肝癌介入治疗缺点（精选7篇）
1、肝癌主要供血依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供，癌细胞可以“苟安偷生”。
2、操作有一定难度，导管应超选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。而有的肝癌可多血管供血。
3、尽管超选择进入，仍有明显副作用，我院资料分析，消化道反应最多。
4、已有门静脉癌栓者须酌情考虑或去除癌栓。
5、即使操作超选择顺利进行，由于高压注射等原因，可造成误栓，分流及可能有不可避免的微转移产生。
6、对正常肝细胞仍有损伤，少数病人甚至出现肝机能不全。
7、对癌块太大者疗效欠满意。
肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一, 其发病率位于恶性肿瘤的第3位。因其早期症状不明显, 症状发现后多已是中晚期, 大多数已失去手术机会[1], 介入治疗是首选的非手术治疗方法, 可延长病人生命。2007年9月—2008年12月, 对38例原发性肝癌病人实施介入治疗, 经精心护理, 效果满意。现将护理介绍如下。
1 临床资料
38例肝癌病人中, 男36例, 女2例;年龄13岁～65岁;所有病人经B超、CT、MRI、肿瘤标志物水平、临床表现等确诊为原发性肝癌, 均实施了介入治疗。 采用Seldinger技术, 在局部麻醉下经股动脉穿刺插管, 将导管送入肝总动脉, 造影后根据血供将导管选择性送至肿瘤处, 分别注入化疗药物、碘化油及吸收性明胶海绵颗粒。常用化疗药物有阿霉素、丝裂霉素、氟尿嘧啶。38例病人均顺利度过介入治疗及药物反应期, 治疗后病人面色萎黄好转、食欲提高、疼痛减轻或消失, 提高了生存质量, 延长了生存期限。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
多数病人住院后有恐惧和紧张感, 对于不知道自己病情的病人不要告诉病人诊断, 仅告知只要配合治疗就能取得较好的效果。当病人知道自己的病情后, 情绪比较低落, 心理比较复杂, 对治疗失去信心, 对介入疗法缺乏认识, 增加他们的忧虑和恐惧感。此时临床护士应与病人加强沟通, 及时发现病人的心理问题, 进行心理疏导, 帮助病人克服心理压力, 维持情绪稳定, 从而提高心理应对能力和承受能力, 并耐心向病人及家属讲解介入治疗的目的、方法及优点, 可能出现的不良反应及处理方法, 消除病人恐惧、紧张等不良心理, 以最佳的心理状态接受治疗, 达到预期的治疗目的[2,3]。
2.1.2 术前准备
协助病人完成心电图、胸部X线片、血常规、尿常规、便常规、凝血四项、肝肾功能检查。嘱病人术前2 d练习床上大小便, 以适应介入治疗后卧床休息及肢体制动需要。术前1 d做好碘过敏试验及皮肤准备, 术前4 h禁食禁饮。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察生命体征
介入治疗后, 应严密观察病人病情变化, 监测体温、血压、脉搏、呼吸, 每小时1次, 直至平稳, 并注意观察意识及尿液的量及性质, 做好记录[4]。
2.2.2 一般护理
术后病人采取平卧位, 绝对卧休息24 h, 穿刺部位给予沙袋加压6 h～8 h, 穿刺侧肢体保持伸直位24 h。严密观察穿刺点有无渗血、出血等, 包扎敷料是否固定完好。认真监测皮肤颜色、温度, 肢体血液循环及足背动脉搏动情况, 并与对侧比较, 发现异常, 尽早处理。嘱病人咳嗽、呕吐、大小便时一定要用手按压穿刺点, 以防穿刺点出血。协助病人移动身体, 增加舒适感, 改变体位或活动健侧肢体身体与患侧肢体保持一直线, 可左右平移。卧床期间做好生活护理, 保持床铺平整、干燥, 预防压疮, 术后24 h无特殊情况可拆除包扎绷带, 可根据病人情况下床做轻微活动。
2.2.3 疼痛的护理
介入治疗后, 由于各种原因使肿瘤组织缺血、水肿和坏死, 可引起不同程度的术后暂时性疼痛, 一般持续3 d～7 d后缓解。当病人出现疼痛时, 护士应耐心倾听病人的感受, 转移病人的注意力, 轻度疼痛不需处理, 对于剧烈疼痛难以忍受者, 遵医嘱给予哌替啶或美菲康止痛。
2.2.4 发热护理
大多数病人出现发热的原因是由于化疗药物或栓塞剂等注入肿瘤组织使肿瘤组织坏死, 机体吸收坏死组织所致[5]。多在38 ℃左右, 为术后吸收热, 对高热病人, 遵医嘱进行物理降温或使用解热镇痛药。嘱其多饮水, 保持口腔清洁, 退烧出汗时应及时为病人擦干汗液, 为病人更换衣裤, 保持皮肤清洁干燥, 防止受凉[6]。
2.2.5 胃肠道反应护理
恶心、呕吐为常见的消化道反应, 其原因是由于在介入治疗中部分化疗药物对胃肠黏膜的直接毒性损害, 一般发生于介入治疗后4 h～6 h, 对于恶心、呕吐的病人应及时给予止吐药物治疗, 一旦病人有恶心呕吐症状, 应嘱病人深呼吸, 注意观察记录呕吐物的量及性质, 及时清除病人的呕吐物, 并予漱口, 减少不良刺激, 提供舒适的休养环境。
2.2.6 饮食护理
认真做好病人及家属的饮食宣教工作, 耐心向他们说明饮食的重要性, 由于化疗药物的作用, 病人常出现食欲缺乏。护理时应配合其饮食习惯, 鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化、低盐饮食, 少量多餐, 并多食新鲜蔬菜、水果, 忌油炸、辛辣等刺激性较强的食物[7]。
3 讨论
介入治疗是目前作为医学影像领域的一门新兴微创手术, 其特点是损伤小、疗效好。肝动脉插管灌注化疗药物可以使肝肿瘤局部得到高浓度、大剂量的药物, 较周围静脉给药疗效高、不良反应轻。同时注入栓塞剂, 可使肝癌组织因血流阻断而缺血坏死。对于失去手术机会或中、晚期的病人, 可延缓肿瘤生长, 明显延长肿瘤病人的生存期, 提高病人的生活质量[8] 。行之有效的护理是帮助病人尽早恢复健康的关键, 护理人员应正确及时地做好护理中的各个环节, 有效预防或减少介入治疗的并发症, 保证介入治疗的顺利进行。
参考文献
[1]叶胜龙.原发性肝癌介入治疗的现状及评价[J].中华肝脏病杂志, 2002, 10 (3) :165.
[2]耿秀云.心理干预在原发性肝癌介入治疗病人中的应用[J].护理研究, 2005, 19 (10B) :2138-2139.
[3]齐丽雯, 李丽.介入治疗中晚期肝细胞肝癌病人的护理[J].护理研究, 2005, 19 (10C) :2228-2229.
[4]闫秀娟, 郭淑芳.肝癌介入治疗病人的舒适护理[J].护理研究, 2004, 18 (5B) :892.
