定点医疗机构管理细则

定点医疗机构管理细则（精选8篇）

定点医疗机构管理细则篇1

第一章

总

则

第一条

为进一步加强新型农村合作医疗定点医疗机构的监督管理（以下简称“定点医疗机构”），规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，维护参合农民权益，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《铜仁地区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)》（以下简称《管理办法》）等规定，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条

本实施细则所指定点医疗机构，是指经合管机构依照《管理办法》规定，通过评审合格，并与合管机构签订服务协议为参合农民提供医疗服务的医疗机构。

第三条

地、县级合管机构负责定点医疗机构的资格审核、评定和监督管理工作，负责与定点医疗机构签订服务协议并对其履行医疗服务协议情况进行日常管理和考核。

按照《管理办法》的规定，地区合医办依照本实施细则审定的地级新农合定点医疗机构资格，在全区范围内互认。

地区建立定点医疗机构管理专家库，专家库人员由卫生行政部门相关负责人、合管机构管理人员及医学、卫生监督、财务、物价等方面专家组成，主要职责是对定点医疗机构资格审定和日常监管、考核等工作。

第二章定点医疗机构的确定

第四条

审定定点医疗机构的原则

（一）合理布局，择优选定，总量控制，做到既满足参合农民不同层次医疗需求，又便于监督管理。

（二）兼顾专科与综合、公立与民营，提高医疗资源利用效率。

（三）建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。

第五条凡依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，且具备以下规定条件的，可自愿向地、县合管机构申请定点医疗机构资格。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点医疗机构资格。申请定点医疗机构资格除应当具备《管理办法》所规定的条件外，还应具备以下基本条件：

（一）严格执行新农合政策及管理规定，建立与之相适应的内部管理制度与管理信息系统，并且配备新农合信息化管理专用设备，专人负责，实现与新农合信息平台联网运行，实施网上即时结算报销，并承担相应的网络运行管理费用；

（二）主动接受卫生行政部门及合管机构组织开展的督查与考核；

（三）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理，无出租承包科室、超范围执业现象；

（四）除村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、妇幼保健院（站、所）等政府举办的医疗机构外，其他医疗机构的床位数必须保证在20张以上。

第六条

定点医疗机构的审批

地、县级合管机构为定点医疗机构资格的审批单位。合管机构在接到申请方的申请后，10日内组织同级专家组审查申请资料及医疗机构基本条件，依据评估标准进行现场评估，专家组提出的评审综合意见作为合管机构评审的重要依据。合管机构对审核合格的医疗机构通过卫生行政部门、合管机构网站或相关媒体向社会公示7天，接受群众监督。公示期间被举报有违法违规行为的医疗机构，经查证属实的，定点医疗机构资格不予核准。公示期满后由合管机构与申请方签订服务协议和行文挂牌。

第七条

定点医疗机构实行协议管理

同级合管机构与同级定点医疗机构签订定点医疗服务管理协议，明确双方的权利、义务、违约责任等内容，协议有效期为2年。

定点医疗机构应于协议有效期满前2个月申请延续。逾期不申请延续或经审查、评估不符合定点医疗机构条件的，由原审定合管机构撤消其定点医疗机构资格并收回标识牌。定点医疗机构因违规被撤消定点医疗机构资格的，自处罚生效1年内，不得再次申请定点医疗机构资格。

医疗机构被撤消定点医疗机构资格后，收治新农合病人的费用新农合基金不予支付，责任由该医疗机构承担。

第八条医疗机构有下列情况之一的，合管机构不与其签订协议：

（一）上年度被暂停或撤消定点医疗机构资格的；

（二）上年度受到合管机构书面警告及通报批评累计达到2次以上的；上年度违规行为被媒体曝光或被群众举报违规2次以上，经查证属实的；因逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动，被吊销《医疗机构执业许可证》，出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》，诊疗活动超出登记范围，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，出具虚假证明文件，被卫生行政部门处罚的；

（三）上年度新农合专项考核不合格或连续两个年度考核排名末位的；

（四）上年度参合农民次均住院费用增长幅度在同级别医疗机构中大于10%的；实行单病种限额付费的病种数少于10种或合管机构要求增加限额付费病种数而没有增加的；

（五）上年度发生各类违规行为，拒绝整改或整改达不到要求的。

第三章定点医疗机构的内部管理

第九条

定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、法定代表人、诊疗科目及大型诊疗项目、床位数以及医院等级等发生变化，应当在卫生行政部门办理变更手续后10日内，持已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到同级合管机构备案。

第十条

定点医疗机构应严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等政策规定，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。定点医疗机构应严格执行出、入院标准，不得将不符合住院标准的参合农民收住院，不得滞留住院病人或故意延长住院日。

第十一条

定点医疗机构应严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、及时性、完整性。参合患者的入院登记信息必须即时录入并通过网络进行上传合管机构。对非故意伤害、非第三者责任的外伤病人、各种中毒病人，要求病人在入院3天内提供所在村（居）委会、乡镇（办事处）派出所或交警队出具相关证明，并填写“新农合意外住院病因情况说明表”。第十二条

定点医疗机构的医务人员及相关人员要了解和掌握新型农村合作医疗的相关政策规定，主动向参合农民宣传，同时提高业务技术及管理水平，适应和满足开展新型农村合作医疗服务的需要。

第十三条

定点医疗机构应严格执行新农合用药、诊疗项目及医疗服务管理规定，认真落实目录外用药和不予补偿的诊疗项目发生的费用实行告知、签字同意制度。

参合农民在定点医疗机构就诊一律使用《贵州省新型农村合作医疗基本药物目录》（以下简称《基本药物目录》）中的药品，严禁将目录外药品串换成为目录内药品；严格掌握大型和特殊医疗设备检查的指征，大型设备检查阳性率不低于70%。参合患者出院带药严格按照《处方管理办法》规定执行，否则合管机构有权拒付该患者的补偿金。

第十四条定点医疗机构应保证新农合药物目录内药品的采购与供应，规范药品采购渠道，严格执行当地物价部门规定的药品价格政策。要按照有关规定，使用财政或税务部门统一印制的医疗收费票据，加强住院和门诊收费票据的管理，保证票据的真实性和唯一性，不得虚开、假开收费收据。

第十五条定点医疗机构应建立内部医疗质量与医疗费用控制制度。制定每门诊人次费用、出院者平均医药费用、日均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费准确率等指标的控制标准，开展定期评估。

第十六条

定点医疗机构应执行有关检验、医学影像检查结果互认规定；建立单病种定额或限额控制机制，逐年增加单病种定额或限额控制的病种数。

第四章定点医疗机构的监督

第十七条

合管机构与定点医疗机构建立参合农民医疗服务信息、参合农民平均医疗费用通报和警示制度，每季度通报各定点医疗机构新农合服务管理信息。

第十八条

合管机构组织督查组，对群众举报或反映强烈的工作、医药费用过高、医药费用增长过快的定点医疗机构开展不定期督查。

第十九条

合管机构制定本级定点医疗机构专项考核办法，将新农合服务、医疗服务、费用控制等指标纳入专项考核的基本内容，每年组织开展2次专项考核，考核结果作为定点医疗机构资格审核与签订协议的依据。

