临床诊疗操作规范

临床诊疗操作规范（精选7篇）

临床诊疗操作规范 篇1

技术操作规范

第一章

感染性休克 第二章

出血性休克 第三章

过敏性休克 第四章

急性呼吸衰竭 第五章

急性左心衰竭 第六章

急性肾功能衰竭 第七章

急性心梗及并发症 第八章

AMI溶栓治疗常规 第九章

心律失常

第十章

糖尿病酮症酸中毒 第十一章

脑出血 第十二章 上消化道出血 第十三章

癫痫持续状态 第十四章 小儿高热惊厥 第十五章

急性中毒的诊疗原则 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥类中毒 第十八章 急性苯二氮卓类中毒 第十九章 灭鼠药中毒

目

录

第一部分

临床诊疗指南 第二十章 有机磷农药中毒 第二十一章 急 腹 症 第二十二章 创伤诊疗常规 第二十三章 多发伤的诊疗常规 第二十四章 心肺复苏术CPR 第二十五章 脑 复 苏

第二部分

一、气管插管

二、机械通气

三、电除颤

四、双气囊三腔管压迫术

五、清创缝合术

六、晚期（感染）伤口处理

技术操作规范

第一部分

临床诊疗指南 第一章 感染性休克

【诊断】

1、病史 ：患者有局部化脓性感染灶或胆管、泌尿道、肠道等感染史。

2、临床表现特点：

①、症状：急性起病，以恶寒或寒战、高热起病、伴急性病容、消化障碍、神经精神症状等，年老体弱者体温可不高。

②、体征：呼吸急促、脉搏细弱、皮肤湿冷、血压下降甚至测不到。

3、实验室检查特点：

外周血白细胞增多，伴分类中性粒细胞增多且核左移，中毒颗粒出现。血、痰、尿、粪、脑脊液、化脓性病灶等检出病原菌。

4、诊断要点：

①、临床上有明确的感染灶。

②、有全身炎症反应综合征（SIRS）的存在。

③、收缩压低于90mmHg或较原基础血压下降的幅度超过40mmHg至少1小时，或血压需依赖输液或药物维持。

④、有组织灌注不足的表现，如少尿（<30ml/h）超过1小时，或有急性神志障碍。

⑤、血培养常发现有致病性微生物生长。

【治疗】

1、一般治疗：

①、体位：头胸部与下肢均抬高30°，或半坐卧位于平卧位相交替，而将下肢抬高至30°。

②、吸氧、保持呼吸道通畅。

③、不应作远距离搬运。

2、补充血容量：

如患者无心功能不全，首批输入1000ml，于1小时内输完最理想，可两路静注，一路快速输入右旋糖酐500ml，另一路输入平衡盐液500ml，继后输注5%碳酸氢钠250～300ml，测试尿液PH，如PH<6示有代谢性酸中毒存在。休克恢复与稳定后，1∶1的平衡盐与10%葡萄糖液输注。有心功能不全或亚临床心功能不全者应在严密观察下输液。

补液过程中注意观察和记录每日（甚至每小时）尿量，定时复测血浆CO2结合力，血清电解质等以指导用药。

3、血管扩张药的应用：

血管扩张药必须在扩容、纠酸的基础上应用。

应用于感染性休克的血管扩张药有肾上腺素能阻滞剂与莨菪类药物2类。

①酚妥拉明：用法：10mg稀释于5%葡萄糖液100ml中，以0.1mg/min的速度静滴，逐渐增加剂量，最高可达2mg/min，同时严密监测血压、心率，调整静滴速度。

②山莨菪碱：用法：用量因休克程度不同、并发症不同、病程早晚、个体情况而有差异，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg静注开始，每隔5～30分钟逐渐加大，可达每次40mg左右，直至血压回升，面色潮红、四肢转暖可减量维持，如应用山莨菪碱治疗6小时仍未显效，宜联用其他血管活性药物。

山莨菪碱的治疗禁忌症：①过高热（39℃以上），但在降温后仍可应用；

②烦躁不安或抽搐，用镇静剂控制后仍可应用； ③血容量不足，需在补足有效血容量的基础上使用； ④青光眼、前列腺肥大。

4、抗生素的应用：

抗生素的选择，原则上以细菌培养和药敏试验结果为依据，但在未取得这些检查的阳性结果之前，可根据患者原发感染灶与临床表现来估计。

抗生素的应用必须尽早、足量、足够的疗程，最少用至7天，或用至退热后3～5天方考虑停药，有时需请外科协助清除感染灶。

5、并发症的防治：

预防和处理代谢性酸中毒、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。

[附休克观察指标]

1、临床表现：以下表现可认为休克已基本控制：

①血压SP稳定在90mmHg以上（高血压病患者其SP已稳定在比其原来平均收缩压约低30mmHg水平，脉压差不小于30mmHg）。②脉率在正常范围、有力。③尿量在40ml/h以上。④口渴感已解除。

2、尿量：对重症休克或昏迷患者，有指征时留置导尿，以观察尿量，如尿量超过30ml/h，可认为血容量已基本补足。如<20ml/h，则需注意以下情况的可能：

①血容量尚未补足； ②心功能不全；

③肾血管痉挛（应用血管收缩药所致？）； ④肾功能不全（原先存在或继发于休克）。

3、动脉血气分析与血清电解质测定。

4、CVP测定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之间的关系。正常参考值：4～12cmH2O。

（须注意已接受血管活性药物治疗者，其数值参考价值不大）。

第二章 出血性休克

【诊断】

一、临床表现特点：

1、有原发病的相应病史和体征。

2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血（外伤）。

3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。

二、实验室检查和其他辅助检查特点：

血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。【治疗】

1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中静注，每日2次。

3、补充血容量：快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输 血双管齐下。

第三章 过敏性休克

【诊断】

一、临床表现

1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。

2、循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。

3、神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、诊断要点：

1、明确的用药史，或毒虫刺咬史等。

2、具有上述的临床表现。

3、过敏实验：在过敏性休克康复后，可作皮肤试验以明确致敏原。【治疗】 一、一般治疗

1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质，由皮肤试验引起的，用止血带结扎注射部位的上臂。

2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，以减缓致敏药物的扩散。

用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小儿每次0.02～0.025ml/kg，肌注。严重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀释于50%葡萄糖液40～50ml中静注。如心跳停止，可用0.1%肾上腺素1ml，直接作心内注射，并进行胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于10～15min后复注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中静滴。

3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管内插管可进行人工通气。

4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的一个环节。必要时可作静脉切开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。

5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氢化可的松100mg，或相当剂量的地塞米松，以50%葡萄糖 液40～50ml稀释后静注，必要时重复注射。

6、血管活性药物：间羟胺50～100mg，加入500ml液体中静滴。

7、针刺疗法：双侧内关，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治疗青霉素过敏性反应，可用青霉素酶80万u肌注1次。

2、链霉素过敏反应，10%葡萄糖酸钙溶液，成人一次用量10～20ml，缓慢静注。

三、休克恢复期的治疗：

应用血管收缩药静滴的病例，在休克控制后，可逐渐减慢其滴速，在严密观察下逐渐停药，停药后24小时血仍无波动者，可认为休克治愈，对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素制剂所引起的休克，尤须注意观察。

第四章 急性呼吸衰竭

【临床表现】

1.呼吸困难 呼吸频率、节律、幅度的改变。2.发绀 中央性发绀。

3.精神神经症状 精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循环系统改变 心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系统和泌尿系统表现 肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡。【诊断要点】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的临床表现

3.主要依据血气分析：在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。单纯PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。【治疗】

1.保持呼吸道通畅 开放气道，使用支气管扩张剂。

2.氧疗 原则保证PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，尽量减低吸入氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭高浓度，Ⅱ型呼吸衰竭低浓度。鼻导管、面罩氧疗。

3.增加通气量，改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。4.病因治疗。

5.一般支持疗法 纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍，特别注意多器官功能障碍综合征。

第五章 急性左心衰竭

【诊断要点】

1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突发严重呼吸困难，呈端坐呼吸，常于夜间阵发性发作，大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰，严重者可出现肺水肿及休克。

3、心界可扩大，心率快，奔马律，两肺布满湿罗音及哮鸣音。

4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。【鉴别诊断】

支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史，症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。【急救处理】

1、半卧位或坐位，下垂双腿。

2、鼻导管或面罩高流量给氧。

3、吗啡5～10mg静滴缓注，可使患者镇静，同时可减轻心脏负荷。

4、快速利尿：呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，可持续3～4小时，4小时后可重复。除利尿外，还可扩张静脉，减轻肺水肿。

5、血管扩张剂：

①硝普纳：为动、静脉血管扩张剂，剂量12.5～25ug/min滴入，维持收缩压100mmHg左右。

②硝酸甘油：对本药的耐受量个体差异大，先以10ug/min开始，根据病情调整剂量。

③酚妥拉明：α-受体阻滞剂，静脉滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，8 并监测血压。

6、洋地黄制剂：最适合于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时2～4小时后可再给0.2～0.4mg。

7、氨茶碱：对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者，可用氨茶碱0.25g+5%葡萄糖20ml，缓慢静注（10～15分钟）或静滴。

第六章 急性肾功能衰竭

急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。【临床表现】

一、少尿期：

1.大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿（每日尿量50－400ml）或无尿。一般持续2－4周。

2.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。

4.电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。

5.水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。6.易继发呼吸系统及尿路感染。

二、多尿期：

少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4－5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1－3周。

三、恢复期：

尿量逐渐恢复正常，3－12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。

【诊断】

引起急性肾功能衰竭的原因（肾前性、肾性、肾后性）

一、急性肾功能衰竭的临床表现

二、急性肾衰竭可根据数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降，血肌酐每日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h内血肌酐相对升高25%～100%诊断。急性肾小管坏死可以根据原发病史，少尿和尿改变的特点作出诊断。【治疗】 早期

一、治疗原发病

二、尽早适用利尿剂维持尿量：

1.甘露醇12.5～25g静滴，观察2小时，无效重复使用一次。2.速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。

三、血管扩张剂：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml静滴，15滴/分。

四、上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。少尿期

一、限制入水量

二、高热量高必需氨基酸低蛋白饮食

三、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱

四、保守疗法不理想时尽早透析，透析指征： 1.血钾>6.5mmol/L；

2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳结合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小时； 5.明显水钠潴留表现； 6.明显尿毒症表现。

多尿期

一、根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。

二、调整补充水、电解质。

第七章 急性心梗及并发症

【诊断要点】

1、了解发病诱因和先兆症状，不稳定性心绞痛是常见的梗死前症状。

2、突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至上肢或下颌，持续半小时以上，休息或服用硝酸甘油五缓解。

3、老年人症状不典型，以呼吸困难、心衰最多见，还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、心律失常、晕厥等。

4、心电图改变（导联描记）（1）S-T段抬高型；

①典型改变：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高耸，后渐降至倒置。②动态变化：a：数小时内可尚无异常，或出现异常高大、两肢不对称的T波；b：数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波连接，数小时至2日出向病理性Q波，同时R波减低。

（2）非S-T段抬高型；

①典型改变：

a：无病理性Q波，S-T段压低≥0.1mm但aVR导联（可有V1）ST段抬高，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死；

b：无病理性Q波，也可无S-T改变，仅有T波倒置。

②动态变化：

a：先是ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称型，不出现Q波，ST段和T波数日或数周恢复；

b：T波改变1～6月内恢复。

（3）定位：前间壁：V1V2V3；前侧壁：V4V5V6；广泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高侧壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸导联V4R等ST段抬高可供参考。

5、心肌酶谱改变：

11（1）肌红蛋白起病后2h升高，12h达高峰，24～48h内恢复正常，敏感度高，特异性不强。

（2）肌钙蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h达高峰（敏感指标），10~14天降至正常。

（3）CK-MB升高，4h内升高，16～24h达高峰，对早期（<4h）AMI诊断有较重要的价值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。【鉴别诊断】

1、心绞痛：胸痛持续1～5分钟或15分钟内，疼痛发作频繁，含服硝酸甘油可缓解，血压或高或无显著改变，无心肌坏死标记物，心电图无改变或暂时性ST-T段和T波变化。

2、急性心包炎：胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽是加重，可闻及心包磨擦音，心电图除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波。

3、急性肺动脉栓塞：有胸痛咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图：Ⅰ导S波加深，Ⅲ导Q波显著，T波倒置。

4、急腹症：均有腹痛，需仔细询问病史及体格检查排除之。

5、主A夹层：胸痛明显，放射至背、肋、腹、腰及下肢，两上肢血压搏动有明显差别，无心肌坏死标记物升高，可行超声、X线或核磁共振检查。【并发症】

1、乳头肌功能失调或断裂：多见于下壁心梗，心脏听诊可出现收缩中期喀喇音和吹风样收缩期杂音，严重者可发生心衰及肺水肿在数日内死亡。

2、心脏破裂：比较少见，多起病后1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。

3、栓塞：多见于起病后1～2周，为心室壁或静脉血栓脱落所致。

4、心室壁瘤：见于左心室，体检见心界扩大，可闻及收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。X线、B超及左心室造影可见局部心缘突出。

5、心肌梗死后综合症：可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎、有发热胸痛等症状。

【治疗】（急救处理）

1、绝对平卧休息：可给安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立静脉通道。

2、止痛：首选吗啡5～10mg，肌注，胸痛缓解即刻停药，心动过缓者给阿托品0.5mg，静注。

3、监测：心电、血压、呼吸监测；密切观察心率、心律、心功能和血压变化。备除颤仪。

4、硝酸甘油早期应用：适用于收缩压≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，静滴，下壁心梗可致低血压和心动过缓。

5、在起病早期使用美托洛尔等β-受体阻滞剂。美托洛尔25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞、P-R间期>0.24秒，听诊有哮鸣音或罗音超过1/3肺野，心率<50次/分，收缩压<12.7kpa者不用。

6、纠正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首选利多卡因50～100mg，静注，每5～10分钟可重复50mg，直至发作终止或总量达300mg，继以1～4mg/分的速度维持静滴，无效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中静注，5～10分中推完，20分钟可重复一次，总量<300mg。

②缓慢性心律失常：窦缓心率<50次/分，给阿托品0.5mg，静注。

③房性心律失常：

阵发性室上速：（1）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注，无效时20分钟后重复一次；（3）阵发性房颤和房扑：西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml，缓慢静注，2～4h后可再给，总量<1.2mg，洋地黄不能转复者可用异搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注。

7、控制休克：根据休克纯属心源性，抑尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素，而分别处理。

（1）补充血容量：低右5%～10%葡萄糖静滴。

（2）升压药：多巴胺3～5ug/kg/min，静滴，或去甲肾上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始剂量3～10 ug/kg/min。

（3）血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普纳15ug/min开始，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min开始，每5～10分钟增加5～10ug/min，直至左室充盈压下降。

（4）其他：纠酸、避免脑缺血、保护肾功能等。

8、再灌注治疗：

（1）介入治疗：

1、PTCA；

2、支架置入术。（2）溶栓疗法：（祥见‘AMI溶栓治疗常规’）。（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）。

第八章 AMI溶栓治疗常规

【适应症】

1、持续性胸痛超过半小时以上，经休息和含服硝酸甘油症状不能缓解；

2、相邻两个导联或更多导联ST段抬高>0.2mv，同时伴有对应性ST段压低而无宽大Q波出现者；

3、持续心绞痛发作6小时以内者，或者发作超过6小时以上，但患者仍有剧烈胸痛，同时伴有明显的ECG上ST段抬高，无明显Q波出现者。

4、年龄<70岁；

5、无溶栓及抗凝治疗禁忌症者。【溶栓治疗的禁忌症】

一、绝对禁忌症：

1、近期内（2周内）有活动性出血（胃肠等消化道溃疡出血、胆道出血、咳血、痔疮出血等患者）。

2、近期内（2周内）做过手术、活检、流产、有外伤史者及不能实施压迫的血管穿刺手术者。

3、近期内（2周内）有心肺复苏（体外心脏按压、心内注射、气管插管）。

4、经药物仍不能控制的高血压，血压仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。

5、证实患者有夹层动脉瘤者。

6、有脑血管病（脑膜瘤、有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中包括TIA）病史者。

7、对扩容及升压药物无反应的休克。

8、妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变伴房颤且高度怀疑左心腔内有血栓者。

9、糖尿病合并有视网膜出血性病变者。

10、出血性疾病或有出血倾向者。

11、有明显的肝肾功能障碍及进展性疾病（如恶性肿瘤）。

二、相对禁忌症：

1、血小板<100×109/L(10万/mm3)。

2、患者已服用抗凝药物（如华法令等），但凝血酶原时间延长不超过正常值3s者。

3、体质过度衰弱者。【治疗方法及步骤】

一、溶栓术前处理常规：

1、描记18导联心电图。

2、检查血常规、血小板计数、出凝血时间、血型、配血。

3、抽取酶学血样，检查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白。

4、抽血测凝血酶原时间、纤维蛋白原、优球蛋白溶解时间。

5、建立静脉通道，输入极化液加2～4mg硝酸甘油静滴。

6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素钙7500u静注。

7、有明显心动过缓、AVB的患者，应准备好临时起搏器。

8、备好起搏器、除颤仪以备应急使用。

9、对冠状动脉腔内溶栓者，术前做碘过敏试验，麻醉药过敏试验及抗生素过敏试验。

二、给药法： 1静脉法：

（1）尿激酶（UK）：生理盐水100～150ml+UK100万u在10～15min内快速注入。注入溶栓剂后密切观察和监测患者心率、节律、ECG变化，随时询问和记录患者胸痛改善程度及变化。半小时后追加首次剂量的1/2，即50万u+生理盐水100～150ml，10min内注入。

（2）链激酶：与尿激酶用量大致相同。

（3）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：以0.75mg/kg，静滴90min或80~120mg加入液体中静滴3h。

2、冠状动脉腔内给药法：在充分术前准备的条件下，生理盐水50ml+UK24万u（或SK25万u）于10min内缓慢注入冠脉内，如果再通应追加一次。【溶栓治疗后的常规处理】

1、术后立即送入CCU病房，持续心电监护72h。

2、每30min记录全导心电图一次，连续4次后改为每日一次，3天后改为每周一次。

3、心肌酶谱：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h测定CK-MB及CPK共9次。

4、观察生命体征变化及穿刺部位的出血、皮肤有无淤血点、有无血尿等。

5、药物治疗：

①术后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h静滴，或用肝素钙7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原时间延长为正常对照值的2倍。5天后改为新抗凝治疗或口服华法令治疗3个月，同时服用阿司匹林半年以上。

②术后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。维持半年以上。【冠脉再通的指标】

采用血液灌注分级评判和无创评定。

1、血液灌注的分级(TIMI分级)： 0级：无灌注或梗死远端无血流。

Ⅰ级：造影剂部分穿过梗死区，梗死相关血管中充盈不完全。

Ⅱ级：部分灌注，造影剂能充盈整段远端的冠状动脉，但造影剂进入或清除的速度均较完全正常的动脉缓慢。

Ⅲ级：完全灌注，造影剂充盈/清除速度均正常。凡达到TIMIⅡ级或Ⅲ级者，可评定为冠脉再通。

2、无创评定指标：

（1）胸痛在溶栓过程中迅速缓解或完全消失。

（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。

（3）出现在灌注心律紊乱，在输注溶栓剂的2h之内短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失，甚至室颤，在右冠状动脉闭塞后的再灌注过程中可出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞或低血压状态。

（4）血清CK-MB酶峰值提前在发病的14h内。

第九章 心律失常

阵发性室上性心动过速 【诊断要点】

（1）有突发、突止的心动过速的反复发作史，约2/3见于无器质性心脏病者。（2）感心悸、胸闷，发作较久者可有晕厥，血压下降。

（3）心率在160～220次/分，匀齐，刺激迷走神经多可立即终止。

（4）心电图：①出现160～220次/分的P-QRS-T波群，节律规则，P波多数难以辨认。

②QRS波群形态一般正常。

【急救处理】

（1）吸氧、镇静、心电监护。

（2）刺激迷走神经法：①乏氏动作（深呼吸后屏住气，用力作呼气动作）；

②刺激咽喉引吐；

③按摩颈动脉窦（先右后左，各按10～30s，不可同时按摩两侧）。

（3）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，心动过速终止即停注（在心电监护下注射）。

（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后可重复一次。（5）升压药阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速静滴，使收缩压升至160mmHg。（6）伴心衰者，首选西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时2小时后重复0.2mg。

（7）预激综合症西地兰禁用。（8）上述方法无效时用同步电复律。

心房颤动和心房扑动

【诊断要点】

（1）有心悸、气急、胸闷感、心室率快时可伴有心衰。

（2）多数患者有器质性心脏病。

（3）房颤心律绝对不齐，心音强弱不等；房扑心律规则或不规则，颈静脉可见扑动波。

（4）心电图特征：

①房颤：a：P波消失，代以不规则的f波频率350～600次/分； b：QRS波群形态正常，R-R绝对不齐； c：心室率120～160次/分。

②房扑：a：P波消失，代以形态、间距、振幅相似的锯齿形F波；

b：QRS波群形态正常，R-R匀齐或不齐。

【急救处理】

（1）吸氧、镇静、治疗原发病。

（2）伴心功能不全而未用洋地黄、新近发生的房颤、房颤发作频繁、每次历时半小时以上，一般用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg，总量<1.2mg。洋地黄不能转复者，可用维拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml静注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml静滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，在心电监护下使用。

（3）药物治疗无效是用同步直流电复律。

（4）慢性房颤、不宜复律而心室律快者，用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝药。

阵发性室性心动过速

【诊断要点】

（1）多发生于严重的心脏病或洋地黄、奎尼丁、锑剂中毒等。

（2）有突发突止的特点，发作时有胸闷，心前区疼痛，持续时间长者可出现晕厥、休克、心衰。

（3）心率150～200次/分，心音可以强弱不等，刺激迷走神经无影响。

（4）心电图：a：连续3个以上快而宽大畸形的QRS波群，频率150～200次/分，节律规则或稍有不齐；

b：P波与QRS波群无关，可见心室夺获或室性融合波； c：扭转型室速。

【急救处理】

（1）吸氧、心电血压监护，建立静脉通道，做好除颤及心肺复苏准备。

（2）有严重血流动力学障碍的室速须立即行同步直流电转复（50～150J），恢复窦性心律后用药物维持。（3）药物治疗：

①首选利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml静注，无效时隔5分钟再用50mg，总量<300mg，恢复后1～3mg/分静滴维持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后重复一次。

（4）扭转型室速用异丙肾上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml静滴，转复后心率控制在90～110次/分，必要是考虑临时心脏起搏。电转复疗效不佳可用10%硫酸镁20～40ml+5%葡萄糖100ml静滴，6～8小时重复1次。

（5）特发性室速：少见，多为青年患者，异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注。（6）洋地黄中毒引起的室速：首选苯妥英钠100mg+注射用水20ml静注，必要时5～10分钟重复，总量<500mg，并补钾。

（7）病因治疗。

Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞

【诊断要点】

（1）心悸、气短、头晕及晕厥、Ⅲ度房室传导阻滞可出现阿-斯综合症。（2）Ⅱ度AVB有脉搏和心音脱漏，心律不齐。

（3）Ⅲ度AVB心率慢而规则，30～40次/分，可听到大炮音。

（4）心电图特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R间期固定（正常或延长），但有间断QRS波群脱漏，如房室传导比例为3:1或以上，称高度AVB，QRS波群正常或增宽。

【急诊处理】

心室率小于40次/分或症状较重者选用：

（1）阿托品0.5mg静注，6～8小时1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心梗、低血压、心衰或伴室性早搏的心动过缓。

（2）异丙肾上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg静滴，8～15滴/分，逐渐调整剂量维持心率60～70次/分。

（3）氢化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心肌炎症或急性心肌缺血引致者。

（4）病因治疗。

（5）病情危重者采用人工心脏起搏治疗。

第十章 糖尿病酮症酸中毒

【诊断要点】

以高血压和酮症为特征。即血糖升高，尿糖阳性，尿酮体强阳性。

血糖一般>17mmol/L，尿糖阳性，尿酮体强阳性。血气分析、电解质、血渗透压都有相应改变。

对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应想到本病的可能。【鉴别诊断】

无糖尿病史者需与急性胃肠炎鉴别。有糖尿病史者需与糖尿病其它并发症鉴别：

1、高渗性昏迷：尿糖阳性、血糖↑、血浆渗透压↑、PH正常、CO2CP正常。

2、乳酸性酸中毒：尿酮体阳性、PH↓、CO2CP↓、血浆渗透压正常、血乳酸↑。

3、低血糖昏迷：尿糖阴性、血糖↓。【急诊处理】

一、记出入量 每1～2h检测血糖、尿酮体、尿糖、电解质及CO2CP。

二、补液

为首要措施，用生理盐水，要求在使用胰岛素及其发挥作用之前，恢复血容量。一般失水约为体重的10%，补液量按100ml/Kg计算，最初2～3h给予总液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h补充，其余在另12h内补完。

三、胰岛素的应用

胰岛素主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱恢复正常，尽可能使其作用平稳，减少对患者的危险性。

用法：5u/h静滴，是血糖下降到13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰岛素计算。

血糖以每小时下降6.1mmol/L为宜。

四、纠正电解质及酸碱平衡失调：

1、补钾：

随着补液、胰岛素的应用，酸中毒的纠正，血钾迅速下降，酮症总体钾的丢失为300～1000mmol/L。

①于开始治疗后4小时，每小时尿量不少于40ml时开始补钾 ②如血糖低于3.0mmol/L,立即补钾，血钾达5.5mmol/L或每小时尿量少于30ml时，停止补钾。速度为每小时0.75～1.5g，浓度不超过0.3%，给予剂量以能使血钾浓度维持在4mmol/L左右为度。能口服者，每日3～6g，治疗期间应密切观察血钾、心电图，以防高、低血钾的发生。

2、补碱

轻症患者经输液，注射胰岛素后，酸中毒逐渐纠正，不必补碱。

当PH≤7.1，CO2CP≤6.7时，给碳酸氢钠50mmol/L（相当于5%碳酸氢钠84ml）以蒸馏水稀释成1.25%等渗浓度后静滴。补碳酸氢钠时，每给予50mmol/L，同时补充氯化钾1.5g。

3、补磷、补镁

出现以下情况考虑补镁： ①经充分补钾而血钾仍不上升； ②血钾已正常，而心电图异常。

低镁时给予30%硫酸镁2.5～3ml肌注，或5%硫酸镁25ml静滴，但需要在心电监测下进行。

磷酸钾6～12g静滴，既补磷又补钾，但需注意速度过快可引起低血钙、低血镁及高血钾的发生。

第十一章 脑出血

【诊断要点】

中年以上高血压患者，突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、锥体束征阳性，应考虑本病，辅以头颅CT检查以确诊。【鉴别诊断】

如昏迷严重而神经系统局部症状不明显者，应与肝昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、药物或毒物中毒所致的昏迷相鉴别，需根据病史及相应体征及辅助检查加以鉴别。【治疗】

防止出血加重，减轻脑水肿和控制过度高血压是急救治疗的主要环节，应同时注意改善脑缺氧，积极预防并发症。

一、防止出血加重

①保持安静，避免长途转送及过多搬动，保持呼吸道通畅，吸除口腔分泌物及呕吐物，监测血压。

②降压：血压过高或波动过大，易致继续出血，应使血压降至出血前的水平或150/90mmHg左右。

卡托普利：25～50mg 3次/日 口服

心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急时可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或静注 利血平：1mg 3次/日 肌注

二、降低颅内压，减轻脑水肿

20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，静滴（肾功不全者慎用）也可与速尿交替使用。

地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。

脱水时注意补钾，液体量在1500～2500为宜，保证营养，注意水电解质和酸碱平衡。

三、改善脑缺氧

保护脑组织，可辅用能量合剂。

四、加强护理，保持呼吸道通畅，防治并发症。

第十二章 上消化道出血

【诊断要点】

1、病因诊断：

（1）消化性溃疡：有溃疡病史，与HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。

（2）炎症：胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。

（3）肿瘤：主要为渗血和间断性小量出血。

（4）血管性因素：食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾病：胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。

2、呕血与黑便：幽门以上出血常先有呕血，后有黑便；幽门以下出血多表现为黑便。

3、失血性周围循环衰竭：出血量<400ml一般不引起全身症状，出血量>1000ml以上可出现周围循环衰竭，有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。

4、贫血及血常规变化：失血性贫血，出血早期表现不明显，出血3～4小时以上出现贫血。

5、发热：主要与周围循环衰竭有关，表现为低热。

6、氮质血症：大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收，表现为肠源性氮质血症。【鉴别诊断】

1、咯血：多为鲜红色，泡沫样，混有痰液，伴有咽痒、咳嗽，大便正常，多有肺或心脏病史，咯血量一般较少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻镜及口腔检查。【急救处理】

1、观察生命体征,平卧位，活动性出血期间禁食。

2、建立静脉通道，补充血容量。补液、输血。

3、止血：

（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：

①垂体后叶素0.2～0.4u/次，持续静滴12～14小时，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。

②生长抑素：施他宁250ug静注，继以250ug/h持续静注，连续36～48h。③气囊压迫止血：药物不能控制时暂时止血用。

④内镜治疗：对胃内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶用1:10000肾上腺素注射。

⑤外科手术治疗。

（2）非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：

①抑酸药：西咪替丁每次200~400mg静滴，每6小时一次，或法莫替丁每次20mg，12小时一次静注。奥美拉唑40mg，每12小时一次，可静脉推注或滴注。

②内镜治疗：同静脉曲张所致消化道出血。③手术治疗指征：

A、大量出血经内科治疗无效； B、急性穿孔；

C、瘢痕性幽门梗阻； D、胃溃疡疑有癌变；

E、正规治疗无效的顽固性溃疡。

第十三章

癫痫持续状态

癫痫持续状态是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。【临床表现】

癫痫的临床发作形式繁多，以全身强直-阵孪性发作为主。按其发展过程可分： 1.先兆期 约半数患者有先兆，常见的先兆为特殊感觉性的幻视、幻嗅、眩晕，一般感觉性的肢体麻木、触电感，内脏感受性的如腹内气体上升或热血上涌感，运动性的如头眼向一侧斜视，精神性的如恐怖感、奇异感等。

2．痉挛期 继先兆期后，随即意识丧失，进入痉挛发作期。表现为突然尖叫一声，跌倒在地，全身肌肉强直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，头转向一侧或后仰，眼球向上凝视。呼吸肌强直或呼吸暂停，面唇紫绀。瞳孔散大，对光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬伤。持续约20分钟，进入阵挛期，全身肌肉呈节律性抽搐，频率开始较快，随之逐渐减慢，随最后一次痉挛后抽搐停止。持续约一分钟。

3．昏睡期 抽搐停止后患者进入昏睡、昏迷状态，然后逐渐清醒，部分患者在清醒过程中有精神行为异常，表现为挣扎、抗拒、躁动不安，醒后除先兆外，对发作过程不能回忆，并可感到头痛、全身乏力、疼痛、呕吐等。

有些患者在一次发作之后意识尚未恢复又连续多次发作，称全身强直-阵挛性发作（大发作）持续状态。

另外还有失神发作、简单部分性发作、复杂部分性发作及功能性部分性发作等类型。【诊断要点】

根据患者的临床表现和病史。

1． 脑电图检查，主要的癫痫波为棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他发作性节律波等。

2．排除其他发作性疾病。【鉴别诊断】 1． 晕厥：是短暂性的全脑灌注不足导致短时间意识丧失和跌倒，偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁，特别是阻止患者跌倒而加重灌注不足时。有些患者可有久站、剧痛、见血和情绪激动等诱因，或因排尿、咳嗽、憋气等诱发。常有头晕、恶心、眼前发黑和无力等先兆，跌倒较缓慢，面色苍白、出汗，有时脉搏不规则。单纯性晕厥发生于直立位和坐位，卧位出现发作提示癫痫发作。晕厥引起的意识丧失及少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴有发作后意识模糊，除非脑缺血时间长。这种循环系统事件具有自限性，无须抗癫痫药治疗。

2． 假性癫痫发作：如癔病性发作，可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，常有精神诱因，具有表演性，视频脑电有助于鉴别。

3． 发作性睡病：可引起猝倒，易误认为癫痫。根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及可唤醒等可以鉴别。

4． 低血糖症：血糖水平低于2mmol/L时可产生局部癫痫样抽动或四肢强直性发作，伴意识丧失，常见于β细胞瘤或长期降糖治疗的2型糖尿病者，病史有助于诊断。【急诊治疗】

一般治疗：平卧位，松解衣领，裤带，取下假牙，头偏向一侧，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐时用纱布裹压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤，闭口时，切勿强力撬开，轻按四肢。

1．迅速控制抽搐：

1）地西泮：10~20mg静注，速度3~5mg/min，15min后可重复给药。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中静滴。

2）苯巴比妥钠：0.1~0.2g肌注。

3）丙戊酸钠：5~15mg/kg稀释后静注，3~5min，每日可重复2次。

4）异戊巴比妥钠：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中静注，速度不超过0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg缓慢静注。

6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理盐水保留灌肠。7）劳拉西泮：次小于5mg，静注，于2min内注入。

8）利多卡因：首次100mg，静注，以后2~4mg/kg.d静脉滴注，用于地西泮无效者，能迅速控制发作。

2．对症治疗：防治脑水肿及控制感染等。

3．病因治疗

【诊断要点】

第十四章 小儿高热惊厥

1.多见于6个月至3岁的婴幼儿，4-5岁以上少见。2.突然高热，24h内体温达39摄氏度以上。

3.惊厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意识丧失，发作时间短，数秒至数分钟。其前后意识清楚，无神经系统阳性体征。

4.各种非中枢神经系统的急性感染发热均可引起，尤以急性上呼吸道感染多见。【急救处理】

1.保持呼吸道通畅，头侧位。用牙垫防止舌咬伤。必要时吸氧。2.止惊：以下药物科交替使用。

（1）地西泮（安定）为首选。剂量为每次0.25-0.5mg/kg,缓慢静脉注射，不超过1mg/min，最大剂量10mg/次，5min内生效。

（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理盐水保留灌肠。

（3）每次苯巴比妥钠5-10mg/kg肌肉注射。新生儿用量要减少，以免引起呼吸抑制。（4）针刺：人中，百会，合谷穴。3.降温

（1）物理降温： 冰袋或冷湿毛巾置额部或枕部；30%-50%乙醇擦浴（颈部，腋下，腹股沟和四肢）；冷生理盐水灌肠，婴儿每次100-300ml，儿童300-500ml。

