2008年城镇居民基本医疗保险工作总结（共11篇）
泉洛政双[2008]68号
双阳街道办事处关于成立城镇居民基本
医疗保险工作领导小组的通知
各社区，街道有关单位：
为贯彻落实《泉州市洛江区人民政府办公室关于印发泉州市洛江区城镇居民基本医疗保险实施意见的通知》（泉洛办
[2008]179号）文件精神，进一步加强对城镇基本医疗保险工作的领导，确保此项工作的顺利开展，经研究，决定成立双阳街道城镇居民基本医疗保险工作领导小组，其成员如下：
组长：金玲珊（街道党工委副书记、办事处主任）副组长：王鸿章（街道党工委宣委）
尤全到（街道党工委秘书）
兰雄泉（街道办事处副主任）
成员：郑见见（街道党政办负责人）
曾华南（卫生院院长）
杜丕建（财政所所长）
杜火明（计生办主任）
庄新区（纪工委副书记）
王跃明（农办主任）
吕振泉（文化站站长）
杜胜利（民政办办事员）
赖榕艺（劳动和社会保障所干部）
王双金（阳山社区支部书记）
钟喜孟（阳山社区主任）
郭永良（新岭社区支部书记）
林宗渊（新岭社区主任）
陈新义（南山社区支部书记）
朱国章（南山社区主任）
富添水（坪山社区支部书记）
关伟良（坪山社区主任）
吴联庆（新峰社区支部书记）
吴其海（新峰社区主任）
刘以良（新南社区支部书记）
顾燕定（新南社区主任）
许连查（阳江社区支部书记）
许演义（阳江社区主任）
许天祥（前埭社区支部书记）
魏文伟（前埭社区主任）
董春龙（前洋社区支部书记）
董钦振（前洋社区主任）
陈泉忠（朝阳社区支部副书记）
纪棋昌（朝阳社区主任）
苏**（新阳社区支部副书记）
许聪明（新阳社区主任）
领导小组下设办公室，挂靠在卫生院，办公室成员如下： 主任：兰雄泉（兼）
副主任：曾华南（兼）
成员：赖加、吕振泉、杜丕建、叶秋燕
二〇〇八年十月十三日
抄送：区政府办、劳动和社会保障局、医疗保险管理中心，街道党政人大领导成员、街道城镇基本医疗保险工作领导小组成员，存档
然而, 由于这项制度尚处于试点阶段, 在福建省刚试点一年多, 还有许多不尽如人意的方面。
扩大城镇居民参保覆盖面是缓解“看病难、看病贵”的“良方”, 也是实现全民医保目标的需要。然而, 在实际工作中参保扩面也遇到了很多困难。一是身份界定难。随着改革开放的不断深入发展, 城乡二元结构的格局松动, 户籍管理已跟不上新形势发展, 有的地方户籍管理已不再区分城镇居民和农村居民, 给城镇居民在参保中的身份界定带来困难。二是城乡人员流动频繁。不少农村居民进城务工经商, 还有的在城镇已购买了住房, 就业也相对稳定。有的城镇居民到省外就业和发展, 实际上已不在当地居住、生活, 这部分群体已不是少数。据南安市有关部门反映, 该市外来务工人员约20多万人, 本市出外就业的也有20多万人。三是不同医保制度间的影响。目前福建省与全国一样, 医保制度按不同人群划分为城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗制度, 由于三项制度的缴费和保障水平不同, 尤其是城镇居民基本医保个人缴费标准比“新农合”多出许多, 造成一部分城镇居民不愿参保, 或选择参加“新农合”。
尽管扩大参保覆盖面是制度的基础, 但是这一制度在宣传发动、参保扩面、管理服务, 尤其是保障水平等方面仍有一些亟待完善的方面。首先就是保障水平不高。与城镇职工基本保险相比, 城镇居民医保由于缴费水平低, 因此保障水平也不高。按制度设计, 福建省保障水平应掌握在统筹基金支付50%左右。但从一年多时间的试点情况看, 全省医疗保险水平大体在40%左右, 有的仅为20%。其次是受益面较窄。据了解, 参保人数中仅有5%～6%受益, 绝大多数人是“作贡献”的。还有就是只负责大病住院保障, 缺乏门诊统筹, 一些日常小病得不到补偿等等。再加上管理服务方面的缺失, 一些市、县的基金结余量过大, 也影响制度的吸引力, 给参保扩面带来诸多困难。
管理和服务的能力和水平是决定医保制度的关键因素, 但在目前存在的问题也不少。在相关的参保缴费方面, 有的市、县规定, 在一个参保年度外, 就停止办理参保业务, 造成“参保无门”, 有的参保后迟迟领不到“医保卡”, 影响了参保人员就医;有的就医结算时手续繁琐, 十分不便;还有的报销结算不按政策办理, 经办人员随意性大, 服务态度不好, 侵害了参保人员的医保权益等等。
为了落实党的十七大提出的“病有所医”要求, 实现新医改方案提出的到2011年城乡居民参加医疗保险要达90%以上的目标任务, 保障城镇居民享有基本医保的权益, 必须采取有效措施, 从制度上、政策上、管理服务等方面予以完善, 做到制度上更加为民, 政策上更加利民。
1. 加大参保扩面工作力度, 增强制度的凝聚力。
政府职能部门要认真总结和评估试点以来的做法和经验, 分析存在的问题和原因, 特别是对参保扩面中的难点, 要通过加大宣传工作, 典型引路, 加强目标考核、督查、建立约束和激励机制等措施, 落实工作责任, 努力实现参保扩面的目标任务。
医保经办机构要按“以人为本”的要求, 强化宗旨意识, 责任意识、服务意识, 为参保人员排忧解难, 要纠正少数地方经办机构或经办工作人员“挑肥拣瘦”选择性参保, 把老年人、残疾人等弱势群体排除在外的做法, 纠正“参保年度一过就关门不办”的做法, 鼓励开大门, 常年办理, 方便居民参保。
广大参保居民要不断提高对社会保险的认识, 增强参保缴费意识, 积极主动地支持和配合医保管理部门和经办机构共同做好这项工作, 同时积极主动为完善医保制度和政策, 建言献策, 为完善社会保险体系作贡献。
2. 稳步提高保障水平, 增强制度的吸引力。
当前, 要按照“低水平、广覆盖、保当期”的总体要求, 认真落实已出台的政策和保障待遇, 对不符合政策规定、未能足额报销医疗费的问题要坚决予以纠正;对当年基金结余过多的统筹区, 要做出硬性规定予以扭转, 以维护参保居民的医保权益;要认真总结试点的经验和不足, 经过测算适当降低起付线, 提高封顶线, 逐步提高保障水平, 同时对医保药品目录、用药适应症、个人自付比例等予以适当放宽;积极探索门诊统筹, 逐步把城镇居民门诊医疗纳入统筹基金支付范围, 通过优惠政策, 引导城镇居民在社区就医, 落实“双向转诊”, 实现“小病进社区, 大病进医院”的要求。
要研究探索城镇居民医保制度与城镇职工、新农合之间的转换衔接;医疗保险制度与养老、失业、工伤、生育等社会保险制度之间的衔接、配套和协调发展, 研究鼓励城镇居民连续缴费的机制和相应医保待遇等。
而充分发挥商业补充保险作用, 建立城镇居民大额补充医疗保险, 既是符合建立多层次医疗保障体系的需求, 也是解决提高城镇居民医疗保障水平的客观需要。由于城镇居民医疗筹资水平低, 因此医疗保障水平也不高, 要学习借鉴城镇职工的做法, 在基本医疗保障的基础上, 由统筹基金出一部分, 个人也出一部分, 共同缴费参加基本医疗保险报销范围以外的商业补充保险。
3. 提升管理和服务水平, 增强制度的亲和力。
加强管理和服务要贯穿于医保的全过程和各个环节, 即使制度优越, 政策优惠也都有赖于管理和服务的落实。首先要通过学习实践科学发展观的活动, 坚决摒弃“衙门作风”、“官商作风”、“等人上门”等不良作风, 切实把城镇居民参保作为落实科学发展观的具体内容和实际行动。其次医保经办机构要通过制定周密、细致、周到的工作服务流程、技术标准和具体操作办法, 规范管理、规范运作, 使政策得以落实;对经办工作人员要加强管理和培训, 建立岗位责任、行为准则, 做到热情服务、文明服务;要加强信息网络建设, 不断完善技术支持系统, 从粗放型管理向精细化、科学化、数字化管理过度, 拓展信息管理和服务水平, 更好地为医保事业的决策服务, 科研服务和参保人员服务。
4. 深入研究和探索, 实现医疗保险事业的可持续发展。
随着医疗保险制度的建立和拓展, 国务院新医改方案的贯彻和实施, 在这一领域里需要研究和探索的课题很多, 既有制度建设层面, 又有政策整合和完善层面;既有当前亟需解决的热点、难点问题, 也有涉及制度建设, 事业规划、理论建设的长远问题。就当前完善城镇居民医保制度而言, 亟需研究城乡统筹、门诊统筹、地市级统筹、保障水平和结余率等方面问题。这些问题不是孤立的, 是相互关联的, 如城乡统筹涉及面就很广, 不仅有制度整合问题, 还涉及与其相关的多方面问题, 建议可先从经办机构的整合入手, 先易后难、逐步推进, 避免引起大的动荡。门诊统筹问题也是城镇居民医保制度和管理中的一个突出问题, 可以缓解覆盖面太窄的突出矛盾。门诊统筹的具体方式很多, 一定要从有利于保障参保人员权益出发, 多从方便参保人员就医和结算考虑, 才能赢得社会的认同和支持, 才富有生命力, 做到可持续发展。
关键词：医疗；分析；居民
中图分类号：F84 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）03-0013-02
城镇居民基本医疗保险这一政策的实施体现了现代社会公平正义的理念，完善了国家保障全体公民的利益的目标，维护了社会的稳定。为了进一步理解这一具体的政策，笔者从投入—产出导向式的社会政策分析框架进行了分析。
一、投入—产出导向式的社会政策分析框架
