气管切开护理技术（通用8篇）
（一）术后护理
1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时以紫外线消毒室内空气。
2、手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。
3、备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，导尿包、吸引器，氧化气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。
4、谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。
5、及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。
6、充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。
7、预防局部感染：气管内套管每取出清洁消毒2-3次，外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。导管先用0.5%新洁尔灭浸泡，然后煮沸消毒，用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。蛇形管用0.5%新洁尔灭浸泡，每日更换。
8、关心体贴病人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。
（二）气管切开常见并发症
1、脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。
2、出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰
中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。
3、皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。
4、感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。
5、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。
5、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。
（三）吸痰时的注意事项
1、吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时进行止血等抢救措施。
2、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。
3、吸痰前应深呼吸3-5次，使用呼吸机者，需过度通气2-3分钟，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸
痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。
4、吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。
5、吸引负压以6.7kpa(50mmHg)为宜。
6、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。
（四）拔管的护理
1 气道管理
1.1 气道湿化
正常情况下, 气管黏膜分泌黏液, 纤毛运动时黏液移动, 从而起到气管自净作用。在温度37℃、相对湿度100%的情况下黏液可保持适当的黏度。气管切开后, 空气直接经气管套管进入下呼吸道, 失去了上呼吸道对吸入空气的加湿与加温、清洁与过滤作用, 呼吸道水分丢失可达800 ml/d, 吸入的空气干燥, 易损伤气管黏膜, 气管内的分泌物容易结痂, 堵塞呼吸道, 影响呼吸[2]。气道湿化是指应用人工的方法将溶液或水分散成极细的微粒, 以增加吸入气体中的湿度, 达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种方法。气道湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出。
1.1.1 湿化方法
蒋玉琼等[3]认为对于痰液不稀不稠、吸痰无阻力者, 采用超声雾化法加间隙气管内滴药法;对于气道干燥、痰液浓稠、很难吸出者, 采用持续给药法;对于气管切开时间较长、痰液较稠、吸痰有阻力者, 可采用气道灌洗法。气道灌洗法是从导管口注入生理盐水或湿化药物5～15 ml, 保留15 s吸出, 每日不超过4次, 每次灌注量不超过20 ml。通过气管导管给患者经过湿化的氧气可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞[4]。刘世利认为[5、10]传统间断湿化法是用空针吸入5 ml湿化液注入气管内, 由于不能持续保持气道湿润, 气管内导管处易形成痰痂, 造成气道堵塞, 使痰液不易吸出, 易出现坠积性肺炎, 加重呼吸道感染。赵青等[6]认为一次性注入量较大, 不易控制速度, 可引起患者刺激性咳嗽, 导致心率加快、血氧饱和度下降。付景梅[7、12]主张用微量注射泵持续气道湿化, 定时精度高, 流速稳定且体积小, 便于移动。此法较间断湿化法肺部感染率降低35%, 痰液堵塞发生率降低40%, 刺激性咳嗽由80%降为0, 气道出血率降低40%。陈冬梅等[8、13]主张持续湿化加快速冲击法, 在微量泵持续气道给药湿化法的基础上, 每天08:00与15:00患者睡醒后抽取生理盐水3～5 ml, 沿气管内套管壁快速注射冲击, 以刺激患者咳嗽, 持续湿化加快速冲击法效果是明显的。
1.1.2 湿化液的选择
张劲等认为[9、14]2.0%氯化钠雾化液有利于呼吸道纤毛转运, 使排痰速度加快;生理盐水不能稀释或溶解分泌物, 且易引起患者呛咳, 甚至可使痰液转移至肺部[10、15], 因此国外新的护理操作中已取消了此操作;蒸馏水一般在使用呼吸机湿化时常用, 因为蒸馏水稀释黏液的作用较强, 可用于分泌物稠厚、量多、需要积极排痰的患者[11];陈超男[12]认为1.25%碳酸氢钠属碱性, 具有皂化功能, 在局部形成弱碱性环境, 软化痰痂, 稀薄痰液, 但碳酸氢钠液用量过大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。加入抗生素的湿化液对人体可产生耐药性和副反应[13]。
1.1.3 湿化液温度和湿度
有研究表明, 采用加温气道湿化法, 湿化液温度与体温接近, 对下呼吸道黏膜刺激小, 不易出现皮下及纵隔气肿, 滴药时咳嗽减轻, 肺部感染率下降[14]。湿化液温度应保持在32～37℃, 最低不能低于20℃, 否则可引起支气管纤毛运动减弱, 气道过敏者还可引起应激性反应诱发哮喘[15]。高于40℃也可造成支气管黏膜纤毛运动减弱或消失, 而且有烧伤局部黏膜的可能[16]。吸入气体的相对湿度应控制在95%～100%。
1.1.4 湿化液量及滴入速度
湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者出入量多少、痰液量和性质等因素, 可根据患者的情况进行调整, 痰液黏稠程度和引流是否通畅是衡量湿化的可靠指标。气管切开患者每日呼吸道失水量约为200 ml, 所以湿化量应以200～220 ml为宜[17]。缪争[18]主张, 痰少且稀者湿化液滴入速度可在4～8 ml/h;痰稠且多者速度在8～20 ml/h, 以保证充分湿化。姚惠珍等[19]主张, 一般以4～6 ml/h的速度滴入可使湿化液随氧气气流吹入呼吸道, 使气道始终处于一种湿化状态。