[5]吴沛宏, 黄金华, 罗鸣飞, 等.肿瘤介入诊疗学[M].北京:科学出版社, 2005:64.
[6]黄爱梅, 罗莎莎.肺癌介入治疗病人生活质量的影响因素及其护理[J].护理研究, 2005, 19 (9A) :1701-1704.
[7]邢丽群.介入治疗原发性肝癌病人的护理[J].护理研究, 2006, 20 (2B) :447-448.
什么是肝癌的介入治疗?
肝癌的介入治疗主要应用血管介入技术(治疗性血管造影)，即应用选择性或者超选择性血管造影技术，首先明确肝癌的部位、性质、范围等变化，然后利用插入的导管进行经导管栓塞、灌注化疗药物进行治疗。
介入疗法可以治疗哪种肝癌?
介入疗法既可以治疗起源于肝脏本身的原发性肝癌，也可以治疗由其他部位转移到肝脏的转移性肝癌。它既可以单独用于治疗肝癌，也可以配合手术、放射治疗和全身化疗治疗肝癌。介入治疗还可以用于缓解门静脉高压，也可治疗门静脉高压引起的脾脏增大、脾功能亢进、食管(胃底)静脉曲张破裂出血；对于由肿瘤压迫胆管造成的梗阻性黄疸，可以用介入的方法置入引流导管或者内支架行胆汁引流。达到解除梗阻症状的目的，当肿瘤压迫、浸润造成下腔静脉狭窄时，下肢和盆腔的血液回流不畅，患者会出现下肢、阴囊水肿等症状，这时可以放置下腔静脉支架，使下腔静脉重新开放，血液能够顺利地流回心脏。
在肝癌的介入治疗中，常用的方法有哪些?
(1)化疗灌注：即经过动脉导管，将药物直接注射到肝癌局部。与静脉给药相比，它的全身毒性更低，同时，由于采用了选择性动脉灌注，可增加肝癌局部的药物浓度，肝癌组织内药物浓度可较正常组织内药物浓度高5～20倍。
(2)经导管栓塞：即经肝动脉化疗栓塞(TACE)，它是按Seldinger插管技术，将导管送入肝动脉，经导管灌注大剂量化学抗癌药和／或栓塞剂，达到栓塞和化学治疗的双重目的。
(3)经门静脉介入治疗：通过经皮直接穿刺，做门静脉插管，灌注化疗药和栓塞剂。化疗药在低压、低流速的门静脉内流动，不断地较持久地与肿瘤细胞接触，发挥抗癌作用。
哪些肝癌病人适合做介入治疗?
凡不能手术治疗的中晚期肝癌(包括原发性肝癌和转移性肝癌)，均适宜做经肝动脉介入治疗。介入治疗也可用于手术前的诊断，为手术提供依据。肝癌切除后也可以行介入综合治疗。这时的介入治疗不仅可抑制微转移，而且也能早期发现手术中残存和术后复发的肿瘤，便于及时治疗。对于手术后复发性肝癌，TACE治疗可延长生存期。对于小肝癌，手术前的血管造影和栓塞有助于进一步明确诊断，预防术后复发。
肝癌介入治疗后一般有哪些反应?
介入治疗后一般有局部腹痛、恶心、呕吐、发热，转氨酶、碱性磷酸酶暂时性升高，白血球下降等症状，经过对症处理可以恢复。
介入治疗前需要做哪些准备?
①检查血尿常规和出凝血机制：由于大多数介入治疗经动脉进行，治疗前需要了解凝血功能，以避免治疗后的出血；对于凝血功能不良的患者，可以通过药物加以改善；
②做碘过敏试验：介入治疗中要使用含有碘的造影剂，极少数患者对碘过敏，碘过敏试验可以预先确定哪些人对碘过敏。试验常用的试剂为50％的泛影葡胺。
③穿刺部位的皮肤准备(清洗、剃毛)：这样做的目的是为了保持局部清洁，减少手术过程中的细菌污染。
④术前4小时应禁食、禁水：以防止术中呕吐时，胃内容物被吸入气管，造成气管的堵塞和呼吸意外。
病例举例
尹振勇，男，农民，现年55岁，河北省邢台市临城县人。
关键词：肝癌,介入治疗,护理
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一, 其病死率在消化系统恶性肿瘤中列第3位。经导管动脉内化疗栓塞 (TACE) 是当前不能切除肝癌的首选疗法, 它可以明显延长不能手术切除的肝癌患者的生存期, 同时也可让部分患者获得二次手术的机会[1]。2014年1月至2014年11月对45例中晚期肝癌患者行介入治疗, 现将护理体会总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
45例原发性肝癌患者均为2014年1月至2014年11月我院住院患者, 其中男30例, 女15例, 年龄分布在31~62岁, 所有患者均经临床诊断为肝癌, 肿块大小5~10 cm。全部病例均顺利完成TACE治疗。
1.2操作方法:
1%利多卡因局部麻醉下行右侧股动脉seldinger改良法穿刺术, 穿刺成功后在X线监视下导入造影导管并将导管选择性插入肝总动脉, 应用碘海醇造影观察肿瘤的位置、大小、形状、血液供应情况, 根据病灶位置应用3F微导管导入肿瘤主要供血动脉后行局部栓塞, 栓塞剂选用超液化碘油10 m L, 药物选用表阿霉素20 mg, 将二者充分混合后经微导管注入局部病灶, 当透视下肿瘤病灶周围出现细小门脉显影时栓塞结束。
2 心理护理及健康教育
当患者被确诊为肝癌时, 会产生各种复杂的心理变化, 这些变化常同死亡、家庭条件及病痛折磨发生直接关系, 有的无法正确面对现实、自暴自弃, 不能主动地配合治疗;有的求生欲望强烈, 害怕面对死亡, 把一切希望寄托在治疗上。故在介入治疗前, 表现为精神高度紧张、恐惧和痛苦, 不能很好的配合治疗。根据中医肝喜条达、恶抑郁的理论, 劝导患者避免忧思恼怒, 针对患者的各种心理变化, 进行认真分析, 实施有效的心理护理, 使患者的精神压力降到最低, 消除患者的心理负担, 使肝气条达, 积极配合治疗, 减少术中和术后的并发症, 以期达到最佳治疗效果。
根据患者的个性、职业、文化修养的不同, 针对性地消除其恐惧、紧张、忧虑等不良心理, 积极有效的配合治疗。对患者和家属积极解释介入治疗的手术方式和效果, 使他们充分了解介入治疗对肝癌疾病的重要意义, 及可能出现的并发症等, 使他们做好充分的心理配合, 树立起对疾病治疗的信心。作为护理人员应表现出热情、关怀、理解及和蔼可亲的态度, 关心患者的思想状况, 通过亲切交谈, 观察他们的情绪变化, 做好思想工作, 取得患者的理解、同意及配合。
3 术前护理
3.1 对患者进行术前评估, 检查术前准备完成情况:
术前一天完成沐浴、更衣、剪指甲等个人卫生。详细询问患者有无过敏史、肾功能不全、哮喘、甲状腺功能亢进、荨麻疹、糖尿病、心脏病等。严格掌握禁忌证及患者对对比剂不良反应的危险因素。手术区域皮肤准备, 备皮范围:脐部以下至大腿上1/3, 双侧至腋中线, 包括会阴部, 特别要注意双侧腹股沟部位有无皮肤破损及感染, 并清洗干净。检查患者凝血功能。术前6 h禁食禁饮。
