护理质量分析会议记录
一、月护理质量管理措施与效果评价
1、根据上级管理部门规定，自今年始实施新的病厉管理规范。为了我科护理文书书
写也跟进，召开了科室全体护士护士学习新的病厉管理规范与相关知识，要求自元月份始全面实施，并将常要用到的另外打印出来放在办公桌玻璃下，让大家在熟悉的过程中有参考。通过此措施，我科护士已将新规范完全应用于实际工作中。
2、根据医院与护理部工作计划，我科在大家的讨论下制定了2014年护理质控计划，明确了质控小组成员职责分工，这样大家的工作责任心有了加强，实现了人人参与管理，共同提高业务素质，优化护理质量。
二、科室质量指标情况
1、入院131人出院161人手术6人病重1人
2、病房管理得分：86分护理文书书写得分：93分
分级护理得分：91分消毒隔离得分：95分
操作技能得分：88分健康宣教得分：92分
抢救药品、设施得分：95分
平均得分为：91.43分
3、优质护理调查满意度为：96.34%、4、本月培训考核操作项目：心电监护技术
卢丽请假没有考试，不及格护士有：罗媛其它护士合格。
本月理论学习内容是：病人康复相关知识病房管理知识专科护理知识中
医相关知识。
5、本月无不良事件发生。
三、本月主要存在的问题
1、护理文书：病历顺序排列错误多，以检查单为主。如18床 谌远 责护：张黎
2、病房管理：病人的衣服到处乱晒，如晒在电视架上、输液架上等。还有就是晨间
护理不到位。
3、劳动纪律：部分护士上班时间玩手机、上班时间在上班场所吃早饭，每个护士都
有过但以卢丽、张黎最多。
四、原因分析
1、新的病历规范出台，且以排列顺序改变最大，大家还不很习惯。
2、病房条件差，没有晒衣服的场所，护理宣教工作也不到位。
3、过年将至，病人少了，护士比以前又多了，惰性就出来了。
五、护理质量改进措施
1、在晨会上反馈问题，再次学习新的病历排列。
2、科会上要求各护士做好病人的定的宣教工作，灵活沟通，取得病友及家属的配
合，共创一个良好的住院环境。
3、强调劳动纪律的重要性，讲解护理安全知识，以提高大家的责任心。
2014年2月份护理质量分析记录
一、月护理质量管理措施与效果评价
1、为了改变以往注射单在配药、注射后不签字现象，在科会上规定，凡是配药注射
后没及时规范签名和时间的一张注射单一责任人次罚款10元。这样规定后，大家都能及时在配药注射后规范签上名字与时间。
2、根据护理部出台的“优质护理服务绩效方案”，我科召开了科室全体护士会议，对此方案进行了讲解讨论，在得到大家的同意后签名，按此方案进行月尾评分，按评分分发绩效。通过这一举措，护士的责任心得到的提高，且有了一定学习专业业务的动力。但因尚未实施，效果还不明显。
二、科室质量指标情况
1、入院107人出院79人手术2人
2、病房管理得分：85分护理文书书写得分：97分
分级护理得分：90分消毒隔离得分：90分
操作技能得分：85分健康宣教得分：94分
抢救药品、设施得分：96分
平均得分为：91.625分
3、优质护理调查满意度为：95%、4、本月培训考核操作项目：经鼻电动吸引器吸痰技术艾条灸法
所有护士合格。
本月理论学习内容是：住院患者应急预案与程序三基知识腰腿痛的护理经考试大家都过关。
5、月无不良事件发生。
三、本月主要存在的问题
1、基础护理不到位，18床 江锋云的枕头上有明显血迹，责护丁芳，28床黄康淼指甲长且身上有异味，责护罗媛。
2、护理措施的书写过于简单，不能体现专科特色。
3、晨间护理不到位，物品放置不规范，6床，付漫英的床头柜上有棉签。
4、挂在病人床头的注射单没有及时收回，如1床 胡群英19床 付祖明
四、原因分析
1、护士的责任心差，对病人缺乏关爱。
2、业务知识贫乏，还有就是做事图快而不管质量。
3、护士责任心缺乏，躲懒。
4、做事不认真，护理安全知识缺乏。
五、护理质量改进措施
1、在晨会提出问题，强化大家的责任心，私下与相关护士谈心，教育改正。
2、在科会上劝大家多年工作相关的书，强调护理知识与护理安全的重要性。
3、凡晨间护理不到位查到一次罚20元。
1 对象与资料
1.1 对象
2006年1月—2007年10月我院病历1 672份, 其中妇产科病历1 610份, 儿科病历62份。
1.2 方法
护理部根据《山西省病历书写规范》, 护理记录单书写要求结合我院专科特点制订护理记录单评分标准, 采用百分制考核, 并要求每份有考核记录, 经相关领导审核后实施。首期进行全员培训, 对科质控小组成员进行重点强化培训, 采用二级质控方法, 要求科护士长一级质控, 护理部二级质控, 90分以上为合格, 并每季度进行阶段性评价分析, 总结经验与不足, 评价内容为:①病例资料收集的真实性、客观性和完整性;②护理记录的书写质量;③与医嘱的对应性及疾病护理常规的执行记录;④特殊病情变化及治疗护理记录。统计并分析病历中护理记录中存在的问题。
2 结果
合格病历1 511份, 不合格病历161份;不合格病历中存在的问题见表1。
2 原因分析
2.1 与真实情况不符
与病人实际病情不符, 收集资料不完整, 可影响护理措施的制订, 从而降低其可利用的价值。如产后2 h回房记录中描述宫底平脐而在检查中发现因排尿而导致宫底上升的现象, 如此记录未对病人情况做出正确评判, 从而影响护理工作质量。
2.2 客观性差
此现象比较普遍存在, 主观臆断性强, 缺乏科学性, 导致医护记录不吻合, 不仅影响病历整体质量, 而且容易引发不必要的医患纠纷。
2.3 护理记录书写质量差
记录时间不准确、涂改、字迹潦草等。护理记录作为护患纠纷的重要证据的主要组成部分, 其记录应具有的严谨性是非常重要的, 如随意涂改或涂改的次数较多 (1页多于2处) , 记录时间不准确, 均会反映其工作不认真, 随意性大, 容易引发护理工作信任度下降。护理记录的特殊地位决定了护士准确、及时完整地书写护理文书不仅是护理专业的内在要求, 更重要的是依法维权的真实体现, 是一个证据学的法律实施问题[1]。
