安全标准化的持续改进计划和措施（精选9篇）
一、建立安全生产标准化绩效评定管理制度
1、考核的目标和机构
为使公司安全生产工作的不断规范化，安全标准化建设等级的不断提高，制定本制度，由安全生产管理领导小组具体负责执行。公司每年至少一次对安全生产标准化的实施情况进行评定，验证各项安全生产制度措施的适宜性、充分性和有效性，检查安全生产工作目标、指标的完成情况。评定人员由安全生产管理领导小组成员组成。
2、完善和改进计划
发现安全生产制度和措施不适宜的条款、不能充分反映公司实际情况和不能有效防止安全生产事故发生时应及时进行修订；安全生产工作目标、指标不能完成的单位和个人要查明原因，根据实际进行处罚并适当调整指标。
针对考核中纠正与预防措施的要求，应制定具体的实施方案并予以保持；持续改进绩效考核制度，不断降低、控制或消除各类安全风险和危害。
3、绩效评定工作的要求
总经理对绩效评定工作全面负责。评定工作应形成正式文件，并将结果向所有部门和从业人员通报，作为考评的重要依据。发生死亡事故后应立即重新进行评定，检查标准化体系的缺陷，提出改进措施。通过评估与分析，发现安全管理过程中的责任履行、系统运行、检查监控、隐患整改、考评考核等方面存在的问题，由安全生产管理领导小组讨论提出纠正、预防的管理方案，并纳入下一周期的安全工作实施计划中。
4、绩效考核评定（1）、年终安全考核按100分计，其中事故考核占50%，日常安全管理占50%，90分以上为优秀，85～89分为良好，80分～84分为合格，80分以下（不含80分）为不合格。年终安全考核为优秀的部门方具备评选先进的资格；考核不合格的部门领导，年终绩效考评将受到一定影响。
（2）、在日常安全考核中，无人身伤害、火灾、爆炸事故，并在年终安全考核为良好（含良好）以上的单位，给予安全奖励。（3）、在全年生产工作中，轻伤事故率没有超标，但发生一起直接经济损失在5000元以上的安全生产事故，且年终安全考核为合格（含合格）以下的单位，不给予安全奖励。（4）、在全年生产工作中，轻伤事故率超标的单位，年终不给予安全奖励。（5）、在全年生产工作中，发生重伤及以上的人身伤害事故或发生一次直接经济损失在1000元以上的安全生产事故，对部门和主要责任者按照公司有关规定予以经济处罚和行政处分。（6）、严格执行国家《生产安全事故报告和调查处理条例》，在生产工作中发生的人身伤害或火灾、爆炸事故，必须立即报告安全管理处室和主管领导，并做好伤员的抢救和事故现场的保护工作。对隐瞒不报、有意拖延不报、漏报、不按规定及时上报或不保护事故现场的，对发生事故单位和主要责任者按照公司有关规定予以经济处罚和行政处分。
二、坚持推进安全标准化管理体系，不断完善，持续改进，争取新的目标
安全生产工作要常抓不懈，标准化工作也应持续改进和完善，重在坚持，点在执行，重点在重视、认真。要摈弃那种标准化考评达标后就放松管理的思想，达标后就松懈执行的行为，我们仍应对这项工作保持高度的关注。
1、坚持安全标准化常抓不懈怠指导思想
通过建立安全绩效考核制度，约束人员的安全工作思想，坚持推进标准化建设规范化管理工作的持续改善，日常安全工作还是坚持从抓源头、控过程入手，全面提高公司安全生产监管水平，积极运用先进的安全生产技术和管理方法，遏制各类事故的发生。要通过标准化的管理手段，对公司生产中可能存在的人的不安全行为和物的不安全因素处于掌控中，最大限度的降低安全隐患。
2、制定新的安全标准化工作目标
不断提高公司安全生产管理水平，努力实现道路运输安全形势的根本好转。加强以安全为中心的理念，强化提高安全标准化为主线，全面落实安全生产责任制，充分发挥各部门安全员的积极性，及时检查和消除各安全隐患和不安全因素，杜绝各种安全事故发生，为公司的生产经营提供可靠的安全保证。通过接下来的几年安全标准化管理工作，希望为公司的安全管理工作打下基础，力争在2016年申请导入安全标准化二级达标，在2018年导入“职业健康安全管理体系”和“质量管理体系”。
3、优化管理责任分工，强化管理工作要求（1）组织机构及分工
13年刚刚导入安全标准化，由于对安全标准化工作的陌生，可能在推进工作中存在比较多的盲区和模糊点，为确保公司安全生产标准化建设工作的持续推进和完善，安全生产标准化建设和规范化管理工作的责任和任务要坚持，仍然要以总经理张建波为主要领导，坚持推进，努力完善。按已经运行的安全标准化体系，各部门的责任和任务，坚持执行，逐渐优化，持续改进。（2）加强组织领导，分阶段认真制定工作方案，合理确定阶段目标，分阶段、分步骤实施。2013年重点抓好政策法规、评级程序和评级标准的制订及宣传推广等工作，做好标准化3级的评定工作；2014-2015年开始全面开展安全生产标准化建设工作，成熟健全建立公司安全生产标准化的可持续和规范化建设，力争2016年实现标准化2级的评定。
（3）加强工作的完善和学习，进一步完善安全生产标准化的的目标、方针、管理制度、操作规程；发现安全生产制度和措施不适宜的条款、不能充分反映公司实际情况和不能有效防止安全生产事故发生时应及时进行修订；安全生产工作目标、指标不能完成的单位和个人要查明原因，根据实际进行处罚并适当调整指标。各员工、部门要按照方案要求，积极开展安全生产标准化建设工作，确保工作质量；要实行分类指导，加强对评审的专题培训，研究解决安全生产标准化建设工作中的突出问题；加强经验交流，以点带面、推动公司全面达标，为公司安全生产标准化建设提供有效的指导服务。
（4）加强跟踪和监督检查，不断巩固建设成果，坚持与时俱进、突出建设重点、解决突出问题，做到持续改进和升级，切实提高公司安全生产标准化建设水平；完善考核制度，落实工作责任，；建立有效激励机制，激发员工自觉性，以经济手段引导促进完善；建立安全生产标准化建设工作信息化管理平台，加强对工作进展的实时管理，及时掌握动态信息，提高工作效率和服务水平。
（5）根据当年安全生产标准化的评定结果和安全生产中所反映的趋势，对安全生产目标、指标、规章制度、操作规程等进行不断的修改完善，持续改进，不
关键词：玩具,新标准,检测,产品缺陷,改进措施
玩具是儿童成长过程中不可缺少的重要伙伴, 由于儿童缺乏防范意识, 在玩玩具时容易受到意外伤害。为了更好地保障玩具产品的质量, 保护儿童的身体健康, 国家标准化委员会对GB 6675—2003《国家玩具安全技术规范》进行了修订, 形成了国家标准《玩具安全》1~4部分, 并已于2016年1月1日起强制实施。新标准的4个部分为GB 6675.1—2014《玩具安全第1部分:基本规范》、GB 6675.2—2014《玩具安全第2部分:机械与物理性能》、GB 6675.3—2014《玩具安全第3部分:易燃性能》、GB 6675.4—2014《玩具安全第4部分:特定元素的迁移》。
在依据新标准对玩具产品进行检测时, 发现一些项目不符合新标准的要求, 笔者对此进行了总结和分析, 希望能够给厂家一些启发, 进而提高玩具产品的质量。
1 产品标识存在的问题
1.1 标准的标注
标准的标注不完整, 很多厂家沿用以前的标注方法, 将新标准标注为GB 6675—2014, 这种标注方法是错误的。原来只有一个标准, 可用这种标注方式, 但现在有4个标准, 应该标注为:GB 6675.1—2014, GB6675.2—2014, GB 6675.3—2014, GB 6675.4—2014。
1.2 年龄段的标注
