别墅问卷调查表（推荐19篇）
调查问卷表
◆ 您对TOWNHOUSE（联
排别墅）了解吗？
知道一点 不了解 非常了解
1． 一栋各个方面都非常满
意的TOWNHOUSE住宅，在以下哪个位置您觉得较合适： 南部四环以内 北五环附近 亦庄经济开发区 通州区 望京地区 中关村
其它区域----------------2． 如果南四环以内有一个
各个方面都非常出色的TOWNHOUSE项目，您会考虑购买吗？ 会 不会
具体情况具体对待 3． 对于自己的住宅外型风
格，更喜欢哪一类的？ 北美风格 澳州风格 加州风格 强现代感式 中国传统式 欧洲古典式
4． 对于高尔夫球场，您希
望它的地理位置是： 在自己居住社区里 社区外但距离不远 离工作地近 无所谓
5． 对于中国和另一国政府
合作项目，您是否觉得更有信心？ 是 否 无所谓
6． 对于社区园林设计，您
如何看待？
品质，情调，精致，都
有当然最好
关键是使用上的功能性 不太关注，只是购房时的附属
7． 对于社区内配套设施，您希望到什么程度： 完全不用离开社区 社区外配套好就行 社区内外配套设施功能
各司其职
8． 您想改善住宅条件吗？ 是 否
9． 您对TOWNHOUSE的哪些特性比较认同？ 有天有地，有露台，有
私家花园 低密度居住
有一定的别墅感，是身
份的代表
良好的园林规划 独门独院
功能分楼层的内部布局 10.您觉得TOWNHOUSE还有哪些有待改进的地方？ 楼间对视问题，私密性
不好
集中绿地少 楼间距小 所处地段偏远
11.选择购房区域时，您的首要依据是什么？ 距原住地近 距工作地近 看远期发展 区域环境好 其它-----------------12.总价相同，您倾向于: 远郊的独立别墅 城内联排别墅 城内公寓 难说，具体情况具体对待 13.如果有可能购买别墅或联排别墅，您会优先考虑哪个区域？
京东 口四环边 口五环
边
京南 口四环边 口五环
边
京西 口四环边 口五环
边
京北 口四环边 口五环
边
14.您打算购买住宅的建筑面积为--------平方米？ 150-180 180-220 220-250 250-300 300以上
15.如果购买联排别墅,您能承受总价______万? 100-150 150-200 200-250
16.在购房的付款方式上，您选择哪一种？ 全款 按揭
17.您如何获取房产信息？（多选）报刊： 北青 北晚 北晨 精品 杂志：
发行杂志(购阅)
直投杂志(赠阅,如《生
活速递》等) 电视 户外广告 和朋友讨论
其它方式---------------18.您会和父母住一起吗？ 会 不会 偶尔会
北京中智启迪策划有限公司
19．购房会考虑到孩子吗？ 会 不会
20．您如果购房，会关注舆论对楼盘的评价吗？ 关注 不关注
21．一般每天工作时间: 8个小时左右 12个小时左右 14个小时左右
22．平时以何种方式休闲？（多选） 泡酒吧 听音乐 看演出 购物 阅读
欣赏影视作品 高尔夫 网球 保龄球 登山 上网冲浪
其它----------------------23．平时您喜欢欣赏哪种音乐：
古典 流行 摇滚 爵士乐 交响乐 民族音乐
24．如果用美术作品装饰你的家，您选择哪种类型的：（多选） 中国 西方 现代 古典
25．一般到何处购物？（多选）
就近
燕莎，赛特，贵友 当代，双安 王府井
国贸
26．您开的车是什么牌子？—————— 27．“别墅还是国外的经典”这句话您是怎么看的？ 有一定道理。 事实是这样的。 未必。
28．说起公寓，以下几点，您最先想到什么？ 生活配套便利 上班方便
物业管理档次高 有很多人
29．说起TOWNHOUSE，您想到什么？ 新出现的楼型 国外的住宅形式 和别墅差不多吧 社区里人比较少 个人情况扫描 年龄： 口25-30
口31-35口36-40口41-50 性别：口男口女
受教育程度： 口大学本科口硕士口博士
口大专及以下 从事职业： 口企业主口专业技术人员口管理人员口自由职业者口国家机关干部口其它：---------- 从事行业： 口金融口商贸口传媒口工业生产
口IT口地产口艺术
口其它---------------- 个人年收入： 口10万-20万 口20万-30万口30万-40万 口40-50万 口50万以上 现居住地：
东城 口二环内 口三环内口 四环内 口四环以外
北城 口二环内 口三环内口四环内 口四环以外
西城 口二环内 口三环内口四环内 口四环以外
南城 口二环内 口三环内口四环内 口四环以外 现工作地:
东城 口二环内 口 三环内口 四环内
北城 口二环内 口 三环内口 四环内
西城 口二环内 口 三环内口 四环内
南城 口二环内 口 三环内口 四环内
您目前的住房是： 口公寓口独立别墅口联排别墅口四合院口普通住宅
您的住房是： 口租的口已购的口正按揭口父母的房子
您的家庭几口人： 口2 口3 口4 口5 有无出国经历： 口有 口无
本次有奖问卷调查设一等奖50名, 奖品为手机充值卡每人100元;二等奖150名, 奖品为手机充值卡每人50元;三等奖300名, 奖品为手机充值卡每人30元。
若您的建议具有独创性、创新性和可实施性并被我刊采用, 我们将中抽取10名读者, 聘为《乡村科技》杂志特约信息员, 信息员可享有免费获得杂志、优先录用职称文章、赠送彩页广告刊登、享受发行折扣等优惠政策, 我们将于调查表统计结束后由专人向抽中的幸运读者确定具体事宜。
1. 您的职业是:农民□技术人员□基层管理人员□其他__
2. 您经常看杂志吗:经常□不经常□
3. 您不看杂志的原因是:购买困难□没有需求□没有时间□其他__
5. 本刊吸引您购买或阅读的主要原因是:
内容新颖□关注热点□可读性强□信息量大□实用性高□其他__
6. 您希望获取的涉农信息是:
种植技术□养殖技术□农机技术□致富信息□农产品价格□农机价格□其他__
7. 您获取农业资讯的途径有哪些:
农业管理部门□基层技术人员□合作社□互联网□电视广播□期刊报纸□其他__
8. 您经常订阅或阅读的涉农期刊 (报纸) 有哪些?您认为这些期刊 (报纸) 吸引您的原因是什么?