第二十条

定点医疗机构应积极配合各级合管机构核查参合农民住院情况与住院费用情况，主动提供各种原始医疗文书及相关资料。第二十一条

合管理机构与定点医疗机构实行质量管理保证金制度。定点医疗机构按上年本单位新农合审核补偿金额的5%核算，并向合管机构缴纳质量保证金。质量管理保证金与年度考核结果挂钩，视目标考核完成情况返还质量管理保证金。具体管理办法由各县（市、特区）自行规定。

第五章违法违规行为的处理

第二十二条定点医疗机构发生以下行为之一，视情节轻重，分别给予通报批评、责令限期改正、终止3个月以内服务协议等处理。其造成的不合理医药费用支出，由定点医疗机构承担。

（一）将不符合住院标准的参合农民收住入院的；或将符合出院标准应予出院的参合农民继续滞留住院的；或不具备基本诊治条件，截留参合农民住院的（参合农民入出院标准、平均住院日标准依照卫生部部颁标准执行）；

（二）不认真审查患者身份，造成冒名就诊或住院，导致新农合基金流失的；

（三）未审核而将新农合基金不予支付的医药费用列入支付范围的；或未按有关规定执行即时结报，并让参合农民承担新农合基金不予支付的不合理医药费用的；

（四）非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的；或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药、使用非本病种治疗药物、医嘱外滥用药的；

（五）不记载病历或病历记载不清楚、不完整，导致发生的医疗费用不符的；

（六）违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、提高药品价格、分解项目收费、私立项目收费的；

（七）使用自费药品及诊疗项目，未履行告知、签字手续的；

（八）不执行医药费用分担共付制，不收或减收参合患者应自付的医药费用的；

（九）将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩的；

（十）其他违反新农合管理规定的。

第二十三条定点医疗机构发生以下行为之一，视情节轻重，分别给予通报批评、责令限期改正并扣除质量保证金、终止3个月以上6个月以下服务协议、或终止服务协议。其造成的新农合基金流失，由定点医疗机构承担。

（一）采用虚假宣传以及其它不正当手段诱骗参合农民住院；或采取非正当手段从下级定点医疗机构转诊病人的；

（二）将新农合目录外药品和诊疗项目串换成为目录内的；或将生活用品、保健食品和其他用品串换成新农合基金支付范围内药品的；或搭车开药的；

（三）医疗机构与患者串通或者医疗机构直接冒用参合农民姓名，采取伪造病历、处方、收费票据以及虚增费用等手段套取或变相套取新农合基金的；

（四）出具与新农合补偿有关的虚假医学证明，造成新农合基金流失的；

（五）发生出租承包科室、超范围执业现象的。

第二十四条

定点医疗机构发生违法违规行为的，依照《医疗机构管理条例》第四十四条至四十九条规定，由卫生行政部门给予警告、罚款等行政处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关追究法律责任。

第二十五条

定点医疗机构发生违法违规行为，卫生行政部门可按照法定程序和人事管理权限，给予或建议有关部门给予直接责任人行政处分。

第二十六条

定点医疗机构发生违法违规行为，直接责任人执业资格为执业医师或执业助理医师的，依照《执业医师法》第三十七条规定，由卫生行政部门给予警告、暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。

第六章

附

则

第二十七条

本实施细则自公布之日起施行。第二十八条

定点医疗机构管理细则篇2

一、“两定”管理中存在的问题分析

定点医疗机构与定点药店在基本医疗保险改革的过程中,主要存在着信息不对称问题,缺乏明确的评价标准;市场经济的影响较大,医疗服务与需求出现矛盾以及基金支出情况的差异,直接影响医疗行为的质量等方面问题,对医疗改革活动的深入开展产生了阻碍性的影响。

1、信息不对称问题显著,缺乏明确的评价标准

新医疗改革背景下,更加关注人民的实际生活,注重为人民提供优质的就医体验,基本医疗保险定点医疗机构和定点药店作为日常接触市民最为频繁的场所,需要充分展现新医疗改革的特点,展现优质医疗服务形象。

结合国家相关规定,基本医疗保险实施定点医疗机构和定点药店管理,而定点医疗机构与定点药店在医疗的过程中以及医疗费用的支付方面,能够产生决定性的影响效果。医疗服务人员需要结合患者的实际消费能力、疾病特点进行针对性的引导,但是因为当前医疗服务特有的专业性与垄断性特点,造成医疗市场供需双方存在信息不对称的问题,这种情况影响下,医疗保险管理人员与费用支付方等之间存在着一定的矛盾,无法提供科学、全面的支付方式与评价标准,不利于基本医疗保险工作的有序开展。

2、市场经济的影响较大,医疗服务与需求出现矛盾

随着当前人们生活质量的不断提升,健康保健意识逐渐增强,每个家庭中的医疗保健支出也在逐渐增加。国家出台基本医疗保险制度的目的在于保证人们日常的医疗卫生需求,但是在当前激烈的市场经济氛围影响下,定点医疗机构和定点药店存在着追求利益最大化的问题,这种经营理念与国家政府“用比较低廉的价格创设优质的服务,满足广大人民群众的基本医疗服务需求”之间存在着一定的矛盾,进而造成实际医疗服务工作中与基本医疗保险政策相违背的事情相对较多。

医疗消费活动具有一定的特殊性,医疗服务人员需要秉持着“为人民服务”的职业理念,改变以往的医疗服务形象,为市民带来良好的就医体验。

3、基金支出情况的差异,直接影响医疗行为的质量

在当前新医疗改革背景下,定点医疗机构与定点药店作为参保人就医的主要场所,其服务质量直接影响参保人的利益。根据基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡”的原则,对定点医疗机构的医疗费用一般按照“总额控制、超支分担”的办法结算。随着医疗费用的逐年增长,基本医疗保险基金也越来越吃紧。虽说是以收定支,可实际情况是医疗的报销待遇只能逐渐提高而不能降低,因此只能严格地控制定点医疗机构的费用。有些定点医疗机构为达到不超支分担的目的,就会以没有床位来委婉的推诿病人;有些定点药店为追求利益也会变相的提高药品价格或者串换药品,损害参保人的利益。基本医疗保险基金的支出情况,在一定程度上能够直接影响定点医疗机构与定点药店的实际医疗行为开展质量,对医疗行为的综合管理也能够产生重要的影响。

二、“两定”的有效管理对策

新医疗改革背景下,可以通过引入现代信息管理手段,注重医疗保险信息系统建设;完善医疗保险管理机制,提升医疗服务人员综合素质以及优化医疗服务的理念,明确医疗保险的标准结算方式等策略,实现基本医疗保险定点医疗机构与定点药店的有效管理。