在社会政策实践领域，研究者或评估者通常要对不同的政策方案或决策议案进行评价分析，以最终做出恰当的选择。在建立社会政策分析框架的过程中，通常的分析方法主要包括理性目标分析和过程分析两种，社会政策分析框架的建立要从政策实践具体过程的基本维度来进行。
美国学者D.伊特瑞迪斯就社会政策分析提出了一种投入—产出模型。在一个特定的国家或社会，意识形态和国家目标被设定为价值输入部分，并成为发展实践的目标，为实现这些目标，政府需要通过一系列制度安排，最后分配机制使公民福祉水平达到一个预期的水平。
在他的模型中，理想社会、制度安排和分配产出三部分是相互联系的，整个模型呈现一种循环结构。理想社会指一个国家或政府指定的要达成的社会目标，一般体现在比较宏观的社会价值观和意识形态；制度安排主要指为了实现社会目标指定的政治、经济和社会方面的制度，包括资金来源渠道、输送渠道、保障对象的选择等；分配是指具体的资源等福利的分配措施，以此缩小社会成员间的差距，实现社会中所有公民福祉的改善。
二、社会政策分析框架的应用
政策分析的模式客观上说只是一种理论上的探讨，是一种标准化与抽象化后的结果，在现实社会中，社会政策的运行是比较复杂的，按照上述各模块一步一步执行某一社会政策几乎是不现实的。笔者在此运用上述模型对城镇居民基本医疗保险做一个初步的解读与分析，供大家参考。
（一）社会医疗保险与社会价值理念。
综观各社会政策的发展历程，每个时期政策的制定实施必然基于当时的国情，政策的制定与政治、经济和社会的发展是密不可分的，尤其是社会价值理念的影响更甚。社会政策体现社会价值理念，同时社会价值理念对社会政策的导向作用也不可忽视。
新中国成立以来，在计划经济时期，社会的主导思潮是传统的马克思主义倡导的那种社会主义理念，阶级是社会公敌，各行各业都要进行阶级斗争以实现社会平等，它强调无产阶级的基本权利，这是一个注重消灭阶级划分的年代。在社会保障和福利方面，建立的是城乡分割的医疗保障制度，在社会平等理念的促使下，国家保障政策更加注重保障群体的范围，保障水平较低。
随着经济改革和社会转型进程的加快，社会医疗保障政策也在不断完善，其发展更加符合国家发展目标和社会发展现状。同过去的社会医疗保障政策相比，现在的医疗保障政策体现出新的理念和取向。其一，强调社会的责任，主张以国家和社会为责任主体；其二，政府更加强调“以人为本”，突出了在实践中实现社会主义正义与公平的价值观；其三，在政策落实中，注重公开、公正和效率相结合的原则。从1998年的城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度再到后来的城乡医疗救助制度的相继建立，为了实现构建和谐社会，人人享有医疗保健的目标以及“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗服务”的战略设想，2007年国家启动了城镇居民基本医疗保险的试点，这是促进我国医疗保障体系不断完善的一个重要的转折点。它与城镇职工基本医疗保险以及新农合构成我国基本医疗保障体系的三大支柱。
（二）城镇居民基本医疗保险制度基础分析。
2007年4月4日，国务院总理温家宝主持召开了国务院常务会议决定启动城镇居民基本医疗保险制度。2007年7月10日，国务院发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出从2007年在全国部分城市开始试点，到2010年在全国全面推开，从而建立起以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
2007年开始启动的城镇居民基本医疗保险，其各项制度安排可以说都已经相当成熟。自改革开放以来经济平稳快速发展，见表1。
政治制度的发展也更加成熟，政府在医疗卫生领域的所扮演的角色更加多样化，可以概括为几下几点：一是调控计划者。政府在医疗服务领域进行资源、服务等的规划与设计，为政策实施做好准备，并在政策实施的过程中对通过一系列的法规政策和具体措施来限制、规范和引导医疗人员和医疗机构的行为，保障消费者利益。二是资助者。政府在医疗卫生领域提供资金用于基础设施建设和购买医疗器材或者政府提供其他方面的福利服务。三是购买者。政府为居民购买医疗保险，与医疗服务提供部门签订医疗服务购买契约，以此保障医疗服务的可获得性。
在社会制度的发展方面，具有中国特色的社会主义制度发展至今已经显示出了其巨大的优越性，我国基本医疗保障体系随着国家政策的制定而逐渐发展完善，形成了包含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的具有本国特色的基本医疗保障体系。
从对城镇居民基本医疗保险政策的制度基础分析中看出，制度安排是国家目标和政策实施之间的桥梁，如果没有适合的制度基础，那么政策的实施就没有依托，更别谈国家目标的实现，国家目标就像一个城市规划，制度安排就是城市道路的建设，政策实施则是道路上奔驰的汽车，若是没有了马路谈何汽车的行驶。合适的制度安排政策的实施意义重大，从而可以达成国家目标。
三、结语
城镇居民基本医疗保险起步较晚，政策制定时社会保障体系已经经历了我国社会体制的各种变革而发展的较为成熟。许多具体实施细则的制定可参考城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，这是城镇居民基本医疗保险具有的一大优势。就其具体的实施内容来看，笔者认为其保障范围涵盖了城镇职工之外的其他城镇居民，有效保障了这一部分人的利益，体现了新时期公平正义的主题，缓解了诸多社会矛盾，当然，城镇居民的划定是以户口为基础的，城市里在校大学生和其他一些流动人口的医疗保险还有待进一步确定，不能忽视这部分人的利益，也不能让其重复参保，造成社会资源的浪费。其保险基金主要包括四个方面的来源，这是基本的资金来源渠道，随着我国经济、政治等的发展，可以拓宽其资金来源，同时也可以扩大已有保险基金的“再收入”，即参加其他金融投资方式，增大社保基金基数，有效利用社保资金的机会成本。其缴费标准和补助标准，笔者认为随着经济的发展和人均收入的增加均可向上“微调”，这样可以增大社会流动资金的总量，社会保险基金基数相应增加，帮助更多需要帮助的患者，同时可以适当开放报销的特殊病种的范围，给人们更多的幸福感和安全感。在政策具体的实施流程方面，仍需要加大各层级的监管工作，特别是医院内部的操作，以防这些保障政策变成人们就医的负担。
笔者认为，对于我国政策的分析只看到经济上的作用是不够的，还必须认识到“政治决定政策”，政治制度可以作为政策的基础，在今天科学发展观和建设和谐社会政治理念的指引下，中国的政党政治表现出更强的实用性。21世纪我国迎来了发展和经济建设的新的机遇，新时代的政治理念强调了在建立社会主义强国的道路选择中，“科学发展观”的指导作用和战略地位。意识形态上的合法性、制度安排的协调性与具体分配实施的有效性要求高度统一起来，才能发挥政策的保障性，政治文化、社会制度和政策实施者等在很大程度上决定了政策发展的最终结果。
参考文献：
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同志们：
正值十七大胜利闭幕之际，我县正式启动城镇居民基本医疗保险工作，这是党中央、国务院作出的一项惠民利民的重大决策，省市县党委、政府均将其列入民生工程。城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织实施，实行个人缴费与财政补助，社会捐助相结合，以保障住院治疗和门诊特大病治疗的一种医疗保障制度。下面，就如何做好我县城镇居民基本医疗保险工作，我讲几点意见：
一、统一思想，增强对做好城镇居民基本医疗保险工作重要性的认识
党中央、国务院高度重视城镇居民医疗保障问题，胡锦涛总书记在十七大报告中强调，要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活，全面推进城镇居民基本医疗保险制度建设。温家宝总理在今年的《政府工作报告》中明确指出“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，政府对困难群众给予必要的资助”。按照中央和省市关于建立城镇居民基本医疗保险制度的精神，县委、县政府将建立城镇居民医疗保险制度列入今年要着重做好的关于民生的实事内容。我县共有城镇居民及其他非农居民近16万人，从中央到地方各级财政每年将投入1000万元以上的补助资金，并且逐年增加，以保障我县城镇居民的医疗需求，从根本上解决人民群众看病
1难、看病贵的问题。至此，城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险，新型农村合作医疗一起，编织出覆盖我县城乡户籍居民的“全民医保”网络体系。因此，建立城镇居民基本医疗保险制度，是关系到全县人民根本利益、关系到全县全面建设小康社会进程、关系到临泉发展稳定的一件大事、急事、实事、好事。全县各级各部门切实要把这项造福于民的工作抓紧、抓实、抓好，使更多的人民群众体会到党和政府的关怀，享受到改革发展的成果和公共财政的阳光。
