劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表（推荐11篇）

劳动能力鉴定申请表 篇1

1、《劳动能力鉴定申请表》;

2、被鉴定本人身份证原件及复印件;

3、工伤认定书(工伤鉴定的);

4、前次鉴定结论复印件(非首次鉴定的);

5、有关医疗资料(疾病诊断证明书、各种病历、X光片、CT片、MRI片及各种检验报告单等);

6、受伤畸形部位与上身4吋彩色照片1张，劳动能力鉴定申请表。

(二)、办事程序及时限

1、申请人向窗口提交必送材料;

2、资料齐全的，受理并出具《劳动能力鉴定通知书》，自受理之日起60日内作出劳动能力鉴定结论;

3、资料不齐的，暂不予受理，并出具《补齐材料通知书》，不符合受理范围的，出具《不予受理决定书》。

惠州市劳动能力鉴定委员会：

被鉴定人： 身份证号码：

工伤认定书编号： 联系电话：

受伤部位：

最终医疗诊断结论：

申请鉴定类别：

申请人：

申请人身份证号码：

(申请人为用人单位的填注册号)

住所： 用人单位意见(盖章)

联系电话： 联系电话：

申请日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日

惠州市劳动能力鉴定须知

一、鉴定类别包括：工伤伤残等级首次鉴定、工伤伤残等级复审鉴定、伤病因果关系鉴定、延期治疗鉴定、旧伤复发鉴定、委托鉴定、工伤伤残等级复查鉴定、非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等。

二、工伤伤残等级鉴定应在伤情、病情治愈或相对稳定。申请病退的，本人应写出书面申请，所在单位签明意见并盖章(失业的提交失业证复印件)，填写劳动能力鉴定申请表。

三、申请或鉴定时应携带工伤认定书,被鉴定人的身份证原件及复印件、所有病历资料和原有的影像及化验资料、6张一寸近期免冠正面照片。并于鉴定之日后的20—40天内到原申请受理部门凭鉴定回执领取鉴定结论及相关资料。

四、申请复审鉴定的，应向市劳动能力鉴定委员会办公室交回原来所有鉴定结论文书。申请旧伤复发鉴定必须提供第一次鉴定结论或相关医疗资料，自我鉴定《劳动能力鉴定申请表》。申请伤病因果关系鉴定必须提供疾病的明确诊断依据。申请延长治疗期鉴定必须要有医生的明确意见和治疗方案。申请工伤伤残等级复查鉴定须鉴定结论作出之日起1年后。

五、申请职业病诊断或鉴定的，请到省及惠州市卫生行政部门指定的机构办理。

六、申请人为用人单位时填写注册号，个人填写身份证号码并提交复印件1份。

【扩展阅读篇】

劳动能力鉴定申请表 篇2

背景

仅就工伤保险领域而言, 劳动能力鉴定制度主要包括申请主体、鉴定主体、鉴定对象、鉴定程序、鉴定标准、鉴定的管理与监督、鉴定的经费保障等内容。《工伤保险条例》出台并实施以后, 工伤保险参保人员大幅增长, 工伤发生的绝对量以及劳动能力鉴定量也随之增多。截至2012年年末, 工伤保险参保人数达1.9亿人, 全年认定工伤人数为117.4万人, 评定伤残等级人数为51.3万人。劳动能力鉴定人数的快速上升, 使这项工作中存在的诸多问题进一步显现, 对劳动能力鉴定的规范也提出了迫切要求。

第一, 劳动能力鉴定的经费保障。每次进行劳动能力鉴定需要3名或5名专家, 必要时还要对相关人员进行医学检查。为了提供快捷的鉴定服务, 对于边远地区、行动不便的工伤职工, 有的鉴定机构还提供就近乃至上门服务, 加之劳动能力鉴定的日常运行, 如书面通知、送达等, 都会产生较大的资金需求。虽然《工伤保险条例》第十二条规定, 工伤保险基金用于支付劳动能力鉴定等, 但没有具体细则, 很难操作。例如, 专家费用能否列入基金支付, 按什么标准列入支付, 著名专家与普通专家是否有差异, 实践操作不一, 不利于制度的统一。多数地方经费困难, 能保障鉴定机构的人员工资等日常费用已属不易, 很难另外拿出费用。而工伤保险基金虽有结余, 却又没有明确的标准提取。