2.4 护理措施中存在的问题
护理措施与医嘱或与疾病护理常规和技术操作规范不相对应, 根据不充分, 缺乏个体化护理特殊要求。护理记录应以病情、医嘱为记录主体, 同时体现各专科护理常规内容, 并保持与医嘱的一致性, 不仅有阳性表现, 还应有重要的阴性表现。同时, 护理措施的实施更应突出个体化特点。特殊病情变化连贯性差, 不能动态、完整体现病情变化和处理过程, 可引发医患纠纷, 不能充分体现记录的重要价值。
3 对策
加强对临床护理人员专业知识和能力的提高 (医学知识、护理常规、技术操作规范) , 提高自我防护意识, 重视对护理记录工作重要性的认识, 要求护士尊重客观事实, 杜绝主观臆断, 并保持严谨的工作态度, 以降低护患纠纷。开展护理记录质量控制的阶段性总结、评估, 重新改进工作方法, 制订更贴近临床, 适合临床护理人员操作的记录方法, 使工作更具有操作性。开展传、帮、带、教、评比活动, 在护理记录质控中, 对针对性强、书写规范的护理人员予以表扬与奖励, 并充分发挥她们的特长, 在临床工作中委以带教责任, 形成良性循环, 以提高护士整体记录水平。
总之, 护理记录不仅反映护理人员是否为病患提供连续、合理服务, 同时也是护理工作价值的体现, 更重要的是护士提升自身综合素质、提高自身防护能力的重要依据。
参考文献
【关键词】 格式化；护理记录本；护理管理质量
2010年3月至2012年1月，我院护理部在开展优质护理服务的同时，针对原有各种护理记录本存在的问题，对各种护理记录本的书写进行了格式化管理，使护士长思路清晰，工作有条不紊，忙而不乱，按时完成各项护理管理工作，帮助新上岗护士长更加快速适应护理管理工作。
我院每月护理部质控检查结果显示，各种记录本合格率由原来的80%提高到98%～100%，消除了各种记录不及时，内容不全、不完整、有漏项、字迹潦草甚至应付检查等现象。现将我院格式化后的各种记录本记录格式汇报如下。
1 护士长手册记录本记录格式
（1）年计划：年初按照护理部计划，结合各科实际情况制定表格落实内容、措施、完成情况。（2）季安排：根据年计划，安排每季度工作内容。（3）月工作重点：如第一周业务学习，第二周业务查房，第三周召开工休座谈会，第四周操作培训考核。（4）每周具体工作内容：周一行政查房；周二检查护理文件书写；周三业务学习；周四查基础护理与专科护理落实情况；周五业务查房；周六上午检查各项工作落实情况，制定下周计划。周日及周六下午按医院规定休息。（5）日工作程序：护士长根据本科工作特点、工作性质安排每天工作。（6）完成项目打√，未完成者及时安排完成时间。
2 护士长行政查房记录
每周1次，空格设置根据查房内容设计
表格内容：
时间：_______地点：_______ 主持人：_______
参加人员：_______
查房内容：
（1）劳动纪律；_______（2）着装；_______（3）A.P.N各班工作落实；_______（4）责任护士工作落实；_______（5）护理员工作落实；_______（6）护工工作落实；_______（7）服务态度；_______ （8）无菌技术操作；_______（9）消毒隔离；_______（10）Ⅰ级护理及危重病人护理；_______（11）护理安全落实；_______（12）其他_______。
3 护士长业务查房记录（每月2次）
表格内容：_______
时间：_______地点：_______主持人：_______
参加人员：_______护士长：_______主管护师：_______
护士：_______
责任护士：_______
查房者：_______
责任护士介绍病情及护理情况：_______患者姓名：_______床号：_______
护理级别：_______
医疗诊断：_______
阳性症状、辅助检查：_______
特殊治疗用药：_______
特殊护理措施：_______
现存护理问题：1.……2.…… 3.……4.……
措施：1.……2.…… 3.……4.……
责任护士希望解决的问题：1.……2.……
病人要求：1.……2.……
查房者指导意见：……
4 工休座谈会记录（每月一次）
时间：_______地点：_______
参加人员签名：_______主任：_______护士长：_______
护士：1.……2.…… 3.……4.……
患者：1.……2.…… 3.……4.……
主持人发言：……
病人发言：1.……2.…… 3.……4.……
护士长总结：
问题：1.……2.…… 3.……4.……
反馈时间：_______反馈部门：_______解决时间：_______
记录人：_______
5 护理绩效考核记录本
内容：
科别_______姓名_______年度考核成绩_______
项目：根据各医院绩效考核制度、内容及实际情况设定。
时间：1～12月（纵横排列月份）。
月考评成绩：_______本人签名：_______
年度考核总成绩：_______
6 讨 论
在未应用格式化护理记录本之前，由于受知识层面、工作经验、专业技能等许多因素的影响，各种护理记录本的书写不尽人意，给护理管理带来一定的困难。使用格式化护理记录本以后，极大地减轻了护士长的书写压力，减少了护理工作的书写时间，让护士长有更多的时间和精力参与病房的行政管理和业务指导，让护士有更多的时间服务临床，同时使全院护理记录有了统一模式，统一检查标准，便于管理及工作改进，各种记录本得以整齐美观地存档保留，从而使护理质量的管理达到良性循环。
业务学习记录、操作培训记录、考核记录、护理安全措施检查落实记录、护理部主任查房记录等也都统一了内容、格式，规范了书写要求。
参考文献
[1] 李继平.护理管理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：91.
[2] 中华人民共和国卫生部.临床护士实践指南[M].北京：人民军医出版社，2011：98.
