电气事故案例分析讨论

电气事故案例分析讨论（通用7篇）

电气事故案例分析讨论 篇1

安全措施不全 电除尘内触电

【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。

【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。

【事故原因】

1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。

2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。

3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。

【防范措施】

1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。

2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。

3.对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

案例二：

保护设置错误引发的一起事故

2004-10-21T22:33，某电厂发生了一起保护误操作事故，造成2号炉被迫停炉。为避免此类事故再次发生，现对事故的原因进行分析、总结。

【事故前的运行方式】

1号炉出力204 t/h，2号炉出力210 t/h，1，2号机抽汽运行，电负荷均为50 MW；1，2号高压除氧器运行，1，2号给水泵并列运行。【事故经过】

运行汽机给水除氧值班员A在进行给水调节操作后，放开操作鼠标时，鼠标指示标正好指在进行后期安装的3号高压除氧器低水位保护按钮的方格上。22:33，当A准备拿鼠标进行给水母管压力调整操作时，无意间点动鼠标，造成1，2号给水泵跳闸，而备用4号给水泵没有联动启动。锅炉由于给水泵全停，1，2号炉水位急剧下降，紧急减负荷已来不及，2号炉水位已消失，1号炉水位降至最下限，被迫停2号炉。经查，1，2号给水泵跳闸的原因是因为3号高压除氧器低水位保护动作造成的。

【事故分析】

3号高压除氧器当时正在安装调试，4号给水泵9月13日投入运行，由于4号给水泵的监视控制与3号高压除氧器的监视控制在同一画面上，但不在给水除氧操作的DCS主画面上，为了实现对4号给水泵监视控制，将4号给水泵监视控制画面移至了主DCS上，这样3号高压除氧器的监视控制也一起进入DCS主画面。

3号高压除氧器由于冲管，原来始终是处于满水状态，直到10月20日16:00，由于安装公司要焊接化学取样管和进入3号高压除氧器内进行检查，所以将3号高压除氧器内的水全部放掉。

按常规，在DCS上投入保护必须经授权人的批准(输入专用密码)，操作人、监护人要同时输入密码才能进行投入保护的操作，而3号高压除氧器低水位保护只在画面上设一个按钮，无论任何人，只要用鼠标在按钮上点动就可以实施重要保护的投、退操作，这是违反保护投、退原则和程序的。所以，3号高压除氧器低水位保护的设置是错误的。

同时，由于1，2号高压除氧器低水位保护从未投入过，所以对这一设备存在的重大缺陷没有及时发现，为这次事故的发生留下了隐患。

【防范措施】

(1)某厂目前处于运行、安装、调试交叉作业的非常时期，必须加强对交叉作业环节的管理。生技科、运行生产各单位在安装和调试工作涉及运行设备时，必须按程序办理手续，并提出预防措施。

(2)生技科、微机中心针对全厂机、炉、电各类保护进行逐项检查，及时纠正存在的问题。

(3)针对运行人员不规范的操作习惯进行培训、教育，提高运行人员的操作水平。

这次事故反映出我们的安全管理、技术管理和设备管理还存在着不够细致的问题，需要进行认真的分析、教育和处理，从而提高管理现代化发电企业的水平。

案例三：

检修之前不对号 误入间隔触电亡

【简述】1996年10月9日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡

【事故经过】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关（35KV）进行小修，户李开关小修的主要内容是：（1）擦洗开关套管并涂硅油。（2）检修操作机构。（3）清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。

工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。

当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关（35KV）南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关（35KV）上，触电途经左手——左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。

【事故原因】

当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。

【防范措施】

1.开工前必须认真进行设备“三核对”。

2.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第54条规定：“完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项”，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起 工作监护人的职责。

3.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第51条对工作组成员的安全责任规定：“应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”。每位参加工作的成员都要遵守。

案例四：

擅自解除闭锁 带电合接地刀闸

【简述】2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，走错位置，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。

【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束（工作票全部终结），并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位置，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。

【原因分析】

1.安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。

2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视（时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生）。

3.电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过场，管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷长期存在。

4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值 值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。不允许随意修改操作票，不允许擅自解除闭锁装置。违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。

5.操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位置，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。

6.值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。

【防范措施】

1.加强安全生产管理，加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解，建立严格的考核奖惩制度，关键要加大对管理者的考核，使安全的工作条件来保障运行人员的生命安全，并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。在时间许可的情况下，要填制操作票，按票执行，做到按章办事。

2.设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度，从技术、制度等源头上实行事前防范。

3.加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，落实安全生产责任制，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。

4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。

5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。

6.值长要有电网观念，站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识，严肃执行各项规章制度，及时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报，并将精神实质贯彻到具体工作中。

案例五：

业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条

【简述】 2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3％。

【事故经过】

5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

【事故原因分析】

(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未 合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。

【事故防范措施】

(1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

(2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。

(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行

案例六：

一起带地合闸误操作事故的教训

【简述】

2004-07-05，某供电局110 kV无人值班变电站操作队运行人员在对某电气检修设备自检 修转运行的过程中，忘记拆除检修设备上所挂的接地线，从而造成带地线合闸送电的恶性误操作事故。

【事故经过】

2004-07-05下午，黄某等3人在110 kV无人值班变电站从事1号主变10 kV 901号开关储能电机的更换工作。16:00，操作队正值刘某接受工作任务后，将该站1号变901号开关由停用转检修，并在1号主变的9011号刀闸与901号开关之间、在1号主变10 kV侧避雷器与901号开关之间的接地点放在10 kV开关室外，执行该项操作任务时，根据技术员陈某的建议，将2组接地线都挂在开关柜内开关的两侧。此项操作未在“五防”模拟图上演习，而是直接解锁操作。

17:37，901号开关储能电机的更换工作完成后，操作队现场人员办理了工作票的终结手续，正值刘某在工作票“工作终结”栏许可人处签了字，同时在接地线拆除栏填写了接地线编号、组数，并签了名。但接地线实际并未拆除。这时刘某向调度汇报该站1号主变10 kV 901号开关更换储能电机工作结束，申请投入1号主变。地调李某随即下令，将1号主变901号开关由停用转运行，刘受令后，由副值程某准备操作票。当操作票还未填写完整时，技术员陈某就监护正值刘某在“五防”模拟图板上进行演习，随后正值刘某便监护副值杨某在后台机上进行操作。18:52，当合上110 kV丹苏西151号开关时，突然发生猛烈炸响，1号主变差动保护动作，151号开关跳闸。到此时，操作队人员才猛然醒悟，忘记拆除地线，造成了带地线合闸送电的恶性误操作事故。

此次误操作事故使1号主变901号开关因三相严重短路而烧坏(ZN63A型开关柜内装VS1真空开关)。

【事故原因】

(1)倒闸操作人员严重违规，违反了《安规》中关于倒闸操作全过程都要录音并做好记录，持票模拟演习，然后再进行实际设备操作的规定。此事故中操作队人员无票进行操作，而开好的倒闸操作票既不合格又未使用(该站操作票只填写了时间、任务、顺序内容而无监护人，操作队值班负责人也未签名，也无开始操作时间)。这一点是导致此次事故发生的主要原因。

(2)检修工作一旦结束，双方履行了工作终结手续，操作队人员应立即拆除该工作地点所挂所有组数接地线。但操作队人员在901号开关的工作全部结束后，未及时拆除接地线，这是带地线合闸事故发生的根本原因。