很多企业为了规避风险, 将产品的适用年龄标高。新标准GB 6675.1—2014中增加了玩具适用年龄应符合GB/T 28022的规定。如果产品标注的适用年龄和检测机构按GB/T 28022判定的适用年龄存在差别, 则按最严格的要求进行测试, 并根据测试结果进行综合判定。因此, 建议企业按照GB/T 28022规定的适用年龄进行设计和标注。
2 邻苯二甲酸酯类增塑剂含量超标
GB 6675.1—2014《玩具安全第1部分:基本规范》规定了增塑剂的含量要求:对于所有玩具产品, 包括可放入口中的玩具产品, 其中, 邻苯二甲酸二丁酯 (DBP) 、邻苯二甲酸丁苄酯 (BBP) 和邻苯二甲酸二 (2-乙基) 己酯 (DEHP) 3种增塑剂总含量小于或等于0.1%;对于可放入口中的玩具产品, 邻苯二甲酸二正辛酯 (DNOP) 、邻苯二甲酸二异壬酯 (DINP) 和邻苯二甲酸二异癸酯 (DIDP) 3种增塑剂总含量小于或等于0.1%[1]。此6类增塑剂的限量值等同于现行欧盟标准的增塑剂限量值。邻苯二甲酸酯主要用于增强材料的柔韧性和拉伸性, 被广泛应用于玩具等产品中。研究发现, 邻苯二甲酸酯类增塑剂可干扰儿童的内分泌系统, 有类激素作用, 会影响儿童身体健康, 导致儿童性早熟、损害肝肾、甚至致癌, 旧版标准没有此类增塑剂的要求。在检测过程中发现不少增塑剂超标的情况, 常见的有:玩具汽车的轮胎、扮家家玩具中的魔术贴、塑料娃娃、洗澡玩具等。究其原因, 主要是企业缺乏质量意识, 为了追求利益最大化, 节约成本, 在原料上以次充好, 导致不合格的原材料进入后续生产流程;或者因为工艺设计有缺陷, 为了保持产品颜色和柔韧度, 添加超剂量的增塑剂。希望企业在原料上加以控制, 在制作过程中添加符合标准要求的环保增塑剂, 以此来满足标准要求。
3 软塑料袋厚度不符合要求
旧版标准对于开口周长小于360 mm的软塑料袋和开口周长大于或等于360 mm、而深度和开口周长总和小于584 mm的软塑料袋是免于测试的。而GB6675.2—2014《玩具安全第2部分:机械与物理性能》中明确指出:用于玩具中的无衬里的软塑料薄膜或软塑料袋, 如果其外形最小尺寸大于100 mm, 应符合以下要求中的一条:
(1) 平均厚度大于或等于0.038 mm, 且每一次测得的厚度不应小于0.032 mm, 或者;
(2) 应有界限清晰的孔 (孔中的物质已被去掉) , 且在任意最大为30 mm×30 mm的面积上, 孔的总面积至少占1%[2]。
在对玩具产品依据新标准进行检测的过程中, 发现了一些旧版标准实施时免于测试的软塑料袋, 在新标准中规定必须对其厚度进行测试。比如开口周长为350mm的软塑料袋, 旧版标准是免于塑料薄膜厚度测试的, 但其最小外形尺寸为175 mm, 大于新标准要求的100 mm, 则依据新标准进行检测时就必须测试该塑料薄膜的厚度, 从而出现了不合格现象。建议企业加强新标准的学习, 明确新版标准与旧版标准的区别, 从根本上避免不合格现象的出现。
4 声响要求超标
旧版标准只是将声响要求作为一个资料性附录, 不做强制性要求。现为了减少高强度连续和脉冲噪声对儿童听力的损害, 更好的保护儿童身体健康, GB6675.2—2014《玩具安全第2部分:机械与物理性能》将声响要求作为强制性要求, 并加严了近耳玩具的限值, 如近耳玩具产生的连续声音的A计权等效声压级Lp Aeq, 不应超过65 d B[2]。在玩具产品依据新标准检测过程中, 发现部分玩具手机 (为近耳玩具) 产生的连续声音的A计权等效声压级大于65 d B, 一些音乐琴和玩具枪产生的连续声音的A计权等效声压级大于85d B, 部分玩具枪产生的脉冲声的C计权声压级大于115d B, 不符合标准要求。建议企业加强新标准的学习, 在过渡时期将现有发声玩具产品进行全面检测, 在新产品开发阶段就设计符合新标准要求的玩具产品。
5 磁体和磁性部件不符合要求
GB 6675.2—2014《玩具安全第2部分:机械与物理性能》增加了对磁体和磁性部件的要求, 以防止磁体和磁性部件被儿童吞入而导致肠穿孔或肠梗阻的危险。国内外都曾发生过儿童误吞强磁体的案例, 磁体和磁性部件透过肠壁互相吸引, 会导致肠穿孔或肠梗阻的严重伤害。新标准规定:供8岁及以上儿童使用的磁/电性能实验装置, 如果磁性部件按照磁通量指数测试时, 磁通量指数大于或等于50 k G2mm2 (0.5 T2mm2) , 并且按照小零件测试时, 完全容入小零件试验器, 必须要有警告语;供8岁以下儿童使用的带有磁体和磁性部件的玩具, 不能完全容入小零件试验器, 或者磁通量指数小于50 k G2mm2 (0.5 T2mm2) [2]。在依据新标准对玩具产品进行检测的过程中, 发现一些磁性部件在经过一系列预处理后为小零件的情况, 因此, 建议企业将磁体的磁性降低或者加固磁性部件, 使之在预处理后不成为小零件, 从而满足新标准要求。
6 整体或部分为模压面具和头戴玩具上的飘拂物[3]的燃烧要求
为防止易燃玩具可能带来的伤害, GB 6675.3—2014《玩具安全第3部分:易燃性能》增加了“整体或部分为模压面具”和“头戴玩具上的飘拂物”的燃烧要求。针对不同尺寸规格的软体填充玩具规定了不同的测试方法, 新标准的测试方法能够更加准确地测试出软体填充玩具的燃烧速度。将毛绒织物表面闪烁效应测试方法作为资料性附录, 给毛绒织物或类似毛绒织物是否会产生闪烁效应提供了测试依据。旧版标准对“整体或部分为模压面具”和“头戴玩具上的飘拂物”未做要求, 因此, 有“整体或部分为模压面具”、“头戴玩具上的飘拂物”、最大尺寸大于150 mm的软体填充玩具和含有毛绒织物的玩具这几类产品的厂家, 必须加以重视, 依据新标准的要求做好相关测试。
7 指画颜料、可触及涂层、可触及液体、膏状物和凝胶的特定元素的迁移[4]
在旧版标准中, 指画颜料和造型粘土的可迁移元素限量值是一样的, 但GB 6675.4—2014《玩具安全第4部分:特定元素的迁移》将指画颜料和造型粘土的可迁移元素限量值分别进行要求, 指画颜料的最大限量值除了钡 (Ba) 元素增加, 其他元素均比旧版标准降低了很多。同时增加了对可触及涂层、可触及液体、膏状物和凝胶 (例如液态油漆、造型化合物) 的规定, 以减少有害物质对儿童可能造成的伤害。举个例子来说, 以前适用6岁以上儿童玩耍的遥控车不需要做特定元素的迁移项目, 但新标准规定车子上面的可触及涂层必须要做特定元素的迁移项目。以前不少企业为了免于测试特定元素的迁移项目, 故意将玩具产品的适用年龄段标注为6岁以上, 这种行为对新标准来说已经毫无意义。在新标准中, 不管玩具产品标称的适用年龄段是什么样的, 只要是含有可触及涂层和可触及液体、膏状物和凝胶, 都得做特定元素的迁移项目。
8 结论和建议
以上几点在依据新标准进行检测时发现的问题中, 标准的标注错误和增塑剂超标问题较为常见, 提醒相关玩具企业, 积极应对新标准的实施:一是抓紧新标准的学习, 了解新标准与旧版标准的区别;二是重视产品质量, 评估产品安全、卫生要求和辐射性能等;三是加强生产质量管理, 从原材料的采购、验收到半成品及成品的检测, 各个工序都要做好质量管理;四是企业应不断加强研发, 提升工艺水平, 添加环保增塑剂, 开发符合要求的新产品。
参考文献
[1]GB 6675.1—2014玩具安全第1部分:基本规范[S].北京:中国标准出版社, 2014.
[2]GB 6675.2—2014玩具安全第2部分:机械与物理性能[S].北京:中国标准出版社, 2014.
[3]GB 6675.3—2014玩具安全第3部分:易燃性能[S].北京:中国标准出版社, 2014.