9. 您对本刊有什么建议?若本刊开展手机报、微信客户端等业务, 您希望接收到哪些信息?
再次感谢您认真完成了此次问卷调查!
请读者朋友们将本页填写完整并剪下, 于2013年11月31前 (以邮戳为准) 寄至河南省郑州市金水区政六街3号《乡村科技》编辑部邮编450003, 我们将在年底进行统计, 并在2014年第1期杂志上刊登部分中奖信息。
您的姓名:您的电话:邮编:
百岁社区会员专享：拥有身体与心灵共同的轻松欢乐园地
相约志同道合的奔老族一起畅享生活
权威营养专家团队为您提供健康方案
姓名 ： 先生口 女士口
出生日期： 联系电话： 家庭地址：
请问您是城镇居民还是农村居民
城镇居民口 农村居民口
您是否患有类风湿性关节炎？
有口 没有口 不知道口
类风湿性关节炎和风湿性关节炎是同一种疾病吗？
是同一种口 不是口 不知道口
您认为以下哪个选项是描述类风湿性关节炎的？
是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病口
是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症口
以上都不是口
以上都是口
您认为以下哪些是类风湿性关节炎的症状？（多选）
晨僵持续一个小时以上口
关节红、肿、热、痛、活动障碍口
对称性、持续性肿胀和压痛口
关节畸形口
以上都是口
类风湿性关节炎的诊断标准是：（多选）
晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周口
有3个或3个以上的关节肿，至少6周口
腕、掌指、近指关节肿，至少6周口
对称性关节肿，至少6周口
手x线片改变口
以上都是口
在了解类风湿关节炎之后会对您预防或者治疗该疾病有帮助吗？
有帮助口 没有口 不知道口
您认为每月用于类风湿性关节炎的费用范围是多少？
100元以内 口 100-200元口 500-1000元口 1000元以上口
请将调查表邮局至《百岁养生》杂志社，欢迎您加入百岁社区，成为快乐的新一员！
3月份获奖名单：（版面有限仅部分公示，请获奖者近期注意查收奖品）
河南季振亚、云南杨大芬、山西任国顺、辽宁姜长文、上海范永志、黑龙江薛秀兰、浙江施金火、河北张桂萍、云南陈我真、江苏傀建飞等。恭喜以上读者获取由编辑部提供的手机话费10元。
参与方式：只要您完整填写问卷调查表，并寄到《百岁养生》杂志社，就能成为百岁社区的一员，会员均可参加抽奖活动。
地址：河南省郑州市郑东新区CBD商务外环14号路劲大厦2411室《百岁养生》编辑部 （邮编：450000）
每期将有20份的精美礼品送给您！期待您的参与！
保险方向：
1、失地农民社会保险现状调查问卷
2、农村保险普及程度（考察：村民保险意识、对保险的看法、当地民众对于现行保险制度有何看法、意见或建议希望参保哪类保险等）
3、当地保险业的发展现状（考察：当地保险公司的发展状况、保险
公司员工的现状调查、当地民众对现有保险服务的满意度）工商银行、金融方向:
1、农村地区的工商银行发展潜力研究。（考察：了解、分析在当地
区域内工商银行的竞争力、产品现状、银行服务需求及工商银行在乡镇的战略发展并提出改进建议或意见。）
2、大学生群体对工商银行服务满意度的研究。（考察：调查大学生
校园金融服务现状、针对工商银行对大学生客户群体的服务改进、品牌价值提升提出建设性意见）
3、调研当前社会公众最感兴趣的金融产品。（考察：对公众喜爱的金融产品进、消费习惯、对不同金融产品的认知度进行调研）
4、调研已开展的金融知识普及教育项目。(考察：该教育项目的普
及程度及所取得的成效，根据不足提出改进意见)
5、调研保护金融消费者权益方面存在的问题。（考察：金融消费者
权益是否得到保障，保障程度如何，存在哪些问题，应采取的对策）
调查时间：年月日
您好：
这是一份调查问卷，希望能够得到您的配合，您的回答会为我们的研究提供重要的帮助，请您依照您的自身情况如实填写。您的答案仅供学术研究所用，不会对您的隐私造成丝毫的泄漏，请您放心填写！
——保险职业学院
1、您的性别（）
A男B 女
2、您的实际年龄（）
A 18岁以下B18~29岁C 30~39岁D 40~49岁E 50岁以上
3、请问您的家庭（人民币）月收入属于哪个范围？（）
A 800元以下B 800~2499元C 2500~4499元D 4500~6499元E 6500以上
4、您对“理财”有何看法？（）
A很有兴趣并且有进行理财B感兴趣但不懂得相关的知识C不是很感兴趣
5、您认为保险公司能帮助您合理规划您的资金么？
A、完全可以 B、应该可以考虑 C、不可能 D、好像没有这类险种 E、其他
6、如果您购买理财产品，您的目标是什么？()
A合理安排资金B资产实现增值C提升生活质量D安排养老费用
7、如果您想在保险公司进行投资来规划您的钱财，那么影响您选择保险公司的原因有哪些?