1.2 吸痰
由于人工气道的建立, 会厌失去作用, 咳嗽反射减弱, 患者大多不能自己排痰, 极易造成分泌物潴留而堵塞气道, 加重呼吸困难。长期频繁的吸痰且吸痰管插入过深, 是导致黏膜溃疡出血的重要原因之一[20], 加重低氧血症和急性左心衰竭。因此要按需吸痰, 正确掌握以下吸痰指征:呼吸音减弱, 呼吸困难, 从气管导管口可以看到分泌物, 有痰鸣音或呼吸哮鸣音, 患者氧分压或血氧饱和度突然降低, 致使用呼吸机的患者出现高压报警。吸痰时负压应保持在10.7～20.0 kPa, 压力过高易损伤气管内壁, 压力过低使吸痰不净。
2 气管套管的管理
套管均有内套管, 它可以减少气管堵塞发生的危险, 而且易于取出清洁或消毒, 气管内套管每天取出4 h～6 h消毒1次, 消毒方法有多种, 侯佃臻等[21]认为消毒气管内套管, 0.25%碘伏消毒法浸泡气管内套管5 min即可, 优于煮沸、0.1%新洁尔灭和0.5%“84”液消毒法。
3 切口护理
每天使用生理盐水清洗切口周围是一种既简单又有效的方法, 它既可以防止切口感染, 又可以保护切口周围皮肤不被分泌物刺激, 定时更换切口处纱布垫。
4 预防并发症
何秀曼[22]认为气管切开术后最常见并发症为支气管及肺部感染, 其他依次为切口感染、气道阻塞、出血、皮下气肿及纵隔气肿、气胸, 同时认为严格遵守各项无菌技术操作原则和消毒隔离制度, 保持室内空气新鲜并维持适当的温度 (18～20℃) 和湿度 (50%～60%) , 及时进行室内通风和消毒空气以减少外源性感染, 套管口可用1～2层生理盐水湿润后的无菌纱布覆盖, 以防止干燥空气直接进入, 每日常规更换伤口敷料, 并酌情应用抗生素, 根据医嘱消毒内管, 做好气道湿化等可预防上述并发症的发生。屈会平[23]认为术后保持颈部伸展位;观察气管套管有无搏动, 若有明显的搏动, 表明与大动脉接触, 应更换较短的套管, 或以较厚的纱布垫起套管板上沿, 使套管末端离开气管前壁, 对气管造口较低的患者, 保持管在正中位置;掌握正确的吸痰方法, 预防呼吸道感染等, 可预防大出血的发生。江东红等[24]认为气管切开的患者有69%出现胃内容物误吸, 在注入食物时应抬高床头, 使患者半卧位, 把胃内滞留物抽空, 将套管气囊放气减轻对食管的压迫, 再注入食物, 可防止食物反流。并应定期检查气管套管固定松紧是否适宜, 太紧压迫颈部血管, 太松套管易脱出, 以放入1手指为宜。应特别注意防止脱管或管道阻塞, 常规更换气管导管, 可以防止肉芽组织的形成。造成套管堵塞的常见原因有套管内分泌物干结、套管弯度太大或患者体位改变[25]。
5 营养
为减少患者应激性溃疡发生, 应尽早进行鼻饲。气管切开患者由于吞咽困难, 极易发生误吸和营养不良。因此, 应取得语言治疗师和营养师的帮助, 确保患者得到充足的营养。注意脱水容易导致支气管分泌物黏稠, 每天要维持正常的液体摄入。
6 脱管的护理
【关键词】 气管切开术；护理措施；并发症
气管切开术（traceotomy）指切开颈段的气管，放入金属气管套管[1]。气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难为目的一种常见手术[2]。气管切开术可以有效防止或迅速解除呼吸道梗阻，减少呼吸道解剖死腔50％，增加有效通气量，同时也便于吸痰、使用机械通气、气管内滴药等，大大提高了抢救成功率，但是手术本身的并发症及意外也非常常见，护理人员必须掌握气管切开术围手术期常规护理和气管切开术后并发症的观察及急救措施，并加强护理，及时观察并发现各种并发症，以提高手术的成功率。现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集我院自2010年1月—2011年5月间实行气管切开术的患者共40例。其中男性28例，女性12例。年龄在27—70岁之间。其中17例为颅脑重度损伤，19例为呼吸道梗阻，4例为颈椎骨骨折伴高位截瘫所致的呼吸机麻痹。
1.2 护理措施
1.2.1 做好基础护理 室内保持安静、清洁。室温保持（22°C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出[3]。并定时以紫外线消毒室内空气。充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞。常采的湿化方法[4]：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。
1.2.2 加强气管切开的护理 ①气管切开后按气管切开常规护理，严格无菌操作。及时清理气道内的痰痂、积血及异物，出血较多时缝扎或用电凝控制效果不佳时，可往气道内注射少量肾上腺素、地塞米松等止血药，以减少气道的出血情况。②保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未愈合从而形成气管食管瘘，使插管困难而造成意外。③预防肺部感染：肺部感染时行气管切开术后最常见的并发症之一。保持室内的清洁，陪床防止交叉感染；合理使用抗生素，在气管切开后三天留取痰液做培养进行药敏试验，从而选取有效抗生素；加强雾化吸入4次/天，酌情给予稀释痰液的药物如沐舒坦类药物等，以促进痰液的排出；严格无菌操作，严禁吸痰管的重复使用[5]。
1.2.3 突发意外情况的及时处理 ①防止气管套管脱落、插管移位：是较常见而又严重的并发症，一旦发生，患者常会出现紫绀、会吸困难甚至窒息而死。因此，气管切开术后对患者的严密护理观察是非常重要的。要经常注意观察患者套管位置是否居中，吸痰管能否顺利插入以及患者是否有呼吸困难的表现。切口太长、套管太短、固定带子过松，气管切口过低、颈部肿胀或开口纱布过厚等均可导致外管脱出移位。②防止气管导管引起阻塞：气管导管阻塞是指套管内或者套管下方有痰痂或血痂堵塞呼吸道从而导致患者出现进行性呼吸困难，喘鸣，血氧饱和度下降的表现。阻塞原因一是氣囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。
2 结果
气管切开置管时间为9～36天，平均19.5天。所有患者中1例死于心力衰竭，1例死于脑疝，其余38例均未发生气管切开并发症，顺利出院，恢复良好。
3 结论
气管切开的目的是为了保持呼吸道通畅，改善各种原因引起的呼吸困难，提高血氧饱和度，改善组织缺氧，但气管切开后可直接与外界相通，易使细菌直接侵入，导致患者免疫力下降及各种并发症的发生，加强呼吸道的有效管理, 严格的无菌观念和消毒隔离措施，保持适当的气囊压力,严格执行无菌操作是机械通气患者治疗成功的关键。做好机械通气患者的呼吸道管理,避免并发症的发生。在气管切开患者的护理过程中护士起到了至关重要的作用，能够及时观察并发现各种并发症，为医生的治疗工作提供重要可靠地信息。
参考文献
[1] 蔡桂兰,赵素梅,吴玉梅.气管切开术后气道管理现状[J].护理研究, 2009, (08) .
[2] 宓桂平,张树翠,周志荣.气管切开21例呼吸道护理[J].齐鲁护理杂志, 2008, (07) .
[3] 李海芳,朱跃弟.气管切开患者呼吸道的护理[J].基层医学论坛, 2009, (27)
[4] 李静.气管插管或气管切开术后呼吸道管理的护理进展[J].局解手术学杂志, 2009, (06) .
