煤矿典型事故案例分析安全教育（推荐8篇）
（教案）
代长春
一、教学目的
通过对事故案例的剖析掌握各类事故的预防措施，进一步探讨抓好煤矿安全生产各环节的方法，提高现场隐患的辨识能力，确保煤矿的生产安全。
煤矿常见事故的预防，提高事故预警能力。
二、教学重点
煤矿常见事故案例的原因分析，预防措施。事故汇报程序
三、教学难点
本次授课对象为新入矿从业人员，对现场工艺、矿井部分名称等了解不太清楚，讲解存在部分难度。
学员工种不同、工作性质不同，难以把每个工种出现的事故从不同内容、不同角度进行重点讲解（时间受限）。
四、教学方法
结合我矿及附近矿井发生的各类事故进行剖析，利用VCD、幻灯片进行影像讲解。
五、教学用具
板书、幻灯片、VCD教学光盘。
六、课时分配
第一课时 事故案例分析基本知识。第二课时 顶板事故类案例分析 第三课时 瓦斯（煤尘）事故类案例分析 第四课时 机电事故类案例分析 第五课时 运输事故类案例分析 第六课时 放炮事故类案例分析 第七课时 水害事故类案例分析 第八课时 火灾事故类案例分析 第九课时 其它事故类案例分析
七、教学内容
第一部分 事故案例分析基本知识
1、根据我国有关事故调查的法规，我国事故调查的基本程序。：（1）事故的通报；===>（2）事故调查组的成立；===>（3）事故现场处理；
===>（4）事故有关物证收集；===>（5）事故事实材料收集； ===>（6）事故人证材料收集记录；===>（7）事故现场摄影及拍照； ===>（8）事故图表的绘制；===>（9）事故原因的分析； ===>（10）事故调查报告编写；===>（11）事故调查结案归档；
2、《安全生产法》第73条的规定事故调查处理应遵循的基本原则。
（1）实事求是、尊重科学的原则。
对事故的调查处理就是执法办案。它不仅要揭示事故发生的内在原因，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制定预防重复发生事故的措施，做出事故性质和事故责任的认定，依法对有关责任人进行处理，而且据此为政府加强安全生产、防范重、特大事故、实施宏观调控政策和对策提供科学的依据，这一切都源于事故调查的结论。差之毫厘，谬之千里。事故的结论正确与否，对后续工作的影响非常重大。因此，事故调查处理必须以事实为依据，以法律为准绳，严肃认真地对待，不得有丝毫的疏漏。
（2）“四不放过”的原则。即事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。这四条原则互相联系，相辅相成，成为一个预防事故再次发生的防范系统。
（3）公正、公开的原则。公正，就是实事求是，以事实为依据，以法律为准绳，既不准包庇事故责任人，也不得借机对事故责任人打击报复。更不得冤枉无辜；公开，就是对事故调查处理的结果要在一定范围内公开。它的作用主要有3点：一是能引起全社会对安全生产工作的重视；二是能使较大范围的干部群众吸取事故的教训；三是挽回事故的影响。
（4）分级管辖的原则。事故的调查处理是依照事故的分类级别来进行的。根据目前我国有关法律、法规的规定，事故调查和处理分别依据《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院34号令）和《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（国务院75号令）进行。
3、能量意外释放理论的核心内容是什么？
人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故中意外释放的能量作用人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用 于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。
4、在什么情况下，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任？（自我责任）
（1）直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。（2）主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。
有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： ①违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的； ②违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；
③违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装臵和设备，造成事故的。
5、在什么情况下有关领导应负领导责任？
领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：
①由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；
②未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；
③机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；
④作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；
⑤新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。
6、应急培训和应急训练的基本内容是什么？（1）应急培训包括4方面基本内容
①报警。②疏散。③火灾应急培训。④不同水平应急者培训。具体培训中通常将应急者分为5种水平进行培训，每一种水平都有相应的培训要求：
a初级意识水平应急者；b初级操作水平应急者；c危险物质专业水平应急者；d危险物质专家水平应急者；e事故指挥者水平应急者。
（2）应急训练的基本内容主要包括基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练4类。
①基础训练。基础训练是应急队伍的基本训练内容之一，是确保完成各种应急救援任务的前提基础。基础训练主要是指队列训练、体能训练、防护装备和通讯设备的使用训练等内容。训练的目的是使应急人员具备良好的战斗意志和作风，熟练掌握个人防护装备的穿戴，通讯设备的使用等。
②专业训练。专业技术关系到应急队伍的实战水平，是顺利执行应急救援任务的关键，也是训练的重要内容。主要包括专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒，以及现场急救等技术。通过训练使救援队伍具备一定的专业救援技术，有效地发挥救援作用。
③战术训练。战术训练是救援队伍综合训练的重要内容和各项专业技术的综合运用，是提高救援队伍实践能力的必要措施。战术训练可分为班 6（组）战术训练和分队战术训练。通过训练，使各级指挥员和救援人员具备良好的组织指挥能力和实际应变能力。
④自选课目训练。自选课目训练可根据各自的实际情况，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合演练等项目的训练，进一步提高救援队伍的求援水平。
7、我国对事故调查和处理的分工有哪些规定？
（1）轻伤、重伤事故，由企业负责人或指定人员组织生产、技术、安全等有关人员及工会成员参加的事故调查组进行调查。
对一次重伤3人以上（含3人）的重伤事故，安全生产监督综合管理部门视情况进行调查。
（2）一般死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地区的市（或者相当于地区的市一级）安全生产监督综合管理部门、纪检监察部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。县（区）等以下企业发生死亡事故，地市一级安全生产监督综合管理部门可视情况，委托县（市）一级安全生产监督综合管理部门参加事故调查。
上级安全生产监督综合管理部门委托下级安全生产监督综合管理部门参加调查时，原则上是委派下一级。
（3）重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级安全生产监督综合管理部门、公安部门、纪检监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。对一次死亡3人以上事故，省安全生产监督管理部门和有关部门可授权市（地）7 安全生产监督管理部门和有关部门调查，报省级安全生产监督管理部门批复结案。
（4）特别重大事故，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府参与，国家安全生产监督管理局会同行业有关主管部门成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。国务院认为应由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立国务院特大事故调查组。
（5）按照规定参加调查组的单位，因故不能参加事故调查时，已组成的调查组可继续进行调查工作。
（6）对重大死亡事故的调查，可邀请有关部门的专家参加。聘请有关方面的专家组成专家组，参与重大伤亡事故调查，提供技术支持。
8、什么是事故的直接经济损失和间接经济损失？
直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。
间接经济损失：指因事故导致产值减少，资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。
9、什么是事故的直接原因和间接原因？
在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442-1986）中规定，属于下列情况者为直接原因：
（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为。在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442-1986）中规定，属于下列情况者为间接原因：（1）技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
（2）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。（3）劳动组织不合理。
（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。（5）没有安全操作规程或不健全。
（6）没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。（7）其他。
10、选择事故预防对策应满足的基本要求？
采取事故预防对策时，应能够：
（1）预防生产过程中产生的危险和危害因素。（2）排除工作场所的危险和危害因素。
（3）处臵危险和危害物并减低到国家规定的限值内。（4）预防生产装臵失灵和操作失误产生的危险和危害因素。（5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。
11、事故分类
（1）参照国家标准《企业职工伤亡事故分类》GB 6441-86将危险因素分为20类。
物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其它伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息。
典型事故案例分析
主要讲事故类型，共分8类，一是顶板事故，二是瓦斯事故，三是机电事故，四是运输事故，五是放炮事故，六是水害事故，七是火灾事故，八是其它事故。
第二部分 顶板事故类案例
按采煤工作面（局部、大面积冒顶；压垮型、漏垮型、推垮型三类）、掘进工作面和巷道分类案例分析警示教育。
顶板事故是指在地下采煤过程中，因为顶板意外冒落造成的人员伤亡、设备损害、生产中止等事故。在实行综采之前，顶板事故在煤矿事故中占有很高的比例，高达75%。随着液压支架的使用及对顶板事故的研究和预防技术的深入，顶板事故所占的比例有所下降，但仍然是煤矿的主要灾害之一。因此说顶板事故预防仍显重要。
〈一〉巷道顶板事故多发生在掘进工作面（迎头）和巷道交岔口 〈二〉采煤工作面顶板事故多发生在：采煤工作面的局部冒顶是指作面两端的局部冒顶、放顶线附近的局部冒顶、靠煤壁的局部冒顶 案例一：巷道交岔口顶板（冒顶）事故案例
2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故（顺槽交岔口）
一、事故发生时间:2000年8月15日13时25分
二、事故地点：4324下顺槽交岔口
三、事故发生单位：兴隆庄煤矿综掘队
四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况：
2000年8月15日上午10时20分，兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会，安排现场工作，出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作；其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵庆华等5人埋住。在场的通防队通风工路忠新发现后，立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。通防队值班人员又迅速汇报给调度室。
调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。同时，矿领导作了具体分工，并向团公司调度室作了汇报。到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展，副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。
为了使抢险工作能够安全顺利进行，我矿立即组织了抢险队伍。停止了综采一队等较近工作面的生产，将人员投入到抢险工作中；通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险；并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。
在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。
早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。
五、事故原因分析和性质： 〈1〉事故现场概况: 4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m，高3.0m；使用锚网联合支护。顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m，排距80Omm，每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网；另外，在巷道中间位臵布臵一路长6.5m的锚索,步距 12 3m。要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。
该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。
因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。
进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵,正中一棵垂直顶板布臵,两肩锚索分别向两侧偏斜300布臵,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。
事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位臵上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:顶板为泥岩,厚度为0.3m，巷道最大冒高为7m。
经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。该处煤层倾角变大,由正常的6。增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体，且大 部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。
本次事故直接经济损失97644.8元。〈2〉事故原因分析
1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。
在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。
2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。
该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中，锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据；采取的多项支护措施不力。
3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。
该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。
六、防范措施：
1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选 择合理的支护参数,确保其安全有效。坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。
2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。
3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布臵溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。
4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。
5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。
6、加强宣传教育,强化安全意识。深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛 深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。
案例
二、掘进工作面冒顶事故案例
济宁二号井2001.5.08冒顶事故
2001年5月8日17时40分，兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故，共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。
一、事故简介：2001年5月份该队在4301轨顺施工，为沿空掘巷，净煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，宽4.3米，锚网梁联合支护。顶采用￠20×2200ｍｍ锚杆，间排距800×800ｍｍ，￠10焊制的钢筋梯，顶帮使用金属网。￠15.24×6米锚索，间排2.1米，距迎头不大于3米。5月份地质资料提供，顶板泥岩厚度1.5～4ｍ。
5月8日17时43分出现迎头外1.7ｍ～7.4ｍ处的冒顶事故，埋住5人，3人死亡、1人重伤、1人轻伤。现场观察冒落长度5.7米，冒高3米，宽5米，冒落体积85ｍ3，迎头空锚索7.6米。
冒区锚杆全部坠落，冒落矸石为泥岩，发现该区内有0.9～1米的断层一条且有少许淋水。
二、原因分析：掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生产责任制不落实，安全办公会布臵的工作贯彻不力是事故发生的主要原因；业务保安不落实，安全监督检查不力是事故发生的重要原因；安全教育不到位、质量差，也是发生事故的重要原因。
三、主要教训是：
1.违章作业，空锚索7.6米（3排6根）。2.发现有少许淋水，未按规定支设工字钢棚。3.工人违章作业，干部违章指挥。
四、思考：
1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》？
2、地质条件发生变化（断层、淋水），现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施？（应知应会、信息反馈）
案例三：采煤工作面大面积冒顶事故案例
单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故
2001年4月5日6时40分，山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故（溜尾向上5米—13米，共8米），死亡1人。
原因分析：单体支柱迎山角度不够，工程质量差；工作面初采没有制定专项安全技术措施；现场管理混乱，重生产轻安全，在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产；各级管理人员思想麻痹，安全第一思想树立不牢。
案例四：掘进工作面（迎头）顶板事故案例
泗河煤矿“5.13”顶板事故
2003年5月13日4时30分，微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。
事故的直接原因：通过现场勘查和对有关人员的询问，查明这起事故的直接原因是：放完开帮炮后，死者王浩图违章作业，在排顶帮松动的喷体时，没有使用长把工具，没有坚持一人监护、一人操作的制度，由于站立的位臵不当，被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。
事故的间接原因：
1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。
1）工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。
2）提前贯通后，未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。
3）贯通处隐患多，未安排专人跟班负责，在放炮后未排险的情况下，多人穿越危险区。
4）工区班前班后会交接记录不详细，区队管理混乱。
2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。
1）对贯通后存在的安全隐患认识不足，没有采取有效安全措施。2）技术人员匮乏，掘进二工区没有配备技术人员。
3）矿对职工安全培训不到位，职工专业技能差，安全意识不强，自保互保意识差。
3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。
1）《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细，可操作性差。由于测量不准确，导致提前贯通。
2）贯通后没有及时制定安全技术措施。
3）没有严格执行作业规程贯彻学习制度，部分参加施工的工人没有学习签字。
4、矿安全检查部门检查不到位，对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施，也是事故发生的重要原因。
案例四：综放工作面端头顶板事故案例