（多选）（）
A、保险公司的规模实力分红收益是否可观B、保险险种是否是适合我 C、保险员工的服
务质量D、理赔实效 E、其他
8、您购有中国人寿公司的那些类型的险种（）
A 健康险B 分红险 C 养老型 D 疾病型
9、您的年缴保费在那个范围内（）
A、1000元以内B、1000—5000元 C、5000—10000元 D、10000—10万E、10万以上
10、在您的眼中保险都可以干什么?()
A、为我的生活提供保障 B、使自己的资金保值增值 C、帮我赚钱 D、保单借款
11、您对于您现在所拥有的保险产品性能完全明白吗？()
A 不熟悉B 知道一点C 大概了解D 比较熟悉E 非常了解
12、对于保险公司的员工是否有夸大宣传的现象？（）
A、存在B、不存在13、对于保险公司业务员的服务质量和服务态度是否满意？（）
A、满意B、一般C、不满意
若不满意请您指出是哪方面原因
14、对于您在保险公司办理业务的公司柜面人员的服务是否满意？（）
A、满意B、一般C、不满意
若不满意请您指出是哪方面原因
15、如果您没有购买过理财产品，您认为主要的影响因素是什么？（）
A 没有这部分资金投入 B对理财产品了解太少C 没有理财意识 D 没有时间E其他
调查时间：年月日
您好：
这是一份调查问卷，希望能够得到您的配合，您的回答会为我们的研究提供重要的帮助，请您依照您的自身情况如实填写。您的答案仅供学术研究所用，不会对您的隐私造成丝毫的泄漏，请您放心填写！
———保险职业学院
1、您的性别（）
A男B 女
2、您的实际年龄（）
A 18岁以下B 18~29岁C 30~39岁D 40~49岁E 50岁以上
3、您从事保险行业的工作年龄（）
A 小于一年B 一年到五年C 五年到十年 D 十年以上
4、您在保险公司所在的岗位（）
A 保险B 内勤工作人员C 主训讲师D 公司主管人员E 柜面人员
5、您热爱您所在的工作岗位么?()
A 热爱B 感觉很枯燥C 不热爱D 觉得很充实
6、请问您的月收入（人民币）属于哪个范围？（）
A 800元以下B 800~2499元C 2500~4499元D 4500~6499元E 6500以上，7、您对您的收入满意么（）
A 很满意B 不是很满意C 不满意D 非常不满意
若不满意您认为您的工资应按什么计算或者应该为多少？
8、您每日坚持几访客户()
A 不拜访B 1-3访C 3-5访D 5-10访
9、如果其他保险公司用所谓的高薪等一系列的好处聘请您去其他公司，您会去么？（）
A 会B 会考虑C 不会考虑D 坚决不会
你是怎么看待这种事情
10、如果您的客户向您提出无理的要求（例如想要打个折、或者想要佣金）你会怎么办？
A 既然客户开口了我就给他B 委婉的回绝并赠送一点小礼物 C 坚决不给，爱保不保
11、您认为您在保险公司工作学到了什么？（）多选
A 提升了素质B 增长了知识C 没学会什么D 学会了更好的与人交往
12、你认为现在的保险市场怎么样？（）
A 还有很大发展空间B 相对成熟C 群众保险意识较差D 发展空间不大
13、如果在和客户沟通的时候，当客户说别家的保险比咱家的有优势时，你会怎么说？（）
多选
A 重申公司的实力B 提醒客户关键是服务C 那就算了D 说别家公司的不足
14、你在和客户沟通保险的时候是以保障为主还是以红利为主（）
A 当然是保障B 以红利为主C 哪个挣得多介绍哪个D 以客户利益最大化为主
15、当别人说保险公司都是骗人的，你会怎么想？（）
一、依法行政，履行职责方面：
1、您对办理个体(企业)营业执照等行政审批是否满意？（）A满意B比较满意C不满意D不了解
2、您对工商部门执收、执罚工作是否满意？（）
A满意B比较满意C不满意D不了解
3、您认为工商部门的“12315”申诉举报电话是否能做到受理热情、处理及时？（）
A能B基本能C不能D不了解
4、您感觉工商部门落实下岗再就业优惠政策到位吗？（）A到位B基本到位C不到位D不了解
5、您认为工商部门推行政务公开，提高工作透明度情况怎样？（）A好B一般C差D不了解
二、工作作风，办事效率方面：
6、您到工商部门（含窗口）办事，接待您的工作人员态度如何？（）A好B一般C差D不了解
7、您对工商部门办事效率是否满意？（）
A满意B比较满意C不满意D不了解
8、您认为工商部门在法律、法规咨询服务方面做得如何？（）A好B一般C差D不了解
三、队伍素质，廉洁从政方面：
9、您看见过工商干部酒后执法吗？（）
A经常看见B偶尔看见C没看见D不了解
10、您是否看见过工商干部着制服或使用执法车辆在消费？（）A经常看见B偶尔看见C没看见D不了解
11、您是否看见工商干部有索要、收受监管服务对象钱物或接受宴请及其它消费娱乐活动现象？（）
A有B少数有C没有D不了解
12、您认为工商干部存在最主要问题是什么？（）
A政治素质B业务素质C工作方法D工作态度
A 25~30岁B 31~35岁C 36~40岁D 40岁以上
2、社会保险包含养老保险、生育保险、工商保险、医疗保险、失业保险等，您有参加这些社会保险么？
A 有，单位代买 B 有，个人定期到社保局购买 C不清楚 D 没有
3、您参保的原因？
A 镇村领导要求 B 不知道是什么东西，只是看大家都参加，自己也就参加了C交的钱很少，无所谓D 知道好处，了解后才参加
4、您加入了农村医疗保险吗？
A 没有B 加入了C 不知道
5、有了医保，您家里就医情况是？
A 就医方便且便宜B 只是便宜些C 便宜但就医难D 其他
6、您对新型农村合作医疗是否满意？
A 满意B 一般，希望改进C 不满意，没有得到真正的实惠
7您家里几口人？
8、你将来年老后生活费如何保障?
A 靠子女B 现在自己存款C 买保险D 靠救济金E、其它
9、您家里有没有人参加农村社会养老保险？
A 有1人B 有2人C 有3~5人 D 没有
10、您家中（老人）日常开销？
11、（假如有的话）您家中（老人）每月领取的养老保险是多少？
12、您家庭人均年纯收入多少？
A 1000元以下 B 1000~2000 C 2000~3000 D 3000~4000E 4000元以上
13、社会救济指对社会成员提供最低保障，目标是扶危济贫扶持社会最脆弱群体，您享受过农村最低生活保障或接受过社会救济吗？
A有B 没有
14、您认为当前农村最低生活保障和社会救助制度存在的最突出问题是?