二、精心操作，确保城镇居民基本医疗保险工作的稳步实施
城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导实施的一项福利性保障制度，凡我县城镇户口居民，且未参加城镇职工基本医疗保险的，都应参加城镇居民基本医疗保险，具体包括：全日制在校学生、18周岁以下非在校居民、学龄前儿童以及其他非从业城镇居民。其中全日制在校学生不受户口限制，属于农业户口的只能在新农合全日制与城镇居民基本医疗保险中选择一种方式参保。已经参加商业保险的在校学生，都应参加城镇居民基本医疗保险，对发生的医疗费用可重复报销。全日制在校学生每人每年缴费40元，其他城镇居民每人每年缴费180元。同时，从中央到地方，各级财政每年都给予大量的资金补贴，城镇居民基本医疗保险基金支付费用设立最高支付限额和起付标准。居民参保后一旦患病住院能享受3万至5万元不等的最高报销额度。参保人员患病而要住院治疗以及规定病
种的门诊治疗费，在起付标准以上，按照医疗机构的不同级别，分别按50%、60%、70%的比例支付。城镇居民基本医疗保险是具有城镇户口的人员应参加的基本医疗保险，各乡镇、各有关部门在具体工作实施过程中，一定要按政策规定的范围、程序操作实施，严把户籍认定参保关。要熟悉掌握参保具体政策，按照参保范围的政策要求，对参保人员的资格进行严格的审核，严把“入口关”，切实做到不交叉、不重复、不错位。要认真做好参保户籍认定工作，把不同户籍类别的人员纳入与其参保相对应的医疗保障范围。对现在已参加新型农村合作医疗的城镇居民可以参加城镇居民基本医疗保险，所发生的医疗费用可双重报销。但是过去凡在参保范围上违反政策规定的，县劳动保障、卫生部门以及乡镇政府在新一轮参保时要做好纠正和衔接工作，否则将追究有关人员的责任并对发生的医疗费用不予报销。县政府成立了城镇居民基本医疗保险工作领导小组，领导小组负责统筹协调和指导全县城镇居民基本医疗保险工作，加强政策落实情况的督促检查，协调解决工作中出现的问题。劳动保障、财政、地税、卫生、教育、民政、残联等部门要按照有关规定履行各自职责。各乡镇政府、县工业园区牵头做好本辖区内城镇居民参保的督办落实工作。参保的基础性业务由乡镇就业和社会保障事务所统一承办，其中，城关镇、工业园区城镇居民参保的基础性业务由所在社区的就业和社会保障工作站统一承办。县教育局牵头做好全县教育系统的全日制在校学生参保的督办落实工作。县直属学校、完中以及靖
波、郁文等规模较大的民办学校，其学生参保的基础性业务由所在的学校统一承办；其他学校学生参保的基础性业务由所在的乡镇中心校统一承办。
三、加强领导，为做好城镇居民基本医疗保险工作提供有力保证
全面建立城镇居民医疗保险制度，是县委、县政府向全县人民做出的庄严承诺。各乡镇及有关单位都要根据各自的职责，实行一把手负总责和分管领导具体负责制，加强协调配合，集中精力，整体推进，确保城镇居民医保工作有序稳步实施。各社区、各乡镇就业和社会保障事务（站）所身处工作第一线，要全力以赴地把工作做实做细，真正把政策宣传好，资金筹集好，工作落实好。在此，各乡镇政府、各有关部门要坚决按照县委、县政府的要求，切实增强大局意识和责任意识，把这项工作摆上突出位置，加强整体部署，认真履行职责，扎实做好工作，狠抓各项工作措施的落实。要建立健全目标责任制，坚持主要领导亲自抓，分管领导具体抓，一级抓一级、层层抓落实，确保责任到位、措施到位、投入到位，确保这项工作顺利推进。各级各部门要树立大局意识，充分发挥部门优势，齐心协力，密切配合，切实承担起城镇居民基本医疗保险工作的任务和责任。县劳动保障局作为城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，要及时调查研究，组织协调解决工作中遇到的问题，研究制定具体工作措施。各乡镇、县工业园区、教育、财政等部门既要各司其职，做好本部门承担的工作，又要主动协调、加强部门之间的配合，积极参与、密切配合，共同推进城镇居民基本医疗保险工作，形成全社会齐抓共管的工作机制。同志们，城镇居民基本医疗保险工作，是一项造福民众的崇高事业，是一项顺民意、得民心、惠民利民的“民生工程”，做好城镇居民基本医疗保险工作任务艰巨，责任重大，意义深远。温家宝总理曾经深情的说过：我有一个梦想----就是全中国的老百姓都能看得起病。县委、县政府希望全县各级各部门要不辜负总理的期望，认真按照县委、县政府的工作部署要求，带着感情，带着责任，同心协力，全力以赴，扎扎实实做好城镇居民基本医疗保险工作，为临泉的经济社会发展、构建和谐临泉做出新的更大的贡献！
——赣州市在校大学生居民医保门诊统筹实施情况
根据《中共江西省委江西省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（赣发[2009]9号）和《关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（赣人社字[2009]301号）文件精神，为确保大学生基本医疗需求，赣州市积极开展了在校大学生居民医保门诊统筹工作，现将有关情况汇报如下：
一、开展的主要工作
1、统一思想，精心组织准备
我局领导高度重视驻区大学生参加城镇居民基本医疗保险工作，把它作为加快我区医疗保障体系建设，实现居民医保全覆盖，改善民生，构建和谐社会的一项重要内容来抓。为切实做好此项工作，我局多次召开专题会议，全局工作人员统一思想，紧紧围绕如何保障大学生医保待遇，如何方便快捷地完成大学生办理居民医保参保业务工作进行了讨论。在具体业务经办上，注重方便高校参保和切实保障大学生待遇相结合，制定了相关业务经办流程，并提出了许多行之有效的建议，同时还专门在业务大厅设立在学生医保窗口，为大学生参保工作顺利开展奠定了基础。
2、统一大学生门诊统筹政策制度
在市医疗保险局的精心指导下，我局多次深入各大专院校，对大学生参加城镇居民基本医疗保险工作进行了调查摸底。我局多次组织
各高校召开了大学生参加医疗保险的座谈会，根据各高校提出的意见和建议和校医院统计的大学生年门诊量、人均门诊费用，我局坚持基本满足大学生门诊需求，与现行管理制度相衔接的原则，制定了全市统一的大学生门诊统筹政策制度。大学生普通门诊发生的符合“三个目录”的医药费用，由门诊统筹基金补偿80%，其余20%由个人承担，参保大学生门诊年度统筹补偿最高限额为130元。
3、统一费用结算办法
根据高校校医院实际情况，我局积极主动为驻市各高校校医院申请认定医疗保险定点医疗机构，建立了以高校医疗卫生资源为主体，充分调动社会医疗资源共同参与的机制。大学生凭学生证和医疗保险IC卡在签定了定点服务协议的本人所在高校医疗机构刷卡就诊，按规定只需支付门诊个人应负担部分，门诊统筹基金支付的费用由医保经办机构每季预付给高校医疗机构，年终进行结算。我局以高校实际参保人数，按照每人30元的划拨标准，采取“年初预算、季度预付、年终结算、定额包干、超支不补”的管理办法，由高校包干使用门诊统筹资金。为确保门诊统筹基金全部用于大学生门诊治疗，大学生门诊统筹基金当年结余率不得超过10%，结余部分由高校结转下年度使用。
4、统一软件系统和网络信息化建设
我局对全市参保大学生参保档案信息全部录入赣州市医疗保险信息系统管理，对已经认定为医保定点医疗机构的高校校医院统一安装了赣州市医疗保险信息系统医院客户端，参保大学生档案以及大学生就医服务全程网络信息化管理。
5、统一大学生医保卡发放，实行刷卡消费、实时结算
我局精心组织工作人员统一对参保大学生印制了医疗保险IC卡，并根据学校上报名单，精确到班级分类发放至各高校。参保大学生在享受医疗保险待遇时，只需持本人学生证以及医保IC卡到定点医疗机构刷卡就诊，在就诊完毕时即可直接报销，实时结算。
6、统一报表及资料交接，强化监管
我局根据大学生就医情况，设计了全市统一的大学生门诊、住院等相关信息报表，报表由医疗保险信息系统自动生成，并规定高校校医院报表及报表材料每月一送、每月一审，通过医疗保险信息系统实时监管报销信息，通过报销材料逐一审核信息，强化监管，确保门诊统筹基金安全运行。
二、存在的问题
驻区大学生参加城镇居民基本医疗保险工作还存在着一些困难和问题，主要表现在：人少事多，医保卡制作发放进度缓慢。大学生参保人数众多，相关材料数据庞杂，而我局工作人员相对不足，医保卡制作信息整理、白卡激活以及按班级分类发放等工作需要时间长，发放速度慢。同时由于我市已经实施了城镇居民大病补充医疗保险政策，普通参保居民参加城镇居民大病补充医疗保险保费从家庭门诊补偿金中抵缴，但由于大学生实施了门诊统筹制度，无家庭门诊补偿金，参加居民大病补充医保费用需由个人另行缴纳，有部分在校大学生存在抵触心理，不愿缴纳参保费用。
三、下一步工作打算
根据一年多以来大学生参保城镇居民基本医疗保险的实际情况，不断总结经验教训，对高校及参保学生所提出的建议积极采纳，进一步做好大学生参加居民医保工作。
【发布文号】榕政综〔2007〕137号 【发布日期】2007-05-30 【生效日期】2007-05-30 【失效日期】 【所属类别】政策参考 【文件来源】福州市