（2）药物降温：3个月以内婴儿一般不用药物降温。对乙酰氨基酚（扑热息痛）不良反应少，对胃无刺激。剂量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰诺，百服宁主要成分为对乙酰氨基酚。年长儿可选用柴胡或安痛定注射退热。

4.病因治疗

如有2次以上发作或有家族史应做脑电图进一步检查。

第十五章

急性中毒的诊疗原则

【初步诊断】

在采取急救措施的同时应尽早掌握中毒的时间、毒物的种类、中毒的途径，初步估 26 计毒物的剂量以及病人中毒前后的情况。治疗中密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼吸及意识的变化，注意瞳孔的大小及对光反应，查看皮肤的温度、湿度及色泽，观察有无腹部阳性体征，大小例是否失禁，有无肌肉颤动或痉挛，以协助判断病情。必要时需通过血、尿、粪、呕吐物等鉴定毒物，以例进一步确诊。【急救原则】

（一）清除毒物、减少毒物吸收 将病人移离毒物污染场地，尤其是气体毒物经呼吸道进入人体时更为重要。毒物污染的衣物要立即脱掉，并用清水洗拭接触毒物的皮肤。经消化道中毒者，如果毒物属强酸、强碱类，则不宜洗胃。强酸中毒者以服用氢氧化铝胶或镁乳60ml等弱碱性药物中和毒物。但忌用碳酸氢钠，因为这类溶液遇酸可形成碳酸，产生二氧化碳，可使病人胃内胀气。强碱中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性药物中和毒物，但碳酸盐类中毒时忌用醋酸类。无论是强酸或强碱类中毒均可服用加水鸡蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三种液体既可稀释毒物又可保护胃肠道粘膜。

非腐蚀性毒物经消化道进入人体者应立即引吐或洗胃。根据毒物的种类，洗胃液中可酌加解毒剂，如安眠药、磷化锌、安妥中毒可配成1：5000高锰酸钾溶液，有机磷类杀虫剂中毒（敌百虫除外），拟除虫菊酯类杀虫剂中毒可配成2％碳酸氢钠溶液洗胃。无特殊解毒药者，清水洗胃后可从胃管注入万能解毒剂20g，内含鞣酸、氧化镁、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

为促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入万能解毒剂之后再从胃管注入50％硫酸镁50ml导泻，但磷化锌杀鼠药中毒不用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可以服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。为提高洗胃的效果，需掌握以下要领: 1.胃管选择 成人最好用22号漏斗式洗胃器皮球以下的长管，为防止洗胃管口被食物残渣阻塞，可于进胃的管口附近交错制孔2～3个。胃管与吸引器胶管相连的金属接管直径应大于0.5cm，以保持洗胃过程中管道通畅。

2.胃管置入经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其他急救措施不相干扰。成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。当贲门高度痉挛，插入胃管困难时应立即请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。

3.病人头位患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。4.洗胃液的温度以微温为宜，若太凉易刺激胃肠蠕动，促使毒物向肠腔移动，不利 27 于洗出毒物。若太热，则使胃肠粘膜血管扩张，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右为宜，若注入胃内洗液量过多，不仅易促使毒物下流，还可导致急性胃扩张或洗液反流进入呼吸道。若液量过少，不易清洗彻底，还延长了完成洗胃的时间。抽吸洗胃液时要控制负压不要过大，否则会损伤胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸时应掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原则，一直洗到使胃液干净无味为止，一般药物中毒总液胃液量约10000～20000ml即可，有机磷酸酯类中毒则需要洗得更彻底，中等量以上中毒者应洗30000～50000ml，洗得不满意时还需酌情加量。

（二）应用特殊解毒剂某些毒物有特效的解毒剂，比如有机磷酸酯类中毒可用阿托品对抗蓄积的乙酰胆碱，用解磷定类药物恢复胆碱酯酶的活力。亚硝酸钠盐中毒时可用1％美蓝纠正其化学性紫绀。砷或汞中毒可用二巯基丙醇解毒。但不少毒物并无特殊解毒剂，主要依靠一般急救措施。

（三）全身支持治疗对于重症急性中毒者要注意心、肺、肾功能的变化。若出现循环衰竭应酌情应用升压药，有心衰时应用洋地黄制剂。若有呼吸衰竭时也应及时予以纠正。还要注意防治肺水肿或脑水肿，纠正电解质及酸碱失衡。由安眠药中毒所致的中枢神经系统抑制可用美解眠等中枢神经系统兴奋剂。适当予以抗生素预防肺部、尿路等脏器感染。增加危重病人的护理，注意保温，防止发生褥疮。

第十六章 急性酒精中毒

【诊断】

1、有饮酒史；

2、呼出气及呕吐物有浓烈的酒精味；

3、面红、脉缓、恶心呕吐、语无伦次，或激动不安，或昏睡。

4、血清乙醇浓度>200mg/L。【鉴别诊断】

昏睡者须排除：镇静安眠药中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性脑病、脑外伤、脑血管意外。【治疗】

1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；

2、监测呼吸、脉搏、血压、肝肾功、电解质及血气分析等；

3、补足血容量：糖盐水1000ml；

4、催醒：

①纳洛酮0.4～0.8mg，静注；

②5%葡萄糖500ml+纳洛酮2.0mg，静滴重复至清醒；

5、加速乙醇氧化：

①10%葡萄糖500ml+维生素C3.0+胰岛素10u+10%氯化钾10ml，静滴； ②5%葡萄糖500ml+维生素C2.0+维生素B60.2，静滴； ③维生素B1100mg，肌注； ④烟酸100mg，肌注；

6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；

7、必要时血液透析；

8、预防肺炎静滴抗生素；

9、密切观察可能诱发的疾病并予处理，如心肌梗塞、脑血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮症酸中毒、急性肾衰竭等。

第十七章 急性巴比妥类中毒

【诊断】

1、有自服、误服巴比妥类药物史；

2、呼吸浅慢、脉细弱、血压下降、瞳孔缩小、肌张力减弱、意识障碍；

3、毒物分析可确诊。【鉴别诊断】

须排除其他原因所致的昏迷。【治疗】

1、清除毒物：10000～20000ml清水反复洗胃；

2、监测心电、血压、呼吸、脉搏、肝肾功、血气分析等；

3、持续吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者立即气管插管，应用简易呼吸器或呼吸机；

4、促进毒物排出： ①等渗盐水3000～4000ml，静滴； ②20%甘露醇250ml，静滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，静滴； ④5%碳酸氢钠200ml，静滴。

5、促醒药及中枢兴奋剂：

①纳洛酮0.4～0.8mg，静注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或静注； ③尼可刹米3～5支，静注。

6、血压下降及循环衰竭者及时应用血管活性药物；

7、抗感染、维持水电解质酸碱平衡；

8、预防心力衰竭、脑水肿等；

9、必要时行血液灌流或血液透析。

第十八章 急性苯二氮卓类中毒

【诊断】

1、有自服、误服该类药物史；

2、舌强、构音困难、眼球震颤、瞳孔缩小、呼吸浅慢、心跳缓弱、血压下降、意识障碍；

3、毒物分析可确诊。【鉴别诊断】

昏迷者须排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁药中毒等。【抢救治疗】

1、洗胃：10000～20000ml清水反复洗胃；

2、加速毒物排出：

①20%甘露醇250ml，静滴，2次/日；

②速尿20～60mg，静滴。

3、低血压是扩容及血管活性药物：

①0.9%生理盐水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小时内静滴完；

②多巴胺、正肾素维持收缩压在90mmHg以上。

4、解毒药：氟马西尼0.2mg入壶，病情无好转时可重复使用0.1～0.2mg，总量不超过2mg；

5、预防肺炎静滴抗生素；

6、心律失常时给予抗心律失常药；

7、监测水、电解质、酸碱平衡以及肝肾功；

8、必要时行血液灌流或血液透析。

第十九章 灭鼠药中毒

【诊断】

1、有灭鼠药接触史或有误服、自服史。

2、根据临床表现：

①氟乙酰胺：服药后半小时以上出现四肢抽搐，意识障碍；

②敌鼠钠：服药后3～7天出现不同程度的出血症状，重者昏迷； ③毒鼠强：服药后半小时以内发生强烈惊厥，意识障碍。【鉴别诊断】

须排除有机磷中毒、急性胃肠炎、过敏性紫癜、癫痫、中枢神经系统病变等。【抢救治疗】

1、止痉：①安定10～20mg，静注。

②5%葡萄糖500ml+安定50mg，静滴。

2、洗胃：20000～30000ml清水反复洗胃。

3、保持呼吸道通畅，吸氧，监测心电、血压、呼吸、观察记录尿量。

4、解毒药： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟灵）

轻度：2.5～5g/日，肌注，分2次给予；

中度：5～10g/日，肌注，分3次给予；

重度：10～15g/日，肌注，分3次给予；疗程5～7天。

②敌鼠钠中毒→维生素K1

轻度：10～20mg，肌注或静注，2～3次/日；

重度：60～120mg，静滴至出血停止、凝血酶原时间恢复正常。

③毒鼠强中毒可试用二巯基丙磺酸钠250mg，肌注，每6～8小时一次。

5、加速毒物排出： ①大量输液；

②速尿：20～80mg，静注；

③导泻：20%甘露醇250ml入胃；

④必要时血液透析。

6、对症支持治疗、预防并发症。

第二十章 有机磷农药中毒

【诊断】

1、有机磷农药接触史；

2、体征：①瞳孔缩小；

②流涎、大汗口鼻啧白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震颤或痉挛； ⑤急性肺水肿； ⑥暂时性血压高； ⑦心音速弱或心动过缓； ⑧严重者昏迷、呼吸循环衰竭；

3、血胆碱酯酶活性<70%。

【鉴别诊断】须排除其他药物中毒及中枢性病变。【病情分级】

轻度中毒：瞳孔轻度缩小、视力模糊、头晕头痛、流涎、恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗乏力。ChE :50～70%；

中度中毒：除轻度中毒症状外、瞳孔中度缩小、肌肉颤动、呼吸轻度困难、精神恍惚、血压可升高。ChE:30～50%；

重度中毒：除轻、中度中毒症状外，瞳孔重度缩小、昏迷、惊厥、肺水肿、严重紫绀、血压下降、心律失常。ChE<30%。【抢救措施】

1、切断毒源、清除毒物：

①用肥皂水彻底清洗被污染的皮肤和头发，并换上干净衣裤。

②20000～30000清水反复洗胃。

2、抗胆碱药：

①阿托品：

轻度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小时一次。阿托品化后0.5mg/4～6小时，皮下注射。

中度中毒：2～4mg/0.5小时，静注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小时。重度中毒：3～10mg/10～30分钟，静注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小时。

②盐酸戊乙喹醚(长效托宁)：

首次：轻度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用药可在首次用药后1～2小时应用首剂之半量。

3、胆碱酯酶复能剂：

①解磷注射液：轻度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。

②氯磷定：

轻度中毒：首剂0.5～0.75g，稀释后缓慢静脉注射，以后需要时2小时重复一次。

中度中毒：首剂0.75～1.5g，稀释后缓慢静脉注射，以后0.5g稀释后缓慢静脉注射，每2小时一次，共3次。

重度中毒：首剂1.5～2g，稀释后缓慢静脉注射，30～60分钟后根据病情重复首剂的一半，以后0.5g每半小时静脉注射，6小时后如病情好转，可停药观察。

③亦可用解磷定。

④对症治疗：

⑴吸氧、保持呼吸道通畅、必要时气管插管人工呼吸。

⑵惊厥时：安定10～20mg静注或鲁米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是给尼可刹米、洛贝林，休克是给升压药。

⑷严重中毒可用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg静滴，必要时输血200～400mg。

⑸防治肺水肿、脑水肿和保肝治疗，给抗生素类预防感染。

⑹监测心电、血压、呼吸及肝肾功、血气分析、注意水电解质及酸碱平衡。

第二十一章 急 腹 症

【临床表现】

一、病史采集

1.腹痛

发病时与现在腹痛部位、放射、加重因素（运动、咳嗽、呼吸、食物）、减轻因素（体位、平卧、呕吐、抗酸剂、食物）、进展（缓解、不变、恶化）、突然发病、间期、特点（间隙、稳定、绞痛）、严重性、既往类似疼痛。

2.伴随症状

食欲不振、恶心、呕吐（胆汁、血性、粪味频繁、干呕）、黄疸、既往消化不良、大便习惯（便秘、腹泻、血便、黏液）、直肠痛、泌尿（尿频、排尿困难、酱油色尿、血尿）、肺部症状（呼吸困难、咳嗽）、体位性症状（晕厥、头晕）、眼痛、视力模糊。

3.妇科情况

末次月经、正常末次月经、避孕药、阴道异常出血或分泌物、产科病史、异位妊娠（PID、IUD、既往宫外孕病史、输卵管手术史）、不孕症治疗；泌尿外科；性生活史。

4.既往史

既往外科手术史、心血管病、止痛剂使用（急性、慢性）、饮酒史、毒品、体重变化、过去病史、危险因素（最近旅游、环境接触、免疫抑制）、药物、变态反应、家族史、社会病史包括家庭暴力。

二、体格检查

1.生命体征

血压、脉搏、呼吸、体温。

2.一般状态

窘迫程度、面色、脱水、习惯、呼吸气味、皮疹、病变、体位。3.五官检查

黄疸、青光眼、咽炎、淋巴结肿大。4.心血管

颈静脉怒张、脉搏、心律、异常杂音。5.肺部

呼吸、呼吸音。

6.腹部触诊

外观、膨胀、瘢痕、压痛、肌紧张、腹膜刺激征、板状腹、包块、搏动性包块、肠鸣音、Murphy，s征、创伤。

7.直肠

肿物、张力、潜血、出血、粪便嵌顿、压痛、异物、前列腺。

8.泌尿生殖

1）女性

阴道分泌物或出血、宫颈分泌物、举痛、压痛、子宫压痛、子宫大小、附件压痛或肿物、淋巴结肿大、变色、水肿、捻发音。

2）男性

腹股沟疝、淋巴结肿大、睾丸或附睾肿物、压痛、阴茎（水肿、变色、捻发音）。

9.背部

肾区压痛、腰背部扣痛。

10.四肢

外观、脉搏、腰大肌征、闭孔肌征、神经系统检查。【辅助检查】

一、必查项目

血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、肾功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般检查项目

腹腔穿刺、腹部CT扫描。【诊断与鉴别诊断】

结合病史、体检及辅助检查，大多数可以获得准确诊断，如短时间不能明确诊断者，应予以密切观察，并注意手术时机的选择。【治疗与预防】

根据不同的病因作相应的治疗。病因不明者，密切观察病情变化，同时支持对症处理，注意准确把握手术时机。

对于全面处理病因繁多的腹痛，应有几个总的原则。

一、腹痛病人常以症状来诊，且不典型。据报告，以腹痛来急诊科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科。在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有若56%与最后出院诊断不符。在出院时以原因不明腹痛的诊断更为合适，不要随便给个诊断。对原因不明腹痛的出院病人应给详细嘱咐，告诉他如何回来复查及随诊。

二、用标准病史与体检表格有助于客观地作出决策，可提高急诊科诊断阑尾炎的正确率。

三、某些病情严重的高危病人，其表现可能很隐蔽。如老年人、免疫缺陷者及长期饮酒者，应更仔细检查。对此类病人应特别仔细的收集临床资料及严密连续观察，这是很重要的。

四、辅助检查对诊断与处理的实用性随病种、检查的敏感性与特异性而不同，必须根据病情选用。鼓励早期、适当的使用止痛剂。

第二十二章 创伤诊疗常规

【诊断要点】

一、根据外伤史，确定致伤部位、性质、程度。

二、注意全身情况，确定有无复合伤、多发伤。

1.了解神志、脉搏、血压、呼吸、瞳孔的变化。2.有无活动性内出血或休克。

3.颅脑伤重点检查神志、瞳孔、肢体运动和神经反射。

4.胸部伤注意有无呼吸困难及反常呼吸，叩诊有无过度回响或浊音。5.腹部伤注意有无腹膜刺激征和移动性浊音。

6.脊柱、四肢伤注意有无假关节活动、畸形及感觉运动障碍。

7.疑有骨折、腹部脏器上和血气胸时应行X线检查。疑有胸腹腔内出血，可行B超检查及诊断性穿刺。【急救处理】 一、一般处理

1.安静、保暖、平卧，必要时给氧。2.抗休克。静脉快速输液、输血。

3.止痛、镇静。给予吗啡、哌替啶或巴比妥类药物（颅脑伤禁用吗啡）。

4.抗感染。有开放性伤口选用抗生素，常规用破伤风抗毒素。TAT1500U肌内注射，儿童剂量和成人相同。凡伤口大、污染重或受伤超过24h或有糖尿病者，剂量须加倍。注射前需做过敏试验。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理盐水稀释，取0.05~0.1ml做皮内注射，观察15~30min.如皮内试验阳性，可脱敏注射。方法是先用等渗盐水稀释10倍，首次注射剂量为1ml，以后依次为2ml、3ml、4ml，每次间隔30min。亦可用人体破伤风免疫球蛋白250U深部肌内注射，儿童与成人剂量相同，可不做过敏试验。

5.有呼吸停止者立即进行人工呼吸或气管插管，应用呼吸机。

6.严重胸部伤及喉痉挛导致上呼吸道阻塞时除及时解除胸部原因外，应尽早行气管切开。

二、局部处理

1.包扎伤口：变开放性气胸为闭合性气胸，腹部脏器脱出不得送回腹腔，外用保护圈后包扎。脱出的脑组织应用纱布圈套住后包扎。

2.止血：外出血用指压或填塞加压包扎、止血带及结扎血管等方法止血。内出血应尽快手术探查。

第二十三章 多发伤的诊疗常规

【诊断】

同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤，其中一种损伤可危及生命称多发伤。两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。

严重休克时，不允许过多辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定，不苛求准确定位诊断。一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。

伤后48小时应分阶段观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。常见原因为双肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。伤后12小时，尤其前6小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出内出血，应及时复查。12小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。

警惕多发伤症状互相掩盖，例如四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。

创伤评分对多发伤的评估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。有时须待手术发现才能完成准确评分。治疗

重视创伤急救的“黄金时刻”。依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和方案。需紧急手术者，争取伤后1小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。

呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者，先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机；快速输血补液等。按“边治疗边诊断”的原则，应立即急诊手术。

体表四肢显性出血暂作止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。后者切忌盲目，以免加重损伤。胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制；腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。不可指望纠正休克后再手术。大出血时，输血补液不敷出，扩容只能在迅速手术的前提下同时进行。

术前准备从简。多发伤手术宜用全身麻醉。有可疑胸伤时，无论何部位手术，全身 37 麻醉前应作伤侧胸腔引流，以防全身麻醉正压呼吸致张力性气胸。

胸腹或颅脑等两处以上均需手术时，可两组同时进行，需及时重建血供的肢体手术也应同时进行。脊髓减压等手术则在胸腹出血制止，血流动力学状况基本纠正后尽早进行。

骨盆严重骨折尤其开放性大出血时无自限可能，应先行双侧髂内动脉结扎或栓塞，再行其他手术。因病情危重尚未作脊柱摄片等检查的伤员，术前后搬动应估计到脊柱骨盆等损伤的可能，避免增加医源性损伤。

手术治疗遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。

术后均应入重症监护病房全面监测和综合治疗，并应有完善的整体治疗方案。

第二十四章 心肺复苏术CPR

一、心脏呼吸骤停的判断 1.意识突然丧失呈深昏迷状态； 2.大动脉搏动消失；

3.呼吸停止或短暂抽搐样呼吸；

4.心电图表现为心室颤动、无脉性电活动或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮肤发绀。

二、基础生命支持（ABLS）

患者取仰卧位，按照ABCD的抢救顺序进行抢救。A：畅通呼吸道：

1.方法：（1）仰头抬颈法（2）托颌法

2.在确信呼吸道已经通畅后，应立即判断病人是否有呼吸。方法：眼看、耳听、感觉。（判断评价时间不超过10秒）

B：呼吸支持：如呼吸道畅通，判断病人呼吸已停止，应立即口对口或口对鼻人工呼吸。

1.通气频率：按照按压：通气30：2进行 2.每次吹气量：以胸廓抬起为度 C：循环支持：闭胸心脏按压。

体位：患者仰卧与硬板床上或地上。

按压部位：胸骨下二分之一处。

按压深度：成人4—5cm，儿童3cm，婴儿2cm 按压通气周期：为30：2，行5个按压/通气周期后，再检查循环体征，如无循环体征，继续行CPR。

D：电除颤：

单相波形电除颤：首次和系列电击的能量为360J。双相波形电除颤：推荐能量为150J。除颤后立即CPR。

[附：现场心肺复苏的步骤和方法]

迅速判断神志：转谣肩部、高声喊叫或呼喊姓名。

呼救：一旦初步确定患者无意识，应立即呼叫周围的人前来协助抢救。若有来人即告知他们拨打急救电话。

放置体位：迅速将患者放置于仰卧位。

畅通呼吸道：（开放气道）常用仰头抬颌法、托颌法。

确立呼吸是否存在（判断呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感觉气道有无气体排出，耳听气道有无气流通过的声音。

人工呼吸：判断却无自主呼吸，即应迅速作人工呼吸。方法：（1）口对口人工呼吸：吹气量 以胸廓抬起为度。

吹气时间 1.5秒 频率 按30：2进行

（2）口对鼻及口对面罩呼吸

判断心跳是否存在：触摸颈动脉

触摸时间不要超过10秒。

建立循环：胸外心脏按压。

[附：有效按压的判断指征]（1）可触及颈动脉及股动脉搏动；（2）收缩期血压达80—100mmHg；（3）唇、皮肤颜色转红润；

（4）以散大的瞳孔缩小，睫毛反射恢复；

39（5）恢复自主呼吸；

（6）肌张力增加，患者出现挣扎。

三、高级生命支持（加强生命支持）（ACLS）1.监护：心电、呼吸、血压、血氧饱和度等。2.通气与氧供：

（1）吸氧：推荐短时间内吸入100%纯氧。（2）通气：面罩或气管插管，呼吸机正压通气。3.建立静脉输液通道，通常选肘静脉。

4.血气分析、肾功、二氧化碳结合力、电解质测定；留置导尿并准确记录出入量 5.复苏药物的应用

给药途径：首选静脉给药，其次是气管内给药。气管内给药：气管内给药剂量为静脉给要的1-2倍，并用生理盐水或蒸馏水稀释后，迅速从气管插管喷入气管内，必要时可每隔5～10min重复给药。

（1）肾上腺素：适用与任何类型的心脏骤停。常用量1mg，静注，每隔3～5min可重复1次，也可用倍增剂量。极限总量16mg。

（2）阿托品：用于心脏停搏和电机械分离。剂量：1mg/次，静注或气管内给药，5分钟可重复，复跳后慎用。

（3）血管加压素：直接刺激平滑肌受体，周围血管收缩，主动脉舒张压升高，血流再分配。用法：40IU单次缓慢静注。

（4）多巴胺：用药剂量2～4ug/kg/min时，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用；剂量为5～10 ug/kg/min时，主要起β1和β2受体激动作用；剂量为10～20 ug/kg/min时，α受体激动效应占主要地位，体循环和内脏血管收缩。（5）多巴酚丁胺：激动β受体，剂量：5～20ug/kg/min。

（6）碳酸氢钠：复苏>10min、血PH<7.2时可应用1mmol/kg，以后根据血气、CO2CP等调整用量。

6、抗心律失常药

（1）利多卡因：用于VF、无脉性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，静注，1～4mg/kg维持，总量不大于300mg。

（2）胺碘酮：对电转复和加压素治疗无效的VF、VT使用此药。用法：150mg/10min，40 静注，然后1mg/min持续静滴6小时，每日不超过2g。

[二期复苏有效的指征]

1、自主心跳恢复，可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性、房性或交界性心律。

2、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。

3、脑功能开始好转的迹象：

（1）意识好转；（2）肌张力增加；（3）自主呼吸恢复；（4）吞咽动作出现。

第二十五章 脑 复 苏

【一般治疗】

1、入ICU、吸氧、侧卧位或仰卧位（头偏向一侧）去枕，保存呼吸道通畅，及时吸痰，必要时气管切开，留置导尿等。

2、观察、监测各种内脏功能。防治低血压、呼吸衰竭和心力衰竭；重视胃肠道和肾功能的保护，防治消化道出血和急性肾衰竭；密切观察水电解质和酸碱度的变化，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。此外，尚有抗感染、退热、抗惊厥等。【控制脑水肿、降低颅内压】

1、高渗脱水剂：

（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，静注或快速静滴。4～8小时后可重复一次，24小时内不超过150g（750ml）。

（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液静滴，60～100滴/分，每日1～2次。

（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小时一次（10～50%溶液）。静滴：10%复方甘油250～500ml，1～2次/日。

（4）血清白蛋白或浓缩血浆：20～25%白蛋白50ml或浓缩血浆100～200ml，每日1～2次，静滴。

2、利尿剂：

41（1）速尿：20～40mg/次，肌注或静注，2～3/日。

（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。

3、其它抗脑水肿药物：

（1）糖皮质激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，静注1次/日。甲泼尼龙冲击疗法：成人1g静滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。应用期间加用H2-阻滞剂预防应激性溃疡。

（2）醛固酮：螺内酯（安体舒通）20～40mg/次，3～4次/日。【低温疗法】

1、方法：

（1）头部降温，水槽或冰帽。

（2）体表降温：颈、腋下、腹股沟等处冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。

（3）体内降温：冰水灌肠或冰水洗胃。

2、降温要求：

（1）及早降温：力争在半小时内将体温降至37℃以下，于数小时内逐渐降至要求的体温。

（2）适度的低温：通常脑温度降至28℃才起作用。（肛温与脑温相差4℃）。

（3）足够的低温时间：应维持到病情稳定、神经功能开始恢复、出现听觉反应时为止。一般为3～7小时，最短不少于48小时。

（4）降温过程要平稳，及时处理副作用。为防止寒颤和抽搐，可用小剂量的肌肉松弛剂或镇静剂。

（5）逐渐复温：先自下而上的撤离冰袋，应保持没24小时上升1～2℃为宜。【人工冬眠】

冬眠Ⅰ号：氯丙嗪、异丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般从小剂量开始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，静滴。注意：心率快、血压低者不宜，呼吸障碍者哌替啶不用或少用。

冬眠Ⅱ号：氯丙嗪0.5 mg/kg，异丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中静滴，适用与血压过高者。

亚冬眠：选一至两种以上药。

注意监护生命体征。休克及重要脏器衰竭者禁用。禁用洋地黄以免AVB。

【高压氧疗法】

【脑保护剂】

1、巴比妥类：戊巴比妥钠1mg/kg，以1/3量静注或快速静滴，余2/3则根据血压及脑电变化调整滴速。一般用3～5天。

2、苯妥英钠：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中缓慢静滴。

3、其他：皮质激素、甘露醇、二甲亚砜等。【改善脑血循环】

1、解除脑血管痉挛，改善微循环

（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小儿10～15ml/kg/次，静滴。

（2）莨菪类：山莨菪碱20～40mg或东莨菪碱0.3～0.9mg/次，每间隔15～30min1次，一般连用4～6次。

（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，10～14天为一疗程。

（4）丹参注射液：8～16ml加入5%葡萄糖静滴，10～14天为一疗程。【改善脑营养代谢和苏醒剂】

1、多肽类：脑活素10～30ml，加入生理盐水250ml中静滴，1次/日。

2、胞二磷胆碱：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中静滴，1～2次/日，10～16天为一疗程。

3、纳洛酮：2mg静注，30～45min一次。

4、辅酶A、细胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖静滴。

6、克脑迷和甲氯酚酯：克利痛（克脑迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml缓慢静滴，7～10天为一疗程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中静滴，1～2次/日。

7、中成药：醒脑静注射液2～4ml肌注或20ml入液体静滴。牛黄清心丸、至室丹、紫雪丹等。

[附：脑死亡的判断] CRP后，如呼吸未恢复并有瞳孔散大、四肢无肌张力、无任何反射活动、脑电图无电活动征象，考虑判断为脑死亡。

[附：终止心肺复苏的指征] 凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止行心肺复苏以历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征：（1）瞳孔散大固定；

（2）对光反射消失；（3）呼吸仍未恢复；（4）深反射活动消失；（5）心电图成直线。

第二部分

技术操作规范

一、气管插管术

【适应症】

各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸出分泌的；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。【禁忌症】

明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者，急性呼吸道感染者。【用品】

麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。【方法】

1、患者仰卧，头后仰。术者右手拇、食、中指拨开上下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以提起会厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔的插过声门而进入气管内。放入牙垫于上下齿之间，退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气（3—5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或

控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。【注意点】

1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜头源是否明亮。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端朱起会厌施行盲探插管。必要时可施行经鼻腔插管，逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏，呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠密结痂，影响呼吸道通畅。

6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不易超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2—3小时放气一次。

二、机械通气

【适应症】

脑外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭，呼吸肌无力或麻痹状态，胸部外伤或肺部、心脏手术、心肺复苏等。【用品】

机械通气装置有如下类型：

1、定容型（容量转换型）：能提供预定的潮气量，通气量稳定，气道阻力及肺顺应性影响小，适用于气道阻力大，经常变动或无自主呼吸的危重患者。

2、定压型（压力转换型）：输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。

3、定时型（时间转换型）：能按预定吸气时间送气入肺，通气量一般较稳定，具有定容和定压两型的一些特点。

4、高频通气机：能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式，用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合症等的治疗。

5、简易球囊式呼吸机：结构简单、携带方便、价格低廉，由于全系手工操作，其工作参数不易掌握，常用于急诊、野战条件下的急救。

根据患者的病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通敢、间歇强制指令通气及压力支持通气等。【方法】

1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒，检查有无漏气等情况，按要求正规安装，开机观察运转及性能是否良好。

2、按病情需要选择与患者气道连接的方式：

（1）密封口罩：适用于神志清楚，能合作，短时间使用机械通气或做雾化治疗的患者。

（2）气管插管：适用于短期作机械通气治疗的患者。近年来，厂家提供的低压硅胶气管导管，对声带、气管粘膜损伤小，插管留管时间可相应延长。

（3）气管套管：适用于需长时间作机械通气治疗的患者。

3、按病情需要选择，调节各通气参数。（1）潮气量的调节：成人为500—800ml。

（2）呼吸频率的调节：成人一般为14—18次/分。潮气量及呼吸频率决定了通气量。应定时测定动脉血PACO2以调节适合的通气量，避免通气过度。

（3）进气压力：成人为2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保证足够潮气量，而对循环功能无明显影响为宜。

（4）呼吸时间比：根据病情为1：1.5—3范围内选择、调节，心功能不全，血压不稳定的患者，1：3为宜。

（5）供氧浓度：以吸入氧气浓度40%为宜，病情需要高浓度给氧者，可酌情增加，但不易长时间超过60%，以免发生氧中毒。

4、机械通气中的监护。

（1）患者生命体征的监护，如心率、脉捕、呼吸、血压、神志变化情况。（2）呼吸机工作是否正常，观察各通气参数是否符合患者情况，按需要调节。（3）使用前及使用中定期测定动脉血气分析，电解质及肾功能等，如有异常，应立即分析原因，及时处理。

5、机械通气中的护理。注意呼吸道湿化、吸痰，每30-60分钟，注入生理盐水3-5ml并吸引痰液。严格无菌操作，加强患者营养等。

6、撤机。待自主呼吸恢复，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明显减少，血气分析正常或接近正常（某些慢性吸呼衰竭患者），肺活量恢复到10—15ml/kg，吸气压达到-2kpa（-15mmH2O）时可考虑停用呼吸机，停用前于白天作间歇辅助呼吸，停机期间密切观察心率、脉搏、呼吸、血压和血气变化，有无缺氧及二氧化碳滞留情况，然后逐渐延长间歇时间，以至最后完全停用呼吸机。现代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用该功能帮助撤机。【注意点】

1、尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等，应暂缓使用呼吸机。

2、呼吸机的操作者，应熟练掌握机械性能，使用方法，故障排除等，以影响治疗效果。

3、使用呼吸机的患者应有专人监视、护理，按时填写机械通气治疗记录单。

4、病室每天以1—2%过氧乙酸喷雾消毒，或紫外线照射1—2次。

5、呼吸机应有专人管理，定期维修、保养，使用前后，呼吸机的外部管道，呼吸活瓣，雾化装置等一人一用一消毒。

三、电除颤术

【定义】

电除颤是将一定强度的电流通过心脏，是全部心脏在瞬间除级，然后心脏自律性的最高起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。心室颤动时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电。【适应症】

1.心室颤动或心室扑动。

2.无脉性室速，即室速的频率极快，伴有血流动力学障碍或心室完全丧失设血功能。3.无法进行心电图或心电示波明确诊断，但不能排出室颤或室速的心脏骤停，可盲目电除颤。【能量选择】

对心室颤动患者，选用360J（单相波除颤器）150J或200J（双相波除颤器），对无脉室速可选用200J（单相波除颤器）或150J（双相波除颤器）。

四、双气囊三腔管压迫术

【适应症】

门脉高压引起食管，胃底静脉曲张破裂大出血。【用品】

双气囊三腔管、液状石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳、沙袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等。【方法】

1、检查气囊是否漏气，管腔是否通常，于用管的末端分别标记三个腔的通道。

先试测气囊注气量（一般胃气囊、食管气囊注气量均为100—200ml）要求在注气后气囊有足够大小。

2、用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑，并用注射器抽尽气囊内残留气体后病例闭导管。

3、斜坡卧位，自鼻腔内插入三腔管，至咽喉管时，嘱患者做吞咽动作以通过三腔管。当达到65cm处，并在胃管内抽出胃液时，提示头端已达胃部。

4、向胃囊内注气，使胃囊膨胀（注气量，可根据事先测定的最大注气量来决定），将管末端开口部反折弯曲后，用夹子夹紧，向外牵引三腔管，遇阻力时表示胃囊已达胃底部，在有中等阻力情况下，用宽胶布将三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通过滑车装置牵引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃内。

5、用注射器向食管囊注气100ml左右，压迫食管下1/3，然后将开口反折，用夹子加紧。最后用注射器吸出全部胃内容物。

6、用血压计测定气囊气压力，一般胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊为4-5.6Kpa（30-40mmHg）为补充测压后外逸之气体，测压后可补注空气5ml。

7、将胃管连接于胃肠减压器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。

8、出血停止24小时，可放去食管内的气体，放松牵引，继续观察有无出血。9、24小时仍无出血者，即可拔出三腔管。先口服液体石蜡20—30m，抽尽食管囊及胃囊内的气体，缓缓拔管。

