病历书写规范考试试题答案

病历书写规范考试试题答案（精选11篇）

病历书写规范考试试题答案篇1

姓名

科室

分数

一、选择题：（共40分，每题2分）

1、一般住院患者入院后(C)必须至少有一次医患沟通记录。A 8小时内

B 24小时内 C 48小时内

D 72小时内

2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名（A）A需要

B不需要

C 可签可不签

D 只要是患方的人授不授权均可签

3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认,同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指（A）A 正确

B 不正确

C 不需要注明

D 可注明可不注明

4、术后首次病程记录完成时限为（D）

A.术后6小时

B.术后8小时

C.术后10分钟

D.术后即刻

E.术后24小时

5、死亡病历讨论记录应在（A）内完成

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小时

6、病情稳定的慢性病患者至少（B）记录一次病程记录。A.5天

B.3天

C2天

.D.4天

7、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月

B.两月一次

C.由上级医师决定时间长短

D.病情稳定可不做阶段小结

8、首次病程记录的时间要精确到（B）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

9、首次病程记录应在入院（B）内完成。

A 1小时内

B8小时内

C24小时内

D 48小时内

10、抢救记录在抢救结束后（B）内据实补记完成。

8小时内

B 6小时内

24小时内

D 48小时内

11、术后首次病程记录在手术结束（C）完成。A 1小时

B 8小时

C即刻

D 24小时

12、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。

A.1小时

B.2小时

C.3小时

D.即刻

13、科间普通会诊一般应在（B）小时内完成。A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.10分钟

14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（C）到场 A.30分钟内

B.1小时内

C.10分钟内

D.2小时内

15、病程记录书写下列哪项不正确（D）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施 16住院患者知情同意告知范围包括（ABCD）A 病情变化时，如病重、病危； B 各种手术、有创操作 C 麻醉风险、方式等内容；

D 特殊检查、特殊治疗

17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录（ABCDEF）A新入院病人

B诊断明确后、C 住院期间病情发生变化时

D主要诊疗措施更改后 E拒绝、放弃主要医学建议或行为的 F 未达出院条件出院和转院者

18、下列哪些内容应另页书写（ABCE）

A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结

E.出院小结

19、现病史内容包括（ABCD）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.诊疗经过及结果

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E.性别、年龄、职业

20、对告病重患者，至少每（C）完成1次病程记录。

A.3天

B.1天

C.2天

D.5天

二、填空题：（共30分，每题2分）

1、手术记录应在（24）小时内由(手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（48）小时内完成。

3、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）（规范）的原则。

4、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方（3）次核对，并签字。

三、判断题：（共10分，每题2分）

1、主诉书写字数应不超过18个字。（错）

2、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（对）

3、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别。

（错）

4、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（错）

5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（对）

四、简答题：（共20分，每题10分）

1、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

2、出院记录内容包括什么？

病历书写规范考试试题答案篇2

1 护理病历书写中存在的问题

1.1 记录不及时

护理记录首页中, 当班接诊护士不能及时评估, 一般病人护理记录不能按护理级别要求的频次及时记录, 有问题或病情变化时不能及时记录;抢救病人后6 h内未能补全护理记录。

1.2 记录不规范

楣栏项目漏填、错填, 记录格式不符合要求, 记录中错字、别字、字迹潦草, 甚至有涂改现象。对病人的主诉资料及客观资料描述不具体, 缺乏使用量化指标客观记录, 记录中常使用“尚好”“较差”“睡眠好”“饮食佳”等一些主观判断。

1.3 记录不全面

记录内容大多为病人生命体征、生理变化, 往往忽略病人情绪、心理状态变化;记录内容不能完全反映病人的住院情况, 护士所做的工作、所观察到的大量护理资料在护理记录中体现不出来。

1.4 记录内容不连贯

不能按“问题—措施—效果评价”程序进行记录, 对病人身心问题无连续性评估, 不能动态反映病人的病情变化以及医疗护理的对症措施。

1.5 记录不真实

医护记录不相符, 护士执行医嘱时间前后不符, 病情变化时间及记录与医疗记录不符等。

此外, 一些护士认识上存在误区, 把护理视为一项技术操作, 不需要更多的知识, 不需要护士的思维、判断、决策能力, 是依从于医生的被动工作。认为书写护理病历意义不大, 浪费时间, 是在搞形式, 导致书写护理病历的主观能动性差, 病历质量不高。

2 护理对策

2.1 建立护理病历质控网络

建立护理病历书写三级质控网络, 由护理部、科护士长、病区护士长组成三级质控网络, 每季对全院各病区进行抽查、反馈;妇科、产科、儿科、计划生育科科护士长和病区护士长每月对各科各病区护理病历进行检查、反馈;病区护士长及病区护理骨干每天对出科归档病历进行出科前质控, 对病区病历每周1次质控, 护士长每日对危重病人的记录进行审阅后签名。

2.2 组织护理病历书写培训

首先组织护士长认真学习, 详细了解《病历书写规范》, 然后组织全体护理人员学习《病历书写规范》。实施后, 根据《病历书写规范》实施过程中存在的问题及时给予个别指导及科室小组学习, 使护士逐步掌握护理病历书写要求。

