工伤仲裁申请书优选（精选10篇）
案由：工伤待遇争议
申请人：。性别：。年龄:。工作单位：。用工性质：合同制。住址：。电话：。邮编:。
被申请人:。法定代表人：。性别：。职务：。地址：。煤矿工伤负责人：。电话：。
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人七级伤残赔偿金116976元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性七级伤残补助金32400元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费48600元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金46940元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金14082元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费4500元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费8100元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费48600元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元；110、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费1170元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由:
根据云南省人民政府令131号文件，云南省煤矿安全事故伤亡赔偿暂行规定第六条：一次性伤残赔偿标准为：以煤矿安全事故发生地所在地州（市）上职工年平均工资为赔偿基数，七级伤残为赔偿基数的4 倍。即：（2437*12）*4=116976元。云南省《工伤保险条例》第三十五条，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资。2700*12=32400元。云南省《工伤保险条例》第三十一条：职工因工作受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤治疗的，在停工留薪内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。从受伤住院到医疗终结18个月，即：18*2700=48600元。云南省贯彻《工伤保险条例》实施办法第十三条：由用人单位按照解除或者终止劳动关系时统筹地上职工月平均工资为基数发给一次性伤残就业补助金和工伤医疗补助金，具体标准为：一次性伤残就业补助金：七级20个月，即：2347*20=46940元；一次性工伤医疗补助金：七级6个月，即：2347*6=14082元。在住院期间因需护理，护理费：90*90=8100元。住院期间生活费：50*90=4500元。前三次车旅费：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益,特向富源县劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的 2
请求!
此致
富源县劳动争议仲裁委员会
申请人:邓某某,女,19xx年xx月x日出生,汉族,住广州市天河区xxxxxxxx,联系电话:137xxxxxxx。
被申请人:广州某物业有限公司,住广州市番禺区xxxxxxxx,法定代表人:李xx,联系电话:180xxxxxx。
请求事项:
1、请求依法裁决被申请人支付申请人医疗费35826.75元、护理费4720元、住院伙食补助费2950元、营养费3000元、交通费1000元、停工留薪期工资19000元、经济补偿金10000元、加班费10000元、鉴定费840元、后续治疗费10000元,以上共计97336.75元;
2、请求依法裁决被申请人赔偿因其未给申请人购买社保导致申请人享受不到工伤待遇而造成的损失(具体损失待工伤认定和劳动能力鉴定以后再确定)。
事实和理由: 申请人于2011年01月01日入职被申请人处工作,任保洁员,平均工资2300元/月,双方签订了劳动合同,但被申请人没有为申请人购买社会保险。
2013年10月23日早上6点50分许,申请人在上班途中步行到番禺区番禺大道市桥某桥面时,被无名氏驾驶不详号牌二轮摩托车撞伤,当即被送到广州市番禺区中心医院住院治疗,出院诊断为:
1、右胫骨平台粉碎性骨折;
2、右小腿皮肤裂伤术后;
3、多处软组织挫伤,于2013年11月21日出院,出院医嘱:
1、门诊复诊换药,防外伤,一个月后必要时手术取内固定;
2、注意功能锻炼,建议休息半年……后多次到相关门诊部门做康复治疗。
2013年11月15日,经广州市公安局番禺交警大队对该起事故依法认定,此次事故申请人无责任。
申请人认为:申请人与被申请人属于劳动关系,申请人在上班途中受伤,被申请人依法应当为申请人申请工伤认定并办理相应的工伤待遇,申请多次找申请人协商相关赔偿事宜,被申请人均予以拒绝,为了维护申请人的合法权益,根据《劳动合同法》及相关规定,特向贵委提出申请,恳请依法裁决。
被申请人：xxxxxxxxxxxx。
住所地：中卫市沙坡头区香山西街。
法定代表人：廖礼琴，职务总经理，电话：xxxxxxxxx。
申请事项：