1.目标
本着“化整为零、分类实施、逐步推进、整体提高”的原则，通过开展安全生产标准化建设活动，进一步推动和落实安全生产标准化管理，实现安全组织管理标准化、制度管理标准化、基础性管理标准化、现场管理标准化、档案管理标准化、安全作业标准化。全年杜绝重大火灾、爆炸，中毒事故、死亡事故为零，职业病为零，工伤事故≤2%，员工安全教育考试合格率100%、新员工安全培训考试合格率100%、排除隐患整改合格率95%，重大安全隐患整改率100%，安全设施完好率100%特种作业人员有效持证率100%争取在2014年，达到企业安全标准化评审验收要求。2.主要措施
2.1明确安全标准化工作，落实安全标准化管理责任，夯实安全工作基础，努力实现零事故目标。
2.1.1督促检查各级管理人员和员工要在思想上高度重视，充分认识开展安全生产标准化建设的重要性和必要性，并积极参与到标准化建设中，认真落实好安全生产标准化各项工作。
2.1.2严格执行各项工作程序，把握工作重点，加强生产过程的监控、监督，规范各级管理人员和员工队伍管理，认真搞好安全生产标准化的宣传、学习的工作，强化规章制度 的管理和落实，从思想上真正有所提高。
2.1.3健全和完善企业、车间、班组三级安全生产管理网络，加强对安全生产工作的领导。明确全年安全生产目标，采取有力措施，将安全生产责任逐级落实到每一位员工，形成纵向分级管理、横向分工负责、职责明晰的安全管理责任体系。
2.1.4进一步完善各岗位安全职责，分解落实标准化工作主体责任，将标准化工作目标逐级分解，一级抓一级，切实将工作任务、工作责任落实到车间、班组和各个岗位。2.1.5加强特种作业操作证的管理，严格培训，认真考核，按规定期限组织特种作业人员参加特种作业复训换证培训工作，合格率100%。
2.1.6全员参加企业组织的危化品防护、救护器材、应急演练技能培训，力争全员学习培训考试合格率100%。2.1.7 企业安排组织有关安全生产活动，提高全员安全生产意识，遏制安全生产事故的发生。
2.1.8各部门、车间、班组要严格落实国家法律法规及上级安全环保会议、安全文件要求，按时召开安全会议，及时开展安全教育，查找安全隐患、分析安全形势、解决安全问问题、落实整改措施。有针对性地开展安全标准化管理工作。2.1.9组织安全管理人员参加企业组织的安全管理人员资格证复审再教育、取证培训工作，做到持证上岗。2.2.定期对生产现场进行检查，采取有效措施，做好安全检查工作，及时消除事故隐患。
2.2.1做好定期限按时完成隐患整改任务，并做好复查、跟踪、考核和记录。
2.2.2有针对性得对变配电、供电设施、管道、仪表、特种设备、安全设施、消防器材、危化品储存装置等进行检查整改治理。
2.3实施全过程风险管理，完善风险评价组织，加强作业活动的危险因素辨识和风险评价，切实落实各项风险控制措施，确保作业活动的风险在可承受的范围内。
2.3.1各部门、车间、班组要定期对所管辖的区域内的电气、仪表、设备、管道等进行检修维护，找出危险源、危险点，对照安全管理规程及有关规定制定防范措施，并认真组织实施。
2.4.按照安全标准化的要求，定期开展各类安全培训教育工作，抓好员工安全教育培训，营造安全和谐的安全生产氛围。
2.4.1加强安全生产法律法规知识宣传，认真组织各种安全法律和操作规程的培训学习。
2.4.2积极开展有关安全生产各种形式活动，充分利用班组安全活动、岗位练兵、撰写安全生产稿件等形式宣传安全知识，以达到安全生产工作能够深入人心的目的。2.4.3做好各岗位员工经常岗位练兵、培训学习的工作。2.4.4组织员工参加企业举办的消防、急救等应急预案的演练活动，提高全员对事故的应急救援处置能力。2.4.5加强反“三违”、“习惯性违章”等知识的宣传教育，加大现场反违章的监督、检查、考核力度。
2.5.健全完善安全生产规章制度，逐步推行安全生产规范化、岗位操作标准化、生产设备设施精细化管理。2.5.1组织进行适用法律法规及其他要求、安全生产管理制度、操作技术规程、应急预案的符合性评审。2.5.2加大对各类安全隐患整改项目的管理，做到有计划、有落实、有检查、有跟踪、有复查、有反馈、有奖惩考核。2.5.3做好容器、管道、、监测设备、贮液罐、贮气罐等，尤其起重机、锅炉等特种设备的定期维护、试验、检验等工作。
2.5.4按照安全设施标准化要求，完善生产现场对安全设备、设施防护罩、联锁装置、防护栏、安全警示标志的专项检查、维护。
2.5.5加强环境因素、危险源识别和适用的法律法规及其他要求岗位培训，适用的法律法规及其他要求，安全生产管理制度、操作技术规程、应急预案的符合性评审管理工作。
2.6抓好消防安全管理工作 2.6.1根据工作重点要求，明确重点防火部位和区域，进一步加强动火作业的管理。
2.6.2定期进行消防器材及安全防护用具、联锁报警、火灾报警系统装置检查，做好检查、维护、校验、和检定工作。2.6.3健全和完善企业消防队伍组织，积极开展消防安全应急演练活动，提高员工队伍防火应急自救的能力。3.实施计划
为按时、按质、按量、有序的开展2014年安全标准化管理工作，实现安全生产目标、指标，现将2014年主要安全生产标准化工作计划如下： 一月份
1.组织开展春节前安全生产大检查工作，确保春节期间生产安全。
2.召开2013年四季度安全业务工作会议，总结2013安全标准化工作，兑现2013年四季度安全环保责任状考核，布置2014安全标准化工作。讨论研究企业2014安全标准化目标、指标、工作计划。
3.组织各部门、车间根据企业的工作目标、指标、工作计划，严格执行。
4.完成其他临时性安全标准化工作。二月份
1.组织完成企业管理工作环境因素、危害因素的识别评 价，并对评价出的重要环境摄因素采取有针对性的监控措施，落实责任人。
2.组织完善企业安全标准化文件和安全合格班组检查考核文件的修订完善工作。3组织开展春季安全大检查。4.完成其他临时性安全标准化工作。三月份
1.组织完成对相关法律法规进行识别、评价、更新。2.组织进行春季安全、消防、职业卫生综合检查。3.组织生产操作人员进行安全操作技术规程、安全技术和特种设备操作人员的培训学习考试。
4.对企业部门、车间识别的环境因素和危害因素进行审核，汇总形成企业环境因素和危害因素，并审核重要环境因素监测措施的有效性，上报有关部门。
5.总结一季度安全标准化工作，组织企业各部门、车间开展一季度安全标准化内审和自评，对一季度安全环保责任状进行考核兑现，配合和接受企业管理体系和安全标准化工作内审。
6.完成其他临时性安全标准化工作。四月份
1.一季度安全标准化内审不符合项整改跟踪验证。2.完成员工安全教育考试成绩上档。3.组织开展“清明”、“五一”节前安全大检查，确保假日期间的安全生产。
4.组织开展进入雨季前防雨防汛的专项安全检查，确保雨季期间变配室、安全设施、设备线路和输电线路、架空线路、用电设备的安、稳、长、满、优运行。5.完成其他临时性安全标准化工作。五月份
1.根据企业的安全教育情况，组织在职企业管理人员、专职安全管理人员参加企业举办的安全法律法规培训。2.组织开展完成对各车间生产设备的专项安全检查。3.开展企业安全生产月活动。
4.对各类安全设备、设施防护罩、联锁装置、防护栏等进行专项检查。
5.完成其他临时性安全标准化工作。六月份
1.组织协调开展好企业“安全生产月”系列活动，以活动为契机，夯实安全管理基础，提高员工安全技术，真强员工安全环保意识。
2.组织开展端午节前、夏季安全大检查活动。3.总结二季度安全标准化工作。4.完成其他临时性安全标准化工作。七月份 1.二季度安全标准化内审不符合项整改跟踪验证。2.组织安排7、8、9三个高温季节各车间工人保健工作，尤其锅炉间，加强设备检查维护，保障员工人身安全和健康。
3.开展安全专项治理检查活动，切实做好各项安全工作。4.完成其他临时性安全标准化工作。八月份
1.开展安全专项治理检查活动，切实做好各项安全工作。2.完成其他临时性安全标准化工作。九月份
1.组织开展双节前安全大检查，确保节日期间安全生产。2.开展班组安全活动。
3.总结三季度安全标准化工作。4.完成其他临时性安全标准化工作。十月份
1.组织进行适用法律法规及其他要求、安全生产管理制度、操作技术规程、应急预案的符合性评审。2.组织全员参加企业消防安全培训。3.完成其他临时性安全标准化工。十一月份
1.组织岗位员工学习《中华人民共和国消防法》有关条款摘录的岗位练兵活动，结合“11.9消防日”进行消防安 全知识的宣传，组织相关活动。
2.组织开展冬季变配电、供电设施、机泵设备、管道设备、仪表控制设备安全大检查，对各车间消防器材和安全用具、防护用具的维护、保养情况进行专项检查。3.对已经通过各车间检查、考评、复审、筛选、审查已经达到安全合格考评、验收标准要求的给与奖励。4.完成其他临时性安全标准化工作。十二月份
1.总结四季度安全标准化工作。
2.做好安全标准化工作总结，拟定2015安全标准化工作计划。
3.组织开展“元旦节”前安全大检查，确保假日期间的安全生产。
关于完善安全生产标准化的工作计划和措施
为贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发[2010]23 号）、《企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）》（安监总办〔2014〕49 号）、《XX 省冶金等工贸企业安全生产标准化建设评审工作管理办法（试行）》（X 安监管四〔2015〕1 号）等文件要求，进一步规范和推进本公司安全生产标准化工作的规范化、科学化、系统化。按照“统一领导、落实责任、分级管理、全员参与、持续改进”的原则，有效消除安全风险，防范安全事故，加强安全风险管控，提高安全绩效，建立持续改进、科学发展的安全生产长效机制，结合公司安全生产标准化评审扣分情况，特制定公司安全生产标准化持续改进计划和措施。1、工作目标
通过开展安全生产标准化建设活动，进一步推动和落实安全生产标准化管理，实现安全组织管理标准化、制度管理标准化、基础性管理标准化、现场管理标准化、档案管理标准化、安全作业标准化。全年杜绝人员死亡、重伤、职业病事故、火灾事故，无重大工艺、设备、误操作事故，争取在 2019 年 6 月前完成公司安全标准化三级评审验收工作。2、实施小组
组
长：张 XX（总经理）
成员：XXX（副总经理）
XX（安全生产部负责人）
XX（XX 长）
XXX（安全员）3、主要措施计划
3.1 明确安全标准化工作，落实安全标准化管理责任，夯实安全工作基础，努力实现零事故目标。
3.1.1 督促检查各级管理人员和员工要在思想上高度重视，充分认识开展安全生产标准化建设的重要性和必要性，并积极参与到标准化建设中，认真落实好安全生产标准化各项工作。
3.1.2 严格执行各项工作程序，把握工作重点，加强生产过程的监控、监督，规范各级管理人员和员工队伍管理，认真搞好安全生产标准化的宣传、学习的工作，强化规章制度的管理和落实，从思想上真正有所提高。
3.1.3 健全和完善公司、部门（车间）安全生产管理网络，加强对安全生产工作的领导。明确全年安全生产和职业卫生目标，采取有力措施，将安全生产责任逐级落实到每一位员工，形成纵向分级管理、横向分工负责、职责明晰的安全管理责任体系。