[3] 郭晓玲，乔秋霞.浅谈护理差错事故发生的原因及对策[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（18）：94—95.
[4] 周江红.应用信息化护理管理系统创建优质护理模式病房[J].卫生职业教育，2011，29（10）：135—137.
时间：
地点：门诊楼会议室
参加人员：院领导、护理部成员、各科室护士长 会议主题；护理质量分析、反馈与持续改进会议
一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问 题和下一步计划：②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续 改进项目。
（一）肿瘤科护士长：
1、年轻护多，经验不足，知识欠缺。
2、急救技能差，需组织培训。
（二）心脑科护士长：
1、存在问题：一是年轻护士经验不足，对器械维护不当。
2、加强护理质量管理，持续质量改进项目。
（三）妇产科护士长：
1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。
2、存在问题护士主动服务意识不够，健康教育不到位，护患沟通不 到位、无菌观念不强、创新理念不够。
（四）脾胃病科护士长：
1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位, 穿刺技术有待提高。
2、下一步抓服务，严格执行分级护理制度，严密观察患者病情.3、持续质量改进项目——提高穿刺技术
（五）糖尿病科护士长：
1、存在问题：标本采集核对不到位.2、人人参与质控，分组质控，由组长监管，每月总结。
3、计划：加强培训、完成内科护理常规
5、持续质量改进项目—一提高健康教育知晓率.（六）外科护士长：
1、存在问题：巡视不到位、出院指导不到位、护患沟通不到位、卫 生处置不到位、执行单签名不及时。
3、质控按照种室计划每月进行，及时总结。
1、持续质量改进项目
3、质控按照科室计划每月进行，及时总结。
4、持续质量改进项目——指导病人早期下床活动，预防静脉血栓。
（七）手术室护士长：
1、存在问题：一是年轻护士证合手术不主动一描能的用峰部，从 基础做起。二是器微维护不当一指施对设备的维产进行培。
2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。
3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。
4、持续质量改进项目。
二、副院长总结：
1、各科室能够找出问题，制动具体措施，而且可操作性较强。
2、优质护理服务强调病人的就医感受，要以病人为中心来改进我们 的服务。
3、科室质控护士长是关键。加强关键环节和特殊病人的管理
4、各种室的共性问题是沟通不到位，下一步加强培训，反复强化。
5、加强带教、转科、新上岗人员的规范化培训。
考核人：李永萍 任玉仙 郝瑞丽 官巧梅 毛银霞 宁向莉 周水仙 姬月琴 李学霞 路 霞 2015年8月31日
一、各科室工作中存在的问题：
感染科：
1、业务学习记录格式不规范；-1 2、11床患者李梅入院护理评估单上无体温记录；-1
3、病区健康教育宣传栏宣教资料摆放不整齐；-1
4、护理评估单责任护士未签名；-1
5、护理评估单评估内容漏项（患者基本资料评估不完整）；-1
6、治疗室个别柜子无明确标识；-1 内一科：
1、10床患者马文，84岁，耳聋并使用双拐，床头无防跌倒、防坠床标识；-1
2、责任护士对患者评估不细致（跌倒/坠床一栏内患者用利尿药未打钩）；-1 内二科：
1、8-24床患者不知所输药物名称及作用；-1 2、7床患者赵秀芳，入院后护士未向患者及家属介绍病区环境及注意事项；-1
3、急救箱封条日期早于急救箱内核对本核对日期；-1 4、2床患者健康宣教不到位（患者不了解病房相关制度）；-1 骨 科：
1、公休座谈会格式不规范，无不良事件分析讨论结果；-2 2、6月26日患者跌倒上报表登记不全；-1
3、值班护士对常用抢救物品、仪器的使用及管理回答不全面；-1
4、治疗室抽屉内所放物品与抽屉标识不相符；-1 儿 科：
1、7床新入院患儿冯丹暘，护士未向家属讲解入院环境及给患儿物理降温的方法和注意事项；-1
2、留臵针封管方法不正确；-1
3、急救箱内口咽通气道无消毒标识；-1
4、交班报告眉栏书写不规范；-1 急诊科：
1、1床患者李秀芬，使用中的湿化瓶无消毒日期标识；-1
2、急救箱内高压灭菌物品有效期错写为8天；-1
3、无不良事件分析讨论结果；-1
4、输液室巡视卡未签字；-1
5、医疗仪器未按时清洁、消毒；-1 妇产科：
1、交班报告眉栏夜班护士未记录时间；-1
2、护理评估单评估内容漏项（入院方式未评估）；-1
3、无不良事件分析讨论结果；-1 外 科：值班护士对常用抢救物品、仪器的使用及管理回答不全面；-1 五官科：急救箱内消毒物品有效期错写为8天；-1 手术室：科务会议记录时间与实际不相符；-0.2 二：护士长工作中存在的问题：
任玉仙：公休座谈会时间与护士长月计划中时间不符且未注明原因；-1 周水仙：护士长手册中业务学习记录5-8月份未记录；-2 吕桂娇：
1、护士长手册中业务学习记录1至8月份未记录；-2
2、实习生无带教老师；-1 毛银霞：实习生未佩戴胸牌；-1 李淑梅：
1、护理质量考核记录不完整，每月全院质控反馈未记录；-1
2、护士长手册中业务学习记录8月份未记录；-1
3、组织协调能力不强；-1 郝瑞丽：护理查房时间与护士长月计划中时间不符且未注明原因；-1 宁向莉：
1、科内操作培训未按计划完成；-1
2、科室护理工作满意度93.6%；-1 路 霞：护士长例会缺席一次；-1 李学霞：科室护理工作满意度94%；-0.5 官巧梅：科室护理工作满意度94.2%；-0.5
三、原因分析：
1、护士工作责任心不强，态度不认真；
2、健康宣教不到位；
3、护士长督查力度不够；
4、护士长不重视护士长手册记录；
5、个别科室存在科务会形式化；
6、实习生无菌观念差，带教老师未尽到职责，监督不到位；
7、护士未严格执行护理技术操作，无菌意识及安全意识差；
8、护士对护理文件的书写不规范，法律意识淡薄，自我保护意识差；
四、整改措施：
1、各科护士长组织护理人员认真学习各项护理制度和岗位职责并严格落实；
2、各科室加强健康宣教工作；
3、各科室对检查中发现的问题组织全体护士认真分析、讨论，制定切实可行的整改措施并再次检查落实；
【关键词】 输液卡;质量