2.3 加强法律知识的学习

护理部定期组织学习相关法律、法规, 开展护理文件书写竞赛, 提高全员规范意识;加强对《医疗事故处理条例》的学习, 特别要强调“医疗行为举证责任倒置”的原则, 告诫护士在护理工作中重要的护理行为都应当在护理病历中留有证据, 这是减少医疗护理纠纷, 维护医护人员合法权益的重要保证[2]。

2.4 保持医护活动一致

医疗护理记录的不符, 主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的, 护士在发现医生的记录与自己的不一致时, 应找医生核实, 避免记录相冲突[3]。

3 体会

3.1 健全制度, 防范护理纠纷

随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施, 市民的维权意识日益提高, 病人要求复印病历资料也越来越多。因此, 病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念, 医院制订了一系列的规章制度和管理制度, 成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控, 层层把关;病历质量管理制度及监控标准;举办护理病历书写培训班, 把病历缺陷率与科室绩效奖金挂钩等等, 并且把制度落实到科室, 责任到人, 奖惩到人, 从整体上全面提高医院的护理病历质量。

3.2 学习知识, 提高综合素质

护士综合素质的高低决定着护理病历书写的质量, 护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点。因此, 能否正确地书写护理病历, 准确记录病情, 一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和专业水平。护理部每月组织全院护士举行业务培训, 并积极倡导、鼓励护士进行在职继续教育。对护理人员来说, 更要不断学习, 终生学习, 提高自己的综合素质。

3.3 加强培训, 强化法律意识

组织全院护士学习《医疗事故处理条例》《医疗事故管理条例》等法规, 以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用, 明确病历书写质量不仅仅是对病人、对医院负责, 更是对自己负责, 以便在日常工作中能够处处以病人为中心, 自觉遵纪守法, 用法律来维护自己的合法权益, 提高护理病历质量。

总之, 护理病历质量问题是普遍存在的, 提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识, 重视病历规范书写, 各尽其职, 层层把关, 共同来维护医患双方的利益, 减少或杜绝医疗隐患及护理纠纷的发生。

参考文献

[1]医疗事故处理条例编写组.医疗事故处理条例[M].北京:中国法制出版社, 2002:1.

[2]张菊如.护理记录书写存在的问题及对策[J].家庭护士, 2006, 4 (2B) :42.

病历书写基本规范试卷及答案篇3

姓名：科室：得分：

一、填空题：（每空2分）

1、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。

2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。

3、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：。②、抢救记录：抢救结束后小时内。③、首次病程记录：小时内完成。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录：内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。⑧、病案首页：小时内完成。

4、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

5、病历书写的基本原则：，准确，及时。

二、选择题（每题2分）

1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名

2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

3、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛放射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适

4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

5、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。

A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻

6、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻

7、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C.2天 D.4天

8、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中

9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）

A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后 B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D.本科疾病在前，其他科疾病在后

10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发展及预后

三、判断题（每题2分）

1、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加“”以示区别（）。

2、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书（）。

3、常规会诊会诊医师应在发出会诊申请后24小时内完成，急会诊会诊医师则必须在发出会诊申请后10分钟内到达（）。

4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需口头下达遗嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即可据实补记医嘱（）。

5、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病（）。

6、首次病程记录中，有病理证实、病情单

一、无杂症、诊断明确的可以不用书写鉴别诊断（）。

7、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人可以签字（）。

8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录（）。

9、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，可以交给病人或家属自行带走（）。

10、病历书写过程中出现错字时，可用轻刮、粘、涂等方法，去除原来的字迹（）。

四、简答题（每题10分）

1、有创诊疗操作记录的主要内容？

2、出院记录内容主要包括哪些？

病历书写基本规范测试题

答案

一、填空题

1、手术医师麻醉医师巡回护士

2、手术者手术者

3、①由接诊医师在患者就诊时及时完成 ②6 ③入院8 ④24 ⑤入院48 ⑥患者死亡1周 ⑦24 ⑧患者出院或者死亡24

4、病因诊断解剖诊断功能诊断

5、客观真实完整规范

二、选择题

B A D C D B A A C D

三、判断题

√ √ √ √ √ √ √ √ × ×

四、简答题

1答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

病历书写规范试题篇4

1。病历

2。病历书写

3。处方

二、填空题(30分)

1。病历书写应当( )、( )、( )、( )、( )。

2。病历书写应当使用( )和( )的医学术语。

3。因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后( )小时内据实补记，并加以注明。

4。病历书写一律使用( )书写日期和时光，采用( )小时制记录。

5。首次病程记录，由( )书写的第一次病程记录，应当在病人入院( )小时内完成。

6。病历摘要的资料包括( )、( )、( )、( )、( )，必要时( )。邀请院外会诊时，应( )。

7。处方分为( )、( )、( )、( )四类。

8。保存病历的目的是( )、( )、( )、( )、( )、( )、( )。

三、选取题(20分)

1。病历书写应当使用( )钢笔书写。

A蓝黑墨水、碳素墨水;B黑墨水;C蓝墨水;D红墨水

2。入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后( )小时内完成。

A 8; B 12 ; C 24 ; D 36;

3。普通处方用纸颜色正确的是( )。

A黄色;B白色;C绿色;D红色

4 处方量，普通用药一般为( )日量，不得超过7日量。

A1 B2 C3 D4

四、简答题(40分)

1。疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些?

