医技科室征求意见表
2016年版
一、科室管理（50分）评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 8分 1．严格执行医疗1.无非卫生技术人员从事诊疗活1.使用非卫生技术人员从事诊疗活动，季度评价零卫生管理法律、动 分 法规和规章 2.科室医师、护士均已注册 2.有一名执业医师或者护士未注册，季度评价零分 3.科室医师护士无超范围执业 3.发现一起执业医师或者护士超范围执业，季度评 4.无虚假违法医疗广告 价零分 5.卫生技术人员与床位比例符合4.发布虚假违法医疗广告，季度评价零分
医院规定的要求 5.不符合人力资源要求的酌情扣分 6.护士与床位比例符合医院规定6.不符合护理部要求的酌情扣分 的要求 7.凡出现红包与回扣的季度质评零分 7.在一切医疗行为中无收受红包 8.在一切医疗行为中无收受回扣 4分 1.科室制定有健全的规章制度和1.科室规章制度不健全、岗位职责不完善，酌情扣2.建立健全各项各级各类员工岗位职责。重点是医分，核心制度缺少不得分，少一条扣一分 规章制度和岗位疗质量与医疗安全的核心制度：首2.每月随机抽查医护人员1-2名，不熟悉相关制度职责 诊负责制，三级医师查房制度，分者，酌情扣分。级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危
重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制 度，病历书写基本规范与管理制 度，转科、转院制度，临床用血审 核制度，临床药事管理制度，交接 班制度。新加：手术安全核查制度，危急值
管理制度，不良事件上报制度 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是：《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》 7 3.医务人员严格医务人员在临床的诊疗活动中能发现医护人员在诊疗过程中未能遵循与其执业活遵守医疗卫生管遵循与其执业活动相关的主要法动相关的主要法律，法规，规章，诊疗护理规范和
理法律法规，规律，法规，规章，诊疗护理规范和常规章制度，诊疗护常规 理规范与常规
6分 4.制定科室突发1.制定有本科室突发事件应急预1.无预案不得分 事件应急预案案和医疗救助预案 4分（医疗与非医疗2.有相关部门或上级主管部门的2.无联系渠道酌情扣分 事件）及医疗救联系渠道 援任务 3分 5.建立卫生专业1.科室有专业技术人员梯队建设1.无科室梯队建设目标，制度和实施措施的酌情扣
技术人员梯队建目标，制度和实施措施 分 4分 设制度、继续教2.科室有专业技术人员继续教育2.无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣
育制度并组织实的培训计划和实施目标 分 4分 施 3．每年对本科室专业技术人员的3.未进行考评不得分 专科技术，科研，继续教育进行考 评 5分 6.学科带头人的1.学科带头人具备承担省级以上未达到规定要求的酌情扣分 5分 专业技术水平领继续教育项目的能力 未达到规定要求的酌情扣分 先 2.学科带头人在本专业省级以上 学术组织任委员以上职务
二、门诊医疗质量与持续改进(100分)分值 考核结果 评价项目 评价要点 评价办法 5分 1.依据工作量几1.科室严格执行《门诊医疗工作管1.未按照规定执行不得分，不服从门诊部安排视轻 需求，合理安排理规定》，服从门诊部统一安排。重酌情扣分。8分 专业技术人员，2.门诊医师按时上班，坚持专家门2.发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。提高门诊确诊能诊，不套排，不随意停诊，不随意 力，保证门诊诊顶替，更不允许实习生、进修生上
疗质量 门诊。5分 3.严格执行首诊负责制度，门诊会3.未严格执行按照情节轻重酌情扣分。诊制度。5分 4.对门诊医师“合理检查，合理治4.无监督措施不得分，监督措施不到位酌情扣分。
疗，合理用药”有具体的监督措施。10分 5.做好应急抢救方案和急救措施5.无相关预案及措施不得分。（有突发意外紧急情况的出来预 案及完整抢救物品配备）3分 6.副高职称以上职称门诊所占比6.未达比例者不得分。例≥60%。5分 7.在病人外出检查未归时，医生不7.发现医师擅自离岗不得分。得擅自离岗。5分 2.门诊医疗文书1.门诊病历书写规范，符合要求。1.不符合书写要求酌情扣分。3分 2.不符合书写规范酌情扣分。书写规范 2.门诊处方及申请单书写规范，符合要求。7分 1.未及时上报疫情不得分 1．执行《中华人民共和国传染病3.严格执行传染 防治法》，疫情报告及时准确并登病预见分诊和报
记。告制度，符合医5分 2.未严格遵照预检，分诊制度，酌情扣分。2.严格遵照预检、分诊制度，发现院感染控制要 传染病或疑似传染病者，到指定隔求。离室诊治，并做好必要的隔离和消 毒。5分 3.未执行消毒隔离措施，酌情扣分。3.在实施标准预防的基础上根据 门诊病人就诊特点以及疾病不同
的传播途径采取相应的消毒隔离 措施。5 4.所有人员在接诊过程中都必须4.未做好无菌操作，酌情扣分。严格执行无菌操作规程并作好自 我防护。4分 1.手术适应证掌握不当，酌情扣分。4.门诊手术管理1.严格掌握门诊手术适应证、禁忌 规范 证。5分 2.未按规定执行不得分。2.严格按照《医院感染管理办法》 认真做好门诊手术室医院感染控 制工作。5分 3.抽查护士排班记录，酌情扣分。3.门诊手术室护士相对固定,单独 排班。10分 4.无相应预案及措施不得分。4.做好门诊手术病人出现突发意 外事件紧急情况的处理预案及完 整抢救物品、药品准备。5分 5.不符合书写规范酌情扣分。5.门诊手术记录书写规范，符合相 关要求。
三、病区医疗质量与持续改进（200分）分值 评价项目 评价要点 评价办法 考核结果 10分 1.由具备执业资1．病区执行三级医师负责制度。
1.未执行三级医师负责制度不得分。10分 质的医师护士，2．普通患者入院后由当班医师和2.未在规定时间内执行的酌情扣分。
按照制度、程序护士接诊，并根据病人病情确定初 10分 与病情评估结果步诊疗和护理计划，并在两小时内3.未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。