【摘要】 神经外科病人病情一般较重，昏迷病人比例高，常合并肺部感染，常需进行气管切开。行气管切开术后，应加强环境消毒，定期进行伤口护理，严格执行无菌技术操作，预防感染，加强气道湿化，防止脱管等情况。待病情稳定后适时拔管。
【关键词】 神经外科 气管切开 气道湿化
前言
气管切开术是神经外科常见的治疗方式，往往请耳鼻喉科大夫来做手术操作，而其后的日常护理由护士来完成，现综述如下。气管切开的定义、目的及位置
气管切开又称气管造口术，是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难，气管切开即将气管前壁切开，通过切口放入气管套管，病人经气管套管呼吸[1]。神经外科行气管切开术的目的一般是为了预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅，对于意识不清尤其是昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺；便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染；为机械通气提供一个封闭的通道。气管切开的位置一般在第二和第三或第三和第四气管环之间做切口，插入气管套管以形成人工通道。气管切开的术前准备
首先，备齐急救药品和物品。同号气管套管、气管扩张器、换药用具及敷料、生理盐水和饱和重碳酸钠液、吸引器、呼吸机、手电筒等都应备齐，并妥为安放，以备急需。
患者的体位准备：仰卧位，肩下垫枕头，使头呈正中后仰位。
准备扩张气管切开包一个，神经外科行气管切开术的常为昏迷患者，清醒的躁动病人可用咪达唑仑使其镇静，持续心电监护监测病人血压、脉搏、心电图及血氧饱和度，清理气道，充分吸痰，对有气管插管的病人将气囊放气，将气管导管退出距门齿14cm左右，再进行操作，以避免穿刺扎入气囊或气管导管中而误认为气管穿刺成功。原用呼吸机的病人，将氧浓度上升到100%，调整呼吸机参 数，以补偿漏气。术后护理
3.1 一般常规护理
3.1.1 环境
术后将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，定时以紫外线消毒室内空气。3.1.2 卧位
手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。术后应抬高床头30-45°，头部位置不宜过高或过低，但要经常变动体位，至少每两小时翻身扣背一次，防止压疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。翻身时应用轴线翻身法，使患者头、颈、躯干、四肢处于同一轴线，防止套管旋转角度过大。3.1.3 局部伤口的护理
皮肤与套管之间的无菌纱布垫或气切垫4-6小时更换一次，每日至少更换两次，观察有无红肿、异味及分泌物，保持局部干燥。定期更换人工鼻；气管内套管每日用3%的双氧水浸泡消毒五分钟，更换前用生理盐水冲洗干净，以减少对患者的刺激。
3.2 人工气道湿化的护理
正常状态下，鼻咽、呼吸道粘膜对吸入体内的空气有加温和湿化的作用，吸入的干冷空气到达肺泡时已变得温暖湿润，人工气道形成后，吸入的空气绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，直接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道水分和热量丢失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纤毛运动能力下降，分泌物排出障碍，加之呼吸道阻塞，影响气体交换，造成肺不张或肺部感染等并发症[2]。只有合理恰当的对气管切开患者气道进行湿化，才能保证呼吸道的正常生理功能，避免相关并发症的发生。当湿化充分时，即使没有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道黏膜纤毛运动活跃，从而保证有效的呼吸道分泌物引流，确保使用人工气道患者的气道通畅。3.2.1 人工鼻 人工鼻又称呼吸过滤器，温湿交换器（HME）等，它将呼出气体的热量和水分收集和利用以温热和湿化吸入的气体。所应用的基本物理原理为：患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入HME的内测面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进入HME内得到湿化和温热，然后进入肺内，如此反复循环[3]。人工鼻的最大交换效率仅能保持呼气湿度的70%-80%。3.2.2 加热型湿化器
加热型湿化器是呼吸机上自带的加热呼吸湿化器进行气管切开套管内湿化，它是以物理加热的办法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿化。3.2.3 纱布覆盖法
用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道口的方式，此方法简单易行，适合基层医疗单位使用，又因需频繁更换湿纱布或向纱布上喷洒湿化液增加了工作量，且吸痰时需反复取走湿纱布而增加了污染几率等原因，临床已渐少使用。3.2.4 雾化吸入
雾化吸入法是借助高速氧气气流使湿化液形成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的[4]。目前多数学者提倡小剂量、短时间、间歇雾化法，每两小时雾化吸入10分钟，避免长期雾化导致肺不张、缺氧等不良症状。临床上常根据病人的病情、痰量、痰培养及药敏试验结果选用相应的药物进行雾化，可选用的药物有庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、盐酸氨溴索等。3.2.5喷雾器加湿
面罩式吸氧喷雾湿化法，每隔1-2小时一次，持续15-20分钟。此法有氧气作为动力将雾化罐中湿化液或药业撞击成微细颗粒悬浮于气流中，烟雾分子较小，可以使湿化液进入较小气道，改善局部气管痉挛，消除黏膜水肿或炎症等情况。雾化面罩成本较低，在不具备输液泵的情况下可以使用。3.2.6空气湿化
空气湿化是一种间接的湿化方法。利用加湿器来湿化空气，维持室温22℃，相对湿度60%。3.3并发症的护理 3.3.1感染
感染是气管切开术后常见的并发症。常见的感染有口腔感染、切口感染、肺部感染，此外还有严重的纵膈感染和坏死性筋膜炎。其原因主要是由于手术消毒不严或术后痰液污染造成，呼吸道未能充分湿化，黏膜干燥，分泌物潴留，污染的空气等亦成为感染源[5]。同时由于呼吸道防御机能受损，加之机体抵抗力下降，导致呼吸道清除细菌的功能降低，在此状态下病菌最容易侵入引起感染。
为了预防感染，应严格执行消毒隔离制度，雾化器一人一次一消毒，用含氯消毒液浸泡30分钟，用自来水冲洗干净晾干，放置备用。吸痰管一次性使用，口腔与气管内吸痰管严格分开。气管内套管每4-6小时取出洗刷干净、消毒。吸引管的储液瓶每日清水冲洗干净后倒入2%含氯消毒液50ml,防止痰液粘附于瓶底不易洗净，每周消毒一次，待病人出院后进行终末消毒。气管切开治疗盘一般24小时更换一次，如果有被污染或浸湿时，应立即更换。此外还应严格病房管理制度，气管切开病人应住单间或监护病房，有条件者应住具有空气净化设备的单人房间，减少探视，减少不必要人员进入病房。
注意伤口的护理，气管切开术后切口感染常发生在气管切开后5-7天，气管切开局部要保持清洁干燥，切口周围用5%碘伏棉球消毒每日两次。根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药次数，一般1-2次每天，被痰液浸湿应随时更换。随时观察伤口有无感染迹象，如切口周围出现湿疹或红肿，可用紫外线灯照射，局部外涂百多帮，金霉素软膏等，同时注意蛋白质摄入，提高机体抵抗力。3.3.2脱管
多因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。
