门诊病历管理流程

门诊病历管理流程（精选9篇）

门诊病历管理流程 篇1

（一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

（二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

（四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。

（五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

（六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。

（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。

—

END

门诊病历管理流程 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年11月至2015年4月共有22 02份手术病历,随机检查门诊手术病历共1380份,其中病历质量不合格468份(33.9%),病历归档存在问题474份(34.3%)。

1.2 制定精细化管理流程

1.2.1 制作合页式病历档案袋

封面包含姓名、检查日期、手术日期、各种手术方式和眼别的选择,便于查看及保存,封面的内左侧包含患者的基本信息及眼科病史,既往史、家族史、各项检查项目(裸眼视力、验光、角膜地形图、眼压、瞳孔直径、泪膜破裂时间、裂隙灯检查、眼底检查、角膜厚度、眼轴等项目),封面内右侧注有温馨提示及手术计划、手术记录,一个档案袋集齐各种资料,方便保管。

1.2.2 修订病历质量及归档要求

结合医院病历管理制度,修订病历归档要求,包括病历书写要求,规范签名,各资料存放时的先后顺序,依次为术前心理评估表、角膜地形图、角膜上皮厚度、Schwind地形图、治疗同意书、手术告知书、手术安全核查表、术后检查记录表,并打印存放顺序表,粘贴在病历柜旁。

1.2.3 开架式分类管理手术前后病历

术前病历:以日期、姓名的首字母进行排序,每天整理集中放置。术后病历:制定病历档案编号,按顺序存放,格式为年月日+第几位手术患者/当日总手术患者。如2014110107/21,代表2014年11月1日共21个手术,该患者为第7位手术,并采用颜色标签划分年度,如2014年用绿色标签,2015年用红色标签,每年更换不同的标签颜色,便于查找、归档和借阅。

1.2.4建立门诊电子档案备份以Excel和扫描仪扫描将纸质档案存入电脑,纸质和电子两种形式并存,电子病历便于查找和信息保存,为工作带来方便。

1.2.5 分班次指定人员管理

根据排班情况,指定班次负责上、下午病历归档,若需借用归档病历时需在登记本上做好登记,保证病历去向的可追溯性,实行管理责任制。

1.2.6开展病历书写管理培训科室里统一安排时间对医护人员进行分批次培训,主要讲解病历书写规范及归档病历存放要求等,提高医护人员对病历管理的责任心,奖罚分明,对屡教不改者点名批评,对表现优秀者给予适当奖励。

1.3检查方法专人抽查上述期间的手术患者病历,主要检查病历质量和归档情况,按本院制定的归档病历要求进行检查,病历质量方面主要是书写的完整性、有无涂改、卷面整洁度及病历内各资料放置顺序,病历归档方面是检查手术前后病历放置有无混淆、使用后是否按时归档等。

1.4 统计学方法用SPSS 20.0统计软件处理数据,计数资料用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施精细化管理前后病历质量比较(表1)

2015年1月起对手术病历采用精细化管理,通过流程重建,对病历进行规范化管理,病历质量明显好转,书写不完整等问题病历检出率大大降低,精细化管理前后比较差异有统计学意义。

注:实施前指2014年11月至2015年1月,实施后指2015年2—4月

2.2 实施精细化管理前后病历归档情况比较(表2)

精细化管理后,病历归档情况明显好转,手术前后放置混淆、使用后未按时归档及病历遗失率大大降低,除病历遗失率本身就很低外,另两个指标精细化管理前后比较差异有统计学意义。

注:实施前指2014年11月至2015年1月,实施后指2015年2—4月

3 讨论

3.1 健全管理制度是提高病历归档的关键

实施精细化管理前忽视病历归档管理质量,科内缺乏相关管理制度和医护之间的交接流程,主刀医师常忘记签字,病历填写不完整,护士没有及时催促病历归档,导致病历质量下降。精细化管理后,重建管理流程,使病历质量大幅度上升。