10、观察囊壁上的血迹，借以了解出血的大概部位。【注意点】

1、用前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标记是否正确和易于辨认，各腔管是否通畅，气囊是否漏气，气囊膨胀是否均匀。精确测量各囊最大注气量。

2、胃囊充气量必须足够，以使胃囊充分膨胀，防止在向外牵引三腔管时因胃囊太小而滑过贲门进入食管。

3、食管囊注气不可太多，以免过分压迫食管黏膜引起霈死。

4、每隔12—24小时应将食管气囊放气及缓解牵引一次，以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液体石蜡20ml。每次放气时间为30分钟。

5、三腔管压迫期限一般为72小时，若出血不止，可适当延长。

6、压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。

五、清创缝合术

【适应症】

1、伤后6—8小时以内的伤口。

2、伤后8—12小时头面部伤口和切割无污染的伤口。

3、伤后一直使用大量抗生素，污染较轻的24小时以内的伤口。【操作方法】

1、先处理气管阻塞、休克等危及病人生命的病情。

2、麻醉：依据病人伤口的部位、大小、病人状况选择不同麻醉，一般软组织损伤多选用局麻或神经阻止麻醉。

3、伤口清洗：先用消毒纱布盖住伤口，剃去周围毛发，肥皂水刷洗伤口周围皮脍2—3次至清洁为止。揭去伤口上纱布，以大量盐水冲洗伤口，冲洗应有一定力度，务使创内 49 泥沙、炭沫能被冲去，边冲洗边取除伤口内异物、血块。有活动性出血用血管钳夹住。盐水冲洗后还可用双氧水冲洗创面，这对消除厌氧菌和制止渗血有一定帮助。通过冲洗使受污染伤口转为清洁伤口。

4、清创：清创的要求是清除坏死组织和异物，修补重要血管，创造合适的皮肤覆盖。

伤口经冲洗后，纱布拭干，皮肤消毒铺巾，按上述要求顺序清除伤口内异物、血块。盲管伤及穿通伤，应敞开伤道清理。伤口较深和软组织损伤严重病例，应适当扩大皮肤筋膜切口，不留死角。创缘皮肤及皮下组织锐性切除1—2mm，剪除无生机组织。有骨折者应予整复，有得要血管损伤应予修补或移植。神经、肌腱断裂针对不同情况作一期或二期吻合。通过上述方式，将受污染伤口变为新鲜伤口。

5、缝合：更换手套，重新消毒铺巾，按层缝合伤口。深部组织损伤明显，应切开筋膜减压。预计渗出液较多者，应安置引流。凡体腔开放者，均应安置引流。伤口张力过大，应行减张缝合，皮肤缺损过多，可游离植皮覆盖伤口。【注意事项】

1、疑有骨折、金属石块异病例，清创前拍X线片以定位，但应在病情稳定后进行。

2、战场开放伤，一律不缝合，无菌包扎送后方处理。

3、清创自某一点开始，顺序清理，无序操作一方面费时，另一方面增加污染机会，还可以隐藏死角，留下感染根源。

4、缝合中注意组织对层、对位，不留死腔。体腔引流一般不从伤口拉出引流管，应另戳小口引出体外。

六、晚期（感染）伤口处理

【适应症】

1、开放伤口丧失一期缝合时机，如伤后超过12小时以上的伤口，且气候炎热。

2、污染过重的伤口，初期未能处理的战伤伤口。【操作方法】

1、明显感染的伤口，在清除伤口内异物后换药，培养肉芽组织。

临床诊疗操作规范 篇2

逆行胰胆管造影术 (ERCP) 从20世纪70年代开始用于胆胰疾病诊断治疗后, 逐渐发展成熟, 并已成为临床上治疗胆胰疾病不可缺少的重要治疗手段之一。但ERCP治疗后并发感染影响了其治疗效果, 现为加强控制ERCP术后相关医院感染, 着重强调归纳ERCP诊疗中规范化操作、相关内镜及其附件程序化消毒等相关事宜, 具体方案如下。

1 制定管理体系

形成ERCP医院感染管理网络体系, 科室执行, ERCP医院感染管理网络由三级组织构成:业务院长任ERCP医院感染管理委员会主任;内镜科室科主任、感染管理科为感染管理委员会成员;内镜科主任、护士长及ERCP操作医疗组成员为感染管理执行小组[1]。

2 制定管理措施

ERCP组成员定期进行医院感染相关知识培训, 培训后进行考核, 同时制定细化手册 (ERCP术后医院感染相关原因分析及预防策略) ;按照卫生部要求, 制定消毒内镜的清洗消毒管理, 细化各项清洗消毒流程, 根据胃肠室的工作特点, 制定各项工作制度、工作职责, 严格把关各环节质量;ERCP所用十二指肠镜采取“初洗-酶洗-次洗-消毒-末洗”方式进行清洗消毒, 其中酶洗 (3M安必洁快速多酶清洗液10min浸泡) 消毒十二指肠镜浸泡于2%戊二醛消毒液中不少于10min, 合并结核杆菌或其他分枝杆菌等特殊感染者60min;首次使用和终末消毒需浸泡30min;操作当日使用多条 (两条以上) 十二指肠镜循环使用, 集中在洗消间流动水中洗刷3min, 特别部位必须两头见刷, 如抬前器、活检孔道等, 并涮洗刷头上的污物, 冲洗完毕后反复予以流动水冲洗后并吸引300mL以上的生理盐水;ERCP操作平台上铺以消毒大单后, 放置相关消毒手术包及手术附件器械, 局部空间消毒以手术室洁层空气洁净为标准;操作过程:ERCP在诊疗和操作过程前按要求穿无菌手术衣, 戴口罩、帽子、手套等。术中胆汁等污染手套后亦需更换无菌手套;接触过病人的附件:超滑导丝、黄斑马导丝、弓形刀、取石网篮、取石气囊等附件如使用一次后再次进入胆道操作时, 予以乙醇擦洗消毒后方可再次使用, 术后诊疗垃圾分类放置, 切断导致医院感染的各种途径;术后鼻胆管护理需重视, 注意放置鼻胆管引流袋的高度, 防止引流液逆流继发二重感染, 每日进行鼻胆管冲洗2次, 冲洗液为抗生素丁胺卡那0.2g+0.9%生理盐水100mL反复冲洗胆管, 保持胆道引流通畅, 同时积极观察鼻胆管引流量及引流液的颜色。

3 考核管理效果

ERCP术后感染工作的重点在于预防和器械严格的消毒、规范的操作、术后精心的护理。整个手术前后及全程都必要灌输和贯彻无菌操作的理念, 这样能有效预防控制ERCP术后相关医院感染。

参考文献

临床诊疗操作规范 篇3

【摘要】针对临床实习护生在静脉输液过程中存在的不规范操作进行调查分析，使其静脉输液程序规范化，提高护理学生的专业素质，为社会输送合格的护理人才。本文采用自行设计调查问卷法进行调查，对本院实习共140名护理学生为期10个月的临床实习静脉输液过程中的不规范操作进行调查和分析。

【关键词】实习护生；静脉输液；不规范操作

临床实习是护生由校园走向社会的过渡时期，临床教学质量的高低不仅直接影响护生的综合素质，而且进一步影响他们的职业取向和价值观^[1]。静脉输液是临床中最普遍、最常用的护理技术操作项目，是每位护士必须掌握的基本技能。本文通过调查在本院实习共140名护理学生为期10个月的临床实习静脉输液过程中存在的不规范操作进行调查和分析，使其静脉输液程序规范化，塑造合格的护理人才。

1.调查对象与方法

1.1 调查对象

在本院实习共计140名护理学生，年龄18-22岁。

1.2 研究方法

采用自行设计调查问卷进行调查， 调查表内容包括：护理实习生临床实习静脉输液过程中的不规范操作的项目，共20道题。

1.3 调查方法

采用问卷法收集资料。调查前向学生讲明本次调查的目的和意义，要求如实填写，共发放问卷140份，收回135份，有效回收率为96.43%。

2. 讨论

静脉输液是临床重要的治疗手段之一， 据国家卫生部医院感染监控机构对全国医院住院患者接受静脉输液者进行调查， 结果当日接受输液治疗的平均率为73.53 % ， 最高的达99.80 %^[2]，可见静脉输液在临床治疗的普遍性。实习护生应当掌握最基本的各项临床操作技术，使静脉输液程序规范化。

2.1 护生临床知识缺乏，基础操作能力弱，无菌观念不强

护生在校期间接受了系统化的理论教育，进入临床实习后，由于临床知识缺乏，基础知识不扎实，导致护生进入临床后所学理论知识存在遗忘现象，由于理论学习期间很少接触临床，加之对医院环境不了解，技术操作不熟练，出现理论和实际脱节的问题，主要表现为不会主动巡视病房、不会主动与老师沟通提出问题、转科时不会主动预习和加强相关本科知识的“三不现象”^[3]。

2.1.1 理论知识不能与临床相结合：护生从学校进入到临床，由于对环境的陌生，害怕向带教老师提问与沟通，对所学的理论知识不能与临床的实际操作联系起来。通过调查，有76.30%的学生经常未执行“三查七对”，有93.33%操作前未进行治疗室环境评估和病人评估。有11.11%的同学在静脉输液时进针手法没有问题，但有64.49%的同学经常和24.44%的同学偶尔进针手法不对，主要是对进针方向、角度掌握的不对，皮肤未绷紧等。

2.1.2 临床操作时无菌观念不强：护生刚进入临床实习，技术操作不熟练，无菌操作观念不强。有66.67%的学生经常对穿刺部位的消毒范围不够，大多数同学经常只是3-4cm。有68.15%的同学未掌握规范的安瓿的消毒方法，安瓿未按规范消毒， 易把玻璃微粒带人药液中。有的同学在掰断安瓿时没有掌握技巧，使破碎的玻璃划破手部皮肤，导致在操作中受伤。有81.48%的同学在静脉输液时是先扎止血带后消毒，但也有7.41%的同学由于紧张慌乱等原因造成先消毒后扎止血带，使得消毒部位受到污染。有40.74%的同学经常扎止血带不符合要求，使得血管不充盈或影响消毒。

3. 结论

实习护生在静脉输液过程中易忽略的不规范操作，主要是各环节消毒不规范、抽吸药物不规范、安瓿据消方法不规范、治疗室环境管理等以及工作中的责任心不强。

参考文献

[1] 凌秋英.护生异地实习的特殊问题和对策[J].南方护理学报，2004，11（9）：51-52.

[2] 吳安华，任南，文细毛，等.156家医院患者静脉榆液的流行病学调查[J].中华流行病学杂志，2004，25（10）：916-917.

临床诊疗操作规范 篇4

2011年4月

第一章

急诊症状鉴别常规

第一节

心脏骤停

【临床表现】(一)基本表现

1．发病或受伤后24小时内心脏停搏。2．意识突然丧失。

3．大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。4．呼吸停止或抽搐样呼吸。

(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。(2)听病人是否有呼吸声。(3)看胸廓有无起伏。5．瞳孔散大固定。

(1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。(2)1～2分钟后才出现瞳孔固定。(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。(4)不能作为早期诊断依据。6．全身发绀

7．心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏(二)问诊要点

1．不适宜花时间详细询问病史。2．扼要询问目击者：

(1)发作到就诊时间。

(2)患者发作前症状，当时所处环境。

(3)有无外伤史。

(4)心脏病史。

(5)药物、化学品中毒史。

【院前处理】

1．就地心肺复苏：基础生命支持。2．A(airway)：保持气道通畅。3．B(breath)：建立人工呼吸。4．c(circulation)：建立人工循环。5．有条件场地使用体外自动除颤器。

急诊科诊疗常规

6．及时呼救，转运至最近医院。7．建立静脉通路。8．心电图，心电监护。

【诊断和鉴别诊断】(一)诊断

1．意识突然丧失。

2．大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。3．心电图。

(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。(2)电机械分离。(3)心室停搏。

4．根据前两项即可作出临床诊断(二)鉴别诊断

急性意识障碍(有脉搏)：(1)晕厥。(2)虚脱。

(3)急性脑血管病。(4)低血糖。

(5)急性气道阻塞。(6)头部创伤。

【急诊治疗】(一)基本处理

1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环

(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。

(2)A：保持气道通畅：

①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)； ②怀疑为气道异物可采用l~emilich手法排除；

③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩； ⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。(3)B：人工呼吸：

①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；

②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；

③无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高；

④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。(4)C：建立人工循环(胸外按压)：

①胸前区拳击：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l～2次。3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。

②胸外按压方按压部位应在胸部正中．胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正 2

急诊科诊疗常规

中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。

③要求按压而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。

④用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。

⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15～60秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压／通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。

2．建立静脉通路。

1）心室颤动

（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。

（2）.开放气道或气管插管。

（3）.便携式呼吸器人工呼吸。

（4）.标准胸外按压。

（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg／次，每3～5分钟 l次。

（6）.持续心电监护

（7）.可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行。

2）无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏

1.开放气道或气管插管。

2.便携式呼吸器人工呼吸。

3.标准胸外按压。

4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。

5.持续心电监测。

注意点

每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。

3．心电监护

【住院指征】

1．自主循环恢复。

2．收入冠心病监护病房或加强医疗科。【出院指征】

不考虑从急诊室出院

第二节

休

克

【临床表现】(一)基本表现 1．低血压

(1)成人舷动脉收缩压低于90mmHg。(2)或较基础血压降低30mmHg以上。

急诊科诊疗常规

(3)脉压减小。

2．生命体征性改变

(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。(2)改变体位后3～5min测量脉搏、血压。(3)收缩压下降超过10～20mmHg。(4)伴脉搏增加超过15次／分。(5)患者感头昏不适。3．组织灌注不足表现(1)肢端湿冷。

(2)皮肤苍白或发绀。

(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。(4)烦躁不安，易激惹。(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。(6)尿量减少或无尿。4交感神经兴奋

(1)精神紧张，焦虑。(2)过度换气。

(3)大汗。

（二)各类休克临床表现

1．心源性休克

(1)心前区疼痛。

(2)牙痛，肩关节痛，上腹痛。

(3)呼吸困难及急促。

(4)颈静脉怒张。

(5)肺部咿音。

(6)心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。

(7)恶心、呕吐。

2．感染性休克

(1)发热或低体温。

(2)呼吸浅速。

(3)心动过速或心动过缓。

(4)感染病灶表现。3．出血性休克（1）血容量丢失

1)轻度失血(丢失血容量15％)：焦虑，心动过速，脉压增大。

2)中度失血(丢失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。3)重度失血(丢失血容量30％以上)：意识精神状态改变，少尿或无尿。

(2)出血表现 1)呕血，便血。2)咯血。

3)诊断性腹穿见不凝血。4）后穹窿穿剌见不凝血。5)产后出血。

6)大血管穿透性损伤。

急诊科诊疗常规

4．过敏性休克

(1)有接触过敏原病史。(2)突然发病。

(3)皮肤红斑和瘙痒。(4)胸闷，气短。

(5)腹部不定位的隐痛或绞痛。(6)恶心、呕吐，腹泻。(7)二便失禁。

(8)喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。(9)面色苍白，四肢厥冷。(10)脉搏细弱，血压下降。(11)烦躁不安。

（三)休克合并症

1．急性呼吸窘迫综合征。2．急性肾功能衰竭。3．弥漫性血管内凝血。4．急性肝功能衰竭。5．应激性溃疡。6．急性心力衰竭。

(四)问诊要点

1．起病情况，可能诱因。2．现病史。(1)平时血压。(2)心脏病症状。

(3)近期感染性疾病史。(4)昆虫叮咬史。(5)目前用药情况。3．既往史(1)心脏病。(2)高血压病。(3)糖尿病。(4)手术外伤史。(5)吸毒史。(6)既往过敏史。4．女性月经史。【院前处理】

1．心电、血压及血氧监测。2．给高浓度氧。

3．建立大口径静脉通路。

4．意识障碍、呼吸困难者行气管插管。5．如患者无急性心衰表现，给晶体液。

6．对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。

急诊科诊疗常规

7．过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。

8．对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。【急诊检查】

(一)基本检查

1．血、尿常规。

2．电解质，肝肾功能，血糖。

3．心肌损伤标志物。

4．动脉血气(有条件者查乳酸水平)。

5．凝血功能(PT，APTT)。

6．．ABO血型，Rh因子。

7．心电图。

8．胸部x线检查(床旁)。

9．导尿，记录每小时尿量。

【诊断和鉴别诊断】

(一)休克诊断要点

1．有典型的临床表现。

2．成人肱动脉收缩压低于90rnmHg，多数为70～80mmHg甚至更低。3．或较基础血压下降30mmHg以上。

4．微循环和组织灌注不足表现。

(二)各型休克的诊断要点(表1—1)

各型休克的诊断要点

休克类型

常见基础疾病

诊断要点

心源性

心肌梗死、心肌

低血压伴外周血管阻力增加临床征象(如 休克

病及心律失常等

脉搏细弱、皮肤湿冷)，器官镬注不足

(尿量，意识改变)

低血容

大量出血；严重

血容量大量丢失临床病因，休克表现，中 量性

脱水(烧伤、腹

心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很 休克

膜炎或肠梗阻

快改善即可诊断

等)

阻塞性

心包填塞

心动过速、血压下降、反常脉、休克

Kussmauls征，查胸部x线、超声心动

图确诊

大面积肺梗塞

诊断较困难．可表现为猝死，核索扫描、肺血管造影有重要诊断价值

分布性

感染性休克

休克的同时具有系统性炎症反应综合征，休克

局部感染灶及相应体征，分泌物培养确定感染

过敏性休克

除休克外，有接触过敏原史，全身性荨麻

疹，气道梗阻感，咳嗽，支气管痉挛、喉头水肿，严重者可意识障碍，甚至猝死

急诊科诊疗常规

神经原性休克

类似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体

（三）鉴别诊断 1．低血压

(1)慢性低血压。(2)急性低血压 1)休克； 2)晕厥；

3)急性运动性血管麻痹。(3)体位性低血压

1)特发性直立性低血压； 2)继发性直立性低血压； 3)平卧位低血压综合征。(4)晕厥，晕针。(5)昏迷。

(6)虚脱(短暂的循环衰竭)1)使用解热镇痛药物。2)崩漏。3)晕堂。

4)身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。(7)用药过量(如快速输入氯化钾)。

【急诊治疗】（一)基本治疗

1．仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。2．心电、血压、血氧监测。3．建立大口径静脉通路。

4．考虑深静脉插管，中心静脉压监测。5，保持气道通畅，吸高浓度氧。6．气管插管指征(1)意识障碍。(2)呼吸停止。(3)呼吸道不通畅。

(4)高流量法不能充分氧合。

(5)通气衰竭(急性呼吸性酸中毒)。(6)装有机械夹板的连枷型胸壁。

7．对非心力衰竭患者快速静脉补液。8．出血性休克应紧急止血(压迫、手术)。9．置人尿管，计每小时尿量。

10．根据休克基础病因各专科会诊。

（二)各类休克急诊处理 1．心源性休克

征如四肢瘫痪或截瘫等

急诊科诊疗常规

(1)急性心肌梗死 1)有效镇痛；

2)急诊血运重建(经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术)； 3)血流动力学监测(指导血管活性药物使用)；

4)主动脉内球囊反搏(二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏破裂)； 5)心脏外科手术。(2)急性心力衰竭 1)吗啡； 2)速尿；

3)如血压还可以，给予扩血管药物(硝普钠、硝酸甘油)4)显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素； 5)正性肌力药物不作为一线用药。

2．感染性休克

(1)补充晶体液和胶体液。(2)抗感染治疗。(3)脓肿切开引流。(4)必要时手术治疗

1)化脓性梗阻性胆管炎； 2)急性弥漫性腹膜炎； 3)脓胸；

4)坏死性肠炎。

(5)去甲肾上腺素和(或)多巴胺。(6)明确并控制感染源。

3．出血性休克

(1)建立两条大口径静脉通路。

(2)交叉配血，尽早输血。

(3)生命垂危患者输入。型血。

(4)凝血功能障碍者，输入凝血因子或新鲜血浆。

(5)血小板低或功能障碍者输血小板。

(6)在不影响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测。

(7)临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。

(8)出血病因处理：对补液反应差者，尽早手术治疗或血管造影。

4．过敏性休克

(1)停用和清除过敏原。

(2)保持呼吸道通畅防窒息。

(3)静脉补充等渗液。

(4)肾上腺素(1：1000)0.3～0.5mg，肌肉／皮下注射。

(5)抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。

(6)糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。

(7)10％葡萄糖酸钙：10～20ml，静脉注射。

(8)顽固性低血压：多巴胺，去甲肾上腺素。

急诊科诊疗常规

5．药物或化学品中毒

(1)如有指征给予洗胃、括性炭。

(2)必要时给予多巴胺．去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。

(3)阿片类物质：纳洛酮拮抗。

(4)钙离子拮抗剂：补钙。

【留观察指征】

所有患者均直接送人急诊抢救室。

【住院指征】

1.过敏性休克患者

(1)多次注射肾上腺素病情不见好转。(2)高龄身体虚弱患者。(3)心脏病患者。

2．其他各型休克患者。

3．有条件者收人加强医疗科或CCU

【出院指征】

1．一般休克患者不应离院。

2．过敏性休克者满足下列条件者可出院(1)年轻无心脏病患者。(2)观察24h以上。(3)初步治疗很快见效。(4)生命体征平稳。

3．出院后变态反应专科门诊就诊。

4．有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物。

第三节

胸

痛

【临床表现】（一)基本表现

1．患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。

2．胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：

(1)疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现为(左)肩、膊、手、下颌及牙齿疼痛。

(2)性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等。

(二)可能伴随症状 1．心慌、心悸。

2．呼吸困难和紫绀。3．晕厥。

4．大汗。

5．恶心、呕吐。

急诊科诊疗常规

（三）急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点(表1 2)

危及生命的胸痛临床特点

危及生命胸痛的病因学诊断是急诊的重点：

(1)不稳定心绞痛。

(2)急性心肌梗死。

(3)主动脉夹层。

(4)肺栓塞。

(5)张力性气胸。（四)体格检查要点

1．生命体征

比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。

2．一般情况

确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。

3．皮肤黏膜

是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状皮疹。

4．颈部气管

是否居中，评价颈静脉压和Kussmul征。

5．胸部

有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，无干湿啰音。

6．心脏

听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。

急诊科诊疗常规

7．腹部检查

有无肌卫、触痛，有无肿块，肠鸣音如何。

8．神经系统

注意寻找局灶神经系统体征。（五)问诊要点

1．病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和缩小考虑范围)。2．胸痛的特点：(1)发病缓急；

(2)疼痛性质和部位；(3)放射痛特点；(4)持续时间和病程；(5)诱发因素和缓解因素；(6)与体位和呼吸关系；(7)危险因素；

(8)既往史和伴随症状。

3．患者年龄、性别、职业和个人生活习惯。4．心脏和肺部疾病史。5．高血压病史。

6。用药史和药物过敏史。

7．近期外伤，消化性溃疡，脑血管意外病史。8．类似本病史和家族史。

病因

1．潜在致命性疾病(1)不稳定心绞痛。(2)急性心肌梗死。(3)主动脉夹层。(4)肺栓塞。(5)张力性气胸。(6)食管破裂。2．心源性

(1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛)。(2)急性心肌梗死。(3)心包炎。(4)二尖瓣脱垂。(5)主动脉瓣膜狭窄。(6)主动脉夹层。3．非心源性

(1)肺部疾病：白发性和张力性气胸、肺栓塞及胸膜炎等。

(2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等。

(3)其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等。

(4)心脏神经官能症：除外器质性疾病。

【院前处理】

1．给氧，建立静脉通路，给予硝酸甘油控制疼痛。

急诊科诊疗常规

2． 12导联心电图和心电监护。

3．所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待。

5．食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂。

【诊断和鉴别诊断】

胸痛患者病因分析和处理思路见图l一3。

【急诊处理】

（一）基本治疗

急诊科诊疗常规

1．主述胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室或胸痛单元。

2．建立静脉通路。

3．充分给氧。

4．心电图血氧及血氧监测。

5．会诊。

（二）支持治疗

1.控制疼痛

（1）如无禁忌证给予硝酸甘油和（或）吗啡。

（2）怀疑消化道疾病考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。

2.控制血压和减轻心脏负荷

（1）心得安、美托洛尔。

（2）硝普钠。

（三）病因治疗

1．急性心肌梗死

溶栓或介入治疗。

2.肺栓塞

溶栓治疗

3.张力性气胸

胸腔闭式引流。

4.主动脉夹层或食管破裂

外科手术。【出院指征】

1.急诊处理后尚无统一明确的诊断意见。2.进一步诊断性检查手段急诊尚不具备。3.患心肺疾病危险性高的患者。4.拟诊为心包炎、气胸患者。

5.具有心肌梗死危险因素但症状不典型，ECG正常患者。6.怀疑下列之一者，收入冠心病或重症监护病房。

不稳定心绞痛。急性心肌梗死。主动脉夹层。张力性气胸。食管破裂。【出院指征】

1．心绞痛病情稳定、辅助检查正常且低风险者。2．明确为非致命性胸痛(1)少量气胸。(2)胸膜炎。

(3)骨骼肌肉疾病。(4)带状疱疹。(5)消化性溃疡。

3．对所有急诊科出院胸痛患者，应安排24h内随诊。

第四节

意识障碍及昏迷

【临床表现】

(一)基本表现

1．意识是机体对自己和周围环境的感知，并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，急诊科诊疗常规

应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍。

2．昏迷是最严重的意识障碍

(1)意识障碍，随意运动丧失。

(2)对外界刺激失去正常反应。

(3)但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。

（二）伴随症状

1.剧烈头痛

要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血。2.低热

要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。3．高热

要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。4．精神症状

脑炎和颞叶癫痫可能。

（三)体格检查要点

1．重点观察

(1)生命体征和气道通畅情况。

(2)有无头部外伤。

(3)有无皮肤、黏膜异常。

1)皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。

2)一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。

3)皮肤潮红

见于感染性疾病及酒精中毒。

（4)呼出气体的气味如何

1)烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。

2)氨味可能为肝昏迷。

3)尿臭者要考虑尿毒症。

4)大蒜味提示有机磷农药中毒。

2．一般情况良好、痛苦或危重。

3．皮肤有无出血点、黄疸、紫绀，肢体有无针眼(怀疑药物滥用时)。

4．头颅及五官

有无头颅、领面部外伤，瞳孔大小及反应。

5．颈部僵硬程度、克／布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。

6．肺部双肺呼吸音是否对称，有无咿音。

7．心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。

急诊科诊疗常规

8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠呜音是否亢进、直肠指检，检测大便潜血。

9．神经系统

(1)局灶性神经系统体征(如偏瘫、深部腱反射不对称)。

(2)巴宾斯基征。

(3)注意自主运动的出现或消失。

(4)注意对疼痛的反射

1)有无去皮质强直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。

2)有无去大脑强直(四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓 反张)。

(四)问诊要点 1.起病形式

（1）急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电及呼吸循环衰竭等。

（2）亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）、病毒性脑炎及脑膜炎等。

（3）逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等。

（4）反复发作：需考虑肝昏迷、低血糖等。

（5）一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合征等。

2.注意询问创作史。

3.系统疾病史（糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫痫）

4．药物滥用史，近期药物和食物应用情况。

5．患者被发现时环境状况(如附近有无高压线、室内有无煤气味)。

【病因和主要病理生理改变】

(一)病因

1．器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍

(1)小脑幕上局灶性损害

(2)小脑幕下局灶性损害

1)脑干挤压性损伤。2)大脑出血或梗死。3)大脑脓肿或肿瘤。4)基底动脉瘤。5)脑桥出血。

6)脑干梗死或脱髓鞘。

7)颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。2．弥漫性损伤和代谢障碍(1)内源性损伤

1)脑炎。

2)蛛网膜下腔出血。3)脑震荡、脑挫裂伤。4)癫痫发作后状态。(2)外源性损伤或代谢障碍

1)高温中暑、触电、淹溺。2)严重感染。

急诊科诊疗常规

3)贫血。4)低血糖。5)营养不良。6)肝性脑病。7)肺性脑病。

8)急性心肌梗死、严重心律失常。9)尿毒症。10)急性中毒。

11)水、电解质及酸碱平衡紊乱。12)体温调节障碍。13)内分泌失调。

在急诊科中毒(如酒精中毒、阿片类物质中毒)和代谢紊乱导致昏迷的病例绝不在少数，典型的病例表现为意识障碍缓慢发作，瞳孔反射正常。

【院前处理】

1.保持气道通畅，给氧。

2.无呕吐和呛咳反射者气管插管。3.测血压、血糖。

4.神经系统查体，记录瞳孔和四肢运动情况。5.记录标准12导联心电图。

6.建立静脉通路，如无法快速测得血糖，经验性给葡萄糖。

【急诊检查】

1．指测血糖

快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。

2．全血细胞计数 血红蛋白、白细胞计数和分类、血小板计数。

3．血生化

血清电解质(包括血钙)、血尿素氮和肌酐、肝功能。

4．脉搏氧饱和度和动脉血气：评估氧合和通气，有无低氧血症、高碳酸血症或酸碱平衡紊乱。

5．检查尿常规、尿糖、尿酮体和细胞。

6．记录标准12导联心电图：中枢神经系统功能紊乱或缺血时、严重代谢异常时，可有非特异性表现。

【诊断和鉴别诊断】

（一）病因分析和处理思路

1．意识障碍患者病因分析和处理思路(图1—4)。

急诊科诊疗常规

（二）鉴别诊断

1．心因性无反应

常见于癔病或强烈心因性反应后。患者卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避现象，生命体征平稳，暗示疗法有效。

2．紧张性木僵

常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不语、不进食、不排尿便，对强

急诊科诊疗常规

烈刺激也无反应。

3．闭锁综合征

患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意，感觉和认知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活动。多半因桥脑或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓柬双侧受

损所致。

4．持续植物状态

临床上最容易与昏迷相混淆。处于植物状态的患者虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，但能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪运动，有睡眠一觉醒周期，下丘脑和脑千功能基本完整。病理生理基础为双侧皮层严重受损，但脑于基本完整。

5．脑死亡指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。临床上患者无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，一切干反射均消失。其病理基础为全部脑的重要结构和功能受，且不可逆。

【急诊治疗】

(一)基本治疗

1．开放气道、维持呼吸循环功能。

2．患者作呕反射和呛咳反射消失，立即气管插管。

3．严密监测生命体征。

4．对外伤患者要注意保护颈椎。

5．快速检测血糖

如为低血糖予50％葡萄糖40～100ml静脉注射。

6．经验性给予纳洛酮

0.4mg～2mg肌肉或静脉注射。

7．经验性给予维生素Bl

100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。

8．会诊

(1)神经外科会诊：怀疑为颅脑外伤或急性脑出血。

(2)神经内科会诊：昏迷病因不明。

（二）支持治疗

1.如临床或影像学提示颅内压升高，有发生脑疝危险者，20%甘露醇0.5~2g/kg静脉滴注，q6~8h。

2.高热患者给予降温，必要时冬眠+物理降温。3.抽搐患者给予安定。

【留观指征】所有急性意识障碍者均应留观。【住院指征】

1．昏迷患者一般需住院治疗。2．下列患者可能例外(1)癔病发作患者。(2)低血糖昏迷患者。(3)癫痫发作后患者。(4)类阿片物质中毒患者。

【出院指征】

1．低血糖昏迷患者

(1)治疗后意识障碍迅速恢复。(2)内分泌科门诊随诊。

2．癔病发作患者

精神卫生专科医师评估后可离开急诊。

急诊科诊疗常规

3．类阿片物质中毒患者(1)经治疗后毒性反应消失。

(2)最后一次给予纳洛酮后观察4～6h以上。(3)出院前应告知患者有关滥用药物的害处。(4)给予一定的建议和劝告。

第五节

抽

搐

【临床表现】(一)抽搐表现形式

1．惊厥

全身或局部骨骼肌强直性和阵孪性抽搐(1)俗称“抽风”，中医谓“惊风”。(2)常伴意识障碍。(3)局限性癫痫发作。(4)癫痫大发作。(5)癫痫持续状态。

2．强直性抽搐

肌肉强直性收缩(1)癫痫大发作强直期。(2)手足抽搦症。(3)破伤风角弓反张。

3．肌阵挛

短暂快速触电样肌肉重复收缩(1)肌阵挛性癫痫。(2)延髓、小脑病变。(3)面肌阵挛。(4)多发性肌阵挛。4．习惯性抽搐

(1)快速、重复、刻板的不随意运动。(2)眨眼、蹙额、耸肩等动作。5．癔症性抽搐。

6．其他还包括震颤、舞蹈动作及共济失调等不随意运动。

（二）伴隧症状 1．先兆症状。2．头痛。3．意识丧失。4．精神症状。

5．发绀，呼吸暂停。6．大小便失禁。7．舌咬伤。

(三)体格检查要点

1．生命体征

体温、呼吸、脉搏、血压。

2．一般情况

意识障碍，大小便失禁。

3．皮肤

黄疸，发绀，瘀斑。

4．头颅／五官 外伤，瞳孔大小反应，视乳头水肿，口腔舌咬伤，牙龈肿大。

急诊科诊疗常规

5．颈部

颈部损伤，脑膜刺激征。

6．肺部

呼吸音，干鸣音，湿啰音。

7．心脏

心率，节律，奔马律，杂音。

8．四肢

瘀斑，变形，压痛，捻发音，肩关节脱位。

9．神经系统

意识状态，视觉，听觉，步态，局灶神经系统体征。

(四)问诊要点

1．目击者描述在抽搐发作前患者的行为。

2．抽搐发作现场环境(应激、高热)。

3．抽搐时局部特征，持续时间。4．既往癫痫病史。

5．神经病学损害(外伤史，脑血管意外史)。6．服药史，饮酒史．药物滥用史。7．药物过敏史。8．感染性疾病史。【病因】

(一)急性抽搐常见原因 1中枢神经系统异常(1)原发性癫痫。(2)颅脑外伤。(3)脑血管意外。(4)颅内占位病变。(5)脑水肿。

(6)中枢神经系统感染。2．代谢和系统性疾病(1)低氧血症。(2)脑灌注下降 1)出血性休克。2)严重心律失常。3)急性心肌梗死。4)夹层动脉瘤。(3)维生素D缺乏。(4)甲状旁腺功能减退。(5)低钠血症和高钠血症。(6)低钙血症和低镁血症。(7)低血糖。(8)血高渗透压。(9)尿毒症脑病。(10)肝性脑病。

