医疗质量及医疗安全教育培训计划（共14篇）
医疗质量及医疗安全教育培训计划（2013年）
一、培训目标
医疗质量和安全是医院生存和发展的生命线，也是科室发展的切实保障。开展医疗质量和安全培训教育活动，狠抓医疗质量安全管理，旨在使全科医务人员树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、职业风险意识、责任意识、质量服务意识，增强全科的主人公意识和团队协作精神，提高执行规章制度的自觉性，提高我科室医疗服务质量。
二、培训内容1、2、3、4、5、6、7、8、《职业病防治法》等各种法律法规、三基知识的学习科室诊疗规范和指南 十三项核心制度
临床输血管理相关制度、抗菌药物临床应用管理办法 病历书写基本规范、病历书写与管理制度 地震安全预案、消防应急预案 医务人员手卫生制度、分级护理制度
十大患者安全目标、医疗安全不良事件报告制度
9、医疗风险防范、医患沟通技巧等医疗安全教育
10、医院随时下发的需要科室学习的重要文件
华西附四院内三科
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究入选对象共计4000 例, 分别为2013 年1 月至2015 年2 月 (研究组) 与2010 年1 月至2013 年12 月 (对照组) 抽取, 各2000 例。研究组男1025 例, 女975 例;年龄10~84 岁, 平均 (45.6±10.7) 岁。对照组男1036 例, 女964 例;年龄10~85 岁, 平均 (45.9±10.5) 岁。在前述一般资料上组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。
1.2 方法
对照组医疗设备按照常规管理处理, 未加强安全应用与质量控制管理, 而研究组期间则针对存在的安全与质量控制问题进行分析, 然后制定合理的管理措施, 具体管理措施如下。
购置时安全与质量控制:严格把控医疗设备购入关卡, 从源头做好控制与管理, 确保每台设备安全与顺利应用于临床。购买期间应对设备进行临床需求评估、计划制定、选型论证, 然后再招标采购, 符合安全标准后才支付尾款, 确保每个环节都能管理到位[2]。
临床应用时安全与质量控制:证实应用前应严格培训操作人员与维修人员, 确保他们熟悉设备的结构、性能、原理及应用方法与注意事项, 院内人员应上岗考核, 经过培训考核通过后才能上岗;医学工程人员与设备使用科室则要严格按照相关说明书应用与维修, 明确基本操作步骤, 牢记注意事项、操作禁忌及安全风险等[3]。在临床应用后, 则要建立质量反馈信息与记录, 大型与高风险设备要实施岗位责任制, 专人使用与保管, 建立相应登记表, 详细记录开机、应用时间、状态及维修保养等, 出现的问题与不良事件及时记录在册, 并做好上报。
使用时安全与质量控制:使用时应从5 个方面进行安全与质量控制: (1) 计量管理:建立计量管理体系和实施管理制度, 针对强制检定的器械、设备计量工作实施规范化、法制化及制度化管理, 同时为了保障计量准确、有效及可靠, 严格按照《计量法》相关规定实施。 (2) 质量检测:在计划定期实施必要的技术性能测试, 以便对医疗设备性能进行及时了解与掌握, 确保其使用安全与质量, 保障临床诊疗质量, 尽量降低伤害。 (3) 维修:技术人员要掌握熟练的维修技术, 同时要时刻作为维护准备, 而科室应用时发生设备故障要及时到达现场并短期内寻找问题, 排除故障。维修工作比较繁重, 需要高含量技术, 为此不能弱化或放弃, 要不断学习, 充实自己的知识体系。维修工作不仅仅是单纯修补, 同时也是工作人员和现代医疗设备的较量, 维修人员要及时与代理商或厂商、专业网站等联系, 技术咨询弥补自己的不足, 及时排除故障。 (4) 维护保养与预防性维修:根据性能要求实施设备内外清洁、润滑、机械检查与坚固, 对易损部件要及时检查与更换, 同时建立维修保养日记, 详细记录维修保养情况与故障情况。此外, 加强预防性维修, 即周期性对仪器实施维修, 包括外观、附件、安全性能及功能检查, 常用性能指标调整与测试、软件系统测试、电气安全测试、数据备份等。通过预防性维修, 可及时掌握设备性能, 减少故障, 从而降低维修工作量, 防患于未然也能延长寿命[4]。 (5) 淘汰报废:淘汰报废属于医疗设备管理最后环节, 报废原因较多, 比如技术或自然寿命完结、行令禁止等, 此时由科室提出申请, 经相关部门核实与领导批准后可实施报废处理。医疗设备淘汰报废必须严格把关, 客观真实鉴定, 该报废则坚决报废, 不该报废则不允许报废。
不良事件报告制度及持续改进:医疗器械不良事件主要指的是获准上市合格的医疗器械在正常应用时出现或可能出现任何和预期效果无关的伤害事件。存有不良事件则说明该设备风险范围可能超过可接受程度, 针对这类情况, 我国2008 年颁布《医疗器械不良事件监测和再评价管理方法》, 进一步对不良事件定义、上报原则及流程进行明确规定。医疗设备不良事件上报应严格按照相关制度实施, 而且医疗设备安全与质量控制属于持续过程[5], 应不断改进与完善, 只有不断改善质控方式, 才能将结果更好地反馈到下一轮工作中。在医疗设备安全应用与质量管理工作中, 应根据医疗服务需求分析存在的安全问题与隐患, 进而对医疗设备使用安全与质量控制进行修订与完善, 利用符合实际且行之有效的方式完善。
1.3 观察指标
观察记录两组期间患者满意度、意外事件发生率及医患纠纷发生率, 并对比分析。
1.4 统计学处理
本研究相关数据全部录入Excel表格中, 便于回顾性分析, 利用SPSS18.0 统计软件处理, 其中计数资料用百分率表示, 行 χ2检验, P<0.05 为差异有统计学意义
2 结果
研究组患者满意率显著高于对照组, 而意外事件发生率与医患纠纷发生率则明显低于对照组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:与对照组比较, aP<0.05
3 讨论
目前, 科技不断进步, 医疗水平不断发展, 医疗事业对医疗设备的要求逐渐增多, 使得医疗设备更新换代加快, 技术也更复杂, 而医疗设备安全应用与质量控制则是保障临床效果的关键, 需加强重视。我院从2013 年开始加强医疗设备安全应用与质量控制管理, 显示在患者满意度上明显高于传统管理 (未加强安全应用与质量控制管理) , 同时意外事件发生率与医患纠纷发生率则显著低于传统管理。医疗设备安全应用与质量管理属于医疗管理比较重要的部分, 为此医疗设备在进入医院预用开始到被更新或淘汰那一刻都应有法可依、有据可循, 不论是临床应用、使用还是维修都要做好相关记录, 确保其正常应用, 避免影响正常医疗工作, 也可提高医疗质量, 更好地维护患者的权利, 保障他们的安全。
摘要：目的 探讨医疗设备的安全应用及质量控制方法与效果。方法 医院医疗设备从2013年开始加强安全应用与质量控制管理, 将2013年1月至2015年2月作为研究组, 而2010年1月至2013年12月未加强安全应用与质量控制管理的作为对照组, 两组期间均抽取2000例患者进行调查, 比较两组期间患者满意率、意外事件发生率及医患纠纷发生率。结果 研究组患者满意率显著高于对照组, 而意外事件发生率与医患纠纷发生率则明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 重视医疗设备安全应用与质量控制管理, 可降低意外事件发生率与医患纠纷发生率, 同时提高患者满意度, 值得借鉴。
关键词：医疗设备,应用,安全,质量控制
参考文献
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此方案是依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规制定。对医疗废物进行安全管理，防止传染病蔓延，减少卫生人员和患者暴露于医疗废物下的风险，保证可持续的环境发展。
二、措施
(一)建立完善的医院感染管理制度
1、国家相关法律法规：《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等。
2、结合本地医疗废物处置的具体条件，根据国务院颁布的《医疗废物管理条例》、卫生部颁布的《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及其相关的配套文件等，严格执行医疗废物管理办法。
(二)对村卫生室医务人员开展医疗废物管理的培训，提高村民对医疗废物的风险意识。
村卫生室医务人员：
1、定期参加相关政府部门和其它技术机构组织的医疗废物安全管理的法律、法规及相关知识培训。
