医院医疗质量管理手册

医院医疗质量管理手册（通用10篇）

医院医疗质量管理手册篇1

2.推行“标准预防”，强调隔离防护大力推行“标准预防”知识和措施，即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。大力宣传接触隔离、空气隔离和微粒隔离的方法和意义，强调正确“洗手和手消毒”，为各诊疗室修建洗手设施并配备快速手消毒剂。

3.完善规章制度，加强监控力度对医技科室的检查要从严、从细。制定出符合实际的规章制度。对发现的情况和问题进行核查时，要做到“6个不放过”：事实不清楚不放过、原因不查明不放过、责任人不明确不放过、当事人未受到教育不放过、整改措施不落实不放过、投述人不满意不放过。第2是量化考核内容，加大考核力度，把医技科室HIＡ纳入全院医疗质量考评体系进行统一考核评分。第3，处理处分实现封闭。对医院感染考核内容和监测结果与科室奖金挂钩，定期总结和公布检查中发现的问题，提出改进意见，本着公平、公正、公开的原则进行奖惩。

导管室的医院感染管理制度严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度，一次性使用导管不得重复使用。

国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。

导管应编号、记录使用情况。

用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。

用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。

电极导管要检查测试导电性，并记录结果。

传染病人用过的导管不得重复使用。

做导管前需检查HIV病毒抗原、艾滋病、梅毒。

严格执行医疗废物管理制度，医疗废物分类收集。

应有严格医疗废物规章制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度。

介入治疗室的医院感染管理制度医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

操作人员应衣帽整洁、术前洗手，严格遵守无菌技术操作规程。

专人负责物品整理、消毒，药品应定期检查、及时更换补充。

无菌物品应按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，应设有流动水洗手设施。无菌物品必须一人一用一灭菌。

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。

坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

治疗室的器械物品应处于常备状态，不得随意外借。

严格限制介入治疗室内人员数量。

导管室的医院感染管理制度配备专用化疗药物配制台或配制间，配备化疗药物安全配制专用操作台。

配药室应设置排气装置。

配制化疗药物时，工作人员应带口罩、帽子、聚氯乙稀手套或乳胶手套、防护镜，着防护衣裤，所有物品均应使用一次性材料。

医院感染应急处理预案医院感染流行、爆发及不明原因传染病或特殊病原体感染应急处理预案(一)、医院感染流行、爆发及不明原因传染病或特殊病原体感染的处理临床医护人员、微生物室或者其他工作人员发现医院感染流行或爆发线索时，或者发现不明原因传染性疾病、特殊病原体感染病例时，应立即报告医院感染管理科。

医院感染管理科应立即进行流行病学调查，确认医院感染流行或爆发趋势，确认流行或爆发超越上限时，应立即上报分管院长及医院感染委员会，并指导消毒隔离防控措施的落实。

分管院长或医院感染管理委员会应报告院长，并由院长布置防控工作，由分管院长或医院感染管理委员会下达防控指令，并于12小时内报告市卫生局、市疾病预防与控制中心和厦门市医院感染管理委员会。

医务科应组织专家进行会诊，确定诊疗方案，同时应协助事件发生科室做好病人救治，预防医疗纠纷。

护理部应组织人员对现场进行消毒隔离，落实防控措施。

保障部、药学部、设备科应负责消毒隔离治疗等所需药品、设备的调配。

医技科室应建立辅助检查、诊断的快速通道。

防控工作信息及流行病学评价应及时反馈到医院感染管理科，并由医院感染管理科写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

(二)、医院感染流行、爆发的控制措施临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若罹患率显着高于历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。

查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。

分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述：分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

当其他医院发生医院感染流行或爆发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

接触消毒液的防护原则使用化学消毒剂时，应穿戴好手套、防护衣和口罩，口罩和手套要定时更换。

保证良好的通风环境，尽量选择对空气污染小的化学消毒剂。

科学地对待化学消毒剂的使用浓度。

遵守医院或部门的剧毒、有害物质的保管规定，集中存放，容器密闭，并有显着标记。

使用中的化学消毒剂容器加盖，一些使用消毒剂集中的特殊部门如手术室、供应室、内镜室的建筑应达到一定速度的通风排气要求。

基本术语医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

医院感染监测：是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。

综合性监测：是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测。

目标性监测：是指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如ICU病人的监测、外科术后病人的监测、新生儿的监测、抗菌药物耐药性监测等。

医院感染散发；是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份，历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。

医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显着超过历年散发发病率水平。

医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内，突然发生许多医院感染病例的现象。

医院感染流行趋势：是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快，短期内不能控制。

医院感染发病率：是指在一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例的频率，其计算公式为：

医院感染罹患率：用于衡量住院病人中发生医院感染新发病例频率的一种方式，一般用于小范围或短时间的流行，可以日、周、月或一个流行期为时间单位，分母应为暴露于危险因素的病人数，分子为同一危险因素所致医院感染新发病例数。其计算公式为：

标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，其基本特点为：(1)既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病约传播：(2)强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人：(3)根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。