一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;
二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：
1.医药费：1000元;
2.住院伙食补助费：15元/天x17天=255元;
3.护理费：80.3元/天x17天=1365.1元;
4.停工留薪期工资：4800元/月x5月=24000元;
5.一次性伤残补助金：4800元/月x16月=76800元;
6.一次性工伤医疗补助金：4800元/月x19月=91200元
7.一次性伤残就业补助金：4800元/月x19月=91200元;
8.生活费：3个月x4800元/月=14400元;
9.劳动能力鉴定费：260元;
10.交通费：500元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资24000元(5个月x4800元);
四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴5月1日至5月31日期间的养老、失业、医疗保险。
五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。
事实与理由：
申请人于205月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。年10月5日，申请人在上白班过程中(7时至18时30分)，约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：
1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);
2、肌腱吻合术。
201月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，2014年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。
综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。
此致
中卫市人事劳动争议仲裁院
申请人：
被申请人：xx省xx县XX水泥厂。住所地：xx省xx县小河村。
法定代表人：王开X，该厂负责人。电话：xxxxxxxxxxx
仲裁请求：
1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);
2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按xx省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费10元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。
事实及理由：
申请人谢xx系被申请人xx县XX水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。xxx年2月8日上午9时许，申请人谢xx被临时安排到xx县X心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢xx在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢xx被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢xx出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，xx县人力资源和社会保障局于xxx年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向xx县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。xxx年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。xxx年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，xx省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。
此呈：xx县劳动争议仲裁委员会
申请人：谢xx
姓名:张某性别:女国籍:中华民族:汉族
身份证号码:1111111111111111111
出生日期:1981年4月3日
工作单位:上海某某餐饮管理有限公司
住址:上海市某路某号某室
电话12345678邮编20000x
被(申)请人
单位名称:某某电器(上海)有限公司
单位性质:外商投资企业
代表人姓名:赵某某性别:男职务:法定代表人
单位注册登记地:上海市某区某路某号
电话23456789邮编20000x
请求事项:1、要求被申请人办理退工手续;
2、要求被申请人支付2008年春节三天的加班工资900元;
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元;
事实和理由:
申请人张某于2006年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自2006年8月15日至2008年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资2000元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。2008年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于2008年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至2008年4月14日。申请人在被申请人处工作至2008年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于2008年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人2008年春节期间的加班工资。根据，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按2000元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。
申请人确认以下为文书送达地址:
申请人名称:张某被申请人名称:某某电器(上海)有限公司
文书送达地址:上海市某路某号某室文书送达地址:上海市某区某路某号某室
邮政编码:200000邮政编码:200000
某某劳动争议仲裁委员会
申请人:张某(签名 或盖章)
2008年xx月xx日
附:1、副本___x____份;
2、证物___x____件;
3、书证___x____件。
注:1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。
2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。
附件:
证据材料清单
1、劳动合同3页;2、考勤卡2页;3、加班申请单5页;4、工资单2页;5、加班工资计算表1页
(以下空白)
提交人(当事人或代理人)签名:张某
仲裁机构签收确认:
注:提交证据材料，需同时提交证据材料清单(一式二份)。
[劳动仲裁申请书的书写要求]
劳动争议仲裁的申诉人应当向劳动争议仲裁机构提交申请书，并按照被诉人数提交副本。没有书面申请的，劳动争议仲裁机构会不予受理。
申请书应写明下列各项:
①劳动者方当事人的姓名、职业、住址和工作单位以及邮政编码、电话号码等;用人单位方当事人的名称、住所地、法定代表人姓名、职务以及邮政编码、电话号码等;
②申诉请求事项和所依据的事实、理由;
③证据、证人的姓名和住址;
④申请劳动争议仲裁的日期，申请人签名(盖章)。
今年12月4日是第二个国家宪法日和第15个全国法制宣传日。为了深入推进法制宣传教育，增强全民环保意识，12月4日上午，市环保局以全国法制宣传日为契机，组织开展了环保宣传活动。
市环保局工作人员在活动中，结合环保工作实际，重点宣传今年1月1日起开始执行的新修订的《中华人民共和国环境保护法》，通过发放宣传资料、现场接受群众法律咨询等形式，介绍了新环境保护法、大气污染防治法等等与群众密切相关的法律法规，营造良好的依法执法氛围，受到了市民的广泛赞誉。在尖草坪，环保工作者还专门制作了新《环保法》五大亮点宣传版面，宣传人员向过往市民发放环保宣传手册和宣传单，接受群众咨询，积极开展宣传教育，共发放宣传资料500余份，接受咨询20多人次，答复群众意见10余条，取得了良好的宣传效果。市环保局有关负责人表示，将以此次法制宣传活动为契机，结合环保工作实际，以“大力弘扬法治精神，共筑伟大中国梦”为主题，全面贯彻落实党的xx届五中全会精神，大力宣传普及环保法律知识，切实增强全民环境和生态保护意识，努力为我市经济又好又快发展提供良好的环境。
住址：xx省xx市xxxxxx号
电话：xxxxxx
被申请人：xx市xxxxxx办公设备厂
住所：xx市xx区xxxxxx工业区
法定代表人：xxxxxx 电话：xxxxxx
请求事项： 裁令被申请人付给申请人一次性伤残就业补助金27765元、一次性工伤医疗补助金22212元，住院伙食补助费1150元以上合计51127元
事实、理由： 申请人原系被申请人单位职工。xxx年12月5日申请人在操作机器时被挤伤左手拇指食指等。xxx年2月11日莱西市劳动和社会保障局认定申请人之伤属于工伤。xxx年5月20日xx市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人之伤为九级伤残。xxx年5月26日双方解除了劳动关系后，被申请人迟迟未支付申请人有关工伤待遇。为此特诉于贵委敬请依法处理。
此 致
xx市劳动争议仲裁委员会
申请人： (签名或盖章)
乙方： 李xx ，性别 男 ， 28 岁，生于 xxx 年 5 月 5 日， 住址：xx省xx县打石腰乡郑家塬村郑家塬村 身份证号码：xxxxxxxxxx
经人介绍，xxx年9月中旬，乙方在甲方承包工地干活，从事杂活顺便给工人做饭。10月 17日上午9时，乙方在工地北面马路上干活时，头顶上方的防护棚架子倒塌他不幸被砸中，腿受力导致腿骨折、韧带断裂，后乙方被送往小店人民医院，经医院诊断为：左侧腓骨中下1/3闭合性骨折、左侧下胫腓联合分离，又转到中铁十七局集团中心医院行左腓骨切开复位内固定术，现病情基本稳定，生活起居能够自理，医生建议回家修养。
双方依照相关法律法规之规定，遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，就乙方在干活时遭受意外伤害有关事宜达成协议如下，并承诺共同遵守：