第二, 是否向工伤职工或用人单位收取劳动能力鉴定费用亟待规范。《工伤保险条例》原则规定, 劳动能力鉴定费用由工伤保险基金列支。这意味着不能向工伤职工或用人单位收取劳动能力鉴定费用。劳动能力鉴定包括初次鉴定、再次鉴定、复查鉴定。自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后, 相关主体可以申请复查鉴定, 工伤职工或用人单位可以申请数十次复查鉴定及再次鉴定。对于这种带有恶意性质的申请, 如果都由工伤保险基金承担费用, 不利于限制申请人滥用权利, 也不利于鉴定工作的正常开展, 浪费大量人力、物力、财力, 故有规范之必要。

第三, 劳动能力鉴定机构的法律地位有待明确。根据《工伤保险条例》规定, 劳动能力鉴定的受理、组织与实施主体是省级和设区的市级劳动能力鉴定委员会, 由社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。但实际上这是一个很“虚”的机构, 这些代表基本上不参与实际工作, 实际工作是由劳动能力鉴定委员会的办事机构实施, 名称、机构属性、法律地位均不统一, 需进一步予以明确。

第四, 劳动能力鉴定范围需要进一步界定。在工伤保险中, 劳动能力鉴定的主要功能是确定劳动能力丧失程度即伤残等级和护理等级, 但这并非劳动能力鉴定的唯一功能。工伤康复是工伤保险的“三驾马车”之一, 工伤康复的必要性与可行性即康复价值确定, 主要通过劳动能力鉴定或由鉴定专家确定;工伤职工因日常生活或者就业需要, 经劳动能力鉴定委员会确认, 可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具;对停工留薪期的确定有争议的, 由劳动能力鉴定委员会确定;停工留薪期的延长, 由劳动能力鉴定委员会确定;对工伤旧伤复发的相关待遇有争议的, 也主要由劳动能力鉴定委员会确定。但对于这些内容, 《工伤保险条例》并未作出特别明确的规定, 需要进一步予以明确。

第五, 劳动能力鉴定程序需要完善。《工伤保险条例》对劳动能力鉴定程序规定得比较简单, 现代法制社会越来越追求程序的价值。如果没有完善的程序规范与制约, 实体规范难以得到有效贯彻, 工伤职工以及用人单位的实体权利也难以得到有效保障。

意义

《办法》最主要的贡献在于对鉴定程序的规范与创新。《办法》对劳动能力鉴定的申请提出、提交材料、材料审核等各环节的程序、条件和期限均作出了具体规定。并明确了一系列制度。

1.公开制度的确立。《办法》第六条规定, 劳动能力鉴定相关政策、工作制度和业务流程应当向社会公开。这有利于保障工伤职工及用人单位的知情权, 是保障鉴定依法实施的基础条件。

2.对鉴定专家的遴选和管理作了细化规定。《办法》第十条规定, 劳动能力鉴定委员会应当视伤情程度, 从医疗卫生专家库中随机抽取3名或5名与工伤职工伤情相关科别的专家组成专家组进行鉴定, 强调了随机抽取, 鉴定专家的人数根据伤情程序确定, 鉴定专家的科别必须与职工伤情有关;规定了鉴定专家意见不一致时, 按照少数服从多数的原则, 确定专家组的鉴定意见;还规定应当每3年对专家库进行一次调整和补充, 实行动态管理, 确有需要的, 可以根据实际情况适时调整;规定鉴定专家应当按照规定的时间、地点进行现场鉴定, 严格执行劳动能力鉴定政策和标准, 客观、公正地提出鉴定意见。劳动能力鉴定结论是以专家组的鉴定意见为基础作出的, 对专家鉴定的行为进行严格规范是实现劳动能力鉴定结论公正和准确的基础。