2、掌握医疗废物收集、消毒储存、运送、处置方法，以及个人防护措施，诸如在日常工作中的手卫生、口罩穿戴和使用原则等，并在工作中正确运用。
村民和患者：
3、对村民和患者的宣教：与医疗废物有关的危险，尽量避免医疗废物，去哪里报告医疗废物管理上的玩忽职守。
(三)加强个人防护
1、医务人员需采取预防性措施，如穿戴工作衣、帽、口罩和手套，防护用品保持清洁，并定期更换。
2、规范手卫生和呼吸方面。
3、使用过的锐利器需放入防穿透的利器盒中，并小心处理。
(四)医疗废物管理的具体措施
医疗废弃物大致分为两类，即一般性废物和有潜在感染性的废物。在大多数情况下，村卫生室化学性和药物性废物数量很少。少量的药物性废物可随感染性废物一起处置，如果是大量的药物性废物则需退返供应者或者交由专门的部门处理。
1、医疗废物的处置原则：不得对包括水、空气、土壤、植物、动物等环境和对周围人群造成危害。
2、医疗废物应分类，分成不同的组。根据不同类别的医疗废物采取适宜的方式进行处置。
①有不同颜色编码的三分类废物箱(三种不同颜色的容器分别放置一般性废物、潜在的感染性废物和锐器)是医疗废物安全管理系统的基础。
②根据国家规章制度的要求，医疗废物的存放时间最多不得超过两天。
③对于能够焚烧的，应及时焚烧。在进行焚烧时，需注意对周围环境的影响。要在远离水源的隔离区内，在深坑中进行焚烧，焚烧完毕后填埋。对于不能够焚烧的，应在消毒后集中填埋。整个医疗废物处置过程均需由专人负责。
④注射器和输液器外包装、药瓶、输液瓶等，按一般垃圾处置。
⑤注重重复使用设备的消毒，首选压力蒸汽灭菌或采用消毒剂消毒或灭菌。
⑥加强对药品储存和供应的管理，尽量减少药物性废物的产生。
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历
书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作
计划：
一、强化思想认识，持续发展科主任、护士长继续抓好质量管理工
作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小
组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提
高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤14天
3、入院三日确诊率≥90%
4、术前平均住院日≤35、入出院诊断符合率≥95%
6、住院危重病人抢救成功率≥85%
7、手术前后诊断符合率≥90%
8、临床与病理诊断符合率≥90%
9、三基考核合格率＝100%（80/100分）
10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲级病案率≥90%，无丙级病历
12、医疗设备，仪器完好率≥90%
13、急救仪器，药物完好率＝100%
14、抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制
使用率<50%
15、手术≥10台。
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评
标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照二级医
院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真
评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制
度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院
48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查
房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人
值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人
入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时
谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈
话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改
进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）
监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培
养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果
及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月
对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报
质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互
相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：
1月份：落实首诊负责制度，建立急诊、院前急救、急救转接服务制
度，规范急诊抢救及门诊病历。
2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处
理并录。
3月份：加强急诊检诊、分诊，有效分流非急危重患者，做好去向等
记，对留观患者有分级查房、管理制度与程序，落实各项措施。
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申
请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通
知书，抢救记录等。
6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。
1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、患者术前病情的评估的重点范围。
3、手术风险评估。
4、术前准备。
5、临床诊断、实施手术方式。
6、明确是否需要分次完成手术等。
7、检查病历记录情况。
8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。
7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗
前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处
置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检
查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点
检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。
会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续
改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈
科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书
面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求
为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想熟悉，延续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%
2、均匀住院日≤14天
3、进院三日确诊率≥90%
4、进出院诊断符合率≥95%
5、住院危重病人抢救成功率≥85%
6、三基考核合格率＝100%（75/100分）
10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲级病案率≥90%，无丙级病历
12、医疗装备，仪器完好率≥100%
13、急救仪器，药物完好率＝100%