输液卡是临床记录患者输液全过程的原始资料，是医疗纠纷的重要举证材料。同时，静脉输液是临床护理的一项重要内容，而为住院患者正确实施药物 治疗 是护士的重要责任[1]，加强静脉输液卡书写质量管理，保证患者药物准确输入，可提高护理质量，防范护患纠纷的发生[2]。
存在的问题
1.1 填写输液卡字迹潦草 导致其护理人员无法了解输液内容，需要查看医嘱或长期医嘱本，既影响治疗又浪费时间[3]。
1.2 填写不规范，漏项 只求速度如无准备者签名。
1.3 巡视输液记录不规范，记录质量有待提高(1)由于护理人员严重不足，护理工作又琐碎繁重，应对治疗都极其困难。(2)护理人员综合素质较差，自我保护意识缺如。(3)对输液卡的重要性认识不足，造成输液卡管理不善。
措施
1 促使护理记录规范化
90年代我国护理模式有功能制和整体护理, 因此有两种护理记录书写方式, 但归入病历上保存的只有体温单、特护单和主班护士转抄医生开具的医嘱单。当《条例》颁布后, 与之配套文件《规范》明确了医嘱单由医生书写, 护士使用医嘱执行单, 分清了医护的责任, 补充了手术护理记录、一般护理记录书、危重病人护理记录。
2 明确护理记录定义
护理记录是客观、真实反映护士对护理对象所进行的一系列护理活动的文字记录, 是证实护理经过的记录, 是传达信息的工具, 是一个数据来源。护理记录包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、整体护理病历、特护记录、一般护理记录、重危护理记录、抢救记录单、护理交班报告、翻身卡、基础护理记录单、出入量记录单等。病人能复印与护理记录有关的有体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、特护记录、手术护理记录单、一般护理记录、重危护理记录[2]。
3 总结了指导护理记录相关的理论
一些护理学的科学思想, 如马斯洛的人的需要层次理论、奥勒姆的自理理论、罗伊的适应理论、护理程序等广泛适用于护理记录的实践活动。除此之外, 指导护理记录的理论有:①护理观察理论包括病情、准确判断、正确处理、及时评价效果。护理工作应根据疾病、特殊检查、治疗的常规观察内容执行, 把严重的情况控制在初始阶段。②焦点式护理记录是以病人目前最重要的问题作为焦点, 然后把问题发生、病情、症状、体征或事件加以说明, 并把护士为此所进行的护理活动, 病人接受护理后的反应结果用精练、严密、系统的词句表达在护理记录上。③描述病人的客观事实, 丰富护理书写内涵。如对意识障碍的判断, 既有分析、思考、判断的主观成分, 又是诊断学上的概括性、客观实在的、可以衡量的病情观察名词, 应辨证统一地视为主观表现客观存在的形式而记录之。如记录不能写成“病人有自杀倾向”应用病人的原话“我耐受不了病痛, 想跳楼”记录之。
4 重视护理记录涉及的法律责任
除《条例》外, 与护理记录相关的法律、法规有《医疗机构病历管理规定》第五条:医疗机构应当严格病历管理, 严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历[1]。《中华人民共和国护士管理办法》第四章第九条:未经护士注册者不得从事护士工作。按法律责任过错推断, 常见护理记录责任追究有:护理记录权的非法行使与行使不当 (无执业证护士签名、护理记录不客观、真实、准确、及时、完整) , 伪造证据、渎职罪、举证不能 (不利) 、知情权侵害、医疗保险费用的被动承担、违反《护士管理办法》。
5 护理记录存在的问题及提高护理记录质量的对策
5.1 存在问题
主要有:①客观性缺陷, 如生搬硬套医生的病历书写, 或用主观判断或推断;关键问题反映不详细或无记录, 重要理化数据缺失;遗漏重要的护理问题及措施。②记录不真实、不准确, 如电子病历复制、粘贴, 千篇一律, 不能反映病人的病情个性化;医生、护士记录不一致, 相符性差;前后记录不一致;随意涂改及签名不真实;量化数据失实。③护理记录的及时性缺陷, 表现在不能及时发现病情、及时报告, 及时处理和执行医嘱, 及时记录病人或家属的反映, 尤其是抢救结束后不能6 h内补写抢救记录。④护理记录的完整性缺陷, 即项目不全、记录流水账及不连贯, 危重病人只有生命体征变化, 无专科记录和重点记录;出现阳性体征未报告医生, 亦无相应处理或护理措施;护理记录缺页、少页;护士执行医嘱, 没有记录重要的抢救医嘱[3,4,5,6]。
5.2 主要原因
护士法律意识淡薄, 对护理记录的重要性认识不足;缺乏科学性;文化基础差、责任心不强; 护理人员缺编, 工作繁杂。
5.3 对策
5.3.1 加强护士培训, 提高护士素质
规范护理行为, 熟悉护理文件书写规范。组织护士学习护理记录的相关的理论, 提高护理记录书写质量。提供常用护理书写内容供护士参考, 包括临床资料、护理措施、反应或护理效果。探索护理记录规律, 提供护士记录框架, 方便护士记录, 用最短的时间写下合格的护理记录, 让更多的时间用于直接护理。如直接记录法、问题记录法、专科护理记录、特殊检查治疗记录及入院、出院、危重、抢救护理记录。
5.3.2 客观、准确、完整、及时的护理记录书写原则
客观:用科学方法评估, 如疼痛尺、肌力测定、压疮危险评估及压疮分级评估, 评估病人的现状和护士已实施的护理措施、效果或病人的反应, 可达到数字量化和可比性。准确:包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间准确, 文字描述准确, 可测量的内容尽量用数据记录。完整:用护理程序的完整过程思考护理记录的内容, 文字陈述完整。及时:病情不稳定及时记录, 易发生护理并发症的病人要及时记录, 谁发出的护理行为谁及时记录, 因抢救危急病人未能及时记录的应在抢救结束后6 h内及时补记, 并注明抢救完成时间和补记时间。
5.3.3 加强管理, 保证病历书写质量
发挥各级护理管理职能, 及时督促检查, 实施岗位责任制, 职责明确到人, 发现问题及时反馈给护士, 马上修正, 保证护理病历记录质量。
5.3.4 加强医护沟通
当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时, 应主动找医生核实, 避免医护记录的不相符性。
5.3.5 其他
各级医院管理者要真正支持、重视护理工作, 进一步规范医疗流程, 把护士从繁杂的杂务中解放出来, 让护士回到病人身边, 给病人实实在在的服务, 通过改变工作方式, 弹性排班及解决缺编, 从人员上保证护理记录质量。
参考文献
[1]《医疗事故处理》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:8.