3.确定了回避制度。《办法》第二十五条规定, 劳动能力鉴定委员会组成人员、劳动能力鉴定工作人员以及参加鉴定的专家与当事人有利害关系的, 应当回避。

4.有关重残职工的保护与照顾制度。《办法》规定, 对行动不便的工伤职工, 劳动能力鉴定委员会可组织专家上门进行劳动能力鉴定;工伤职工因故不能按时参加鉴定的, 经劳动能力鉴定委员会同意, 可以调整现场鉴定时间, 劳动能力鉴定结论期限相应顺延。

5.对违规机构和人员明确了具体处罚措施。加强了监督, 强化了法律责任, 对劳动能力鉴定工作中可能侵害职工合法权益的行为加强了预防和惩戒。

此外, 《办法》对劳动能力鉴定机构的性质和定位作了一定规范。其规定, 劳动能力鉴定机构是承担劳动能力鉴定委员会日常工作的机构, 其设置方式由各地根据实际情况决定。即各地劳动能力鉴定机构是单独设立还是合署办公以及编制属性等, 由各地根据实际情况决定。

建议

从长远来看, 《办法》未能解决的问题仍然无法回避, 需从全国的层面提出解决方案。

首先, 鉴定费用是《工伤保险条例》明确由工伤保险基金列支。对于具体的项目和支付标准, 可以先通过地方性法规、行政规章等规范性法律文件予以明确, 再在全国层面总结、提炼和规范。对于鉴定费的收费问题, 初次鉴定费及再次鉴定费不应当向工伤职工或用人单位收取。而复查鉴定费则可以借鉴“败诉方负责制”, 即申请复查鉴定以及复查初次鉴定不服要求再次鉴定者, 应当预缴鉴定费用, 如果主张成立即鉴定结论改变, 则退还鉴定费用;如果主张不成立即维持原鉴定结论, 则不退还鉴定费用。在地方普遍推行这一做法后, 再在全国层面予以规范。

其次, 劳动能力鉴定范围也只能由地方在制定本地具体劳动能力鉴定管理办法时先行予以明确, 在适当时机再提升为全国性规范。在鉴定程序方面, 考虑到两级鉴定分别为设区市与省级, 边远地区工伤职工或用人单位到省会或设区市进行鉴定极其不便且花费较多, 应当推行巡回鉴定制度, 即设区市及省级应定期或根据申请到边远地区集中进行鉴定, 真正为工伤职工和用人单位提供便捷鉴定服务。当然这需要强大的经费支撑, 应当和经费保障问题的解决联系在一起。劳动能力鉴定机构的性质及其定位需要进一步研究, 需要回应司法的质疑。未来将有更多的工伤保险待遇案件寻求司法程序的解决, 而司法机关必然要考虑劳动能力鉴定的性质及其定位, 需要考虑应不应该对劳动能力鉴定结论进行司法审查, 需要考虑与人身损害司法鉴定的联系与区别。

工伤职工劳动能力鉴定管理办法 篇3

第一章 总则

第一条 为了加强劳动能力鉴定管理，规范劳动能力鉴定程序，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国职业病防治法》和《工伤保险条例》，制定本办法。

第二条 劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》国家标准，对工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度组织进行技术性等级鉴定，适用本办法。

第三条 省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级（含直辖市的市辖区、县，下同）劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级人力资源社会保障行政部门、卫生计生行政部门、工会组织、用人单位代表以及社会保险经办机构代表组成。