病历书写规范考试试题答案篇5

三基三严培训

（病历书写规范考试试题）

医师姓名：科室：总分：

一、填空题

1..病历书写应遵循、、、、、的原则。2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写，后填写。

3.手术记录完成时限：一般在术后内完成，危重患者完成。完成人员：一般由完成，特殊情况下由书写，应有审查签名。

4.、、、及病程记录中应有患者病情评估的内容。

5.手术安全核查记录，由主持，应当由、和三方共同核对、确认并签字，逐项填写《手术安全核查表》，归入病历保存。

6.切口指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

7.介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填类。9.上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于次，主任（副主任）医师每周不少于次。对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录次病程记录。对病重患者且病情稳定者，至少天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者，一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少天记录1次病程记录。

10.死亡记录应当在患者死亡后小时内完成。

11.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中、、、、等入院时间必须与入科时间统一记录。

12.科间会诊应邀医师一般要在小时内完成，会诊医师资质一般为资质。急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，急会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。

13.根据和不同，手术分为级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。

14、疾病诊断填写顺序的基本原则：(1)疾病在前，疾病或在后。(2)在前，疾病在后。(3)在前，疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，在前，在后。

15、首次病程记录应当在患者入院后内完成。

16、抢救记录应在抢救结束后完成。

17、有创诊疗操作记录应在操作后完成。

18、出院记录应当在患者出院后内完成。

19、科主任或副高以上职称医师首次查房记录应在完成。20、主治医师首次查房记录应在完成。

21、死亡病历讨论记录应在患者死亡后内完成。

22、首次病程记录的时间要精确到

中医病案书写相关规范试题及答案篇6

一、填空题（10分，每题1分，少填、错填均不得分）

1、病历书写的总体原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。

4、急诊留观记录应重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，并标明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辩证施治情况等。

5、首次病程记录中病例特点书写，应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

6、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

7、会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9、医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

10、书写中成药处方时，每张处方不得超过 5 种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药品应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用。

二、不定项选择题（20分，每题1分，每题有1个或多个正确答案，少选，多选，错选均不得分）

1、入院记录可分为（E）。A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是

2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ABCD）签署知情同意书。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员

3、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确

4、病程记录内容包括（ABCDE）。A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项

5、手术同意书中包含的内容有（ACDE）A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名

6、病历书写不正确的是（CE）A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中

C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写

7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（ABCDE）。A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析

E、诊疗计划

8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（ABD）核对、确认并签字。A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士

D、巡回护士 E、病房当班护士

9、术后首次病程记录完成时限为（D）A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时

10、患者住院时间较长，应有经治医师（AE）作为病情及诊疗情况总结。A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结

E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结

11、既往史包括下列哪几项（ABDE）A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史 D、局灶病史 E、预防接种史及药物过敏史

12、下列哪些内容应另立专页书写（BCE）A、转科记录 B、麻醉记录 C、术前讨论记录 D、阶段小结 E、出院记录

13、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录的内容包括（ABDE）A、输血指征 B、拟输血成份 C、拟输血数量 D、输血前有关检查 E、可能产生的不良后果

14、现病史的要求及内容正确的包括（ABDE）A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因C、中医望、闻、切诊,记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等 D、发病以来诊治经过及结果 E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录

15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小时

16、为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据（ABCD）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。A、《中华人民共和国执业医师法》

B、《医疗机构管理条例》 C、《医疗事故处理条例》 D、《护士条例》 E、《中药处方书写规范》

17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（ADE）A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限 B、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。所有患者的相同信息均可以复制，复制内容必须校对 C、门诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后经申请批准可以修改 D、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本 E、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验

18、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（ABCDE）A、患者本人或其代理人 B、死亡患者近亲属或其代理人 C、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构 D、患者授权委托的保险机构 E、公安、司法机构。

19、中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（ABDE）A、按照中医诊断结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药 B、中成药名称规范

C、根据病人特殊情况需要，医师可超剂量使用，无需再次签名 D、中药溶液制剂、注射剂以应当注明剂量 E、中药注射剂应单独开具处方 20、中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：(ABCE)A、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求 B、名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用 C、剂量使用法定剂量单位，原则上应当以克(g)为单位

D、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品名称之前 E、中药饮片剂数应当以“剂”为单位；

病历书写基本规范篇7

(2010年版)国家卫生部医政司编

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知病历书写基本规范

第一章概论

第一节病历和病案的概念及历史

第二节病历的作用和意义

第三节病历的分类及组成

第四节病历书写的原则及基本要求

第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进第二章门（急）诊病历书写要求与示例第三章住院病历书写要求

第四章专科入院记录书写要求与示例第五章病程记录书写要求与示例第六章手术科室相关记录

第七章其他记录书写要求与示例第八章病历首页的书写要求及格式第九章知情同意书写要求第十章医嘱

第十一章护理文书

第十二章辅助检查申请表和报告单第十三章医疗预防保健文书书写第十四章病历排列与整理

第十五章医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写第十六章病历档案管理第十七章处方

第十八章病历质量考证方法及标准

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临床技术操作规范：口腔医学分册临床技术操作规范：儿科学分册