1、引入现代信息管理手段,注重医疗保险信息系统建设

结合实际的定点医疗机构与定点药店基本医疗保险管理的实际情况可以看出,实际管理过程中普遍存在着计算机信息系统建设较为滞后的问题,一些城市中没有构建起完善的计算机系统,参保人员通常在入院后,通过手工办理的方式,办理相关的出院手续。一些省市中虽然在定点医疗机构或者是定点药店中实现了计算机系统联网,但是实际的医疗服务工作中却时常出现系统设计不够合理的问题,无法实现医疗机构之间的有效融合。比如一些定点医院中,在参保患者办理出院手续的过程中,仅能使用原有的结算系统办理出院,而后将患者的相关数据资料导入省直医疗保险提供的信息系统中,和省直医保分中心一同进行结算。这种结算方式程序较为复杂,工作量相对较多,直接影响了医疗保险定点机构与定点药店的管理效果。

在当前的定点医疗机构与定点药店管理的过程中,需要引入现代化的管理手段,完善医疗保险计算机信息系统,逐步实现市级统筹、省级统筹、为下一步实现国家统筹做准备。医疗保险制度改革的本质特点要求,在实际的系统设计中,需要充分彰显“人本性”特点,充分引入信息化的理念,优化医疗保险管理模型。首先,要完善医疗机构内部的信息系统建设,构建较为全面的住院患者医嘱处理系统,加强对住院患者的各项费用管理,避免不合理用药、漏用药物等问题的发生。其次,需要实现医保部门同定点医疗机构和定点药店的联机,保证各项数据的实时更新、全面统一,满足医疗保险细目查询中,各项数据调取的实际需求。其三,需要构建完善的医疗保险管理统计指标,进而实现实时、精确掌握各项患者的医疗保险基本情况以及所涉及的各项数据等等,实现数据的快速传递,保证系统设计的全面统一。

2、完善医疗保险管理机制,提升医疗服务人员综合素质

结合当前定点医疗机构与定点药店的实际管理情况而言,普遍存在着看病难、程序多以及价格相对较高等问题。这些问题充分展现出当前定点医疗机构与定点药店管理中存在的问题,结合问题加以深入调查与全面管理十分必要。

结合当前定点医疗机构与定点药店管理中实际存在的市场经济的影响较大,医疗服务与需求出现矛盾问题,可以制定明确的保险管理机制,通过完善的管理制度保证各项医疗服务工作的有序开展,强调基本医疗保险的实际应用价值,降低不良问题的发生几率。政府部门、医保管理部门需要加强对定点医疗机构与定点药店的实际基本医疗保险工作开展的质量监督,保证各项医疗服务工作的质量。

与此同时,定点医疗服务机构与定点药店还需要加强对基本医疗保险工作人员的综合素质、综合能力培养。基于当前基本医疗保险实际开展中存在的问题,明显可以看出当前医疗保险工作开展中存在的问题,相关工作人员难辞其咎。新医疗改革背景下,需要加强对相关医疗保险管理人员的综合能力培养,增强服务人员的综合素质,定期开展各类培训工作,结合实际的案例进行培训引导,培养更多具有优秀思想品质、扎实医疗知识以及丰富工作经验的医疗服务人员,努力为患者提供更加优质、有效的医疗服务,为现代医疗卫生机构的全面发展奠定良好的基础。

3、优化医疗服务的理念,明确医疗保险的标准结算方式

纵观当前我国定点药店的管理中,“以药补医”传统机制仍然没有全面转变。一些药店追求利润的最大化,医疗机构与药店中便易于形成“以药养医”,“以检查养医”的习惯,不利于良好社会形象的形成。现代医疗卫生改革背景下,需要优化医疗服务的理念,明确医疗保险的标准结算方式,避免不必要的医疗服务项目支出,科学合理的结算各项医疗费用。

比如实际的管理过程中,可以秉持着“以收定支,收支平衡,略有节余”以及保障职工基本医疗的原则,以复合型的结算方式代替单一的结算方式,通过实践找出符合当地实际的最佳方式,保证结算管理的规范化和标准化。

三、结束语

新时期发展背景下,需要特别关注定点医疗机构与定点药店的全面管理。在实际的管理过程中,可以通过引入现代信息管理手段,注重医疗保险信息系统建设;完善医疗保险管理机制,提升医疗服务人员综合素质以及优化医疗服务的理念,明确医疗保险的标准结算方式等方式,切实改善以往基本医疗保险管理中,信息不对称问题显著,缺乏明确的评价标准;市场经济的影响较大,医疗服务与需求出现矛盾以及基金支出情况的差异,直接影响医疗行为的质量等问题,构建良好的基本医疗保险管理氛围,真正展现医疗保险管理的价值,为人民提供优质的医疗服务,促进社会的和谐、稳定发展。

参考文献

[1]徐元元:宏观公益性医疗改革探索与微观医疗服务机构应对举措——基于公立医院战略成本管理的视角[J].会计研究,2014,12(11).

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[3]赵云、潘小炎:以按人头付费方式强化基层医疗机构健康管理功能研究[J].中国卫生经济,2013,08(14).

[4]王戎、刘素敏、郝艳等:关于医疗机构卫生监督档案管理模式的建立与实用性分析[J].当代医学,2011,01(21).

[5]孙纽云、王莉、周军等:美英加澳和中国台湾地区医疗风险管理机构、法规与运行机制的比较研究[J].中国循证医学杂志,2011,02(13).

[6]史国兵、张敬一、马宏达:新医改形势下医疗机构药事组织管理体系的创新设计及其药事服务费的科学量化[J].中国药事,2011,12(14).

[7]童志远、袁明勇、颜晓燕:基于《医疗机构药事管理规定》与《医疗机构药事管理暂行规定》的比较谈医院药学发展[J].中国医院药学杂志,2014,01(24).

定点医疗机构管理细则篇3

【关键词】定点医疗机构；定点零售药店；管理

所谓“两定点”值得是定点医疗机构和定点零售药店。设立两定点”的目的，就是为了落实国家医疗保险的有关政策，方便广大群众的看病就医。然而，从目前的实际情况开看，“两定点”管理还存在着这样或那样的问题，加强“两定点”管理，确保基金安全平稳运行这一现实问题越来越引起社会和民众的广泛关注。本文就如何加强“两定点”管理的层次和水平谈一些粗浅认识。

一、目前“两定点”存在的主要问题

一是出入院标准掌握不严格，挂床住院现象时有发生。随着社会老龄化不断加深，退休人员所占比例逐年增加，发病率也越来越高。由于部分定点医院入院标准掌握不严格，住院率随之上升，住院率的升高也带来费用的升高。同时，受经济利益驱使，一些定点医疗机构还存在挂床住院、冒名住院等问题，利用参保人员的医保证办理住院，编造假病历达到套取医保基金的目的。

二、强化医疗保险定点医疗机构管理具体策略

医疗保险办理机构一定是从具体的医疗保险运行状况入手的，通过各种不同的监管管理方式，逐渐发展成统一的医疗保险定点立体化体系，而科学有效的定点医疗机构管理可在很大程度上使得医疗保险机构的自我管理性能获得显著的提升，促使医疗定点机构真正地做到能够科学合理的收费、检查、用药。

