医疗质量管理保障制度

医疗质量管理保障制度（精选8篇）

医疗质量管理保障制度篇1

1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。

2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。

4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，离休干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天，慢性病7-10天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院，8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。

10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。

11、严格内置材料及特检特治，包括价格在500元以上医用材料，审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。

12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担。、13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。

14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。

15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。医疗服务收费管理服务制度

为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。

1、医疗服务收费公示

（1）严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。

（2）利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。

（3）医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称（药品名称、规格、剂型）、计价单位及价格。

（4）药品、医疗服务项目价格变动时，应及时调整相应的公示项目价格，确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性。

2、医疗服务收费查询

（1）设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。

（2）在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗服务及药品价格，以供患者查询。

（3）为满足病人需求，方便患者查询，收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务，耐心解答患者咨询。

（4）医疗实行首问负责制，导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置；患者入院时，责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。（5）为方便、快捷地做好医疗费用查询工作，财务科等有关科室将努力为患者提供方便。

3、一日清单

（1）收款处必须设立医疗费用清单查询窗口，随时提供医疗费用查询服务。

（2）收款处每日定时为住院患者打印“一日清单”，各临床科室负责每天及时将日清单发到患者手中，便于医患双方共同核对和监督。

（3）患者出院时，收款处必须提供医疗费用总清单，经患者何时确认在出院结算单上签字后，住院处方可办理出院手续。（4）一日清单制，必须纳入患者入院介绍的内容之一，实施告知制。

4、医疗服务收费责任追究（1）适用的范围：

为本院提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。

（2）列入责任追究范围的行为： 1）自立服务项目或自定价格标准。2）擅自提高或降低医疗服务价格标准。3）重复收费、无医嘱记录收费。4）超医嘱内容、范围和时间收费。5）同一服务项目分解为若干项目收费。

6）超越四川省价格规定“除外内容”规定的范围，擅自增加卫材品种和服务内容并收费。

7）药品和药用消耗材料不按规定加价。8）可重复使用的医用材料按一次性材料收费。

9）属于自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费，或虽然征得患者或家属同意，但相关收费不纳入医院财务同意管理的行为。

10）擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。

11）使用医用高值耗材（大于等于2000），未征得患者同意的收费。（3）责任追究

医院对相关科室的违规行为，按以下原则追究责任：

1）凡因科室收费核对不准确，造成多收、漏收、少收等现象，引发患者投诉的，科室应立即予以纠正，全额退回多收费用。2）凡因相关人员工作责任心、业务能力影响，以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为，经查实认定后，应立即纠正并全额退回多收金额，原则上由科室承担相应费用，并追究当事人的责任。

3）由于网络信息系统的原因，造成误收费用，由网络中心立即整改，并作为月考核依据，按医院有关规定，对相关人员进行处罚。

5、医疗服务收费审核（1）医院收费审核小组

由审计物价科、护理部、医务科相关人员组成。（2）审核办法

医疗费用审核采取日常审核和定期审核相结合的办法。1）日常审核

以临床科室自行审核为主，科室在为住院患者提供“一日清单”时，计费人员应认真核对患者每天发生的各项医疗费用，发现问题及时纠正。2）出院审核

患者出院时，科室要认真审核患者住院期间发生的所有医疗费用，并由入院等级室提供总费用清单，经患者及家属签字确认后，方可办理出院手续。3）定期审核

医疗质量管理保障制度篇2

1 手术分级管理体系的建立

1.1 依托于手术管理体系, 实行院、科两级管理构架

(1) 成立院级手术管理委员会, 作为院内实施手术管理的最高机构, 遵循国家法律法规和卫生行政部门的要求, 通过集体决策形成医院手术管理的原则和总体方针, 制定和通过手术管理的相关制度、评价标准及技术指南等文件, 对院内手术科室和麻醉科、手术室的运行、手术质量和技术水平以及手术所涉及的各个医疗环节的协调配合等进行监管和评估。委员会对医院的手术分级原则、医师手术权限授予原则、手术分级和医师手术权限管理制度都进行明确的规定, 并定期审查更新, 委托医疗质量控制部进行日常监督管理。

(2) 科室设立手术管理小组:科主任为科室手术管理责任人, 手术管理小组全面负责科室内手术管理工作;制定本科室手术分级标准, 提出本科室医师手术权限, 上报院级手术管理委员会审批, 并定期根据实际需求进行调整, 监督包括手术分级制度在内的各项手术管理制度的实施;调查和了解本科室对手术管理的需求、执行手术管理相关制度中存在的问题;参与医院手术管理工作;组织科室内手术管理内容相关培训。

1.2 建立有专科特色的、与患者病情相结合的手术分级标准

(1) 手术分级原则:根据卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法》, 将所有择期和急诊手术及有创操作, 依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级: (1) 四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大以及新开展的手术、残废性手术、科研项目的各种手术。 (2) 三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (3) 二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (4) 一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的各种手术。

(2) 借鉴DRGs (诊断相关分组) 和病例分型的概念, 建立符合各专科实际情况的, 有针对性和可操作性, 并且涵盖手术名称、患者相关合并症情况、风险因素和手术方式的细化的手术分级数据库内容。

1.3 根据手术医师分级和权限原则, 结合医师手术质量评估结果为每位医师授予手术权限

(1) 我院根据医师专业技术水平任职资格和相关岗位工作年限确定手术医师分级原则: (1) 低年住院医师:从事住院医师工作3年 (含) 以内。 (2) 高年住院医师:从事住院医师工作3年以上。 (3) 低年主治医师:从事主治医师工作3年 (含) 以内。 (4) 高年资主治医师:从事主治医师工作3年以上。 (5) 低年副主任医师:从事副主任医师工作3年 (含) 以内。 (6) 高年资副主任医师:从事副主任医师工作3年以上。 (7) 主任医师。

(2) 同时规定了各级医师授予手术权限的原则: (1) 住院医师:在上级医师指导下, 可主持一级手术。 (2) 高年资住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上, 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (3) 主治医师:可主持二级手术。 (4) 高年资主治医师:在上级医师指导下, 可主持三级手术。 (5) 副主任医师:可主持三级手术, 在上级医师指导下逐步开展四级的手术。 (6) 高年资副主任医师:可主持四级手术, 在上级医师指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。 (7) 主任医师:可主持四级手术以及新技术新项目手术。 (8) 新调入聘任的各级医师独立开展手术前, 按聘用职称降一级手术权限, 所在科室手术管理小组考核5~10例手术。 (9) 进修医师无论其职称如何, 均不得独立完成各类手术。 (10) 对卫生行政部门规定的必须持证上岗的手术, 术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