为患者提供规范执行。的服务。3．危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
2．由上级医师负1．普通病人应在48小时内有主治1.未按规定执行的不得分。20分 责评价与核准住医生评估结果及诊治方案，72小 院诊疗（药物、时内应有副主任医师评估结果及2.未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进10分 手术/介入、康诊治方案，并逐步实施。行记录的酌情扣分。复）计划/方案的20分 2．危重病人应成立相应抢救小组，3.科室未进行疑难病例讨论的不得分。适宜性，并记入并由副主任医师及以上职称者担
病历。10分 任组长，随时记录病人病情变化，4.未按规定执行的不得分。及时调整治疗方案。3．在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。4．急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。3．应用临床实1．根据病人临床特征，辅助检查1.无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。10分 践指南和临床及初始诊疗效果，确定病人下一步2.未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未 路径指导临床诊疗路径，根据专业特点，尽力达3.执行这该项不得分。对核心制度落实不到位的，30分 诊疗工作；应到诊疗流程的标准化。视其情况酌情扣分。用临床路径使2．执行临床路径的过程中必须遵
诊疗流程标准循相关医疗原则，特别是核心制度化。必须落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在24小时内完成；会诊医师资质情况:夜间急会诊由住院医师完成，有疑问需请示上级医师，日常会诊安排本科室主治医师及以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务科同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生计生委要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4．严格执行《病1．严格执行病历的时效性。应及1.未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重20分 历书写基本规时完成病历书写，要求24小时内酌情扣分。范》。完成入院记录，8小时内完成首次 病程记录，6小时内完成抢救记 录，24小时内完成死亡记录，一 周内完成死亡讨论记录。24小时1.一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复20分 内完成手术记录，术后连续三天有制的均不得分。
病程记录。住院病程满一月需进行 阶段小结。10分 1.出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重 2．严格遵循病历的真实性，如实酌情扣分。记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。3．严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密，不遗失。5．加强医患沟1．应由主治医师及以上职称医师1.无相关记录者不得分。10分 通，维护患者根据病情轻重缓急及时告知患者
权益。的诊疗方案及临床路径，并有记2.无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法10分 录。定代理人签字的不得分。2．特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。
四、患者服务与持续改进(50分)评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 3分 1．医疗服务的可1．应尽力使本专业患者从急诊、1.服务流程秩序混乱不得分。及性与连贯性。门诊到住院，出院及健康教育和随3分
访具连贯性。2.未按要求执行不得分 2．各项医疗活动均符合法律、法 4分 规、条例、部门规章和行业规范的3.未按要求执行不得分。要求。3．患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。5分 2．维护患者的合1．患者及其法定代理人对病情、1.不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法
法权益。诊疗（手术）方案、风险与益处、定代理人意愿或选择，不得分。费用和临床试验等真实情况具有 7分 知情的权利，患者在知情的情况下2.无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法
有选择的权利。定代理人签字的不得分。3分 2．科室具有告知患者及其法定代3.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。3．保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。5分 3．患者投诉与纠1.科室应建立投诉渠道，并有专1.科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得
纷处理。人负责处理投诉纠纷，并有记录及分，记录或整改意见不完善酌情扣分。整改意见。
3分 4．患者及其家属1.医务人员应尊重患者的价值观1.不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理
