协和进修笔记（精选2篇）
牟瑛
2014/4/1
目 录
一、协和医院营养科情况简介...............................3
二、协和医院营养科工作内容...............................4 1．营养食堂的管理及治疗饮食落实情况...................4 2．营养会诊...........................................8 3．营养门诊...........................................9 4．肠内营养..........................................10 5．肠外营养..........................................11 6．PICC置管及换药....................................12 7．科研、科普宣教....................................12
三、我院营养科工作建议及愿景............................12
（一）在实践中探索营养治疗，逐渐形成学科体系.........12
（二）营养治疗体系的形成，促进了营养学科的发展.......13
1、大力监督治疗膳食的配置与落实......................13
2、推进肠内营养治疗的开展............................13
3、积极开设营养门诊...................................14
4、加强学科内涵，夯实科学基础.........................14
5、努力夯实基础，为科研准备..........................14
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进修工作汇报
时光荏苒，转眼间在北京协和医院为期半年的进修学习已经结束。在这段进修的时间里，我学习到很多东西，同时也留下了一些遗憾，现在回想起来，过往的一切仍然历历在目。现对进修期间的所见所学做一简单总结汇报，并对我院营养科工作的下步开展提出一点意见和建议。
一、协和医院营养科情况简介
协和医院营养科是我国成立最早的医院营养科，也是协和医院1921年建院之初就存在的6个科室之一，有着悠久的历史。是我国临床营养人员的培训基地和成长摇篮，几十年来为我国培养了大量临床营养专业人才。
1949年的病人食谱
护校学生在营养部实习
协和营养科是归属于医务处领导的独立医技科室，直接领导是业务副院长。现有营养医生6名（其中主任营养医师1名，副主任营养医师2名，主治医师1名，住院医师2名），技师3名，食堂管理营
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养师6名，会计1名；行政上设科室主任1名，副主任1名。全科承担了协和医院住院患者的营养会诊及营养配餐、肠内肠外营养液配制；门诊患者的咨询指导；协和医科大学护理系本、专科和继教学院营养学教学；与营养相关的科研；大众的营养健康科普宣教等工作。
二、协和医院营养科工作内容
1、营养配餐及治疗饮食落实情况
营养食堂归属营养科直接领导，共有30余名厨师和40余名配餐员，负责1800多名住院患者的住院期间的饮食。营养医师定期对其进行营养知识及治疗饮食制作要求等相关培训，并组织考核。
全员培训大海报 人员签到表
为配餐员及营养厨师进行治疗饮食相关知识培训
协和医院住院病人在入院时，由主管护士进行饮食宣教，要求在 4 / 13
院期间严格按照医生下达的饮食医嘱就餐。其住院患者普通膳食就餐率达70%，治疗膳食就餐率达90%。治疗膳食有严格的落实制度，包括糖尿病饮食、低脂饮食、低盐饮食等，每日由食堂营养师负责尝膳并核对菜品，积极配合临床治疗。
