚，语言流畅，语句通顺，无语法、逻辑和标点错误，无错字、别字、漏字。论文的表述应当以科学语言描述研究过程和研究结果，不要以口语化的方式表达，论文中科技术语和名词应符合国家规定的通用词语，并使用法定计量单位和标准符号。文字、图表、公式格式规范、清晰准确。凡文中第一次出现的英语缩写字应用汉字注明中文意义。

(5)论文注释：文科学位论文应有适量、适当的论文注释，用以注明所引资料的来源，或表达作者对文中某观点、某概念等的补充说明。论文注释可采用Word的脚注和尾注功能，每页的注释单独排序号。理科专业学位论文推荐不采用脚注形式进行注释，需要注释的，应在文中适当位置注明引用的参考文献序号。文理科学位论文所引用的参考文献均集中放在论文最后。

6、参考文献：独立成页

(1)数量要求：参考文献只选择最主要的列入，应不低于8篇。外语论文的参考文献中,

外文文献不得少于5篇。文献序号按文中出现先后顺序编排，推荐使用尾注形式自动编排。正文中应按顺序在引用参考文献处的文字右上角用标明，中序号应与“参考文献”中序号一致。

(2)文献种类：参考文献的引用，可以是著作[M]、期刊[J]、专利文献[P]、学位论文[D]、报纸[N ]、论文集[C]等，不得引用未公开发表的资料。

(3)文献著录格式及示例。参考文献用宋体小四号字，行距1.5 。

[1] 作者.书名[M].版次.出版地:出版者,出版年：起止页码(图书)

[2] 作者.文章名[J].学术期刊，年，卷(期):起止页码(期刊)

[3] 专利所有者.专利题名[P].专利国别:专利号，出版日期.(专利)

[4] 惠晓实,陆舟.基于Web技术的网络数据库系统设计[J].计算机应用研究, 2019, 17(1) :84～86.

[5] 强文久,元章,雯荣. 数学分析的基本概念与方法[M]. 北京: 高等教育出版社, 1989: 153～167.

[6] 詹东风.中国漆树酶分离制备及反映功能研究[D]. 武汉大学博士学位论文, :81～89. 7、致谢：(可选项)

用于表达作者写作心得及对帮助自己的相关人员的感谢，要真实自然。

8、附件或附录：(可选项)

篇幅较多的重要测试结果、图表、设计图纸、源程序代码、大量的公式、符号、照片等不宜放入正文中的可以附录形式出现。

9、学士学位论文评审表：

毕业论文格式书写规范与打印要求篇5

一、内容要求

毕业实习报告的主体部分包括实习目的、实习地点、实习内容、实习体会与建议等几部分。

1.实习目的毕业实习目的写作中应涵盖以下几方面的内容：毕业实习在整个大学生涯中的地位和作用，与就业岗位的关系如何，学生本人应以怎样的态度去面对和进行毕业实习等。

2.实习单位简介

实习单位的概况介绍中应包括地理位置、规模、产品概况、管理概况、人才需求情况、目前行业发展地位、与专业相关的岗位、设施设备等情况的介绍。

3.实习内容

实习内容应重点描述你到该企业实习，主要从事什么样的岗位，此岗位的工作流程有哪些，需要的专业知识和技能有哪些，初期你具有哪些，通过怎样的实习过程和实习内容的安排，最后你又获取了哪些新技能。（描述实习过程及实习中的阶段成就，要详细写，最少需要1000字）。

4.实习体会与建议

实习体会与建议部分应包含你在该单位实习过程中的自我体会，以及通过具体工作你发现该单位存在哪些问题，针对你能解决的问题提出可行化建议。

二、写作要求

1.要求全部使用打印稿，毕业实习报告的字数控制在3000~6000字之间为宜。

2.实习报告要求写自己的真实感受和体会，严禁抄袭，如果发现有抄袭现象，全部重写。实习报告力求做到内容充实，主题明确，层次分明，脉络清晰。

3.必须在规定交稿时间之前将实习报告的打印稿和加盖实习单位印章的实习鉴定表一起交给论文指导老师。营销专业、物流专业学生最后交稿时间为5

月3日，会计专业学生最后交稿时间为5月10日。

三、格式要求

用A4，页边距为上：4厘米、下：2.5厘米、左、右各为：3厘米。

正文的层次格式如下：

（一）封面（格式见附件1）

（二）正文内容一律采用宋体，小四，1.5倍行距。

（三）正文标题。按以下采用格式：

一、一级标题（宋体，四号，加粗）

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

（一）二级标题（宋体，小四号，加粗）

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

1.三级标题（宋体，小四号）

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

（1）四级标题（宋体，小四号）

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

四、毕业实习及实习报告的成绩评定

毕业实习的总体成绩由两部分构成，各占50%：

（一）毕业实习表现（评价依据为实习单位鉴定）；

（二）毕业实习报告。

毕业实习采用优秀、良好、中等、及格、不及格五级记分法。评定标准如下：

（1）优秀

实习目的明确，实习表现（实习单位鉴定）良好，实习公司与专业就业岗位联系紧密，实习过程中做到了实践与理论的巧妙结合，为所在公司的进一步发展提出了建设性或创新性建议。毕业实习报告书写格式规范，内容充实，表述准确，有独到见解和感触。

（2）良好

实习目的明确，实习表现（实习单位鉴定）较好，实习公司与未来就业岗位联系紧密，实习过程中做到了实践与理论的结合。毕业实习报告书写格式规范，内容充实，表述准确，能够为公司发展提出有参考价值的建议。

（3）中等

实习目的较明确，实习表现（实习单位鉴定）较好，实习过程中做到了实践与理论的结合，调研过程较全面。毕业实习报告书写格式较规范，内容较完整，表述一般，对实习岗位、公司有自己的看法。

（4）及格

选择了实习单位，进行了实习，实习表现（实习单位鉴定）一般，实习过程顺利完成，调研资料基本完整。书写了毕业实习报告，格式和内容达到了报告的最低要求，对实习单位有所认识。

（5）不及格

毕业实习没有进行者或进行了毕业实习但表现较差或没有写实习报告者或两者均不缺但态度不认真，未能达到要求者均属于不及格的范围，这些学生本门课程成绩记为不及格，不予发放毕业证。