2 手术分级和医师手术权限的申报、审批流程

(1) 各科室手术管理小组根据手术医师分级和权限原则, 结合对各位医师手术质量的评估情况, 确定每位手术医师的对应的手术分级以及具体的手术项目, 形成医师姓名与手术名称一一对应的医师手术权限。

(2) 科室手术管理小组制定初步手术分级和医师手术权限, 上报院级手术管理委员会, 委员会根据各科室诊疗范围、医师技术档案信息和医院整体规划审核科室提出的手术分级和医师手术权限, 对于不同专科实施同种手术这种交叉现象, 委员会根据院内资源配置、学科发展方向和不同学科间专业技术水平的差别对不同专科间实施的同种手术的分级进行调整, 通过后作为年度手术分级和医师手术权限组织实施。

3 利用医院信息系统实现对手术分级和医师手术权限的实时管理

3.1 常规择期手术信息系统业务流程

首先由医师填写手术申请单, 系统调取医师技术档案内医师信息, 判断申请手术医师是否为医师手术权限范围内的医师, 如果是则调取手术分级信息, 判断是否为该医师手术权限内手术, 如果是则允许手术申请单执行, 发送至手术室, 安排手术, 见图1。

3.2 常规急诊手术业务流程

急诊手术权限原则上与常规择期手术权限一致, 科室根据常见急诊手术和本科室医师手术权限合理安排值班人员。遇超出值班医师手术权限的急诊手术, 实行科主任负责制, 术后由科主任在病历中签字确认。

3.3 新技术、新项目手术业务流程

尚未在院内开展的手术均被纳入新技术、新项目管理范围, 首先需要经过科室申报-新技术、新项目委员会分类审批-院内应用的步骤, 经批准在院内实施的新的手术项目方可进行手术分级并配套建立手术权限, 然后与其他手术同样进行日常的手术分级和医师手术权限管理。

4 手术分级管理的成效与体会

4.1 实现了手术准入的制度化、规范化, 从一定程度上确保了手术质量和安全

手术分级管理的实施, 从制度上明确了各级各类医师的手术范围, 并通过医院信息系统实现了实时控制, 避免了不充分考虑所在医疗机构的综合诊疗水平、病人个体病情以及个人的专业技术能力, 盲目追求实施高难度手术和高收费手术的情况, 从一定程度上减少了因手术引起的医疗不良事件的发生。

4.2 从制度上为培养年轻医师临床手术技能提供支持

动态的手术分级和医师手术权限调整, 从一定程度上打破了个别医师长期独揽、把持部分手术项目, 为年轻医师通过实践练习, 提升手术技巧, 循序渐进的掌握高难度手术铺垫了道路。

4.3 为外科科室绩效评估和外科医师的专业技术水平的评价提供了依据

通过建立手术分级, 使得评价不同级别、年资医师的手术技术水平时, 更加具有可比性, 不仅可以通过实施手术的级别差距反映医师技术差距, 还可以在实施同级手术的医师间, 通过其手术质量指标评价其手术能力的高低。另外, 在不同专业的外科科室间可以通过对比其同级手术的开展情况, 作为评估其绩效评估的重要内容。

参考文献

[1]赵怀峰, 梁立强, 祁建伟, 等.制订手术准入标准·实行手术分级管理[J].中国医院, 2003, 7 (2) :36～39.

[2]石青龙, 刘广东, 张思兵, 等.实施手术准入管理, 确保手术质量和患者安全[J].解放军医院管理杂志, 2008, 15 (1) :28～30.

[3]杨海生, 闫晓勤.对医师手术准入的管理[J].中国医院, 2004, 8 (8) :74～75.

我国农村医疗保障制度研究篇3

关键词：城乡发展；医疗保障；城乡一体化

一、农村医疗保障制度的历史发展

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。”2003年，新型农村合作医疗制度开始在全国试点推行。在2003年——2005年试点工作的基础上，在构建社会主义和谐社会和“十一五”规划实施的大背景下，2006年新型农村合作医疗试点工作开始加大力度，同时加快了进度。2007年新型农村合作医疗制度的建立将从试点阶段转为在全国范围内全面推广，覆盖面达到80%，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。据卫生部统计，截至2008年9月30日，全国参加新农合人口为8.14亿，参保率为91.5%，新农合筹资规模达到710.02亿元，支出429.10亿元。

二、农村医疗保障制度成绩与问题共存

（一）“医疗大餐”缺油少料，调不起农民的“胃口”

目前我国还缺乏具体的筹资政策。我国相关政策明确规定：举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则，其筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。虽然政府规定了合作医疗筹资三个方面，但却没有明确医疗合作在乡、村两级的合法筹资渠道以及政府的资助情况，这使得合作医疗的集体扶持无法正式列入乡、村收入开支中。同时，支付的比例也缺乏规范。

（二）“医疗套餐”样式单一，满足不了农民的胃口

据卫生部统计，截至2008年9月30日，全国参加新农合人口为8.14亿，参保率为91.5%。但现阶段的农村医疗保障的方式依然比较单一，也即局限于“掏小钱、包小病”的“温饱式”的单纯合作医疗制度。而随着农民人均收入水平的增长和生活水平的提高，这种只保“小病”的合作医疗对农民群众吸引力越来越小。而那种突发的、大额的、致贫返贫的医疗风险使得患大病家庭遭受重大经济损失时，又很难得到强有力的医疗保障和救助。这种情况不仅削弱了医疗保障制度对患病农民的保障作用，而且在一定程度上阻碍了农村社会医疗保障事业的发展进程。健康要求和对医疗水平的要求均迅速提升，他们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满意。

三、我国农村医疗保障制度的完善

（一）立法：完善完善我国医疗保障制度的“先行军”

社会主义市场经济本质上是法制经济，法律是维护社会稳定与发展的重要保障。完善的农村医疗保障体系是通过立法建立，由国家和社会具体实施的一种着力于提供经济保障的体系。无法可依的医疗保障必然是带有非法持续和非稳定性的。由于我国计划经济的特殊性，过去传统的农村合作医疗长期以来通过行政命令等手段强制推行，还能够在特殊的政治影响力下进行有效的运转。但自改革开放、发展市场经济以来，行政命令的效果大不如前，由于国家还没有把合作医疗纳入强制实施的法律范畴，合作医疗的法律地位不能得到确认，因而在认识上有时难以取得共识。在形式上，农村合作医疗难以摆脱低水平低层次上运行的局面；而且，其主观随意性大，容易形成“一紧二松三垮台”局面。缺乏法律规规范是导致农村合作医疗难以持续发展的重要原因。