承担劳动能力鉴定委员会日常工作的机构，其设置方式由各地根据实际情况决定。

第四条 劳动能力鉴定委员会履行下列职责：

（一）选聘医疗卫生专家，组建医疗卫生专家库，对专家进行培训和管理；

（二）组织劳动能力鉴定；

（三）根据专家组的鉴定意见作出劳动能力鉴定结论；

（四）建立完整的鉴定数据库，保管鉴定工作档案50年；

（五）法律、法规、规章规定的其他职责。

第五条 设区的市级劳动能力鉴定委员会负责本辖区内的劳动能力初次鉴定、复查鉴定。

省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会负责对初次鉴定或者复查鉴定结论不服提出的再次鉴定。

第六条 劳动能力鉴定相关政策、工作制度和业务流程应当向社会公开。

第二章 鉴定程序

第七条 职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满（含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。

第八条 申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表，并提交下列材料：

（一）《工伤认定决定书》原件和复印件；

（二）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；

（三）工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；

（四）劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。

第九条 劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当及时对申请人提交的材料进行审核；申请人提供材料不完整的，劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起5个工作日内一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。

申请人提供材料完整的，劳动能力鉴定委员会应当及时组织鉴定，并在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。

第十条 劳动能力鉴定委员会应当视伤情程度等从医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名与工伤职工伤情相关科别的专家组成专家组进行鉴定。

第十一条 劳动能力鉴定委员会应当提前通知工伤职工进行鉴定的时间、地点以及应当携带的材料。工伤职工应当按照通知的时间、地点参加现场鉴定。对行动不便的工伤职工，劳动能力鉴定委员会可以组织专家上门进行劳动能力鉴定。组织劳动能力鉴定的工作人员应当对工伤职工的身份进行核实。

工伤职工因故不能按时参加鉴定的，经劳动能力鉴定委员会同意，可以调整现场鉴定的时间，作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。

第十二条 因鉴定工作需要，专家组提出应当进行有关检查和诊断的，劳动能力鉴定委员会可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的检查和诊断。

第十三条 专家组根据工伤职工伤情，结合医疗诊断情况，依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》国家标准提出鉴定意见。参加鉴定的专家都应当签署意见并签名。

专家意见不一致时，按照少数服从多数的原则确定专家组的鉴定意见。

第十四条 劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出劳动能力鉴定结论。劳动能力鉴定结论书应当载明下列事项：

（一）工伤职工及其用人单位的基本信息；

（二）伤情介绍，包括伤残部位、器官功能障碍程度、诊断情况等；

（三）作出鉴定的依据；

（四）鉴定结论。

第十五条 劳动能力鉴定委员会应当自作出鉴定结论之日起20日内将劳动能力鉴定结论及时送达工伤职工及其用人单位，并抄送社会保险经办机构。

第十六条 工伤职工或者其用人单位对初次鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

申请再次鉴定，除提供本办法第八条规定的材料外，还需提交劳动能力初次鉴定结论原件和复印件。

省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

第十七条 自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工、用人单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向设区的市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。

对复查鉴定结论不服的，可以按照本办法第十六条规定申请再次鉴定。

第十八条 工伤职工本人因身体等原因无法提出劳动能力初次鉴定、复查鉴定、再次鉴定申请的，可由其近亲属代为提出。

第十九条 再次鉴定和复查鉴定的程序、期限等按照本办法第九条至第十五条的规定执行。

第三章 监督管理

第二十条 劳动能力鉴定委员会应当每3年对专家库进行一次调整和补充，实行动态管理。确有需要的，可以根据实际情况适时调整。

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第二十一条 劳动能力鉴定委员会选聘医疗卫生专家，聘期一般为3年，可以连续聘任。