(11)急性药物和化学品中毒。(12)酒精等戒断症状。(13)高热(感染，中暑)。(14)破伤风。

【院前处理】

急诊科诊疗常规

1．注意患者生命体征。

2．解开患者衣扣，以免影响呼吸。

3．纱布或压舌板外裹纱布放置在上下磨牙间。

4．清理口腔呕吐物、内分秘物、假牙。

5．必要时气管插管，人工呼吸。

6．吸氧，有条件心电图、血氧饱和度监测。

7．给予建立静脉通路，心电图。

8．高热患者物理降温。

【急诊检查】

1．既往无癫痫病史

(1)电解质(包括钙、镁离子水平)。

(2)指血血糖测试。

(3)心电图。

(4)根据临床作相应病因学检查。

2．有癫痫病史

(1)指血血糖测试。

(2)抗癫痫药物血药水平。【病因分析思路和鉴别诊断】(一)病因分析和处理思路(图l一5)(二)鉴别诊断 1．昏厥。

2．癔病，过度通气综合征。3．阿一斯综合征。【急诊治疗】(一)基本治疗

1．触摸大动脉搏动，心电监测(1)除外心脏骤停等致命性病变。(2)如大动脉搏动消失，行心肺复苏。2．监测血压

(1)建立静脉通路。

(2)除外休克和体位性低血压。(3)生理盐水纠正低血容量。3．保护气道，监测血氧(1)除外呼吸衰竭、窒息。

(2)患者头偏向一侧，有条件医院置人鼻导气管。(3)必要时气管插管，机械通气。4．测量体温

(1)除外高热惊厥。(2)除外低体温。5．指测血糖

急诊科诊疗常规

(1)低血糖者给予50％葡萄糖50ml缓慢静推。

(2)如患者存在营养不良同时给予维生素Bl 100mg，静脉注射。6．防止进一步损伤。7．神经内科会诊。(二)抗惊厥治疗

1.急诊紧急处理对象(1)癫痫持续状态。

(2)反复无显著特点的惊厥性癫痫。2．首选药物：安定(1)5～l0mg，静推；

(2)仅在患者抽搐发作时给予；(3)优点：起效快，半衰期短；

(4)缺点：呼吸抑制，心动过缓，低血压危险。3．苯巴比妥(鲁米那)(1)100～200mg，肌注；(2)必要时4～6 h重复一次。4．其他备选药物

急诊科诊疗常规

(1)丙戊酸钠。(2)苯妥因钠。(3)氯硝安定。(三)病因治疗 见相关诊疗常规

【留观指征】

1．不明原因抽搐需留观。

2．原发癫痫患者留观时间尚无定论。【住院指征】

1.首发癫痫患者。2.癫痫持续状态。

3．正在服用癫痫药或停药时发生癫痫。4．抽搐伴发热和意识障碍。

5．基础疾病需要住院(如颅脑外伤、脑血管意外、先兆子痫、严重低氧血症、低血糖、低钠血症、阡斯综合征和酒精戒断症)。【出院指征】

1．原发性癫痫症状得到控制，有门诊随诊条件。2．症状性癫痫症状得到控制，基础疾病无需住院。3．出院时有亲友陪同。4．密切随访1周。

5．告戒患者避免游泳、驾驶、需操作机器或工具的危险工作及高李作业等，直到患者病情稳定，得到随诊的转科医师同意。

第六节 呼吸困难

【临床表现】(一)基本表现

1．气短，呼吸气不够的感觉。2．呼吸急促。3．呼吸费力。4．喘鸣。5．呼吸窘迫。6．窒息感。

(二)可能伴随症状 1．发热。2．出汗。3．发绀。4．声音嘶哑。5．吞咽困难。6．咳嗽，咳痰。7．水肿。

8．焦虑不安，头痛。

9．定向力障碍，烦躁，易怒。

急诊科诊疗常规

10.嗜睡，昏迷。(三)体格检查要点

1．生命体征

体温、呼吸、脉搏、血压。2．一般情况

意识，语言交流能力。3．皮肤

皮疹，瘀点瘀斑，发绀。4.头颅／五官 创伤、烧伤特征。

5．颈部

喘鸣，颈静脉怒张，气管位置不正常。6．肺部

(1)呼吸运动特点。(2)三凹征。(3)喘鸣音。(4)呼吸音。

(5)肺部干湿咿音。(6)胸膜摩擦音。

7．心脏

心率，奔马律，杂音。

8．腹部

腹水、腹部脂肪对呼吸影响。9．四肢

水肿，杵状指。

10．神经系统

意识状态，局灶体征。(四)问诊要点 1．感染病史。

2．肺部疾病史(COPD，哮喘)。

3．心脏病史(冠心病，心肌梗死，心衰)。4．外伤史(骨折，胸部创伤)。5．吸人烟雾、毒气史。6．下肢静脉血栓塞。7．用药史，药物过敏史。【常见病因】 1.生理性

剧烈运动。吸人高浓度二氧化碳。进人低氧浓度空间。高原反应。水下长时间潜水。2．肺源性

肺炎，支气管炎。哮喘。慢性阻塞性肺病。肺部肿瘤。急性呼吸窘迫综合征。急性肺损伤，肺水肿。肺间质病变。肺血管病变(如肺栓塞，肺动脉高压)。胸廓变形。胸腔积液，气胸。吸人毒性物质致急性肺损伤。3．心脏源性

心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心内分流。4．上呼吸道梗阻

气管异物。会厌炎。喉气管支气管炎。咽后脓肿。过敏。遗传性血管性水肿。5．血液循环源性

大出血。严重贫血。6．化学性

糖尿病酮症酸中毒。尿毒症(也有心衰、肺水肿成分)。代谢性酸中毒。7．神经肌肉病变

格林巴利综合征。急性脊髓炎。重症肌无力。大脑损伤。8．精神源性

急诊科诊疗常规

过度通气综合征。叹息样呼吸。

【院前处理】

1．注意患者生命体征。

2．吸氧，有条件者作心电、血氧饱和度监测。3．给予建立静脉通路，心电图。4．必要时气管插管，人工呼吸。【急诊检查】(一)基本检查

动脉血气分析。电解质，肾功能，血糖。胸部x线片。(二)备选检查

血常规(全血细胞计数)，尿常规，痰涂片，血、痰、血培养，毒理学分析，心电图，超声心动图，颈部x线片，纤维喉镜，间接喉镜，支气管镜，肺功能测定，胸部高分辨CT。

【病因分析思路】急诊处理思路和病因分析见图1-5。

【急诊治疗】(一)基本治疗

1．保证气道通畅。

2．给高浓度氧(COPD除外)。3．气管插管，机械通气(1)严重呼吸困难。(2)呼吸衰竭。(3)窒息。(4)呼吸停止。

4．心电、血压、血氧监测。

5．大动脉搏动消失、意识丧失者行心肺复苏。6．建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。(二)病因治疗 1．急性心力衰竭

(1)急性左心衰竭，充血性心力衰竭失代偿。(2)速尿。

(3)硝酸甘油，硝普钠。(4)吗啡。

2．哮喘，喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺病(1)扩张支气管：氨茶碱，β受体兴奋剂。(2)糖皮质激素：甲强龙，琥珀酸氢考等。(3)抗感染。

1)有感染病学证据。2)高龄。

3)危重病患者。

3．急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征(1)给氧，必要时机械通气。(2)去除诱因。

急诊科诊疗常规

4．社区获得性肺炎，吸人性肺炎

急诊科诊疗常规

(1)给氧，必要时机械通气。(2)抗感染治疗。5．胸腔积液 胸腔穿刺： 1)缓解症状。2)明确病因。6．张力性气胸(1)胸腔穿刺抽气。(2)胸腔闭式引流。(3)胸外科会诊。7．气道异物

(1)手法解除气道梗阻。

(2)必要时环甲膜穿刺，气管切开。(3)耳鼻喉科会诊。

8．过敏反应，遗传性血管性水肿(1)肾上腺素。(2)糖皮质激素。(3)组胺受体阻滞剂。9．神经肌肉疾病

(1)给氧，呼吸衰竭患者机械通气。(2)注意呼吸道管理。(3)病因治疗。【留观察指征】

1．需静脉补液，抗感染治疗患者。2．不明原因呼吸困难患者。3．症状持续不缓解者。【住院指征】

1．低氧血症，二氧化碳潴留患者。2．心脏，血流动力学不稳定者。3．基础疾病需要住院。【出院指征】

1．生命体征稳定。2．不需要吸氧。

3．气道异物梗阻解除，无并发症。4．呼吸困难原因明确，无需住院。

第七节

急性腹痛

【临床表现】

(一)基本症状

腹痛起始时问；疼痛过程，进展情况；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位．转移；疼痛性质为持续性、间断性、逐渐减轻／加重，锐痛钝痛及绞痛；疼痛影响因素；疼痛与呕吐关系如疼痛先于呕吐．提示有外科指征。(二)伴随症状

急诊科诊疗常规

1．发热，寒战。2．恶心，呕吐。

3．食欲不振，厌食，厌油，体重下降。4．腹泻，便秘。

5．便闭，腹胀(肛门8h以上不排气、排便提示有梗阻)。6．呕血，便血，黑便。7．腰痛，血尿，排尿困难。

8．阴道出血，停经，月经不规则。9．黄疸，皮疹。

10．肩部疼痛，胸痛，睾丸痛。（三)体格检查要点

1．诊断未明时应反复查体。

2．生命体征

体温、血压(低血压提示病情非常严重)、脉搏，改变体位后生命体征变化。3．一般情况

病容，面色，意识，营养状况，体位。4．皮肤巩膜

黄染，脱水情况。5．颈部

淋巴结，颈静脉。6．肺部

呼吸音，胸膜摩擦音。

7．心脏

心率，节律，杂音，心包摩擦音。8．腹部

(1)望诊：疤痕，外伤，静脉曲张，皮纹瘀斑，腹型。

(2)听诊：四个象限听肠鸣音(是否高调气过水声，是否消失)，振水音，血管杂音。

(3)叩诊：腹水征，叩诊音，肾区叩痛。

(4)触诊：腹壁压痛，肌卫，反跳痛，肿块，肝脾大小。

(5)特殊体征：麦氏点压痛，Murphy’s征，腰大肌征，闭孔肌征。9．肛诊

有无包块，压痛，退出指套有无带血。

10．盆腔(下腹痛女性常规检查)

宫颈分泌物、触痛，子宫附件压痛。11．四肢

水肿，紫绀，活动度。

(四)问诊要点

1．疼痛特点，伴随症状。2．意识状况，叙述症状能力。3．最近排便，排尿情况。

4．最近进食情况，胃肠功能状态。5．女性月经史。

6．用药史(如激素、抗凝药物、抗血小板药物)。7．既往手术史，外伤史，类似发作史，家族史。8．询问系统病史

(1)心血管病史：冠心病，高血压病，心力衰竭。

(2)肺部疾病史：哮喘，慢性支气管炎，肺心病。

(3)胃肠道疾病史：消化性溃疡，肝硬化，胆石症，炎性肠病，既往内窥镜、放射线检查结果。

(4)泌尿系疾病史：肾衰，肾结石。

(5)其他：糖尿病酮症，脑血管意外，肿瘤病史。

【常见病因】

急诊科诊疗常规

(一)病因

1右上腹

胆囊炎，胆管炎；十二指肠溃疡(穿孔，炎症)；胃炎；胰腺炎；肝炎，肝脓肿，肝淤血，肝肿大；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；肾绞痛，肾结石，肾盂肾炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎。

2．左上腹

消化性溃疡；胃炎；胰腺炎；脾脏肿大，破裂，梗塞；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎；肾绞痛。肾结石，肾盂肾炎；缺血性结肠炎；肠梗阻。

3．右下腹

阑尾炎；盆腔炎性病变；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；尿路感染，结石；结肠肿瘤，炎性肠病；憩室炎。

4．左下腹

憩室炎；盆腔炎性疾病；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内 膜异位；尿路感染，结石；肠梗阻；腹主动脉瘤；炎性肠病，结肠肿瘤；粪便嵌塞。

5．弥漫性

腹膜炎；胰腺炎；肠梗阻；阑尾炎；肠系膜缺血／栓塞；十二指肠穿孔；急性胃肠炎；炎性肠病；腹主动脉瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾病；尿毒症+糖尿病酮症酸中毒。【院前处理】

1．注意患者生命体征。2．血流动力学不稳定

(1)心电图，必要时心电监护。(2)血流动力学监测。【急诊检查】(一)基本检查

1．血常规(尤其是白细胞计数和分类)。2．尿常规。

3．肝肾功能，电解质，血糖。4心电图

(1)>40岁。

(2)冠心病高危人群。

（二）备选检查

1．可能需要手术或输血者(1)凝血功能。(2)乙肝表面抗原。(3)HlV抗体。

(4)ABO血型和Rh因子。(5)交叉配血。

2．淀粉酶和脂肪酶

怀疑胰腺病变。3．心肌损伤标志物

怀疑急性心肌梗死。4．妊娠免疫试验

育龄妇女下腹痛。

5．动脉血气

呼吸困难和怀疑酸碱平衡紊乱者。6．鼻胃管

有上消化道出血、肠梗阻表现者。7．胸部x线

除外肺炎、膈下游离气体。

8．立位和仰卧位腹平片：急腹症，肠梗阻患者。

急诊科诊疗常规

9．腹部超声和盆腔超声(1)胆道疾病诊断。

(2)胰腺、肝脏、肾脏疾病诊断。

(3)腔内积液(腹水，宫外孕、动脉瘤破裂)诊断。(4)异位妊娠。

(5)卵巢囊肿，肿瘤，蒂扭转。10．腹部CT和增强CT(1)怀疑血管损伤，腹主动脉病变。(2)怀疑肠道和腹腔内出血。(3)怀疑肝脾破裂。

11．其他

静脉肾盂造影，血管造影，消化道内窥镜，钡 【诊断和鉴别诊断】

(一)病因分析和处理思路(图1—7)

(二)鉴别诊断

急诊科诊疗常规

1．胸部疾病

(1)急性心肌梗死。(2)急性心包炎。（3)肋问神经痛。(4)胸膜炎。

2．中毒和代谢障碍性疾病

铅中毒，铊中毒；糖尿病酮症酸中毒；低血糖；低钠血症，低钙血症；尿毒症；血卟啉病。3．变态反应和结缔组织疾病

(1)过敏性紫癜。

(2)系统性红斑狼疮。

(3)结节性多动脉炎。4．神经和精神疾病

(1)腹型癫痫。

(2)胃肠神经官能症。

【急诊治疗】

(一)基本治疗

1．密切观察生命体征。2．建立静脉通路。3．做好术前准备。

4．考虑肠梗阻，或拟行剖腹探查：置人鼻胃管，胃肠减压。5．怀疑急腹症时请外科医师会诊

(1)腹膜刺激征(腹肌紧张，压痛、反跳痛，板状腹)。(2)麦氏点压痛、反跳痛。

(3)血流动力学不稳定。

(4)肠梗阻。

(5)怀疑肠缺血。

(6)胆石症，胆囊炎。(7)肾结石

(8)血性腹水。

(9)外伤后腹痛。

(10)怀疑宫外孕。

6．除外外科疾病前需禁食。

(二)支持治疗 1．麻醉镇痛剂

(1)应用前请外科医师会诊。

(2)传统认为避免掩盖病情，诊断明确前不主张应用。

(3)现在有医师认为患者生命体征稳定可考虑使用

1)一旦严重疼痛缓解，患者配合可能更好，可加快腹痛诊断。

2)麻醉剂的副作用可被纳洛酮迅速逆转。2．止吐剂

(1)胃复安。

(2)异丙嗪。3．抗生素

腹膜炎；腹腔空腔脏器穿孔；胆囊炎；胃肠炎；阑尾炎；膈下脓肿。

急诊科诊疗常规

4．备选药物

(1)甲硝唑。

(2)β内酰胺类药物。

(3)喹诺酮类药物。(三)各类病因治疗 1．腹主动脉瘤

(1)特点

1)腹部背部疼痛。2)搏动性腹部肿块。

3)腹部B超和cT明确诊断。

(2)措施

低血压者，立即送手术室。2．主动脉夹层(1)特点

1)主动脉增宽。2)新出现血管杂音。

3)B超，CT，血管造影明确诊断。

(2)措施

如患者出现低血压，新发杂音者手术治疗。3．脾破裂

脾切除或脾缝合术。4．宫外孕

破裂立即外科手术。5．阑尾炎

手术切除阑尾。6．胆囊炎(1)抗生素。

(2)必要时急诊切除胆囊。

(3)如患者病情不稳定放置引流管。7．肠系膜缺血(1)特点

1)老年，冠心病史。

2)恶心、呕吐，腹泻(或便血)。3)腹痛可进展为腹膜炎。4)腹痛程度与查体不符合。

5)x线示门脉循环区域肠管胀气、积气。6)血管造影可确诊。(2)措施

外科手术。8．肾绞痛(1)特点

1)向背部、腹股沟、睾丸放射痛。2)尿常规：红细胞。

3)x线、B超、cT、静脉肾盂造影可明确诊断。(2)措施

1)静脉补液。2)控制疼痛。

3)如结石不能去除，用碎石术或外科取石术。9．其他疾病见相应章节。【留观指征】

急诊科诊疗常规

1．患者一般情况看起来差。2．不明原因急性腹痛。3．疼痛不易控制。

4．剧烈呕吐，患者不能进食。5．需静脉滴注抗生素。

6．急慢性精神和意识状态改变。

7．出院后因独住、住所偏远等原因无条件密切随诊者。【住院指征】

1．急性腹痛原因不能确诊(1)老年患者。(2)免疫缺陷患者。

(3)年轻患者无法排除潜在严重疾病。

2．生命体征不稳定患者(包括精神和意识状态改变者)。3．有外科手术指征。

4．有低血压，败血症，腹膜炎体征。5．患者不能订服补液。

6．有严重并发症(如糖尿病，高龄患者)。7．基础疾病需要住院。【出院指征】

1．生命体征稳定。2．腹痛原因诊断明确。3．无外科手术指征。4．患者可进食。

5．疼痛缓解，一般情况良好。

6．急性腹痛漏诊率较高，安排患者从急诊出院的决定应慎重。(1)出院前作全面评价(如详细的腹部查体)。(2)患者有密切随诊的条件。

第八节

头

痛

【临床表现】(一)基本症状

1．头痛发作情况

突发，渐发，慢性反复。2．进展情况

进展，稳定，减轻。

3．严重程度

如蛛网膜下腔出血表现为剧烈头痛。4．性质

锐痛，钝痛，搏动性头痛。

5．位置

单侧，枕部，面部，额颞部，颈部。6．间期

几分钟，几小时，几天。

7．缓解因素或诱因

劳累，酒精，药物。(二)可能伴随症状

先兆症状(如视觉或其他感觉障碍)；发热；恶心，呕吐；眩晕；意识障碍。（三)体格检查要点

1．生命体征：体温，呼吸，脉搏，血压

2．心血管：心率，节律，杂音；颞动脉、颞下颌关节触痛。

急诊科诊疗常规

3，头颅：有无外伤。

4．五官：眼(角膜透明度，瞳孔大小和反应，眼外运动，眼底)，牙龈，扁桃体，鼻窦。

5．颈部：有无颈部强直。

6．神经系统：意识状态，神经学检查，小脑运动，外周运动，感觉功能。

(四)问诊要点

1．起病情况，头痛部位及性质等。

2．职业，家庭关系，睡眠习惯。

3．既往发作史。

4．外伤，中毒，感染，用药史。【病因和主要病理生理改变】 1．急症病因

(1)感染性病变

脑膜炎、急性化脓性鼻窦炎、急性乳突炎或牙龈炎、颅内脓肿。

(2)牵引性头痛

蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血肿、脑实质内出血、缺血性脑病、脑肿瘤、高血压急症或紧迫状态、其他引起颅内压升高或严重降低病变。(3)颅外病变

青光眼、颅神经痛、视神经炎、颈部脊髓病变。(4)炎症性病变

颞动脉炎、多发性结节性动脉炎。2．潜在致命性头痛线索(1)新出现剧烈头痛。

(2)有生以来最剧烈的头痛。(3)中老年新发头痛。

(4)突发的“雷鸣样”发作。

(5)劳累、咳嗽、用力大便后加剧。(6)意识或精神状态改变。(7)伴发热或脑膜刺激征。(8)局灶神经系统体征。【院前处理】

1．注意患者生命体征。

2．建立静脉通路。【急诊检查】

(一)基本检查

1．完备病史和神经系统查体。

2．结合病史作相应检查。

(二)备选检查

1．血常规。

2．肾功能，电解质，血糖。

3．动脉血气。

4．血沉(怀疑颞动脉炎)。

5．碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)。

6．心电图。

7．头颅CT适应证

急诊科诊疗常规

(1)根据病史和查体诊断仍未明确。(2)急性，剧烈头痛或首次发作头痛。(3)晨起反复发作头痛。

(4)咳嗽或用力大便时头痛加重。(5)有局灶神经系统阳性体征。(6)颅内压增高征象。(7)头痛伴顽固性呕吐。(8)头痛伴发热，皮疹。(9)头痛伴脑膜刺激征。(10)意识或精神状态改变。(11)创伤有关的头痛。8．头颅MRI(1)怀疑脑干病变。(2)怀疑后颅凹病变。9．腰椎穿刺

(1)怀疑颅内感染。

(2)怀疑蛛网膜下腔出血，头颅CT阴性。10血管造影(怀疑非偏头痛性血管性头痛)。11．静脉窦造影(怀疑静脉窦炎)。【头痛病因分析】(一)偏头痛

1．有先兆症状(如视觉症状，幻觉)。2．反复发作。

3．单侧，严重，搏动性头痛。4．伴恶心，呕吐．畏光，畏声。5．可有家族史．女性多于男性。(二)紧张性头痛 1．反复发作。

2．双侧，中度．非搏动性头痛。3．有带状紧压或僵硬感。4．压迫头皮可增加疼痛感。(三)丛集性头痛

1．使患者惊醒，无任何先兆。2．反复发作。

3．单侧，剧烈，穿透样疼痛。

4．疼痛部位涉及眼，太阳穴，面，颈部。5．疼痛同侧面部血管扩张。6．眼睑下垂，瞳孔缩小。7．伴流泪，流涕，结膜充血。8．20～45岁，男性多见。(四)其他

1．蛛网膜下腔出血

突发剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征。2．急性硬膜下血肿

精神状态改变，局灶神经系统体征。3．慢性硬膜下血肿

偏瘫，局限癫痫发作。

急诊科诊疗常规

4．硬膜外血肿

外伤史，意识有波动性变化，神经系统症状体征进展。5．脑膜炎

发热，脑膜刺激征。

6．颅内占位性病变

醒后头痛，进行性加重，用力大便后加重，失语、偏瘫、视野及意识精神状态等改变。

7．脑脓肿

发热，恶心，呕吐，癫痫发作。8．三叉神经痛

短暂，电击样面部疼痛。

9．眼科疾病(如青光眼)额部或眶上部中至剧烈疼痛，眼内痛，多用视力后加重，结膜充血，眼内压增高。

10．鼻窦炎

额部钝痛或剧痛，晨重晚轻，弯腰或咳嗽时加重，鼻窦压痛。11．颞动脉炎

中老年，剧烈疼痛。头皮动脉变硬和肿胀。

【急诊治疗】

(一)基本治疗

1．密切监测生命体征。2．建立静脉通路。

3．保持气道通畅，吸氧。4．必要时心电监护。

5．神经内科或神经外科医师会诊。

6．虽然急诊头痛就诊的患者以紧张性和血管性头痛为主，急诊医师首要任务是排除引起头痛的严重病因。见于蛛网膜下腔出血，脑内出血，硬膜外血肿，脑肿瘤，脑脓肿，脑膜炎，颞动脉炎，高血压急症，青光眼。(二)头痛急诊处理(1)房间安静，避光。(2)麦角胺类

1)酒石酸麦角胺：0.25～0.5mg，肌注。2)二氢麦角胺：0.5～1mg，肌注。(3)麻醉药

1)杜冷丁：25mg，静推；50～100mg，肌注。2)吗啡：2.5～20mg，静脉、肌肉或皮下注射。(4)吩噻嗪类

1)氯丙嗪：25mg，静脉注射。

2)异丙嗪：25～50mg，静脉注射或肌注。

(5)皮质类固醇激素：地塞米松：4～lOmg，静推。(6)5-羟色胺受体阻滞剂：舒马坦：6～8mg，SQ。(7)非甾体类抗炎药：阿司匹林，对乙酰氨基酚。(8)止吐药物：胃复安10mg，静推。

【留观指征】

1．症状未获缓解。2．诊断不明剧烈头痛。3．颅脑外伤后头痛。【住院指征】

1．所有急症病因患者。2．器质性病变相关头痛。

急诊科诊疗常规

3．院外难以控制头痛。

4．长期偏头痛，剧烈呕吐，不能进食。5．顽固性呕吐病例。

6．有明确内外科疾病的复杂性头痛。7．颅内感染，占位，出血，血栓。8．下列情况收人监护病房

(1)急性脑血管意外。

(2)颅内压升高。

(3)外伤后剧烈头痛。

(4)颅内感染。

(5)怀疑动脉瘤。

(6)高血压急症。

【出院指征】

1．头痛为偏头痛，紧张性头痛，丛集性头痛，症状缓解后。

2．明确告诫患者及其家属，如头痛加重、精神意识状态改变及神经功能缺陷时回医院。3．神经内科随诊。

第九节 眩 晕

【临床表现】

（一）基本症状

1．眩晕是对实际上不存在的自身或外界运动的幻觉。（1）眩晕常为目眩感觉。

2．周围性眩晕

突发，症状重，持续数秒至数分钟，偶数小时，头位变化时症状加重，常伴恶心、呕吐、出汗或听力障碍。

3．中枢性眩晕

渐发，症状轻，持续，不受头位变化影响。

(二)可能伴随症状 1．乏力。

2．空间失定向。3．耳鸣，听力下降。4．恶心，呕吐。

(三)体格检查要点

1．生命体征

直立位和坐位双上肢脉搏，血压。

2．心血管系统

心率，节律，心脏和血管杂音。

3．腹部

肠鸣音，肛门指检(除外出血)。

4．眼

眼震(周围性眩晕：水平或水平旋转性眼震，直视可止住眼震；中枢性眼震：眼震可水平、垂直、旋转，如垂直单侧眼震提示脑干病变，连续，直视止不住眼震)，瞳孔．眼底。

5．耳

外耳道，鼓膜，听力。

6．神经系统

颅神经，小脑功能。

(四)问诊要点

1．眩晕发作的特征、时间和身体位置变动关系。

2．伴随症状，如有无意识障碍、头痛及肢体运动障碍。

急诊科诊疗常规

3．药物和化学品中毒史。

4．外伤史。

5．高血压病、颈椎病和长期耳病史。

【病因】

1．外周性眩晕

良性发作性位置性眩晕(原因不明，发作与头位有关)；急性或慢性中耳炎；美尼尔病(眩晕，耳鸣，听力下降)；急性迷路炎；前庭神经元炎；内耳药物中毒(氨基糖甙类，红霉素，奎宁，水杨酸制剂，速尿)；晕动病(乘车船或飞机时发生，罕有眼震)；外伤如鼓膜穿孔。

2．中枢性眩晕

听神经瘤(单侧听力下降，耳鸣，颅神经或小脑功能不全)；椎基底动脉供血不足；脑动脉粥样硬化；小脑肿瘤，出血，梗塞，脓肿；颅后凹蛛网膜炎；多发性硬化；延髓空洞症；高血压脑病；颞叶癫痫；锁骨下动脉偷漏综合征；外伤：脑震荡，颅底骨折等。3．其他

低血压，严重心律失常；中重度贫血；中毒感染性疾病；眼源性眩晕(遮蔽病侧眼球眩晕消失)。

【院前处理】

1．注意患者生命体征。

2．建立静脉通路。

【急诊检查】

（一）基本检查

1．眼震试验：患者从坐位变为仰卧位，快速使头转向一侧，重复使患者头转向另一侧，观察眼球震颤特点及伴随症状。

2．听力评估。

3．血糖，心电图(糖尿病，>45岁患者)。

(二)备选检查

血常规；肾功能，电解质，血糖；妊免试验(育龄期妇女)；心电图；头颅cT或MRI(怀疑中枢性眩晕、颅内肿瘤及脑外伤时)；血管造影(怀疑椎基底动脉供血不足)；颈椎正侧位片(怀疑颈椎病)。

【诊断和鉴别诊断】

（一）诊断

1．明确患者表现为眩晕。

2．区分中枢性眩晕还是周围性眩晕(见症状部分)。

3．通过体格检查和影像学检查寻找病因线索。

(二)鉴别诊断

1．头昏(患者常把虚弱、眼花、头重脚轻及站立不稳等不适描述为头昏)。

2．晕厥(突然短暂意识丧失。不能自控体位)。

3．糖尿病。

4．甲状腺功能减退。

5．化学品中毒(如酒精)。

6．神经官能症。

【急诊治疗】

(一)基本治疗

1．建立静脉通路。

2．反复剧烈呕吐者，静脉补液。

急诊科诊疗常规

3．保持气道通畅，吸氧。

4．防止意外损伤。

5．有条件者心电监护。

6．各专科医师会诊。

(1)眩晕合并晕厥、昏倒、心慌、胸痛时，心脏内科。

(2)眩晕合并耳鸣、听力丧失时，耳鼻喉科。

(3)眩晕与颈部转动有关时，神经内科与耳鼻喉科。

(4)眩晕与起立、站立姿势有关时，神经内科。

(5)眩晕合并步态不稳、复视、视力模糊时，神经内科。

(二)缓解眩晕症状

1．苯海拉明

25～50mg，肌注或口服，q6h。

2．异丙嗪

12.5mg．肌注或静脉注射，q6h。

3．安定

2.5～10mg，静脉注射或口服，q8h。

4．氟哌利多

止吐、镇静、精神抑制，前庭抑制药；2.5～5mg，肌注或稀释后静脉注射，bid或tid。

(三)明确诊断。对因治疗 【留观指征】

1．症状未缓解或需药物控制症状者。2．颅脑外伤。3．眩晕合并发热。4．中枢性眩晕。

5．各专科医师认为需要。【住院指征】

1．难治性眩晕，伴恶心、呕吐。2．患者因眩晕不能行走。

3．各专科医师认为需要的疾病，如脑血管意外。【出院指征】 1．症状消失。

2．周围性眩晕且病情稳定。

3．首次眩晕发作患者，应专科门诊随诊。

第十节

腹

泻

【临床表现】(一)基本症状 1．急性腹泻(1)起病急骤。

(2)每天排便可达10次以上。(3)粪便量多而稀薄，伴肠鸣音。(4)黏液脓血便。

(5)肠绞痛．里急后重。2．慢性腹泻

(1)起病缓慢，或急性转为慢性，病程两个月以上。

急诊科诊疗常规

(2)每天排便数次。

(3)伴有或不伴有肠绞痛。(4)腹泻与便秘交替。(二)伴随症状 1．脱水。

2．发热和里急后重。3．体重明显减轻。4．皮疹和关节痛。(三)体格检查要点

1生命体征

体温，脉搏，血压。

2．一般体征

脱水，营养状况，淋巴结。

3．皮肤

皮疹，黄疸，结节性红斑，出血倾向。

4，腹部

胀气，包块，压痛。肠鸣音，肛门指检。

5．骨关节

关节肿胀。(四)问诊要点

1．起病情况急性，慢性；伴随症状。

2．腹泻特点次数，量，性状等。

3．流行病学史发病季节，食物污染。

4．既往史

传染病接触史，用药史，过敏反应史，消化 系疾病和糖尿病史。

【病因和主要病理生理改变】

(一)高渗性腹泻

1．高渗性药物：如硫酸镁，甘露醇．山梨醇，乳果糖

2．高渗性食物：乳糖不耐受症

（二）吸收不良性腹泻 1．肠黏膜吸收功能减损。

2．肠黏膜面积减少：如短肠综合征。3．肠黏膜充血：如门脉高压和右心衰竭。4．先天性选择吸收障碍。

(三)分泌性腹泻

1．细菌性肠毒素

如霍乱。

2．内源性促分泌物

如血管活性肠肽、胃泌素、降钙素。3．去污剂和药物

蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶。

(四)渗出性腹泻

1．感染性炎症。

2．缺血性炎症。

3．放射性炎症。

4．炎性肠病

如克隆病、溃疡性结肠炎。

5．肠道肿瘤。

6．食物过敏。

（五）运动性腹泻

L．肠易激综合征。

2．药物性腹泻。

3．类癌综合征。

急诊科诊疗常规

4．甲状腺功能亢进。【院前处理】

1．建立静脉通路。

2．评估脱水程度。

3．老年，心脏病患者ECG。【急诊检查】(一)基本检查 1．血常规。2．便常规。

3．肝、肾功能，电解质。(二)备选检查 1．便培养。

2．便悬滴找霍乱弧菌。3．血、尿淀粉酶。4．心电图。

5．X线钡灌肠和钡餐检查。6．乙状结肠镜。

【腹泻诊断和鉴别诊断】

（一）腹泻诊断

1．大便次数超过3次／d。

2．便量多于200克／d，水分超过粪便总量85％。

（二）急性和慢性腹泻 1．急性腹泻

病程<3周。2．慢性腹泻

病程>3周。

（三）病因分析思路

1．区分急性和慢性腹泻

(1)急性腹泻常见病因；肠道感染，食物中毒，药物因素。

(2)慢性腹泻常见原因：肠道感染，非感染性炎症，肿瘤。小肠吸收不良，肠蠕动紊乱。

2．感染性和非感染性腹泻

(1)感染因素；病毒，细菌，寄生虫，旅行者腹泻。

(2)非感染性因素：炎性肠病．肿瘤，食物中毒等。

3．消化系统疾病还是其他疾病所致。【急诊治疗】

（一）基本治疗

1．建立静脉通路，补液。

2．顽固性，难治性腹泻请消化专科医师会诊。

（二）病因治疗

1．感染性腹泻

诺氟沙星．环丙沙星．左旋氧氟沙星，复方新诺明，阿莫西林，甲硝唑。

2．乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻

剔除乳糖或麦胶类成分。

3．高渗性腹泻

停食或停用造成高渗的食物或药物。

4．分泌性腹泻

积极口服和静脉补充盐类和葡萄糖溶液。

（三）对症治疗

1止泻药

鞣酸蛋白，次碳酸铋，氢氧化铝凝胶，复方樟脑酊，可待因，复方苯乙哌

急诊科诊疗常规

酊(每片含苯乙哌啶2.5mg和阿托品0.025mg)，氯苯哌酰胺(咯派丁胺)。

2．调节肠道菌群

整肠生．培菲康。

3．解痉止痛剂

阿托品、654—2。

4．镇静药

安定、苯巴比妥类。

【留观指征】

1．老年患者。

2．脱水，不能耐受口服补盐液。

【住院指征】

1．非感染性腹泻。

2．严重脱水，不能耐受口服补盐液。

【出院指征】

1．无严重脱水表现的感染性腹泻患者。

2．告诫患者暂不适宜下列工种：食品加工，医护工作，保姆等。

第十一节

恶心与呕吐

【临床表现】

(一)基本症状

1．恶心

引起呕吐冲动的胃内不适感。

2．呕吐

胃反射性强烈收缩，迫使胃内容物急速呕出体外。

(二)伴随症状

1．发热。2．食欲减退。

3．多汗，唾液分泌过多。4．脸色苍白。5．胸痛，心绞痛。6．胸闷，心慌，憋气。7．腹痛，腹胀，腹泻。8．呕血(鲜红，咖啡色)。9．头痛，头昏，眩晕。

（三）体格检查要点

1．生命体征体温，呼吸，脉搏，血压。

2．一般情况脱水，体重下降，消瘦，贫血。

3．眼瞳孔．眼震，必要时查眼底。

4．颈颈项强直，克布氏征。

5．心肺呼吸音，心率，节律，杂音。

6．腹部胃型，腹肌紧张，压痛，腹部肿块，肠鸣音。

7．神经系统意识，神经反射，病理征。

（四）问诊要点

1．年龄，性别，女性月经史。2．大小便情况。

3．呕吐特点，呕吐方式(与进食关系，是否为喷射性等)，呕吐物特点，伴随症状。4．服药史，化学品接触史。5．询问系统性疾病。

急诊科诊疗常规

6．精神因素，精神状态。【病因】

1．胃肠道及腹腔脏器病变

胃炎，食管炎；消化性溃疡，出血，穿孔；消化系统肿瘤；肠梗阻，肠缺血；细菌性食物中毒；胃肠动力性疾病(如胃轻瘫)；胆囊炎，胆石症；胰腺炎；肝炎；阑尾炎；腹膜炎；肾结石；宫外孕；卵巢囊肿蒂扭转。2．代谢及内分泌系统疾病