附件1

毕业实习报告学校：系部：

专业：

班级：

姓名：

学号：

指导教师：

西安电力高等专科学校管理工程系XXXXXXXXXXXXXXXXX（高级工程师）

公文规范格式与要求篇6

（一）公文规范格式的含义

公文的格式即公文的规格式样，它包括公文所必须具备的数据项目结构和公文的用纸格式、书写打印格式、装订格式。公文格式是公文的门面。一份好的公文，不仅内容要主题明确、简明扼要，语言要通顺流畅、准确恰当，而且要求数据项目结构完整，书写打印格式规范，用纸大小一致，装订朴素美观。

（二）公文规范格式的要求

1、数据项目结构要求

所谓公文的数据项目结构主要包括公文的眉首、主体和版记。

所谓公文的数据项目结构要求就是对眉首、主体和版记中各要素的格式、字体、字号、位置、标记方法等方面的具体要求。

2、用纸、打印和装订要求

（1）版式要求：

纸型为国际标准A4型纸，段落行距为固定值24磅，其它采用默认，空行字体应调为四号仿宋体字。

需要装订的公文，页边距规定为，上侧页边距为37mm，下侧页边距为35mm，左侧页边距为29mm，右侧页边距为25mm。

不需要装订的公文，页边距按照word系统的默认值使用，即上下边距为25.4mm，左右边距为31.7mm。

（2）打印要求：双面打印；页码套正，两面误差不超过2mm。印品着墨实，均匀；字面不花、不白、无断划。

（3）装订要求：

公文应左侧装订，不掉页；装订线距左侧页边为4mm；双钉装订，两钉分别位于距上下页边1/4处。

（三）正文标准

标题：用小3号宋体字，不加黑，可分一行或多行居中排布；回行时，要做到词意完整，排列对称，间距恰当。上报的公文和联合行文，一般不标明发文机关。公文标题中除法规、规章和规范性文件名称加书名号外，一般不用标点符号。转发上级机关的公文，不能以上级机关公文的发文字号作为标题；如其标题过长，可以根据主要事由自拟标题。

单位：加黑，标题下空1行，左侧顶格用4号仿宋体字标识，回行时仍顶格；最后一个主送单位名称后标全角冒号。

正文：主送单位名称下一行，每自然段左空2字，回行顶格。数字、年份不能回行，4号仿宋体字。

附件：公文如有附件，在正文下空1行左空2字用4号仿宋体字标识“附件”，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码（如：“附件：1.×××”）；附件名称后不加标点符号。附件应当与正文装订在一起，如果不能合订，在附件首页分别标明公文的发文字号和附件的序号。

成文日期：用汉字将年、月、日标全，“零”写为“○”。成文日期以负责人签发的日期为准，联合行文以最后签发机关负责人的签发日期为准。

计划、教案书写及格式要求] 篇7

一、计划

（一）计划内容

1.部门计划包括的内容：

标题：登岸小学2010—2011学年第二学期（部门）工作计划（1）指导思想

（2）总体目标和工作重点（3）具体工作内容（4）具体工作措施

（5）具体工作进程表（以表格形式）2.学科计划包括的内容：

标题：登岸小学2010—2011学年第二学期（六年级语文）教学工作计划（1）全册教材分析（2）全册教学目标（3）各单元重点、难点

（4）完成教学任务具体措施（含共同措施、分班措施）

（5）教学进度安排（以表格形式，根据学校周工作安排来教学内容和教学进度，节假日不安排教学内容，）3.班工作计划包括的内容：

标题：登岸小学2010—2011学年第二学期（）班班工作计划（1）班级基本情况（2）指导思想（3）工作目标

（4）完成工作的具体措施（5）工作安排（以表格形式）

（二）计划打印格式

标题：

小三

黑体加粗

正文：

小四

宋体

行距：

固定值

24磅

二、教案

（一）整组备课要求： 1.教材内容 2.教学目标 3.教学重点 4.教学难点 5.课时安排

（二）备课每课时教学设计包括的内容： 1.课题 2.教学目标 3.教学重点 4.教学难点 5.课型 6.教学准备

7.教学流程（前测激趣

导学达标

达标测评

布置作业）8.板书设计

9.教学反思（记教学的成功与不足、学生学习情况等）每单元至少2次（不少于500字）。

注意：

语言文字要规范化，要写规范字，正确使用标点符号，计划最后要落款（写清楚时间，如：

二零一一年二月或二○一一年二月）

教导处

表格式护理记录单书写要求篇8

一、护理相关规章一一《医疗机构病历管理规定》病历书写的墓本原则和要求：

1、书写应当客观、真实、准确、及时，完整，规范

2、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人．离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字‘ 3、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察〃护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

二、护理病历书写基本规范护理文书（归档）包括： 1、体温单 2、医嘱单

3、病程记录中的手术清点单 4、护理记录单表格式护理记录单

设：

手术科室护理记录单非手术科室护理记录单脑神经科护理记录单产科护理记录单另：小时进出量记录单毛细血糖监测单不归档护理文件整体护理大病历护理评估单交接记录单

护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单巡视单等

简化记录遵守的原则

一、根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解“只有当医生下达病危、病重时的医嘱之时”。

二、医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应当与医生的记录互为补充，保持一致。管理中值得注意的问题、“实施现场管理式”质控模式，避免管理形式化

有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，不断提高护理服务质量。2、如何判断记录的情况和时机？

原则性与灵活性的掌握，要有独立思考能力。

卫生行政部们要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或评优评奖，给护理记录以合理导向。

三、表格式护理记录单书写具体要求、现分为四种：手术科室护理记录单、非手术科室记录单、神经科护理记录单、产科护理记录单． , 2、需要进行护理记录的情况为： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情变化

④ 有医嘱或按专科规定监测项目执行。记录内容及频次

1、表格栏：遵医嘱表格栏内各项应客观、真实、及时、准确记录。、皮肤情况：根据皮肤出现的异常情况填写：压疮、出血点、破损、皮疹、水肿等。、管路情况：导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度、性状、量及通畅情况。、病情观察及措施：简要记录患者病情，以及根据医嘱或病情变化采取的措施。病情观察栏内：危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班应出现记录一次，一般手术术后 24 小时内每班应出现记录一次。有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现PIO)。、患者病危、病重、急诊或症状体征典型患者入院时必须全面评估、客观记录，体现问题、措施和评价，记录的内容、频率要能体现专科特点，并按各专科护理单元自订的在护理部备案的内容执行。、出入量：入量包括使用静脉输注的各种药物（含输血）、口服的各种食物和饮料、经鼻胃管、肠管输注的营养液等；出量包括尿、便、呕吐物、引流物等。24 小时进行总结性记录，在体温单上正确填写。、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打勾。、护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打勾），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体征、用药等）请及时记录。