2005年5月4日4：10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故
A、事故经过：
1303综放工作面位于一采区中部，西临13下02采空区，东临13下04采空区，南至开切眼，北至设计停采线。地面标高＋34.4～±40.0m，平均＋36.6m，井下标高－402m～－476m，平均－436m，工作面推进长度长面 847.9m，短面715.6m，面长分别是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，倾角平均3°～5°。
胶顺超前支护采用3.8m花边钢梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支护长度不小于60m。胶顺端头特殊支护方式为跨前后部机头间使用花边抬棚，抬棚一梁三柱均匀支设，将跨转载机的花边梁托起，托住花边梁长度不小于200mm，前后部机头之间柱距0.8～1.0m，后部机头后侧单体不少于2棵。经过中国矿大教授对1303工作面冲击地压评估，正常顺槽内冲击指数为0.5，属中等冲击危险，缩面处小煤柱段冲击指数为0.6。
为确保1303工作面安全快速推进，矿采取了一系列的安全技术措施：
1、调整管理水平较高、职工素质较好的综采二队在1303工作面回采，在转面前进行了全员的规程培训考试，及格率100%。
2、根据矿压显现规律，及时改变了两巷支护方式，由1.0m双楔铰接一字梁改为5.0m花边一字梁。
3、坚持用电磁辐射仪和钻屑法，每天由专门人员对1303工作面进行监测。
4、矿专门安排了工作组跟班，现场指导，每个小班安排两个安监员现场跟班。
5、坚持每天下午3：00，由分管采煤的副矿长卫建清同志主持召开采煤专业平衡会，重点平衡、协调安全生产过程中存在的问题。
2005年5月4日夜班班前会副队长宋培田主持，有针对性地强调了井下安全，班长佘令军分工，由胡正华负责机头维护工作。由于副井治理，工人23：20现场交接班，接班后由各组长进行了安全检查，验收员对支护 情况进行了检测，共抽检十棵单体，合格率100％。正常割煤至4：10时割煤一刀60节，当煤机进机头返机至15＃架时，前部运输机司机李伟在前部运输机5＃架处发现有一根锚杆，随即通知煤机司机南风祥停止采煤机运转并闭锁前部运输机。此时听到一声较大的煤炮声，抬棚一字梁游动，砸在1＃架处观察顶板的端头维护工胡正华的头部，端头司机李伟看到倒后，立即组织人员抢救，并通知调度室，4：40分升井后立即送往三院。矿副总工程师李学武、技术科副科长岳之顺、调度室主任崔庆林、安监处采掘科长于延岭、设计室主任刘保月立即到现场调查取证。5：00到三院进行紧急救治，随后矿长李位民、党委书记吴刚到达三院。7：30左右集团公司党委副书记孟宪昌、煤业公司副总工程师王振平、调度室主任陈得俊到三院，同时安监局处长王学军、生产部副部长孙洪江到1303面查看现场。
B、事故原因分析： 1、1303面为济三煤矿第一个孤岛工作面，现已推进165m，距1303工作面泄水巷为30m，从145m开始压力显现明显增大，煤炮频繁，顶板最大移近量1.2m，两帮最大变形量1.0m左右，当煤机割完溜头回割到15＃架时，空顶面积较大，造成端头应力集中，瞬间压力显现，随着顶板的震动，使煤壁前的第四棵单体压断，同时造成跨前机头抬棚向1＃架游动，使抬棚南端一字梁位移崩弹，是砸伤胡正华的直接原因。
2、技术装备不高，现有的支护技术手段对孤岛采煤工作面两端头顶板管理未能实现完全有效控制，是造成事故的重要原因。
3、为了加快1303工作面的推进速度，确保河堤的治理，矿决定从5月2日中班由综采二队进入1303面进行回采，工人对作业场所的环境不熟悉，也是造成事故的原因。
4、一字梁端头安全余量小，受动压影响端头滑出，是造成事故的又一原因。
C、防范措施：
1、煤机割两端头到达20#架支架或拉移排头支架时，必须停电闭锁，由班组长及现场跟班人员仔细观察端头支护情况，确认无误后，由班长安排所有胶顺超前支护段内的人员撤至3＃架以上方可开机。
2、端头及超前支护单体必须支设规范，杜绝受侧压。所有在用单体必须保证可靠完好，严禁使用缺爪、短爪和自卸的单体。3、1＃架侧跨前后部机头抬棚必须使用合适的花边工字钢，保证一梁三柱，刚性接触面必须增加木垫板防滑，并且一字梁到花边工字钢抬棚边缘不能低于100mm。
4、积极进行科研攻关，研究适应孤岛工作面回采期间的端头和超前支护方式。
第三部分 瓦斯（煤尘）事故类案例
事故类有瓦斯爆炸、煤尘爆炸、煤岩与瓦斯突出、中毒窒息。案例一：煤仓瓦斯爆炸事故案例
山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸
2001年11月18日9时50分，山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸，死亡4人、重伤1人。
原因分析：煤仓内长期滞留煤炭造成煤炭自燃，释放出以甲烷为主的多种可燃（爆）气体，并达到爆炸浓度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故发生的直接原因；在煤仓使用过程中，矿通防管理存在漏洞（明知矿井煤炭自然发火期较短，对仓内长期积煤易自燃而未采取措施），是事故发生的主要原因；在初步设计修改时，设计部门没有对其中一长期不用的放煤口防积煤自燃的措施是事故发生的重要原因。
案例二：煤尘爆炸事故案例
济三煤矿“2.8”煤尘爆炸事故
2004年2月8日21时57分，兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿43下04综放工作面发生一起煤尘爆炸事故，死亡2人，受伤16人，事故造成直接经济损失29.4万元。
直接原因：跟班副队（区）长公衍臣违章指挥，放炮员张兴国违章放炮是事故发生的直接原因。
1、煤尘爆炸指数41.15%，具有爆炸危险性。
2、据调查，16时左右在43下04工作面40#架附近放下一块矸石（2×1.5×0.5米左右），矸石放下后用溜子拉到3号架附近。16时20分左右，班长海利向副队长公衍臣提议放糊炮（裸露爆破）将石头崩碎，被当班安检员刘庆风制止。约21时50分左右，公衍臣再次督促放炮员张兴国将石头处理掉。张兴国在石头上部中央位臵放了三块炸药，用炮泥糊上，准备好后撤至七十号架附近，拧动放炮器放炮，随即工案例一：巷道交岔口顶板（冒顶）事故案例
2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故（顺槽交岔口）
一、事故发生时间:2000年8月15日13时25分
二、事故地点：4324下顺槽交岔口
三、事故发生单位：兴隆庄煤矿综掘队
四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况：
2000年8月15日上午10时20分，兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会，安排现场工作，出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作；其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵庆华等5人埋住。在场的通防队通风工路忠新发现后，立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。通防队值班人员又迅速汇报给调度室。
调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。同时，矿领导作了具体分工，并向团公司调度室作了汇报。到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍 24 分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展，副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。
为了使抢险工作能够安全顺利进行，我矿立即组织了抢险队伍。停止了综采一队等较近工作面的生产，将人员投入到抢险工作中；通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险；并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。
在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。
早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。
五、事故原因分析和性质：
〈1〉事故现场概况: 4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m，高3.0m；使用锚网联合支护。顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m，排距80Omm，每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网；另外，在巷道中间位臵布臵一路长6.5m的锚索,步距3m。要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。
该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。
因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。
进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵, 正中一棵垂直顶板布臵,两肩锚索分别向两侧偏斜300布臵,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。
事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位臵上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:顶板为泥岩,厚度为0.3m，巷道最大冒高为7m。
经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。该处煤层倾角变大,由正常的6。增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体，且大部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。
本次事故直接经济损失97644.8元。〈2〉事故原因分析
1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。
在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。
2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。
该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中，锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据；采取的多项支护措施不力。
3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。
该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。
六、防范措施：
1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选择合理的支护参数,确保其安全有效。坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。
2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。
3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布臵溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。
4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。
5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。
6、加强宣传教育,强化安全意识。深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。
案例
二、掘进工作面冒顶事故案例
济宁二号井2001.5.08冒顶事故
2001年5月8日17时40分，兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故，共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。
一、事故简介：2001年5月份该队在4301轨顺施工，为沿空掘巷，净煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，宽4.3米，锚网梁联合支护。顶采用￠20×2200ｍｍ锚杆，间排距800×800ｍｍ，￠10焊制的钢筋梯，顶帮使用金属网。￠15.24×6米锚索，间排2.1米，距迎头不大于3米。5月份地质资料提供，顶板泥岩厚度1.5～4ｍ。
5月8日17时43分出现迎头外1.7ｍ～7.4ｍ处的冒顶事故，埋住5人，3人死亡、1人重伤、1人轻伤。现场观察冒落长度5.7米，冒高3米，宽5米，冒落体积85ｍ3，迎头空锚索7.6米。
冒区锚杆全部坠落，冒落矸石为泥岩，发现该区内有0.9～1米的断层一条且有少许淋水。
二、原因分析：掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生产责任制不落实，安全办公会布臵的工作贯彻不力是事故发生的主要原因；业务保安不落实，安全监督检查不力是事故发生的重要原因；安全教育不到位、质量差，也是发生事故的重要原因。
三、主要教训是：
1.违章作业，空锚索7.6米（3排6根）。2.发现有少许淋水，未按规定支设工字钢棚。3.工人违章作业，干部违章指挥。
四、思考：
1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》？
2、地质条件发生变化（断层、淋水），现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施？（应知应会、信息反馈）
案例三：采煤工作面大面积冒顶事故案例
单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故
2001年4月5日6时40分，山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故（溜尾向上5米—13米，共8米），死亡1人。
原因分析：单体支柱迎山角度不够，工程质量差；工作面初采没有制定专项安全技术措施；现场管理混乱，重生产轻安全，在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产；各级管理人员思想麻痹，安全第一思想树立不牢。
案例四：掘进工作面（迎头）顶板事故案例
泗河煤矿“5.13”顶板事故
2003年5月13日4时30分，微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。
事故的直接原因：通过现场勘查和对有关人员的询问，查明这起事故的直接原因是：放完开帮炮后，死者王浩图违章作业，在排顶帮松动的喷体时，没有使用长把工具，没有坚持一人监护、一人操作的制度，由于站立的位臵不当，被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。
事故的间接原因：
1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。
1）工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。
2）提前贯通后，未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。
3）贯通处隐患多，未安排专人跟班负责，在放炮后未排险的情况下，多人穿越危险区。
4）工区班前班后会交接记录不详细，区队管理混乱。
2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。
1）对贯通后存在的安全隐患认识不足，没有采取有效安全措施。2）技术人员匮乏，掘进二工区没有配备技术人员。
3）矿对职工安全培训不到位，职工专业技能差，安全意识不强，自保互保意识差。
3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。
1）《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细，可操作性差。由于测量不准确，导致提前贯通。
2）贯通后没有及时制定安全技术措施。
3）没有严格执行作业规程贯彻学习制度，部分参加施工的工人没有学习签字。
4、矿安全检查部门检查不到位，对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施，也是事故发生的重要原因。
案例四：综放工作面端头顶板事故案例
2005年5月4日4：10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故
A、事故经过：
1303综放工作面位于一采区中部，西临13下02采空区，东临13下04采空区，南至开切眼，北至设计停采线。地面标高＋34.4～±40.0m，平均＋36.6m，井下标高－402m～－476m，平均－436m，工作面推进长度长面847.9m，短面715.6m，面长分别是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，倾角平均3°～5°。
胶顺超前支护采用3.8m花边钢梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支护长度不小于60m。胶顺端头特殊支护方式为跨前后部机头间使用花边抬棚，抬棚一梁三柱均匀支设，将跨转载机的花边梁托起，托住花边梁长度不小于200mm，前后部机头之间柱距0.8～1.0m，后部机头后侧单体不少于2棵。经过中国矿大教授对1303工作面冲击地压评估，正常顺槽内冲击指数为0.5，属中等冲击危险，缩面处小煤柱段冲击指数为0.6。
为确保1303工作面安全快速推进，矿采取了一系列的安全技术措施：
1、调整管理水平较高、职工素质较好的综采二队在1303工作面回采，在转面前进行了全员的规程培训考试，及格率100%。
2、根据矿压显现规律，及时改变了两巷支护方式，由1.0m双楔铰接一字梁改为5.0m花边一字梁。
3、坚持用电磁辐射仪和钻屑法，每天由专门人员对1303工作面进行监测。
4、矿专门安排了工作组跟班，现场指导，每个小班安排两个安监员现场跟班。
5、坚持每天下午3：00，由分管采煤的副矿长卫建清同志主持召开采煤专业平衡会，重点平衡、协调安全生产过程中存在的问题。
2005年5月4日夜班班前会副队长宋培田主持，有针对性地强调了井下安全，班长佘令军分工，由胡正华负责机头维护工作。由于副井治理，工人23：20现场交接班，接班后由各组长进行了安全检查，验收员对支护情况进行了检测，共抽检十棵单体，合格率100％。正常割煤至4：10时割煤一刀60节，当煤机进机头返机至15＃架时，前部运输机司机李伟在前部运输机5＃架处发现有一根锚杆，随即通知煤机司机南风祥停止采煤机运转并闭锁前部运输机。此时听到一声较大的煤炮声，抬棚一字梁游动，砸在1＃架处观察顶板的端头维护工胡正华的头部，端头司机李伟看到倒后，立即组织人员抢救，并通知调度室，4：40分升井后立即送往三院。矿副总工程师李学武、技术科副科长岳之顺、调度室主任崔庆林、安监处采掘科长于延岭、设计室主任刘保月立即到现场调查取证。5：00到三院进行紧急救治，随后矿长李位民、党委书记吴刚到达三院。7：30左右集团公司党委副书记孟宪昌、煤业公司副总工程师王振平、调度室主任陈得俊到三院，同时安监局处长王学军、生产部副部长孙洪江到1303面查看现场。
B、事故原因分析： 1、1303面为济三煤矿第一个孤岛工作面，现已推进165m，距1303工作面泄水巷为30m，从145m开始压力显现明显增大，煤炮频繁，顶板最大移近量1.2m，两帮最大变形量1.0m左右，当煤机割完溜头回割到15＃架
时，空顶面积较大，造成端头应力集中，瞬间压力显现，随着顶板的震动，使煤壁前的第四棵单体压断，同时造成跨前机头抬棚向1＃架游动，使抬棚南端一字梁位移崩弹，是砸伤胡正华的直接原因。
2、技术装备不高，现有的支护技术手段对孤岛采煤工作面两端头顶板管理未能实现完全有效控制，是造成事故的重要原因。
3、为了加快1303工作面的推进速度，确保河堤的治理，矿决定从5月2日中班由综采二队进入1303面进行回采，工人对作业场所的环境不熟悉，也是造成事故的原因。
4、一字梁端头安全余量小，受动压影响端头滑出，是造成事故的又一原因。
C、防范措施：
1、煤机割两端头到达20#架支架或拉移排头支架时，必须停电闭锁，由班组长及现场跟班人员仔细观察端头支护情况，确认无误后，由班长安排所有胶顺超前支护段内的人员撤至3＃架以上方可开机。
2、端头及超前支护单体必须支设规范，杜绝受侧压。所有在用单体必须保证可靠完好，严禁使用缺爪、短爪和自卸的单体。3、1＃架侧跨前后部机头抬棚必须使用合适的花边工字钢，保证一梁三柱，刚性接触面必须增加木垫板防滑，并且一字梁到花边工字钢抬棚边缘不能低于100mm。
4、积极进行科研攻关，研究适应孤岛工作面回采期间的端头和超前支护方式。
第三部分 瓦斯（煤尘）事故类案例
事故类有瓦斯爆炸、煤尘爆炸、煤岩与瓦斯突出、中毒窒息。案例一：煤仓瓦斯爆炸事故案例
山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸
2001年11月18日9时50分，山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸，死亡4人、重伤1人。
原因分析：煤仓内长期滞留煤炭造成煤炭自燃，释放出以甲烷为主的多种可燃（爆）气体，并达到爆炸浓度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故发生的直接原因；在煤仓使用过程中，矿通防管理存在漏洞（明知矿井煤炭自然发火期较短，对仓内长期积煤易自燃而未采取措施），是事故发生的主要原因；在初步设计修改时，设计部门没有对其中一长期不用的放煤口防积煤自燃的措施是事故发生的重要原因。
案例二：煤尘爆炸事故案例
济三煤矿“2.8”煤尘爆炸事故
2004年2月8日21时57分，兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿43下04综放工作面发生一起煤尘爆炸事故，死亡2人，受伤16人，事故造成直接经济损失29.4万元。
直接原因：跟班副队（区）长公衍臣违章指挥，放炮员张兴国违章放炮是事故发生的直接原因。
1、煤尘爆炸指数41.15%，具有爆炸危险性。
2、据调查，16时左右在43下04工作面40#架附近放下一块矸石（2×1.5×0.5米左右），矸石放下后用溜子拉到3号架附近。16时20分左右，班长海利向副队长公衍臣提议放糊炮（裸露爆破）将石头崩碎，被当班安检员刘庆风制止。约21时50分左右，公衍臣再次督促放炮员张兴国将石头处理掉。张兴国在石头上部中央位臵放了三块炸药，用炮泥糊上，准备好后撤至七十号架附近，拧动放炮器放炮，随即工作面发生爆炸。
3、国家煤矿安全监察局颁布的《煤矿安全规程》第328条规定“严禁裸露爆破”。