A 经费短缺，保障和救助水平低B 覆盖面窄C 缺乏制度保证
D 保障和救助对象确定不公正E 下级部门执行不力F 其它
15、您最近两年获得的政府补贴有？（可多选）
A 粮农补贴 B 家电下乡补贴C 农具补贴 D养殖补贴E种子补贴
16、政府定期会支出财政来帮补老百姓的生活，您认为哪些方面更应该加大力度进行保障？
A 住房方面B 教育水平C 医疗保险D其他
17、政府政策使您受益最多的地方在哪里？
A 九年义务教育免除学生学杂费 B 农机具补贴C 减免农业税实行粮食补贴
D 医疗保险E 农村基础设施建设
18、您目前比较担心的是什么？
A 家里有人生病B 孩子的教育费用太高C 收入没保障
D做（种）的东西卖不出去E 买到假冒伪劣的种子和化肥F 其他
19、您认为，政府提供的这些社会保障对解决了什么层次的生活问题？
2 2009年第6期你最不喜欢_______栏目______________________________________________________文章
3请您对当期《医疗卫生装备》杂志各个栏目做出评价: (如果您对某个栏目不了解, 可以空出)
(1) 研究论著:□优□良□中□差; (2) 综述:□优□良□中□差; (3) 医院数字化:□优□良□中□差;
(4) 研制报告:□优□良□中□差; (5) 医械临床:□优□良□中□差; (6) 使用维修:□优□良□中□差;
(7) 科学管理:□优□良□中□差; (8) 专业论坛:□优□良□中□差; (9) 质控与安全:□优□良□中□差;
(10) 仪器原理:□优□良□中□差; (11) 医学计量:□优□良□中□差;
4您对2009年第6期《医疗卫生装备》杂志最不满意的是______________________________________________
5您觉得2009年第6期需做哪些改进 (包括选题策划、栏目设置、版式设计、稿件质量、发行等) ?
_________________________________________________________________________________________________
6如果让你对该期整体作一评价, 你能打多少分 (100分为满分) :_______________
未来,我们渴望与您一道把这本刊物办得更好。这份调查问卷,就是为了广泛听取读者的意见与建议,加强相互之间的沟通与交流。您的意见与建议,是我们进一步办好《八小时以外》的重要参考依据,希望得到您的支持与合作。您的个人资料我们保证严格保密。
为此我们将有一组时尚小礼物寄赠给您。对极为认真的填写并有建设性意见和建议的读者,还将有一份别致的心意呈上我们的感谢。
除信函方式外,我们也欢迎您通过向以下信箱:baxiaoshiwenjuan@163.com索取电子表格填写问卷。调查活动以4月18日为截止日期(以邮戳为准),此后的回答,恕不能奉上礼物。填写过程中,如有疑问,请在日间致电18920260022询问。
Q & A(可多选)
Q1.你是如何获得这本《八小时以外》的?
□自己购买 □向家人或朋友借阅 □公司订阅 □其他:______________________________________________
Q2.本期是你第一次购买《八小时以外》吗?
□是 □不是,每月固定购买 □不是,要依封面、话题来决定 □其他:_________________________________
Q3.你喜歡哪种风格的杂志封面?
□明星特写 □小人物 □插画 □风景、静物图片 □其他:___________________________________________
Q4.请根据你的直觉谈一谈,从报亭经过,什么类型的封面最吸引你的注意力?
□明星特写 □小人物 □插画 □风景、静物图片 □其他:__________________________________________
Q5.你最期待《八小时以外》办成什么样的风格?
□文化 □新闻 □时尚 □娱乐 □其他:___________________________________________________________
Q6.在闲暇之余,你一般都阅读哪本刊物?________________________________________________________
Q7.你购买本期《八小时以外》的原因?
□封面人物 □封面标题吸引你 □本期专题 □价格 □其他:________________________________________
Q8.《八小时以外》曾经给你留下印象最深的专题或文章是什么?___________________________________
Q9.你希望《八小时以外》加强哪方面的选题?
□家居生活 □职场人际关系 □情感故事 □两性话题 □其他:______________________________________
Q10.你是否还会继续购买《八小时以外》?
□会 □应该不会 □绝对不会
Q11.你通常会留意哪种类型的广告?
□旅游 □流行服饰 □居家商品 □电子产品 □酒类/食品
Q12.你希望我们开展哪些读者活动?____________________________________________________________
读者意见调查函
读者基本资料
真实姓名:_____________出生年月:_____________
性别:□男 □女婚姻状况:□未婚 □已婚 学历:□高中以下 □大学 □研究生以上
职业:□学生 □政府机关 □金融业 □医疗业 □科技业 □传媒业 □服务业 □其他___________
职务:□企业负责人 □主管 □专业人员 □技术人员 □职员 □其他____________________
月收入:□3000元以下 □3000-5000元 □5000-8000元 □8000元以上
联系电话:______________________QQ/MSN:_______________________
电子信箱:________________________________________________________
通讯地址:______________________________________邮政编码:____________
首先感谢您一直以来对公司作出的贡献，随着公司的不断发展壮大，许多问题急需解决。本次调查的目的是真实了解员工愿望和现状，为了给公司决策提供可靠依据，希望您能如实填写及提出建议，我们需要您的支持和配合。