教育与沟通。和信仰以及维护患者和家属权利。人投诉，不得分。3分 2.科室应向患者及其家属提供相2.未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。关疾病防治知识教育和指导，支持 其参与诊疗活动。3分 5．就诊环境管1.科室应尽力向患者提供清洁、1.环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。3分 理。舒适、安全的就医环境。2.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
2.保护患者的隐私。4分 6．患者评估。1.科室负责对患者进行病情评估1.无患者病情评估不得分。4分
管理 2.住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣 2.患者病情评估的结果应在住院分。病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。
五、患者安全目标与持续改进
(50分)评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 2分 1．严格执行查对1．在各类诊疗活动中，必须严格1.未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情 制度，准确识别执行查对制度，应至少同时使用姓扣分。3分 患者的身份。名、出生年月日、床号3种方法确2.未签署知情同意书不得分。认患者身份。2分 2．实施任何介入或有创诊疗活动3.手术患者无腕带识别标示不得分。
前，应与患者或其家属沟通，并签 署知情同意书。3．建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段，特别是手术患者。3分 2．严格防止手术1．择期手术在手术医嘱下达之时，1.术前准备工作不充分酌情扣分。
患者、手术部位表明该手术前的各项准备工作已 3分 及术式发生错经全部完成。2.无手术部位识别标志制度的不得分。3分 误。2．建立手术部位识别标志制度。3.无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与
3．严格执行多部门共同合作制定工作流程不得分。的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3分 1.发生药物不良反应未上报不得分。3．提高用药安1．病区应建立药物不良反应的观3分 2.出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。全。察制度和程序，并上报。2．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。3分 4．建立实验室1．必须执行“危急值”报告制度。1.科室未建立报告制度不得分。3分 “危急值”报告2．科室对“危急值”报告应有登2.无“危急值”报告登记不得分。3分 制度。记。3.未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果 3．临床对“危急值”报告结果不不得分。
确定时，应立即重复检查。
2分 5．防范与减少患1．病区应有警示标识和语言提示1.无相应警示标识不得分。者跌倒、坠床事等，防止患者跌倒、坠床事件的发 2分 件发生，防范与生。2.未建立相应报告制度与措施不得分。2分 减少患者压疮发2．建立跌倒、坠床报告制度与措施，3.无相应评估与报告制度不得分。2分 生。并有处理流程或预案。4.出现不良后果视其情况酌情扣分。
3．建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。4．认真实施有效的预防压疮护理。3分 6．主动报告医疗1.医护人员应主动报告医疗安全1.未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其 安全（不良）事（不良）事件。情节轻重酌情扣分。5分 件，鼓励患者参 2.未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况 与医疗安全。2．针对患者疾病诊疗，为患者及酌情扣分。3分 其家属提供相关的健康知识教育，3.未进行该项目时酌情扣分。协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。3．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。
六、手术质量管理与持续改进（150分）评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 7分 1．实行手术分级1．实行手术三级管理制度。1.未实行手术分级管理制度的不得分 15分 管理，确保手术2．建立科室手术医师资格分级授2.未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期8分 质量。权管理制度与规范，责任到每一位3.评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得
医师，有定期能力评价与再授权的分。机制。严禁未经授权越级手术。4.未执行审批制度不得分。3．特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、业务院长三级审批制度。25分 2．实行围手术期1．术前：应对患者诊断、手术适1.未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同
质量控制，规避应症，术式选择进行充分评估，特意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其
手术风险。别注重患者其他系统合并症和所情况酌情扣分。
涉交叉学科。各种知情同意落实到
25分 位，手术前各项查对无误。择期手2.未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟
术患者，手术医师和麻醉医师应在通，告知的不得分。
25分 术前一天与患者或代理人交待手3.术后无手术医师查看病人相关记录不得分，无术
术和麻醉有关事项。后治疗与护理计划不得分。