4、事故现场勘察发现的表象符合煤尘爆炸特征。
5、兖矿集团济宁三号煤矿43下04综放工作面“2.8”爆炸事故专家技术报告。
间接原因：
1、综合防尘措施不完善，矿排查出的隐患不能得到监控和整改落实是事故主要原因。
通过查阅济三煤矿“每周专业隐患排查”资料发现，济三煤矿自2004年1月7日—2月11日（共六个周）“济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”中每周都提出了如下隐患“43下04工作面煤尘大，用好煤机内外喷
雾、架间喷雾和放煤喷雾，加强工作面煤尘冲刷。”煤尘爆炸事故的发生说明了隐患没有得到整改落实，没有做到时间、人员、项目、监督四落实，工序控制、过程控制存在严重问题等。
《济三煤矿43下04综放面作业规程》第32页中规定：“工作面进行煤层超前注水”，矿实际没有按照作业规程规定对工作面煤层进行超前注水。
兖矿集团有限公司制定的《煤矿安全规程执行办法》第25条规定：采煤工作面有特殊情况报公司批准后可不采取煤层注水措施。但该矿在没有上报集团公司批准的情况下擅自决定43下04综放工作面不进行煤层注水。
2、矿安全管理、安全教育培训不到位是事故发生的又一主要原因。“济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”连续六周提出了43下04综放工作面的综合防尘工作存在问题，没有引起矿管理人员的重视，隐患没有得到整改；区队干部违章指挥，职工违章作业，充分反映了济三煤矿存在重生产轻安全、重生产轻安全教育培训、干部职工安全意识差的现象。工作面违章放糊炮，现场的区队干部及工人意识不到不安全行为所带来的事故隐患，也没人制止这种严重违章行为；此外，放炮时工作人员也未按照《43下04综放工作面过断层响震动炮安全措施》的规定撤出工作面，放炮安全距离不够，这些都反映出济三煤矿安全管理不到位、职工互保联保意识差、在职工安全教育方面存在漏洞，从而导致了本次煤尘爆炸事故的发生。
3、安监人员配备不足、安全检查人员缺位是事故发生的重要原因。
济三煤矿现有3个采煤面、15-19个掘进迎头，现有安监人员数量不足（61人），不能做到跟班检查，违反了《矿山安全法实施条例》第二十九条第（三）款的规定。
当班安监员刘庆凤曾于事故发生当班的16时20分左右、16时40分左右两次阻止了班长海利、放炮员张兴国等人的违章指挥、违章放炮的行为。但在21时40分左右，安监员为了按规定到井底车场维持秩序，离开了工作面。安监人员配备不足、安全检查缺位是事故发生的重要原因。
4、《43下04综放面作业规程》中没有规定采煤工作面出现大块矸石时如何处理，是事故发生的一个原因
案例三：煤尘爆炸事故案例
七台河东风煤矿“2005.11·27”特大煤尘爆炸事故 伤亡人数：171人（井下169人，地面2 人）
矿井概况：龙煤集团七台河分公司东风煤矿于1956年建井，1972年建矿，年核定生产能力50万吨，实际生产能力50万吨／年。该矿为高瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为每分钟22.28立方米。通风方式为中央分列式，共5条井筒，4个风井，矿井总入风量6442立方米／分。
该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。
事故经过：11月27日21时40分，龙煤集团七台河分公司东风煤矿发生井下爆炸事故，事故发生时共有244人在井下作业。据东风煤矿值班领导总工程师姜恒本介绍，当晚21时许，他听到一声巨响，随即便与井下通讯中断。派人查看发现，皮带机房已被摧毁，井颈塌陷。同时，主扇已停
止运转，防爆门及反风设施严重破坏。经过紧急抢修，22时40分，地面供电系统恢复供电，由于主扇受爆炸冲击，风门及防爆门受损，经过修复，28日3时25分矿井主扇正式启动。
事故原因：
一是关于采掘部署。该矿事故发生前的实际生产安排反映出重产量、抢进度、轻安全的问题，年产能力仅５０万吨的矿井，布臵了３个采区、６个采煤工作面和１６个掘进工作面。采掘失调、接替紧张，下山采区没有形成正规生产系统，为了多出煤，在一个采区内布臵多个采掘工作面同时作业，事故发生后，大量人员被困，伤亡惨重。
二是关于“一通三防”。该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。面对这样灾害严重的矿井，忽视了“一通三防”方面的重大隐患。经过初步分析，这起事故可能是煤尘爆炸，而且伤亡人数多，有些采区的矿工全部遇难，说明防尘工作不到位，措施不落实，井下煤尘浓度超标，隔爆设施不符合要求，没有起到隔爆作用。
三是关于劳动管理。矿井劳动组织管理极其混乱，职工考勤制度不规范、执行不严格，提前升井现象十分普遍；下井登记、检身和矿灯发放管理混乱，甚至有的职工不经过检身就下井。井下一个班作业人员高达近三百人，造成事故的扩大。
四是放炮管理混乱。违犯了放炮管理制度 五是矿井综合防尘管理不到位
案例四：掘进工作面局部煤尘爆炸事故案例
微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头生局部煤尘爆
炸事故
2005年6月20日19时40分，微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头，发生局部煤尘爆炸事故,造成1人死亡，2人重伤,7人轻伤。
1、温州第二井巷工程公司驻鲁工程处欢城一号井项目部现场违章指挥、违章放炮引起局部煤尘爆炸是事故发生的直接原因。
（1）3上煤层煤尘爆炸指数为38.45%，具有爆炸性。
（2）综合防尘措施不齐全。32405运输巷迎头煤电钻钻杆，一根长2米，为实心;一根长1.1米，为空心,煤电钻无连接水装臵，干打眼。联络巷内刮板运输机转载点、耙矸机出矸口无喷雾装臵。放掏心眼、掏槽眼前后均未冲尘。
（3）《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定“起爆顺序为：先掏槽眼，后起爆周边眼，利用毫秒延期电雷管的性能，一次性联连线放炮。”《煤矿安全规程》第三百二十一条规定“在掘进工作面应全断面一次起爆，不能全断面一次起爆的，必须采取安全措施。”而事故发生时，迎头共打了17个眼，全部装了药，先放掏心眼1个（作业规程中未设计该眼），又放掏槽眼4个。掏心眼装了5块药，掏槽眼装了4块药。放掏槽眼时发生了事故。发生局部煤尘爆炸事故是因为放完掏心眼后，放掏槽眼时掏槽眼最小抵抗线不足造成炸药爆燃，引爆原、次生煤尘。
2、现场放炮管理混乱是事故发生的主要原因。（1）有7个已装药的炮眼，雷管脚线均未扭结。
41（2）《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定：“放炮母线必须使用导电性能好的绝缘双线”而现场采用的是普通电话线。
（3）装药量与炮眼//和《32405运输巷掘进工作面作业规程》爆破说明图中规定的不符。作业规程中未设计掏心眼。掏槽眼装了4块药，而作业规程中规定为2块药。
（4）《32405运输巷掘进工作面作业规程》中规定警戒距放炮地点直巷不少于100m，拐弯巷不少于70m。而现场警戒线距放炮地点直巷80m，拐弯巷35m。
（5）在同一工作面两种炸药混用。
第四部分 机电事故类案例：
按触电、设施（设备）伤人分析
案例一：触电（井下电钳维修）事故案例
北宿煤矿“8.8”触电事故
2001年8月8日3时20分，兖矿集团北宿煤矿开采工区7702上中巷一井下电钳工违章带电处理溜子开关时触电死亡。
一、事故时间:2001年8月8日夜班3时20分
二、事故地点:7702上中巷
三、事故经过
2001年8月8日夜班，开采工区值班人员21:00召开班前会，学习了矿有关文件，并结合文件精神强调了劳动纪律，下达了严禁坐皮带和加强 42 火药雷管管理的规定，结合工作面上的具体情况，强调了安全生产的重要性。3时20分，值班人员接井下电话，汇报维修工颜培会在7702上中巷处理溜子开关时触电，情况严重，正在抢救。4时30分抢救人员将颜培会抬出，中途与前来抢救的医生相遇，医生又进行了就地抢救，经抢救无效死亡。
四、原因分析
1、死者本人违章带电作业是造成事故的直接原因。颜培会身为维修电工，违反电器维修规定，无视停送电制度，带电作业，导致触电身亡。
2、矿井机电管理制度落实不严格是造成事故的主要原因。安全生产管理工作薄弱，对职工安全教育不够，特殊岗位工种用人不严格，矿井安全监督检查不够，未给职工创造出一个自觉遵章守纪的氛围。
3、区队安全管理不到位，是造成事故的重要原因。区队对重要岗位工种缺乏约束机制，特殊岗位人员任用制度混乱，对职工安全教育不力，职工业务素质和安全意识较差，自主保安意识淡薄。
4、有关业务科室对业务指导不到位，是造成事故的重要原因。
五、预防措施
1、加强领导，统一思想，吸取教训，紧急行动，查找不足，整顿作风，坚决遏止各类事故的再次发生。
2、按照分门别类、分布实施的原则，立即对瓦检工、维修工、电钳工、绞车司机、放炮员等特殊工种和专业人员重新登记造册，进行集中培训，全面整顿，严格考核，确保培训质量，对考核不合格者，坚决不允许上岗。
3、按照矿井质量标准化标准、山东省矿井安全整顿40条要求，认真排查顶班、机电、运输、一通三防、火工放炮、防治水等方面存在的薄弱环节，不断规范机电秩序，对照岗位责任制的规定和存在的问题，逐条落实整改，确保实现安全生产。
4、加强现场安全监督检查。各级安监部门和专群安监员，加强矿井各项安全制度的落实情况，并严格按照规定，加强对薄弱环节、薄弱时间、薄弱环节的监督检查。
案例二：供电系统（地面电气试验）触电事故案例
鲍店煤矿“7.7”机电事故（张立勇触电死亡事故）
一、事故时间：2003年7月7日9时40分
二、事故地点：鲍店煤矿机电设备库
三、事故经过
2003年7月7日7时30分，机电科副科长杜开岗主持全科班前会，要求各专业组分别安排本组工作，并强调了有关安全事项。科班前会结束后，电气试验组组长刘西国安排对设备库内5台待下井的BGP〃9L〃6G高防馈电开关进行电气试验，并简单布臵了工作任务。在准备试验仪器时，发现缺少一个交流接触器，刘西国便联系去材料房领取。
本组工人赵晓东、毛义仁、刘夫军、张立勇、王广强（见习生）5人按照组长刘西国安排，先后将试验用仪器运到设备库后，分别进行试验前的
接线工作。设备库内有一配电盘，用配电盘上的备用空气开关DZ10T-100/300控制BQD20-80N开关，试验电源从BQD20-80N开关上接线。配电盘总开关停电后，赵晓东和刘夫军先从BQD20-80N开关接好去调压器的380V电源线，两人又从调压器的输出端接出110V负荷线，张立勇从调压器的电源侧输入端子引出380V的电源线，接在升流器上。由刘夫军和见习生王广强调整调压器输出电压到110V后，停电。由赵晓东将110V 电源接到高防开关互感器二次侧的保险座上，作为试验的操作电源，然后送电，赵晓东作开关面板自检试验，毛义仁记录。先后做了漏电、过流、短路、分段手动分合旋钮等自检试验。9时15分左右，上述自检试验完成后，赵晓东喊停电，刘夫军也跟随喊了一声停电，王广强便去停墙壁上的空气开关。
９时40分，刘希国拿着交流接触器走到设备库房门口，发现张立勇被电击倒，立即拉下空气开关电源，刘希国带领赵晓东、毛义仁立即进行现场抢救，实施人工呼吸；同时，刘夫军向机电科汇报，机电科立即向矿调度室汇报。经矿医院、集团公司医院的努力抢救，于11时17分抢救无效死亡。
四、原因分析
（一）张立勇本人自主保安意识差，没有严格按照操作规程和矿“关于加强停送电管理的规定”进行验电，在没有确认是否停电的情况下，用双手同时拿起两个线头，导致触电，属违章操作。
（二）经现场调查和分析，由于见习生王广强是2003年4月底才分配到电气试验组见习，本人没有独立操作能力，在听到“停电”的喊声后，45 即去操作空气开关，在操作过程中，没有将墙壁上的空气开关真正分离（现场所有人员都没有听到空气开关断开的声音），电源并未真正切断，是造成事故的主要原因。
（三）组长刘西国违反“电气试验工操作规程”第五条“试验前工作负责人应对全体人员详细布臵试验内容和安全注意事项，试验人员要有明确分工，坚守岗位，各行其责”的规定，对试验工作没有进行布臵和分工，也没有安排安全注意事项，本人根本没有去工作现场检查和安排布臵，属于严重的失职，对事故应负有重要的现场管理责任。
（四）现场管理混乱。
1.现场各种试验仪器、设备摆放混乱，各种电缆明接头裸露较多。2.现场缺乏有效的监护，职工自保、互保意识淡薄，在见习生王广强进行停电操作时，没有人进行监督和监护。
3.现场设备未安设漏电保护。
（五）职工的安全教育培训不到位，操作规程在现场落实不力。
（六）机电科放松了现场的安全管理，技术管理不到位，没有按照本矿供电管理办法制定相应的安全技术措施，电气试验无针对性的措施。
五、预防措施
一．深入开展一次反事故、反“三违”斗争和安全整顿活动，首先从班子成员思想上、管理上认真查找问题和差距，召开民主生活会，反假揭丑。对存在的问题和不足之处，采取行之有效的手段和措施立即整改和完善，进一步转变工作作风，踏踏实实抓好安全管理工作。
二、在全科范围内开展“五整顿”活动。整顿班组长的工作作风；整顿劳动纪律；整顿现场管理；整顿作业行为。
三．重新组织全体职工认真贯彻学习各专业工种的管理制度、操作规程，严格按操作规程中的规定程序进行操作；加强职工应知应会的教育，提高职工技术素质和按章作业的自觉性；
四．制定和完善地面工种的安全用电管理规定，并及时贯彻落实到每个职工。
五．从严管理，严格各项管理制度，对“三违”人员决不姑息迁就，同时做好对不放心人、不放心岗的排查、管理工作，发动干部职工，举一反三，认真查找思想上、工作上、现场上存在的各种不安全隐患、不规范操作，切实转变工作作风，规范作业行为，将安全生产工作落到实处；
六．加大安全教育的力度和深度，提高干部职工对安全生产工作重要性的认识，教育职工牢固树立安全第一，永远第一的思想观念，把安全教育做到职工心上，切实做到入脑入心，避免类似事故和其他事故的再次发生。
案例三：设施（设备）伤人事故案例（综掘）
古城煤矿“2.27”机电事故
2004年2月27日13时55分，临沂矿务局古城煤矿发生一起机电事故，综掘机在清扫底板积煤时将锚杆钻机风水管缠绕连人一同卷入截割头下，造成1人死亡，直接经济损失3万元。
事故发生的直接原因：
综掘机司机路纪昌违章作业，在未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机，将在左帮没及时离开的职工史桂来、巩玉果拉倒，史桂来连同锚杆钻机一起被卷入截割头下，是事故发生的直接原因。
综掘机司机路纪昌在喊了声“开机了，快出来”，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机处理煤帮及底，综掘机截割头右移时，卷住锚杆钻机风水管将在迎头左帮从事收尾工作的史桂来拉倒，连同锚杆钻机一起卷入截割头下，致使史桂来死亡。
路纪昌违反了国家煤矿安全监察局颁发的《煤矿安全规程》第七十一条第四款“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。也违反了《2106皮带顺槽作业规程》第57页第七项第四款关于“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲煤板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。
事故间接原因：
1、区队安全管理不到位，是事故发生的主要原因。跟班区长辛全玉、班长孙学营知道路纪昌没有经过矿综掘机司机培训，对其开综掘机掘进行为没有制止。违反《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业 ”的规定。
2、矿安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差、职工自保、互保意识差是事故发生的重要原因。副班长路纪昌无特殊工种安全资格证也未经矿进行的综掘机司机培训，但跟班的副区长、班组长和安检员都没有制止，安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差。综掘机司机路纪昌，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机；掘进工史桂来、巩玉国在掘进机司
机喊话迎头撤人及掘进机开动的情况下，史桂来、巩玉国没有及时撤出，也没有制止综掘机司机的违章行为，职工自保、互保意识差。
案例四：设施（设备）伤人事故案例（普掘耙装机伤人事故）
济三煤矿“3.14”机电事故
2004年3月14日20时40分，中煤第三十一工程处济宁三号煤矿项目部在五采区泄水巷施工时发生一起耙装机伤人事故，死亡1人。事故造成直接经济损失6万元。
事故的直接原因：带班班长违章指挥，耙装机司机违章作业，在耙矸过程中，耙斗连接螺栓脱扣造成耙斗翻转将在耙斗运行范围内指挥耙矸的刘希群砸伤致死是事故发生的直接原因。
1、带班班长刘希群（已死亡）在耙装机没有照明的情况下，违章安排操作人员卢可强开耙装机作业；而且在耙装机正常作业的过程中，在耙斗运行范围内用矿灯照明，指挥耙矸作业。
2、耙装机司机在耙斗运行范围内有人的情况下，违章开耙装机作业。事故间接原因
1、区队安全管理、现场安全管理差是事故发生的主要原因。（1）耙装机耙斗连接不规范，在运行过程中连接螺栓撸丝造成扒斗翻转。
2）耙装机照明在耙装机后部，距耙装机较远但没有余线，不能实现迎头耙矸照明。
2、三十一处对济三矿项目部管理不到位、职工安全意识差是事故发生的重要原因。
1）三十一处没有很好地履行安全生产责任制、安全管理不到位。三十一处安全管理制度中规定每月对各项目部的安全生产检查一次，但对济三矿施工的项目部在事故前的2个月没有处领导组织来矿检查安全工作。
2）通过调查发现，这种作业方式多次采用，而职工意识不到危害性，安全意识差。
3）项目部和施工区队对职工的安全教育不到位，职工遵章作业，安全自保互保意识差，职工在现场作业时班长违章指挥，工人违章作业时，身边的工人也没有互保意识进行制止。
3、济三矿对外包队伍监督管理不到位是事故发生的重要原因。“2.8”煤尘事故发生后，矿加强了安全管理，在双方签订的安全管理协议中明确了济三矿的安全管理责任，但事故调查组调查中发现济三矿存在以下问题：（1）对现场存在的隐患检查不严不细，在每班评价表中有耙装机照明一项的评估内容，但对现场存在的不能够实现耙矸照明没引起重视。（2）对耙斗联接方式矿没有及时发现，安全检查员发现后也没有盯住整改。
案例五：触电事故案例
鲍店煤矿35kV变电所电抗器残余电压触电事故
一、事故时间：1986年4月6日11时10分
关键词：石油行业,井下作业,安全事故
井下作业施工工序复杂、差异大, 所动用的设备工具多, 工具设备和工艺的标准多。在施工过程中是以班组为单位, 以油水井场为“工作车间”, 具有较强的流动性、临时性和分散性, 作业施工持续时间不定。上述特点决定了井下作业的施工现场点多面广管理难度大。井下作业中, 井控管理、搬迁安装、起下管柱成为事故高发领域, 事故主要包括井喷、机械伤害、物体打击和其他伤害。
一、井下作业安全风险分析
1. 井喷事故
(1) 风险评估:浪费和损坏油气资源;毁坏油井井身结构;吞噬井口设备;引起火灾事故;造成人员伤亡;污染环境。
(2) 原因分析:井筒液柱压力小于地层压力、压井液密度过小、设计有误、测量有误、井筒液柱低、没有及时边起边灌、压井液不够、地层漏失严重;井控装置失灵、没有井控装置、井控装置损坏、人员操作不当。
(3) 预防措施:避免井控装置失效;避免井筒内的液柱压力低于地层压力, 加强井控装置的管理, 经常检查和维护保养, 以使其处于有效状态, 加强职工的防井喷意识, 设计人员应了解清楚地层情况设计出合格的压井液密度, 作业人员应精心施工, 按操作规程办事, 对于地层漏失严重的井, 要采取适当的措施进行控制。
2. 硫化氢中毒事故
(1) 风险评估:人员中毒伤亡
(2) 原因分析:热化学作用于油层时, 石油中的有机硫化物分解产生硫化氢;石油中的烃类和有机质通过储集层水中的硫酸盐的高温还原作用, 产生硫化氢;通过裂缝等通道, 下部地层中硫酸盐层的硫化氢传入井眼;某些钻井液处理剂在高温热分解作用下, 产生硫化氢;钻井液中细菌的作用产生硫化氢;含有硫化氢的气井产生硫化氢。
(3) 预防措施:在含硫化氢场所作业时配备有便携式探测仪, 用来检测空气中硫化氢的浓度;安装有风向标, 要求风向标安装在人员容易看到的地方;配备有足够数量的空气呼吸器, 需要时能方便拿到;生产区空气中硫化氢浓度超过50mg/L时, 要有“硫化氢”字样的标牌和矩形的红色标志;施工作业中所用设备应具有抗硫性能, 如井口、管道、分离器、泵等设备应具有抗硫性能避免因硫化氢对其腐蚀使管线破裂造成油气外流, 从而造成对人身的危害。
(4) 应急措施:当听到警报器发出警报时, 应采取如下措施:所有人员都要立即戴上空气呼吸器, 将所有明火熄灭, 不必要人员要全部撤离到安全地带;防止任何人单独出入硫化氢污染区;警告在井场附近有极度危险;迅速将紧急情况通知上级有关部门, 必要时, 应协助危险区域居民疏散;为保证井场安全, 未经许可, 无关人员禁止进入井场。
3. 作业井场着火事故
(1) 风险评估:烧毁设备、烧伤人员
(2) 原因分析:违章作业、不按“三不点”和“先点火后开气”进行操作。或用天然气扫线, 由明火、电火引起天然气爆炸;电机超负荷运转, 井站内用普通灯头和开关, 电线过松, 短路打火引起爆炸着火;在井场吸烟, 使用明火, 动用电气焊, 穿带铁钉的鞋子或敲击铁器撞击打火引起着火;修井机排气管排火星, 锅炉烟窗冒火星;井场外有油污、杂草, 因为烧荒或井场外着火引起井场着火。
(3) 预防措施:在井场内严禁动用明火, 不准吸烟并且有明显的警示标志;在有油气产生时, 修井作业中工作中轻拿轻放;作业机保持清洁, 井场内无杂草油污;配备足够的灭火器;在工作中如须动火时, 应在距井场30米以外侧风头或打动火报告;井场内电缆不应有接头、电缆线需架空;板房与井口的距离、位置应符合有关规定。
二、井下作业典型安全事故分析
1. 事故经过
某年5月19日某大修队在某施工井打捞提管柱做开工准备。完成反洗井、起原井管柱、打捞、解卡等工序。下反扣钻杆带可退捞矛, 打捞井内落物, 起钻捞空, 重下打捞管柱。提打捞钻杆剩6根时, 发生井涌现象。操作台下的两名场地工 (当时负责清理钻杆携带的油泥) 负责关闭FZ18-35液动半全封防喷器。因操作人员不掌握井控关井程序, 没有开启套管闸门放喷泄压, 直接硬关井。井口气流大、钻杆不居中, 导致防喷器一侧闸板不能关闭, 关井未成功。随着气流的快速增大, 钻杆上顶, 井口失去控制, 造成井喷。
2. 事故原因分析
现场施工人员井控措施操作不当。在发生井喷后, 操作人员没有开启套管闸门放喷泄压, 而是直接关防喷器, 致使钻柱密封不严, 是事故发生的直接原因。
大修队现场施工人员严重违反井控安全操作规程。起钻过程中未及时灌注压井液, 同时起钻速度过快形成抽汲作用, 使地层流体进入井筒, 造成井内液柱压力不能平衡地层压力, 是事故发生的主要原因。
防喷器安装后未按要求进行试压, 防喷器闸板变形, 存在严重缺陷, 是事故发生的另一个主要原因。
三、井下作业事故特点分析
井下作业有现场环境复杂、风险因素多、人员安排密集, 由多方协作完成, 组织环节多的特点。通过对事故类型的分析, 主要有以下特点:
1、违反操作规程, 不按工艺规程施工, 违反各类安全管理规定, 是导致事故发生的主观原因。井下作业人员在未排除不安全状态、不安全行为等因素的情况下, 强行作业, 错误操作、忽视安全、忽视警告, 冒险进入危险场所进行作业。
2、人员心理状态及心理受外部环境影响而发生变化, 未被管理者认识, 不适应高节奏的作业速度, 并且安全防范意识差的人仍被用作主要操作人员。井下作业的过程中, 无视存在的不安全因素或危险, 持侥幸心理, 或者麻痹大意、盲目自信能够避免损害, 结果导致了人身伤害或者其它损害发生的情况。
3、安全投资不足, 设施不完善, 设备自动化程度低, 人机不能很好的协调配合, 设备制造以人为本的思想没有在生产厂家得到体现, 安全投入的成本不足。所以, 对安全生产的重视程度也是影响安全工作的重要因素。
参考文献
[1]SY/T6362-1998石油天然气井下作业健康、安全与环境管理体系指南.