3.2 提高员工质量管理意识是病历正确归档的前提

病历是患者在医院诊断治疗全过程的原始记录[2]。我们从增强质量管理意识着手,科室内部广泛宣传病历存档质量的重要性,加强对病历档案质量的认识,动员全科参与管理活动,鼓励年轻医师认真书写病历档案,负责管理病历的护士每日两次收集、整理和检查把关,针对检查出不符合规定或书写不完整的病历档案与诊治医师联系,及时修正。

3.3加强员工法律及职业道德教育,是提高病历及时归档的根本保证[3]我院是三级甲等专科医院,承担着医学院系统的教学任务,研究生、轮转住院医师、护士等较多,不重视病历质量、不熟悉书写规范、法律意识薄弱等导致病历质量下降,不能及时归档等。实施精细化管理后,注重病历质量管理规范方面的培训,通过当面授课、一对一言传身教等多种培训方式使大家认识到病历归档质量的重要性,既维护了患者的合法权益,也提高了医师的责任感和法律意识,同时也能客观地反映出医院的管理水平和医疗质量等。

3.4实施病历编号,实现可追溯管理医院机构病历管理中明确规定医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码[4]。准分子激光手术均为门诊手术,为有利于科室管理和实现可追溯性,对所有术后患者的病历重新进行档案编号,录入电脑,可随时查找该患者信息,了解当天的手术情况及术后复查恢复情况。

3.5统一管理病历,确保病历的完整性和连续性患者就诊前自己保管病历和报告单,易遗失和破损,复诊时又经常会忘记带原来的病历,导致一人多份病历,破坏病历的完整性和连续性,而准分子激光手术后需多次复查,了解患者的视力恢复情况,及时调整用药,现制作合页式档案袋统一管理病历后,患者无须再费心管理病历,也不容易遗失,且连续完善的门诊病案为观察准分子手术的远期疗效、手术稳定性,特别是为手术的安全性提供了科学的临床依据[5],保证医疗安全。将精细化管理落实到准分子手术病历管理中,保证病历质量和及时归档、正确归位,提高护理工作效率,进一步提升准分子激光手术开展的有效性和安全性。

参考文献

[1]陆云,王艳.实施精细化管理提升洁净手术部质量内涵[J].临床护理杂志,2011,10(3):48.

[2]郑其望,李志文.电子病历的概念与发展趋势[J].医学信息学杂志,2008,20(10):50.

[3]黄丽娇.法律与病案管理[J].中国病案,2010,11(4):40.

[4]国家卫生和计划生育委员会.医疗机构病历管理规定(2013年版)[J].中国乡村医药,2014,21(1):5.

门诊病历归谁所有等4则 篇3

一位4岁男孩的母亲来信说，她儿子所在的幼儿园有个小朋友得了流行性腮腺炎，她很想给儿子打预防针。她听说我国已研制成功“流腮”疫苗，但不知是否纳入了国家计划免疫。

近年来，在流行季节中，可侵犯中枢神经系统的流行性腮腺炎在托幼机构和学校时有暴发；我国育龄妇女风疹易感者也明显增多。为此，北京市已将流行性腮腺炎、风疹列入计划免疫管理，并开始了大规模的免疫行动。免疫规程为：儿童一岁半初次免疫，小学1年级加强一针，高中3年级再加强一针，并对外地来京的大学1年级学生进行一次免疫接种。这两种疫苗具有安全有效，免疫持久性好的特点。有相应年龄孩子的家长可以留意此事。

门诊病历归谁所有

一位心肌梗死患者住院治疗了二十余天，出院时，向医生索要他入院前在门诊挂号处购买的门诊病历，遭到医生拒绝。他问他花钱购买的门诊病历是否应该归他个人所有。

一般来讲，病历分为门诊病历和住院病历。住院病历又称“大病历”，带有病案编号，病情记载详细完整，由医院的病案室负责保管，不收取工本费。门诊病历则由患者或家属在看病时在门诊挂号处购买，收取一定的工本费，由患者或家属保管，以备下次看病时再用。我国《民法通则》第75条规定：公民的个人财产受法律保护。门诊病历属于个人资料，个人资料属于个人财产范畴，应当受到法律保护。