1.严格规范医疗行为做好协议内容的严格把关

医疗保险办理部门及定点医疗机构签署医保服务协议主要是对医疗机构医保服务行为的规范化处理，落实321管理政策，开展医疗服务科学管理的基本根据，为此一定要对医疗保险协议内容进行严格的把关。

第一，细化管理类别

医疗协议中对于医疗机构涉及到医保患者就医问题要做出详细的明确规定，譬如，在门诊就医的过程当中需做到资料的认真核对，针对一些慢性疾病的拿药治疗患者的管理要将其他的门诊治疗的管理划分出来；针对住院医疗病人的管理中，不能够明确费用的情况要拒绝支付，同时针对一些随意拖延患者住院时间等违规做法要制定与之对应的处罚规定。

第二，量化管理标准

将管理标准进行量化处理，在相关协议中明确各项标准，像在基本医疗保险当中的药物类别、药物使用概率、个人自付药物的比例、平均住院天数、转院概率、费用标准都需要在协议内容中做好全面的登记，针对于今后医保考核起到了很大的帮助作用，最后则需要适当的添加监督内容，医保政策落实上，群众监督与社会监督是非常有效的方式，医疗保险协议当中要将医疗机构定点管理内容明确化，同时要积极的配合相关部门的具体检查。

2.建立完善的管理机制严格考核制度

定点医疗机构的服务管理工作一般与医疗保险经办部门及社会各部门的共同管理来实现的，并且需定点医疗部门建立起专属的制约机制，这样才能够督促各定点医疗机构实施主动性的定点管理。通常情况下，医疗保险管理工作包含以下几方面的内容：日常检查、特殊项目的审批、医疗费用的具体审核等几方面的内容，而医疗保险管理的开展需达到制度规范化的程度。同时需创建完善的考核奖励机制及进出机制，在将协议细化的基本前提下创建定点医疗机构医保工作信誉级别。

定点零售药店要认真的全面落实基本医疗保险机制中的具体规定，严格规范供药行为，同时要对定点零售药店的外配处方实施严格科学的审核，其中，处方当中填写的姓名要与医疗保险凭证上的姓名保持一致性，处配方一定是通过医疗机构执业医师开出，向参保人供应处方外配服务的过程当中要有药师的审核及签字，做好相关的详细内容登记。定点零售药店针对参保人用药服务的处方及相应资料需要保存2年以上的时间便于今后的审核及查询。

3.结算方式的进一步完善支出费用的严格把关

医疗保险定点管理过程当中，通常在结算上采用的是医疗费结算方法。科学有效的医疗结算方法能够在一定程度上调动起医疗机构工作中的积极能动性能，促使医疗保险基金的作用真正的发挥出来，同时，采用科学有效的结算方法能够确保日常医疗保险管理工作的顺利开展，对于医疗保险定点管理部门形成特定的自我约束机制起到很大的辅助性作用，有利于医院卫生资源得到科学合理的利用，同时，创建完善的成本核算系统，预防小病大治、随意用药、检查不完善等情况存在，在一定程度上提升医疗保险在疾病治疗上的具体效果，并且可有效的缩短住院治病时间，使得医院成本及个人支出医疗费用得到显著的降低，以达到定点医疗保险管理的实际成效，对于处理好医疗保险机构与社会各方面费用的统筹工作起到良好的促进作用，并且使得医疗资源在科学有效的管理状态下得到最大限度上的运用。

4.实行计算机联网管理

医疗保险经办机构与定点零售药店实行计算机联网管理。为促使医保网络更加安全可靠，定点零售药店的电脑当中一定要有病毒防火墙的安装，同时在规定在特定时期内进行杀毒处理。要与医疗保险经办部门的服务器与互联网相互连接，其中医疗保险经办机构设定好服务器IP地址，不可随便更改。定点零售药店一定要严格的遵循具体的规定以确保医疗保险软件能够在畅通无阻的运行，同时确保参保人员能够正常配药，及时精准得向医疗保险经办部门供应参保人员的医疗花费状况等详细的资料。

参考文献：

定点医疗机构管理办法篇4

定点医疗机构管理办法（试行）

（2012年1月1日）

第一章总则

第一条为进一步加强全区新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，推进全区各级定点医疗机构规范化、制度化的建设进程，依据国务院《医疗机构管理条例》、《黑龙江省关于设立新型农村合作医疗定点医疗机构的指导意见》及其它相关法律、法规、结合我区实际，制定本办法。

第二条定点医疗机构是指已经取得《医疗机构执业许可证》，经各级卫生行政部门或各级卫生行政部门授权的新型农村合作医疗管理机构确定的，为参加新型农村合作医疗的农村居民提供医疗服务的机构。

第三条确定定点医疗机构的基本原则是：为参合农民提供基本的医疗服务，方便参合农民就医；有利于促进医疗资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条本办法适用于大同区内各级定点医疗机构。

第二章定点医疗机构的条件

第五条区级卫生行政部门或新型农村合作医疗管理部门负责本行政区域内定点医疗机构的确定、管理和监督指导工作。

第六条申请定点医疗机构采取自愿的办法，但必须符合以下条件：

（一）村级定点医疗机构应符合《黑龙江省村卫生所建设指导标准》的要求，医务人员具备认症、处理简单伤病的能力。

（二）乡镇级定点医疗机构应符合卫生部《医疗机构基本标准（试行）》的要求，科室完整、具备急诊急救及常见病的诊治能力。

（三）区级定点医疗机构应符合卫生部《医疗机构基本标准（试行）》要求的综合（以下均指中西医、民族医）或专科医疗机构，科系完整，具备急诊急救及常见病、多发病的诊治能力，负责向上级医院转诊病人。

第三章定点医疗机构的审批

第七条资格申报。申报新型农村合作医疗定点医疗机构资格的医疗机构，应填写由省卫生厅统一制定的《新型农村合作医疗定点医疗机构申请表》，向同级卫生行政部门或新农合管理机构提出书面申请，并提供以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》；

（二）上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每次诊疗医药费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医药费等）；

（三）医院的基本状况、性质、法人代表、床位数、人员结构、医护比例、专科特色，房屋面积，设备设施。

第八条资格审核。卫生行政部门或新型农村合作医疗管理机构负责组织由医疗、管理、财务等专家构成的定点医疗机构资格评审组，对医疗机构的申请和所提供的资料进行资格审核和实地考核。根据评审组的审核结果，确定入围的定点医疗机构。第九条逐级备案。对已入围的定点医疗机构实施逐级备案，区级拟批准的定点医疗机构要先向省、市级卫生行政部门及新型农村合作医疗管理机构征求意见，并在省、市两级备案。

第十条签订协议。卫生行政部门或新型农村合作医疗管理机构要与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核与控制措施、优惠政策、处罚等，并明确双方的权力、义务和违约责任，原则上协议有效期为1年。

第十一条悬挂标识。已签定协议的医疗机构由同级卫生行政部门或新农合管理机构负责向社会公示，公示后无其它异议的医疗机构为正式定点医疗机构，并悬挂“定点医疗机构”标识。