[2]费功友, 熊智.油田井下作业生产安全事故分析[J].石油矿场机械, 2004.
关键词：煤矿安全超能力生产
0引言
近年来，我国经济快速发展，煤炭需求总量过高，要求煤炭工业维持较高产出，是造成煤矿超能力开采的宏观直接原因，超能力开采已经成为全国煤炭工业增加产出的主要手段之一，也成为我国煤矿各种事故的重要导火索。
1煤矿当前安全事故原因分析
1.1矿井装备升级后续配套施设存在脱节现象矿井在装备升级后，后续配套装备、工具跟不上，造成后续工作劳动强度大，职工图省事，减程序而冒险作业，给安全生产管理带来困难。
1.2小煤矿违规开采引发煤矿事故居高不下目前我国约有2.5万个煤矿，其中2.3万个是乡镇煤矿、个体煤矿，几乎都由个人承包经营。每年发生的煤矿事故中，乡镇煤矿占70％，而重大或特大事故占80％。较低的市场准入门槛使小煤窑业主竞相逐利行为变得轻而易举，而较小的事故风险成本又不足以使他们望而却步。由于当前煤炭行业风险与收益的严重不对称，加之有关部门监管乏力，导致在矿难事故频发的情况下，小煤窑的破坏性、掠夺性开采屡禁不止，接近疯狂。小煤矿的掠夺性开采在损耗煤炭储量的同时，由于本来技术力量薄弱，安全投入少，引发的恶性安全事故必然居高不下。
1.3随着深部矿井的开采，地质条件等自然条件的变化使煤矿安全面临新的安全危险。
1.4历史安全欠账太多，而后期投八严重不足。这些历史安全欠账，使我们的煤矿职工在不可知的危险中作业，随时都有爆发和集中突现的可能。
1.5安全质量标准化工作滑坡。安全质量标准化是煤矿的“命根子”。但是在煤炭需求旺盛的情况下，人们容易对质量标准化工作产生松懈思想和厌倦情绪，加上不菲的投入，更会促使煤矿业主在产量、进尺与质量标准化面前，让质量标准化让道，导致安全质量标准化的滑坡，埋下事故隐患。
1.6安全培训不到位。目前，我国煤矿从业人员素质的基本现状是：管理人员往往是理财的好手、经营的能手、安全生产的生手。专业技术人员严重匮乏，尤其是专业院校毕业的采掘机运通等人才更是缺乏。相当多的煤矿企业对职工的培训也是走走形式，象征性地发个上岗证，以应付有关部门的检查。
1.7一些煤矿干部作风浮飘。相当数量的煤矿干部不愿下井或下井次数少，对不断变化的井下作业环境及安全状况不甚了解。或是到井下走马观花式的过一趟，发现不了什么问题，难以准确掌握井下真实情况。更谈不上现场解决问题。
1.8煤矿企业的安全文化氛围不浓厚。目前，全国大多数煤炭企业包括相当多的国有煤矿还没有形成系统的安全文化，大多还只是表现在安全口号、安全标语上，没有体现到职工生产生活的自觉行动中。
1.9安全责任制落实不到位。
2对策与建议
2.1完善配套的各类工具，这是安全管理的第一防线主要目的就是全面提高综合机械化作业程度，提高安全保障系统，从而全面提高工效，降低工人劳动强度，让职工认识到，按规定作业是最筒捷省力的办法，没有必要去冒险。
2.2狠抓质量标准化建设，这是安全管理的第二道防线现场质量不能做到一次达标，反复施工治理，是职工最反感，最不愿意干的，也是安全管理最没保证的。实践证明，只有实行标准化正规管理，使一切工作处于良性的正常的运行状态，才能实现人，机，物的最佳组合，从而获得安全上的效益和经济上的效益。
不能突击和随意加大小班任务量，使人员和设备超负荷运行，增加安全不确定性，这就是杨局长所说的正规循环。对质量标准化要从静态和动态两个方面衡量、考核，推进现场质量工作随时达标。
2.3狠抓队伍建设，这是安全管理的根本底线一切工作都是由人来完成的，人的素质低，领导干部再跟班也只能解决一时，不能解决一世。煤矿的工作环境恶劣，危险性大，首先解决的问题是提高职工队伍的门槛，至少是初中以上人员，高中以上的人员给予优惠政策，招工不能凑人数，必须保质量。其次要保持现有队伍的相对稳定，确保队伍持续性。第三是，加强技术培训，消除人的不安全因素，从而达到预防事故发生的目的。
2.4推动煤矿安全文化建设，营造煤矿安全文化氛围重在坚持不懈地抓好“典型案例，警钟长呜，遵章守纪，按章操作，居安思危，反骄破满，狠抓三违，杜绝事故”的宣传教育。
2.5牢固树立“安全第一，以人为本”思想各级领导干部要增强防范意识、大局意识、奉献意识，要有较强的业务工作能力和领导能力。同时也只有职工群众的生命财产安全得到真正的维护，才能真正体现“以人为本”的思想，才能把科学发展观落到实处。
2.6切实加强安全管理
2.6.1狠抓瓦斯治理。要把防治瓦斯作为头等大事抓紧抓好。严格按照“先抽后采，监测监控，以风定产”十二字方针来操作，严禁矿井超能力生产。要采取政府支持、行业主导、产学研结合的科技攻关机制，加快瓦斯研究工作的进程。
2.6.2搞好安全培训工作。一是要以培训机构、师资和教材“三项建设”为重点，继续推进煤矿安全培训标准化建设。大型、特大型煤炭企业都应建成二级以上安全培训基地。中小煤矿要建立安全培训责任制，可以采取委托培训等办法，做好安全培训工作。二是严格煤矿法定代表人特别是小煤矿的主要负责人和特种作业人员的安全资格培训，做到持证上岗，对培训工作的每一个环节都做到严格把关。三是采取灵活多样的方式方法搞好职工的安全培训。四是大力发展煤矿安全普及教育。
2.6.3实现煤矿干部作风的转变。一是深入井下，准确把握生产的真实情况，及时采取针对性措施。二是要多学习、多掌握实践技能，多做现场指挥。三是要多与职工沟通交流，多为职工办实事、办好事，调动职工群众安全生产的积极性。
2.7加强安全监督检查，建立矿井安全动态评估机制
2.7.1重抓安全监督、落实工作是安全管理的最后一道防线。要严格落实安全生产责任制要量化，细化，具体化，做到知其任，明其责，尽其职。考核工作一定要公开，公正，公平，制度面前人人平等，结果要公布于众，接受监督。要从各级领导责任查起，在查清各级安全第一责任人责任的同时，还要追查分析各类管理干部的安全责任，对各类事故的责任人也要进行责任追究，从达到齐抓共管。
建立煤矿安全动态评估制度。通过开展经常不断地安全分析、评估，促进企业加大安全投入，加强安全培训，提高安全生产水平。
2.7.2要进一步增强服务意识，坚持把工作的关口前移，重心下移，及时发现隐患，解决问题。进一步增强依法行政意识，认真履行法律法规赋予的职责。完善监管程序，规范监管行为，严格依法办事，做到严格、公正、文明执法。严防以权谋私等各种不正之风。
2.7.3规范行政审批，严格市场准入。各级管理部门要站在对党和国家利益负责、对职工群众生命财产安全负责的高度，严格审批标准和程序，谁审批谁负责，从源头上把关，严格市场准入，搞好源头管理。
3结束语
1、某矿某采煤工作面煤层倾角大，采用俯斜式开采，不利于支护。由于处在初采阶段，在加强支护上考虑欠周，工作面初次放顶后，顶板岩石层、节理发育，且有小断层隐伏，形成不稳定状态，同时工作面用于支护的单体液压支柱不同程度的存在漏液、卸压、失效等现象(由于日常管理不到位，对单体液压支柱的检测、维修不及时，使部分支柱不符合标准)，致使对工作面顶板的支撑力不均，失去平衡，在顶板来压时，造成支撑薄弱点局部冒落。
2、某矿某采煤工作面顶板岩性较好，不易随时垮落，回采后采空区内悬顶面积过大，导致突然垮落，产生强大气流，顺槽内作业人员受到强烈的冲击而伤亡。
3、某矿对采煤工作面形成的三角形顶板(顶板较硬不易垮落)实施强制放顶效果不好，没有发现顶板变薄的情况，也未进一步采取针对性措施，现场管理水平低;应用壁式采煤法没有先进的矿压检测手段，顶板管理技术力量和技术水平不高，未能预见复杂生产条件下可能出现的意外情况。致使工作面采空区大面积悬顶，在继续推进过程中对顶板压力变化情况没有掌握，前方煤体顶板有原生裂隙，断裂的直接顶将变薄的工作面煤壁压垮，瞬间摧毁工作面支护。
4、某矿作业人员不顾采面变化带顶板破碎和支架不稳的重大隐患，违章放炮，造成采面局部冒顶，使上部采面采空区大量矸石沿急倾斜采面迅速冒落，导致采面上部空顶、支架受力不均被急剧下落的矸石摧垮，将采面上部躲炮的矿工全部埋住。
5、某矿作业人员进入无支护区，违章打眼放炮，造成采空区矸石下窜推垮抬棚，被堵埋在空顶下。
6、某矿采煤工作面大面积悬顶，已达到自然垮落极限，但无明显来压征兆，因支护稳定性相对较差，直接顶突然冒落横向推垮工作面支护。
7、某矿采煤工作面长时间空顶作业，顶板突然冒落,造成事故。
8、某矿与相邻煤矿同层开采，两个采面重合，上面没有事先与下面联系就起底放炮，造成上面透底，下面冒顶。
9、某矿综采工作面在松散顶板下扩帮超宽，支柱失效，翻腿来压，导致推垮型冒顶。
10、某矿采煤工作面在没有现场监督和编制安全措施的情况下进行初次放顶，且初次放顶距离超过规定，造成大面积冒顶。
11、某矿采面上部三角带悬顶面积过大，工作面处于周期压力显现状态，没有采取加强支护措施，并且机组违章超前回柱割煤，采面超过最大控顶距造成冒顶。
12、某矿采煤工作面施工组织不当，条件好的地方先采完，顶板破碎处后生产，造成断层处应力集中，加之断层支护不力，造成冒顶。
13、某矿开采布局不合理，采面严重超宽，不按规定进行支护，控顶距不达规定要求，发生顶板事故。
14、某矿某采煤工作面回柱放顶时不按规程执行，且周围无关人员多，造成机尾端头顶板冒落，发生多人顶板事故。
15、某矿采煤工作面初次放顶措施未严格落实，现场没有直接指挥者;未使用液压升柱器，导致支柱初撑力不足，支柱受压卸载发生漏顶。
16、某矿工作面推进至老空附近，老空压力大，顶板破碎难以控制，不按照规程和措施要求操作;且在放炮后未及时进行支护，以致发生漏顶。
17、某矿掘进工作面在断层处作业时，违反作业规程“加密支护、给长梁、放零炮”的规定，未采取任何措施，而且放炮拉底崩倒支柱，使支护强度降低，造成直接顶冒落。
18、某矿对地质构造复杂、断层、褶曲情况缺乏认识，对顶板应力变化规律不了解，采取措施不当，支设的支柱柱距过大，发生顶板事故。
19、某矿采煤工作面属于复合型顶板，在工作面开采后形成了离层，冒顶区顶板实际上已经形成了三面空间的孤石，处理冒顶时缺乏有力的支护措施，加之煤层倾角大，发生推垮型顶板事故。
20、某矿采煤工作面作业规程规定为俯斜开采，但实际上工作面下部多进9米，形成了6°的仰斜开采，且工作面局部超高。在顶板离层、硬帮出现断裂的情况下，不按规程规定支设戗柱，且在45米范围内分7个作业组，形成了密集作业，严重违反作业放顶间距不得小于15米的规定。在违章放顶的同时放震动炮，造成顶板活动加剧，导致事故的发生。
21、某矿采煤工作面工人在回柱作业时，违反回柱操作程序，在工作面中上部留有51棚未分茬的情况下，上下同时回柱，造成复合顶板压力集中，致使翻茬回柱时发生冒顶。
22、某矿采煤工作面顶板由低强度的直接顶与高强度的老顶相结合，以及直接顶本身软硬相间而形成的复合顶板，容易在复合的弱面发生离层，且工作面倾角较大、支柱稳定性差，又受到某种推力或震动，导致发生推垮型冒顶事故。
23、某矿某采煤工作面上部距回风巷18米处，先冒落一块长4.6米，宽1.8米，厚0.6米，重约7吨的石块，石块下滑将工作面中下部支柱推倒，顶板冒落，扩大了冒顶区域，造成大面积冒顶伤亡事故。
24、某矿顶板属于复合型顶板，下部岩石不易水解，上部岩石易于水解，上部岩石水解后内部破碎，给工人造成一种假象，放松了对顶板特性的警觉，工人在回金属摩擦支柱时，人工击锁，导致大块矸石垮落，打倒支柱，诱导顶板大面积推垮。
25、某矿采煤工作面回柱作业时，加强柱支设不全，造成局部范围棚子稳定性和支撑力削弱，致使发生推垮型冒顶事故。
26、某矿采煤工作面放处理伞檐炮后，没有认真进行检查，也未敲帮问顶，崩倒的4颗支柱没有及时扶正，同时崩倒的支柱上方形成5米左右的空顶，加之煤壁附近存在与其平行的裂缝，造成顶板垮落伤人。
27、某矿采煤工作面第一次放顶尚未结束，就进行跳跃式放炮，放炮震动破网带抽顶，未及时采取停止放炮进行刹顶的措施，抽顶面积不断扩大，网上松散岩石下滑，支柱失去稳定性，造成推垮型冒顶。
28、某矿采煤工作面作业规程中规定先移动机头，后串抬棚的工艺程序不合理，操作人员违章作业，因顶板压力大，发生顶板伤人事故。
29、某矿采煤工作面放炮崩倒棚子后，未采取任何护顶措施。工作面断层处没有按规定做超前挡，也没有按规定用2米长的半圆木支护断层面，现场在处理倒棚时，违反由上向下的操作顺序，而是在空顶下冒险作业，导致发生事故。
30、某矿采煤工作面过地质带时震动炮打的过高、过深、留下不安全隐患，放炮后，对顶板及煤壁产生破坏，没有引起注意，煤壁片帮砸伤人员。
31、某矿采煤工作面缩溜子机尾时，将维护顶板的戗柱碰倒，虽重新打上，但促使顶板松动离层。缩溜子机尾后，没有按规定在溜子机尾里侧打木垛，只是打了戗柱，抵抗不住顶板动压的冲击，导致冒顶伤人。
32、某矿某综采工作面违反作业规程关于“出口棚保持3～5米，且必须一梁三柱”的规定，现场下出口只有2.1米，而且是一梁两柱，现场降柱时，未打替柱，且操作失误，同时缺少监护人，顶梁下落砸伤人员。
33、某矿采煤工作面顶板较为完整，在推采时出现较大面积的悬顶。顶板周期来压时，沿煤壁切开，下沉量达500-600毫米，发生压垮型冒顶事故。
34、某矿采煤工作面顶板倾角由23°突然增大约50°，呈背斜构造，煤厚增到6-7米，随着采面的推进，回柱放顶次数增加，背斜构造部位的护顶煤经矿压作用，破碎间歇性的充填到采空区。从采面支架的第4-5根扛子的位置开始，棚顶逐渐形成空顶。顶板悬露面积依次增大，最终产生离层，当工作面第三次放顶时，可能正处于离层运动较强烈的阶段，所以由下到上回柱时发生从上往下的推垮型冒顶。
35、某矿采煤工作面违章放炮，在剩余22米没有正规支护的情况下，仍继续放炮4次，在放炮过程中，发现顶板抽条、掉渣、掉块没有认真处理，只打了几颗临时支柱，又强行放炮，放炮总长度达35米。违反作业规程规定，支柱稳定性遭到破坏发生冒顶。
36、某矿采煤工作面顶板上部的硬岩即老顶有两端煤体支撑，不易变形，而较软的煤矸互层的顶板下沉量大，与老顶之间产生了离层，工作面在一次局部冒顶后发生大面积冒顶。(开切眼附近及局部漏冒顶区附近，属于复合顶板推垮型冒顶事故)
37、某矿采煤工作面停采时间长，顶板下沉量大，直接顶已经与老顶离层，在回收木柱时产生动压，在支护强度减弱的情况下，致使直接顶局部冒落造成事故。
38、某矿采煤工作面移溜子过程中没有按规定的操作程序进行，错误的先回掉了中间柱，再打斜撑。在准备移溜子时，各茬都动手回掉了部分中间柱，每隔三、四棚仅留一根中间柱，斜撑也不是每根都打，在移溜子时不是边移边迅速补齐中间柱，而是当溜子移动至七、八茬交界处，缺中间柱长达24米的情况下，继续指挥移溜子，使工作面的支护密度显著减少，支撑不住顶板，发生压垮型冒顶事故。
39、某矿工作面接近向斜轴部，受拉伸挤压作用造成断裂构造较多，但在掘进送巷道时看不到明显标志，支护方式按照常规进行，当老顶大面积整体脱落时，工作面支护强度不够，支架整体性差，造成冒顶推垮工作面事故。
40、某矿采煤工作面机尾处混合作业，人员集中，又在未打起新木垛的情况下，强行拆移受压木垛，造成顶板松动，来压;加之副巷机尾处支护不力，缺口无支架，造成冒顶事故。
41、某矿采煤工作面在推进9米处的中、下段第三次放顶时发生冒顶，冒落高度3.6米，其矸石不能充满采空区，形成采空区悬顶。上次的小冒顶将工作面顶板切断，而顶板由于开采后下沉，形成离层。冒顶区顶板实际已经形成了四面切断的孤石。又由于工作面内三个断层和一个冒顶区都没有一个管理顶板的特殊措施，在另外一个小冒顶的动压牵动后，造成大面积冒顶。
42、某矿采煤工作面在作业过程中私自改变作业规程中对初次放顶时特殊支架的相关规定，消弱了控顶能力，发生顶板事故。
43、某矿采煤工作面在回柱前，沿采空区边没有打临时支柱或增加木垛，原打的木垛打的不实。当回柱工叫采煤工人撤退时，未等人撤退完就用锤打，结果顶板来压，加上木垛没有支撑作用造成冒顶。
44、某矿采煤工作面放炮方法错误，造成压力集中，工作面放了12个底炮，1个腰炮，使额头煤严重，另外在14米的范围内只挂了4根梁，造成空顶，使该处发生金属网下拖，形成顶板压力的突破口，加之初次放顶后，大顶未下来，金属网也未按作业规程规定要求剪破，造成受压后网兜整体向采空区侧移动，造成推柱冒顶事故。
45、某矿采煤工作面采宽达12米，经过两次放顶，仅伪顶和直接顶部分冒落，老顶一直未下，不但没有采取措施，反而将作业规程上用双排密集支柱改为单排，加上支柱支设质量不好，顶板来压时支撑不住顶板，密集起不到切顶的作用，推垮工作面。
46、某矿采煤工作面回柱作业时乱开口，规程规定从中间往两头回，现场却在机尾部多头回柱，最后导致在只有几根支柱支撑顶板的中间横洞收尾时，顶板压力集中而塌落。
47、某矿采用严重丧失承载力的不合格支柱，而且支柱型号不一，混合使用，使支柱承压不均，支柱支设不到位，迎山角不够，柱距过大，发生局部漏顶事故。