环保空调何时启用

目前，停止破坏臭氧层、保护环境的呼声越来越高。我国现有的汽车一般装配的都是以消耗臭氧层物质CFC-12为制冷剂的汽车空调器，一些关心环保的司机师傅来信问我国在这方面有没有新政策。

国家环保总局和国家机械工业局联合发出通知，要求各汽车制造厂及汽车空调生产厂抓紧对CFC-12（消耗臭氧层物质）空调器的改造，尽快转为HFC-134（不消耗臭氧层物质）的汽车空调器。预计到2001年1月1日前完成全部改造工作，2002年1月1日起，所有新生产的汽车不再装配以CFC-12为制冷剂的空调器。

怀孕流产该不该发全额工资

陈女士在一家外资企业工作，年近三十才打算要孩子。在她怀孕4个半月的时候，由于一次意外事故，腹中的胎儿流产了。公司决定给陈女士15天假，产假期间工资为40%，医疗费不予报销。该公司的这种作法对吗？

我国现行的法规和政策对女职工流产待遇有相关的规定，具体内容是：女职工怀孕（头胎妊娠）后流产，根据医务部门的证明，妊娠不满4个月的，产假为15～30天；妊娠4个月以上的，产假为42天，产假期间，工资照发，所需医疗费用由单位全额报销，但超出规定的医疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费），由职工个人负担，并按照本企业上年度职工月平均工资领取产假期间的生育津贴，若女职工产假期满，因身体原因仍不能工作，经过医务部门证明后，其超过产假期间的待遇，按照职工患病的有关规定处理。

西医内科门诊病历书写 篇4

徐浦中医院 内科

2011-9-6

（主诉）胸闷、气急10天

（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。

（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约

5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。

初步诊断：频发性室早

病毒性心肌炎？

冠心病？

高血压病（Ⅰ级，高危）

（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）

（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）

（3）心肌酶检查（正常范围）

（4）慢心律片 50mg×

100# 2# Tid po

（5）稳心颗粒10gⅹ20包

10g Bid po（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒

（7）随诊，建议休息三周（签章）签名:*****

徐浦中医院

内科

2011-9-16

复诊，患者胸闷、心悸较前好转

PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断：病毒性心肌炎

频发室性早搏

高血压病（Ⅰ级，高危）

Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）

（2）丹参片

60# 3# tid（3）继续服用慢心律片，1# tid（4）注意休息，随诊。

签名： ****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）

门诊病历模板

❶ 急性上呼吸道感染 主诉

流涕咽疼3天

现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检

查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼

❷上呼吸道感染

主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天

患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1 主诉

鼻塞，流涕，咳嗽3天

现病史

患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

体检

双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹ 上感2 主诉 咽痛伴吞咽痛3天。

现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检 一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