医疗保障制度中的公平，是指由于完善的医疗保障制度是面向全体社会成员的，因而形成一种机会公平的保障；又由于医疗保障为社会成员提供基本生活保障，是社会成员不至于因遭受疾病的侵入而陷入生活困境，这就为社会成员的基本生存能力提供了一种过程的平等；医疗保障通过收入再分配功能的发挥，起到调节收入差距的作用，使社会成员能享有一定程度的结果平等权利。医疗保障的效率，表现在通过为社会成员提供医疗服务，消除其后顾之忧，从而调动积极性，提高劳动效率，提高劳动者素质，为提高社会劳动生产率提供人才支持。对公平与效率的权衡取舍取决于制度的制定者的价值目标对公平的关注程度，由于我国特殊的现实状况，特别是收入分配差距存在较大，要求作出再分配调节手段之一的医疗保障制度设计，至少在现阶段应体现公平优先的原则。

（二）多层次医疗保障模式：扩充医疗保障的“军种”

改革开放发展市场经济以来，我国经济实现了快速稳定增长，但是也呈现了严重的地区差异性，这也导致全国各地农村发展的不平衡性。由于我国农村发展水平的迥异，因此不可能用一种医疗保障模式，而因从各地的实际出发，建立于生产力水平、生产组织形式和分配制度相适应的医疗保障模式。我国农村的医疗保障曾创造过举世瞩目的成就，它的重构面临严峻挑战。这一问题的解决不能脱离农村的实际情况。政府应本着成本效益原则，从设施、人员、资金等基金要素抓起，构建多元化、多层次的农村医疗保障体系。

参考文献：

农村医疗保障制度篇4

为贯彻落实《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔〕68号)和《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》(皖卫财〔2016〕22号)文件精神，建立基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底保障相互衔接的贫困人口综合医疗保障体系，落实“三保障一兜底”政策措施，有效解决“因病致贫、因病返贫”问题，特制定本实施方案。

一、保障对象

保障对象为扶贫办确认的农村建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口)。与脱贫对象退出机制相衔接，实行动态管理。保障对象享受保障待遇时间与基本医保保障年度一致。

二、保障政策

(一)资助参保

贫困人口参加基本医保个人缴费部分，自起由财政给予全额补贴，通过城乡医疗救助基金全额代缴。由区民政局会同区财政局、区扶贫办、区城乡居民医保中心落实。

(二)基本医保

1.门诊补偿

(1)普通门诊。贫困人口在区域内医疗机构门诊就诊,免起付线，在年度限额内实际补偿比提高至70%(不含一般诊疗费)。年度补偿限额等提高至普通人口的2倍。

(2)常见慢性病门诊。贫困人口在区域内医疗机构门诊就诊，免起付线，在年度限额内按病种实际补偿比提高至75%。

(3)特殊慢性病门诊。贫困人口在省内医疗机构门诊就诊，免起付线，按照就诊医疗机构住院补偿政策执行。原基本医保个别病种较高补偿待遇政策继续执行。

2.住院补偿

(1)起付线。贫困人口在区域内乡镇卫生院及区级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院，起付线分别降至100元、300元、500元、1000元;符合基本医保免起付线人群继续免起付线;年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线。

(2)补偿比例。贫困人口在乡镇卫生院、区级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院治疗的合规医药费用，分别按照80%、70%、65%和60%比例进行保底补偿。特殊慢性病住院治疗以及按照要求逐级转诊的，保底补偿比例分别提高5个百分点。

(3)封顶线。住院(含特殊慢性病门诊)补偿年度累计封顶线30万元。大病保险及目录内重大疾病按病种付费补偿不列入年度封顶线计算基数。

3.重大疾病按病种付费

贫困人口患目录内重大疾病，在市级、省级医疗机构住院治疗实行按病种付费，补偿比提高到70%。按照要求实行逐级转诊的，补偿比再提高5个百分点。省、市级医疗机构按病种付费定点医院、定点病种、费用定额、特殊病例、结算流程等规定与基本医保保持一致。

(三)大病保险

省内住院大病保险起付线降至0.5万元，各段补偿比例在原有基础上分别提高10个百分点。起付线至5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别为60%、70%、80%、90%。大病保险制度的其他规定继续执行。

(四)医疗救助

贫困人口医疗救助水平按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊)的10%给予补助。补助金额不得超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。

(五)政府兜底

贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院(含特殊慢性病门诊)合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在省内区域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元、1.0万元。年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障。个人自付限额按照贫困人口就诊最高级别医疗机构确定。为进一步减轻农村建档立卡贫困人口就医负担，经区政府研究决定，个人自付0.3万元、0.5万元、1.0万元费用中合规医药费用再按照50%的比例进行报补。

(六)其它规定

慢性病及重大疾病范围按照《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》执行。享受综合医疗保障政策的贫困人口就医转诊，应执行《安徽省农村贫困人口分级诊疗办法》的规定。

本实施方案未涉及内容继续执行普通人口基本医保及大病保险相关政策。纳入基本医保保障范围的住院及特殊慢性病门诊(本方案已有规定的除外)，全部纳入大病保险、医疗救助及政府兜底保障范围。

因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付;因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担;以上费用均不纳入综合医疗保障范围。

贫困患者年度内各项医疗保障的`补偿金额，累计不得超过其年度内医药总费用(包括限额内门诊和住院费用)。

三、资金管理

(一)资金来源

基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底资金分别来源于城乡居民基本基本医保基金、城乡居民大病保险基金、城乡医疗救助基金以及健康脱贫医疗专项补助资金。

(二)资金结算

1.贫困人口医药费用“一站式”结算。

贫困人口出院时，联网定点医疗机构发生的合规医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。贫困人口只需交纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由医疗机构垫付。

贫困人口在非联网定点医疗机构就诊合规医药费用，回参保地的医保管理经办机构通过“一站式”结算信息系统结算。个人只需承担自付费用，其他费用由医保管理经办机构垫付。

2.机构垫付医保费用定期结算

医疗机构每月末将垫付的费用及相关票据分类汇总后，连同汇款账号信息统一送达至区城乡居民基本医保管理经办机构。医保管理经办机构通知大病保险承办机构及民政部门取回医疗机构以及本机构垫付款的相关票据。各部门应在10个工作日内完成审核，在完成审核后5个工作日内向医疗机构或医保管理经办机构支付垫付款。发票、出院小结、结算单等原始票据由各医保管理经办机构保存，大病保险承办部门及民政部门以机构每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。

四、有关要求

(一)高度重视。要建立健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，各经办机构、各定点医疗机构要尽快制定细化实施方案，确保贫困人口综合医疗保障按要求实施。