抗菌药物：是指用以治疗病原体(病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真茵、原虫、蠕虫等)所致感染的各种药物，其中包含抗菌药物(抗生素、合成类抗菌药)、抗结核药、抗麻风病药、抗真菌药和抗病毒药物。

消毒disinfection：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。

灭菌sterilization：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。

化学指示物chemicalindicator：利用某些化学物质对某一杀菌因子的敏感性，使其发生颜色或形态改变，以指示杀菌因子的强度（或浓度）和/或作用时间是否符合消毒或灭菌处理要求的制品。

生物指示物biologicalindicator：将适当载体染以一定量的特定微生物，用于指示消毒或灭菌效果的制品。

消毒剂disinfectant：用于杀灭传播媒介上的微生物使其达消毒或灭菌要求的制剂。

灭菌剂sterilant：可杀灭一切微生物（包括细菌芽孢）使其达到灭菌要求的制剂。

高效消毒剂high-efficacydisinfectant：指可杀灭一切细菌繁殖体（包括分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢（致病性芽孢菌）也有一定杀灭作用，达到高水平消毒要求的制剂。

中效消毒剂intermediate-efficacydisinfectant：指仅可杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物，达到消毒要求的制剂。

低效消毒剂low-efficacydisinfectant：指仅可杀灭细胞繁殖体和亲脂病毒，达到消毒要求的制剂。

有效氯availablechlorine：有效氯是衡量含氯消毒剂氧化能力的标志，是指与含氯消毒剂氧化能力相当的氯量（非指消毒剂所含氯量），其含量用mg/L或%浓度表示。（有效碘及有效溴的定义和表示法与有效氯对应）中和剂neutralizer：在微生物杀灭试验中，用以消除试验微生物与消毒剂的混悬液中和微生物表面上残留的消毒剂，使其失去对微生物抑制和杀灭作用的试剂。

菌落形成单位colonyfor分钟gunit,cfu：在活菌培养计数时，由单个菌体或聚集成团的多个菌体在固体培养基上生长繁殖所形成的集落，称为菌落形成单位，以其表达活菌的数量。

随时消毒Concurrentdisinfection：有传染源存在时对其排出的病原体可能污染的环境和物品及时进行的消毒。

终末消毒Ter分钟aldisinfection：传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。

预防性消毒Preventivedisinfection：对可能受到病原微生物污染的物品和场所进行的消毒。

无菌检验Sterilitytesting：证明灭菌后的物品中是否存在活微生物所进行的试验。

暴露时间Exposedtime：消毒或灭菌物品受到消毒因子作用的时间。又称作用时间、处理时间。

人员卫生处理Personneldeconta分钟ation：对污染或可能被污染人员进行人体、着装、随身物品等的消毒与清洗等除污染处理。

载体Carrier：试验微生物的支持物。

抗菌Antibacterial：采用化学或物理方法杀灭细菌或妨碍细菌生长繁殖及其活性的过程。

抑菌Bacteriostasis：采用化学或物理方法抑制或妨碍细菌生长繁殖及其活性的过程。

消毒灭菌方法消毒灭菌的基本要求1．消毒因子作用水平(1)灭菌：可杀灭一切微生物（包括细菌芽孢）达到灭菌保证水平的方法。属于此类的方法有：热力灭菌、电离辐射灭菌、微波灭菌、等离子体灭菌等物理灭菌方法，以及用甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等消毒剂进行灭菌的方法。

(2)高水平消毒法：可以杀灭各种微生物，对细菌芽孢杀灭达到消毒效果的方法。这类消毒方法应能杀灭一切细菌繁殖体（包括结核分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。属于此类的方法有：热力、电力辐射、微波和紫外线等以及用含氯、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢、含溴消毒剂、臭氧、二溴海因等甲基乙内酰脲类化合物和一些复配的消毒剂等消毒因子进行消毒的方法。

(3)中水平消毒法：是可以杀灭和去除细菌芽孢以外的各种病原微生物的消毒方法，包括超声波、碘类消毒剂（碘伏、碘酊等）、醇类、醇类和氯已定的复方，醇类和季铵盐（包括双链季铵盐）类化合物的复方、酚类等消毒剂进行消毒的方法。

(4)低水平消毒法：只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒剂和通风换气、冲洗等机械除菌法。如单链季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等）、双胍类消毒剂如氯已定、植物类消毒剂和汞、银、铜等金属离子消毒剂等进行消毒的方法。

2．医用物品对人体的危险性分类医用物品对人体的危险性是指物品污染后造成危害的程度。根据其危害程度将其分为三类：

(1)高度危险性物品：这类物品是穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品，例如，手术器械和用品、穿刺针、输血器材、输液器材、注射的药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。

(2)中度危险性物品：这类物品仅和破损皮肤、黏膜相接触，而不进入无菌的组织内。例如，呼吸机管道、胃肠道内窥镜、气管镜、麻醉机管道、子宫帽、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。