关于成立福州市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组的通知
(榕政综〔2007〕137号)
各县（市）区人民政府，市直各委、办、局（公司）：
为建立健全多层次的医疗保障体系，推进我市城镇居民基本医疗保险工作，我市将在鼓楼区、台江区开展城镇居民参加基本医疗保险试点工作。为加强领导与组织协调工作，经研究，决定成立福州市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组，现将组成人员名单通知如下：组长：徐铁骏（市政府副市长）副组长：张水健（市政府副秘书长）
阮孝应（市劳动和社会保障局局长）
潘丽珠（市财政局局长）
林飞（鼓楼区政府区长）
陈蒲（台江区政府区长）成员：刘炳生（市财政局副局长）
郑子平（市审计局副局长）
王德利（市卫生局副局长）
陈道煊（市公安局副局长）
庄严（市民政局副局长）
左秋江（市教育局副调研员）
陈孔乐（市残联副调研员）
陈木霖（市老龄委办副主任）
林颖（鼓楼区政府副区长）
林景（台江区政府副区长）
福州市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组负责研究、审议城镇居民医疗保险事业发展的规划和政策，协调、解决城镇居民医疗保险试点工作中的重大问题，监督检查各项医疗保险制度改革工作的贯彻、实施情况。
领导小组下设办公室，设在市劳动和社会保障局，具体负责领导小组的日常工作，办公室主任：阮孝应（兼），副主任：刘炳生（兼）、蔡宗元（市劳动和社会保障局党组成员、纪检组长）、林咏红（市医疗保险管理中心主任），成员从相关单位抽调。
二○○七年五月三十日
一、积极探索和完善城镇居民基本医疗保险政策体系
宝鸡市作为全国社会保障服务体系建设试点城市, 市委、市政府对社会保障体系建设十分重视, 提出力争“广覆盖、高标准”要求。2003—2007年, 市级财政用于社会保障领域的专项资金就分别达到了4 787万元、5 297万元、7 814万元、9 993万元、16 753万元, 年均递增36.8%, 明显高于同期市级财政支出增幅。同时, 着眼于最大限度地保障人民群众特别是困难群众的基本生活, 从人民群众最直接、最现实、最迫切的需求出发, 对国家和省上尚未出台的社会保障政策和制度, 鼓励率先试点、大胆创新。随着城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的建立, 城镇居民基本医疗保险成为该市当前医疗保障制度的空白点。为彻底解决城镇居民, 特别是低保和残疾人员有病难医、因病致贫返贫问题, 使广大群众共享改革发展成果, 2007年1月, 宝鸡市政府出台了《宝鸡市城镇居民基本医疗保险试行办法》和《宝鸡市城镇少年儿童基本医疗保险试行办法》。根据试点工作进展情况, 后来又相继出台了《宝鸡市城镇居民基本医疗保险实施意见》、《宝鸡市城镇居民基本医疗保险参保缴费办法 (试行) 》、《宝鸡市城镇居民基本医疗保险医疗管理办法 (试行) 》和《宝鸡市城镇居民基本医疗保险个人门诊医疗补助费管理办法 (试行) 》, 使宝鸡市城镇居民基本医疗保险制度体系逐步走向完善。
一是统一政策标准, 实现公平一致。为体现公平, 宝鸡市在制定城镇居民基本医疗保险政策时, 坚持统一参保范围、统一缴费和补助标准、统一医保待遇, 鼓励所有市属城镇非从业居民参保。参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后, 可参加城镇职工基本医疗保险, 缴费年限可合并计算。在待遇享受方面, 参保居民不论区域差异, 住院治疗实行统一的起付线标准和报销比例。
二是统一资金管理, 实现互助共济。在资金收缴上, 坚持全市统一征缴、统一管理、统筹使用, 全市实行统一账户、专户管理、封闭运行。在费用结算上, 根据各区县情况采取两种办法, 对位于市中心的金台、渭滨两区采取“医院结算、市上直管”的方式, 由市有关部门统一结算;对相对偏远的九县一区采取“预付周转、医院结算、县区代管、市上拨款”的方式, 即市里给每个县 (区) 预拨周转资金, 县 (区) 先按月与医疗卫生机构进行结算, 再与市里统一结算。
三是统一工作规范, 实现快捷服务。制订全市统一的工作规范、业务流程和服务标准, 实行规范化管理。全市社区卫生服务机构和乡镇卫生院实行药品集中配送, 统一免收参保居民的门诊挂号费、诊疗费和注射服务费, 为参保居民提供方便快捷的医疗服务。
二、合理确定筹资标准和保障水平, 建立健全筹资激励机制和管理体系
在推进城镇居民基本医疗保障体系建设中, 坚持把建立健全合理的筹资机制作为基础, 把合理确定筹资水平和保障标准作为重点, 使城镇居民基本医疗保障制度切实覆盖到位。基本原则是:坚持自愿参保, 充分尊重群众意愿;低水平起步, 重点保障城镇居民大病医疗需求, 逐步提高保障水平。
一是合理确定保险费统筹标准。城镇居民基本医疗保险按照统一的标准实行全市统筹, 筹资标准与经济发展水平相适应, 家庭缴费为主、政府适当补助。具体的统筹标准为每人每年280元, 其中居民个人每人每年缴纳200元、中央财政补助20元、省财政补助12元、市和县 (区) 财政各补助24元。享受城市低保的人员、持有残疾人证的残疾人员, 低收入家庭中60周岁以上老年人等“三类”人员个人每年缴纳60元、中央财政补助50元、省财政补助30元、市财政补助120元、县 (区) 财政补助20元。学生儿童基本医疗保险统筹标准为每人每年70元。其中学生儿童家庭每人每年缴纳30元、中央财政补助20元、省财政补助12元、市和县 (区) 财政各补助4元。家庭享受低保的学生儿童和持有残疾人证的残疾学生儿童家庭每人每年缴费10元、中央财政补助25元、省财政补助15元、市财政每人每年补助20元。丧失劳动能力的重度残疾人和“三无” (无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人) 人员的个人缴费部分由市财政全额给予补助。
二是科学规定待遇保障水平。设立参保居民个人门诊医疗费补助, 每年从个人缴纳的基本医疗保险统筹基金中划出50元的门诊补助费, 主要用于支付个人门诊医疗费用和住院自付费用, 也可用门诊医疗补助费在定点药店购药。学生儿童不设立个人门诊医疗费补助。其余为统筹基金, 主要用于参保人员住院应由统筹基金支付的费用, 实行收支平衡、略有结余。按照不同级别医院, 根据住院医疗费用多少分段按比例予以报销, 医疗费用越高, 报销比例越大, 居民医疗费用年最高可报销2.4万元, 学生、儿童医疗费用年最高可报销7万元。在医疗保险制度外, 又制定了城乡困难群众医疗救助办法, 对城市“三无”和重度残疾人员实行全额报销。对城市低保对象个人负担2 000元、农村低保对象个人负担500元、农村居民个人负担1万元、其他参保城镇居民个人负担2万元以上部分, 按照50%救助, 单次救助封顶线3万元, 年度累计封顶线5万元。
三是加大财力支持, 调动各方积极性。为充分调动县 (区) 工作积极性, 市财政加大了对县 (区) 的支持力度。对一般居民, 市级财政补贴占市县 (区) 财政补贴的70%;对低保家庭等困难参保居民, 市级财政补贴占市县 (区) 财政补贴的90%。另外, 县 (区) 社保服务中心建设费用、社区医疗服务中心建设费用、县 (区) 及社区医保经办人员经费和办公设施购置费用等都由市政府统一安排。
四是加强财政专户管理, 保障基金安全完整。制定了一系列社会保障资金管理制度, 对城市居民基本医疗保险基金实行严格的财政专户管理, 确保了基金的安全完整和专款专用, 建立健全了统一的财务制度, 加强内部监控, 定期公布基金收支和结余情况, 广泛接受社会监督。同时, 明确市县 (区) 政府责任, 规定市政府负责全市城镇居民基本医疗保险的组织规划、政策制定、基金管理拨付、定点医疗机构建设管理和对县 (区) 工作的监督检查, 各县 (区) 政府负责动员参保、基金收缴以及对定点医疗机构的监督管理和费用结算等工作。
三、发挥财政职能, 推动居民医保健康规范运行
推进城镇居民医疗保险体系建设是财政部门义不容辞的责任。宝鸡市财政部门从资金保障和监督管理两个方面确保城镇基本医疗保险体系建设高位起步、规范运作、强力推进。
一是确保资金投入到位。加大投入是建立城镇居民医疗保险体系的重要基础和保障。自去年来, 财政部门积极调整和优化财政支出结构, 大幅度增加财政社会保障投入, 2003-2007年, 市级财政用于社会保障领域的专项资金年均增幅达30%以上, 高于同期市级预算内财政支出增长速度;2007年, 全市财政社会保障总支出达14.8亿元, 占到全市财政支出36.9亿元的40.1%, 有效地保证了城镇居民医疗保险体系建设的资金需要。为有效利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势, 满足参保人员基本医疗需求, 宝鸡市政府在制度设计上确定了“城镇居民基本医疗保险实行所在社区医疗服务中心和市本级一级医疗服务机构定点管理、首诊住院和转院登记审批制度”。为此, 市财政按照“布局合理、功能齐全、价格低廉、服务优质、百姓放心”的标准, 加强了医疗卫生服务平台建设。投入600多万元, 在城区建设了16个社区卫生服务中心、59个社区卫生服务站。投入200万元对医保信息系统进行了升级改造, 投资36万元统一开发城镇居民基本医疗保险管理软件, 将医疗保险经办机构与各定点医疗机构、定点药店联网, 做到了信息共享, 实现了参保缴费与待遇享受的对接。按照“标准统一, 布局合理, 流程科学, 服务规范”的要求, 市财政统一投资, 为各县 (区) 建设社会保障服务中心, 加强业务经办服务平台建设。