3.2 术前训练:
术前训练患者床上排便, 以免术后卧床, 不习惯床上排便而造成尿潴留, 同时避免术中膀胱充盈至患者烦躁影响操作, 或因尿失禁而污染手术台。训练患者吸气和屏气动作, 防止呼吸伪影影响图像质量。
4 术中护理
调节导管室室内温度, 协助患者仰卧于治疗床上, 插管治疗在局麻下进行, 患者在操作的全过程中处于清醒状态。医护人员要注意观察患者的身心反应, 可以通过谈话等稳定患者的情绪, 解除其紧张、恐惧心理, 使患者以良好的心态配合治疗。医护人员之间交谈时也要注意不讲有关病情的话, 以避免产生不必要的误会和对患者造成心理影响。严密观察病情变化, 特别注意观察有无对比剂不良反应。
5 术后护理
5.1 穿刺部位及患肢的护理:
介入治疗属于侵入性操作, 局部穿刺和插管对动脉均有损伤, 加之肝癌患者常见凝血功能障碍, 故加强术后穿刺点的护理, 穿刺处沙袋压迫4~6 h, 绝对卧床24 h, 患肢伸直制动12 h, 为减轻平卧引起的腰痛可适当向患侧翻身40°, 严密观察穿刺部位有无出血及血肿, 下肢血运, 足背动脉搏动情况及右下肢皮肤颜色, 温度, 感觉。告知患者避免增加腹压动作如打喷嚏, 咳嗽时需用手压迫穿刺部位防止出血, 若出现手术侧趾端苍白小腿剧痛, 皮温下降, 感觉迟钝则提示可能出现股动脉血栓, 当及时告知医师给以相应处理。同时嘱家属按摩双下肢, 以防下肢深静脉血栓形成。
5.2 监测生命体征:
术后24 h内严密观察生命体征变化、意识的改变, 介入治疗后早期发热是由于肿瘤组织坏死, 血运不畅, 导致淤血, 阻滞经络, 郁久化热, 一般在38.0~38.5℃, 不超过39℃, 可饮热果汁、茅根竹甘蔗汁泻热, 每次200 m L, 每日3次;通腑泻热汤剂200 m L中药保留灌肠, 早晚各一次;同时给予物理降温, 多饮水, 2~3 d后体温多可恢复正常。术后1周左右, 由于化疗药物的不良作用, 机体抵抗力下降, 易感染, 还应监测患者体温4次/天, 注意个人卫生, 加强口腔、皮肤等基础护理。
5.3 胃肠道反应护理:
介入治疗后由于肿瘤被栓塞引起缺血缺氧坏死、化疗药物作用等, 胃肠道反应均可出现, 表现为不同程度的恶心呕吐。本组出现6例不同程度的胃肠道反应, 恶心显著者早期给予维生素B6缓解。呕吐时嘱患者暂禁食, 取侧卧位头偏向一侧, 防止呕吐物误入气管, 同时记录呕吐量、颜色和性质, 给予胃复安10 mg肌内注射, 或可针刺双侧足三里、合谷、内关及中脘穴, 可先行强刺激, 再留针20 min, 2次/天;还可耳穴压豆疗法, 贴于耳穴神门, 交感, 胃, 十二指肠或膈穴位, 每穴按压5 min, 3次/天, 按压力度以患者能耐受为度;亦可联合肚脐部 (神阙穴) 热敷, 因为温热效应, 改善微循环, 促进血液循环, 可缓解胃肠道反应。加强口腔护理, 减少不良刺激, 促进毒素排泄。栓塞后可使门脉高压更高, 频繁呕吐可诱发消化道出血。因此可给予恩丹西酮止呕及非那根等镇静治疗, 少量多餐, 加强饮食指导。
5.4 出血:
一般在术后12 h内发生, 患者因疼痛躁动导致穿刺点压迫松解, 导致出血, 故嘱患者术后绝对卧床休息, 穿刺处加压包扎12 h, 既可以达到止血的目的, 又可降低因加压包扎时间过长而引起的不良反应。患者术后肝区疼痛厉害时可针刺肝俞、期门、章门、阳陵泉、太冲穴20 min, 2次/天;也可艾灸合谷、足三里等穴位, 已达到舒经止痛的作用。在此期间护士要密切观察患者足背动脉搏动情况, 注意皮肤颜色、温度、感觉和运动功能和情况, 如有出血立即通知医师并用无菌纱布压迫穿刺点上方一指处动脉, 及时更换敷料, 保持穿刺部位干燥, 防止感染。本组无1例出现出血。
5.5 饮食:
鼓励患者多饮水, 减轻化疗药物及对比剂对肾脏的损害, 观察尿液、尿色, 每日尿量应在2000 m L以上。术后先以少量流质为宜, 第2日可以半流质, 第3日起可以恢复正常饮食, 饮食宜高热量, 易消化, 高蛋白、高维生素, 但口味宜清淡柔软, 忌辛辣, 油腻, 刺激性食物, 少量多餐。可根据辩证分型给予饮食指导: (1) 肝气郁结型:宜进食健脾理气消胀之品, 对纳呆呕逆严重者配合使用陈皮、砂仁、竹茹等开胃之品, 煎水代茶饮, 有助于增进食欲, 培其后天之本; (2) 气滞血瘀型:宜时桃仁粥, 即桃仁10 g, 去皮尖, 水煎, 取汁与粳米同煮, 禁食滞气碍胃之品; (3) 湿热毒蕴型:可服清凉之品, 可用薏米适量研末水调熟食, 口渴可饮梨汁、藕汁, 可用玉米须煎汤代茶饮, 忌油腻, 辛辣, 油炸食物; (4) 肝郁脾虚型:饮食要质高量少, 禁食生冷, 可适量食用胡桃、羊肉、山药等, 可用山药15 g、芡实10 g、粳米适量煮粥同服; (5) 肝肾阴虚型:宜食清凉多津食物, 可用生地汁粳米煮粥, 也可服枸杞百合粥, 以养阴生津, 兼以清热。出血时禁食。
6 讨论
肝癌介入治疗目前临床广泛应用, 因其创伤小, 靶向性强、不良反应小受到患者及家属的欢迎, 是中、晚期肝癌患者的主要治疗手段。因此认真作好患者心理护理, 完善术前准备, 加强术中、术后的观察, 预防术后并发症是整个治疗过程中重要环节, 通过对45例肝癌介入治疗精心护理, 提高了患者战胜疾病的信心, 每例患者顺利完成治疗, 为延长其生命, 提高生活质量起到积极作用。
周密细致的护理对保证介入治疗的顺利实施和减轻并发症的发生具有重要作用。本文探讨了实施有效的介入期护理, 从介入治疗、心理、精神等因素分析影响肝癌介入治疗的护理方法, 减少术后并发症, 提高患者的生存质量。详细给患者介绍治疗目的、方法及效果, 做好心理护理、调节饮食、完善各项辅助检查、按时术前用药, 观察穿刺局部和术侧肢体情况, 对患者进行心理干预、健康教育[2,3]。笔者认为, 中、晚期肝癌患者的介入治疗, 专业化护理十分重要, 应该力求达到对患者在医疗和心理上的整体护理, 使介入治疗在临床运用中发挥更大的效用。
参考文献
[1]刘学章.原发性肝癌TACE术后综合征临床表现及治疗[J].临床医学, 2004, 24 (1) :22-23.