3.1.4 进一步完善各岗位安全职责，分解落实标准化工作主体责任，将标准化工作目标逐级分解，一级抓一级，切实将工作任务、工作责任落实到部门、车间、班组和各个岗位。层层签订安全生产和职业卫生目标责任书，监督检查各岗位责任落实情况，做到责任明确，考核过硬，层层落实安全职责。
3.1.5 加强特种作业操作证的管理，严格管理，坚持新员工三级教育培训考试，转岗、复工培训考核，按规定期限组织特种作业人员参加特种作业复审培训工作，合格率 100%。
3.1.6 全员参加公司组织的应急演练技能培训，力争全员学习培训考试合格率 100%。
3.1.7 组织安全生产相关活动，提高全员安全生产意识，遏制安全生产事故的发生。
3.1.8 各部门、车间要严格落实国家法律法规及上级安全会议、安全文件要求，按时召开安全会议，及时开展安全教育，坚持每周、岗位员工班前、班中、班后开展安全检查，查找安全隐患、分析安全形势、解决安全问问题、落实整改措施，有针对性地开展安全标准化管理工作。
3.1.9组织安全管理人员参加公司组织的安全管理人员资格证再教育、取证培训工作，做到持证上岗。
3.2.定期对生产现场进行检查，采取有效措施，做好安全检查工作，及时消除事故隐患。
3.2.1 做好日常、季节性、专业性、综合性的安全检查工作，定专人、定措施、定期限按时完成隐患整改任务，并做好复查、跟踪、考核和记录。
3.2.2 有针对性得对专业设备设施、管道、仪表、安全设施、消防器材等进行检查整改治理，特别是火灾防爆场所重点进行检查。
3.2.3定期委托有资质单位对特种设备及其安全附件进行检测检
验，保障特种设备安全稳定运行。
3.2.4 完善安全费用台账，保存好相关票据，加强安全费用投入，专款专用，积极落实各项安全措施。
3.3 实施全过程安全风险管理，完善风险评价组织，加强作业活动的危险因素辨识和风险评价，切实落实各项风险控制措施，确保作业活动的风险在可承受的范围内。
3.3.1 各部门、车间要定期对所管辖区域内的电气、仪表、设备、管道等进行检修维护，对作业活动进行风险分析，找出危险源、危险点，对照安全管理规程及有关规定制定防范措施，并认真组织实施。
3.3.2 利用学习、安全工作会议以及车间安全活动等形式，开展危险源辨识和分析活动，制定安全预防措施，做好安全文明生产交底工作。
3.3.3 定期委托有资质单位进行职业病危害因素检测，并将检测结果在告知相关岗位，在现场设置检测数据公告栏，建立健全职业健康档案。
3.4.按照安全标准化的要求，定期开展各类安全培训教育工作，抓好员工安全教育培训，营造安全和谐的安全生产氛围。
3.4.1 加强安全生产法律法规知识宣传，认真组织各种安全法律和操作规程的培训学习。
3.4.2 积极开展有关安全生产各种形式活动，充分利用班组安全活动等形式宣传安全知识，以达到安全生产工作能够深入人心的目的。
3.4.3 做好各岗位员工经常岗位练兵、培训学习的工作。
3.4.4 加强反“三违”、“习惯性违章”等知识的宣传教育，加大现场反违章的监督、检查、考核力度。
3.5.健全完善安全生产规章制度，逐步推行安全生产规范化、岗位操作标准化管理。
3.5.1 组织进行适用法律法规及其他要求、安全生产管理制度、操作技术规程、应急预案的符合性评审。
3.5.2 加大对各类安全隐患整改项目的管理，做到有计划、有落实、有检查、有跟踪、有复查、有反馈、有奖惩考核。
3.5.3 做好防雷接地装置、监控、消防设施等定期检验、维护等工作。
3.5.4 按照安全标准化要求，完善对生产现场安全设施设备、安全警示标志的专项检查、维护。
3.5.5 建立健全各类安全管理记录、台账。
3.5.6 加强对火灾防爆场所管控，完善对车间电气设施敷设。
3.6 抓好消防安全管理工作 3.6.1 根据工作重点要求，明确火灾防爆等重点部位和区域，进一步加强防火管理。
3.6.2 定期进行消防器材及安全防护用具、联锁装置检查，做好检查、维护、校验工作。
3.6.3 健全和完善公司消防队伍组织，积极开展消防安全应急演练活动，提高员工队伍防火防爆应急自救的能力。
3.7 完善“双控”建设工作。完善安全风险辨识分析记录，健全隐患排查清单，进一步加强隐患排查治理，加强 “双控”建设工作，完善危险源档案，完善安全生产信息系统登记上报。
3.8 外部评审 3.8.1委托具有安全标准化三级评审资质单位对公司安全标准化进行外部评审。
3.8.2 针对安全标准化外部评审发现的问题，积极组织人力、物力进行整改。
医疗质量安全管理持续改进方案
一、医疗质量安全管理组织 主 任： 副主任： 委 员：
二、质量管理
1、在院长、业务院长领导下，医院医疗质量安全管理委员会具体负责全院质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。
2．每季度召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3、要求科室落实“医师规范化培训计划”，有记录。4．制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，全员参与质量管理与持续改进的全过程。
三、医疗规范
1、有常见、多发病“临床诊疗规范”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗规范”和“操作常规”指导临床工作。认真落实患者收入住院治疗标准或规范。
2、制定合理使用抗生素的规范。
3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施。
四、医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科并进行登记。
2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行。
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
5、建立“新技术新业务准入管理制度”，严格执行手术分级管理制度。
6、履行各项告知程度，落实诊断，治疗，操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断，治疗和操作项目，各级医师应熟悉内容。
五、病种质量控制
（一）、考核卫生行政部门规定的单病种病例，重点考核：
1、诊断与鉴别诊断。人院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员。
2、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划凸现的问题要有明确的变更或调整程序
3、检查与处理的适宜性(适应证检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)。医技科室检查项目（彩超等)与诊治工作要相关。有创操作项目与疾病诊治要适宜。
4、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应证、禁忌证、配伍禁忌等)，重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等)，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报。
5．处理急危重症患者的应急反应能力。制定“处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位
6．疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料(好转率、治愈率、病死率)。有与院外先进水平比较的诊治项目
六、医疗核心制度
1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密。
2、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中。
4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员(急会诊除外)，在24h内完成。
5．晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。
七、手术管理制度
科室应制定常规手术(独立、自主开展并与医院功能任务相一致的手术)治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术分级管理制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗(手术、麻醉)都必须有方案。
1、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价(年龄与全身状况)、手术的适应证、最适宜的术式与麻醉选择的合理性、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则；重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和市县级领导手术要填写《特殊手术申请报告书》报告医务科。
2、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答。
3、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单。4．术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断
5．术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理
6．手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度。
八、仪器设备管理
科室使用的各种仪器设备要维护保养，处于完好状态，要定期对设备仪器的各种性能和指标进行检测，保证检查、治疗和诊断的需要。
富裕县妇幼保健院
二〇〇八年三月十八日
富裕县妇幼保健院
麻醉科质量安全管理与持续改进方案
一、质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改革。
2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
3、积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。
二、医疗规范
1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作
2．有麻醉设备操作规程，职工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备
3．制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进行医院感染控制教育，有记录
三、医疗安全