(3)低度危险性物品：虽有微生物污染，但在一般情况下无害，只有当受到一定量的病原微生物污染时才造成危害的物品。这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触，包括生活卫生用品和病人、医护人员生活和工作环境中的物品。例如：毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥、一般诊断用品（听诊器、听筒、血压计袖带等）等。

3、选择消毒、灭菌方法的原则(1)使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用。

(2)根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。

1)高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。

2)中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

3)低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。

(3)根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法1)对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。

2)对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。

3)对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。

4)对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。

(4)根据消毒物品的性质选择消毒方法选择消毒方法时需考虑，一是要保护消毒物品不受损坏，二是使消毒方法易于发挥作用。应遵循以下基本原则：

1)耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。

2)不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。

3)器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。

4)选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。

5．消毒、灭菌基本程序被甲类传染病病人，以及肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先消毒再清洗，于使用前再按物品危险性的种类，选择合理的消毒灭菌方法进行消毒或灭菌处理。普通病人用过的物品，可先清洗后消毒。

6．消毒工作中的个人防护消毒因子大多对人是有害的，因此在进行消毒时工作人员一定要采取自我保护的意识和措施，以防止消毒事故的发生和因消毒操作方法不当可能对人体造成的伤害。

(1)热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。

(2)紫外线、微波消毒：应避免对人体的直接照射。

(3)气体化学消毒剂：应防止有毒有害消毒气体的泄漏，经常检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内；对环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。

(4)液体化学消毒剂：应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。

医院医疗质量管理手册篇2

《医院医疗工作伦理道德手册》是由医学和人文学科专家共同编写。该书系统阐述了现代医院医疗工作伦理道德的基本理论和具体要求。包括医学伦理概述和基本原则;临床诊疗、用药、手术、护理、重症监护的伦理道德要求;内科、外科等医院各诊疗科室的伦理道德要求;器官移植、辅助生殖、院前急救、临床试验、临终关怀等特殊情况中的伦理道德要求;弘扬白求恩精神的意义、内涵与措施;以及医院医学伦理委员会办公室人员的职能与工作流程等，书末附有相关的医学伦理和医德规范文献。

本书内容突出以人为本，彰显时代特色，对增强医务人员的伦理道德理念，提高医疗质量，具有很好的指导性和实用性，适于医院管理人员和各级医务人员阅读参考。

该书由人民军医出版社出版。定价：20元。

医院信息化医疗数据质量管理篇3

关键词：医院信息化；医疗数据；质量管理

中图分类号：R197.324文献标识码：A文章编号：1007-9599 (2011) 03-0000-02

Hospital Informatization Medical Data Quality Management

Ke Benxue,Zheng Chunhua,Lai Xiaohui

(Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Affiliated Hospital of Orthopedics and Traumatology,Guangzhou510240,China)

Abstract:In today's medical industry in China has entered the stage of construction and development of informatization,the informatization construction and combination of medical data quality management,quality management of medical data,which can greatly promote the harmonious development of the whole hospital.

Keywords:Hospital informatization;Medical data;Quality management

一、导言

目前，我国绝大多数医疗机构都实现了数字信息化操作管理，因此在医院日常工作中所发生的一切医疗数据都与信息系统息息相关，数据的作用因此变得至关重要。在医院处理相关医务的过程中所发生的医疗数据，其质量的好坏将直接影响到医院信息化管理水平质量的高低。特别是在当今一个各行各业信息化程度都在不断提高的社会环境中，医疗数据更需要兼顾数量和质量相并提高。医生常常告诫我们：“预防是最好的药物！”对医疗数据质量管理来说，这句话也是至理名言。低下的数据质量往往造成很多致命问题，越早发现潜在的数据问题，越有可能以较小的成本、较快的速度处理这些问题。所以，在医院管理中加强对医疗数据质量的管理工作，提高对医疗数据的使用效率，是促进医院经济良性运行的关键因素。为了提高大家对医疗数据质量的认识，使医院领导及各部门重视医疗数据质量的管理工作，本文论述了在医院数字信息化的前提背景下，医疗数据质量不高的原由以及提高其数据质量的管理方式。

二、何谓医疗数据质量

所谓医疗数据质量可从以下两个方面来理解：

（一）医疗数据其本身的数据质量

医疗数据的真实性：医疗数据必须真实准确的反映出实际发生的业务，这样才能够为医疗工作者或相关人员使用。

医疗数据的完整性：是说数据自始至终都是统一整体的，任何与操作有关的数据都没有发生遗漏情况，因为，如果数据中出现了缺失或者错误等情况，那么该数据则已经丧失反映实际情况的功能，也就没有了使用价值。

医疗数据的自洽性：数据从发生那一刻开始就不是孤立存在的，他们之间存在着各种各样的关系，这种相互制约的关系既要必须满足，而又不能够相互矛盾。

医疗数据的真实性、完整性、自洽性是数据本身应具有的属性，称之为医疗数据的绝对质量，是数据质量的基础保证。除了医疗数据的绝对质量外，还有我们在利用和存贮数据的过程中所产生的数据质量，包括使用质量、传输质量和存贮质量，称之为医疗数据的过程质量。