水电解质平衡紊乱；糖尿病酮症酸中毒；酒精性酮症酸中毒；甲状腺机能亢进、减低，甲亢危象；垂体机能减低，垂体危象；肾上腙皮质机能减低；慢性肾功能衰竭。3．神经系统疾病

脑出血．脑梗塞，脑瘤；脑水肿．脑积水；脑膜炎，脑炎；脑震荡；颅内压增高；严重头痛。4．其他

药物和化学品中毒；急性心肌梗死；眩晕(如美尼尔病、晕动症、内耳炎)；眼内压增加(如青光眼)；神经性厌食，神经性多食；妊娠；不明原因呕吐。【院前处理】

1．建立静脉通路。

2．老年，伴胸痛，心脏病患者EC=G。【急诊检查】

（一）基本检查 1．血常规。2．便常规。

3．呕吐物性状，潜血试验。

（二）备选检查

1．肝肾功能，电解质，血糖。2．肝功能与肝炎病毒学指标。3．血尿淀粉酶。4．心肌损伤标志物。5．尿常规。6．大便培养。7．妊娠试验。8．心电图(1)老年。

(2)胸痛，胸闷，气短症状。(3)冠心病高危人群。9．立位腹平片

(1)腹胀，肛门停止排气／排便。(2)肠呜音减弱。

(3)外科术后恶心，呕吐，腹痛。10．腹部B超(肝，胆，胰，脾，肾)。11．上消化道内窥镜。12．头颅CT(1)喷射性呕吐。

(2)伴头痛等神经系统症状体征。

急诊科诊疗常规

【诊断和鉴别诊断】

（一）诊断

1．病史，临床表现即可诊断。

2．急诊重点是排除潜在危险生命的病因(1)急性心肌梗死。(2)脑血管意外。

(3)宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转。(4)胰腺炎，阑尾炎。

(5)胆囊炎，化脓性梗阻性胆管炎。(6)急性重症肝炎。

(7)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。(8)肠梗阻，肠坏死。(9)消化道出血，穿孔。(10)各种内分泌危象。(11)药物和化学品中毒。(12)急性闭角性青光眼。3．不漏诊呕吐并发症

(1)水电解质和酸碱平衡紊乱。

(2)食管贲门黏膜撕裂症。

（二）鉴别诊断

1．反胃。

2．咯血。

3．癔病。【急诊治疗】

（一）基本治疗

1．坐位或侧卧位，防止误吸。

2．给氧。

3．建立静脉通路。

4．低血容量患者补充等渗晶体液。

5．难治性呕吐和肠梗阻置人鼻胃管减压。

6．顽固性呕吐消化专科医师会诊。

（二）止吐

1．胃复安

10～20mg，静脉或肌肉注射。

2．异丙嗪

25～50mg，静推或肌注，尤其眩晕，晕动症引起的恶心、呕吐。

3．恩丹西酮，枢复宁，维生素B6。化疗和术后引起的恶心、呕吐。【留观指征】

1．呕吐不能进食。

2．患者有脱水，不耐受口服补盐液。【住院指征】 1．难治性呕吐。

2．顽固性呕吐不能耐受口服补盐液。3．基础疾病需要住院。

4．呕吐并发症，如严重脱水。【出院指征】

急诊科诊疗常规

1．考虑为(非危及生命)溃疡、胃炎所致。2．治疗后恶心，呕吐缓解。3．能口服补液。4．有条件密切随访。

第十二节

发

热

【临床表现】

(一)基本表现 1．体温升高

(1)口腔内舌下温度>37.3℃。

(2)直肠内温度(肛温)>37.6℃。

(3)腋温>37℃。

2．发热临床分度(口腔内舌下温度)(1)低热：37.4℃～38℃。

(2)中等度热：38.1℃~39℃。

(3)高热：39.1℃～41℃。

(4)超高热：>4l℃。3．热型

(1)稽留热：体温持续于39~40℃达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。

(2)弛张热：体温24h内波动达2℃．甚至更多，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热及恶性组织细胞疾病。

(3)间歇热：隔日或隔三日发热，见于疟疾、局灶性化脓性感染。(4)波状热：见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤及脂膜炎等。

(5)再发热：高热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热。

(6)不规则热：见于流感、支气管肺炎、败血症及恶性疟等。(二)伴随症状

1．畏寒，寒战，出汗，盗汗。2．食欲减退。

3．全身不适，疲乏。

4．头痛，肌肉酸痛，肌肉痉挛。5．易怒，意识状态改变。

(三)体格检查要点

1．生命体征

体温(最好测直肠温度)、呼吸、脉搏、血压。2．头颅五官

颅脑外伤证据，瞳孔。3．颈部

甲状腺，脑膜刺激征。

4．肺部

呼吸音，Ⅱ罗音，胸膜摩擦音。5．心脏

心率，奔马律，心脏杂音。

6．腹部

腹肌，腹胀，压痛．肠鸣音，肛门指检。

7．皮肤

四肢

淋巴结，皮温，出汗。瘀点瘀斑，肌肉震颤。8．神经系统

意识状态，局灶体征。

（四）问诊要点

1．发热的热型，伴随症状。

急诊科诊疗常规

2．发作前周围环境温度和湿度。

3．服药史：尤其是损害排汗机制、导致肌肉过度活动和响体温调节的药物。4．询问系统疾病史。

【病因】

1．感染性疾病

上呼吸道感染，肺炎；泌尿系统感染；肠道感染如菌痢、伤寒等；急性病毒性肝炎；感染性心内膜炎；败血症；结核病；疟疾；局部脓肿，蜂窝组织炎；所有感染性疾病均可引起发热。

2．结缔组织和过敏反应性疾病

系统性红斑狼疮；风湿热，风湿性关节炎；类风湿关节炎；急性皮肌炎；结节性多动脉炎；血清病；药物热。3．血液病，恶性肿瘤

急性白血病；淋巴瘤；恶性组织细胞疾病；其他肿瘤(如转移癌)。4．组织坏死

急性心肌梗死；急性胰腺炎；脏器出血，栓塞或血栓形成；大面积烧伤；急性溶血。5．其他

重度脱水；甲亢危象；痛风发作；恶性高热；中枢性高热；中暑。

【院前处理】

]．注意患者生命体征。

2．酌情给予建立静脉通路，心电图。

3．为避免掩盖病情，一般发热无需特殊处理。4．高热和超高热患者(1)离开过热环境。

(2)物理降温(酒精、冰袋)。

【急诊检查】(一)基本检查

1．准确，多次测量体温。2．血常规(全血细胞计数)。3．尿常规。

4．胸片(如发热原因不能通过查体明确时)。(二)备选检查

1．电解质，肝肾功能，血糖。2．血培养。

3．血沉。C-反应蛋白。4．腹部B超。

5．头颅CT和(或)腰椎穿刺

(1)发热合并意识、精神状态改变。(2)发热合并头痛。

【诊断和鉴别诊断】(一)病因分析

急诊科诊疗常规

1．急诊重点

(1)在急性感染性疾病最多见。(2)仍有许多患者发热诊断未明。

(3)急诊重点是尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患

1)败血症。

2)脑膜炎，脑炎。3)急性脑血管意外。4)头部创伤。5)急性心肌梗死。6)恶性高热。7)药物戒断。8)甲亢危象。

9)环境相关发热性疾病。2急性感染件疾病

(1)急性起病，伴或不伴寒战。(2)全身不适，伴肌痛、关节痛。

(3)感染器官系统表现

如咳嗽、咳痰，腹泻，尿频。(4)急性淋巴结或脾脏肿大。

(5)血象

WBC：>10000／mm3或< 4000／mm3。3．药物热

(1)任何药物均可产生药物热。

(2)发热开始于药物治疗后7～l0天。(3)停药后24～72h缓解。

(4)部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多。(5)常见药物

1)青霉素和其他B内酰胺类药物，磺胺类药物，抗结核药物，抗肿瘤药物，卡马西平，苯妥英钠，降压药，如硝苯地平，甲基多巴，肼届嚷等，非甾体类抗炎药物，可卡因，安非他明。4．不明原因发热(FUO)(1)发热3周以上，体温超过38.3℃。(2)在院外检查1周后仍未明确诊断。(3)通常不能在急诊室诊断FUO。

(4)最常见原因为感染和恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病。5．环境相关发热性疾病(1)热痉挛。

1)高温下强体力劳动时或稍后发生。2)大肌肉群痛性收缩。

3)体内缺盐，肌肉低钠血症所致。(2)热衰竭

1)高热导致血容量耗竭，脱水。

2)中枢神经系统紊乱，如头痛，头昏，兴奋。3)胃肠道功能紊乱．如恶心，呕吐，腹泻。4)体温<39℃。(3)热休克

1)过度暴露于湿热环境中。

急诊科诊疗常规

2)高热，体温>40℃，多半无汗。3)中枢神经系统：意识障碍，抽搐。

4)心血管系统：肺水肿，休克，心律失常。5)肝脏系统：肝坏死。

(二)鉴别诊断 1．体温假性升高(1)医源性。

(2)人为造成发热假象。2．生理性体温波动

(1)妇女排卵期，妊娠期。

(2)剧烈运动，饮食，情绪激动因素。(3)突然进入高温环境。

【急诊治疗】(一)基本治疗

1．发热患者应受到足够的重视，尤其是(1)高龄患者。

(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。(3)孕妇。

(4)体温>40℃。

2．密切观察生命体征变化。3．气道呼吸循环支持。

4．建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。5．心电监护

(1)生命征不稳定。

(2)严重脱水。

(3)中枢神经系统症状。(二)发热处理 1．物理降温

(1)散热：低温环境，解开衣服。

(2)对流：患者置于通风环境。

(3)传导：冰袋。

(4)蒸发：喷射冷雾。

(5)特殊方法：冰水浴，冰水洗胃，冰水腹膜灌洗，体外循环。2．药物降温指征(1)高热惊厥患者。(2)超高热患者。

(3)基础心肺疾病患者。3．备选药物

(1)非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚，阿司匹林。(2)糖皮质激素。(三)支持治疗 1．抗感染治疗

急诊科诊疗常规

(1)有感染病学证据。

(2)生命体征不稳定，意识障碍。(3)免疫功能抑制者。2．环境相关发热(1)脱离高热环境。(2)口服或静脉补液。

(3)物理降温，如降温过程中出现寒战。可应用安定。【留观指征】

1．高热或超高热患者。2．热抽搐，热衰竭患者。3．下列情况之一者(1)高龄患者。

(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。(3)孕妇。【住院指征】

I．生命体征不稳定患者。2．不明原因发热患者。3．热休克患者。4．怀疑药物热患者。

5．发热基础疾病需要住院。【出院指征】

1．生命体征稳定。2．发热原因诊断明确。3．发热病因允许门诊随诊。

第二章

心及血管系统急诊

第一节

急性冠脉综合征

【症状】

1．近期心绞痛发作频繁、剧烈。

2．突发持续剧烈胸痛(心前区为主，常向左或右上肢、下颌、上腹部、后背等放散)。

3．气短。

4．烦躁不安。

5．大汗，皮肤湿冷。

6．面色苍白。

7．恶心呕吐。

8．咳嗽。

9．心悸乏力。

【主要病因及病理生理改变】

急诊科诊疗常规

冠状动脉痉挛或冠状动脉内上斑块形成，导致冠状动脉的分支部分或完全梗塞，致使冠动脉血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重缺血甚至坏死。主要病理生理改变是心肌缺血性疼痛及神经功能紊乱，冠血管痉挛，心肌收缩及舒张功能均降低，心功能减退。【主要危险因素】 ① 冠状动脉粥样硬化性心脏病； ② 高血压； ③ 肥胖； ④ 糖尿病； ⑤ 吸烟； ⑥ 高脂血症； ⑦ 其他。【院前处理】 1．吸氧。

2．严密观察生命体征。3．舒适体位，保持安静。4．舌下含服硝酸甘油。

5．止痛

肌注吗啡也可同时肌注阿托品。

6．如为ST段抬高型，且仍处于时间窗内，应给予溶栓治疗。【急诊检查】 1．体格检查

(1)口唇青紫，末梢发绀。

(2)心界增大。

(3)心率多增快，少数可减慢。

(4)心尖区可出现第一心音减弱，第三、四心音奔马律粗糙的收缩期杂音等。

(5)心力衰竭者两肺可闻及湿哕音。

(6)心源性休克者可出现休克相关体征。2．辅助检查

(1)监测：EKG、HR、RR、Sp(X、BP、心肌酶谱、血清心肌特异蛋白、血常规、血沉、尿量及出、凝血时间等。必要时进一步监测CO、CVP、铁合蛋白(IBP)、血糖、电解质等。

(2)12导联EKG。

(3)超声心动图。

(4)床旁胸部正位X片。

(5)有条件时可行冠脉造影。

【诊断】

1．ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断

(1)冠心病史。

(2)缺血性胸痛≥30分钟。

(3)服硝酸甘油不缓解。

(4)心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。

2．ST段不抬高型急性冠脉综合征的诊断

临床诊疗操作规范 篇5

目录

三、口外检查

1．皮肤

2．颞下颌关节检查 3．咀嚼肌和表情肌检查 4．颌面区缺损检查、5．骨骼分析 6．软组织检查

四、口内检查

1．牙周筛选检查 2．口腔缺损检查 3．牙合分析 4．牙检查 5．软组织检查

五、美学评价

1．一般评价（1）年龄特征（2）性别特征（3）个性特征（4）种族特征（5）体形和体型（6）头发 2．面部评价（1）面形和面型

（2）面中线及垂直参考线（3）对称与比例（4）侧影分析

（5）前额

（6）眼瞳孔连线和口角连线（7）鼻（8）颏

3．微笑分析

微笑分析包括病人自我分析和医生分析两方面。（1）唇形、唇线、上唇曲度与鼻唇构（2）微笑线（3）牙形与牙型（4）牙排列（5）牙中线

（6）切平面、牙合平面与龈平面（7）前牙视觉对称与平衡（8）前牙转位视觉比例

（9）牙色（10）暗间隙 4．语音评价

六、资料记录

1．X线检查（1）根尖片（2）曲面断层片

（3）头影测量片：头影测量片是牙齿美容中一项非常重要的检查和诊断分析。2．诊断模型

模型除有助于诊断外，还可进行术后效果模拟和模型外科。3．影像

（1）光学照像（2）幻灯片

（3）数码照像：分普通数码影像和口内数码影像。电脑影像系统有助于美容牙诊断、医患沟通、治疗计划的制定和方案陈述。（4）数码录像 4．图表 5．会诊资料

七、治疗目标

1．外观得到改善。

2．牙齿及周围结构的功能得到改善。3．积极的心理社会反应。

八、治疗计划

1．牙齿修复美容计划的制定 2．牙周美容计划的制定

3．牙齿正畸治疗计划的制定

九、患者教育和知情同意

1．患者教育（1）技术优点（2）技术缺点（3）生理的局限性

（4）影响手术的风险因素（5）术后并发症

（6）术后患者自我护理的重要性

2．知情同意

所有不可逆美容手术均应得到患者的同意。在签署手术同意书之前，应告之患者手术的适应证和禁忌证、治疗目标、影响已知风险和并发症的因素、多种手术方法的优缺点、积极自我护理的重要性和将来需要重新替换等。

十、疗效评估准则

1．有利结果（1）外观改善

（2）面部高度得到恢复（3）积极的心理社会反应（4）患者良好的适应性

（5）牙齿及其周围组织的功能得到改善 2．已知风险和并发症

（1）患者有适应不良的反应（2）语音的变化（3）外观无法接受（4）患者期望值过高（5）材料的失败（6）功能受到限制

（7）颞下颌关节和（或）口面肌肉功能异常。（8）过敏反应

（9）牙疼痛及牙髓的并发症（10）正畸牙松动度异常（11）牙周并发症（12）正畸牙根吸收（13）正畸牙釉质脱矿（14）口腔黏膜溃疡或损伤（15）手术的不可知性（16）材料寿命的不可知性（17）需要定期的专业护理

（3）使用匙形器、锄形器和锉等刮除色素及牙石。（4）检查效果（5）医嘱

【优点】

1.不必磨牙。2.见效快。3.较安全。【缺点】

1.漂白剂可引起牙髓、牙龈组织、牙颈硬组织的病变。2.在选择病例中只有75%的成功率。3.需要持续治疗。

4.牙齿漂白后有在着色的想象。【适应症】

1.轻、中度四环四素牙。

2.釉质光泽好、淡黄色的轻度氟牙症。

3.增龄性牙齿变色以及烟渍、茶渍引起的牙齿变色。【禁忌症】

1.儿童牙齿和年轻恒牙。

2.中度变色或伴有釉质发育不全的变色牙。【操作要点】 1.记录色牙。2.印模。

3.制作石膏模型并进行修整。

4.在模型上美观区唇面均匀涂上一层光固化材料并关照固化。5.制作托盘。6.修整托盘。7.口内试戴托盘。8.示教放置漂白凝胶。9.医嘱。

3.光照固化复合树脂操作比较复杂。

4.可见光不能透过金属等阻光材料，使光固化技术的使用范围受到一定的限制。5.可见光光线对眼睛有刺激。6.在某些光源下呈现荧光色。【适应证】

1.牙冠唇面病变及变色牙的唇面美容性覆盖。2.牙冠外伤性牙折的对接及缺损部位的修复。3.畸形牙的改形治疗

4.牙列错牙合畸形正畸治疗中粘贴某些附件、关闭前牙间隙及个别牙错牙合正畸性治疗。

5.作为义齿的修复材料，应用于固定桥及人造冠的修复。6.再植牙的固定

7.其他。用于某些口腔软组织缺损的修复，牙龈萎缩或缺损可用红色材料修复；用于某些修复体的修理材料，如烤瓷（桥）瓷面折裂的修理；用于瓷牙面或塑料牙面的粘结材料等。【操作要点】 1.清洁牙齿 2.牙体制备 3.选牙色 4.隔湿

5.必要时垫底 6.酸蚀

7.冲洗、吹干、评价酸蚀效果 8.涂布树脂粘结剂、固化 9.必要时涂布遮色剂 10.充填复合树脂 11.固化

12.调牙合和抛光

2.牙齿变色或被染色 3.牙釉质缺损

4.牙齿一定程度的排列不齐或畸形牙。【禁忌证】

1.夜磨牙而使牙齿磨损的患者 2.牙齿太短。3.牙釉质不足。

4.现存修复体很大或做过根管治疗而且剩余牙体组织少的患者。5.有不良口腔习惯的患者，如有咬指甲或咬铅笔等不良习惯。6.有反牙合或切牙合的患者。【操作要点】 1.唇线评价。2.选牙色。

3.必要时施加麻醉。4.牙体制备。5.印模。

6.必要时制作临时修复体。7.技工室制作瓷贴面。8.试戴。

9.必要时瓷贴面染色。10.粘固。

11.修整、抛光。12.医嘱。

6、原有桩冠发生冠钉折断，断桩无法取出，或虽取出但根管壁过薄，抗力形、固力形差者。

7、深覆牙合、咬合紧，牙根长度不足，无法获得足够的固位形、抗力形者。【操作要点】

1.残冠修整与切除。2.根面预备。3.根管预备。4.制作桩冠代型。

5.根管冲洗、消毒、吹干，用暂封材料封闭。6.按常规包理、铸造桩冠代型。7.桩冠代型的试戴。8.桩冠的粘固。9.制作临时修复体。10.制作全冠。

11.全冠试戴、粘固。12.医嘱。

9． 折裂牙。

10． 大面积冲田后的牙齿 【禁忌证】 1． 松动牙。

2． 基牙根部有病理性改变。

3． 牙根或牙周有病理性改变且牙槽崤出现明显吸收者。4． 咬合关系异常，如反严重，咬合过紧。5． 牙冠更组织缺损严重达龈下者。【操作要点】 1． 术前设计

（1）固位体的设计。（2）桥体的设计。（3）连接体的设计。（4）个性设计因素。（5）年龄设计因素。（6）性别的设计因素。（7）颜色的设计。

（8）形态大小的设计与视错觉考虑。2． 材料选择。3． 牙体制备。（1）麻醉。

（2）切端与唇侧深度指导沟的制备。（3）切端与唇面的制备。（4）邻面制备。（5）舌侧制备。（6）边缘的制备。（7）排龈。

（8）细磨整个制备体，去除所有的锐角。（9）印模（10）灌模。4．制作临时冠。5．咬合记录。6．选牙色

（1）拍照记录相邻牙的颜色。（2）确定色相。（3）确定彩度。（4）确定明度。

（5）确定参色与异色。（6）填写颜色技工单。7．填写技工制作单。8．技工的设计与制作。（1）模型准备。

（2）金属支架的制作。（3）烤瓷。

（4）修形。

（5）内染色与外染色。（6）上釉。9．试戴。10．粘固。

（4）确定明度。

（5）确定参色与异色。（6）填写颜色技工单。7．填写技工制作单。8．全瓷冠的技工室制作。9．染色。10．试戴。11．粘固。

待其凝固；或置丙烯酸树脂调和物于预成冠，并使之在制备体上就位。

（5）树脂橡皮旗时取出修整，然后再放回至制备体待其凝固。（6）必要时内衬和边缘再处理。（7）凝固后按常规修整抛光。（8）必要时染色。（9）粘固。

2． 直接印模备牙法

（1）备牙前印模，储备印模。（2）牙体制备。

（3）液态石蜡或硅油保护制备体。

（4）置丙烯酸树脂调和物于印模内，并使之在制备体上就位。（5）树脂橡皮期时取出修整，然后再放回印模，待其凝固。（6）必要时内衬和边缘再处理。（7）凝固后按常规修整抛光。（8）必要时染色。（9）粘固。3． 间接法

（1）牙体制备。（2）排龈。

（3）印模和灌制石膏模型。

（4）技工在模型上制作临时修复体。（5）必要时内衬和边缘再处理。（6）抛光。

（7）必要时染色。（8）粘固。

2． 基牙呈雏形，固位形态过差，义齿不能获得足够固位力。3． 精神病或生活不能自理的患者易将义齿误吞。4． 口腔黏膜病经久不愈者。5． 对丙烯酸树脂过敏者。

6． 对基托的异物感无法克服者。7． 对发音要求较高的患者。8． 对美观要求较高的患者。【术前准备】 1． 工作条件。2． 患者心理准备。3． 口腔准备。【操作要点】 1． 义齿美学设计

（1）人造牙：人造牙的选择和排列应根据患者的邻牙颜色、年龄、性别、肤色、面形、职业、气质和主观要求等诸因素来综合考虑。

（2）基托：对修复组织缺损、支持唇颊部软组织和恢复面部外形起重要作用。（3）固定体：①卡环型固定位；②套筒冠固定位；③精密附着固定体。2． 口腔预备。

3． 制取印模和灌制模型。4． 确定和转移颌位关系。5． 义齿的模型设计。6． 铸造或弯制义齿支架。7． 排牙和完成蜡型。

8． 装盒、去蜡、充填塑料、热处理。9． 开盒、打磨抛光。10．试戴、调牙合。11．必要时染色处理。【并发症】 1． 疼痛。2． 实物嵌塞。

3． 义齿损坏、折断、磨损。4． 牙齿变色、外观欠佳。5． 发音不清晰。

3． 美学因素。4． 自尊需要。5． 回归自我需要。6． 希望容貌年轻。7． 希望口面肌肉饱满。8． 旧全口义齿有美观问题。【禁忌证】

1． 对于牙槽骨严重吸收致低平，黏膜增厚，口干严重的患者应慎重对待。

2． 对于口腔解剖条件不理想，对外修复极其苛刻，求美期望过高者，应慎重对待。3． 易作呕者或唾液增加者亦应慎重对待。【操作要点】 1． 口腔检查。

2． 取印模与制作模型。3． 颌位关系的记录。4． 颌位关系的转移。

5． 全口义齿人工牙的排列。6． 全口义齿基托的形成。7． 牙合平衡调整。8． 蜡型外形的形成。9． 试戴。

10．装盒和去蜡。

11．充填塑料与热处理。12．出盒和磨光。13．义齿初戴。14．选磨。【并发症】 1． 疼痛。2． 固位不良。3． 美观效果欠佳（1）中线偏斜。

（2）对称性处理不当。（3）微笑线处理不当。（4）上前牙过突。（5）下前牙过突。

（6）上前牙对上唇的衬托不足。（7）下前牙舌向位。4． 垂直距离恢复不当。5． 发音障碍。6． 恶心。

7． 咀嚼功能不好。8． 咬唇颊、咬舌。

9． 不良的社会心理反应。10．基托折裂和折断。11．人工牙折断或脱落。

【适应证】

1． 身体健康、口腔卫生好、要求种植牙美容并能按时检查复诊者。2． 个别缺牙、部分缺牙种植床骨质及缺牙间隙正常。3． 全口牙缺失，牙槽嵴严重萎缩吸收。4． 部分或全颌缺损植骨后。【禁忌证】

1． 有全身性疾病，如心血管疾病、糖尿病、肾病、代谢障碍等全身情况差，不能耐受拔牙等手术者。

2． 颌骨骨质疏松症或骨硬化症。3． 颌骨内有病变，有良、恶性肿瘤。4． 严重错牙合，牙重度磨耗，有不良咬合习惯者。5． 口腔卫生差，吸烟者。

6． 上中切牙间隙不宜选择种植。

7． 牙槽骨严重吸收，剩余骨不足以支持种植体者。

8． 缺牙间隙小，牙间距离短，手术易损伤邻牙及周围组织使种植失败。9． 精神紧张，不能与医师合作者。

10．心理状况不稳定，或生理及心理压力较重者。【术前准备】 1． 清洁口腔。2． 美学设计。

（1）确定种植部位。（2）种植体数目。（3）手术方式。（4）修复方式。

3． 取口腔诊断模型，在模型上预制定位、定向导板。4． 选择种植体、种植器械及种植机，消毒备用。【手术操作要点】 1． 常规消毒铺巾。

2． 局部浸润麻醉或阻滞麻醉，也可采用经鼻气管插管全麻。

3． 切开翻瓣。种植区唇颊侧或舌腭侧黏膜切开翻瓣，暴露牙槽骨，根据引导模板，高速钻控温制备种植窝。4． 种植体植入。低速钻控温植入种植体，使其稳固就位。多枚种植体植入需互相平行，就位道一致。

5． 二期法

3． 组织穿孔。4． 牙龈炎症。

5． 进行性边缘性骨吸收。6． 种植体折断。

三、牙种植修复术

【操作要点】

1． 种植义齿修复前的检查和准备。

（1）种植体与周围骨组织发生良好骨性愈合的标准如下： ① 基台与植入体不松动，叩击声清脆。

② X线片检查：种植体周围骨组织完整，骨组织与植入体间无射透层。

③ 临床检查：龈缘无眼症充血，龈袋深度及龈沟液正常，种植体颈部上层组织附着牢固。种植体固位良好，任何方向均未扪及活动度。

④ 种植体在牙弓上的位置正常，不影响义齿的制作、去戴及口内无软组织损伤。（2）美学设计。2． 印模和模型 3． 正中关系记录。4． 排牙。

5． 制作义齿金属支架。6． 试支架。

7． 完成种植义齿。

8． 种植义齿的试戴与固定。

【前牙种植义齿的美容修复要点】 1． 前牙人工种植修复前的美容考虑。2． 骨缺损的处理。

3． 种植体的选择和植入。

4． 软组织的美观修复。进行种植修复美容时，尤其要考虑牙龈的美观问题。很多时候需要增加软组织来获得美观的种植义齿。增加软组织的方法有：（1）严重的牙龈缺损可采用覆盖移植法。

（2）中度垂直缺损或水平缺损可应用软组织移植技术。

（3）如仅为水平缺损，则通过自体表皮下通道进行结缔组织移植。

（4）对轻中度的软组织缺损，可在种植二期手术时，采用斜向的腭侧水平切口获得皮下组织蒂。

（5）义齿的美观修复。【主要并发症】

1． 材料因素造成的失败。2． 发音受损。3． 欠美观。

4． 不良的社会心理反应。5． 现有义齿的作用降低。

6． 患者无法适应种植体支持的义齿。

3． 可缓冲缺牙区的咀嚼压力，并有生理性的按摩作用。4． 利于保护基牙、牙龈和保洁。【适应证】

1． 个别前牙缺失，临床牙冠长，基牙倒凹大者。2． 多个牙间隙缺失，并有共同就位道者。3． 牙列缺失，而牙槽嵴条件较好者。

4． 可用于制作义龈、实物防塞器、牙周夹板、牙合 垫和矫正保持器等。【禁忌证】

基本上同常规可摘义齿的情况。【操作要点】

1． 隐形义齿的组件设计（1）卡环。（2）基托。（3）支托。（4）人造牙。2． 隐形义齿的制作（1）工作模制备。（2）制作蜡型。（3）装下层型盒。（4）安装注道。（5）装上层型盒。（6）去蜡。（7）灌注树脂。（8）打磨抛光。（9）试戴调改。【并发症】

1． 戴牙后疼痛。2． 义齿固位不良。3． 义齿咀嚼功能差。4． 摘戴困难。5． 实物嵌塞。6． 发音不清。7． 咬颊或咬舌。8． 恶心和唾液增多。

9． 咀嚼肌和颞下颌关节不适。10．戴义齿后患者美观不满意。11．人工牙脱落或折断。

【优缺点】 1． 优点

（1）固位力可调节。（2）固位力能够保持。

（3）可保护基牙牙体组织健康。（4）能保护牙周组织的健康。（5）有利于牙槽骨的健康。（6）可恢复咬合关系，改善牙合 关系（7）有牙周夹板的作用。

（8）异物感、味觉障碍、发音障碍减少。（9）可满足患者的审美心理。（10）义齿制作和修理较方便。2． 缺点

（1）牙体预备量大

（2）内冠颈缘处如不注意清洁，容易引起牙周病。（3）义齿取下后，内冠金属暴露，影响审美。（4）义齿取下后，明显影响咬合、咀嚼、发音。

（5）前牙区固位体唇颊面颈缘处有一条金属边缘线暴露。【适应证】

1． 多数牙缺失，少数牙余留的牙列缺损。2． 牙合 重建修复。

3． 牙周病及牙周病伴牙列缺损修复。4． 先天性牙列缺损修复。

5． 颌骨部分切除伴牙列缺损修复。【禁忌证】

1． 牙周病未治疗者。

2． 伸长、倾斜的有活力牙，不宜做该修复的基牙。3． 年轻的恒牙。

4． 义齿承托区及其周围组织有黏膜疾患或其他疾病，不利于义齿戴入者。5． 龋患未经治疗者。【操作要点】

1． 修复前检查、诊断（1）余留牙情况。（2）基牙的牙周情况。（3）基牙牙体组织。

（4）缺牙区牙槽骨被覆盖的软组织。

（5）缺牙区牙槽骨的骨质密度，牙槽骨的吸收情况和有否足够的高度，以及牙槽骨的形态。

（6）咬合情况。2． 修复前准备

（1）口腔内准备。

（2）诊断模型和临时义齿准备。3． 基牙预备。4． 临时义齿修复

5． 制作工作模型。6． 内冠制作。7． 内冠的粘固。8． 临时义齿修整。9． 修复体制作（1）模型准备。

（2）外冠基底层和支架蜡型制作。（3）金属外冠基底层和支架制作。

（4）外冠唇颊面塑性、人工排列、基托蜡型。（5）圆锥形套管冠义齿完成 10．戴入口内，检查义齿。11．完成修复。【并发症】 1． 牙面折裂。2． 义齿折断。3． 基牙病变。（1）基牙疼痛。（2）牙周组织炎症。（3）牙髓炎症。（4）龋病。