(3)该站接线较简单，当天工作也不多，倒闸操作也不复杂，但值班记录上错误却很多，接地线也未在上面反映出来。对1号主变回路合闸送电，操作队在场人员起码应该对该送电回路有无短路接地线及杂物等进行一次全面的详细检查，才可送电。这些基本的工作要领也被操作队人员遗忘了。

(4)操作中严重违反《运行规程》中关于倒闸操作制度及防误装置解锁操作规定。操作人员在执行将1号主变901开关由停用转检修的操作任务时，未在“五防”模拟图板上演习，便擅自使用解锁钥匙解锁，装设接地线，致使在送电倒闸操作时防误装置未能起到应有的防误作用。

(5)当天工作现场有操作队队长、技术员、班长、正值等6人，现场缺乏统一的工作指挥，对当天的工作、倒闸、安全送电等重视不够，特别是对重要部位的检查出现严重疏漏。

(6)违反了《安规》中关于工作终结制度的规定，即：“只有在同一停电系统的所有工作票结束，拆除所有接地线、临时遮栏和标示牌，恢复常设遮拦，并得到值班调度员或值班负责人的许可命令后，方可合闸送电。”但正值在未经过核实接地线是否确定已经拆除的情况下，就在工作票的接地线拆除栏填写了拆除的接地线编号、组数，并签了名。此后又向调度汇报了工作结束，可以投入运行。说明当值人员对工作中关键性的问题缺乏核实和应有的责任心，对履行工作终结手续的原则不清楚、执行不力。

(7)无票操作也发生在接地线的使用管理上。安装的接地线未按要求持票操作，也未在接地线使用记录上登记。同时也反映出对工作终结后接地线的拆除存在随意性，潜意识中认为验收后就已将接地线拆除，而不是以是否执行了拆除接地线的倒闸操作票为准。

(8)严重违反倒闸操作制度，在倒闸操作票还未填写完的情况下，即无票进行设备倒闸操作，而且在倒闸操作中，还途中换人，犯了倒闸操作一大忌。

【防范措施】

(1)认真组织，合理安排，按照事故调查“四不放过”的原则，全方位、多层次地进行事故分析和安全教育工作。认真吸取事故教训，提高全局职工对安全生产重要性的再认识，并要求每一位职工对照此事故，有针对性地写出反习惯性违章的心得体会。同时，将每年的7月5日作为“安全生产教育日”以警示教育职工，“安全生产不能忘，遵章贯规不能忘”。

(2)以本次事故为反面教材，加强职工安全法规教育，持续推进“三无”(无违章企业、无违章班组、无违章职工)工作。举办工作票、操作票学习班，提高职工认真填写和执行“两票”工作重要性的认识。同时针对近年来新投、改建投入设备较多的特点，有针对性地开展职工技能培训，全面提高职工技术水平，并进行严格的考试。

(3)坚决堵塞安全管理漏洞，对24个变电站的接地线使用登记、防误解锁钥匙的管理 进行全面清理，修改完善管理制度，以杜绝运行值班人员随意使用解锁钥匙和接地线管理不规范等问题。制定检修标准化作业卡，以实现变电、线路设备检修作业管理的规范化、标准化。安监部收集整理危险点资料，完成“危险点分析和控制措施”的完善工作,行文下发执行。与此同时，安监部还组织值日安全监察师培训班，以提高监督工作水平，从而提高和改进工作质量和监督效果，认真吸取事故的惨痛教训，积极落实各项反事故措施，彻底扭转安全生产的被动局面。

案例七：

一起因误判断而导致误操作的事故分析及反思

【简述】

中盐皓龙有限责任公司热电站安装2台背压式汽轮发电机组，单机容量3 MW，其主接线采用单母线分段，并通过10 kV联络线与地区电网新华变电站并网运行。2004-05-16，运行人员把因系统事故使发电机解列错判为系统非同期振荡而实施错误操作，造成全厂停电、停产事故。

【事故概述】

2004-05-16 T 07:40，热电站主控室“10 kV母线Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2号机强励动作”、“掉牌未复归”等光字牌打出；1，2号发电机定子电压瞬间下降且摆动，频率由原来50.5 Hz很快下降且指针摆动异常；有功功率表、无功功率表在瞬间摆动后上冲至最大值；同时自动减载装置动作，跳开发电机10 kV母线部分馈线，减出力；1，2号发电机频率突降至45 Hz，电压却异常增大，超过11.5 kV。现场运行人员对电压上升、频率下降这种现象很难理解，一时陷入慌乱，后运行人员断开10 kV联络线开关，与电力系统“脱离”。

【事故原因】

(1)事故调查中发现，07:40发电机定子电压增至11.5 kV，频率降至45 Hz左右时，发电机已与系统解列，并孤立运行，而运行人员却误认为发电机一直并在电网上。

经调查分析，当天新华变电站主变压器故障，差动保护动作，事故跳开了主变压器三侧的断路器。此时，热电站2台发电机除带皓龙公司生产负荷用电，还短时带上地区变电站10 kV部分用户。由于负荷骤增，2台发电机频率下降，发电机产生较大的去磁电枢反应，使发电机电压瞬间下冲，于是部分用户及该厂自动减载装置、失压脱扣装置动作，甩掉大量负荷。但从现场表计指示看，发电机所带负荷接近额定值，2台发电机强励动作，使电压迅 速上冲到11.5 kV左右。但由于汽轮发电机负荷急剧变化，仅靠汽轮机自动调节根本无法将其转速调至额定转速。根据图2所示的汽轮机调速特性曲线，当负荷为P1时，机组在a点运行，其转速为额定转速ned(3 000 r/min)，频率为50 Hz，若机组负荷由P1增至P2时，则在调速特性曲线b点上运行，这时机组转速低于额定转速ned，频率低于50 Hz。因机组的频率允许变动范围为±0.5 Hz，当负荷变动较大，使机组的频率超出允许变动范围时，就需要在汽轮机调速器自动调节的基础上，进行人工调节，即调节汽轮机调速器上的同步器。操作同步器可以使调速汽门开大或关小，以改变调速曲线的位置，使它在一定范围内上下移动。为了使机组在带负荷P2时，转速恢复到3 000 r/min，即频率达到50 Hz，可以通过人工调节，将调速特性曲线向上移到2的位置，使机组的运行点从b点移到c点。

在本次事故中，因运行人员误认为机组仍并在电网上，且误判为是系统发生了非同期振荡，于是按规程中有关发电机非同期振荡的处理办法处理，即“在强励动作时，迅速减小发电机的有功功率”，力图尽快拉入同步。事实上运行人员所实施的操作却是严重的误操作，结果使频率低于45 Hz。在调整失败后，2台机组被迫停机，直到08:54才与系统并列，恢复正常生产。

(2)设备存在严重问题。当机组频率降至45 Hz时，10 kV并网线路的低周保护本应正确动作，却没有动作。后检查发现，跳闸出口中间继电器BCJ的出口回路中，2SJ时间继电器接点卡死，保护拒动。

【教训与反思】

(1)本次事故是由于运行人员判断错误，把发电机组的孤立运行误认为系统非同期振荡，从而造成严重误操作。所以必须加强运行人员的技术学习和业务培训，提高运行人员正确判断和处理事故的能力。

(2)本次事故说明热电站在设备管理上存在较大的疏漏。必须对热电站10 kV并网线路，低压低周继电保护BCJ的出口回路中2SJ时间继电器接点卡死情况进行彻底消除，对发电机所有继电保护进行校验，确保其动作的灵敏性、可靠性、速动性、选择性，同时应举一反三，提高热电厂所有设备的管理水平，确保全厂设备处于完好的受控状态。