1、科室人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论。
2．有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。3．对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
4．建立“危重患者管理制度”，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务处
5．建立“新技术新业务准人管理制度”及“新开展有创操作报批制度” 6．履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话
7．处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
四、医疗核心制度
1．重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实
2．术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案(计划)，重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。
3．术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度
4．术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准(意识状态、血压、呼吸状态等)。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。
富裕县妇幼保健院 检验科质量安全管理与持续改进方案
一、质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统(LIS)进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。
2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3．制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法。
4．制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检验项目和新技术新业务实施准人管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目。
二、工作规范
1．开展临床检验项目必须是经批准的准人项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准人程序。工作人员有上岗资格证明文件，应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，能够满足临床工作需要
2．科室布局与流程合理，符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确。
3．有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参加卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行。
4.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备(10万元及以上)相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜的配置，应有个人防护用具(护目镜、洗眼装置等)5．对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期(半年)或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h.三、医疗安全
1．有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故报告处理制度”，建立差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
2．应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 3．履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。
4．建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30mi，生化≤60min.5．科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。
富裕县妇幼保健院 输血质量安全管理与持续改进方案
一、质量管理
1．输血管理委员会主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围
2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
3．制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程、4．制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的项目。
二、工作规范
1.员工熟悉《献血法》、卫生部《医疗机构临床管理办法》、们临床输血技术规范》、《采供血机构和血液管理办法》，医院有临床用血的管理制度与规范，有保证落实措施，并落实到位。
2．有医院输血管理组织及工作制度，有质量考核指标和技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，员工能够
3．有临床输血用血登记制度和用血报批手续，有输血前检验和核对制度，有临床输血适应证的规定，有开展成分输血的记录，并落实到位。4．有控制输血感染的方案及监管制度，有输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度，并落实到位.5．有为临床提供的服务项目目录，具备为临床提供24h供血和成分输血服务的能力。有明确的急诊用血输血的规定和程序。
三、医疗安全
1．员工熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，制定发生输血反应的应急预案，确保输血安全 2．有临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对检查流程，一旦发生有对策与整改措施，有资料备查。对工作中发生的异常信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
3．有规范的患者签署输血知情同意书的程序，履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。
1 成立全院性质量管理委员会
考虑到大多数临床服务流程涉及一个以上的部门, 及大多数临床和管理方面的质量问题是相互联系的实际情况, 医院必须要有质量管理和改进活动的整体框架来引导流程的改进, 要有质量改进和病人安全监督小组或委员会。本院以此为契机对原有的委员会体系进行梳理整合, 共形成15个全院性委员会。其中, 全院质量改进与安全委员会作为最高级别的委员会, 也是整个质量管理体系中的灵魂, 由院长、书记任主任委员, 下设专家库以随时调配人才资源。主要职责是负责制定医院年度质量改进和病人安全工作计划;审批监督各部门及科室的质量改进和病人安全规程和计划;充分利用资源, 确立医院年度质量改进和病人安全重点监控的范围和指标;负责对重大医疗不安全事件及风险趋势进行根本原因分析、提出改进方案;监督与管理14个下属委员会, 如员工教育委员会、药事管理委员会、医疗管理委员会、信息管理委员会、院内感染管理委员会等委员会;定期对全院质量改进和病人安全工作进行分析评价、总结经验, 提出改进建议并监督。
2 重视领导的作用
为了确保质量与病人安全计划能塑造医院文化, 并影响医院运作的每一个方面, 医院领导起着关键作用。医院启动质量改进项目并贯彻在工作中, 以降低对病人和员工的风险, 领导和计划是必不可少的。要持续地计划、设计、监控、分析和改进临床和管理流程, 必须进行很好地组织领导才能取得最大的效果。医院的高层领导、中层管理者及临床一线员工在其中所起的作用一样重要。每位领导须承担质量改进和安全方面的责任, 掌握质量改进的方法, 进行质量项目的管理和监控, 最终塑造医院的质量文化。医院行政主管承担着医院质量和病人安全的最根本的责任, 批准质量改进和病人安全计划, 确定质量改进重点领域, 定期接收与该项目有关的报告, 并采取相应的行动以促进该项目的顺利进行。本院在推进评审过程中, 根据JCI标准章节成立了8个活动小组, 各小组由院长、书记、副院长、职能科室的负责人作为组长和副组长, 由临床科室主任和护士长担任组员。领导的决策和各项资源的积极支持, 极大推动了全院的质量改进。
3 质量改进的方法与流程
3.1 确定重点监测指标以监控临床与管理的结构、流程和结果
质量改进和病人安全是以数据为基础的, 而大多数医院资源有限, 如果对所有的活动加以监控和改进将会超出人力和其它资源所能承受的范围。因此, 医院应根据医院宗旨、病人需求和服务项目, 选择最重要的临床和管理流程和结果来监控, 集中于那些对病人有较高风险、高频率开展或有潜在问题的流程。JCI标准要求院领导制定监控临床部门和管理部门的重点监控指标, 要求在临床领域的监控标准主要有11项, 包括:病人评估、实验室服务、放射及影像服务、各类外科手术程序、抗生素及其他药物的使用、给药差错及潜在差错、麻醉和镇静剂使用、全血和血制品使用、病历提供、内容和使用、感染控制及临床研究;以及9项医院管理领域的监控标准:涉及病人所需日用品和药品供应、法律法规要求的活动上报、风险管理、医疗资源合理使用、病人及其家属的满意度、员工满意度及期望值、病人群体统计和诊断、财务管理以及预防和控制危及病人家属和员工的事件和国际病人安全目标的执行[1]。
根据JCI标准的要求, 全院质量管理与安全委员会商议确定医院监控指标, 包括指标定义, 负责科室, 检查频率以及目标。这些测量要素涉及到了医院管理的方方面面。从这20项监控领域出发, 本院根据自身工作需要和医院资源相结合, 对每一领域设计至少一个监控指标, 进行流程监控, 注意以科学知识和相关证据为基础, 关注经常出现的问题、工作量较大、高风险的流程或程序, 得到相关数据[2]。
3.2 质量改进的管理工具