[2]陈小玲.晚期肝癌动脉介入栓塞化疗的护理[J].海南医学, 2004, 15 (3) :90-91.
【关键词】 护理管理；肝癌患者；介入；疼痛；
【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0289-01
肝癌是病死率及恶性程度高的恶性肿瘤之一，其介入治疗全称肝癌介入治疗，是采用在不开刀暴露病灶情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备的引导下对病灶局部进行治疗达到创伤最小的治疗方法，是患者不开腹肝癌治疗首选方法。疼痛是伴随潜在或现存组织而产生的心理及生理因素复杂的主管感受[1] 疼痛已作为临床中“第五生命体征”被重视[2]。多数患者在经治疗后病情得到了有效的缓解与控制，极大程度上减少了相关并发症的发生，起到了很好缓解患者疼痛的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年4月至2013年12月我院收治的80例肝癌患者，均为介入患者，男56例，女24例，平均年龄55岁，患者心、肺、肾功能正常。
1.2手术方法 对所有介入患者进行常规消毒，选择穿刺点，用无菌穿刺探头选择最佳位置进行穿刺[3]，从动脉内插管至肝癌供血动脉，根据实际情况给药。 选择性肝动脉灌注（TAI）治疗是通过导管以等于或小于静脉给药的剂量动脉内灌注药物。这样可使靶细胞局部药物浓度提高和延长药物与病变接触时间，并且减少全身的药物总剂量，达到提高療效和减少副作用的目的。
2 护理
2.1 术前护理：
2.1.1（1）术前宣教：向患者及其家属解释介入的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助其消除紧张情绪，取得术中积极配合；（2）进行疼痛教育的目的是改变患者错误的疼痛认知，学会减轻疼痛和自我放松的方法。（3）护士根据整体护理程序，对患者进行疼痛认识教育，自身掌握疼痛评估方法，从而实施最佳的镇痛方案。
2.1.2患者准备：告知相关术前准备，4-6h禁食禁水，判断有无禁忌症，减少术后并发症的发生，减轻疼痛的程度。
2.1.3用物准备：检查导管的质量，急诊器械，1%利多卡因局麻药，减轻患者术中疼痛，备好心电监护仪[4]。耐受力较差者可遵医嘱给予杜冷丁50mg肌注。
2.2 术中护理：术中密切观察患者生命体征，指导患者屏气，放松，给予适当的安慰，疏导，转移注意力，减轻其痛苦。严重者可给予杜冷丁肌注。
2.3术后护理：
2.3.1评价指标：评估患者的疼痛，如：疼痛评估标尺，是一种将数字评定量表和面部表情疼痛量表结合起来制作成的疼痛评估尺。每位护士可随身携带一个疼痛尺，简单易行。其中0分代表无痛，1-2分为轻微疼痛，3-4分为轻度疼痛，5-6分为中度疼痛，7-10为重度痛。
（1） 肝区疼痛：（1） 肝区疼痛：①创造良好的病区环境；②做好基础护理；③心理疏导；④三级阶梯止痛法。⑵伤口疼痛：密切观察患者的生命体征，指导患者平卧，患肢制动24h，并用沙袋压迫止血，观察末梢血循环情况、足背温度、皮肤颜色，并告知患者术后会出现疼痛，消除患者及家属对于疼痛感知的紧张，疼痛时可适当抚摸其皮肤，放轻音乐，转移患者注意力。注意与下一班的交班，多询问患者的主观感受，多给予恰当的人文关怀，让患者从心理舒适，减少其不适感。（3）腹痛：观察是否有并发症的发生，一旦有异常，立即汇报医生，安慰疏导患者。
3 结果
参与的80例介入患者绝大部分人均可耐受，均未发生出血，血栓，胆囊坏死等并发症，其中约38例患者除轻微疼痛外无特殊不适感；10例有呕吐，胃痛等胃肠道不适的症状，给予兰索30mg静推或胃复安10mg肌注，使用保胃药后有明显的缓解；32例有不同程度难耐的疼痛感，其中24例，给予适当的解释安慰，转移注意力，抚摸皮肤等方法可缓解疼痛。其中8例，不可忍受介入后带来的不适感，背部，穿刺点出血不同程度难耐疼痛，遵医嘱给予杜冷丁，多瑞吉贴等止痛药有明显的改善。
4 小结
肝癌经皮介入是一种安全性较高，患者耐受性较好的操作[5]。在不用全麻的情况下，最大限度减少肿瘤细胞的数量，可逆转部分肝癌分期。同时也减轻患者及其家属的负担，减轻患者的疼痛，延长患者的生命，将不可手术的患者转变为可手术的患者。当然，介入作为一项有创性的操作，治疗患者的同时也给患者带来不同程度的疼痛，会影响患者的精神状态，加重患者的焦虑情绪，而这种情绪会影响患者疾病的恢复，及时评估患者的疼痛，按需镇痛，符合现代疼痛处理的最新观念，根据患者对疼痛的评估，及时的处理疼痛，有效的运用NRS评估方法 ，有效缓解患者的疼痛， 因而缓解患者的疼痛也是不容忽视的问题。通过以上的总结，适当的护理干预对于缓解介入患者的疼痛有不同程度的效果。分别表现在术前的解释，指导，准备；术中的正确引导，解释；术后的正确护理，适当的人文关怀，以及适当的用药不同程度缓解了病人的疼痛，使其顺利的度过这一难关，从而提高其舒适度，促进患者的康复，所以，适当的护理干预有利于介入患者的恢复，减轻患者的痛楚。
参考文献
[1] 霍仁霞.健康教育在疼痛科护理工作中的应用[J].现代医药卫生，2009，20（7）：403
[2]胡春敏.护理干预对肝癌介入治疗患者疼痛和胃肠道反应的影响分析[J].世界最新医学信息文摘，2013，13（25）：221.
[3]张彩英. 超声引导下经皮经干介入手术的疼痛护理[J].国际护理学杂志，2010，29（8）：1270.