一、您认为公司目前的工作环境如何？
□非常满意(6%)□比较满意(25%)□基本满意(50%)□不满意9%□很不满意7%
二、为大家的健康及安全着想，您愿意公司取消食堂公共餐具，而提倡员工自备餐具就餐吗？ □非常愿意(19%)□愿意(46%)□不愿意(23%)□很不愿意(2%)
三、您认为中餐及晚餐的就餐时间需多少才比较合适？
□10分钟(0%)□15分钟(18%)□20分钟(47%)□其他(31%)
四、您认为在公司工作有没有发展前途？
□有(27%)□没有(18%)□说不清楚(48%)
五、您认为您的直接上级安排工作及对其他事情的处理是否能客观、公平？
□能(22%)□不能(1%)□.基本可以做到(59%)□很少做到(13%)
六、您对您岗位的工作职责是否明确？
□比较明确(9%)□明确(36%)□基本明确(47%)□不明确(1%)□很不明确(3%)
七、您向上级反映的问题是否能得到解决？
□不能(7.8%)□全能(11.8%)□基本可以(67%)□全都不能解决(3.9%)
八、您与其他同事之间关系是否融洽？
□很融洽(22%)□比较融洽(31.5%)□一般(40.7%)□很不融洽(0%)□不融洽(1.3%)
九、您对公司的规章制度是否清楚？
□很清楚(5.2%)□.比较清楚(13.1%)□基本清楚(59%)□不清楚(13%)□很不清楚(2.6%)
十、您认为公司目前应对大家进行那方面的培训？
□技能方面(44%)□规章制度(28%)□安全方面(35%)□社交方面(21%)□心态方面(31%)
十一、您对您的直接上级有何评价及建议？
十二、您对公司今后的发展有何建议？
教师问卷调查表
各位老师： 您们好！
为了了解我校教师在信息技术与小学数学学科整合方面的情况，为信息技术与小学数学课堂教学有效整合的策略研究提供真实资料，特做此项调查。为保证调查的有效性，请您如实填写。谢谢合作！
1．你认为信息技术对小学数学教学的作用（）
A、有效
B、一般
C、尚可
D、无效
2．你认为信息技术的作用主要在于什么，可多选（）
A、帮助实现教学目标
B、改变学习方式
C、收集、整理、加工、使用教学资源 D、作为评价手段 3．你认为自己已经具备了哪些技能？可多选。（）
A、文字编辑
B、下载信息
C、收发E-Mail F、做FLASH课件 D、做信息化教案 E、做幻灯片 A、了解得较深 C、不太了解 4．关于你对信息技术与小学数学学科整合了解的怎样（）
B、了解的一般 D、还没弄明白
5．你平时做信息技术与小学数学学科整合方面的研究吗？（）
A、在研究思考 A、每次都用 C、偶尔利用 A、从不使用 C、一周一次
B、稍作研究思考 C、没有 B、大部分利用 D、从来不用 B、一学期五次以内 D、一周两次以上
6．上小学数学教研课时你利用信息技术吗？（）
7．平时上数学课你使用信息技术吗？（）
8．你认为学校提供的多媒体教学设施情况如何，可多选（）
A、已经能够满足教学需要
B、设施运转良好，基本满足需要
D、设备老化，急需更换
C、一般
D、较差 C、设施运转不正常，影响了教学需要
A、很好 9．你怎样评价学校的网站建设和资源库建设（）
B、较好，正在不断改进
10．在应用信息技术方面，你认为自己（）
“信息技术与小学数学课堂教学有效整合的策略研究”问卷调查材料
A、可以运用网络资源，电子备课
B、运用网络资源不够，电子备课C、运用网络资源充分，不习惯电子备课 A、没时间或不习惯使用电脑 C、半小时到一小时
A、教辅资料
B、半小时以内
E、两小时以上
D、报刊杂志 11．你每天平均使用电脑的时间（）
D、一小时到两小时
12．你的备课资料来源从哪儿获得，可多选。（）
B、互联网
C、教学网络
13、你平时常用哪种软件制作课件，可多选。（）
A、powerpoint
B、flash C、authorware D、网页制作工具，如frontpage、dreamweaver
14、学校的网络计算机室在课余是否向师生开放使用？
A、开放 A、有 B、不开放
C、偶尔开放
C、没有
D、其它
15、学校是否举办过有关现代信息技术与学科教学整合方面的专题培训？
B、有，但很少
16、就您本身来说对改善您的教学效果的最大障碍是（）可多选
A、计算机技术欠缺
B、教育教学理念欠缺 C、经验不足
17、你在开展课程整合教学过程中，最希望得到的帮助是（）
A、名师专题培训
B、提供丰富的素材资源
C、改善学校的教学硬件
“信息技术与小学数学课堂教学有效整合的策略研究”课题组
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学校
你的个性宣言、一句心里话或征友词（中英文皆可，将免费在杂志上刊登）：
1. 你对《中学生英语》的评价：（请在括号中打√）
封面设计： 很满意 （ ） 一般（ ） 不满意（ ）
建议改进：
内容安排： 很满意 （ ） 一般（ ） 不满意（ ）
建议改进：
版式设计： 很满意 （ ） 一般（ ） 不满意（ ）
建议改进：
2. 2015年第1-2期你最喜欢哪些栏目（或文章）？为什么？
3. 2015年第1-2期你最不喜欢哪些栏目（或文章）？为什么？
4. 你阅读《中学生英语》的通常习惯是：
每期从头到尾都仔细看过（ ） 只看看自己感兴趣的部分内容（ ）
被动地看看（ ） 根据自己的时间，偶尔翻一下（ ）
5. 你是通过何种方式拥有《中学生英语》的？
邮局自愿订阅（ ） 汇款订阅（ ） 书店或零售摊点购买（ ）
老师推荐然后自愿订购（ ） 图书馆或阅览室（ ） 其他途径（ ）
6. 征订《中学生英语》杂志，你最看重的是：
封面精美，设计新颖（ ） 内容充实，实用性强（ ） 价格合理，容易接受（ ）
7. 你的英语成绩在班上处于怎样的水平？
偏上（ ） 中等（ ） 中等偏下（ ）
8. 你认为本刊的内容：
偏难 （ ） 难度适中（ ） 太简单（ ）
难度适中，部分内容偏难或太简单（ ）
9. 你认为本刊哪些内容偏难？
你认为本刊哪些内容偏简单？
10. 你平时接触的英语杂志或报纸主要有哪些？
11. 《中学生英语》和以上英语报刊相比：
优点：
不足：
12. 你对本刊还有哪些期望和建议？
2 2010年第3期您最不喜欢_______栏目______________________________________________________文章
3请您对当期《医疗卫生装备》杂志各个栏目做出评价: (如果您对某个栏目不了解, 可以空出)