2．术中：手术操作规范，输血规 8分 范，意外处理措施果断、合理，术4.手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分
式改变等及时告知家属或委托人。
5分 3．术后：观察及时、严密，早期5.无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不
发现并发症并妥善处理。手术医师得分。12分 应在术后三天均查看病人，并有记6.无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。录。做好患者手术后治疗与护理计划工作,并记录在病历中。4．手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。5．大型手术或危重患者实行“危重程度评分”制度,麻醉复苏后或手术病人回病房必须有交接记录。
6．加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。20分 3．积极做好术后1．术后积极做好康复教育、功能1.无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立
教育、功能锻炼锻炼指导，并建立随访。随访机制不得分。和随访，努力提高患者术后生活质量。
七、专科医疗质量与持续改进(80分)评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 20分 1.科室重点监测按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分 指标 20分 2.医疗质量统计按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分 指标 20分 3.医疗质量控制按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分 指标
20分 4.临床路径及单按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分
关键词：供应室,临床服务,征求意见,改进措施
消毒供应室是医院无菌物品供应中心, 是保证医疗护理质量及控制院内感染的重要科室[1], 担负着全院的医疗用品回收、清洁、包装、灭菌、贮存、发放等工作, 其工作优劣与否直接影响医疗、护理质量, 甚至是患者的生命安全。为了适应供应室专业发展要求, 使供应室工作步入程序化、规范化、科学化的轨道, 我们对2009年—2011年我院供应室征求临床科室的意见和建议进行汇总分析, 制定相应的改进措施, 做好消毒供应室服务质量的持续改进, 现总结如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2009年—2011年我院消毒供应室采用自行设计的调查表每月对全院16个临床科室发放调查表, 调查对象为科室主任、护士长、责任护士等, 调查内容包括供应室工作环境、各种治疗包质量、供应物品的适用性、下收下送工作质量、供应室工作人员态度等。
1.2 方法
以征求意见表和意见本两种形式, 采用定期或不定期两种方式, 深入临床科室征求意见和建议。
2 结果
2 年中共收集临床科室意见及建议99条, 其中手术科室78条, 非手术科室21条。见表1。
3 分析与改进
3.1 消毒供应室与医院食堂相邻, 不符合要求, 应设置在接近住院部、门诊部和手术室, 周围环境要清洁, 无污染源, 避开垃圾处理站、食堂、洗衣房、交通要道等处。要求是相对独立的区域, 工作环境做到整洁明亮、安静, 适合供应室工作人员集中注意力工作, 避免忙中出错。
3.2 由表1可以看出, 灭菌物品不合要求意见反馈较多, 表现在灭菌包潮湿及包内物品不合要求, 提到最多的是做胸穿和腹穿时, 穿刺针针尖不尖, 手术包内剪刀不锋利等。针对此种情况, 我们调整了灭菌包的干燥时间, 由原来的7 min调到9 min;另外, 还及时清理了灭菌器滤网上的杂物, 每天检查了蒸汽供应的饱和度及灭菌时的装载情况, 从此解决了湿包问题;对于穿刺针我们请设备科与供货厂家沟通, 尽快作出了调整, 满足临床使用要求, 值得提醒的是胸腹穿刺针针尖太尖时, 在穿刺过程中用力不适容易造成胸、腹腔脏器的损伤, 所以穿刺针的针尖要适度, 针梗畅通无阻。各手术包内的剪刀我们用双层纱布作为材料, 只要剪刀尖端不能剪开双层纱布的全部更换, 包内的各种器械做到光亮, 无锈无垢, 配置适用, 物品齐全。
3.3 临床科室对消毒供应室工作人员的反馈意见主要表现在服务态度与服务质量方面, 科室工作人员认为自己的工作是涮涮洗洗, 收收送送, 反正年龄也偏大, 不需要再学习, 技术含量低, 容易产生自卑感, 表现为工作不积极主动, 责任心不强, 服务态度欠佳, 缺乏耐心和细心。针对此种状况, 我院护理部及时调整人员结构, 老、中、青搭配, 开展各岗位的岗前培训, 认真学习卫生部2009年颁布的消毒供应室三个行业标准规范, 更新观念, 强化服务意识。结合临床科室的实际工作, 制定了合理的消毒供应室工作流程, 采取全院消毒灭菌管理的集中供应。集中式的消毒供应室整个过程是由专业人员规范化操作, 减少污染扩散, 减少人员及设备的投入, 提高工作效率, 便于全院的质量控制和管理, 有利于操作的安全性及经济上的合理性[2]。
3.4 加强供应室工作人员的无菌观念, 严格执行供应室的查对制度, 包括回收、发放、包装、贮藏, 严防错收错发物品, 及时做好下收下送工作及个人防护。全员认真落实各项规章制度及操作规程, 将制度落实体现在各工作环节的细微之处[3], 从而保证消毒供应室的工作质量。
在消毒供应室工作中, 应重视来自临床科室的意见及建议, 根据反馈意见和建议积极改进工作, 变被动服务为主动热情服务, 加强与临床科室的沟通, 增强相互间的理解与信任, 使供应室工作逐步走向规范化、标准化和科学化的轨道。
参考文献
[1]林琼, 王琼华.消毒供应室加强临床沟通的实践与效果[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (2) :366.
[2]钟秀玲, 郭燕红.医院供应室的管理与技术[M].第2版.北京:中国协和医科大学出版社, 2006:143.