[4]卢慧娟.外科护理学 第4版 北京：人民卫生出版社，2006
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0771-01
原发性肝癌（primary liver cancer）是我国和某些亚非地区常见的癌症，其年死亡率仅次于胃癌及食管癌，居第三位。肝切除仍是目前治疗肝癌首选和最有效的方法。但多数患者就医时已是肝癌中晚期，并且多合并肝硬化，手术切除率低。[1]且由于病情发展迅速，早期症状不明显，症状发现后已是中晚期， 大多数患者已失去手术机会而选择非手术治疗。[2]我国于80年代开始进行肝癌的介入治疗和研究，[3]它適用于没有手术指征、无肝外肿瘤转移或手术切除的前期治疗的HCC患者，[4] 目前肝动脉灌注化疗和化疗栓塞术已被公认是肝癌非手术治疗的首选方法。[3]介入治疗具有组织创伤小，患者痛苦少，操作简便，恢复期短，避免了开腹手术的痛苦等优点，能够将肿瘤缩小，提高生活质量，增强患者积极治疗的决心。刘琴等[5]认为传统医学追求的是“延长寿命”，现代医学追求的是“注重生命质量”。随着医学科学的发展，癌症患者的生存时间越来越长，医学模式由重视癌症患者生命质量，转向提高患者生命质量，延长患者生存时限。[6]本文将肝癌患者经过介入治疗后生命质量改变现状和研究进展进行综述，为肝癌介入治疗术后提高患者生命质量提供依据。
1我国开展肝癌介入治疗的现状
1.1 介入治疗的概念 介入法是目前对无法手术切除肝癌最常用是的治疗方法，即肝动脉灌注化疗药物同时合用栓塞剂的治疗的方法（TACE）。它是通过介入导管将化疗药物直接注射到病灶，同时用栓塞剂栓塞病灶周围营养血管，从而在病变局部杀死癌细胞。其方法简便，效果较好，其对正常肝细胞损伤小，安全性高，并发症发生率低，已成为不能切除肝癌治疗的常用方法[1]。
1.2 肝癌介入治疗常用的方法
1.2.1 血管性介入治疗方法 血管性介入治疗主要包括经肝动脉化疗栓塞（TACE）和经肝动脉灌注化疗（TAI），是目前肝癌介入治疗的主要方法。[7]自1976 年Goldstain 首先报道经肝动脉栓塞术肿瘤恶性肝脏肿瘤后，该技术已在全球范围推广并取得明显进展，目前主要适用于不能手术切除的中晚期肝癌。[8]邱春丽等[9]报道此法治疗中晚期肝癌32 例，取得满意效果。文咏梅[10]报道为57 例原发性肝癌患者实施了TACE 治疗，取得了较好疗效。
1.2.2 非血管性介入治疗方法 非血管性介入治疗主要包括化学消融、局部热消融、低温消融。该方法起源于日本，因其安全、低廉、副作用少且可重复操作，目前仍为临床有效的肝癌治疗方法。氩氦刀是新的冷冻外科治疗手段，20 世纪90 年代在美国兴起，文献[11]中报道了142 例早中晚期肝癌，其中位生存率分别为3.25 月、1.41 月、6.82 月，对早期肝癌1 ～ 3 a 生存率70%、56.3%、37.5%，进展期肝癌1、2 a 生存率只有12.1%、6.1%。由此可见，与RFA 和MCT 治疗相比，氩氦刀在减少肿瘤残存和转移、增强机体免疫力及延长病人生存期、减轻疼痛等方面，氩氦刀具有明显优势。
1.2.3 肝癌的联合治疗 大量临床实践已证明，多模式综合治疗优于单一治疗. 根据患者的具体病情，尽量发挥各种治疗方法的最大治疗效果，合理、序贯应用，增强互补，避免
拮抗，将有助于提高总体疗效。[12]主要包括有TACE 联合化学消融治疗、TACE 联合手术治疗、联合放射治疗等。植华德等[13]报道原发性肝癌伴脾功能亢进病人29例，对其中不适宜手术切除的22例病人进行了肝动脉灌注化疗栓塞联合部分性脾动脉栓塞术的双介入治疗，取得了较好效果。佟立权等[14]报道证实了TACE 术联合自体CIK 细胞过继性免疫治疗原发性肝癌的效果。
1.3 介入治疗面临的问题
1.3.1 肝癌介入治疗操作的规范化 肝癌的介入治疗在我国虽然已开展了约20 余年，但仍不很规范，不论是对适应证的掌握，还是在介入治疗的方法上都很不一致. 不仅影响介入疗效，而且还造成了一些不必要的药品浪费。 [7] 以复旦大学附属中山医院为牵头承担单位、联合第二军医大学附属长海医院、北京中国医学科学院附属肿瘤医院等6 家医院为协作单位，共同承担国家“九五”医学科技攻关计划： 肝癌综合性介入治疗技术的应用研究. 经过近5a 的时间，制定出一套有效的肝癌综合性介入治疗规范化方案（ 草案） ， 其主要内容包括：① 严格掌握肝癌介入治疗适应症；② 微导管超选择插管；③ 制定优化的“个体化”方案； ④ 制定疗效观察、分析的指标和方案.[8]
1.3.2 制订合理治疗方案 制订介入治疗方案时综合考虑诸多相关因素如肿瘤的大小形态、血供情况、癌栓的大小及部位、动静脉的分流情况、肝功能、血象、身体潜能等明确是否适合入治疗， 如果介入治疗是首选方案！根据患者具体的造影情况选择相应的介入治疗方案。[7]
2生活质量的定义和特征及评估
2.1 生活质量的定义和特征 生命质量又称为生活质量、生存质量，其概念是由美国经济学家Calbraith在20世纪50年代首先提出来的，原本属于社会学范畴。当这一概念被引入医学研究领域时，主要是指个体生理、心理、社会功能等多方面状态评估，即健康相关生命质量（health related quality of life ，HRQOL）。目前，对生命质量的定义及内涵尚未统一，目前广泛认同的是1995年世界卫生组织（WHO）对生命质量的定义：不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准及所关心的事情有关的生存状况的体验。[15]该定义强调了生命质量的三大特征：多维性、主观性和文化特异性。
2.2 生活质量的评估 目前，国际上评价癌症及慢性病患者生活质量的常用工具有健康
调查简表（Th e MOS 36-Item Short From Health Survey，SF-36）和癌症患者生活功能指标量表（Th eFunctional Living Index-Cancer，FLIC）等。[16]这些量表还处于研究发展阶段，并且由于生命质量具有很强的文化依赖性，国外量表往往缺乏中国文化特色，难以适合中国的患者，因此万崇华等在借鉴国外现有量表的开发经验上，系统地开发我国癌症患者生命质量测定量表体系。文献[17]指出参照诺丁汉调查问卷，其中最具测评患者生活质量的评分项目依次为患者的精力、疼痛、情绪反应、睡眠、社会孤独感和身体活动能力6个部分，每个部分的评分标准均为0分～100分，每个部分出現障碍的情况越多，其得分越高，也就是分数越高，患者的生活质量越差。