对于质量改进的方式和质量改进项目的选择, JCI给予医院很大的自主空间, 以探索一条适合自身发展和实践的质量改进途径。结合JCI标准第三版中对于质量改进工具 (方法) 的要求, 本院采用管理学家戴明博士提出的“PDCA循环”质量持续改进的概念, 即P (Plan) —计划、D (Do) —执行、C (Check) —检查、A (Action) —行动 (或措施) , 医院需要在原有质量基础上, 找出最薄弱与最急需要改进的质量环节或项目, 进行“PDCA循环”, 使质量持续改进、螺旋式提高。通过不断地信息收集、数据分析, 不仅使医疗质量、病人安全和服务品质得以持续改进, 也大大降低了医疗风险。
同时, 本院使用JCI推荐的根本原因分析法 (Root Cause Analysis, RCA) 进行不安全事件个案分析。由于不安全事件中80%是由于系统或流程的原因引起[3], 从根本原因分析结果中, 可以寻求到医院系统或流程中可以降低发生或杜绝发生的不安全事件, 为医院进一步的质量改进提供契机。
3.3 质量监控手段
为了更好协调整个质量改进工作的落实, 医院成立院、科两级质量监控小组。JCI办公室和质量管理办公室工作人员经常进入临床一线科室, 与科室人员进行讨论, 协助科室开展质量改进项目;承担了大量以质量改进为主题的培训工作, 定期召开会议, 分享优秀的质量改进案例;对不安全事件进行分析统计, 协助全院质量改进与安全委员会开展具体事务。同时, 质量改进工作并非停留在医院管理层的层面上, 而让各个部门积极参与, 逐渐形成质量改进的理念。为此, 各个临床医技科室成立了质量改进小组, 由科室主任担当小组长, 楼层护士长任副组长, 全面贯彻配合医院质量改进工作, 并形成了以科室为单位的质量改进单元, 迅速推进“病人安全和持续改进”的理念, 和质量监控实践。科室针对全院的质量改进重点指标, 制定科室内的质量改进项目, 使用全院推广的PDCA方法, 进行监控。
为了有效监控全院质量, 医院根据JCI标准结合医院情况, 设计了全院性质量检查 (QA) 表, 如院内感染检查表等;医技科室根据自身科室特色使用相对应的质量检查表, 如病理QA表等。医院根据QA表定期抽查科室质量, 各科室从自查情况中发现的问题, 及时进行科室的整改工作。
3.4 不安全事件管理
不安全事件可以发生在医疗活动的各个环节。因此, JCI要求医院确定质量控制和改进的重点, 建议将那些严重的、高风险的、易发生问题的和最直接与服务质量和环境安全相联系的基本流程作为重点监控项目[4]。为进一步完善不安全事件管理, 医院形成了一项不安全事件管理制度。不安全事件包括:意外事件、医疗不良事件、警讯事件 (Sentinel Event) 、接近差错 (Near Miss) 、未造成伤害的不良事件、药物不良反应等。此外, 确定了不安全事件的处理流程, 编制了不安全事件上报表。
4 数据的分析与利用
为了得出结论和做出决策, 医院必须做好资料的收集和分析工作, 并把它转变为有用的信息。使用不同的统计工具, 并与那些负责流程运行的相关人员一起参与资料分析。资料分析为质量管理提供了持续不断的反馈信息, 有助于相关人员做出决策, 并持续地改进临床和管理流程。JCI所要求的质量改进是持续的, 所以使用PDCA的方式进行质量改进尤能感受到持续改进的动力。当一项目达到了既定目标后, 医院或者科室可以根据自身情况, 结合JCI标准要求, 进行院内的纵向数据比较, 必要时与同类医院进行横向数据比较、与国内外标准进行对比、与某些在文献中被认可的优良实践或实践指南进行比较。这些比较能使医院认识到需要进行改变的原因和性质, 有助于重点改进, 从而制定更高层次的目标, 进入第二次PDCA循环。比较的过程其实是持续改进的过程, 也是医院不断发展进步的过程。
在全院质量改进和安全委员会的讨论和确定之后, 20项领域质量改进指标在全院范围开展, 由相关的科室, 如药剂科、医务处、病案室、放射科、检验科等收集数据, 确定项目数据收集频率、指标定义、监测目的等, 并根据规定的时间结点进行数据上报。JCI办公室收集汇总相关部门上报的数据, 与之前每期收集的数据、以及设定的目标进行对照分析, 形成质量改进趋势图, 定期呈报给委员会。委员会根据JCI办公室汇报的分析情况, 决定是将改进目标调整到更高或者寻求新的改进方式, 并将相关数据和下一步的新动作在院周会上公布、交流。
5 员工教育和信息沟通
大多数员工不具备资料收集和分析方面的知识和技能, 不知道如何计划和实施质量改进。因此, 当要求员工参与该项目时, 员工须受到相应知识和技能方面的培训。同时, 把有关质量改进和病人安全项目的信息定期地与员工交流。如医院HIS系统, 信息栏, 职工会议等。对新的或者是最近完成的质量改进项目、在符合国际病人安全目标上取得的进展、意外及其它不良事件的分析结果等。
在2010年年初进行JCI正式评审中, JCI评审专家对于我院“质量改进病人安全”章节 (QPS) 给予了较高的肯定, 并顺利通过了评审。评审专家常说“JCI评审工作是一个旅程, 一个没有终点的旅程”。从某种意义上说, 医院的质量改进工作也是一个持续的过程, 没有终点旅程。如何将PDCA的记忆芯片移植入每个员工的大脑, 进一步提升质量改进的方法和提高员工的安全意识, 形成全院的“安全文化”和持续质量改进意识, 是我们不断追求的目标。
摘要：通过引进JCI标准, 建立医院质量管理委员会, 确定医院质量改进重点指标并收集数据进行质量控制分析, 使用PDCA的方法对医疗和管理各方面进行质量改进, 全面提升医院管理质量, 保证病人安全。
关键词：JCI标准,质量持续改进,医院
参考文献
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学校安全社区建设持续改进计划
自学校安全社区建设工作启动以来，学校积极开展安全社区建设工作，整合各方面的力量，积极开展安全社区建设，取得了显著的成绩，随着学校安全社区理念的进一步深化，我们不断发现有许多问题还需进一步加强，在接下来的工作中，我们将不断完善创新工作机制，提高项目干预水平，持续有效第推进创建工作。
（一）继续全面推进学校安全促进项目，针对存在的问题，提出改进意见，落实改进措施，不断提高安全干预项目的受益面。
1、学校周边交通安全方面。在学校门前道路设置规范的交通警示标志、施划人行横线、减速带、建立临时停车位等；在校园道路，对机动车、非机动车停放点进行规范，安装减速带、反光镜、漆划停车位和道路线。
2、在学生食堂安全方面。搞好食品安全监管，学校食堂人员必须持健康证上岗。学校每月召开一次食堂工作人员食堂安全工作会议，学习和宣传《食品卫生法》，落实“三防”措施，严禁“三无”食品进入校园，坚持定点采购、购物索证，食物供给必须符合卫生标准。
3、在留守学生心理健康方面。建立留守儿童谈心制度，加强留守儿童的心理疏导，坚持家访，切实解决留守儿童的实际困难。
（二）按照学校安全社区建设标准，继续健全完善事故与伤害防范机制和监控体系，进一步预防、减少事故的伤害，健全并发挥监督体系的作用，及时掌握伤害情况，为学校安全社区建设的持续改进提供依据。
医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观统领医疗质量与安全管理工作，牢固树立以人为本、执业为民的理念，强化责任意识，改善管理手段、增强管理能力、提高管理效益，提升医疗质量与安全管理总体水平，维护人民群众健康权宜。
二、总体目标
1、实行全面质量与安全管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、和部份院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。
2、以规章制度和医疗常规为依据，以制度管人、以制度管事。
3、强化医疗核心制度及监督实施，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
4、质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
三、管理体系
全程医疗质量控制系统分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量与安全管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和科室负责人组成，院长任主任，各科室负责人任成员，其职责如下：
1、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理；
2、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。
3、审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的措施。
4、对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，对存在的安全隐患提出指导性意见和改进要求。
5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定医院新技术、新方法的准入。
6、讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见。
7、决定全院医、护、技人员的培训计划和方案，并对落实情况进行检查。
（二）医务科质量与安全控制办公室
医务科质量与安全控制办公室由医务科科长兼办公室主任，医务科相关工作人员为成员，其职责如下：
1、服从医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
2、收集科室医疗质量与安全控制小组反馈的医疗质量问题，协调各科室医疗质量控制过程中存在的问题和矛盾。
3、抽查各科室住院环节医疗质量，提出干预措施并向主管院长和医院医疗质量与安全管理委员会报告。
4、收集病案质控组反馈的医疗终末医疗质量统计，分析、确诊后，通报相应科室人员并提出整改意见。
5、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（三）科室医疗质量与安全控制小组
科室医疗质量与安全控制小组由科室负责人任组长，科室相关人员任成员，其职责如下：
1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗指南、操作规范、药物使用规范并组织实施，2、组织开展科室业务学习，全面提升科室医疗业务水平。
3、督查本科室医疗质量，及时发现并解决存在的医疗质量隐患，重大问题向医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会报告。
（四）医务人员的自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调 十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
四、医疗质量与安全管理内容
（一）基础医疗质量与安全管理
基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、制度建设、医院环境、设备设施、业务水平、药品供应、后勤保障、信息管理等，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