(1) 研究论著:□优□良□中□差; (2) 综述:□优□良□中□差; (3) 医院数字化:□优□良□中□差;
(4) 研制报告:□优□良□中□差; (5) 医械临床:□优□良□中□差; (6) 使用维修:□优□良□中□差;
(7) 科学管理:□优□良□中□差; (8) 专业论坛:□优□良□中□差; (9) 质控与安全:□优□良□中□差;
(10) 学科与人才:□优□良□中□差; (11) 专题研究:□优□良□中□差;
4您对2010年第3期《医疗卫生装备》杂志最不满意的是______________________________________________
5您觉得2010年第3期需做哪些改进 (包括选题策划、栏目设置、版式设计、稿件质量、发行等) ?_________________________________________________________________________________________________
6如果让您对该期整体作一评价, 您能打多少分 (100分为满分) :_______________
借用您几分钟的时间，我们将还您一个惊喜。^_^……尊重每位顾客的选择是我们的终止，您的选择就是我们的选择。
请把您所选的答案填在括号内，谢谢：
1、您的姓别？（）A、男B、女
2、您的职业：（）A、公务员B、企业员工C、事业单位（学校、媒体）D、个体户E、待业F、家庭主妇G、学生H、退休I、其他
3、您的年龄段：（）A、10-17B、18-29C、30-39D、40-49E、50-60F、60以上
4、您喜欢喝咖啡吗？（）A、很喜欢B、喜欢C、一般D、不怎么喜欢
5、您喜欢什么味的咖啡？（）A、原味咖啡 B、加糖的咖啡 C、果味咖啡D、奶味咖啡 E、冰咖啡
6、您喜欢哪一类型的咖啡？（）A、速溶咖啡B、手摩咖啡C、罐装咖啡
7、您去咖啡馆吗?()A、常去B、有时去C、很少去D、几乎不去
8、如果您要去咖啡馆，什么是您选择去咖啡馆的因素？（）A、咖啡的味道
9、B、店内的气氛C、服务D、咖啡馆周围环境E、咖啡馆的位置（可多选项）
10、您一般在什么时候到咖啡馆喝咖啡？（）A、早上（8：00—10：00）B、中午（11：00—2：00）
C、下午（4：00—6：00）D、晚上（8：00—11：00）
10、您去咖啡馆的主要目的是？（）A、和朋友聊天B、谈公事C、品尝咖啡D、其他11、11、你的休闲爱好是什么？（）A、KTVB、酒吧C、健身房D、俱乐部E、旅游F、其他上网
12、您了解星巴克的途径是？（）A、杂志B、朋友介绍C、互联网D、广告E、其他
13、你希望重庆星巴克链锁店开在什么地方？（）A、南坪B、大坪C、解放D、沙坪坝E、江北F、其他
14、喝一杯星巴克咖啡在多少元钱你能够接受？（）A、15—20B、20—25C、25—30
D、30—35E、其他价位
15、您喜欢星巴克推出的哪一系列的咖啡？（）A、清新系列B、醇香滑顺系列 C、丰富浓郁系列
16、您喝咖啡时的咖啡伴侣是？（）A、点心B、果汁/果冻C、冰砂/冷饮D、茶酒E、美食
17、您认为星巴克在重庆最适合推出哪一类型的产品？（）A、咖啡/饮料 B、食品C、服装 D、快餐
1. 你如何看待现在大学生的就业前景?
A 继续找工作 B 考研
C 接受长辈经济援助创业 D 自主创业
2. 你是如何理解创业这个概念的?
A 开办一家企业 B开创一份事业就行
C 利用父母经济支持做生意 D.开发一项前沿科学技术
3. 您认为创业教育是否有必要?
A 非常必要 B一般必要 C没必要
4. 您认为您最需要哪方面的创业教育?
A 培养创业者的创业意识、创业能力等
B 教授企业运营管理，社会关系能力等相关技能
C 提供创业实战的机会
5. 您认为对大学生创业教育的最好方法是(最多可选3项)
A请成功人士讲授经验 B 到创业成功的企业实地考察 C在新闻媒体多宣传成功创业人士的经验 D设立大学生创业基金 E设立大学生创业启动项目 F建立校企联合的创业基地
6. 您认为创业要求大学生最应该具备哪些方面的素质和能力?(最多可选3项)
A 强烈的挑战精神 B 良好的组织能力 C 出色的沟通能力 D优秀的经营经验和市场意识 E专业的知识背景 F良好的社会关系
7. 大学生创业，相对于其他群体你觉得有哪些优势?
A 年轻有活力，勇于拼搏 B 专业素质较高，有创新精神
C 网络信息能力强，拥有大量信息 D 对新鲜事物敏感，容易接受
E.学习能力强，交际能力强
8. 您认为当前大学生创业存在的主要障碍有(多选)
A 缺乏经验 B 缺乏社会关系 C 缺乏启动资金 D缺乏良好的创业团队 E专业知识不够 F缺少创业机会 G国家的优惠政策不能有效落实 H没有合适的创业项目
9. 如果您想创业，您最希望得到学校哪方面的帮助?(最多可选3项)
A 创业知识培训 B 创业能力训练 C 创业资金支持 D 创业政策支持
E 专家咨询指导 F创业场所支持 G 创业实践活动
10. 您认为政府在大学生创业方面最应该做哪些扶持?(最多可选3项)
A 大学生科技创业基金支持 B 社会化专业化管理服务机构提供服务
C 政策支持 D鼓励宣传
E政府不应该扶持，不应再出台过多的这类政策，是大量的大学生盲目地选择创业
注：本次调查由校团委授权KAB创业俱乐部组织，请大家认真填写。 本问卷最终解释权归中北大学KAB创业俱乐部所有。
2 2011年第07期您最不喜欢的_____________栏目__________________________文章
3请您对本期各个栏目做出评价: (如果您对某个栏目不了解, 可以空出)
(1) 研究论著:□优□良□中□差; (2) 研究报告:□优□良□中□差; (3) 医院数字化:□优□良□中□差;
(4) 医械临床:□优□良□中□差; (5) 综述:□优□良□中□差; (6) 专业论坛:□优□良□中□差;
(7) 质控与安全:□优□良□中□差; (8) 科学管理:□优□良□中□差; (9) 使用维修:□优□良□中□差;
(10) 学科与人才:□优□良□中□差。
4 2011年第07期《医疗卫生装备》杂志最不满意的是__________________________
5 2011年第07期需做哪些改进 (包括选题策划、栏目设置、版式设计、稿件质量、发行等) ?_______________________________________
6如果让您对该期整体作一评价, 您能打多少分 (100分为满分) :_____________