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发〔2007〕37号）等有关政策法规的规定，按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》（桂政办发〔2013〕39号）的要求，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则，根据经济发展情况和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障大病医疗需求，兼顾门诊小病医疗，逐步提高保障水平；坚持属地管理的原则；坚持基本医疗保险费以个人缴费为主，政府给予适当补助的原则；坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。个人不得重复参保和重复享受待遇。
第三条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，条件成熟时实行自治区级统筹。
县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险管理工作。
第二章 参保范围
第四条 下列人员应当按规定参加城镇居民基本医疗保险。
（一）城镇居民。
1.未成年居民：包括学龄前儿童、未满18周岁非在校人员。
2.成年居民：不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。
（二）在校学生。在广西北部湾经济区内所有高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中小学校等全日制就读的学生以及托幼机构的在册儿童。
第三章 基金筹集和管理
第五条 城镇居民基本医疗保险基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。
第六条 个人缴费标准。
（一）城镇居民按每人每年70元的标准缴纳基本医疗保险费，以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25%增加。
（二）低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等困难居民参保所需个人缴费部分，由政府按规定给予补助。
第七条 政府补助标准。各级政府对参加城镇居民基本医疗保险的个人实行普惠性政策，每人每年补助标准按当年国家、自治区规定的数额为准。
第八条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金按国家规定由各级财政部门列入年度预算。
第九条 城镇居民基本医疗保险基金存入财政专户并实行预算管理，执行国家、自治区社会保险基金管理办法。
第四章 参保登记和缴费
第十条 参保登记方式。
（一）在校学生以学校、托幼机构为参保单位，由学校、托幼机构负责本校学生申报参保资料的填写、审核、汇总等工作，并到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。
（二）其他城镇居民以社区为参保单位，由所属社区居民委员会按规定对其申报的资料进行审核、汇总后，到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。
第十一条 城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴基本医疗保险费不予退还。
第十二条 城镇居民基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。
第十三条 参保缴费时间。
（一）城镇居民应当在每年的9月1日至12月25日期间缴纳下一年度基本医疗保险费，从次年的1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。逾期缴费的，从足额缴纳当年基本医疗保险费当月起享受基本医疗保险待遇。
（二）初次参保的人员，按当年个人缴费标准足额缴纳基本医疗保险费后，从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。
（三）中断缴费1年以上续保的人员，从足额缴纳当年基本医疗保险费之日计算，满2个月后开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
（四）新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生时开始享受基本医疗保险待遇。
第十四条 参保人员发生死亡、转学和户籍迁移等状况时，社区居民委员会（学校、托幼机构）要在当月向社会保险经办机构办理相关变动手续。
第五章 建立门诊统筹和统筹基金
第十五条 建立门诊统筹。门诊统筹基金从当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额中提取，主要用于支付门诊医疗费用。
（一）参保人员按每人每年50元的标准筹集，筹资标准适时调整。
（二）门诊统筹实行定点医疗机构管理，原则上在社区卫生服务机构或基层医疗机构中确定。
（三）门诊统筹不建立个人账户，门诊医疗费不设起付标准。
第十六条 建立统筹基金。当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额按上述规定划入门诊统筹基金后，余下部分用于建立统筹基金，主要用于支付居民在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的门诊特殊慢性病、住院、学生意外伤害、生育等医疗费用以及参加城镇居民大病保险的费用。
第六章 基本医疗保险支付
第十七条 基本医疗保险支付范围。
（一）符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。
（二）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。
（三）符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。
第十八条 基本医疗保险不予支付范围。
（一）超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。
（二）应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。
（三）应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。
（四）应当由公共卫生负担的医疗费用。
（五）在境外就医的医疗费用。
（六）法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。
第七章 基本医疗保险待遇
第十九条 门诊医疗待遇。
（一）参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金支付55%，个人支付45%。
（二）参加城镇居民基本医疗保险的在校学生，在其具有医疗机构执业许可证并与社会保险经办机构签订定点协议的学校医院（包括卫生所、医务室）发生的医疗费用，个人自付比例原则上不低于10%，具体分担比例由学校医院（包括卫生所、医务室）根据门诊统筹基金收支余情况确定。
（三）门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人，超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。
第二十条 门诊特殊慢性病医疗待遇。
（一）病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。
（二）申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向社会保险经办机构指定的定点医疗机构医保办（科）申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。
（三）待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金支付60%，个人负担40%；统筹基金起付标准为30元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。