董 向 阁
(2009年4月1日)
同志们：
这次会议是在全省煤炭系统广大干部职工深入学习贯彻全国“两会”精神，全面开展“安全生产年”各项活动的新形势下召开的。主要任务是，认真学习贯彻全国安全生产工作会议精神和省委省政府关于加强煤矿安全生产工作的重要指示，回顾总结前一阶段的工作，深刻剖析几起重特大煤矿事故案例，吸取事故教训，进一步统一思想，提高认识，坚定信心，明确思路，努力夺取2009年煤矿安全生产工作的好成绩，推动全省煤矿安全生产形势进一步稳定好转。
下面，我讲几点意见，供大家参考。
一、经过全省上下共同努力，我省煤矿安全生产状况实现了明显好转
近年来，各级政府、有关部门和煤矿企业认真贯彻落实党中央、国务院关于安全生产工作的一系列方针、政策，按照省委、省政府的安排部署，加强领导，落实责任，不断加大监察、监管工作力度，深化专项整治，强化安全基础，全省煤矿安全生产形势一年一个新台阶，不断创出新水平，事故死亡人数和百万吨死亡率连续多年大幅度下降，呈现出总体稳定、趋向好转的良好态势，为吉林省的经济建设和社会发展做出了重要贡献。据统计，从1985年至2008年近24年的时间里，全省煤矿事故共死亡5731人，平均每年死亡239人，而2003年至2008年6年间平均每年死亡153人，百万吨死亡率从2002年的13.3下降到2007年的2.5。特别是2007年，全省各类煤矿事故死亡75人，首次控制在百人以下，创造了历史最好水平；去年我省煤矿发生事故50起，死亡83人，煤矿事故死亡人数连续两年控制在百人以内，这也是吉林省煤矿安全生产历史上第二个最好年份。回过头来看，我省煤矿事故死亡人数从每年200人以上，下降到100至200人之间，再降至百人以内，我们经历了将近7年时间的努力和奋斗。
另外，以下七个方面也可以说明近些年我省煤矿安全生产工作发生的巨大变化。
1、煤炭产量大幅提高。2002年全省煤炭产量是1500万吨，2008年全省煤炭产量达到3618万吨，翻了一番多，这也是吉林省煤炭产量历史最高水平。
2、煤矿数量大幅减少。2002年全省有各类煤矿790个，经过几年的产业结构调整和整顿关闭攻坚战，目前全省煤矿总数为323个。矿井单产从1.9万吨上升到10.8万吨，上升468%。年产3万吨及以下矿井全部整合关闭，煤矿生产力水平和产业集中度进一步提高。
3、重特事故大幅降低。近些年，我省煤矿重特大事故无论是频率还是规模都大幅降低。特别是近三年多来，全省没有发生死亡30人以上的特别重大事故，较大级别以上事故也得到较好控制。
4、煤矿瓦斯防治工作成效明显。2002年，全省有100多处高瓦斯矿井，安装监测系统110套，低瓦斯矿井安装断电仪499套。到2006年，高瓦斯矿井全部装备了监测监控系统，今年全省所有煤矿都上齐了监测监控系统，省属5个矿业集团公司和12个产煤县（市、区）建立了区域联网，实现了集中监控。瓦斯抽放也从无到有，从少到多，2008年全省煤矿共抽放瓦斯6882万立方米，利用瓦斯419万立方米。辽源矿业集团公司还投资建设了瓦斯发电站，安装了7台发电机组，年发电1000多万度。通过努力，煤矿瓦斯事故得到有效控制：2002年全省各类煤矿发生瓦斯事故21起，死102人；2003年发生瓦斯事故8起，死亡36人；2004年发生瓦斯事故8起，死亡24人；2005年发生瓦斯事故3起，死亡7人；2006年发生瓦斯事故4起，死亡23人；2007年全省仅发生1起死亡1人的瓦斯事故；2008年发生瓦斯事故2起，死亡3人；今年以来没有发生瓦斯事故。煤矿瓦斯事故死亡人数已经从过去的第一位退居到2008年的第五位，为有效控制重特大事故发生
发挥了关键性作用。
5、煤矿安全基础工作显著加强。近些年，煤矿企业经过投资改造和强化管理，安全基础条件得到较大改善，矿井综合抗灾能力显著增强。特别是四个省属矿业集团公司，煤矿安全质量标准化建设，机械化水平等都有大幅提升。2003年，全省统计仅国有重点煤矿安全欠帐就达8.3亿元，这些年通过国债资金投入和企业自筹，基本补还了安全欠帐，淘汰了大批落后产能和设备，为煤矿安全生产工作创造了有利条件。
6、煤矿安全培训体系逐步完善。2002年，全省仅有2个二级培训机构和4个三级培训机构，全年满负荷工作，能够培训各类人员4000余人。目前，我省有各级煤矿安全培训机构34个（其中：二级3个，三级4个，四级27个），有各类骨干教师342人，2008年培训“三项岗位”人员15624人。为开展全员培训奠定了重要基础。
7、煤矿安全生产体制机制建设取得了很大成果。过去10年，煤矿安全生产监管监察体制机制发生了重大变化，工作力度不断增强，为全省煤矿安全生产工作提供了有力保障。进入2000年以来，随着国家政治经济体制改革和不断完善，煤矿安全生产管理体制基本走过了四个重要发展阶段：一是2000年，国家煤矿安全监察体制实行重大改革，建立了全国统一、垂直领导的煤矿安全监察体系，这是我国煤矿安全生产历史上的重要里程碑。当时，我省煤矿安全监察机构与煤炭工业局是一个机构、两块牌子，还存在政企不分、行业管理与安全管理不分、行政管理与监察执法不分的问题。二是2002年，煤矿安全监察局与省煤炭工业局正式分离，建立了煤矿安全监察、煤炭行业管理和安全管理并重的工作机制，煤矿安全监察执法工作得到进一步加强。三是2004年，国务院办公厅下发了《关于完善煤矿安全监察体制的意见》（国办发[2004]79号），《意见》明确了煤矿安全监管、监察工作职责，确立了“国家监察、地方监管、企业负责”的煤矿安全生产工作格局，进一步明确了国家、地方和企业在煤矿安全生产工作中的关系。四是2008年，按照国家统一部署，省政府进行了机构调整，成立了吉林省煤炭集团公司，进一步提高了煤矿企业管理和产业集中度，新公司领导班子充实了具有丰富基层工作经验的专业人员，加强了国有重点煤矿安全生产管理力量。同时，进一步完善了煤矿安全监管监察体制，理顺了工作职责，强化了煤矿安全监管工作，有效解决了政企不分、职能交叉和重复执法等问题。为实现全省煤矿安全生产形势长期稳定好转，提供了重要保证，充分体现了省委省政府对煤炭产业发展与煤矿安全工作的关心支持和高度重视。
二、正确认识和把握新形势新任务，进一步增强做好煤矿安全生产工作的责任感和使命感在肯定成绩的同时，我们也清醒地看到吉林省煤矿安全生产形势依然严峻，特别是一些影响和制约安全生产工作全局的矛盾和问题比较突出，实现全省煤矿安全生产状况根本好转还有很长的路要走。
一是煤矿事故死亡人数同比上升。2008年，全省煤矿发生事故50起，死亡83人，同比事故起数减少18起，但死亡人数增加8人，上升10.7%。全国煤矿事故死亡人数下降15.1%，我们是事故死亡人数上升的6个产煤省份之一，百万吨死亡率为2.3，仍然高于全国（1.182）的平均水平。特别是乡镇煤矿事故大幅上升，事故起数和死亡人数同比分别上升17.1%和76.2%，百万吨死亡率达到6.0。
二是重特大事故没有得到有效遏止。去年，全省共发生3人以上较大事故3起，死亡25人，比2007年多2起，多死亡21人，占事故总死亡人数的30%。特别是3月5日，东辽县金安煤矿发生重大火灾事故，造成17人死亡，给煤矿安全生产工作增加了很大压力。
三是部分煤矿企业安全发展观念不牢。少数企业安全生产工作认识不到位，主体责任不落实，投入不足，管理滑坡，隐患严重，违法违规生产现象屡禁不止。一些乡镇煤矿封闭作业地点，提供虚假图纸、资料，隐瞒安全生产问题，给煤矿安全监察工作增加了难度，也给安全生产埋下了隐患。
这些问题进一步暴露出我省煤矿安全生产工作仍然存在着许多漏洞和薄弱环节，必须引起我们高度重视，采取有效措施，认真研究解决。党中央、国务院和省委省省政府对安全生产工作始终高度重视，重特大事故行政责任追究也越来越严厉。几乎在所有重要会议上和主要领导讲话中，都要强调安全生产工作。在1月15日召开的全国安全生产工作会议上，张德江副总理提出要把2009年作为“安全生产年”，深入开展“三项行动”，切实加强“三项建设”，坚决遏制重特大事故，促进安全生产形势持续稳定好转。这既是今年全国安全生产工作的主要任务，也是指导我们做好煤矿安全生产工作的重要纲领。借此机会，我将“三项行动”和“三项建设”的主要内容与大家共同学习一下：一是要深入开展安全生产执法行动。严厉打击非法违法、违规违章生产行为，重点解决煤矿、金属与非金属矿山、化工、烟花爆竹等行业领域非法违法生产突出的问题。严格执法，严明处罚措施，该关闭的坚决关闭、该取缔的坚决取缔，触犯刑律的要追究刑事责任。二是要深入开展安全生产治理行动。突出抓好重点行业和领域的专项整治，继续深化隐患排查治理，督促企业健全隐患排查治理制度，把隐患排查治理纳入企业管理的重要内容。对于重大安全隐患，要坚持实行政府挂牌督办，确保整改落实。三是要深入开展安全生产宣传教育行动。坚持以人为本，提高全社会安全生产意识和职工安全生产技能，增强安全生产宣传教育的针对性和有效性，为安全生产提供组织思想基础。四是要加强安全生产法制体制机制建设。完善安全生产法律法规和标准规程，加强安全质量标准化建设，依法生产、依法监管、严格准入，加快推进安全生产法制化建设。进一步完善安全生产激励约束机制和目标责任制度，促进政府安全监管责任和企业安全生产主体责任的落实。五是要加强安全生产保障能力建设。加强应急救援体系建设，进一步完善应急预案，搞好预案之间的相互衔接和应急救援演练，切实提高应急救援能力。六是要加强安全生产监管队伍建设。各级安全监管部门和广大干部要牢记肩负的责任和使命，强化责任意识，切实履行职责，把人民生命财产安全放在高于一切的位置上，把思想统一到干事业上，把精神集中到做实事上，把功夫下到抓落实上，着力建设一只思想好、能力强、作风正的安全生产监管队伍。
从全省煤矿安全生产总体形势和2009年国家对安全生产工作的要求来看，做好今年煤矿安全生产工作任务仍然相当艰巨。特别是经过这些年的努力，我省煤矿安全生产形势和煤炭产业结构发生了重大变化，小煤矿数量大幅减少，煤炭产业集中度进一步提高，安全基础工作普遍增强，事故总量、重特大事故全面下降，与此同时国家下达给我省的煤矿安全控制指标也逐年减少。因此，我们再不能用过去的标准来要求自己，要看到全国煤矿安全工作进步的也很快，2月17日国家安全生产监督管理总局副局长杨元元同志到我省检查指导工作，给我们提出努力将煤矿事故死亡人数控制到50人以内的工作目标，从我省煤矿安全基础条件看，要想完成这样目标任重道远。各地区、各部门和煤矿企业一定要认清形势，充分认识到煤矿安全生产工作的极端重要性，认识到安全生产关系到广大人民群众的根本利益，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到党和政府的形象。努力查找自身工作中的问题和差距，站在深入贯彻落实科学发展观的高度，以对党和人民高度负责的精神，进一步增强责任感和使命感。正确处理好抓安全、保稳定、促发展的关系，扎扎实实地抓好煤矿安全生产工作，努力保障人民群众的生命财产安全。
三、集中精力，突出重点，切实做好2009年煤矿安全工作
2009年是继续深化煤矿安全监管监察，努力推进各项工作迈上新高度、开创新局面的重要一年。做好今年工作，关键要突出重点、破解难题、狠抓落实，特别要在以下几个方面下功夫。一是突出重点，加强“三类灾害”预防，坚决遏止重特大事故。2009年全国安全生产工作的奋斗目标是“三个压下来”，其中首要任务是“坚决把重特大事故压下来”。事实证明，保持煤矿安全生产形势稳定，关键是要防止发生重特大安全生产事故。大事故往往造成群死群伤，使社会产生震荡，给国家和人民生命财产造成重大损失，严重影响党和政府在人民群众中的形象。因此，要想在煤矿安全生产工作中争取主动，取得更好的成果，就必须在“查大隐患、防大事故”上下功夫，全力以赴、千方百计地遏制住重特大事故的发生。
从我省实际出发，煤矿水、火、瓦斯“三类灾害”是导致重特大事故发生的主要因素。200
2年以来，全省共发生10人以上重特大事故9起，死亡180人，全部是这三类事故。其中：发生透水事故2起，死亡46人，占25.6%；火灾事故3起，死亡58人，占32.2%；瓦斯事故4起，死亡76人，占42.2%。去年发生的3起较大以上事故，1起为火灾事故，另外2起均为透水事故。因此，必须把加强煤矿水、火、瓦斯隐患排查治理，有效预防“三类灾害”事故摆在更加突出位置，也要作为监管监察工作的重点。特别要加强对瓦斯事故的预防和管理，仍然是重中之重。国家局对煤矿瓦斯治理工作高度重视，去年在辽宁召开了全国瓦斯治理工作现场会，提出了“十六字”工作体系，今年又提出“双百工程”建设，并在江西召开瓦斯治理专题会议。这两次会议都非常重要，我们一定要认真贯彻落实，切实采取措施，坚决防止煤矿瓦斯等“三类重大灾害”发生。同时，煤矿企业要全面落实安全生产主体责任，进一步完善水害、火灾、瓦斯事故的预防管理制度，严格执行“三类灾害”隐患排查治理规定，建立健全切实可行的应对矿井水、火、瓦斯灾害的应急预案，有针对性地加强教育，开展应急演练。监管监察部门发现“三类灾害”隐患要抓住不放，跟踪监察，挂牌督办，对不认真落实监管监察指令，不认真整改事故隐患的矿井，要严厉查处，坚决停产整顿。只要我们能够有效控制住水、火、瓦斯灾害，就可能最大限度地防止发生重特大事故，实现全省煤矿安全生产状况持续稳定好转。
二是标本兼治，努力构建煤矿安全生产长效机制。煤矿安全生产工作具有长期性、艰巨性和复杂性，建立安全生产长效机制是治本之策，是一项需要长期坚持和重点推进的战略性目标。全省上下要继续按照装备、管理、培训并重的原则，切实加强安全生产保障能力建设，夯实煤矿安全基础。首先，要保证煤矿安全生产投入，进一步提高安全装备水平，增强安全保障能力。今年，受全球性金融危机影响，国民经济增长趋势明显放缓，主要耗煤产业产品产量下降，煤炭需求强度减弱，价格下滑，煤矿经济效益与前些年相比可能会有较大幅度回落，企业安全生产投入能力和积极性也会相应降低。对此，我们要有所准备，有效应对，按照上级要求，会同有关部门进一步加强对煤矿安全费用提取和使用情况的监督检查，防止发生新的安全欠帐。其次，要继续加强软件监察，提高煤矿安全管理水平。管理是煤矿安全生产工作的重要保障，要督促煤矿企业建立完善安全管理各项规章制度，严格落实安全生产责任，规范安全生产行为，不断强化现场管理和技术管理。监管监察执法工作中，要按规定程序认真查找煤矿安全管理方面存在的隐患和漏洞，查阅安全例会记录，劳动用工组织，以及重要岗位安全生产责任制落实情况等。同时，要加强教育培训，提高从业人员素质。继续加强对煤矿安全培训机构检查指导，进一步提高培训工作质量；按计划开展好煤矿安全培训和持证上岗情况的专项监察，严格落实全员培训规定。重点推进解决乡镇煤矿普遍存在的缺乏安全管理人员和工程技术人员，以及“不会管和管不好”等问题。三是积极推进煤矿安全质量标准化建设。各级各部门及煤矿企业要深入开展煤矿安全质量标准化活动，推进安全质量标准化建设，促进煤矿企业建立矿井安全质量标准化管理制度，制定达标计划和考核标准，强力推进采煤方法和巷道支护方式改革，努力实现煤矿采、掘、机、运、通等系统及地面设备设施的安全质量标准化。
四是建立健全隐患排查治理长效机制。煤矿隐患排查治理工作应该做到法制化、制度化、常态化。要树立起治理一项隐患，就可能避免一次事故，增加一份安全的思想意识，督促煤矿企业认真开展安全生产治理活动，落实隐患排查治理主体责任，切实搞好自查，建立隐患排查治理报送制度和隐患信息数据库，加强隐患排查治理的基础工作。进一步强化隐患排查治理责任制，建立起隐患排查治理分级管理、分级监控的责任体系，实现隐患登记、整改、销号的全过程、全方位控制，将隐患排查治理工作贯穿于安全生产的整个过程。严格规范隐患排查整改报告制度及行为，对隐患排查整改情况不及时报告的煤矿，要严肃处理，因此引发事故的要依法严厉追究主要负责人和相关管理人员的责任。
五是进一步巩固和发展煤矿整顿关闭成果，全力推进资源整合。小煤矿安全基础薄弱、管理水平低、生产力落后，从业人员流动性大、安全意识相对较差，是制约煤矿安全生产工作的重要因素。我省小煤矿点多、面广、比重大，全省现有323处煤矿中，30万吨以下小煤矿占80%以上，高于全国平均水平，这也是影响煤矿安全生产形势稳定好转的关键原因。2008年，全省乡镇小煤矿发生事故41起，死亡74人，分别占82%和89.2%，三起3人以上较大事故也都发生在乡镇小煤矿。因此，只有下大力气改变小煤矿过多过散状况，下决心关闭淘汰一批破坏资源、污染环境和不具备安全生产条件的小煤矿，进一步转变煤炭发展方式，优化产业结构，提高煤炭生产集中度，解决小煤矿比重过大的问题，才能真正提升煤矿安全生产整体水平，建立长效机制，实现根本好转。按照国家规划要求，到2010年我省小煤矿要控制在200处以内，我们要抓住这一有利时机，按照国家局的布置和要求，多方面采取措施，联合执法，严厉打击煤矿非法违法、违规违章生产行为，积极主动地推进煤炭资源整合工作，实现全省煤炭工业科学发展和持续健康发展。