14、抗菌素使用范围<40%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每个月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每个月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，进院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操纵、医治、用药谈话，输血同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交***制度等。每个月召开会议，对存在题目分析，整改，延续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相干质控职员）监控。科室病历质控员每个月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每一个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传到达自己科内，避免一样错误发生，使被检查者引发重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到.2、抓好病历质量的评价、实施赏罚结合制度。
科室病历质控员每个月对病区进行终末病历质量检查，检查存在题目及乙级、丙级病历上报管理小组。科室的质控职员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣当月一定的奖金挂钩。促使大家重视并相互催促，避免和减少病历缺陷发生率，到达进步病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
每个月检查重点安排以下：
1月份：病历书写。
2月份：“危急值”报告登记，护理职员及时报告医师，医师及时处理并记录，3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核对有没有评价记录。对缩短均匀住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核对，落实各项措施。
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；公道用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑问、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
6月份：检查患者病情评估制度落实情况。
7月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊医治前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑问、死亡讨论记录）。
8月份：公道用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并公道用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑问病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完全性。
10月份：①回档病历的评分；②讨论病历的书写。
11月份：医德医风工作方面： 调查患者满意度，处理和总结患者意见本内容。
12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，延续改进。
随着人类文明和现代科技的飞速发展,越来越多的先进技术也应用于医疗卫生领域,大批先进医疗设备带来的技术和方法拓展了临床疾病诊治的深度和广度,保证和提高了医疗质量和水平。但随之而来,各种医疗设备的临床应用风险也在不断增大。如何提高医疗设备的临床使用安全,防范医疗风险、提高医疗质量是摆在我们面前的一个新课题。
2009年,我们结合JCI贯标与卫生部相关管理规范草案,把医疗器械临床使用安全管理提升到医疗安全的高度,在医疗设备临床应用安全方面做了一些有益的探索与尝试。
对照2008年全院医疗设备的工作情况,结合JCI评审FMS中医疗设备的测量要素,我们发现离医疗设备安全、有效应用的目标存有较大距离,主要是:
(1)医疗设备缺乏风险评估;
(2)人员缺乏培训;
(3)医疗设备数量多(近4500台),基本没有预防性维护;
(4)对高风险设备缺乏有效监控。
为此我们制定计划,落实专人进行整改。
2 制定计划
争取用一年的时间(2009年1月~2009年12月)完成所有医疗设备的预防性维护工作,完成对上述问题的整改工作。
(1)对我院医疗设备进行分类(43类),完成对我院医疗设备的风险评估;
(2)制订临床操作人员医疗设备培训方案,对临床操作人员进行培训;
(3)制订预防性维护计划,确定预防性维护内容,加强巡查;添置专业检测设备保证预防性维护工作的顺利开展;
(4)对呼吸机类重点设备进行监控,找出监控指标,设定目标,分析数据判断是否持续改进。
3 实施、评估及持续改进
3.1 医疗设备临床应用风险评估情况
目前,对于我院医疗设备的临床应用风险等级我们定为:高、中、低三级,按照JCI的要求,我们已建立了一套新的医疗设备综合风险评分系统,对全院43类医疗设备的应用风险进行了评估(见表1),使医疗设备临床应用风险等级定义较以前更为准确[参照《临床工程指引》,主编(美)Tobey Clark,根据医院实际情况进行了修改,增加了“财产损失风险”]。
总分在13分以上的设备定义为每半年进行一次测试。
总分在8到12分的设备定义为每年进行一次测试。
总分在7分以下设备每两年进行一次测试。
根据对43类设备的统计(如图1),总分在13分以上的设备有:除颤机、呼吸机、麻醉机、血透机、高频电刀、数控止血带、婴儿辐射保暖台、CT,磁共振,DSA,高压消毒锅(器)共11类。
总分在8到12分的设备有:心电监护仪、心电图仪、B超等29类设备。
列为13分以上的设备每年预防性维护次数必须保证2次以上,此外,由于监护仪、微泵为12分,处在临界点上,因此每年预防性维护次数应保证不少于一次。
总分在7分以下的设备有:医疗通用设备。
评估:结合我院的实际情况,调整修改原有的风险评估,增加了“财产损失风险”评估项目(如图2),并把该风险评估系统融入到固定资产管理软件中,使每台设备都能根据制造商的建议以及实际使用情况进行风险评估,并自动生成首次预防性维护时间和周期。
3.2 培训实施
针对以下情况:
(1)临床各部门对医疗设备安全用电意识淡薄,不良习惯较多;
(2)设备用电安全隐患多,并曾造成人为事故;
(3)未经用电部门批准擅自领取、使用临时电源插座现象普遍。
我们对临床进行了三轮医疗设备安全使用培训,并建议医院用电管理部门对不规范电源分批进行统一改造。
评估:在临床各部门的大力配合下,经过近一年的努力,情况有较大改观,但仍有部分科室存在违规现象,该项工作目前仍在不断持续改进中(如图3、图4)。
3.3 预防性维护实施
遵循PDCA的原则,从2008年11月起,通过对全院医疗设备4500多台(件)电气安全方面的检测,我们发现存在以下几个问题,并对此进行了整改:
(1)在大型精密医疗设备房间,配备了温湿度仪,以监控仪器使用的外部环境达到标准要求,以防过干造成静电击穿电路板,过湿造成电子元器件短路漏电等。
(2)通过电气安全测试(对地漏电流、外壳漏电流、安全接地电阻、患者漏电流等参数)来控制电击风险(如图5)。
(3)引进专业检测设备,加强医疗设备的功能性检测。
(4)巡查(每半年一次)中发现的问题及隐患,结合维修、使用年限分析医疗设备故障原因。
(5)对医用冰箱等温度控制设备加强精度控制,确保病人安全。
评估分析(如图6、图7、图8):
(1)从设备使用年限的角度来分析,其中使用年限超过五年的设备共计维修237次,占53.86%;
(2)使用年限在2年到5年之间的设备共计维修143次,占32.50%;
(3)使用年限小于2年的设备共计维修60次,占13.64%;
(4)使用不当(特别是超负荷使用)导致设备故障率增加的比例高达60.90%,临床使用的插灯因使用不当存在较大风险隐患。
据此我们发现,使用年限较长(超过5年)和使用不当(包括超负荷)是导致设备故障率增加的一个重要因素。
计划在下个年度重点加强:(1)使用超过5年;(2)使用不到5年,但使用过于频繁的医疗设备的预防性维护及日常巡查、保养工作。
3.4 呼吸机类重点设备监控实施