(二)加强宣传。各经办机构、各定点医疗机构要广泛宣传贫困人口综合医疗保障方案，准确解读综合医疗保障相关政策，提高群众知晓率。引导贫困人口科学合理就医，及时公开贫困人口综合医疗保障实施情况，接受社会监督。

(三)加强管理。各部门、各医保基金管理经办机构要加强对贫困人口医药费用的审核与监管。各定点医疗机构应根据执业范围以及自身医疗服务能力，引导贫困人口合理就医，进行合理施治，严控不合理检查检验、药品、耗材等费用。

本实施方案自月9日起执行。

该实施方案与中共阜阳市颍州区委办公室、颍州区人民政府办公室印发《颍州区产业精准脱贫工程实施方案》等十二个脱贫攻坚配套文件的通知(阜州办〔2016〕11号)中不符的内容条款按照本实施方案执行

印度的医疗保障制度篇5

1947年8月15日，印巴分治，印度独立。自此，这个由28个邦(省)、6个联邦属地及1个首都辖区组成的国家，开始努力建设自己的医疗卫生体系。

1950年，印度颁布宪法，规定由中央政府统一制定国家卫生计划，由公办医院为全体人民提供卫生服务。“公”字头为王，私营医院极少，而且，各联邦之间经济发展、社会环境和政府管理水平各异，医疗服务质量和人口健康水平参差不齐。

关注穷人、关注农村，这是印度医改值得点赞的地方。20世纪80年代初期，印度在全国农村逐步建立三级医疗保健网。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向穷人提供医疗服务。

在城市，政府开设的公立医院也是穷人看病的首选，医院对前来就诊的穷人免收挂号费。直到现在，公办医院依然顶起了孕产妇儿童保健、传染病防治和计划生育等领域的半边天。

到了90年代，印度的医疗卫生系统越来越不堪重负。顶层设计者们认为医疗支出为非生产性财政支出，加上印度金融发展水平低，人口不断膨胀，随着环境破坏，心血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸道疾病、精神疾病，给公共卫生带来严重威胁，传染病防控不力，艾滋病肆虐更是雪上加霜，新一轮改革已经势在必行。

第二阶段(1990年代)：私立医院蓬勃发展，吸引西方患者万里求医

公办医疗前景黯淡之时，私营医疗机构开始崭露头角。起初是小型私营诊所的兴起,1990年印度实行改革开放政策后，大型私立医院渐成主流。而今，私立医院已经承担印度80%国民的门诊服务和60%国民的住院服务。

印度政府堪称“业界良心”，一如既往的关注穷人。政府鼓励私立医院担负一定的社会责任，为他们适度减免医疗费用。相应地，政府在私立医院的用地等问题上大开“绿灯”，德里市的阿波罗医院是由政府提供土地所建，政府有26%的股份。协议要求阿波罗医院给穷人提供200张免费床位、免费诊断、免费使用手术室，免费膳食、免费用药，由高水平专家做心脑手术。

阿波罗医院内部像五星级宾馆，院子里绿草如茵，病房宽敞明亮，各种先进医疗设备一应俱全。很多医生持有英国皇家医学院等著名医学院校颁发的高级资质证书。

这么高大上的私立医院，收费高吗?其实，按照一般国际标准衡量，印度私立医院价格是相对便宜的，大批西方国家的患者不远万里到印度求医，就是这个原因。然而对于大多数印度普通家庭来说，私立医院的昂贵费用仍旧难以承受。

那么问题来了，公立医院免费了，但是条件越来越差。私立医院质量好，价格也高，很自然地，只有经济条件比较好的患者“分流”到私立医院。

私立医院迅速发展带来弊端

此时的印度政府大力任由私营医院发展，对其管控乏力，既不设定收费标准，又无法监管服务质量，病人们开始抱怨得不到充分、合适和人道的医疗服务。

这些私立医院聚集在大城市，他们自诞生之日起就是营利性质，而公立医院卫生条件差，导致印度大部分农村人口和城市贫民得不到良好的的医疗卫生服务。

印度93%的劳动力都是个体户或者是合同工，贫困水平高,私营的商业保险和员工医疗保险只有一小部分人能够拥有。因此，70%的医疗费用是自费，这直接导致了大多数人因病返贫。

在过去十年里，不畅通的就医渠道，高昂的医疗费用，低劣的护理质量引起人们的强烈不满。政府逐渐认识到，医疗服务卫生体系的建设事关经济发展全局，急剧增加的`新生人口正在为国家经济高度增长提供前所未有的人才资源，同时，印度民间一些人权组织也开始高呼立法维护人民的“健康权”，全民医保覆盖政策在多方的呼吁和压力下开始酝酿。

第三阶段(2005年至今)：探索全民医保计划

农村医疗使命计划

2005年，政府通过了“农村医疗使命计划”(NRHM)，重点关注孕产妇和儿童健康领域，旨在降低孕产妇和新生儿死亡率，在36个联邦和中央直辖行政区中，选择18个拥有卫生状况多项不达标的地区作为“重点关注区域”。

这项计划一定程度上减少了医疗资源的集聚现象，增加了农村基础卫生设施，农村孕产妇得到医疗保健机构帮助，孩子得到免费疫苗接种。但是此时，非传染性疾病和精神疾病的防治领域仍然是无人问津的荒野，而这二者一直是导致印度死亡率和残疾率高的最大因素。

全民医保计划开始酝酿

印度决心将绝大多数人都纳入形式多样的社会医疗保险之中，为此建立了诸如全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目等公共卫生制度，以保障弱势群体、特别是广大农民能够享受基本的医疗保障。

2010年，印度计划委员会召集了高级别专家小组制定了全民医疗计划(NHR)，计划内容包括将医疗公共卫生服务的支出从占GDP的1%提高到2.5%，通过税收筹资开展公共卫生服务保健一揽子工程，开展职工医疗保险和国家提供免费药品和诊断计划。

农村医疗保障制度的调查问卷篇6

一、你对农村医疗保障制度的满意程度（）。

A．非常满意B．满意C．一般D．不满意E.不知道

二、你对农村的医疗设施的满意程度（）

A.很满意B.满意C.一般D.不满意

三、你的家庭年收入为多少（）

A.1000以下B.1000-5000C.5000-10000D.10000以上

四、农村药品医疗收费价格是否公开?()

A.公开B.不全面C.有但不明显D.未公开

五、你的家庭每年用于医疗方面的费用为()

A200元以下B200-500C.500-1000D.1000以上

六.你是否有亲身经历因为付不起医药费而烦恼

A.有B.没有

七.据你所知农村医疗有没有乱收费的现象

A.很严重B.偶尔有C.没有D.不清楚

八、医务人员是否主动与患者交流,使患者了解病情?()