3我国肝癌患者介入治疗后生活质量现状 肝癌肝动脉灌注及栓塞术是目前姑息性治疗
肝癌的首选方法之，可使一部分中晚期肝癌患者延长生命，同时也可使部分患者获得二期手术的机会，具有手术简便、创伤小、效果可靠的优点。[18]刘芳英[19]报道45例年龄在31-62年之间的原发性肝癌患者通过介入治疗后肝脏回缩、肿瘤缩小，病人的一般状况得到改善，治疗后病人的面色萎黄好转， 食欲提高， 体重增加， 疼痛减轻或消失， 70%的病人腹腔积液减少或消失。同时，区域性化疗提高了疗效，降低了抗癌药物的全身不良反应。[1]邱春丽等[9]也报道TAE 治疗HCC 疗效显著已成定论。不可切除性HCC 应用TAE 之后，约5.8%～11% 的患者癌体缩小而转变为可以切除，临床效果不亚于一期切除。可明显提高缓解率，近期疗效明显，有延长生存和提高生活质量的远期疗效。
4介入治疗肝癌患者生活质量的影响因素
4.1. 社会因素 社会因素是指父母、朋友、社会价值观、环境与文化对生命质量的影响。郑芹等[20]对90例原发性肝癌病人的研究表明，社会支持与生活质量呈显著正相关，肝癌病人获得社会支持越多，其生命质量越高。良好的社会支持是肝癌病人应对疾病、克服病痛、增强治疗信心的重要支柱。通过社会支持，病人可获得信息和经济支持，分享他人的建议和想法，从而感到愉悦和满足，有利于提高病人的心理满足感，从而改善病人的生活质量。
4.2 症状因素 由于肝癌患者介入治疗过程中应用化学药物栓塞肿瘤细胞及造影剂，术后一般都会引起发热、恶心、呕吐、肝区疼痛等不良反应，严重影响患者的生活质量。[15]
4.3 健康教育水平 黄玫英[21]采用症状自评量表及生活质量调查问卷对肝癌病人进行研究，结果发现病人在接受健康教育后生活质量明显改善。对肝癌病人进行健康教育对于提高肝癌病人的生活质量有良好的作用。对肝癌患者介入术后的健康教育水平同样对提高患者生活质量起着很重要的作用。
4.4 疾病因素 研究表明，肝功能状况是影响肝癌病人生命质量的重要因素。癌症复发是导致肝癌手术后生命质量降低的主要因素[15]。肝功能良好，疾病早期阶段和无肿瘤复发病人的生命质量较高[22]。疾病的病程对生命质量也有一定的影响，病程超过1年的病人其生命质量较高。[15]
4.5 层级护理管理
4.5.1 层级护理管理的概念 层级护理管理是指针对护理人员本身的资历和水平，将其安排到不同的工作岗位，保证患者之间的良好沟通，从而满足不同患者因其病情不同而产生的不同需要，确保临床护理质量。[23]
4.5.2 层级护理管理的方法 （1）按照护理人员的学历、职称以及专业技术水平的不同，分为高级责任护士、初级责任护士、助理护士三个层次。（2）对所有护理人员在专业技术及护理工作管理等方面进行层级管理：护士长负责全科室总体护理工作的管理，高级责任护士接受护士长的管理，并对初级责任护士进行工作管理、安排与技术指导，初级责任护士管理助理护士，并负责护理带教、技术指导。高级责任护士负责对初级责任护士、助理护士进行专业技术能力绩效考核与指导。责任护士的选拔通过竞争上岗方式进行。（3）将护士工作分为全责与辅助负责，组建了较为完善的层级管理结构。同时建立层级绩效考核体系，对护士工作进行评价。[24]
4.5.3 层级护理管理对提高生命质量的意义 张立南等研究显示，层级护理管理对于肿瘤患者的功能恢复和并发症等方面具有重要意义。在护理工作过程中，高级别的护士，可以承担病情比较复杂和有护理难度患者的护理，其他护士根据自身情况进行其他等级护理，工作中各司其职外，护理人员还需要相互学习，让高级别的护士在工作中可以担任组长的工作，对低级别的护士工作给予指导和教育，承担科室的教学工作和治疗控制工作，指导低级别护士护理患者，进一步完善个人护理水平， 患者的功能恢复情况和并发症发生率反映了护理人员等级越高，患者的生命质量越高。[23]肝癌介入治疗后，可通过有效的层级护理管理，提高医院整体的护理水平，提高医院患者的功能恢复率、生活质量，降低因护理不当引起的并发症。
4.6 其他因素 如药物辅助治疗、文化程度和经济水平等。靳冬民等[25]研究对122 例原发性肝癌患者在介入治疗的基础上加用大剂量醋酸甲地孕酮（320mg/ 天）治疗，并与加用常规量醋酸甲地孕酮（160mg/ 天）治疗比较，结果显示大剂量醋酸甲地孕酮+ 介入组的生存质量高于常规剂量醋酸甲地孕酮+ 介入组，经χ2 检验两组体重增加、Kanofsky 评分、厌食和乏力的改善均有显著性差异。研究发现，家庭经济状况由好到差，病人的QOL水平呈递减的趋势。经济条件越好，其越有足够的经济实力去选择适合自己病情的辅助治疗，有利于减轻病痛，维持较高生命质量，疾病治愈的可能性越大；医疗费用支付越有保障，其对经济的顾虑越小，越能接受较好的治疗手段，疾病治愈的可能性也越大[15]。
5 小结
综上所述，影响介入后肝癌病人生命质量因素是多方面的。肝癌患者的治疗有多种方法，针对中晚期不适合手术的患者采取各种介入治疗无疑成为患者延长生命、提高生活质量的上佳选择。介入治疗术后患者会出现不同的并发症和心理反应，术后的护理和各种干预手段就显得尤为重要，在临床工作中我们掌握影响患者生命质量的多种因素，从疾病的各个环节和不同阶段给与针对性地护理，主要通过健康教育、心理疏导暗示及行为指导等措施减轻患者的心理应激反应，消除患者的不良情绪，积极主动地配合治疗，从而提高肝癌介入术后患者的生活质量。
参考文献
[1]刘世利. 肝癌介入治疗的护理[J].医学信息，2010， 23 （11）：4319-4320.
[2]洪杏花. 肝癌介入治疗的护理[J].中国老年保健医学，2008，6（6）：53-54.
[3]杨丽，韩志蕊，王静. 肝癌介入术患者的护理[J].中国城乡企业卫生，2012，2 （1）：65-66.
[4]陈明.肝细胞癌的诊治概述[J]. 中外医疗，2013，21：181-182.
[5]刘 琴，杨绍林. 关于医学目的观的反思[J].医学信息，2012，24 （4）：828-829.
[6]王春秋，赵春蕾，杨培秋. 健康教育对癌症患者生活质量的影响[J]. 河北中医，2011 ， 33 （10 ）：1574-1575.
[7]陈自谦，杨利等. 肝癌介入治疗现状与进展[J].介入放射学杂志，2008 ，17（3）：23-24.
[8]雷军强，柴文晓.肝癌介入治疗现状[J].甘肃科学学报，2011，23 （1）：82-83
[9]邱春丽，王小娟等. 肝动脉灌注栓塞治疗肝癌32例观察与护理[J].当代医学，2009 ， 15（17）：356-357.