(1)各种型号呼吸机平均无故障工作时间见表2(平均维修天数为2.8天)。
(2)共性故障及返修率(见表3)。
(3)主要指标“完好率”的监控(见图9)。
呼吸机类设备完好率监控目标:97%。
评估:通过一年的持续改进,到12月份呼吸机设备实际完好率达到98.88%,达到设定目标。
小结:经过两年多的努力,我院顺利通过JCI总部的评审,在医疗设备风险评估实施、预防性维护、重点设备监控评估方面得到了评审官的高度评价。
3.5 医疗设备监控流程改造(如图10)
参考文献
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2015年医疗质量与安全教育培训总结
2015，我院组织了医疗、护理、院感、药理等科室管理人员到上级组织的“医疗质量管理”班进行培训。并根据卫计局有关文件精神要求，本着加强规范化管理，改善医务人员服务态度，规范医疗服务行为，改进医德医风，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平的要求，对本院医、护、药、技科室工作人员进行相关质量与安全培训。通过培训及学习，医、护、药、技科室工作人员对医院医疗质量与医疗安全各项规章制度有了更深入的了解，规范了日常医疗工作，提高了科室医疗质量，有效保障了患者的医疗安全。现将培训总结如下：
一、对核心制度进行培训学习
1、加强“核心制度”内容培训学习，促进各项制度的落实。根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。牢记及落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等核心制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。及时对入院患者进行病情评估，根据病情评估制定诊疗方案；及时进行医患沟通；一年来未发生医疗纠纷和医疗事故，提高了医疗质量，保证了患者安全。
2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。
规范培训学习落实《病历书写基本规范》。每周抽查运行病历，在运行病病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，重点强调病历书写的高质量和完整性，疑难病历、死亡病历和危重病历的书写质量，检查护理病历书写质量，各种同意书书写质量，大型设备申请，二线抗菌药物申请、医嘱执行记录等。定期分析病历书写方面存在的问题，找出原因，制定整改措施。通过严抓病历质量和各项规章制度落实病历甲级率逐渐提高，未出现丙级病历，保障了医疗质量和医疗安全。
3、加强医院感染管理工作。
组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训，保障医疗安全。每月进行医院感染检查，并进行汇总、分析，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。一年来未出现院感爆发。
4、加强抗菌药物的管理
深入学习贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，加强医院临床用药管理。认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》并进行培训，2015年我院抗菌药物使用率小于50%。提高标本送检率，坚持有样必采，有样必送。做到了因病施治、合理检查、合理用药，杜绝了滥抗菌药药物现象的发生。
5.加强处方管理，提高处方质量。
根据《处方管理办法》，对门诊医师进行培训，促进临床合理用药，提高处方合格率，处方书写工整规范。
二、培训落实患者十大安全目标，确保患者安全
通过对“患者十大安全目标”的培训学习，科室人员在日常工作中严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；做到在实施任何有创诊疗活动前，实施者都要主动与患者或家属沟通，完善关键流程识别措施。严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求，洗手的依从性和正确性均有很大提高。建立了病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。组织全科人员对实验室危急值进行专项培训和考试，提高了医务人员对危急值的认识，能做到接受危急值后及时处置，并在在病程中体现，定期检查危急值报告执行情况，分析原因，持续改进。认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度；做好基础护理。认真实施有效的压疮防范制度与措施；落实压疮诊疗与护理规范实施措施。定期检查并持续改进。主动报告医疗安全不良事件，并对产生的原因进行分析，并提出改进措施。主动邀请患者参与医疗安全管理，药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应；告知患者提供真实病情和真实信息的重要性；护士在进行护理和心理服务时，告知如何配合及配合治疗的重要性。
通过今牟培训，相信本院的医疗质量和医疗安全会得到一次全面的加强与提升。
为提高疗项质量，保障医疗安全，按照医院医疗质量管理制度及方案要求，特制订我科室医疗质量管理计划及实施措施。
1、每月3日前，科主任将科室医疗管理与持续改进工作具体实施安排，记录在科主任工作记录本上。
2、每日做好晨会规范，危重患者日报、传染病及死亡病例报告、临床检验危急值报告处理情况。
3、详期记录院周会及科内各种工作安排.并将各实施措施记在科主任工作安排记录本上。
4、每周四下午组织业务学习或各种病例讨论，并记录在科室会议记录本或各种讨论记录本上，记录要完整、真实。业务学习内容：医疗核心制度、临床诊疗指南、临床操作技术规范、“三基三严”等。
病例讨论内容：每月开展至少两次疑难病例讨论，每例死亡病例必须在规定吋间内讨论。
5、严格落实各项医疗核心制度，规范各种医疗文书书写制度，严格执行三级医师查房制度，科主任或副主任医师查房每周不少于两次，科肉质控小组每月进行一次科内医疗质量、医疗安全运行状况的督导评价，并对当月所发生医疗差错或事故，以及院质量检查组检查所发现及反馈问题进行评价分析、总结、奖惩提出相应整改措施，并做好相关记录。
6、严格执行《医疗质量责任追究制度》，医院对发生的医疗质量投诉或纠纷案例召开讨论会议.分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室制定处理意见和整改措施。科室每月召开医疗安全专题会议一次，对发生的医疗质量投诉或纠纷，科室及责任人都要写出情况汇报和改进措施，对每例构成赔偿的纠纷或差错、事故，都要进行个人层面和管理层面存在的漏洞不和不足的分析、总结。
7、每年第一季度，第一个月初布置“三基三严”培训、临床诊疗操作技术规范和临床诊疗指导培训与考核计划。第一季度第三个月中下旬进行科内考核(笔试),有记录(有试卷)；第二季度按时参加院内考核；第三季度安排科内临床技能考核；第四季度参加院内统一考核。科内考试考核有计划、有记录，有考核结果。
8、科内会诊及时，环节通畅规范。
9、认真执行行卫生印发的有关临床路径管理；加强本科室单病种质量控制，达到单病种质量控制标准，临床诊疗技术项目达到二级水平。定期进行科内自纠自查，并做好相关记录。科室开展新技术、新业务，有科室报告及医疗技术档案。
10、落实患者安全目标，病情评估、知情告知、医患沟通及时准确。严格执行《住院危重患者日报制度》、《医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度》和(查对制度),准确识别患者身份.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，提高临床用药的安全性。严格执行紧急抢救危重病患者时的口头医嘱执行制度，除紧急抢救危重症患者外，不得使用口头医嘱。并建立抢救用药记录本。
11、规范治疗、合理用药、严格执行《大额医疗费用患者报告制度》,尤其是抗生紊应用合理规范。
12、严洛执行《传染病报告制度)、《医疗并发症和医院感染事件报告制度》,不瞒报、不漏报。
13、科内每月质量考核结果与当月绩效工资挂钩，全年考评结果累计与年终评先以及科室人员招聘挂钩。并将每月科内质控结果及奖惩措施、整改措施等相关记录复印件于每月30日前上交医疗质量管理委员会。
西华县人民医院非手术类科室医疗质量管
理主要指标
1、床位使用率80%-90%
2、、床位周转次数≥25人次/年