处理方法：应先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气，并立即通知医生，重新插入套管。3.3.3气道梗阻
原因多为痰栓或异物如血块等阻塞人工气道。一般处理可冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出。紧急处理应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道。4 拔管的护理
拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞尝试。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽，即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合[6]。
参考文献
录
摘要……………………………………………………………………I 第一章绪论……………………………………………………1 1.1气管切开术介绍……………………………………………1 1.2气管切开术护理要点……………………………………………1 第二章气管切开术的并发症………………………………………1 2.1出血…………………………………………………1 2．2 气管切开后的呼吸骤停 …………………………………………1 2．3 皮下气肿 …………………………………………………………2 2．4 纵膈气肿或气胸……………………………………………………2 2．5 创口感染…………………………………………………………2 2．6 呼吸不畅…………………… ……………………………………2 2．7 脱管………………………………………………………………2 第三章气管切开的意外情况及其护理对策……………………………2 3．1 一般护理对策…………………………………………………2 3．1．1 专人护理…………………………………………………………………2 3．1．2 体位 ……………………………………………………………………3 3．1．3 室内温度和湿度…………………………………………………3 3．1．4 加强通风………………………………………………………3 3.1.5 密切观察呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状…………………4 3．2 防止气管套管脱出 ……………………………………………………4 3．2．1 套管选择…………………………………………………………4 3．2．2 注意调整套管系带的松紧……………………………………………4 3．2．3取套管……………………………………………………5 3．3 保持呼吸道通畅 …………… ……………………………………5 3．4 清洁内管 ………………………………………………………5 3．5预防感染的方法 …………………………………………6 3.6 拔管…………………………………………………………6 3．7熟悉相关仪器性能………………………………………………6 第四章患者出现问题及护理人员责任 ……………………………………… 7 4.1存在问题………………………………………………………………………7
4.2护理人员责任…………………………………………………………………7 4.3总结… … … … … … … … … … … … … … … … … …8 参考文献……………………………………………………10 附录……………………………………………………………11 致谢…………………………………………………………12
摘要
气管切开术已有2 000多年的历史，其传统的适应证是解除喉及气管上端阻塞，被认为是一种抢救性的急症手术。但近年来，因为其它病因所行的气管切开术已大大超过了上呼吸道阻塞因素，其作为一种抢救手段，已越来越多地应用于各种疾病的治疗中。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后。护士必须掌握广泛的相关知识，在进行健康教育的同时，利用自己具备的专业知识及技术，更科学、更专业地为患者解除痛苦。本文意在分析总结气管切开术后患者发生意外情况的处理和护理方法。通过对我科近8个月来行气管切开30余例发生的并发症进行总结分析，并从护理角度提出保持体位、调节室内温度和空气湿度、防止气管套管脱出、保持呼吸道通畅、清洁等几项防止意外发生的措施，以达到针对病因进行有效护理，减少并发症的发生。因此护理人员不仅要掌握气管切开后的常规护理，而且还要掌握气管切开患者常规护理，在进行护理操作时，以轻柔的手法，精湛的技术，丰富的专业知识，体贴周到的服务，为病人提供舒适护理，使舒适护理更顺应整体护理的发展，让病人在治疗过程中感受到舒适，提高病人满意度，以提高恢复率。
关键词：气管切开，护理，吸痰，湿化气道，防止脱出
I
第一章绪论
1.1气管切开术介绍
气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。气管切开术是抢救危重患者的急救手术，是解除呼吸道梗阻，迅速改善通气功能的重要措施，也是挽救患者生命的重要举施之一。
2.1气管切开术护理要点
因气管切开术改变了正常的呼吸道解剖结构，迫害了呼吸道的防御系统，可能会产生一系列并发症，如果处理不当，可发生严重的后果，甚至危及生命。因此气管切开术后护理质量直接关系到手术的成败和患者的愈合。这需要我们做出科学、合理的评估，全面掌握气管切开术后的常规护理及其意外情况的紧急处理。护理要点包括严密观察患者的生命体征、保持体位、注意气管切口附近的情况(出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔、感染、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄）调节室内的温度和空气湿度、防止气管套管脱出、保持呼吸道通畅、口腔清洁以及加强病人的心理状态进行全面的护理。
第二章气管切开术的并发症
2．1 出血
若术中止血彻底，一般出血不多，如气管切口过长过底或患者有其他出血性疾患，可有严重出血。
2．2 气管切开后的呼吸骤停
由于气管切开后，突然氧气吸入增多，相对二氧化碳骤减，缺乏足够量的二氧化碳刺激呼吸中枢，而导致中枢性呼吸骤停。
2．3 皮下气肿
由于术中切口过大，气管切口大而套管细，或皮肤缝合过紧，大量气体逸出挤入皮下。
2．4 纵膈气肿或气胸
为气管切开的严重并发症，可同时发生。
2．5 创口感染
可引起大出血以及严重的下呼吸道感染。
2．6 呼吸不畅
气管切开后改变了原有的呼吸道结构，呼吸仍不通畅。
2．7 脱管
为严重并发症，可造成窒息死亡。
第三章 气管切开的意外情况及其护理对策
3．1 一般护理对策
3．1．1 专人护理
气管切开后，套管通畅与否为治疗的关键。成人一旦切开气管后，因表达能力差不能及时反应病情。小儿若无人照顾，可能由于分泌物或被服将套管堵住，仍有窒息的危险。所以要注意意识、血压、尿量、出入量等全身情况的变化
这些变化均可引起呼吸的改变，应及时汇报医师处理。床旁备好吸引器、血管钳、氧气、拉钩、光源等急救用品，如有意外应积极处理及抢救，故应有专人护理。
3．1．2 体位
术后取平卧位，以利于呼吸道分泌物排出，亦可取半坐位。颈下不要垫枕，使颈部舒展，以利于呼吸和咳嗽。手术当日不宜过多变换体位，以防套管脱出。
3．1．3 室内温度和湿度
室温保持在22℃左右，相对湿度在80%~90%[1]。气候干燥时室内应多洒水，冬季湿度不足时，室内可使用雾化器，以增加湿度。注意通风换气，保持空气新鲜，在气管套管口处，可用两层无菌湿纱布覆盖，增加吸入空气的湿度保持气管内湿润。对于呼吸道分泌物较多及切口污染相当严重的患者，长期用纱布覆盖易造成无氧环境，从而利于厌氧菌的生长繁殖。因此，应对切口采取氧气疗法，使切口环境改变，从而抑制厌氧菌的生长[2]。
3．1．4 加强通风