（例：有呕吐，黑便要记录色和量）。、使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良反应时需记录。、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行跟踪评估。、给予特殊的护理措施（如使用约束带等）、引流管如有脱落引流不畅等情况应进行记录。、给予特殊用药后要有一次跟踪评价。14、输血三部曲仍需记录。（核心制度要求）、压疮评分数值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮请记录面积、分级以及处理措施等。、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可以不用写。18、所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单上体现，药物皮试阳性及过敏史以及 RH（—）者除需在体温单、临时医嘱单上体现还需在护理记录中进行三班记录。、监测血糖、血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h 则可写在血糖监测单上．如同时使用多功能监护，Q1h，均可记在护理记录单上。监测血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可记在护理记录单。20、基础护理内容可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录。如压疮高风险患者，翻身拍背 Q2H。

21、健康教育常规内容不用记录，如入院、术前、术后、出院宣教等，但专科护理中能影响患者康复、治疗的关键内容必须做和记。如骨外科的功能锻练、专科饮食宣教和评价。、客观资料有明显异常者，应结合患者症状体征的改变，重点观察和记录。如：体温、血压、血糖过高过低等。、注重护理、药物、治疗中的第一次观察和记录如：禁食后的第一次进食；尿管拔除后有无尿频尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的药物要观察其有无副作用。24、简化内容；

Ⅰ级护理患者不再需要三天九交班和一周两次的护理记录。

Ⅱ级护理患者也不再需要一周一次的护理记录，如有特殊情况或病情变化，请及时记录。

患者入院、首次记录如患者某某因——诊断——步行入院等均不需记录。如何判断记录的情况和时机

1、特殊治疗

输血、腰穿、肾穿、胸穿、骨穿、化疗、各类骨折固定及牵引、血透、腹透、环磷酰胺冲击、使用特殊用药等。

2、特殊检查：

病情突然变化、并发症所需做的检查，如腹痛腹部 B 超检查等各类造影、纤支镜检查等

3、特殊导管：

特殊管道新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录

各种引流管、中心静脉导管、胃管、导尿管臵入、VSD 持续负压术等气管插管、气管切开及拔管；头部引流管及保留导尿拔管后有异常情况；头皮下积液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深静脉臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。

4、急性症状：护理常规的症状护理

专科疾病护理的主要症状和体征

5、特殊护理问题：

压疮护理、高热（腋温≥38.5℃）、疼痛评估≥ 8级等

6、风险事件：擅自离院、意外拔管、静脉炎、自杀、抑郁、皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、坠床、静脉炎、输液输血反应、走失、逃逸等意外要写明汇报处理意见。

记录中《医学术语》的描述

意识：清醒嗜睡昏睡浅昏迷中昏迷深昏迷模糊澹妄朦胧光反应：灵敏迟钝消失吸氧方式：导管鼻塞面罩

管路名称：

CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、导尿管、伤口引流、T 管、空肠营养、胸管、气切套管、气管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、脑室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左颈部引流、右颈部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窝引流、右腋窝引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窝引流、盆腔引流、左腹股沟引流、右腹股沟引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窝引流、右腘窝引流、左小腿引流、右小腿引流。通畅度：通畅、不畅流血量：正常、异常

流血性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色、伤口敷料：干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血疼痛（0 一 10 级）：采用视觉模似评分表

皮肤和粘膜颜色：正常、异常（紫绀、苍白、瘀血等）皮肤和粘膜完整性（完整、破损）

心律：窦律、起搏、房早、房速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤、AVB;阴道流血：无、少量、中等量、大量；尿量（ml);血糖（mmol/L)水柱波动（mmHg);肢体末梢血运：

部位：左桡A、左足背A、左胫后A、左股A、右桡A、右足背A、右胫后A、右股A 颜色：正常、紫绀、苍白、花斑皮温：暖、凉

动脉搏动：-、+、++、+++ 骨科

胶体活动：自如、受限末稍（皮瓣）血运：

部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、双上肢、双下肢

颜色：红润、暗红、发紫、苍白、灰白皮温：暖、凉肿胀：-、+、++、+++ 动脉搏动：触及、未及 CRT：延长、正常产科

伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅子官收缩情况：

宫底：脐上

3、脐上

2、脐上

1、脐平、脐下

1、脐下

2、脐下3 质地：硬、中、软流血量：正常、异常流血性质：暗红、鲜红、淡红肛门排气：已、未宫缩：有、无

膝反射：存在、减弱、消失水肿：-、+、++、+++ 阴道流水性质：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪阴道流血性质：暗红、鲜红、淡红排尿情况：未解、已解、不畅留臵导尿：通畅、不畅

护理部 2011 年修订

产科护理记录单书写要求

一、产前护理记录：所有孕妇

记录要求：

1、病危、病重、特别护理和严密观察病情者；

2、生命体征监测（根据医嘱）

3、胎心监测，常规q4h，胎动tid，血压根据医嘱（临产者除外）

4、有以下病情变化及时记录

①发热（体温大于38.5℃）

②有头晕、眼花等自觉症状，特殊主诉

③用药后不良反应

④有阴道流血、流液

⑤情绪不稳定

⑥静脉输血

⑦各种评估

⑧擅自外出

二、产后护理记录：所有产妇

记录要求：

1、平产后按护理常规观察并记录宫底、恶露和小便等，常规记录

Qlh×6次。

2、剖宫产按术后护理记录根据医嘱，常规记录 24 小时。

3、生命体征监测（根据医嘱）

4、有以下病情变化及时记录： ①发热（体温大于 38.5℃）② 阴道出血量异常 ③拔除导尿管后解尿情况 ④平产后小便自解情况 ⑤乳房胀痛 ⑥伤口出血等

⑦情绪不稳定、特殊主诉等 ⑧静脉输血

三、新生儿护理记录：所有在院新生儿

记录要求：

1、每2小时记录一次。

2、有以下病情变化及时记录：呕吐、面色异常、发热（大于 37.5℃）、皮肤出现脓包、呼吸异常、进食异常。

呼吸科护理记录单书写要求

一、病重、病危患者每班至少记录一次，按 P10 模式，不能总结式记录，有变化及时记录，转页要写级别护理及神志。

二、管道记录：、胸腔穿刺及胸管闭式引流管（单腔深静脉管）的记录 1）胸腔穿刺的术前、术后宣教）胸腔闭式引流管的记录，包括臵管的深度，固定的情况，穿刺点及周围皮肤情况，引流时是否通畅，引流液的性质和量，夹闭后的观察。