厨师制作膳食 营养师尝膳并核对菜品
膳食标签、治疗餐套餐及糖尿病餐主食称重
2.营养会诊工作
营养会诊是营养科的主要工作内容之一，协和营养科每周会诊量均约为20左右例，主要会诊疾病包括：糖尿病、妊娠期糖尿病、慢性肾功能不全、炎性肠病、胰腺炎、肥胖、消瘦、术后禁食、肠梗阻、鼻胃管饲患者及其他营养相关的罕见病等。内容包括对病情的基本了解、营养评价、主要的营养问题、营养治疗方案，并将治疗意见告知患者，对其进行营养宣教指导及定期随访，评价营养干预效果。每周 5 / 13
会诊医生将会诊病历进行总结，在科内进行汇报，疑难病例讨论。
科内每周会诊查房与讨论病例
3.营养门诊
协和营养科每周四个半天的营养门诊及特需体检营养咨询。其中每周二是妊娠期糖尿病及肥胖的专科门诊，周三上午为肾病专科门诊。专病门诊均与内分泌科、肾内科等相关科室联合开展。诊室里有体重秤、人体成分分析仪、食物模型等常用设备。接诊疾病包括糖尿病、肾病、痛风、高血压、高脂血症、肥胖、腹泻、营养不良及厌食症等。
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特殊门诊或住院病人采用代谢车或人体成分分析仪进一步了解患者情况
4.肠内营养
肠内营养是一种为不能经口进食，或进食量不能满足每日营养需要且胃肠道功能正常的患者，通过经口、鼻空肠管饲、造瘘等途径，提供营养补充的方式，这是一种改变食物性状的营养治疗方法，能为患者提供全面而均衡的营养素。根据不同病人采用不同的治疗原则，配制需要的营养制剂。
在输注肠内营养液时，协和医院大部分患者采用肠内营养输注泵的形式进行输注。一方面有利于调节输入速度，另一方面能帮助患者能更好地耐受肠内营养，减少腹胀、腹泻并发症的发生。
存放于营养科库房的食字号肠内营养制剂及肠内营养配置间
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肠内营养输注袋及输注泵
5.肠外营养
协和医院肠外营养配制室设于肠外肠内营养科。临床医生开具肠外营养处方后，由临床营养师及临床药师共同审核处方，如有配伍禁忌等与临床大夫沟通后调整配方，如无禁忌，将药品送入层流配制中心，并由护士登记配液信息，配液护士再次核对药品信息后，进行洁净台配液。
6.PICC置管及换药
协和肠外肠内营养科的护士是医院的PICC置管小组成员，承担着全院PICC置管及PICC维护的工作。PICC的优势在于它可以保护患者的静脉血管，消除反复静脉穿刺引起的痛苦，同时也降低了并发症的治疗费用，对于放化疗及长期输入肠外营养的患者来说，大大提
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高了患者的生活质量。
7.营养科研及科普宣教等
除上述内容外，协和营养科还承担教学、科研、科普宣教、社区服务等各项工作。与青松老年看护服务中心建立合作，每周义务为服务中心老人做营养咨询。每月开设孕妈妈讲堂，为患者宣教孕期营养。同时参与国家科学自然基金、达能营养基金等多项科研研究。
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三、我院营养科工作建议及愿景
随着医学科学的发展、医学模式的转变，营养在疾病救治中的作用，越来越被人们了解和重视。营养治疗已成为临床综合治疗的重要组成部分。因此提高临床营养工作质量，加强临床营养学科建设已势在必行。通过半年的进修学习，结合所见所学，对我院临床营养工作的开展提出几点思考：
（一）在实践中探索营养治疗，逐渐形成学科体系