案例八：

湛江电厂6 kV PT烧毁的原因及对策

【简述】 湛江电厂6 kV公用ⅡB段工作电源进线PT为厦门ABB开关厂的产品，在2002年的运行中曾烧毁2台，现将其原因做一下简单分析。

【事件经过】

(1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期电气控制屏突发“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段复合电压动作”光字。值班员检查6 kV公用ⅡB段母线线电压正常(6 kV)；就地检查发现负荷锅炉检修变有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作进线PT冒烟。转换负荷，停运该段母线后，拉出PT检查，C相已被烧毁，但PT高压保险完好。

(2)2002-07-01 T12:30，电气控制屏突发“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班员检测6 kV母线C相对地电压为0，其它两相正常，判断C相金属接地。同时接燃料值班报告，燃料5号皮带机缺相运行。停该皮带机，检查66 kV公用ⅡB三相电压均在4.2 kV左右摆动，而线电压均正常(6 kV)。13:32，继发“6 kV公用段复合电压”光字，且接地光字无法消失。13:33，值班员切开燃料(二)负荷开关，接地光字消失。检查发现，6 kV公用ⅡB段工作进线PT两相烧毁，但PT高压保险完好。

【原因分析】

(1)接线方式存在问题。6 kV公用ⅡB段负荷中，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷的电缆太长且容易接地，使母线及其有电联系的系统的等值电容增大(包括其它负荷各相对地电容在内)，为共振创造条件。

(2)电路中。6 kV公用ⅡB段系统中性点不接地，但其PT高压侧中性点是接地的，且PT的铁芯电感的起始值和等值电容组成的自振频率小于并接近于共振频率。因此，电路中的电感减小或等值电容增大，都能引起共振。即电路中的非线性电感的变化范围不够大。

(3)激发原因。6 kV公用ⅡB段负荷中，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷380 V侧母线上的小电机比较多，操作与切换频繁，且工作条件恶劣，容易造成单相接地、单相断线等，为共振创造条件。

(4)2次PT烧毁都是在某一负荷某一相接地后发生的。A相PT初级所受电压比正常运行时的电压升高3倍。由于电压互感器为铁芯线圈，且与电容并联，构成因参数配合而可能产生铁磁谐振的电路。在单相接地瞬间，使电容和电感电流增加，加上铁芯饱和，使总电流起很大变化，引起共振。这种并联电路发生电流铁磁共振时，使电压互感器的一次侧线圈的电流增大十几倍，但其电流值尚未达到电压互感器高压保险熔断值，故高压保险未熔断。但电流又超过额定值，长时间过电流的作用，致使PT烧毁。

【处理措施】(1)在电压互感器次级的开口三角形侧接上一个电阻，数值约几十欧，要小于0.45 Xj(Xj是PT归算到低压侧的工频激磁感抗)，或接一个灯泡在开口三角形上或在PT二次回路上安装消谐装置。

(2)在母线上接入一定大小的电容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。

(3)6 kV公用ⅡB段负荷分布很不合理，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷的电缆太长、中间接头多且容易接地或断线。必须改变ⅡB段的负荷分布，达到改变其对地等值电容的目的。

(4)值班人员平时必须密切监视该段的接地情况，在系统发生谐振时，迅速改变该段的负荷分布，以破坏谐振条件。

电气事故案例分析讨论 篇2

1 背景资料

2014年8月23日, 金龙寨潭西饭店发生食物中毒事件, 造成24名中毒患者出现腹泻、发热等症状体征, 柳州市疾病预防控制中心经过现场流行病学、食品卫生学调查及实验室检测工作, 依据《食物中毒诊断标准及技术处理总则》 (GB14938-94) , 认定这次中毒事件是一起由肠炎沙门氏致病菌引起的细菌性食物中毒。同日柳州市柳南区食安委依据《柳州市食品安全事故应急预案 (2012年修订) 》规定, 经柳南区政府批准启动食品安全事故IV级应急响应。

2 此次食品安全事故应急处置疾控中心职责

(1) 食品安全事故应急处置责任主体是食品药品监督管理局, 柳南区食安委启动食品安全事故IV级应急响应并未通知疾控中心, 食品安全事故应急响应不是疾控中心任务。

(2) 依据《国家食品安全事故应急预案》, 疾病预防控制技术机构作为食品安全事故应急处置专业技术机构, 应当在卫生行政部门及有关食品安全监管部门组织领导下开展应急处置相关工作。《柳州市食品安全事故应急预案) 》中把疾病预防控制机构列入检测评估组, 实施检测, 综合分析各方检测数据, 从技术角度查找事故原因和评估事故发展趋势, 预测事故后果, 为制定现场抢救方案和采取控制措施提供参考。应急响应中, 疾病预防控制机构应当协助相关食品安全监管部门对事故现场进行卫生处理, 并对与食品安全事故有关的因素开展流行病学调查。

3 疾控中心在此次食品安全应急处置中的业务定位

(1) 此次食品安全应急处置流调工作启动是由市药监局 (食安委) 指令开始的, 而不是由市卫计委通知进行。

(2) 疾控中心参加此次食品安全应急处置是配合相应工作, 独立开展流调工作。经卫生局同意, 及时通过“中国疾病预防控制系统”突发公共卫生事件管理网络报告食物中毒事件初步、进程、结案情况。

(3) 辖区政府启动食品安全事故IV级应急响应未邀请疾控中心评估事故等级、发展趋势。

(4) 疾控中心根据流行病学、食品卫生学调查及实验室检测结果及时向市卫生局出具食物中毒事件评定意见, 由市卫生局报告市食安委。

(5) 食物中毒事件结束一周后, 疾控中心向市卫生局提供“金龙寨潭西店食品安全事故流行病学调查报告”, 同时通过“食源性疾病爆发报告系统”网络报告这起食源性疾病情况。

4 此次应急处置当地政府与疾控中心之间存在问题

(1) 报告时限不统一。此次食品安全事故柳南区政府启动了食品安全事故IV级应急响应, 按报告时限2小时上报了市政府, 市政府报告了自治区政府。辖区政府启动应急响应未通知疾控中心, 疾控中心在卫生局讨论后同意上报, 滞后2天才通过“中国疾病预防控制系统”报告。

(2) 报告病例数不一致。疾控中心按照《食品安全事故流行病学工作规范》、《食品安全事故流行病学调查技术指南》, 确定病例数24名, 而食药监部门根据就医情况, 确定病例数25名。

(3) 辖区食药监局要求把这起食物中毒定义为食源性疾病, 疾控中心出具评定意见为一起食物中毒。

5 讨论与建议

(1) 疾控中心在食品安全事故处置中处于从属地位, 是配角工作。《食品安全事故流行病学工作规范》表明, 流行病学调查是食品安全事故调查处理的一个组成部分, 在接到同级卫生行政部门的通知后方可开展事故调查。疾控中心不能积极主动去调查, 也不能消极应对开展调查, 而应在自已职权范围工作。

(2) 新修订《食品安全法》要求疾控中心及时向卫生行政、食药监部门提交流行病学调查报告。这个及时期限, 卫生部《突发中毒事件卫生应急预案》要求是结案报告应当在应急响应终止后7日内呈交。在实践中, 笔者认为流行病学调查报告应当于实验室结果出来后当日提交。