[2]李颖丽.实施《医疗事故处理条例》后护理记录书写存在的问题及对策[J].中国实用护理杂志, 2006, 21 (2) :72-73.
[3]王丽姿.浅谈护理记录的作用和客观性[J].解放军护理杂志, 2004, 21 (1) , 74-75.
[4]陈秋君.新形势下护理记录缺陷与干预对策[J].护理研究, 2006, 20 (1A) , 9-10.
[5]李丽芳.一般护理记录中常见的错误及防范对策[J].家庭护士, 2008, 6 (4A) :918.
【关键词】产科；护理质量；因素；分析；对策
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0166-02
现在随着社会的飞速发展，人们对于疾病的认识越来越多。为了增加生命的长度，人们对于各种疾病的关注度也变得更高，对于下一代的关注越来越多，而孕产妇几乎是每一家庭关注的重点，所以重视孕产妇的安全，保证孕产妇在医院得到适合的护理是医院应该做到的事情。因为它不仅仅是关系到产妇一个人，还会影响胎儿。本文就对我院印象产科护理质量的因素进行分析，并提出对策，本次研究选取了于2009年8月至2014年8月来我院进行生产的产妇共1213名作为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
本次研究选取了于2009年8月至2014年8月来我院进行生产的产妇共1213名作为研究对象，产妇的年龄在19到41岁之间，平均年龄为28.1±3.2岁。。
1.2 研究方法
本次研究选取了于2009年8月至2014年8月来我院进行生产的产妇共1213名作为研究对象，产妇的年龄在19到41岁之间，平均年龄为28.1±3.2岁。本次研究主要是根据产妇的临床资料，进行回顾性研究，对产妇临床资料进行整理，研究影响产妇安全，影响产科护理质量的因素，并进行分析，提出相应的对策以提高我院产科的护理质量，降低产妇生产后的危险。
1.3 统计学方法
数据采取SPSS 17.0 进行处理，计数资料用均数±标准差来表示，应用t检验进行组间均数的分析，主要采用χ2检验，认为P<0.05 为差异有统计学意义。
2 研究结果
孕产妇产后出现感染等危险的情况时有发生，这与许多因素有关，通过研究发现，不同的孕产妇，不同的家属，不同的护理方法，不同的管理体制不同的环境及设施都会产生影响。
3 讨论
3.1 影响产科护理质量的因素分析
3.1.1孕产妇对于产科护理质量的影响
在医院的其他科室，对于病人的护理主要是护理病人的疾病，病人是处于病理状态下的，但是产科是不同的，不同于其他科室的是产科主要是护理正常的人。孕产妇的生理在妊娠期间会出现一定的改变，比如雌激素，孕激素的增加，子宫的增大等等，但都是出于正常的，因此在进行护理时因注意区分。孕产妇居住的环境与生活条件要求更加的严格，比如饮食上，就讲究营养的均衡，同时应持符合孕产妇的饮食。准妈妈一方面将要迎接新生儿，是激动的心情，但是一方面，却面临着临产一个巨大的难题，几乎每个人心里都在想自己是否可以顺利的生产，是焦虑不安的心情；在怀孕期间，准妈妈也会对应该吃什么，不应该吃什么，如何更健康，保证胎儿也更健康产生疑问，这就需要护理人员给予孕产妇耐心认真的解释。而现今，大多家庭的孕产妇都是独生子女，所以会有许多的家属与问题，在护理的管理上存在着一定的难度。此外，现今人们的法律意识提高了，对于自身的权利更加的重视，所以对于护理质量的要求更加的高。还有，现今产妇的多是高龄产妇，易于合并一些其他的疾病，这会给护理带来难度。
3.1.2 产科护士的知识与技能不过关
随着社会的发展，现今产科对于护理人员的要求越来越高，但是，护理人员的素质却往往并不达标。随着人们需求的增加，现今的产科护理人员也出现例如分类，但是这又好又坏，好处是护理人员的技能更加的专更加的精，但是坏处是护理人员的技能与知识面更窄了，难以适应现今孕产妇的需求。而知识与技能不过关知识一方面，另一方面，护理人员的态度也不过关，现今人们在要求得到较好的护理的同时，对于护理人员的态度的要求更加的严格，，而现在的护理往往存在耐心不够，爱心不够，不能够给予孕产妇满意的护理。在这两方面不足的同时，现今的护士还缺乏法律与自身保护意识，常会因为自身话语引起医患之间的纠纷。
3.2 提高产科护理质量的对策
3.2.1 制定合理的服务流程，是孕产妇满意
由于孕产妇對于自身生活环境的高要求，所以改善住院的环境是重要的，但是并不是所有的家庭都对环境有很高的眼球，因此，设立不同的病房，可以满足具有不同经济条件的孕产妇的需求。制定合理的系统的服务于护理流程，可以给每一名孕产妇两名责任护士，词用换班的制度，若出现问题，追究当时的族人护理，这样可以提高服务质量。同时，即使孕产妇不是病人，也应书写病例，主要是护理的流程，并嘱咐孕产妇有问题可以随时找护士。同时，产科可以定期开展讲座，讲授有关妊娠綦江的一切知识，帮助孕产妇了解其关心的问题的同时，还可以减轻护理人员的负担。
3.2.2 对护理人员进行培训
现今的护理人员缺乏相应的知识与技能，同时缺乏法律意识与自身保护意识，所以应对 护理人员进行培训，可以通过定期开展课程的形式，提高护理人员的综合素质。
参考文献：
[1]马春远，李静，邓艳波. 产科护理风险因素分析与管理对策. 中国社区医师，2009，13：194-196.