3． 牙槽骨的形态异常，须作骨手术者。【操作要点】

1． 消毒、麻醉同牙龈切除术。

2． 测量牙龈厚度。用牙周刻度探针刺入牙龈，直达骨面，以确定软组织厚度。

3． 修整牙龈。根据牙龈厚度，取30°角或更小的角度，做外斜切口，使龈缘形成斜向外的短斜面，再将龈乳头修整成稍凹状，符合生理外形。

4． 清创和止血。仔细检查每个牙面有无牙石，残留病变组织，进一步修整及刮治后，冲洗，压迫止血。5． 牙周塞治。【术后注意事项】 同牙龈切除术。

2． 骨边缘线突出而且形成笔架状。3． 颊舌骨形成岩石状的骨隆突。【手术方法】

本术须与龈翻瓣术联合进行。1.常规消毒，麻醉。

2.翻瓣，暴露骨形态，然后去除畸形骨隆突及骨边缘。3.磨骨质时，应以冷的生理盐水不断冲洗以免产热。

4.按规定手术步骤清创，平整根面，酸处理，缝合，盐水贴敷片刻，牙周塞治。

二、骨切除术

骨切除术是审慎地牺牲一些骨质以降低牙槽骨的高度，使牙槽骨形成接近正常的解剖形态，从而有利于龈瓣的贴附及组织再生。

【适应证】

1.浅的一壁骨袋。

2.浅的二壁骨袋，即凹坑袋，邻面有颊舌侧2个骨壁剩留，这种骨袋再生的可能性较小，通常可切除小的1个骨壁甚至2个前骨壁，形成骨斜坡以利洁净。【手术方法】

1.常规消毒，麻醉。

2.做内斜切口，翻起龈瓣暴露骨毁坏区。必要时添加纵行切口。3.刮除骨袋内的肉芽组织，暴露出骨袋形态。

4.用砂石或圆钻快速地磨去有碍而无用的浅一壁骨袋。浅二壁凹坑袋可去除二壁，也可去除小的一壁。

5.磨骨时用冷的生理盐水冲洗，骨切除完成后，再冲洗以去除碎屑。

三、骨移植术

利用骨组织或骨组织替代材料植入牙槽骨缺损区，以修复牙槽骨缺损。【适应证】

主要适用于两壁及三壁骨袋。【移植方法】 1． 器械准备。2． 材料准备。（1）冻干骨。（2）自体骨。3.手术方法

（1）常规消毒，麻醉。（2）受骨区的切口设计。

（3）翻瓣暴露骨袋，刮净骨袋内的病理性组织及结合上皮，除净龈下牙石，平整根面，明确袋的形态及骨壁数目，根面酸处理，然后将术野冲洗干净。

（4）准备受骨区。

（5）将准备好的移植材料送入受骨区的骨袋。

（6）亦可用自体骨移植，一般选用上颌结节或缺牙区的牙槽嵴或利用两壁骨袋旁的缺牙区域。

（7）检查龈瓣，缝合。

（8）无出血的情况下进行牙周塞治。

4．术后护理 术后5-7d拆线，更换塞治剂至痊愈。

【术后处理】

术后5-7d复诊，拆线，更换塞治剂至痊愈。

切断骨膜，使黏骨膜能很好地冠向复位覆盖屏障膜。为了较好地关闭创口，建议在缺损区近远中邻面做垂直褥式缝合。

5.上塞治剂保护创口。术后给予0.2%氯已定漱口4-6周，口服抗生素1周。术后1周复诊可酌情敷塞治剂1次，拆线可在术后2周进行。术后4周内不要用探针探查牙周袋。

【影响GTR效果的因素】 1.病人因素。2.缺损区的结构。3.技术因素。

1． 取口内研究模型，制备术后固定护板和夹板。2． 准备自体骨火人工骨植入材料，并相应塑形。【操作要点】

1.局部浸润麻醉或阻滞麻醉。2.常规消毒铺巾。

3.切口。按材料类型大小，可采用前庭沟切口或牙槽嵴隧道切口，骨膜下分离牙槽嵴顶，形成相应腔穴。

4.植入相应植骨材料，确认无误后，缝合入路切口。5.放置树脂护板和夹板。【术后处理】

1.注意保持口腔卫生，消毒含漱剂漱口。2.全身应用抗生素。3.术后6-8d拆线。

4.术后2-3个月做义齿修复。【并发症】 1.伤口裂开。2.伤口感染。3.牙槽嵴吸收。

1.设计。选择功能性矫治器类型，决定咬合重建标准，对预后进行评估。2.取精确印模，灌注记存模型及工作模型。3.咬合重建（1）矢状方向 ① Ⅱ类错牙合 ：下颌前移量以磨牙达中性关系为准，一般为3-5mm。必要时分次前移。② Ⅲ类错牙合 ：下颌尽量后移至上下前牙对刃。③ Ⅰ类错牙合 ：下颌少量前移2mm左右。（2）垂直方向 ① Ⅱ类错牙合 ：下颌垂直打开应超过息止颌间隙。与前移量之和为8-10mm。② Ⅲ类错牙合 ：垂直打开以解除前牙反牙合 为准。③ Ⅰ类错牙合 ：下颌垂直打开应超过息止颌间隙（3）水平方向：牙合 干扰和不良习惯等功能因素所致下颌偏斜者，应使上下中线保持一致。

4.技工室制作。模型修整、上牙合 架、铺缓冲蜡、弯制钢丝、铺自凝塑胶、打磨、抛光、矫治器评价。5.临床治疗

（1）初戴。检查矫治器质量、医嘱。

（2）试戴期。从每日2h逐日增加戴用时间，1-2周复诊，做局部修改调整。（3）矫治期。全天或夜间戴用，至少每日12h。（4）每月复诊，检查戴用情况及牙合 的改变，调整弓丝及选磨基托牙面。（5）保持器。一般不需要保持。颌骨关系严重不调者，可保持3-6个月。

6.后期治疗。治疗完成后常常使用固定矫治器排齐牙列，完成精细的咬合调整。【常用的功能矫治器】 1.肌激动器适应证（1）Ⅱ类1分类错牙合（2）Ⅱ类2分类错牙合（3）Ⅲ类错牙合 非骨性或轻度骨性下颌前突，但下颌能后退者。2.生物调节器适应证

（1）标准型：用于Ⅱ类1分类错牙合，矫正舌后位；用于Ⅰ类错牙合，扩大牙弓宽度。（2）Ⅲ类型：用于前牙开牙合 及舌前位。（3）开牙合 型：用于前牙开牙合 或后牙开牙合，也可用于颞下颌关节功能紊乱症。3.双颌垫矫治器适应证

（1）替牙期和恒牙早期Ⅱ类错牙合。（2）部分Ⅲ类错牙合。4.功能调节器（FR）适应证（1）FR2：Ⅱ类及Ⅰ类错牙合。

（2）FR3：Ⅲ类以上颌骨及牙弓发育不足为特征者。

地控制牙齿移动方向等特点。

【适应证】

1.功能性矫治器治疗完成后的后期治疗。2.恒牙早起各类错牙合 畸形的综合性矫治。3.成人各类错牙合 畸形的综合性矫治 4.正颌外科病例术前术后正畸。【操作要点】

1.分牙。常用铜丝、分牙簧、弹性塑圈，一般3-7d。

2.选择并粘着带环。常用磷酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂粘着。

3.粘着托槽。清洁牙冠表面，酸蚀局部牙面15-20s，冲洗吹干，用釉质粘结剂按各技术要求正确粘着。

4.选择、弯制及结扎弓丝。常用不锈钢结扎丝或弹力结扎圈结扎。5.必要时使用横腭杆或Nance弓。

6.必要时与口外力如口外唇弓、头帽颏兜、前方牵引矫治器联用。7.必要时铺以活动矫治器，如平面导板、牙合 垫式矫治器。

8.复诊。4-6周复诊1次，了解遵医嘱情况、口腔卫生状况；检查矫治进展；按各阶段治疗目标进行调整。

9.取印模，做保持器。常用Hawley保持器、前牙舌侧固定保持器、牙齿正位器。10.去除全部托槽带环，抛光牙面，戴保持器。【常用固定矫治技术】 1.方丝弓矫治技术特点

（1）使用方型槽沟与方丝有效控制牙齿三维方向的移动。（2）弓丝有3个常规序列弯曲。

（3）常以弓丝上弯制的各种弹簧曲做加力单位。（4）按3个阶段进行调整。① 排齐牙齿与牙弓平整。

② 关闭拔牙间隙与调整磨牙关系。③ 精细调整。

2.直丝弓矫治技术特点

（1）强调托槽粘着位置的精确，以临床冠中心确定托槽位置。（2）常将

支抗。

（3）广泛使用圆形奥丝。（4）一般按3期进行调整：

①

（4）大多使用圆丝，不使用弹簧曲。（5）不使用腭杆舌弓，少用外弓。8．舌侧矫治器技术特点（1）相对适应证： ① 中切牙有间隙者。

② Ⅰ类错颌，前牙深覆颌，散在间隙或轻度拥挤者。③ Ⅱ类1分类错颌，下颌后缩，不拔牙者。

临床诊疗操作规范 篇6

目录

1、测体温(口表)操作常见并发症预防及处理

2、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理

3、口服给药操作常见并发症预防及处理

4、口腔护理操作常见并发症预防及处理

5、鼻饲护理操作常见并发症预防及处理

6、氧气吸入操作常见并发症预防及处理

7、导尿术操作常见并发症预防及处理

8、雾化吸入操作常见并发症预防及处理

9、胃肠减压操作常见并发症预防及处理

10、膀胱冲洗操作常见并发症预防及处理

11、大量不保留灌肠操作常见并发症预防及处理

12、心电监护操作常见并发症预防及处理

13、微量泵操作常见并发症预防及处理

14、输液泵操作常见并发症的预防及处理

15、吸痰法操作常见并发症预防及处理

16、洗胃法操作常见并发症预防及处理

17、皮内注射法操作并发症预防及处理

18、皮下注射法操作并发症预防及处理

19、肌肉注射法操作并发症预防及处理 20、静脉注射法操作常见并发症预防及处理

21、静脉输液操作常见并发症预防及处理

22、浅表静脉留置针常见并发症的预防及处理

23、静脉留置针常见并发症的预防及处理

24、抽血法操作常见并发症预防及处理

25、静脉输血操作常见并发症预防及处理

26、胰岛素注射操作常见并发症的预防及处理

1、测体温(口表)操作常见并发症预防及处理

体温表破损

1、预防

(1)护士测体温前，检查体温表的质量。

(2)患者神志清者，叮嘱患者不要说话、勿咬破。(3)患者神志不清者，测腋温或肛温，有人看管。

2、处理

(1)检查患者是否吞入水银及口腔黏膜完好程度。(2)立即报告护士长。(3)嘱患者漱口、吐出。

(4)如有吞入，立即给患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纤维蔬菜。

2、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理措施

(一)、床档碰伤肢体、床档断裂

1、预防

(1)护士每班检查床档功能。

(2)患者肢体与床档之间用软枕隔挡，以保护患者肢体。(3)教会患者家属正确使用床档，确保安全。

2、处理

(1)报告护士长、医师。

(2)按医嘱对患者碰伤肢体进行检查，必要时拍片，明确诊断。(3)立即报修。

(二)、约束带过紧，肢体淤血，皮肤破损

1、预防

(1)密切观察约束部位的血液循环。(2)使用约束带，必须垫衬垫。(3)注意约束松紧。

2、处理

(1)报告护士长、医师。

(2)立即松开约束带，有专人看护。

(3)按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。

3、口服给药操作常见并发症预防及处理

口服给药是最常用、最方便，又比较安全的给药方法，药物经口服后被肠道吸收入血液循环，从而达到局部治疗和全身治疗的目的。但因口服给药吸收慢，故不适用于急救，另外对意识不清，呕吐不止，禁食等患者也不宜用此法。(一)、给药对象、药品及给药时间错误

1、原因(1)给药前未对患者进行有效评估： a.不了解患者的病情及治疗目的；

b.不熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用； c.不了解患者的药物过敏史。

(2)未严格根据医嘱给药或盲目执行医嘱。(3)未严格执行“三查七对”原则。(4)未对患者进行有关药物知识的宣教。(5)未及时观察患者服药后的反应。

2、临床表现

给药对象、药品及给药时间的错误不仅会使药品达不到治疗效果，还会带来一些副作用，影响患者的康复，甚至危及生命。

3、预防及处理(1)给药前评估：

a.患者的意识状态、病情及目前治疗情况。

b.患者是否适合口服给药，有无口腔、食道疾患，有无吞咽困难，是否存在呕吐等。

c.患者的心理及对治疗的合作程度。d.患者的药物过敏史等。(2)严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

(3)认真查对患者腕带及相关信息，严格执行三查七对，若患者提出疑问，护士要认真听取，重新核对，确认无误后方可给药。

(4)告知患者服药目的及注意事项，强调遵医嘱按时、安全、正确服药的重要性；协助患者服药时，须等待患者服药后方可离开。

(5)如患者需同时服用几种液体药物，在更换药物品种时，需洗净药杯。

(6)对鼻饲的患者须将药研细，用水溶解后从胃管内灌入；灌药前、后均应注入适量温开水。

(7)患者服药后注意观察服药后的效果及不良反应。

(8)当患者有疑问时，应虚心听取，并重新核对无误后向患者耐心解释。

4、口腔护理操作常见并发症预防及处理

(一)、口腔黏膜损伤及牙龈出血

1、原因

(1)擦洗口腔过程中护理人员操作动作粗暴，止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈，尤

其是患肿瘤进行放疗的病人和凝血机制障碍的病人，更易引起口腔黏膜损伤及牙龈出血。

(2)为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器方法欠正确或力量不当，造成口腔黏膜、牙龈损伤、出血。(3)漱口液温度过高，造成口腔黏膜烫伤。

(4)

患有牙龈炎、牙周病的病人，操作时触及患处易引起血管破裂出血。

2、临床表现

口腔黏膜损伤可有局部充血、出血、水肿、炎症、疼痛、溃疡形成；凝血机制障碍的病人牙龈出血持续不止。

3、预防和处理

(1)为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是对放疗及血液病病人，防止碰伤黏膜及牙龈。正确使用开口器，对牙关禁闭者不可使用暴力使其张口。

(2)操作中加强对口腔黏膜的观察，发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔液、呋喃西林或 0.1％～2％双氧水含漱。溃疡面用西瓜霜等喷敷，必要时用2％利多卡因喷雾止痛或将银尔通漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3～4次，抗感染效果较好。

(3)若出现口腔出血者，可采用局部止血，如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法。必要时进行全身止血治疗，如肌内注射(安络血或止血敏)，同时针对原发疾病进行治疗。

(5)漱口液应温度适宜，避免烫伤口腔黏膜。(二)、窒息

1、原因

(1)为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人行口腔护理时，棉球过湿或遗留在口腔内，漱口液流人或棉球进人呼吸道内，导致窒息。

(2)有义齿的病人，操作前未将其取出，操作时脱落入气管，造成窒息。

(3)为躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。

2、临床表现

病人呼吸困难、缺氧、面色发绀，严重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。

3、预防和处理

(1)为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，应采取侧卧位，擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，并在操作前、后清点棉球数量，防止棉球遗留在口腔内。棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出。(2)询问及检查病人有无义齿，如为活动义齿，操作前取下存放于冷水杯中。

(3)对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作，最好取坐位。

(4)如病人出现窒息应及时处理，迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。(5)如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下1～2 cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。(三)、吸入性肺炎

1、原因

多发生于意识障碍的病人，因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致。

2、临床表现

病人可出现咳嗽、咳痰、气促等，若病人神志不清，吸入时常无明显症状，1～2 h后可发生高热、呼吸困难、发绀等，两肺闻及湿啰音，严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线片可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。

3、预防和处理

(1)为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，禁忌漱口，应采取侧卧位，棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。(2)病人气促、呼吸困难时，可给予氧气吸入。

(3)根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗，并结合相应的临床表现采取对症处理：高热可用物理降温或用小量退热剂；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。

（四）、口腔感染

1、原因

(1)引起口腔黏膜破损，口腔黏膜及牙龈出血的原因，如病人机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等，可继发口腔感染。

(2)口腔护理不彻底，尤其是颊粘膜皱襞处不易清除干净，成为细菌生长繁殖的场所。

(3)口腔护理用物被污染、治疗操作过程中无菌技术不严格等。

2、临床表现

口腔感染分型标准：轻度：溃疡发生在舌前1/2处，独立溃疡少于3个，溃疡面直径＜0.3cm。无渗出物，边缘整齐，有疼痛感，可进低温饮食；中度：舌体有多处溃疡，大小不等，溃疡直径＜0.5cm，可融合成片，并见炎性渗出物，边缘不规则，有浸润现象，疼痛厉害，常伴颌下淋巴结肿胀、溃烂、张口流涎、疼痛剧烈并伴烧灼感，舌肌运动障碍进食严重受限。

3、预防和处理

(1)找出引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因，严格执行无菌操作及有关预防交叉感染的规定。

(2)认真仔细擦洗口腔及齿缝，以病人口腔清洁为标准。

(3)注意观察口唇、口腔黏膜、舌、牙龈等处有无充血水肿、出血、糜烂等。做好口腔清洁卫生，清醒病人使用软毛刷，血小板低下病人有牙龈肿胀时禁用牙刷刷牙，可用漱口液含漱。根据口腔感染情况选用不同的漱口液。

(4)易感人群进行特别监护，如老年人、鼻饲等病人，护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理。

(5)加强营养，增强抵抗力。鼓励病人进食，营养且易消化的食物，避免进食坚硬或纤维较多的食物。

(6)溃疡表浅时可用西瓜霜喷剂或涂口腔，溃疡较深广者除加强护理外，局部可以用惠尔血或特尔津等液加少量生理盐水冲洗、涂擦，以加快溃疡恢复。疼痛致进食困难者，局部使用普鲁卡因减轻病人疼痛；针对不同的口腔感染可使用不同的漱口液漱口。

（五）恶心、呕吐

1、原因

操作时镊子、棉签刺激喉部，引起恶心、呕吐。

2、临床表现

恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等；呕吐则是部分小肠的内容物，通过食管逆流经口腔排出体外的现象。呕吐物为胃内容物及部分肠内容物。

3、预防和处理

(1)擦洗时动作轻柔，避免触及咽喉部，引起恶心。

(2)运用止吐药物。

5、鼻饲护理操作常见并发症预防及处理

（一）腹泻

l、发生原因

(1)大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动，使流质食物迅速通过肠道，导致腹泻。(2)由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。(3)鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中细菌污染等，均可引起病人腹泻。(4)某些病人对牛奶、豆浆不耐受，使用部分营养液易引起腹泻。

2、临床症状

病人出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有(或无)腹痛，肠鸣音亢进。

3、预防及处理

(1)每次鼻饲液量不超过200ml，减慢管喂的速度，并可给予适量的助消化或止泻药。

(2)菌群失调的病人，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服庆大霉素8，每日2，2～d症状可被控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。

(3)鼻饲液浓度可由低到高，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度(300 mmol／L)的溶液，对于较高液渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适应法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。

(4)鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于4 ℃冰箱内存放。食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。注入温度以39～41 ℃为宜。

(5)认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此2种物质的鼻饲液。

(6)注意保持肛周皮肤的清洁干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，预防皮肤并发症的发生。

(二)误吸

胃内食物经贲门、食管、口腔流出，误吸至气管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是较严重的并发症之一。

1、原因

(1)衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障碍，贲门括约肌松弛，较易发生液体返流，误吸至气管。

(2)病人胃肠功能减弱，如大面积烧伤后病人反应差，胃排空延迟，易发生液体返流等并发症。

(3)鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流。

2、临床表现

鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。

3、预防及处理

(1)卧床病人鼻饲时应抬高头300～450，病情容许时，可采用半卧位。当病人出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。

(2)选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量的方或采用输液泵控制以匀速输入。

(3)昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流。呼吸道损伤气管切开病人每次注人量不能过多，防止呕吐引起吸人性肺炎。吸痰时，禁止注入。

(4)大面积烧伤等病人在胃功能恢复前，应尽可能选择鼻空肠途径喂养，可减少胃内潴留，并可降低细菌感染发生率，避免返流现象发生。

(5)喂养时辅以胃肠动力药，如吗丁啉、西沙必利等，可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。

(三)、恶心、呕吐

1、原因

常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。

2、临床表现

病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。

3、预防及处理

(1)可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1000 ml，逐步过渡到常量2000～2500 ml，分4～6次平均输注，每次持续30～60 min，最好采用输液泵24 h均匀输入法。

(2)溶液温度保持在40 ℃左右可减少对胃肠的刺激。

(3)颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。(四)鼻、咽、食管黏膜损伤

1、原因

(1)操作者对鼻、咽、食管解剖生理特点不了解，操作动作粗暴，造成损伤。(2)反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。(3)长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜烂及食管炎。

2、临床表现

有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，咽部及食管灼热、疼痛，吞咽困难等临床表现。有感染时，可出现发热。

3、预防及处理

(1)插管前向病人进行有效沟通，取得理解和合作。熟练操作过程，选择适宜的鼻饲管，注意食管的解剖生理特点。插管不畅时，切忌暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。

(2)长期鼻饲者，每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻1～2次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥 糜 烂。每周更换胃管1次（橡 胶 管），晚 上 拔 出 翌 晨 再 由 另 一 鼻 孔 插 入。（硅胶管，每月一次；新型材质，按使用说明书3-6个月更换一次）。(3)鼻腔黏膜损伤引起出血较多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血；咽部黏膜损伤，可用地塞米松5mg、庆大霉素8～16万U加入20 生理盐水内雾化吸人，以减轻黏膜充血水肿；食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。

(4)用PH试纸测定口腔PH值，选用适当的药物，每日两次口腔护理，每周更换胃管一次，晚上拔出，次日晨由另一鼻孔插入。

(五)、便秘

1、原因 长期卧床的患者胃肠蠕动减轻，加上鼻饲食物中含粗纤维较少，致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅。

2、临床表现

大便次数减少，甚至秘结，患者出现腹胀。

3、预防及处理

(1)调整营养液的配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油。

(2)必要时要用开塞露20ml肛管注入，果导片0.2g每日3次管内注入，必要时用0.2~0.3%肥皂水200~400ml低压灌肠。

(3)老年病人因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工采便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。(六)、胃潴留

1、原因

一次喂饲的量过多或间隔时间过短，而患者因胃肠黏膜出现缺血缺氧，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，胃排空障碍，营养液潴留于胃内（重型颅脑损伤患者多发）。

2、临床表现

腹胀，鼻饲液输注前吸胃可见胃潴留量＞150ml，严重者可引起胃食管反流。

3、预防及处理

(1)每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。

(2)每次鼻饲完后，可协助患者取高枕卧位或半坐卧位，以防止潴留胃内的食物反流入食管。

(3)在患者病情许可的情况下，鼓励其多床上或床边活动，促进胃肠功能恢复，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减轻胃潴留。

(4)增加翻身次数，有胃潴留的重病患者，遵医嘱给予胃复安每6小时一次，加速胃排空。(七)、血糖紊乱

1、原因

(1)患者自身疾病影响，如重型颅脑损伤患者，机体处于应激状态，肾上腺素水平增高，代谢增高，血糖升高；再者，大量鼻饲高糖溶液也可引起血糖增高。(2)低血糖症多发生于长期鼻饲饮食突然停止者，因患者已适应大量高浓度糖，突然停止给糖，但未以其他形式加以补充。

2、临床表现

高血糖症表现为餐后血糖高于正常值。低血糖可出现出汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等。

3、预防及处理

(1)鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配置。对高血糖患者可补给胰岛素或改用低糖饮食，也可注入降糖药，同时加强血糖监测。

(2)为避免低血糖症的发生，应缓慢停用要素饮食，同时补充其他糖。一旦发生低血糖症，立即静脉注射高渗葡萄糖。(八)、水、电解质紊乱

1、原因

(1)患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水。(2)尿液排出多，盐摄入不足，鼻饲液的营养不均衡。

2、临床表现

(1)低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭，特点是体位性低血压，后期尿量减少，尿比重低，血清钠＜135mmol/L，脱水征明显。

(2)低血钾患者可出现神经系统症状，表现为中枢神经系统抑制和神经—肌肉兴奋性降低症状，早期烦躁，严重者神志谈漠、嗜睡、软弱无力，腱反射减弱或消失和软瘫等。可出现窦性心动过速、心悸、心律不齐、血压下降。血清电解质检查钾＜3.5mmol/L.3、预防及处理

(1)严格记录出入量，以调整营养液的配方。(2)监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。

(3)尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外，必要时给予静脉补钾，防止出现低血钾。

6、氧气吸入操作常见并发症预防及处理

(一)、无效吸氧

1、原因

(1)氧流量未达病情要求。

(2)供氧装置连接不紧密，有漏气；吸氧管道脱落、扭曲、堵塞。

(3)呼吸道不通畅，如气道内分泌物过多，未及时吸出，从而使氧气不能进入呼吸道。

2、临床表现

病人缺氧症状无好转，自感空气不足、呼吸费力、胸闷、烦躁、不能平卧。动脉血氧饱和度及动脉血气分析结果等较前无改善甚至恶化。

3、预防和处理

(1)认真检查供氧装置及供氧压力、管道连接有无漏气。

(2)吸氧前检查吸氧导管的通畅情况。妥善固定吸氧管道，避免脱落、移位、扭曲折叠。吸氧过程中经常检查吸氧导管有无堵塞，尤其是鼻导管吸氧者，因为鼻导管易被分泌物堵塞。

(3)仔细评估病人情况，调节相应的氧流量以保证吸氧效果。(4)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

(5)在吸氧过程中，严密观察病人缺氧症状有无改善。

(6)一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施。

(二)、氧中毒

氧为生命活动所必需，但0.5个大气压以上的氧对任何细胞都有毒性作用，可引起氧中毒。

1、原因

临床上在氧疗中发生氧中毒较少见，一般认为在安全的“压力”时程阈限内是不会发生的，但在疲劳、健康水平下降、精神紧张等情况下的病人可能易于发生。吸氧持续时间超过24 h，氧浓度高于60％，如此长时间、高浓度给氧，肺泡气和动脉氧分压(PaO2)升高，使血液与组织细胞之间氧分压差升高，氧弥散加速，组织细胞获氧过多，产生的过氧化氢、过氧化物基、羟基和单一态激发氧，可导致细胞酶失活和核酸损害，从而使细胞死亡，引起氧中毒。

2、临床表现

氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间，有肺型和脑型2种氧中毒。

(1)肺型氧中毒：发生于吸人1个大气压左右的氧8h后，病人出现胸骨后锐痛、烧灼感、咳嗽，继而出现呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁不安，3d后可有肺不张，晚期表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损，以致死亡。

(2)脑型氧中毒：吸入2～3个大气压以上的氧，可在短时间内引起脑型氧中毒。病人出现视觉和听觉障碍，恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷、死亡。

3、预防和处理

(1)认真仔细评估病人，严格掌握吸氧、停氧指征，选择恰当给氧方式。(2)严格控制吸氧浓度与时间。在常压下，吸入60％以下的氧是安全的，60％～80％的氧吸入时间不能超过24 h，100％的氧吸入时间不能超过4～12 h。应尽量避免长时间使用高浓度的氧气。

(3)给氧期间应经常监测动脉血液中的氧分压和氧饱和度，密切观察给氧的效果和不良反应。

(4)对氧疗病人做好健康教育，告知病人吸氧过程中勿自行随意调节氧流量。(三)、呼吸道黏膜干燥

1、原因

(1)湿化瓶内湿化液不足，氧气湿化不充分，过于干燥，吸入后可使呼吸道黏膜干燥。

(2)氧流量过大。

2、临床表现

呼吸道黏膜干燥，刺激性咳嗽，分泌物干燥，不易咳出。部分病人可出现痰中带血或鼻出血。

3、预防和处理

(1)充分湿化氧气，及时补充湿化液，有条件者采用加温、加湿吸氧装置，防治呼吸道黏膜干燥。

(2)及时给发热病人补充水分，嘱其多饮水。向张口呼吸的病人解释、宣教，尽量使其经鼻腔呼吸，以减轻呼吸道黏膜干燥程度。对于病情严重者，可用湿纱布覆盖口腔，定时更换，湿化吸入的空气。

(3)根据病人情况调节氧流量，避免氧流量过大。

(4)已发生呼吸道黏膜干燥的病人，采用超声雾化吸入。(四)、呼吸抑制

1、原因

长期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人高浓度给氧易发生呼吸抑制。常见于肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸功能衰竭的病人，由于动脉二氧化碳分压(PaCO2)长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化学感受器(颈动脉体和主动脉弓化学感受器)的刺激来维持。吸入高浓度氧，缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，抑制病人的自主呼吸，甚至出现呼。

2、临床袁现

神志模糊，嗜睡，脸色潮红，呼吸浅、慢、弱，皮肤湿润，情绪不稳。

3、预防和处理

(1)对长期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人，应低浓度、低流量持续给氧，氧流量控制在1～2L／min。

(2)注意监测血气分析结果，以纠正低氧血症。维持PaO2在60 mmHg，以不升高

PaC02为原则。

(3)加强病情观察，将该类病人用氧情况、效果列为床边交班内容。

(4)加强健康宣教，对病人及家属说明低流量吸氧的特点和重要性，避免病人或家属擅自调大吸氧流量。

(5)一旦发生高浓度给氧引起的呼吸抑制，不能立即停止吸氧，应调整氧流量为1～2 L／min后继续给氧，同时应用呼吸兴奋剂。并加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，促进二氧化碳排出。

(6)经上述处理无效者应建立人工气道进行人工通气。(五)、晶状体后纤维组织增生

1、原因

仅见于新生儿，以早产儿多见。长时间高浓度吸氧后，过高的动脉氧分压(达到140 mmHg 以上)引起透明的晶状体后血管增生，最后纤维化，以及由此产生的牵引性视网膜脱离，最终导致视力严重受损甚至失明。

2、临床表现

视网膜血管收缩，视网膜纤维化，临床上可造成视网膜变性、脱离，继发性白内障，继发性青光眼，斜视，弱视，最后出现不可逆的失明。

3、预防和处理

(1)对于新生儿，尤其是早产儿勿长时间、高浓度吸氧，吸氧浓度严格控制在40％以下，并控制吸氧时间。

(2)对于曾长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿应定期行眼底检查。(3)已发生晶状体后纤维组织增生者，应尽早行手术治疗。(六)、吸收性肺不张

1、原因

病人吸人高浓度的氧气后，肺泡内氮气(不能被吸收)被大量置换，一旦病人支气管有阻塞，肺泡内的氧气可被循环的血流迅速吸收，导致肺泡塌陷，引起肺不张。

2、临床表现

有烦躁不安，呼吸、心跳加快，血压升高，呼吸困难，发绀等表现，甚至发生昏迷。

3、预防和处理

(1)预防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不张的关键。鼓励病人深呼吸和咳嗽，加强痰液的排出，常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。(2)降低给氧浓度，控制在60％以下。

(3)使用呼吸机的病人可加用呼气末正压通气来预防。(七)、肺组织损伤

1、原因

(1)进行氧疗时，没有调节氧流量，直接与鼻导管连接进行吸氧。若原本氧流量较高，则导致大量高压、高流量氧气在短时间内冲入肺组织造成损伤。

(2)在氧疗过程中需要调节氧流量时，没有取下鼻导管或未分离供氧管道，直接调节氧流量，若调节方向错误，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。

2、临床表现

有呛咳、咳嗽表现，严重者产生气胸。

3、预防和处理

(1)调节氧流量后才能插入鼻导管。

(2)停用氧气时，先取下给氧装置，再关流量表开关。

(3)原本采用面罩、头罩、氧气帐等法给氧的病人在改用鼻导管吸氧时，要及时调低氧流量。

7、导尿术操作常见并发症预防及处理

一、导尿术并发症(一)、尿道黏膜损伤

1、原因

(1)导尿时病人情绪高度紧张，插导尿管时出现尿道括约肌痉挛，易发生尿道黏膜损伤。

(2)操作者插导尿管动作粗暴，或因技术不熟练，反复插管引起尿道黏膜损伤。(3)导尿管型号不合适，或质地僵硬，插管前没有充分润滑。

(4)男性病人尿道长，有两弯(耻骨下弯和耻骨前弯)、三狭窄(尿道内口、膜部和道外口)的解剖特点，易发生尿道黏膜损伤。(5)有些男性病人伴有前列腺肥大增生，前列腺部尿道狭窄，插入导尿管易致损伤。(6)使用气囊导尿管时，导尿管未进入膀胱或刚进入膀胱，即向气囊内注水，肿大的气囊压迫后尿道引起损伤。

2、临床表现

病人主诉尿道疼痛，伴局部压痛，排尿时加重。可见尿道出血，甚至发生会阴血肿。有些病人伴有排尿困 难，甚至尿潴留。

3、预防和处理

(1)导尿前耐心解释，缓解病人紧张情绪。

(2)根据病人情况选择粗细合适、质地软的导尿管。

(3)操作者应熟练掌握导尿术的操作技能和相关解剖生理知识。

(4)插管时动作应轻柔，切忌强行插管，充分润滑导尿管。对于前列腺增生肥大的病人，遇插管有阻力时，从导尿管末端快速注入灭菌石蜡油5-10ml，借助其润滑作用将导尿管迅速插入。

(5)插管时延长插入长度，见尿液流出后继续前进5cm以上，气囊充液后再将尿管轻轻拉回至有阻力感处，避免尿管未完全进入膀胱，气囊充液膨胀压迫损伤尿道。

(6)发生尿道黏膜损伤时，轻者无须处理或采用止血镇痛治疗，严重损伤者，根据情况采取尿道修补等手术治疗。(二)、尿路感染

1、原因

(1)无菌导尿用物未达到无菌要求。

(2)操作者未遵循无菌技术操作原则，使细菌侵入尿道和膀胱。

(3)导尿过程中发生了尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的屏障作用。(4)插导尿管时误人阴道，拔出重新插时没有更换无菌导尿管。(5)所采用的导尿管粗细不合适或质地太硬。

2、临床表现

主要表现为膀胱刺激征，病人主诉尿频、尿急、尿痛。尿常规结果示有红细胞、白细胞，尿培养可有阳性。严重者可伴有寒战、发热等全身症状。

3、预防和处理

(1)要求无菌的导尿用物必须严格灭菌。操作中严格执行无菌技术操作原则。(2)插管时动作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤。

(3)误入阴道时应拔出导尿管更换后，重新插入尿道。

(4)发生尿路感染时尽可能拔除导尿管，根据病情运用相应的抗菌药物进行治疗。(三)、血尿

1、原因

(1)导尿中发生尿道黏膜损伤，引起血尿。

(2)为膀胱高度膨胀的尿潴留病人导尿时，第一次放尿量超过1000ml，膀胱突然减压引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿。

(3)原本存在凝血机制障碍的病人在导尿过程中遇损伤易发生血尿。

2、临床表现

肉眼血尿或镜下血尿，并排除血尿来自上泌尿系统。

3、预防和处理

(1)操作中避免引起尿道黏膜损伤。

(2)插入导尿管后放尿速度不宜过快。膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿量不超过1000ml。