（二）医疗数据所发生的过程质量

使用质量：是指医疗数据在任何情况的使用过程中都是正确的，正确的数据如果被错误的使用，那结论肯定也是错误的。

传输质量：是指医疗数据在传输过程中所保持的正确性。在现代信息化社会中，异地之间的数据传输也越来越普遍，保证数据在传输过程中的正确性和高效率显得非常重要。

存贮质量：是指医疗数据被完整安全的存贮在安全的介质上。数据在存贮过程中不受外来因素的干扰，使数据始终保持完整无缺不受破坏；存贮在安全介质上数据随时都能被使用者方便齐整的取出。

三、医疗数据质量不高的原因

医疗数据牵涉到医院各方面的信息系统数据，如HIS、RIS、PASC、HR等。分析系统和决策系统的正确结果都依赖原始数据的质量，没有数据质量的保证就不可能得到正确的分析结果和正确的决策判断。医疗数据主要来自于数据录入人员通过信息技术手段输入到系统中的，因此数据质量不高来源于下面的几方面：

（一）信息技术手段

现代信息技术水平已足以保证数据的传输和存贮质量。造成医院系统得到的数据质量不高的原因，很多情况是医院的计算机处理系统的用户界面不友好，不方便用户的录入，或是不符合用户常规的操作习惯，导致用户容易出错或是录入工作量大，以及对重要的录入信息没有加强效验。

（二）数据录入人员管理

由于医疗数据绝大部分都是相关信息系统操作人员在门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、检验系统等录入到信息系统中的，录入人员的输入失误，或是违反操作流程录入，都是一个造成数据质量不高的重要原因，这是我们必须非常重视的环节，需要通过改善业务系统的输入验证控制来保证输入时的数据质量。

（三）数据维护过程

每个数据维护操作都可能改变数据，从而导致无法预知的结果。如在数据库备份还原，数据库管理员通过数据库工具直接修改数据而没经过正确的数据效验工作，这也是会造成数据质量不高的原因之一。

（四）数据接收处理

业务系统之间存在数据接口，相互共享和提供数据。随着错误数据的输入，它可能扩散到多个系统中，从而影响到整个医院中的数据质量。即使相对简单的数据错误也会迅速升级为复杂问题，降低整个医院的数据质量。

（五）数据存储口径差异

信息中心、病案科、财务科等科室可能都拥有自己的信息系统和对数据的描述方式，在多个系统中存储数据经常导致数据出现不一致性问题。

四、提高医疗数据质量的管理工作

如何做好医院信息化过程中医疗数据质量的管理工作，可以从如下几方面抓起：

（一）提高对医疗数据的认识和重视

医院的领导层、各职能部门、信息录入源头都要相互认识到此项工作的重要性以及关键性。医院所发生的一切业务数据都应该是医院经营情况的真实反应，是医院合理使用卫生资源和领导科学决策的事实依据。各级人员只有认识到医疗数据在医院管理中的重要作用，才会反过来重视数据质量问题。要让医院的每一位员工都能深刻认识到数据是医院重要的战略资源，医院的一切决策都来源于医疗数据，没有正确的高质量的数据，就没有正确的决策。国外有一个谚语“Garbage in，garbage out”（进去的是垃圾，出来的还是垃圾），试问，我们在作决策时使用的是垃圾数据，又怎能期待最终得到一个很美好的决策结果呢！

（二）信息技术保证医疗数据质量

医院信息系统应采用先进的开发技术，程序开发要注重信息录入标准化，开发出更加友好的用户界面信息系统，减少操作员的录入工作量和出现错误的可能性；同时在要求开发公司开发软件前要充分考虑医院各级用户的需求，防止出现业务处理软件不能满足用户要求、操作员采取违规操作的现象。应用数据检测、检查工具，及时的发现数据质量问题，做到及时纠正。

（三）医疗数据操作人员管理

医院信息化的发展，无论其系统怎么先进、设备多么发达，最终都离不开人的操作。人是医疗数据录入、分析、处理、存储过程中最活跃的因素。随着医院信息化的不断向前发展，医院各级管理工作需要进一步的发展和完善，为此对相关操作人员也提出了更高的要求。

（四）完善的医疗制度管理

客观性、真实性是医院医疗数据的两个重要基本特征。错误的医疗数据将严重地影响领导作决策，甚至危及患者的生命。因此，医院要保证医疗数据质量，则一定要对医疗数据的录入及提取等环节都需要制定严格的规章制度。在医院上下建立起完善的医疗数据负责制度，并与员工的绩效和奖惩挂钩，还可以成立专门的组织和机构负责数据管理工作。合理的规章制度的建立可以确保医疗数据不受不良因素的干扰，才能保持其客观性、真实性。

对医疗数据的质量管理，首先，关键在于医院管理人员和各职能部门对此项工作的高度重视；其次是建立全体员工齐抓共管的體制建设；再次，医疗卫生、医院数据库、会计、统计、经济管理等高素质人材队伍的建设及培养，也是此项工作的有力保障。