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定价 55 22 50 65 临床技术操作规范：妇产科分册临床技术操作规范：手外科分册临床技术操作规范：心血管病学分册临床技术操作规范：放射肿瘤学分册临床技术操作规范：整形外科分册临床技术操作规范：烧伤分册

临床技术操作规范：泌尿外科分册临床技术操作规范：普通外科分册临床技术操作规范：护理分册临床技术操作规范：结核病分册临床技术操作规范：神经病学分册临床技术操作规范：超声医学分册临床技术操作规范：计划生育学分册临床技术操作规范：呼吸病学分册临床技术操作规范：核医学分册临床技术操作规范：小儿外科学分册临床技术操作规范：消化内镜学分册临床技术操作规范：疼痛学分册临床技术操作规范：眼科学分册临床技术操作规范：肿瘤学分册临床技术操作规范：精神病学分册

临床技术操作规范：物理医学与康复学分册临床技术操作规范：病理学分册临床技术操作规范：美容医学分册临床技术操作规范：影像技术分册

临床技术操作规范：皮肤病与性病分册

临床技术操作规范：耳鼻咽喉头颈外科分册临床技术操作规范：心电生理和起博分册临床技术操作规范：心血管外科学分册临床技术操作规范：重症医学分册临床技术操作规范：麻醉学分册临床技术操作规范：胸外科学分册临床技术操作规范：肾脏病学分册

人民军医出版社（37分册）

68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 59

1915

医学临床三基训练医师分册(第四版)湖南科学技术出版社定价:49.00元主编:吴钟琪 1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 医学微生物学和免疫学

1.4 病理生理学临床基本技能训练与自测试题

2.1 病历书写规范 2.2 体格检查方法 2.3 临床技能操作训练 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题医学伦理学基本知识问答与自测试题临床医学基本知识问答与自测试题 5.1 内科学 5.2 外科学临床医技基本知识与自测试题 6.1 临床检验学 6.2 医学影像学 6.3 临床药学 6.4 临床病理学 6.5 临床核医学 6.6 临床营养学 6.7 医院感染学临床诊疗器械检查与自测试题 7.1 心电图检查 7.2 肺功能检查 7.3 生物电检查

医学临床三基训练医技分册(第四版)

湖南科学技术出版社定价:38.00元主编:吴钟琪 1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 生物化学与分子生物学

1.4 医学微生物学和免疫学医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题临床诊疗技术操作训练选编 4.1 注射术 4.2 穿刺术 4.3 插管技术

4.4 穿、脱隔离衣法 4.5 急救技术临床检验医学基本知识问答与自测试题 5.1 概述

5.2 基本知识问答 5.3 基本技能训练 5.4 自测试题(附参考答案)医学影像学基本知识问答与自测试题 7 临床药剂学基本知识问答与自测试题 8 康复医学基本知识问答与自测试题核医学基本知识问答与自测试题临床病理学基本知识问答与自测试题 11 血型和临床输血学基本知识问答与自测试题临床诊疗器械检查与自测试题临床营养学基本知识问答与自测试题 14 高压氧医学基本知识问答与自测试题 15 医院感染学基本知识问答与自测试题

医学临床三基训练护士分册(第四版)

湖南科学技术出版社

定价：36。00

主编：吴钟琪基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 医学微生物学和免疫学医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 护理心理学基本知识问答与自测试题 4 基础护理学基本知识问答与自测试题 5 医疗与护理文件记录预防与控制医院感染基本知识问答与自测试题 7 基本护理技能训练 7.1 铺床法

7.2 基础护理操作 7.3 无菌技术操作 7.4 穿、脱隔离衣法

7.5 体温、脉搏、呼吸、血压测量法及三测单绘制 7.6 给药法

7.7 药物过敏法试验法 7.8 冷、热疗法 7.9 导尿术 …… 围手术期、麻醉及疼痛护理基本知识问答与自测试题 9 放射治疗护理基本知识问答与自测试题 10 急症护理基本知识问答与自测试题 11 特殊护理基本知识问答与自测试题 12 营养护理基本知识问答与自测试题疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 14 专科护理学基本知识问答与自测试题 15 临床医技基本知识问答与自测试题

本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！联系人：邓涵 *** 010-65456964（传真）

国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）

用原则以及处方管理等内容。各论在各章节起始，针对该类药物或个别药物品种在作用或人民卫生出版社定应用方面的共性和特性，并结合与该类药有关疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问价：39.00元

该书是根据《国家基本药物目录题进行简明扼要、突出重点地叙述。随后，对该类的药物品种分项进行系统的论述。其项（化学药品和生物制品）》2009版基层部分收目包括通用名称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意事项、药物相互作用、用法载的药物排列顺序进行编写，由前言、用量、制剂和规格等。附录部分包括药代动力学符号注释；处方常用拉丁文缩写；部分生使用说明、总论、各论、附录和索引等物医学英文缩写；药物的妊娠安全性分类；儿童药物剂量计算；抗菌药物在特殊人群中的部分组成。应用等。索引部分包括药品中、英文通用名称索引。总论包括药物作用、不良反应、药物应总

论

一、合理使用药物的概述

二、关于开具处方的一些管理规定第一章抗微生物药第二章抗寄生虫病药第三章麻醉药

第四章镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药第五章神经系统用药第六章治疗精神障碍药第七章心血管系统用药第八章呼吸系统用药