在协和进修的半年中，让我深刻的认识到临床营养治疗体系是学科的品质核心，临床实践是实现的唯一途径。营养学科在临床医疗中应承担和解决疾病状态下的营养代谢问题；解决病人入院后的基本治疗(提供平衡营养膳食)，制定标准及可行性方案；监督从膳食营养到肠内肠外营养治疗；从营养评价到营养诊断等各方面的质量控制，以保证营养治疗的临床效果。达到促进疾病康复，减少医疗费用的目的。当然这个体系的形成并不是一次性完成的，它是随着工作的不断深入逐步发展起来的。从最初的单纯治疗饮食到肠内营养、肠外营养、营养评价、营养诊断再到所有住院病人的基本膳食治疗。是将营养科学、食品烹饪科学、医学科学等知识，集中体现在临床营养治疗工作中，使临床营养治疗的作用得到充分发挥。因此，建立临床营养治疗体系，对于完善临床整体治疗，提高医疗水平至关重要。
（二）临床营养治疗体系的形成，促进了营养学科的发展
临床营养治疗体系体现了营养学科的特色。因为营养学科的学术和技术水平是通过临床营养治疗体系实现和展示的，这就要求营养学
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科队伍要有较高的学术水平和学术见地，并使学术性与技术性统一起来。只有将营养学科建设的重点放在凝炼学科方向，凝聚学科队伍，构建学科基地上，才能更好地促进学科发展。我们准备在探索临床营养治疗体系的过程中逐渐加强我院的营养学科建设。计划从以下几方面着手：
1、大力监督治疗膳食的配置与落实
住院病人是一个特殊群体，他们的饮食摄入不能等同于正常人群的饮食，由于疾病，味蕾改变，对于食物的需求、味觉、形状、质地有了新的要求。在营养治疗工作中我们将经口治疗膳食作为膳食营养的重点工程，规范工作要求，营养医师根据既往饮食史、病情变化等，调整营养素的摄入量及营养素之间的比例，制定膳食处方；营养厨师必须按照膳食医嘱精确称量，经核对准确后采用适宜病情的烹调方法进行个体化制作。通过治疗膳食的开展，形成了良好的临床治疗效果，得到临床医生的高度关注和病人的良好依从性，更加认识到治疗饮食在临床综合治疗中的作用。今年，我们计划和中西医科合作开展药膳粥和药膳汤，丰富品种，真正达到“药食同源”的效果。
2、推进肠内营养治疗的开展
临床营养特别是肠内营养，日益被认为是一种基础治疗。伴随 着人口的老龄化趋势，几乎所有的科室对该项治疗都有需求。但由于各病区医护人员对临床营养认识程度不一，肠内营养治疗程序不明晰，给肠内营养工作的开展带来了很多障碍。去年我们新建了肠内营养配置室，新引进了十五种肠内营养配方，涵盖了多疾病多学科所需
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营养素，准备在下一步明晰完善与临床科室配合的工作流程，与临床多沟通多交流，逐步统一思想和认识，转变医疗模式，实现广覆盖，多服务。配合肠内营养液输注泵的使用，以帮助患者耐受肠内营养液，减少并发症的发生，切切实实的为临床，为患者服务到位，落到实效。
3、积极开设营养门诊
可与临床科室（肿瘤科、内分泌科或产科等）共建联合门诊。联合门诊能够帮助相应病种的患者获得营养咨询，根据患者病情及个体情况计算每日总热量，结合食物模型进行形象具体的营养指导，开据营养处方。对患者建立随诊及代谢营养状态评估档案，连续观察患者治疗反应及并发症防治情况，为患者提供更全面的医疗服务。同时也能帮助营养科获得病源，利于营养门诊工作开展。为门诊病人提供营养咨询服务。同时可与特需体检合作开展营养咨询服务。营养咨询服务能为特需体检增添特色，为特需患者提供更全面的服务。
4、加强学科内涵，夯实科研基础
科学研究是营养学科内涵建设的关键，营养学科水平的高低最终体现在临床营养研究水平上。一方面我们要加强自身学习，在现有基础上不断接受继续教育，给予营养专业人员更多临床实践机会,包括进修、在职培训等,使其在实践中锻炼成长。另一方面，我们计划与相关科室、相关学科联合多渠道争取科研项目和经费，加强临床营养研究。同时加强学术交流和学术合作，充分吸收和消化学术前沿的新知识、新方法和新信息。
5、规范职业道德，培养学科精神