得分 考核评分项目 分值
考核内容 考核检查方法 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；医疗质量组 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3 15 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措织与管理 分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。施和意见。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。10 技术操作规范 4项操作，每违规操作一项扣2分。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状 10 仪器使用、保养工作
态扣2分。现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治 5 会诊制度 位，并做好相关记录。不得分。值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责医 5 值班制度
工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。
一人一次扣 2分。疗 规 章 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现制 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上度 2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 10 医疗安全制度
不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科错、医疗事故扣10分。处理，杜绝医疗事故的发生。每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分, 5 医疗沟通工作
见，积极解决问题，并提出改进措施。工作不到位扣1分/次。
得分 考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，10 资料管理
图片等）保管（存）完好，便于查询。资料丢失每份扣1分。大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声现场抽查CT、X光等大型检查者5例，检验、影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤2小心电图、B超常规检查者各2例，以上检查项 10 报告及时性 时；急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。急目，发现一例超时报告结果的扣1分。诊生化≤60分钟，其余项目按规定时间发出。报告单须由具有报告权的医师（检验师）签发，报抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）5 报告审核签发 告单须有手写签名，签名清晰易辨认。签发报告不得分，不符合要求扣2分/份。报 告 检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并单 份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大； 质 相近两次结果差异较大，扣1分/份；危急值未落实“危急值报告”制度并登记签名；结果在实验 5 报告准确率 及时报告并登记扣2分/份。量 允许范围内与标本符合率≥95%。除检验科外的其他医技科室考核：检查报告书写规抽查报告单，不符合要求扣1分/张，误诊、漏 范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。诊不得分。科室每月组织1次业务学习，医院组织三基三严考查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基核，考核率100%，合格率100％（≥80分合格）；三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣 5 培 训 科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训2分，无培训计划及登记表扣3分。计划，建立平时培训考核登记本。参学率80％ 每降低1个百分点扣0.5分 5 继续教育 科别： 总分：
检查人员： 检查日期： 注：
1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
检验科1、4.15.1.2 急诊检验报告时间制度。临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
2、4.15.2.1 实验室安全管理制度和流程。
3、4.15.2.9 建立化学危险品的管理制度。
4、4.15.3.2 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核制度，对通过考核人员予以适当授权。
5、4.15.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
6、4.15.4.2 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。
7、4.15.4.2 制定复检制度并保留相关的复检记录。
8、4.15.4.3 严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检查报告时限。
9、4.15.4.4 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
10、4.15.4.5 建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。
11、4.15.5.1 试剂与校准品管理的相关制度。
12、4.15.5.1 试剂及校准品使用登记制度。
13、4.15.6.3 制定实验室室内质控规则。