第九章消化系统用药第十章泌尿系统用药第十一章血液系统用药第十二章激素及影响内分泌药第十三章抗变态反应药第十四章免疫系统用药第十五章维生素、矿物质类药第十七章解毒药第十八章生物制品第十九章诊断用药

第二十章皮肤科用药第二十一章眼科用药第二十二章耳鼻喉科用药第二十三章妇产科用药第二十四章计划生育用药附录一《处方管理办法》附录二处方常用拉丁文缩写附录四儿童药物剂量计算附录五抗菌药物在特殊人群应用附录六药代动力学符号注释附录七相关名词英文缩写

第十六章调节水、电解质及酸碱平衡药附录三

药物的妊娠安全性分类表

国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）

人民卫生出版社定价：33元

第一章急诊及危重症第二章感染性疾病第三章呼吸系统疾病第四章消化系统疾病第五章心血管系统疾病第六章血液系统疾病

第七章内分泌和代谢性疾病第八章

神经系统疾病第九章

精神障碍

第十章风湿免疫性疾病第十一章急性中毒

第十二章皮肤科疾病

第十三章泌尿系统与肾脏疾病第十四章骨科疾病

第十五章妇产科疾病与计划生育第十六章耳鼻咽喉科疾病第十七章眼科疾病第十八章口腔疾病

附录一肺结核的化学治疗摘自《中国结核病防治规划实施工作指南》

附录二国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案摘自《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》

附录三抗疟药使用原则和用药方案摘自《抗疟药使用原则和用药方案》修订稿本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！联系人：邓涵

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护理病历书写规范篇8

1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容：病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求，理措施的主要理论依据。

1.书写者

护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容

（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。（2）护理措施的主要理论依据。

（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。

（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。

（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。

（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。

3.记录次数

一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。

患者护理记录包括的内容和层次

患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

骨科的的护理记录

患者男 36岁因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教

实施危重患者护理记录的体会

【摘要】了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果

关键词病历护理纪录

自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范（试行）》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归，但目前尚无统一、具体的护理病情记录书写标准，为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录，避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性，我院将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床，经过近一年的使用，基本符合规范的总体要求，现报告如下，供同行们参考。强化护理文件法律意识的教育

1.1 随着人们法律意识的提高，病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强，相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄，护理文件的法律教育尚存在较的空白带，因此在新的护理文件应用前，医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育，通过一个发生在大家身边的鲜活的案例，使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。

1.2 护理部认真组织学习医疗事故处理条例和规范，逐条讲解，并将所学的内容组织考试，使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性，使大家明白，提高护理病情记录书写质量，不但是为病人负责，也是为自己负责，强化自我保护意识。根据规范要求，结合天坛医院、协和医院等几所先期实行、按规范要求设计的护理记录单，设计出了符合我院特点的危重护理记录单。设计原则和版式

2.1 设计原则减少书写，便于记录，避免重复。

2.2 版式为能与其他存档的病历保持一致，便于在病情观察和护理措施栏书写内容，危重患者护理记录单设计为16开纸，正反两面，横翻页连续印刷。护理记录单书写要求

客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺。在书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时间应具体到分钟，并由相应的医务人员签署正楷全名［3］。进修、实习及试用期的护士书写的护理记录应当经过在急救中心合法职业的护理人员审阅、修改并签名。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。护理记录内容

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录，危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

根据规范的要求，记录内容主要包括:护士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果;病人或家属主诉不适的症状、感觉;检查到的病人病情及其变化;通过护理手段能解决的病人存在的问题;阳性实验室检查报告;健康教育的主要内容和效果;病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和护理;病人有关情况报告医生的时间及给予的措施;病人请假外出的时间、批准人;返回病房的时间及当时的病情;危重病人不能翻身的原因及批准人;病人入院时皮肤的情况（自带压疮、挫伤的部位、大小）等。由于开始时护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，也影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误［4］。鉴于此种情况，我科制定了具体的护理记录书写内容:（1）生命体征、神志;（2）各种参;（3）各种管道:呼吸机、气管切开（痰量、性质、颜色）、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、吸氧等情况;（4）输液情况及部位;（5）体位;（6）皮肤粘膜情况。专科护理记录包括:（1）骨科:有无疼痛、麻木、肿胀及伤口敷料、肢体运动、牵引是否有效等;（2）神经外科:瞳孔、对光反射、评分、伤口敷料、肢体肌力、有无头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等。记录方法

5.1 新入院病人由当班护士按交班报告形式书写，以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录，每班书写小结，危重患者记录24h出入量。5.2 在抢救危重患者的时候，医护人员的首要责任是争分夺秒抢救患者的生命，因此没有时间及时书写护理记录，事后往往因记不清而错记或漏记。我科在抢救车中备有专用的纸和笔，在抢救进行的间隙简单记录病情和用药，不限格式，只要记录者能理解即可。抢救结束，记录者据实在护理记录上补记。层层把关，及时反馈，加强质控