聘任的专家应当具备下列条件：

（一）具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格；

（二）掌握劳动能力鉴定的相关知识；

（三）具有良好的职业品德。

第二十二条 参加劳动能力鉴定的专家应当按照规定的时间、地点进行现场鉴定，严格执行劳动能力鉴定政策和标准，客观、公正地提出鉴定意见。

第二十三条 用人单位、工伤职工或者其近亲属应当如实提供鉴定需要的材料，遵守劳动能力鉴定相关规定，按照要求配合劳动能力鉴定工作。

工伤职工有下列情形之一的，当次鉴定终止：

（一）无正当理由不参加现场鉴定的；

（二）拒不参加劳动能力鉴定委员会安排的检查和诊断的。

第二十四条 医疗机构及其医务人员应当如实出具与劳动能力鉴定有关的各项诊断证明和病历材料。

第二十五条 劳动能力鉴定委员会组成人员、劳动能力鉴定工作人员以及参加鉴定的专家与当事人有利害关系的，应当回避。

第二十六条 任何组织或者个人有权对劳动能力鉴定中的违法行为进行举报、投诉。

第四章 法律责任

第二十七条 劳动能力鉴定委员会和承担劳动能力鉴定委员会日常工作的机构及其工作人员在从事或者组织劳动能力鉴定时，有下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门或者有关部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予相应处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未及时审核并书面告知申请人需要补正的全部材料的；

（二）未在规定期限内作出劳动能力鉴定结论的；

（三）未按照规定及时送达劳动能力鉴定结论的；

（四）未按照规定随机抽取相关科别专家进行鉴定的；

（五）擅自篡改劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论的；

（六）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（七）有违反法律法规和本办法的其他行为的。

第二十八条 从事劳动能力鉴定的专家有下列行为之一的，劳动能力鉴定委员会应当予以解聘；情节严重的，由卫生计生行政部门依法处理：

（一）提供虚假鉴定意见的；

（二）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（三）无正当理由不履行职责的；

（四）有违反法律法规和本办法的其他行为的。

第二十九条 参与工伤救治、检查、诊断等活动的医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由卫生计生行政部门依法处理：

（一）提供与病情不符的虚假诊断证明的；

（二）篡改、伪造、隐匿、销毁病历材料的；

（三）无正当理由不履行职责的。

第三十条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取鉴定结论、领取工伤保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第五章 附则

第三十一条 未参加工伤保险的公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员因工（公）致残的劳动能力鉴定，参照本办法执行。

第三十二条 本办法中的劳动能力鉴定申请表、初次（复查）鉴定结论书、再次鉴定结论书、劳动能力鉴定材料收讫补正告知书等文书基本样式由人力资源社会保障部制定。

第三十三条 本办法自2014年4月1日起施行。

劳动能力鉴定申请书 - 篇4

申请人：XXX，女，1973年3月24日生，汉族，是X雁镇第X小学的一名教师。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的身体情况进行劳动能力鉴定。

事实与理由： 2018年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人XXX老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于2018年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

申请人：XXX

劳动能力鉴定申请书 篇5

请求事项：

1、请求鉴定申请人左尺骨损伤为9级伤残;

2、请求鉴定申请人左第5、6肋骨损伤为10级伤残;

3、请求鉴定申请人肝损伤为8级伤残;

4、请求鉴定申请人胆损伤为8级伤残;

5、请求确认延长申请人停工留薪期，从2006年10月20日至2009年12月30日为申请人停工留薪期。

事实与理由：

2006年10月22日，申请人在湖南某公司工作中受伤，已经过163医院、湘雅三医院、湘阴康复医院、湘雅医院的治疗。2009年7月29日，××市劳动能力鉴定委员会做出了××市劳(工伤)鉴(2009年)361号《劳动能力鉴定结论书》，结论为：“工伤直接导致的其他疾病”。××县劳动和社会保障局于2009年7月30日作出了×劳社工伤认决字(2009)107号《工伤认定决定书》，对申请人左肝叶化脓性炎、胆道术后腹壁窦道形成并感染、肝形态失常、肝内胆管积气、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相关病患，予以认定为工伤。

一、申请人左尺骨骨折应鉴定为9级伤残。

申请人在163医院实行了“左尺骨骨折开放复位钛板内固定术”及“左尺骨骨折内固定取出术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“i)9级：23)骨折内固定术后，无功能障碍者;”之规定，申请人左尺骨损伤应鉴定为9级伤残。