A.是B.有时有C.很少D.没有

九、当你对医疗服务不满意进行投诉时,有关部门如何处理?()

A.给予合理处理B.不及时处理C.不处理 D.不知道如何处理

十.你认为是否有必要规范农村的医疗行为

A.十分有必要B.有必要C.还可以D.没必要

十一.你认为大学生应该为农村医疗保障而烦恼吗？

A.应该得去思考这个问题B.有时候可以想一想

C.没去想过这个问题D.没必要去想

十二.你认为农民最近几年看病贵吗？()

A.很贵B.贵C.一般D.便宜

十三、你觉得农村医疗保障问题还有待进一步改进吗?()

A要B不要,现在很好了C无所谓

十四.您对农村医疗保险政策了解吗？

非常了解B.较了解C.不是很了解D.不了解

十五.您主要通过哪些渠道了解农村医保政策？

宣传资料B.报刊C.网络D.电视E.医疗机构工作人员F.亲戚、朋友、同事G.12333咨询热线H.医保经办机构工作人员

十六.您知道您参保后可以享有哪些医疗待遇吗？

知道B.不知道

十七.您是否知道发生住院医疗费用后如何报销？

知道B.不知道

十八.您住院时，医护人员是否告知您有关农村医疗保险报销的相关规定？

A.有，比较详细B.有一些C.没有

十九.您在定点医院办理住院时，医务人员是否要求您出示农村医疗保障卡，并核对身份？

A.必须检查核实B.经常如此C.偶尔会D.从来不

二十.您认为医疗保险经办部门的工作人员服务如何？

A.好B.较好C.一般D.较差E.差

二十一.您觉得住院医疗费个人负担如何？

很高B.可以接受C.不高D.不知道

二十二.您认为农村医疗保险待遇水平如何？

A.很高B 高C.一般D.差E.很差

二十三、你认为农村医疗保障制度有哪些不足？应该如何改进？

二十四、你认为大学生可以在推进农村保障制度中扮演什么角色？

谢谢您的合作，祝您身体健康！！

据调查结果显示，我国农民对现行城镇医疗保障制度的满意程度不高，普遍对医疗设施和药品收费价格不满意，药品收费过高和乱收费导致许多农民看不起病。医务人员在与患者交流当中不够主动。接近97%的农民认为有必要规范农村的医疗行为和改进医疗保障问题。据有关资料显示，全国每年大约有1000余万的农村人口因病致贫或返贫，直接影响了社会稳定并制约了经济的增长，不利于构造和谐社会!

医疗质量管理保障制度篇7

关键词：农村医疗保障,新型农村合作医疗,医疗救助,有机结合

一、农村医疗救助与新型农村合作医疗的不同之处

中国农村医疗救助制度是农村多层次医疗保障体系中的最后一道医疗安全网, 它有着自己的特点和基本规定, 与新农合存在诸多差异。

第一, 概念不同。农村医疗救助制度是政府与社会对低收入、贫困农民提供医疗支持, 目的是保障其最基本的医疗需求, 维护其基本的生存权利, 促进农村经济发展和社会稳定的一项社会制度;而新农合则是政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第二, 制度主体不同。农村医疗救助制度的主体是政府, 是政府建立的社会保障制度, 要承担建立制度、提供资金、管理、监督等一系列责任, 同时还要承担制度的相关风险;而新农合的制度主体是农民, 是农民间的互助共济制度, 是由农民自己缴纳保费, 并承担制度的风险, 政府责只负责“组织、引导、支持”。

第三, 权利义务关系不同。提供救助制度是政府的职责和义务, 享受救助是农民的权利, 二者的权利义务并不对等;而合作医疗制度中农民的权利义务是对等的, 只有履行了缴纳保费的义务才能享受与之相应的医疗保障。

第四, 保障标准不同。医疗救助标准相对较低, 只能是“雪中送炭”, 主要是为了满足农民最基本的医疗卫生需求、维持基本生存能力, 属于社会救助;而合作医疗主要是以提高农民的健康水平为目的, 保障水平标准相对更高, 属于社会福利。

第五, 保障对象不同。农村医疗救助针对的是农村贫困户和农村低保户等特殊人群;而新农合针对的是全体农民。

第六, 保障方式和程序不同。医疗救助要遵循社会救助的一般程序, 需要调查家庭经济状况, 确定贫困户后再向贫困人口提供免费医疗服务;而新农合不需要进行经济状况调查, 农民只需缴纳保险费, 就可以在发生规定范围内的医疗费用时得到制度提供的一定比例的医药报销。

第七、实施部门不同。医疗救助制度是由民政部门组织实施的;而新农合是由卫生部门组织实施的。

二、农村医疗救助与新型农村合作医疗保险有机结合的必要性

(一) 必然性

第一, 农村贫困人口一般既是医疗救助对象同时又是新农合成员。

第二, 定点医疗机构是新农合与医疗救助共同的医疗服务提供方。

第三, 医疗救助与新农合的政策目标都是“减轻农民因疾病带来的经济负担”, 采取的方式是对医疗费的补偿。

两个制度一方面是各自独立的, 另一方面又是互相配套、互相补充的, 缺一不可。因此, 农村医疗救助与新型农村合作医疗保险相结合具有必然性。

(二) 必要性

社会医疗救助制度是政府和社会向一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提供最基本的医疗救助, 以缓解无经济能力医治疾病的农民的困难, 增强贫困人群的自我保障和生存能力, 是多层次医疗保障体系中最后一道保护屏障, 也是贫病人口最后的一道安全网。改善贫困人群的健康状况是政府义不容辞的责任, 对贫困人群实施医疗救助更是医疗救助的职责之一。如今医疗费用飞速上涨, 而农村仍有众多未达到温饱线的人口和刚脱贫、易返贫的低收入贫困人口, 看不起病、因病致贫、因病返贫的问题依旧严重, 若目前只是单一地实行合作医疗制度是不能从根本上解决这个难题的。

第一, 新型农村合作医疗的低保障水平还不足以解决贫困人口的基本医疗需求。目前, 世界各国都在追求全民化的医疗保障。发达国家发展得更快一些, 但也未完全实现全民保障。这些国家医疗保障模式主要是单一的全民免费医疗模式和以医疗社会保险为主体的混合型保障模式。在全民免费医疗的国家, 由于医疗费用的上涨和医疗机构的服务质量水平低等原因, 不断谋求改革, 逐步建设多层次的医疗保障制度;即使在社会保险高度发达的国家, 还是有少数国民只靠保险给付仍然无法维持基本生活, 还是需要依靠社会救助;所以在发达国家, 尽管社会救助有一定的萎缩, 但还是需要社会救助的补充做后盾, 确保整个国家和社会的安定团结, 医疗救助与医疗保险的关系也是如此[2]。