(3) 食品安全事故处置报告时限, 《柳州市卫生系统食品安全事故应急预案》中发生较大 (Ⅲ级) 以上食品安全事故, 由市卫生局2小时内向市人民政府报告;一般食品安全事故 (Ⅳ级) , 由市卫生局根据事件发生的规模与程度, 决定是否报市食安办。较大食品安全事故处理后10日内, 市卫生局组织专家进行分析、评估总结, 写结案报告, 报市人民政府和食安办。

(4) 病例确认, 临床医师根据诊疗规范做出的临床诊断病例和疾控的流行病学资料完整且相符可以确定中毒人数。当两方面资料有出入时, 应以流行病学调查人员核定的中毒人数为主。

(5) 建议修改《食物中毒诊断标准及技术处理总则》、《国家食品安全事故应急预案》, 明确食品安全事故人数确定原则、事故发生后事件逐级报告的程序和时限、不同部门相互通报的形式和内容具体规定。疾控中心未出具流行病学调查报告之前, 先提供食物中毒事件评定意见。

摘要：以金龙寨食品安全事故为案例, 依据《食品安全法》探讨疾控中心在食品安全事故处置中定位问题。疾控中心在食品安全事故应急处置责任是协助食品药品监督管理局做好应急工作, 处于从属地位, 是配角;参与应急响应工作, 开展食品安全事故流行病学调查, 提供调查报告。通过疾控信息系统上报突发公共卫生事件应与食品药品监督管理局保持一致。对食物中毒诊断标准及食品安全事故应急预案提出修改意见。

关键词：食品安全,疾控中心,应急处置,职责

参考文献

[1]石长胜.食品安全与控制管理[J].科学技术文献出版社, 2013, (10) :310-317.

[2]李辉.食品安全事故处置管理工作的探讨[J].中国食品卫生杂志, 2011, (5) :446-449.

[3]全国人大常委会.中华人民共和国食品安全法 (修订草案) [Z].2014-06-24.

[4]国务院.国家食品安全事故应急预案[Z].2011-10-14.

[5]柳州市人民政府.柳州市食品安全事故应急预案 (2012年修订) [Z].2012-07-17.

[6]卫生部.食品安全事故流行病学工作规范[Z].2011-11-24.

[7]卫生部.突发中毒事件卫生应急预案[Z].2011-05-27.

电气事故案例分析讨论 篇3

关键词：电气运行人员；触电原因；防范

中图分类号：D923 文献标识码：A 文章编号：1006-8937（2015）27-0107-01

1 触电事故原因分析

分析近年来电气运行人员触电事故原因，归纳起来主要有以下几方面。

1.1 违规操作

①无票作业或操作时未核对设备名称编号引起的带负荷分合闸而弧光触电；

②挂接地线不验电或使用不合格验电器验电引起带电挂接地线而触电。其关键点是平时不重视安全规程学习，不熟悉电气倒闸操作条款或抱有侥幸心理，图快导致违规操作触电。

1.2 个人安全防护不当

①违规穿纤维服装、插取保险未戴护目眼镜、操作时操作人与监护人所站位置失当，短路迎面电弧灼伤；

②雷雨天气巡视未穿绝缘鞋、操作未戴绝缘手套造成感应电或静电伤害。其源头是个人安全意识差，自我安全保护意识不强，电气运行规程学习不够，防护不当导致触电。

1.3 业务技能差

①摇测绝缘前后未对被试设备对地放电或作业中与带电设备保持安全距离不够造成感应电或静电伤害；

②处理缺陷时手持金属工具碰电、挂地线时触及带电侧、以及误入带电间隔等引起误触电。其关键点是电气业务技能培训不够，平时又不注意学习与接受安全教育，吸取触电事故教训，安全技术水平低，作业时引起触电伤害。

2 防范措施

2.1 加强安全教育

坚持有效的三级安全教育与安全良性暗示教育，请安全先进典型与安监人员做报告，在提高现场员工遵章守纪自觉性的同时，加强电气运行安全意识、安全知识、安全技能培训。落实做好“事故追忆”工作，对企业历年来发生触电的不安全事例及电力系统出现的事故通报组织学习、讨论、分析，在接受事故教训的同时，针对性地制定防范措施落实执行。积极开展“心存侥幸，万祸之源”安全警句宣传与“珍惜生命，远离违章”安全文化系列活动，现场更换与补充悬挂规范的“当心触电”、“止步，高压危险”安全警示标志、安全宣传漫画，提高触电预患意识。

2.2 严格规范操作

①严格执行现场“工作票”、“操作票”管理制度。严格执行现场“工作票”、“操作票”管理制度，不折不扣落实违章考核与管理人员连带考核违章责任，安监人员走动式督查现场操作、监护、开票、办票、许可、结束工作。坚持推行使用《危险点预控卡》、《安全注意事项交待卡》、《四不伤害卡》，编制执行“电气运行工作危险点预控措施”与“电气运行工作防止人身伤害事故措施”，岗位人员除了要求自身严格遵守安规外，还应督促周围作业人员遵守规程，对危急人身和设备安全者立即制止；推行电气倒闸操作质量保证模式，执行操作前“四明确”与“四对照”、操作中“三严格”与“三禁止”、操作后“三查”、全过程把好“六关”并贯彻“六不操作”，确保倒闸操作质量，防止违规操作引起的触电事故。

②正确装设接地线。装设前严格验电，验电前使用与受验设备相同电压等级的完好验电器，在带电部位验证可靠后正式进行受验设备分相验明确无电压，之后立即三相短路接地。同时，装拆地线前注意检查接地线夹装牢，并顺杆拉住地线，严禁拆地线时乱挑，以防地线夹脱落至有电设备一侧短路电弧灼伤。

2.3 提高自我防护能力

①按规定穿戴安全防护用品，使用电气安全用具。如穿棉织服装，正确使用绝缘手套、绝缘垫、外壳绝缘手电筒，插取保险配戴护目眼镜，以及上班佩戴近电报警器等；在使用绝缘棒、验电器、绝缘手套、绝缘鞋前，要仔细查看其在试验合格使用期限内，并保证完好性。

②规范操作。为防止操作人员站位不当可能引起的短路电弧灼伤，在6～10 kV开关室内的刀闸操作时，监护人及协从人员站在操作左侧，操作的开关柜右侧坚决不站人；进行户外隔离刀闸操作时，监护人站在刀闸操作机构的一侧，其它操作人员和现场监护人员与刀闸两侧引线下边保持一定距离；注意设备能远方操作的不就地操作，当操作发生疑问或异常情况，立即停止并报告值班负责人，如需变动操作内容，重新填写操作票，只有消除疑问并得到明确指示后方可继续进行。

③巡视设备时应注意的问题。正常巡视设备时，与带电设备保持足够的安全距离，严禁移开或越过遮栏进行其他工作；雷雨天气巡视穿绝缘鞋，雾天巡视时，空气绝缘水平低，设备容易发生放电，严禁扬手；当高压设备发生接地时，按《安规》要求室内不得接近故障点4 m以内，室外不得接近故障点8 m以内，进入上述范围人员必须穿绝缘靴，接触设备外壳和构架时戴绝缘手套。

2.4 加强安全技术措施

①持证上岗，开展学习及培训等活动。通过《安全规程》、《运行规程》、《两票补充规定》学习考试，以及技能鉴定、电工取证、触电紧急救护法取证，执行持证上岗；积极开展技术问答、事故预想、反事故演习、以防误操作为中心的创安全“五无”考核与“千次操作无差错”、“百次办票无差错”竞赛活动，举行“电流对人体伤害与安全电压”、“触电急救”、“电气运行作业危险点及预控”等专题培训，提高业务技能尤其是防触电技能水平。