6.1 护理部每月不定期进行检查，对发现的问题及时反馈，并在护士长会上给予讲评，检查结果与科室质控挂钩。

6.2 护士长或主管护师每天检查护理记录并签字，从开始时重形式、格式、版面的清洁，逐渐将检查的重点放在护理记录是否及时准确、能否反映专科特点、给予护理措施后的效果等。对个别问题，单独提醒改正;对共性的问题，利用晨交班时间提出指导性的意见，具体如何书写。如颅脑外伤合并耳漏病人，护理记录单只记录为“左侧耳漏”，耳漏处有无液体流出以及采取的清洁措施、体位均未记录。每天及时的反馈，不仅能使护士及时发现书写护理记录中的不足，还能从中不断学到相关的业务知识，提高护士的整体业务水平。同时通过对一些不规范的记录的改正，提醒大家可能会出现的问题，不断提高大家的法律意识和自我保护意识，从而也使护理记录加真实有效。小结

病历书写规范整改方案篇9

目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。

具体制度：

1、门诊书写规范：

1）以《最新病历书写基本规范解读》为基准。2）医嘱不要出现药品商品名。

3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。

4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情况。

5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。

2、留观病历书写规范： 1）同门诊病历书写规范。2）严格遵守急诊留观制度。

3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度，如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。

3、留观病历号规定（暂定）：日期1+序号（先后顺序编号）每月一归总

如：201308001 说明：序号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人序号为003，下个月从001开始计数

实施计划：

1、择期由熊文主讲病历书写注意事项

2、至培训日期始，每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组审阅，并且做出评分总结，并制定整改计划，电子版存档。

3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、分析、总结及整改措施。病历质控小组组成：组长：李来传副组长：史有奎成员：熊文陈红芬

住院病历书写规范缩印版篇10

1.严格按照规范书写病历

2.诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整

3.体现知情同意

4.杜绝重度缺陷，避免中度缺陷 5.保持病历完整，及时归档病历分级标准 Ⅰ（优）0-5个轻度缺陷 Ⅱ（良）1个中度缺陷 Ⅲ（中）2-3个中度缺陷 Ⅳ（低）≧4个中度缺陷 Ⅴ（劣）≧1个重度缺陷

注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷

三级甲等医院要求

要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90% 不能出现IV、V级病历归档病历排列顺序 1．病历首页；

2．出院（死亡）记录；24小时内入出院（死

亡）记录；

3．死亡讨论记录；

4．接收记录（另立专页）； 5.入院记录或再入院记录；

6．病程记录（按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录）；

7.手术有关记录按下列顺序排列（1）手术知情同意书；

（2）使用内置医用耗材知情同意书；（3）麻醉同意书；

（4）输血及血液制品治疗同意书；（5）术前讨论记录；（6）麻醉前访视记录；（7）麻醉记录；

（8）手术安全核查表；（9）手术记录；

（10）产科：产时、产后记录；（11）麻醉后访视记录。

8．大会诊、疑难病历讨论记录； 9．会诊单；

10．三大常规报告单； 11．血液生化报告粘贴单；

12．各种特殊检查、特殊治疗报告单； 13．各类知情同意书； 14．长期医嘱单； 15．临时医嘱单；

16．死亡患者门（急）诊病历；

一、住院病案首页要求

1.项目齐全、内容准确、术语规范； 2.与病案记录内容一致，如实填写；

3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填写“-”；

二、死亡记录要求：

1.另立专页，记录时间具体到分；

2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过；

3.最后诊断及死亡原因； 4.主管医师及上级医师签名； 5.患者死亡后24小时内完成；

6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中；

三、死亡讨论记录

1.要求：内容全面，有内涵，至少4位各级医师发言；

2.重点分析：死亡原因、经验教训； 3.最后诊断、死亡原因、经验教训； 4.讨论时间：患者死亡1周内； 5.科室主任审查修改并签名；

四、出院记录

要求：患者出院后24小时内重点记录：

1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效。2.出院时情况：

尚存在的主要症状、阳性体征；

恢复程度、后遗症；

切口愈合情况；

是否带有引流管； 3.出院医嘱：

带药:名称、数量、剂量、用法；注意事项；

复诊时间和项目，忌“不适随诊”；重度缺陷

1.出院病人无出院记录； 2.死亡病人无死亡记录；

3.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录；

4.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录；

5.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误；

五、入院记录要求：

1.主诉：主要症状（或体征）及持续时间，不能以诊断代替症状；

2.现病史：与主诉一致，详细阐述患者本次疾病的发生、演变和诊疗情况； 3.体格检查：应完整； 4.辅助检查：按时间顺序；

其他医疗机构：时间、名称、检查号； 5.初步诊断：

多项诊断：主次分明；

病因待查：可能性大的2种，应指明疾病名称及？重度缺陷

入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成；无主诉；

主诉描述错误或与现病史严重不符；无入院初步诊断；

六、首次病程记录要求：

1.时间：入院后8小时内；

2.书写人：经治医师或值班医师； 3.实事求是、客观准确；

4.病例特点：特征（阳性发现、具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征）； 5.临床表现：简明扼要； 6.辅助检查：

相关的主要检查结果；最近的三大常规、生化；

检查医疗机构名称日期时间地点；影像学检查如CT ＭＲＩ（检查号）； 7.拟诊讨论：

诊断依据：主要的症状、阳性体征、实验室检查鉴别诊断：针对性、有具体内容

比如发热头痛待查：

1.病毒性脑膜炎？

2.结核性脑膜炎？

3.化脓性脑膜炎？禁忌“诊断明确，无需鉴别”