14、4.15.6.2 有完整的标本采集运输指南，交接规范，检验回报时间控制等制度15、4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。病理科1、4.16.3.1 完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理制度。
2、4.16.2.3 由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关制度。
3、4.16.4.2 严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书的相关制度.4、4.16.4.1 规范病理诊断的相关制度与流程。
5、4.16.4.1 病理医师进行诊断前，核对申请单和切片检查是否相符的制度。
6、4.16.4.1 阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师的相关核查制度7、4.16.4.1 上级医师会诊制度，并有相应记录。
8、4.16.4.1 因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因的制度。
9、4.16.4.1 科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。
10、4.16.4.2 病理诊断与临床诊断不符合适，涉及病变部位或病变性质，需重新审查制度。
11、4.16.4.2 严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书的相关制度。
12、4.16.4.3 病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：
13、4.16.4.3 发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。其中的有关授权制度。
14、4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
15、4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：
16、4.16.4.5 院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓17、4.16.5.1 病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
18、4.16.6.1 新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。
19、4.16.6.1 开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序20、4.16.6.1 保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。
21、4.16.6.3 标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关制度与程序。
22、4.16.6.3 标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。
23、4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告的相关制度。
24、4.16.6.3 不合格标本处理的制度与程序。
25、4.16.6.4 病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。
26、4.16.6.6 有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。（可选）
27、4.16.6.7 有制度保证特殊染色操作规范。
28、4.16.6.8 有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。
29、4.16.6.9 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。影像科1、4.17.2.1 建立各项规章制度和技术操作规范。
2、4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
3、4.17.3.2 重点病例随访与反馈相关制度。
4、4.17.4.1 放射安全管理相关制度与落实措施。输血管理与持续改进1、4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
2、4.18.1.2 临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。
3、4.18.3.1 医务人员掌握输血适应证相关规定，合理用血。
4、4.18.4.1 用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。
5、4.18.4.2 输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
6、4.18.4.2 输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。
7、4.18.5.1 血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
8、4.18.5.1 血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）
9、4.18.5.4 报废血液处理的制度与流程，并记录。
10、4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
11、4.18.5.4 开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。
12、4.18.5.4 输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。
13、4.18.6.1 输血相容性检测的管理制度与程序。
14、4.18.6.1 相容性检测实验质量管理制度与程序。高压氧舱1、4.21.2.1 对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。
2、4.21.2.2 进舱人员进行安全教育的制度。
3、4.21.2.3 控制氧浓度的制度与流程。
放射科质量评价（100分制）