2、深静脉穿刺及带入记录，记录穿刺部位、通畅情况、固定情况，穿刺点及周围皮肤情况。

3、各导管有异常情况应及时记录

1）导管堵塞、回抽不畅（胸管无胸液，深静脉管无回血）、导管脱出、导管破裂漏水

2）穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗出、渗液 3）穿刺点周围皮肤皮疹，穿刺局部红、肿胀（静脉炎）4）拔除胸管及深静脉管

4、其他引流管的记录

l）胃管：记录臵入长度，每次鼻饲的量及是否在胃内

2）导尿管：夹管训练记录，异常尿液性质的记录，拔除导尿管要观察解尿情况

三、病情观察

1、意识、瞳孔改变，生命体征的变化

2、病人主诉，用药后效果评价一次

1）疼痛：记录疼痛的部位、程度（级数，用阿拉伯数字），采取的医疗护理措施。2）恶心呕吐：记录呕吐的色质量，护理措施如漱口等

3）便秘（3天未解大便）：护理措施如饮食宣教等，跟踪至排便

4）腹泻：腹泻5次／天及以上要记录，记录大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。

5）血便黑便、呕血：测血压脉搏，记录出血量、颜色，观察有无头晕乏力，必要时观察尿量等。

6）咳嗽咳痰：记录痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。7）胸闷气急：测呼吸，体现卧位

3、病人症状：如水肿写明部位及程度，轻（脚踩以下）中度（脚跟以上）重（小腿以上）。

4、异常化验，要有评价（用药复查后记录）

1）白细胞≤1.0×10 9/L，观察记录口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外外线病房消毒）

2）血小板≤50×10 9/L，观察皮肤黏膜及其他部位出血情况及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，观察记录有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教 4）血钾≤3.0mmol/L，观察记录肌力等饮食宣教 5）白蛋白≤30g/L，观察记录有无水肿及饮食宣教 6）血糖过高或过低的观察记录及护理措施

5、意外事件：跌倒、压疮、烫伤、坠床、静脉炎、意外拔管、病人自杀、病人擅自离院要记录，写明措施、汇报处理意见

6、病人的心理，精神、情绪的改变，长期服抗精神病药的要记录，并写明家属陪客签字

7、更改护理级别，更改饮食、转科

更改饮食后观察记录一次进食情况。特殊饮食要宣教并观察记录一次进食情况。

四、特殊用药、治疗及检查

1、化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录化疗反应、饮食、留臵针的静脉情况

2、有药物不良反应时应记录，使用利尿剂记录尿量，调整用药剂量时应记录（如多巴胺，可拉明等）

3、输血三步曲

4、气管镜检查的术前宣教、术后宣教及观察记录

5、胃肠镜检查，术前宣教、术后宣教及观察记录（饮食、腹痛等）

6、病情突然变化时做的检查检验要记录

五、护理安全

1、防跌倒宣教及记录，压疮高危评估及记录（周二）

2、约束带（写明约束原因、部位、皮肤观察、家属宣教、解除约束时间

3、老年病人、吞咽困难病人防窒息措施及家属宣教的记录

六、专科疾病护理要点（详见专科护理常规）咯血病人应有防大咯血措施的记录。

高热病人给予药物及护理措施，体温监测的记录。慢性支气管炎病人有桶状胸的要记录。肺癌病人有痰中带血要记录。

消化内科护理记录单书写要求

一．症状：

1．疼痛：记录疼痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数；给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。

2．呕吐：记录呕吐物的色、质、量，如为呕血应记录血压，给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。

3.大便异常：记录大便的色、质、量，如有便血应记录血压，给予相应的

护理及治疗措施后予效果评价。

4．排便异常：腹泻者记录排便的次数，色、质、量；如连续 3天无大便者或排便困难者需记录相应的护理、治疗措施及效果评价。5．黄疸：记录黄疸的部位、程度及相应的护理措施。二．病情观察：

1．消化道出血：每班评估出血情况直至正常（有无呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进），跟踪记录血红蛋白情况。

2．急性胰腺炎：每班评估腹痛、腹胀、肠鸣音、肛门排气及大便情况直至正常，跟踪记录血尿淀粉酶及CT报告结果。

3．肝硬化伴腹水：每日测量并记录腹围体重，每班记录尿量，跟踪记录血清

白蛋白隋况。

4．炎症性肠病：排便异常及时记录。

5．肝性脑病：每班评估神志、精神、情绪及行为情况，跟踪记录血氨检验结果。

6．消化性溃疡：出现腹痛、出血症状及时记录。

7．胆囊炎、胆石症：出现腹痛症状及时记录。（腹痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数及放射的部位）

8．肠梗阻：每班评估肠鸣音、肛门排气、排便情况及腹部体征（有无肠蠕动波及胃肠形）至正常。跟踪记录X线检查结果。

9．阻塞性黄疸：每周三评估记录黄疸的程度及有无消退，出现大小便颜色异常时及时记录，跟踪记录血胆红素及尿胆原情况。

三．皮肤情况：

1．黄疸

2．皮疹、湿疹及瘀点瘀斑 3．皮肤黏膜苍白青紫

4．水肿：记录水肿的部位、程度及护理措施，每周三评估一次，有加重和消退时及时记录。

5.破损或压疮：记录面积、创面、深度、评分及护理措施。压疮评分每周三记录一次跟踪皮肤情况。

四．饮食：

1．特殊饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。2．更改饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。五．特殊检查：（记录 3 班）

