三甲评审总结反馈（共7篇）
复审组专家xxxx主任对医院感染管理方面进行了检查，专家主要下临床科室进行现场检查，并在医院感染管理科查看了文件、资料，提出了以下意见和建议：
一、工作亮点：
1、院领导对医院感染管理工作高度重视，有独立的医院感染管理科，组织健全，各项制度完善，近三年无重大医院感染事件发生。
2、多重耐药菌感染控制制度健全，消毒隔离、手卫生等防控措施落实到位，目标监管和不断改进实施措施完善。
3、重点部门（血液净化中心、重症医学科、消毒供应中心、新生儿重症监护室、导管室、手术室等）布局、流程合理，洗手设施种类齐全、规范符合要求。
二、存在问题：
1、对感染高风险的部位防控措施实施不全面。
2、医疗废物分类与标示欠规范。
三、提出的建议：
1、加强对重点人群、重点环节的感染目标性监测。
2、及时更新医院感染预防与控制新知识、新技术。
医院感染管理科
今年，医院最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院职工的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为人民医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床护士，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。
作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个医院人都担当着一份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。护理部对相关护理制度、职责、规范、质量标准、工作流程都做了比较全面的修订，还对一些存在安全隐患的工作环节进行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、护理安全标识的规定、手术安全无缝化管理、入院指导流程、出院指导流程等。迎评的一年多，随着各种护理制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，护理医疗设施更加现代化，护理工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！
在这次专家评审过程中，也使我们认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，作为一名护士，应对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差距，从关注护理细节开始，从与患者良好的沟通开始，将细节渗透到每一项护理技术操作规程中，不断提高自己的职业素养，加强慎独修养，在平时工作中加强“内省”和“外求”的方法检查自己的不足，才能真正促进护理质量的提升。
发布时间：05-25-2012 点击数： 3966 次 字体：小 大
4月8日—4月12日，医务处韩丁处长、护理部吴欣娟主任、科研处马小军常务副处长和医务处王怡副处长、药剂科朱珠副主任参加了卫生部等级医院评审培训，并参加了朝阳医院和中日友好医院两家三甲医院的现场检查。以下是他们参加培训检查的体会报告。
检查指导思想
此次三甲医院评审检查贯穿了“三个转变、三个提高”的思想。☆三个转变
√发展方式：从规模扩张型转为质量效益型；
√管理模式：从行政化的粗放管理转变为科学信息化的精细管理；
√投资方向：从注重医院基础设施等硬件建设转变为加强学科建设和人才培养与提高待遇等的软件建设。
☆三个提高
√通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效—提高效率；
√通过建设全面质量管理体系—提高医疗质量管理水平；
√通过改善、提高医务人员待遇，切实调动医务人员积极性。
检查意义和方法
☆检查意义：建立和建设国家级医院评价体系
☆具体方法：
√各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接，获取医院相关数据和、或指标；
√现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A”项目；
√采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假；√检查结果用于国家优质医院创建工作。计划明年7月份评几家国家优质医院，同时摘近100多家“新增三甲医院”的牌子；
√共分五个专家组，分别是医院管理组、医疗一组、医疗二组、药物管理组和护理组。检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。
检查体会
一定要做你所说的，记你所做的。
☆横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底；
☆追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D；
☆凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人；
☆此次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，各相关部门一定要有一致的记录。
相信在医院班子的领导下，各部门和每个人密切协作落实，认真通读领会评审标准，积极准备，这样才能在评审中取得好成绩！参加卫生部等级医院评审培训和现场检查的体会
发布时间：05-25-2012 点击数： 3966 次 字体：小 大