气管切开术后由于空气未经鼻腔黏膜湿化过滤而直接与下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌物干燥结痂不易吸出而影响通气效果，加之气管切开术后气道自身湿化作用明显降低甚至消失，造成管腔内分泌物粘结阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，同时还容易导致细菌侵入增加下呼吸道感染机会，可引起支气管炎、肺炎等[3]。因此病室应加强通风，气管内滴入适宜的抗生素溶液及湿化液，防止肺部并发症的发生。常采用下列方法湿化：气道湿化和温化。气管切开患者每天从呼吸道排水量约1 000 ml，人工气道的建立使气体失去鼻部过滤、湿化、调温作用，吸入未经湿化的氧气，使分泌物黏稠，痰不易咳出，易造成堵管。方法:①直接灌洗方法:用注射器吸5 ml生理盐水，在患者呼气末快速注入气道，以达到冲洗的目的;②气道滴入湿化液:每1~2 h1次，每次滴入量3~5 ml，应在呼气末转吸气时
沿气管内壁缓慢匀速滴入，避免在患者咳嗽时滴药，以免药液的浪费，滴入药液量、间隔时间药根据痰液黏稠度而定[4];③雾化:常规每4 h一次，用药可用 糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、氨茶碱等。气道湿化温度应达到32~35℃，且<40℃，以免造成烫伤
3.1.5 密切观察呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状
呼吸频数、费力伴“三凹征”提示套管或大气道梗阻，常为痰痂阻塞套管，更换后转危为安。吸气时腹部隆起的同时胸廓下陷为反常呼吸，提示肺不张可能，多由粘稠的痰栓阻塞小支气管引起，常伴有严重的支气管痉挛。处理时护理方面应加强拍背吸痰及湿化雾化，必要时予以呼吸机正压通气纠正缺氧并设置大潮气量将肺不张冲开。
3．2 防止气管套管脱出
气管套管可因咳嗽、翻身、套管系带过松而脱出导致呼吸困难，如不及时处理会窒息死亡。在临床护理工作中。应采取相应的护理措施。
3．2．1 套管选择
套管的长度、弯曲度要选择适当，术前可根据患者的年龄、胖瘦选择适当型号的套管。
3．2．2 注意调整套管系带的松紧
松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。对于术后皮下出现气肿的患者，于气肿消退后带子要及时加紧。固定带应系死结并系紧，每天要检查固定带的松紧度。手术后第2天，调节系带松紧，不可过松，以防止脱管发生意外。每日检查调节外套管的系带松紧是否适当，过松则易滑脱。患者不宜过多更换体位，避免套管滑出。昏迷或意识模糊患者及小儿的双手应适当约束，以免自行将管拔出。一旦发生脱管，护理人员不要惊慌失措，可一面通知医生，一面给病人吸氧，并迅速找出管芯，抽出内管后，将管芯置入外管，沿原切口正中线向下方呈一定弧度试插，用力勿过猛，如套管 5
重新插入气管，管芯往往被咳嗽的气流冲出，并伴有分泌物咳出，接着即可固定系带，放入内管。
3．2．3取套管
在取出内套管时，左手一定要按住外套管托板，坚持无菌操作原则，避免医源性的感染。一旦发生脱管，应沉着冷静，立即采取措施，重新安放气管套管。1周内可用弯止血钳将切口撑开，然后插入合适的气管套管。超过1周者可直接沿窦道插入合适的气管套管。
3．3 保持呼吸道通畅
吸痰是术后护理的关键，尤其对分泌物阻塞的患者，吸除分泌物是一项主要治疗措施。吸痰注意事项：①吸痰动作要轻柔迅速，以减少对气管壁的损伤;②吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用1次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物;③吸痰前应给予高浓度吸氧，使用呼吸机者，需过度通气2~3 min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提吸。1次吸痰时间不超过15 s，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，1次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引;④吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰;⑤吸引负压以6．7 kPa(50 mm Hg)为宜;⑥在吸痰过程中患者常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。
3．4 清洁内管
气管切开后应每3~4 h清洁内套管1次，以免分泌物附着并干涸在套管内管壁，使内管阻塞。但要注意内管脱离外管时间不得过长，以防止痰痂干涸附着外管引起呼吸困难。一般从拔出内管到重新插入外管内，每次时间不超过30 min。戴内管时，将痰吸净，内管戴好后将活门关好，以免内管脱出。若内管取出过久，外管内壁亦将有分泌物附着、干涸、妨碍呼吸，以后亦不易插入内管，遇此情况应更换外管，不可勉强用力推入[5]。注意患者颈部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防因位置不正导致套管末端压迫气道壁，造成气道损伤出血。
3．5预防感染的方法
病室的台面、地面每天用“84”消毒液擦拭1~2次；操作前后彻底清洗双手，严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸进气道内的痰液，再吸出口腔、鼻腔内的痰液及分泌物；保持喉垫局部清洁，每天更换1~2次，分泌物多时应随时更换。同时观察切口局部皮肤有无红肿、渗液及渗血等；定期行空气培养及管道的细菌培养。气管套管口应敷盖双层湿盐水纱布，每日更换一次，以防止灰尘及异物的吸入。同时用庆大霉素8万u+地塞米松5mg+a—糜蛋白酶4000u+生理盐水20ml，每隔30分钟向气管套管内滴入3—4滴，稀释痰液，保持气道的湿润，有利于痰液的吸出，并能起到舒张支气管及抗菌消炎的作用。气管内套管每日用生理盐水清洗1—2次，洗去附着其上的粘液。清洗时，取出内套管，并将另一清洁内套管插入外套管内[4]。取内套管时，应注意内套管的弯曲度，一手固定外套管，一手打开管锁，顺套管弯度缓慢取出，不可粗暴用力强行拔除，以防止外套管同时被拔除，造成窒息。外套管托下的敷料一般每日更换一次，污染严重者应及时更换，更换敷料时应注意无菌操作，防止细菌的感染。气管套管系带的松紧要适宜，其程度以通过一食指为限，过松易脱落，过紧影响呼吸。对烦躁的病人或儿童应固定双手，以防止病人自行将气管拔出，引起窒息。
3.6 拔管
行气管切开术的患者，病情好转后应及早拔管，防止因长期戴管发生溃疡、肉芽、甚至疤痕。拔管前须试行堵管，可采用间断堵管和部分堵管的方法。每次堵1/3或1/2，观察24~48 h后，若无呼吸困难再堵1/3或1/2，以至全堵管48 h后无呼吸困难才可拔除套管，准备同号套管于急救包内，以防急用。内套管的取法及拔管左手按住外套管底架，右手旋转管口上的活瓣，然后顺其弯度，慢慢取出内管，忌用暴力外提致将外套管一并拔出[5]。如内、外套管粘连，可点滴稀释液后1～2min再取。随着自主呼吸的逐渐恢复，可对气管套管作半堵塞或全堵塞试验，观察患者2～3日，呼吸自如者方可拔管。拔管后仍须密切观察患者48h，如出现呼吸困难，应立即插管。拔管后的伤口，可用凡士林无菌纱布覆盖，使其愈合。
3．7熟悉相关仪器性能
气管切开常需接呼吸机。人工呼吸机正压辅助通气能减少呼吸肌作功和氧耗，改善组织特别是脑供氧。应保证管道连接及参数设置正确，无漏气，湿化瓶内液体在标志线下，并根据血气分析调整呼吸机参数。注意避免过度换气（呼碱时氧离曲线左移，氧解离障碍，组织缺氧），出现异常报警及时查明原因，必要时请示医师处理，并有应对发生紧急情况（如停电、气源故障）的思想准备和处理措施，临床称为救命通气。总之，护理人员不仅要掌握气管切开后的常规护理，而且要了解掌握气管切开患者的意外情况及处理，以提高抢救的成功率。