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在协和进修这半年，感触最深的就是协和精神。“严谨，求精，勤奋，奉献”这八个子在每个协和老师的身上都有体现，这就是协和精神，协和的灵魂。在这里学习，你首先要学习协和这种精神，你才能溶入协和，你才能你更好的接受那些医学知识。每天的病例交班，每周的会诊查房，医生都将病历进行总结，在科内进行汇报，疑难病例进行讨论。你可以把一些疑难的病例提交给上级教授进行解决，但要想直接得到答复是不可能的，首先是你要查阅大量与此相关的国内外的资料，在提出你自己的见解，教授再根据临床经验给予指导。在协和，不接受“可能，大概”等模糊用语，回答必须是有文献支持，数据分析，一切用数字说话。在协和学习，天天都有新感触，天天都有新进步，最大的收获就是领会了协和精神，一种为医学事业孜孜追求而不计个人报酬的精神。刻苦钻研业务技术，尊重病人，文明行医，不徇私情，不图私利的精神。这也是最值得我们学习的地方。
进修半年，收获颇丰。临床营养学科想要在未来有所发展，需要进一步拓宽职能，强化功能，完善服务，重点是要有自己的特色。观念创新是学科发展的前提，知识创新是学科发展的核心，技术创新是学科发展的载体，服务创新是学科发展的归宿，管理创新是学科发展的保障。营养学科的建设和发展为临床营养治疗体系的完善搭建了平台，将进一步推动了临床营养工作的深入和治疗水平的提高。
1.推速尿后口服一支10%的kcl，速尿是排钾类的利尿剂。
2.38度以内的发烧可用柴胡注射液加安痛定，高烧只能用地米退。3.便秘患者 果导0.2 每晚一次，或开塞露纳肛，严重便秘需灌肠。
4.0.9% ns 30 ml 加多巴胺 210 mg以每小时3ml 的速度静滴，可起利尿作用，原理是：当多巴胺小剂量时有舒张肾入球小血管的作用个，增加肾血流量，有助利尿，此种情况是在利尿剂效果不好的情况下加用。速尿10—20mgj静推，利尿剂在血中维持小剂量的用法0.9% ns 30 ml 速尿100mg kcl 10 ml 应用微量泵泵入，速度2ml/小时。5.ACEI类药物在双侧肾动脉狭窄时不能应用的原因：ACEI类药物扩张出球小动脉的作用较大，而双侧肾动脉狭窄是，入球小动脉压较低，此时肾小球灌注压不足，不利于尿液形成，引起肾衰，故老年人在应用时可先小剂量的试探性应用（6.25mg起始量）6.降脂药晚上吃的原理：晚上是合成脂蛋白最多的时候。
7.不稳定性心绞痛的临床用药：阿司匹林肠溶片100mg 1/日，消心痛 5mg 3/日，倍他乐克25mg 3/日，来适可 40 mg 1/晚，硫酸氯砒各类片75mg 1/日
8.胃炎用药：硫糖铝片0.75g 三餐前30分钟口服，盐酸雷尼替丁胶囊0.15 1/晚
0.9%NS20ml加奥美拉唑40mg 静推（可用5%GS）。
9.糖尿病的治疗：格列齐特40mg
2/日
，盐酸二甲双胍肠溶片0.5g 3/日
10.利尿剂的应用：速尿片20mg 3/日
安体舒通
20mg
3/日
。速尿20mg 静推 1/日
11.多潘立酮片10mg 三餐前30分钟用，雷尼替丁0.15
1/晚，12.湿肺时
地米20mg 654—2 10mg 5%GS 250ml在减少渗出、改善微循环方面效果好。但应预防应激性溃疡的发生。
13.速尿20mg可静推、肌注、口服。注意渗出时糖、盐的区别。
14.注意使用氨溴索时，它只是稀释痰液，并不促进痰液的排除，故不能用镇咳药，以防止痰液遗留于体内。
15.泰能（亚胺培南西司他丁）少用的抗生素，细菌耐药性低。
16.消渴丸主成分是格列齐特，不可与格列齐特一起用，预防低血糖。
17.改善脑循环
0.9% NS 250 ml 加注射用血栓通6ml（3支）、0.9% NS 250 ml 加奥扎格雷160mg、盐酸被他啶500mi加654—2 10mg、加胞二磷胆碱0.5g、加奥拉西坦2g 增加脑部供血供氧。
18.砒哌酸 0.5g口服，3/日。治疗腹痛、腹泻。