可见, 即使在经济发达、财力雄厚的西方国家, 建立医疗救助制度也是必不可少的。那么在发展中国家, 有大量的农村贫困人口需要医疗救助, 同时在社会医疗保障水平和新型农村合作医疗保障水平不高的情况下, 建立相应的医疗救助体制就更有必要了。这些贫困人口无力享受到社会医疗和合作医疗的保障, 只有通过医疗救助将被医疗保障拒之门外的贫困人口纳入进来, 保障他们的生存和健康, 以维持社会稳定。根据我国经济、社会的发展水平, 要逐步建立包括全民保健、基本医疗保险、医疗救助等多层次的结构合理的新型医疗保障体系。

第二, 必须在新农合补偿的基础上通过医疗救助的方式继续给予贫困人口救助, 以减轻其因病带来的经济负担。当前我国的社会经济、社会环境与传统合作医疗时期的经济相比, 已经发生了巨大的变化, 继续单一地采用传统农村合作医疗制度而放弃独立的农村医疗救助制度对于现在来说是不可行的。因为传统农村合作医疗制度基本上是覆盖了医疗救助制度的功能, 所有人的医疗需求都可以得到保障, 因此不需要再建立独立的医疗救助制度。而新型农村合作医疗实行的是自愿原则, 那些没有能力支付保费的农村贫困人口就被拒在了医疗保障大门之外。并且即使政府提供资金使这些贫困农民加入了新农合, 贫困农民的医疗需求还是得不到真正的保障。因为小病门诊费、医疗费用不属于合作医疗的保障范围, 大病的医疗费用是要自己先付起付线以下的部分, 达到起付线以后还要自付一定的比例, 并且还设有封顶线。对于农村贫困人群而言, 根本无力承担这样的医疗费用。结果贫困农民依然是看不起病, 依然得不到合作医疗的保障。新型农村合作医疗制度保障范围是有限的, 保障功能也不够全面, 这决定了必须建立独立的农村医疗救助制度来保障那些没有被新农合覆盖的贫困人群[3]。

第三, 新型农村合作医疗的实践决定了必须建立独立的医疗救助制度。试点中, 一些贫困地区的贫困农民没有稳定可靠的收入来支付参加合作医疗的费用, 只有暂时依靠财政或社会捐助来解决, 这显然不是长久之计。农村合作医疗属于农村的一项基本保障制度, 要坚持贯彻并要长期坚持, 而贫困地区地方财政的紧张和社会捐助的不稳定性不能保障制度资金来源放入稳定, 不利于新型农村合作医疗制度的长期可持续发展。因此, 要建立与之相互补充的农村医疗救助制度来保障所有人的基本医疗需求。

三、农村医疗救助存在的问题

从试点的运行状况来看, 农村医疗救助制度的确有了长足的进步, 但是由于还处于制度的初创期, 又缺乏可借鉴的成功经验。因此, 从目前实施的现状看, 这项制度从设计到实施都还存在一些问题。

(一) 制度的设计不够完善

起初医疗救助制度在整个社会医疗保障体系中的定位是不明晰的, 也没有明确的政策目标, 主要体现在救助对象、救助内容和救助标准尚未稳定, 变动不居。对特殊病种的限定大大缩小了医疗救助的范围, 可以得到救助的病种只有几种到十几, 导致许多亟需救助的贫困家庭被排斥在救助范围之外;医疗救助的申请手续、报销手续和行政程序过于纷繁复杂, 各部门之间协调难度大, 工作效率降低, 运行成本高, 使得部分贫困群体对之望而却步;医疗救助制度规定救助对象只能到定点医院就诊或住院才能享受救助, 使救助对象毫无选择余地, 而且不利于医疗资源的合理配置。以上的种种限制, 既不利于缓解人群的对医疗需求的困难, 也不利于医疗机构提供价廉质优的服务。

(二) 资助农村救助对象参合没有达到保障的目的

部分地区采取资助贫困人口参加新农合为医疗救助的主要形式时, 因为贫困人口经济的困难而无法享受到新农合, 有病不治、应住院而不住的现象仍然存在。一是因为新农合采取后付制时, 患者必须自己先带钱去看病, 出院后才能进入合作医疗补偿程序;二是新农合设置了起付线, 补偿对象只有支付了起付线以下的费用后才能得到新农合的补偿。如果医疗救助对象的医疗费用低于起付线, 或者他们没有足够的钱去支付需要自己承担的费用, 就得不到合作医疗的补偿, 政府为他们代缴的个人参合费实际上被其他能够承担得起自付费用的农村居民所占用。

(三) 医疗救助经费严重不足

一方面, 在中西部经济发展落后的地区, 地方政府的财政能力非常薄弱, 无力加大在医疗救助方面的投入, 导致医疗救助资金和配套资金不足或不到位, 阻碍了医疗救助制度的发展。另一方面, 2006年人均医疗救助支出, 城市为348元/人, 农村仅70元/人, 人均救助标准太低, 尤其是对本身就贫困的农民的补助更加微薄, 只能稍微缓解贫困救助对象的一般就医困难。对于需要支付巨大的医疗费用的贫困对象, 有限的医疗救助对其的帮助微之甚微, 救助对象还是得不到有效的医疗保障。

四、农村医疗救助与新型农村合作医疗保险的有机结合

(一) 建立独立的医疗救助制度

农村医疗救助制度与合作医疗制度存在很大的差异, 社会作用也不相同, 不能相互替代。因此, 建立独立、完善的医疗救助制度是新型农村合作医疗与医疗救助制度进行有机结合的前提。完善医疗救助制度需从以下几方面进行:

第一, 确定综合性目标。农村医疗救助制度的目标是指农村医疗救助制度所要达到救助成效。单一救助目标的成效是远远不够的, 建议确立农村医疗救助制度的综合型目标, 即由主要目标 (低保户、五保户等) 、次要目标 (采用制度性的办法救助的) 、弹性目标 (争取非制度性途径救助的) 共同构成的综合性目标。在确定农村医疗救助的主要目标之后, 还要关注那些没有列在低保户、五保户的相对贫困人群和那些处于相对贫困边缘、因高昂医疗费用而又返贫的困难人群;在救助内容方面, 还要对那些无力承担高昂的非基本医疗的医疗费用的患者给予一定的帮助和支持, 进一步扩大医疗救助的范围。为了保证确定对象的公正性, 县、乡基层政府要通过公开的选定程序选定医疗救助对象, 同时还要实行民主监督制度及定期审核制度, 以确保最需要救助的人群得到最及时的医疗救助。