《中学生英语》作为全国外语教辅类首创刊物，三十多年来一直得到广大读者的支持和厚爱，在新的学期即将来临之际，为了更准确地了解大家对杂志的要求，更好地服务于广大读者，我们特别制作了这份调查表，真诚地希望大家踊跃参与。
对寄回反馈信息的热心读者，我们将赠送精美礼品一份，对于我们的工作提出建设性宝贵意见的读者，将有机会成为幸运读者，本刊将馈赠大礼。活动截止日期：2012年3月1日，以邮戳为准。（本表复制有效）
读者档案：
姓名 _____________性别 ____________年级班级 ____________
学校 _____________邮政编码 ___________
通讯地址
QQ E-mail ___________ 电话 ___________ 爱好 ___________
你的个性宣言、一句心里话或征友词（中英文皆可）：
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
1.你对《中学生英语》的评价：（请在括号中打√）
封面设计： 很满意 （ ） 一般（ ） 不满意（ ）
建议改进：_______________________________________________
内容安排： 很满意 （ ） 一般（ ） 不满意（ ）
建议改进：_______________________________________________
版式设计：很满意 （ ） 一般（ ） 不满意（ ）
建议改进：_______________________________________________
2． 2011年第9期至2012年第1~2期你最喜欢哪些栏目（或文章）？
为什么？
____________________________________________________________
非常感谢您花费宝贵的时间参与本次手机市场问卷调查。
填写本调查表后可领取本公司手机产品时尚杂志一份。
一．您的年龄：
二．您的职业：
三．您喜欢的手机颜色？ ____________
四．提到手机，您脑子里出现的第一个品牌？、摩托罗拉 2、诺基亚 3、西门子 4、松下 5、索尼爱立信 6、三星 7、飞利浦 8、夏普 9、泛泰 10、LG 11、首信 12、波导 13、海尔 14、康佳 15、科健 16、联想 17、阿尔卡特 18、NEC 19、东信 20、熊猫 21、其他
五．您正在使用的手机品牌是？ ____________
六．您正在使用的手机款式？ 1、直板 2、折叠 3、滑盖 ４、其他
七．您一般多久换一次手机？ __________________________
八．您对手机的要求主要注重：、质量 2、价格 3、服务 4、功能 5、外观款式 6、配置 健康 ７、扩展性 ８、品牌 ９、重量 １０、颜色 11、待机时间 1 ２、“ 三防 ” 1 ３、其他
十．您对手机了解渠道是：、电视 2、报纸 3、网络 4、同学朋友之间的互相交流 5、宣传单 6、宣传活动 7、卖场广告 8、其他
十一.您意向中合适的手机价位：、1000 元以下 2、1500 元以下 3、2000 元以下 4、2500 元以下 5、3000 元以下 6、3000 元以上
十二.您换过几次手机？、一次 2、两次 3、三次 4、三次以上
十三.您换手机的原因：、外观好，款式新 2、用起来更方便 3、消费能力高 4、身份地位的象征 5、别人有了，我也要有 6、尝尝鲜
十四.您一般多久换一次手机：、不到一年 2、一年左右 3、两年左右 4、三年左右 ５、三年以上十五.您一般在哪里买手机？、专卖店 2、大卖场 3、移动 / 联通公司 4、超市或百货店 5、网络 ６、二手市场十六.您能接受水货手机吗？、能 2、不能 3、不一定
姓名： ______ 性别： ________ 年龄： ___________
尊敬的同事：
您好！本次问卷调查的目的是为了真实的了解公司员工的现况和愿望，为改善管理和关爱
员工提供依据。我们真诚的希望得到您的合作，请您提供真实的情况和想法，对于您的回答我们将予以保密，并充分尊重您的意见。
本问卷的填写对象：公司全体员工。
一、组织问题（单选题 请在相应的选项上画“√”，并在若干题后补充回答问题。）
1、向直接上级请示工作时，是否可以及时得到上级的答复？
A、经常可以B、偶尔可以C、很少可以D、说不清
2、在与您相关的工作中，是否能充分行使建议权？
A、经常B、一般C、偶尔D、说不清
3、您认为公司的管理制度是否合理、可行？
A、是B、基本上是C、不是D、不知道
如果你的答案是C、D，可否具体说明原因？
4、公司职能部门是否能很好地服务于您所在的部门？
A、非常好B、一般C、不好D、很不好
如果你的回答是C、D，可否具体说明原因？
5、公司内部处理日常事务是否有序？
A、非常有序B、一般C、混乱D、一塌糊涂
如果你的答案是C、D，可否具体说明原因？
6、当您的工作需要相关部门协助时，相关部门配合状况：
A、很好B、比较好C、不好D、很差劲，比如_________________部门经常难以配合。
7、你的直接上级是否对工作提出了明确的要求？
A、非常明确B、比较明确C、不明确D、很模糊，不知所云
8、您是否很明确自己的工作职责与权力？
A、非常明确B、比较明确C、不明确
9、你是否需要公司缴纳保险？
A、需要B、不需要C、不知道
如果你的答案是B、C，可否具体说明原因？
10、你是否需要学习培训？
A、需要B、不需要C、不知道
如果你的答案是A，请问你是怎样或者希望怎样实现呢？
二、请根据下面的提问给出答案：
1、您认为公司在管理上存在哪些问题？
2、您认为公司应该在工作环境和福利待遇上做出哪些改善？
1.1 旅游扶贫问卷调查表的意义
旅游扶贫是针对相对贫困的地区采取的一种扶贫措施, 对于当地特色经济的发展, 提高人民的生活水平和减轻就业压力都有十分重要的意义。
在对某一地区进行旅游扶贫之前, 应该对当地的旅游扶贫情况进行详细地调查取证研究, 最直接和普遍的方法之一就是设计和制作旅游扶贫问卷调查表。旅游扶贫问卷调查表的设计和制作基本上可以对调研的对象, 调研的内容, 调研的基本情况的进行取得第一手资料, 对于今后旅游扶贫项目的开发和重点工作的深入都具有重要的意义。
扶贫旅游问卷调查表有助于对某地区的宏观经济效应, 就业影响, 增权等方面的重点工作进行深入分析和研究, 对当地扶贫旅游的发展进行定量和定性分析提供依据, 并依此对扶贫旅游的发展提供对策和建议[1]。