8.诊疗计划：

具体的检查及治疗措施安排禁忌笼统

重度缺陷

未能有规定时间（8小时）内完成首次病程记录；未取得医师资格证书和本院执业注册证书的住院医师书写首次病志；

诊疗存在缺陷造成严重后果或引发纠纷；

七、日常病程记录要求：

1.落实三级医师查房制度

2.时间：定时，病情变化随时记录 3.内容：强调内涵

上级医师的查房意见、执行情况

医嘱（特别是抗生素）执行或更改的理由诊断成立或更改的依据实验室检查异常结果的分析 4.及时签名重度缺陷

入院首次查房记录（副高以上职称上级医师）：D型病例入院12小时以内无查房记录；

住院期间查房记录（副高以上职称上级医师）：危重患者病情变化无随时查房记录；病危患者病情变化未按要求随时记录；

重要病情变化、体征变化未记录或未向患者及其近亲属告知；

无重要辅助检查记录或无对主要检查结果异常的分析及相应处理意见；重要操作未记录；

治疗或检查不合理，造成严重后果；

八、抢救记录要求：

1.详细全面及时（6小时内，具体到分）2.重点记录：

病情变化的情况（时间及生命体征）抢救措施及抢救结果

参加抢救的医务人员（姓名及职称）

3.如果家属要求放弃抢救，必须签字“放弃抢救”并签名及时间（具体到分）； 4.进一步采取的措施；

5.死亡时间精确到分、死亡依据（床旁心电图）；抢救次数的计算

病人出现危急情况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。重度缺陷

未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录；

死亡病人无死亡时心电图；

九、有创诊疗操作记录要求：

1.操作前有病志记录指征、必要性、注意事项及风险；

2.相关检查、知情同意书； 3.操作后及时记录；

十、介入诊疗介入诊断：

1.病志中有操作记录

2.有诊断报告单（包括图像、文字、说明等内容）介入治疗：内容要求同外科手术记录

1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）；

2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录； 3.手术安全核查表；

4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录；

介入治疗：内容要求同外科手术记录

1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）；

2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录； 3.手术安全核查表；

4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录；

5.报告单：包括图像、文字说明等内容； 6.内置耗材条形码粘贴于安全核查记录单； 7.手术同意书：需术者签名； 8.内置耗材单：需病室主任签名；

十一、输血记录 1.重点记录：

输血指征、原因，血制品种类开始、结束时间及不良反应 2.签同意书 3.输血前检测 4.输血前后病志

十二、相关记录

疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程记录后，当天病志必须记录讨论总结意见交(接)班记录：接病程记录写

转科（转出）记录：接病程记录写

接收（转入）记录：另立专页写，置于入院记录前，接收后第一个病志接着转科记录书写

阶段小结：按时于病程记录内写，不立专页交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结重度缺陷

转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录

十三、会诊记录要求：

1.会诊申请单重点记录：病情及诊疗情况会诊的理由和目的

2.申请单：主治医师以上人员签名

3.会诊前须有病志

4.病程记录体现会诊意见及执行情况

重度缺陷

该请会诊而未请，造成严重后果

十四、手术麻醉相关记录 1.术前小结 2.术前讨论记录

3.麻醉术前访视记录 4.麻醉记录 5.手术记录

6.手术安全核查记录手术清点记录 7.术后首次病程记录 8.麻醉术后访视记录重度缺陷

病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论术前讨论流于形式，术前准备欠充分，造成严重后果

术后对患者观察不仔细，导致严重后果无麻醉记录单

手术记录内容严重错误

植入体内人工材料的条形码未粘贴于病历 24小时内未按规定书写手术记录

无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）

十五、报告单要求：

1.叠瓦式、按时间顺序、写眉批

2.住院48小时以上要有血尿常规化验结果 3.肿瘤病人应有病理报告单重度缺陷

1.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，造成严重后果

2.凡做病检者无病理报告，造成严重后果

3.无进行输血和使用血液制品前相关检查结果：血常规/凝血指标/乙肝/丙肝/HIV+梅毒

4.手术/介入及有创操作前未进行相关检查（血常规/凝血指标/肝肾功能/电解质/乙肝/丙肝/HIV+梅毒）

十六、各种知情同意书、告知书、授权委托书对各种告知书进行了规范、不能缺项规范医患沟通、消除医疗隐患

签名栏进行了修改，增加了委托人签名强调了签名时间(具体到时、分)增加了上级医师签名确认栏增加了谈话地点栏重度缺陷

1.非患者本人签字者无授权委托书

2.无手术同意书或无患者/被委托人签名 3.无麻醉同意书或无患者/被委托人签名

4.无输血/使用血液制品同意书或无患者/被委托人签名（反复输注患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字）

5.无特殊检查/特殊治疗同意书或无患者/被委托人签名（反复操作患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字）