第四章定点医疗机构的管理

第十二条日常管理

（一）挂牌服务。新型农村合作医疗定点医疗机构应悬挂定点医疗机构标识，设有新型农村合作医疗就医及医药费报销流程，设有独立的新型农村合作医疗结算窗口。大厅设有新型农村合作医疗宣传板、参合农民常用药品价格、常用诊疗项目等公示板。

（二）配备人员。定点医疗机构内部要设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理机构共同做好医疗服务管理工作。

1、工作职责。

（1）审查本院新型农村合作医疗有关医疗服务行为是否符合有关规定；

（2）按要求做好各项登记，参加新型农村合作医疗患者（以下简称参合患者）的医疗费用，病案要单独分类管理；（3）对区域内参合患者的医疗费用进行初步审核和补偿资金的垫付及相关优惠正常的补偿。

（4）负责对参合患者出院时提供相关的医疗文件；

（5）负责月或季报表的填写及相关信息、数据的上报工作；（6）接受新型农村合作医疗管理机构相关知识的培训；（7）定点医疗机构的管理人员及医务人员要熟练掌握合作医疗的相关政策和业务知识，参合患者入院后，对就诊人员必须核对《新型农村合作医疗卡》，身份证及相关证件，做到人、卡相符，对冒名就医的，医务人员有权扣留其《新型农村合作医疗卡》，由定点医疗机构上缴到新型农村合作医疗管理机构。各定点医疗机构的职能科室要跟踪了解患者住院治疗情况，查处违规现象。

（三）实施“协议制”区内定点医疗机构就医的参合患者，医疗机构要与参合患者签署就医协议，协议的宗旨是让参合患者在熟悉，了解补偿方案、报销比例及目录内用药的前提下就医。

（四）实施“清单制”，定点医疗机构要实施“一日清单制”，要将参合患者每日住院的费用清单告知参合患者，并由参合患者签字后生效。

（五）实施“垫付制”，定点医疗机构对参合农民的住院费用进行初步审核，按照补偿方案计算补偿的费用，并直接支付参合患者的补偿费用。定点医疗机构要将垫付的资金票据定期到区合作医疗管理办公室统一进行审核。审核合格后的票据由合作医疗管理办公室上报财政部门，财政部门审核批准后，再通过银行支付到定点医疗机构的账户上。

（六）实施“一卡制”。参合患者在区域内就诊要实行“一卡通”，即参合患者凭合作医疗卡可在区域内任何定点医疗机构就诊。

（七）严格物价。各级各类定点医疗机构必须严格执行省价格管理部门制定的医疗服务和药品的价格标准。

（八）让利农民。各定点医疗机构应当根据各自的实际情况，制定优惠政策和措施，为参加合作医疗患者提供部分检查和治疗项目减免政策和优惠待遇，让利于参合农民。

（九）加强培训。要加强对本院内直接为参合农民提供医疗、护理和辅助检查等服务人员的培训工作，使其全面了解和掌握新型农村合作医疗的有关政策和标准，严格按照规定提供相应的诊疗服务。

（十）和谐发展。上级定点医疗机构要加强对下级定点医疗机构的技术指导；乡（镇）定点医疗机构要加强对村级定点医疗机构的技术指导和业务管理，积极推进区、乡、村卫生服务的纵向合作，提高村级定点医疗机构的服务能力，促进各级定点医疗机构的和谐发展。

第十三条就医管理

（一）定点医疗机构医务人员要热情接待参合患者，实行首诊负责制。严格掌握参合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理检查，合理用药。定点医疗机构应当严格执行卫生部及省卫生行政部门指定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。

（二）定点医疗机构要按照合理检查的原则，对参合患者科学合理的进行辅助检查与治疗，能用简单仪器的不用复杂仪器，能做单项检查的不做多项检查，严禁过度检查和重复检查。控制使用CT、MRI等大型医疗仪器和设备进行检查，并确保阳性率达70%以上。

（三）定点医疗机构必须执行《国家基本药物目录》和《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》，乡、村两级定点医疗机构主要以使用《国家基本药物目录》为主；市、区级定点医疗机构在诊疗过程中应控制贵重药品的使用，特殊情况必须使用《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》外的药品时，要征求患者家属的意见，并由家属签字同意，同时由患者家属门诊自行买药，定点医疗机构要自觉控制“自费药品的使用。

（四）定点医疗机构用药应当遵循“梯次给药”的原则，使用同类药品时，应当由低到高，逐步选用。抗菌药物要按照分级使用的原则，优先使用一线药物，确因病情需要，再选用二、三线药物。

（五）积极推广和使用中药饮片和中成药，发挥中医药，民族医药的优势。定点医疗机构要在服务中积极推广和使用中医适宜技术为参合患者治疗疾病，降低医疗费用。

（六）定点医疗机构要严格执行省卫生厅制定的“大额医疗费用申报制”。要求成立组织，自行制定切实可行的控费措施，严格控制医药费用的不合理上涨，不乱收费，多收费，严格遵守大额费用申报制。大额费用申报的额度：县级定点医疗机构住院费用超过4000元、乡级定点医疗机构住院费用超过1000元时，必须向新农合管理机构进行申报，新农合管理机构将对大额患者进行跟踪核查。在此之后的治疗中，达到本数额的倍数必须再次申报。医疗机构如果不进行申报，那么超出规定的费用由医疗机构自付。不得将新型农村合作医疗支付范围外的项目变通为范围内项目，更不允许分解到其他项目中。

（七）各定点医疗机构要建立健全新型农村合作医疗诊疗登记管理制度，规范门诊和住院病历书写。住院病历首页要有患者的联系电话、亲属电话；初步诊断和确定诊断要明确；住院费用要准确详实；要有长期、临时医嘱及护理记录。

第十四条转诊管理

（一）区域内定点医疗机构之间无需转诊，参合人员可在县区域内任何定点医疗机构就医，即“一卡通”制度。经同意转诊到上级医院就诊的患者，可自主选择省级和市级定点医疗机构，出省患者需由省内定点的三级医院签署转诊证明，省外及省、市级定点医疗机构在各统筹地区内应为同一补偿比例。未经转诊或在非定点医疗机构住院的参合农民起付线500元，15%的比例补偿，2万元封顶。

（二）需要向市以上医疗机构转诊的范围：

1、区级定点医疗机构无法确诊的疾病；

2、区级定点医疗机构无条件治疗的疾病；

3、危、重、急病人需转往上级定点医院救治的。

市以上定点医疗机构接受经区级合作医疗管理办公室授权的定点医疗机构转诊及急诊入院的参合患者，转诊的病人应由定点医疗机构上报合作医疗管理办公室备案。

（三）需要续补转诊手续的范围：

1、危、重、急病人直接入住市以上定点医疗机构或其他医疗机构救治的；

2、在区外务工的参合农民因病入院的；

以上两种患者在入院后，要有家属在5日内同参合地区合作医疗管理部门或乡镇卫生院、乡村医生取得联系，由合作医疗管理部门进行登记备案，并告知相关要求，以便事后报销。

第十五条补偿管理

（一）区域内的定点医疗机构要全部实行垫付制。逐步推进省、市级定点医疗机构垫付制的进程，有条件的省、市级定点医疗机构也可以同区新型农村合作医疗管理机构达成协议，开展参合农民住院费用的补偿工作。