六是认真开展对地方煤矿安全监管工作监督检查，形成煤矿安全生产合力。根据国务院办公厅关于《国家煤矿安全监察局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(国办发〔2008〕101号)精神，加强对地方政府煤矿安全生产监督管理工作的监督检查是国家监察的重要职责，国家局在今年的工作安排中进一步强调，并正在研究出台有关工作的指导意见。我们要切实转变思想观念，加强沟通联络，强化联合执法，注意把监察执法思路调整到推进“两个主体责任”落实上来，增强检查指导工作的针对性和主动性。针对煤矿安全生产工作中存在的重点、难点问题和重大安全隐患，及时向地方政府及有关部门提出整改意见和建议。积极指导、协调相关部门开展联合执法、集中执法，对有关部门组织开展的重大行动，全力支持、主动配合，共同为促进煤矿安全生产工作贡献力量。
通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。
案例一 x分厂高空坠落事故
一.事故概述
201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。
二.事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的直接原因
王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。
（二）、事故发生的间接原因
1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案；
2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位；
3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质
这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。三.事故防范和整改措施
（1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科；
（2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。
（3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。
（4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。
单项选择题
1、该起事故的性质是（C）
A.意外事故
B.刑事案件
C.违章操作
D.非责任事故
案例二 电石渣污染路面事故
一.事故概述
201x年x月xx日早上，运输车辆豫U53xxx因所装电石渣含水量较大，造成厂外临时停车地点滴落大量糊状电石渣。供应科科长郭某某、祖某某上班发现此问题后督促供货商立即采取措施进行处理。供货商与运输车辆司机在未采取任何措施情况下穿行厂区道路直至卸车位置，致使大量糊状电石渣从车箱板处滴落造成xx公司厂区道路污染。
二.事故发生的原因和性质
（一）事故原因
1、供货单位在供应科相关人员指出存在问题后，仍未采取措施穿行厂区道路是造成这次事故的直接原因；
2、供应科对供货单位已发生大量糊状电石渣滴落的情况虽进行了口头劝阻但采取措施不力是造成这次事故的间接原因。
（二）事故性质
这次事故是一起因采取防护措施不到位引起的环境污染事故。三.事故防范和整改措施
1、供应科要加强供货单位管理，要求供货单位严格按照相关要求，采取有效措施，防止电石渣撒落造成路面污染；
2、供应科、保卫科要加强对电石渣运输车辆和厂区道路日常巡查，以及时处理相关问题；
3、汛期降雨较多，电石渣供货单位及运输车辆要做好防雨措施，防止因下雨造成电石渣撒落污染环境。思考题
1.如果由你来担任该事故的调查人员，请说说你开展工作的流程。
（1）成立事故调查组（2）事故现场处理（3）物证搜集
（4）事故事实材料的收集（5）证人材料收集（6）现场摄影（7）事故图绘制（8）事故原因分析（9）编写事故调查报告
案例三 物体打击事故
一.事故概述
201x年x月x日17时左右，xx分厂安排维修工朱某某、王某某、刘某某维修石灰上料铲车铲斗。在焊接翻斗连杆销孔固定板对焊过程中固定板意外脱落，刘某某躲避不及砸在其左脚上造成左脚骨折的安全事故。事故发生后，分厂立即组织人员将其送往医院救治。二.事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的直接原因
维修工刘某某安全意识不强，在作业过程中对存在的安全隐患认识不足，违章作业和未按要求穿戴劳保用品是造成这次事故的直接原因。
（二）、事故发生的间接原因
1、维修工在操作前，维修班长范某某对作业期间的安全隐患和危险源辨识不到位，作业人员之间未能实施有效沟通，是造成事故的另一原因。
2、分厂对职工进入受限空间作业时安全措施和劳保用品穿戴监管不到位，是造成事故的又一原因。
（三）、事故的性质
经事故调查认定，该起事故类别为因违章作业、未按要求穿戴劳保用品引发的安全责任事故。
三.事故防范和整改措施
（1）分厂立即组织召开安全专题会议通报事故案例和防范措施，要求在x月xx日前将活动开展情况以书面形式上报安环科。
（2）分厂督促维修班依据生产实际情况修订完善安全操作规程，做到防微杜渐警钟长鸣。
（3）分厂立即组织全体人员进行一次安全隐患自查自纠活动，并将隐患排查情况在x月xx日前以书面形式上报安环科。
问答题 1.该起事故的事故类别？
答案：该起事故类别为因违章作业、未按要求穿戴劳保用品引发的安全责任事故。
案例四 触电事故
一．事故概述
201x年x月x日21时30分左右，x分厂二段电仪班主操唐某某在检查制酸电尘操作室1#配电柜空气开关时，由于操作失误造成触电，被在现场的制酸三班班长荆某某发现后及时施救，同时报告分厂将其送往医院救治。
二．事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的直接原因
值班主操电工唐某某安全意识淡薄，在带电作业过程中思想不集中且无专业人员监护的情况下，冒险违章作业是造成本次事故的直接原因。
（二）、事故发生的间接原因
1、电仪工段对电工作业期间“必须安排专人有效监护的规定”执行不力；平时安全教育培训流于形式，是造成本次事故主要原因。
2、分厂对夜间值班电工管理不到位，是造成本次事故的次要原因。
（三）、事故的性质
经事故分析及调查认定，该事故类别为违章冒险作业，违反安全操作规程引发的安全责任事故。
三．事故防范和整改措施
（1）分厂立即组织召开安全专题会议，并开展一次安全隐患自查自纠活动，以书面形式于xx月xx日前上报安环科。
（2）分厂督促电仪工段组织全员学习岗位安全操作规程并进行严格考核，以书面形式于xx月xx日前上报安环科。
选择题
1.下列（ABDE）因素会增大现场触电的危险性。
A.潮湿
B.高温
C.木板地面
D.移动式电气设备和可移动电线多
E.金属设备多
案例五 火灾事故
一：事情经过
201x年x月x日早上8：00，x化副产品岗位化验员刘某某、索某某上岗后开始称取样品进行分析，8：10分，索某某称样结束，将样品移至溶样间东通风橱内，开始溶样操作，当时室内一切正常，索某某返回仪器室内进行其它操作；8：13分，刘某某称样结束，在西通风橱内开始溶样，8：15分，在开通风橱开关时，通风橱内突然着火，刘某某立即切断电源并呼救，索某某赶到溶样间后，发现通风橱内已着火，室内充满浓烟，两人在进行必要处置后撤离现场。
二：事故调查
事后，安环科、保卫科、质检科联合对事故进行调查，初步认定： 通风橱内长期用酸分析样品，造成可燃性气体聚集，是诱发火灾的主要原因。
通风橱及管道已使用六年以上，造成可燃物聚集，且一直未曾清理，是诱发火灾的另一主要原因。
岗位操作工未能了解操作前先通风后开电炉子程序，是诱发火灾的次要原因。
三：事故防范措施
1、定期对抽风橱进行清理，检查电源线路，维护保养设备。
2、了解探讨设备运行规律，制定切实可行岗位操作程序，加强职工业务培训，杜绝可防性安全事故发生。
选择题
1.下列关于危险源与事故隐患关系的说法正确的是（A）。A.事故隐患一定是危险源
B.危险源一定是事故隐患
C.重大危险源一定是事故隐患
D.重大事故隐患一定是重大危险源
2.利用建筑物内已有的设施进行逃生的正确做法是（ABCE）A.利用消防电梯进行疏散逃生 B.利用室内的防烟楼梯、普通楼梯、封闭楼梯进行逃生 C.利用建筑物的阳台、通廊、避难层和室内设置的缓降器、救生袋、安全绳等进行逃生
D.利用普通电梯或观光电梯避难逃生 E.利用墙边落水管进行逃生
案例六 高空坠落事故
一、事故经过
201x年x月x日下午16:40分x分厂制酸二段炉前干燥管道压力指示失真，炉前副操焦某某在检查压力管道结束后，在电雾三楼烟气管道支架返回二楼平台途中，从距二楼平台2.8米处的支架上坠落，造成右手腕骨折，头皮擦伤，被副操赵某某发现报分厂厂长后立即送往市医院进行救治。
二、事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的直接原因
1、操作人员焦某某违章操作，高空作业安全防护用品佩戴不全，未按要求系安全带和安全帽；
2、x分厂安全员姬某某对本单位高空作业票证监督不到位，在高空作业时未办理高空作业票证。
（二）、事故发生的间接原因
班长在安排巡检补漏工作时没有强调注意安全，没有制订相应安全防范措施；
（三）、事故的性质
这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。
三、事故防范和整改措施
x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。
案例七 物体打击事故 机械伤害事故
一、“x.x”事故经过：
x月x日硫酸分厂维修工负责x分厂大修期间一段炉前更换水箱任务，在水箱卸下后值班干部离开现场，交由维修工四人转移水箱，在转移过程中由于推动水箱人员和更换滚杠人员视线存在盲区，造成更换滚杠人员彭某某右手拇指挤伤。
事故发生的原因
1、作业人员彭某某自我安全意识淡薄，违章操作，是事故发生的主要原因；
2、包片干部未做好职工安全防范教育且未全程监护，是造成这起事故的直接原因；
3、xx分厂安全管理不到位，未严格执行安全生产责任制、管理制度、操作规程，是事故发生的间接原因。
二、“x.x”事故经过
x月x日下午，xx分厂浸金工段对酸浸浓密机底流软管泵软管进行更换，在软管泵打反转过程中，维修工贺某某站起时未站稳将左手按入软管泵泵腔观察孔处，被转动的软管泵压棍将其左手打伤，造成左手手掌骨折。
事故发生的原因
1、作业人员贺某某安全意识淡薄，是造成本次事故的主要原因；
2、软管泵泵腔观察孔安全防护设施损坏，是造成本次事故的直接原因；
3、分厂未组织维修工学习软管泵安全操作维修知识是造成本次事故的间接原因。
三、“x.x” 事故经过
x月x日15:00左右原料班5号铲车司机董某某在x分厂装矿，在装好矿倒车时铲斗下落挂住转矿车车箱板，当时转矿车司机杨某某站在驾驶室上面没站稳，摔倒在驾驶室车厢板上，造成转矿车司机杨某某脊椎损伤。
事故发生的原因 1、5号铲车制动故障是造成本次事故的主要原因；
2、铲车司机董某某对装矿过程中可能出现的安全隐患估计不足，是造成本次事故的直接原因。
3、铲车班长建某某未按时对铲车进行维护保养，是造成本次事故的间接原因；
四、事故防范和整改措施
1、各分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议记录、签名表等材料于x月x日前上报安环科。
2、各分厂要组织对软管泵等各种运转设备的安全防护设施进行一次全面排查，并将排查情况以书面形式于x月x日前上报安环科。
3、生产科组织铲车班全员学习事故案例，进一步完善铲车安全操作规程，对铲车隐患进行一次全面排查，并将排查情况以书面形式于x月x日前上报安环科；
4、各单位要组织人员认真学习以上事故案例，并结合各自工作实际，开展自查自纠活动；
5、各单位要加强干部员工培训教育，提高全员安全意识，做到“四不伤害”。
案例八 灼伤事故
一、事故经过
201x年x月x日14时50分，制酸二段班长顾某某巡检时发现二段酸浸槽搅拌缺一根皮带，随即停止刮板机、酸浸搅拌并安排维修闫某某、郭某某查看皮带型号。维修人员在确认皮带型号后撤离现场做更换前的准备工作时，由于刮板机短暂停车积存的热渣和酸浸槽内液体混合后瞬间产生大量热蒸汽从酸浸槽观察口喷溅出来，将正在撤离现场的维修工郭某某双臂、腹部灼伤。
二、事故原因
1、酸浸槽观察口用泥巴进行封堵，安全防范措施不到位是本次事故发生的直接原因；
2、维修工郭某某安全意识淡薄、安全防护用品穿戴不规范是造成事故的另一原因；
3、分厂对酸浸槽观察口开设位置和用泥巴进行封堵的习惯性违章状态熟视无睹，平常的隐患排查流于形式为本次事故的发生创造了“有利”的条件。
三、事故防范
1、各分厂要汲取本次事故教训，对所有设备安全设施、附件进行一次全面排查，并建立定期检查台帐，防止此类事故再次发生。安环科将对各分厂排查落实情况进行专项检查。
2、各分厂要利用班前班后会时间集中学习关于近期安全环保通报，按照安全事故“四不放过”的原则进行自查自纠活动，并将活动开展情况于x月x日前以书面形式上报安环科。
3、各分厂应结合本单位实际情况加强各岗位危险源辨识、隐患排查公示制度建设和员工自我安全防范意识培训，并将整改情况于x月x日前以书面形式上报安环科。
该事故调查的基本程序是什么？ 参考答案
该事故调查应按照以下程序进行：（1）成立事故调查组（2）事故现场处理（3）物证搜集
（4）事故事实材料的收集（5）证人材料收集（6）现场摄影（7）事故图绘制（8）事故原因分析（9）编写事故调查报告
案例九 中毒、灼伤事故
一、“x.x”事故经过、原因
1、事情经过
x月x日晚8时，xx分厂人员参加x分厂转化五段掏装触媒大修任务，x日0时左右，贾某某、薛某某等6人轮流进入塔体清挖触媒，四轮过后约3：00左右塔内触媒全部清出，4点开始装触媒，早8点30分结束。下午16时开始继续装触媒，23时结束。第二日上午检修人员相继出现胸闷、气短并伴有咳嗽现象，经医院诊断为急性肺损伤。
2、事故发生的原因
（1）x分厂在掏触媒期间安全防范措施不到位，在掏装触媒时未选用其他工具或设备施工，是本次事故发生的主要原因。
（2）xx分厂在掏触媒时现场安全防范措施不到位，抢进度、赶工期、干部违章指挥是本次事故发生的次要原因。
（3）xx分厂带队干部安全责任意识不强是本次事故发生的另一原因。
二、“x.x”事故经过、原因
1、事故经过
x月x日上午9时05分，x分厂陶机岗位主操周某某在陶机洗车过程中观察压力表时，硝酸管道与压力表连接处腐蚀破裂，周某某被溅出硝酸灼伤面部、颈部的安全事故。
2、事故发生的原因
（1）x分厂安全管理不到位，陶机岗位配酸流程防护措施不完善是本次事故的主要原因。
（2）x分厂对员工安全操作规程教育培训不到位是本次事故的次要原因。
（3）陶机岗位主操周某某安全意识不强是本次事故发生的另一原因。
三、事故防范和整改措施
1、各生产单位要在检（维）修前必需对检（维）修场所、部位危险源进行辨识并制定相应安全措施，组织参加检修人员进行培训学习。
2、在进入危险（特殊）场所作业时必须按安全规定正确穿戴好与作业环境相应的劳动防护用品。
3、各分厂要吸取本次事故教训，对所有设备安全设施、附件进行一次全面排查，并建立定期检查台帐，防止此类事故再次发生。
案例十 环保污染事故
一、事故经过
201x年x月x日，苹果园农户向灵宝市环境保护局提出《环境污染纠纷处理申请书》，就xx公司飘酸雨造成园内果树落叶、果面受损等情况提出上诉，要求经济赔偿13万元。
201x年x月x日，灵宝市环保局向xx公司下发污染纠纷的《函》，对污染事故进行立案调查；xx公司安环科在接到《函》后，积极配合灵宝市环境保护局多次对现场进行查看，并就赔偿事宜与果园农户进行协商。经过4个月的多次谈判，双方达成补偿协议，xx公司给予果园农户一次性补偿xx元。
二、事故单位及责任人的处理意见