[2]王妙芬. 产科护理工作潜在的不安全因素与防范措施. 中国高等医学教育，2011，2：121-123.
[3]王群，孔建红，付媛玲，等. 产科护理中常见不安全因素分析及防范措施. 临床合理用药，2011，24：220-222.
[4]郭晓琴，刘晓英，韩芳，等.产科护理风险规范在新护士及护生带教中的应用[J].护理研究，2011，25（2B）：463-464.
[5]曾秀华，刘伟雯，黄莩莎. 产科护理安全管理及风险防范对策[J]. 护理实践与研究，2009（12）：61 -62.
时间：2015年6月16日14时30分 地点：医院小会议室
参加人员:秦海平副院长、医院护理质量管理委员会全体成员（见签到表）会议内容:
一、通报第一季度护理质量检查情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施。（详细内容附后）
二、通报护理部上半年护理工作总结及下半年工作计划。（详细内容附后）
三、通报第一度护理缺陷（差错）情况，并对存
在问题进行原因分析，提出整改措施。（详细内容附后）秦海平副院长作指示：
今天召开护理质量委员会全体成员会议，刚才护理部刘主任对上半年工作进行了总结，对下半年工作进行了部署。护理部工作在医院工作中做的还是很好的，这与各位护士长的努力分不开的。但是对存在的问题我们也应引起重视，努力进行整改。就此我提几点希望：
1、继续加强核心制度的学习：各科室要组织学习护理部制定的各项护理核心制度，学习后加强考核。
2、继续加强护理三基理论和技能培训，苦练基本功，不断提高自己的业务水平。
3、继续深入开展优质护理服务，一切为了病人，使病人满意。
4、提高护理安全意识，杜绝一切差错发生，确保全年无重大的差错发生。
护理部
听取多方的建议与指导，来丰富自己的教学资源与教学手段。周日参加了区中考质量分析会，5位老师对今年各个问答题的分析，最后教研员陈老师做了总结。5位老师有的是一直坚守在初三，备考经验十分丰富，有的虽然是第一次带初三，第一次参加改卷，但是认真而且能收获颇多。
印象最深刻的三位老师。
泽德中学政治老师（具体的名字忘记了），他分析的是今年的漫画问答题。幻灯片很少，但是分析地很深刻，他提到“要处理好套路与灵活的关系”，现在很多学校在教政治时，都有自己的“解题思路”即套路，对于临界生来说，提高成绩还是有效果的，但是对于优生来说，则限制了他们的思维，当出题要求的能力提高时，优生的能力反倒不能体现。他的发言给我当头一棒，来广州我就进入了广雅，一直在学习广雅的备考经验，第一次领略了讲问答题可以这样讲，思路完备而清晰。在几年的学习中，也逐渐明朗，并且还会变化一下，最开始几年，我们学校的政治一直在广州市排前5，取得非常不错的成绩。但是反观最近几年，优势越来越不明显，有时考试，在区里都排不上第一，这样的结果显然不能为中考成绩带来优势，所以政治科成为了学校领导“红人”，被听课、指导、压力随之而来。我们退步了，别人进步了。不是我们没有努力，而是我们没有跟上中考的步伐，一直用着以前的思路与教学方法去对待每年变化的中考，备考上的被动注定了中考的结果。我们学校的学生绝大部分属于优生，掌握思路可以让他们取得一个稍微高于平均分的成绩，但是却不能进入到顶尖行列。
泽德老师的发言，让我看到了我在教学上的被动与落后，更缺乏深刻地思考。总是被动接受各种安排，有时为了不想那么累，教研能逃则逃。而且因为学生的成绩一直还可以，居然还能有一种优越感。思路确实不适合我们的优生，因为现在一到讲评课，讲问答题时，我们居然把解题思路放在了第一位，结题思路一出来，学生就急忙抄在试卷或书上，然后就是抄答案，而忽略了审题能力的培养。
在第一次综练讲评中，我仍然犯了之前的“错误”，但是在答案部分稍微改变了一下。将答案放出来，让学生对比自己的答案，结合老师给的解题思路，然后提出质疑，一定要有质疑，能提出问题，则可以说明你在思考与消化。在几个班实验了，有不少学生提出了质疑，老师帮助解答质疑的过程则是让学生消化的过程。
泽德老师还提到一个读懂材料的问题。漫画主题“如此治水”，第二个设问是，根据材料二，谈谈如何解决材料一的问题。因为结题思路及答题经验的影响，学生想当然地从国家、企业、个人三个角度答了，这样答是没问题，以前我们都是跟学生讲，三个角度平均分配，所有学生自以为自己答地不错，但是最后的分值却不理想。从评分标准里看到，因为材料一的问题是“治水问题”，治水的主要责任人应该在国家，所以在做法上应该是国家牵头，占比最终，而企业与个人分值则少很多，因为审题不清，学生失分了。其实在泽德老师没有讲之前，我也会跟学生一样答题，听了他的发言，真得学习了。
第二位，金沙中学涂老师。这是一位第一次参加中考改卷的老师，但是却相当认真，从她写的反思就可以看出。她被分到了最难改的一道题，也是唯一一道踩意给分的题。她的讲解很认真，反思让人有共鸣。比如从初一就开始进行时事演讲，并且向学校专门申请了一节课进行实证研究。同时还必须培养学生正确的思想品德观念，即正确的价值观。因为现在的孩子看的东西多而杂，容易成为愤青，在网络及现实生活中妄加发表意见，长期以往，不利于这个孩子社会中生存的。正如陈老师所说，所以初中三年，我们教学生，即使理论知识没有记住多少，但至少是一个爱国、爱社会的孩子，而且这个观念在学生初一时就必须渗透进去。
第三位，教研员陈祁老师的总结发言。
主要内容摘要：
1、领略试题的立意，把准教学方向
①重视学科基础，考查学科素养
政治素养 理智意识 法治意识 公共参与
②坚持立德树人，凸显教育价值
对学生价值观的引领，爱国爱党爱人民
③贴近学生实际，关注学生成长
教学不要太死板，走进学生的.生活世界，让他们感同身受