1、建立健全相关工作制度、岗位职责、技术规范、诊疗流程、考核奖惩，以制度管人、以制度管事。
2、加强人力资源管理，合理设置科室，合理安排人员，达到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线，医务科、护理部、办公室、后勤科、设备科等科室要深入到各临床科室，服务到临床一线。
4、优化服务，坚持首诊负责制，视病人为亲人，为病人排忧解难，一切以病人为中心，全心全意为病人服务。
5、加强院务公开，公布药物价格、各项医疗服务收费标准，设立意见箱、意见薄，公布投诉举报电话，主病人明明白白消费，高高兴兴就医。
6、优化医院环境，改善服务设施，方便病人就医
按照ISO9001标准要求, 质量管理体系存在的价值在于运行, 其生命力就是持续改进。只有持续改进医院质量管理体系, 才能保证医院质量管理体系的有效性。但是, 在我国实施ISO9001标准的医院中, 许多医院首先关注的是建立起医院质量管理体系这个框架并通过其认证以及年度审核;其次是期望值过大, 以为通过了认证, 医院质量就会就一个立竿见影的变化, 就会达到世界水平[1];再者, 有些实施ISO9001标准的医院由于对员工相关培训不够, 使其员工对ISO9001标准、应用方法以及所形成的文件内容都未熟悉掌握, 则不能从系统上整体推动医院质量管理体系的持续改进, 因此未能发挥其有效性。本文通过某医院应用ISO9001标准实施质量管理的具体实例, 来阐明采用ISO9001标准对医院质量持续改进是否有作用、有多大作用。ISO9001标准虽然来源于制造业, 其管理理念与方法已覆盖了所有行业, 具有普遍性, 其标准是先进的, 但我们应用该方法并要取得成效则需要中国化、医院化、个性化[2], 作为医疗机构, 不能仅仅满足于建立起质量管理体系, 重点应是取得良好的效果。
1 研究资料与实施方法
1.1 资料
某医院是一所集医疗、教学、科研、预防为一体的中西医结合医院, 2008年启动并实施了ISO9001医院质量管理工作。以该院在通过ISO9001标准认证后, 2009至2012年其持续改进的相关数据作为研究资料, 且在这几年内, 该院外界环境变化相对不大。
1.2 实施方法
从该院应用ISO9001标准制定改进目标和寻求质量改进的契机入手, 通过评估该院所制定的医院质量方针和质量目标以及通过其审核结果、数据分析、纠正措施和预防措施、管理评审, 使持续改进活动深入持久。
1.2.1 质量方针和质量目标
医院质量方针与医院宗旨应相适应, 包括对满足其 (顾客和法律、法规) 要求及持续改进质量管理体系有效性的承诺, 同时为质量目标提供框架。质量目标则包括满足各种医疗服务要求所需的内容, 是质量方针的具体体现。医院按照其质量方针在制定年度质量目标时, 应根据医院发展规划、上级卫生主管部门要求、患者需求、竞争对手状况、既往各类指标完成情况等[3], 尤其是要针对医院的重点工作和薄弱环节, 筛选出医院年度质量目标项。质量目标项确定后, 再确定每一个质量目标的目标值。质量目标应自上而下层层分解, 并保持其可测量、可考核性;质量目标还必须自下而上层层予以保证, 从而得以实现。
1.2.2 审核结果
对医院的审核一般包括以下两类 (三方) :一类是内部审核, 又称第一方审核。由医院自身或以医院的名义进行, 通常又包含3种:对医院质量管理体系的审核 (称为全面审核) 、对医疗服务部分过程和结果的审核 (称为专项审核) 以及产品 (服务) 质量的审核 (称为产品审核) 。全面审核主要是针对质量管理体系相关文件的运行情况, 验证其质量管理体系的符合性、适宜性, 一般一年审核1~2次;专项审核是针对医院质量管理某个过程的选择性审核, 不规定频次, 医院可根据其需要和人力资源自行安排, 一般两个月内进行1次;产品审核一般每季度进行1次, 主要是针对医疗服务效果、为病人提供的预防保健及辅助性医疗服务项目, 以及针对软产品如病案等进行的审核。
另一类是外部审核, 包括第二方审核和第三方审核。第二方审核由医院的相关方, 如患方或由其他群体以相关方的名义进行, 这一种审核在医院比较少见;第三方审核由外部独立的组织进行, 这类组织通常是经认可的, 提供符合要求的认证公司。在医院通过ISO9001标准认证后, 外部审核一般每年1~2次, 并对医院出具审核结论, 整个审核周期通常为3~4年, 审核覆盖医院质量管理体系的全过程及其区域。
1.2.3 数据分析
数据分析包括来自监视和测量的结果以及其他有关来源的数据, 尤其是应提供以下方面的信息:病人满意度情况, 医疗服务的符合性情况, 质量管理过程和其结果 (包含医院质量目标) 的特性及趋势等。
1.2.4 纠正措施和预防措施
对医在审核中发现的不达标项, 以及日常管理中发现的不合格项, 要及时查找原因, 纠正和防范其不达标。采取纠正措施程序首先是基于评审中的不合格项, 如病人的抱怨, 然后确定其不合格的原因, 评估确保不达标项不再发生措施的需求;再确定所需采取的措施;记录采取措施的结果;评审所采取纠正措施的有效性。
预防措施是医院为消除潜在不达标项所应采取的措施, 以防止不达标项的发生。其程序是确定潜在不达标项及其原因;评估防止不达标项发生的措施需求;确定所需采取的措施;记录采取措施的结果;评审所采取的预防措施的有效性。
1.2.5 管理评审
从院长的角度, 审视和评价质量管理体系, 寻求其体系改进机会和变更的需求, 包括质量方针和质量目标变更的需求, 以确保其持续改进的适宜性、充分性和有效性。管理评审一般以会议形式进行, 通常一年1次, 必要时可由院长依据情况增加频次。
2 结果
该院2009年至2012年应用ISO9001标准进行质量持续改进, 使各项工作实现了标准化、制度化, 并形成了良好的医院质量文化, 主要体现在以下几个方面。
2.1 质量方针符合医院发展的需要
该院“中西并重, 持续改进, 为患者提供满意服务”的质量方针很好地反映了该院以病人为关注焦点、持续改进医院服务质量的工作理念。对外符合社会及患者对医疗服务行业的高标准要求, 对内其中医、西医诊疗服务各项目标基本实现并得到提升, 患者满意度逐年提高, 符合医院自身发展、持续提升的需要。
2.2 质量目标基本实现
该院每年制定10项质量目标 (每项中部分有小项) , 再由各个职能部门制定分解目标。年度总目标和各个职能部门分解目标完成率均在90%以上, 见表1。表1可见, 医院质量目标基本得到实现, 对没有实现的目标, 通过原因分析, 提出相关对策, 并将其作为下一年度的质量目标的重点或关注点。
2.3 审核结果
通过审核确定的不合格项, 按照其严重程度划分为严重不合格项和一般不合格项两类。而第三方审核所确定的不合格项, 则划分为严重不合格项、一般不合格项和轻微不合格项, 并还将“有变成不符合趋势”的问题作为观察项处理[4]。对第三方审核来说, 对所确定的各种不合格项 (包括轻微不合格项) 都要求医院进行整改、纠正, 并还要进行跟踪审核。但对于观察项则不作硬性要求, 仅作提醒以引起重视。
2.3.1 内部审核
2009年至2012年, 该院共实施3种内部审核38次, 见表2。其中发现不合格项192项, 见表3, 均为一般不合格项, 并呈总体下降趋势。
内部审核中发现的这些问题, 经确认均为直接或间接影响医院质量管理方面的问题, 其中医疗服务过程中策划和运行方面的问题最多, 占40.63%, 见表4。
注:有些问题可能涉及标准条款的几个方面, 则以主要问题归入相应的标准条款之中
2.3.2 外部审核
2009年至2012年, 该院没有接受第二方审核, 但每年均接受1次第三方审核, 共发现轻微不合格项4项, 需观察项74项 (未发现严重不合格项和一般不合格项) , 见表5。
表5可见, 院外第三方审核与该院内部审核所发现的问题相类似, 医疗服务过程的策划和运行方面的问题也最多, 占53.85%, 见表6。
对该医院来说, 无论是内部审核的各种不合格项, 还是第三方审核发现的各种不合格项 (主要是轻微不合格项) , 乃至观察项, 要统一进行分类、整改, 制订相应措施并责任到人, 同时采取纠正、预防措施并跟踪审核。不同的是对第三方审核中发现的轻微不合格项除了进行整改外, 还要将整改的相关材料报送至第三方审核机构, 同时接受其跟踪审核;而对观察项的处理, 则无须上报给第三方审核机构。与此同时, 该院还做到了改进措施和考核结果与奖惩相结合, 确保整改措施落到实处。此外, 每年该院都将审核结果输入其管理评审中, 这样有利于对医院质量管理体系作出综合评价。
注:有些问题可能涉及标准条款的几个方面, 则以主要问题归入相应的标准条款之中
2.4 及时采取纠正措施和预防措施
该院针对审核中所发现的不合格项制定了相应的纠正和预防措施, 以及修订处理流程及其相应文件, 并明确责任部门, 使问题能够及时获得解决, 以及持续改进。即按ISO9001标准中质量管理体系总要求, 以及其“管理职责”“资源管理”“产品实现”“测量分析及改进”四大过程所对应的方面要求去改进。针对在“质量管理体系总要求和文件方面问题”, 重点加强了文件质量控制, 完善质量记录;针对在“管理职责方面的问题”, 重点强化了质量目标的策划, 明确相关职责, 建立了定期考核制度;针对在“为质量管理体系运行和医疗服务过程提供所需资源方面的问题”, 医院通过培养和引进人才, 促进了医务人员专业能力的提高, 并重视对各级各类人员的质量意识方面的培训;针对“患者满意、质量管理运行和医疗服务过程进行监测、测量、分析和改进方面的问题”, 重点了解了患者的需求和期望, 并尽可能地给予其满足及解决, 还运用质量管理工具对医疗过程进行了监测。对出现问题最多的“医疗服务过程的策划和运行方面的问题”, 重点规范了医护人员行为, 落实医疗核心制度, 加大对重复出现不合格项的处理, 并进行跟踪管理, 以减少和预防问题的发生。由内部审核发现的192项不合格项, 第三方审核发现的4项轻微不合格项、74项观察项, 都进行了相应的处理, 使问题得到了解决。该院质量管理办公室对所有发现的问题均进行了跟踪验证, 以此保证纠正措施到位。
2.5 质量管理体系文件不断完善
该院实施ISO9001标准质量管理体系以后, 其质量手册、程序文件和支持性文件, 即三级文件, 一目了然:管理作业书面化、透明化, 易于培训、检查及落实工作;管理制度被固化使之有所遵循;个人的技术、经验转变为医院的资源;新进员工学习、掌握标准更方便;各项作业有依据, 并易于验证;质量管理体系文件化使得医院质量管理组织机构和制度更加清楚, 各级各类人员职责分明;文件化的质量管理体系, 可避免制度朝令夕改。但是, 文件不是一成不变的, 随着质量管理体系的运行, 各种改进方法的应用, 其文件内容也将随之调整。
2009年至2012年, 该院质量管理体系文件即时修改了50余次, 从某种程度上反映了该院在持续改进医院质量管理体系方面的投入与严谨。
质量管理体系文件的即时修改一般是支持性文件, 对于程序文件, 一般不做即时改进, 除非发现特别重大的问题, 但质量手册则不能进行即时改进。
质量管理体系文件的常规改进:也就是该体系每运行1~2年就要全面修订一次。在持续改进质量管理体系过程中, 会不断发现文件中存在的问题, 则其医院质量管理体系文件也应作相应调整。