4月8日—4月12日，医务处韩丁处长、护理部吴欣娟主任、科研处马小军常务副处长和医务处王怡副处长、药剂科朱珠副主任参加了卫生部等级医院评审培训，并参加了朝阳医院和中日友好医院两家三甲医院的现场检查。以下是他们参加培训检查的体会报告。
检查指导思想
此次三甲医院评审检查贯穿了“三个转变、三个提高”的思想。
☆三个转变
√发展方式：从规模扩张型转为质量效益型；
√管理模式：从行政化的粗放管理转变为科学信息化的精细管理；
√投资方向：从注重医院基础设施等硬件建设转变为加强学科建设和人才培养与提高待遇等的软件建设。
☆三个提高
√通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效—提高效率；
√通过建设全面质量管理体系—提高医疗质量管理水平；
√通过改善、提高医务人员待遇，切实调动医务人员积极性。
检查意义和方法
☆检查意义：建立和建设国家级医院评价体系
☆具体方法：
√各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医
院任务指标信息系统”对接，获取医院相关数据和、或指标；
√现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A”项目；
√采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假；√检查结果用于国家优质医院创建工作。计划明年7月份评几家国家优质医院，同时摘近100多家“新增三甲医院”的牌子；
√共分五个专家组，分别是医院管理组、医疗一组、医疗二组、药物管理组和护理组。检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。
检查体会
一定要做你所说的，记你所做的。
☆横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底；
☆追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D；
☆凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人；
☆此次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，各相关部门一定要有一致的记录。
三级医院的条件
1． 医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；
2． 应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门； 3． 应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4． 应有相应的、系统的人员编配； 5． 应有相应的工作制度与规章制度； 6． 应有相应的医院文化。
(三)业务技术指导(10分)
履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
（二）信息管理(22分)
1．有健全的信息管理组织和有关工作制度
2．图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要
3．档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。
4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。5．各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。6．医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。（电脑外端，管理医生的会诊）
（四）设备管理(19分)
1．有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。
2．医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。
3．医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。
4．贵重设备要建立档案，专人管理。
(一)、医疗管理(105分)
1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。
6．高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。
3．切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。5．建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。
（基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，移动查房，中央监控）
(六)、技术水平(200分)
各科室：
7月11日上午北京协和医院护理部主任应邀来我区进行三甲评审工作解读学习班，现将讲课内容传达如下，请各科室对照、结合三甲评审细则学习，届时护理部将召开动员会，提出具体要求。
1、核心条款——为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款★”
2、优质护理贯穿于评审标准，优质护理服务落实到位，实施责任制整体护理，提供连续、全程的基础和专业护理。优质护理内涵建设是评审的重要内容，形成常态，成为平时工作要求的一部分。