（二）区新型农村合作医疗管理机构要及时与定点医疗机构结算医疗费用，对于定点医疗机构支付给患者的不合理补助资金，一经核实，由定点医疗机构自行负责。

第五章定点医疗机构的监督与考评

第十六条区级卫生行政部门和新型农村合作医疗管理机构要加强对定点医疗机构服务和管理工作的监督检查，与有关部门密切配合，并逐步建立社会评议监督制度。

第十七条实行定点医疗机构考核制度。由卫生行政部门及新型农村合作医疗管理机构组织相关人员对定点医疗机构进行综合考核。综合考评采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。不定期抽查要根据参加新型农村合作医疗农民投诉和工作中发现的问题随时进行。

第六章罚则

第十八条对违规及考核不合格的定点医疗机构，实施协议处罚、限期整改、取消定点资格等处罚。

协议处罚：是按照卫生行政部门或新农合管理机构同定点医疗机构签署的协议对违规的定点医疗机构进行处罚；

限期整改：对违规的定点医疗机构限定整改日期，并经检查整改合格后，方可继续收治新农合患者；取消定点资格：取消资格期间不能收治新农合患者，被取消资格的定点医疗机构2年内不能申报新型农村合作医疗任何定点资格，需在处罚期满检查合格后才能重新申请。

第十九条对有下列情况之一的定点医疗机构，由区卫生行政部门或新农合管理机构视情节轻重给予协议处罚、限期改正、取消定点资格等处理，对单位领导和当事人按有关规定进行处理。

（一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费列入新型农村合作医疗基金支付范围的；

（二）将新型农村合作医疗不予支付的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围的；

（三）违反新型农村合作医疗用药规定和诊疗规定的；

（四）违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目和不执行药品价格政策的；

（五）以造假方式等套取合作医疗资金的；

（六）违反新型农村合作医疗法律和法规及有关规定的其它行为；

第二十一条区级卫生行政部门及合作医疗管理机构对全区范围内各级定点医疗机构进行检查或抽查，对问题严重的定点医疗机构可直接进行处罚。

第七章定点医疗机构的标识

第二十一条全省各级定点医疗机构要采取统一标识，省、市、县级新型农村合作医疗定点医疗机构的标识为60×40cm²的铜制牌匾，村级为40×20cm²的铜制牌匾。定点医疗机构需将牌匾悬挂于本机构外部最明显的地方，便于参合农民监督。定点医疗机构被取缔后由同级合作医疗管理机构负责予以收回。

第八章其它

定点医疗机构管理细则篇5

第一章总则第一条新型农村合作医疗定点医疗机构是指*家县合管委批准，已登记取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构按照合作医疗管理的有关规定，为参加新型农村合作医疗的农民提供基本医疗服务的医疗机构。第二条为了规范和加强我县新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，满足参加新型农村合作医疗农民的预防、保健、医疗需求，确保医疗质量和医疗安全，方便农民就医，合理控制医疗费用，切实减轻农民医疗负担，根据《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理办法》和《巧家县新型农村合作医疗实施方案》等有关规定，制订本制度。第二章原则和设置条件第三条确定定点医疗机构的基本原则是：有利于提供参合农民的基本医疗服务，方便参合农民就诊和便于管理；有利于促进医疗资源优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。第四条定点医疗机构应具备以下基本条件：(一)持有有效的医疗机构执业许可证；(二)遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度；(三)严格执行省级有关部门规定的医疗服务和药品价格政策；(四)严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定,接受卫生行政部门的监督检查,认真履行与新型农村合作医疗管理和经办机构签订的协议;(五)建立健全与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配有必要的专(兼)职管理人员。(六)县、乡级定点医疗机构应配备有新型农村合作医疗信息管理系统。第三章执业和义务第五条定点医疗机构执业,要自觉遵守国家法律、法规和医疗技术规范，认真执行巧家县新型农村合作医疗管理的各项政策、规定和制度。并与县合管办签订合作医疗服务协议书，切实履行协议内容要求。．第六条定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂由县合管办统一制作的《新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。标牌制作成本费用由定点医疗机构支付。第七条定点医疗机构要不断加强行业作风建设，为参合农民提供安全、优质、便捷、价廉的医疗服务。对危重病人要立即抢救,对限于设备或者技术条件不能诊治的病人,应当及时转诊。第八条定点医疗机构要按照《巧家县新型农村合作医疗实施方案》的要求，在本单位的显要位置公示新型农村合作医疗的有关资料。公示内容如下：(一)本机构医疗服务收费项目及收费标准；(二)新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；(三)新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；(四)巧家县新型农村合作医疗不予减免报销的范围；(五)定期择重公示新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；（县级定点医疗机构每月、乡级定点医疗机构每半月、村卫生所每周公布一次减免补偿情况）第九条定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民提供医疗服务时，要正确书写医疗文书，要使用由县合管办统一制作的专用处方、转诊证明、表、卡、册、台帐等，并按时按要求上报结算资金相关资料。

定点医疗机构管理细则篇6

关于印发汕头市基本医疗保险定点医疗机构

管理办法的通知

汕人社„2014‟1号

各区县人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局，市社保局，各定点医疗机构：

现将《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

汕头市人力资源和社会保障局汕头市卫生和计划生育局

2014年1月3日

汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条为加强本市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发„1999‟14号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障行政部门审核确定，并与社会保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人（下称参保人）提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构确定的原则：方便参保人就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务

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成本和提高医疗服务质量；分级审核，充分调动基层管理部门积极性，形成科学合理的管理局面。

第四条经卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可向人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。其中，中央、省、市属和军队医疗机构向市人力资源和社会保障行政部门申请定点资格，区（县）属以下医疗机构向区（县）人力资源和社会保障行政部门申请定点资格。

第五条定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为：

（一）门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊服务；

（二）门诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊和住院医疗服务。

第六条定点医疗机构应具备以下条件：

（一）持有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业6个月以上；

（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行国家、省和市有关主管部门规定的医疗服务和药品价格政策；

（四）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。业务负责人及医务人员熟悉医疗保险相关法律、法规和政策规定；

（五）依法全员参加社会保险并缴纳社会保险费。

（六）按规定配备相应数量的医务人员。不同类型定点医疗机构最少应配备的医务人员如下：

1、门诊类定点医疗机构：第一注册执业地址在本单位的执业医师（含助理执业医师，下同）至少6名、注册执业护士至少8名、药学技术人员至少2名，其他医技人员若干名。

其中，属于社区卫生服务站的，第一注册执业地址在本单位的执业医师至少2名、注册执业护士至少2名；属于村卫生服务站的，第一注册执业地址在本单位的乡村医生以上资格的执业医师至少1名，规模较大的应