❺

上感3 主诉

流涕咽疼2天

现病史天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。

体检

心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻ 上感4 主诉

流涕咽疼2天

现病史

2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。

体检

心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。

❼

急性上呼吸道感染（新生儿）主诉

发热1小时

现病史

家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

体检

体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。

❽

急性支气管肺炎（小儿）主诉

发热2天

现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。

体检

心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。，腹部，平坦。

❾急性支气管炎_ 主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天

现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。

❿ 急性支气管炎1 主诉

咳嗽10余天

现病史

10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详）。体检

心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。

⑪

急性支气管炎2 现病史

2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。

体检

心率：110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。

⑫

急性支气管炎3 主诉

发热、咳嗽、胸疼5天

现病史

5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.体检

心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。

⑬ 急性支气管炎4 主诉

反复发热、咳嗽5天

现病史

患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。

体检

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

⑭ 慢性阻塞性肺疾病

主诉

咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天 现病史

2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。

体检

T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。腹平坦，肝脾未触及。

⑮ 慢性肺源性心脏病 主诉

心绞痛

现病史

经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。

体检

血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）

⑯ 肺炎

主诉

畏寒发热咳嗽1周现病史

1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。

体检

体温:℃，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。

⑰ 支气管哮喘

主诉

反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。

现病史

患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。

体检

血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）

⑱ 鼻出血

主诉

左侧鼻腔反复、间断出血3天

现病史

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。

体检

鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。急性鼻炎

主诉

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

现病史

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。急性扁桃体炎

主诉

发热、咽痛伴吞咽痛3天。现病史

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检

一般情况可，急性面容，体温380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。急性化脓性鼻窦炎

主诉

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

现病史

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

体检

右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。急性咽炎

主诉

咽痛伴吞咽痛3天。

现病史

发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。

体检

一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。

29急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

Imp：急性鼻炎

R：

1． 注意休息。

2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次

签名：xxx

32急性化脓性鼻窦炎 ××××年××月××日

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

P.E：T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）

R：

1)克拉霉素 0.5 qd 2)1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3)吉诺通0.3 tid 4)鼻窦CT（冠状位）

5)复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗

签名：xxx

34慢性咽炎

主诉

咽部异物感1月。

现病史

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

体检

一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。

35慢性咽炎 2004.11.25

咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

P.E：一般情况好。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。

Imp：慢性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid 签名：xxx

36急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

P.E：一般情况可，急性面容，体温380 C。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性扁桃体炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽

3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid

5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn 签名：xxx

37急性咽炎 2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

P.E：一般情况可。体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid 签名：xxx

急性胃肠炎

呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。

2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴

51慢性胃炎急性发作

主

诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。

现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1＋

天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒

Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。

高血压

间断性头晕头痛5余年，加重1周患者自述近5年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达180/100mmHg，间断服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。

冠心病

主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。

现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

冠心病

主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天

门诊病历管理流程 篇5

1 输液的整个查对流程

1.1 收药时

要做到到3清、5正确。3清是指听清、看清、问清;5正确是指患儿姓名、药物名称、药物剂量、药物用法、用药时间。具体做法为:患儿家长取药后在输液大厅接待台交药, 并出示门诊病历, 药物, 发票, 收药护士先要核对患儿姓名, 并登记, 检查开医嘱时间、诊断、皮试、医生签名, 按年龄为病人安排座位号, 打输液卡, 填写序号, 并告知患儿家长输液组数, 核对药物, qd取两天药物者要将药物和输液卡分天装好, 告知天数, 嘱其白天时间带来输液, 并在病历上标记, 核对输液费, 在病历上作好记录, 嘱患儿家长在指定地点等候。收药护士将药物交给加药者。

1.2 加药时

加药者核对输液卡上患儿序号, 姓名皮试标记, 核对药物, 看不清或者有疑问时及时询问并核对病历。抽去多余液体;刺激性强的药物先排气后加药, 按规范配制药液, 按量抽取, 再次核对药物, 弃去空药瓶, 检查已配药液质量, 签配制时间, 配液者姓名。然后视情况配制2、3组补液。

1.3 输液时

注射护士拿起药液, 核对序号、姓名, 药物、皮试、药液质量, 评估患儿一般情况, 挂液排气同时告知所输药物名称, 作用、及其注意事项、组数, 排气后再次核对序号、姓名, 注射完毕调再次核对姓名、序号调节滴速, , 并在输液卡上签全名, 时间。患儿到指定座位就坐后, 巡视护士要加强观察, 换液时双核对序号、姓名、并尽药物告知义务及其第几瓶, 调节滴速。

1.4 拔针时

要核对组数, 嘱其按压3~5min, 特殊情况延长按压时间, 在患者病历上注明拔针时间, 拔针者姓名。

2 建立查对制度执行效果评价指标体系.

2.1 护士应熟练掌握查对制度内容, 输液流程中的各个环节, 熟练掌握各班职责。

2.2 抽问三查八对一注意的问题

三查:操作前、操作中、操作后。八问:序号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间、有效期。一注意:注意用药后的反应。

2.3 抽问加药注意四不用内容

四不用:不用无标签标签不清的药物、不用变色浑浊或有沉淀的药物、不用可疑的药物、不用剧毒药物。

2.4 抽问静脉输液的查对内容

液体名称及有效期;玻璃瓶有无裂痕、瓶盖有无松动;检查液体有无变色浑浊沉淀;一次性输液器有无过期、是否清洁、有无异物、包装有无破损漏气;使用多种药物应注意药物的配伍禁忌及用药后的反应。