第四章患者出现问题及护理人员责任 4、1存在问题
患者气管切开后，呼吸就靠气管套管来维持，如果这一通道堵塞，仍可导致窒息，危及生命。另一方面，术后由于气流主要从套管进出，声带不能振动，患者难以表达自己的痛苦和要求，易急躁、恐惧。
4.2护理人员责任
向病人介绍拔管的时间，病情好转的结果等，并介绍同种疾病病友的恢复情况；可教给病人一些简单的哑语。如大拇指-大便、小拇指-小便、食指-饥饿、中指-口渴、鼻翼耸动-吸痰，闭合双眼-睡觉等；可给病人备有写字板、纸和笔等，用文字表达患者的需求；病人虽不能说话，但应主动与病人交谈，有预见性解决病人的需要，用眼睛与病人交流，从病人眼神中判断病人的生理需求。这种无声的心灵沟通可增强病人对护理人员的信任；提高人性化护理，促进舒适。患者在患病期间，心情特别急躁、烦恼，针对患者此种心理状态，采取人文关怀，不仅要关心病人的疾病，还要关心病人的心理和精神状态，注意自己的言行，免得给病人造成伤害。要真诚地关心、体贴病人，以和蔼的言语真诚地与病人交流，耐心地听取病人的意见，让病人生理与心理上达到最大舒适；提供良好的环境护理。气管切开后，外界气体不再经鼻吸入，失去了鼻腔对吸入气体的加温、湿润、过滤等生理性保护作用，过冷、过热或不洁、干燥的气体刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加或形成干痂，加重呼吸道的阻塞。因此，术后最好做到专人、专室护理，保持室内空气新鲜。室温18~20 ℃，湿度50%~70%。[1]，可用紫外线灯消毒，但要注意保护患者的眼睛和皮肤，以免造成灼伤。条件允许情况下，病人可在术后进入先进的层流室。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离；生命体征的观察，护理病室应备好急救设备。术后24小时内注意创口渗血及呼吸道梗阻情况，及时吸尽气管内血性分泌物，大量渗血时及时处理，防止脱管，及时吸痰。密切观察病情变化，定时测量血压、体温、脉搏、呼吸，尤其要注意呼吸频率及深浅度，随时注意观察局部有无出血、皮下气肿及切口感染等并发症；保持呼吸道通畅。气管切开术后在护理上最为重要的就是防止套管堵塞。气管切开患者大多病情危重，存在不同程度的意识障碍，保护性咳嗽反射减弱甚至缺失，自行排痰障碍。但是，过于频繁的吸痰可导致不必要的气管粘膜损伤，使分泌物增多，并增加感染及出血机会。因此，适时吸痰清除气道分泌物，是保证呼吸道通畅，确保治疗效果的关键。当听到呼吸道有痰鸣音或排痰不畅应及时吸痰，应严格无菌操作，动作要轻柔，吸痰前先用无菌生理盐水试吸，检查导管是否通畅，然后轻轻插入，当深度适宜时，左右旋转吸痰管，慢慢退出进行吸引，切忌做上下抽吸，以免损伤气管粘膜，引起水肿、出血或血痂形成，同时特别重视减少吸痰时的痛苦，吸痰时注意观察病人的非语言行为表现[2]。如面部表情、四肢的动作所表现出的痛苦程度，并以此作为判断缺氧和停止吸痰的参考指标。（1）为了防止和减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后可给病人吸氧1~2min，控制在10~15s，一旦发现病人有缺氧的表现，立即停止吸痰，可给病人适当痰吸吸氧。（2）减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积，减少吸痰次数，一般1~2h深吸痰1次，插入深度为10~14cm。吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰[3]。（3）吸痰前后要听诊，判断有无痰鸣音，做到有的放矢，同时评价吸痰的效果。（4）为了减少吸痰时给病人带来的痛苦，可使用湿化气道的方法使病人痰液稀薄便于吸出：间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。（5）每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。（6）吸引负压以6.7kpa(50mmHg)为宜。
4.3总结
因此，气管切开术后的护理不容忽视，不仅要求我们要全面掌握患者的一般护理，而且更要掌握气管切开术后发生意外情况的紧急处理，牢记护理要点。这就要求我们在护理道路上不断思索、不断总结、不断进取，为患者提供优质、全面的服务，为患者的生命保驾护航。
参考文献
［1］张洪辉,李歌妹,杨建军,等.3例气管切开术后局部大出血的教训.实用护理杂志,2000,16(1):41.［2］黄梅生.氧疗对气管切开术后长期套管留置的疗效观察.实用护理杂志,2000,16(8):42.［3］严丽英,李玲,严寒荣.从套管口处直接喷雾湿化液湿化气道的临床应用.护士进修杂志,2000,15(9):716.［4］沈小芳,周玲,张亚萍,等.喉癌术后套管内滴药的量、时间与并发症关系的临床研究.护士进修杂志,2000,15(8):573.［5］吴学愚.喉科学.科学技术出版社,1980：241.附录
最早有关类似气管切开术的治疗方法的记载见于公元前2000年至1000年中的一本印度宗教经典“Riveda"(Goodall，1934)，但是，由于解剖知识和手术经验的匮乏以及手术后的护理不到位，其疗效很差，以至气管切开术一度被称作“外科丑闻”。据统计，到1825年为止，医学文献中共记载了大约30例气管切开术。适应证包括从上呼吸道中取出金币和血凝块，还有为逃避绞刑而建立秘密的第二条气道的失败尝试。由于社会的进一步发展，气管切开术运用广泛，适应症包括喉阻塞由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，以及重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等上述疾病时，根据具体情况亦可考虑气管切开术。但是气管切开术后会出现严重的并发症及意外情况，比如呼吸道分泌物潴留，造成呼吸道阻塞，这就要求我们通过吸痰来保持呼吸道的通畅，确保患者的生命安全。除此之外还包括严密观察患者的生命体征、保持体位、注意气管切口附近的情况(出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔、感染、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄）调节室内的温度和空气湿度、防止气管套管脱出、保持呼吸道通畅、口腔清洁以及加强病人的心理状态进行全面的护理。对于气管切开的患者，术后护理是一个连续、细致、多人合作的过程，良好的术后护理有利于患者恢复，减轻肺部感染，避免气管插管内干痂形成，避免气道梗阻，减少了并发症的发生，保证了患者的治疗效果，提高了患者的生命率。
读书的好处
1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。——达尔文
5、少壮不努力，老大徒悲伤。
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。
10、一日无书，百事荒废。——陈寿
11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生，一日不写手生。
13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游
15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德
16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。——笛卡儿
17、学习永远不晚。——高尔基
18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向
19、学而不思则惘，思而不学则殆。——孔子
a.呼吸衰竭经大量利尿剂治疗后
b.应用过量安眠镇静剂后
c.co2严重潴留气管切开术后
d.静脉注射氨茶碱后
e.并发中毒性休克后
请讲解一下?