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配备注册执业护士。

2、住院类定点医疗机构：第一注册执业地址为本单位的执业医师至少20名、注册执业护士至少30名、药学技术人员至少6名，其他医技人员至少10名。

其中，属于乡（镇）卫生院、街道社区卫生服务中心的，第一注册地址为本单位的执业医师至少5名，注册执业护士至少3名、药学技术人员至少2名、其他医技人员若干名。

第七条申请定点医疗机构资格应如实提交以下资料：

（一）《汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请表》；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件、复印件；《组织机构代码证》原件及复印件；开展住院医疗服务的医疗机构，应提供医院等级评审文件或卫生计生行政部门确认其医院等级证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料；

（三）大型医疗仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料，执业医师签名样式表；

（四）上一业务收支情况（按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》）；

（五）申请时本医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件）；

（六）社会保险登记证原件及复印件，参加社会保险人员名册；

（七）人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。

第八条医疗机构有下列情形之一的，其申请不予受理：

（一）不符合申请定点资格条件或申请资料不齐全、不真实的；

（二）被取消定点医疗机构资格未满2年的；

（三）涉嫌违法违规，正在接受有关部门调查处理的。

第九条符合条件的医疗机构在规定的时间内，依照本办法的规定，向市或区（县）人力资源和社会保障行政部门申请资格认定。市、区（县）人力资源和社会保障行政部门受理医疗机构申请后，组织对医疗机构进行审核，同时征求同级卫生计生行政部门意见，在20个工作日内做出初步审核意见，将拟确定为定点医疗机构名单同时在市和区（县）人力资源和社

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会保障行政部门网站公示10个工作日，公示期满，没有异议或有异议经核实异议不成立的，作出正式书面决定并通知申请的医疗机构。

第十条经区（县）人力资源和社会保障行政部门审核合格的医疗机构，由区（县）人力资源和社会保障行政部门向市人力资源和社会保障行政部门备案。属于住院类定点医疗机构的，由市人力资源和社会保障行政部门确定医疗费用结算定额标准。

定点医疗机构服务标牌由市人力资源和社会保障行政部门统一制作。定点医疗机构名单在市人力资源和社会保障行政部门网站上统一公布，供参保人就医选择。

定点医疗机构应当将定点服务标牌悬挂在明显位置。

第十一条经审核合格的定点医疗机构应当与本市医疗保险信息系统联网，并与社会保险经办机构签订服务协议。

签订协议和费用审核支付办法由市社会保险经办机构制定公布。

第十二条医疗服务协议文本由市社会保险经办机构拟定。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容，明确双方的权利和义务，以及服务质量保证金核拨办法。医疗服务协议有效期为2年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议。双方解除协议时，市社会保险经办机构必须报市人力资源和社会保障行政部门备案。

第十三条定点医疗机构应当成立相应的领导机构，配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用；应当对参保人医疗费用单独建帐，并按协议及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人医疗费用情况等有关信息。

第十四条定点医疗机构应当严格执行物价管理政策。其中，营利性定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于同级别的物价部门批准的非营利性医疗机构收费标准；门诊类定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于一级非营利性医疗机构的收费标准。营利性医疗机构申请定点资格时，应明确收治参保人的收费项目和标准，并报审核的市、区（县）人力资源和社会保障行政部门、价格行政主管部门及对应的社会保险经办机构备案。

第十五条定点医疗机构必须如实提供医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单，并提供查询服务，按协议及时

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与社会保险经办机构、参保人结算医疗费用。

第十六条具备门诊特定病种鉴定资格的定点医疗机构应成立门诊特定病种鉴定小组，加强对门诊特定病种鉴定工作的的管理。定点医疗机构要指定责任心强、医疗水平高的副主任及以上医师负责门诊特定病种鉴定工作。门诊特定病种诊断结论应由相关专业的副主任以上医生出具，并经该科科室主任审核。对符合条件的参保人，由鉴定医生在其门诊病历上拟定治疗方案备查。

第十七条定点医疗机构注册登记地址以外的，或独立核算的分支机构，应单独申请定点资格，单独签订医疗服务协议。

第十八条定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、执业范围、医院等级等登记项目发生变化，以及公立定点医疗机构变更法定代表人、地址的，应当在获得卫生计生行政部门批准的30个工作日内，持书面变更申请、变更资料原件及复印件等有关证明材料，到批准其资格的人力资源和社会保障行政部门办理相应的变更手续。区（县）人力资源和社会保障行政部门批准定点医疗机构变更的资料同时抄送市人力资源和社会保障行政部门。

定点医疗机构合并、分立，民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的，须重新申请定点资格。

第十九条社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和服务协议的约定，加强对参保人医疗费用的审核，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用不予支付，并做好统计和定期上报工作。

第二十条市、区（县）人力资源和社会保障行政部门要按照“谁审批、谁负责”的原则，加强对定点医疗机构的日常管理。市人力资源和社会保障行政部门不定期对全市定点医疗机构进行检查监督，并会同有关单位开展综合考评工作。

第二十一条定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任，并由社保经办机构按协议扣除服务质量保证金。

第二十二条定点医疗机构及其工作人员违反基本医疗保险规定的，由人力资源和社会保障行政部门按《中华人民共和国社会保险法》等法律法规进行处理。

第二十三条定点医疗机构有下列情形之一的，由审核部门取消其定点

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资格：

（一）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效；

（二）新增定点医疗机构由于自身原因在获取定点资格之日起6个月内未完成与医疗保险信息系统联网的；

（三）歇业6个月以上或停业的；

（四）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的；

（五）综合考评不合格或协议期内2次发生暂停医疗保险服务协议的；

（六）《中华人民共和国社会保险法》、《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府第94号令）等法律法规规定的应当取消定点资格的其他情形。

第二十四条本办法实施前已经取得定点医疗机构资格的，由市人力资源和社会保障行政部门依照本办法规定的管理权限，属区（县）管理的定点医疗机构于2014年12月31日前移交区（县）人力资源和社会保障行政部门管理。

第二十五条本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十六条本办法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。有效期届满，经评估认为需要继续施行的，根据评估情况重新修订。

定点医疗机构管理细则篇7

1 医改中定点医疗机构的定点零售药店的管理问题

1.1 定点医疗机构和定点零售药店在医疗保险改革中的地位和作用

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查, 医疗保险经办机构确定的, 为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。首先, 定点医疗机构和定点零售药店的管理对保证医保经办机构合理使用医保基金至关重要。其次, 对保险基金的需求和医疗服务的质量要求在逐步提高及定点医疗机构和定点零售药店行为管理的有效性具有重要作用。

1.2 目前定点医疗机构管理中存在的主要问题

从目前全市已有定点医疗机构的管理情况看, 除群众反映一些医院看病难, 程序多, 手续复杂, 药品价格高等问题外, 另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。定点医疗机构和定点零售药店收益的多少与病人就诊人次和医保基金支出的多少呈正比, 基金使用越多, 定点医疗机构的收益就越大。由于利益关系, 一些医疗机构没有严格执行有关规定, 未按要求操作, 乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象普遍存在。

2 完善定点医疗机构和定点零售药店管理的难点

受各种因素的影响和制约, 在完善定点医疗机构的实际管理中, 但仍然存在着一些困难。归纳起来主要表现为以下几点:

2.1 医保经办机构业务人员还待增加, 人员素质还需提高

目前, 全市17个县 (市) 区局都设立了医疗保险经办机构, 有工作人员147人, 除管理人员外, 每一个经办人员要对应对近二千多名参保人员服务, 业务量相当大。而且由于医疗保险制度尚处于完善阶段, 对定点医疗机构和定点药店的管理缺乏经验和有效措施, 经办业务人员也还相应存在经办业务欠熟练的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良, 懂理论, 会操作的专业技术人才充实到医疗保险的管理机构中来。

2.2 计算机信息系统建设滞后, 对定点医疗机构和定点零售药店的管理手段落后

2008年伊春市社会医疗保险局虽然对所有定点医院和定点零售药店实现微机联网, 参保人员可以持医保卡到任何一家定点医院和定点零售药店实行就医、购药刷卡, 但系统运行还不稳定, 时有网络死机、重置密码失效、刷卡失灵等现象, 加上“二个定点”操作业务人员政策生疏、业务不熟, 影响了患者就医购药, 群众颇有意见。

2.3 补偿机制不完善, “以药补医”传统机制未能扭转

尽管新的医疗保险制度已经开始运行, 但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的机制和观念仍然没有得到解决。财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善, 一些医疗机构为了增加收入, 采取分解处方, 分解住院, 增加不必要的医疗服务项目等办法, 避开了医保经办机构的监督和管理, 成为对定点医疗机构和定点零售药店管理的难题。

3 加强定点医疗机构和定点零售药店管理的主要对策

3.1 立章建制, 从根本上规范医疗行为

目前, 伊春市虽已出台管理办法, 但系统有效的管理办法仍在不断探索和完善, 今后应在此方面下工夫, 规范定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务行为, 保证定点医疗机构和定点零售药店的规范操作。

3.2 培养高素质的医保管理人才和医疗机构管理人才

医疗保险是一项全新的工作, 为此必须抓紧医保干部队伍的培养, 造就一支作风顽强、技术过硬的医保管理干部队伍。同时, 也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才, 改变从临床一线提拔技术人才的办法, 选择在实际工作中积累了管理经验的医疗机构管理人才的培养方法, 调整医学院校的专业设置, 造就一批高素质的医疗机构管理人才, 这对促进全市医保事业的发展至关重要。

3.3 引进现代化的管理手段, 完善医保计算机信息系统建设

在管理模式的设计阶段, 要充分引入信息化的概念, 优化管理模型, 强化管理手段, 同时又避免僵化管理。要完善医疗机构内部的信息系统建设, 可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统, 强化住院病人费用管理, 堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费, 检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医保部门同定点医疗机构和定点零售药店的联机, 保证信息系统的安全、统一和联网运行, 通过网络直接报审, 满足当前医保细目审查的要求, 所有医保政策都通过医院信息管理系统体现出来。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系, 保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上, 要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。将医疗服务系统 (如售药管理系统、门诊管理系统、住院医嘱核查系统、住院结算系统等) 和医保业务及办公自动化组成真正意义上区域网自动化信息系统。最后达到医保部门可以随时了解到各医疗服务机构的医疗服务情况、统计信息、核查医嘱, 及时为医疗服务提供结算服务, 有效控制统筹金流失, 大大提高工作效率, 节省纸张费、电话费、车辆费等, 节省人力, 物力。

3.4 完善结算方式, 确保医保基金的平稳运行和安全

科学合理地结算医疗费用是医保基金正常使用和运行的重要因素, 我们在医改中应坚持“以收定支, 收支平衡, 略有节余”和保障职工基本医疗的原则, 探寻不同的结算方式, 取长补短、优势互补, 以复合型的结算方式代替单一的结算方式, 我们对定点医院采用统筹包干结算。对社保经办机构来说, 保证统筹, 对定点医院采用统筹包干结余留用, 可以改善医疗环境和添置医疗设备, 2008年全市47家定点医院共结余1, 052万元, 确实得到了实惠, 积极性等到了提高, 对参保人员来说, 基本医疗得到了保障, 个人自付比例降低, 得以认同。结算管理方式的完善和规范, 促进了医疗成本核算, 确保了基金的平衡运行和安全, 保证了医保患者应享受的医疗待遇。

3.5 坚持“三改并举”, 强化和完善医疗服务和管理

要坚持医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的协调配合, 围绕三项改革的总体目标, 实现三项改革的整体推进。这从根本上有利于医疗保险制度改革的推进, 有利于完善对定点医疗机构和定点零售药店的管理, 提高基金的使用效率。首先是在定点医疗机构和定点零售药店的选择上, 要真正建立起竞争的准入机制和退出机制, 逐步放宽参保职工选择定点医疗机构的限制, 促进定点医疗机构和定点零售药店间的公平合理的竞争;其次要进一步建立规范有效的制约机制, 强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理措施, 医疗机构要严格实行医药分开核算, 分别管理和药品集中招标采购制度。要在规范医疗收费项目的同时, 调整医疗服务价格, 提高技术劳务价格, 可根据不同的医疗机构和医务人员的服务, 实行优劳优酬。从而在不断降低医疗成本的同时, 不断提高服务质量, 保证医疗保险基金的使用效率。再次是医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构和定点零售药店的基本费用监管时, 也要提高服务质量, 规范管理, 立足于即方便参保职工就医, 又有利于提高定点医疗机构和定点零售药店的运行效率。

医疗保险细则篇8

1、基本医疗保险：有本市户籍在职职工为本人工资总额的8%，其中用人单位6％，个人2％;由市社保局按月支付养老金的有本市户籍退休人员为本人基本养老金的11.5%；参加原养老保险行业统筹，并由省社保局按月支付养老金的有本市户籍退休人员，由用人单位一次性按退休前市上年度城镇职工平均工资的11.5%×12个月×18年缴交；住院医疗保险费为市上年度城镇职工平均工资的0.8%。

2、地方补充医疗保险：参加综合基本医疗保险的，按基本医疗保险缴费基数的0.5%缴交；参加住院基本医疗保险的，按基本医疗保险缴费基数的0.2%缴交。

3、生育医疗保险：按基本医疗保险缴费基数的0.5%缴交。

时效

参保人自办理参保手续下月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

待遇

1、基本医疗保险待遇

（1）综合医疗保险个人帐户用于支付门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目的费用；个人帐户用完后，超额部分在市上年度城镇职工年平均工资10%以上的门诊基本医疗费用报销70%；门诊特殊检查治疗费用由基本医疗保险统筹基金支付80%。

（2）参保人住院基本医疗费用（另有规定的除外）由基本医疗保险统筹基金支付90%（退休人员95%）。

基本医疗保险连续参保时间与基本医疗保险统筹基金支付最高限额(以市上年度城镇职工年平均工资的倍数表示)的关系为：

不满半年—0.5倍；满半年不满1年—1倍；满1年不满2年—2倍；满2年不满3年—3倍；满3年以上—4倍。

2、地方补充医疗保险待遇

超基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用、在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用，由地方补充医疗保险基金支付85%，个人自付15%。