3、查询资料•实地访视•调查访谈
4、审组检查方法 追踪法•抽查考核
5、个案追踪 分析护理安全、治疗、服务 判断提供护理过程中标准的执行性、持续性、一致性、每个人。
6、选择个案追踪目标：随机性强、危重患者、重症监护、特一级护理、特色专科、转科、手术、繁忙科室、近期出院患者。
7、患者检查要点：-分级护理一知情同意-健康教育—出院指导-跌倒预防-压疮、脱管、意外事件评估一专科交接 —护理记录。
8、照顾患者平均<8人，责任制护理能级对应，个性化连续性护理，危重症护理围术期护理，护理工作完成质量，输血及用药患者安全防范。
9、人员检查要点：-资质、职责、培训-护士分层管理-优质护理服务内涵-人力调配能力-护理绩效考核-患者安全目标-急救知识、洗手。
10、输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器查看重点-仪器完好状态-日常维护周期-护士使用操作-故障处理流程-仪器培训记录 –应急预案演练。
11、仪器设备管理：仪器显示时间需定期对时调整、废旧设备及时回收
12、抢救仪器应急调配-调配方案：向哪里借？对方是否知晓？对方设备是否备用？使用哪个电梯？多长时间借到？一借用其他科室仪器（如除颤仪、要会用除颤仪）-放置固定位置一悬挂操作标准-蓄电池是否有电-充电几小时？如何显示充好电?-日常维护？检査什么？如何查?-每年顸防性检测标识-是否有小儿除颤仪？
13、规章制度检查要点：-规章制度的适应性与可行性-职业暴露管理与流程-职业暴露应急预案、知晓情况-全员传染病知识技能培训
14、应急演练要求 演练前：设计应急演练方案-主题、内容、流程、分工、时间、地点、人员•演练中•收集图片或录像资料 •演练后：总结与分析-演练过程、演练效果、存在不足与改进方向
15、药品、物资、耗材检查要点:-标识、效期-储存备用-问题追溯-药品、抢救车规范-护士知晓情况
16、个案追踪1:呼吸衰竭、上呼吸机患者
（1）-看：查阅病历：体温单、医瞩单、护理评估、护理记录、病程记录、辅肋检查、危急值
一诊断、既往史、过敏史、阳性体征及检查、目前生理心理状况、治疗、用药、疼痛、预防感染、跌倒、压疮、健康教育等
（2）问责任护士，听-谁是患者的责任护士？ 属于哪个层级的？
-今天交班时得到了患者哪些信息？-患者目前情况怎样？
-针对患者有哪些观察要点和护理措施？-如何进行跌倒、压疮、管路滑脱的评估？-如何预防呼吸机相关性肺炎的？-危急值如何处理？（3）实地访视患者，问
-有护士管您吗？多久能看到护士？-谁给您洗漱？谁给您吸痰？谁给您鼻饲？-有没有告诉您疾病、饮食、用药等注意事项？-陪护应该注意什么？医院对陪护有哪些要求？ 一您觉得这里的护士怎么样？ 一您认为还有哪些需要改进的？
（4）存在较普遍的问题
-责任分工不明确，责任护士对病情了解不熟-呼吸机湿化瓶用蒸馏水
-胃肠液与静脉液体挂在同一个输液架上-管路没有更换日期的标识
-体温单从监护室转入当日没有出入量记录 陪护不知道如何预防脱管、洗手（5）实地访视患者，看
-安全标识：护理级别、跌倒、呼吸机管路
一六洁：头发、口腔、皮肤、会阴、指(趾)甲及床-四无：无褥疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染-呼吸机管路、胃管、尿管：置管日期、标识-呼吸机湿化液、胃肠与静脉输液
17、个案追踪2:外科手术
•（1）实地访视病人-气切包准备？-术前注意事项？-术后注意事项？-疼痛怎么办？—出院后注意什么？
（2）如何评估疼痛？如何使用止疼剂？ 毒麻药是怎样管理的？如何处理口头、电话医嘱？如何观察管路？如何输血？护理不良反应如何上报？配置化疗药有没有防护？
18、个案追踪评价重点： 护理工作完成及质量情况 转科交接过程患者安全情况 医疗护理之间的配合及协调情况 医疗护理过程中的潜在问题和风险
19、系统追踪1:跌倒
（1）问题：护理部-缺少统计分析-反馈整改不足-很少使用管理工具-评价和预警不完善-多部门协调机制不完善
（2）问题：病历-无评估或不及时-没有医疗/护理记录-病情记录不连贯-处理用药没有医嘱
(3)问题：科室-上报材料没有备案-整改措施没有落实-评价效果不完善-护理人员知晓欠佳-非病房内跌倒事件漏报 20、系统追踪2:药品管理 ·对于含糊不清的医瞩怎么处理？
·是否有转抄：执行单、输液卡、临时医瞩 ·医嘱如何到达药房的？护士怎样获得药品? ·给药时如何核对患者身份？
·病房药品存放：数量、种类、标识-高危、相似药、试验用药 ·给药差错管理-上报一分析一整改一评价
21、系统追踪2:药品管理问题：转抄输液卡临时医嘱、护士去药房取药、核对患者身份方法错误、高危相似药管理不规范、给药差错管理不完善、措施笼统不具体。
22、高危相似药管理·外观相似的药物，小事造成致命的后果 ·如何避免看似相似的药品混淆？
23、身份识别：
（1）患者主动参与识别身份
（2）位置、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍、机械通气（3）腕带正常佩戴（4）禁止使用床号
24、全自动药品管理柜可覆盖病区用药95%长期、临时针剂、临时口服片剂、毒麻、精神类药，存量满足7天，每周2次补药。
25、毒麻药专人专柜保管，钥匙随身携带 双人严格核对、签字，核对数量、针剂完好，余量处理登记
26、抢救药管理:统一存放位置,统一规范管理，14种抢救药,4种抢救液体。
27、急救物品—各种急救物品、药品齐全，有专人定时清点登记； 抢救车封闭管理正确-一次性锁、封车时间、登记 急救仪器完好备用状态，悬挂使用说明和保修时间 抽查护士使用一种抢救仪器