2.5 随机抽查护士签名是否贯穿于整个输液过程中

在整个输液过程中, 护士长成立完善的护理质量管理体系:包括护理质控组、护理教育组、护理质量管理小组、临床护理组。护理质控组组长由护士长担任, 每周对以上各小组检查“查对”反馈的内容找出存在问题, 制定整改措施并进行追踪检查, 直至达到满意效果。

综上, 程序化规范化的查对制度应用于整个输液流程, 以及管理中执行效果评价以来, 护士工作时重视了输液的各个环节, 保证了输液安全, 减少了护理纠纷, 同时也保证了护士的工作安全。切实实施了查对制度对输液流程中的有效管理。

摘要：目的 查对制度在儿科门诊输液流程中的有效管理。方法 通过规范输液的整个查对流程, 对其查对制度执行效果评价。结果 查对制度应用于整个输液流程中, 保证了输液安全, 减少了护理纠纷, 同时也保证了护士的工作安全。结论 查对制度对护理环境的有效管理提高了护理质量, 规避了诸多职业风险, 有利于护理工作的开展, 值得推行。

流程再造在产科门诊的应用与效果 篇6

【关键词】 业务流程再造；产科门诊；效果

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.706 文章编号：1004-7484（2012）-08-2988-02

业务流程再造（Business process reengineering，BPR）是美国麻省理工学院教授迈克尔·哈默在20世纪90年代首次提出，“最根本的对企业程序进行重新思考并进行最彻底的重新设计，从而能够达到当代重要绩效衡量方面（包括成品、品质、服务、和速度）都可以得到显著性的进步”这是业务流程再造的核心，而使企业经营效率得到进一步提高和能够响应市场速度，从而使企业能够得到加倍发展是其主要目的[1]。我院产科门诊自实施业务流程再造以来，以“流程导向”为方法，将“顾客满意”为目标，建立与现代化竞争相适应的新型的业务流程从而将传统的组织分工理论以及管理模式取代，这样对于服务质量及患者满意度的提高具有重要意义。

1 产科门诊进行业务流程再造前存在的问题

1.1 产科患者人流量大 产科门诊主要是对孕妇提供咨询、产前检查以及宣教的场所，存在着一个人流量大的现象，同时在就诊时间上又存在着在单位时间大量孕妇集中来院咨询、检查等特点。这种集中就常常造成产科门诊的医务人员在单位时间内一般都存在超负荷工作的情况，一个医生一天对百十人进行会诊是一个很普遍的情况，从而在这其中出现一个很突出的矛盾，即诊断质量、效率无法提高。

1.2 就诊流程繁琐 一般产科门诊包括的就诊流程有：门诊、交费、胎儿监护、抽血、尿液检查、心电图检查、B超检查等一系列环节，而这些环节基本都不是存在于同一区域内，若是孕妇及其家属不熟悉这些环节，则往往需要一个环节结束后，再去进行下一个环节的咨询，从而造成产检时间很长。

2 产检门诊再造的措施

BPR对“流程导向”进行了强调，其主张将传统的职能科室界限打破，从而提供组织改进，职工授权，顾客导向以及对信息技术的运用，最终能够建立合理业务流程，进行的组织重构为战略性的[2]。以顾客为中心是BPR坚持的目标原则，其对于顾客的满意度进行了强调。针对产科门诊所存在的问题，我们根据BPR所提出的原则，运用废除、合并、增加、分散、简化以及改变等手段，对产科门诊实施了全新的业务流程再造工程。

2.1 产科门诊进行业务流程再造的目标 利用产科门诊进行业务流程再造的机遇，建立一个集环节集中、环境优良、服务便捷以及布局合理的服务一条龙模式产科门诊，门诊具备了时间缩短、环节简化、候诊舒适、效率提高以及服务满意等优点。