1．介入治疗：记录穿刺处及敷料情况，尿液的色质量，足背动脉搏动情况。2.ERCP：评估并记录有无腹痛、便血、发热等异常症状，记录术后的血淀粉酶结果。

3.PTCD：记录3班穿刺处及敷料情况，每班记录引流液的色质量，有生命体征改变时及时记录。

六．检查、治疗：（记录 1 班）

1．放腹水：记录穿刺处及敷料情况，放出腹水的色质量，告知患者术后卧床休息1小时。

2．深静脉臵管：记录穿刺部位、敷料及固定情况。3.臵胃管：记录臵管深度及固定情况。

4．胃肠镜检查及内镜下治疗：记录有无腹痛、便血，跟踪记录一次进食情况。5．化疗：评估并记录化疗当日穿刺处情况，患者有无恶心、呕吐及进食情况。七．其他情况：

1．转入及转出

2．意外、突发事件：意外拔管、坠床、跌倒、有精神异常或自杀倾向者、擅自外出。

肿瘤内科护理记录单书写要求

一、病重，病危患者，及时记录，每班至少记录一次。

二、管道记录：

1.PICC、深静脉穿刺及带管入院记录 ①PICC穿刺记录。

②带入PICC记录(记录导管臵入部位，臵入长度，外露长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）。

③深静脉穿刺或带入记录（记录导管臵入部位，臵入长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）

2.PICC及深静脉有异常情况及时记录 ①导管堵塞、脱出、破裂漏水、栓塞。

②穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗血、渗液。③穿刺点周围皮肤皮疹。④肢体肿胀，红肿，静脉炎。3．深静脉缝线脱落重新缝线。4．拔除PICC或深静脉导管。5．深静脉带管出院记录并患者签字。6．其他引流管记录：如胃管、胸腔引流管等

①记录导管臵入长度（尿管除外）

②每班放液并记录颜色、量，次日7 ：00的统计并记录于体温单（尿量无医嘱时不做统计）。未满24小时时注明具体时数。

③拔除引流管记录，拔除尿管要观察解尿情况，是否通畅，有无尿痛等。

三、病情变化

1．意识瞳孔改变。生命体征变化。（体温≤39℃）2．病人主诉

①疼痛：观察疼痛的部位，程度（级数），采取的医疗护理措施及效果评价。②恶心呕吐：观察呕吐的色质量，护理措施如漱口、饮食宣教等。③咳嗽咳痰：观察痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰方法。④便秘（3天未解大便）：跟踪至排便，护理措施如饮食指导等。⑤腹泻：观察大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。⑥胸闷气急：测呼吸、体现卧位。

⑦血便黑便、呕血：测血压脉搏，观察出血量，有无头晕乏力，必要时观察尿量。3．病人症状：用药后记录并评价用药后效果，观察药物不良反应（如止痛药服用后有无恶心呕吐、便秘、镇静等），使用利尿剂观察尿量。4．异常化验：

① 白细胞≤1.0×10 9/L，观察口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外线病房消毒）。

② 血小板≤50×10 9/L，观察皮肤粘膜及其他部位出血情况及防出血宣教。③ 血色素≤80g/L，观察有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教。④ 血钾≤3.0mmol/L，观察肌力等及饮食宣教。⑤ 白蛋白≤30g/L,观察水肿及饮食宣教。

⑥ 血糖过高或过低的观察及宣教,评价（用药复查后记录）5．异常检查结果：

① 大量腹水：体现卧位，尿量，每周三测腹围并记录。② 骨转移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情况观察等。

6．意外事件：跌倒、压疮、烫伤、静脉炎、意外拔管，病人自杀、病人私自外出。

7．病人的心理、精神、情绪的改变。8．更改护理级别，更改饮食，转科，出院。

四、特殊治疗及检查

1．化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录（记录化疗反应，饮食，留臵针的静脉情况）

2.胸腹腔穿刺放液化疗。穿刺前宣教，放液色、质、量，放液化疗后健康教育及观察（伤口敷料、化疗反应等）。3．输血。（全血分三步曲写）

4．肝动脉插管化疗，化疗前宣教，化疗后观察（血压脉搏，足背动脉搏动及皮肤温度，伤口敷料，化疗反应等。）

5．食道支架臵入，术前宣教及术后宣教及观察（疼痛及进食情况等）6．胃肠镜检查，检查前宣教，检查后观察（饮食，腹痛等）7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后卧位及头痛呕吐的观察。8.骨髓穿刺，穿刺前宣教，穿刺后伤口敷料等观察。

五、护理安全

1．防跌倒宣教及记录（周三）2．压疮高危评估及记录（周三）

3．约束带。（写明约束原因，约束部位，皮肤观察，家属签字，解除约束时间）

肾内科护理记录要求、“急”病情有变化者及时记录。2、神志、精神改变、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）．特殊主诉（胸闷、咬嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。7、转科小结。、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。10、血压高低、体温高低要记录并及时评价。、血透病人护送至血透室要记录、返回病室要记录血压。、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。14、有精神病者、情绪异常者要记录。、肾盂肾炎要体现有无尿路刺激症状、有无肾区扣击痛。、腹透病人要体现腹透管道情况、伤口情况、透析液色质量、操作是否符合规范、入液出液流速是否正常。17、动静脉内瘘要记录听诊和触诊。18、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。

内分泌科护理记录要求、“急”病情有变化者及时记录。2、神志、精神改变、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）、特殊主诉（胸闷、咳嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。6、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。7、转科小结。

8、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。、健康教育要记录：各种胰岛素笔的安装使用、胰岛素的注意事项、低血糖反应的症状及处理等。、血压高低、体温高低、血糖高低要记录并及时评价。

11、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现 Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。13、有精神病者、情绪异常者要记录。、胰岛素泵上泵后要指导测血糖次数、时间及报警情况，要记录管道是否安臵妥当、机器是否在工作状态。、糖尿病酮症酸中毒要体现皮肤黏膜、呼吸气味、尿中酮体几个“+”。16、甲亢要体现有无突眼、心率。、类风湿性关节炎要体现关节有无畸形，有无晨僵。18、甲减病人要体现有无粘液性水肿。、低血糖要描述症状、进食食物的具体量、过后及时评价。20、糖尿病足要描述伤口面积、深度、皮肤颜色、温度、感觉。21、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。

心内科护理记录单书写要求、病重病危者：班班记录，病情变化及时记录。2、生命体征，指标：

(1）心电监护者每小时记录一次监测指标(2）病危者每小时记录体温、脉搏(3）体温异常及复测体温及时记录

(4）测血压、脉搏医嘱（qd、bid血压记在体温单上）(5）心率异常者及时记录、皮肤有破损或压疮的：记录面积、创面、深度、评分及护理措施（每班都要记），压疮高危评分每周三记录一次并跟踪皮肤情况。