二、申请人左第5、6肋骨骨折应鉴定为10级伤残。

申请人左第5、6肋骨骨折，根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“j)十级：14)身体各部位骨折愈合后无功能障碍;”之规定，申请人左第5、6肋骨损伤应鉴定为10级伤残。

三、申请人左肝外叶部分切除应鉴定为8级伤残。

申请人在湘雅医院实行了“左肝外叶部分切除术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“h)8级：52)肝部分切除;”之规定，申请人肝损伤应鉴定为8级伤残，

四、申请人胆总管切开、胆道吻合术后应鉴定为8级伤残。

申请人在湘雅医院实行了“胆总管切开，T管引流术。”及“胆道术后腹壁窦道切除术。”根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“h)8级： 53)胆道修补术;”之规定，申请人胆损伤应鉴定为8级伤残。

五、依法确认延长停工留薪期，确认申请人从2006年10月20日至2009年12月30日为停工留薪期。

2006年10月20日～2006年11月28日，申请人在163医院住院治疗;2006年11月28日～2006年12月15日，申请人在湘雅三医院住院治疗;2006年12月15日～2006年12月18日，申请人出院后服药治疗;2006年12月18日～2007年1月8日，申请人在湘阴县康复医院住院治疗;2007年1月8日～2007年6月26日，申请人出院后服药治疗;2007年6月26日～2007年7月30日，申请人在湘雅医院住院治疗;2007年7月30日～2007年12月8日，申请人出院后服药治疗;2007年12月8日～2008年1月25日，申请人在湘雅医院住院治疗;2008年1月25日～2008年9月22日，申请人出院后服药治疗;2008年9月22日～2008年10月6日，申请人在163医院住院治疗;2008年10月6日～2009年12月30日，申请人出院后服药治疗至今(此期间：2009年2月25日，湘雅医院诊断为：肝内胆管积气，胆囊右移，处方服药治疗;2009年4月24日，湘雅医院诊断为肝内胆管积气，处方服药治疗，半年后复查;2009年9月23日，湘雅医院诊断为：肝内多发钙化灶，处方服药治疗，3个月后复查，建议全休。)

申请人认为：从2006年10月20日至2009年12月30日，申请人一直处于住院治疗、出院服药治疗、及病休期间，属于停工留薪期满后仍需治疗，继续享受工伤医疗待遇的情况。根据《工伤保险条例》第31条之规定，依法应确认延长申请人停工留薪期，从2006年10月20日至2009年12月30日均为申请人停工留薪期。

申请人经过治疗，目前伤情已相对稳定，但存在残疾、影响劳动能力。根据《工伤保险条例》第21条、第31条之规定，特此提出劳动能力鉴定申请，请求依法鉴定伤残等级及确认延长停工留薪期。

劳动能力再次鉴定申请书 篇6

再次鉴定申请书

工伤职工姓名:XXX;

性别:X

年龄: X岁

籍贯: XX省XX市

职业：XX;身份

证件号码：XXXXXXXXX;

家庭住址：XXXXXXXX

申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)

申请方联系人：XXX;

申请方联系电话：XXXXXXXX

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：X

用人单位名称及地址：XXX

工伤认定时间：XX年XX月XX日

收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级

申请再次鉴定的事实与理由：(内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)

申请方：XXX

申请日期：XX年XX月XX日

申请方所附材料： 发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件)，工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。