参考文献：

[1]陈远,罗琳,沈祥兴.信息系统中的数据质量问题研究[J].中国图书馆学报,2004,1:48-50

[2]丁海龙,徐宏炳.数据质量分析及应用[J].计算机技术与发展,2007,17,3:236

医院医疗质量管理手册篇4

记录要求及内容

一.记录要求：

(一)从2015年7月1日起全院统一使用《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。

(二)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议，以保障记录内容真实可靠，杜绝弄虚作假、个人包办；能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。务必真实可靠，字迹工整。

二.记录内容：

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核心制度、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、“十项”安全目标等相关文件，以便统一全科思想、行动；后合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，并将检查改进等内容登记在《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。

(一)科室日常自查情况记录：

科室每月自查以下内容，但不仅限于此！

1.自查交接班记录等其它10余种登记本的完成情况，强调各记录本不得包办；

2.至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查：(1)各种记录书写规范的执行情况以及内涵质量。(2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。(3)知情同意、医患沟通执行情况等。

3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全目标的知晓和落实情况。

4.自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。

5.医疗仪器设备使用安全与风险管理情况。(二)科室质量与安全分析评价讨论记录

科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议，定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。

科室每月讨论以下内容，但不仅限于此！会议记录簿中“参加者”一栏必需亲笔签名。

1.科室质量与安全管理指标(如平均住院日、药占比、基药占比、抗菌素比、耗材比、甲级病案率等)三比(比标准、环比、同比)分析。

2.自查或职能部门反馈问题分析。

3.临床路径与单病种工作开展情况、相关指标分析。4.住院时间超过30天患者情况分析。

5.住院重点疾病的总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用分析。

6.住院重点手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用分析。

7.手术(麻醉)并发症分析。8.不良事件、医疗差错与纠纷分析。

2015-7-17

医院医疗质量管理手册篇5

努力提高医院医疗安全工作水平

***医院

尊敬的各位领导、同志们：

针对集团上半年分析的“三种现象”以及对我院提出的“三个清楚”，我院高度重视，随即召开了专题会议，讨论、分析了我院第一季度经济、安全工作。同时针对目前存在情况，医院领导班子携职能部门负责人深入科室召开座谈会，分析原因，理清思路，找出整改措施，具体如下：

一、以章治院、科学管院，全面提升管理水平。创新管理方式，完善规范、正确、安全、有效的医疗机制，进行全程、全方位优质服务。建立起一整套行之有效的各项管理规章制度。真正做到“以章治院、科学管院”，方可保障医院各项工作顺利进行。

首先是严格各种会议、活动的请假、签到、督查制度，改变以往自由散漫现象。会风即代表行风，针对那些不执行规定，对集团或医院重大活动有抵触情结的，要严肃处理。

其次是树立医院所有科室规范良好的医疗服务形象，尤其是窗口科室。坚决打击服务意识淡薄，生冷硬顶推等不正之风，消除上班期间自由散漫、玩手机、随意串岗、做私活等不良现象。

第三是加大各类检查、督查力度。加大院长行政查房的深度和广度，加强精神文明办督查，深化各职能部门检查，强化和引导中层干部的管理工作，提高中层干部的管理水平。

第四是不断创新，因地制宜，结合我院实际情况改进管理方法和管理模式。尝试实行季度专项通报会、结合中央提出的群众路线实践教育活动和二甲创建中的PDCA管理方法，积极的深入基层，发现问题、了解问题、解决问题。

二、多措并举，统筹兼顾，全面改善服务质量

医疗质量是医院发展的生命线，服务质量是老百姓选择医院的重要标准。一直以来，“***医院，老百姓自己的医院”是多数群众对我们的赞誉，也是我们不懈的追求。在接下来的工作中我们将努力要做好以下几方面工作：

一是改善服务流程，创新服务模式，提升服务形象。今年我院将强化门诊窗口服务，建设规范的一站式服务中心，选取一大批服务态度好、医疗技术精、责任心强的中青年专家充实到专家专科门诊，制定严谨科学的服务规范和服务流程，培养良好热情的服务态度，推行熟练有序的服务技巧，沉淀优质的医院服务文化。

二是积极引进高素质、高水平的技术人才，突破医院发展瓶颈。当前我院很多学科人才梯队不全，尤其是缺乏优秀的学科带头人，这一点从医院医疗纠纷事故也可以看出端倪。而人才建设不可能一蹴而就，如何在当前医疗体制下医院获得高端

人才也是我们近年来努力追求的一个难点。

三是要以患者满意度为突破点，对患者满意服务体系进行策划，切实加强医德医风建设，建立医院内部、社会监督员和患者统一的三方评价机制；

四是加强科教研工作，提升医院品牌和内涵。今年，医院将加大加强与高等院校联合，努力成为徐州医学院教学医院，加快自身人才培养步伐。同时充分利用好与***医院、***脑科医院、省肿瘤医院以及***医院合作的机会，邀请专家来院进行讲座、手术、学术交流。