x分厂制酸一段在生产过程中工艺控制不到位，飘酸雨造成环境污染事故，直接经济损失xx元。经研究决定，对本次事故相关责任单位和责任人处理意见如下：
1、x分厂承担本次果园农户一次性补偿费用的50%。
2、x分厂制酸一段负责人张某某环保意识不强，工艺控制不到位，给予xx元处罚。
3、x分厂负责人焦某某对本次事故负有领导责任，给予xx元处罚。
案例十一 物体打击事故
一、事情经过
201x年x月x日下午14时30分，x分厂原料班卫生员黄某某在料场推斗车倒渣时，车轮脱轨碰住左腿，由于疼痛本人下意识蹲下时，斗车车把下落，造成左肩锁骨骨折的安全责任事故。
二、事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的原因
1、x分厂原料班卫生员黄某某违章操作是本次安全责任事故发生的直接原因。
2、x分厂原料班未对作业器具进行危险源辨识、安全隐患排查治理不到位，是本次安全责任事故发生的主要原因。
3、x分厂原料班对天天工安全操作规程教育培训不到位是本次安全责任事故发生的次要原因。
（二）、事故的性质
这是一起因安全管理制度落实不到位、人员违章操作引发的安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、x分厂立即组织召开安全专题会议，通报本次事故案例提出防范措施，并将会议落实情况于x月x日17时前上报安环科。
2、各生产分厂要利用班前班后会学习各项安全生产责任制，严格按照要求做好隐患排查治理、安全专项台账登记建档工作。
3、各生产分厂要汲取本次事故教训，有针对性的开展“三级”教育培训和相邻岗位危险源辨识、安全防范措施落实工作，坚决遏制同类事故再次发生。
案例十二 安全责任事故
201x年x月x日13时30分，x分厂检修球磨工段球磨机时发生一起安全责任事故，此次事故虽未造成人员伤亡，但生产科、安环科本着安全事故“预防为主”的管理思路，组织相关人员对事故进行调查分析，现将事故发生的经过、事故原因和性质、防范措施通报如下：
一、事故经过
按照x分厂工作安排，xx月x日—xx日组织人员对球磨工段球磨机进行检修。xx月x日白班13时30分维修人员亢某某正在球磨机内部进行衬板安装时，维修工杜某因现场交叉作业需要用电动葫芦，经同现场维修工宋某某简单沟通，由宋某某拿木板对磨机筒体进行简易固定后，杜某随即挪用正在牵引球磨机外壳的电动葫芦，挪用电动葫芦约两分钟后，在宋某某双手抓住球磨机入口即将进入球磨机筒体时，造成球磨机筒体失衡发生转动的安全责任事故。
二、事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的原因
1、分厂未严格落实领导干部安全生产责任制和《大中修管理制度》是事故发生的主要原因。
2、分厂在检修前未按照《大中修管理制度》要求制定检修安全环保专项预案是事故发生的直接原因。
3、分厂在检修前未组织检修人员进行危险因素和安全防范措施培训；参与检修人员安全防范措施落实不到位是事故发生的另一直接原因。
4、分厂在检修期间未办理受限空间作业许可证和作业票证管理不到位是事故发生的间接原因。
（二）、事故的性质
这是一起因安全主体责任落实不到位、违反安全作业票证管理制度、维修人员违章操作引发的安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、各分厂立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于xx月x日17:00前上报安环科.2、x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议记录于xx月x日17：00前上报安环科。
3、各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习各项安全生产责任制、规章制度、操作规程，严格按照制度要求做好隐患排查治理、各项安全台帐记录及安全作业票证的办理、审核、建档等工作。
案例十三 机械伤害事故
一、事故经过
201x年xx月xx日上午12时10分，x分厂制酸二段维修工蒋某某在电尘岗位例行巡检时，发现3号螺旋联轴器销子松动，当即关闭电源开关，用工具对其进行维修加固后重新开启螺旋。在观察螺旋运转情况时，由于本人工作服袖口未扣，运转的螺旋联轴器销子将左袖绞入，致使其左臂卷入螺旋联轴器内，造成左臂被绞伤，经医院诊断为左臂离断伤。
二、事故发生的原因和性质
1、直接原因
维修工蒋某某劳动防护用品穿戴不规范；电尘岗位3号螺旋联轴器改装的销柄过长；螺旋联轴器运转部位未安装防护罩是事故发生的主要原因和直接原因。
2、间接原因
分厂对维修人员危险源辨识和安全防范措施培训不到位；维修工岗位操作时无人监护，是事故发生的间接原因。
3、事故的性质
这是一起因维修人员劳动防护用品穿戴不规范、安全防范意识淡薄、运转设备防护措施落实不到位引发的安全生产责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、各分厂立即组织学习本次安全事故案例，并将学习情况于x月x日17:00前上报安环科。
2、各分厂立即组织对所有转动设备防护装置进行一次全面排查整改，并在x月x日17：00时前将排查整改情况以书面形式上报安环科。
3、各生产单位在今后维修设备工作中，必须严格落实安全操作规程、制定防范措施并安排专人监护。
4、各生产单位要查遗补漏、居安思危，利用班前班后会加强职工安全意识教育，加大班前、班中的安全检查力度，重点为劳保用品穿戴，岗位安全隐患排查整改。
案例十四 交通安全事故
一、事故经过
201x年x月x日17时19分，生产科铲车班司机袁某某接到班长建某某通知到x分厂门口协调推拉金精矿运输车辆。17时40分袁某某驾驶3#铲车在驶出xx分厂原料北门向主马道左转弯时与一辆由北向南急速行驶的摩托车发生刮蹭，造成摩托车前保险杠碰到铲车斗右侧后摔倒，摩托车驾驶员叫其家属对铲车进行围堵。20时30分，灵宝市公安局交警大队事故科赶到现场将当事双方及车辆带至交警队进行询问调查。本次事故直接损失为xx余元。
二、事故发生的原因和性质
1、直接原因
铲车司机袁某某在出厂左转弯时出现视线盲区，未按照《中华人民共和国道路交通安全法》规定驾驶，未减速、未鸣笛、未靠右行、未打左转向是造成本次事故的直接原因。
2、间接原因
铲车班对驾驶人员日常安全操作、厂内专用机动车辆作业安全培训教育不到位是造成本次事故的间接原因。
3、事故性质
这是一起因铲车司机安全意识不强，转弯过程中出现视线盲区采取应对措施不当而引发的交通安全事故。
三、事故防范和整改措施
1、安环科负责组织编制xx公司《厂内专用机动车辆作业安全培训》幻灯片教材，督促检查各相关单位进行培训学习。
2、生产科组织铲车班全体人员学习铲车安全操作规范和厂内专用机动车辆作业安全培训教材，并将学习培训情况于x月x日前以书面形式上报安环科。
3、针对本次交通安全事故，各单位要引以为戒，利用班前班后会组织职工学习道路交通安全行为规范和厂内专用机动车辆作业安全培训教材，并做好相关学习培训记录工作。
案例十五 高空坠落安全事故
一、事故经过
201x年x月x日，xx分厂安排人员对30米浓密机底部污泥进行清理。下午13时水处理一班班长朱某某和职工李某某准备用消防带进行冲洗浓密机底部污泥，朱某某将工作任务分解后回到中和岗位打电话通知化灰岗位准备开启二次水。李某某在解开消防带，探头看从什么地方下梯子进入浓密机时，由于踩到带有油污的小车行走轨道上导致身体重心失控，掉入2.1米深的浓密机内，朱某某返回后发现李某某跌落后立即通知分厂值班人员并及时送往灵宝市第一人民医院进行救治，经医院诊断为颈椎损伤。
二、事故发生的原因和性质 1．直接原因
职工李某某安全意识不强、思想麻痹大意，未办理高空作业票证且未落实作业现场安全防护措施是本次事故发生的直接原因。2．主要原因
分厂、班组在安排清理30米浓密机底部污泥时对安全隐患辨识不到位，未就安全注意事项进行讲解；班长在安排工作后未能在现场进行全程监护是本次事故发生的主要原因。
3．事故性质
这是一起因作业人员违章操作，分厂、班组对作业场所安全隐患辨识、监护不到位而造成的安全生产责任事故。
三、事故防范和整改措施
1．xx分厂要吸取本次事故教训，组织干部职工于x月x日前对岗位生产现场安全隐患进行危险源辨识，x月x日前组织分厂全体干部职工进行一次大讨论活动，通过讨论提高干部职工危险源辨识能力和自我安全防护意识，并将活动开展情况以书面形式上报安环科。
2．各单位要以本次事故为戒，立即在所属区域内开展一次安全隐患大排查，对存在的安全隐患要及时消除，不能消除的按照“五定”（定人、定时、定标准、定措施、定责任）原则进行限期整改，并于x月x日前将排查整改情况以书面形式上报安环科。
3．各单位、班组要严格按照“班组安全标准化建设”要求，在安排生产的同时同步安排安全工作，并做好相关记录。生产科、安环科要加大督查考核力度，对在安排生产过程中未对生产现场进行安全隐患辨识，未在计划、布置、检查、总结、评比生产的同时计划、布置、检查、总结、评比安全生产的单位和班组要依照分公司相关制度从重从严进行责任追究。
案例十六 高处坠落安全责任事故
一、事故经过
201x年x月x日，水处理工段八点班班长李某某安排王某某等三人疏通3#压滤机滤板水眼，副班长李某某进行监护。上午10时40分因生产需要，班组随即安排以上人员更换2#压滤机滤布。下午14时，操作工王某某在踩在高约1.7米的压滤机大梁上更换滤布时思想精力不集中造成滑落后一只脚踩在离地0.3米高的滤液槽内，一只脚踩在地面。由于重心失衡造成身体仰翻倒地，事情发生后分厂立即将王某某送到医疗机构进行救治，经诊断为颅骨裂缝。
二、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
操作工王某某安全意识淡薄、作业期间思想不集中引起滑跌是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
监护人员李某某在王某某作业期间存在安全隐患未能及时发现和纠正是事故发生的间接原因。
（三）事故的性质
这是一起因操作工安全意识淡薄、作业期间思想不集中，监护人员未起到监护作用而引发的安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、某某分厂立即对现有压滤机操作规程进行补充完善，并在压滤机周边安装防护设施。x月xx日17时前将本次案例学习情况和防护设施安装情况上报安环科。
2、各分厂立即组织学习本次安全事故案例，x月xx日17时前将学习情况上报安环科。
3、各生产单位要利用班前班后会加强职工安全意识教育，加大班前、班中的安全检查和岗位安全隐患排查整改，及时消除安全隐患。
案例十七 机械伤害安全责任事故
一、事故经过
201x年x月x日11时30分，x分厂浸金工段操作三班洗涤岗位操作工彭某某在为一级洗涤浓密机软管泵添加凡士林时，右手违章放置于软管泵腔体口，被软管泵侧刀辊撞击，造成右手食指和中指间皮肤被打掉的安全责任事故。
二、事故发生的原因和性质
（一）事故发生的原因
1、x分厂洗涤岗位操作工彭某某违章操作，是造成本次事故发生的主要原因。2、岗位安全操作规程不完善是事故发生次要原因。
3、该职工由精冶分厂调入x分厂仅一个月，转岗安全知识教育培训不到位是事故发生的又一原因。
（二）事故的性质
这是一起因违章操作造成的机械伤害安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报本起安全事故案例，并将会议记录于x月x日17时前上报安环科。
2、各单位立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于x月x日17时前上报安环科。
3、各单位应立即组织对本单位各岗位安全操作规程进行修订，并组织全体人员（特别是新进厂和转岗人员）进行一次岗位设备、安全操作规程、安全注意事项等相关知识培训，并将结果以书面形式于x月x日前上报安环科。
案例十八 物体打击事故
一、事故经过
201x年x月x日10时30分，x分厂浸金工段依据生产需要，组织维修工张某某、贾某某、彭某某3人对膜过滤器进液管道进行疏通维修。由于管道结垢严重，维修工张某某去找人帮忙，贾某某、彭某某二人在二层平台上开始切割管道，刚好平台下操作工尚某某在铜贵液泵边打扫卫生，当贾某某把进液管道割断2/3时，管道突然倾倒，造成支撑管倾斜跌落致使尚某某左肩锁骨脱臼，经灵宝市中医院处置后于x月x日正常上岗。
二、事故发生的原因和性质
（一）事故发生的原因
1．浸金工段维修工贾某某、彭某某、张某某违反操作规程，是造成本次事故发生的直接原因。
2．酸浸浓密机岗位操作工尚某某安全意识淡薄交叉作业，是造成本次事故发生的间接原因。
3．工段未组织维修人员进行危险因素辨识和安全防范措施培训；维修人员安全防范措施落实不到位是事故发生的主要原因。
（二）事故的性质
这是一起维修人员违反操作规程、操作工交叉作业衍生的安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1．各分厂立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于x月x日17:00前上报安环科.2．分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议记录于x月x日17：00前上报安环科。
3．各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习各项安全生产责任制、规章制度、操作规程，严格按照制度要求做好隐患排查治理、各项安全台帐记录及安全作业票证的办理、审核、建档等工作。
案例十九 高空坠落安全责任事故
一、事故经过
201x年x月x日20时15分，膜过滤器操作工苏某某在30米浓密机至膜过滤器酸洗罐平台过道查看稀酸液位时，佩戴安全帽，手扶平台护栏，用手电探照酸洗罐外体查看罐内稀酸液位，身体重心落至平台护栏导致护栏脱焊，随即坠落至酸洗罐地坑造成苏某某鼻骨骨折、额头创伤的安全责任事故。
二、事故发生的原因和性质
（一）事故发生的原因
1．xx分厂水处理工段维修工朱某某201x年x月x日酸洗罐平台护栏焊接作业质量差，是造成本次事故发生的主要原因。2.xx分厂膜过滤器操作工苏某某安全意识淡薄违章操作，是造成本次事故发生的直接原因。
3．xx分厂对现场安全设施管理存在缺陷,是造成本次事故的次要原因。
（二）事故的性质
这是一起因维修工焊接作业质量差、操作工违章操作叠加衍生的高空坠落安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1.各单位立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于x月x日17时前上报安环科。
2.各单位应立即组织对本单位现场及高空安全防护设施进行全面排查整改，并将结果以书面形式于x月x日前上报安环科。
3.各单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习各项安全生产责任制、规章制度、操作规程，严格按照制度要求做好隐患排查治理工作。
4.xx分厂应在膜过滤器酸洗罐上加装浮标和照明设施，便于操作工随时观察储罐稀酸液位，限x月x日前完成整改并向安环科复命。
5.xx分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报本起安全事故案例，并将会议记录于x月x日17时前上报安环科。
案例二十 机械伤害安全责任事故
一、事故经过
201x年x月x日11时30分，x分厂浸金工段操作三班洗涤岗位操作工彭某某在为一级洗涤浓密机软管泵添加凡士林时，右手违章放置于软管泵腔体口，被软管泵侧刀辊撞击，造成右手食指和中指间皮肤被打掉的安全责任事故。
二、事故发生的原因和性质
（一）事故发生的原因
1、x分厂洗涤岗位操作工彭某某违章操作，是造成本次事故发生的主要原因。、岗位安全操作规程不完善是事故发生次要原因。
3、该职工由精冶分厂调入x分厂仅一个月，转岗安全知识教育培训不到位是事故发生的又一原因。
（二）事故的性质
这是一起因违章操作造成的机械伤害安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报本起安全事故案例，并将会议记录于x月x日17时前上报安环科。
2、各单位立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于x月x日17时前上报安环科。