劳动能力鉴定申请表 篇7

发布时间：2013-11-08 来源：【省劳动能力鉴定中心】

一、请用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、申请人为用人单位，请在申请人处加盖单位公章。

三、编号由劳动能力鉴定服务中心填写。

四、因伤（病）情况及认定受伤部位一栏，请按《工伤认定书》受伤的具体部位或所患疾病情况填写。

五、请在申请鉴定事项一栏，根据申请内容在方框打“√”（如申请工伤导致其他疾病确认时，应将具体内容填写在伤（病）职工或亲属及用人单位申报意见一栏中）。

六、申报意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤者的关系。

七、本申请表一式一份，由本中心存档。

八、申请劳动能力鉴定应提交下列材料： 初次鉴定

1、本表一份；

2、因工受伤的应提交工伤认定书原件及复印件二份；

3、出入院证和相关病历复印件一份；（精神分裂症、难治性情感障碍须提供连续5年的治

疗病历；慢性器质性精神障碍须提供连续2年的治疗病历）

4、被鉴定人身份证复印件一份；

5、被鉴定人一寸近照一张。再次鉴定

1、上款规定（初次鉴定）5项材料；

2、市（州）鉴定结论书原件并复印件一份；

3、若提出再次鉴定申请的时间（以省劳动能力鉴定服务中心收到再次鉴定申请书的时间为准）已超过市（州）鉴定结论时间十五日的，还需按下列情况提交有关材料；

（1）市（州）鉴定结论书是由市（州）劳鉴委或下属经办机构负责送达到再次鉴定申请人的，则申请人应向省劳动能力鉴定服务中心提交相关送达机构关于送达时间的书面证明一份。（注：该书证必须加盖相关机构的公章）

（2）若市（州）鉴定结论书是由当事双方中的一方负责送达到另一方的，则再次鉴定申请方应向省劳动能力鉴定服务中心提交负责送达方关于送达时间的书面证明。（注：由用人单位出具的证明必须加盖单位公章；由被鉴定人或其亲属出具的证明必须在用人单位申请再次鉴定时，由双方当场确认后方为有效）

4、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他资料。九、四川省劳动能力鉴定服务中心地址：成都市青羊区陕西街54号（邮编：610041）

劳动能力鉴定申请表 篇8

申请条件：个人方或单位方自收到鉴定结论之日起15天内对鉴定结论不服，可以提出复查

（再次）鉴定申请，注：“申请方”须缴纳复查鉴定费350元。

准备材料：请准备背面申请材料

申请主体：□：个人（或近亲属）申请 □：单位申请 单位名称： 被鉴定人姓名： 被鉴定人身份证号码：

原鉴定结论编号：穂劳鉴（201）：号 鉴定结论收到时间：201年月日

选择复查项目： □ “劳动功能障碍程度” 的复查鉴定 □“生活自理障碍程度”的复查鉴定

□“停工留薪期”的再次鉴定

□“停工留薪期满后仍需治疗”的再次鉴定 □“工伤复发”的再次鉴定

申请方填写不服的理由：（可自行附页续写）

□：个人申请（签名）□：单位申请（盖章）

劳动能力鉴定申请表 篇9

一、基本情况

1、“申请人”：填写申请鉴定人姓名。

2、“性别”填写“男”或“女”。

3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。

4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。

5、“家庭住址”填写本人现住址。

6、“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。

7、“申请人档案所在单位 ” 填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。

8、“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属。

9、“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。

10、“申请人家属联系电话” 填写家属的家庭电话或手机。

二、患病情况

1、所患疾病预留三空项，申请人根据本人所患疾病程度，符合原天津市劳动和社会保障局《关于印发〈职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）〉的通知》（津劳局[2003]71号）规定的，分病种予以填写。注：符合 71号文件第8条规定（各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期）病情程度的，只能做为1项填写。

2、“患病时间”，填写此种疾病被医院确诊的时间。

3、“诊断证明医院”，填写出具申报鉴定病种诊断证明的医院。注：符合 71号文件第8条规定病情程度的，各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病和疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期，合并症诊断证明要分科别出具。

4、“病情程度”，是指申请人提出鉴定申请前近期医院确诊的病情程度。如：脑梗塞左侧肢体肌力3级、阻塞性通气功能减退、心功能Ⅲ级、肝硬化腹水、肾功能衰竭、糖尿病合并肾病（餐后血糖13mmol/l、肾功能不全失代偿期）、高度近视并视网膜脱落、精神分裂症系统治疗3年不能恢复正常等。