五是加强医院信息化、人性化、环保化建设，努力为病人提供清洁、舒适、温馨的就医环境，最大限度地方便病人。

三、强化责任，严抓质量，确保医疗安全。

医疗安全工作是医院常抓不懈的一项主要工作，但医疗纠纷和事故的发生绝不是偶然，回顾分析我院纠纷高发的科室均存在以下共性问题：科室管理松懈，科主任管理水平欠缺；责任心不强，关爱生命意识淡漠；基本功不扎实，边缘医学及相关学科知识薄弱。针对存在的问题，我院实施了一系列的举措：

1、医疗安全是从基础抓起、从细节抓起。把一切医疗活动纳入规范操作之下，防止和克服随意性。今年医院开展全院性三级医师查房比赛活动，预约病历检查和病历点评等。通过案例分析、抽查通报，现场检查指导等多种形式强化医疗安全建设。在检查中发现的问题将严格遵循二甲评审细则中的PDCA进

行持续改进。强化质量意识、法制意识和全局意识，减少事故隐患，保障病人安全。

2、积极开展各类培训，对医护人员进行业务培训，对中层以上干部主要进行管理类培训，特别是经验缺乏，经常因管理责任出现纠纷的科室干部；同时，通过行风评比、医德医风教育、文明办督查等方式，全面提升全院干部职工的业务知识及道德素养。

3、强化奖惩制度，严格执行医疗事故处理办法。对工作中发生重大过错，以及造成重大影响者将按照医院相关文件执行到位，决不姑息。对每一起医疗（纠纷）事故都要实行回头看，按照集团的“三个清楚”认真落实，力争减少医疗事故的发生。

医院医疗质量管理单项奖惩规定篇6

为了进一步提高医疗质量，做好医疗质量持续改进工作，结合我院实际情况，将医疗质量缺陷单项处罚标准修订如下。

第一部分：处罚规定

一、病历管理

（一）乙级病历标准：一份扣科室50元，当事人由科室处理，没完善科室质控的《科质控方案要求》由院质控处理。

（二）丙级病历标准：一份扣科室500元、当事人由科室扣每份500元，没完善科室质控的《科质控方案要求》由院质控处理。

二、综合规定

１、病历未及时上交，延迟5天内扣5元/天，延迟5天以上扣10元/天（有完善的科质控方案并落实的科室，交由科室处罚）。

2、每月量化考核不合格中最差的科室扣500元，由奖金中扣除。

3、申请单书写不规范（每张扣5元），再次违反以几何方式(第二次10元、第三次20元、第三次40元、第四次80元...)加倍处罚至100元止。

4、门诊病历为书写或不合格（每例扣10元）。

5、每月未按时召开科室质控小组工作会议，未按时上交科质控记录（次月5日前）次月扣除科主任当月职务补贴10%。

6、科质控要体现持续改进，要求达到PDCA为优秀等级，作为年终考评重要依据。第二部分：奖励规定

科质控方案要求

科质控方案根据各自科室的特点，针对本科室现状（人员结构、专业特点、剖析存在问题和/或期待达到的目标）用心、用团队力量、结合院质控的几点要求: 科室管理（行政、抢救设备完好率登记、急救药品、毒、麻、剧药品保管登记、危险化学品、氧气瓶保管及登记、教学、带教、临床、护理、科研等）

教学培训管理查对制度-安全系统各专业、各级人员职责落实各种制度的落实科间相互协作与良性沟通

临床科室还要彻底消除丙级病历，严防乙级病历的出现，特别注意告知有效性，体现PDCA，与绩效挂钩落实到人，有奖有罚，奖罚分明，可追溯。院质控科将每月不定时下科室检查科质控方案落实情况，并反馈院质控检查的结果。科室每月要召开科质控会议，研究解决科内质控及院质控检查中发现的问题，针对问题不断修订、完善科质控方案并对问题进行处理，质控员整理科质控小结，与每月5日前上报到质控科。(科质控小结:要体现分析问题，查找原因，解决问题的方法，制定科室管理制度；实施制度；检查制度落实；处理检查结果。)

医务科、质控科

医院医疗废物的管理探讨篇7

1 建立健全管理组织

医院成立医疗废物管理领导小组, 建立了三级医院感染管理组织结构, 并成立感染管理领导委员会;设专门机构明确医院各部门的职能, 医院感染科负责日常管理工作, 制定管理制度、管理方法和考核制度;科内成立感染管理小组, 强调人人参与, 由全体医护人员组成。各临床科室专人保管医疗废物登记本, 科室卫生保洁人员负责收集本科室的医疗废物。落实责任到人, 明确了工作重要性, 以便工作切实开展。