4、特殊饮食或更改饮食后要记录进食情况，至少一班、臵导尿管者每班记录尿量；拔除导尿管后第一次自解尿要记录尿量、尿色 6、非危重病人发生病情变化及时记录 7、介入手术及安臵永久人工起搏器术后 8、转入及转出、精神行为异常，自杀倾向 10、出现以下情况必须及时记录：

(1）胸闷、胸痛、心悸

(2）意识、瞳孔、生命体征变化(3）静脉炎(4）情绪不稳(5）高热（T≥38.5℃)(6）便秘（3天未解）、腹泻、呕吐（必须注明呕吐物色、质、量）(7）特殊治疗（输血、气管插管等）(8）导尿与保留导尿(9）擅自外出

（10）意外拔管、坠床、跌倒

(11）深静脉臵管（必须注明部位、臵管深度、通畅度、周围皮肤情况）(12）疼痛（必须注明级别、措施、评价）(13）输血、输液反应、与疾病相关的异常症状和体征及给予护理措施 12、病人主诉不适汇报医生（包括暂未处理的）

脑神经科护理记录单书写要求

一、需要进行护理记录的情况： 1、病危 2、病重 3、有病情变化、有医嘱或按专科规定监测项目执行

二、记录内容及频次：

1、眉栏各项信息应及时、准确填写，不可缺项。、更换护理记录单时，首行均应对病人的护理级别、意识、瞳孔、肌力（根据病情）、氧疗、饮食、卧位（根据病情）、疼痛（根据病情）、管路情况、皮肤情况、安全护理（根据需要）重新评估填写。、护理级别：入院时、更换护理记录单时、更改护理级别时均应记录。4、意识：

① 入院时、更换护理记录单时应评估记录。② 有意识障碍，每班评估或按医嘱进行评估记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）5、生命体征： ① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 出现异常时应及时记录，进行措施记录，并予以跟踪评价。④ 危重病人4小时一次体温应记录 6、瞳孔：

① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）7、肌力：

① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）、GCS：入院时；若有意识、瞳孔、肌力变化时应及时记录。、氧疗：吸氧时；改变氧流量时。

10、雾化：第一次进行雾化、氧喷时，应记录并跟踪痰液，每三天跟踪一次；停止时也应记录。

11、饮食：① 入院时记录并跟踪进食情况。② 更改饮食时，并跟踪进食情况。

12、卧位： ① 入院时记录 ② 更改卧位时

13、疼痛评估：病人出现疼痛时，记录疼痛的程度、给予的措施、并跟踪评价

14、管路情况：

① 第一次放臵引流管记录插管深度（除导尿管），包括胃管、引流管固定情况，引流液的色质量

② 有引流管的应每班记录引流液的色质量（包括导尿管）③ 如有特殊情况应予以描述

15、皮肤情况：

① 入院首次进行评估。如有发红、破损应进行面积、深度的描述。并记录护理措施。

② 如压疮评分为中度危险的应每周进行评估记录。

③ 如有发红、破损应每隔三天进行跟踪评估一次，有改变及时记录。

16、安全护理：

① 给予护栏、约束带的应记录并做宣教。②入院首次进行压疮评分、跌倒评分并记录。③ 每周进行压疮评分、跌倒评分并记录。

17、病情观察、护理要点：

① 有病情变化随时记录，并有跟踪评估。

② 首次使用药物时进行记录并跟踪用药后的反应。③ 首次给予的护理措施。

18、手术病人：

① 术前不要写术前小结及术前准备

② 术后详细记录手术名称、麻醉方式、伤口情况、引流管情况、所给予的护理措施。

特需病房护理记录单书写要求

病历书写应当体现客观、真实、准确、及时、完整

一、规范的原则。字迹清晰可辨，并且应用医学术语。

一、归档护理文＿件包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点单、护理记录单（血糖记录单、出入量记录单）。

二、表格式护理记录单书写具体要求

（一）、需要进行护理记录的情况为： 1 ．危：病危 2 ．重：病重 3 ．急：有病情变化 4 ．有医嘱或按专科规定监测项目执行

（二）、记录内容： 1 ．级别护理栏内采用罗马数字书写（如 I、11、Il ｛、特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打钩。2 ．护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打钩），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。3 ．引流液的性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色。4 ．患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体．征、用药等）请及时记录。（例：有呕吐，黑便要记录色和量；有咳嗽、咳痰胸闷气急要体现卧位，吸氧及用药；血压、血糖、体温异常要有措施及跟踪评价等）5 ．使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良：反应时需记录，使用特殊药物要有一次跟踪评价。6 ．疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录．用药后进行跟踪评估。7 ．输全血三部曲仍需记录。（核心制度要求）8 ．压疮评分值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压卜疮面声积、分级以及护理措施等。9 ．手术病人术前可不写，术后一定要把麻醉手术名称写完整。一般手术术后 24 小时内每班记录一次，大手术术后三天每班记录一次＿，危重患者每班记录一次，有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现 pi。）

所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单一上体二见，药物皮试阳性及过敏史除在体温单及临时医嘱单上体现还需在护理记：录单中进行三班记录，RH 卜）者护理记录进行三班记录。有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。、给予特殊的护理措施（如约束带等）、弓 1 流管如有脱落、引流不畅等情祝应进行记录。特殊治疗：输全血、胸穿、腰穿、血透或血滤、腹透、化疗等。特殊检查：胃镜、肠镜、各类造影、各类空腹检查等。各种导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度；各种弓｝流管拔除后要记录敷料情况；导尿管拔除后记录第，一次小便情况；更改饮食后要记录第一次进食情况；术后 6 小

时更改卧位及肛门排气情况；三天未解大便措施及跟踪。骨外科的功能锻炼，术后的肢体活动，末梢血运，皮＿温，动脉搏动及体位等要记录。

十二区护理记录单书写要求妇科护理记录单书写要求

一、当病人出现下列情况必须记录、发热（体温＞38.5℃，生命体征，意识突然改变），要记录护理措施（如：减少盖被，减低室温，多饮水等），用药指导，复测体温及跟踪评价。2、宫外孕保守治疗过程观察记录腹痛分级指数，护理措施，心理安慰，及阴道出血的色、质、量。、早孕流产要记录口服米非司酮的用药指导和注意事项，观察阴道出血妊娠物排除情况，每班记录一次。、中孕引产要记录利凡诺引产的治疗，观察腹痛分级指数及阴道出血妊娠物排出情况，每班记录一次。、宫颈炎行 LEEP 术，当天要记录阴道流血流液的色、质、量。6、功血患者要记录阴道流血流液的色、质、量及治疗护理。7、疼痛要记录疼痛指数，要有评价和护理措施。、如出现恶心呕吐要记录呕吐物的色、质、量，护理措施及评价。9、术前晚口服艾司唑仑或安定，记录已入睡要评价睡眠质量。