3、平均住院日≤12天
4、法定传染病登记报告率100%
5、死亡病例讨论率100%
6、危重病人报告率100%
7、出院病历一周归档率100%
8、重大医疗过失和医疗事故及时报告率100%
9、入院诊断符合率≥95%
10、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%
11、急危重症抢救成功率≥75%
12、医疗事故发生率0
13、医疗差错发生率0.5%
14、住院病历甲级病历≥90%无丙级病历
15、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术麻醉、特殊检查治疗履行及临床危急值告知率100%
16、三级医师查房率100%
17、危重症日报率100%
18、需输血病人成份输血率≥85%
19、药物及抗菌素合理应用，住院病人抗菌药物使用率＜80%，治疗性应用抗生素送检率≥40% 20、各科处方书写合格率≥95%
21、药房有处方医疗签名留样，门诊处方医师签名与药房留样符合率100%，门诊处方符合率100%
22、各种检查单据申请规范率≥95%
23、彩超、CT、MRI、检查阳性率均≥50%
24、急诊留观时间72小时
25、急救药品完好率100%
26、院内急诊会诊≤5分钟；接到急救中心或120求救电话后3分钟内出诊
27、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%28、29、大额医疗费用报告率、告知率100% 治愈好转率≥90% 内科六病区医疗安全管理方案及实施措施
本科认真学习医院医疗安全管理方案及相关规定，规范医疗行为。在医院医疗质量管理委员会、医院职能部门指导下，成立以科主任为组长，科副主任、护士长、科质控医师、质控护士为成员的医疗安全管理小组，负责科内医疗安全管理工作。内科六病区医疗安全管理小组成员名单如下： 组长：冯战胜
成员：工巧灵 工华巧 马莉 张元培
l、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，要求人人熟练掌握首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生值班及交接班制度、新技术准入制度和病历管理制度。科内医疗安全管理小组每月召开一次医疗安全专题会议，对全科人员进行医疗质量、医疗安全管理教育。
2、严格落实医疗纠纷分析讲评制度，健全医疗纠纷防范处理措施，增强全员法律意识.对每例医疗纠纷进行讨论学习，从技术、服务、责任心等方面发现问题，找出科室管理层面和个人层面的漏洞和不足，并利用案例进行全员教育，汲取教训，不断改进工作。
3、落实患者安全目标。
①严格执行查对制度，准确识别患者的身份，病情评估、知情告知、医患沟通及时准确。
②熟练掌握并严格执行紧急抢救危重症患者时的口头医嘱执行制度及流程，除紧急抢救危重症患者外，不得使用口头医嘱。
③建立抢救用药记录本，记录抢救患者时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间,保留抢救用品.事后由医护双方进行确认核查。
4、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。按照法律、法规、规章等有关规定，进行药品和器械临床实验、输血以及特殊检查、特殊治疗时,取得患者书面知知情同意。落实医患沟通制度，在医疗服务过程中，使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言，及时向患者和家属说明诊断，治疗操作的目的以及可能发生的危险,使家属充分理解临床医疗工作的风险，尊重病人及家属的选择权，并保护患者隐私。
1 技术规划和管理
技术规划和管理是一种用于确保设备有效合理和安全, 以达到高质量医疗服务要求的有效系统化方法, 它同时使医疗机构保持其竞争力。其要素包括内部维护管理, 外部维护供应管理和分析, 设备应用培训及审查设备更新要求和对新技术的实时评估。医疗设备质量的优劣直接关系到各项工作的可靠性和有效性, 关系到医院的医疗质量、服务信誉和经济效益及社会效益。
2 技术规划与临床规划
医疗技术管理人员要掌握技术规划和管理工作的范围与内容, 设定所在机构的职责与任务对资源进行有效分配, 将新兴的技术能力与临床要求相匹配, 加强现有技术的合理性和准备措施, 完善的技术规划与管理工作提供了一种系统化的方法。从需求分析的设备配置在各个时期控制技术相关性风险, 各种设备相关数据用于设备性能评估, 从中得到临床使用者对设备的定性判断, 通过故障分析程序使设备性能不断提高, 同时减少临床环境下的潜在风险, 顺利完成临床规划和技术规划指标。
3 风险管理与质量改善
有关设备的风险是一个动态因素, 伴随临床医疗设备安全应用的不断深入与紧密发展, 医院在医疗设备的风险管理工作也日趋重要, 包括应用安全、质量控制、计量检定、不良事件报告等多方面内容。医院需强化医疗专业设备应用方面的风险管理意识, 对医疗设备质控管理提高投入, 加强专业技术力量以确保医疗安全, 提高设备用于临床的可能性, 保证设备最佳状态消除设备的事故发生, 从而改善技术规划与管理工作的质量。
4 维护规划与维修服务
随着现代生物医学工程技术产业的发展, 医院的医疗设备也在不断增加, 做好医疗设备的维护保养维修工作, 保证其安全高效高质量的正常使用, 加强医疗设备应用安全与质量控制管理刻不容缓。医疗设备维护与保养管理是现代医院管理中的重要组成部分, 规划和管理是确保设备节省成本, 有效、合理和安全, 以达到高质量医疗服务要求的有效的系统化方法。
(1) 医疗安全是医疗质量管理的核心内容, 医疗设备管理是指在医疗环境下, 对医疗设备在整个生命周期中加以计划、指导、维护、控制和监督。从医疗设备应用安全与质量控制体系以及实施方法, 促进医疗设备使用率提高和医疗设备的安全运行, 使之安全有效地为临床服务。
(2) 随着医疗设备技术的发展, 科学的检查治疗手段离不开医疗设备的运用, 医疗设备在医院的临床检测、疾病诊断与治疗, 病情监护、功能康复与教学科研等方面得到广泛的应用。先进的医疗设备不仅和临床的诊断、治疗关系愈来愈紧密, 同时也是提高医院医疗技术水平的必备条件。在现代化医院设备中, 占有重要位置的呼吸机是临床最容易出问题且使用难度大的医疗设备之一, 呼吸机目前已成为临床最常用的急救和生命支持设备, 随着呼吸机在临床上的应用, 呼吸衰竭的死亡率逐渐降低。因此加强呼吸机应用的全面质量管理, 对提高其安全性及临床救治的成功率, 减少临床风险具有重要意义。
为加强医疗质量管理，规范医疗行为，严格医疗规章制度，确保医疗安全，狠抓各项规范措施的建立、完善和贯彻落实，为患者提供安全、优质、高效、全方位的医疗服务，为我院 “二级”甲等中医医院复评顺利达标，特制订二0一二医疗质量控制管理工作计划：
一、强化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进，不断提高医疗质量：
1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系，以加强医疗质量的监控和各种医疗制度尤其是医疗核心制度的落实。
2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为主，重基础质量和环节质量的控制管理，防患予未然。
3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理，建立健全医疗质量责任追究制。
4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度，确保医疗质量健康运行。
5、进一步完善和落实单病种质量控制管理。
6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。
二、医疗质量控制管理目标：
1、医院质量管理委员会每半年召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题进行评析，并提出具体的整改措施。
2、甲级病历达到95%，消灭不合格病历。
3、自控科控病历率达100%，院控病历率达75%。
4、入出院疾病诊断符合率达到95%，中医辨证论治准确率达到95%，入院三日确诊率达到90%，治愈好转率达到90%，急危重病人抢救成功率达到80%，中医药治疗率达到70%，处方书写合格率达到95%，手术前后诊断符合率达到95%，临床病理诊断符合率达到90%，优势病种中医治疗比率达到75%，门诊中医药治疗率达到85%，病房中医药治疗率达到70%，中成药辨证使用率达到90%。