2 完善各项感染管理制度

医院医疗废物管理领导小组, 根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的内容结合医院实际情况和医院各科特点制定相应的感染管理工作制度和管理原则[2]。突出医院医疗特点, 制定医务人员行为规范、医疗工作规章制度、制定新业务、新技术准入流程, 有创操作应遵循的原则及规范、医务人员锐器伤防护及应急流程等, 从而提高医务人员应急应变处理能力。制定医疗废物管理原则及回收流程。严格各种废物分类, 将生活垃圾与医疗废物分类装在黑色和黄色塑料袋中, 不得混装。严格医疗废物的分类包装、标识和运送。感染性废物和病理性废物用专用黄色塑料袋包装、封扎、包装外粘贴有医疗废物的标识;损伤性废物装专用利器盒中;分别由专职人员使用专用车辆统一收集后送废物暂时贮存场所, 贮存时间不超过2d。

3 提高医院感染防控意识

随着医疗卫生的发展, 医务人员必须更新观念, 认真学习医院感染管理方面的法规、规范和标准等, 提高对医院感染管理工作的重视程度, 提高对医院感染管理重要性和长期性的认识[3]。医院应聘请医疗管理专家授课, 讲解医疗废物的处理和预防院内感染的意义、具体要求和实施办法;对全院医务人员进行培训, 重点要求掌握医疗废物的分类收集和发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的紧急处理措施, 常用消毒剂浓度的正确使用;在工作中的自我防护等, 并将培训内容印装成册下发各临床科室, 并采取考试等考核方法, 督导医务人员进一步的了解和掌握医疗废物知识, 进一步要求掌握和强化意识。积极宣传医疗废物的危害及有关法律、法规, 提高全体工作人员对医疗废物管理认识, 使他们都积极主动地参与医疗废物管理和处置工作。

4 加强监督管理

作为医院医疗废物管理部门, 为了使医疗废物管理能够真正落到实处, 医院应采取定期检查, 对医疗废物产生、收集、贮存、登记、转运等细节情况进行检查。

医院应建立岗位责任制, 对医疗废物管理过程中的现场卫生学监测、有关应急预案的实施、安全防护工作、管理培训等进行了全方位的监督, 做好相关资料的登记和档案管理工作及职业卫生安全防护工作。实行两天一回访的督查制度。制定一次性医疗用品管理制度、工作流程和各项要求, 规定医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。确保医疗废物分类管理法律、法规的有效实施。同时应制定医院医疗废物管理质量标准, 每周利用院部组织的行政查房时间, 将医疗废物的管理作为科室工作的重要内容之一进行检查。重点检查医疗废物产生地的分类收集及运送、暂时贮存地、个人防护等工作情况, 不定期抽查资料的完整性、科内人员的再培训记录等, 并将检查结果现场书面反馈给部门负责人, 对不合要求的限期整改。将检查内容列入科室评先、个人评优的考核内容之中, 并将存在的问题及时进行协商、沟通、协调、整改。每季度通过医院感染委员会向全院通报, 使医疗废物管理形成良性循环, 有效避免医院感染的发生。在医疗废物发生流失、泄漏、扩散和意外事故发生时, 及时做好紧急处理工作, 对发生医疗废物流失、泄漏扩散和意外事故, 立即上报并进行调查分析, 提出控制措施, 并组织实施, 同时进行微生物学监测[4,5]。医院感染管理科负责医疗废物的监督管理, 督促医疗废物分类、收集、运送、暂时贮存及院内处置过程中的各项工作落实情况, 制定处罚制度, 同奖金挂钩。对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员, 进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

医院感染管理作为医院管理的重要组成部分, 管理上的疏漏不仅严重威胁到患者的身心健康和预后, 而且也可造成现有有限卫生资源的浪费。医院感染管理工作只有常抓不懈, 未雨绸缪, 才能有效预防, 确保医疗安全。

摘要：医疗废物不仅污染环境, 而且危害人体健康。有效的医疗废物的管理对医院来讲, 对提高医院服务质量具有重要意义。如何安全、经济、有效地做好医院医疗废物是管理者应注重的问题。通过健全管理组织, 确保制度落实, 加强培训力度, 提高责任意识, 加强检查、考核和督导。对医疗废物工作各个环节进行严格的管理, 可以有效地预防医院感染的发生, 避免患者和医务人员感染的危险。

关键词：医疗废物,医院感染,管理

参考文献

[1]赵来.医疗废物处理探讨[J].中国误诊学杂志, 2007, 7 (30) :7290-7291

[2]郝顺霞, 钱海东.医疗废物管理存在的问题与对策[J].医学动物防制, 2007, 23 (7) :520-521.

[3]刘玮, 李琦.临床医疗废物管理现状分析[J].贵州医药, 2007, 31 (11) :1027-1027.

[4]徐碧连.浅谈医疗废物的管理处置[J].人人健康:医学导刊, 2007, 1 (10) :68-69.