（四）最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额（见表1）。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。
表1 门诊特殊慢性病医疗待遇表
[序号＼&疾病名称＼&年度最高支付限额
（元/人·年）＼&1＼&冠心病＼&2000＼&2＼&高血压病（高危组）＼&2000＼&3＼&糖尿病＼&2000＼&4＼&甲亢＼&2000＼&5＼&慢性肝炎治疗巩固期＼&2000＼&6＼&慢性阻塞性肺疾病＼&2000＼&7＼&银屑病＼&2000＼&8＼&精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）＼&2500＼&9＼&类风湿性关节炎＼&2500＼&10＼&脑血管疾病后遗症期＼&2500＼&11＼&系统性红斑狼疮＼&2500＼&12＼&帕金森氏综合征＼&2500＼&13＼&慢性充血性心衰＼&2500＼&14＼&肝硬化＼&2500＼&15＼&结核病活动期＼&2500＼&16＼&再生障碍性贫血＼&12500＼&17＼&重型和中间型地中海贫血＼&12500＼&18＼&血友病＼&12500＼&19＼&慢性肾功能不全＼&30000＼&20＼&各种恶性肿瘤 ＼&30000＼&21＼&器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗＼&30000＼&]
（五）门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。
（六）门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。
第二十一条 急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。
（一）参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。
（二）急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算统筹基金最高支付限额。
第二十二条 住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按以下办法分担支付。
（一）床位费支付标准。床位费统筹基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付，高于标准的部分由个人支付。
（二）统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付（见表2）。
表2 统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表
[定点医疗机构级别＼&统筹基金支付＼&个人负担＼&一级以下＼&85%＼&15%＼&一级＼&80%＼&20%＼&二级＼&70%＼&30%＼&三级＼&50%＼&50%＼&]
经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用<5000元的，统筹基金支付40%。体内置入材料费用（含单项医疗服务项目）≧5000元的，统筹基金支付30%。
符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10%；未经社会保险经办机构审批发生的医疗费，统筹基金支付比例分别降低10%、15%。
（三）统筹基金起付标准。年内第一次住院，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。
（四）年度统筹基金最高支付限额。参保人员在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。超过年度最高支付限额的医疗费，可通过建立城镇居民大病保险等途径解决。
（五）跨年度住院医疗费结算。参保人员住院治疗跨自然年度的，以出院结算的时间确定结算年度。
（六）出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。
（七）自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过住院医疗费总额的5%。
（八）治疗期限。病人长期住院治疗的，每90天计为1次住院，不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的，其住院从入住留观室之日起计算。
第二十三条 生育医疗待遇。
（一）享受生育医疗待遇条件：在缴纳城镇居民基本医疗保险费期间怀孕生育并符合国家、自治区计划生育政策规定。
（二）享受生育医疗待遇不设起付标准，不设共付段，生育医疗费用实行限额支付，单胎顺产的，统筹基金支付1000元；难产、剖宫产、多胞胎生育的，统筹基金支付1500元；纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算。
第二十四条 学生意外伤害医疗待遇。
（一）在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的意外伤害事故，年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下（含5000元），由统筹基金支付80%。学生意外伤害需住院治疗的，按住院医疗待遇规定比例支付。
（二）其他意外伤害发生的医疗费，按照本办法第十八条第（三）项的规定执行。
第八章 就诊管理与结算方式
第二十五条 门诊就诊管理。
（一）实行定点医疗。参保人员应当选择户籍所在地或居住地1家社区卫生服务机构作为定点医疗机构，个人不自主选择的，由社会保险经办机构代为选择，定点医疗机构一年一定。
（二）凭证就诊。参保人员须凭基本医疗保险卡等证件，到选定的社区卫生服务机构就医，发生的医疗费按门诊统筹规定结算。
第二十六条 转诊管理。
（一）实行定点社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制。因技术有限不能检查治疗的，由首诊定点社区卫生服务机构负责转诊，发生的医疗费首诊定点社区卫生服务机构按门诊统筹规定报销。因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。
（二）北部湾经济区外转诊管理。
1.参保人员转北部湾经济区外就诊的，需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。
2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上（含3个月）的，需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。
3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。
第二十七条 医疗费用结算方式。
（一）根据基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则，实行预算管理和付费总额控制。具体办法按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》（桂人社发〔2013〕66号）有关规定执行。
（二）医疗保险费用结算实行以付费总额控制方式为主，以按项目、病种、人头、床日付费等为辅的复合付费方式。
（三）参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊特殊慢性病和门诊医疗费用，属于医疗保险统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算；属于个人支付的，由个人直接与定点医疗机构结算。生育发生符合规定的医疗费用，由参保人员持相关材料到社会保险经办机构报销。
第九章 医疗保险服务管理
第二十八条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理。市级地方人民政府社会保险行政部门负责医疗机构定点资格审定和管理工作，并按规定向社会公布定点医疗机构名单，接受社会监督。
第二十九条 社会保险经办机构根据管理服务的需要与定点医疗机构签订服务协议，明确双方责任、权利和义务，并按照协议进行监督、管理。
定点医疗机构应当遵守城镇居民基本医疗保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
第十章 附则
第三十条 广西北部湾经济区内各统筹地区的定点医疗机构实行互认。
1、普通门诊每次就诊50％的报销比例，调整为在医保范围内按实际可支付医疗费用的100％比例报销，直至补助金额用完为止。