一.科室质量管理（20）
1、每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；
2、每周1次疑难病历读片有记录；
3、每半年1次临床科室联席工作会议有记录；
4、临床阳性率有专人管理统计有分析；
5、定期开展住院病人临床随诊工作有记录；
6、每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈表报质控中心。
一项未达到要求扣3分 二.临床评价（40）
报告准确、完整、及时 20 1）报告一般项目准确、完整； 2）报告内容与临床申请符合； 3）报告及时。各项发现不符合要求，一次扣2分
无技术差错及责任差错（含出错报告）10 一次扣5分
与临床应协调配合10分 10 有条件不配合一次扣2分 三.质量指标（10分）
1、摄片质量：摄片优良率（优级片≥50%，良级片≥40%，废片≤2%）
2、阳性率指标：
1）CT检查阳性率≥70% 2）大型X光机检查阳性率≥70%
3、与临床出院诊断符合率≥90%
合格率每下降1%扣3分，一项未按要求扣1分 四.仪器操作规范及记录（10）仪器操作规程及仪器运行有记录 10 未达要求不得分，不完整扣5分 五.应知应会（20）
医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术操作规范，具体内容另呈。不了解相关内容每人次扣1分
淮安市妇幼保健院各科室引进和使用新技术、新设备, 但是大多数新设备没有加入医院网络系统, 只是采用自带的单机版操作系统, 而这些系统的统计指标与统计室需要的指标大多不相符, 所以大部分医技科室工作量均采用手工方式进行收集、录入、上报。有些科室在调研中显示出对一些老观念、老的工作流程根深蒂固, 认为来一个病人, 做一个病人, 然后登记一个病人准确无误, 因为工作量主要以人次统计, 但是彩超、心电图、放射等大多是以项目或者部位进行统计的, 例如彩超, 一个人检查了肝胆胰脾、乳腺、子宫附件, 统计时则以3人次进行统计, 所以, 大多科室仍通过手工登记本进行工作量统计, 然后再由统计室人员进行收集、整理、 手工录入电脑。
2运用计算机实现医技科室工作量查询统计
随着医学的发展, 医技科室在医疗质量中的地位越来越重要。医技科室人员要充分认识到, 统计医技科室的工作量不仅仅是对工作数量、数据的单纯累加, 而是本科室管理水平的体现, 反映了技术质量的优劣, 设备条件的好坏。根据各医技科室工作量统计的需求, 统计指标专门生成各科室统计表界面和数据。2014年年底淮安市妇幼保健院更换了新系统, 经过医技科室的工作人员、统计科室人员和系统工程师的共同努力, 经过多次沟通, 数据比对, 最终实现了医技科室工作量自动查询功能, 极大方便了工作人员的工作, 提高了工作效率。该系统是根据收费系统中的医嘱项实现的, 收费系统中, 一个项目收费一次, 即算一个工作量, 在开始时间和结束时间分别输入需要查询的开始时间和结束时间, 便可查询该时间段的工作量, 为统计人员提供了客观、全面、 动态、直观、准确的工作量信息和方便、快捷的查询手段。
3医技工作量查询维护系统
随着医院信息技术的进一步应用, 医院信息系统尤其是检验信息系统、医院影像存储与传输系统在淮安市妇幼保健院得到应用, 医技科室的工作指标也在不断更新, 因此, 要求统计室不断规范医院信息数据标准。淮安市妇幼保健院职能科室专门开发或者购买了相应数据接口, 实现设备的互联及HIS系统内部模块与外部模块的衔接, 能够及时有效地反映医技科室的工作量, 从根本上提高了医技科室工作的信息化程度。随着临床医技科室新技术、新项目的开展, 检查项目与收费价表也越来越多, 统计科室要做好统计工作量项目的维护及对照工作。根据工作需要, 对医技科室项目进行维护, 图1即为医技科室工作量维护界面, 医技科室主要包括医技检查、医技检验和医技治疗三大项, 它们又分别包括了多个子项目。该系统主要是对各个子项目进行维护, 可进行删除、更新、添加、查找、保存等操作。根据各医技科室实际开展的各项工作, 及时对相应子项目进行增加、减少, 可以提高统计质量, 保证统计数据的正确性、及时性。比如淮安市妇幼保健院放射科现购入一台CT新设备, 该台设备可开展螺旋CT跟骨平扫、螺旋CT结肠平扫、螺旋CT颈椎间盘平扫等, 此时就需要对系统进行添加维护, 首先大项选择医技检查, 然后统计子类编码输入“CT”, 统计子类描述输入“CT”, 住院口径、门诊口径和急诊口径都选择“计费”, 然后点击保存, 这时在子项目中就会出现CT项目, 然后选中子项目“CT”, 在按条件搜索中选择搜索条件, 搜索条件包括代码、描述、医嘱子分类, 一般选用描述进行搜索, 将需要的描述选中, 点击添加, 即会添加到子项目“CT”中, 然后再进入医技科室工作量统计报表, 即可查询相应时间的CT工作量。医技科室工作量维护界面, 进一步提高了医技科室工作统计的信息化程度。
4结语
随着信息时代的到来, 计算机技术的影响力迅速扩大, 对全社会各行各业的发展产生了一定影响, 并逐渐成为医院开展各项统计工作的重要工具。进一步提升医院统计工作水平、实现医院统计工作的科学化及规范化已成为时代趋势。 随着信息技术的发展, 医院统计工作的开展方式也在发展, 比如在收集和整理资料方面, 现在已用计算机取代了传统手工填报方式, 利用计算机可以在互联网中自动提取并整理所需资料。但是尽管如此, 并不代表医院统计工作完全依赖于计算机, 统计人员的素质及技能的重要性还是不可忽视, 只有统计工作人员具备较高素质, 熟练掌握相关统计和计算机技能, 才能利用专业知识对网络数据进行科学严谨的分析和整理, 将医院医疗活动和经营成果客观真实地反映出来, 并对所产生的经济及社会效益做出评判。
摘要：时代的发展赋予医院统计工作新的内涵, 医院统计工作必须由手工走向信息化, 统计部门应充分利用现代化科学技术特别是计算机技术, 实现医院统计工作的现代化, 促进统计信息资源的充分开发与利用。淮安市妇幼保健院医技科室工作量统计工作由手工统计发展为计算机自动化统计, 给其统计工作带来了巨大便利, 笔者将重点探讨计算机技术在医院医技科室工作量统计中的应用。
2010年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在医院感染管理委员会的指导下，医技科室全体医护人员积极参与医院感染防控工作，团结一心，默默奉献，服务临床，服务患者，以院感法规为准则，以防控院感为目标，常规依托感染科进行消毒技术质量管理控制工作、无菌技术操作监测工作，协同临床科室，配合院领导做好医疗安全管理工作，努力为全院中心工作服务，圆满完成了预定工作目标，为全院工作的正常开展发挥了保证作用。