一、双方就乙方在干活时遭受意外伤害事实无异议。双方均同意依照国家相关赔偿标准的法律规定进行赔偿。
二、甲、乙双方同意一次性解决该意外伤害赔偿事宜。甲方同意赔偿乙方医药费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等共计60000元(陆万元整);
三、支付方式：于双方签订本协议之时，甲方支付乙方现金 60000元(陆万元整);
四、甲方履行完毕给付义务后，乙方不得再以任何理由要求甲方承担任何赔偿或补偿责任或者就该事宜进行举报、上访、提起仲裁或者诉讼;
五、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
六、本协议经甲乙双方及见证人签字或者盖章后即生效。
甲方(签字)： 乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日
见证人(签字)：
住所：日本国广岛县福山市箕冲町127番地4
法定代表人：向井康雄，社长
委托代理人：黄文灿，海南瑞来律师事务所律师
通讯地址：海南省海口市玉沙路5号国贸中心26层A座
电话：xxx
传真：xxx
电子邮件：xxxx
申请人乙：千石商事有限会社
住所：东京都文京区千石4丁目1番17号
法定代表人：水上祯男，社长
委托代理人：黄文灿，海南瑞来律师事务所律师
(联系事项同上)
被申请人甲：儋州市开发投资公司
住所：海南省儋州市那大镇东风路老市委内
法定代表人：朱发壮，总经理
被申请人乙：香港新达海产公司
住所：香港九龙尖沙嘴梳士巴利道3号
法定代表人：杨纪国，总经理
申请仲裁所依据的协议：
根据申请人与被申请人与被申请人于1992年10月28日签订的《中日合资海南福东海食品有限公司合同书》第四十条的规定：出资者之间关于合资公司的决定、合同书、章程的解释或履行出现纠纷时，由董事会协商，必须努力解决。协议(应为“协商”，申请人注)无法调解，可以请求仲裁。在中国由中国国际贸易促进委员会对外经济贸易仲裁委员会仲裁……
仲裁请求：
1、解除申请人与被申请人签订的合资经营合同;
2、解散海南福东海食品有限公司并依法进行清算;
3、裁决被申请人甲承担因其拒绝解散合资公司给申请人造成的投资权益损失50万元;
4、裁决被申请人甲承担申请人的律师费28万元，全部承担本案的仲裁费用。
事实与理由：
申诉人：曹某某
被诉人：某公司
申诉请求
赔偿各项费用95347.515元（详见赔偿清单）
事实和理由
申诉人曹某某于2013年3月8日与被诉人签定为期一年的劳动合同，现劳动合同期限已到，申诉人因为工伤造成的身体原因无法继续从事这份工作，故决定不在继续在被诉人处工作。
申诉人于2013年6月20日下班途中，因交通事故受伤，医院诊断为
1、闭合性胸外伤：右侧第3、4、5、6、7、8、9肋骨骨折；
2、右手、右膝软组织挫擦伤；左肘软组织挫伤。申诉人于2013年11月5日申请工伤认定，2014年4月8日溧水区人力资源和社会保障局作出溧人社工认定（2013）1313号认定工伤决定书。2014年9月17日南京市劳动能力鉴定委员会作出宁劳鉴通字（2014）4-436号劳动能力鉴定结论通知书，致残程序鉴定为拾级。
被诉人未为申诉人缴纳社会保险，现申诉人因工致残，理应享受工伤待遇，申诉人多次与被申诉人沟通，被申诉人不愿承担相应责任。
现申诉人为维护自身的合法权益，请求依法仲裁。
此致 南京市溧水区劳动仲裁委员会
申诉人：
****年**月**日
一、赔偿清单
1、医疗费：20798.88元
2、住院期间伙食补助费：43*18=774元
3、交通费：800元
4、工资（停工接受工伤医疗期间）：115天*（3885.065÷21.75）=20541.72元
5、终止劳动合同经济补偿金：1*3885.065=3885.065元
6、工伤伤残鉴定费：400元
7、一次性工伤医疗补助金：（77.1-58）*0.2*5153=19684.46元
一次性伤残补助金：6*3885.065=23310.39元
伤残就业补助金：
5153*1=5153元小计：48147.85元
总计：95347.515元
二、证据目录
1.劳动合同：证明申诉人与被申诉人有劳动关系； 2.溧水县人民医院的医疗费用清单及病历：证明申诉人因为此次受伤所花费的费用；
3.认定工伤决定书：证明申诉人此次受伤为工伤；
4.劳动能力鉴定结论通知书：证明申诉人此次受伤程度为拾级； 5.工资清单：证明申诉人受伤之前的工资收入。
提供人：
一、赔偿清单
7、医疗费：20798.88元
8、住院期间伙食补助费：43*18=774元
9、交通费：800元
10、工资（停工接受工伤医疗期间）：115天*（3885.065÷21.75）=20541.72元
11、终止劳动合同经济补偿金：1*3885.065=3885.065元
12、工伤伤残鉴定费：400元
7、一次性工伤医疗补助金：（77.1-58）*0.2*5153=19684.46元
一次性伤残补助金：5153*1=5153元
伤残就业补助金：6*3885.065=23310.39元
小计：48147.85元
曹某某工伤赔偿一案赔偿款说明
申诉人曹某某工伤赔偿一案仲裁庭于2014年11月25日开庭审理，在 伤残补助金一项中我方主张只主张了6*3885.065=23310.39元，经核实公司并未支付其中一个月的补助金，现我方仍要求按照法律规定要求被申诉人某公司支付七个月的伤残补助金即7*3885.065=27195.455元。
说明人：
2014年 月