三、医疗质量控制管理手段：
1、医疗质量与奖金、晋升、晋级挂钩。
2、医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核，并做好记录，每月刊出一期《质控简报》。
3、医院对医疗质量存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。
4、协助抓好在职教育工作，邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式，使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会，全面提高全院医护人员业务素质。
5、继续强化“三基”培训，从严要求，每月进行三基考核，考试考核内容以“三基”为基础，要求人人达标。
质控科
二0一二年一月十日
病历书写基本规范与管理目标
宁远县中医医院
病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(2010修订，以下简称《基本规范》),特制订本制度。
一.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求
（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。
（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准，规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（四）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。1． 实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。2． 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。
（七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。
（八）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。
（九）病历中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。断诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。1． 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。2． 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
（十）每份病历（除门诊病历）中需体现有上级医师查房。
（十一）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）应该按《湖南省住院病历书写规范》要求书写，签字的左边必须带反斜线带，请上级医师批阅，不得冒签，一经发现，扣本人及被签者各10元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。
（十二）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（十三）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患 者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其受权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
（十四）化验报告单，检验报告单，医学影像检查等资料在结果出具后门诊2小时内，住院部24小时内归入门急诊及住院病历，应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
（十五）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。（十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。
二 门（急）诊病历，住院病历书写内容及要求
严格参照《基本规范》第二章和第三章的相关内容和要求严肃认真、实事求是、规范书写。
三 打印病历内容及要求
（一）打印病历应当按照《基本规范》的内容和要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名生效。
（二）我院打印病历统一用病历书写纸张，印刷字体，五号及统一排版格式打印。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（三）打印病历编揖过程中应按权限要求进行修改，己完成录入打印并签名的病历不得修改。
四 中医电子病历基本要求，条件及管理
精神科
医疗质量是科室发展之本，优质的医疗质量才会产生良好的经济效益和社会效益。为了保证医疗活动正常、安全的进行，提高医疗质量、避免医疗纠纷，精神科全体医护人员必须树立“以病人为中心，以质量为核心”的思想，严格遵守国家法律法规及医院的各项规章制度。结合综合性医院精神科门诊和病房的特点，特制定科室医疗质量标准及管理制度如下：
一、三级医师查房制度
（1）主任（或副主任）医师每周至少查房1次，是医疗小组的责任人，重点处理疑难危重病人，及时明确地提出诊疗方案，并指导和督促下级医师实行，对新病人及诊断治疗有较大改动的查房记录必须在3天内审核签名。
（2）主治医师每日查房1次，全面负责制定和落实医疗小组的诊疗计划，指导下级医师进行诊疗性的操作、补充和修改病历；新病人入院48小时内必须有主治医师查房，若遇到疑难危重、纠纷隐患的病人须及时向上级医师汇报，对下级医师的查房记录必须在3天内审核签名，危重病人当日签名。
（3）住院医师每日查房2次，早查房和夜查房，全面掌握病情及其变化，及时向上级医生汇报，开出或停止各项医嘱，适时完成各项检查及治疗，带领实习生进行各项诊疗操作，负责指导、修改实习生病历，保证书写质量，认真做好交接班工作。
二、病历书写质量考核制度
（1）严格执行卫生部最新版的《病历书写规范》，病历书写需有相应级别的医师来完成。住院病历在患者入院24小时内完成，首次病程记录及接科录8小时内完成，抢救记录需在6小时内完成。出院记录在患者出院后24小时内完成，死亡记录在患者死亡后24小时内完成，出院病历5天内送病案室归档。
（2）入院48小时内必须有主治医师查房，入院1周内必须有主任/副主任医师查房，入院或转科3天内及I级护理的患者必须每天记病程录，病情变化及治疗变动随时记录，连续住院1月以上需每月有阶段小结。
（3）病历质量由各组主管医师把关，要求每份病历书写质量达到甲级（90 1
分以上），奖惩落实到个人。设立病历质控医师，每月自查运行病历10份，送病案室前全面检查核对审查所有出院病历，督促相关人员及时整改。出院及死亡病历5天内送病案室。
三、病例讨论制度
每月进行疑难危重病例讨论1次以上，并将讨论内容规范记录在相应登记本上，每月上报医务部。对死亡、自动出院病例1周内组织病例讨论，并将讨论内容记录在相应登记本上。三次门诊未能确诊的病例，必要时组织安排讨论或建议专家门诊。
四、诊疗知情同意制度
落实医生与患者及家属之间的谈话制度，以征得患者或家属的理解同意，及时准确记录并签名。具体有：入院须知谈话、入院72小时内谈话、病（重）危通知谈话、有创检查或治疗谈话、自费或特殊风险用药谈话、保护性约束谈话、外出谈话等。谈话内容需符合规范，应有患者或监护人签名、医师签名及谈话日期和时间。
五、会诊制度
（1）院内急诊、急会诊及普通会诊由当日值班医师完成，急会诊要求10分钟到场，普通会诊要求24小时内完成。院外会诊必须经医院医务科批准，由具有副高及以上职称的人员完成。
（2）本科室患者病情涉及相关专科情况时，可请本院其他科室会诊；涉及多科情况时，由科主任决定，提请医务部同意，可举行全院大会诊；请外院会诊，必须经医务部批准。所有会诊必须及时记录会诊经过及意见。
六、岗位责任制度
（1）上班人员必须遵守岗位纪律，不得擅自离岗，需暂时离岗时，应标明去向并留可靠的联系方式，保持通讯通畅。因参加学术活动等离院时需找好相应的代理人，并保持通讯通畅。