第二, 拓宽筹资渠道。农村医疗救助应该调动社会各方力量, 进行多渠道筹资。资金来源的主要渠道以财政性资金为主, 社会捐助资金为辅。其中财政性资金应当根据各地财政实力的不同来确定中央财政与地方财政的承担比例。财力比较强大的东部地区, 应该以地方财政负担为主;对于财力较弱的中、西部农村地区, 则要加大中央财政的转移支付力度。此外, 还可以加大宣传力度倡导社会各界对农村医疗救助事业积极地进行捐赠;或者可以发行彩票, 其收入的一部分用于医疗救助。

第三, 确定最基本的防治服务。农村医疗救助制度保障的“最基本的医疗需求”是一个很抽象的概念。“最基本的医疗需求”是一个什么程度的需求, 各个国家对此的理解都不相同, 包含的内容也不相同。仅仅根据“医疗上必要”来确定“最基本的医疗需求”是不准确的。应该“采取一种透明的、能够被社会接受的、明确的程序来规定一个基本收益组合中的优先顺序”:应该先考虑医学上必要的医疗项目, 然后再综合考虑保障基金的承受能力和社会的偏好等因素;应该将救助的内容确定为门诊服务和常见病住院, 同时还需要明确医疗救助是一种救危性救助而不是康复性救助, 只是提供最基本的医疗服务, 以低水平保证大多数的贫困人口被纳入救助范围, 实现救助效果的最大化[4]。

第四, 确定科学的测算方法。医疗救助的技术测算是医疗救助制度设计与实施的核心环节, 是决定制度运行成败的重要因素。县级民政部门作为制度的管理方应该组织相关技术人员, 综合考虑制度筹资总量与救助对象数量、救助服务内容、地方平均医疗费用、当地贫困人口平均发病率、医疗服务价格、门诊和住院需求弹性系数等众多因素, 对制度进行严格的测算, 可以进行小范围试点, 在完善制度技术设计、总结试点经验的基础上逐步推广, 以保证制度稳定、有效地运行。

第五, 加强监督管理。设立救助基金财政专户, 对基金实行收支两条线管理;建立救助对象的医疗救助档案;加强对医疗机构和被救助对象双方行为的管理与约束。农村医疗救助制度要建立多层次监督体系:卫生管理机构监督、财政审计部门监督、社会公众监督等。卫生管理机构对提供医疗救助服务的医疗卫生机构进行监督, 规范行医行为;财政部门应随时监督救助资金是否及时到位及合理使用;还要建立医疗救助公示制度, 定期向社会公布医疗救助资金筹集和使用、救助对象、救助数额等情况, 接受社会公众的监督[5]。

新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度同是农村医疗保障制度的重要组成部分, 两者相辅相成, 互为补充。新农合的建立有利于减轻医疗救助制度的压力;而医疗救助制度则可以弥补新农合对贫困人口保障不足的缺陷, 两者进行有机结合, 互相联动形成双层保护网, 使农民的医疗需求更有保障[6]。

(二) 制度设计的衔接

首先, 目标确定的衔接。对特困人口实行零起付线、提高封顶线、扩大救助的“病种”范围。应该明确规定让特困对象无门槛享受合作医疗保险, 减少农村特困人口因交付不起所规定的“起付线”以下的自付部分而无法就医的现象, 即对低保对象、五保户、低保边缘对象在农村合作医疗结报时不设“起付线”;对大病住院补偿的最高封顶线要相应地提高。同时, 应该把低保边缘对象纳入医疗救助对象以克服根据低保线来界定医疗救助对象的弊端[7]。

其次, 补偿方式的衔接。目前普遍采用的补偿方式有三种。国内采用较广泛的是“事后救助”, 其不足之处是时限较长, 对于那些没有能力先期垫付医疗费用的救助对象是起不到保障作用的;“事中救助”是救助对象缴纳自付费用后再去民政部门进行救助补偿的模式, 合作医疗办公室与定点医疗机构每月进行一次结算, 但是事中救助仍然存在资金垫付的问题;“事前救助”是最理想的补偿模式, 有利于救助对象充分享用医疗服务, 也有利于卫生部门和民政部门对供方行为进行控制。采用事前救助, 救助对象就医发生医疗费用后只需持农村合作保险医疗卡在定点服务机构刷卡就可以显示出住院期间发生的全部医疗费用, 各项费用下面也分别列出由新农合减免数额, 定点医院减免数额, 以及救助对象可以从民政局得到的救助金额等详细信息, 救助对象出院时只需支付医疗救助和新农合双重报销后的自付费用, 事后定点医疗机构分别于民政局办公室和合作医疗管理办进行结算;在新农合设立家庭账户的地方, 医疗救助制度可以将定额的用于资助贫困人口门诊的医疗费用直接打入新农合家庭账户, 这从根本上改变了原来的只能在困难户结算医疗救助费用后才能享受医疗救助金的制度性不足, 并增加了费用减免的透明度[8]。因此, 应在全国推行医疗救助事前救助制度并进一步对其完善。

再次, 医疗服务机构的衔接。应统一新农合和医疗救助的定点医院, 同时扩大定点医院的范围, 增加定点医院的数量, 将参保农民所在的县级市医院、乡镇卫生院、社区卫生服务站设为定点医院, 重点完善“小病在社区”的工作机制。同时, 扩大救助对象对就医医院的选择, 确立合理的逐级转诊制度, 使社区卫生服务机构能与上级医院实现挂钩, 合理有效地配置有限的医疗资源, 大大提升医疗机构的整体水平[9]。

(三) 制度运行与管理的衔接

首先, 制度运行的衔接。新农合与农村医疗救助制度的相结合的运行成本远远低于两者单独运行成本之和。因为医疗救助制度服务覆盖人群只有占农村5%左右的特困人群, 如果单独运行, 还需要配置相当的人力、物力和财力, 人均成本太高昂, 所以最有效的办法就是将两个制度结合起来共同运作。虽然农村合作医疗和医疗救助分别是两个独立的制度, 但其运行机制是可以有机结合的。通过互联网可使医疗对象信息在不同的管理系统之间共享。从制度设计上排除不同行政系统共同操办同一事务所造成的摩擦成本和重复成本。例如农村合作医疗定点机构为参合对象和医疗救助对象提供相应的医疗服务和卫生保健服务;民政部门负责医疗救助对象的确定和动态管理、资助农村五保户和特困对象参加当地农村合作医疗保险, 对救助对象患大病给予一定的医药费用自付部分的补助;农村合作医疗管理机构统一管理合作医疗保险和医疗救助工作[10]。