19.阿普唑仑片0.4mg 1/晚。尼莫地平片10—30mg 口服 3/日，盐酸氟桂利秦（西比灵）10mg 1/晚.20.静推西地兰 年龄大的70岁用 5% GS 20ml 加西地兰0.2 g静推。对于年龄较轻，50岁左右可用5% GS 20ml 加西地兰0.4g静推 , 21.10ml 0.9% NS加速尿20—40 mg静推，也可单纯静推。22.输液之后出现的全身打颤、可用安定10mg肌注。
23.青霉素过敏：立即皮下注射0.5—1 mg盐酸肾上腺素、地米5—10 mg静推、扑尔敏或非那根肌注、654—2 10mg肌注，吸氧。
24.腺苷10—20 mg快速静推可治室上速，0.9% NS 100ml加奥美拉唑40mg静滴，0.9%
NS 10 ml 加速尿20mg静推。
25.当药物作用部位的器官功能不全或衰竭时，不能用作用于该器官的药，肝脏尤其如此。
利尿剂作用于肾，故肾功能不全时禁用保钾利尿剂，但可用袢利尿剂。
26.冠心病的治疗：阿司匹林肠溶片100 mg 自服
1/日、消心痛 5 mg 口服 3/日，倍他乐克25 mg 3/日，硝苯地平缓释片 10 mg 3/日，来适可胶囊40mg 1/晚，硫酸氯砒各类片75 mg 1/日。
27.改善脑：
盐酸被他啶500mg
0.9% NS 250 ml
0.9% NS 100ml
循环用药
654—2针10(20)mg
天麻素
（2支）
奥扎格雷80mg
胞二磷胆碱0.5g
28.辛伐他丁类药、阿司匹林、通心络胶囊三药合用，构成缺血性脑血管病防治的金三角。29.胃复安的作用：(1)提高延髓的催吐化学感受器的阈值（2）增加胃肠蠕动、加强食管下端括约肌的张力。
30.心率平（普罗帕酮）的应用：对新近发生的房颤转变有效，对持续的房颤、房扑，有器质性心脏病的疗效较差，作用较快。心律平片150 mg 3/日。药物转复胺碘酮，但其作用较慢，31.脑出血、蛛网膜下腔出血：0.9% ns 500ml 加尼莫地平10mg 10% kcl 10—15 ml 缓慢静滴。
32.退烧针：柴胡注射液4 ml 安痛定2ml 肌注。
33.氨溴索100ml 加地米5mg。止喘时氨溴索100ml加喘定0.5g 34.TIA的治疗：一瓶脑能量 5% GS 250 ml VitC 1.0 Vit B6 0.4 kcl 5ml 阿魏酸钠0.3（17元/支）吡啦西坦 4g 一瓶奥扎格雷
一瓶盐酸倍他定加川穹秦7支
口服西比灵、尼莫地平。如果是脑出血把阿魏酸钠换成胞二磷胆碱0.5 35.肿瘤在脑边缘时，刺激脑膜会发生严重的疼痛。肿瘤如果发生在 丘脑，侧发生体温调节失常，体温异常高。
36.急性冠脉综合症原则上氯吡咯雷要用一年，阿司匹林终生应用，目的是稳定粥样板块。37.5% GS 100 ml 喘定 0.5
。静推时
0.9 NS 10 ml 喘定 0.25 地米5mg，非那根1支
38.5% GS 20 ml西地兰0.2 g静推。地奥心血康2粒 3次，氨氯地平5mg 3/日。保心宁 39.输液反应：寒战、高热的处理：吸氧、地米10mg静推、非那根20mg、安痛定2ml、654—2 针5ml。青霉素过敏时：肾上腺素0.5 g静推。40.脑出血 CT 脑梗塞磁共振加弥散
41.0.9% ns 10 ml 喘定0.25g、地米5mg 静推。
42.5% GS 250 ml vitc 1.0g vitB6 0.4 654—2 针 15mg吡啦西坦 5g 以取代盐酸倍他定 加 川穹秦（7支）
43.氨溴索注射液40 ml
庆大霉素万u
地米5 mg 雾化吸入 44.抢救 室速时 5% GS 20 ml 胺碘酮 150 mg 10分钟静推。
45.急性冠脉综合症、不稳定性心绞痛、心肌梗死后常规应用5%GS250ml、胰岛素4u、kcl 5ml
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