5、“符合71号文件第几条规定”，填写申报人申报鉴定病种及病情程度符合71号文件第几条规定，不同病种分别填写。

三、查体申请

查体申请预留三空项，填写医院开具诊断证明达到71号文件规定标准的疾病，与申请人的患病情况填写的疾病 1

应相一致，查体申请填写的疾病做为鉴定部门组织查体的依据。未能开具诊断证明的疾病不能填写，也不做为查体依据。

四、申请书的填写

《完全丧失劳动能力鉴定申请书》由鉴定申请人填写并签字，确实因身体原因必须由他人代写的，鉴定申请书填写的家属负责并在申请书落款处签字注明代写。

天津市劳动能力鉴定委员会

二〇一〇年三月二十日

直系亲属是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女(外孙子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶。直系亲属和近

4、“病情程度”，是指申请人申报鉴定前近期医院确诊的病情程度。如：

脑病，脑梗塞左侧肢体肌力3级；

肺病，阻塞性通气功能减退；

心脏病，心功能Ⅲ级；

肝病，肝硬化腹水；

肾病，肾功能衰竭；

糖尿病，糖尿病合并肾病，餐后血糖13mmol/l、肾功能不全失代偿期；

眼病，高度近视并视网膜脱落；

劳动能力鉴定申请表 篇10

鉴定需要提供以下材料（一次性告知）

一、申请人身份证复印件；

二、职工本人要求因病退休（职）鉴定的书面申请（精神疾病患者需监护人签字）；

三、《职工因病丧失劳动能力鉴定表》一式四份，由用人单位据实填写，并提出是否同意申请的意见，同时加盖单位印章；

四、二级以上医院（含二级）出具的“疾病诊断证明”，与申报疾病有关的初次和最近次治疗的病历复印件（需加盖医院公章）；

五、档案袋封面必须注明姓名、性别、出生日期、联系人、联系电话、疾病名称、居住地等；

六、住院期间用药明细、发票；

工伤劳动能力鉴定 篇11

用人单位、工伤职工或者其直系亲属(以下简称申请人)，通过各县市区人力资源和社会保障行政部门书面向市劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请并领取告知书和申请表，工伤劳动能力鉴定。通过各县市区人力资源和社会保障行政部门申请劳动能力鉴定时，需按告知书要求提交以下材料：

(一)、单位正式报告或个人书面申请;

(二)、申请人填写劳动能力鉴定申请表;

(三)、工伤认定结论复印件(原件查验);

(四)、被鉴定人身份证复印件(原件查验、二代证需双面复印);

(五)、被鉴定人的病历、诊断证明及相关检验报告等;

(六)、劳动能力鉴定委员会办公室要求提供的其他材料。

二、受理

(一)申请人在规定时间内(每季度组织一次鉴定)提出劳动能力鉴定申请，并能够提供完整的申请材料的，应予受理，工伤鉴定《工伤劳动能力鉴定》。

(二)申请人提供材料不完整的，应告知申请人需要补正的材料，申请人应在15日内补齐(特殊情况者，经批准可延长15日)，在规定期限内无法补齐材料的，应退回申请材料，不予受理。

(三)市劳动能力鉴定委员会办公室应对被鉴定人的病历、诊断证明及相关检验报告等进行预审，如相关材料不能满足鉴定要求，根据专家的预审意见，由各县市区人力资源和社会保障行政部门通知被鉴定人补充相关资料，被鉴定人应及时补充相关资料，否则，退回申请材料，不予受理。

三、鉴定

(一)、被鉴定人应按市劳动能力鉴定委员会办公室通知要求，在规定时间内到达指定现场参加鉴定。已参加工伤保险的被鉴定人不需缴纳劳动能力鉴定费用，未参加工伤保险的被鉴定人应缴纳劳动能力鉴定费用(280元)后再参加鉴定。

(二)、未按通知要求参加鉴定的，视为放弃劳动能力鉴定资格。

四、结论