④聚焦社会热点，富有时代气息
用好时政热点，比如进行时事播报，通过更多的渠道了解并参与我们的公共生活。
⑤重视评价反馈，引领学科教学
重视基础的同时，能力为主，比如阅读提取信息的能力、批判能力、逻辑能力。
2、要依标施政，全程落实课程目标
“活动建议”的落实，开展相关的教学活动，知识能力态度价值观并重。
3、倡导主题式的生活化情境教学
避免单纯复述知识，避免过于堆砌各种教学资源，忽视学生阅读、思考、质疑、探究、展示等思维过程。
4、倡导转变学习方式
时事播报、时事解读、用好时事小册子、坚持写时事评论、政治小论文，提升学生的综合学科评价。
我们一直局限在自己的教育枯井中“怡然自乐”，因为没走出去，所以渐渐成了“井底之蛙”，可是偏偏还要坚持去与别人比较，自大让我们逐渐落后。
为此，我必须做好以下几件事：
1、研读新课标，最基本落实课标的各项要求，完善教学环节，修饰已有的教学资源，抓住课堂的有效时间，让学生在愉悦的知识接受中度过。
2、读透课本，理解各个知识点之间的内在联系。弄懂标题，每一框的标题是一节课的点睛之笔，高度浓缩，需要教师的深入解读。
3、了解学生的生活世界，知己知彼才能百战不殆。了解学生的学习状况、思想状况，做出符合他们年龄特点及身心特点的教学设计。
4、阅读时事新闻，有敏锐感，能将最新时事与所教知识有机结合，让学生更了解世界、中国、广州，提高学生的公众参与意识。
5、读理论专刊，提升理论水平。同时坚持写教学反思，将所写上升为理论高度，为论文做准备。
关键词：持续质量改进护理 管道护理 管道意外
中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）05（c）-0200-01
据临床疾病统计结果得知，外科疾病的发病率呈现出逐年上升的趋势。临床中，外科疾病的主要治疗方法是手术治疗。在手术治疗过程中，需要置留管道，以方便医生观察患者的病情变化、判断预后、及时抢救等，因此为护理工作增加了难度[1]。外科管道护理不当时可而出现出血、感染、呼吸困难、窒息等症状[2]，加重患者的病情，严重者危及生命，因此如何有效进行外科管道护理受到了更多的重视。笔者为分析持续质量改进护理对于外科患者管道护理的护理效果，将我院的160例外科置管患者随机分为两组，置管期间分为进行常规护理及持续质量改进护理，进而比较两组患者的管道意外发生情况并评价患者对不同护理方法的满意程度，具体如以下几点。
1 资料和方法
1.1 一般资料
该文中160例外科置管患者的病例选用时间是在2010年1月至2013年1月期间，分析其临床资料得知，对照组中，男性患者有51例，女性患者有29例，年龄介于20～73岁之间，中位数年龄是52岁；实验组中，男性患者有48例，女性患者有32例，年龄介于22～72岁之间，中位数年龄是51岁。160例患者中，有94例患者进行泌尿系手术，有36例患者进行甲状腺手术，有30例患者进行乳腺手术。经统计学分析得知，两组患者在性别、年龄上无明显差异，因此具有可比性。
1.2 方法
（1）常规置管护理方法：护理人员密切观察管道的通畅情况，妥善固定，有异常情况及时通知医生。
（2）持续质量改进护理方法：①医院组织部位人员专门学习持续质量改进护理知识，掌握具体方法及步骤。②建立品持续质量改进护理小组，相关工作人员针对患者分析其高危因素、管道护理、防护措施等进行宣导，同时根据其身体素质情况制定特殊防护并进行一对一的指导。③定期进行持续质量改进护理总结，分析护理矛盾并探讨有效解决措施。④开展置管护理活动，加强护理人员的管道护理知识及技巧。⑤像患者解释管道留置的意义，妥善固定后，观察引流物引流情况及管道附属装置，并对管道周围皮肤进行护理，保持管道敷料的清洁和干燥。⑥定期检查患者管道情況。⑦询问患者佩戴后的感受，如有不适，及时处理。⑧由外科领导、医师、护师定期评估该科室的护理质量持续改进效果。
1.3 统计处理
利用SPSS17.0软件系统对该文中的数据进行统计、分析，计其中量资料的检验方法选用X2检验，计数资料的检验方法选用的是t检验，进而比较两组的结果，若出现P<0.05，则差异显著，具有统计学意义。
2 结果
（1）对照组患者选用常规护理方法，实验组患者则选用持续质量改进护理方法，经过一段时间后，比较两组患者的管道意外发生情况。（见表1）
从表1结果中可以得出，实验组经持续质量改进护理后的管道意外的发生率明显低于对照组常规护理，P<0.05，具有统计学意义。
（2）评价两组患者对不同护理方法的满意程度。（见表2）
因此得出，实验组患者对护理的满意程度显著高于对照组，P<0.05，具有统计学意义。
3 讨论
持续质量改进护理的组织机构就是从事质量活动的人们协作体系，持续质量改进护理需要有人具体组织，协调，并进行护理策划和技术指导，同时需要组织监督小组对护理方法进行评估、评审[3]。该护理方法的原则是将过程改进、持续性改进、预防性改进三者有效的结合，并通过系统安全监控和前瞻性干预对护理人员进行指导、指引及培训，在最大限度上提高护理质量、降低不良事件发生率[4]。该文研究结果得出，外科置管患者经持续质量改进护理后的管道意外发生率明显低于常规护理，且患者对持续质量改进护理的满意程度显著高于常规护理。因此得出结论，持续质量改进护理对于外科置管患者的管道护理具有重要意义，不仅可以有效降低此类患者管道意外的发生情况，还在一定程度上提高了患者对护理方法的满意程度，并促进了护理工作的发展。因此持续质量改进护理方法值得广泛应用于临床外科置管患者的管道护理中。
参考文献
[1]高思慧.外科管道护理中的持续质量改进[J].护理实践与研究，2010，15（29）：129.