②加强监护，严防试验电压感电或引发击伤。测绝缘时，按正规的步骤将设备转冷备用后进行，手持绝缘杆触试被试设备，并注意摇测前后被试设备对地放电。当被试设备与带电体的安全距离如小于规程规定时，应加装绝缘板，并检查测量人员和摇表的安放位置选择适当，移动引线时，加强监护，严防试验电压感电或引发击伤。

③严格维护管理，杜绝违规使用万能锁匙解锁。设备安装、改造时，补充加装运行设备“有电”显示器，使运行的开关柜或设备的围栏上能警示性“有电”显示；强制性装设具有“五防”功能的防误闭锁装置，进行微机与机械防误闭锁装置的使用培训，使电气运行人员掌握其原理、性能、结构和操作，严格维护管理，杜绝违规使用万能锁匙解锁，严防误入带电间隔而触电。

④保证接地良好，防止触电危险。各检修箱加装漏电保护器，凡临时电源接线，电源板进线从检修箱漏电保护器插座引接；对于三相四线制的用电设备，保证电气设备的金属外壳接地与低压变压器的中性点接地良好，防止触电危险。

3 结 语

电“触”不得，电气运行人员必须提高安全素质与自我防护能力，落实安全规程、制度，落实安全组织、技术措施，防范发生触电事故。

参考文献：

[1] 韩麟凤，李新华，鲁金山.一起高压试验触电事故的原因分析及防范对策[J].中国科技博览，2012，（30）.

[2] 夏小燕.电气调试事故成因及其防范措施[J].技术与市场，2012，（2）.

[3] 任鑫.高压触电人身损害赔偿问题研究[D].长春：长春工业大学，2013.

电气事故案例分析讨论 篇4

金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故情况通报

2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。

一、事故简要经过

5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B李俊杰担任操作人执行该项操作。两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位臵，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。

19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。经医院全力救治，监护人吴恋水已于5月1日22:10转入该院烧伤科病房治疗，操作人李俊杰终因伤势严重，于5月2日22:20经抢救无效死亡。

二、事故发生后的应急处理情况

事故发生后，电厂立即启动事故应急预案，组织进行救援。电厂领导第一时间赶赴医院、现场布臵抢救伤员和现场的事故处理，对事故现场进行警戒并安排专人看守，妥善保护事故现场及相关证据，并按“三个渠道”上报的规定向分公司、股份公司汇报事故简况，同时成立了医疗救护领导小组和事故调查组，分别负责人员的救治及事故调查处理工作。事发后分公司主要领导、分管领导和部门领导在第一时间赶赴医院、现场指导伤员救治和现场的事故处理，并组织对事故发生过程、原因进行了初步分析。集团公司安监部、股份公司安监部于5月2日赶到电厂，调查事故情况并指导现场工作。事故发生后，为了减少事故的负面影响，电厂随即向地方政府相关部门进行了报告。

三、原因分析

事故发生后，通过对现场详细勘查、取证、询问和分析，初步分析认定事故发生的原因是：

1、直接原因：

（1）操作票填写错误，审核、批准不仔细，未能发现填写的操作错误项。

根据“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作任务，不应该填写挂接地线操作项，更不应该填写“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”的内容。

运行人员对系统不熟悉，操作票审核未对照电气一次系统图认真核对，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误。

操作票不是操作人填写，而为监护人填写，缺少了审核环节；值长审核不严，未能发现操作票中明显错误。

（2）未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明#1机6KV61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作。操作人员在操作过程中，未携带验电器，对#1机组6KV61C段备用电源PT未进行验电即挂设接地线，造成了6KV61C段母线备用电源侧短路。

（3）运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。

（4）“五防”闭锁管理制度执行不严格，运行人员擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。

2、间接原因：

（1）运行人员过于依赖运行专工，独立分析、判断和审核把关能力欠缺。

（2）操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄，安全技能不足，工作作风不严谨，操作票制度执行不严肃。

（3）操作组织不力。此次6KV母线倒闸操作部门领导重视不够，没有部门领导、专业人员在现场对操作进行监督指导。

（4）操作人员安排不合理。操作人李俊杰为08年进厂的巡检员B，监护人吴恋水为07年进厂的实习副值班员，两人虽已取得了电气岗位的当班资格，但技术水平仍不高，从填写操作票到进行倒闸操作都存在技术方面的问题。

3、根本原因：

（1）安全生产管理不严，使得相关安全管理制度、措施得不到有效执行，习惯性违章屡禁不止。

（2）工作作风不实，各级安全生产责任制不能得到有效落实，安全生产管理人员不能经常深入生产一线检查、发现问题。（3）管理不细，相关的安全生产制度不完善，技术措施不全面，“两票”管理存在很多不到位的地方。

四、暴露问题

1、生产人员对安全生产管理制度执行不力、责任心欠缺。操作票应由操作人填写，实际执行中由监护人填写；操作人应一次性带齐所需操作工具和安全防护用具，实际执行中操作人既未携带验电器，也未携带绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩；该项操作还未全部执行完毕，所有操作项目已全部打勾，操作结束时间也已填写完毕，未按照操作票顺序逐项操作，跳项操作；各级人员未能对操作票进行严格审核，未能发现操作票中明显的错误。

2、未能按照“四不放过”的原则深刻吸取公司系统内已经发生的类似事故教训，对于相似问题，未能做到举一反三，在工作中认真落实好相关预防措施。虽然按要求相继开展了各种专项安全检查，近期也开展了春季安全大检查，对于发现的问题制订了较为完善的防范措施，但是却未能将这些措施落到实处。

3、运行管理部门对非经常性电气操作重视不够，重要操作组织措施不明确，专业技术管理不到位，典型操作票不够完善。对于类似6kV母线由运行转冷备用的非经常性操作应事先制定措施，并填写好操作票，经审查后在专业人员的全程跟踪监督指导下进行。暴露出部门对重要操作不够重视，各级人员的安全生产责任制落实不到位。

4、“五防”管理存在漏洞。虽然制定了应急钥匙管理规定，但运行人员未能认真执行，私自通知检修人员解除电磁锁；解锁钥匙管理仍存在漏洞，检修人员私下藏有解锁钥匙且随意解锁。

5、人员安全知识培训不到位。事故中，操作人员对电气操作的严肃性没有充分认识，没有认真执行操作票制度，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照”，暴露出人员安全知识缺乏，安全意识淡薄，员工安全培训方面存在明显不足。

6、人员技术培训工作不扎实。运行人员在进厂3－4年后，仍未能达到与其岗位相适应的技能水平。反映出部门对运行人员的技术培训工作不够重视，培训效果不理想，运行人员上岗考核标准不高，要求不严。

7、危险点分析预控措施执行不严、流于形式。操作前虽已制定了相关风险预控措施，但操作人员在操作过程中未能按照预控措施中的要求认真落实各项防护措施，使操作风险失去了控制。

五、整改措施

1、将5月份确定为电厂安全生产月，制定好活动计划，组织在全厂范围内开展一次“安全为谁，安全依靠谁”大讨论，深刻反思此次事故发生的深层次原因；全面查找安全生产管理“严、细、实”方面存在的问题；在全厂范围内对各生产岗位全面进行隐患排查，查找自身及身边存在的违章行为，对查出的问题认真制定整改计划，限期整改。

2、加强＃1机组B修期间的安全管理。机组检修期间实行厂领导、部门领导带班制；对B修各检修队伍人员状况、检修区域安全隐患进行深入的排查梳理，将所有检修区域划分到责任人，对检修过程中可能存在的危险点逐一分析并做好预控措施，确保机组检修期间的安全。