（2）值班医师必须具有高度责任感，准时交接班，保持值班手机通畅，巡视危重病人，做好交接班记录；值班期间必须对全科室负责，严禁在值班期间离开医院或从事与医疗业务无关的私活和娱乐活动，有情况及时向主管医师、科主任或医院总值班汇报，执行上级医师诊疗意见，服从医院统一协调安排。
七、医嘱制度
医嘱必须准确清楚，起始和停止时间明确，要随时核实医嘱的执行情况，保证医嘱执行及时无误，随时观察治疗反应，及时调整医嘱。一般情况下不得下达口头医嘱，紧急抢救时下达的口头医嘱必须即刻据实补记，“取消”医嘱必须签名。
八、住院病人外出管理制度
（1）住院病人外出检查必须由工人或家属陪同，必要时需医护人员陪同，检查完毕后及时送回病房。
（2）住院病人病情不稳定时不准外出，若患者及监护人坚持外出，病程录上需有谈话签字记录。病情相对稳定者提出外出要求时需主管医师同意，规范填写外出请假单并由病人、家属及医护人员签字后由家属陪同下短时间外出。外出期间家属需全程陪同，按时送回病房，原则上不过夜。
九、门（急）诊工作制度
（1）为保证门(急)诊顺利进行，门（急）诊接诊实行首诊负责制，由门（急）诊护士安排按挂号顺序就医，医生通过使用自动排队叫号系统叫号。对老干部、残疾人员及极度吵闹或冲动行为的危急病人视情况可安排优先诊治。
（2）门诊医师必须准时出诊，不得擅自离岗。门诊病历书写必须规范，项目齐全。对有消极、冲动等意外风险、超适应症用药的患者，需取得患方的知情同意，交待家属严加监护与防范，并在门诊病历记录和签字。
（3）门（急）诊病人开具疾病证明书必须在我院就诊，有病历可查，附相关介绍信，由接诊医师亲自诊查后开出并到门诊办公室盖章。病假证明急诊不超过3天，门诊不超过1月。
（4）门诊处方必须符合处方管理规范，诊断全面。一类精神药品不超过3天用量，并必须有登记；首次就医配药不超过7天量，之后不超过15天用量；对于稳定期的慢性疾病如精神分裂症、情感性精神障碍以及一些二类精神药品不超过30天用量。
（5）收治病人时，收治医师必须亲自诊查病人、记录病情，并向患者简要介绍我科病房医疗管理制度、住院医疗的风险利弊及对患方的配合要求，签署入院须知。病房医护人员不得随意推诿或拒收已收治的病人。
十、进修实习人员管理制度
1 医疗设备质量控制的途径[1]
1.1 评估论证是质量控制的基础
医疗设备质量控制的第一个重要环节是采购前的论证和评估。医院临床科室提出购置申请后,医院医学工程部门要组织相关管理人员和技术人员对所购设备的供方及设备本身的功能、性能、指标、参数等进行系统的评估和论证。供方是否合格应按ISO9001质量管理体系标准来评估,合格供应商在商业信誉、经营作风和理念以及售后服务等方面都应该是值得信赖的。
1.2 安装、调试是质量安全的关键
对于经过反复论证、评估后所引进的医疗设备,进行严格的安装、调试、验收是保证其质量安全的关键环节。通过安装、验收,可对设备的功能、性能、先进性、实用性等再做一次全面的衡量和评价。对于以后的使用管理、故障检修、功能改进、应用开发等也建立了一个重要的基础。精确的调试,可使所购设备完全达到合同中技术指标要求或设备本身应具备的参数要求。对于安装验收的项目和步骤,不同设备有不同的要求,因已有成熟的规章和程序可供借鉴,在此不再赘述。
1.3 使用、维修与检定是质量安全的必备条件
随着高新技术的发展,医疗设备的功能越来越强,对操作技术要求也越来越高。操作人员的技术素质,与设备功能、性能的发挥有着紧密的关系,因此,操作人员不但要了解设备的工作原理、熟悉设备的功能性能,更应熟练掌握设备的操作规程。大型精尖设备必须经过操作培训,取得上岗证(培训合格证)后方能进行操作。另外,设备故障后的维修、强检以及检测是确保设备质量安全的重要手段,相关人员应引起高度重视,并切实按规程实施。
2 计量法律、法规与监督管理
《计量法》作为国家管理计量工作的根本法,是实施计量法制监督的最高准则,而依法进行计量监督与管理的最终目的是为了遵循科学发展观,促进科学技术和国民经济的发展,为了取信于民,保护广大消费者免受不准确或不诚实测量所造成的危害,为了保护人民群众的健康和生命、财产的安全,保护国家的权益不受侵犯。
自《中华人民共和国计量法》颁布以来,国务院先后批准实施了一系列计量管理法律法规。根据《国防计量监督管理条例》、《中国人民解放军计量条例》要求,总后勤部于2005年12月6日就军事医学计量发布了《军队医学计量规定》。其中,第7章计量监督中的第27～29条中规定,军队医疗卫生机构必须接受军队各级医学计量主管部门和医学计量技术机构的计量监督。军队医疗卫生机构应当按照规定申请对所属卫生装备进行计量检定、检测,未经检定、检测或者检定、检测不合格的卫生装备不得使用,卫生装备维修后必须重新进行计量检定。卫生装备招标选型、质量验收必须对质量检测提出明确要求,并在检测后出具检测报告。
军队医院、疗养院大都设置军队三级医学计量技术机构(医学计量室),按组织要求,医院应设置医学计量管理委员会。针对上述规定,笔者认为,上一级医学计量主管部门应首先依据计量监督法规,对医学计量管理委员会进行监督,并加大监督力度[2]。而医院医学计量室既是计量的监督机构又是执行机构,其职责主要是自身监督和任务的落实。只有上下级监督与自身监督有力地结合起来,方能达到监督的目的。另外,目前的三级医学计量机构大都已按照所建项目标准,对在用医疗设备进行相应的周期强检,但在招标选型、质量验收时,大都未进行相应的质量检测或检定,应引起相关部门和人员重视。
近年来,我院为贯彻落实《中国人民解放军计量条例》和《军队医学计量规定》,依据军队计量技术机构考核通用要求,建立健全了组织管理机构和医学计量技术机构,制定了《医院计量工作管理制度》,规范了强制性检定工作的范围和行为。医院设置医学计量管理委员会,组织全院定期学习计量法律法规,并监督和指导医院医学计量测量标准的建设。医学工程科设置医学计量三级站,负责医学计量专业技术工作的开展和实施,现已建立医用诊断X线机、医用超声、医用压力、心脑电图机等10个测量标准。除直线加速器PET、核磁共振等大型设备由全军大型医疗设备检测中心和军区二级站检测外,所建10个检测标准项目的强检设备器具全部由本院实施检定,充分体现了全军医学计量管理体系的统一性和有效性,确保了医院医疗设备的安全,取得了良好的社会效益和经济效益。
3 强制检定的具体实施
就目前医院医疗设备的质量安全管理而言,地方、军队依据《计量法》对《强检目录》中的医疗设备和器具进行强制性检定,是保证医疗设备质量安全的重要手段[3]。因为这种检定是由国家政府和军队计量行政部门统一管理并指定法定的或授权的技术机构去具体执行。就军事医学计量而言,总后卫生部经过10多年的努力和探索,已建立起一套完整的医学计量管理体系,为确保医院医疗设备的质量安全起到了重要的作用。
作为一名军队医学计量三级机构的工作人员,笔者认为,在强制性检定的具体实施上,还应对组织人员方面、上下级机构的沟通协调、三级计量机构的工作落实、计量检定与质量检测的结合等几个方面予以重视。
3.1 组织人员方面
目前,全军总站与军区二级计量站均编制有专职计量工作人员,而三级计量机构计量检定人员均为兼职。由于人员不固定,加之每一位检定人员只能兼作2项标准的检定,所以,虽然计量检定工作已开展了10多年,但在实际工作中仍存在技术人员缺乏、具体项目操作熟练程度有待提高等问题。
3.2 各级组织机构间的沟通与协调
在全军建立的军事医学计量管理体系中,上一级组织机构对下一级机构既要全面进行指导监督,又要在专业技术上进行培训和帮带,而基层组织机构要派人员参加上一级机构组织的学习与培训。专业人员既要取得从事此项工作的资格,又确实具有胜任此项工作的能力。在平时的计量工作中,上下级机构应及时进行联络和沟通,出现问题及时解决和处理,仅凭一年一度的审核和溯源检定是不够的。
3.3 基层机构工作的具体落实
作为医院一级计量检定机构,面对一年一度周期性强制检定,从工作量上来讲还是比较大的。如师级以上医院,小到血压计、氧压表,大到X线机、B型超声波诊断仪都要自行检定,就总价值和台件数量而言都不是一个小数目。主管此项工作的医学工程部门既要在时间上协调好,又要在人员上落实好,同时还有需要医院机关和临床科室、医技科室的支持与配合。
3.4 计量检定与质量检测的结合与统一[4,5]
计量检定与质量检测的目的是完全一致的,目前只是在法律法规、组织机构、管理模式上尚不完全统一。随着认识的统一和深入,计量检定与质量检测将在各个方面有机的统一和结合起来,为医疗设备、医疗标准器具的质量安全提供了有力的保证[6,7]。
总之,有效的监督机制和强制计量检定法律法规的真正落实,是确保医院医疗设备质量安全的重要保证,如果忽略这一点,那么医疗设备质量安全控制将是一句空话。
参考文献
[1]王义辉,唐伟.医院建立医疗设备质量控制与安全保证体系的探索[J].医疗设备信息,2005,20[4]:23-24.