[2]陈影红.持续质量改进在外科患者管道护理中的实践探讨[J].当代医学， 2013，8（19）：130.
[3]朱妙仪.持续质量改进在护理管理中应用效果研究[J].护理实践与研究，2014，1（11）：79.
关键词：持续质量改进,急诊,抢救,护理记录
急诊抢救护理记录是对急诊抢救病人整个治疗、抢救及护理过程的全记录。发生医疗纠纷时护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任, 都可能作为法律依据[1]。持续质量改进是一种将质量达到更优、更高标准持续性的研究, 是现代质量管理的精髓和核心[2]。我科自2012年1月起将持续质量改进应用于急诊抢救护理记录的书写管理中, 取得较好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年1月—2011年9月急诊抢救护理记录单, 随机抽取100份作为对照组。2012年1月起将持续质量改进的方法应用于急诊抢救护理记录书写管理中, 随机抽取2012年1月—2012年9月抢救记录100份作为观察组。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 找出存在问题
对100份对照组抢救护理记录单进行分析, 发现存在的主要问题有:①生命体征记录漏项;②抽取血标本, 未记录抽取的具体项目;③辅助检查结果记录不完善;④病情变化给予治疗后, 未及时动态评估、记录;⑤抢救记录有涂改;⑥抢救记录过于简单;⑦记录不及时;⑧字迹不清、签字潦草等。
1.2.2 原因分析
①护士法律意识欠缺、护理风险意识不足, 没有认识到抢救记录书写的重要性;②部分年轻护士责任心欠缺, 急诊专科知识缺乏, 对病人病情变化未能及时评估;③对抢救记录书写规范没有牢固掌握;④抢救结束后未及时检查;⑤护士人手不足, 治疗性操作较多等。
1.2.3 持续质量改进方案
1.2.3.1 增强护士法律观念, 提高护理风险意识
在法制社会中医疗护理活动已不仅是纯业务活动, 而是一种法律授权的民事活动[3]。因此, 应加强护士相关法律、法规学习, 提高护士的法律意识, 提高自我保护能力, 力求做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人的病情变化[4]。
1.2.3.2 加强护士专科培训
我院是2008年10月新开诊的医院, 护士普遍年轻, 根据科室性质、特点, 将科室护士分为新入科护士、在急诊工作1年~2年护士及3年~5年护士3个层次, 按照每个层次护士的工作能力制订不同的培训计划并组织实施, 在培训中注重加强护士的应急能力及抢救能力;规范急诊常见急危重病抢救流程, 制订急诊重点病种的抢救流程, 制成展板并上墙, 同时将其纳入培训内容, 晨会或随机床边提问, 要求全科室护士必须熟练掌握, 与个人绩效考核挂钩。
1.2.3.3 加强护士抢救记录书写培训
急诊科护士不仅要有熟练的抢救技能及专科知识, 也要有熟练的抢救记录书写能力。为此, 科室定期组织全科护士进行抢救记录书写规范的学习, 在学习中列举以往抢救记录中存在的缺陷, 进行护理风险再教育, 加深护士的记忆。实施中通过交班、检查、考核等形式反复强化抢救记录单书写的内容与要求, 保证护士的执行力[5]。
1.2.3.4 积极完善各项制度
分管护理文书的质控护士每周对抢救记录进行整理、分析, 总结出存在的问题, 制订整改措施, 及时追踪整改效果, 记录在科室质量控制检查记录本上, 记录的具体内容包括检查日期、存在问题、责任人、整改措施、检查者签名、追踪检查日期、追踪检查结果、追踪者签名。护士长全面负责抢救记录书写的管理, 对质量控制护士记录的问题, 每月汇总、分析, 在每月护士办公会议上总结, 由全科护士讨论改进措施。
2 结果
3 小结
持续质量改进更加关注质量督导的全过程, 强调在原有的质量管理基础上定位更高的标准, 使护理质量管理始终处在一个良性的循环轨道中[6]。通过实践显示, 持续质量改进在急诊抢救护理记录书写管理中取得了较好的效果。急诊科护士在工作中应当增强法律观念, 提高护理风险意识, 加强专科学习及科室护理管理制度的执行力, 不断提高急诊抢救记录书写质量, 确保护理安全, 避免医疗纠纷。
参考文献
[1]宋锦平, 成翼娟, 向代群.从举证责任倒置看护理书写现状和对策[J].护士进修杂志, 2003, 18 (6) :511.
[2]曹桂荣.医院管理学 (中) [M].北京:人民卫生出版社, 2003:1805-1841.
[3]席淑华, 严爱萍, 王雅芳, 等.急诊抢救记录存在的缺陷与防范对策[J].上海护理, 2005, 5 (6) :57.
[4]王俊君.持续质量改进在护理文书质量管理中的应用[J].护理研究, 2007, 21 (2A) :357-358.
[5]魏革, 梅桂萍, 胡玲, 等.手术室巡回护士工作程序表的设计与应用[J].中华护理杂志, 2010, 45 (2) :134.
【护理质量分析会议记录】推荐阅读：
2024年外科护理质量与安全管理会议07-12
护理质量考评标准09-09
急诊护理持续质量改进07-22
实施优质护理管理对提高护理质量的效果评价05-27
护理质量管理指标分解06-23
2024年科室护理质量控制总结06-26
护理质量检查小组工作计划07-03
护理工作质量与院内感染控制07-16