6.签字出院、放弃治疗或放弃抢救者无患者/被委托人签字

7.无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书

8.签署意见者非患者或被委托人（紧急情况或患者昏迷除外）

9.各种知情同意书缺谈话医师签名（执业地点非我院者签名无效）相关重度缺陷

1.在病历中模仿或代替他人签名 2.篡改、伪造病历违规涂改病历 3.跨科收治病人，导致严重后果 4.无整页病历记录造成病历不完整 5.因病历书写错误引发医疗纠纷

6.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名

十七、住院医嘱要求：

1.准确清楚 2.不得涂改 3.按顺序书写

4.保存在住院病历中 5.医护人员必须手工签名关于病历书写时限的规定

1.入院记录，在入院24h内完成； 2.首次病志，在入院后8h内完成；

3.D型病历，患者入院后12小时内，A、B、C型病历，患者入院后48小时内要有上级医师查房意见（总住院医师查房不能代替上级医师查房意见）；

4、住院期间查房记录（副高以上职称上级医师）：病情稳定患者7天一次，病重患者4天一次，病危患者病情无明显变化者2天1次，病情变化随时查房。

5、入院头3天每天1个病志，手术、放化疗后头三天每天1个病志，病危病人至少每天一个病志，病重病人至少2天一个病志，病情稳定的一般病人至少3天一次病志，病情变化要随时记录；

6、抢救记录，6小时内完成（注明时间：年、月、日、分）

7、交接班记录，24小时内完成；

8、转科记录，转出前完成；接收记录，转科后24小时内完成；

9、阶段小结：每月一次；

10、急诊、重症会诊10分钟内到场；疑难病会诊、常规会诊24小时内完成。会诊时间:具体到时、分。

11、死亡记录（包括24小时死亡记录），在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论记录在死亡后一周内完成；

1、签字人员规定

（1）副高职称以上上级医师签字：

入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下（停）病重病危记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单（病室主任）、特殊操作记录，5种知情同意书（输血及血液制品治疗同意书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医用耗材知情同意书、血液净化知情同意书、手术或组织活检知情同意书）

（2）主治医师职称以上医师签字：出院记录、出院病志、输血病志、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主治医师查房记录、各种三基规定的操作记录、输血申请单

(3)主刀签字：术前讨论记录（或术前小结）、手术记录、术后第一天病志

（4）上级医师签名（包括主治医师）：一般记录签名在72小时内，与抢救相关的和病危患者的签名在24小时内完成；

（5）手术记录和相关谈话：24小时内签名

2、签字时限规定

（1）入院记录、一般病志、操作记录等要求主管医师24小时内签名；

（2）抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关操作记录要求执行医师6小时内签名；

3、结果回报：住院72小时内要求有血、尿常规、血生化检查结果，住院7天以内要求有影像学检查、病检结果和大便常规检查结果。

4、医患沟通：反复输血和反复进行同一种操作者，如病情无变化，可以只签字一次。再次操作时在签字单上注明再次操作的时间，输血内容有改变者注明改变的内容。如病情有变化，建议再次签字。

5、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查：所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、凝血指标、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。

6、以下记录标明抬头

入院记录、出院（死亡记录）、首次病志、操作记录、抢救记录、xxxx医师查房记录、死亡（疑难）病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志

关于病历自查的相关规定

1.重点查阅的病历：死亡病历、单病种病历（急性心力衰竭、急性心肌梗死、社区获得性肺炎、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染）、临床路径病历

2.尽量保持病历原来记录，保留原始记录。3.关于三级医师查房（包括病志和首页）：主任医师/副主任医师、主治医师/总住院医师、住院医师，尽量体现三级医师查房

4.关于授权委托及知情同意：医师签名要按照要求进行，其余不能完善者保持原来记录

5.关于代签名：用蓝色或黑色墨水笔将原来

签名化双线，重新签名

6.关于医嘱签名：从今年2月份开始

7.关于死亡病历：死亡病例要求有心电图，患者死亡时可请功能科心电图室出诊做心电图，作为患者死亡时客观依据的补充 8.质控医师：首页要求质控医师签名，要求填写质控单；首页质控医师和质控单医师签名要求为同一人

9.已经复印的病历原则上不做改动 10.字迹不清楚的病历要求重新打印

11.抗菌药物管理：不能改动医嘱，病志无记录者可以完善

病历书写规范考试试题答案篇11

1、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

2、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

4、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

5、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

6、电子病历书写时限：

（1）入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（2）首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

1（4）病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。（5）阶段小结每月1次。

（6）手术记录由手术者于术后24小时内完成。

（7）术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。

（8）出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。

（11）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、书写人的资质要求：

（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。

（2）手术记录特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。(五)交（接）班记录

1.书写要求

交（接）班记录系临床医师在临床工作调班之际，对经管病人的病情所做的简要小结，以保证该病人诊疗工作的正常运行。患者住院1周以上应写交（接）班记录，由住院医师书写。交班记录须在交班前由交班医师书写完成；接班记录须由接班医师于接班后24小时内完成。交接班的日期应相同，并应记录时间，以保证对病人诊治的连续性。

2.书写格式及内容

记录日期时间交班记录

姓名性别年龄民族婚姻籍贯职业

住院日期：入院日期——交班日期、时间，现已住院日数。手术日期：未行手术者写“无”。转科日期：无转科者不写此项。转科科别：无转科者不写此项。主诉：

入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中

还

存

在什

么

问

题

均

需

说

明。

目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。

目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断