10、引流管需要每班观察记录引流液的色、质、量，夜班统计在体温单上，如有异常及时汇报医师处理，并详细记录。

11、拔除引流管后伤口情况，拔除导尿管后解尿情况。12、24h 出入量单：根据不同时间分别使用红，兰黑笔书写（记录时需记录所有药物和溶液）

13、输全血三步曲记录，输 MAP 开始，结束记录。

14、有精神病史或神志，精神，情绪改变者必须记录。

15、手术病人术后一定要有麻醉及手术名称写完整，术前不用写。

16、危重病人每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班记录一次

17、一般手术术后24h内每班应记录一次。有变化者及时记录。

18、便秘要有护理措施，饮食指导，如腹部按摩等用药及评价记录。

泌尿外科护理记录单书写要求

总要求：按照医院下发相关规定书写。特别提醒：体现各专科特点。具体要求：、医嘱为病危、病重者班班记录。2、有特殊主诉要记录。3、病情有变化及时准确记录。4、有特殊医嘱要记录并有跟踪．、有特殊检查要记录。如前列腺穿刺或肾穿刺活检有灌肠者观察大便情况，检查后观察第一次小便色、质、量；如行膀胱镜检查要有检查后观察、记录第一次小便色、质、量；如行KUB+IVP检查观察记录大便情况。、特殊治疗如行体外震波碎石治疗后要给予饮水宣教并告知病人多做跳跃运动，并观察记录第一次小便情况；如行高压氧舱治疗要观察效果及不良反应。7、有高热或体温不升者要记录医嘱执行、护理措施执行情况并进行复测。8、有头晕、恶心、呕吐者观察记录呕吐物色、质、量及医嘱执行、护理措施执行情况并有跟踪记录；有腹泻者观察记录大便色、质、量及医嘱执行、护理措施执行情况并有跟踪记录；有便秘者三天予护理措施，五天以上给予治疗。9、有疼痛应观察记录疼痛部位、性质、级别、医嘱执行情况、护理措施执行情况并有跟踪记录。

10、有胸闷气急者要观察记录呼吸次数、卧位、治疗措施、护理措施。

11、有各种引流管每班应观察记录色、质、量及通畅情况。

12、有特殊用药要观察记录用药后效果、不良反应及注意事项。

13、神智有改变及时记录。

14、有精神疾病者要有记录及措施。

15、有压疮者应描述压疮部位、面积、深度、伤口情况、采取措施，及时跟踪评价（至少一周一次）。

16、输血应按照“输血三步曲”记录。

17、化疗者观察记录使用药物后的不良反应、治疗措施、护理措施，并告知使用某些药后的注意事项。

18、使用约束带记录使用时间、放松时间、观察皮肤情况。

19、患者如擅自外出及时汇报并记录。20、患者转科记录转科小结。

21、甲类手术或新开展手术三天九交班，其余手术三交班。

普外科护理记录单书写要求

1、意识、生命体征记录或意识、生命体征突然改变（体温≥38 ℃）

2、急性腹痛、腹胀

3、有呕血、便血要记录色和量，血压

4、引流液的量每班记录色、量。引流液性状改变要记录

5、胸闷气急

6、带入的压疮及皮肤情况、进展情况

7、胃管、深静脉臵管记录插入刻度、周围皮肤及通畅情况

8、特殊治疗（输血、化疗）

9、出现输液、输血反应，输全血三部曲

10、使用特殊用药（降血压、升血压药物）或调整用药量、不良反应应及时记录

11、疼痛注明级别，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行一次跟踪评估

12、意外拔管及脱管、跌倒、坠床、走失、请假未归、擅自外出、转科、静脉炎等意外

13、给予特殊护理措施（如使用约束带）要记录使用及解除时间

14、压疮评分数值，跌倒危险因素要记录，如有压疮应记录面积、深度、分级及护理措施

15、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录

16、所有药物皮试阳性及过敏史以及 RH

（一）者要三班记录

17、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可不写

18、体温、血压、血糖过高、过低要记录以及所用措施

19、特殊检查（如胃镜、肠镜检查后）

20、伤口敷料术后三班评估，如伤口敷料有大量渗血渗液及时记录，各种导管拔管后评估伤口敷料三班

21、腹部手术后评估肛门排气及肠鸣音

22、乳癌术后功能锻炼

23、人工肛门造口肠管血运情况

24、甲状腺手术后出现声嘶、失声、手臂麻木肿胀、饮水呛咳、吞咽困难、抽搐等并发症

25、禁食后第一次进食观察有无腹胀、腹泻。尿管拔出后有无尿频、尿急第一次小便能否自解。术后第一天尿管夹管训练膀胱功能。术后卧位，术后6小时半卧位

26、大隐静脉术后评估足背动脉搏动

心胸外科护理记录单书写要求

1、新病人入院：在相应空格内填上级别护理（罗马数字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄、浅昏迷、中昏迷、深昏迷），如需监护的病人按要求填写具体数字，饮食栏、卧位栏内打钩（如有特殊具体写明），疼痛评估采用疼痛视觉模拟评分(VAS)，皮肤情况在相应栏内根据实际情况打钩。在护理记录中体现病人住院的主要症状或体征及给予的相应护理措施。

2、手术类别：(1）甲类手术：食管癌、肺癌、纵隔肿瘤、先心、风心、冠心等手术写三天九交班。（2）乙类、丙类手术：自发性气胸、肺大疱、漏斗胸等手术写三班。

3、手术病人：术前一般术前准备不用写，但皮试阳性或特殊检查要写明；术后一定要把级别护理（罗马数字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄、浅昏迷、中昏迷、深昏迷），麻醉及手术名称，生命体征数值，伤口敷料情况，采用的安全护理，带回的引流管，镇痛泵使用，深静脉情况等写完整。