3、各单位应立即组织对本单位各岗位安全操作规程进行修订，并组织全体人员（特别是新进厂和转岗人员）进行一次岗位设备、安全操作规程、安全注意事项等相关知识培训，并将结果以书面形式于x月x日前上报安环科。
案例二十一 物体打击事故
一、事故经过
201x年x月x日，xx分厂利用计划检修之机安排分厂浸金工段操作二班（当日零点班加班）人员更换胶带机滤布。13时50分在拆除胶带机滤布时，当班班长薛某某协同姬某某、王某某、顾某某等7人抬升胶带机机尾压辊，将压辊违规放置在压辊卡槽顶端外沿，由于压辊轴东侧塑料卡垫破裂导致机尾压辊滑脱，姬某某因躲避不及砸中右脚，造成右足跖趾多发性骨折的安全事故。
二、事故发生的原因和性质
（一）、事故发生的直接原因
1、当班班长薛某某、操作工姬某某、王某某、顾某某等7人违反操作规程，违章蛮干是造成这次事故的直接原因。
2、分厂编制检修安全防范措施时未涵盖浸金工段检修项目和安全防范措施，临时增加检修项目后未对操作人员进行安全教育培训，是造成这次事故的主要原因。
（二）、事故发生的间接原因
1、作业前对安全隐患和危险源辨识不到位，作业人员之间未能实施有效沟通，是造成事故的间接原因。
2、检修时浸金工段人员安排不合理，零点班职工连续工作时间过长致使操作人员思想不集中，是造成事故的又一原因。
（三）、事故的性质
经事故调查认定，该起事故为违反操作规程、违章蛮干引发的安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
1、分厂立即组织召开安全专题会议通报本次事故案例和防范措施，要求在x月x日前将活动开展情况以书面形式上报安环科。
2、各分厂要结合安全标准化要求，依据生产实际情况修订完善关键、重点作业岗位、过程安全操作规程，做到防微杜渐警钟长鸣。
关键词：煤矿,安全生产,安全管理
1 煤矿安全生产现状
1.1 国外煤矿安全生产现状
从世界煤炭开采的发展来看, 发达国家都经历了生产事故的高发期。如美国煤矿业也经历了一个从事故多发到加强立法和管理, 最终进入安全生产时期的过程。美国煤矿生产事故多发期, 是在生产技术和管理都比较落后的20世纪初期, 当时每年有数千人死于煤矿事故。围烧煤矿生产, 美国先后制定了10多部法律, 安全标准越来越高。其中最重要的是《矿业安全和健康法》, 对所有矿业生产进行了全面和严格的规定。《矿业安全和健康法》要求矿山安全和卫生署, 对所有地下煤矿每年至少进行4次安全检查, 一旦发现问题, 将依法进行处罚直至关闭矿井。安全标准的提高, 为安全生产和减少伤亡奠定了法律基础。分析事故原因, 让所有人引以为鉴, 也是减少事故和伤亡的有效手段。美国加强煤矿安全立法、执法和各种教育工作, 对减少煤矿事故起到了明显作用。1976年以来, 美国一次死亡5人以上的严重煤矿事故仅有13起, 平均两年发生一起。
1.2 我国煤矿安全生产现状
我国95%以上煤矿的开采属于井工地下作业, 煤矿安全生产受多方面因素制约和限制, 事故频发、伤亡惨重、经济损失巨大的状况, 尚未得到根本好转。虽然每年煤矿安全生产事故死亡人数有升有降, 但一直位于各行业之首, 主要特点如下。
1.2.1煤矿事故死亡人数多, 严重制约行业发展。2004年以前, 全国煤矿百万t死亡率为3~6, 2005年为2.83, 2006年降为2.04。虽然百万t死亡率逐年下降, 但与其他国家相比差距巨大。现在发展中的煤炭大国, 如印度、南非、波兰, 其百万t死亡率是0.5左右;发达国家像美国、澳大利亚是0.03~0.05, 我国煤矿百万t死亡率是发达国家的50~100倍, 与发达国家的安全生产水平的差距显而易见。1.2.2近几年煤矿重特大事故频发。在重特大事故中, 瓦斯事故又占死亡人数的70%以上。2004年, 在河南郑州大平煤矿和陕西铜川陈家山煤矿发生瓦斯爆炸, 分别造成148人和166人死亡;2005年是中国煤矿发生特别重特大事故最严重的一年, 辽宁阜新孙家湾煤矿和黑龙江七台河东风煤矿发生瓦斯和煤尘爆炸事故, 分别造成214人和171人死亡。广东梅州大兴煤矿发生透水事故造成121名矿工死亡;2006年, 山西晋中蔺家庄煤矿和山西轩岗焦家寨煤矿发生煤尘和瓦斯爆炸事故, 分别53人和47人遇难, 是近几年来重特大事故伤亡人数最少的一年;2007年, 山西省临汾瑞之源煤业有限公司和山东新泰华源煤矿发生瓦斯爆炸事故和透水事故, 分别造成105人和172人遇难, 这是新中国煤矿史上最大的水害事故;2008年, 山西吕梁安信煤业有限公司发生火药爆炸, 造成34人遇难;河南郑州广贤工贸公司新丰二矿掘进工作面发生煤与瓦斯突出事故, 造成37人遇难;广西百色右江矿务局那读煤矿发生透水事故, 有36名矿工遇难;山西临汾新塔矿业有限公司发生特别重大尾矿库垮坝事故, 造成271人死亡, 这是近几年来全国一次死亡人数最多的煤矿安全生产责任事故;2009年, 山西省焦煤集团屯兰矿南四采区12403工作面区域发生瓦斯爆炸事故。造成74人死亡。工煤矿重特大事故频发, 不但造成国家财产和人民生命的巨大损失, 损害了煤炭工业的持续发展, 而且严重影响我国国际声誉。在科学发展观、构建和谐社会的背景下, 煤矿企业必须严格控制重特大事故的发生。1.2.3煤矿安全事故形势严峻, 表现在总量比较大, 相对指标比较落后, 不但涉及到自然因素、科技投入和研究不足, 也涉及管理体制和经济政策等方面, 归根到底还是生产力综合水平的原因。
2 制约煤矿安全生产的因素
2.1 与欧美等发达国家煤炭赋存和开采条
件较好相比, 我国煤矿多为井工开采, 而且煤层赋存条件复杂, 开采难度大是造成事故频发的客观原因。我国现开采的大多是石炭二叠纪的煤层, 瓦斯含量大, 煤层透气系数低, 地质构造复杂, 从而造成开采过程中瓦斯涌出量大, 易导致各类伤亡事故发生。
2.2 煤矿安全科技人才缺乏, 安全管理观念落后。
由于煤矿生产率低, 工作环境恶劣、劳动强度大, 造成人才大量流失。煤矿生产中不确定因素多, 需要高素质专业人才来处理各种复杂状况, 但由于行业特点, 煤矿很难招到有一定文化程度的技术工人, 大多是农民工和临时工, 安全意识不强, 不能适应高强度的集约化、机械化采煤作业, 发生安全事故将不可避免。
2.3 基础工作薄弱, 安全投入不足, 安全技术装备落后。
企业改制后, 人员多、负债高、负担重等, 是影响安全投入的重要原因。近几年, 随着国家对煤矿安全不断重视, 安全投入逐年增加, 矿井设备有很大改善, 但还有许多矿井的安全设施达不到要求。
2.4 安全法制不健全, 安全检查缺乏科学性, 煤矿自身监管力度不够。
当前, 我国煤炭企业仍然沿袭传统的安全检查方法, 缺乏可量化的监测方案;部分煤炭企业, 为了通过安全评价和逃避处罚, 不同程度存在弄虚作假现象, 严重影响评价和检查的真实性, 为安全生产埋下事故隐患。
3 应采取的对策与措施
3.1 加快安全立法
严格落实安全生产责任制2006年, 全国人大常委会通过了《刑法》修正案, 将安全生产事故责任罪的刑期, 由七年以下修改为五年以上, 并增设了不报、谎报事故罪。考虑到一些事故的性质恶劣、民愤极大, 还可以对相关条款做出数罪并罚的司法解释, 切实加大对安全生产违法犯罪的惩处力度。强化地方政府负责人安全生产责任制, 落实企业法人作为安全生产第一责任人的职责, 保证安全生产投入, 确保各项安全防范措施到位。
3.2 加大人才培养力度
提升安全科技水平我国煤矿面临的最大挑战, 就是人才问题。为解决煤炭行业人才紧缺问题, 四部委联合下发了《关于加强煤矿专业人才培养工作的意见》, 实行校企联合办学, 对口单招、订单式培养, 设立艰苦专业奖学金和助学金。2006年, 12所原煤炭院校招收煤矿主体专业学生17461人, 比2005年多招5192人, 为煤矿企业发展提供有力的人才保障。
3.3 深化管理改革
建立本质安全型矿井我国煤矿企业仍属于粗放型经济增长方式, 缺乏现代科学管理, 企业行政化、机构臃肿、缺少监督等弊病一直存在。煤矿企业要敢于摒弃传统的粗放型管理理念, 不断学习和采用现代企业管理制度, 提高生产效率, 降低管理成本。煤矿安全管理需要先进的科学管理方法, 煤矿生产与发展的必然趋势是本质安全化。
3.4 强化安全培训
加强国际交流与合作加强对各级安全生产监管人员、安全执法人员和煤矿安全监察员的培训, 进一步推进对各级领导干部的安全培训。强化煤矿企业主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员培训, 特别要抓好农民工的安全培训, 切实提高从业人员素质。充分利用国外的资金、技术、人才和管理等资源, 加快技术引进、消化吸收和自主创新步伐, 不断提高安全水平。
结束语
我国煤矿在世界各主要产煤国家中, 开采条件最差、灾害最严重, 煤矿生产事故频发受多种因素制约。要降低或杜绝生产事故, 实现安全生产, 必须加强对安全立法, 加大人才培养和对煤矿灾害的科研攻关, 不断建立本质安全型矿井, 并加强国际交流等措施。煤矿企业正确处理安全与生产、效益的关系, 不断提高煤矿安全管理水平, 促进行业健康发展。
参考文献
冀中能源峰峰集团有限公司万年矿 河北省 056302
摘要：本文主要从煤矿地质工作存在的问题、煤矿安全事故的原因探讨、煤矿安全管理的任务、意义与作用、预防问题的措施等方面进行了探讨。
关键词：煤矿地质工作；安全事故；预防
前言
我国煤矿地质工作中存在着很多问题，安全事故频发，越来越受到重视，本文就该部分内容进行了详细的阐述。
一、煤矿地质工作存在的问题
据统计，我国有三分之一的重点煤矿有着复杂或极复杂地质构造，并且还有27%有着复杂或极复杂的水文地质条件。随着对煤矿向更深处的开采，将会有更加严重的地质灾害，这样将会越来越难治理，再加上我国煤矿本来就有着复杂的地质条件，存在着许多的安全隐患，因此，会给煤矿预防安全工作带来极大的困难。但是，最大的隐患还在与“人”，所以下面我们主要分析人为因素造成的安全隐患。
1.对于煤矿地质工作的认识存在着不足
在以往的煤矿地质工作中，由于煤矿地质工作人员对于煤矿地质工作的认识不足，导致不能有效地做好煤矿地质工作的超前预测工作。他们常常将地质工作描述成“靠天，靠地”，而将人看的很渺小，认为人力是无法搞好地质工作的，地质工作是需要耗费大量的劳动力却不见成效，因此，也就不愿意拿出决心和力气来搞地质工作。
2.缺少地质专业技术人员
目前，我国严重的缺乏地质工程类技术人员。我国原先有十五所煤炭院校，这些院校每年所培养的毕业生大约有8000到10000名，他们大多都被分配到生产一线。但是，现在随着院校的改制转型，只有少数的煤炭院校存留了下来，大多数都更换了牌子，将采矿地质类专业取消了，全国每年只能招收到很少的地质专业新生。
其实，这些新生里面，只有少数人愿意毕业之后到煤矿上去工作。这与以往的煤矿安全事故有关，大多数家长不愿自己的孩子去从事煤矿地质工作，怕他们的孩子也会遭遇到安全事故，认为这是一个高风险的行业。所以才导致了现在地质专业招不到人的现象。另外，由于提拔和待遇的原因，许多煤矿原有的地质专业技术人员也改了行，只有极少数还在从事煤矿地质专业。
3.煤矿地质勘探技术缺乏创新
在进行煤矿地质勘探时，较为常用的勘探方法就是无线电坑透法，像瞬变电磁、直流电法等其他物理勘探方法还很少被应用到煤矿地质勘探中，因为大多数人还没有接受其他的物理勘探方法。这不仅是由于没有正确的认识物理勘探新方法，而且还要归咎于煤矿地质勘探方法缺乏技术创新。
二、煤矿安全事故的原因探讨
1.煤矿安全管理水平低下
煤矿的安全管理水平直接影响安全事故的发生频率。安全管理的主体是人，有些煤矿负责人安全意识淡薄，管理不到位。有的领导虽然在思想上重视安全生产，但在实际工作中存在侥幸心理，往往不能很好地落实安全生产制度。更有甚者在发生安全事故后，采取瞒报漏报的方式，试图搪塞政府部门的检查。这些会给后续的生产带来更大的事故隐患。监测数据表明目前，约五分之二的煤矿高瓦斯矿井没有建立瓦斯抽放系统，绝大多数煤矿安全检测监控系统不健全；三分之一的国有煤矿通风能力存在缺陷。在采煤作业中没有完善的预警系统也是事故频发的重要因素。采煤作业安全预警系统是保证采煤工人安全的重要机制，分析近年来的多起煤矿安全事故，大多数事发煤矿没有建立或完善安全预警系统，这与煤矿安全管理水平低下，煤矿安全投人过少不无关系。
2.安全管理不到位
通过对一些重特大煤矿安全生产事故的分析，可以看出由于管理不当和监管不力造成的责任事故比比皆是，如果当事人能够在平时做好相关工作，提高自身安全意识，很多事故都能避免。此外，煤矿上的一些临时工、农民工在煤矿工作时，由于安全意识低下，违章作业、违规操作的现象普遍存在，直接威胁着安全矿事故的发生，并埋下巨大的隐患。
3.工作环境和设施较差
井下任何地点的瓦斯达到爆炸浓度时，遇到火源都会引起爆炸。如电气设备附近、放炮地点、产生摩擦火花以及可能出现明火的地点等。但大部分发生在瓦斯煤层的采掘工作面附近，其中，以掘进工作面发生的概率大。掘进工作面较易发生瓦斯爆炸的原因，一是这些地点采用局扇通风。当局扇停止运转或风筒末端距工作面较远，风筒漏风量大以及局扇风量不足时，均念造成工作面风量不够，以致不能将掘进工作面及附近产生的瓦斯及时冲淡与排出。二是煤巷、半煤岩巷掘进常用电钻打眼，由局扇供风，并且经常放炮，如果电气设备防爆性能不好，局扇不按规定要求启动停止或放炮不符合规定，就容易产生火花或火焰。
三、煤矿安全管理的任务、意义与作用
1、防止伤亡事故和职业危害的根本对策安全管理的缺失或失误，能致使人与物的不安全情况、环境的不安全，这一连串的因素往往也是国内外发生重大事故的基本原因，可见安全管理在企业管理中起决定性作用。要杜绝煤矿开采过程中伤亡事故，必然从安全管理上加以控制，从安全管理、安全技术、劳动卫生方面进行优化，以提高煤矿安全管理的基本水平，以此防止伤亡事故和职业危害。
2、执行煤矿安全生产方针的基本保证经过长期安全生产实践工作经验和教训中，科学总结为十六个字“安全第一、生产第二，预防为主、综合治理”，这也是我国安全生产的根本方针。建立完整的安全管理体系，增强广大职工的自我安全意识和自我防御能力，提高各级领导的安全责任感和自觉性，全面贯彻“三个代表”的落实，实施对各种事故的防止和职业危害的对策，切实保障煤矿职工的生命财产安全，对企业经济效益的提高和持续稳定发展有着重大意义和作用。
3、加强安全技术和劳动卫生的重要前提搞好安全管理是实现煤矿安全生产工作的根本保证，安全管理涉及在煤矿开采中对安全技术和劳动卫生的利用。安全技术措施需要科学的决策，包括对尘、火、易爆品、水等的防范处理；劳动卫生包括对尘毒、噪声、有害气体等各种物理和化学危害的防范。
四、预防问题的措施
1.提高对地质工作的意识
煤炭企业要提高对地质工作的认识关键在领导，尤其是主要领导。煤矿主要领导要在战略意识上提高对煤矿地质工作的认识，营造重视地质工作的氛围，创造搞好地质工作的条件，舍得在煤矿地质工作上进行资金投入，使提高认识不只停留在口头上的宣教，更要体现在实际工作的行动中。
2.加强对煤矿的地质勘探
我国煤矿由于种种原因，普遍存在地质勘探欠账多，投入不足，致使煤矿地质资料少，精度不够。因此，必须加强对煤矿地质的勘探工作。首先，煤炭企业要加大对煤矿地质勘探的投入。同时，要按照市场经济原则，政府宏观调控与市场调节相结合，解决煤炭地质勘查投入不足的问题。建议国家设立煤炭地质勘查专项资金，支持煤炭基础地质工作和重点矿区详查工作；建立煤炭地质勘查多元化投融资体系，运用减免企业税收、贷款贴息和允许地勘企业上市融资等方式，鼓励地勘单位开展煤炭资源风险勘探，促进商业性煤炭地质勘查市场的形成和良性发育。弥补历史欠账。
3.積极推广应用地质勘探新技术
煤炭企业要充分发挥现代科技在煤炭地质工作中的作用，积极推广应用新的地质勘探技术，利用先进技术手段提高地质预测预报的准确度。同时，要加强对地质人员的继续教育和有针对性地技术培训，使地质从业人员能不断学习新技术，使用新技术，并能对安全生产中的一些技术难题进行科技攻关。
五、结束语
加强对煤矿地质工作预防安全事故的研究，可以更好的保护工作人员的人身安全，也可以加强煤矿地质工程整体的质量，该部分研究非常具有现实意义。
参考文献：
[1]彭海辉.煤矿开采安全事故原因分析及对策研究[J].城市建设理论研究.2013（3）：166-168.
[2]王朝.煤矿开采安全事故原因分析及对策研究[J].城市建设理论研究.2012（3）：16-18.
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