3、立即在全厂开展“两票”专项检查，深入查找“两票”管理工作中存在的问题。

（1）运行部进一步补充完善热机、电气典型操作票。（2）严格执行工作票、操作票管理流程，制定清晰明确的“两票”执行流程在现场进行公布。

（3）安监部、运行管理部门加强“两票三制”制度执行情况的动态检查和考核，制定“两票三制”执行红线规定，对跨越红线人员安排下岗培训。

4、在5月份增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。认真落实“四大工程”建设工作要求和措施，特别是强化对电厂各部门、各级员工、承包商队伍及员工的管理和要求。

5、强化运行操作管理。

（1）完善运行操作管理标准，进一步明确操作人、监护人、值长、专工及运行部门领导在运行操作过程中的职责。

（2）完善重要操作时各级人员到位管理规定，并严格执行。（3）对重要操作和非经常性操作，部门领导及专业技术人员到场，并合理安排人员，加强操作力量，确保操作安全。

6、进一步规范生产技术管理工作，对于部门、专业下发的技术措施、专业通知、工作方案按规定严格履行签字审批手续后下发执行。

7、按照岗位职责要求，加强员工安全技能、业务知识的培训，提高人员的安全意识和技术水平。

（1）每周举行专业知识讲座和技术讲评会。（2）组织“两票”专项培训，做到人人过关。

8、全面修订各生产岗位的培训标准，对所有运行人员严格按照新的岗位标准重新进行上岗资格认证考试，对于考试不合格者降岗使用。

9、加强“五防”管理。

（1）在全厂范围内严格检查解锁钥匙的拥有、使用情况，对违反规定私自藏有、使用解锁钥匙的人员严厉追究其责任。

（2）将重要设备的电磁锁统一更换，并在所有电磁锁位臵贴上相应警示标识，提醒人员不能随意解锁。

10、结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。对“两票”中危险点分析预控的流程进一步明确。

（1）运行操作前，由值长组织操作人、监护人对操作中存在的风险进行分析评估，并制定相应的控制措施；操作过程中，由监护人负责落实每一项预控措施。

煤矿事故大反思、大讨论 篇5

皮带区对两起煤矿安全事故大反思大讨.主要目的是通过我们身边的事故反思我区今年以来的煤矿安全工作，用事故教训推动安全生产工作，实现用事故案例教育人、用事故案例警示人、用事故案例提升人，进而进一步做好今后安全工作的目的。

按照党政的指示，皮带区立即组织开展事故大反思、大讨论活动，深刻汲取这两起事故的教训。通过对事故的分析，就是落实安全责任的过程。教训之深刻，让人痛心、发人警醒！

第一、两起事故的共同点一是领导没有高度重视。一把手心中无数，安全意识欠缺；二是安全责任落实不到位；三是隐患排查组织不力、排查不彻底；四是对安全生产变化过程的掌控能力不强；五是管理人员素质差。除此之外，还有多方面的原因，但最重要的是落实问题。就隐患排查治理来讲，要按照“想长远，看当前，干眼下”的工作方法，组织进行全面隐患排查，对隐患可能引发事故的敏感度要感知到位，做到预想、预知、预控。要切实把各项安全技术标准、管理制度落实到现场。

第二、吸取事故教训，必须把强化安全意识杜绝违章指

挥违章作业作为遏制事故的有效手段。职工安全意识淡薄、存在麻痹侥幸心理、违章指挥违章作业是造成这些事故的很重要的原因。事故警示着我们，安全工作高于一切，安全责任重于泰山，要举一反三，查找出工作中存在的问题和差距，进一步提高全员安全意识和对安全工作的认识，使“安全第一”的理念切实入脑入心，提高全员、全过程、全方位安全防范能力，增强职工自我防范意识和自主保安能力，推动安全生产工作思想认识重视到位、安全生产责任落实到位。

第三、吸取事故教训，必须让人人都要深刻反思、让人

人都受教育，人人都在行动见到实效。要从强化责任入手，确保责任落实不衰减、制度执行不走样，把安全生产责任落实到每个员工的自觉行动上。从强化管理入手，不断加强安全生产管理，让每个员工都能掌握规章制度，熟悉操作规程，确保安全生产规章制度和操作规程落到实处，把安全管理措施落实到每个员工的自觉行动上。从强化防范入手，把安全防范技能落实到每个员工的自觉行动上。

我区领导对安全工作作了比较细致、全面、具体的安排。

各岗位要结合各自实际，认真进行分析总结，深刻吸取事故教训，举一反三。

首先，我们要从思想上高度重视安全工作。牢固树立

“安全第一” 的思想，始终把安全工作放在各项工作的首

位。作为每一个职工，应 当树立起“安全为了自己”的主动安全观，从个人的幸福、家庭幸福这 个角度，主动地想

着安全，从小处着眼，从小事抓起，把安全工作做 细做实。

第二、要坚决杜绝违章行为。事故的发生，绝大多数都

是人为造成 的，说到底就是违章造成的。违章是安全的大敌，是事故的源泉，只 要我们什么时候、什么地点都遵章作业，规范操作，事故就会远离我们。

第三、要学习掌握好安全知识和安全技能。光有安全

意识还是不够 的，要做到自我保安，我们还要有必要的安全知识和安全技能。这就需要我们主动地去学习安全知识，在实践中多掌握安全技能，并把这 些知识和技能运用到 实际工作中，才能真正做到“三不伤害”。

第四、要把安全工作落实在现场、落实在行动中。安全

有规程，操作有 标准。要将《煤矿安全规程》、质量标准化标准、现场安全措施、《岗 位行为规范》等各项规章制度和措施，落实到本职岗位中、落实在现 场。切忌讲起来重要，干起来次要，忙起来不要。工作再忙，任务再 紧，都要对照标准，不得遵章作业.第五、要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我 们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，做到干一辈子煤矿、谨慎 一辈子，时刻如履薄冰、时刻如临深渊，要将我们的安全文化理念渗透到每一名 员

工的思想、意识、操控、行为，做到本质安全，不能麻痹大意心存侥幸。

第六、做好各种隐患的排查工作，防患于未然，严把现

场质量关。排查隐患很 重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要 建立全面细致排查隐患的长效机制，不能让机器带病运转。

第七、关键人物关键抓。哪些是关键人物，首先是我们的班组长，班组长作为 管理人员，一定要头脑清醒，什么可以做，什么不可以做，都要做到心里有数，决不能违章指挥；再就是我们的新工人、老工人和骨干员工，新员工安全意识和 安全操作技能低，存在冒险主义； 老工人凭着老经验、***惯违章作业根深蒂固； 而有些骨干既起到了积极作用，同进也经常性的违章，破坏安全环境，所以，要 对特殊性的人群给予特殊性的指导、教育。

第八、加强跟班、带班质量，加大隐患自查自纠力度。每班组织当班职工开好 班前会，安排好生产任务，安全注意事项，班后认真总结分析当班工作中存在的 不足和差距，加以改进和完善。

第九、坚持开好每班班前会，了解井下现场生产情况，做好现场交接班工作，确认工作周围危险源、对设备巡查到位，及时发现安全隐患并组织当班队干或副 队长，把隐患消除在萌芽状态，做到不安全不生产。