2、在门诊报销上，不再考虑个人先自付的费用，医保内的药品和诊疗目录按100％的比例报销。
3、住院费用的报销按照医院的等级一、二、三级来划分，乡镇医院和未评定等级的医疗服务中心按照一级医疗机构的标准执行。
4、按照医院等级（一、二、三级）的不同，住院起付标准划分为：一级100元，二级200元，三级（含非定点医疗机构）400元。
5、提高住院补助的报销比例：一级医疗机构报销75％；二级医疗机构报销65％；三级医疗机构报销55％；非定点医疗机构报销35％；将最高住院支付限额增加到成年人2.5万元，未成年人3.5万元。
6、将符合国家计划生育政策的参保女居民的一次性分娩费用及产后并发症纳入住院医疗补助范围，并设立最高支付限额，具体标准为：顺产500元，剖腹产800元。
7、取消特殊病种的起付线，提高门诊特殊病种的支付比例，取消不同级别医院的不同支付比例，设立统一的特殊病种支付比例，具体标准为50%。
8、根据不同的病种设立不同的支付限额，单病种最高支付限额为800元，多个病种最高支付限额为2000元。
特殊病种参照《*市城镇职工基本医疗保险特殊病》规定执行。特殊病种为：恶性肿瘤，脑梗塞、脑血栓、脑溢血，各种心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上，高血压Ⅱ期，糖尿病Ⅱ型，老年性喘息性支气管炎，慢性病毒性肝炎，肺结核，精神病，血友病，帕金森氏病重症，肾病综合症。
9、将血透、腹透、尿毒症和移植术后抗排斥药治疗等病种列入门诊特殊病种范围。
10、参保居民门诊可以自由选择本区、县所辖范围内的定点社区卫生服务机构就诊。
11、将《*市城镇居民基本医疗保险试行办法》中第二十二条“实行社区站—区级（中心）--市级—省级—省外的逐级转诊制┄┄”调整为：实行社区站—一、二、三级医院转诊制，对本市因条件所限无法诊断或治疗的，须经医保经办机构审批后才能转往省外上级医疗机构。
12、建立缴费激励机制，对连续缴费的参保居民，每年增加1％的住院报销比例；最高增加幅度不超过5％，对中断缴费的参保居民，再次缴费后重新计算缴费年限。
13、缴纳医保费用年限全市统一按照自然计算。
14、20*新参保或续保的居民，须足额缴纳全年的参保费用，并设立3个月的等待期，等待期内不享受医保待遇。
2009年以前应参保而未参保的居民，在2009年以后参保的，需补缴参保费用，补缴时间从20*年1月起算，补缴费用财政不再给予补助，享受待遇等待期为6个月。
15、逐步探索定点社区卫生医疗机构药品统一配送制度。
16、建立社区医疗服务机构的医疗费用预拨制，可按照社区卫生服务机构上报医疗费用的50％预拨上月的医疗费用，并在当月审核后再按实际可拨的费用补足。
17、城镇居民参保工作经费和专项经费，按照符合政策参保的居民人数，结合测算的各项预支费用，确立每年的工作经费和专项经费，并由本级财政列入预算。
18、教育部门应积极做好中小学生参保宣传发动和组织实施工作。
着力加强制度建设，城镇基本医疗保险体系逐步健全。市政府及人社部门坚持把政策研究和完善制度作为总揽，相继出台了一些政策规定和办法，完善了相关工作制度。目前，全市已建成了以职工、城镇居民基本医疗保险制度为主，以大病统筹医疗保险、企业补充医疗保险为辅的多层次医疗保障政策平台，相继出台了困难企业职工和军转干部、灵活就业人员、农民工等群体参加医疗保险办法，基本满足了不同人群、不同层次的医疗需求。尤其是最近三年，各项政策的出台完善，使得城镇基本医疗保险体系日趋健全。
着力加强扩面征缴，城镇职工和居民医保基本实现全覆盖。市政府及人社部门坚持把参保扩面和基金征缴作为基础工作来抓，采取积极有力措施，强力推进。将参保扩面纳入政府目标考核管理体系，层层分解，将责任落实到各级各有关部门。同时，加强宣传，增强了用人单位和职工参保意识和自觉缴费的积极性。近年来，我市医保基金平均增幅在20%左右，为基金支付打下了坚实基础。
着力完善医保统筹机制，保障水平稳步提高。近年来，市政府及人社部门按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断完善医保统筹机制，持续提高城镇医疗保险统筹基金最高支付限额和支付比例，适当降低了转院和药品自付比例，增加了门诊大额疾病病种和基金支付范围，提高了部分病种支付限额，20xx年所有参保职工住院报销比例都对应增加2个百分点;城镇居民大病保险由15万元提高到45万元，有效减轻了参加患者个人负担，提高了参保人员的医疗保障待遇。
着力强化监督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部门切实加强基金监管，建立和完善了一整套事前监督、事中抽查、事后稽核的监管办法，不断加强基本医疗保险基金收支预算管理和支付管理。一是强化了对医疗保险各个环节的监督审查，积极预防城镇基本医疗保险运行中的各种违法行为发生，做到严把住院申报关、转诊转院审批关，严把巡查预防关，严把费用报销核查关，有效预防和打击冒名住院、挂床住院、利用虚假发票等方式骗取医保基金的行为。二是加强对医疗机构的管理。经办机构对定点医院实行服务协议管理，明确权利和义务，确定定点医院的部分单病种限价标准和人均定额标准、监管方式和违约处罚措施等，引导定点医院自觉约束医疗行为，依法依规为参保群众提供医疗服务。基本形成了制度、经办、监督三位一体的医疗保险基金监管体系，从源头和制度上杜绝违规行为，确保了医保基金的安全。
着力优化经办流程，提升医保服务质量。市医保部门加强医保网络信息化建设，从参保登记到缴费、待遇支付全部实现网络办理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已实现了参保职工可到太原市26家及省内已开通异地就医直接结算系统的医院看病并即时结算医疗费用。市医保部门在精简优化业务流程上下功夫，规范了业务工作，简化了就医环节，改进了医疗保障服务，让参保患者办事更加便捷。
存在问题
我市的城镇医疗保险制度实施以来，取得了明显成效，但也存在一些亟待解决的困难和问题，主要是：
参保扩面和基金征缴比较困难。扩面征缴困难情况复杂：一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。二是部分企业经营不景气、亏损严重，出现大量欠费现象。三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。同时，基金收支面临巨大压力：今年1—5月份城镇职工医疗保险基金当期结余为-3433万元，首次出现基金当期支出大于收入，给我市医保基金支付带来明显压力。
城镇居民医疗保险与新农合存在重复、交叉、遗漏参保现象。尽管明确界定了城镇居民医疗保险和新农合参保范围，但城镇居民医疗保险与新农合分属两个系统经办，城镇居民以个人为单位参保、新农合以家庭为单位参保，造成了部分城乡居民重复参保、财政重复补贴。这种制度分设、管理分割、机构重叠的运行机制，既提高了管理成本，又不利于城镇化的推进。
医疗保险监管体系有待进一步健全。医疗保险政策性强、涉及面广、监管工作量大，医保制度改革要求降低参保职工个人医疗费负担与“两定”机构追求利益最大化的矛盾突出，对“两定”机构的医疗监管方式和工作机制仍需进一步健全。
配套建设需要进一步加强。一是医保经办力量有待加强。目前的医保经办机构专职工作人员不足，医保管理专业技术人才缺乏。随着城镇居民医保的全面展开，工作量大、涉及面广，现有工作力量和办公场所难以满足日常工作需要。二是医保配套建设有待完善。我市城镇职工医保系统开发较早且软硬件投入经费不足，导致软、硬件设施比较落后,难以满足社会保障卡相关功能的推广应用需求,给城镇职工、居民参保缴费、信息查询等带来了极大不便。
几点建议
进一步加强部门联动，做好扩面征缴工作。市政府及各职能部门要加强协作，形成人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。要不断加大宣传工作力度，创新宣传思路和方法，深入基层、企业、社区，以点带面，将医保政策宣传好、讲解透，通过有效宣传，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，使群众自愿参保、积极缴费，实现应保尽保。
进一步加大整合力度，积极推进医保城乡统筹。要学习借鉴先进做法，按照归口管理、整合资源、政策并轨的思路，统一政策，统一信息采集，统一医疗保险档案，统一窗口服务，逐步建立起统一的社会医疗保险体系，实现城镇职工、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种制度相互衔接流转，提高医保管理效率。有些问题属政府及有关部门职权范围内的，要及时调整完善相关政策;有些问题需上级政府解决的，要积极反映，争取支持。