2.2 产科门诊进行业务流程再造的实施 成立专门的产科门诊业务流程再造实施小组。由产科主任、产科门诊护士长作为实施小组的主要负责人，组织产科门诊所有任职医务人员进行业务流程再造理论学习，对产科门诊所存在的问题进行分析，并对产科门诊医务人员关于流程再造所存在的意见进行征求，从而找出合理的产科业务流程再造方案。产科门诊主要需要将门诊区域扩大，设置专门的填表区、候诊区、温馨候诊区、产检诊室（其中包括遗传咨询室、专家诊室）、胎儿监护室、B超室、抽血室、心电图室、宣教室、办公室、标本处理间、仓库、收费处[3]。经业务流程再造后的产科门诊能够同时容纳100名孕妇（含陪伴）同时候診，在诊室进行产检时允许丈夫进入，在通讯方面设有医护双向对讲系统和叫号广播，从而达到能够在同一区域内将正常产检一次完成。流程再造后与之前的对比。产科门诊在业务流程再造前进行一次正常产检首先需要填表、称重、量血压、量腹围宫高、检查胎位、胎儿监护，然后在到抽血室进行抽血，再到检验科临检室进行验尿，超声诊疗中心进行B超检查，心电图室进行心电图检查，最后在到宣教室接受宣教，这些检查环节可能都不在一个楼层，需要很多程序，若是孕妇及其家属对于这些环节的楼层位置不清楚，则会有很多麻烦，而在进行了业务流程再造以后这些环节能够在同一区域完成，使管理更加方便，效率得到了进一步提高，并且也为孕妇节约了大量的时间。

2.3 产科门诊业务流程再造后对系统信息一体化 门诊业务流程再造的目的是为了使患者在门诊的停留时间缩短，使环节设置更加简化，科学管理，从而使医院的整体服务水平得到进一步提高。目前医院大部分是以单位为中心、个别人员的信息产品使用和个别环节的微机操作为主的内部信息化的模式，而产科门诊在进行业务流程再造后对信息离散现象进行了很好的解决，更有利于各个环节之间的联系、查询以及沟通反馈，使患者的等候时间也进一步节约[4]。

3 产科门诊流程再造实施后的效果

我院自2011年产科门诊在进行流程再造实施后，工作量得到了快速增加，相比上年同期，每月工作量都增长在约60%，今年>80%，上年同期与每月工作量相比情况，详细结果，见表1。

经过产科门诊流程再造后，孕妇及其家属的满意度均得到大幅提高吗，产科门诊综合满意度在流程再造前后分别为65.34%和96.55%，综合满意度有31.21%的提高率。

4 讨论

4.1 产科门诊业务流程再造与“以患者为中心”的服务理念相符合 新的产科门诊为孕妇提供了一个集环节集中、环境优良、服务便捷以及布局合理的服务一条龙模式产科门诊，为孕妇由于检查而需要到处走动的繁琐环节得到进一步的减少，使服务意识及质量均得到进一步的提高，同时使一次对患者的需求进行满足的革新。

4.2 产科门诊流程再造使科室布局条块分割的模式被打破 原本抽血、心电图、B超等工作均属于不同的科室，其在不同区域分布，而通过业务流程再造后，新的产科门诊将这些环节均集中到一起，将对医院服务流程进行改造的核心抓住了，达到了对服务进行改善，使效率得到进一步提高，客户满意度也得到进一步提高的目的。

4.3 产科门诊流程再造使医院竞争能力得到进一步提高 由于环境的改善使新的产科门诊流程更加合理，从而吸引了更多孕妇到医院来进行产检，使医院竞争能力得到进一步的提高。

参考文献

[1] 匡长春，谢峻，刘宏.利用流程再造优化门诊药房服务[J].中国药房，2011，22（5）：418-420.

[2] 周萍.流程再造管理在门诊输液室中的应用[J].实用临床医药杂志，2010，14（22）：79-85.

[3] 刘素娥，雪丽霜，覃桂荣，葛圆.流程再造在产科病房实施中的探讨[J].中国护理研究，2008，22（11）：3082.