第十、经常学习、反思相关事故案例，增强全矿职工的事故防范意识，提高安 全隐患防范素质和自我保护意识，注意各类危险源的识别，早发现，早排除，做 到预防为主。

第十一、正把这两次事故教训触及每个干部职工的思想

深处，把安全文化理念 真正树立起来，使职工从行为动态上做到规范达标，不违章操作，才能使职工的 安全生产得到保证。

总之，我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍

惜健康的意识，教育每 名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓 好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形 成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切 实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎 么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，也 要把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警 示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进矿井的安全发展。

当前，安全生产的要求、任务任重道远，我区产任务毅然繁重，我们不能有丝毫的懈怠和满足。

电气事故案例分析讨论 篇6

1 电气误操作事故原因分析

1.1 变电站倒闸操作票制度执行不严格

操作票制度是《国家电网公司电力安全生产工作规程》从组织措施上规定的保证人身、电网、设备安全的重要措施。但是运行人员不严格执行变电站倒闸操作票制度, 违章操作, 是发生恶性事故的根本原因。主要表现有:

(1) 操作简单, 无票作业, 不开票或者开了票也不带到现场, 或者事后补开票, 应付检查。

(2) 操作过程中不按操作票顺序操作, 跳项或漏项操作, 遇有疑问不搞清楚就随意解锁或凑合操作, 操作后不进行检查。

(3) 违反操作监护制, 操作时不唱票, 不复诵, 不认真核对名称、编号和位置;操作人和监护人错位, 不履行各自的职责, 实际上往往变成单人操作, 失去监护;监护人不在现场失去监护。

(4) 模拟图与现场实际不符。设备及运行状态变了, 模拟图没有及时进行变更, 倒闸操作前不认真核对, 造成操作错误。

(5) 班前会不认真, 交接班制度没有得到严格执行, 不进行对口交接。接班人员不按岗位要求认真检查设备状态, 不查看有关安全工器具情况和运行记录, 在没有认清设备实际状态的情况下, 盲目操作。

(6) 操作人员在操作中闲谈, 注意力不集中, 情绪不稳定。

(7) 操作人和监护人对操作意图、目的不清楚, 盲目操作。

(8) 运行人员对《调度规程》、《国家电网公司安全工作规程》及操作票制度的一些基本概念理解不准确。

1.2 运行人员专业素质不高, 责任心不强, 规章制度不落实造成误操作

运行人员由于本身业务素质、安全素质、心理素质等方面存在不足, 对《调度规程》、《国家电网公司电力安全工作规程》、工作票制度等规章制度的理解有偏差, 工作中运行人员存在马虎大意、心存侥幸、是在应付检查, 不认真执行有关规定, 不落实有关安全措施, 未意识到各种规定是防止误操作的重要手段, 责任心不强规章制度不落实造成误操作。

1.3 技术措施不完备

1.3.1 防误闭锁装置不完善

防误闭锁装置是否可靠是避免误操作事故发生的关键, 是防止误操作事故的一种行之有效的防范措施。但是部分防误闭锁装置设置有疏漏。五防功能不全, 不能正常使用等成为发生误操作事故的重要原因。

1.3.2 防误闭锁装置管理不到位

(1) 防误装置的运行规程, 特别是万用钥匙的管理规定不完善, 在执行中不严肃认真。

(2) 防误闭锁装置培训不到位, 运行人员对防误装置的原理、性能、结构和操作程序理解不到位。

(3) 防误装置检修维护工作责任落实不到位, 造成防误装置维修、维护不及时, 防误装置完好率降低, 以至于在错误操作被防误装置正确闭锁时, 运行人员盲目认为是防误装置故障。

1.4 电力设施命名标示不正确、不清晰

运行中的一、二次设备命名编号标识不清楚、不正确, 设备间隔变更后不及时变更间隔名称, 新上间隔无编号标识, 保护压板无名称, 断路器不标双重编号, 设备不按要求装设安全标示牌, 开关柜柜门、设备隔离网门不加锁等, 都对操作人员的正确判断和操作有影响。

1.5 管理人员违章指挥

管理人员不了解现场设备实际运行状况和运行方式, 违章指挥、越权指挥, 干扰运行人员正常工作程序和思维, 擅自下令改变设备运行方式或安全措施, 造成运行人员误判断、误操作。

2 防止电气误操作事故的措施

2.1 加强教育, 提高运行人员安全意识和业务素质

人的不安全行为是事故发生的起因, 控制人的行为, 提高运行人员的综合素质是防止电气误操作事故发生的关键, 要加强对专业管理人员和运行人员的素质教育工作, 请有关专家对管理人员和运行人员进行培训, 通过培训来提高人员的业务素质。管理人员要深入现场多做指导工作, 解决职工思想问题, 培养职工自觉执行规章制度、正确执行规章制度的安全生产责任意识, 将职工安全观念从“要我安全”转变为“我要安全”。

2.2 建立规章制度, 落实防误职责

要制定《防止电气误操作实施细则》、《防误装置管理规定》等有关规章制度, 成立防误工作领导小组, 明确防误责任, 做到有章可循、各司其职、各负其责, 做到人员、资金、措施、工作四到位。

2.3 深入开展反违章工作, 严格执行操作票

电气误操作大部分是由于操作人员不严格执行操作票制度, 无票操作, 不唱票复诵等习惯性违章造成的, 所以要深入开展反违章工作, 杜绝习惯性违章。针对带负荷拉合隔离开关、带电接地、带接地合断路器等恶性误操作事故特点制定重点防范措施。

2.4 规范倒闸操作, 倒闸此操作实现全过程控制

电气误操作的发生往往是由于操作人员的疏忽将操作过程的某一个环节遗漏造成的, 所以倒闸操作的过程控制是防止电气误操作发生的关键, 只要运行人员能严格按照操作程序完成操作, 误操作事故就可以避免。首先, 要严格执行操作票制度, 采用技术措施, 实现计算机逻辑程序防误, 不符合操作顺序的不予执行。二是操作票进行模拟关, 微机闭锁程序具备完善的“防误“功能, 一旦操作票不对, 模拟将无法实现。三是整个操作过程输入微机闭锁电脑钥匙后, 必须严格按模拟的顺序进行, 否则无法继续进行操作。四是防止随意解锁现象发生, 制定相关的解锁操作制度, 解锁钥匙封存保管。

2.5 加强防误闭锁装置管理

防误闭锁装置是否可靠是避免误操作事故发生的有效措施, 是防止误操作事故的最后一道屏障。如果防误闭锁装置没有专人管理, 一旦出故障, 维护、检修只能单纯依靠防误闭锁专业人员维修, 不能及时进行处理, 运行人员在倒闸操作中出现防误闭锁装置问题, 就只能解锁操作, 为电气误操作事故的发生埋下了隐患。为解决防误闭锁装置的维护问题, 消除由于闭锁装置问题间接带来的事故隐患, 对防误闭锁装置进行维护、检修实行专业化管理, 设置专业人员, 解决闭锁装置的维护、检修问题, 保证防误闭锁装置设备的完好率, 使防误闭锁装置处于良好的运行状态。

2.6 安全设施实行规范化建设

抓好生产现场设施规范化工作, 按照《国家电网公司电力安全工作规程》和《国家电网公司安全设施规范化手册》等有关规程制度要求, 认真检查生产现场的安全标志、安全设施、防护装置、设备标识等, 发现问题及时整改, 消除安全设施和设备标识因素对职工倒闸操作的影响, 为职工提供满足要求的安全生产环境。

2.7 加强检修过程中的操作管理

在检修、验收、试验过程中, 强调操作监护、核对设备铭牌等规定的执行, 工作许可前、结束后不允许维修人员进入工作现场, 解锁钥匙不得借给检修人员使用, 检修过程中操作设备要由运行人员按规定操作, 工作结束时检修人员要将检修设备状态恢复到开工前状态, 运行人员在办理工作终结手续时要进行检查。