该医院2009年至2012年, 对常规性的文件修改已经进行了两次。程序文件内容有增加、有删除、有合并、有分解, 其支持性文件的常规改进多达200多处, 同时质量手册也相应作了适当调整。
2.6 形成了良好的医院质量文化
几年来, 在持续改进医院质量管理体系过程中, 该院不断改进其流程, 各科室保持本部门服务过程的完整性和通畅性, 为病人提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务。同时, 医院各科室之间、医务人员与患者及家属之间都尽力衔接到位, 强化了相互间的沟通, 并倡导相互合作。
医院多层次、多角度质量检查, 构成了网格化的检查体系, 使发现的问题及时整改, 形成了持续改进的循环机制;完善了病人满意度调查机制, 了解了病人对医院的满意程度, 也收集到了其对医院的需求和期望;健全了考核机制, 考核覆盖了持续改进医院质量管理体系的全过程。
该院通过应用持续质量改进的方法, 培训了一大批科主任和质量管理骨干, 提高了他们的管理能力和水平, 在质量管理中起到了主力军的作用。全体医务人员通过实践逐渐地转变了传统的质量观, 并树立了现代服务观;通过“写我所做, 做我所写”, 该院全员的质量意识有了明显的增强, 行为更加规范, 在医院上下形成了人人关心医疗质量、人人重视医疗质量的良好氛围。
2.7 医院稳步发展
一是医院工作效率指标完成较好:包括年门急诊量、年住院量、病床使用率、床位周转次数、平均住院日、手术量等, 患者平均住院日也逐步缩短, 其他各项指标逐年攀升, 见表7。
二是医疗工作十分平稳:评价医疗质量的指标相对比较多, 比如各种诊断符合率、医院感染率、甲级病案率、医疗纠纷情况、医疗事故发生数等等, 该院进行持续质量改进后, 其总体完成情况较好, 见表8。该院2009年至2012年未发生一起医疗事故;未达标项仅为2009年1例产妇死亡, 即2009年该院年住院产妇死亡率为0.15%, 超过了其小于或等于0.02%的标准;此外2011年和2012两年该院病案首页主要诊断选择正确率都未达到100%的要求, 医院对此加强了整改。
三是财务状况和病人负担指标分析清楚:这一类指标为人均收支节余、流动资产周转率、每床业务收入、每百元固定资产收入、资产负债率、人均门诊费用、人均出院费用等, 见表9。人均收支结余虽然在数值上是负的, 但逐年在改善;每床业务收入和每百元固定资产医疗收入也都显示为增加的趋势;人均门诊费用和出院费用都逐年增加, 剔除物价因素, 医院通过分析其明确增长的原因, 在尽量减轻病人负担。但是, 流动资产周转率和资产负债率都显示为负向结果, 提示医院收入虽然增加了, 但是在财务管理方面仍需进一步加强;应收账款多, 提示要加强和医保中心的联系;药品存货应适当减少等。
四是信誉度较好:主要衡量指标如病人满意度、医院职工综合满意度等。该院2009年至2012年病人满意度总体趋势在提高, 从85%上升到90%;医院职工综合满意度也逐年上升, 从81%上升到86%。
该院除了医院质量得到提高外, 其医疗技术也不断提高, 学科建设取得了长足进步, 科研教学及预防也得到一体化发展, 该院目前已从二级甲等医院成为三级甲等中西医结合医院。
3 讨论
该院2009年至2012年应用ISO9001标准质量管理体系进行持续质量改进, 所取得的效果虽也有各种外在因素的影响, 但是不可否认的是其持续改进质量管理体系所带来的成效, 讨论如下。
3.1 应综合运用持续质量改进方法
质量方针可以理解为医院的总抓手, 质量目标是医院的纲, 抓住质量方针和质量目标, 就抓住了医院质量管理的整体。在质量管理中, 审核结果是推动医院质量工作持续改进的原动力, 其审核还体现了对医院质量管理体系过程监督的全覆盖, 是质量管理体系运行有效性的关键:外部审核会从不同的视角给医院提供专业的, 或熟视无睹的, 或麻痹大意的审核发现[5];内部审核更加务实, 是持续改进的关键。该院对审核结果相关数据进行分析, 则体现了其质量管理八项原则中的“基于事实的决策方法”, 使医院质量管理体系持续改进证据更加确凿;纠正措施和预防措施则保证了管理的效果。如果说审核结果侧重解决的是体系运行及执行体系文件方面的问题, 是针对体系微观层面的活动, 那么管理评审侧重解决的是体系本身及体系发展方向的问题, 是针对体系宏观层面的活动[6], 管理评审的组织和实施效果往往能够直接反映出医院院长对质量管理工作的重视和理解程度[7]。
因此, 对医院来说, 应按照ISO9001标准要求, 落实质量方针和质量目标, 并通过审核结果、数据分析、纠正措施和预防措施以及管理评审等手段和方法, 形成既有宏观, 又有微观, 纵横交错的寻求改进机会的网络, 并从PCA (Plan、Check、Action) 3个方面来监控D (Do) 的情况, 促使医疗机构完成其策划活动, 并取得结果, 从而能够有效地促进质量管理体系的持续改进[8]。
3.2 持续改进应坚持不懈
目前, 国际尚没有统一发布的有关医院实施ISO9000族质量管理体系标准的指南, 因此基于ISO9001标准来持续改进医院质量管理体系, 对医院管理者来说还是新的课题。同时, 由于ISO9000族标准是以管理企业为基础而诞生的, 缺少对医院的针对性, 因而对实际工作的指导只能是一种框架[9], 需要管理者不断学习与探索, 把应用ISO9001标准和中国的实际情况相结合, 与行业标准相结合, 与医院现有工作实际相结合, 这些都需要医院全体员工不断强化学习, 通过学习知道ISO9001标准“是什么”“为什么”和“怎么做”[1], 这是一个漫长的过程, 需要付出艰苦的努力, 不可能一蹴而就。
其次, 其持续改进方法的实质是PDCA循环。从质量方针和质量目标的制定及其监控到对其方方面面的审核, 再到总体的管理评审, 均贯穿了应用各种数据进行分析, 并及时对出现的问题采取纠正和预防措施, 并且所有的过程都要进行精心策划、细心准备、用心实施、耐心总结, 一步一个脚印。
其三, 我国卫生主管部门尚没有确定或区分其质量体系认证与等级医院评审的关系, 这更增加了推进基于ISO9001标准持续改进医院质量管理体系的难度, 因此应用ISO9001标准不要期望在短时间内能起到显著的作用, 该认证是质量促进的一个推动, 借助于第三方可促进质量管理体系的运行及其改进, 同时, 在应用其进行质量改进时还要注重国际国内行业标准的有机结合。
3.3 正确评估效果
基于ISO9001标准持续改进医院质量管理体系必然要结合所取得的效果来激励, 但是, 中国医院质量管理体系还将长期处于缓慢的量变过程, 我们要尊重事物的发展规律, 即由量变到质变的发展过程, 不能急功近利, 不能期望短时间医院的质量管理就会跃上一个台阶。因此, 评估效果要实事求是, 不能因为实施了此项工作, 就要人为得到一个好的结果。
我国医院所处的外部环境十分复杂, 一个政策性的变化, 比如物价调整、医保政策变化、医疗纠纷、媒体对医院的炒作等, 都会给医院带来诸如工作量巨大改变的影响。所以, 评估持续改进医院质量管理体系的效果, 既要考虑到医院质量管理体系的完善程度, 又要评估外界观念、行为等质量文化等方面的改变, 还要结合医院的业绩改变与发展状况等。
其次, 不能只关注表面取得的结果, 应探讨其背后一些影响因素。比如该院2009年至2012年, 其内部审核不合格项结果呈下降趋势, 这是个好现象, 但是, 审核对象的不一致性也提示我们对其可比性的置疑, 重要的是针对发现的不合格项要进行整改, 而不是满足于数量的减少[10]。
3.4 持续改进需要领导重视及全员参与
无论是持续改进方法的综合运用、持之以恒地完善医院质量管理体系, 还是科学评估改进的效果, 都意味着在医院这样复杂的质量管理体系整体改进的工作, 需要医院领导高度重视, 转变观念, 带头实施。
医院领导要带领全院人员真正以病人为中心进行持续质量改进, 充分考虑患者的心理感受与主观评价, 特别是要考虑到我国患者看病难、看病贵的问题。因此要结合国际标准的要求尽可能地提供相应的资源, 改造流程, 完善为患者的医疗服务体系;明确ISO9001标准对持续改进医院质量管理体系的作用并意识到其推动的难度;要建立起保证ISO9001标准落实的考核机制等。在其持续质量改进方法综合运用的过程中, 院长要亲自组织策划与制定其质量方针和质量目标;分管院长 (或管理者代表) 要负责其内部审核, 院长还要认真接受第三方审核的访谈, 以不断提高对该认证体系的认知水平;院领导班子都要重视其数据分析, 以及其纠正措施和预防措施的运用;院长要亲自主持召开管理评审会议, 全面总结全年的质量管理体系运行情况, 就重点问题展开讨论, 并予以资源及政策上的支持。
医院的质量骨干包括中层领导 (职能部门和临床医技科室负责人) 以及其他专家和内审员, 要改变观念并要起带头作用。职能部门是其认证体系中各项程序文件的制定者, 更是实行者和监督者, 在医院领导和临床医技科室之间起着承上启下的作用;各临床医技专家及科主任、护士长是落实该体系各项标准的主角, 充分地发挥他们的作用, 就抓住了医院质量管理的关键;此外, 医院还要充分发挥内审员在医院质量管理体系运行中的审核、跟踪、带头、参谋和联络作用[11]。
ISO9001标准是个容量巨大、内涵无限的基础框架, 随着时间的推移, 人们会不断地用各种专业的、独特的、个性的东西对其理念及其方法进行补充和完善, 从而更加具有实用价值用[12]。
摘要：为了研究如何基于ISO9001标准持续改进医院质量管理体系, 发挥其有效性。介绍了某医院2009年至2012年依据ISO9001标准进行持续医院质量改进的做法, 并以其资料为具体实例, 阐述了医院质量方针和质量目标, 以及通过其审核结果、数据分析、纠正措施和预防措施及管理评审所进行的持续质量改进运行过程。其质量方针符合医院发展的需要, 质量目标基本实现, 总目标完成率92.5%, 分解目标完成率96.0%;通过内部审核发现医疗服务过程的策划和运行方面的问题最多, 分别占40.63%和53.85%, 针对问题及时采取了纠正措施和预防措施;在持续质量改进中对相应文件作了及时改进和常规改进, 使医院质量管理体系相关文件不断完善;形成了良好的医院质量文化;医院稳步发展。并阐明领导重视、发挥骨干作用、全员参与以及综合运用持续改进方法, 正确评估持续改进的效果, 坚持不懈地持续改进, 就能取得质量改进的良好效果。
关键词：ISO9001标准,医院质量管理体系,质量持续改进,质量评估
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【安全标准化的持续改进计划和措施】推荐阅读：
安全生产标准化持续改进管理制度11-12
安全生产标准化工作的计划和措施05-27
安全生产标准化的工作计划和措施06-20
医疗质量安全管理、持续改进措施评估记录06-17
安全生产标准化措施09-08
门诊医疗质量安全管理与持续改进方案11-14
标准化管理措施和架子队管理措施07-15
安全生产标准化工作计划12-09
信息安全技术标准试题和答案07-24
儿科急诊医疗质量安全管理与持续改进方案05-31