一、牢记2008年西安交大一附院和2009年天津市蓟县妇幼院发生的新生儿院内感染事件教训，增强“医院感染无小事”的思想意识，提高医技科室医务人员对医院感染管理重要性的认识，加大执行力度，确保医疗质量和医疗安全。
二、结合实际，完善医技科室院感制度。根据国家的医院感染相关法律法规和《山西省二级妇幼保健院评审评价标准》，结合我院实际，针对我院就诊群体的专一性，制定了针对性强、有特色的医技科室院感制度，使我院的医技科室院内感染管理工作初步进入了制度化、规范化管理。
三、积极参加院感委员会和院感科组织的医院感染及传染病知识的教育培训，主动加强与院感及传染病防治相关法律法规的学习，加强无菌操作技术规范的学习，增强消毒隔离意识，不断提高医务人员院感意识和预防院感的积极性，防止院感在院内的发生。
四、医技科室院内感染的控制
1、检验科：采血脉压带和纸手垫一人一用一更换，静脉和微量采血一人一针一管或一片；废弃标本如尿、腹水、唾液等每100ml加漂白粉5克，搅匀后作用2-4小时后倒入厕所，对疑似艾滋病、性病、传染病患者的各类标本严加防范，工作人员穿隔离衣、帽子、眼罩、口罩、隔离鞋等进行操作检测；检测操作完后，按规范程序脱隔离衣物，并严格洗手和进行手的消毒。
2、B超室：检查仪器，非病人接触部位用清水抹擦，病人接触部位用酒精擦拭，遇传染病患者，B超探头套用保护隔膜，做到一用一更换，不能套用薄膜的部件及时消毒，未消毒不能用于下一个病人。诊察床单、枕套每天更换，传染病患者用一次性床单。
3、放射科：适当开窗通风，保持室内空气清新，室内每日用紫外线照射消毒一次；调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯；X光摄影机外层应每天清洁，接触传染性患者后，接触部分应以酒精擦拭。
4、心电图室：检查台的床单定期更换，传染病患者用过的床单立即更换；每日进行紫外线空气消毒，每两周紫外线灯管用酒精棉球擦拭一次，并记录消毒时间、灯管累计时间、消毒人签名；检查仪器，非病人接触部位用清水抹擦，病人接触部位用酒精擦拭。
5、医疗废物处理：一次性用品等医疗废物，收集于黄色塑料袋；检验标本收集于防渗漏的医疗废物容器，用后的一次性锐利器具放入锐器盒，微生物培养皿和菌种，先高压灭菌后，再放入医用垃圾袋，每天交接于医
疗废物管理人员并登记，送医疗废物处置中心销毁。
五、医技科室院内感染存在的问题
1、医技科室工作人员的院内感染防护意识普遍淡漠，存在疏忽大意。如B超和放射科检查操作时不宜打开门窗，病人多时室内空气混浊，菌尘密度增加；医技人员对病人连续操作不洗手或进行手消毒；进行标本离心和检验时不戴口罩帽子；检验采血人员戴着手套操作，从上班到下班不更换，将血液交叉污染于病人；B超探头、心电检测器具等不消毒，床单不每天更换。
2012年3月21日下午，我院在行政二楼会议室举行临床医技科室沟通协调会。院级领导、行办、党办、医务科、护理部及临床医技科室负责人、护士长参加了会议，会议由院长杨永春主持。
会议首先由各临床科室就医技科室在日常工作中存在的问题提出意见或建议；接着由医技科室针对临床科室提出问题进行解释说明及下一步改进措施，同时也指出临床工作方面存在的不足。双方提出的问题集中体现在：
一、医技科室检查报告的质量有待提高；
二、医技科室检查报告的及时性有待加强；
三、药剂科在常用药的供应跟不上临床需求；
四、设备科在设备维修及耗材供应上不及时；
五、临床科室存在申请单书写不规范，如：申请单字迹潦草、无法辨认，基本项目填写不全，重要病史、体征、辅助检查不写等；
六、临床科室对检查前的准备不充分及标本的采集不够规范；
七、其他问题，如：急诊检查项目不明确，在一些检查上认识不统一，病人在检查过程中突发病情加重的应对问题等。
医务科科长梁军结合日常反馈的信息及会上提出的问题提出了具体整改措施：
一、各科室要加强职工政治思想教育，改变工作态度及工作作风；
二、医技科室要树立双重服务意识，即为病人服务和为临床服务的意识；
三、要加强职工风险意识及安全意识的教育；
四、针对问题，切实整改，具体措施如下：
（一）医务科与检验科及功能科确定急诊检查项目及规定；
（二）由医技科室针对临床科室进行相关知识的培训；
（三）加强医技科室质量控制，提高报告准确率；
（四）临床科室应规范检查申请单的书写；
（五）临床医技科室应加强信息沟通。
党委书记、常务副院长鲍继海、党委副书记朱艳丽及副院长许素华针对临床医技科室在相互沟通、流程优化、相互衔接等方面提出了指导性意见；最后院长杨永春进行了总结发言，他指出：
一、本次会议参会人员是带着接受意见、解决问题、积极整改、促进沟通、加强和谐的态度进行交流；
二、医务人员树立“一切以病人为中心”的意识，医技科室树立为临床一线服务的工作态度，同时临床科室也要支持医技科室的发展；
三、医院科室之间应多加强内部沟通、协调。
各临床、医技科室：
新一轮武警部队三级综合医院等级评审检查组计划于今年9月来我院开展现场评审工作，为确保我院顺利、高分通过本次检查验收，请安排2名人员专职负责本科室的迎检工作，按照医院迎检办公室要求及时上报相关材料，并做好现场考核准备工作。具体要求如下：
1.请各科室于7月3日（本周三）下午5时前以电话形式上报本科室的2名专职负责迎检人员（至少1名具有副高以上职称）。医疗科受理人：宋菲（78615，***）。
2.请各科室尽快通过医院内网下载《三级医院等级评审检查内容和责任科室表单》，文件从医院内网栏目导航“医疗科通知”内下载打印，也可至医疗科拷贝。
3.请各科室对照《三级医院等级评审检查内容和责任科室表单》查看本科室的迎检内容，并予自查，于7月5日（本周五）下午5时前将自查报告上报医疗科，自查报告内容包括目前能够完成的检查内容、存在的缺陷与不足、急需机关解决的问题3部分（医疗科受理人：宋菲）。
此次评审能否高分通过，直接关系到我院在武警部队医院中的综合实力与学术地位，对争创国内一流医院将发挥极大推动作用，各科室要高度重视，狠抓落实，确保迎检工作有序、有力推进。医教部定期讲评各科室迎检工作情况。
医疗科
为更加有效发挥特种作业人员在防范遏制生产安全事故中的作用，应急管理部安全基础司组织有关单位对现有特种作业目录进行了修订，形成了《特种作业目录（征求意见稿）》。现向社会公开征求意见，意见反馈截止时间为 2020 年 9 月 6 日。
联系人：殷婷茹、高海东，010-64464799（带传真），电子邮箱：tzzy3015@163.com。
附件：
1.特种作业目录（征求意见稿）
2.特种作业目录修订对照表
3.关于《特种作业目录》修订情况的说明
4.征求意见表
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