28、系统追踪评价重点：
检查同一个标准在不同科室的执行情况
质量管理体系建立与实施情况-规章制度、职责、流程 用监测数据进行持续质量改进
29、资料准备
要求：材料齐全/字迹清晰/格式规范 特色：注重文件内涵/突出专科特色 总结：体现工作计划的完成与调整 培训：有计划/签到/课件/评价/经费 持续改进：数据分析/管理工具/对策/评价 30、分层级解读标准
总护士长讨论《细则》内涵，达成共识 护士长解析具体做法、提出统一要求 护士学习掌握《细则》、落实要求
31、组织自查：
科室自查—上报结果—大科内互查—分析反馈—护理部抽查—限时整改
32、持续改进一护理不良事件
2014-09-25 15:33:01| 分类： 医院要闻 | 标签：三甲 评审 标准 总医院 科室管理 |举报|字号 订阅
医疗文件资料规范放置： 文件盒1：依法执业
1)医疗卫生法律法规 {医院以前下发的小册子}
2)医务人员档案资料 {科室人员花名册、医务人员执业证书复印件} 3)科室值班月排表存档 科室2012年1月至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}
文件盒2：医疗质量持续改进管理
1)医院医疗制度 {医务部、质检部已发有关文件、制度、预案类} 2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等} 3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}
4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料
5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}
（1）总医院管理制度 {2007年版医院统一发给各科}
（2）下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、医院职能部门发的“抗菌药物临床合理应用 ”有关文件。（3）下发的质控记录本，含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准
（4）2012年1月-至今每月质量检查反馈给科室的检查结果
（5）科室质控本
(6)2012年1月-至今质控通报
文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1)医院医疗诊疗常规
2)科室常见病、多发病病种的诊疗常规、操作规范
3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 4)科室各级人员岗位职责、工作制度
文件盒4：医疗安全管理
1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务部下发的手册}
2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {安全办公室、医务部、护理部等科室下发的预案}
3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室不良事件记录在此本）
文件盒5：医院感染管理 1)医院感染管理规范
2)院感科关于医院感染管理资料
3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}
文件盒6：科室医疗技术准入管理
1）科室一类技术目录；（有创操作目录）一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目} 2）各专业技术项目资料
3）医院新技术、新项目管理资料
4）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}
5）科室开展新技术、新项目工作记录本
文件盒7：各种病例讨论记录 1)危重病人抢救记录本 2)疑难病例讨论记录本 3)术前讨论记录本 {手术科室} 4)会诊记录本
5)死亡病例讨论记录本 {必须有2012年1月-至今的内容}
文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}
1)科室在职教育培训计划、要求、考核 2)科室培训资料、课件
3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料
(1)2011及2012年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}
(2)科室业务学习记录及课件
(3)业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计表
文件盒9：科室医师交接班记录本(2011年来至今的医师交接班记录本)
文件盒10：科室计划、总结、目标管理 1)科室管理手册 {科室工作计划、总结资料}
2)科室报告 {科室向医院、医务部部门的报告及回复} 3)科务会记录本
(1)2011年、2012科室管理手册
(2)2011年以来科室向医院、医务部等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本
(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、及2012年签订的目标责任书}(5)科主任管理记录本
文件盒11：医疗服务行为、医德医风 1)医疗职业道德手册 2)医院满意度调查情况 3)科室优质医疗服务项目 4)党群部门各项文件(1)医院服务规范