其次, 资金管理的衔接。由于新农合是由卫生部门管理, 医疗救助由民政部门负责, 如果两个制度单独运行, 救助对象报销则要分别跑两个部门, 程序繁琐, 又不方便。因此可以采取医院垫付制, 卫生部门、民政部门预付部分资金、定期与医院结算, 采取医院先期垫付、直接补偿与救助的事前救助方式, 既方便了救助对象, 又提高了贫困群众就医的及时性[11]。

最后, 机构管理的衔接。保持新农合与农村医疗救助定点医疗机构的一致, 医疗卫生服务的日常性监管就可以由新农合管理机构、卫生部门负责了, 医疗救助管理机构就可以将有限的精力用于医疗救助制度的设计及运行。同时在信息化的时代还要加强网络信息管理的衔接。目前, 新农合已经形成了一套较为成熟全面的信息管理系统, 大部分地区都实现了互联网联结的计算机化信息管理机制, 医疗救助制度完全可以充分利用新农合的信息平台, 实现网络信息共享。此外, 实现新农合、农村医疗救助和医疗机构管理信息系统三者共用的信息平台整合, 可以大大提高工作效率、降低运行成本、减少失误, 方便群众, 有利于增强对供方的及时监管, 还可以提高新型农村合作医疗制度和医疗救助制度运行的公开性和透明性[12]。

参考文献

[1]国务院总理温家宝2010年3月5日政府工作报告[EB/OL].http://news.xinhuanet.com.

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[3]庇古著.福利经济学[M].金镝, 译.北京:华夏出版社, 2007.

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[7]景天魁.基础整合的社会保障体系[M].北京:华夏出版社, 2001.

[8]梁春贤.论农村合作医疗制度中政府的责任[J].经济问题, 2006, (5) .

[9]陈在余.新型农村合作医疗需求不足的经济学分析[J].中国卫生经济, 2007, (3) .

[10]顾海, 唐艳.强制性制度变迁与农户理性不及的反应——对新型农村合作医疗的两点思考[J].农业经济问题, 2006, (11) .

[11]华迎放, 孙莹.农村社会保障制度框架构建研究[J].人口与经济, 2005, (4) .

医疗质量管理保障制度篇8

科学决策思路创新

怀柔区农民大病医疗统筹分为起步与提高两个阶段。起步阶段以“低水平，广覆盖”为原则，建立区合作医疗办公室，专门负责组织协调、资金筹集、医药费报销管理等工作。实行区办区管。

提高阶段试行办法的特点是“二提一降一扩”，即提高市、区、镇（乡）三级政府和农民的筹资标准；提高住院、门诊特病医药费报销的封顶线；降低参统人员住院报销的起付线；扩充3种门诊特病列入报销范围。办法规定：根据农民人均生活水平的不同，分两档收费，即一档20元、二档10元，镇（乡）、区财政按农业人口每人每年资助各10元，市财政资助20元。2003年、2004年镇（乡）参统率达100%，行政村参统率分别为99.6%、100%，农民参统占常住农业人口85.8%，多形式参加合作医疗人数占常住农业人口数95%。两年共组织25.75万人次参加大病醫疗统筹，上缴统筹金469.9万元。有效缓解了农民因病致贫、返贫问题，在保持社会稳定方面发挥了积极作用。

怀柔模式效果显著

大病医疗统筹的概念是农民自愿缴纳一定数量的基金，政府给予扶持，将这部分基金集中使用，从而减轻因病致贫和缓解因病返贫问题。怀柔区筹集这项基金从农民上年度人均纯收入的1%中提出20%作为个人上缴大病医疗统筹基金，体现了以农民自愿为原则。以1999年～2002年为例，个人共缴纳2213310元，住院报销起付线定为 3000元以上。4年共为4541人报销医药费 3834554元，多报出的1621244元由市、区财政补助，体现了互助共济原则。人均报销844元，是农民上交金额的141倍。以现在怀柔区人均期望寿命72.4岁计算，每个人一生大概因病住院治疗3次左右，那么，在一个历史时期，人人都能享受到此笔费用。大病医疗统筹制度还规定，对当年未享受住院报销的农民两年免费进行一次体检。无病早防，有病早治，大多数人都得到了利益，深受农民欢迎。

怀柔区在解决农民医疗保障方面，不拘泥在只是医疗技术的供给，而是从农民群体利益出发。做好前期调查，掌握现状情况，对调研材料进行分析，找出主要矛盾，提出科学的解决办法。怀柔区根据社会经济发展水平，提出了“大病统筹对农民医疗保障作用机制的研究”，通过对怀柔区14个乡镇100多个行政村的调研，发现该区农民大体分三层。第一层：富有层，占3～5%；第二层：富裕层，大约占85%左右。第三层：温饱层，占10%左右。第二三层占农民总数的95%左右，这个大多数群体抵御重大疾病的经济能力还十分脆弱，他们害怕得病，特别害怕得大病。

农民个人支出10～20元钱，就可延伸享受到市、区财政补助的每人每年40元的补贴，这样一年就可享受60元的大病医疗统筹款。实际各乡镇当年报销都超过了上缴款，从比例上看，个人每交1/3的钱就可享受到政府2/3的补助，农村干部、广大农民就愿意拿出1/3的钱，享受到全额补助。政府、财政的40元钱如果不集中使用，也很难保证实施力度和解决效果。

总结经验完善提高

事实说明，怀柔区大病统筹的实施得到了广大农民的拥护，虽然在很大程度上为政府分了忧，为农民百姓解了愁，同时也存在不足，目前的主要问题是起付线高、贫困农民卫生费用利用率低于富裕人群、农民筹资水平偏低，为此，怀柔全区将执行《怀柔区2005～2007年大病医疗统筹办法》（怀政发[2004]53号），新办法充分考虑了农民的意愿，体现了“三个倾斜，两个考虑”。“三个倾斜”即向贫困地区倾斜，向贫困人口倾斜，向大病人群倾斜；“两个考虑”即考虑长效性、持续性；考虑广覆盖、大众性。筹资标准和报销额度调整后变为：农民一档缴费每人每年30元，二档每人每年20元，镇（乡）政府、区政府补助每人每年各20元，调整后的标准为一档90元，二档80元；在一级卫生院住院起付线为一次性住院满500元起报，同比上年下降500元；封顶线提高，农民一档缴费30元，封顶线40000元，区、市交叉住院封顶45000元；大病、特病在市三甲医院住院最高可报50000元，是农民上缴款的1666倍。

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