门诊病历管理流程 篇7

期本科室常用药品默认剂量维护、常见病医嘱套餐维护、门诊病历模板及诊断名称的进一步完善、科室培训协调、本科室操作指导等工作。

3、3月22日（周三）、3月23日（周四）、3月24日（周五）下午14:00

到17:30（不清场）将开设计算机基础知识培训，培训内容为计算机基本知识、五笔、拼音基本输入法等，每天培训内容相同。基础培训根据个人计算机操作掌握程度而定，对于没有计算机操作基本知识者（以是否会打字为标准），科室必须安排参加基础培训。

三、近期工作安排

1、进一步收集意见，完善系统。

2、完成应用程序的培训计划，应用培训计划从3月27日开始，届时请各科安排人员参加，具体安排详见后期的培训计划。

3、与门诊办、药剂科、总务科、房管科共同完成建卡处、发药

窗口、检验标签打印处的布线、改造工程、系统联调。

4、请财务科完成所有检验检查项目名称与物价项目的对接工

作。

信息管理科

门诊危急值流程 篇8

由于门诊工作的特殊性、患者流动性大等原因，门诊检验科危急值报告一直存在缺陷。针对本院门诊工作的实际情况，提出改进门诊检验科危急值报告流程的意见。

1.门诊检验科参照无锡市第四人民医院关于重新修订《“危急值”报告制度及流程》的通知精神，确定危急值报告项目及相应危急值范围；

2.危急值发生后，检验科工作人员首先按照程序检查检测标本及检测过程的准确性，或对相关项目进行复检。在确认结果准确可靠后，检验科人员审核报告并发布危急值；

3.危急值发布方式：采用网络传输方式，通过医院局域网报告至相应诊疗科室的工作电脑，以便临床工作人员及时接受到危急值报告，并采取相应的诊疗措施；

4.危急值报告目标的确立：综合考虑门诊临床科室和门诊检验科的实际工作，建议门诊危急值通过IP地址识别的方式，报告至相应门诊科室护士工作站（门诊导诊护士、电脑配备情况以及及建议见附表）；

5.危急值报告的接受：危急值报告后，相应的工作电脑会自动跳出报警窗口，相关导诊护士通过工号、密码登陆并解警后，及时通知临床医生，以便采取相应的诊疗措施；

6.危急值未处理反馈机制：接受到危急值报告后，相应的工作电脑报警三次，每次间隔五分钟。三次报警后，如相应工作人员未采取解警措施，系统将自动反馈至门诊检验科工作电脑。检验科工作人员通过电话方式通知临床医生，并登记在案；

7.危急值报告TAT管理：从采集标本开始，检验科LIS系统自动记录标本采集、分析、审核、发布危急值、危急值接受、危急值反馈（若未及时处理）的时间（精确至秒）及相应的操作人员（通过登录系统工号识别）。所有记录数据可随时读取并定期备份，为流程改进及相关部门进行缺陷管理提供依据。

检验科

门诊病历管理流程 篇9

随着我国医疗制度改革的日益深入,医院面临着越来越大的挑战,怎样营造一个经营求特、服务求优、医术求精、收费求廉的就医环境,使医院在当今日益激烈的竞争环境中求生存、促发展是我们面临的主要问题。医院流程再造是一个可选择的正确方向,其中电子病历的应用在其中又起到了非常重要的作用。

1 电子病历的概念

电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

2 传统的住院流程

患者在住院收费处办理住院手续,持住院手续进入科室护理站办理住院,护理站进行分床,分配主管医师,然后由主管医师手工书写入院各项检查单、医嘱交护理站,由护理站执行。患者在院期间的病历、病程、各种检查单,以及影像资料必须由主管医师保管,以便查阅。患者一般在出院后才能获得自己的病案资料。传统的住院流程不利于医院的规范管理,难以实现“以病人为中心”的服务宗旨。

3 传统住院流程存在的问题

传统住院流程中患者在住院收费处办理手续时要提供个人基本信息,到科室护理站办理住院时还要重复个人基本信息,等候护理站分床,分配主管医师,浪费了患者很多时间。医师手工书写病历、病程以及诊断的时间在实际工作中很难控制在规定的时间内完成,经常出现漏写、补写的情况,这样就不能保证病案的及时性、准确性。同时医师的工作量也相应是非常繁重的。患者的检查单、影像资料也不一定在医生需要时能及时查看到,导致医师不能及时地作出诊断,延误确诊时间。