(2)关于纠正行业不正之风记录本
(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案
(4)医院满意度调查情况(5)科室优质医疗服务项目
文件盒12：医务部等职能部门下发的医疗管理文件
1)医师定期考核管理办法及医院医师定期考核管理办法实施方案 2)三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）3)2010年医疗质量万里行实施方案 4)麻醉药品、精神药品目录
5)医院关于合理用药的相关管理制度 《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》；《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{包括医院临床合理用药评价制度、医院科室用药公示制度、医院合理用药管理制度}】
文件盒13：院内文件
1）管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件；护理部下发的文件、通知}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】
2）其他行政文件 {如2011、12年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装2011年-至今的文件即可】 3）各党支部有关文件
文件盒14：临床教学 1)临床教学管理制度
2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 3)实习生讲座 4)教学总结
文件盒15：统计指标 1)科室各类医疗统计报表 {2011年及2012年科室报表【到病案室复印】}
2)前十位病种管理记录本 {2011年及2012年的内容，按统计【病案室获取资料】}
注：科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加。
护理文件资料规范放置： 文件盒1：人力资源
1）科室床位及护理人力资源配置情况 2）护理人员花名册 3）护士执业资格证复印件 4)3个月的护理人员排班表 5)护理人员紧急调配记录本
6)护士补充及人才引进计划等人才管理相关资料
文件盒2：护士培训
1)科室护理人员分层培训方案 1)护理人员分层培训的实施情况 2)培训考核资料 3)业务学习培训资料
4)外出进修或参加学术活动登记表
文件盒3：护理质量
1)科室护理质量持续改进方案 2)护理质量评价标准及检查结果 3)护理质量持续改进记录 4)护理查房
5)护理疑难病例讨论、护理会诊记录
文件盒4：护理管理
1)医院及科室护理工作计划和总结 2)护理相关规章制度 3)护理相关应急预案
4)各级护理人员岗位职责及工作标准 5)护士长会议记录 6)护士长手册
文件盒5：专科护理 1)一般疾病护理常规 2)专科疾病护理常规 3)新技术/新业务护理常规 4)疾病健康教育
5)一般和专科护理操作规范流程
文件盒6：患者安全
1、亮点：手术室和分娩室清洁。
2、不足的地方：
（1）管理职员未参加过医院感染管理培训学习，无尚岗证；医务职员医院感染控制意识薄弱，相干知识欠缺。
（2）手术室和分娩室洗手设施及空气消毒设施欠完善
（3）消毒容器及器械未严格执行《医院消毒技术规范》
（4）未进行生物监测，无自查及延续改进措施。（5）医疗废物分类处置不完善
3、改进建议：
（1）加强医务职员医院感染控制相干知识培训，进步基础知识。
（2）进一步完善分娩室及手术室空气消毒设施，认真执行《医院消毒技术规范》；
（3）加强医疗废物管理。
（4）加强质控督查、管理力度。
二、医院管理部份
1、亮点：法律、法规、规章和诊疗护理常规文本齐全，培训学习落实到位。
2、不足的地方：
（1）职能部分负责人未参加管理知识培训；
（2）医院中长时间发展未明确具体的目标和实施步骤，近期工作目标不明晰。
（3）应急物质储备不齐。
3、改进建议：制定明晰的医院中长时间发展规划，经职代会审议后组织实施。
三、感染性疾病管理部份
1、亮点：制度齐全、资料完全，按时完成传染病培训，专人负责传染病疫情报告，报告率100%。
2、建议：完善出院病人督查工作。
四、后勤保障管理部份：
1、亮点：资料装档有序，制度职责健全上墙规范，标识醒目清楚，室内外卫生清洁舒适、地面明亮。设有后勤科并有后勤专职管理职员，后勤保障落实到位。
2、不足的地方：无装备设施台账及维护、维修、保养登记，有组织培训、无培训记录。
3、建议：完善各项表册登记和组织培训记录，加强后勤保障规范管理，确保临床工作正常运转。
五、药事管理部份：
1、亮点：有药学专业职员，各种制度资料齐全、整洁、完善，药品摆放整齐。
2、不足的地方：药库、药房面积不足，无除湿、防潮等装备、设施；无阴凉库，温湿度登记记录欠规范，药品贮存条件不足；近效期药品管理落实不到位；分歧格处方比例高，抗菌药物分级管理不到位；未展开抗菌药物临床公道利用监督管理与评价。
3、改进建议：改善药品贮存基础设施建设；建议按《处方管理办法》规范处方管理；严格执行抗菌药物分级管理，建议展开抗菌药物的监测与评价和加强近效期药品管理。
六、病人安全目标部份：
1、亮点：各种管理制度健全，资料规范，有序存档。
2、不足的地方：管理制度未完全落实到位，个别医护职员对围手术期管理工作流程熟习程度差。
3、整改建议：科室职员应加强病人安全目标管理相干制度的学习，各种制度要真正落实到位，做到人人熟习。
七、医疗质量体系及管理部份：
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