4、引流液记录：(1）伤口引流：需在管路情况栏内填写名称，记录引流液的色（鲜红、暗红、淡红），毫升（数字）。

（2）胃管引流：需在护理记录中体现臵入胃管的深度（厘米），胃管通畅情况（回

抽有无胃液），并在管路情况栏内填写名称，记录引流液的色（鲜红、暗红、淡红、黄绿、绿色、黄色浑浊、黄色透明），毫升（数字）。

(3）胸管引流：需在护理记录中体现水柱波动情况（水柱波动范围），胸管出口皮肤处有无皮下气肿，如有必须写明范围。

5、病情有变化：（1）如病人出现胸闷气急、出血、咳痰无效、心律失常、少尿、水肿、便秘、高热等应及时记录（包括病情变化、护理措施、评价）。（2）病人臵入胸管或拔除胸管，CVP 测量，停心电监护，停吸氧等均应在护理记录中体一现。

（3）病人出现皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、走失或逃逸要写明汇报处理意见。（4）病人如需使用呼吸机时必须呼吸机的使用模式，插入深度（经口臵管距门齿）。

（5）抢救病人需将病人的生命体征，使用的抢救药品、措施全部记录完整。

6、输血：除输全血需写明输血三部曲，其余只需总结性写。如有输血反应应及时记录。

7．出入量单：(1）入量栏：静脉途径根据医嘱写大输液、药物的名称（医学名）及量，静脉推针全计；胃肠道途径写明食物的名称。（2）出量栏：写明大便的量（稀便写毫升，干便写克），小便的量。

8、转科、出院病人：转出、转入病人需写转出、转入小结；出院病人不需写小结。

骨科护理记录单书写要求

一、监测内容

1、神志瞳孔、生命体征

2、长期监测血压、临时监测的血压、血糖结果

3、肢端末梢（皮瓣）血运情况、A搏动

二、文字记录

1、病情发生变化：

1）生命体征、神志意识发生变化

2）出现胸闷、气急、高血糖、低血糖、严重高血压、低血压需处理

3）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿困难、检验危急值等急需处理 4）出现过敏症状

5）张力性水泡，床边切开减压

6）骨筋膜室综合症、末梢（皮瓣）血运突然出现危象 7）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液 8）静脉炎、输液输血反应

9）发生或带入的压疮，进展情况跟踪

2、特殊治疗、检查：

1）特殊用药、输血（三步曲）、镇痛泵

2）胃管、胸管、深 V 臵管、气管插管（气管切开）、呼吸机、测中心静脉压 3）起搏器、动态心电图、造影 4）药物过敏史、皮试阳性、RH 阴性

3、专科治疗： 1）各种牵引（方式、部位、重量等）

2）红外线照射、CPM 机锻炼（角度、时间）3）下床活动锻炼情况

4、风险事件：坠床、跌倒、烫伤、擅自离院，请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见

5、各病种相关特殊记录：

1）四肢骨折：患肤疼痛度、活动度、肿胀度、肢端末梢（皮瓣）血运情况、皮温、颜色、外伤情况（注明部位）、患肢抬高度数 2）脊髓损伤、脊柱骨折：

A.四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身 B.颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况

3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身（或严禁翻身）

4）关节臵换：记录三天同四肢骨折、并注明体位摆放。5）功能锻炼方法参照护理常规

6）手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班记录患者夜间睡眠情况 7）术后第一天记录宣教内容：功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食、疼

痛跟踪

8）每周三跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量

9）每班记录各种引流液（如伤口引流管、胃管）色、泽、量

十七病区护理记录单书写要求．病情发生变化： 1）生命体征、意识、瞳孔发生变化 2）出现胸阿、气急、癫病发作、高血糖、低血；瞎、严重高血压、低．血压需处理 3）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿捌难、黑便、检验危急值等急需处理 4）出现过敏症状 5）张力性水泡，床边切开减压 6）骨筋膜室综合症、末梢（皮瓣）血运突然出现危象 6）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液 7）静脉炎、输液输血反应 8）发生或带入＿的压疮，进展情况跟踪 9）病危、病重每班至少记录一次，有病情变化及时记录 2 ．特殊治疗、检查： 1）特殊用药、输血（全血三步曲）、镇痛泵 2）呼吸机、测中心静脉压、腰穿、冰毯治疗 3）起搏器、动态心电图、造影 4）药物过敏史、皮试阳性、RH 阴性 5）各种高危导管、专科导管臵管、拔管：如头部引流管、伤口引流管、胃管、气管插管、气管切开、胸管、深峥脉导管、保留导尿管、头皮下积液穿刺引流管、腰大池引流管＿ 3 ．专科治疗： 1）各种牵引（方式．部位、重量等）2）红外线照射、CPM 机锻炼（角度、时间）3）下床活动锻炼情况 4 ．风险事件：坠床、跌倒、烫伤、擅自离院、请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、．自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见 5 各病种相关特殊记录： 1）四肤骨折：患肢疼痛度、活动度、肿胀度、肤端末梢（皮瓣）．血运情况、皮温、颜色，．外伤情况（注明部位）、患肢抬高度数 2）脊髓损伤、脊柱骨折： A 四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身、B 颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况 3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身（或严禁翻身）、4）关节臵换：记录同四肢骨折、并注明体位摆放。5）功

能锻炼方法参照护理常规）手术病人连续记录三班：手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班

记录患者夜间睡眠情况术后第一天记录宣教内容：功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食，疼痛跟踪每周二跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量。每周二评估神志、瞳孔，肌力、GLS 评分持续心申 J 监测患者每班记录神志瞳孔肌力一次每班记录各种引流液（如伤口引流管、胃管）色、泽、量、、．了飞．少口、，矛、lr、且少 nU，土月了． 00 八，土，土

烧伤整形科护理记录单书写要求

1、危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班记录一次，一般手术后24h内每班记录一次，有变化及时记录。

2、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状，体征，用药等）及时记录，并有评价。

3、使用特殊药物或调整药物剂量时，或有不良反应时，需记录。

4、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应记录，用药后跟踪评估。

5、输全血需记录三部曲。

6、给予特殊护理措施应进行记录，并有评价。

7、给予特殊用药，应有一次跟踪评价。

8、压疮评分数值，跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮，要记录面积、分级及处理措施等。

9、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），遇病危、病重，在相应栏内注明后打钩。

10、引流管每班在相应栏内记录色、量

11、所有药物皮试阴性者，只需在体温单、临时医嘱单内体现，药物皮试阳性者、过敏史及Rh