[2]郭勇.医学计量[M].北京:中国计量出版社,2002.
[3]张良才,朱弋,李晓东,等.医疗设备质量控制管理模式探索[J].医疗卫生装备,2007,28[4]:114,134.
[4]黄家富.医院计量管理模式的探讨[J].医疗卫生设备,2007,28[4]:127,142.
[5]高慧,杜和诗.重视医学装备质量加强计量检测手段[J].医疗卫生装备,2008,29[2]:105-106.
[6]王晓敏,李怡勇,郭赤.加强军队医学三级计量站工作的几点思考[J].医疗卫生装备,2007,28[8]:73.
记录要求及内容
一.记录要求：
(一)从2015年7月1日起全院统一使用《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。
(二)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议，以保障记录内容真实可靠，杜绝弄虚作假、个人包办；能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。务必真实可靠，字迹工整。
二.记录内容：
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核心制度、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、“十项”安全目标等相关文件，以便统一全科思想、行动；后合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，并将检查改进等内容登记在《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。
(一)科室日常自查情况记录：
科室每月自查以下内容，但不仅限于此！
1.自查交接班记录等其它10余种登记本的完成情况，强调各记录本不得包办；
2.至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查：(1)各种记录书写规范的执行情况以及内涵质量。(2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。(3)知情同意、医患沟通执行情况等。
3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全目标的知晓和落实情况。
4.自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。
5.医疗仪器设备使用安全与风险管理情况。(二)科室质量与安全分析评价讨论记录
科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议，定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。
科室每月讨论以下内容，但不仅限于此！会议记录簿中“参加者”一栏必需亲笔签名。
1.科室质量与安全管理指标(如平均住院日、药占比、基药占比、抗菌素比、耗材比、甲级病案率等)三比(比标准、环比、同比)分析。
2.自查或职能部门反馈问题分析。
3.临床路径与单病种工作开展情况、相关指标分析。4.住院时间超过30天患者情况分析。
5.住院重点疾病的总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用分析。
6.住院重点手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用分析。
7.手术(麻醉)并发症分析。8.不良事件、医疗差错与纠纷分析。
2015-7-17
科室 姓名 得分
一、填空题（每空1分，共30分）
1、《医疗质量管理办法》自 2016 年 11 月1 日起施行。
2、医疗质量管理 是医疗管理的核心，实行院、科 两级责任制。
3、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师 和手术室护士 三方，分别在麻醉实施前、手术开始前 和患者离开手术室前，共同对 患者身份 和 手术部位 等内容进行核查的工作。
4、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况 和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个 级别：特级护理、一级护理、二级护理 和 三级护理。
6、抢救记录宜详细、准确，须在抢救工作结束后 6 小时内完成。
7、特殊、疑难、重大、新开展手术须科内讨论，填写《重大手术、特殊、疑难手术审批表 》，由科主任签署意见后报 医务科 审核，主管院长或院长审批后才能开展。
8、疑难病历会诊讨论由科主任 或 副主任以上专业技术任职资格的医 生 主持，召集有关人员参加讨论，尽早明确诊治。
9、危急值是指：而当这种检验、检查异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的 边缘状态。
10、信息数据安全管理：医院一般工作机不得存储任何涉密文件、文档，不得插用涉密的移动存储设备，如U盘、光盘、移动盘等。
二、选择题（每题 2分，共20分）
1、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（A）
A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术
2、手术记录应当在术后（C）内完成
A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天
3、死亡病例，一般情况下应在（C）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（）
A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、6小时 D、5天、1天
4、抗菌药物分类那项准确？(D)A、非限制使用和限制使用 B、限制使用、特殊使用 C、非限制使用和特殊使用 D、非限制使用、限制使用和特殊使用类
5、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（A）
A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。
B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。
C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。
6、普通会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到（C)
A、10分钟
B、15分钟
C、24小时
D、48小时
7、关于“三级查房”，正确的是(C)
A．副主任以上医师每周查房1次 B．主治医师每周查房两次
C．主治医师遇有疑难、危急病例，及时向上级医师或科主任报告 D．主治医师无需检查住院医师、进修医师的医嘱
8、危重病人抢救工作中哪种做法是错误的(D)A．接诊医师发现病人病情危重，立即抢救并报告上级医师 B．抢救实施口头医嘱时，护士必须复诵一遍无误后执行C．不宜搬动的急、危、重病人应先就地抢救D．急救用的空安瓿、输液、输血空瓶，护士应及时清理废弃
9、关于抢救中执行口头医嘱，下列说法哪些是错误的？（D）
A、护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行 B、保留安瓶以备事后查对 C、护理记录单要及时记录
D、来不及记录护理记录单的，可于抢救后12小时内据实补记，并加以说明。
10、一次用血、备血量超过（B）时，《输血申请单》需要科主任和输血科主任签字，并报医务科批准。
A、1000ml B、2000ml C、3000ml D、5000ml
三、是非题（每题 1分，共10分）
1、危重病例讨论的目的在于：尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高疗质量，确保医疗安全。（√）
2、死亡病例讨论应在病人死亡后两周内进行讨论。(×)
3、参加死亡讨论的人员应对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，总结经验，吸取教训。(√)
4、危重病人抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。(√)
5、急会诊时会诊医师必须在10分钟内到达申请科室，会诊如不及时，延误诊治将承担责任(√)
6、值班医（技）师必须坚守工作岗位。因手术、急会诊等工作需要离开时，应向值班护士交代去向保证联系（√）
7、输血前由一名医护人员带病历到床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后才可输血。
(×)
8、各临床科室成立的质量管理小组，应负责对病历质量进行全程监控。
(√)
9、参加术前讨论的人员应对手术指征、手术方案及步骤、术中可能出现的情况及对策、可能发生的意外及防范措施、术后观察及护理提出针对性意见和建议。
(√)
10、执行医嘱时应进行“三查六对”。
(×)
四、问答题
1、医疗质量管理工具有哪些？（10分）
有全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。2、18项医疗质量安全核心内容？（15分） 首诊负责制度、三级查房制度、 会诊制度、分级护理制度、 值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、 急危重患者抢救制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、查对制度、 手术安全核查制度、手术分级管理制度、 新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度
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