(3)凝血机制障碍的病人导尿前尽量纠正凝血功能，导尿时操作尽量轻柔，避免损伤。

(4)如发生血尿，轻者如镜下血尿，一般不需特殊处理，重者根据情况进行止血治疗。

二、导尿管留置法常见并发症(一)、泌尿系统感染

1、原因

(1)导尿操作过程中未严格执行无菌技术操作原则以及发生尿道黏膜损伤。(2)留置导尿管时间过长，泌尿系统感染的发生率与留置时间呈正比。

(3)留置导尿管期间未保持引流系统的密闭性，致使细菌侵入引流装置引起逆行感染。

(4)留置导尿管期间出现集尿袋高于膀胱高度或其他原因导致尿液返流的情况，促进逆行感染发生。

(5)留置导尿管期间尿道口、会阴部清洁消毒不彻底。

2、临床表现

主要表现为膀胱刺激征，病人主诉尿频、尿急、尿痛，严重者尿道口可有脓性分泌物。尿常规结果示有红细胞、白细胞，尿培养可有阳性。严重者可伴有寒战、发热等全身症状。

3、预防和处理

(1)导尿时严格执行无菌技术操作原则。插管时动作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤。(2)尽量避免留置导尿管。必须留置导尿管时，尽量缩短留置时间，留置时间超过一周必需更换导尿管。

(3)留置导尿管期间每天清洁、消毒外阴和尿道口，保持会阴部清洁。

(4)保持引流系统的密闭性，集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返流，集尿袋需24小时更换一次。

(5)在病情允许的情况下，鼓励病人多饮水以增加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。(6)发生尿路感染时，尽可能拔导尿管，根据病情运用相应的抗菌药物进行治疗。(二)、尿道黏膜损伤

1、原因

(1)使用双腔气囊导尿管时，导尿管气囊部未进入膀胱内就过早向气囊注水，膨胀的气囊压迫尿道，引起尿道黏膜损伤。

(2)病人耐受不了导尿管所致的膀胱、尿道刺激，自行牵扯导尿管造成尿道损伤。使用气囊导尿管的病人拉扯导尿管甚至可导致尿道破裂。(3)没有合理安置留置气囊导尿管的引流系统，病人翻身或活动时导尿管过度牵拉，造成尿道损伤。

2、临床表现

病人主诉尿道疼痛，伴局部压痛，排尿时加重。可见尿道出血，甚至发生会阴血肿。有些病人伴有排尿困难，甚至尿潴留。严重者可见尿道撕裂。

3、预防和处理

(1)双腔气囊导尿管插管时应见尿液流出后，再插入4～6cm，保证气囊部完全进入膀胱。

(2)妥善安置留置导尿管和引流管，避免过度牵拉。

(3)加强对留置导尿管的病人的健康宣教，告知留置期间的注意事项，不可随意过度拉扯导尿管。

(4)发生尿道黏膜损伤时，轻者无须处理或采用止血镇痛治疗，严重损伤者，根据情况采取尿道修补、尿路改道等手术治疗。(三)、尿潴留

1、原因

(1)最常见的原因是由于留置导尿管期间长期开放引流，没有间歇性夹管，导致膀胱括约肌张力减退，膀胱功能障碍，拔除导尿管后出现排尿困难。(2)泌尿系统感染时，膀胱刺激征症状严重，影响排尿，导致尿潴留。(3)导尿管滑脱离开膀胱，不能引流尿液。

2、临床表现

尿液大量存留在膀胱内，不能自行排出，膀胱膨隆。病人主诉下腹胀痛，排尿困难。

3、预防和处理

(1)留置导尿期间注意训练膀胱反射功能。可采取间歇性夹管方式：夹闭导尿管，每3～4 h开放1次，使膀胱定时充盈排空，促进膀胱功能的恢复。(2)留置导尿管期间采取相应措施，避免或减少泌尿系统感染的发生。

(3)加强对留置导尿管病人的护理，防止导尿管滑脱，注意观察有无尿潴留发生。(4)如发生尿潴留，采取诱导排尿等措施无效的情况下，需重新留置导尿管或再次导尿。(四)、膀胱结石

1、原因

(1)长时间留置导尿管，病人饮水少，活动少，尤其是长期卧床病人，易发生膀胱结石。

(2)长期留置导尿管时发生泌尿系统感染，易形成感染性结石。

(3)气囊导尿管质量差或过量注水到气囊，导致气囊破裂，碎片残留后可形成膀胱结石。

2、临床表现

可表现为尿频、尿痛，排尿时尿流可突然中断，常伴有终末血尿。

3、预防和处理

(1)选择优质的导尿管，往气囊内注入液体时不可超过所规定的气囊容积。(2)加强留置导尿管病人的护理，避免或减少泌尿系统感染的发生。

(3)在病情允许的情况下，鼓励病人多饮水和适当活动，每天尿量应维持在2000ml左右，以产生足够的尿液冲洗膀胱、尿道。(4)长期留置导尿管应定期更换，尽量减少留置导尿时间。如有导尿管滑脱，应仔细检查气囊是否完整，以免异物残留于膀胱，形成结石核心。

(5)如发生膀胱结石，根据情况采取相应的碎石治疗。若结石直径大于4cm，可行耻骨上膀胱切开取石术或激光碎石术。

8、雾化吸人法操作常见并发症预防及处理

(一)、感染

1、原因

(1)未严格执行消毒制度，雾化装置、管道、口含嘴、面罩等没有及时按要求清洗和消毒，可促发肺部感染。

(2)病人自身免疫功能减退，加之较长时间用广谱抗生素雾化吸入，可诱发口腔真菌感染。

(3)雾化吸入液中若加入糖皮质激素，在长期吸入过程中由于激素可引起口腔黏膜局部免疫功能下降，可诱发口腔真菌尤其是白色念珠菌大量繁殖，造成感染。

2、临床表现

(1)肺部感染主要表现为不同程度的高热；肺部听诊有啰音；X线胸片可显示肺部有炎症的改变；痰细菌培养阳性。

(2)口腔真菌感染时舌头和口腔内壁可能会出现乳黄色或白色的斑点，可出现鹅口疮或其他口炎症状。病人自觉口腔疼痛，甚至拒绝进食。

3、预防和处理

(1)每次雾化治疗结束后，对雾化器主机要擦拭消毒，对雾化罐、螺纹管及口含嘴要浸泡消毒后用无菌生理盐水冲净，晾干以备下一位病人使用。(2)应注意雾化面罩或口含嘴专人专用。

(3)雾化治疗期间指导病人注意口腔卫生，协助病人漱口，保持口腔清洁。

(4)如果吸人液中含有糖皮质激素，则需要用碳酸氢钠漱口水进行嗽口，以抑制真菌生长。同时注意提高病人自身免疫力。(5)肺部感染者选择合适的抗菌药物治疗。

(6)口腔真菌感染者加强口腔护理和局部治疗，选用抑制真菌生长的2％～4％碳酸氢钠溶液漱口，患处涂抗真菌类药物如2．5％制霉菌素甘油，每日3-4次。(二)、气道阻塞

1、原因

体弱的老年人和婴幼儿往往由于咳痰不利，支气管内常有比较黏稠的痰液滞留，如果再用低渗的雾化液吸入，则有可能引起气道黏膜水肿，或者使得痰液稀释膨胀，这样就有可能在原本痰液不全阻塞的基础上进一步形成气道堵塞。

2、临床表现

雾化吸入过程中出现胸闷，呼吸困难，不能平卧，口唇、颜面发绀，表情痛苦，甚至烦躁、出汗等表现。3.、预防和处理

(1)认真仔细评估病人，对痰液多且粘稠的病人要尽量先将痰液咳出或吸出后再行吸入治疗

(2)雾化吸入过程中，鼓励痰液黏稠病人有效咳嗽，配合叩击胸背部，及时排出湿化的痰液。必要时吸痰，以免阻塞呼吸道。

(3)雾化吸入中有痰液堵塞支气管应立即清除，保持呼吸道通畅。(三)、支气管痉挛

1、原因

(1)一般是由于吸入过快且雾量大所致。过多的气溶颗粒快速进人支气管及肺泡，或者过饱和的雾液吸入都可形成对支气管平滑肌的不良刺激，从而引起支气管痉挛。(2)病人对吸入的药物过敏，或者雾化的药物刺激性大而导致的支气管痉挛。(3)哮喘病史病人，吸入低温气体诱发支气管痉挛。

(4)哮喘持续状态的病人，因雾化气体中氧含量较低，缺氧而诱发病情加重。

2、临床表现

雾化吸入过程中病人出现呼吸困难，喘憋，胸闷，不能平卧，皮肤、黏膜发绀等表现。双肺可闻及哮鸣音。

3、预防和处理

(1)雾化前告知病人雾化室可能有轻微憋闷感以及呼吸配合方法，教会病人正确使用雾化器，掌握好吸入方法，均匀而有效地进行吸入治疗。(2)雾化前评估病人有无药物过敏史。

(3)首次雾化的老年体弱病人先用较小剂量，待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。哮喘的病人，湿化雾量不宜过大，雾化时间不宜过长，以5min为宜。(4)雾化前机器预热3min，避免低温气体刺激气道。

(5)一旦在吸入过程中出现胸闷、咳嗽加重，憋喘、呼吸困难等症状时就应暂停吸入。发生哮喘者予以半坐卧位并吸氧。

(6)严密观察病情变化，缺氧严重不能缓解者可行气管插管等。(四)、急性肺水肿

1、原因

大多是由于吸入雾量过大且时间过长引起的一种严重并发症。随着雾滴进人肺泡的增加，水的表面张力高于肺表面活性物质张力，就会引起肺泡萎缩，并导致肺组织间液静水压下降，从而使肺毛细血管中的水分易透入到肺泡中，引起肺水肿，甚至导致畸形呼吸窘迫综合症的发生。

2、临床表现

病人出现剧烈咳嗽、咳出大量粉红色泡沫痰、呼吸困难、发绀等一系列表现，两肺满布大小水泡音。

3、预防和处理

(1)避免长时间、大流量雾化吸入。

(2)一旦发生急性肺水肿，立即停止雾化吸人。给予高流量吸氧，采用50％乙醇为湿化液，遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管等药物。安慰病人，缓解其紧张情绪。

(五)、缺氧及二氧化碳潴留

1、原因

(1)超声雾化吸入气体含氧量低于正常呼吸时吸入气体含氧量，易致缺氧。

(2)超声雾化雾滴的温度低于体温，大量低温气体的刺激，使呼吸道痉挛进一步加重，导致缺氧。

(3)超声雾化吸入气体大量进入气管，使气道阻力增大，呼吸浅促，呼吸末气道内呈正压，二氧化碳排出受阻。

(4)超声雾化吸入不当造成支气管痉挛或气道阻塞时，均可致呼吸困难，从而引起缺氧和二氧化碳潴留。

2、临床表现

呼吸浅快，口唇、颜面发绀，心率加快，血压升高，严重者呼吸困难。血气分析结果表明动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压升高。

3、预防和处理

(1)尽可能用以氧气为气源的氧气雾化吸入，避免吸入气体中氧含量降低。(2)雾化吸入前教会病人正确使用雾化器。(3)雾化吸入时避免雾量过大，时间过长。

(4)对于存在缺氧又必须使用超声雾化吸入时，雾化的同时给予吸氧，并加强病情观察。(六)、呃逆

1、原因

大多是由于雾化吸人过快、过猛，大量的气雾微粒被吞入而刺激膈肌，或者伴同大量冷空气吸入而刺激膈肌，从而引起膈肌阵发性痉挛。

2、临床表现

病人出现呃逆(即打嗝)症状。

3、预防和处理

(1)雾化前机器预热3min，避免低温气体刺激气道。

(2)雾化吸入时避免雾量过大，雾化开始先用较小雾量，待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。

(3)一旦发生呃逆，可采取在病人胸锁乳突肌上端压迫膈神经或饮冷开水200 ml，亦可采取针灸等办法缓解症状。

9、胃肠减压操作常见并发症预防及处理

胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出。主要适应于：腹部手术，特别是胃肠手术前胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的治疗肠梗阻胃潴留等。(一)、呼吸道感染

1、原因

(1)由于持续胃肠减压，患者往往不能进行有效的咳嗽、排痰和深呼吸运动，而引起呼吸道感染。

(2)插管时误插入气管导致呼吸道黏膜损伤，引起呼吸道感染。

2、临床表现

患者痰多、粘稠，不易咳出。

3、预防及处理

(1)保持病室温度、湿度适宜，每日开窗通风。

(2)指导患者深呼吸和进行有效的咳嗽，定时翻身、叩背。

(3)湿化气道，痰液黏稠不易咳出者，可给予雾化吸入每日2～3次，可起到祛痰消炎、解痉作用。(二)、咽喉部炎症和溃疡

1、原因

(1)持续胃肠减压使胃管对咽喉部的持续摩擦和刺激所致(2)胃肠减压期间不能饮水，导致呼吸道干燥,咽喉不适。

2、临床表现

表现为咽喉部疼痛、吞咽困难等不适感。

3、预防及处理

(1)选择软硬度、管径大小合适的胃管，动作轻柔，避免暴力插入胃管。(2)随时评估患者口腔黏膜有无感染、溃疡及咽部不适。(3)做好口腔护理，每日2次，可给予温盐水或口泰液漱口。

(4)还可给予雾化吸入，每周更换一次胃管，以改变胃管置入部位。(三)、体液丢失、电解质紊乱

1、原因

(1)胃肠减压期间患者禁食、禁饮，即可引起体液丢失。

(2)持续胃肠减压患者由于大量消化液被吸出可引起低钾、低钠、低氯等电解质失衡。

2、临床表现

(1)血压降低，尿量减少。

(2)口唇及口腔黏膜干燥，皮肤失去弹性、眼窝下陷，口渴，重者出现躁狂甚至昏迷。

(3)低渗性脱水无口渴感，可出现恶心呕吐、视物模糊、软弱无力，重者出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷。

(4)等渗性脱水可出现厌食、乏力、少尿、皮肤干燥、体液量丢失过多可出现休克症状。

(5)低钾血症表现为肌无力，呼吸肌受累可导致呼吸困难或窒息应及时治疗。

3、预防及处理

(1)观察患者有无口渴症状。(2)监测生命体征、尿量，观察胃肠减压引流液的量及性质。经常采取血标本，并及时送检，重视电解质、肾功能等检验结果。补充液体量及电解质，并根据检查结果随时调整补充电解质。

(3)一般情况下每日补液2000～3000 ml，输液配置和种类需根据胃肠减压引流液的量、尿量、血清电解质等结果而定。

10、膀胱冲洗操作常见并发症预防及处理

膀胱冲洗：利用导尿管，将冲洗液冲入到膀胱内，再利用虹吸原理将冲入的液体引流出来的方法。主要适用于尿路感染者；泌尿外科术后伴有出血者；需要长期留置尿管的患者。分为开放式膀胱冲洗和密闭式膀胱冲洗两种，临床上常用密闭式膀胱冲洗。(一)、膀胱痉挛

1、原因

(1)除膀胱逼尿肌本身的病变外，膀胱冲洗液的冷刺激。(2)手术创伤、留置导尿管水囊压迫膀胱颈部。

(3)患者紧张、焦虑心理也是引起膀胱无抑制性收缩的原因。

2、临床表现

患者明显膀胱胀感，急迫的排尿感，阵发性下腹部、会阴、膀胱尿道痉挛性疼痛，肛门坠胀。同时膀胱冲洗不通畅，冲洗液颜色加深，冲洗液返流及导尿管周围有溢尿。

3、预防及处理

(1)做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，转移患者注意力。(2)酌情减少气囊内的液体量，以减轻对膀胱三角区的刺激。

(3)控制膀胱冲洗液的温度，冲洗液温度控制38～40℃左右最为适宜。

(4)控制膀胱冲洗液速度，要根据尿液颜色及时调整冲洗速度。若渗血较多时加快冲洗速度避免形成血块堵塞管腔引起膀胱痉挛。当引流液变浅时,滴速可调慢，引流液正常后调至60～80滴/分，以有效降低膀胱痉挛频率。(5)术前选用光滑、组织兼容性强、型号合适的硅胶导尿管。

11、大量不保留灌肠操作常见并发症预防及处理

(一)、肠壁穿孔

肠壁穿孔是指灌肠时导管在肠腔内盘曲进而损伤肠壁造成穿孔的一种严重并发症。

1、原因

(1)医护人员为病人灌肠操作时动作粗暴，特别是遇到插管有阻力时用力过猛易造成肠壁穿孔。

(2)为昏迷或麻醉未清醒病人灌肠时，由于病人感觉障碍较易造成肠壁穿孔。(3)为兴奋、躁动、行为紊乱病人进行灌肠时，因病人不配合操作、护士用力不均也易造成肠壁穿孔。

(4)肛管质地粗硬或反复多次插管。(5)灌入液量过多，肠道内压力过大。

2、临床表现

病人起病急，突然感觉下腹部疼痛，这种疼痛可以是牵拉痛或弥散的痛，也可是附近皮肤的牵涉性痛。同时出现大出血。

3、预防和处理

(1)选用质地适中，大小、粗细合适的肛管。

(2)操作前先用液体石蜡油润滑导管，插管时动作要轻柔缓慢，切忌粗暴用力。遇有阻力时，要回抽导管或轻转导管，同时请病人深呼吸放松腹壁，使导管缓缓插入。

(3)插管时要注意直肠在矢状面上的2个弯曲，即骶曲和会阴曲，同时也要注意在冠状面上的3 个弯曲。

(4)对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行灌肠操作。操作时动作要轻盈，以减轻对病人的恶性刺激。

(5)如病人出现肠壁穿孔应立即停止操作，及时通知医生，配合医生进行止血等抢救。严重者立即手术缝合救治。(二)、肠黏膜损伤

1、原因

(1)医护人员为病人灌肠操作时未注意直肠的生理弯曲，动作不够轻柔可致肠黏膜损伤。

(2)灌肠溶液应为40℃左右，如果溶液温度过高，可致肠黏膜烫伤。

(3)为昏迷或麻醉未清醒病人灌肠时，由于病人感觉障碍较易造成肠黏膜损伤。(4)为兴奋、躁动、行为紊乱病人进行灌肠时，因病人不配合操作，护士用力不均也易造成肠黏膜损伤。

2、临床表现

病人感觉下腹部疼痛，肠道有少量出血。

3、预防和处理

(1)操作前先用液体石蜡油润滑导管，插管时动作要轻柔缓慢，切忌粗暴用力。遇有阻力时，要回抽导管或轻转导管，同时请病人深呼吸放松腹壁，使导管缓缓插入。

(2)插管时要注意直肠在矢状面上的2个弯曲，即骶曲和会阴曲，同时也要注意在冠状面的3个弯曲。

(3)对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行灌肠操作。操作时，动作要轻柔，以减轻对病人的恶性刺激。

(4)如病人出现肠黏膜损伤应立即停止操作，及时通知医生，配合医生进行止血等抢救。

(5)选择粗细合适、质地软的肛管。

12、心电监护操作常见并发症预防及处理

心电监护仪是可以同时对患者的心电图、呼吸、血压、体温、脉搏等生理参数进行精密测试和测量的实用性医学仪器设备。心电监护仪广泛适用于临床的病情的监控，通过查看它监测患者的生理参数，除给医护人员提供合理客观依据，对早期发现病情变化，预防并发症的发生起到了重要的指导作用。(一)、皮肤过敏

1、原因

(1)患者过敏体质，电极纸粘贴部位出现皮肤过敏，是临床常见的并发症。(2)电极纸粘贴时间过长。

2、临床表现

监护电极纸粘贴部位皮肤出现发红，起水泡甚至皮肤破损等。清醒患者主诉局部皮肤瘙痒、疼痛或麻木感。

3、预防及处理

(1)定期更换粘贴部位，清洁皮肤。

(2)取电极时应小心谨慎，防止撕破皮肤。

(3)用碘伏外涂消毒，如有水泡较大的可用无菌小针头刺破抽水，必要时用TDP治疗仪灯照，无菌纱块覆盖换药，避免用指甲抓破皮肤。(4)有条件者可使用脱敏的监护电极纸。

(二)、局部血液循环受阻

1、原因

测量血压的袖带或夹血氧探头的部位受压时间过长或松紧不当，导致局部血液循环受阻。

2、临床表现

局部皮肤肿胀，发绀或湿冷，清醒患者主诉局部皮肤疼痛或麻木感。

3、预防及处理

(1)严密观察受压部位局部循环情况，定时放松，经常更换部位，加强交接班工作并做好记录，对于神智不清、有情感障碍的患者及婴幼儿实行床旁交接班。(2)抬高患处，肿胀明显皮肤无破损者可行湿热敷或新鲜土豆片外敷，促进血液循环组织吸收，同时注意保暖及避免皮肤破损，防止继续受压。

(三)、局部皮肤破损

1、原因

(1)测量血压的袖带及夹血氧探头的部位受压时间过长或松紧不当，导致局部血液循环受阻发生压疮。

(2)水肿循环不良的危重患者，测量部位受压时间过长发生压疮。

2、临床表现

(1)局部皮肤出现发红、发热、起水泡，局部组织缺血缺氧导致皮肤破损甚至溃疡，通常创面可见组织液渗出或血性分泌物。

(2)清醒患者主诉局部皮肤瘙痒、疼痛或麻木感。

3、预防及处理

(1)严密观察受压部位局部循环情况，定时放松，经常更换部位，加强交接班工作并做好记录，对于神智不清、有情感障碍的患者及婴幼儿实行床旁交接班。(2)用碘伏外涂消毒，如有水泡较大的可用无菌小针头刺破抽水，必要时用TDP治疗仪灯照，无菌纱块覆盖换药，按压疮护理，避免继续受压。(四)、焦虑

1、原因

(1)因监护仪发出的声音、在身上粘贴的电极和连接线等影响患者休息。(2)因需要监护而担心病情较重和疾病治愈。(3)因使用监护仪而担心医疗费用支出问题。(4)监护室因不能留亲人、朋友陪伴。

2、临床表现

表现为紧张，烦躁不安，急躁不配合，失眠等。

3、预防及处理

(1)加强解释沟通，关心患者，尽量满足患者的合理要求，合理安排探视，将监护声音调小，保持环境安静，空气流通，体位安全舒适。

(2)根据焦虑产生的原因，给予相应的护理措施，做好心理护理。由于焦虑是与肌肉相关联的，所以告诉患者学会自我深度松弛，令躯体放松从而使精神放松。除此之外，还可以进行想象放松疗法，先由他人给予语言指导，再自行进行想象各种舒适、温暖、平静的环境。必要时遵医嘱给予镇静，抗焦虑药物。

(五)、肋骨或胸骨骨折

1、原因

见于骨质疏松，极度消瘦的患者，因贴电极连接导联线按扣用力不当。临床少见。

2、临床表现

清醒患者主诉胸骨局部疼痛或经检查证实贴电极片部位有新发生的骨折灶。

3、预防及处理

(1)贴电极片连接导联线按扣时用力得当。

(2)评估患者，骨质疏松、极度消瘦的患者事先将电极片与导联线按扣连接好，然后再贴到患者胸前区部位。

(3)选用夹式导联线与电极片的连接方法。

13、微量泵操作常见并发症预防及处理

(一)、微量泵报警

1、预防

(1)熟悉微量泵的性能及操作程序，掌握不同用药剂量及速度换算。

(2)规范操作程序，连接微量泵前常规推注少量希肝素盐水，保证管路通畅。(3)使用过程中加强巡视，严格床边交接班。

(4)确保电源连接紧密，注射器正确卡如微量泵卡槽内，查看延长管有无打折、脱落。

2、处理

(1)保证机器没有故障，正常运转。(2)保证电源没有故障。

(3)保证管路通畅，延长管无打折、脱落、无气泡。(4)确保穿刺针处无回血凝固。(二)、血液回流

1、预防

(1)加强巡视，发现回血及时处理。

(1)留置针或深静脉置管，微量泵使用完毕后，使用肝素盐水正压封管。(3)将微量泵至于高于静脉穿刺肢体10~20cm左右，防止血液回流。

2、处理

可用生理盐水的注射器接头皮针，将回血推回。如回血已发生堵管，切勿用力推注，以免血栓进入静脉，可去掉肝素帽，消毒后接注射器乳头直接抽吸出血栓，如无效，则拔管重新穿刺。(三)、注射部位疼痛或静脉炎

1、预防

(1)正确选择静脉，不宜于其他药物共用一条静脉，以免受输液速度，压力等影响微量泵的持续泵入，降低用药效果，有条件者选用浅静脉留置针，确保药物泵入。

(2)危重症病人采用深静脉置管，防止药物浓度过高或用药时间过长，引起注射部位疼痛或静脉炎。

2、处理

(1)合理使用静脉，及时更换静脉。

(1)确保无外渗的情况下，可在穿刺部位上方5~8cm处局部热敷以缓解疼痛。

14、输液泵操作常见并发症的预防及处理措施

(一)、药物外渗

1、预防

加强巡视，严密观察用药的局部反应，有无回血、外渗，尤其从中心静脉输入时，密切观察局部皮肤颜色、有无回血、肿胀。

2、处理

重新选择静脉，根据输入药物性质做好局部处理。

(二)、静脉炎和静脉硬化

1、预防

使用输液泵前，先选择好血管，一般选择血管较粗直，易固定并便于观察的部位进行静脉穿刺，对老年患者尽量避免在下肢穿刺输液。

2、处理

(1)合理使用静脉，及时更换静脉。

(2)确保无外渗的情况下，可在穿刺部位上方5~8cm处局部热敷以缓解疼痛。(3)常见报警处理

A、空气报警：

输液管内有气泡。重新排气，调整滴液壶内的液体。B、滴速报警：

1)输液瓶已空。及时更换输液。2）旋夹紧闭。打开旋夹。

3)滴液壶壁有液体凝集。晃动滴液壶消除凝集。

4）滴数传感器未安装好传感器损坏。调整滴数传感器位置。C．压力报警：

1)旋夹未打开。打开旋夹。

2)管路扭曲、受压。保持管路通畅。

3）针头或管路有血块堵塞。消除血块或重新穿刺。

D、泵舱门报警：

输液管放置不正确或泵门关闭不严。重新放置输液管或关闭泵门。E、电池报警：

交替显示输液速率和AAA.A。显示屏显示：Battery discharged，connectto main.（电池用完，接至主电源）。连接至电源，持续充电达16小时。

15、吸痰法操作常见并发症预防及处理

(一)、低氧血症

1.、原因

(1)吸痰过程中供氧中断，导致缺氧或低氧血症。

(2)吸痰时负压抽吸将肺内富氧气体吸出，从吸痰管周围卷入的气体是氧浓度较低的空气，导致吸入氧浓度降低。

(3)吸痰操作过程反复，刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸频率下降，引起缺氧。(4)患者原有缺氧性疾病，吸痰前未将吸氧浓度提高，吸痰时可带走氧气，致使吸痰后患者缺氧。

(5)使用呼吸机的患者，在吸痰过程中脱离呼吸机的时间过长。

2、临床表现

病人可出现发绀、呼吸困难，严重者神志淡漠、反应迟钝，或烦躁不安，甚至意识丧失。动脉血氧饱和度下降，血气分析可见动脉氧分压下降。

3、预防和处理

(1)选择合适的吸痰管型号，吸痰管的外径不可超过气管插管内径的l／2。

(2)每次吸引时间<15 s，每次吸引间隔应至少1 min，连续吸引总时间不超过3min，让病人有适当的时间通气和氧合。

(3)吸痰管插入深度适宜，成人经口咽吸痰深度一般为15cm左右，经鼻咽吸痰深度约为16 cm，经鼻气管内吸引插管深度一般为20cm。人工气道吸痰时插管遇到阻力或病人咳嗽时，往外提出1 cm。避免吸痰管深入至支气管处，造成呼吸道阻塞。

(4)机械通气或正在吸氧的病人吸痰，不宜脱离呼吸机或拔出供氧管时间过长。吸痰前后可给予纯氧5 min，以提高血氧浓度。

(5)吸痰时注意观察病人面色、动脉血氧饱和度、心率、心律、血压等变化。(6)发生低氧血症者，立即给予高流量吸氧，必要时进行机械通气。(二)、呼吸道黏膜损伤

1、原因

(1)吸痰动作粗暴、负压过大、反复插管、吸引时间过长，造成呼吸道黏膜损伤。(2)插入吸痰管时使用负压，负压吸附呼吸道黏膜造成损伤。

(3)烦躁不安、不合作的患者，由于头部难固定，在插吸痰管过程中，吸痰管的头部容易气管粘膜，造成黏膜损伤。

2、临床表现

呼吸道黏膜见黏膜破溃、充血肿胀、渗血，甚至出血。吸痰时可吸出血性痰。

3、预防和处理

(1)选择合适型号的优质吸痰管，吸痰管前端应有多个侧孔。

(2)吸痰动作应轻柔，吸痰前应润滑吸痰管，插管时不可使用负压。吸痰手法应是左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液，不可反复上下提插。

(3)根据病人情况及痰黏稠度调节负压，成人300～400 mmHg，儿童250～300 mmHg。

(4)每次吸痰的时间＜15 s，不可过长时间吸痰和反复多次插管，造成黏膜损伤。(5)发生呼吸道黏膜损伤时，如口鼻腔黏膜损伤，可外涂抗生素软膏；若气管黏膜损伤，可选用相应的药物进行超声雾化吸人。(三)、感染

1、原因

(1)无菌吸痰用物未达到无菌要求以及没有及时更换消毒，吸痰管消毒不严格或被污染。

(2)操作者没有严格执行无菌技术操作原则。

(3)鼻腔、口腔和气管切开处需同时吸痰时，吸口、鼻咽与吸气管内分泌物的吸痰管混用。

(4)吸痰管反复使用。

(5)各种原因导致的呼吸道黏膜损伤，破坏了呼吸道黏膜的屏障作用。

2、临床表现

口、鼻咽部黏膜感染表现为局部黏膜红、肿、热、痛，可有炎性分泌物。气管或肺部感染表现为呼吸快、痰多、发热，肺部听诊湿哕音或肺部x线片见点片状阴影，痰培养为阳性。

3、预防和处理

(1)采用无菌吸痰管，吸痰前检查无菌吸痰用物、吸痰管有无达到无菌要求。(2)吸痰用物固定个人使用，避免交叉感染。吸痰盘内物品应每班消毒更换。(3)操作者吸痰前认真洗手，操作时严格执行无菌技术操作原则。

(4)若鼻腔、口腔和气管切开处需同时吸痰时，先吸气管切开处，再吸鼻腔或口腔。最好准备两套吸痰管和冲洗吸痰管液，一套用于吸气管内分泌物，一套用于吸口腔及鼻咽腔分泌物。(5)每根吸痰管只用1次。

(6)加强口腔护理，防止口腔内菌群在吸痰过程中带入下呼吸道引起感染。(7)避免发生呼吸道黏膜损伤，减少感染发生率。

(8)如发生感染，予以相应的抗生素治疗。全身感染时行药物敏感试验，根据结果选用合适的抗生素治疗。

16、洗胃法操作常见并发症预防及处理

(一)、出血

1、原因

(1)鼻腔黏膜出血多由于胃管选择过粗，插管用力过猛所致。

(2)胃出血主要由于毒物对胃黏膜的直接损伤，引起黏膜充血、糜烂有关。也可因胃内容物基本吸、排尽后，胃腔缩小，胃前后壁互相贴近，使胃管直接吸附于局部胃黏膜，洗胃机的抽吸造成胃黏膜破损和脱落引起出血。(3)病人剧烈呕吐造成食管黏膜撕裂。

(4)强行为不合作病人插管，引起食管、胃黏膜出血。

2、临床表现

可见鼻腔黏膜破损出血，洗出液呈淡红色或鲜红色，病人烦躁不安、脉搏细速、四肢冰凉、血压下降，清醒病人主诉胃部不适、胃痛、呕吐、黑便等。

3、预防和处理

(1)操作前对清醒病人做好心理疏导，消除紧张情绪，取得病人的配合。选择合适的胃管，插管动作轻柔、敏捷，胃管深度要合适，成人距门齿45～55 cm。(2)抽吸胃内液时，负压应适度，正压O．03～0．04 MPa。对昏迷、年长者应选用小胃管、小液量、低压力（0.01～O．02 MPa)。当抽吸受阻时，应适当调整胃管深度和转动胃管，以防负压过大损伤胃黏膜。(3)若发现洗出液呈血性，应立即停止洗胃，经胃管灌注西咪替丁和氢氧化铝凝胶，保护胃黏膜。或灌服云南白药以局部止血，必要时静脉滴注西咪替丁及止血剂。(4)大量出血时应及时输血，以补充血容量。(二)、水中毒和电解质紊乱

临床上把细胞水肿、肺水肿、电肌细胞水肿通称为水中毒。

1、原因

(1)部分病人服毒前因情绪激动进食量少，洗胃时大量胃液丢失，洗胃液灌人过多，大量水分进入肠腔，造成水中毒和电解质紊乱。

(2)因脱水治疗及应用激素和输入过多葡萄糖等，均可引起和加重低血钾。(3)洗胃时间过长，增加了水的吸收量。

(4)洗胃过程中，食物残渣堵塞胃管，造成洗出液量较少，灌洗液在胃内贮存压力增高，洗胃液进入小肠吸收，超过肾脏排泄能力，血液稀释，血浆胶体渗透压下降，引起水中毒。

2、临床表现

病人可出现恶心、呕吐、腹胀、神志不清、躁动。严重者球结膜水肿、呼吸困难，甚至昏迷抽搐。肺水肿者出现呼吸困难、发绀、呼吸道分泌物增多等。

3、预防和处理

(1)洗胃时，每次灌注液量应在300～500ml。昏迷病人给予小剂量灌洗，每次200 ～300ml，严格记录出、入洗胃液量，保持出、入量平衡。

(2)水中毒症状与中毒所致的昏迷、抽搐等症状易相混淆，应注意鉴别。洗胃过程中，应注意观察病人的神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否饱胀等。一旦出现球结膜水肿，则为严重水中毒标志。若清醒病人有烦躁、嗜睡等神志改变，应视为早期水中毒表现。必要时查血钠、氯确诊。