[10]文咏梅. 肝癌介入治疗57 例临床护理体会[J]. 中国现代医药，2011，5（19）：120-121.
[11] 周霖，杨永平，冯永毅等. 氩氦刀冷冻治疗原发性肝癌的初步研究[J].癌症， 2009，28（1）：58-62.
[12] 雷军强，柴文晓，郭顺林.TACE 治疗对肝纤维化四项及肿瘤坏死因子-α影响的研究[J].甘肃科学学报，2010，22（4）：76-79.
[13]植华德，何德荣，郑启越. 双介入治疗原发性肝癌伴脾亢22例分析[J]. 医学理论与实践，2013，26（8）：1031-1032.
[14]佟立权，赵海峰. TACE 术聯合自体CIK 细胞治疗原发性肝癌的临床研究[J].中国普通外科杂志，2013，22（7）：876-878.
[15]侯俊侠，王维利等. 肝癌病人生命质量影响因素的研究进展.[J].护理研究，2012，26（5）：1249-1250.
[16]祝葆华，万崇华等. FLIC、SF-36和 QOL-LC量表在肝癌患者生活质量测定中的应用比较[J].中国循证医学杂志，2012，12（10）： 1175～1179.
[17]李微，戚艳波等. 癌症患者生命质量测定量表体系之肝癌量表QLICP-LI 的条目筛选[J].中国肿瘤，2011，20（10）：746-747.
[18]陈月华，曾永军，何振雄.肝癌介入术后中西医结合治疗的护理[J]. 实用医学杂志，2008，24（6）：1058-1059.
[19]刘芳英.肝癌介入治疗的护理[J]. 现代护理，2008，5（29）：108-109.
[20]郑芹，卢彩霞.原发性肝癌患者生活质量与社会支持的相关性[J].解放军护理杂志，2010，27（4A）：496-498.
[21]黄玫英.健康教育对肝癌患者生活质量的影响[J].内蒙古中医药，2010，12（2）：12-13.
[22]Sheng-Yu Fan，Christine Eiser，Ming-Chih Ho.Health-related quality of life inPatients with hepatocellular carcinoma：A systematic review[J].Clinical Gastroenterology and Hepatology，2010，8：559-564.
[23]张立南，仇蓉等. 层级护理管理对肿瘤患者生命质量的影响[J].护理实践与研究，2013，10（13）：77-78.
[24]郭桂英. 护理层级管理工作的实践和探讨[J].中外医疗，2012，4：146-147.
1.1 超声检查
声像图特征:主要描述原发性肝细胞癌 (HCC) 的超声特征, 胆管细胞性肝癌和混合性肝癌声像学表现与HCC基本一致。
直径<1.0cm的结节多呈低回声, 边缘有不完整的环。肿瘤生长至2～3cm时, 边缘低回声环多趋于完整清晰。有时肿瘤内部可见高回声区, 这是肿瘤部分脂肪变的结果, 如果脂肪变广泛, 结节全体呈高回声。对于直径3cm的癌肿, 已基本区分是结节型还是块状型。结节型肿物为圆形或类圆形, 内部回声均匀, 边缘有低回声环。块状形形态欠规则, 边缘无低回声环, 内部回声不均匀。肿瘤直径>5cm以后, 多数变为高低不均匀混合回声, 5cm以上肿瘤容易侵犯血管如门静脉、下腔静脉及肝静脉, 形成瘤栓。瘤栓的表现为无回声的血管腔内出现了实质性的低回声或高回声肿块。
1.2 CT表现
1.2.1 平扫
平扫时, 肿瘤一般呈低密度改变;少数与周围肝组织呈等密度, 若无边缘轮廓的限局性突出, 很难发现病变;极少数显示为高密度。据统计, 肿瘤内产生钙化的占5%以下。
除合并脂肪肝以外, 与肝实质呈等密度及高密度者为肝细胞癌之特征性所见。因病理分型不同, 有不同的CT表现。
结节型与周围肝组织界线清楚, 肿瘤呈类圆形, 部分于周围可见完整或不完整的更低密度的环状带, 即假被膜, 肿瘤内常形成间壁而密度不均匀。另外因肿瘤缺血、坏死, 其内部可出现更低密度区域。可为单结节或多结节。有时可见肿瘤存在之肝段呈低密度改变, 这是由于肿瘤向门静脉浸润并压迫门静脉, 造成门静脉狭窄、闭塞, 致使门静脉血流减少, 而致肿瘤周围肝实质营养障碍。
巨块型形成巨块状, 占据肝脏一叶或一叶之大部分, 因向周围浸润而边缘不锐利, 肿瘤内多有坏死, 而呈不规则之更低密度区域。周围常有子灶。
弥漫型为弥漫性小结节, 平扫难以显示。可见肝呈弥漫性肿大、肝硬化及门静脉内瘤栓形成。
1.2.2 动态CT有如下程序
(1) 动脉期肿瘤明显增强, 但仍比周围肝实质密度低。 (2) 动脉期开始肿瘤呈高密度, 很快即变为低密度。 (3) 动脉期肿瘤呈高密度, 至门静脉期仍比周围肝实质密度高。
被膜增强特点为:平扫时, 被膜显示为肿瘤边缘的低密度环状带。增强时, 显示为肿瘤周围之环状增强。根据其动态变化可分为3种类型: (1) 平扫时表现为低于肿瘤密度之环状带, 增强后与肿瘤呈等密度。 (2) 平扫时与肿瘤呈等密度, 增强后为高于肿瘤密度的环状带。 (3) 平扫时呈低于肿瘤密度的环状带, 增强后呈高于肿瘤密度的环状带。
1.2.3 肝细胞癌的其他CT表现
1.2.3. 1 静脉内肿瘤浸润
肝细胞癌向门静脉、肝静脉、下腔静脉浸润, 生长时, 可形成肿瘤瘤栓, 这是肝细胞癌比较特征性的表现。当门静脉主干及其一级分支、肝静脉主干、下腔静脉等粗大静脉内存在瘤栓时, CT可以显示。平扫表现为血管内低密度区域, 增强后表现为血管内充盈缺损征象, 相应血管常伴有扩张。此外, 当门静脉的1、2级分支内有瘤栓形成时, 其所属区域之肝动脉血流量代偿性增加, 于增强之动脉期可显示肝叶、段之微弱的密度差异。同时正常肝组织因门静脉血供减少而萎缩, 癌组织也因代偿性增加的动脉血供而促进增长。而位于末梢侧之门静脉瘤栓的诊断就较困难, CTAP检查较为敏感, 除可示门静脉内瘤栓外, 还可见此范围内呈扇形之低密度区:另外肝静脉瘤栓有时一直可发展至右房内, 引起急性心跳停搏。瘤栓破碎时, 可产生肺栓塞。瘤栓位于右肝静脉下方时, 可伸入肝内下腔静脉, 并可完全阻塞之, 而形成继发性巴铬-基亚里综合征。