医院医疗安全管理对策研究篇8

【关键词】医疗安全；管理；问题

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）06-0089-01

1 研究目的与方法

1.1研究目的

通过系统的调查和思考，来分析怎么才能克服这些因医院医疗安全问题带来的威胁和困难，从而为我国净化医疗环境、维护医疗安全提供一定的有用建议。

1.2研究方法

文献调查法、资料收集法、专业人员访谈法、问卷调查法。

2 研究结果

2.1 影响因素分析

2.1.1技术难点

（1）医疗技术难点：每一种医疗新科技的应用都有不确定性，都会带来一定的医疗风险。另外，医疗科技的发展相对于疾病有一定的滞后性，而且目前很多疾病以目前的医疗技术水平是无法治疗的。手术技术有非常多的不可控因素，包括医疗事故的判定也需要依照手术过程中的实际情况进行责任划分，但是因为手术本身并非是客观的，而是医生主观控制的，在这种情况下，对于手术技术是否违规，很难去进行判定。

（2）法律技术难点：“医闹问题”，患者法律意识不强，已经爆发出来的医院安全事件来看，并非所有情况下都是医院的责任，医院和患者签订了相关的文件，但是手术中出现了问题，患者还是会大吵大闹，状告到媒体，迫使医院对其进行经济赔偿；不重视构建医疗安全事件法律风险防范机制；医院医疗法律风险防范机制的作用极为值得重视，但遗憾的是，目前很多医院并无一套完备的医疗安全事件法律風险防范体系；媒体舆论危害：个别患者将医院的情况上传到网络，属于非法网络传播，在传播过程中造成了恶劣影响，产生了非法行为。同时引起了社会对医院的不满，对医院产生舆论威胁，无法按照正常的司法流程处理医疗安全事件。

2.1.2人为因素

（1）医方人为因素：管理理念落后，形成封闭系统，对外反应慢或无反应，医护人员劳动强度大，心理负担重，不能遵守规章制度和操作规程；极少数医护人员医德医风差，危害了整个群体声誉；服务意识差，不重视患者及其家属的心理感受，不能维护患者尊严等。

（2）患方人为因素：患者对医疗信息获取越来越方便，医患信息不对称越来越小；患者主观判断能力越来越强，但又缺乏医疗专业知识，患者依从性越来越差；因负面宣传和不良舆论引导；尚有极个别患者恶性就医，寻衅滋事，其目的在索取巨额赔偿。

3 讨论

（1）提升患方的医疗卫生法律意识。（2）完善法务科室和法律顾问。（3）提升构建医院医疗法律风险防范机制的意识。（4）提升医护人员整体法律素质。

4 总结

紧张医患关系环境下的中国医疗环境非常特殊，结合医疗安全管理现状以及目前暴露的法律纠纷问题，医院应该发展更强、更好的医疗安全管理体系，并且主要从医院医疗安全的技术防范措施、完善医疗安全管理流程、明确管理人员岗位职责、执行岗位分离制度、完善医疗责任监督审查制度等几个方面进行。相信通过政府和医院的共同努力，我国医院将会逐渐完善医院医疗安全事件，减少法律纠纷，进而提高我国医疗系统的整体竞争力。

参考文献：

[1] 晋橹. 医闹[M]. 重庆出版社， 2010.

[2]阮红. 护生医疗行为法律风险防范意识培养[C]河南省护理学会临床护理师资培训暨护理教育学术研讨会资料汇编. 2007.

[3]何维林. 抓制度落实防医疗过失确保医疗安全[J]. 中国医院管理， 2004， 2（6）：56-56.

医院医疗废物管理制度篇9

根据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定制度。

1、加强医疗废物的安全管理重要性认识，防止疾病的传播，保护环境，保障人体健康。

2、明确各部门职责，严格按回收流程执行。

3、医疗垃圾应存放于黄色防渗、防锐器穿透的盛装容器内。

4、暂存地要有明显的警示标识，防渗、防鼠、防蚊、防蝇、防蟑螂、防盗以及防止小孩接触等安全措施。

5、运输时要做到容器完整，防止流失、泄漏和扩散，防止医疗垃圾直接接触身体。

6、每天运送结束后，应当对运送工具技士进行清洁和消毒。

7、暂存时间不得超过2天。

医院医疗质量管理手册篇10

一、总则

第一条

为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

第二条

确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

第三条

本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

第四条

医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。

第五条

医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。

第六条

控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

第七条

监控指标（见附表）

二、计划与措施

第八条

工作计划

（一）建立健全医疗质量管理体系

医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职 1 责如下：

（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。

2、医疗质量控制科（办公室）

医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：

（1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。

（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。

（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（7）定期编辑出版医疗质量管理简报。

3、科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：

（1）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

（二）建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

（三）建立健全考核体系。

第九条

主要措施

（一）医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。

（二）不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。

（三）严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。

（四）加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训，每年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。

（五）加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。

（六）根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。

（七）明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；② 请 4 会诊；③ 转院。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。

（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

第十条质控内容及方法

（一）科室自查

1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科及质控科（办）。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。

诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。

规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度规范执行。

（二）医疗质量控制办公室检查

1、病历质量检查

本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。

监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。

监控方法：运行病历、终末病历质控主要均由医务科及质控科负责，病案室质控人员协助完成。

运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病 7 历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。

终末病历质量监控由医务科及质控科及病案室人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。

2、门诊质量检查：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。

（三）质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚（详见质控考评细则）。

对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。

三、评价与反馈

第十条