(3)洗胃时间过长时，应随时检查血清电解质，以防止电解质失衡。

(4)为毒物性质不明者洗胃，或相应洗胃液不易取得时，最好选用温等渗生理盐水灌洗，避免造成水中毒。

(5)对出现水中毒者应控制人水量，轻者禁水即可恢复，重者立即给于3％～5％的高渗氯化钠溶液静脉滴注，以及时纠正机体的低渗状态。给予利尿剂，增加排尿量，减轻心脏负担，应用甘露醇、地塞米松纠正脑水肿。

(6)肺水肿严重、出现呼吸功能衰竭者，及时行气管插管，给予人工通气。(三)、窒息

1、原因

(1)灌洗液一次灌入过多或出、入液量不均衡，胃内潴留过多由口鼻涌出，昏迷病人误吸大量洗胃液或呕吐物造成窒息。

(2)操作中胃管位置判断失误，洗胃液误入气管引起窒息。

(3)有机磷等毒物口服后，可因对咽部的刺激损伤造成喉头水肿，并使气道分泌物增多、流涎而导致呼吸道阻塞，造成呼吸困难、缺氧。

2、临床表现

病人突然出现面色青紫、呼吸困难、烦躁不安、呛咳，严重者可致心跳骤停。

3、预防及处理

(1)插管前，在胃管上涂一层石蜡油，以减轻对喉部的摩擦及刺激。

(2)洗胃时，采取左侧卧位，头稍低，及时清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。

(3)熟悉消化道解剖特点，严格操作规程，确认胃管在胃内后，方可进行洗胃液灌洗。

(4)操作前备好抢救设备，如氧气、呼吸机、吸引器和心脏起搏器等，若发生窒息，立即停止洗胃，及时报告医生，进行心肺复苏等抢救措施。(四)、寒战、高热

1、原因

(1)在洗胃过程中，洗胃时间过长，大量洗胃液吸收并带走人体的热量。(2)洗胃液温度以及室温过低。

(3)洗胃液浸湿衣服、床被等，使体温散失，刺激体温调节中枢，使机体出现剧烈升温效应，病人出现寒战、高热。

2、临床表现

病人寒战、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱。体温可达39℃以上。

3、预防及处理

(1)洗胃液的温度应在32～38℃，过冷不仅易引起寒战、高热，而且可促进胃蠕动，使毒物进入肠道，不利于彻底洗胃。(2)注意给病人保暖，及时更换浸湿衣物。(五)、胃穿孔

1、原因

(1)未明确毒物性质，为强酸、强碱等腐蚀性毒物中毒者洗胃，可造成胃穿孔。(2)病人有活动性消化道溃疡，近期有上消化道出血、肝硬化并发食管静脉曲张等禁忌症者。

(3)洗胃动作粗暴，洗胃机压力不合适，或洗胃液入大于出，造成急性胃扩张，胃内压增高，病人不配合时胃内压可更高，可造成胃穿孔。(4)医务人员操作不慎，大量气体被吸人胃内致胃破裂。

2、临床表现

病人烦躁不安、面色苍白、脉搏细速、剧烈疼痛。体格检查可见：腹部隆起，腹肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部平片可发现膈下游离气体，腹部 B超检查可见腹腔有积液。

3、预防及处理

(1)洗胃前详细评估病史，有洗胃禁忌证者，一般不洗胃；有溃疡病史者，灌注液量应相应减少，一般每次300ml；做好清醒病人的心理疏导，说明配合方法，保证顺利插管。

(2)误服腐蚀性化学品者，禁忌洗胃。(3)熟练洗胃操作规程，动作轻柔，电动洗胃机洗胃时压力不宜过大，应在13．3 kPa左右，并注意保持出、入液量的平衡。(4)胃穿孔者应立即进行手术治疗。(六)、吸入性肺炎

1、原因

(1)昏迷病人，因意识不清，烦躁不合作，体位不当，以及大量洗胃液灌入未被吸出，引起反射性呕吐，致洗胃液、食物残渣及毒物吸入呼吸道。

(2)洗胃完毕拔出胃管时，末端未反折捏紧，使胃管内液体流入气管内，引起吸入性肺炎。

2、临床表现

洗胃时病人可出现呛咳，肺部听诊有湿啰音和水泡音。

3、预防及处理

(1)对昏迷病人，洗胃前行气管插管气囊充气，可避免洗胃液吸人呼吸道。(2)洗胃时取左侧卧位，头稍低偏向一侧；对烦躁病人可适当给予镇静剂。(3)洗胃过程中，严密观察机器运转情况，保持入、出液量平衡。

(4)一旦有误吸，立即停止洗胃，取头低右侧卧位，吸出气道内吸入物。气管切开者，可经气管套管内吸引。

(5)洗胃结束后，应协助和鼓励病人多翻身、拍背，以利于痰液排出。有肺部感染迹象者及时应用合理的抗生素。

17、皮内注射法操作常见并发症预防及处理

(一)疼痛

1、原因

(1)病人精神紧张、恐惧。

(2)进针与皮纹垂直，皮内张力大，阻力大，推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生疼痛。

(3)药物浓度过高，推注速度过快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢受到药物刺激，引起局部痛觉。(4)操作者操作手法欠熟练。

(5)注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。

2、临床表现

注 射 部

位 疼 痛，推 注 药 物时 加 重。有时伴全身疼痛反应，如 肌肉 收 缩、呼 吸 加 快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。

3、预防及处理

(1)注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合。

(2)原则上选用无菌生理盐水作为溶媒。准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。

(3)改进皮内注射方法：在皮内注射部位的上方，嘱病人用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指按压，按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，至局部直径约O．5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛。

(4)可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试，亦能减轻疼痛。

(5)熟练掌握注射技术，准确注入药量(通常是O．1ml)。(6)注射待消毒剂干燥后进行。

(7)对剧烈疼痛者，给予止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。(二)局部组织反应

1、原因

(1)药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生炎症反应(如疫苗注射)。(2)药液浓度过高、推注药量过大。

(3)违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。(4)皮内注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘。(5)机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。

2、临床表现

注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现。

3、预防及处理

(1)避免使用对组织刺激性较强的药物。

(2)正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。(3)严格执行无菌操作。

(4)让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常或不适可随时告知医护人员。

(5)详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏的药物。

(6)对已发生局部组织反应者，对症处理，预防感染。局部皮肤瘙痒者，嘱病人勿抓、挠，用5％碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用5％碘伏溶液消毒，再 用 无 菌 注 射 器 将 水 疱 内 液 体 抽 出 ；注 射 部 位 出 现 溃 烂、破 损，外 科 换 药处理。(三)、虚脱

1、原因

(1)因病人对肌内注射存在着害怕心理，精神高度紧张，注射时肌肉强烈收缩，使注射时的疼痛加剧；由于病人身体虚弱，对于各种外来刺激敏感性增强，当注射刺激性较强的药物时可出现头晕、眼花、恶心、出冷汗、摔倒等虚脱现象。(2)护理人员操作粗暴、注射速度过快、注射部位选择不当，如注射在硬结上、瘢痕处等，引起病人剧烈疼痛而发生虚脱。

2、临床表现

有头晕、面 色 苍 白、心 悸、出 汗、乏力、眼 花、耳鸣、心 率 加 快、脉 搏 细 弱、血压下降等表现，严重者意识丧失。多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的病人。

3、预防及处理

(1)注射前应向病人做好解释工作，使病人消除紧张心理，询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。

(2)选择合适的注射部位，避免在硬结、瘢痕等部位注射，并且根据注射药物的浓度、剂量，选择合适的注射器，做到二快一熳。(3)对以往晕针、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。

(4)注射过程中随时观察病人情况。如有不适，立即停止注射，正确判断是药物过 敏

还 是 虚 脱。如 发 生 虚 脱 现 象，将 病 人平卧，保 暖，针 刺 人 中、合 谷 等 穴 位，必要时静脉推注5％葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。(四)、过敏性休克

1、原因

(1)注射前未询问病人的药物过敏史。

(2)病人对注射的药物发生速发型变态反应(过敏反应)。

2、临床表现

由于喉头水肿和肺水肿，可引起胸闷、气急、呼吸困难。因周围血管扩张而导致有效循环血量不足，表现为面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降、烦躁不安。因脑组织缺氧，可表现为意识丧失、抽搐、大小便失禁等。皮肤过敏症状有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。

3、预防及处理

(1)皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。

(2)在皮试观察期间，嘱病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果，结果为阳性者不可使用(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射)。(3)注射盘内备有0．1％盐酸肾上腺素、尼可刹米、洛贝林注射液等急救药品，另备氧气、吸痰器等。

(4)一旦发生过敏性休克，立即组织抢救。

1)立即停药，协助病人平卧。

2)立即皮下注射0．1％肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0．5ml，直至脱离危险期。

3)给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，立即进行人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开。4)按医嘱将地塞米松5～10mg或琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml内，静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25～50 mg或苯海拉明40mg。

5)静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克，可同时应用钙剂，以10％葡萄糖酸钙或稀释1倍的5％氯化钙溶液静脉推注，使链霉素与钙离子结合，从而减轻或消除链霉素的毒性症状。

6)若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压、气管内插管人工呼吸等。

7)密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化；不断评价

治疗与护理的效果，为进一步处理提供依据。(五)疾病传播

1、原因

(1)操作过程中未严格执行无菌技术操作原则，如未执行一人一针一管、抽吸

药液过程中被污染、皮肤消毒不严格等。

(2)使用疫苗，尤其是活疫苗，未严格执行有关操作规程，用剩的活疫苗未及时灭活，用过的注射器、针头未焚烧，污染环境，造成人群中疾病传播。

2、临床表现

由于疾病的传播不同，其症状有所不同。如细菌污染反应，病人出现畏寒、发热等症状；如乙型肝炎，病人出现厌油、上腹饱胀不适、精神不振、乏力等症状。

3、预防及处理

(1)严格执行无菌技术操作及消毒隔离原则，一人一针一管。

(2)使用活疫苗时，防止污染环境。用过的注射器、针头及用剩的疫苗要及时焚烧。(3)注射后，需消毒手后方可为下一个病人进行注射。

(4)对已出现疾病传播者。对症治疗。如有感染者，及时隔离治疗。

18、皮下注射法操作常见并发症预防及处理

(一)、出血

1、原因

(1)注射时针头刺破血管。

(2)病人本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位欠准确。

2、临床表现

拔针后少量血液自针眼流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀、疼痛，局部皮肤淤血。

3、预防及处理

(1)正确选择注射部位，避免刺伤血管。

(2)注射完毕后，局部按压。按压部位要准确，对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。

(3)如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位，更换注射部位重新注射。

(4)拔针后针眼少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。对皮下小血肿早期采用冷敷，48 h后应用热敷促进淤血的吸收和消散。对皮下较大血肿早期可穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。(二)、皮下硬结

1、原因

(1)反复注射同一部位、注射药量过多、药物浓度过高、注射部位过浅，均可形成硬结。

(2)进行注射时，微粒随药液进入组织，引起巨噬细胞增殖，导致硬结形成。(3)注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。

2、临床表现

局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。严重者可导致皮下纤维组织变性、增生，形成肿块甚至坏死。

3、预防及处理

(1)正确掌握注射深度，深度为针梗的1／2～2／3。

(2)避免在同一部位多次注射，避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。

(3)注射药量不宜过多，推药速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。(4)注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成(但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，使胰岛素药效提早产生)。

(5)护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。禁用长镊敲打安瓿。抽吸药液时不宜将针头直接插瓶底吸药。禁用注射器直接在颈口处吸药。

(6)皮肤严格消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。

(6)已形成硬结者，用以下方法外敷： ① 用伤湿止痛膏外贴硬结处(孕妇忌用；

② 用50％硫酸镁湿热敷；③将云南白药用食醋调成糊状涂于局部；④取新鲜马铃薯切片浸入山莨菪碱(654-2)注射液后外敷硬结处。

(三)、低血糖反应

1、原因

皮下注射剂量过大，部位过深，注射后局部热敷、按摩导致血流加快，使胰岛素的吸收加快。

2、临床表现

突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快，重者虚脱、昏迷甚至死亡。

3、预防及处理

(1)严格掌握给药剂量、时间、方法，对使用胰岛素的病人进行有关糖尿病知识、胰岛素注射的宣教，直到病人掌握为止。

(2)把握进针深度，避免误人肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人，应捏起注射部位皮肤并减小进针角度注射。(3)推药前要回抽，无回血方可注射。

(4)注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。

(5)密切观察病人情况。如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水、馒头等易吸收的糖类(碳水化合物)。严重者可静脉推注50％葡萄糖40～60m1。

19、肌内注射法操作常见并发症预防及处理

(一)、神经性损伤

1、原因

主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。

2、临床表现

注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减少。约l周后疼痛减轻，但留有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失。发生在下肢者行走无力，易跌跤，局部红肿、疼痛。发生在上肢时肘关节活动受限，手部有运动和感觉障碍。

3、预防及处理

(1)周围神经药物注射伤是一种医源性损伤，应慎重选择药物，正确掌握注射技术，防止神经性损伤的发生。

(2)注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、pH值接近中性的药物。

(3)正确进行注射部位的定位，避开神经及血管。为儿童注射时，除要求进针点准确外，还应注意进针的深度和方向。

(4)在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放散痛，立即改变进针方向或停止注射。

(5)对中度以下不完全神经损伤可行理疗、热敷，促进炎症消退和药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，促进神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤，则尽早手术探查，做神经松解术。(二)、局部或全身感染

1、原因

注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发生感染。

2、临床表现

在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛，局部压痛明显。若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，病人出现高热、畏寒、谵妄等。3．预防及处理

与皮下注射法相同。出现全身感染者，根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。(三)、疼痛

1、原因

肌内注射引起疼痛有多方面的原因，如针刺入皮肤的疼痛，推注药物刺激引起的疼痛。一次性注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快、注射部位不当、进针过深或过浅都可引起疼痛。

2、临床表现

注射局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛，严重者可引起足下垂或跛行，甚至可出现下肢瘫痪。

3、预防及处理

(1)正确选择注射部位。

(2)掌握无痛注射技术。进行肌内注射前，先用拇指按压注射点10秒，而后常规皮肤消毒、肌内注射；用持针的手掌尺侧缘快速叩击注射区的皮肤（一般为注射的右侧或下侧）后进针，在一定程度上可减轻疼痛。

(3)配制药液浓度不宜过大，每次推注的药量不宜过多，股四头肌及上臂三角肌BR注射时，若药量超过2ml，必须分次注射。临床试验证明，用生理盐水注射液稀释药物后肌内注射，比用注射用水稀释药物后肌内注射更能减轻病人疼痛。

20、静脉注射法操作常见并发症预防及处理(一)、血肿

1、原因

(1)老年、肥胖、烧伤、水肿、消瘦、血管硬化、末梢循环不良等病人，血管弹性差，回血反应迟缓，护士对针头是否刺入血管判断失误，反复穿刺或待针头退出血管时局部隆起，形成血肿。

(2)凝血功能差或者未及时按压即可引起血肿。

(3)固定不当、针头移位，致使针头脱出血管外而不及时拔针按压。

(4)老年、消瘦病人皮下组织疏松，针头滑出血管后仍可滴入而造成假象。

(5)细小静脉穿刺，针头选择过粗、进针后速度过快、回血后针头在血管内潜行偏离血管方向而穿破血管。

(6)拔针后按压部位不当或时间、压力不够。

2、临床表现

血管破损，出现皮下肿胀、疼痛。2～3d后皮肤变青紫。1～2周后血肿开始吸收。

3、预防及处理

(1)选用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。(2)提高穿刺技术，避免盲目进针。

(3)重视拔针后对血管的按压。拔针后用消毒纱布覆盖穿刺口，用拇指按压，按压部位应自针孔以上1～2处，一般按压时间为3～5 min，对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。

(4)若已有血液淤积皮下，早期予以冷敷，以减少出血。24 h后局部给予50％硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30min，以加速血肿的吸收。

(5)若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切开取血块。(二)、静脉炎

1、原因

长期注入浓度较高、刺激性较强的药物；在操作过程中无菌操作不严格而引起局部静脉感染。

2、临床表现

沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，全身有畏寒、发热等表现。

3、预防及治疗

(1)对血管有刺激性的药物，应充分稀释后应用，并防止药液溢出血管外。(2)要有计划地更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。

(3)若已发生静脉炎，应立即停止在此处静脉注射、输液，将患肢抬高、制动；局部用50％硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30 min或用超短波理疗，每日1次，每次15～20 min；中药如意金黄散局部外敷，可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿，使用后病人感到清凉、舒适。

(4)如合并全身感染症状，按医嘱给予抗生素治疗。

21、静脉输液操作常见并发症预防及处理

(一)、发热反应

发热反应是输液反应中最常见的并发症。

1、原因

常因输人致热物质而引起。

(1)输入的药液或药物制品不纯、消毒保存不良。(2)输液器消毒不严或被污染。

(3)输液过程中未能严格执行无菌技术操作。

2、临床表现

多发生于输液后数分钟至1h，表现为发冷、寒战、发热。轻者发热常在38℃左右，于停止输液数小时内体温恢复正常；严重者初起寒战，继之高热达40 ℃ 以上，并有头痛、恶心、呕吐、脉速等症状。

3、预防和处理

(1)输液前严格检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期。(2)一旦出现发热反应，立即减慢滴速或停止输液。

(3)通知医生，遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，观察生命体征。(4)对症处理，寒战病人给予保暖，高热病人给予物理降温。

(5)保留剩余溶液和输液器，必要时送检验室作细菌培养，查找发热反应的原因。(二)、急性肺水肿

1、原因

(1)短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。(2)病人原有心、肺功能不良，如急性左心功能不全。(3)老年人代谢缓慢，机体调节功能差。

2、临床袁现

病 人 突 然 出 现 呼 吸 困 难、胸 闷、气 促、咳 嗽、咳 泡 沫 痰 或 泡 沫 样 血 性 痰。严 重时 稀痰液可由口、鼻涌出，听诊肺部出现大量湿啰音。

3、预防和处理

(1)根据病人病情及年龄特点控制输液速度，不宜过快，输液量不可过多。对心、肺疾患病人以及老年人、婴幼儿尤为慎重。

(2)经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。

(3)如果发现有上述症状，应立即停止输液，通知医生，共同进行紧急处理。在病情允许的情况下让病人取端坐位，两腿下垂，以减轻心脏的负担。必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血带或血压计袖带在四肢适当部位适当加压，以阻止静脉回流。每5～10 min轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。

(4)给予高流量氧气吸入(氧流量6～8 L／min)，以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，减轻缺氧症状。在湿化瓶内加入50％乙醇溶液湿化吸入氧，以减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部的气体交换。(5)按医嘱给予镇静剂及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。(6)安慰病人，解除病人的紧张情绪。(三)、静脉炎

1、原因

(1)长期输入浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性较大的塑料管过久，引起局部静脉壁发生化学炎性反应。

(2)输人药液过酸或过碱，引起血浆pH值改变，干扰血管内膜的正常代谢功能而发生化学炎性反应。

(3)在输液过程中不严格遵循无菌操作原则而引起局部静脉感染。

2、临床表现

沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。静脉炎分级：

(1)O级：只是局部不适感，无其他异常。

(2)一级：静脉周围有硬结，可有压痛，但无血管痛。(3)二级：穿刺点发红，滴速加快时出现血管痛。(4)三级：穿刺点发红，并扩延5cm左右。

(5)四级：穿刺局部明显不适，输液速度突然减慢，穿刺点皮肤发红扩展5cm以上。

(6)五级：除具有4级症状以外，在拔针时，针尖可见脓汁。临床上一般以2～4级常见。

3、预防及处理

(1)严格执行无菌操作，对血管刺激性强的药物，应充分稀释后应用，并避免药物漏至血管外。还要有计划地更换注射部位，以保护静脉。

(2)出现静脉炎后，应将患肢抬高并制动，局部用50％硫酸镁或95％乙醇行湿热敷，也可用中药外敷。(3)超短波物理疗法。

(4)合并全身感染症状，根据医嘱给予抗生素治疗。

(5)严格控制药物的浓度和输液速度。输注刺激性药物时浓度要适宜，且输注的速度要均匀而缓慢，因药物浓度过高或输注速度过快都易刺激血管引起静脉炎。(6)营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部的抗炎能力。

(7)输入非生理性ph值药物时，适当加入缓冲剂，使PH值尽量接近7.4为宜，输注氨基酸类或其他高渗药液时，应与其他液体混合输入，并且输入速度要慢。(四)、空气栓塞

空气进入静脉后首先到达右心房，然后进入右心室。如空气量较少，则被右心室压入肺动脉并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较小。如空气量大，则空气在右心室内阻塞肺动脉的入口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧，病人可能会立即死亡。

1、原因

(1)加压输液、输血时无人守护。

(2)输液前空气未排尽，液体输完未及时更换药液或拔针。(3)输液管衔接不紧密或有漏缝。

2、临床表现

病人胸部感到异常不适，有突发性胸闷、胸骨后疼痛，随即有呼吸困难和严重发绀，病人有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的水泡声。

3、预防及处理

(1)输液前输液导管内空气要绝对排尽。及时更换输液瓶。加压输液、输血时应有专人守护。(2)输液过程中加强巡视，及时发现并处理并发症。

(3)深静脉插管输液结束拔除导管时，必须严密封闭穿刺点。(4)发现上述症状立即置病人于左侧头低脚高卧位，此体位在吸气时可增加胸内压力，减少空气进入静脉，同时使肺动脉的位置处于右心室的下部，气泡则向上漂移到右心室，避开了肺动脉入口。由于心脏舒缩，空气被振荡成泡沫，分次小量进入肺动脉内，最后逐渐被吸收。

(5)给予高流量氧气吸入，以提高病人的血氧浓度，纠正严重缺氧状态。(6)严密观察病人的病情变化，有异常及时对症处理。(五)、液体外渗

1、原因

穿刺时刺破血管或输液过程中针头滑出血管外，使液体进入穿刺部位的血管外组织引起。

2、临床表现

局 部 组 织 肿 胀、苍 白、疼 痛、输 液 不 畅，如 药 物 有 刺 激 性 或 毒 性，可 引 起 严 重 的组织坏死。

3、预防及处理

(1)牢固固定针头，避免移动。减少输液肢体的活动。(2)经常检查输液管是否通畅，特别是在加药之前。

(3)发生液体外渗时，应立即停止输液，更换肢体和针头重新穿刺。

(4)抬高肢体以减轻水肿，局部热敷可促进静脉回流和渗出液的吸收，减轻疼痛和水肿。

(六)、输液微粒污染

输液微粒污染是指在输液过程中，将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程。

1、原因

(1)在药液制作过程中混入异物与微粒，如水、空气、工艺过程中的污染。(2)盛药液容器不洁净。

(3)输液容器与注射器不洁净。

(4)在输液前准备工作中的污染，如切割安瓿、开瓶塞、反复穿刺溶液瓶橡胶塞及输液环境不洁净等。

2、临床表现

(1)液体中微粒过多，可直接堵塞血管，引起局部血管阻塞而导致组织缺血、缺氧以及坏死。

(2)由于红细胞集聚在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞和静脉炎。(3)粒本身是抗原，可引起变态反应及出现血小板减少症。

(4)粒作为异物进入肺毛细血管，可引起巨噬细胞增殖，包围微粒，造成肺内肉芽肿。最易受微粒阻塞损害的脏器有肺、脑、肝、肾等部位。

3、防及处理

(1)用密闭式一次性输液器，减少污染机会。

(2)化治疗室的空气，若有条件可在超净工作台进行输液前准备。以减少输液污染的机会和程度。

(3)严格无菌技术操作、遵守操作规程。(4)认真检查输入液体的质量。(5)输入药液现配现用，避免污染。

22、浅表静脉留置针常见并发症的预防及处理措施

(一)、静脉炎

1、预防

(1)严格执行无菌操作。

(2)选择粗直、弹性好的静脉，选择套管柔软的留置针，避免在关节处穿刺。位置便于固定，力争一次穿刺成功。

(3)对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。(4)留置针留置期间，指导患者不宜过度活动穿刺侧肢体。

(5)每次输液前后，均应观察穿刺部位和静脉走行有无红、肿，询问病人有无疼痛与不适。

2、处理

(1)立即给予拔管，嘱患者抬高患肢，以促进静脉回流缓解症状。(2)在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷20min/次，4次/d。(二)、液体渗漏

1、预防

(1)妥善固定导管。

(2)嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体。(3)注意穿刺部位上方衣服勿过紧。(4)加强对穿刺部位的观察及护理。

2、处理

对液体外渗者予热敷、硫酸镁湿热敷等。(三)、皮下血肿

1、预防

(1)护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻巧、稳、准。

(1)依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率。

2、处理

可行冷敷或热敷每日1～2次。(四)、导管堵塞

1、预防

(1)在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。

(2)根据患者的具体情况，选择合适的封管液浓度及用量，并注意推注速度不可过快。

(3)采取正压封管，即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子，夹子尽量夹在塑料管的近心端。

2、处理

发生堵管的时候，切记不能用注射器推液，正确的方法是可以将肝素帽或正压接头拧下回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。

(五)、静脉血栓形成1、预防

(1)再次输液时，用0.5%碘伏消毒肝素帽处，接上输液器，如果液体滴入不畅，勿用力挤压输液管，否则可将小凝血块挤入循环而发生栓塞，应先调整肢体位置，检查静脉留置针有无脱出，然后用5 ml针管抽取0.1%肝素盐水2 ml，连接输液针头回抽凝血块，通畅后再换接输液管输液。(2)穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺，且留置时间不可过长。

2、处理

(1)及时通知医生，积极处置。

(2)抬高患肢，卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。(3)避免碰撞伤肢。

(4)加强静脉血管的保护：急性期患者需静注扩血管,抗凝及溶栓药物发热患者需输注抗生素。

(5)为保护静脉血管每日热敷穿刺处2次,预防浅静脉炎的发生。

(六)、导管脱出

1、预防

(1)妥善固定导管，延长管应弧形或S型固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。

(2)在更换敷料时应向心揭开敷料。

(3)加强宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动。

(4)神志不清者，应加约束带约束另一上肢，以免把针头拔出。

2、处理

局部按压至不出血。

23、静脉留置针操作常见并发症预防及处理

近年来，静脉留置针的临床应用范围不断扩大，尤其在抢救危重病人和静脉营养等方面发挥了重要作用。然而，在应用过程中也出现了一些问题，特别是对长期置管病人常导致某些并发症的发生。因此，在静脉留置针置管期间做好并发症的预防及观察护理工作十分重要。(一)、静脉炎

1、原因

(1)细菌性静脉炎：

多见于病人抵抗力低下，医护人员未能严格执行无菌操作，皮肤消毒不严格，套管脱出部分再送入血管内，局部表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静脉炎，甚至引发败血症。(2)化学性静脉炎：

输注的药物和液体损伤静脉内膜或软管进入静脉太短，肢体活动较剧可引起液体自穿刺点缓慢溢出，引起炎性反应。(3)机械性静脉炎：

留置的静脉导管固定不牢，导管置于关节部位，导管型号较大而静脉较细，穿刺和送管动作不当等对静脉形成摩擦性损伤。(4)血栓性静脉炎：

由于留置的静脉导管固定不牢，导管型号较大，进针速度、角度不当，反复穿刺损伤静脉内膜所致。

2、临床表现：

穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状。

3、预防和处理

(1)严格执行无菌技术。

(2)尽量选用较粗大的静脉血管，使输入药物足够稀释，减少刺激性药物刺激局部血管。

(3)在病情允许并经医生同意的情况下，减慢滴注速度。(4)选择套管柔软的留置针，避免在关节处穿刺。

(5)避免反复穿刺造成的套管尖端劈叉现象，提高一次穿刺成功率。

(6)每次输液前后，均应观察穿刺部位和静脉走行有无红、肿，询问病人有无疼痛与不适。如有异常情况，可及时拔除套管进行湿热敷、理疗等处理。(7)对仍需输液者应更换肢体，另行穿刺。

(8)输注对血管刺激性较强的药物前后应用灭菌生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。

(二)、导管堵塞

1、原固

(1)静脉高营养输液后导管冲洗不彻底。

(2)封管液种类、用量以及推注速度选择不当。(3)病人的凝血机制异常。

2、临床表现

静脉点滴不畅或不滴，推药阻力大。

规范操作 有效探究 篇7

《科学课程标准（3~6年级）》指出，小学科学学科是义务教育阶段一门培养学生科学素质的主要课程。学好科学课程将有利于促进学生全面、持续发展。小学科学的主要方式是观察和实验，通过学生的亲自探究获取知识、培养兴趣和科学态度。科学课堂上我们要把课堂时间让给学生，放手让学生规范操作、自主探究。教师既要对学生给予及时的、有效的指导，又不能对学生太多的干扰。所以，作为科学的“柔性课堂”，我觉得应该立足在“规范操作，长时探究”中，把时间还给学生，把操作、体验、探究交给学生，让学生在自主状态下培养科学素养。

一、“规范操作、长时探究”在“柔性课堂”中的具体体现

1.精心的课堂准备：要提高学生的操作探究能力，很大程度上取决于材料的准备上。没有准备好材料，学生能很好的进行操作探究是不可想象的。只有准备了充足的有结构的材料，学生才能很好的进行操作探究，从而使学生的探究能力得到提高。作为“科学柔性课堂”，首先应该是实验材料的精心准备，大部分由老师准备，即使学生有准备，我们教师也应该把好关，只有这样才能实现实验操作的规范化，才能让学生的探究有效。如在六上《轮轴的秘密》一课，教师如果事先做好轮轴，并且挂好绳子，这样的话学生在课堂上实验就规范，有助于学生的探究。如果事先没准备好的话，这堂课时间就浪费在挂绳子和做轮轴上，使课堂变得有效。

2.规范的实验操作：在实验过程中不但要提倡自主、民主、开放、创造性的探究，更重要的是要指导学生像科学家那样进行规范化操作。规范化操作有助于知识的掌握和能力的培养实验时，通过规范化操作和准确的观察，能使学生获得最典型，最真实的感性认识，再通过思维活动顺利地形成概念，总结出规律。因此，在“柔性课堂”中实验操作教师要正确的引导，使他们的思维朝着科学的方向发展，也就是得出的结论要有一定的科学依据，这就把实践上升到理论的高度，达到我们的预定目标。针对我们的每一堂实验课，老师在课前都必须规范操作一遍。这样才能在课堂上对学生进行正确的指导。

3.有效的探究过程：“柔性课堂” 的长时探究教师给予学生足够的时间和空间，主要由学生自主完成探究活动，让每位学生有时间自始至终参与活动，有利于充分发挥自己的知识和才能会大大激发学生的学习兴趣，满足学生的求知欲和好奇心，提高课堂教学的有效性。同时，能真正做到“授之以鱼不如授之以渔”，能够引导学生自主获取信息或知识，对于培养学生学会学习，终身学习有重要意义。

4.有序的小组合作：“小组合作学习”课堂教学是将一个教学班的学生按学生自愿搭配成4到6人的合作小组，以“合作学习小组”为主要活动形式，将小组合作学习、个别指导有机结合，共同完成活动目标的一种教学活动形式，其核心是采用小组合作以达到教学目标。

在“柔性课堂”中体现小组合作的自主性。在小组合作学习过程中，自主权的体现有：一是自由组合：孩子们可根据学习的内容来选择学习的小伙伴，组合成新的学习小组。合作学习小组成员的组成要尊重学生自愿原则，不应根据学生的知识基础、学习能力进行搭配。小组内设小组长1人，观察员1人、实验员1人、记录员1人，汇报员1人等。因此，各小组的成员要相互协作、既有民主又有集中，这样学生的自主地位才能真正体现，学生自主学习才能落到实处。

在“柔性课堂”中培养合作学习习惯的养成。坚持对学生认真思考、积极发言习惯的培养。小组合作学习的目的是让人人参与学习的全过程，使学生学得生动活泼，人人尝试成功的喜悦。因此教师首先要培养学生积极动脑，认真思考，勇跃发言的习惯，让学生真正参与课堂教学，主动探究新知识形成的过程，并把自己的探究过程同语言表达出来，在组内进行信息交流，既能发现与自已不同的观点，又能为其他学生提供参考，真正发挥团体合作精神。

二、“柔性课堂”的实施策略

1.认真选择操作探究内容

小学科学教材中的课题，并不是都适应操作探究的。有些课题目标很简洁，特别是那些总结性课题，就不适合长时间探究。如《维护生态平衡》、《总结我们的天气观察》等。而那些目标指向明确，探究活动集中的课则适合规范操作和较长时间探究，如《运动和摩擦力》、《空气占据空间吗》等。小学科学课堂实验活动很多，教师要认真选择内容，让学生进行了规范操作和较长时间探究活动，以便达到事半功倍的效果。

2.合理把握指导时机

规范操作和较长时间探究强调学生的自主性和自觉性，但并不忽视教师的指导，应特别注重教师适时的、必要的、有效的指导，从而使学生的探究活动有明确目标指向，并能不断提高和完善。教师、指导学生较长时间探究，要做到以下几点：

①教师要事先规范操作实验。

②教师要预先设计探究的进度。

③教师要确定学生自主探究的重点教师要明确如何指导，何时介入，介入多少。

④教师要了解何时传授相应的准备性知识，何时提供背景资料或相关信息。

3.恰当组织长时探究活动

在小学阶段，组织学生较长时间探究活动要求不宜太高，必须符合小学生年龄特点，一般应掌握由简单到复杂、由教师扶着走到逐步放开的过程进行。在具体实施过程中，可以涉及科学探究的某一个或几个环节，也可是全过程。我个人认为一节课（以40分钟为例）里，必须保证学生有半节课（20分钟）进行探究活动。这样才能让学生有充足的时间去思考、实验、记录、讨论、交流等，才能达到学生自主探究的目的。

在组织形式上，需要给学生留出时间让他们从不同组合方式（同桌、小组、全班等）去开展探究活动。重要的是应该给每一个学生参与较长时间探究的机会，要注意引导每一个学生都对探究有所贡献，让每一个学生在探究活动中有所收获。活动过程中，教师始终要给予恰当、适时的指导，切不可采取“放羊式”探究。

4.及时评价，肯定成绩

教师在学生进行操作及较长时间探究的时候，要巡视教室，随时发现问题随时解决。在操作过程中学生是否规范，是否正确，都要在巡视中纠正，指导。与此同时在探究活动中学生所表现出来的认真的态度、奇特的想法、巧妙的实验方法等都应该及时评价、肯定成绩，以激发学生的探究热情和信心。教师特别要关注学生实验记录，对他们的科学记录内容要予以及时反馈，也可以让学生互评他们的记录单，让他们相互打分，从而促进他们更加积极地投入较长时间探究，培养他们严谨的科学态度以及孜孜以求的科学精神。