1.2.3. 2 胆管内肿瘤浸润
据统计, 肝细胞癌伴有肝内胆管扩张的发生率为14.4%, 小肿瘤很少发生。肿瘤向胆管内直接浸润、发育, 可形成胆管内瘤栓, 比较少见。据统计, 其发生率在13%左右。
1.2.3. 3 肝内转移
肝细胞癌的肝内转移方式有经门静脉性肝内转移及经肝动脉性肝内转移两种。前者, 癌细胞经肿瘤周围之门静脉系, 附着于末梢间或中枢乃至肝实质内, 形成转移灶。若合并向肝门侧的动脉、门静脉短路, 可转移至对侧肝等较远部位;后者多经由其他脏器肝细胞癌转移灶再循环入肝动脉血, 引起肝动脉性肝内转移。此方式只见于晚期患者。表现为肝内两叶均匀大小转移灶, 易发生在近肝被膜部位。结节型及巨块型均可伴有肝内转移处, 也称为子结节。平扫及增强之后病变密度变化特点基本与原发灶相同。
1.2.3. 4 肝细胞癌破裂出血
肝细胞癌破裂, 可于肿瘤内见出血灶, CT检查时, 平扫可见肿瘤内斑片状高密度新鲜出血灶。也可为腹腔内广泛性出血;还可形成肝被膜下血肿, CT可见肝被膜下, 沿肿瘤表面之月牙形血肿征象。
1.2.3. 5 肝硬化
据统计, 肝细胞癌约有80%合并肝硬化, 因此, CT可见伴随之肝硬化征象。
1.2.3. 6 肝外浸润及转移
肝细胞癌向周围邻近脏器直接浸润极少。巨块型肝细胞癌或近横膈面发生的肝正常部分受扩张的膈下动脉供血, 而产生向横膈的直接浸润, 并可浸润胸腔。但除晚期者外, 极为少见。肝左叶与胃前壁相邻, 但肝细胞癌向胃直接浸润的发生率极低。肝细胞癌还可直接浸润肝镰状韧带及胆囊, 也极少见。此外, 关于肝细胞癌的远处转移, 早期发少率低, 晚期可发生血行转移、淋巴转移及腹膜种植性转移。血行转移最多见的部位为肺、肾上腺、骨, 少见为脾、脑;淋巴转移首先发生的部位, 据统计, 肝门部为15%、胰头部11%、主动脉周围8%等;除晚期少数患者产生癌性腹膜炎外, 肝细胞癌极少发生腹膜转移。肝细胞癌自然向腹腔内破裂, 术中操作及活检穿刺引起大量癌细胞散布于腹腔时, 可产生腹膜种植性转移。
1.3 MRI表现
1.3.1 平扫
T1WI大多数肝癌由于肿瘤组织的水分含量较正常组织增多, 表现为稍低信号为主的肿块。当肿瘤合并局灶性出血或脂肪变性时, 脂肪或蛋白含量增多, 在稍低信号的肿块内可混杂稍高信号。肿瘤实质在T1WI上也可表现为等信号或稍高信号, 其中小肝癌表现为稍高信号相对多见。在T2WI肿瘤实质一般表现为均匀的稍高信号, 但常混杂片状、条状、斑点状等多种形态, 以及低、等、高不同程度的异常信号区。
1.3.2 增强
1.3.2. 1 动脉期
肝癌多为富血供病灶, 动脉期强化明显, 为均匀或不均匀高信号。当病灶为少血供时, 动脉期不强化或轻度强化, 呈低信号或等信号。有肝动静脉瘘存在时, 病灶中心或附近的门静脉提早出现强化。在病灶的周边或中心有时可见供血动脉。
1.3.2. 2 静脉期
大部分肝癌病灶信号下降, 此期呈低信号。另外, 当病灶血供特别丰富, 或有门静脉参与供血时, 门静脉可为高信号或等信号。少血供的病灶, 在动脉期和门静脉期无明显强化, 可一直表现为低信号。
1.3.2. 3 延迟期
此期病灶的信号和肝脏信号对比减小, 但结合动脉期和门静脉期的强化表现, 有助于不典型肝癌和肝海绵状血管瘤的鉴别。
1.3.2. 4 血管侵犯
MRI平扫可清晰显示血管, 并可在多个轴面上观察血管的形态和信号改变。当血管内瘤栓形成时, 在T1WI及T2WI均表现为流空信号消失, 呈高信号改变。门静脉分支内出现瘤栓时, 外周肝段由于淤血, 在T2WI上呈楔型信号增高。增强门静脉期显示血管侵犯和门静脉癌栓更为清楚, 主要表现为血管不规则变细、中断, 门静脉主干或分支不显示, 其内可见低信号充盈缺损, 叉状或半月形, 门静脉管壁可有强化。
1.3.2. 5 肝癌肝内扩散和转移
信号改变与主病灶相似。
1.3.2. 6 其他征象
原发肿块、肝门区淋巴结转移可侵犯或压迫造成肝门区和肝内胆管扩张, T1WI和T2WI均可显示, 增强扫描门静脉显示更为清晰。淋巴转移时, 肝门区、门腔间隙、胰头周围及腹主动脉周围等淋巴结可有转移肿大表现, 直径>1cm或融合成团时易于发现。
2 肝癌介入的血管解剖学基础
肝脏接受门静脉、肝动脉的双重血供, 其中肝动脉为营养性血管, 提供肝脏血流的25% (20%～40%) , 门静脉为功能性血管, 供肝脏血流的75% (60%～80%) 。肝癌血供95%～99%来自肝动脉, 因此阻断肝癌的动脉血供, 可控制肿瘤的生长, 使肿瘤缩小、坏死。
肝动脉变异的发生率较高, 了解肝动脉的变异对治疗的实施有很大帮助。Michels将其归纳为10种类型: (1) 肝右、肝中、肝左动脉均由肝固有动脉发出, 约占50%以上。 (2) 肝右动脉、肝中动脉起始于肝固有动脉, 肝左动脉起自胃左动脉, 约占10%。 (3) 肝中动脉、肝左动脉起始于肝固有动脉, 肝右动脉发自肠系膜上动脉, 占11%。 (4) 肝固有动脉除分出肝右、肝中、肝左三支动脉外, 另有一支副肝左动脉发自胃左动脉, 约占8%。 (5) 除肝固有动脉分出肝右、肝中、肝左三支动脉外, 另有一支副肝右动脉发自肠系膜上动脉, 约占7%。 (6) 腹腔动脉的肝总动脉缺如, 肝总动脉发自肠系膜上动脉, 占4.5%。 (7) 除肝固有动脉的正常分支外, 另有左、右两支副肝动脉分别起自胃左动脉和肠系膜上动脉, 约占2%。 (8) 肝固有动脉仅延续为肝中动脉一支, 肝右动脉发自肠系膜上动脉或腹腔动脉, 肝左动脉发自胃左动脉。 (9) 异位肝右动脉伴副肝左动脉, 异位肝左动脉伴副肝右动脉, 约占2%。 (10) 三支肝动脉均发自胃左动脉。
3 治疗