进一步完善工作制度，切实加大监管力度。根据医保政策规定和工作实际，建立健全各项工作制度，规范办事程序。一要建立定点医疗机构准入和退出机制，加强对定点医院和定点药店的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞。二要加强医保经办机构内部监督制约，简化办事程序，提高工作效率和服务质量，严格医疗费审核把关，缩短资金结算和拨付周期，为参保职工群众提供方便。三是加强基金监管，加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度，确保基金安全高效运行。
进一步核定支付标准，逐步提高医疗保障水平。要根据权限和基金使用结余情况，在认真调查研究和科学测算论证的基础上，适时调整医保待遇水平，对医疗费报销范围、比例和最高限额，对单病种范围和费用标准，对重症慢性病用药范围和报销标准等进行合理调整，以适应医疗消费水平的需要，努力减轻参保职工医疗费负担。
一、城镇居民基本医疗保险制度的内涵及现状
(一) 城镇居民基本医疗保险制度的内涵
城镇居民基本医疗保险制度是我国社会医疗保险制度的组成部分, 采取以政府为主导, 以不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生 (包括职业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民为参保对象, 以居民个人 (家庭) 缴费为主政府适当补助为辅的筹资方式, 按照自愿的原则, 重点为城镇非从业居民提供大病医疗保障的医疗保险制度。
(二) 城镇居民基本医疗保险制度的现状
城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开以来, 取得了明显的成效, 制度的覆盖面逐步扩大, 参保人数也稳步增长。据卫生部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示, 城镇居民基本医疗保险制度已覆盖31个省、市、自治区, 参保人数从2007年的4 291万人增加到2010年的19 472万人, 参保率平均达到90%左右。
二、我国城镇居民基本医疗保险制度运行中存在的问题
(一) 保障对象界定模糊
根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 (国发[2007]20号) 文件, 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生 (包括职业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民可自愿参加城镇居民基本医疗保险。乍看覆盖范围广, 保障对象很明确, 但细究起来, 保障对象是模糊的。它对非从业城镇居民没有统一的界定, 尤其对灵活就业人员和城市农民工及其子女这类较为特殊的群体是否纳入城镇居民基本医疗保险没有明确界定。
(二) 制度的实际受益率较低
城镇居民基本医疗保险实施以来虽然覆盖面扩大了, 参保率也有所提高, 但该制度的实际受益率是比较低的, 一般在20%左右。比如山东济南市受惠率仅为15.56%, 80%以上的参保人员无法享受保障待遇。福建省有21.83%的居民享受过医保待遇, 而78.17%的居民基本没有享受过待遇。城镇居民基本医疗保险制度主要是满足大病医疗需求的, 但生病住院的人毕竟是少数, 只有少数人受益却能影响到制度的参保率甚至可持续发展。
(三) 参保的可持续性弱
城镇居民基本医疗保险从试点到全面实施, 参保率逐步提高, 但可持续性弱。原因如下:一是自愿原则的规定。国发[2007]20号) 文件规定, 参加城镇居民基本医疗保险采取自愿原则, 也就是说, 愿意就参保, 不愿意就不参保, 这就会出现年老的、易患病的等群体愿意参保, 而自认为年轻、健康的群体就不愿意参保, 可称之为“逆向选择”。另外, 贫困群体由于受到收入的限制也决定不参保, 因此不愿意参保的这些人就没有进入制度之中。二是政策宣传不到位。由于相关部门对城镇居民基本医疗保险制度的宣传不深入, 导致有些居民因不了解政策而没有参保。三是存在一小部分参保但又退保的群体, 比如因忘记缴费导致缴费中断而退保;因缴费水平提高再加上之前缴费了但从未受益过而不愿续保等, 缺乏连续参保的激励措施。以上这些因素都会影响到参保的可持续性。
(四) 缺乏城镇居民基本医疗保险与城镇职工医保及新农合之间的衔接措施
城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗三项医疗保险制度共同构成了覆盖我国全民的社会医疗保障制度, 但各项制度分块运行, 制度之间不能有效衔接, 造成了参保人员无法进行正常的区域间的流动。现在, 社会流动性较大, 有些人的身份是在不断的发生变化的。今天是企事业单位的职工, 明天就可能失业;今天是农民工, 明天可能要回农村当农民。另外, 三项医保制度的职能又分别由社保、卫生、民政等部门分管, 参保人因身份变动而继续用同一账户参加其他医疗保险项目是不现实的。因此, 很难保证参保的连续性, 也打击了这类群体参保的积极性。
(五) 政策宣传不够
从总体来讲, 各职能部门对城镇居民基本医疗保险政策的宣传不够深入。社区宣传不成体系, 如在张贴栏里贴张“致居民的一封信”就算是宣传, 而网络信息系统更新缓慢。多数居民是通过报纸、电视、网络等大众媒体获得一些零散信息, 尤其是对参保的重要性认识不足。如对福建省的调查发现, 54.51%的居民听说过, 但不是很了解;31.09%的居民了解大部分, 知道有哪些人可参保;仅6.91%的居民了解得比较全面, 知道如何办理参保登记及报销手续。
三、完善我国城镇居民基本医疗保险制度的对策
(一) 明确界定保障对象
建立惠及全民的医疗保障制度, 城镇居民医保的覆盖范围不能仅仅包括非从业居民, 也要向目前难以参加职工医保的非正式部门就业人员开放。没有参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员和没有参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的农民工及其子女都可以参加城镇居民基本医疗保险。参保对象有了清晰的界定, 参保者及其家属都能享受基本的医疗保险待遇, 这样在各地就不会因为户籍制度的限制而将部分群体排除在外。
(二) 改自愿参保为强制参保
城镇居民医保制度存在逆向选择问题, 要解决这个问题就是要想办法让所有符合条件的人都参保, 而且终身参保, 显然自愿参保原则无法实现, 如果改自愿参保为强制参保就能从根本上解决逆向选择问题和退保问题。此外, 贫困群体可以通过向政府申请减少或免除缴费的形式参保, 避免其陷入因病 (尤其是大病) 致更贫困的恶性循环中。实际上社会保险固有的强制性特征就应该强制所有制度覆盖对象参保。
(三) 提高并优化政府补助标准
在城镇居民医疗保险的筹资中, 政府财政补助发挥了很大的作用。为了提高参保率可以通过降低参保人的缴费标准, 尤其是成年人, 这就需要提高政府财政补助标准, 同时提高医保待遇如增加门诊报销额度、提高报销上限额度等。在非从业居民中实际上大多数是收入较低者, 通过提高政府补助标准, 对其进行经济刺激无疑可以提高参保的积极性。此外, 要优化政府财政补助标准, 可根据各地方经济和社会发展水平差异, 划分等级标准, 使中央财政有差别的划拨补助款, 中央财政的补助力度与地方财政的支持能力结合起来。
(四) 建立健全三项医保制度的衔接与整合
目前, 我国城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗三项医疗保险制度缺乏有效的衔接, 且分属不同的部门管理, 建立健全各项制度的衔接与整合具有重要的意义。社保、卫生、民政等部门建立协调机制、整合制度, 使其适应城镇居民工作岗位、身份变动频繁的特点。应建立起跨区域可以转账的医疗保险个人账户, 参保人身份、工作地点发生变化, 账户可以迁转, 各地衔接, 一旦缴费就随人流动、终身拥有, 而且能一卡通用。
(五) 加大城镇居民基本医疗保险政策的宣传的力度、广度和深度
对城镇居民基本医疗保险政策的宣传需要加大力度, 如前所述, 政策实施以来, 仍有较多居民因不了解城镇居民基本医疗保险政策而未参保。除此之外, 宣传也要有广度和深度, 既要阐明政策优势、特点和适合人群, 又要宣传城镇居民基本医疗保险的好处和参保、缴费、报销的程序, 也要宣传如何看病如何选择医院等跟参保人能享受医保待遇相关的所有信息, 使居民能全面透彻的了解城镇居民基本医疗保险, 尤其是在能保证基本医疗需求的同时可以减轻个人负担, 能让参保人确实感受到实惠, 有良好的政策预期。
参考文献
[1]李丛等.北京、上海、广州城镇居民基本医疗保险政策比较分析[J].劳动保障世界, 2011.8
[2]刘雪.城镇居民基本医疗保险试点存在的问题与对策——以济南市为例[J].劳动保障世界, 2010.6
[3]苏映宇.城镇居民基本医疗保险制度运行问题实证探讨——以福建省试点城市城镇居民为调查对象[J].西南交通大学学报 (社会科学版) , 2010.1
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