4 电子病历针对这些问题的解决方法

4.1 与HIS系统完全集成

在保持电子病历系统相对独立的同时,我们实现了它与HIS系统的完全集成,这样就减少了患者重复提供信息的时间。由于医生是医疗行为的决策者,所以需要对所有的医疗信息集成,为医生提供医疗决策支持。同时,医生是病程记录等核心医疗文书的产生者,所以医生工作站是电子病历主要体现的载体。电子病历系统可直接提取患者姓名、出生日期等基本信息写入病历,并设计了数据提取窗口,实现检查、检验报告及医嘱等医疗信息的快捷调用,这些信息用鼠标选中后可直接回写到病历中,大大方便了病历书写,同时保证了病案中患者信息的准确性和及时性。

4.2 与PACS系统完全集成

电子病历系统在与HIS系统集成的同时,还和PACS系统实现了集成。主管医师可以从电子病历系统中直接调用查看患者的影像资料,大大节约了诊断时间。同时患者可以自己保管影像科出据的影像资料。

4.3 时效控制

电子病历系统对病案的书写有严格的时间控制,患者的首次病程要在入院8h内完成,入院病历要在入院24h内完成。在主管医师每次登陆时,系统会提示还没有完成的病案和所剩时间。在规定时间内没有完成的病案,将不能继续书写。病程记录中的时间和签名由系统生成,有效地促进了医生及时地书写病程。同时采用电子签名后,已提交的记录本人不能删除,杜绝了随意删除病历的现象,保证了病案书写的规范性。

4.4 使用模板

每个科室可根据本科室入院患者的具体情况设计模板,主管医师在书写病历时调用本科室模板即可。这样大大节约了书写病案的时间,提高了工作效率,同时保证了书写的规范性。

4.5 权限设定

我院电子病历系统采用审签制度,主管医师要设定上级医师,上级医师可以对主管医师已经书写审签的电子病历内容进行修改和删除。经过上级医师编辑后的病案,鼠标移动到修改的地方会显示上级医师修改的时间和上级医师的姓名,并且病案的最终电子签名为上级医师。

在病案书写时,医师只能对本患者的病案进行复制、粘贴,不能在不同患者间操作,这种一定范围内的有限复制杜绝了病历书写中一些低级错误的发生。

5 结论

在当前我国卫生体制改革不断深化,医院数字化进程逐步推进,结构化电子病历全面推广的形式下,电子病历在医院住院流程再造中的作用日趋显著。以患者为中心的结构化电子病历在降低平均住院天数和医疗费用、提高医疗质量和经营效益、促进医院管理水平提高等方面的优势越来越明显,也在医院流程再造中起到了关键的作用。

摘要：目的 论述电子病历实现以患者为中心的医院住院流程管理思路和具体措施,探讨电子病历在医院住院流程再造中的促进作用。方法 实施电子病历,结合质量管理措施,围绕医院住院流程再造,研究电子病历和医院管理之间的关系。结果 采用结构化的电子病历有利于促进医院管理,提高临床管理质量,提升医院竞争力。结论 未来医院管理应努力结合电子病历的监控和管理,大力发展以患者为中心的结构化电子病历。

关键词：结构化电子病历,医院流程再造,HIS,PACS

参考文献

[1]蔡茂文.医院数字化建设与医疗流程再造[J].中国数字医学,2008,(3):39-40.

[2]夏洪斌,陈薇薇,于敏,等.我院电子病历系统功能与应用体会[J].医学信息,2009,3(22):283-285.

[3]李晓燕,姚登福,唐颖.实施电子病历,大力促进医院信息化建设[J].医疗装备,2008,21(21):23-24.

[4]沈伟,顾晓鸣,牛桂花.电子病历系统下质控模式的探讨[J].中国卫生质量管理,2008,3(15):74-76.

[5]冯志香.结构化电子病历的应用及问题[J].中国病案,2009,(11):24-25.

[6]张荣霞,陈丽欣,武祤瑾,等.电子病历的实施与管理[J].医学信息,2009,(11):23-24.

[7]刘萍,姜荣.浅谈我院电子病历的实施设想[J].中国医疗设备,2009,(6):85-86.