2.8 建立防误工作的激励约束机制

把做到:“零违章”和杜绝误操作事故作为创一流班组的必备条件, 建立倒闸操作的全过程质量标志和考评规定, 实行操作无差错奖励制度。认真抓好误操作事故的“四不放过”, 要从组织措施和技术措施两方面对事故的直接原因做深入准确的分析, 找准问题, 举一反三, 吸取教训, 对误操作时ugd直接责任人和领导责任人要严肃处理。

3 结束语

电力行业抓好电气防误工作是一项艰巨的任务, 要从大局出发, 从细节入手, 实行全面、全员、全过程、全方位的“四全”管理, 积极推行现代化的安全管理理念和机制, 保证每个电气操作环节的安全, 超前控制, 只要持之以恒的抓防误操作技术措施的落实, 误操作事故是可以避免的。

摘要：电气误操作事故性质严重, 造成配电设备损坏, 人员伤亡, 是电力生产工作的重点合难点问题之一, 电力行业对防误工作非常重视, 但由于习惯性违章现象的存在, 防误工作成为电力生产一项长期而艰巨的任务, 只要坚定不移的严禁违章操作, 持之以恒的落实防止误操作的技术措施和安全措施, 电气误操作事故是可以杜绝的。

电气事故案例分析讨论 篇7

【关键词】秦山核电厂；福岛；电气改进

前言

2011年3月11日，在距日本福岛112英里的海沟内发生了9级强震，福岛第一核电厂由于地震和海啸导致电厂丧失了所有交流电源。最终，三台反应堆堆芯丧失冷却导致严重损坏，氢气爆炸损坏了安全壳厂房，导致了放射性能量和放射性物质释放。

福岛核事故给核电行业带来了深远的影响，业界开始大力研究进一步提升核电厂的纵深防御能力，秦山核电厂也完成了一系列重大安全整改项目。因反应堆停运后堆芯余热和安全壳热量的排出必须依靠交流电源，如果发生SBO（STATION BLACKOUT，全厂断电）事件，将会导致严重的后果。因此，电气系统的改进就尤为重要。

1.秦山核电厂电气系统改进前的运行分析

1.1改进前的正常运行方式（参见“秦山核电厂主接线简图”的实线部分）：（1）主发电机变压器组运行在220KVⅠ号母线。（2）秦跃线与秦塘线作为电厂送出线运行在220KVⅠ号母线。（3）秦立线作为秦山核电厂220KV备用电源运行在220KVⅡ号母线。（4）220KV母联开关在热备用状态。（5）启备变空载运行在220KVⅡ号母线作为备用厂用电源。（6）高压厂变带厂用电运行在220KVⅠ号母线：a）6KV工作Ⅰ、Ⅱ段正常由高压厂变供电。b）6KV公用Ⅰ、Ⅱ段正常分别由6KV工作Ⅰ、Ⅱ段馈电。c）6KV安全Ⅰ、Ⅱ段正常分别由6KV公用Ⅰ、Ⅱ段馈电，两台应急柴油发电机（EDG）处于自动热备用状态，作为6KV安全Ⅰ、Ⅱ段的应急电源。（7）380V安全Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ/Ⅳ段分别经1#/2#、3#/4#堆变从6KV安全Ⅰ、Ⅱ段取电。

1.2改进前的电气系统安全分析

堆芯余热排出和安全壳热量排出所依靠的安全交流电源由1E级配电系统6KV安全段和380V安全段提供。技术规格书对秦山核电厂电力系统的要求是：在厂外输电网与厂内1E级配电系统之间有两条相互独立的线路；有两套分隔且独立的柴油发电机组。也即，有两路外电源和两路内电源：220KV Ⅰ号母线上外接的线路作为一路外电源，经高压厂变送至6KV工作Ⅰ、Ⅱ段，再经6KV公用Ⅰ、Ⅱ段送至6KV安全Ⅰ、Ⅱ段；220KV Ⅱ号母线上外接的线路作为第二路外电源，送至启备变，在6KV工作Ⅰ或Ⅱ段失电时，快切装置动作，将6KV公用Ⅰ或Ⅱ段切换至启备变供电，从而保证6KV安全Ⅰ或Ⅱ段连续供电。接在6KV安全Ⅰ、Ⅱ段上的两台EDG作为两路内电源，在6KV安全Ⅰ或Ⅱ段失电时，EDG自动启动并网提供交流电源。

福岛核事故后，分析认为秦山核电厂交流安全电源的可靠性不足以应付类似福岛事故的SBO工况。秦山核电厂220KV电气系统为户外GIS，不满足抗震要求，水淹事故下本地区积水深度为1.41米，EDG厂房不满足防水淹要求。因此，如发生类似福岛事故的工况，秦山核电厂可能会丧失全部交流电源出现SBO工况。

2.秦山核电厂电气系统改进后的运行分析

2.1 改进方案

在SBO事件中，冷却反应堆堆芯的能力依靠那些不需要交流电源系统的可利用性和适时恢复交流电源的能力，因此，在SBO发生后1小时内，堆芯是安全的。在此期间，核岛1E级蓄电池（220V和24V）可提供主控室的主要仪表用电及应急照明等必要设施用电，其容量至少为1小时。这就要求核电厂在发生SBO后1小时之内恢复交流电源供电，以确保堆芯冷却和安全壳合适的完整性。

如发生类似福岛事故的SBO工况，秦山核电厂现有的1E级配电系统可能无法在1小时之内恢复供电，因此，电厂对电气系统进行了如下改进（参见“秦山核电厂主接线简图”的虚线部分）：

（1）增设6KV AAC电源：6KV AAC段正常由6KV公用Ⅰ段馈电，AAC柴油发电机（2000KW）接入6KV AAC段，在手动热备用状态。6KV AAC段接至6KV安全Ⅰ（Ⅱ）段母线，在SBO工况下，可启动AAC柴油发电机向6KV安全Ⅰ（或Ⅱ）段供电。6KV AAC段还设有中压移动电源接口，事故工况下可接入中压移动电源车（1800KW），经6KV AAC段向6KV安全Ⅰ（或Ⅱ）段供电。

（2）增设低压移动电源接口，事故工况下可接入低压移动电源车（656KW），分别向380V安全Ⅰ、Ⅱ（Ⅲ、Ⅳ）段供电。

2.2改进后的电气系统安全分析

（1）提高了电气系统的安全性能

AAC厂房共地上三层，首层室内外高差为1.5m，层高4m，并且将柴油发电机、配电间放置于二、三层，确保即使厂区在水淹情况下也能可靠地提供电源。AAC柴油发电机组性能优良，仅需要独立的24V直流启动电源和燃油系统即可连续运行，其日用燃油箱可供机组以额定功率连续运行4小时，燃油贮罐可供机组运行至少24小时，满足SBO工况下的连续供电8小时的任务时间要求。在SBO工况下，电厂失去所有的外电源和内电源，此时运行人员手动启动AAC柴油发电机组，可立即供电至6KV安全段，确保反应堆可靠地冷却，最终保证了电厂的核安全。

（2）增加了电气系统供电的灵活性

6KV AAC段可外接中压移动电源车，380V安全段可外接两台低压移动电源车。在SBO工况下，即使AAC柴油发电机组失效，也可以紧急接入中压、低压移动电源车向6KV安全段及380V安全段供电，确保电厂1E级配电系统及时恢复供电。

3.结论