1.2 旅游扶贫问卷调查表的特点和作用
1.2.1 旅游扶贫问卷调查表的特点
旅游扶贫问卷调查表因涉及的范围和针对的对象不同, 具有自身的特点:问卷调查表的特点应该针对当地的不同旅游资源设计不同的内容, 针对不同的对象进行发放, 使其针对性更强, 调查结果也更接近真实, 更有可参考性和借鉴性[2]。依靠大范围使用和大量的调查, 方便快速地了解调查对象的想法和意见, 调查结果比较准确, 速度快、成本低、信息量大、覆盖面广。
1.2.2 旅游扶贫问卷调查表的作用
从宏观经济上讲, 旅游扶贫问卷调查表可以对旅游扶贫工作进行评价和评估, 为旅游扶贫工作的重点和经济效应的侧重点找到方向和突破口;
从当地就业的角度讲, 旅游扶贫问卷调查表得出的数据可以通过计算等方法, 研究旅游对当地居民就业的影响。并利用投入产出法计算旅游直接就业人数、利用旅游业对第三产业就业贡献的测试度公式计算旅游业对第三产业就业的贡献率。利用线弹性模型计算旅游就业弹性, 然后用旅游直接就业人数、旅游业对第三产业就业的贡献率和旅游就业弹性3个指标来评价旅游扶贫对当地居民就业的影响[3]。
2 扶贫旅游问卷调查表的制作
2.1 制作目的
通过查阅资料发现, 某少数民族人口约1600万人, 贫困人口总数占60%, 人均年纯收入1023元。而当地传统工艺资源非常丰富, 风光优美, 具有一定的旅游市场潜力。为了推动乡村扶贫旅游示范区规划, 彰显新的扶贫理念, 突出本地养生休闲旅游之道, 以传统手工艺品为依托, 建立旅游平台, 开发特色产品, 助推乡村旅游, 从而对村庄内的居民、各级政府部门的干部进行调查走访。
2.2 制作的意义和依据
2.2.1 制作的意义
调查表具有科学性, 通过调查方法和手段来达到目的。问卷明确、合理、分析全面, 为旅游扶贫计划和产业政策的实施提供主要思路和实施方向, 对某地今后旅游扶贫的发展起着基础性作用。
在先进性方面:对某地本身的研究具有现实意义, 将旅游与民族地区的贫困问题联系在一起, 通过研究旅游的经济影响来研究其是否对解决民族地区贫困问题起到了良好的效果。
2.2.2 制作的依据
从目前研究状况来看, 在当今学术界, 国外的许多国家都很重视旅游开发对消除贫穷的作用。目前, 国际社会一直致力于探索挖掘旅游在消除贫困方面的潜力。我国坚持以人为本, 全面、协调和可持续发展观, 积极建设社会主义新农村, 如何帮助落后的民族地区居民脱贫致富, 缩小同发达地区的贫富差距是一个现实的问题。而如何解决, 解决的方法和效果如何, 需要通过实际调查来得到第一手资料。
2.3 制作的原理和方法
制作的原理是考虑到在数据收集的工具中, 调查表的方式是最直接和有效的工具, 所以决定使用调查表的方式, 对某地的扶贫旅游工作进行调查。
制作的方法包括:在调查前, 用简洁的方式列出某地旅游扶贫调查的主要内容, 按这些内容, 安排一系列的问题。对每一个问题, 明确提出问题的原因, 并知道这一信息今后如何分析, 如何编码。制作调查表前对问题的表达和顺利的设计有利于启发被调查者, 问题要使人感兴趣, 并易于回忆, 要避免那些难以回答, 浪费时间、使人感到窘迫的问题[4]。
2.4 制作的基本格式
调查表制作的基本格式包括: (1) 总标题。总标题是对本表基本内容所作的简要概括性说明。 (2) 横行与横标目, 纵栏与纵标目。分别写在表的上方和左方, 说明调查表所要研究的问题和各自具体组成部分的内容。 (3) 数字资料。 (4) 表尾。 (5) 附录, 填表说明, 数字资料的来源, 特殊项的注释等。
3 旅游扶贫问卷调查表的设计
3.1 设计的基本内容
旅游扶贫调查表设计的基本内容, 应该包括标题, 调查表说明, 被调查者的基本信息和问题与回答栏。
标题:要做到醒目, 表达意思清楚, 让被调查者很快明白调查的意图。比如上述某地的调查表标题为“关于本地旅游扶贫项目开发和实施的调查问卷”。
说明:指对本次调查的基本说明情况, 即调查的目的, 一般用三到五句话进行概括说明即可。
被调查者的基本信息:包括姓名、性别、年龄、受教育程度、民族等基本信息资料, 此项是据属性进行分类的重要依据。
问题与回答栏:以封闭式或开放式的问题进行调查设计, 一般选项栏与回答问题栏分开进行, 一目了然, 便于被调查者使用。
3.2 设计的分类及解决问题的思路
主要问卷部分设计分为10个问题, 设计的问题分为3个部分, 基本解决思路如下。
第一部分, 对扶贫旅游的看法和整体态度如何?包括对本地扶贫旅游的总体态度, 扶贫旅游政策对本地区经济建设和旅游发展的作用和本地扶贫旅游工作对农户本身产生的影响等。
第二部分, 对目前旅游扶贫的作法和措施是否认同?包括目前旅游扶贫采取的措施是否认同, 旅游扶贫工作的解释和宣传工作是否到位, 存在的不足和改进意见等。
第三部分, 对今后本地旅游扶贫工作的建议和愿望。
3.3 设计的基本形式
本问卷调查表分为4个部分, 具体形式如下。
标题:关于本地旅游扶贫项目开发和实施的调查问卷
说明:为了了解本地旅游扶贫项目的开发和实施情况, 扶贫办通过问卷的方式对本地居民进行详细了解, 希望被调查者可以如实填写调查问卷, 配合工作, 谢谢。在您认为对的选项部分打√。
被调查者基本情况:如表1。
问题与回答栏:如表2。
4 结语
问卷调查的设计和制作对于一项工作在某一地区的开展, 有非常直观的作用和意义, 其问卷制作目的明确, 设计合理会直接影响某项工作的资料收集和决策方针。
旅游扶贫项目是一项新兴的以贫困地区为对象的思路和方法, 本文通过对旅游扶贫问卷调查表的设计和制作进行分析, 并对某一地区的旅游扶贫工作为例, 进行调查表的设计和内容的制定, 希望可以为扶贫工作起到借鉴和帮助的作用。
摘要：指出了旅游扶贫问卷调查表的设计和制作有助于对调研的对象、调研的内容、调研基本情况的进行并取得第一手资料, 对于今后旅游扶贫项目的开发和重点工作的深入都具有重要的意义。对旅游扶贫问卷调查表的设计和制作进行了阐述, 为旅游扶贫工作的开展提供参考。
关键词：旅游扶贫,问卷调查表,设计,制作
参考文献
[1]马小丽.社会主义新农村建设时期的乡村旅游刍议[J].甘肃农业, 2007 (4) .
[2]伍慧玲.论贫困地区乡村旅游开发——以湖南新化县为例[J].甘肃农业, 2007 (8) .
[3]高谋洲.乡村旅游发展与农村反贫困[J].农业考古, 2007 (6) .
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