答案及解析：应选c.
因为co2潴留引起呼吸深大，气管切开后，发生通气过度，导致呼吸性碱中毒。
呼吸性碱中毒respiratory alkalosis
1、定义：是指血浆h2co3浓度或paco2原发性减少，而导致ph升高。
2、原因：低氧血症、肺疾患、呼吸中枢受到直接刺激、人工呼吸机使用不当。
气管切开术是为紧急解除上呼吸道阻塞, 急性喉阻塞, 保持呼吸道通畅, 抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效急救方法。2010~2014年本科共有26例患者行气管切开术, 现将护理体会报告如下。
1临床资料
本科2010~2014年共行气管切开术26例, 其中男19例, 女7例, 年龄18~78岁, 平均年龄48岁, 其中喉癌占80%。气管切开术后的患者应该给予全方位细致入微的护理, 病房应保持空气清洁湿润, 室温在25℃左右, 湿度在55%~65%, 定时给予紫外线空气消毒。但要注意保护患者, 防止紫外线灼伤皮肤及眼角膜。患者注意保暖, 预防感冒。医护人员要为气管切开术后患者的治疗及护理提供良好的环境, 减少院内感染[1]。
2病情观察
2.1.1生命体征观察, 每15~30分钟观察患者的体征、脉搏, 呼吸、血压、血氧饱和度及皮肤颜色, 生命体征平稳时可适当延长观察时间。
2.1.2手术创面出血的观察, 手术创面有出血或渗血时应及时清洗伤口和更换敷料, 切口少量出血属正常, 一般手术后24 h后出血减少、停止。若切口活动性出血量大, 应及时联系医生再次手术结扎止血。并及时处理血性分泌物, 以免流入气道增加感染的机会[2]。
1例患者术后套管内吸出大量新鲜血液, 套管外周纱布被血渗湿, 立即报告医生结扎切口周围小血管, 套管口周围纱布加压止血后出血停止。
3护理方法
3.1患者体位 为了减轻气管下端压迫及气管内壁的损伤, 并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎, 气管切开术后的患者取平卧位, 保持颈屈位, 头前倾30~45°, 切勿后倾位。对病情严重及昏迷患者应每日定时给予翻身扣背, 鼓励患者咳痰。小儿和昏迷患者应约束手臂, 防止自行拔管。
3.2指导患者使用非语言交流方式, 鼓励患者尽早下地活动, 增强体质, 提高机体抵抗力。
3.3湿化气道 充分气道湿化可起到气道抗炎解黏, 稀释痰液, 保持呼吸道通畅的作用, 除了要保持适宜的空气温度和湿度外, 还应做到: (1) 每2~6小时行雾化吸入1次 (湿化液生理盐水10 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000 U+沐舒坦2 ml) , 15 min/次, 保持呼吸道通畅以利于分泌物排除。 (2) 间歇向气管内滴入湿化液 (生理盐水加入抗生素和稀释痰液制剂或氨溴索注射液) 每隔15~30 min 1次, 1~2 ml/次。 (3) 套管口覆盖双层湿纱布, 即气道湿化作用, 可防止空气中的微生物灰尘进入气道。
3.4鼻饲护理 气道切开术后患者, 通畅给予高蛋白高维生素饮食, 鼻饲前彻底吸痰, 鼻饲后1 h内尽量不吸痰, 鼻饲时应抬高患者体位30~45°, 时间为30~60 min, 鼻饲量每次不超过200 ml, 时间每次间隔2 h, 推速应缓慢, 同时应观察患者的面色、呼吸。如果发现食物从气管咳出应立即吸出气管内食物, 减慢进食速度并检查是否出现气管食管瘘。进食后1 h内不翻身、扣背、吸痰。自主进食者鼓励患者少食多餐。
3.5口腔护理 气管切开术后患者咳嗽和看咽部有不同程度的障碍, 口腔分泌物不易自行排出。加强口腔护理防止口腔炎, 昏迷患者应进行口腔护理2~3次/d, 以保持口腔清洁湿润预防口腔感染, 防止口臭口垢。常见术后液有生理盐水, 昏迷患者禁忌漱口。擦洗前需用血管钳夹紧棉球, 棉球不宜过湿, 以免溶液吸入呼吸道, 研究发现0.01 ml口腔分泌物中有106~108个细菌, 因此加强口腔护理, 也是预防感染的重要措施。
3.6心理护理 心理护理的目的是让患者对疾病有一个正确认识, 并持有乐观的态度, 同时鼓励其愉快的情绪和积极治疗的意识, 同时做好家属的思想工作。用护理心理学的知识, 给患者做好思想工作, 加强对疾病知识的宣教, 引导患者正确认识疾病, 使其树立战胜疾病的信心, 更好的配合治疗, 以利于病情的好转。
3.7吸痰 根据听诊触诊, 判断痰潴留部位, 并进行吸痰, 吸痰时严格无菌操作, 观察分泌物的颜色及量, 血性分泌物增多时立即采取措施。每次吸痰时间少于10 s, 以免造成患者缺氧, 每根吸痰管只能用1次, 不可反复上下提插, 吸痰过程中应注意观察患者面色呼吸, 吸出物性状, 以防痰液阻塞吸痰管, 观察气道是否通畅, 如一次未吸尽, 隔3~5 min重吸, 应更换吸痰管, 再次吸引, 如此反复, 直至吸引干净。
4气管切开术后常见的并发症
4.1套管脱出 如不及时发现并处理容易引起患者发生窒息, 并导致停止呼吸, 套管系带要打死结, 松紧适宜, 以容1~2指为宜, 并注意预防气管套管的气囊破裂或脱落, 定时放气、打气。每4小时气囊放气1次, 15 min后打气, 4 ml/次, 以免压迫时间过长造成局部缺血坏死[3]。
4.2出血 出血为原发性和继发性出血, 原发性出血常见, 多因损伤颈前动脉、静脉、甲状腺等。术后少量出血可在套管周围填入碘仿纱条压迫止血。若出血量多, 应立即打开伤口, 结扎出血点, 遇有大出血时, 应立即换上气囊的套管或麻醉导管, 气囊充气以保持呼吸道通畅, 同时采取积极的抢救措施。
4.3皮下气肿最为常见, 皮下气肿一般在24 h内停止发展, 可在1周左右自行吸收。严重者应立即拆除切口缝线以利气体逸出。
4.4感染 清洁消毒套管每4小时1次, 更换剪口纱布2次/d, 分泌物多时随时更换, 内套管用双氧水浸泡每日更换。换药, 更换切口敷料, 用2%碘酒消毒切口然后用两层无菌纱布剪成Y型围住套管缠绕遮盖切口, 2次/d, 动作轻柔, 随脏随换, 严格无菌操作, 发现异常做细菌培养[4]。
4.5拔管困难 多由气管切开位置过高, 损伤环状软骨, 气管腔内肉芽增生, 原发疾病未彻底治愈或套管型号偏大等引起。应行喉镜气管镜检查, 喉侧位X线拍片及CT等。查明原因加以治疗。
4.6预防并发症的发生, 鼓励患者咳嗽, 每2小时翻身扣背1次可有效的协助患者排痰, 预防肺部感染, 口腔护理2次/d, 进食后及时清洁口腔, 以防异物残留在口腔内。
综上所述, 气管切开术后护理尤为重要, 是手术成功的关键。气管切开术后的观察与护理是一项复杂而细致的工作。技术性和科学性很强, 牵涉面很广, 需要有一个综合治疗方案并采取预见性和有效的防治措施、控制措施, 从而提高疾病治愈率让患者享受健康的生命。
参考文献
[1]王耀辉, 徐德宝, 丁玉兰.实用专科护士丛书·神经内科神经外科分册.长沙:湖南科学技术出版社, 2004:224-225.
[2]白莉莉, 丁敏.昏迷病人气管切开术后护理探讨.辽宁医学院学报, 2012, 33 (4) :365.
[3]吕式瑗.护理学基础.北京:中国和平出版社, 1996:12.
文献标识码B
文章编号1009－6019－(2010)－07－02
1临床资料
我院自2008年3月至2009年1月住院患者行气管切开者共46例，男31例，女15例。年龄18～86岁，平均52岁。气管切开时间为6～72天，平均39天。多发伤4例，重度颅脑损伤28例，慢阻肺8例，高血压脑出血6例。治愈30例，好转6例，轻残4例，死亡6例。6例死亡患者无1例是因为护理不当造成死亡。
2护理措施
2.1环境要求空气中的细菌、尘埃可通过气管套管直接被吸入，因此尽量避免过多人员出入，保持室内相对湿度于50％～55％之间，以免空气干燥尘埃飞扬。病房用紫外线消毒每日2次，每次30分钟。病房温度保持在22℃～24℃之间。每天通风8小时。
2.2气管护理盘气管切开盘每床一盘，盘内有无菌镊、无菌生理盐水、无菌吸痰缸2个和一次性吸痰管。
2.3套管及吸痰的护理
保持套管清洁是防止并发症的关键环节，消毒内套管应每日3次。消毒方法可用煮沸方法消毒内套管，亦可用0.1％的新洁尔灭溶液浸泡消毒，但安装内套管时用无菌生理盐水反复冲洗至无消毒液。气管切开部位局部换药每日2次，保持切开部位敷料清洁干燥，若有分泌物污染时应及时更换。吸痰时选择合适的吸痰管，严格无菌操作，动作轻柔。吸痰压力不超过10.7kPa～16.0kPa，压力过大易误伤，避免拉锯式吸痰，每次吸痰时间不超过15秒。在口腔和气道同时吸痰时，应遵循先气管后口腔的原则。吸痰时应观察心率、血压、血氧饱和度和呼吸的变化，如出现意识障碍、血压下降、心动过缓和血氧饱和度低于80％，应立即停止吸痰。吸痰完毕滴入2～3mL湿化液，气道干燥者可用灭菌生理盐水，持续小剂量用微量泵滴入。
2.4心理护理
气管切开的患者易产生恐惧感，觉得病情重。情绪悲观，思想负担重，因此加强他们的心理护理，使他们树立战胜疾病的信心，在护理中取得合作。
2.5饮食护理气管切开的患者往往病情危重，饮食护理是不可轻视的环节。根据具体情况分为鼻饲、喂养和自理，应遵循从流食到普食的原则。若进食过程中有食物从套管口咳出，应考虑是否形成气管食管漏。鼻饲一般以牛奶、果汁和汤类流质饮食，一次200mL，间隔2～3小时缓慢注入。避免辛辣等刺激性食物，注意维生素的补充，提高患者的抵抗力。
2.6口腔护理气管切开术后患者应做口腔护理每日2～3次，保持口腔清洁。保持口腔卫生尤其重要，口腔护理操作时根据需要选择不同的漱口液用无菌棉球清洗口腔。昏迷患者禁忌漱口，不能进食。需要张口器时，应从臼齿处放入擦洗时须用血管钳夹紧棉球，每次1个，防止棉球遗留在口腔内，棉球不可过湿以防患者将溶液吸入呼吸道引起感染，发现痰多时要及时吸出。
2.7并发症的护理气管切开常见的并发症有误吸、套管脱出或闭塞、气管食管瘘、出血、气胸、声门狭窄、神经麻痹和拔管困难。其中误吸是最常见的并发症，多见于意识障碍、消化道不畅、鼻饲和长期卧床的患者。患者剧烈咳嗽、颈部系带太松、可将外套管冲出，故尽量避免患者咳嗽。
2.8拔管护理拔管前先堵管口24～48小时，如果患者活动和睡眠时呼吸平稳，无呼吸困难及其他不适，则可于次日拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢。伤口即能自愈，但1～2日内应严密观察，如有呼吸困难等异常情况及时报告医生。
气管切开术后护理非常重要，要求护士能熟练的完成各项护理操作，有强烈的无菌观念，严密观察病情，加强气道管理，防止感染，避免气管切开并发症的发生，使患者能早日康复。
3参考文献
1段玉阁，热孜依，气管切开术后护理体会，中国现代医学杂志，2003，1(6)：372
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